抗精神病薬は、統合失調症の治療の柱であり、その効果は数百件の無作為化臨床試験によって確立されたものである。しかしながら、ベースライン時の症状の重症度を問わず有効なのか、どれぐらい効果があるのかは解明されていない。京都大学の古川 壽亮氏らは、統合失調症の初期重症度と抗精神病薬の有効性についてメタ解析にて検討した。その結果、抗精神病薬の効果は、急性期およびより陰性症状が主体となっている統合失調症の、全スペクトラムにおいて期待できるとの示唆が得られたことを報告した。所見を踏まえて著者は、「医師は、スペクトラムで軽症に向かっている患者については、症状改善の効果が減少している一方で有害作用のリスクが高まっていることに気付かなくてはならない。同時に、寛解期の患者の再発予防を見据えた抗精神病薬の使用に配慮する必要があり、この点が本検討の主眼であった」と述べている。JAMA Psychiatry誌オンライン版2014年11月5日号掲載の報告より。　研究グループは、統合失調症のベースライン時の重症度の違いにより抗精神病薬の効果が異なるのかを調べた。検討は、3件の急性期統合失調症患者が参加した試験（611例）と3件の陰性症状が主体となっている統合失調症患者が参加した試験（475例）の患者データをメタ解析し行われた。治療介入は、オランザピンまたはリスペリドンvs.プラセボ、アミスルピリドvs.プラセボであった。主要評価項目は、試験開始から6週時点までの、陽性陰性症状評価尺度（PANSS、スコア範囲：30～210）と、陰性症状評価尺度（SANS、スコア範囲：0～125）のスコアの変化であった。試験薬群およびプラセボ群の、ベースライン時からのスコア変化の関連性を8つの競合ミックス効果モデルで反復評価した。　主な結果は以下のとおり。・最適モデルでは、両タイプの患者において、ベースライン時の症状重症度と治療の相互作用は統計的に有意であった（p＜0.01）。・ベースライン時の症状が重症であるほど、実薬群とプラセボ群の群間差は大きかった。・急性期の治療において、PANSSスコア変化の差の平均値は、ベースライン時の精神疾患が軽度の患者では9.5ポイント（ベースライン時のPANSSスコア58）、中等度では13.7ポイント（同75）、顕著では18.8ポイント（同95）、重度では24.0ポイント（同116）であった。・陰性症状が主体となっている患者の治療では、SANSスコア変化の差の平均値は、ベースライン時の精神疾患が中等度の患者では1.7（ベースライン時のSANSスコア55）、中等度では5.7（同70）、重度では9.7（同85）であった。関連医療ニュース 統合失調症の再発予防、ω-3脂肪酸＋α-LAは有用か 急性期統合失調症、2剤目は併用か 切り換えか：順天堂大学 アリピプラゾール経口剤⇒注射剤への切り替え、その安全性は  担当者へのご意見箱はこちら

　米国・ノースウェスタン大学のMurad Alam氏らによる多施設共同前向きコホート研究の結果、レーザーや毒素、皮膚充填剤を用いた処置などの非侵襲性～微小侵襲性の美容皮膚科的な処置は、経験豊かな認定皮膚科医が行う限り安全であることを報告した。「有害事象が起きるのは患者の1％未満であり、発生例も大半は軽症または一過性のものであった」とまとめている。これまでも同手技については広く安全であると信じられており、有害事象の発生率は低いと報告されていた。しかし、信頼性の高い有害事象発生率のデータはほとんどないという。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年11月5日号の掲載報告。　本調査研究は、2011年3月28日～12月30日に、レーザーおよびエネルギーデバイスを用いた処置、毒素注射療法、皮膚軟部組織を用いたシミ・しわとり再生医療処置を行った外来・美容皮膚科専門のクリニック8施設で行われた。施設は全米各地に点在する民間医療機関で、計23人の皮膚科医から調査の協力を得られた（2万399手技）。　データの収集は、施設ごとに3ヵ月（13週）間にわたり、季節変動を考慮して施設ごとの開始日をずらして行われた。データの収集は各施設で毎日Webベースに入力する形で行われ、実施した処置についてカテゴリー別・サブタイプ別に記録がされた。　有害事象は次のように検出された。（1）関与している医師またはスタッフによる初期の観察で検出、（2）術後に自己報告することを奨励されていた患者からのアクティブな申告で検出、（3）スタッフから患者に行われた術後フォローアップの電話により検出、であった。有害事象は医師により観察されなかったが疑われた場合は、フォローアップ訪問が24時間以内になされ、その特徴付けが行われた。各有害事象に関する詳細な情報は、オンラインフォームに記録された。　主要アウトカムは、手技関連有害事象の全発生率（全実施手技÷全有害事象）。有害事象の発生は臨床検査と照合して確認が行われた。　主な結果は以下のとおり。・有害事象は48件、発生率は0.24％（95％信頼区間[CI]：0.18～0.31％）であった。・概して、手技36件で1件の有害事象が起き、発生率にして0.18％（95％CI：0.13～0.25％）であった。・重篤な有害事象は報告されなかった。・有害事象と既知のリスク因子との関連はまれなものであった。

