第2世代のアンチセンス薬ISIS-APO(a)Rxは、血漿リポ蛋白(a)（Lp(a)）濃度を選択的かつ用量依存性に減少させ、安全性や忍容性も良好であることが、米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のSotirios Tsimikas氏らの検討で示された。Lp(a)はアポリポ蛋白(a)（apo(a)）がアポリポ蛋白B-100（apoB）と共有結合した分子で、心血管疾患や石灰化大動脈弁狭窄の独立のリスク因子とされる。apo(a)は肝細胞によって合成され、新たに合成されたapoBと共有結合してLp(a)を形成する。ISIS-APO(a)Rxは、肝におけるapo(a)の合成を減少させ、その結果として血漿Lp(a)濃度が低下するようデザインされている。Lancet誌オンライン版2015年7月22日号掲載の報告より。単回と複数回投与を評価する第I相試験　研究グループは、ISIS-APO(a)Rxの安全性と薬物動態、薬理学的効果を検討する二重盲検プラセボ対照無作為化第I相試験を実施した（Isis Pharmaceuticals社の助成による）。対象は、年齢18～65歳、BMI＜32、Lp(a)≧100mg/Lの健常成人であった。　被験者は、単回投与試験では4種の用量（50mg、100mg、200mg、400mg）またはプラセボを皮下注射する群に、複数回投与試験では3種の用量（100mg、200mg、300mg）またはプラセボを6回皮下注射（第1、3、5、8、15、22日）する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、単回投与試験が30日時、複数回投与試験は36日時の空腹時血漿Lp(a)濃度のベースラインからの変化率とした。安全性および忍容性の評価は投与終了後1週時に行い、単回投与試験は最大30日まで、複数回投与試験では12週まで継続した。　2013年2月27日～7月15日の間に47例が登録された。このうち単回投与試験は16例で、50mg群、100mg群、200mg群、400mg群にそれぞれ3例ずつが、プラセボ群には4例が割り付けられた。また、複数回投与試験は31例で、100mg群に8例、200mg群に9例、300mg群に8例が、プラセボ群には6例が割り付けられた。投与中止は2例、複数回投与で効果を確認　全体として、重篤および重度の有害事象は認めず、最も頻度の高い有害事象は軽度の注射部位反応だった。ISIS-APO(a)Rx投与群の37例のうち1例（3％、複数回投与試験の200mg群）が注射部位の有害事象で、1例（3％、同300mg群）はインフルエンザ様症候群で投与を中止したが、症状は長期化せず自然に回復した。　ISIS-APO(a)Rx投与群の10％以上に発現した他の有害事象として頭痛と疲労が認められたが、プラセボ群との間に有意な差はなかった。また、ISIS-APO(a)Rx投与群の間に、肝機能検査やその他の安全性評価にも有意な変化はみられなかった。　単回投与試験では、いずれの用量群も、ベースラインから30日時のLp(a)濃度が、プラセボ群と比較して減少しなかった。また、apoB上の酸化型リン脂質成分（OxPL-apoB）、OxPL-apo(a)、アポリポ蛋白AI（apoAI）上のOxPL（OxPL-apoAI）、プラスミノーゲン上のOxPL（OxPL-PLG）およびプラスミノーゲンにも有意な変化は認めなかった。　これに対し、複数回投与試験では、3種の用量群のいずれにおいてもベースラインから36日時の血漿Lp(a)濃度がプラセボ群よりも有意に低下した。すなわち、100mg群はプラセボ群に比べ39.6％減少し（p＝0.005）、200mg群は59.0％（p＝0.001）、300mg群では77.8％（p＝0.001）低下した。3群とも、106日の時点（最終投与後84日）で、Lp(a)濃度がベースラインよりも低かった。　36日時のOxPL-apoBは、3種の用量群ともプラセボ群に比べ有意に減少し（100mg群：26.1％、p＝0.020、200mg群：55.1％、p＜0.001、300mg群：61.3％、p＝0.008）、OxPL-apo(a)は2種の用量群で有意に低下した（200mg群：38.1％、p＜0.020、300mg群：84.2％、p＝0.001）。　著者は、「ISIS-APO(a)Rxの複数回投与は選択的かつ用量依存性に血漿Lp(a)濃度を減少させ、安全性や忍容性も良好であったことから、Lp(a)値上昇がみられる心血管疾患や石灰化大動脈弁狭窄の治療薬として開発の継続が支持される」と結論し、「本薬により、他のリポ蛋白に影響を及ぼさずにLp(a)を低下させることで治療効果がもたらされるとの仮説の検証が可能になるだろう」と指摘している。

　細胞ゲノム変異と染色体異常は脳疾患の神経病理と関係している。新潟大学の坂井 美和子氏らは、統合失調症患者の脳ゲノムDNAを用いて遺伝子量変化を分析し、細胞ゲノム不安定性と統合失調症との関連について検討した。その結果、疾患に関連する遺伝子コピー数多型（CNV）の候補領域を同定したことを報告した。Molecular Cytogenetics誌オンライン版2015年7月1日号の掲載報告。　統合失調症患者死後脳48例および非精神疾患罹患者死後脳48例の線条体からDNAを抽出し、2色法マイクロアレイ分析を用いて相対的DNA量の変化を認めるCNV候補領域を検索した。さらに、シグナル強度や変化の大きなCNV候補領域を選択しPCRで検証した。　主な結果は以下のとおり。・100万個のプローブで、CNV候補領域を85領域検出した。・このうち26領域は、アジア人集団でみられる一般的なCNVと一致しておらず、統合失調症もしくは他の精神疾患と関連がある遺伝子（ANTXRL、CHST9、DNM3、NDST3、SDK1、STRC、SKYなど）が含まれていた。・このCNV候補領域の大部分は、統計学的にリスク因子である可能性が高いことが示されたが、遺伝子量のシグナル強度の差は1.5倍未満であった。・CNV候補領域10領域を選択し定量的PCR法にて解析した結果、2つの遺伝子座（1p36.21、1p13.3）で遺伝子量の消失、他の2つの遺伝子座（11p15.4、13p21.1）でコピー数配列の全体的な変化が確認された。・しかし、これらの遺伝子座は、他の脳領域においても同じ体細胞CNVパターンを示した。関連医療ニュース 統合失調症の病因に関連する新たな候補遺伝子を示唆：名古屋大学 統合失調症の慢性化に関連する遺伝子か 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定  担当者へのご意見箱はこちら

