NPO法人希少難病ネットつながる（事務局：東京都江戸川区、理事長：香取 久之、以下「RDneT」）は、難病や障害のある当事者、およびその家族・支援者等のための専用SNS「RD-Oasis」(アールディオアシス) （登録・利用無料）を6月29日(月)にリリースした。　昨年5月23日に成立した難病新法（難病の患者に対する医療等に関する法律）により、医療費助成対象疾患である指定難病が56疾患（約78万人）から平成27年7月1日以降、306疾患（約150万人）に拡大する事が決まった。　しかし、希少難病は約7,000疾患あるといわれており、“疑い”や“病名不明”といった病名が未確定の患者も多数存在するため、社会から孤立し、時には差別や偏見と闘いながら多くの困難を抱え生活している人も少なくない。　社会から孤立してしまう主な要因としては、（1）医療と患者のミスマッチ、(2)周囲の無理解（または相互の理解不足）、（3）制度の問題（公的支援の限界）が挙げられる。　RDneTは、上記要因を解消する1つの手段として、当事者・家族・支援者同士がつながり、さまざまな悩みや思いを語り合ったり、医療・福祉制度や就労・就学に関する情報交換を行ったりすることで、当事者等の声を社会に発信し、思いを形にするきっかけとなることが期待されている。　なお、RDneTはSCUEL（スクエル）プロジェクトに参加しており、疾患名や医療機関名など登録した情報の一部がデータベースに反映され、「医療と患者のミスマッチ」解消に役立てられる。【問合せ先】　特定非営利活動法人 希少難病ネットつながる（NPO法人RDneT）　理事長 香取久之（希少難病当事者）　〒133-0051　東京都江戸川区北小岩2-14-2-603 京成サンコーポ小岩　Tel: 090-1509-7101 / Fax: 03-3657-1397 / e-mail: info@rdnet.jp　ホームページ： https://rdnet.jp/ 　Facebook: https://www.facebook.com/rdnettsunagaru

　脂質異常症は非定型抗精神病薬の有害事象としてよく知られているが、各非定型抗精神病薬のリスクを定量的に比較した研究は少ない。医薬品医療機器総合機構（PMDA）の竹内 由則氏らは、連続した疫学調査を用い、日本で承認されている非定型抗精神病薬の使用に関連する脂質異常症のリスクを比較評価した。Drug safety誌オンライン版2015年5月23日号の報告。　研究グループは、日本で承認されている9種類の非定型抗精神病薬（リスペリドン、パリペリドン、ペロスピロン塩酸塩、ブロナンセリン、クロザピン、オランザピン、フマル酸クエチアピン、アリピプラゾール、ゾテピン）を分析するために、健康保険請求データを用い、sequence symmetry analysis (SSA)を行った。曝露群は、非定型抗精神病薬と脂質異常症治療薬の両方が投与された患者の調剤記録より検出した。調剤パターンの時間的傾向で調整し、個々のおよびすべての非定型抗精神病薬の調整順序比（ASR）と95％CIを計算した。　主な結果は以下のとおり。・オランザピンのみが、脂質異常症の発症増加と有意に関連していた（ASR 1.56、95％信頼区間[CI]：1.25～1.95）。・リスペリドン（1.01、95％CI：0.80～1.27）、ペロスピロン塩酸塩（0.93、95％CI：0.63～1.39）、ブロナンセリン（0.83、95％CI：0.52～1.33）、フマル酸クエチアピン（0.93、95％CI：0.73～1.18）、アリピプラゾール（1.02、95％CI：0.82～1.26）のASRは約1.0であった。・パリペリドンとゾテピンは、サンプルサイズが小さいため、不安定な推定値（wide Cls）であった。関連医療ニュース 日本人統合失調症患者の脂質プロファイルを検証！：新潟大学 オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 最新、抗精神病薬の体重増加リスクランキング  担当者へのご意見箱はこちら