　非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の治療において、オベチコール酸による組織所見の改善率はプラセボの約2倍に達するが、その効果はNASH診断例を減少させるには十分でないことが、米国セントルイス大学のBrent A Neuschwander-Tetri氏らNASH Clinical Research Networkが行ったFLINT試験で示された。ファルネソイドX受容体は肝臓の脂肪や線維化を抑制することが、脂肪性肝疾患の動物モデルで確認されている。胆汁酸誘導体で、ファルネソイドX受容体のリガンドである6-エチルケノデオキシコール酸（オベチコール酸）は、この受容体のアクチベータである可能性が示唆されている。Lancet誌オンライン版2014年11月7日号掲載の報告。72週投与の有効性を無作為化試験で評価　FLINT試験は、NASHに対するオベチコール酸の有効性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験。対象は、年齢18歳以上、肝硬変がなく、肝生検で組織学的にNASHが確認され、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の活動性の3項目（脂肪化：0～3点、肝細胞風船様腫大：0～2点、肝葉炎症：0～3点）のスコアがいずれも1点以上で総スコアが4点以上の患者であった。　被験者は、オベチコール酸25mg/日を経口投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられ、72週の治療が行われた。主要評価項目は、線維化の増悪のない、NAFLD活動性スコアのベースラインから治療終了時までの2点以上の減少（組織学的改善）とし、中央判定が行われた。　2011年3月16日～2012年12月3日までに、米国の8施設に283例が登録され、オベチコール酸群に141例、プラセボ群には142例が割り付けられた。ベースラインの平均年齢はオベチコール酸群が52歳、プラセボ群は51歳、男性がそれぞれ30％、37％で、BMI値は35、34であり、脂質異常症が62％、61％、高血圧が62％、60％、糖尿病が53％、52％、脂肪性肝炎が81％、79％に認められ、総NAFLD活動性スコアは5.3点、5.1点であった。組織学的改善率：45 vs. 21％、NASH消散率：22 vs. 13％　治療終了時の肝生検が不適と判定された64例を除く219例（オベチコール酸群：110例、プラセボ群109例）がITT解析の対象となった。この中には、生検の適応と判定されたが施行されなかった19例（8例、11例）が非改善例として含まれた。　肝の組織学的改善率は、オベチコール酸群が45％（50/110例）であり、プラセボ群の21％（23/109例）に比べ有意に高かった（相対リスク[RR]：1.9、95％信頼区間[CI]：1.3～2.8、p＝0.0002）。　また、治療終了時に肝生検が行われた200例（102例、98例）では、線維化（35 vs. 19％、p＝0.004）、肝細胞風船様腫大（46 vs. 31％、p＝0.03）、脂肪化（61 vs. 38％、p＝0.001）、肝葉炎症（53 vs. 35％、p＝0.006）の改善率は、いずれもオベチコール酸群が有意に優れていた。　一方、NASH消散（治療終了時の肝生検で非NAFLDまたはNAFLDだが非NASH）と判定された患者の割合は、オベチコール酸群が22％（22/102例）、プラセボ群は13％（13/98例）であり、有意差はみられなかった（RR：1.5、95％CI：0.9～2.6、p＝0.08）。　オベチコール酸群の検査所見（プラセボ群との比較）として、ALT（p＜0.0001）、AST（p＝0.0001）、γ-GTP（p＜0.0001）、総ビリルビン（p＝0.002）が有意に低下し、ALP（p＜0.0001）が有意に上昇した。また、総コレステロール（p＝0.0009）、LDLコレステロール（p＜0.0001）が有意に上昇し、HDLコレステロール（p＝0.01）が有意に低下した。さらに、インスリン（p＝0.02）、HOMA-IR（p＝0.01）が有意に上昇し、体重（p＝0.008）が有意に減少した。　オベチコール酸群で、そう痒感の頻度が有意に高かった（23 vs. 6％、p＜0.0001）が、他の有害事象の発現状況は両群で類似しており、全般に軽度～中等度であった。　著者は、「線維化などNASHの主要所見の改善がみられたものの、NASH診断例数を減らすには十分ではなかった」とし、「NASHに対するオベチコール酸のベネフィットを確証し、ファルネソイドX受容体リガンドによって誘導される血中脂質の変化の臨床的関連を確定するには、さらに長期の試験を要する」としている。

　南アフリカ共和国では、2009年に小児への7価肺炎球菌ワクチン（PCV7）定期接種が導入され、2011年からはPCV7に代わりPCV13の定期接種が行われている。同国National Health Laboratory Service（NHLS）のAnne von Gottberg氏らは、ワクチン定期接種導入前後の侵襲性肺炎球菌感染症発症の変化を調べた。その結果、2歳未満児と22～45歳の年齢群での効果が最も大きく、それぞれPCV7タイプの肺炎球菌髄膜炎の減少は89％、57％であったことなどを報告した。NEJM誌2014年11月13日号（オンライン版2014年11月11日号）掲載の報告より。ワクチン導入前と導入後の侵襲性肺炎球菌感染症の発生の変化を調査　2009年に導入された同国PCV7、PCV13の接種スケジュールは3回タイプのもの（生後6週、14週、36週時）で、2012年において1歳児の接種率（3回接種を完了）は推定81％であったという。　研究グループは、全国規模の検査施設ベースのサーベイランスを行い、ワクチン定期接種導入前（2005～2008年、ベースライン）から導入後2011年および2012年への疾患発生の変化を、同国ハイリスク年齢群（2歳未満、25～44歳）に焦点を当てて調べた。全年齢の侵襲性肺炎球菌感染症の発生は40％減少　8年間（2005～2012年）のサーベイランスで、3万5,192例の侵襲性肺炎球菌感染症症例を特定した。このうち70％で分離株を入手できた。年齢が不明な症例は5％であった。　全年齢における侵襲性肺炎球菌感染症の発生は10万人年当たり、ベースライン9.4例から2012年は5.7例へと相対比で40％減少していた。　減少率が最も大きかったのは2歳未満児群と25～44歳群であった。　2歳未満児群の発生は、54.8例から17.0例へと69％減少していた。このうちPCV7に含まれる血清型の発生例だけをみると32.1例から3.4例へと89％（95％信頼区間[CI]：－92～－86％）減少していた。　HIV非感染小児におけるPCV7血清型疾患の発生は、85％（95％CI：－89～－79％）の減少であった。一方で、同群ではワクチンに含まれていない血清型の発症例が33％（同：15～48％）増大していた。　25～44歳の成人では、疾患発生は3.7例から1.6例へと57％（同：－63～－50％）減少していた。　結果を踏まえて著者は、「小児と成人においてみられたPCV7血清型の侵襲性肺炎球菌感染症発生の減少は、ワクチン接種の直接的効果と間接的効果が反映された結果だと思われる」とまとめている。

