セクション9　呼吸器外科から見た総合診療の世界百武 威氏（星ヶ丘医療センター　呼吸器外科）第9弾は、呼吸器外科領域からのセッションです。臓器だけ診るのではなく、全体を診る医療とは何か？　自分の医療人としての信念とは何か？　止まらない百武氏のマシンガントークをご覧ください。

タバコによる死者は年間600万人！タバコが原因とみられる疾患のため死亡する人の数は、全世界で600万人/年間WHO（世界保健機構）推計虐殺されたヨーロッパのユダヤ人のための記念碑（通称：ホロコースト記念碑、ドイツ・ベルリン）これは、第2次世界大戦でナチス・ドイツが迫害、大量虐殺したユダヤ人の数に匹敵します。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

パン切りナイフで性器を切断した男性 >FREEIMAGESより使用 紹介する論文のタイトルがもうダメ、という人もいるんじゃないでしょうか。「Genital self-mutilation：性器自己切断」。ああ、想像したくない…。でも、あえてこのコーナーでは紹介します。 Stunell H, et al. Genital self-mutilation. Int J Urol. 2006;13:1358-1360. この2006年の症例報告は、救急部に運び込まれた53歳の男性が主人公です。なんと、朝食なんかで使うパン切りナイフを使って性器を切断したというのです。えっ、アレってそんなに切れ味よかったっけ？彼は既往に妄想型統合失調症があり、どうやら内服アドヒアランスはあまり良くなかった様子です。搬送された当初、きわめて興奮状態にあったと記録されています。パン切りナイフで陰嚢と陰茎を切り取ったため、陰部からは搬送時にすでに1リットルを超える出血があり、来院時にはショックバイタルに近い状態でした。ひえー！論文はフリーで閲覧できるので、勇気のある方はみてもらえるとよいのですが、再建はほぼ不可能なくらい陰茎と陰嚢がめちゃくちゃになっています…。もちろん、救命優先で治療が行われました。デブリドマンも行われました。手術後、彼は一命は取り留めたようです。不幸中の幸いですね、よかった。この論文の考察にも書かれていますが、精神疾患の患者さんでは時に思いもよらぬ外傷を自分で起こすことがあり、とくに宗教的に偏った価値観があるケースでは注意が必要です。こういった特殊な事例をKlingsor症候群と呼びます1)、2)。参考文献1）Schweitzer I. Aust N Z J Psychiatry. 1990;24:566-569. 2） El Harrech Y, et al. Urol Ann. 2013 ;5:305-308. インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師（血圧測定後）血圧は正常範囲にありますね。 患者そうですか。よかった。家で測ったら高かったので心配していたんです。 医師なるほど。それを「仮面高血圧」と言います。 患者仮面高血圧！？ 医師そうです。健診や診察室で血圧を測ると正常なのに、家庭で測ると高いときがある。本人は血圧が高いとは思っていません。「まるで仮面をかぶっているようだ」ということで名付けられています。 患者なんだか怖いですね。 医師そうですね。仮面高血圧の人の中には、自分で気がついていないので、食事に注意を払っていない人もいます。また、心血管リスクが3倍近く高いという報告もあります。まずは、本当に血圧が高いかどうか、朝と晩に血圧を測定してみてください。 患者はい。わかりました。●ポイント仮面高血圧の意味やリスクについて、わかりやすく説明します 1） Pickering TG, et al. Hypertension.2002;40:795-796. 2） Peacock J, et al. J Hum Hypertens.2014;28:521-528. 3） Bobrie G, et al. JAMA.2004;291:1342-1349.　 4） Obara T, et al. Blood Press Monit.2005;10:311-316.

　認知症者における精神症状と向精神薬の使用率との関連について、米国・ミシガン大学のDonovan T Maust氏らが検討を行った。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2016年2月18日号の報告。　対象は、米国高齢者の代表的な全国調査（Aging, Demographics, Memory Study）に参加した70歳超の認知症者414例。認知症の診断は、臨床評価とインフォーマントインタビューに基づいた。収集された情報には、人口統計学、居住地、10項目のNPI（Neuropsychiatric Inventory）、処方薬（抗精神病薬、催眠鎮静薬、抗うつ薬、気分安定薬）が含まれていた。　主な結果は以下のとおり。・認知症者414例の41.1％、特別養護老人ホーム入所者のうち84.0％、地域在住者のうち28.6％に向精神薬が処方されていた。・対象者の23.5％に抗うつ薬が処方されていた。・薬物治療未実施者の総NPIスコア（4.5）と比較して、抗精神病薬使用者（12.6、p＜0.001）、催眠鎮静薬使用者（11.8、p＝0.03）はスコアが高かったが、抗うつ薬使用者（6.9、p＝0.15）では高くなかった。・抗精神病薬使用者の多くは、薬物治療未実施者と比較し、精神症状や興奮を呈していた。また、抗うつ薬使用者は、抑うつ症状を呈する傾向が高かった。・認知症重症度、特別養護老人ホーム入所を加味した多変量ロジスティック回帰分析によると、特別養護老人ホーム入所が向精神薬使用と最も強く関連する特徴であった［オッズ比：抗精神病薬の8.96（p＜0.001）～催眠鎮静薬の15.59（p＜0.001）］。・強い精神症状および興奮は抗精神病薬使用と関連し、強い不安および興奮は催眠鎮静薬使用と関連していた。・強い抑うつ症状および無気力と、抗うつ薬使用との関連はみられなかった。関連医療ニュース アルツハイマー病へのBZD、使用頻度の追跡調査 非定型抗精神病薬は認知症に有効なのか 認知症への抗精神病薬、用量依存的に死亡リスクが増加