　ニボルマブ（商品名：オプジーボ）は進行期メラノーマの患者において、その有効性と安全性はBRAF遺伝子変異の有無にかかわらず認められ、また、BRAF阻害薬およびイピリムマブの前治療歴による影響もみられなかったことが、英国王立マースデン病院のJames Larkin氏らにより報告された。JAMA Oncology誌2015年7月1日号掲載の報告。　ニボルマブは進行期メラノーマ患者において臨床効果を示しているが、大規模なデータセットにおいてBRAF野生型患者とBRAF V600変異陽性患者のサブグループでの比較は、これまで十分に行われていなかった。そこで、Larkin氏らは、BRAF野生型患者およびBRAF変異陽性の転移性メラノーマ患者における抗PD-1抗体ニボルマブの有用性と安全性の解析を行った。　本統合解析には4件のニボルマブの臨床試験が用いられ、後ろ向きに解析を行った。対象は切除不能なステージIII、IVの成人メラノーマ患者440例で、いずれかの臨床試験への参加時にBRAF遺伝子変異の有無を検査した。　ニボルマブは2週ごとに0.1、0.3、1.0、3.0、10.0mg/kg（83％の患者が3.0mg/kgであった）を60分以上かけて静脈内に投与し、増悪、有害事象による中止、脱落、または試験終了時まで続けられた。　主な結果は以下のとおり。・440例中BRAF野生型の患者は334例、BRAF V600変異陽性の患者は106例で、そのうち評価可能であった患者は、それぞれ217例、74例であった。・BRAF阻害薬による前治療歴を除けば、患者背景は2群間で差は見られなかった。・BRAF野生型群の客観的奏効率は34.6％（95％信頼区間：28.3～41.3）、BRAF変異陽性群の客観的奏効率は、29.7％（95％信頼区間：19.7～41.5）であった。・客観的奏効率は、BRAF阻害薬による前治療歴、イピリムマブによる前治療歴、腫瘍のPD-L1発現状況による差は見られなかった。・奏効期間中央値は、BRAF野生型群14.8ヵ月（95％信頼区間：11.1～24.0ヵ月）、BRAF変異陽性群11.2ヵ月（95％信頼区間：7.3～22.9ヵ月）であった。・奏効に至る期間の中央値は、両群とも2.2ヵ月であった。・治療に関連する全グレードの有害事象の発現率は、BRAF野生型群68.3％、BRAF変異陽性群58.5％であった。そのうち、グレード3/4の有害事象はBRAF野生型群11.7％、BRAF変異陽性群2.8％であった。両群で5％以上みられた有害事象は疲労、掻痒、発疹、および下痢であった。

　肺炎は、今でも入院や死亡原因となる重要な感染症である。肺炎球菌ワクチンが普及し、微生物検査が進歩した現代において、市中肺炎の発生率と原因微生物を調査するためにCDC（米国疾病管理予防センター）がactive population-based studyを実施した。　本研究では、シカゴとナッシュビルの5病院に市中肺炎で入院した18歳以上の成人を対象とし、28日以内の入院歴のある患者や免疫不全患者（気管切開や胃瘻が造設されている患者、臓器移植後、嚢胞線維症、CD4数200/μl未満のHIV感染症患者など）は除外された。肺炎は、発熱などの急性感染症状があること、咳などの急性呼吸器症状があること、胸部X線で肺炎像があることと定義した。病原体診断は、細菌培養（血液、胸水、良質な喀痰、気管吸引物）、遺伝子検査（喀痰、胸水、鼻咽頭・口腔咽頭スワブ）、尿中抗原検査、ペア血清による抗体検査で行った。　2010年1月～2012年6月の調査期間で、2,320例が胸部X線で肺炎像を確認された。そのうち498例（21％）が集中治療を必要とし、52例（2％）が死亡した。入院が必要な肺炎の発生件数は、年間1万人当たり24.8（95％信頼区間：23.5～26.1）だった。年齢ごとにみると、18～49歳の発生率が6.7（同：6.1～7.3）、50～64歳が26.3（同：24.1～28.7）、65～79歳が63.0（同：56.4～70.3）、80歳以上が164.3（同：141.9～189.3）であり、高齢になるほど高い傾向がみられた。　2,259例で細菌検査とウイルス検査の両方が実施され、853例（38％）で病原体が検出された。ウイルスのみが530例（23％）、細菌のみが247例（11％）、ウイルスと細菌を同時検出したのが59例（3％）、真菌あるいは抗酸菌が17例（1％）だった。検出された病原体は、多い順にヒトライノウイルス（9％）、インフルエンザウイルス（6％）、肺炎球菌（5％）だった。　本研究では、過去の研究よりも検出感度の高い微生物検査を用いたにもかかわらず、肺炎患者から病原体を検出できたのは38％のみだった。その理由としては、下気道検体を採取できなかったこと、検体採取前の抗菌薬投与の影響、非感染性疾患の可能性などが挙げられる。肺炎の原因微生物を決定することは、現在の微生物検査のレベルをもってしても困難であることを知っておくべきだろう。　肺炎像を呈している患者から最も多く検出された病原体は、“かぜ”の原因微生物として知られるヒトライノウイルスだった。このウイルスが肺炎の原因微生物になっているのかは疑問の余地があるが、無症候コントロール群ではまれにしか検出されておらず、成人の市中肺炎発症に関与している可能性は十分考えられる。　原因微生物として、インフルエンザウイルスや肺炎球菌が多いことも示された。これらに対してはワクチンが存在するため、さらなるワクチンの普及、啓発が重要であると考える。

