オオアリクイに殺された男性 Wikipediaより使用 「オオアリクイ」（写真）と聞くと、私のような30代のオッサンは『ドラゴンクエスト3』を思い出すのですが、いかがでしょう。え？ そんなゲーム知らない？ たしか、オオアリクイは序盤のほうで出てくるモンスターだったような気がします。アリアハン大陸西側によく出没します。ハイハイ、そんなことはどうでもいいですね。 Haddad V Jr, et al. Human death caused by a giant anteater (Myrmecophaga tridactyla) in Brazil. Wilderness Environ Med. 2014;25:446-449. この論文はオオアリクイに襲われた2人の不幸な親子について報告したケースシリーズです。そのうち親のほうは死亡しています。オオアリクイは本来人間に対して攻撃的な態度は取らないそうですが、視力が極端に弱いため、危険を感じたときは前脚の鋭い鉤爪で防衛行動に出るらしいです。まるで目隠しされた切り裂きジャック。どうやらこの論文の犠牲者は、親子で狩りをしていたようです。一緒に連れて行った狩猟犬がワンワンとオオアリクイを追い詰めたときに、この惨劇は起こりました。もともとオオアリクイを仕留めるために猟銃を撃つ予定だったのでしょうか、しかし誤射でかわいい愛犬に当たってしまうのがコワかったのでしょう、なかなか放銃できませんでした。そのためいっそのことオオアリクイをナイフで仕留めてやろうと考えましたが、そうこうしているうちにオオアリクイにつかまってしまいました。鋭い鉤爪が彼の鼠径部に食い込みました。息子がオオアリクイからどうにか父親をひっぺはがしたとき、彼の鼠径部からは大量に出血がみられたそうです。これが致命傷となりました。父親は出血性ショックで亡くなりました。皆さんも、オオアリクイを見かけたときには鉤爪に注意してください。『ドラゴンクエスト3』のように「たたかう」ではなく、できれば「にげる」を選択してください。インデックスページへ戻る

「つかみ」がなぜ重要か画像を拡大するプレゼン成功の鍵の9割を握るのが「つかみ」―プレゼンの開始からイントロダクションまでだ。なぜか？　それは、聴衆のテンションは基本的に低いものであり、それでもまだ少し集中力が高いのがプレゼン開始時だからである（右図）。ここで聴衆の気持ちを狙い撃ちにしなければ、あとは低いテンションによって聞き流されてしまう。今回はプレゼンの文字通り「つかみどころ」を公開しよう。聴衆の気持ちをつかむ方法(1)―自分の問題だと思ってもらうつかみで大事なのは、「今からお話しする内容が自分自身に関わる問題だ」と聴衆に思ってもらうことだ。誰でも自分のことなら真面目に話を聴くものだ。そのためにはまず、誰（どういった知識レベル、バックグラウンドの人）が聴衆なのかを知らなければならない。同じ学会発表でも、若手中心か、専門家中心か、などで話すテーマは微妙に変わってくるべきだ。そして、そのテーマが聴衆のどういった問題・関心事と関係するかを考え、そこから話を始めるとよい。たとえば、英語プレゼンの講義を私がするとすれば、「皆さんの中で英語プレゼンを経験した方はおられますか？」と聴衆に直接尋ねて話題に引っ張り込むこともあれば、「英語プレゼンって、われわれ日本人にはやっぱり難しいですよね」と語りかけて間接的に共感を得ることもある。話の最初に「何があなたの問題か」を提示するのだ。聴衆の気持ちをつかむ方法(2)―すり鉢状に話題に引き込む画像を拡大するイントロダクションでは、(1)で示した「あなたの問題」からすり鉢状に本題に絞り込んでいく。「これがあなたの問題だ」「なぜそれが問題か」「どうすれば解決できるか」「だから私はこういう研究をしてみた」といった具合にテーマを絞る。実は、ここで前回解説した「魔法の7行ルール」でイイタイコトをはっきりさせる技術が効いてくる。話がどこに向かうか話し手自身が自覚しなければ、結局このような効果的なイントロダクションができないからだ。上手なつかみと、一貫した話の方向性があれば、聴衆はあなたの話にグイグイ引きつけられていくだろう。次回は、聴衆を中だるみさせないメソッド・リザルトの提示の仕方を解説する予定です。講師紹介

　フランス・パリ第5大学のOlivier Aubert氏らは、拡大基準ドナー（extended criteria donor：ECD）腎移植の長期アウトカムを評価し、予後を規定する主要因を明らかにする前向き住民ベースコホート試験を行った。その結果、移植7年後の移植片の生着率はECD移植レシピエントのほうが有意に低かったが、移植レシピエントにおけるドナー特異的抗HLA抗体（DSA）の非存在と冷虚血時間の短縮で、アウトカムは改善可能であることが明らかになったことを報告した。ECDは、ドナーを60歳以上もしくは50～59歳で血管系併存疾患がある人まで適応を拡大した基準である。著者は今回の結果を踏まえて、「DSAと冷虚血時間の2つの因子を修正後にECD移植は満足な長期予後を得ることができ、標準基準ドナー（SCD）腎移植と類似した移植片の生着率を達成可能である」と述べている。BMJ誌オンライン版2015年7月31日号掲載の報告より。拡大（ECD） vs.標準基準ドナー（SCD）からの腎移植の長期生着について評価　試験は、フランスの4施設で2004年1月～2011年1月に腎移植を受けた連続患者を（主要コホート）、2014年5月まで追跡して行われた。また、検証コホートに2002年1月～2011年12月に別の4施設から腎移植患者を包含し評価した。　主要評価項目は、長期の腎移植片生着で、ドナー、レシピエント、移植関連の臨床的特徴（移植前生検、ベースラインのDSA値）で系統的に評価した。　試験には6,891例が包含された（主要コホート2,763例、検証コホート4,128例）。　主要コホートは、年齢中央値52歳、85.8％は死体腎で移植が行われた。ECD腎移植は、916例（33.2％）であった。移植時のDSAの非存在、冷虚血時間の短縮で長期生着率改善は可能　全体として、ECD腎移植のほうがSCD腎移植と比べて、7年後の移植片生着率が有意に低かった（80％ vs. 88％、p＜0.001）。　またECD腎移植患者における7年後の移植片生着率は、移植時にDSAの存在が認められた患者（12.1％）が、認められなかった患者と比べて有意に低かった（44％ vs.85％、p＜0.001）。　ドナー、レシピエント、移植の特徴、および移植前生検の所見、ベースラインでの免疫学的パラメータで調整後、長期の移植片生着失敗の主要因は、ECD腎移植へ割り付けたこと（ハザード比[HR]：1.84、95％信頼区間[CI]：1.5～2.3、p＜0.001）、移植日のDSAの存在確認（同：3.00、2.3～3.9、p＜0.001）、そして冷虚血時間が長いこと（12時間超で1.53、1.1～2.1、p＝0.011）であった。　DSAの存在が認められたECD腎レシピエントは、その他の移植群と比べて、移植片生着失敗リスクが5～6倍高かった（p＜0.001）。