　「頭寒足熱」とは、古くから語られてきた健康法だが、この「足熱」の重要性を裏付ける研究が、先月、都内で開かれた日本心臓財団のメディアワークショップで紹介された。本稿では、ワークショップの演者で、室温の変化が血圧に与える影響を研究している苅尾 七臣氏（自治医科大学内科学講座 循環器内科学主任教授）の講演について取り上げる。脱衣所や浴室で倒れることも、高血圧を危険因子とする循環器疾患が冬に増加　苅尾氏が着目したのは、住宅内温熱環境と血圧についての相関関係である。近年、冬季に冷えた脱衣所や浴室で倒れるヒートショックが注目されている。事実、冬季は、脳卒中や心筋梗塞など、高血圧を主な危険因子とする循環器疾患による住宅内での死亡者数が、夏季の2倍に上るという。　これには、室温の急激な変化が影響を及ぼしていると考えられる。ただし、単に室温といっても、床面からの高さによってその数値は大きく異なる。とりわけ断熱性能が低い住宅では、暖房器具によって床上1.1mの室温を20℃に暖めても、足元付近（床上0.1mの高さ）では10℃程度と、倍近い温度の開きが出ることもあるという。足元の冷え性は「気温感受性高血圧」につながる危険性　これが身体にどのような影響を与えるのか。苅尾氏によると、足元付近の室温が10℃低下することにより、血圧は平均9mmHg上昇するという研究結果が示されている。つまり、室温を適温に設定していても、足元まで十分に暖められていなければ、それだけ末梢まで血液を送り出す心臓にかかる負荷は増大するということだ。さらに心血管イベントによる死亡は、血圧20/10mmHgの上昇で2倍ずつ増大するということが、過去の研究データから明らかになっている。これらに照らして考えてみても、寒暖差のギャップが身体に悪影響を及ぼすであろうということは明白だ。　苅尾氏は、こうした足元の冷え性など、気温に依存して血圧が変動する「気温感受性高血圧」について、「気温の変化は薬では抑えられない問題だが、高血圧症を引き起こす大きなトリガーになっていることに留意すべき」と強調。そのうえで、「部屋全体の温度管理よりも、足元を冷やさないための温度管理の工夫が重要」と述べた。　足元の冷え性のための住宅の断熱対策や室温管理などは、医療の範疇から外れているように思う向きもあろうが、家庭血圧をコントロールし、心血管イベントをいかに回避するかを考えるうえでは、非常に重要なポイントと言えるのではないだろうか。

　インパクトファクターが高い総合医学雑誌の原著論文で筆頭著者が女性である割合は、20年前に比べ有意に増加したものの、近年その増加は横ばいで、逆に減少している雑誌もあるという。米・Baylor Scott & White HealthのGiovanni Filardo氏らが、高インパクトファクターの総合医学雑誌6誌を調査し、明らかにした。米国および英国の研究者に限定した先行研究2件で、1970年以降、女性筆頭著者の割合は増加しており、2004年で米国は29％、英国は37％と報告されていたが、医学雑誌間で比較した検討はこれまで行われていなかった。BMJ誌オンライン版2016年3月2日号掲載の報告。6誌の原著の女性筆頭著者の割合、20年の変化と雑誌間の差を評価　研究グループは、Annals of Internal Medicine、Archives of Internal Medicine、BMJ、JAMA、Lancet、NEJMの6誌を対象に、1994年2月～2014年6月の偶数月に発行された号（1ヵ月に複数号発行される場合は、2番目の発行号）の原著論文について、発行年月、筆頭著者の性別、総著者数、研究の種類、専門分野/テーマ、研究実施地域に関するデータを収集し、多変量ロジスティック回帰モデルを用いて、女性筆頭著者の割合とその経時的変化および雑誌間差を評価した。女性筆頭著者の割合は全体で10％増加し2014年は37％　対象論文3,860本中、3,758本において筆頭著者の性別が特定でき、このうち1,273本、34％が女性筆頭著者であった。　多変量解析の結果、女性筆頭著者の割合は、6誌全体では1994年の27％から2014年は37％まで有意に増加した（p＜0.001）。　ただし、雑誌別に検討すると、NEJMは女性筆頭著者が減少しており、異なる傾向がみられた。BMJも近年は女性筆頭著者の割合が減少しているが、もともと他誌よりその割合が高く（1994年で約40％）、調査期間全体で女性筆頭著者の割合が最も高かったのはBMJであった。6誌の全平均と比較し筆頭著者が女性である補正オッズ比は、NEJMが0.68（95％CI：0.53～0.89）で有意に低く、BMJは1.30（95％CI：1.01～1.66）で有意に高かった。　著者は、分類の誤り、あるいは研究の種類や規模等により出版が優先された可能性など、今回の検討の限界点を示したうえで、「高インパクトファクターの総合医学雑誌においていまだに女性筆頭著者が少ないことも、雑誌間で差がみられることも、非常に大きな問題である。女性が、将来の保健医療政策や臨床診療の標準化のエビデンス確立に貢献できるよう、この問題の根底にある原因を調査する必要がある」とまとめている。