骨粗鬆症の原因となるものは、何ですか？【骨粗鬆症】生活習慣病高血圧心臓病糖尿病薬による続発性骨粗鬆症ステロイド薬●骨粗鬆症の原因（危険因子）として、女性、加齢、喫煙、飲酒、生活習慣病、ステロイド薬使用などがあります！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

　抗うつ薬と非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の併用開始30日間において、頭蓋内出血リスクの増大が認められることを、韓国・医薬品安全・リスクマネジメント研究所（Institute of Drug Safety and Risk Management）のJu-Young Shin氏らが、2009～2013年の韓国健康保険データを後ろ向きに分析し報告した。NSAIDs非併用群と比較して1.6倍高かったという。BMJ誌オンライン版2015年7月14日号掲載の報告。5年間の韓国健康保険データを後ろ向きに分析　検討は、傾向スコア適合コホート研究にて行われた。2009年1月1日～2013年12月31日の韓国健康保険データベースから、前年に抗うつ薬処方歴がなく、同じく前年に脳血管障害の診断歴のない初回抗うつ薬投与患者を対象とし、NSADs併用開始後30日以内の頭蓋内出血による入院を調べた。　適合Cox回帰モデルを用いて、傾向スコアで1対1に適合後、抗うつ薬治療患者の頭蓋内出血リスクについて、NSAIDs併用 vs.非併用を比較した。抗うつ薬のクラスによる有意なリスクの差はみられず　傾向スコア評価・適合後、分析コホートには414万5,226例が組み込まれた。　結果、全試験期間中の30日頭蓋内出血リスクは、NSAIDs非併用群よりも併用群が有意に高率であった（補正後ハザード比：1.6、95％信頼区間：1.32～1.85、p＜0.001）。　同リスクについて、各クラスの抗うつ薬についてそれ以外の抗うつ薬群と比較し検討したが、統計的に有意な差はみられなかった。

　ステージII～IIIで中等度リスクのウィルムス腫瘍の標準的術後化学療法に関して、ドキソルビシン（商品名：アドリアシンほか）をレジメンに含む必要はないことが実証された。英国・ロンドン大学小児保健研究所のKathy Pritchard-Jones氏らが小児患者583例を対象に行った、国際多施設共同の第III相非盲検非劣性無作為化対照試験「SIOP WT 2001」の結果、示された。ドキソルビシンは標準レジメンに含まれているが、研究グループは、「ドキソルビシンの心毒性作用の回避が、術後予後が良好であった患児の長期アウトカム改善のために重要である」として、ドキソルビシンがレジメンから省略可能か検討を行った。Lancet誌オンライン版2015年7月8日号掲載の報告より。ドキソルビシンを省略可能か2年時点の無再発生存率で評価　SIOP WT 2001は、26ヵ国251病院から原発性腎腫瘍と診断された小児（生後6ヵ月～18歳）を集めて行われた。患児は、ビンクリスチン（商品名：オンコビン）とアクチノマイシンD（同：コスメゲン）による4週間の術前化学療法を受けていた。　待機的腎切除後の評価でステージII～III中等度リスクのウィルムス腫瘍と判定された患児を、最小化法を用いて、ビンクリスチン1.5mg/m2（1～8、11、12、14、15、17、18、20、21、23、24、26、27週時）＋アクチノマイシンD 45μg/kg（2週目から3週間に1回）とドキソルビシン50mg/m2を5回（2週目から6週間に1回）投与する（標準治療）群またはドキソルビシン非投与（実験的治療）群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、2年時点の無再発生存率の非劣性についてで、intention to treatにて解析を行い規定マージンは10％であった。　また、安全性と有害事象について評価（肝毒性と心毒性を系統的にモニタリング）した。両群差4.4％で、省略群の非劣性が認められる　2001年11月1日～2009年12月16日の間に、583例の患児（ステージIIが341例、ステージIIIが242例）が集まり、ドキソルビシンを含む標準治療群に291例を、ドキソルビシンを省略した実験的治療群に292例を無作為に割り付けた。追跡期間中央値は60.8ヵ月（IQR：40.8～79.8）であった。　2年時点の無再発生存率は、標準治療群92.6％（95％信頼区間[CI]：89.6～95.7）、実験的治療群88.2％（同：84.5～92.1）で、両群差は4.4％（同：0.4～9.3）であり事前規定のマージン10％を超えなかった。　5年全生存率は、標準治療群96.5％（同：94.3～98.8）、実験的治療群95.8％（93.3～98.4）であった。　治療関連の毒性作用による死亡の報告は4例。標準治療群の死亡は1例（＜1％）で敗血症によるものであった。残る3例が実験的治療群（1％）で、水痘、代謝性の発作、再発治療中の敗血症で死亡した。　また、17例の患児（3％）で肝静脈閉塞性疾患が、心毒性作用の報告は、標準治療群291例のうち15例（5％）であった。　腫瘍が再発し死亡に至ったのは、標準治療群12例、実験的治療群10例であった。

