高血圧とタバコの関係 高血圧治療の目的は 動脈硬化を進めないこと、動脈硬化によって生じる脳卒中や、狭心症・心筋梗塞を予防することにあります。 喫煙は動脈硬化を促進します。高血圧治療禁 煙 高血圧治療と禁煙は、動脈硬化を予防するという点で共通しています。動脈硬化の予防高血圧治療中の方こそ、禁煙が大事です！社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

第25回：HbA1cだけではなく、患者もみるべし監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 ここ数年、糖尿病をめぐる状況は大きな変化を迎えています。治療目標を個別化することが世界的な流れとなり、日本糖尿病学会のガイドライン1)でも治療目標を患者の状況によって個別に設定することが明記されました。また複数の新薬も登場しています。 普段の診療でも、とくに高齢者では、HbA1cが高めであってもあまり全身状態が悪化しない例を多くの方が経験しているだろうと思います。欧米のガイドラインも含めた世界的な流れを確認しておきたいと思います。 Individualizing Target Goals and Treatment in Patients with Type 2 Diabetes2型糖尿病患者の個別化された治療目標と治療法以下、American family physician 2015年6月1日号1)より抜粋【治療目標について】アメリカとヨーロッパの糖尿病研究学会は、2型糖尿病患者に対して、いつどのように個別化された治療を行うかに焦点をあてたposition statement第2版を発表している。これまで同様に、治療法と治療目標の個別化が提案されている。次のような場合はあまり厳格なコントロールを行うべきではない（訳者注：厳格な目標とは、「HbA1c＜7％」のこと）。 低血糖のリスクが高い 疾患の罹患期間が長い 生命予後が短い 進行した血管合併症を含む重大な併存疾患の存在 アドヒアランスの欠如やモチベーションの低さ 資源やサポートシステムが限られている【治療法について】メトホルミンは治療の基礎である。もし有効でなかった場合、ガイドラインでは他の6種類（訳者注：SU薬、チアゾリジン、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体拮抗薬、インスリンの6種類）の薬のどれかの併用を提案しており、有効性の差は臨床上問題にならないとしている。必要なら3剤目も同様であり、患者の好みなどによって個別に調整する。抜粋ここまで。厳しい目標を適用する患者を限定すべきという方向性が強く現れている反面、どの程度の目標が良いのかについては明確にされていません。複数の組織からいくつかの具体的な治療目標の提案がされていますが2)、内容も相互に異なっており、今後の検証が待たれます。肥満の少ない日本人の2型糖尿病患者に対するメトホルミンの血糖コントロール改善についてはMORE studyで検証されており、メトホルミンを第1選択とする本論文の提案は、日本人においても同様に考えてよいと思います。いずれにしろ、機械的にHbA1cの数値だけをみてコントロールをしてはいけないということをあらためて肝に銘じたいと思います。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Shaughnessy AF. Am Fam Physician. 2015;91:788. 2） 日本糖尿病学会. 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013.(参照2015.11.26) 3） M. Sue Kirkman, et al. Consensus Report: Diabetes in Older Adults. 2012 Oct 25.