　妊娠高血圧症候群（Hypertensive disorder of pregnancy：HDP）を合併した妊婦は、合併しなかった妊婦と比べ、出産後5ヵ月以降に心筋症を発症するリスクが、わずかであるが統計学的に有意に高いことが示された。デンマーク・Statens Serum Institut社のIda Behrens氏らによる、デンマークの全国レジストリを用いたコホート研究の結果、明らかになった。これまでにHDP、とくに妊娠高血圧腎症の妊婦では、出産前1ヵ月～出産後5ヵ月以内の周産期心筋症のリスクが増加することが報告されていたが、HDPが出産後5ヵ月以降の心筋症とも関連するかどうかについては不明であった。JAMA誌オンライン版2016年3月8日号掲載の報告。約110万人のHDP合併有無と周産期（出産後5ヵ月）以降の心筋症発症を調査　研究グループは、患者登録（National Patient Register）データを用い、1978年～2012年に1回以上妊娠（生児出産または死産）した女性107万5,763人における心筋症発症率を、HDP合併の有無で比較した（追跡調査は2012年12月31日まで）。　HDPは、出産前1ヵ月から出産後7日までの間に診断された妊娠高血圧症、中等症の妊娠高血圧腎症、または重症妊娠高血圧腎症（子癇やHELLP症候群［溶血、肝酵素上昇、血小板減少］を含む）とし、主要評価項目は出産後5ヵ月以降34年7ヵ月時点までの心筋症であった。HDP合併で周産期以降の心筋症リスクが増加　107万5,763人において、基準を満たした妊娠は206万7,633例あり、うち7万6,108例がHDP合併例であった。追跡期間中、心筋症を発症した妊婦は1,577例（心筋症診断時の平均年齢48.5歳、多胎妊娠2.6％）で、うち169例（10.7％）がHDP合併妊婦であった。　正常血圧妊婦と比較し、HDP合併妊婦では心筋症の発症頻度が有意に増加した。　すなわち正常血圧妊婦では、観察1,821万1,603人年において心筋症イベント数は1,408例、発症頻度は7.7例/10万人年（95％信頼区間[CI]：7.3～8.2）であったが、重症妊娠高血圧腎症合併妊婦では17万3,062人年において、イベント数27例、発症頻度15.6例/10万人年（同：10.7～22.7）で、補正後ハザード比（HR）は2.20（95％CI：1.50～3.23）。中等症の妊娠高血圧腎症妊婦では69万7,447人年において102例、14.6例/10万人年（95％CI：12.0～17.8）、補正後HRは1.89（同：1.55～2.23）。妊娠高血圧症合併妊婦では21万3,197人年において40例、17.3例/10万人年（同：12.7～23.6）、補正後HRは2.06（同：1.50～2.82）であった。　これら心筋症発症頻度の増大は、「最後」の出産後5年以降で分析した場合も同様に認められた。　媒介分析の結果、HDPと周産期以降の心筋症との関連が、妊娠後の慢性高血圧症を介した間接的関連であることが示唆されたのは、約50％のみであった。　著者は、「今後さらなる研究で、この関連の因果関係を明らかにする必要がある」とまとめている。