　パートナーによる家庭内暴力（Intimate partner violence：IPV）や過度の飲酒経験のある女性に対して、緊急外来部門（ED）での短期動機付け介入は、評価対照群との比較でそれらの発生日数を有意に減らさなかったことが、米国・ペンシルベニア大学のKarin V. Rhodes氏らによる無作為化試験の結果、明らかにされた。著者は、「結果は、こうした設定での短期動機付け介入を、支持しないものであった」と結論している。これまで、ED訪問時に提供したIPVや過度の飲酒に対する短期動機付け介入の効果について統合した検証は行われていなかった。JAMA誌2015年8月4日号掲載の報告より。600例を対象に無作為化試験　試験は、2011年1月～2014年12月に、2ヵ所の米国の都市部にある大学病院のEDで行われた。被験者はIPVを受けており、飲酒量が女性の安全限界値（National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism規定量）を上回っている18～64歳の女性600例であった。　全員に社会福祉サービスを紹介して、2対2対1の割合で、短期介入群（242例）、評価対照群（237例）、非接触対照群（121例）に無作為に割り付けた。　短期介入群には、EDで修士レベルのセラピストによる20～30分のマニュアルに基づく動機付け介入（患者の変化の様子を記録・モニタリング）すると、電話によるフォローアップ（10日後）が行われた。評価対照群には短期介入群と同数の評価を行い、非接触対照群には3ヵ月時点で1回だけ評価を行った。　主要評価項目は、事前に規定した過度の飲酒とIPVの発生で、12週間にわたって双方向の音声応答システムを使って評価した。介入群の12週時点のオッズ比、IPVは1.02、過度の飲酒は0.99　600例のうち、80％が黒人女性で平均年齢は32歳であった。　2回以上音声システムコールをした人は89％であった。3ヵ月時点でインタビュー評価を完遂した人は78％、6ヵ月時点は79％、12ヵ月時点は71％であった。　12週間の追跡期間中、介入群と対照群の週ごとの評価において、IPV（オッズ比[OR]：1.02、95％信頼区間[CI]：0.98～1.06）、過度の飲酒（同：0.99、0.96～1.03）の発生はいずれも有意な差はみられなかった。　ベースラインから12週時点までに、あらゆるIPVを経験した女性の数は、介入群は57％（134/237例）から43％（83/194例）に減少し、評価対照群は63％（145/231例）から41％（77/187例）の減少であった（絶対差：8％）。同様に過度の飲酒については、介入群は51％（120/236例）から43％（83/194例）に減少し、評価対照群は46％（107/231例）から41％（77/187例）の減少であった（絶対差：3％）。　12ヵ月時点での評価では、介入群の43％（71/165例）と評価対照群の47％（78/165例）が、過去3ヵ月間にIPVを受けなかったと報告した。また、飲酒量を減らしたと回答した人はそれぞれ19％（29/152例）、24％（37/153例）であった。

　緑内障点眼治療では点状表層角膜炎（SPK）などの眼表面障害がみられることがある。山口大学医学部眼科 准教授の鈴木 克佳氏らは、ベンザルコニウム塩化物（BAC）濃度を0.01％から0.001％へ低濃度に最適化したタフルプロスト（商品名：タプロス）の安全性および有効性を評価する多施設非盲検試験を行った。その結果、BAC最適化タフルプロストは眼圧下降効果を維持しつつSPKを軽減することが示され、著者は「BAC最適化タフルプロストは、プロスタグランジン関連点眼薬で治療中にSPKが認められた緑内障患者に対する治療選択肢となりうる」と報告している。Journal of Glaucoma誌2015年8月号の掲載報告。　試験は、他のプロスタグランジン関連薬による点眼加療中の緑内障患者のうちSPKが認められ、1眼のAD（area-density）スコアが6ポイント未満の患者30例を対象とした。BAC濃度最適化タフルプロストに変更して12週間投与し、前治療と比較した。　　主要評価項目は、点眼変更後12週における変更前からのADスコアの変化、副次的評価項目は涙液層破壊時間（TBUT）、充血スコア、眼圧とした。　主な結果は以下のとおり。・治療中断のため、4例が解析から除外された。・ADスコア（平均±標準偏差[SD]）は、変更後3.4±0.9から1.8±1.8に有意に低下した（p＜0.0001）・涙液層破壊時間は、6.3±3.3秒から8.0±4.2秒に有意に増加した（p＜0.01）。・充血スコアに変化はなかったが、眼圧は15.6±2.6mmHgから14.4±2.0mmHgに有意に下降した（p＜0.01）。・前治療がBAC含有ラタノプロスト（17例）またはビマトプロスト（2例）の患者では、ADスコアは3.4±0.9から1.8±1.8へ有意に低下した（p＜0.01）。TBUTは、6.4±3.6秒から8.2±4.3秒へ有意に増加した（p＜0.01）。前治療がsofZia含有トラボプロスト（7例）の患者ではそのような変化はみられなかった。