厳格な血糖管理と血管障害の阻止　糖尿病の治療の目的は、血糖、血圧、血中脂質などの代謝指標を良好に管理することによって、糖尿病に特有な細小血管障害（網膜症、腎症、神経障害）および動脈硬化性疾患（冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患）の発症・進展を阻止し、糖尿病ではない人と同様な日常生活の質（QOL：quality of life）を維持して、充実した「健康寿命」を確保することである。この点に関し、1型糖尿病患者を対象としたDCCT試験（Diabetes Control and Complications Trial）、2型糖尿病を対象としたUKPDS試験（United Kingdom Prospective Diabetes Study）などの長期にわたる大規模前向き介入試験で、HbA1c 7.0％前後の厳格な血糖コントロールを目指すことで、細小血管障害のみならず、大血管障害の発症・進展が抑止されうることが示唆された。しかし、動脈硬化性疾患のリスクが集積した2型糖尿病患者にHbA1cの正常化を目指すことの臨床的意義を検証したACCORD試験 （Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）、ADVANCE試験 （Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation ）、VADT 試験（Veterans Affairs Diabetes Trial）では、数年間にわたって厳格な血糖管理を目指すことの有用性は確認できず、とくにACCORD試験では厳格な血糖管理を目指した群で死亡率が上昇するという予想外の結果が得られた。その理由として、厳格な血糖管理を目指すことで引き起こされる低血糖によって、炎症反応、好中球や血小板の活性化、凝固系の異常、心電図におけるQT間隔の延長と不整脈の惹起、血管内皮機能への影響などがあいまって心血管イベントに結び付く可能性が示唆された。観察期間も重要な要素　このようなランダム化試験（RCT）で問題になることの1つに観察期間がある。ほんのわずかの差であっても、長期間にわたって経過を観察することで、イベントの発症頻度に差が出てくるのではないかという考えである。　確かに、1型糖尿病患者を対象としたDCCT-EDIC試験（Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications）であっても、2型糖尿病を対象としたUKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study）80試験でも、試験終了後10年を経過した時点で代謝指標に差がなくなったにもかかわらず、厳格な血糖管理を目指した群で、心血管イベントの発症が有意に少なく、病初期の厳格な血糖管理の影響が「metabolic memory」、「legacy effect」として、20年先に福音をもたらすことが確認されている。VADT試験終了後5年間の長期追跡　退役軍人の2型糖尿病患者、1,791例（男性が97％）を強化療法と標準療法の2群に分け、厳格な血糖管理を5.6年にわたって目指すことの有用性を検討したVADT試験では、虚血性心疾患や脳卒中などの心血管イベントに有意な差を示すことができなかった。そこで、その後通常の治療に移行し、1,391例の患者を対象として、中央値で9.8年間追跡した際の主要心血管イベント（心筋梗塞、狭心症、脳卒中、うっ血性心不全の新規発症または増悪、虚血性壊疽による下肢切断、心血管関連死）の初回発生までの期間を主要評価項目とし、心血管死亡率およびすべての死亡率を副次評価項目として再検討したのがこの論文である。　強化療法群と標準治療群のHbA1cの差は試験期間中で平均1.5％（中央値6.9％ vs. 8.4％）だったが、試験終了1年時には平均0.5％（中央値7.8％ vs.8.3％）に、2～3年時には0.2～0.3％にまで減少した。両群間で脂質や血圧に差はなかった。介入開始後9.8年時において、主要血管イベントの発症率は強化療法群で28.4％（892例中253例）、標準療法群では32.0％（899例中288例）で、強化療法群でリスクが減少しており（ハザード比[HR]：0.83、95％信頼区間[CI]：0.70～0.99、p＝0.04）、絶対リスクでも1,000例/年当たり8.6イベント（116例/年当たり1イベント）の減少をしていた。しかし、Supplementary Appendixに添付されているデータでは心筋梗塞、脳卒中、心不全、壊疽による下肢切断のそれぞれの発生頻度には群間で有意な差はない。心血管死亡率（HR：0.88、95％CI：0.64～1.20、p＝0.42）、全死因死亡（HR：1.05、95％CI：0.89～1.25、p＝0.54）にも差は認められていない。　主要心血管イベントに包括される個々のイベントで発症頻度に差はなく、また、心血管死の頻度にも差はないものの、いくつかの項目をまとめてみると有意な差が生じている。このデータをもって、厳格な血糖管理群では長期間の観察によって心血管イベントが抑止しうると結論付けてよいのかどうか疑問が残る。統計学的に有意なことが必ずしも臨床的にも有意であるとは限らない。