【目的】　症候性および無症候性頸動脈狭窄症例2,502例を、頸動脈ステントと頸動脈剥離術との2種類の治療に振り分け、4年間追跡したCREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）試験では、脳卒中、心筋梗塞、周術期の死亡、そして、病側の脳卒中発症を含めた1次複合エンドポイントについて差は認められなかった。そこで今回は、さらに10年に及ぶ追跡の結果を調べた。【方法】　試験は、117のセンターで477人の脳外科医と224人の血管内治療医により行われ、経過は6ヵ月ごとにチェックされた。症候性は、血管撮影で50％以上、超音波あるいはCTアンギオ・MRAで70％以上の狭窄を有する例とし、無症候性は、血管撮影で60％以上、超音波で70％以上、CTアンギオ・MRAで80％以上の狭窄を有する例とした。【結果】　追跡期間は平均7.4年であった。1次複合エンドポイントはステント群で11.8％、剥離術群で9.9％と両群で差を認めなかった。病側での脳卒中は83例に発症し、頸動脈ステント群は42症例（6.9％）、頸動脈剥離術群は41症例（5.6％）で差は認めなかった。また、より重症の脳卒中はステント群で12例、剥離術群で6例とステント群でやや多いが有意差はなかった。2次解析で周術期の脳卒中・死亡とその後の病側の脳卒中を対象とすると、37％ステント群で高かった（p＝0.04）が、内訳は周術期のイベントで差がついていた。再狭窄や再開通療法はステント群で12.2％、剥離術群で9.7％であった。1次エンドポイントについて、年齢、性、症候性・無症候性、狭窄度を区別して検討しても差はなかった。【解説】　ステント群で周術期のイベントがやや多いが、全体として剥離術群に劣らない優良な成績が確認された。ステント群で、今後デバイスの改良により周術期のイベントをより減少させることが期待される。しかし、個々のケースでは、プラーク量が多く不安なプラークを有するような症例には、熟達した脳外科医による頸動脈剥離術を選択したい。ステントの進歩は喜ばしいが、そのことによって、頸動脈剥離術の手技の習得がおろそかにならないことを望みたい。

百十の段　医者は努力が足りない？タレントのテリー伊藤氏が、あるテレビ番組で「医者は遊んでて仕事ができるのか。テレビの演出家でも料理家でも、みんな努力してる。医者って、年をとっても試験がない。だから努力をしてないと思うよ」と言ったそうです。これに対して、番組内で医師の西川 史子氏や、奥仲 哲弥氏から「努力してる人もたくさんいる」と反論されると「そういう人もいるけど、患者の話を聞いて薬を出すだけの人もたくさんいる。こんな楽な仕事はない。どう向上心があるか、発表してほしい」と最後まで意見を変えなかったとか。面白いのは、テリー氏の発言がネットで炎上し、お前が医者になれよ医者は激務だし学生時代に苦労もしてるあまりにも短絡的。ひどいな。などなど、反論多数だったことです。もちろん、大半がろくでもない医者なのは確か医者なんて向上心がない人ばかりだよと少数ながら、テリー氏に賛成する意見もありました。で、努力が足りないといわれた側から、ちょっとだけツッコミを入れてみましょう。テリー氏の発言は、医者は年をとっても試験がないだから努力をしていないテレビの演出家でも料理家でも、みんな努力しているとなっています。ということは、テレビの演出家や料理家は年をとっても試験があるのでしょうか？なさそうな気がしますね。それとも「テレビ演出家や料理家は試験がなくても努力するけど、医者は試験がなければ努力をしない」ということでしょうか。もしそうなら「医者は試験がないから努力をしていない」という御自身の発言と矛盾してしまいます。困ったものです。さて、ネットで見た意見で「なるほど」と思ったのは、こういう尖ったコメントをしないと食べていけない職種なんだなあと…というものです。ここでいう「職種」というのはテリー氏の仕事のことです。つまり、テレビの世界で当たり前のことを言っていたらすぐに忘れ去られてしまうので、過激な発言で注目を集めなくてはならないわけです。まさしく「悪名は無名に勝る」という奴ですね。また、誰かを批判する場合、相手がお医者さんだと、間違っても刺されたり訴えられたりすることもないので、安心して悪口を言うことができます。テリー氏はそういう計算もしているのかもしれません。結局、テリー氏はドラマの悪役を演じている役者さんみたいなものなのでしょう。一般視聴者はともかく、我々はいちいち腹を立てたりせず、大人の対応を心掛けるべきかと思います。最後に1句ネットみて　膝打つ意見　探し出し

　オランザピン（OLZ）による治療は、体重増加の高リスクと関連しており、糖脂質代謝異常を引き起こす可能性もある。そのため、OLZ関連の体重増加の機序を解明する必要があるが、まだ十分にわかっていない。近年、レプチンやアディポネクチンなどのアディポサイトカインや、エネルギー恒常性に重要な役割を果たす腫瘍壊死因子（TNF）-αが、体重増加のバイオマーカーとして考えられている。新潟大学の常山 暢人氏らは、レプチン、アディポネクチン、TNF-αのベースライン血漿中濃度がOLZ治療による体重増加を予測するかを検討した。PLoS One誌2016年3月1日号の報告。　対象は、薬物療法未実施または他の抗精神病薬で単剤治療をしていた外来統合失調症患者31例（男性12例、女性19例、28.8±10.2歳）。BMIとレプチン、アディポネクチン、TNF-αの血漿中濃度を調べた。すべての患者には、最大1年間のOLZ単剤治療を開始または切り替えにて実施した。エンドポイントとしてBMIを測定した。　主な結果は以下のとおり。・OLZ治療後の、BMIの平均変化量は2.1±2.7であった。・BMIは、ベースラインからエンドポイントまでのBMI変化量は、女性患者におけるベースラインのレプチン濃度と負の相関が認められた（r＝－0.514、p＝0.024）。しかし、男性患者では認められなかった。・ベースラインのアディポネクチン、TNF-α濃度は、BMI変化との相関は認められなかった。　著者らは「ベースラインの血漿レプチン濃度は、女性統合失調症患者におけるOLZ治療後の体重増加に影響を及ぼす」とまとめている。関連医療ニュース オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 オランザピンの代謝異常、アリピプラゾール切替で改善されるのか 抗精神病薬誘発性の体重増加に関連するオレキシン受容体