　米国食品医薬品局（FDA）は2015年7月7日、ARBバルサルタンとネプリライシン阻害薬sacubitrilの合剤（商品名：Entresto、Novartis）を心不全治療薬として承認した。　Entrestoは医薬品優先審査プログラムによって審査され、ファストトラック指定を受けた。　　Entrestoは8,000例を超える成人被験者の臨床試験で、死亡および心不全による入院を、対照薬であるACE阻害薬エナラプリルに比べ有意に減少させた。被験者のほとんどは、心不全に適応のあるβ遮断薬、利尿薬、鉱質コルチコイド受容体遮断薬による治療を受けていた。　　主な副作用は低血圧、高カルシウム血症、腎機能低下。アレルギー反応である血管浮腫も報告されている。血管浮腫については黒人および血管浮腫の既往があった患者に多い。ACE阻害薬との併用は血管浮腫のリスクが上昇するため行わないこと、また、ACE阻害薬との切り替えの際は、36時間間隔を空けるよう勧めるべきだとしている。　心不全は米国において、約5百万人以上が罹患しており、成人の死因および身体障害の第1位の原因である。FDAのプレスリリースはこちら

　腎盂腎炎を含む複雑性尿路感染症の治療は、薬剤耐性菌の増加と蔓延によって選択できる薬剤が限られ、困難な状況に直面している。セファロスポリン系の注射薬であるセフトロザンとタゾバクタムの合剤である、セフトロザン/タゾバクタムは、βラクタマーゼを産生するグラム陰性桿菌に効果を有するとされ、これまで腹腔内感染症や院内肺炎で評価が行われてきた。今回、複雑性尿路感染症例を対象とした第III相試験が行われ、その効果と副作用が検証され、Lancet誌に発表された。用いられたランダム化比較試験　成人に1.5 gを8時間ごとに投与を行った、ランダム化プラセボ対照二重盲検試験であり、欧州・北米・南米など25ヵ国で実施された。膿尿があり、複雑性下部尿路感染症ないし腎盂腎炎と診断された入院例を、ランダムにセフトロザン/タゾバクタム投与群と高用量レボフロキサシン投与群（750mg /日）に割り付けた。投与期間は7日間とし、微生物学的に菌が証明されなくなり、かつ、治療開始5～9日後に臨床的に治癒と判断できた状態をエンドポイントとした（Microbiological modified Intention-to-treat：MITT）。同時に、合併症・副作用の内容と出現頻度を比較した。レボフロキサシンに対して優れた成績　参加した1,083例のうち、800例（73.9％）で治療開始前の尿培養などの条件が満たされ、MITT解析を行った。うち656例（82.0％）が腎盂腎炎であり、2群間で年齢やBMI、腎機能、尿道カテーテル留置率、糖尿病・菌血症合併率に差はなかった。また776例は単一菌の感染であり、E. coliがほとんどを占め（629例）、K. pneumoniae（58例）、P. mirabilis（24例）、P. aeruginosa（23例）がこれに次いだ。なお、開始前（ベースライン）の感受性検査では、731例中、レボフロキサシン耐性は195例、セフトロザン/タゾバクタム耐性は20例に認めた。　結果として、セフトロザン/タゾバクタム群の治癒率は76.9％（398例中306例）、レボフロキサシン群のそれは68.4％（402例中275例）であり、さらに尿中の菌消失効果もセフトロザン/タゾバクタム群が優れていることが判明した。菌種別にみても、ESBL産生大腸菌の菌消失率はセフトロザン/タゾバクタムで75％、レボフロキサシンで50％であった。合併症と副作用に及ぼす影響　セフトロザン/タゾバクタム群では34.7％、レボフロキサシン群では34.4％で何らかの副作用が報告された。ほとんどは頭痛や消化器症状など軽症であり、重い合併症（腎盂腎炎や菌血症への進行、C. difficile感染症など）はそれぞれ2.8％、3.4％であった。副作用の内容を比べると、下痢や不眠はレボフロキサシン群で、嘔気や肝機能異常はセフトロザン/タゾバクタム群で多かった。今後のセフトロザン/タゾバクタムの位置付け　セフトロザン/タゾバクタムは抗緑膿菌作用を含む幅広いスペクトラムを有し、耐性菌の関与が大きくなっている主要な感染症（複雑性尿路感染症、腹腔内感染症、人工呼吸器関連肺炎）で結果が得られつつある。今回の検討は、尿路感染症に最も多く用いられているフルオロキノロンを対照に置き、その臨床的・微生物効果を比較し、セフトロザン/タゾバクタム群の優位性と忍容性を示したものである。　しかしながら、ベースラインでの耐性菌の頻度からみれば、レボフロキサシン群の効果が劣るのは説明可能であるし、尿路の基礎疾患（尿路の狭窄・閉塞）による治療効果への影響についても本報告はあまり言及していない。そもそも緑膿菌も、さらにESBL産生菌も視野に入れた抗菌薬を当初から開始することの是非は、今回の検討では顧みられていない。また、腸管内の嫌気性菌抑制効果も想定され、これが常在菌叢の著しいかく乱と、カルバぺネム耐性腸内細菌科細菌のような耐性度の高いグラム陰性桿菌の選択に結び付くことは十分ありうる。実際に、治療開始後のC. difficile感染症はセフトロザン/タゾバクタム群でみられている。　セフトロザン/タゾバクタムをいずれの病態で使用する場合でも、その臨床応用前に、適応について十分な議論がなされることを期待する。販売し、いったん市場に委ねてしまうと、適応は不明確になってしまう。本剤のような抗菌薬は、適応の明確化のみならず、使用期間の制限が必要かもしれない。