レビー小体型認知症介護ガイドブック(提供：エーザイ株式会社）

七十八の段　名誉の負傷診察室にやって来たのは70代と40代の母娘。 中島 「3年前に交通事故にあったわけですか」 母 「そうなんですよ。自転車に乗っていたら車にはねられて」 中島 「あらら」 母 「ひどい事故だったんで、もう死んだと思いました」 現在はリハビリに通っていますが、高次脳機能障害が疑われるため、脳外科外来にも来院されたのです。 母 「リハビリに行ってもね、見た目が元気だからスタッフと間違えられるんですよ」 娘 「『ちょっと、ネエちゃん』って、声をかけられるんです」 母 「でも、この子は自分も患者だということをうまく言えないんです」 中島 「それは困ったな」 高次脳機能障害の患者さんにありがちなパターンです。頭がうまく働いていなくても、見かけが普通なので障害が見えにくく、周囲に理解してもらえないわけです。 中島 「その傷は気管切開ですか？」 ふと娘さんの喉の傷に気が付きました。 母 「そうです」 娘 「この傷、知らない間にできていて、恥ずかしいんです」 中島 「何をおっしゃるんですか。名誉の負傷ですよ！」 気管切開までする必要があったわけですから、大事故だったに違いありません。患者さんも生死の境をさまよったと思いますが、治療する方も大変だったことでしょう。 中島 「病院のエレベーターでもね、時々、気管切開の痕のある人が乗り合わせることがありますけどね。『重病だったんだな。よく生きられたな』と、私なんかは思いますよ」 母 「ウチの娘も死んでいてもおかしくない事故でした」 中島 「御本人もお医者さんも頑張ったんですね」 母 「ホントにその通りです。若い先生だったけど一生懸命に治療してくれて。いつのまにか異動していかれたんで、ちゃんと御礼も言えないままになっているんです」 当時のことを思い出したのか、お母さんは涙ぐんでおられました。 中島 「ですから気管切開の痕を恥ずかしいなんて言う必要ないですよ」 母娘 「そうですね」 中島 「スタッフと間違えられたら、気管切開のところを黙って指差ししたらどうですか。あの世に行きかけた証拠ですから、何よりも説得力がありますよ」 母娘 「ホントだ！　今度からそうします」 喉の傷を見て「気管切開だ！」とわかってもらえるのは相手が医療関係者の時くらいでしょうが、それでも口で説明するより余程簡単です。それにしても医療現場というのは色々なドラマがあるものだ、と改めて思わされました。最後に1句気切した　命の恩人　今いずこ

　心不全やその他急性の併存疾患で入院した高齢者に対し、1次予防として植込み型除細動器（ICD）移植を行っても、長期の全死因死亡や心臓突然死のリスク低減にはつながらないことが示された。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院/ハーバード・メディカル・スクールのChih-Ying Chen氏らが、2万例超の高齢者について、後ろ向きコホート試験を行った結果、明らかにされた。BMJ誌オンライン版2015年7月14日号掲載の報告。メディケア・メディケイドやACCレジストリなどのデータを分析　研究グループは、2004～2009年の米国公的医療保険メディケア・メディケイドの運営主体「CMS」の請求データや、米国心臓病学会（ACC）の全米心血管データレジストリ（NCDR）などを基に、心不全やその他急性併存疾患で入院し、1次予防ICD移植の適応である66歳以上高齢者2万3,111例について、後ろ向きコホート試験を行った。　1次予防ICDの有効性について分析し、主要評価項目は、全死因死亡と心臓突然死とした。補正後の全死因死亡、心臓突然死リスクともに両群で同等　結果、3年補正前死亡率は、入院中にICD移植を受けなかった人が60％に対し、ICD移植を受けた人は40％と低率だった。しかし、高次元傾向スコアで調整後は、移植後180日の全死因死亡リスク、心臓突然死リスクともにICD移植によるリスク低下は認められなかった（それぞれ、補正後ハザード比：0.91、同：0.82～1.00、同ハザード比：0.95、同：0.78～1.17）。この傾向は、移植後365日についても同様だった。　なお、ICD移植により総死亡や心臓突然死リスクを低減する可能性があるグループとして、心筋梗塞を40日以上前に発症した人や、左脚ブロック、血中B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）低濃度が認められる人にそうした傾向がみられたものの、いずれも有意差には至らなかった。　著者は結果を踏まえて、「今回の結果は、高齢者においてどのようなグループが、ICD移植のメリットを得られるのか、さらなる検討を行うべき根拠を示すものであった」と述べている。また、「それら非代償性心不全や非心臓性併存疾患のリスク因子がある患者の認識が、より良好なICD施術に結び付き、デバイスが最大の有益性をもたらし、有意義な生存延長をもたらすことになるだろう」とまとめている。