血糖管理と心血管イベント　2型糖尿病患者において、病初期から厳格な血糖管理を目指すことで心血管イベントや死亡のリスクを有意に低減できる可能性を示したUKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study）80試験は、legacy effectという言葉を生み出した1)。しかし、糖尿病の罹病期間が長く大血管障害のリスクが高い患者や、すでに大血管障害を引き起こした患者に厳格な血糖管理を試みた大規模臨床試験であるACCORD試験（Action to control Cardiovascular Risk in Diabetes）、ADVANCE試験（Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and diamicron Modified Release Controlled Evaluation）、VADT試験（Veterans Affairs Diabetes Trial）では、厳格な血糖管理を目指すことの有用性は確認できず、とくに、ACCORD試験では低血糖による死亡率の上昇が大きな懸念として取り上げられた。メタアナリシスと臨床試験の乖離　このような背景の下、低血糖を引き起こさずに、良好な血糖管理を得ることができる薬剤としてDPP-4阻害薬が広く用いられるようになり、ランダム化比較試験（RCT）のメタアナリシスからは心血管イベントを抑止する可能性が示唆された2)。しかし、DPP-4阻害薬であるサキサグリプチン、アログリプチンを使用した大規模臨床試験であるSAVOR（Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus） TIMI 53試験、EXAMINE試験（Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome）では、心血管イベントに対する薬剤の安全性（非劣性）を確認することができたが、HbA1cがプラセボ群に比較して0.2～0.3％低下したことのメリットは証明されず、SAVOR-TIMI53試験では心不全による入院のリスクが27％ほど高まったという、理解に悩む結果のみが残された。2015年3月に発表されたEXAMINE試験の事後解析の結果では、複合評価項目（全死亡＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中＋不安定狭心症による緊急血行再建術＋心不全による入院）において、アログリプチン群とプラセボ群で差はなく、心不全による入院の発生率もアログリプチン群3.0％、プラセボ群2.9％（ハザード比[HR]1.07、95％信頼区間[CI]0.79～1.46、p＝0.657）で差はなかったと報告されている。しかし、心不全の既往がない患者では、アログリプチン群で心不全による入院が有意に多かった（2.2％ vs.1.3％ p＝0.026）ことが確認されている。期待されていたTECOS試験　このような背景を受けて、2015年6月8日、米国糖尿病学会でシタグリプチンを使用した臨床試験であるTECOS試験（The Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin）のデータが公表され、即日、New England Journal of Medicine誌にオンライン版で掲載された。1万4,671例（シタグリプチン群7,332例、プラセボ群7,339例）の患者を対象とした、中央値で3.0年の観察期間に及ぶRCTであり、SAVOR-TIMI53試験、EXAMINE試験よりも観察期間が長く、多くの患者を対象とした試験であり、大きな期待を持って発表が待たれた試験である。　主要アウトカムは複合心血管イベントであり、心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、不安定狭心症による入院のいずれかの発症と定義され、2次アウトカムとして主要アウトカムの構成要素、そのほかに急性膵炎、がんの発症などが包括された。血糖管理は試験開始後4ヵ月の時点で、シタグリプチン群においてHbA1cが0.4％低下しており、試験期間中に差は小さくなったものの有意な差が確認された。