　臨床試験は、臨床現場の葛藤に回答を与えてくれることが期待されている。結果の不確実な選択肢に対して、丁半博打のような行為を繰り返す愚を回避するための、有力で科学的な解決策である。しかし、臨床現場のクリニカル・クエスチョン（CQ）は、有限個であるとはいっても、無数に存在する。1つのCQに、1つの臨床試験が確度の高い回答を与えてくれるとは限らない。CQを解決するつもりで行った臨床試験が、未知のCQを発掘することもある。また、臨床試験にかかるコストは、費用だけではない。人的なコスト、時間的なコストも莫大にかかるので、こうしたコストに見合った結果が得られるのかは、重大な関心事であろう。　ENOS試験の結果、脳卒中急性期の高血圧を有する患者の90日後のmodified Rankin Scoreで評価する脳卒中後のperformanceについて、ニトログリセリン貼付剤の有効性は証明されなかった。一方、ニトログリセリン貼付剤による降圧効果は、有意に認められた。同時に、降圧薬を内服中だった対象について、降圧薬のon/offを比較したデザインの試験も実施したが、こちらも有意差がなかった。しかしながら、後者については、Barthel Index、 t-MMSE score、 TICS-M scoreには有意差がついており、発症前の降圧療法の継続は正当化される可能性がある。　脳卒中急性期の血圧上昇は、病態を修正する生理学的な適応なのか、あるいは出血を拡大する病態なのか、脳血流の維持をもたらす前者のような現象であれば、降圧療法は正当化されない可能性があるし、後者のような病態であれば、降圧療法は正当化されるであろう。ENOS試験では、急性期のニトログリセリン貼付剤による降圧は正当化されなかった。しかし、他の降圧薬の使用による降圧の有効性について、疑問を解決してはいない、新たな臨床試験が必要であろう。一方、ベースラインの降圧療法の継続は、正当化されそうである。　ENOS試験の結果は、脳卒中診療における重要なCQに回答を与える。しかし、本研究が、約12年にわたる（2001年7月20日～2013年10月14日）エントリー期間をかけていることは、少なからず驚愕に値する。本研究では、脳卒中急性期の誤嚥を意識して、経口薬ではなく貼付剤を選択している。研究に関わる資金源は、各国の公的な資金を元にしており、COIについても、中立性が高い。これほどの長期間にわたるサポートがなされたことは、敬意に値する。しかし12年の間に、脳卒中診療も激変しているだろう。どこまで時宜に即している研究か、一定の基準に基づいたEBMの定性的な評価も必要であろう。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者先生、腎機能の検査結果はどうですか？ 医師前回とほぼ同じくらいの値です。 患者腎機能が悪くなっていないか心配で・・・。 医師確かに、そうですね。腎臓に関しては、どんなことに、気をつけておられますか？ 患者減塩にはかなり気をつけています。それに、なるべくたんぱく質はとらないようにしているんですが、なかなかできない時もあって・・・。 医師そうですか。減塩の方はきちんとできているようですね。あと、気をつけて欲しいのは、生活リズムの改善です。 患者生活リズムの改善！？ 医師そうです。十分な睡眠時間をとってください。特に、5時間未満は寝不足です。もちろん、9時間以上の寝過ぎも良くないのですが・・・。 患者はい。わかりました。早めに寝て、睡眠時間を確保するようにします。●ポイント減塩やたんぱく質制限に加え、生活リズムの改善をわかりやすく説明します 1） Ohkuma T, et al. Plos One. 2013; 8: e78968.

Q15新規抗凝固薬が3種類もあるのですが、同じでしょうか？ 異なるならどのような考え方で臨めばよいのでしょうか？私は、「同じではない。異なる」と思っています。※当該質問は2014年8月にいただいたものです。現在の状況とは異なりますのでご了承ください。添付文書をみても大きく異なるARBなどのように「クラス」といわれる薬物があります。小さな違いはあるにせよ、大きな違いがないからそのように呼ばれるのでしょう。新規抗凝固薬は「NOAC」と呼ばれるので、あたかもクラスのようです。しかし、それぞれの添付文書をみてみましょう。禁忌も異なれば、用法用量も異なれば、用量選択も異なれば、慎重投与対象や薬物相互作用も異なっています。各新規抗凝固薬を用いた大規模臨床試験の結果も異質性があるのですが、そんなことを考えなくても添付文書がこれらの薬物は明らかに大きく異なることを教えてくれています。大規模臨床試験の結果をつぶさにみても迷路にはまる異なるのであれば、どれがベストの薬かと考えたくなり、臨床効果を検討した大規模臨床試験の成績をみて、対照薬であるワルファリン群との優越性や非劣性に注目したくなります。私もそのような時期がありましたが、結局迷路にはまるだけでした。ワルファリン群というのが曲者で、それぞれの試験で微妙に目標となるPT-INRが異なったり、コントロールの質が異なったり･･･。ワルファリン群というと1つの群のようですが実に種々雑多なものの寄せ集めです。寄せ集めを標準として、間接的にNOAC同士を比較してもナンセンスでしょう。そもそも、ベストなNOACというものはないのですから･･･。重要なのは「価値観」と「薬物の強み」それ以来開き直りました。患者が何を望んでいるか、自分が患者に何をしてあげたいかから出発することにしました。それが価値観です。患者によって異なるはずですが、NOACを用いる際の価値観は、「脳梗塞をできるだけ少なくしたい」、「大出血をできるだけ少なくしたい」、「薬物アドヒアランスをできるだけ上げたい」、「患者が支払う窓口コストをできるだけ下げたい」の4つぐらいでしょう。そして、この4つをすべて満たす薬物はないのですから、どれが最も重要かという点で、患者と医師が価値観の共有をすべきだと思います。患者が「先生にお任せします」という場合は、自分が最も重要だと思うところを伝え共有してもらうのです。価値観が決まれば薬の選択は容易もちろん、患者の背景因子（たとえば腎機能）によって、使える薬が限定されてしまう場合がありますが、そのときはそれを使うしかありません。しかし、そのような限定条件がないのであれば･･･、価値観が薬物を決定してくれると思います。「脳梗塞をできるだけ少なく･･･」ダビガトラン　150 mg 1日2回「大出血をできるだけ少なく･･･」腎機能低下例ではアピキサバン（用量は添付文書に沿う）腎機能良好例では　ダビガトラン　110 mg1日2回「服薬アドヒアランスをできるだけ高く･･･」リバーロキサバン（用量は添付文書に沿う）「窓口コストをできるだけ低く･･･」ワルファリン異論や反論はもちろんあるでしょう。あくまでも、私はこう考え、こうしているということを紹介しました。そして、このように考えるようになってから、患者の価値観は実に人によってさまざまであるということも知りました。