　持続性喘息の患者に対し、吸入ステロイド薬（ICS）フルチカゾンと長時間作用性β2刺激薬（LABA）サルメテロールの併用投与は、フルチカゾン単独投与に比べ、死亡や気管内挿管などの重度喘息イベントのリスクを増大しないことが示された。米国グラクソ・スミスクライン社のDavid A. Stempel氏らが、1万1,679例を対象に無作為化試験を行った結果、明らかにされた。増悪リスクは、併用投与群が単独投与群に比べ約2割低かったという。喘息治療における安全かつ適正なLABAの使用については、広く議論されている。先行する2つの大規模臨床試験では、重篤な喘息関連イベントリスクがLABAと関連している可能性が報告されていた。NEJM誌オンライン版2016年3月6日号掲載の報告より。26週間投与し、安全性、有効性を比較　研究グループは、12歳以上の持続性喘息患者1万1,679例を対象に、多施設共同無作為化二重盲検試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはフルチカゾン＋サルメテロールを（サルメテロール・フルチカゾン群）、もう一方にはフルチカゾンのみを（フルチカゾン単独群）、それぞれ26週間にわたり投与し、サルメテロール・フルチカゾンのフルチカゾン単独に対する非劣性を検証した。　被験者は、試験開始前1年以内に喘息の増悪が認められたが、直前1ヵ月間には認められなかった者を適格とした。また、これまでに生死に関わるほど重篤な喘息発作や、不安定喘息が認められた人は、被験者から除外された。　主要安全性評価項目は、死亡、気管内挿管、入院を要した初回重篤喘息イベント。主要有効性評価項目は、初回喘息増悪とした。1回以上の喘息増悪、フルチカゾン単独群10％に対しサルメテロール併用群8％　重度喘息イベントが認められたのは、被験者全体で67例（74件）だった。そのうち、サルメテロール・フルチカゾン群は34例（36件）、フルチカゾン単独群は33例（38件）と両群で同等であり、サルメテロール・フルチカゾンの安全性に関する非劣性が示された（ハザード比：1.03、95％信頼区間[CI]：0.64～1.66、p＝0.003）。　喘息関連死はなく、喘息による気管内挿管を行ったのは、フルチカゾン単独群の2例のみだった。重度喘息増悪の発症リスクは、サルメテロール・フルチカゾン群がフルチカゾン単独群より21％低かった（ハザード比：0.79、同：0.70～0.89）。1回以上の喘息増悪が認められたのは、フルチカゾン単独群597/5,845例（10％）だったのに対し、サルメテロール・フルチカゾン群は480/5,834例（8％）だった（p＜0.001）。

　巨細胞性動脈炎（GCA）患者に対し、ヒト化抗ヒトIL-6レセプターモノクローナル抗体トシリズマブと経口プレドニゾロンの併用投与は、経口プレドニゾロン単独投与に比べ、完全寛解率や、長期無再発生存率も高いことが示された。スイス・ベルン大学のPeter M. Villiger氏らが、巨細胞性動脈炎患者30例を対象に行った初となる無作為化試験の結果で、Lancet誌オンライン版2016年3月4日号で発表された。巨細胞性動脈炎に対し、糖質コルチコイド治療はゴールドスタンダードで重篤な血管合併症を防ぐが、罹患・死亡率が高い。トシリズマブは、巨細胞性動脈炎の寛解導入・維持に用いられていることから、研究グループは、新規および再発患者に対するトシリズマブの安全性と有効性を確認するため今回の検討を行った。投与後12週の完全寛解率を比較　検討は第II相プラセボ対照無作為化二重盲検試験で、2012年3月3日～14年9月9日の間、ベルン大学病院単施設で、米国リウマチ学会1990年版基準を満たした巨細胞性動脈炎の新規または再発診断を受けた50歳以上の患者30例を対象に行われた。　研究グループは被験者を無作為に2対1の割合で2群に分け、一方にはトシリズマブを（8mg/kg、20例）、もう一方にはプラセボを（10例）、4週に1回、52週（13回）にわたり静脈内投与した。なお、両群に経口プレドニゾロン（1mg/kg/日で開始し、徐々に0mgまで減量）が投与された。　主要評価項目は、12週目のプレドニゾロン投与量0.1mg/kg/日時点で、完全寛解が認められた患者の割合だった。12週時点で完全寛解はトシリズマブ併用群85％、プラセボ群40％と有意な差　被験者のうち巨細胞性動脈炎の新規発症者は、トシリズマブ＋プレドニゾロン群16例（80％）、プラセボ＋プレドニゾロン群7例（70％）だった。　結果、12週時点で完全寛解が認められたのは、プラセボ群4例（40％）に対し、トシリズマブ併用群は17例（85％）と有意に高率だった（リスク差：45％、95％信頼区間[CI]：11～79、p＝0.0301）。52週時点の無再発生存率は、プラセボ群2例（20％）に対し、トシリズマブ併用群17例（85％）だった（リスク差：65％、95％CI：36～94、p＝0.0010）。　プレドニゾロン中止までの平均生存期間は、トシリズマブ併用群（38週）がプラセボ群（50週）より短く（両群差：12週、95％CI：7～17、p＜0.0001）、そのため52週間のプレドニゾロン累積投与量は、プラセボ群110mg/kgに対し、トシリズマブ群は43mg/kgと有意な少量投与に結び付いた（p＝0.0005）。　重篤有害事象の報告は、プラセボ群5例（50％）、トシリズマブ群7例（35％）だった。