　第Xa因子阻害薬の抗凝固作用に対する中和薬として開発が進められているandexanet alfaについて、カナダ・マックマスター大学のDeborah M. Siegal氏らによる健常高齢者ボランティアを対象に行った臨床試験の結果が報告された。アピキサバン、リバーロキサバンのいずれの抗凝固薬に対しても数分以内で中和作用を示し、臨床的毒性作用は認められなかったという。第Xa因子阻害薬治療では出血の合併症が伴うことから、中和薬の開発が期待されている。NEJM誌オンライン版2015年11月11日号掲載の報告。アピキサバン、リバーロキサバンに対する中和作用を評価　試験は、50～75歳の健常高齢者ボランティアに、アピキサバン5mgを1日2回またはリバーロキサバン20mgを1日1回投与して行われた。2段階の無作為化プラセボ対照試験にて、andexanetのボーラス投与またはボーラス投与＋2時間静注を評価した。　主要アウトカムは、平均％でみた抗第Xa因子活性の変化とし、抗凝固薬ごとに抑制効果を評価した。　2014年3月～15年5月に、計101例の被験者（アピキサバン試験48例、リバーロキサバン試験53例）がandexanet投与を、44例（アピキサバン試験17例、リバーロキサバン試験27例）がプラセボ投与を受けるよう無作為に割り付けられた。被験者の平均年齢は57.9歳、女性が39％であった。抗凝固活性、ボーラス投与でアピキサバンは94％、リバーロキサバンは92％抑制　結果、抗第Xa因子活性は、andexanetボーラス投与群においてプラセボ投与群と比べて、急速（2～5分以内）に抑制された。　アピキサバン試験のボーラス投与群（24例）の抑制効果は94％に対し、プラセボ投与群（9例）は21％であった（p＜0.001）。また、非結合アピキサバンの血中濃度は9.3ng/mLと有意に抑制され（プラセボ群1.9ng/mL、p＜0.001）、トロンビン生成は被験者の100％で2～5分以内に完全に回復した（プラセボ群11％、p＜0.001）。　リバーロキサバン試験では、ボーラス投与群（27例）の抑制効果は92％、プラセボ投与群（14例）は18％であった（p＜0.001）。また非結合リバーロキサバン血中濃度は23.4ng/mLに有意に抑制され（プラセボ群4.2ng/mL、p＜0.001）、トロンビン生成は被験者の96％で完全に回復した（プラセボ群7％、p＜0.001）。　同様の効果は、andexanetのボーラス投与＋2時間静注の検討においても維持されていた。　サブグループにおいて、Dダイマー値、プロトロンビンフラグメント1、2の一過性の上昇がみられたが、24～72時間で回復した。なお、有害事象や血栓性イベントの報告はなかった。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施行時の新規抗血栓システムとして開発中のREG1は、重篤なアレルギー反応と関連することが明らかとなり、試験が早期に中止となったことが報告された。米国・クリーブランドクリニック研究センターのA Michael Lincof氏らがbivalirudinに対する優越性を検討していた。なお、試験の早期中止により統計的検出力に限りがあるものの、REG1がbivalirudinと比較して虚血性イベントや出血を抑制するとのエビデンスは示されなかったという。Lancet誌オンライン版2015年11月4日号掲載の報告。北米とヨーロッパの225病院でbivalirudinに対する優越性を検討　REG1は、第IXa凝固因子阻害薬pegnivacoginと中和薬anivamersenを組み合わせた新規開発中の抗血栓システム。研究グループは、bivalirudinと比較して同システムは、PCI施行時は第IXa因子をほぼ完全に阻害し、その後anivamersenの局所中和作用によって、出血を増大することなく、虚血性イベントを抑制すると仮定し検討を行った。　北米とヨーロッパの225病院で、多施設共同無作為化非盲検実薬対照試験にて、REG1のbivalirudinに対する優越性を検討した。試験は、PCI施行患者1万3,200例をREG1群［PCI後にpegnivacoginを1mg/kgボーラス投与し（＞99％第IXa因子を抑制）、anivamersenで80％中和］またはbivalirudin群に、無作為に割り付けて評価するよう計画された。なお、48時間以内のST上昇型心筋梗塞患者は除外された。　主要有効性エンドポイントは、無作為化後3日時点までの全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、予定外の標的病変血行再建の複合。主要安全性エンドポイントは、重大出血であった。重篤アレルギー反応が報告され早期に中止　試験は3,232例が登録後、重篤アレルギー反応が報告され早期に中止された。同時点で、1,616例がREG1群に、1,616例がbivalirudin群に割り付けられており、それぞれ、1,605例、1,601例が治療を受けていた。　重篤アレルギー反応は、REG1群で10/1,605例（1％）、bivalirudin群で1/1,601例（1％未満）で報告された。　複合主要エンドポイントの発生は、REG1群108/1,616例（7％）、bivalirudin群は103/1,616例（6％）が報告され、両群間で差はみられなかった（オッズ比[OR]：1.05、95％信頼区間[CI]：0.80～1.39、p＝0.72）。　重大出血の発生も同程度の発生で、REG1群7/1,605例（1％未満）、bivalirudin群2/1,601例（1％未満）であった（OR：3.49、95％CI：0.73～16.82、p＝0.10）。ただし、重大・小出血の発生はREG1群の有意な増大がみられた（104例[6％] vs.65例[4％]、OR：1.64、95％CI：1.19～2.25、p＝0.002）。