　メマンチンとケタミンは、いずれも臨床的にNMDA受容体のオープンチャンネル阻害により著明な薬理学的効果を示すが、臨床像は明確に異なる。米国・ワシントン大学のChristine M. Emnett氏らは、NMDA受容体チャンネル阻害と陽性アロステリック修飾物質（positive allosteric modulators：PAM）の相互作用について検討した。著者らは、以前の検討においてこの両者の違いを明らかにしNMDAの重要性を明確にしたが、PAMが薬理学的な阻害活性や阻害の違いに影響を与えているのかどうかについては不明なままであった。British Journal of Pharmacology誌オンライン版2014年11月6日号の掲載報告。　研究グループは、2つの異なるPAMであるSGE-201（内因性オキシステロール24S-hydroxycholesterol）とPS（pregnenolone sulfate）について検討した。チャンネル機能の陽性修飾により、単細胞内またはネットワーク内のメマンチンおよびケタミン下の行動が変わるのかどうかを調べた。　主な所見は以下のとおり。・SGE-201とPSは、チャンネルブロッカーの定常状態阻害や電位依存性に影響していなかった。・一方でPAMは、メマンチンとケタミンのphasic EPSCへの活性をいずれも増大した。薬理学的な差は現れなかった。・SGE-201は、電圧上昇の間に、遮断薬の再平衡化を加速した。・また、SGE-201は、神経ネットワークにおける阻害効果の違いも明らかにした。多電極アレイによる活性抑制の測定、および、軽度の興奮毒性発作に対する神経保護作用の測定によって明らかにできた。・NMDA受容体を強化する一方で、基礎活性レベルの維持またはNMDAR機能を強化しない活性/脱分極の増大は、ネットワーク機能抑制や神経保護における薬理学的な阻害効果の違いを明らかにするのに十分であった。関連医療ニュース 抗グルタミン酸受容体抗体が神経疾患に重大関与か マグネシウム摂取と脳内NMDA受容体の関与が明らかに 精神疾患におけるグルタミン酸受容体の役割が明らかに：理化学研究所  担当者へのご意見箱はこちら

　アトピー性皮膚炎およびアレルギー性鼻炎を有している妊婦では、予想に反して未熟児出産や死産のリスクが低下することが、ノルウェー・ベルゲン大学のHavard Tronnes氏らによる全国コホート研究の結果、明らかにされた。これまでの検討で、喘息を有する妊婦では未熟児出産リスクが増大することが知られていたが、他のアトピー性疾患の影響については明らかにされていなかったという。今回の結果について著者は、「リスクを低下した保護メカニズムは不明であり、所見についてさらなる検討における確認が求められる」とまとめている。Paediatric and Perinatal Epidemiology誌11月号（オンライン版2014年10月30日号）の掲載報告。　研究グループは、母体のさまざまなアトピー性疾患に関し、未熟児出産、死産、新生児死亡に影響があるかについて調べた。　ノルウェーの全国レジストリから1967～2003年の全出産に関する、母体の健康、社会人口統計学的要因、妊娠、出産、新生児アウトカムの情報を集約して分析した。　主な結果は以下のとおり。・分析には、計197万4,226件の出産が組み込まれた。・そのうち母体について、喘息の記録があったのは1.8％、アトピー性皮膚炎は3.4％、アレルギー性鼻炎は0.4％であった。・それぞれの、未熟児出産・死産・新生児死亡を合わせた発生率は、6.0％、0.6％、0.5％であった。・考えられた交絡要因で補正後、母体の喘息は、未熟児出産リスクの増大と関連していたことが確認された（相対リスク[RR]：1.15、95％信頼区間[CI]：1.10～1.21）。・一方、母体のアトピー性皮膚炎は、未熟児出産リスクの減少（同：0.90、0.86～0.93）、死産リスクの減少（同：0.70、0.62～0.79）、新生児死亡リスクの減少（同：0.76、0.65～0.90）との関連が認められた。・同様に、母体のアレルギー性鼻炎は、未熟児出産リスクの減少（同：0.84、0.76～0.94）、死産リスクの減少（同：0.40、0.25～0.66）との関連が認められた。・今回の検討で、先行研究で示された母体の喘息は未熟児出産リスクを増大するという関連を確認した。一方で、母体のアトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎は、未熟児出産および死産の減少と関連していたことを確認した。