　糖尿病性腎症で高カリウム血症の合併がありRAAS阻害薬を服用している患者に対し、patiromerを4.2～16.8g、1日2回投与することで、血中カリウム値は有意に低下し、52週にわたり維持されたことが報告された。米国・シカゴ大学のGeorge L. Bakris氏らが、306例の患者を対象に行った、patiromerの用量範囲探索、無作為化非盲検第II相試験「AMETHYST-DN」の結果、報告した。JAMA誌2015年7月14日号で発表した。軽度/中程度群ごとに3通りの投与量について、4週間後の変化を比較　試験は2011年6月～2013年6月にかけて、ヨーロッパ48ヵ所の医療機関を通じて、2型糖尿病患者306例を対象に行われた。被験者のeGFRは15～60mL/分/1.73m2で、血中カリウム値は5.0mEq/L超であり、治験開始前からRAAS阻害薬を服用していた。　ベースライン時の血中カリウム値に応じて、被験者を軽度または中程度高カリウム血症に分類。patiromerの投与量について各群の被験者を無作為に3群に分け、軽度群では4.2g、8.4g、12.6gを、中程度群では8.4g、12.6g、16.8gを、いずれも1日2回投与した。　主要有効性エンドポイントは、ベースラインから4週時（または初回patiromer滴定）の平均血中カリウム値の変化だった。また副次有効性エンドポイントは、52週間の平均血中カリウム値の変化などとした。主要安全性エンドポイントは、52週間の有害事象であった。いずれの投与量でも血中カリウム値が有意に低下　結果、主要エンドポイントの平均血中カリウム値（最小二乗平均減少幅）は、軽度群の4.2g群が0.35（95％信頼区間[CI]：0.22～0.48）mEq/L、8.4g群が0.51（0.38～0.64）mEq/L、12.6g群が0.55（0.42～0.68）mEq/Lだった。　中程度群では、8.4g群が0.87（0.60～1.14）mEq/L、12.6g群が0.97（0.70～1.23）mEq/L、16.8g群が0.92（0.67～1.17）mEq/Lだった（ベースライン時からの変化に関するp＜0.001）。　4～52週にかけて、毎月の血中カリウム値の有意な低下は維持された。　治療に関連する最も多く認められた有害事象は、低マグネシウム血症（7.2％）、消化管関連では便秘（6.3％）だった。低カリウム血症（＜3.5mEq/L）は5.6％だった。

　ヘマトクリット（Ht）値と循環器疾患（CVD）リスクの関連については、一貫した結果が得られていない。九州大学（現 九州医療センター）の後藤 聖司氏らは、一般的な日本人集団（久山町研究）において、Ht値と脳卒中および冠動脈疾患（CHD）発症との関連性を調査した。その結果、Ht値の増加および減少はどちらもCVDのリスク増加と関連していたが、Ht値の影響はCVDのサブタイプにより異なることが示唆された。Atherosclerosis誌オンライン版2015年7月10日号に掲載。　著者らは、1988年に40歳以上であった地域在住の日本人2,585人を19年間追跡調査した。これらの被験者を、ベースライン時のHt値の男女別の四分位数に応じて4群に分類した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中、301例（虚血性：210例、出血性：91例）が脳卒中を発症し、187例がCHDを発症した。・虚血性脳卒中のリスクは、Ht値の最低四分位（Q1：男性44.7％以下、女性39.3％以下）および最高四分位（Q4：男性49.7％以上、女性43.8％以上）の両方で、基準とした第3四分位（Q3：男性47.1～49.6％、女性41.7～43.7％）より高かった。なお、多変量補正ハザード比（95％信頼区間）は、Q1が1.55（0.99～2.43）、Q2が1.44（0.93～2.23）、Q3が1.00、Q4が1.62（1.06～2.50）であった（傾向のp＝0.86）。・Ht値と出血性脳卒中のリスクは線形の逆相関を示した（Q1：1.91[1.03～3.54]、Q2：1.26[0.68～2.34]、Q3：1.00、Q4：0.81[0.41～1.61]、傾向のp＝0.009）。・CHDのリスクはQ4で大幅に増加した（Q1：1.13[0.71～1.80]、Q2：1.08[0.69～1.71]、Q3：1.00、Q4：1.60[1.04～2.46]、傾向のp＝0.13）。