八十一の段　話の切り出しあれこれ日本人の英語が通じにくい1つの理由として、結論が最後に来るというのがあるように思います。何を言いたいのか不明確なまましゃべり始め、いろいろ材料を並べながら結論を固めようとするわけですが、あまりうまくない英語だと聞いているほうがイライラしてしまいます。一方、英語圏の人たちは先に結論を言ってから、「なぜなら」と根拠を述べることが多いので、シャープに聞こえます。このような言語的特徴をそれぞれ「日本語は therefore 言語で、英語は because 言語だ」と耳にしたことがあります。つまり、日本語は「根拠 → therefore（それゆえ）→ 結論」となる一方、英語では「結論 → because（なぜなら）→ 根拠」となるという意味です。それぞれの言語の特徴をうまく対比していますね。ですから、うまそうな英語をしゃべるためには、結論を先に言うといいのではないかと思います。さて、外来診療において患者さんに「本日はどうしましたか？」などと尋ねると、「ああして、こうして、こうなって……」と材料を並べ始める方が多く、いつまでたっても結論に到達しません。これも therefore 言語の所以なのでしょう。できれば「頭を打って心配になったので受診しました」などと先に用件を言ってもらいたいところです。ではどうすれば診療を効率よく進められるのでしょうか。「今、1番お困りのことはなんでしょうか？」「1番解決してほしい問題は何でしょうか？」ずばり用件を聞くのも1つの方法です。しかし「夜眠れない」とか、「娘がいつまでたっても独身で」とか、あるいは「お通じが1週間ない」などと真顔で言われたりするのが現実です。脳外科外来で便の話をされても困りますよね。トホホ……。「脳外科で解決して欲しい1番の問題は何でしょうか？」このような切り出しも考えられます。ただし、こなれていない日本語なので、患者さんに通じるかどうか心配ではあります。あるいは、予想される用件をこちらで先にまとめてしまい、違っている部分があったら患者さんに訂正していただく、という方法もあるかと思います。たとえばこのような形です。「キラキラした光が見えたので眼科に行ったら、『これは脳の病気だ』と言われて脳外科に紹介されたわけですね」これは有力な方法ですが、かなり高度かもしれません。ということで、どうすればスムーズな問診ができるのか。日々、試行錯誤しているところです。うまくいったら読者の皆さんに報告いたしましょう。最後に1句まず結論　余裕があれば　無駄話

「がん性皮膚潰瘍部位の殺菌・臭気の軽減」を適応として昨年末に承認されたメトロニダゾールゲル（商品名：ロゼックスゲル0.75％、ガルデルマ株式会社）が、5月より販売されている。今回の承認に尽力した、昭和薬科大学医療薬学教育研究センター 准教授 渡部 一宏氏に聞いた。がん性皮膚潰瘍の大きな問題がん性皮膚潰瘍（別名 がん性創傷）は乳がん、頭頸部がん、舌がん、歯肉がん、皮膚扁平上皮がん等でみられる。とくに、乳がんの終末期では頻度が高く、乳がん患者の5～10％に上るとの報告がある。がん性皮膚潰瘍の症状は、ボディーイメージによる精神的な苦痛のみならず、痛み、出血、滲出液、そして潰瘍部から強い不快な臭気（がん性皮膚潰瘍臭）を放ち、患者及びその家族にとっては耐え難い症状である。がん性皮膚潰瘍は、腫瘍の転移・浸潤によってがん組織が皮膚表面に浸潤することで起こる。痛みや出血といった症状とともに強い悪臭を発生する。この臭いは、病室の外まで漏れるほど強烈だという。そのため、がん性皮膚潰瘍患者のQOLは著しく障害される。さらに、患者さん本人は、周りの人に迷惑をかけたくないという思いから、見舞い客のみならず家族までも病室に入れない、医療者から孤立してしまうことも多々ある。がん性皮膚潰瘍は、患者、家族や医療者にも大きな苦痛をもたらす合併症といえる。メトロニダゾール外用剤の開発 渡部 一宏ほか.ロゼックスゲル0.75％患者さま用ガイドより ロゼックスゲルの副作用の一つに出血がある。これは潰瘍部位の浸出液でゲルが崩壊し、ガーゼと患部が貼りついてしまうために起こる2次的なもので、薬剤交換時にガーゼをはがす際に起こりやすい。これは、ガーゼを十分にぬるま湯または水で湿らし、ふやかしてからはがすことで防止できるという。出血は痛みを伴うため、実施にあたる医療者は十分に理解し、適切な使い方をしてほしいと渡部氏は言う。 また、使用量については現在まだ明確な指標がない。臨床試験では8×8cmのガーゼに対し15gを使っている。これはやや多めの用量設定であると渡部氏は言う。1回のケアで大量の薬剤を消費し、経済的負担も大きい。一方、臨床現場では8×8cmのガーゼに対し5～10gの使用でも十分な効果を示しているという報告も出てきている。現在、適切な用量に関する検討が行われているとのことである。

　多枝病変のあるST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者においてプライマリPCI後、血流予備量比（FFR）を測定評価して行う完全血行再建術が、さらなる侵襲的介入を行わない群と比較して、将来的なイベントリスクを有意に抑制することが示された。3つのエンドポイント（全死因死亡、非致死的再梗塞、再度の血行再建術）を複合評価して示された結果で、このうち完全血行再建術群の優越性は再度の血行再建術が有意に減少したことによるものであった。全死因死亡、非致死的再梗塞については同等であった。デンマーク・コペンハーゲン大学のThomas Engstrom氏らが、非盲検無作為化対照試験DANAMI-3―PRIMULTIの結果、報告した。Lancet誌オンライン版2015年8月4日号掲載の報告。複合エンドポイントで評価　STEMIを呈した多枝冠動脈疾患患者は、一枝疾患患者と比較して予後が不良である。研究グループは、多枝病変患者のSTEMI治療について、FFRガイド下完全血行再建術 vs.梗塞関連動脈のみ治療の、臨床的アウトカムを比較するDANAMI-3―PRIMULTI試験を行った。　試験はデンマークの大学病院2施設で行われ、梗塞関連動脈病変に加えて1つ以上の臨床的に明らかな冠狭窄があるSTEMIを呈した患者を対象とした。　梗塞関連動脈のPCIに成功した患者を、さらなる侵襲的介入を行わない群または退院前にFFRガイド下完全血行再建術を行う群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。無作為化はWebシステムを介して電子的に行われ、プライマリPCIの担当医は以降の治療や評価に関与することはなかった。　被験者への入院および追跡期間中の治療はガイドラインに即して行われ、全員が最適な薬物療法を受けた。　主要エンドポイントは、全死因死亡、非致死的再梗塞、非梗塞関連動脈での虚血による血行再建術の複合であった。評価は、最後の患者が登録後1年間追跡を受けた時点で行われた。全死因死亡と非致死的再梗塞は同程度だが、再度の血行再建術が69％抑制　2011年3月～2014年2月に627例の患者が試験に登録され、313例がプライマリPCI後非侵襲的介入群に、314例がFFRガイド下完全血行再建術群に割り付けられた。完全血行再建術群の314例のうち、非梗塞関連動脈のFFRが0.80超で、さらなる侵襲的介入を受けなかったのは97例（31％）であった。　追跡期間中央値は、27ヵ月（範囲：12～44ヵ月）。主要複合エンドポイントの発生は、梗塞関連動脈PCIのみ群が68例（22％）に対して、完全血行再建術群は40例（13％）であった（ハザード比[HR]：0.56、95％信頼区間[CI]：0.38～0.83、p＝0.004）。　エンドポイントを個別にみると、全死因死亡HRは1.40（95％CI：0.63～3.00、p＝0.43）、非致死的再梗塞HRは0.94（同：0.47～1.90、p＝0.87）、非梗塞関連部位の再血行再建術HRは0.31（同：0.18～0.53、p＜0.0001）で、完全血行再建術群の優越性は、再度の血行再建術の必要性が69％抑制されたことが寄与した結果であった。　著者は、「患者は完全血行再建術により、入院期間中の再度の血行再建術が回避でき、安全に全病変の治療を受けることができた」と述べ、「さらなる試験を行い、完全血行再建術は早期にまたは後期に行うべきか、またハードエンドポイントへの効果はあるのかについて明らかにする必要がある」とまとめている。