　2014年11月19日、ファイザー株式会社は「慢性骨髄性白血病に残るアンメットニーズへの新たな治療選択肢」をテーマに、都内でプレスセミナーを開催した。　慢性骨髄性白血病（CML）は、造血幹細胞で染色体転座によって融合したBCR-ABL遺伝子によって引き起こされる。年間の発生率は10万人に1人程度で、慢性期には自覚症状はほとんどなく、移行期、急性転化期に進行すると予後不良となる。　今回のセミナーでは、同社のボスチニブ（商品名: ボシュリフ）が、9月26日に製造販売承認を取得したことを踏まえ、CML治療の概要やボスチニブの臨床成績などが紹介された。耐性化の問題を越えて　セミナーでは、赤司 浩一氏（九州大学大学院医学研究院病態修復内科 教授）が、「CML治療の変遷と展望」と題し、BCR-ABLチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）であるイマチニブ、ダサチニブ、ニロチニブによる治療とその問題点を紹介した。　TKIの登場で患者の生存期間が劇的に伸び、服薬を継続する限り進行を抑制できる反面、継続していくうちに薬剤抵抗性（耐性）が出現すること、薬剤ごとに異なる副作用の問題（不耐容）があることを説明し、今後こうした問題をクリアする治療薬ができることに期待を寄せた。点突然変異への感受性と副作用プロファイルが既存のTKIと異なる　次に松村 到氏（近畿大学医学部血液・膠原病内科 主任教授）が、「CMLの新規治療薬ボシュリフへの期待」と題し、ボスチニブの特性や臨床成績、副作用などを解説した。　CMLの治療目標は、病期進行の回避にあり、血液検査で「異常なし」の結果を目指すことにある。　第1世代TKIのイマチニブに対する抵抗性のメカニズムとして、BCR-ABL遺伝子の点突然変異とSrcファミリーキナーゼの活性化がある。第2世代TKIであるニロチニブ、ダサチニブは、イマチニブに抵抗性を示す点突然変異の多くに有効であるが、これらに抵抗性を示す点突然変異もある。また、副作用として、ニロチニブではQT延長や高血糖、ダサチニブでは胸水や血液毒性などがあり、医療現場ではより副作用の少ないものが求められていた。こうした背景のもと、ボスチニブが登場した。　ボスチニブは第2世代TKIであり、他のTKIには抵抗性を示すが本剤には感受性を示す点突然変異があることが報告されている。また、イマチニブ投与により活性化したSrcファミリーキナーゼにも阻害作用を示す。一方、オフターゲットのチロシンキナーゼは阻害しない。　国内の第I/II相臨床試験では、前治療薬に抵抗性または不耐容の慢性期CMLに対する2次治療（慢性期CML、移行期/急性転化期CML）、3次治療における有効性が検討され、2次治療慢性期CML群（n=28）における96週の無増悪生存率は94.4％、全生存率は96.4％であった。　副作用としては、下痢、発疹、ALT増加、悪心、嘔吐などが多く、イマチニブ、ダサチニブとは副作用プロファイルが異なる。下痢については、服薬後、数日で発生するが、早期の把握とコントロールが可能で、休薬後下痢症状が治まったら服薬を再開できるとのことである。　松村氏は、今後、イマチニブ治療後の2次治療だけでなく、ニロチニブ、ダサチニブ抵抗性例に対する2次治療、3次治療でのボスチニブの効果に期待している、とレクチャーを終えた。　ボスチニブは、前治療薬に抵抗性または不耐容のCMLに対して、1日1回500mg（最大600mgまで増量可）食後経口投与で用いられる。

食塩の摂取が1日6g未満のCKD患者さんでは、腎機能と血圧の改善が期待できます7日間食塩制限した場合の尿たんぱくと血圧の低下0減塩食（5.8g/日）－150－100－200－300－400－500u尿たんぱくの低下食事制限なし－465(mmHg)0収縮期血圧の低下減塩食（5.8g/日）食事制限なし－5.0－5u(mg/日)－10－11.1Yu W et al. Int Urol Nephrol. 2012; 44: 549-556. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

CKD患者さんでは、BMIが低いほど末期腎不全になるリスクが低い(/1,000人)876全体男性女性54u末Ｃ期Ｋ腎Ｄ不患全者を千発人症あすたるり人の数321021.0未満21.0～23.123.2～25.425.5以上BMIIseki K et al. Kidney Int. 2004; 65: 1870-1876. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

タバコを吸わないCKD患者さんでは、末期腎不全のリスクが低い（倍）8末期腎不全のリスク4210.5０本（禁煙者＋非喫煙者）1～20本21本以上1日にタバコを吸う本数Yamamoto R et al. Am J Kidney Dis. 2010; 56: 313-324. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

CKD患者さんでは、血圧が低く管理されているほど、腎症が進行するリスクが小さい（%）9876u全腎イベント発生率54100110120130140150降圧薬治療後の最高血圧160170(mmHg)de Galan BE et al. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: 883-892. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