　高齢統合失調症（LLS）患者は抗精神病薬による有害反応の影響を受けやすく、治療ガイドラインでは抗精神病薬の低用量を推奨している。しかし、LLS患者における最適な投与量、それに関連するD2/3R占有率については研究がほとんど進んでいなかった。カナダ・Centre for Addiction and Mental HealthのGraff-Guerrero A氏らは、LLS患者における抗精神病薬減量後のドパミンD2/3受容体（D2/3R）占有率の変化と臨床効果、血中プロラクチンおよび抗精神病薬濃度などを評価した。その結果、臨床的安定と関連するD2/3R占有率の最低値は50％で、D2/3R占有率が60％を超えると錐体外路症状（EPS）が起こりやすいことを明らかにした。JAMA Psychiatry誌オンライン版2015年7月1日号の掲載報告。　研究グループは、LLS患者において抗精神病薬を減量した際の線条体ドパミンD2/3受容体占有率への影響、臨床的特徴、血中薬物動態の評価を目的に、非盲検単群前向き試験を行った。対象は大学附属の3次医療センターの外来診療患者で、追跡期間は3～6ヵ月（2007年1月10日～2013年10月21日）とした。被験者は臨床的安定が保たれているLLSの外来患者35例（年齢50歳以上で、オランザピンあるいはリスペリドンの単剤療法を6～12ヵ月間同量投与）で、追跡は2013年10月21日に完了し、2014年10月22日～2015年2月2日に解析を行った。　ベースライン時から最大40％漸減し、減量前後（減量後は最低3ヵ月経過）にC11標識ラクロプライドを用いたPET画像診断、臨床効果の測定、血中薬物動態測定を実施した。主要評価項目は、抗精神病薬による線条体ドパミンD2/3Rの占有率、臨床効果（陽性・陰性症状評価尺度、簡易精神症状評価尺度、Targeted Inventory on Problems in Schizophrenia、Simpson-Angus Scale、Barnesの薬原性アカシジア評価尺度、Udvalg for Kliniske Undersogelser Side Effect Rating Scale）、血中薬物動態（プロラクチンおよび抗精神病薬の血中濃度）を評価した。　主な結果は以下のとおり。・減量後、全サンプルのドパミンD2/3R占有率は、平均6.2（SD 8.2）％減少した（70[12]％から64 [12]％へ、p＜0.001）。・臨床的安定と関連するD2/3R占有率の最低値は50％であった。・D2/3R占有率が60％を超えるとEPSが起こりやすかった。・ベースライン時にEPSを認めた例の90.5％（21例中19例）、減量後にEPSを認めた例の76.9％（13例中10例）で、線条D2/3R占有率が60％を超えていた。・臨床的悪化を認める患者（5例）は臨床的安定を維持している患者（ 29例）に比べ、ベースライン時のD2/3R占有率が低かった（58[15]％ vs.72[10]％、p＝0 .03）。・減量後、Targeted Inventory on Problems in Schizophreniaのスコアが上昇し（p＝0.046）、陽性・陰性症状評価尺度（p＝0.02）、簡易精神症状評価尺度（p＝0.03）、Simpson-Angus Scale（p＜0.001）、Barnesの薬原性アカシジア評価尺度（p＝0.03）、Udvalg for Kliniske Undersogelser Side Effect Rating Scale（p＜0.001）のスコア、プロラクチン（p＜0.001）、抗精神病薬の血中濃度（オランザピン：p＜0 .001、リスペリドン＋metabolite 9-hydroxyrisperidone：p＝0.02）のすべてにおいて低下を認めた。 　結果を踏まえて、著者らは「LLS患者の抗精神病薬の治療域は50～60％であり、これまでに報告されていた若年者の65～80％よりも低いことが示された」と述べている。関連医療ニュース 抗精神病薬の単剤化は望ましいが、難しい 高齢統合失調症、遅発性ジスキネジアのリスク低 統合失調症のD2/3占有率治療域、高齢者は若年者よりも低値：慶應義塾大学  担当者へのご意見箱はこちら

英語プレゼンはなぜ重要か？画像を拡大する研究成果を世界に発信するなら論文を書けばいいと思うかもしれない。確かに論文発表は重要だが、どこの誰か顔の見えない論文発表では説得力が半減する。学会発表の持つライブでの迫力、「コイツがこの研究をしているのか！」とface-to-faceでワカラセル力は、プレゼンテーションならではである（ミュージシャンのライブに行くのと、CDを聴くのとでは全然違うのと同じ。そもそも違うのだ）。だから、まず、いい研究を世界で認めてもらうには、いい論文と同時に、いい英語プレゼンが重要だとわかってほしい。英語に惑わされるな！では、「よい英語プレゼン」とはなんだろう？ 上手な英語で発表すること？ これは日本人が最も勘違いするポイントであり、英語プレゼンコンプレックスの源でもある。英語（英会話）が上手な人なら、世界に何億人もいる。われわれはそのone of themになることを求めているのではない。「英会話力≠英語プレゼン力」だと認識しよう。英語プレゼンであなたが本当にやらなければならないことは？画像を拡大するでは、本当の英語プレゼン力とは何か？それはメッセージを伝えられる力。そして、あなたがやらなければならないことは、上手に「英語プレゼン」をこなすことではなく、英語のプレゼンを道具として使い、あなたのイイタイコト、熱いメッセージを最大限効果的に相手に伝えることなのだ。私の目標は、それに必要な技術と勉強法を皆さんにお伝えすることである。次回は、英語プレゼンで最も重要な「メッセージ」を伝えるための極意、『魔法の7行ルール』を中心に解説する予定です。講師紹介