　非24時間睡眠覚醒障害の全盲者における概日リズムの乱れの同調に、tasimelteonが有効であることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のSteven W Lockley氏らの検討で示された。ヒトの概日周期は24時間よりも長く、明暗の周期に反応することでペースメーカー（体内時計）を24時間に同調させているが、非24時間睡眠覚醒障害ではこの同調機能が損なわれて入眠や起床時間が徐々に遅くなり、注意力や気分の周期的変動が発現し、就学や就業など社会的な計画的行動の維持が困難となる。全盲者の55～70％に概日リズムの脱同調がみられるという。tasimelteonは、松果体ホルモンであるメラトニンの2つの受容体（MT1、MT2）の作動薬で、先行研究で、晴眼者への経口投与により概日リズムを変移させ、また非24時間概日活動リズムのラットに注射したところこれを同調させたことが示されていた。Lancet誌オンライン版2015年8月4日掲載の報告。概日リズムの同調を2つのプラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、非24時間睡眠覚醒障害の全盲者における概日リズムの同調とその維持に関するtasimelteonの有効性および安全性を評価する2つのプラセボ対照無作為化試験（SET試験、RESET試験）を行った（Vanda Pharmaceuticals社の助成による）。　SET試験の対象は、年齢18～75歳、メラトニンの主要代謝産物である6-sulfatoxymelatoninの尿中排泄リズムで評価した概日周期（τ）が24.25時間以上（95％信頼区間[CI]：24.0～24.9）の全盲者とした。被験者は、tasimelteon（20mg、24時間ごと）またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。　SET試験でオープンラベル群に登録された患者と、SET試験の選択基準は満たさないがRESET試験の基準は満たす患者などが、RESET試験のスクリーニングの対象となった。RESET試験は、tasimelteon導入期に反応（同調の達成）がみられた患者を対象とし、tasimelteonの投与を継続する群またはtasimelteonを中止してプラセボに切り換える群に無作為に割り付けた。　SET試験の主要評価項目はintention-to-treat集団における概日リズムの同調の達成率とし、臨床効果（1ヵ月時、7ヵ月時の同調達成、Non-24 Clinical Response Scaleによる臨床的改善）の達成率の評価も行った。RESET試験の主要評価項目は同調非達成率であった。安全性は、全例の有害事象および検査値異常などで評価した。同調達成後にプラセボに切り換えると達成率が低下　SET試験では、2010年8月25日～2012年7月5日の間に、391例の全盲者がスクリーニングを受けた。米国の27施設とドイツの6施設に84例（22％、平均年齢50.7歳、男性58％）が登録され、tasimelteon群に42例、プラセボ群にも42例が割り付けられた。τ値の評価前に、tasimelteon群の2例、プラセボ群の4例が有害事象やプロトコル逸脱などで試験を中止した。　概日リズム同調達成率は、tasimelteon群が20％（8/40例）であり、プラセボ群の3％（1/38例）に比べ有意に優れていた（群間差：17％、95％CI：3.2～31.6、p＝0.0171）。また、臨床効果の達成率は、tasimelteon群が24％（9/38例）と、プラセボ群の0％（0/34例）に比し有意に良好であった（群間差：24％、95％CI：8.4～39.0、p＝0.0028）。　RESET試験のスクリーニングは、2011年9月15日～2012年10月4日に58例で行われ、48例（83％）がτ値の評価を受け、オープンラベルのtasimelteon導入期に登録された。このうち24例（50％）で概日リズムの同調が達成され、20例（34％、平均年齢51.7歳、男性60％）が無作為化試験に登録された。tasimelteonを継続する群に10例が、プラセボに切り換える群にも10例が割り付けられた。　概日リズム同調達成率は、tasimelteon継続群が90％（9/10例）、プラセボ群は20％（2/10例）であり、有意な差が認められた（群間差：70％、95％CI：26.4～100.0、p＝0.0026）。　いずれの試験にも死亡例はなく、全治療期間を通じた有害事象による治療中止率はtasimelteon群が6％（3/52例）、プラセボ群は4％（2/52例）であった。SET試験中に最も高頻度に発現した治療関連副作用は、頭痛（tasimelteon群17％[7/42例] vs.プラセボ群7％[3/42例]）、肝酵素上昇（10 vs.5％）、悪夢/異常な夢（10 vs.0％）、上気道感染症（7 vs.0％）、尿路感染症（7 vs.2％）であった。　著者は、「tasimelteonの1日1回投与は、全盲者の非24時間睡眠覚醒障害における概日リズムの同調に有効であったが、この改善効果を維持するにはtasimelteonの継続投与が必要であった」とまとめ、「本試験は、米国FDAおよび欧州医薬品庁（EMA）が非24時間睡眠覚醒障害に対するtasimelteonの適応を承認する際の基本的なデータとなった。これは、多くの全盲者が罹患する消耗性疾患の治療における進歩であり、概日リズム障害治療の新たなアプローチである」としている。