定義・病態1)2)食物アレルギーは「原因食物を摂取した後に、免疫学的機序を介して生体に不利益な症状（皮膚、粘膜、消化器、呼吸器、アナフィラキシーなど）が惹起される現象」を指し、食中毒や自然毒、免疫機序を介さない食物不耐症（仮性アレルゲンに伴う不耐症や乳糖不耐症など）は食物アレルギーと分けて区別する。疫学乳幼児期で5～10％、学童期で2～5％と考えられている。発症はそのほとんどが0～1歳であり、病型は即時型がほとんどである。主要原因食物は鶏卵、牛乳、小麦であり、全体の2/3を占める。また、これらの原因食物はほとんどが乳幼児期発症であり、そのうち3歳までにおよそ50％、6歳までに80～90％が耐性を獲得（食べられるようになること）する。原因食物は年齢ごとに異なり、学童期以降になると、甲殻類、果物類、小麦、ソバ、落花生、木の実などの発症が多い。表1を拡大する臨床病型1）新生児乳児消化管アレルギー7)早期新生児期に消化器症状（嘔吐、下痢、血便）を主に発症してくる。ほとんどは牛乳が抗原であるが、まれであるが大豆や米が原因のこともある。表2を拡大する2）食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎乳児期に顔面から前胸部にはじまり2ヵ月以上の慢性の経過を辿る。乳児の慢性湿疹のすべてが本疾患ではない。環境抗原が原因の古典的アトピー性皮膚炎であったり、乳児湿疹のコントロール不良例であったりするので慎重な鑑別が必要である。3）即時型8)誘発症状は蕁麻疹に代表される皮膚症状が90％程度の症例に認められる。以下、呼吸器、粘膜、消化器、全身症状の順に多い。アナフィラキシー症状も少なくなく、ショックの頻度は、7～10％と考えられている（図1）。図1を拡大する4）口腔アレルギー症候群果物や野菜に頻度が多く、症状は口腔喉頭症状のみであり、具体的には口腔内違和感（舌が腫れた感じ、口蓋のひりひり感など）、口唇周囲の症状が中心である。食品抗原と一部花粉やラテックス抗原との間に交叉性があり、合併しやすい傾向がある。5）食物依存性運動誘発アナフィラキシー9)原因食物（小麦、甲殻類、木の実類など）を摂取して、およそ4時間以内に運動を行ったときに誘発される。再現性は必ずしも高くない。診断されても、運動する前に原因食物を食べなければ良く、また食べたらおよそ4時間は運動をしなければ、除去の必要はない。診断1)2)診断のためのフローチャートを、乳児期に発症の多い、「食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎」と全年齢層に幅広く分布する「即時型」の2通り示す（図2-1、2-2）。いずれにしても十分な問診の情報を元に、他覚的検査を補助診断材料として用い、最終的には食物経口負荷試験の結果を基本に診断を進める。図2-1を拡大する図2-2を拡大する1）特異的IgE抗体検査（ImmunoCAP®、Skin Prick Test）特異的IgE抗体価の結果のみで、食物アレルギーの診断を行うことはできない。しかし、経口食物負荷試験実施は敷居が高く、検査結果で除去指導が行われている臨床の実態があるのも事実であり、食物アレルギー診療の1つの問題点である。主に行われる検査手法はImmunoCAP®法（Thermo Scientific社）であり、同結果を用いて負荷試験を実施したときの95％以上の陽性的中率となる抗体価の報告がある。とくにわが国からはprobability curveの報告があり（図3）、因子（年齢、原因食物）を考慮しながら本指標を利用することで、食物負荷試験の陽性リスクの確率的な高低を知ることができる10)。Skin Prick Test（皮膚プリックテスト）も同様に感度、特異度とも高いが、陽性的中率が低く、臨床的有用性は特異的IgE抗体検査に劣る11)。一般的には食べられる（耐性獲得）状況になっても、陽性になる傾向があり、耐性獲得の判断には向かない。図3を拡大する2）食物経口負荷試験食物アレルギーの診断は食物負荷試験がgold standardである。経口食物負荷試験は9歳未満の患児に対して、2006年に入院負荷試験、2008年に外来負荷試験に対して診療報酬が認められるようになった。実施には、小児科を標榜している保険医療機関、小児食物アレルギーの診断および治療の経験を10年以上有する小児科を担当する常勤医師が1名以上、急変時などの緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制が整備されている必要がある。食物負荷試験を行うにあたって施行方法、適応、症状出現時の対応、検査結果の見方、その後の経過の追い方を詳しく理解する必要がある。その詳細は、「食物アレルギー経口負荷試験ガイドライン2009（日本小児アレルギー学会刊行）」に詳しい12)。食物アレルギーの治療1）必要最小限の除去と栄養指導食物アレルギーの診療の基本は“正しい診断に基づく必要最小限の除去”と“栄養指導”であり、積極的に治癒を誘導する治療方法や薬物は現状ではない。医師は定期的に特異的IgE値をチェックしながら、時期がきたら経口食物負荷試験を実施し耐性獲得の有無を確認するだけである。食物アレルギー児は、必要最小限ではあるが除去食をしながら耐性の獲得を待つことになる。除去食は、成長発達著しい乳幼児期に栄養学的リスクを取らせることになるため、医師は常に栄養評価を念頭に置き、管理栄養士とともに栄養指導を行いながら経過を追う必要がある。食物アレルギーの栄養指導には、厚生労働科学研究（研究分担者 今井孝成）で作成された「食物アレルギーの栄養指導の手引き2011」が参考になる13)。食物アレルギー研究会のホームページ（www.foodallergy.jp）などで無償ダウンロードできる。2）薬物療法クロモグリク酸ナトリウムは、食物アレルギーに伴う皮膚症状に保険適応があるのであって、耐性を誘導したり、内服することで原因食物が食べられるようになったりするような効果は持たない。第2世代以降のヒスタミン薬やロイコトリエン受容体拮抗薬なども、継続投与することで耐性を誘導するものではない。3）経口免疫療法（減感作療法）14)その効果は一目置くに値するが、治療中のアナフィラキシー症状（時にはショック症状）の誘発リスクがあるため、保護者および患児に対して十分なインフォームドコンセントを得て、かつ食物アレルギーおよびアナフィラキシー症状に十分な経験がある医師の監督下で慎重に行われる必要がある。安易に食物アレルギー患者に本法を導入することは、厳に慎むべきである。減感作のメカニズムは不明な点が多く、今後の研究の進展が期待される。アナフィラキシー15)アナフィラキシー症状は、アレルギー反応が原因で複数の臓器症状が急速に全身性にあらわれる状況を指す。小児における原因は食物が多いが、薬物や昆虫なども原因となる。アナフィラキシーショックは、アナフィラキシー症状のうち血圧低下、それに起因する意識障害などを伴う最重症の状態を指し、生命の危機的状況にある。症状の進行が速く、秒～分単位で進展していく。このため発症早期の発見と対処が重要である。アナフィラキシーの治療は、ショックおよびプレショック状態の場合には、できるだけ迅速にアドレナリン0.01mg/kg（最大0.3mg）を筋肉注射するべきである。アナフィラキシーショックに陥った場合には、発症30分以内のアドレナリン投与が予後を左右する。アドレナリンには自己注射薬（エピペン®）があり、0.3mgと0.15mgの2剤形がある。2009年には救急救命士は、自己注射薬の処方を受けている患者がアナフィラキシーに陥り、アドレナリンを注射すべき状況にあるとき、メディカルコントロールが無くても患者に自己注射薬を注射することが認められている。参考文献1）日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会．食物アレルギー診療ガイドライン2012.協和企画；2011.2）「食物アレルギーの診療の手引き2011」検討委員会編．厚生労働科学研究班による食物アレルギーの診療の手引き2011．3）今井孝成． アレルギー．2004；53：689-695．4）海老澤元宏ほか. アレルギー．2004；53：844．5）長谷川実穂ほか. 日小児アレルギー会誌．2007；21：560.6）今井孝成、板橋家頭夫. 日小児会誌．2005；109：1117-1122.7）Miyazawa T, et al. Pediatr Int. 2009; 51: 544-547.8）今井 孝成．アレルギー．2004；53：689-695.9）相原雄幸. 日小児アレルギー会誌．2004；18：59-67.10）Komata T, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: 1272-1274.11）緒方 美佳ほか．アレルギー．2010；59： 839-846.12）宇理須厚雄ほか監修．日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会　経口負荷試験標準化ＷＧ．食物アレルギー経口負荷試験ガイドライン2009.協和企画；2009.13）厚生労働科学研究班（研究分担者：今井孝成）．食物アレルギーの栄養指導の手引き2011.14）海老澤 元宏ほか．日小児アレルギー会誌．2012；26：158-166.15）今井 孝成ほか．アレルギー．2008；57：722-727.