しかし、主要エンドポイント、心不全による入院、死亡についてはシタグリプチン群においてもプラセボ群においても差はなく、感染症、重症低血糖にも差はなかった。急性膵炎はシタグリプチン群で多い傾向を示したものの有意な差はなかった（p＝0.07）。　HbA1cを0.2～0.4％低下させ、DPP-4阻害薬によって期待された心血管イベントの抑止効果は確認されなかった。3年という研究期間が短すぎるという考えもあるかもしれない。糖尿病患者において心血管イベントを抑止するために　血糖値の管理によって心血管イベントを抑制できるパワーと、スタチンによって脂質管理を向上させることで得られる心血管イベントの抑制には大きな差がある。「食後高血糖の管理によって血管イベントを抑止する」、「DPP-4阻害薬の使用によって心血管イベントを抑えることができる可能性がある」というのは、「商業主義に基づく医療」（commercial based medicine：CBM ）の世界でのキャッチコピーである。糖尿病患者において心血管イベントを抑止するうえで重要なのは、血糖の厳格な管理ではなく、脂質や血圧などの標準的な心血管リスクの管理である3)という意見は傾聴に値するのではないかと思われる。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師糖尿病食は、いかがですか？ 患者あまりおいしくないですね。 医師それでは、ちょっと味覚（塩分味覚）をチェックしてみましょうか。 患者……これは全然味がしないですね。これも、これも……これならわかります。塩味ですね（6番目のろ紙で正解）。 医師正解です。 患者ほかは何味ですか？ 医師じつはすべて塩味です。1～6番まで徐々に濃くなっています（0.6→0.8→1.0→1.2→1.4→1.6%）。1、2番なら味覚は敏感、3、4番なら低下の疑い、5、6番なら低下となります。1.6%だとラーメンの塩分濃度になりますね。だから、ラーメンはおいしく感じるのかもしれません。 患者えっ、そうだったんですか。味オンチになっていたんですね（驚きの声）。 医師それじゃ、減塩トレーニングをしてみましょうか。 患者よろしくお願いします。●ポイント糖尿病で味覚が鈍くなっていることに気づかせ、減塩トレーニングを推奨します●資料加齢、高血圧、糖尿病、アンジオテンシンII受容体拮抗薬など降圧薬の服用が味覚障害と関連している。糖尿病患者は甘味、塩味、酸味味覚が鈍っており、とくに甘味味覚鈍化が顕著である。血糖コントロールと味覚障害の関連も報告されている。教育入院患者に対し、食塩含浸濾紙ソルセイブRを用いて塩味味覚のチェック（0.6～1.6％）をしたところ、糖尿病食がまずいという患者に限って塩分味覚が鈍っていた。ラーメンの塩分濃度は1.6％以上なのに対し、京都の老舗のすまし汁の塩分濃度は0.7％ぐらいである。ラーメンは、おいしいと感じるが、すまし汁の細やかな味はわからないのかもしれない。 1） 坂根直樹. 日本味と匂学会誌. 2006; 13: 257-264. 2） 日本味と匂学会誌 .2006; 13: 143-148.

先月、株式会社ケアネットはMedscapeを運営するWebMDと業務提携をいたしました。これに伴い、世界最大級の医療情報サイトMedscapeの最新記事の一部をCareNet.comにおいて日本語で読むことができるようになりました。最新の医療情報をいち早くキャッチアップするとともに、世界のオピニオンリーダーの意見も把握できます。CareNet.comのMedscapeコーナーをぜひご活用ください。循環器領域の記事はこちらがん領域の記事はこちらMedscapeとはMedscape（http://www.medscape.com/）は、245ヵ国、400万人以上の医師が利用する世界最大級の医療情報サイト。30を超える専門領域で月350本以上の医療ニュースなどの記事が配信されています。Medscapeから厳選した最新記事を日本語で配信・論文レビュー・専門医による論文解説・主要学会の取材レポートやオピニオンリーダーによる総括・オピニオンリーダーへのインタビュー動画などを日本語に翻訳してお届けします。CareNet.comに掲載されているMedscape記事の一部をご紹介Medscape Cardiology ESC：経皮的弁輪形成術は僧房弁逆流を伴う心不全の安全かつ有効な治療となりうる IMPROVE-IT：ACS患者でのezetimibeによるLDL低下の有益性が示される※毎週火・木曜日更新Medscape Oncology ASCO：全脳放射線治療のリスクとベネフィット　　 ASCO：palbociclibは内分泌療法耐性に対する新たな手段となるか ※毎週月・水曜日更新