　健忘型軽度認知障害（aMCI）患者における認知症の発症とBMIとの関連について、韓国・延世大学校のByoung Seok Ye氏らは調査した。Journal of Alzheimer's disease誌オンライン版2015年10月15日号の報告。　747例のaMCI患者の縦断的データより、ベースラインのBMI、その後のBMIの変化（フォローアップ中央値1.6年 [四分位範囲1.0～2.3]）と、probableアルツハイマー型認知症（pADD）への進行リスクとの関連を調査した。aMCI患者は、低体重、正常体重、過体重、肥満のサブグループに分類した。さらに、フォローアップ中のBMIの変化に応じて、BMI増加、BMI安定、BMI減少のサブグループに分類した（BMIカットオフ値：フォローアップ中の年平均変化4%）。　主な結果は以下のとおり。・正常体重群と比較し、低体重群はpADDリスクが高く（HR：1.89、95%CI：1.07～3.37）、肥満群では同リスクが低かった（HR：0.70、95%CI：0.49～0.999）。・ベースラインのBMIで調整後、BMI減少群（HR：2.29、95%CI：1.41～3.72）、BMI増加群（HR：3.96、95%CI：2.62～6.00）ともにpADDへの進行リスクが増加した。　本調査結果より、ベースライン時の低体重がpADDへの進行リスクと関連する一方で、ベースライン時の肥満は同リスクの低下と関連することが明らかになった。また、ベースライン時のBMIにかかわらず、フォローアップ期間中のBMIの有意な変化はpADDへの進行リスクの高さと関連することが示唆された。関連医療ニュース アルツハイマー病、進行前の早期発見が可能となるか 早期アルツハイマー病診断に有用な方法は 長期抗コリン薬使用、認知症リスク増加が明らかに  担当者へのご意見箱はこちら

　アッヴィ合同会社（本社：東京都港区、社長 ： ジェームス・フェリシアーノ）は、ジェノタイプ1型C型慢性肝炎ウイルス（HCV）に感染した成人患者（代償性肝硬変を含む）の治療薬として「ヴィキラックス配合錠」（オムビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合錠）を11月26日に発売した。ヴィキラックスの薬価は1錠26,801.20円。　ヴィキラックスは、2種の直接作用型抗ウイルス剤であるオムビタスビルとパリタプレビルにリトナビルを加えた配合剤で、12週間にわたって固定用量を1日1回服用する。厚生労働省より2015年4月に優先審査対象に指定され、2015年2月の製造販売承認申請後、7ヵ月後の2015年9月承認された。　本承認は第III相臨床試験のGIFT-I試験を根拠とし、主要評価項目であるIFN治療の対象で肝硬変を発症していない高ウイルス量（≥100,000 IU/mL）の未治療患者においては、ウイルス学的著効率（SVR12）95％（n＝106/112）であった。また、GT1b型C型代償性肝硬変患者を対象とした副次的評価項目では、SVR12が91％（n＝38/42）であった。NS5A領域のY93変異（耐性変異）による影響では、変異なし症例でSVR12が99％（301/304）と非常に高い効果を示し、GT1b型感染患者の13％に見られた変異症例では83％（39/47）となった。　全治療群のうち、3例（n＝3/363）が治療期間中にウイルス学的無効となり、8例（N＝8/354）が治療後の再燃を示し、有害事象により治療を中止したのは3例であった。また、多く認められた有害事象（5％超）は、鼻咽頭炎、頭痛、末梢性浮腫、悪心、発熱、および血小板数減少であった。アッヴィ合同会社からのお知らせはこちら。

九十五の段　患者さんへのアドバイス先日、片麻痺の患者さんにアドバイスを求められました。30代の女性で、若くして脳梗塞になってしまった方です。幸いなことに懸命のリハビリで歩けるようになり、不自由ながら手も使えるようになりました。現在は自宅近くのファストフード店で働いています。彼女が私に尋ねてきたのは、 自分は麻痺があるので、仕事の上で不自由な場面がある でも周囲に助けを求めるのは苦手だ 何か良い知恵はありませんかといったものです。「そんなもの、引け目を感じずに、どんどん助けを求めたらいいよ」と言えばいいのでしょうが、それくらいなら誰でも言えることです。ここは一つ、医師ならではのアドバイスをしてあげたいところ。色々考えて私のしたアドバイスは以下のとおりです。 「時には助けが必要である」と、普段からさりげなく周囲に伝えておくこと。そうすれば、いざというときに助けを得やすい 「なるべく人に頼らずにやっていきたい」という自立の気持ちも周囲に伝えておくこと。← これが重要！ここで私が言いたかったのは、「少し親切にしたら無限に頼られるのではないか」という恐れを、周囲に持たせてはならないということです。「不自由な体だけど、歯を食いしばって頑張るから。それでもうまくいかない時だけ助けてね」そのような姿勢を見せれば、きっと周りの人たちとの人間関係がうまくいくのではないでしょうか。実際にどのような場面で困ったりするのか、そして私のアドバイスで人間関係がうまくいくようになったか。そのあたりは、また次回の外来で尋ねてみましょう。最後に1句麻痺あれど　気持ちは自立　前向きに

　リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステムは、安全性・有効性ともに高いことが確認された。米国・オクラホマ大学健康科学センターのDwight Reynolds氏らによる、725例を対象にした多施設共同前向き試験で示された結果で、経静脈ペースメーカーと比較しても合併症発生率はおよそ半分だった。NEJM誌オンライン版2015年11月9日号掲載の報告。6ヵ月後の低・安定ペーシング捕獲閾値達成率などを分析　研究グループは、ガイドラインに基づく心室ペーシング適応患者725例を対象に、非無作為化、単試験群で前向き試験を行った。　安全性に関する主要評価項目は、6ヵ月後のシステムまたは処置に関連する重大合併症（イベント死、機器障害によるデバイス機能の恒久的喪失、入院など）の無発生率とした。有効性に関する主要評価項目は、6ヵ月後の低・安定ペーシング捕獲閾値（挿入時はパルス幅0.24msで2.0V以下、その後1.5V以下の増加）を達成した患者の割合とした。　被験者のうち300例が追跡期間6ヵ月に到達した時点から、主要評価項目の分析を開始した。　加えて事後解析として、これまでに発表された試験で経静脈ペースメーカーを挿入した、計2,667例の被験者を対照コホートとし、重大合併症発生率を比較した。安全性・有効性の主要評価項目ともに達成目標を上回る　リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステムの挿入が成功したのは719例（99.2％）だった。　Kaplan-Meier法による安全性に関する主要評価項目の推定発生率は96.0％（95％信頼区間：93.9～97.3、p＜0.001）で、達成目標値の83％を上回っていた。　重大合併症は、被験者725例中25例で28件が認められた。試験の途中脱落はなかった。　有効性に関する主要評価項目の発生率は、98.3％（同：96.1～99.5、p＜0.001）と、達成目標値の80％を上回っていた。　事後分析の結果、対照コホートに比べ、リードレス心腔内経カテーテルペーシングシステム挿入による主な合併症発生率は有意に少なかった（ハザード比：0.49、同：0.33～0.75、p＝0.001）。

　院外心肺停止の成人に対し救急医療スタッフが心肺蘇生（CPR）を行う際、持続的胸部圧迫を行っても、断続的胸部圧迫を行った場合に比べて退院時の生存率や神経学的機能が良好である確率は増大しないことが示された。米国・ワシントン大学のGraham Nichol氏らが、救急医療（EMS）事業者を対象に行った無作為化試験で明らかにした。院外CPR時の断続的に行う徒手的心臓マッサージは、血流量および生存を低減する可能性があることから、研究グループは、胸部圧迫と陽圧換気を連続的に行ったCPRと、胸部圧迫を30回行い換気を2回行う間欠的なCPRの場合とでアウトカムが異なるかを調べた。NEJM誌オンライン版2015年11月9日号掲載の報告。114のEMS事業者を対象に無作為化試験　検討は114のEMS事業者を対象に、クラスター無作為化クロスオーバー無作為化試験にて行われた。非外傷性心停止の成人で、救急医療スタッフがCPRを行った場合、持続的胸部圧迫が行われた群（介入群）と、断続的胸部圧迫が行われた群（対照群）に無作為化した。　主要アウトカムは、生存退院率だった。副次アウトカムは、修正Rankinスケールスコアによる神経学的機能（スコア0～6、3以下が神経学的機能良好）などだった。在宅生存期間は介入群が0.2日減　被験者数は2万3,711例で、うち介入群は1万2,653例、対照群は1万1,058例だった。　データが入手可能だった被験者のうち、退院時に生存していたのは介入群9.0％（1,129/1万2,613例）、対照群9.7％（1,072/1万1,035例）で、両群間に有意差はなかった（群間差：－0.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－1.5～0.1、p＝0.07）。　退院時に神経学的機能が良好だった人の割合も、それぞれ7.0％、7.7％と有意差はなかった（同：－0.6ポイント、－1.4～0.1、p＝0.09）。　なお在宅生存期間は、介入群が対照群に比べ有意に短かった（平均群間差：－0.2日、95％CI：－0.3～－0.1、p＝0.004）。