　生活習慣を考慮して、歯磨きの頻度の低さは、糖尿病や脂質異常症の高い有病率と関連することが、虎の門病院の桑原 政成氏らの研究で明らかになった。歯磨き習慣は、口腔衛生の改善だけでなく、全身性疾患の予防のために有益であると考えられる。BMJ Open誌2016年1月14日号の報告。　本研究は、心血管疾患のリスク因子である高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症、慢性腎臓病と歯磨きとの関連を明確にすることを目的に、聖路加国際病院予防医学センターで2004年1月から10年6月まで実施された大規模、単一施設、横断研究である。　対象は、健康診断を受けた8万5,866人（男性：49.0％、平均47.0±11.5歳）。「毎食後」、「少なくとも1日1回」、「1日1回未満」の3群の基準に従って歯磨き習慣を調べた。歯磨き頻度ごとのオッズ比は、二項ロジスティック回帰を用い、年齢、性別、BMI、生活習慣、喫煙、飲酒、歩行時間、睡眠時間で調整後、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症、慢性腎臓病の有病率から算出した。　主な結果は以下のとおり。・各心血管疾患リスク因子の有病率は以下であった（毎食後群、少なくとも1日1回群、1日1回未満群）。高血圧症 　（13.3％、17.9％、31.0％）糖尿病　　 （3.1％、5.3％、17.4％）脂質異常症 （29.0％、42.1％、60.3％）高尿酸血症 （8.6％、17.5％、27.2％）慢性腎臓病 （3.8％、3.1％、8.3％）・「1日1回未満群」は、「毎食後群」よりも糖尿病（オッズ比：2.03、95％CI：1.29～3.21）および脂質異常症（オッズ比：1.50、95％CI：1.06～2.14）の有病率が有意に高かった。高血圧症、高尿酸血症、慢性腎臓病の有病率は、歯磨き頻度によって有意な差を認めなかった。

　米国・テキサス大学健康科学センターのJoanna H. Queen氏らは、ラタノプロストのブランド製剤とジェネリック製剤について比較経済分析を行った。その結果、患者にとって重要な要素である年間費用とボトル当たりの滴数は、製造業者によって有意に異なることを明らかにした。著者は、「医師はこれらの差を認識することで、患者によりよい助言ができるだろう」とまとめている。American Journal of Ophthalmology誌2016年3月号（オンライン版2015年11月18日号）の掲載報告。　研究グループは、4地域で利用されているラタノプロスト製剤を対象に、各製剤10ボトルについて滴数/ボトル、およびボトルに実際に充填されている容量を測定し、年間費用（平均卸値を使用）、使用日数/ボトル、滴数/mL、使用ボトル数/年を算出した。　主な結果は以下のとおり。・ブランド製剤（商品名：キサラタン、ファイザー社）は、容量が最も大きかった（p＜0.001）。・年間費用は、ブランド製剤が1,198ドルで最も高かった。一方、Akorn社のジェネリック製剤は184ドル、ボシュロム社のジェネリック製剤は201ドルと安かった。・ファイザー社とボシュロム社の製剤は、Akorn社およびサンド社の製剤に比べて滴数/ボトルが多く、統計学的に有意差が認められた（それぞれ87.3および88.7vs. 77.6および76.6、p＜0.001）。ただし、滴数/ボトルの標準偏差に統計学的な有意差は認められなかった。