　脳梗塞は肺切除術後のまれな合併症であるが、重度の後遺症をもたらしうる。千葉大学の山本 高義氏らが、肺がん術後に脳梗塞を発症した患者の特徴を検討したところ、脳梗塞が左上葉切除を受ける肺がん患者で高頻度に発症しており、左上肺静脈断端における血栓症がその原因となっている可能性が示唆された。Surgery Today誌オンライン版2015年8月14日号に掲載。　著者らは、自施設で2008年1月～2013年10月に葉切除以上を受けたすべての肺がん患者562例を後方視的に検討し、術後30日以内に脳梗塞を発症した患者としなかった患者を比較した。　主な結果は以下のとおり。・全562例のうち、男性5例と女性1例が脳梗塞を発症していた［平均66歳（55～72歳）、術後平均3.3日（1～9日）に発症］。・5例は左上葉切除が、1例は左下葉切除が施行された。・術後脳梗塞発症例6例と非発症例556例の間で、年齢、性別、BMI、喫煙指数、手術時間に有意差は認めなかったが、術式のみ左上葉切除術の割合が発症例で有意に高かった（p＜0.001）。・術後脳梗塞例において、左上肺静脈断端に造影CTにて血栓が認められた。

　不眠症状、日中の眠気、短い睡眠時間、あるいは睡眠覚醒スケジュール後退などの睡眠関連障害は、うつ病のリスクファクターとなることが知られている。一般的に、うつ病は男性より女性に多いが、睡眠関連障害については必ずしも同様の性差が示されるわけではない。うつ病の発症過程における睡眠関連障害の影響には性差があると考えられるが、この問題に注目した研究はこれまでほとんどなかった。東京医科大学の守田 優子氏らは、睡眠関連障害を有する日本人若年成人のうつ病発症に及ぼす性差について検討を行った。その結果、睡眠関連障害がうつ病発症に及ぼす影響には性差が認められ、女性では睡眠覚醒スケジュール後退の影響が大きいことを報告した。結果を踏まえて著者らは「睡眠関連障害に起因するうつ症状の軽減・予防には性別に基づくアプローチが必要である」と指摘している。Chronobiology International誌2015年8月号の掲載報告。　研究グループは、上記の睡眠関連障害を有する日本人若年成人のうつ病発症率の性差を明らかにし、うつ病関連因子における性差について検討した。被験者2,502例（男女比は1,144対1,358、年齢範囲：19～25歳）を対象に、人口統計学的変数、睡眠関連変数（就寝時間、起床時間、睡眠潜時、入眠困難・睡眠維持困難頻度など不眠の諸症状、日中の眠気）、うつ病自己評価尺度（CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression）の12項目バージョンからなるwebアンケート調査を実施した。　主な結果は以下のとおり。・うつ病発症率における女性の優位性は、睡眠覚醒スケジュール後退という項目でのみ示された（χ2(1) ： 15.44、p＜0.001）。・男性においては、日中の眠気（オッズ比[OR] ：2.39、95％信頼区間[CI]： 1.69～3.39、p＜0.001）および入眠困難（同3.50、2.29～5.35、p＜0.001）がうつ病と有意に関連していた。・女性においては、睡眠覚醒スケジュール後退（OR： 1.75、95％CI：1.28～2.39、p＜0.001）、日中の眠気（同：2.13、1.60～2.85、p＜0.001）、入眠困難（同：4.37、3.17～6.03、p＜0.001）がうつ病と有意に関連していた。・以上の結果は、若い世代では睡眠覚醒スケジュール後退がうつ病発症に与える影響は女性で大きく、とくに夜型の生活スタイルである場合にうつ病になりやすいこと、そして、このことは女性特有の速く短い内因性のサーカディアンリズムに起因する可能性があることを示唆するものであった。・以上より、若年成人におけるうつ症状の軽減あるいは予防には、性別に基づいた睡眠関連障害治療アプローチが必要であることが示唆された。関連医療ニュース 2つの新規不眠症治療薬、効果の違いは 注意が必要な高齢者の昼寝 睡眠薬使用は自動車事故を増加させているのか

　医療関連感染を少なくする最も有効な手段は、スタッフの手指衛生を向上させることである。しかしながら、それが遵守されていない病院は多い。WHOは2005年に、病院での手指衛生の向上を目的とした一連のキャンペーン「Clean Care is Safer Care 清潔なケアがより安全なケア」（WHO-5）を開始した1)。これは以下の5点、（1）組織変革、（2）トレーニング/教育、（3）評価とフィードバック、（4）作業場でのリマインダー、（5）組織的な安全風土、を骨子とし、それらを組み合わせたものである。今回、WHO-5が実際の手指衛生行動を変容させたかについて、システマティックレビューとメタアナリシスによる解析が行われ、BMJ誌に発表された。スタディ抽出とレビュー　1980年から2009年の間に、Medline、Embaseなどの文献ソースに蓄積されたスタディの中から、病院医療従事者の手指衛生のコンプライアンス向上に関する介入が行われ、かつ、一定の質的評価がなされたものを解析した。この中にはランダム化比較試験、非ランダム化比較試験、介入前後の比較試験、時系列解析が含まれる。さらに、介入と医療従事者に関して偏りなく均一であると考えられる報告の中で、手指衛生のコンプライアンスが直接観察できたものについてネットワークメタアナリシスを行った。さらなる介入により、行動変容が大きく　検索した3,639スタディのうち、41が解析対象としての基準を満足した（ランダム化比較試験6、時系列解析32、非ランダム化比較試験1、介入前後の比較試験2）。2つのランダム化比較試験を用いたメタアナリシスでは、WHO-5に「手指衛生に関するゴール設定」を加えると、コンプライアンスが向上することが判明した。同時に時系列解析を一対比較したところ、22個の比較解析のうち18解析で、介入後にコンプライアンスが向上したという結果を得た。　一方、ネットワークメタアナリシスでは、WHO-5の効果そのものには不確実な部分が存在するものの、「手指衛生に関するゴール設定」「報酬・インセンティブ」「アカウンタビリティ（個人・組織レベルでの責任）」を加えると、より向上が認められた。また19スタディでは臨床的な結果が得られていたが、手指衛生の向上後に感染率が減少したものの、それは微生物によって差があった（例：MRSAでは減少率が大きく、C. difficileはそれに比べ小さかった）。なお、介入にかかったコストは1,000ベッド・日当たり225ドルから4,669ドルであった。有効な介入とは？その評価は？　今回の解析では、WHO-5自体は手指衛生の向上に有効であったものの、実際上ゴール設定など、ほかの方策を組み合わせることが望ましい結果であった。この意味では、複合的かつ合目的な、そして個人の前向きな問題意識・責任感・行動変容を引き出すような戦略が求められているといえよう。一方で、介入の効果の評価にあたっては、必要なデータはまだまだ不足している。今後の蓄積と介入によって、新たな方向性が見えてくる可能性は十分ある。参考文献はこちら1）World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. In WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. 2009. 新潟県立六日町病院から邦訳刊行あり。「世界保健機関　医療における手指衛生ガイドライン:要約 最初の世界的患者安全の挑戦　清潔なケアがより安全なケア」