四十三の段　夫婦は化かし合い（つづき）さて、1ヵ月後。中島「次の方、どうぞ」御主人「おい、行くぞ」患者「ちょっと待ってぇな」歩行状態を観察するために診察室の扉を開けて見ていたのですが、御主人が先にやってきて、奥さんの方は杖をつきながらゆっくり歩いてきます。中島「どうですか、スッキリトロンを1ヵ月やめてみたら調子が良くなって体が軽くなったとか」患者「全然変わらへん」中島「確かに私が見ていても同じでしたね」御主人「なんや、知ってて訊きはったんかいな」中島「軽くボケるとすかさずツッコミが来ますね。でも、こういうのは本人の主観が大切ですから」「スッキリトロンをやめたら万事解決！」という結論に強引に持って行こうとした私の目論見は見事に外れてしまいました。患者「スッキリトロンに行かへんかったら外に出ることもなくなってもた」御主人「すぐスッキリトロンに行こうとするから、家から出さんようにしとるんですわ」中島「でも御主人は確か昼間に働いておられたんですよね」御主人「駐輪場でアルバイトしてまんねん」よく見ると80代の患者さんに比べて御主人の方が若々しいのですが、70代の今も現役で働いておられるようです。御主人「鍼とかマッサージやったらエエけど、あのスッキリトロンはどうもアカン」中島「御主人がマッサージしてあげたらお金もかからんし、一石二鳥やないですか！」患者「あかん。この人は下手や。やっぱり専門の人の方がエエわ」中島「奥さん、そんなこと言うたらミもフタもありまへんがな。御主人も駐輪場で一生懸命働いて帰ってきて、そのうえマッサージしてくれるんやから文句言うたらあきまへんで」御主人「そうですねん。文句ばっかり言いよりますねん」中島「駐輪場いうたら冬は寒いんでしょう」御主人「そらそうですわ！」中島「自転車をちゃんと置かん奴とか、タバコをポイ捨てする若い奴もいっぱいおりそうやし」御主人「先生！　よう知ってはりまんなぁ（泣）」中島「そうやって苦労して帰ってきた御主人にマッサージしてもらって『下手くそ』とか、口が裂けても言うたらあきまへん」患者「でもぉ・・・」中島「『アンタのお蔭で体が軽くなった』と言わないと！　いくら心の中では『やっぱり若い男の子に揉んでもらった方がエエわ』と思っていても、口に出さんようにしましょう」患者「そやろか」中島「さっき見ていたら御主人も奥さんを置いて先に歩いてきてはったけど、もっと奥さんをいたわらないとあきまへん」御主人「いたわるんでっか？」中島「正確には『いたわるフリ』ですけどね」患者「この人、全然ですねん」中島「要するに夫婦っちゅうのは化かし合い！・・・ですわ」御夫婦ともあっけに取られてしまいました。中島「とにかく御主人。毎日1時間、奥さんをマッサージしてあげなはれ。僕なんか女房相手に20年間マッサージを続けていますからね、御主人も20年頑張ったら必ず治ります！」御主人「20年やったら100歳超えてまんがな」中島「それに奥さん。せっかく御主人がマッサージやってくれるんやから、いくら痛みが残っていても無理に治ってあげなさい」患者「痛くても治ったことにするんですか？」中島「そうです。お二人が力を合わせて私の言うことを実行したら、必ず治ります。というか、治ったことになるわけです」御主人＆患者「は、はぁ」なんか「二人で力を合わせたら万事解決！」という結論に強引に持っていってしまいました。患者「それでも治らんかったらどうするんですか？」中島「それは御主人に対する感謝が足らんのです」御主人「必ずしも治るとは限らんでしょう」中島「治らないのは御主人のマッサージに込められた愛情が足りないんです」御主人「はぁ」中島「とにかく感謝と愛情！　20年経っても治らなかったら、そのときは私に好きなだけ文句を言いなさいっ」とはいえ「これで終診です」と言えないのが私の弱いところ。1ヵ月後に自家製マッサージの成果を見せていただくことになりました。どうなることやら。