　現在、喘息に保険適用のあるLABA（長時間作用性β2刺激薬）の吸入薬は、サルメテロール（商品名：セレベント）1剤のみである。ほかのLABAはCOPDに対して用いられる。いずれのLABAについても、喘息に対して単独で使用することは勧められない。これは、LABAの使用によって喘息の死亡リスクが上昇したとするメタアナリシスと、FDAのアラートに基づく1）2）。そのため、「喘息にLABAはダメなんだ」と、世界中の呼吸器内科医にインプリンティングされてしまった。　しかし、喘息界でICS/LABA（吸入ステロイド・長時間作用性β2刺激薬合剤）の合剤が台頭し、吸入薬にLABAが含まれていても安全に使用できることがわかった。毒性の上乗せはほとんど観察されなかったのである。むしろ、ICS単剤と比べて、臨床アウトカムは非常によかった。　「LABA単独はNG、ICS/LABAの合剤はOK」。こうした考えが、現在の喘息治療の主流であろう。ICS/LABAが本当に安全かどうかしっかり確かめましょう、というのがこの試験の目的である。　この研究は、フルチカゾン＋サルメテロールの併用治療、あるいはフルチカゾン単独治療のいずれかに割り付けたランダム化比較試験である。プライマリ安全性エンドポイントは、初回の重篤な喘息関連イベントとされた。1万例以上の患者が登録され、併用群の重篤な喘息関連イベントのハザード比は当該非劣性基準を満たした。つまり、ICS/LABAの併用は、ICS単剤と比較して懸念しなくてよいということである。また、重度の喘息発作のリスクは単独群よりも併用群で低かった。　非劣性マージンが本当に妥当なラインかどうか溜飲が下がらない気持ちもあったが、少なくともICS/LABAを使用することで明らかな悪影響はないだろう、と結論付けられた。現在の喘息治療で、治療ステップ2以上、とりわけ3以上のケースではICS/LABAは不可欠である。高用量ICSを長期に投与していると、どうしても合併症の懸念が生じる。日本では、ICS/LABAはあまり懸念されずに処方されている現状があるが、慎重な見方をしていた欧米の呼吸器内科医にとっては、ICS/LABAの処方を増やすきっかけになることだろう。

　クロザピン誘発性無顆粒球症・顆粒球減少症（CIA・CIG；CIAG）は、クロザピン治療を受ける統合失調症患者の生命に影響を与える問題である。藤田保健衛生大学の齊藤 竹生氏らは、CIAGの遺伝的要因を調査するため、日本人のCIAG患者50人と正常対照者2,905人について、全ゲノム関連解析を行った。Biological psychiatry誌オンライン版2016年2月11日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・ヒト白血球抗原（HLA）領域との有意な関連を同定した。そのため、HLA遺伝子の型ごとに検討を行った。・CIAGとHLA-B＊59：01型との有意な関連が認められた（p＝3.81×10－8、OR：10.7）。そして、独立したクロザピン耐性対照群との比較により、この関連が確認された（n＝380、p＝2.97×10－5、OR：6.3）。・クロザピン誘発性無顆粒球症のOR（9.3～15.8）は、顆粒球減少症（OR：4.4～7.4）の約2倍であったことから、顆粒球減少症患者群は、潜在的な無顆粒球症患者群と非無顆粒球症患者群からなる混合集団であるというモデルを想定した。・この仮説よりに、顆粒球減少症患者の中に、どの程度、非無顆粒球症患者が存在するかを推計でき、その非リスク対立遺伝子の陽性予測値を推定することができる。・この仮説モデルの結果から、（1）顆粒球減少症患者の約50％が非無顆粒球症患者である、（2）HLA-B＊59：01型を保有しない顆粒球減少症患者の約60％が非無顆粒球症患者であり、無顆粒球症に進展しないということが推定された。　著者らは、「日本人において、HLA-B＊59：01型はクロザピン誘発性無顆粒球症・顆粒球減少症の危険因子であるとこが示唆された」とし、「このモデルが正しいならば、顆粒球減少症患者群においても、一部の患者に対しては、クロザピンの再投与が絶対的な禁忌ではないことが示唆された」とまとめている。関連医療ニュース 治療抵抗性統合失調症は、クロザピンに期待するしかないのか クロザピン誘発性好中球減少症、アデニン併用で減少：桶狭間病院 難治例へのクロザピン vs 多剤併用