　近畿大学医学部 奈良病院 整形外科・リウマチ科の宗圓 聰氏らは、骨折リスクが高い日本人骨粗鬆症患者における、テリパラチド連日投与の有効性および安全性を検討する観察研究Japan fracture observational study（JFOS）について、試験デザイン、患者背景および中間解析結果を報告した。その中で、日常診察下におけるテリパラチドの有効性プロファイルは臨床試験ならびに欧州・米国で行われた観察研究の結果と類似していることを提示した。Current Medical Research & Opinion誌オンライン版2015年7月20日号の掲載報告。　研究グループは、骨折の危険が高い骨粗鬆症患者（男性/女性）に1日1回テリパラチドを投与し、3、6および12ヵ月後に評価した。　本中間解析は、臨床骨折、骨密度（BMD）、I型プロコラーゲン-N-プロペプチド（P1NP）、腰背部痛、健康関連QOL（HRQOL）および有害事象についての予備的報告である。　主な結果は以下のとおり。・1,810例（女性90.1％）が登録された。・本研究の対象は、他の観察研究でテリパラチドが投与された骨粗鬆症患者と比較し、年齢は高いが骨粗鬆症のリスク因子は少なかった。・臨床骨折の発生率は、6ヵ月後2.9％、12ヵ月後3.7％であった。・12ヵ月後の平均BMDは、ベースラインと比較して腰椎で8.9％、大腿骨近位部で0.8％増加した。・6ヵ月後の血清P1NP濃度中央値は、ベースラインと比較して187.7％高値であった。・12ヵ月後の疼痛スコア（視覚アナログスケールによる評価）はベースラインより低下し、HRQOLスコアは上昇した。・新しい有害事象は観察されなかった。

　チェコ共和国・国立精神保健研究所のF. Spaniel氏らは、統合失調症患者に対する遠隔医療プログラムが入院回数を減らすかについて検討を行い、有効性は認められなかったことを報告した。著者らは「先行研究で、この予防的戦略の失敗は、精神科医と患者両者のアドヒアランス不良にあることが示唆されている。統合失調症の3次予防は大きな課題であり、患者と治療に当たる精神科医の両者のより積極的な参加の下、戦略を実施する必要がある」と指摘している。Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing誌オンライン版2015年7月14日号の掲載報告。　研究グループが検討した遠隔医療プログラムは、統合失調症再発予防支援情報技術（ITAREPS：Information Technology Aided Relapse Prevention Programme in Schizophrenia）で、遠隔医療により統合失調症の週単位のモニタリングと治療を可能とするものである。同プログラムが入院回数を減らす効果があるのか、18ヵ月間にわたる多施設非盲検無作為化並行群間試験を行った。対象は、統合失調症または統合失調感情障害の外来患者で、プログラム介入群（74例）と対照群（72例）に無作為に割り付けて追跡した。介入群では、システムによって再発の前駆症状が通知された場合、治験責任医師が抗精神病薬の用量を増大した。　主な結果は以下のとおり。・intention to treat解析の結果、介入群と対照群間の無入院生存率の有意差はみられなかった（Kaplan-Meier法によるハザード比[HR]：1.21、95％信頼区間[CI]：0.56～2.61、p＝0.6）。・多変量Cox比例ハザードモデルによる事後解析において、13の潜在的予測因子を除けば、ITAREPS関連変数のみが入院リスクを増大していることが示された（薬理学的介入のないアラート数のHR：1.38、p＝0.042/ 患者のITAREPSアドヒアランス不良のHR：1.08、p＝0.009）。・本研究では、精神科医のアドヒアランス不良が示されており、前駆症状の初期段階で薬理学的介入が欠如していたことが、再発リスクに影響したと考えられる。・今回および先行の遠隔医療プログラムITAREPS無作為化対照試験においても、統合失調症の再発予防における実質的な改善は、現状の臨床設定では困難であることが示唆された。・将来的な統合失調症の予防戦略には、従来の外来診療では検出不可能である潜在的な前駆症状の発生を捉えて、迅速に薬理学的介入を行うことが求められる。・ITAREPS試験では、再発予防遠隔医療システムと訪問看護サービスによるソリューションが、それらの要求に応えられる可能性が示唆された。関連医療ニュース 統合失調症の再発予防プログラムを日本人で検証：千葉大学 統合失調症患者の再発を予測することは可能か？ 統合失調症の再発、コスト増加はどの程度  担当者へのご意見箱はこちら