　2013年11月、米国心臓病学会（ACC）と米国心臓協会（AHA）は、脂質異常症におけるスタチン治療の新ガイドラインを発表した。米国・ハーバード公衆衛生大学院のAnkur Pandya氏らは、心血管疾患（CVD）の1次予防における本ガイドラインの費用対効果プロフィールの検証を行った。新ガイドラインでは、LDLコレステロールの目標値を設定せず、動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の10年リスク（≧7.5％）をスタチン治療導入の指標としているが、リスク判定に使用されるPooled Cohort Equationsは過大評価を引き起こす可能性があるため、実臨床で閾値の幅を広げた場合などに、不要な治療による甚大なコスト増大やスタチン誘発性糖尿病のリスク上昇の懸念があるという。JAMA誌2015年7月14日号掲載の報告。マイクロシミュレーション・モデルでQALYの増分コストを評価　研究グループは、米国人における10年ASCVDリスクの至適な閾値を確立するために、ACC/AHAガイドラインの費用対効果分析を行った（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］の助成による）。ガイドラインの他の要素は、一切変更しないこととした。　仮想的な100万人の成人（40～75歳）の生涯健康アウトカムおよびCVD関連コストを予測するマイクロシミュレーション・モデルを開発した。モデルのパラメータのデータソースには、国民健康栄養調査（NHANES）、スタチンのベネフィットや治療に関する臨床試験およびメタ解析などが含まれた。　これらを用いて、ASCVDイベント（致死的/非致死的な心筋梗塞、狭心症、心停止、脳卒中）の予防効果および質調整生存年（QALY）の増分コストを算出した。費用対効果は許容範囲内、リスク閾値を広げても基準満たす　ACC/AHAガイドラインの推奨閾値である10年ASCVDリスク≧7.5％では、成人の48％でスタチン治療が適切と判定され、10年ASCVDリスク≧10％と比較した1QALY当たりの増分費用対効果比（ICER）は3万7,000ドルであった。これは、一般に使用される費用対効果の閾値である5～10万ドル/QALYを下回っていた。　リスクの閾値をさらに緩めると、10年ASCVDリスク≧4.0％（成人の61％でスタチン治療が適切と判定）のICERは8万1,000ドル/QALY、≧3.0％（同67％）のICERは14万ドル/QALYであり、それぞれの費用対効果の閾値である10万ドル/QALYおよび15万ドル/QALYを満たしていた。　40～75歳の成人1億1,540万人において、10年ASCVDリスクの閾値を≧7.5％から≧3.0％へ転換すると、さらに16万1,560件のCVDイベントが回避されると推算された。また、これらの費用対効果の結果は、スタチンの毎日の服薬、価格、スタチン誘発性糖尿病のリスクに関連した効用値の損失（disutility）の変化に対し感受性を示した。　確率論的感度分析では、10年ASCVDリスクの至適な閾値が≦7.5％となる確率は、費用対効果の閾値が一般的に使用される10万ドル/QALYの場合は99％以上であり、5万ドル/QALYでは86％以上であった。また、費用対効果の閾値が10万ドル/QALYの場合に、10年ASCVDリスクの至適な閾値が≦5.0％となる確率は93％以上であった。　著者は、「ACC/AHAコレステロール治療ガイドラインで推奨されているスタチン治療導入の閾値である10年ASCVDリスク≧7.5％の費用対効果プロフィール（ICER：3万7,000ドル/QALY）は許容範囲内であったが、これを≧4.0％、≧3.0％に緩めても、費用対効果の閾値はそれぞれの基準値である10万ドル/QALYおよび15万ドル/QALYを満たし、毎日の服薬に関する患者の好みや価格の変動、糖尿病のリスクに感受性を示した」とまとめている。

　2015年7月から、気管支喘息を外科的に治療するという国内初の医療機器「アレア気管支サーモプラスティシステム」が販売開始となった。これを受けて、2015年7月16日、都内にてメディアセミナー（主催：ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社）が開催された。　これまで、喘息治療は吸入薬や内服薬などによる薬物治療が主体であった。しかし、吸入薬を使用する際の手技の差や、呼気量が低下しすぎて薬を吸うことすらできない患者の存在、薬を定期的に使用していても発作をコントロールできない場合があるなどの課題があった。さらに、発作が起きない状態が続くと薬物の使用を自己中断してしまうこともあるという患者のアドヒアランスの悪さも問題となっていた。これらの課題を解決する方法として、気管支サーモプラスティが注目されている。喘息の外科的治療・気管支サーモプラスティとは　「気管支サーモプラスティ（BT）」は、気管支鏡を用いた治療法である。気管支鏡に電極付きのカテーテルを挿入し、高周波電流にて65℃で10秒間気管支壁を温めることで、喘息の原因となる肥厚した気道平滑筋の量を健常人に近付け、気管支の収縮を抑制し、発作を起きにくくする。　治療は気管支を3つのブロックに分けて行われ、それぞれ約3週間空けて実施される。所要時間は1回あたり約1時間で、1～2泊の短期入院で行われる。BT施行後は、治療前と同じ喘息治療薬を継続するが、症状によっては減量を考慮することもできるという。　なお、本治療の適応は18歳以上の高用量吸入ステロイドおよび長時間作用型β２刺激薬で喘息症状が抑制できない患者である。BTが注目されている理由　BTは気管支をつまんだり焼いたりすることがない、非侵襲的な治療法である。　気管支平滑筋に直接作用するため、吸入薬の手技に問題がある、肺活量が落ちて吸入薬が吸えない、アドヒアランスに問題があるなど喘息患者の抱えるさまざまな問題を解決する可能性がある。　また、気管支鏡を応用した手技であるため、気管支鏡を実施している施設であれば比較的容易に施行できることも魅力の1つである。　さらに、3回という少ない回数の治療で効果が5年間継続することがわかっている。臨床試験において、喘息で救急外来を受診した患者は、BT施行前1年間と比較して、施行後は78％も減少していた（5年間の平均）。BTの注意すべき点　BTは施行直後1日以内に呼吸症状の一時的な悪化がみられることが多いという。しかし、適切な処置で通常1週間以内に症状は消失するため、施行後の慎重な観察が必須である。　なお、術中に発作の可能性がある体調不良の患者には施行できない。演者の太田 健氏（国立病院機構東京病院 院長）は、「術前の問診によるBT施行可否の判断と、あらかじめ患者の症状を安定させる薬を飲ませておくことで、術中の発作を予防しておくことが重要である。当院でBTを行った2症例は、術前3日間と術後2日間の経口副腎皮質ステロイド投与で問題なく施行できた」と語った。　さらに、演者の東田 有智氏（近畿大学医学部 呼吸器・アレルギー内科 教授）は、喘息患者は気管支が敏感になっているため、気管支鏡を入れること自体がリスクであることを指摘した。そのうえで、「BT前後に副腎皮質ステロイドなど喘息症状を抑える薬を投与することで、リスクを抑制できる」と前投薬の重要性を繰り返し強調した。BTに望まれること　BTを安全かつ効果的に実施するためには、治療時の前投薬の服用や治療後に今までの喘息治療薬を継続することなど患者に対する各種指導をしっかりと行っていくことが重要となってくる。　さらに、本治療法は欧米で2000年ごろから研究・臨床試験が開始され、2011年から一般的な治療となった新しい選択肢である。日本では本年4月から保険適用となったため、治療経験はまだ少ない。そのため、専門医が治療データを収集し、BT治療後も含めた喘息管理を行っていくことが望まれる。　BTの施行で従来の喘息治療薬を用いてもコントロール不能な患者、あるいはアレルギーや副作用などの理由で薬物を使用できなかった患者の症状を緩和できる可能性がある。BTの普及は、治療に難渋していた喘息患者にとって新たな治療の選択肢となりうると大いに期待されている。