　複合免疫不全症からの早期発症の侵襲性細菌・ウイルス感染症を発症した小児について、常染色体劣性のdedicator of cytokinesis 2 遺伝子（DOCK2）の欠損を特定したことを、米国・ボストン小児病院のKerry Dobbs氏らが報告した。複合免疫不全症は、存在するT細胞の量的および機能的不足というT細胞免疫の先天異常を特徴とする。液性免疫障害も一般的にみられ、患者は重度の感染症または自己免疫疾患、あるいは両方を呈する。複合免疫不全症は複数のタイプがみられ、特異的な分子、細胞および臨床的特徴は不明のままであった。NEJM誌2015年6月18日号掲載の報告より。5例の患児について検討　研究グループは、早期発症の侵襲性の細菌・ウイルス感染症を有した非血縁の小児5例について、遺伝子的および細胞免疫について検討した。　患児には、リンパ球減少症、T細胞、B細胞およびナチュラルキラー（NK）細胞の反応低下がみられた。対象のうち2例は早期に死亡。その他3例は、同種異系造血幹細胞移植後、T細胞機能が正常となり臨床的改善を認めた症例であった。DOCK2欠損症の症状が共通　検討の結果、これら5例の患児について、DOCK2における両変異アレルが特定された。　また、T細胞におけるRAC1活性化の障害、T細胞、B細胞、NK細胞においてケモカインに誘導された遊走とアクチン重合の障害を確認した。NK細胞の脱顆粒の影響を受けていたことも確認された。　ウイルス感染後には、末梢血単核球によるインターフェロン-αおよびインターフェロン-λの産生低下がみられた。さらにDOCK2欠損線維芽細胞において、ウイルス複製が亢進しており、ウイルス誘導による細胞死の増加を認めた。これらの状態はインターフェロンα-2bによる治療後、または野生型DOCK2の発現後に正常化した。　これらを踏まえて著者は、「DOCK2欠損症は、造血性・非造血性免疫の多面的異常を伴う新たなメンデル遺伝性疾患である」と述べ、「複合免疫不全症の臨床的特徴、とくに早期発症の侵襲性感染症を発症した小児では、これらの症状がみられる可能性がある」とまとめている。

　大腸内視鏡による大腸がん検診では、腺腫検出率（adenoma detection rate：ADR）が高いほど、大腸がんの発症や大腸がん死の生涯リスクが抑制され、費用は増大しないことが、オランダ・エラスムスMC大学医療センターのReinier GS Meester氏らの検討で示された。ADRは検診の質の指標とされるが、施術者によって3倍以上の大きなばらつきがみられ、最もADRが高い施術者に比べ最も低い施術者では、10年以内の大腸がんの発症リスクが約50％、がん死のリスクは約60％上昇するという。一方、ADRが高いと低リスクの小ポリープの検出が増加し、追加検査や合併症が増えるため、不利益が利益を上回る可能性が示唆されている。JAMA誌2015年6月16日号掲載の報告。非検診群と五分位群を比較　研究グループは、地域住民ベースのデータを用いて大腸内視鏡による大腸がん検診プログラムの利益や合併症、費用の評価を行った（米国国立がん研究所[NCI]の助成による）。　1998年1月1日～2010年12月31日の間に、136人の医師による大腸内視鏡検査を受けた5万7,588人について、マイクロシミュレーションモデルを用いた解析を行った。大腸内視鏡のADRを五分位群（Q1～5）に分け、非検診群と比較した。　五分位群の平均ADR値（範囲）は、第1五分位（Q1）群が15.32％（7.35～19.05）、第2五分位（Q2）群が21.27％（19.06～23.85）、第3五分位（Q3）群が25.61％（23.86～28.40）、第4五分位（Q4）群が30.89％（28.41～33.50）、第5五分位（Q5）群は38.66％（33.51～52.51）であった。　10万人年当たりの大腸がん発症率は、Q1群66.6件からQ4群39.0件へと低下したが、Q5群は49.7件であった。合併症が増加、ネットコストは減少　非検診群における大腸がん発症の生涯リスクは1,000人当たり34.2件（95％信頼区間[CI]：25.9～43.6）であり、大腸がん死リスクは13.4件（10.0～17.6）であった。　検診群では、Q1群の大腸がん発症率は1,000人当たり26.6件（95％CI：20.0～34.3）であったのに対し、Q5群は12.5件（9.3～16.5）で、大腸がん死亡率はQ1群の5.7件（4.2～7.7）に対しQ5群は2.3件（1.7～3.1）であり、いずれもADRが高いほどリスクが低かった。　