　転移性前立腺がん治療について、アンドロゲン除去療法（ADT）単独よりも、ADT開始時にドセタキセルを6サイクル併用することで、全生存期間が有意に延長することが明らかにされた。米国ダナ・ファーバーがん研究所のChristopher J. Sweeney氏らが報告した。ADTは1940年代から転移性前立腺がんの治療の柱となっているが、患者への治療負荷の問題、また治療抵抗性が多く発生するなどの課題があり模索が続けられてきた。化学療法＋ADT併用の先行研究では、有益性は示されなかったが、小規模の低腫瘍量患者を対象とした検討であったことから、今回研究グループは、高腫瘍量と低腫瘍量に層別化した前向きの検討を行い、ADT単独よりもADT＋ドセタキセル併用のほうが、生存期間が延長するのかについて評価した。NEJM誌オンライン版2015年8月5日号掲載の報告より。患者790例を対象に、併用群の全生存期間延長が3割増しであるかを検証　検討は2006年7月～2012年12月に、総計790例の転移性ホルモン感受性前立腺がん患者を対象に行った。被験者を2群に無作為に割り付けて、ADT＋ドセタキセル（75mg/m2体表面積を3週ごとに6サイクル投与）またはADT単独の投与を行った。　試験の主要目的は、単独群よりも併用群の患者の全生存期間中央値が33.3％延長するとの仮定を検証することであった。併用群の死亡に関するHRは0.61　被験者790例は、ADT単独群に393例、併用群に397例が無作為に割り付けられた。全体で、年齢中央値は63歳、約70％が腫瘍パフォーマンスステータスについてECOGスコア0、約65％が高腫瘍量、約60％がGleasonスコア（範囲：2～10、高値ほど増悪しており予後不良）8以上だった。追跡期間中央値は28.9ヵ月であった。　結果、全生存期間の中央値は、ADT単独群（44.0ヵ月）よりも併用群（57.6ヵ月）が有意に13.6ヵ月延長した。併用群の死亡に関するハザード比（HR）は0.61（95％信頼区間[CI]：0.47～0.80、p＜0.001）。　生化学的、症状およびX線所見で確認した進行までの期間中央値は、併用群20.2ヵ月に対してADT単独群は11.7ヵ月であった（HR：0.61、95％CI：0.51～0.72、p＜0.001）。　12ヵ月時点でPSA値0.2ng/mL未満であった患者は、併用群27.7％に対してADT単独群は16.8％だった（p＜0.001）。　なお併用群でみられた有害事象として、グレード3/4の発熱性好中球減少症が6.2％、グレード3/4の好中球減少症を伴う感染症が2.3％、いずれもグレード3の感覚系神経障害および運動系神経障害が0.5％が報告されている。

　社会経済的地位（SES）が低い人々では、がんが後期のステージで診断されるリスクが高い。これに対してはさまざまに解釈されているが、最近注目されているのは、がんが疑われる症状に関する患者の知識の低さであり、これが治療の遅れにつながるという。英国・サリー大学のKatriina L Whitaker氏らは、実際にがんの典型的な症状を経験している人々における「がんを疑うこと」の差を調査した。その結果、今回対象とされた集団では、全体的にがんを疑うレベルが低かったが、なかでも低学歴の人々でより低かった。このことから著者らは、初期症状の見逃しが診断時のステージの差につながっている可能性があるとしている。European journal of cancer誌オンライン版2015年8月8日号に掲載。　50歳以上のがんと診断されていない9,771人に、長引く咳や嗄声など、がんを疑う症状10項目を含む症状のリストと共に健康調査票を送付した。回答者に、過去3ヵ月間にいずれかの症状を経験したかどうかを尋ね、もし経験していた場合には「何がそれを引き起こしたと思うか？」と尋ねた。回答として、がんを挙げた場合には「がんを疑った」として点を付けた。SESは学歴により分類した。　主な結果は以下のとおり。・半数近くの回答者（3,756人中1,790人）ががんを疑う症状を経験していたが、考えられる原因として、がんを挙げたのは1,790人中63人（3.5％）だけであった。・学歴の低さは、「がんを疑うこと」の低さと関連していた。考えられる原因としてがんを挙げたのは、大学教育を受けた回答者で7.3%、大学未満の回答者では2.6%であった。・多変量解析によると、低学歴は「がんを疑うこと」の低さと関連する、独立した唯一の人口統計学的変数であった（オッズ比0.34、信頼区間：0.20～0.59）。

　BMJ誌は、NEJM誌、JAMA誌とは別の方向の研究を掲載する傾向がある。　本研究は新薬でもなく、仮説検証研究でもない。「Get With The Guidelines (GWTG)-Stroke program」という、文字通りガイドライン遵守率を上げようとする病院群における観察研究の結果である。　筆者はこのGWTGを直接知らないが、米国の健康維持機構（HMO：health management organization）の1つと理解している。筆者は米国に4年住んでいたので、国民皆保険により患者の医療機関選択が自由な日本と、「医療もビジネス」と考え、保険があっても自由に医療機関を選択できない米国の差異を体感していた。　自由主義経済の米国では、保険会社も医療機関を選択する。診療ガイドラインを遵守する医療機関の治療成績が良いのであれば、多くの保険会社が医療コストがトータルで低くなるガイドラインを遵守する病院と契約を結ぶ国が米国である。ガイドライン遵守を売り文句にした医療機関は「われわれのグループはガイドラインを遵守するので、医療コストが低いです。ぜひ、われわれと契約してください」と、保険会社と折衝することになる。そのときに、保険会社を説得するデータとして、本論文のようなデータベースを蓄積することが病院には得になる。　日本の医療は明らかにpublic sectorであるが、米国の医療は基本競争原理の働くprivate sectorである。private sectorゆえにevidence basedの世界に通用するevidence集積のインセンティブが各医療機関に働く。金持ち優遇と批判を受けながら米国の医療システムが分厚く崩れないのは、fairな競争原理に支えられているゆえであろう。　脳卒中のため入院した心房細動症例の脳卒中リスクは高い。ワルファリンが使用されていない心房細動にて、脳卒中で入院した1万2 ,552例を対象とした研究というデザインも面白い。「ガイドラインを遵守する」ことを売り物にしている病院でも、このリスクの高い症例群の12％には、退院時になんらかの理由によりワルファリンを使えなかった。脳卒中を発症するまでワルファリンを使用していなかった心房細動例でも、初回発症後はワルファリンを使用した群において在宅可能期間が長く、心血管イベントの発症率も低かった。　本研究は米国の保険医療データベースである。基本、自由診療の米国ではメディケアを受け、Get With The Guidelines (GWTG)-Stroke programに参加した病院は、米国すべてではない。日本の保険診療は国民皆保険である。日本で保険病名として、「心房細動」があり、「脳梗塞」の病名にて入院した症例のうち、退院時に「ワルファリン」が処方された症例と処方されていない症例の、その後の2年間の「入院」の有無を調べるのは、レセコンデータをみるだけで簡単にできる。　医療がpublic sectorで、保険システムの宣伝をしなくても皆が保険料を払ってくれる国民皆保険制度は、システムとしては素晴らしいが、米国人から見れば「fairではない」、「科学的根拠がない」などと言われる隙がある。TPPなどにより「非関税障壁」が取り払われる前に、世界の人が理解できる科学の論理により、医療を構築できると良いと筆者は考える。