　統合失調症初回エピソード患者における、第二世代抗精神病薬による治療と大脳にある線条体の機能的結合性との関連について、米国・ジャッカー・ヒルサイド病院のDeepak K. Sarpal氏らが検討を行った。その結果、治療による精神症状改善に伴い、前頭葉部位との機能的結合性が増大する正の関連性や、頭頂葉内での機能的結合性が低下するといった負の関連性を明らかにした。JAMA Psychiatry誌オンライン版2014年11月5日号の掲載報告。　研究グループは、前向き無作為化試験の手法にて、統合失調症の初回エピソード患者24例と健常対照（年齢、性別、教育、利き手で適合）24例を対象に検討を行った。治療薬（リスペリドンまたはアリピプラゾール）は二重盲検無作為化の手法を用いて投与した。患者群について、ベースライン時と治療12週間投与後に画像検査を行い、また症状について、簡易精神症状評価尺度（BPRS）を用いた評価が行われた。健常対照群には、12週間間隔で2回の画像検査が行われた。主要評価項目は、機能的MRIで評価した線条体の機能的結合性で、その変化についてBPRS評価の低下と比較し検討した。　主な結果は以下のとおり。・患者群24例は、画像検査前に抗精神病薬治療を中央値1日（平均4.5[SD 6.1]日）受けていた。・患者群のうち11例がアリピプラゾールを、13例がリスペリドンによる治療を受けた。・症状の改善に伴い、線条体と前帯状束、背外側前頭前皮質、また海馬や前島などの辺縁系部位との機能的結合性の増大が観察された（多重比較調整後p＜0.05）。・一方で、負の関連性として、精神症状の改善に伴い、頭頂葉内での線条体の機能的結合性の低下が観察された（多重比較調整後p＜0.05）。・以上のように、精神疾患における皮質線条体系の機能的結合性の異常は、症状依存性であることが示された。　結果を踏まえて、著者らは「前頭葉前部や辺縁系部位との、線条体の機能的結合性の増大は、抗精神病薬治療に関連した症状改善のバイオマーカーとなりうる」とまとめている。関連医療ニュース 遅発型統合失調症、脳の変化に違い：産業医大 抗精神病薬が脳容積の減少に関与か 統合失調症の新たなバイオマーカー：順天堂大学  担当者へのご意見箱はこちら

　エベロリムス溶出性コバルトクロムステントは、ベアメタルステントに比べ、心臓死や心筋梗塞、ステント血栓症などの発生リスクを約3～6割超減少することが明らかにされた。オランダ・エラスムス大学医療センターのMarco Valgimigli氏らが、5件の無作為化比較試験、被験者総数4,896例を組み込んだ患者レベルのメタ解析の結果、報告した。これまでの試験結果では、新世代の薬剤溶出ステントと第一世代溶出ステントを比較したものが大部分で、ベアメタルステントとの比較試験は少なく、両者のアウトカム比較は十分ではなかったという。BMJ誌オンライン版2014年11月4日号掲載の報告より。心臓死率を主要評価項目に検討　研究グループは、Medline、Embase、コクラン比較試験レジストリ（Cochrane Central Register of Controlled Trials）を検索し、エベロリムス溶出性コバルトクロムステントとベアメタルステントについて行った無作為化比較試験について、患者レベルでのメタ解析を行った。　主要評価項目は、心臓死率だった。副次評価項目は、心筋梗塞、確定ステント血栓症、確定または可能性の高いステント血栓症、標的血管再血行再建術、全死因死亡の発生率だった。心臓死リスクは0.67倍、心筋梗塞リスクは0.71倍に　5件の無作為化比較試験、被験者総数4,896例についてメタ解析を行った。追跡期間の中央値は、720日だった。　その結果、エベロリムス溶出性コバルトクロムステントの心臓死リスクは、ベアメタルステント群に比べて約0.67倍に減少した（ハザード比[HR]：0.67、95％信頼区間：0.49～0.91、p＝0.01）。　また副次評価項目についても、心筋梗塞（HR：0.71、p＝0.01）、確定ステント血栓症（同：0.41、p＝0.005）、確定または可能性の高いステント血栓症（同：0.48、p＜0.001）、標的血管再血行再建術（同：0.29、p＜0.001）のいずれの項目でも、リスクが有意に減少した。なお、全死因死亡の発生率については有意差はみられなかった（同：0.83、p＝0.14）。　これらの所見は、臨床的にみられた症状（急性冠症候群vs. 安定冠動脈疾患）や糖尿病、性別（女性）、GP IIb/IIIa受容体拮抗薬、および抗血小板療法期間（1年vs. 長期）で補正後の多変量回帰分析でも変わらなかった。

　低線量CTによる肺がん検診の増分費用対効果（ICER）について調べたところ、獲得生存年1年当たり5万2,000ドル、1QALY当たり8万1,000ドルと推定されることが示された。一方で、サブグループ分析や感度分析では、そのICERに大幅なばらつきが認められたという。米国・Geisel School of Medicine at DartmouthのWilliam C. Black氏らが、全米肺スクリーニング試験（NLST）のデータを基に検討し明らかにした。NLSTの結果からは、低線量CTによる肺がん検診は、胸部X線検診に比べて、肺がん死亡率を低下することが示されている。NEJM誌2014年11月6日号掲載の報告より。低線量CT肺がん検診、胸部X線肺がん検診、検診なしを比較　Black氏らはNLSTのデータから、低線量CTによる肺がん検診、胸部X線による肺がん検診、肺がん検診なしの3群について、生存年数、質調整生存年（QALY）、1人当たり費用、ICERのそれぞれについて、予測平均値を算定し評価を行った。　QALYについては、生存年は試験期間中の死亡数と試験終了時生存者の予測生存年を基に推定した。質調整値は、サブグループに対しQOL調査を行い推定した。費用は、医療サービス利用率やメディケアの償還額から割り出した。　また得られた結果については、年齢や性別、喫煙歴、肺がんリスクによるサブグループ分析や、数種類の仮定別の感度分析を行った。低線量CT肺がん検診、検診なしと比べ追加費用は1人1,631ドル　分析の結果、肺がん検診をしない場合と比べて低線量CT肺がん検診の、1人当たり追加費用は1,631ドル（95％信頼区間：1,557～1,709）であった。また、生存年を1人当たり0.0316年（同：0.0154～0.0478）、1人当たりQALYは0.0201年（同：0.0088～0.0314）それぞれ延長した。　ICERについては、獲得生存年1年当たり5万2,000ドル（同：3万4,000～10万6,000）、1QALY当たり8万1,000ドル（同：5万2,000～18万6,000）だった。ただしICERは、サブグループ分析や感度分析により、大幅なばらつきが認められた。