Q1群と比較して、ADRが5％上昇するごとに、大腸がん生涯発症率が平均11.4％（95％CI：10.3～11.9）低下し、死亡率は平均12.8％（11.1～13.7）減少した。　合併症は、Q1群では大腸内視鏡検査2,777件当たり6.0件（95％CI：4.0～8.5）に認められたのに対し、Q5群では3,376件当たり8.9件（6.1～12.0）に増加した。　また、検診のネットコストは、Q1群の210万米ドル（95％CI：180～240万）から、Q5群では180万（130～230万）米ドルへと減少した。　著者は、「ADRの変動の原因解明や、ADRの上昇が患者アウトカムを改善するかを評価するには、さらなる検討を要する」としている。

　米国バージニア・コモンウェルス大学のKenneth S. Kendler氏らは、喫煙と将来の統合失調症または非感情性精神病リスクとの関連を明らかにするため、スウェーデンの出生および徴兵登録より収集したデータを検討した。その結果、喫煙が統合失調症の将来リスクを予測しうることを報告した。American Journal of Psychiatry誌オンライン版2015年6月5日号の掲載報告。　研究グループは、スウェーデンの出生および徴兵登録より収集した女性141万3,849例、男性23万3,879例の喫煙状態を基に、統合失調症あるいは非感情性精神病の診断に対する将来リスクを予測した。予測に際しては、Cox比例ハザードおよび相関コントロールモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・喫煙評価時の平均年齢は、女性27歳、男性18歳であり、追跡終了時の平均年齢は女性46歳、男性26歳であった。・統合失調症初発に対するハザード比は、軽度喫煙群［女性2.21（95％信頼区間[CI]：1.90～2.56）、男性2.15（同：1.25～3.44）］、重度喫煙群［女性3.45（同：2.95～4.03）、男性3.80（同：1.19～6.60）］のいずれにおいても増大がみられた。・喫煙評価打ち切りから3～5年後に統合失調症の発症を評価した際も、これらハザード比が低下することはなかった。・年齢、社会経済的状況、薬物乱用で調整した後も、ハザード比はどちらのサンプルにおいてもわずかな低下を認めるだけであった。・妊娠後期まで喫煙していた女性は妊娠早期に禁煙した女性に比べ、統合失調症リスクが高かった。・一般集団、親類、異母（異父）兄弟姉妹（half siblings）、両親とも共通の兄弟姉妹（full siblings）において、重度喫煙の状況が異なる場合の非感情性精神病の予測ハザード比はそれぞれ2.67、2.71、2.54、2.18であった。・all relative pairsを用いたモデルによると、喫煙状態の異なる一卵性双生児のうち重度喫煙者の非感情性精神病に対する予測ハザード比は、1.69（95％CI：1.17～2.44）であった。　著者らは、「喫煙と統合失調症発症との関連性は、統合失調症の前駆症状出現期の喫煙開始により生じるものではない。また、明らかに用量反応関連がみられた」と述べた。また、家族形態（父母のうちどちらかが共通の兄弟姉妹など）により非感情性精神病リスクが異なることも明らかになったことを踏まえ、「所見は、喫煙と統合失調症の関係に対するさまざまな病因学的仮説の妥当性を評価するうえで有用と思われる」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか 統合失調症のカフェイン依存、喫煙との関連に注意 統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？

　米国FDAによって不承認の決定がなされるときは、非公開のレター（Complete Response Letter：CRLと略す）が企業へ送付されるようである。それには、承認しなかった理由が述べられている。本研究では、2008年から2013年に発行された61通のCRLを研究対象とした。FDAが企業へ送ったCRLと、それを受けて企業が行ったプレスリリースとの相違について調査することが目的であった。まず、企業がプレスリリースを行わなかった例が11通（18％）あった。また、プレスリリースとCRLの中身が完全に異なっていた例が13通（21％）、一部異なっていた例が35通（58％）、完全に一致していたものは2通（3％）しかなかった。　相違の中身としては、一般的事項、有効性、安全性、臨床薬理、非臨床試験、化学・製造・管理、表示の6領域で集計した。