　長崎県・溝口眼科の溝口 尚則氏は、日本人の原発閉塞隅角症（PAC）および原発閉塞隅角緑内障（PACG）患者におけるプラトー虹彩の有病率、ならびにプラトー虹彩を有する患者の生体パラメーターを明らかにすることを目的として、超音波生体顕微鏡（UBM）を用いて分析する横断的観察研究を行った。その結果、レーザー虹彩切開術（LPI）後のPACおよびPACG患者におけるプラトー虹彩有病率は約20％であること、一方でプラトー虹彩の有無で前眼部に形態学的な違いは認められなかったことなどを報告した。Clinical Ophthalmology誌オンライン版2015年6月29日号の掲載報告。　PACおよびPACG有病率はアジア人で有意に高いことが知られ、LPIは第1選択の治療である。しかし、アジア人対象の報告で、LPIのみでは眼圧上昇を抑制できなかったことが報告されており、術後のプラトー虹彩を伴う虹彩と隅角の接触は隅角閉塞進行の原因の1つであることが示唆されていた。　また、LPI後のプラトー虹彩有病率について、シンガポールからは30％、中国からは60％とするなどの報告がこれまでに寄せられており、研究グループは本邦における状況を明らかにし、患者を見分ける特性を明らかにする検討を行った。　対象は、過去に単眼にLPIを受けたことのある50歳以上の91眼（PAC 58例、PACG 33例）であった（平均年齢：73.5±6.2歳）。　UBM検査を施行し、1象限に毛様体の前方回旋、毛様溝の消失、急峻化した虹彩根部、平坦な虹彩、虹彩と隅角の接触が認められた場合にプラトー虹彩と診断し、これらの基準を2象限以上認めたプラトー虹彩症例をプラトー虹彩あり群とした。また、超音波Aモードにより前眼部の前房深度、水晶体厚、眼軸長などを測定した。　主な結果は以下のとおり。・UBMの判定基準に基づくプラトー虹彩あり群は、91眼中16眼（17.6％）であった。・16眼中、プラトー虹彩を認めたのが2象限であった症例は10眼（62.5％）、3象限が4眼（25％）、4象限が2眼（12.5％）であった。・プラトー虹彩あり群とプラトー虹彩なし群とで前房深度、水晶体厚、眼軸長、水晶体の位置などに統計学的な有意差はみられなかった。

　アムジェン社は2015年7月21日、欧州委員会（EC）が、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の低下を必要とするコレステロールコントロール不良患者の治療薬として、プロタンパク質転換酵素サブチリシン／ケキシン9型（PCSK9）阻害剤、evolocumabの販売を承認したと発表した。　ECが承認した、evolocumabの治療対象は以下。■成人の原発性高コレステロール血症（家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体［HeFH］と非家族性高コレステロール血症）または混合型脂質異常症患者に対して行う治療として、食事療法に加え：　●スタチンの最大内服可能用量を投与してもLDL-C管理目標値に到達しない患者に対し、スタチン、もしくはその他の脂質低下療法と併用　●スタチンに対する忍容性不良、もしくはスタチンが禁忌の患者に対し、単独、もしくは他の脂質低下療法と併用■成人あるいは12歳以上の家族性高コレステロール血症ホモ接合体（HoFH）患者に対し、他の脂質低下療法と併せて行う治療　欧州ではハイリスク患者の60％以上が、スタチンをはじめ現在承認されている脂質低下薬を用いても、依然としてLDL-C値を十分に低下できていない状況である。とくに、リスクが高い患者においては、その比率は80％以上にまで上昇する。　evolocumabは、プロタンパク質転換酵素サブチリシン／ケキシン9型（PCSK9）を阻害するヒトモノクローナル抗体。PCSK9は、LDL-Cを血中から取り除く肝臓の働きを低下させる。evolocumabは、PCSK9が肝細胞表面のLDL受容体と結合することを阻害することで効果を発揮する。10件の第III相試験のデータから、高コレステロール患者4,500人以上を含む約6,000人の原発性脂質異常症患者および混合型脂質異常症患者において、evolocumabにより一貫したLDL-C値の低下が示された。各試験では、evolocumab投与によりLDL-Cはプラセボと比較して約55～75％の有意に低下が認められている。FHホモ接合体患者では、evolocumabの投与によりプラセボと比較してLDL-Cに約15～30％の有意な低下が認められた。有害事象プロファイルは、全体的に対照群と同等であったが、evolocumab群の2％以上に発現、もしくは対照群と比較して発現頻度の高かった有害事象は、鼻咽頭炎、上気道感染症、背部痛、関節痛、インフルエンザおよび悪心であった。アムジェン社のプレスリリースはこちら。