　経口フルオロキノロン系薬の服用は、重篤な不整脈リスクを増大しない。これまでとは異なる所見が得られたことを、スウェーデン・ルンド大学のMalin Inghammar氏らがコホート研究の結果、報告した。デンマークとスウェーデンの2国住民を対象に、経口フルオロキノロン治療の関与を、不整脈誘発作用のないペニシリンV使用との比較で調べた結果、明らかになったものだという。BMJ誌オンライン版2016年2月26日号掲載の報告。デンマーク、スウェーデン一般成人を対象に分析　試験は、デンマーク（1997～2011年）、スウェーデン（2006～13年）の2国の40～79歳の住民を対象に、レジスターデータから処方、重篤不整脈の発症、患者特性を集めて分析した。　1対1の適合傾向スコア分析法で、フルオロキノロン系薬投与90万9,656例、ペニシリンV投与90万9,656例を包含して分析した。フルオロキノロン系薬の内訳は、シプロフロキサシン82.6％、ノルフロキサシン12.1％、オフロキサシン3.2％、モキシフロキサシン1.2％とその他フルオロキノロン系薬0.9％であった。　主要アウトカムは、重篤不整脈（致死的および非致死的）リスクで、フルオロキノロン系薬群とペニシリンV群を比較し評価した。着目したリスク期間は、現在服用（治療0～7日）であった。　サブグループ解析では、国、性別、年齢、心血管疾患歴あり、トルサードドポアント（TdP）リスク増大作用のある薬物併用、フルオロキノロン系薬の種別、不整脈リスクスコアなどで評価を行った。ペニシリンV群との比較で発症率比0.85　追跡期間中、重篤不整脈の発症は429例報告され、そのうち現在服用例は144例であった。66例がフルオロキノロン系薬群（発症率：3.4/1,000人年）、78例がペニシリンV群（同4.0）であり、率比は0.85（95％信頼区間[CI]：0.61～1.18）であった。　ペニシリンV群と比較した、フルオロキノロン系薬群の絶対リスク差は、100万投与当たり－13（95％CI：－35～16）例であった。　フルオロキノロン系薬の種別解析などあらゆるサブグループで、フルオロキノロン系薬治療群における重篤不整脈リスクの、統計的に有意な増大は認められなかった。　著者は、「以前の報告に反して、経口フルオロキノロン系薬治療は、デンマークおよびスウェーデンの一般成人集団において、重篤不整脈リスクとの関連はみられなかった。試験の統計的検出力は、相対リスクおよび絶対リスクのわずかな上昇もルールアウト可能なものであった」と述べている。ただし、使用されているフルオロキノロン系薬の内訳をみたときに、シプロフロキサシンが8割強を占めていたことに触れ、重篤不整脈リスクに対する差がクラス内にないとは言い切れないとしている。

　適度な飲酒は、素面のときよりも他人を魅力的に感じることができるだけでなく、他人から見ても魅力的にうつることが、英国・ブリストル大学のJana Van Den Abbeele氏らによる研究で明らかになった。この研究結果により、飲酒と冒険的な性行動が関連する理由が説明できるかもしれない。Alcohol and alcoholism誌オンライン版2015年5月号の掲載報告。　飲酒は、冒険的な性行動と関連することが知られている。しかし、この関連は複雑かつ双方向である可能性がある。そのため著者らは、飲酒した人が素面のときよりも魅力的であると評価されるかどうかを検討した。　参加者は、ブリストル大学の学生40人（男性20人、女性20人；18～30歳）。（1）素面の状態、（2）0.4g/kgのアルコールを飲んだ後（体重70kgの人がアルコール度数14％のワイン250mLを飲むのに相当）、（3）さらに0.4 g/kgのアルコールを飲んだ後（計0.8g/kg）の計3回、顔写真を撮影した。撮影した3枚の写真を異性の参加者に提示し、魅力度を評価した。　主な結果は以下のとおり。・0.4g/kgのアルコールを飲んだ人の写真は、素面のときの写真よりも魅力的であると評価された。・0.8g/kgのアルコールを飲んだ人の写真は、素面のときの写真よりも魅力的であるとは評価されなかった。

　第80回日本循環器学会学術集会（JCS2016）が2016年3月18日（金）～20日（日）、宮城県仙台市で開催される（会長：東北大学循環器内科学教授 下川 宏明氏）。3日間を通して、約2万人の参加を見込んでおり、循環器系学術集会としては欧州心臓病学会（ESC）に次いで、世界第2位の規模になる。17ヵ国、66人の海外からの招待演者らによる発表や、米国心臓病学会/心臓協会（ACC/AHA）、ESCなどとのジョイントシンポジウム7セッションをはじめとする、計3,294演題、815人の座長による発表が予定されている。　開催に先立ち今月10日に都内で開かれたプレスカンファレンスで、下川氏は「本学術集会は2つの意味で節目である」と述べた。1つは、同学術集会第80回目としての節目であり、これを記念してプログラムには日本発の循環器研究に関する発表や、今後20年の循環器学の展望を見据えた特別企画が盛り込まれていることを説明した。その1つである会長特別企画「日本循環器学会80年の歩み」には、聖路加国際病院名誉院長の日野原 重明氏や歴代理事長らが登壇する。　また、もう1つの節目は震災から5年という点であり、東日本大震災と医療に関する展示なども多数企画されている。この企画展示には、同時期に被災地訪問を計画されている天皇皇后両陛下も訪問される予定とのことだ。そのほか、注目のプログラムの1つとして、世界のトップジャーナル6誌（NEJM、EHJ、Circulation、JACC、ATVB、Circ J） の編集長が一堂に会するセッションも開催される。