有効性と安全性の一致率はほぼ15％であり、その他の領域は一致率12％前後であった。領域ごとの違いは少なかった。　第一に、企業は不承認であってもプレスリリースを出すべきだろう。多くの被験者に協力していただき臨床開発をしたわけなので、不承認となったことについては国民に対して説明責任を果たすべきである。その際、プレスリリースでは都合の悪い点を隠すのではなく、FDAのCRLを正しく反映すべきだろう。今回の調査結果をみると、プレスリリースでは選択的に報道している様子がみて取られた。CRLとプレスリリースで一致率が低いことについて、企業側はプレスリリースでは語数が限られているためとしている。そうかもしれないが、それが選択的に報道していないという理由にはならないだろう。　現在は、FDAが発行するCRLは非公開であるが、それを公開してもよいのではないだろうか。性善説に立てば、企業の自助努力に任せることだろうが、国が不承認とした理由について公開しても何も問題はないように思われる。今回は米国での調査結果であるが、日本でも同様な状況があることは言うまでもない。私自身、不承認理由について企業から口頭でお聞きすることはあるが、そのレターを見せてもらったことはない。企業には、このような選択的報道は慎み、不承認の場合でも正しい情報を伝えてほしい。

骨粗鬆症は、なぜ問題なのでしょう？【骨粗鬆症】何度も骨折骨粗鬆症を治療せず放置運動機能の低下寝たきり寝たきりにならないために、骨折する前に骨粗鬆症を治療（骨を強く）しましょう！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

第21回：全般性不安障害とパニック障害のアプローチ監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 プライマリケアの場において、原因がはっきりしないさまざまな不安により日常生活に支障を生じている患者を診療する経験があるのではないかと思います。またとくに若い患者たちの中でみることの多いパニック障害もcommonな疾患の1つと思われ、その数は年々増加しているともいわれています。厚労省の調査1)では、何らかの不安障害を有するのは生涯有病率が9.2％であるとされ、全般性不安障害1.8％、パニック障害0.8％という内訳となっています。医療機関を受診する患者ではさらにこの割合が高くなっていると考えられ、臨床では避けて通れない問題となっています。全般性不安障害とパニック障害の正しい評価・アプローチを知ることで患者の不要な受診を減らすことができ、QOLを上げることにつながっていくと考えられます。 タイトル：成人における全般性不安障害とパニック発作の診断、マネジメントDiagnosis and management of generalized anxiety disorder and panic disorder in adults.以下、American Family Physician 2015年5月1日号2)より1. 典型的な病歴と診断基準全般性不安障害（generalized anxiety disorder：GAD）典型的には日常や日々の状況について過度な不安を示し、しばしば睡眠障害や落ち着かなさ、筋緊張、消化器症状、慢性頭痛のような身体症状と関係している。女性であること、未婚、低学歴、不健康であること、生活の中のストレスの存在がリスクと考えられる。発症の年齢の中央値は30歳である。「GAD-7 スコア」は診断ツールと重症度評価としては有用であり、スコアが10点以上の場合では診断における感度・特異度は高い。GAD-7スコアが高いほど、より機能障害と関連してくる。パニック障害（panic disorder：PD）明らかな誘因なく出現する、一時的な予期せぬパニック発作が特徴的である。急激で（典型的には約10分以内でピークに達する）猛烈な恐怖が起こり、少なくともDSM-5の診断基準における4つの身体的・精神的症状を伴うものと定義され、発作を避けるために不適合な方法で行動を変えていくことも診断基準となっている。パニック発作に随伴する最もよくみられる身体症状としては動悸がある。予期せぬ発作が診断の要項であるが、多くのPD患者は既知の誘因への反応が表れることで、パニック発作を予期する。鑑別診断と合併症内科的鑑別：甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、副甲状腺機能亢進症などの内分泌疾患、不整脈や閉塞性肺疾患などの心肺疾患、側頭葉てんかんやTIA発作などの神経疾患その他の精神疾患：その他の不安障害、大うつ病性障害、双極性障害物質・薬剤：カフェイン、β2刺激薬、甲状腺ホルモン、鼻粘膜充血除去薬、薬物の離脱作用GADとPDは総じて気分障害、不安障害、または薬物使用などの少なくとも1つの他の精神的疾患を合併している。2. 治療患者教育・指導配慮のある深い傾聴が重要であり、患者教育自体がとくにPDにおいて不安症状を軽減する。また生活の中で症状増悪の誘因となりうるもの（カフェイン、アルコール、ニコチン、食事での誘因、ストレス）を除去し、睡眠の量・質を改善させ、身体的活動を促す。身体的活動は最大心拍数の60％～90％の運動を20分間、週に3回行うことやヨガが推奨される。薬物療法第1選択薬：GADとPDに対してSSRIは一般的に初期治療として考慮される。三環系抗うつ薬（TCA）もGADとPDの両者に対して有効である。PDの治療において、TCAはSSRIと同等の効果を発揮するが、TCAについては副作用（とくに心筋梗塞後や不整脈の既往の患者には致死性不整脈のリスクとなる）に注意を要する。デュロキセチン（商品名：サインバルタ）はGADに対してのみ効果が認められている。buspironeのようなazapirone系の薬剤はGADに対してはプラセボよりも効果があるが、PDには効果がない。bupropionはある患者には不安を惹起するかもしれないとするエビデンスがあり、うつ病の合併や季節性情動障害、禁煙の治療に用いるならば、注意深くモニターしなければならない。使用する薬剤の容量は漸増していかなければならない。通常、薬剤が作用するには時間がかかるため、最大用量に達するまでは少なくとも4週間は投与を続ける。症状改善がみられれば、12ヵ月間は使用すべきである。ベンゾジアゼピン系薬剤は不安の軽減には効果的だが、用量依存性に耐性や鎮静、混乱や死亡率と相関する。抗うつ薬と抗不安薬の併用は迅速に症状から回復してくれる可能性はあるが、長期的な予後は改善しない。高い依存性のリスクと副作用によってベンゾジアゼピンの使用が困難となっている。NICEガイドライン3)では危機的な症状がある間のみ短期間に限り使用を推奨している。中間型から長時間作用型のベンゾジアゼピン系薬剤はより乱用の可能性やリバウンドのリスクは少ない。第2選択薬：GADに対しての第2選択薬として、プレガバリン（商品名：リリカ）とクエチアピン（同：セロクエル）が挙げられるが、PDに対してはその効果が評価されていない。GADに対してプレガバリンはプラセボよりは効果が認められるが、ロラゼパム（同：ワイパックス）と同等の効果は示さない。クエチアピンはGADに対しては効果があるが、体重増加や糖尿病、脂質異常症を含む副作用に注意を要する。ヒドロキシジン（同：アタラックス）はGADの第2選択薬として考慮されるが、PDに対しては効果が低い。作用発現が早いため、速やかな症状改善が得られ、ベンゾジアゼピンが禁忌（薬物乱用の既往のある患者）のときに使用される。精神療法とリラクゼーション療法精神療法は認知行動療法（cognitive behavior therapy：CBT）や応用リラクゼーションのような多くの異なったアプローチがある。精神療法はGADとPDへの薬物療法と同等の効果があり、確立されたCBTの介入はプライマリケアの場では一貫した効果が立証されている。精神療法は効果を判定するには毎週少なくとも8週間は続けるべきである。一連の治療後に、リバウンド症状を認めるのは、精神療法のほうが薬物療法よりも頻度は低い。各人に合わせた治療が必要であり、薬物療法と精神療法を組み合わせることで2年間の再発率が減少する。3. 精神科医への紹介と予防GADとPD患者に対して治療に反応が乏しいとき、非典型的な病歴のもの、重大な精神科的疾患の併発が考慮される場合に、精神科医への紹介が適用となる。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 川上憲人ほか. こころの健康についての疫学調査に関する研究(平成16～18年度厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業). こころの健康についての疫学調査に関する研究，総合研究報告書). 2007. 2） Locke AB, et al. Am Fam Physician. 2015;91:617-624. 3） NICEガイドライン. イギリス国立医療技術評価機構(The National Institute for Health and Care Excellence:NICE）.