　高齢者うつにおける抗うつ薬による寛解が、モノアミン系および代謝系経路の遺伝子発現プロファイルと関連していることを、オーストラリア・アデレード大学のHarris A. Eyre氏らが、ゲノムワイドの検討により明らかにした。検討は初となるパイロット試験であり、示された結果について著者らは「大規模なサンプルで再現する必要がある」と述べている。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2015年10月15日号の掲載報告。　研究グループは、高齢者うつにおける抗うつ薬反応の予測因子について、メチルフェニデートとcitalopramの無作為化プラセボ対照試験によりゲノムワイド転写プロファイルを調べた。被験者は、高齢大うつ病患者35例。メチルフェニデート＋citalopram併用、citalopram＋プラセボまたはメチルフェニデート＋プラセボに無作為に割り付けた。メチルフェニデート投与量は10～40mg/日、citalopram投与量は20～60mg/日であった。被験者のベースラインと16週時点の末梢血白血球を用いて、ゲノムワイド転写プロファイルを調査した。寛解は、ハミルトンうつ病評価尺度6未満と定義し、治療開始4週時点で同スコアを達成した場合は早期寛解とした。ベースラインで確認した遺伝子発現の差異から抗うつ薬反応を予測可能であると仮定し、検証した。　主な結果は以下のとおり。・遺伝子発現の解析は、寛解者24例、非寛解者11例で行われた。・ベースラインで、寛解者全例に発現が認められた3つの遺伝子（HLA-DRB5、SELENBP1、LOC388588）を認めた。・それらの発現頻度は非寛解者と比べて寛解者では有意に高率で、規定の有意水準を満たした（倍率変化＝2、p＝0.05）。・非寛解者と比べて早期寛解者では、ベースラインにおいて、2つのゲノム転写の発現が高率にみられた。・1つは、呼吸機能に関係する8番染色体上のCA1炭酸脱水酵素遺伝子であった（倍率変化＝2.54、p＝0.03）。もう1つは、ドパミントランスポーター結合に関係するSNCA-α-synuclein遺伝子であった（倍率変化＝2.1、p＝0.03）。関連医療ニュース なぜ高齢期うつ病は寛解率が低いのか うつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大 うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

　2型糖尿病患者の生命予後を改善するためのアプローチとしては、（1）2型糖尿病発症予防、（2）多因子介入（multifactorial approach）、（3）診断直後からの介入（legacy effect）が有用と考えられてきた。スウェーデンにおけるコホート研究である本論文は、これらのアプローチが正しかったことを支持すると同時に、その限界をも明らかにした点で重要である。　スウェーデン全国糖尿病レジスター（Swedish National Diabetes Register）に登録された2型糖尿病患者約40万例と、年齢・性別・居住地をマッチさせた対照患者約200万例を約5年間追跡した。これにより、スウェーデンにおけるほとんどの2型糖尿患者が網羅された。追跡期間中の総死亡率および心血管死亡率が比較されたが、重要なのは登録時の年齢、追跡期間中のHbA1c、アルブミン尿、eGFRによる層別解析がなされている点である。　2型糖尿病患者において、総死亡率の増加は年齢に関係なくHbA1cの上昇と単調に相関しており、全体ではHbA1cが1％上昇するごとに総死亡率は12％増加した。これはUKPDS35における疫学的検討の結果（総死亡率はHbA1c 1％の上昇につき14％増加）1)と一致していた。さらに総死亡率に関して、年齢とHbA1cとの間には交互作用を認めたが（p＜0.001）、性別とHbA1cとの間には交互作用を認めなかった（p＝0.21）。つまり、血糖コントロールが総死亡率に及ぼす影響は、年齢により異なるが性別による差はないことになる。表（原著Table 3）を詳細にみると、若年（＜55歳）2型糖尿病患者においては、血糖コントロールが良好群（HbA1c＜7.0％）の総死亡率のハザード比（HR）が1.92（95％信頼区間1.75～2.11）であり、不良群（HbA1c≧9.7％）では同4.23（3.56～5.02）であった。一方、高齢（≧75歳）2型糖尿病患者においてはそれぞれ0.95（0.94～0.96）、1.55（1.47～1.63）であり、血糖コントロールが総死亡率に及ぼす影響が、若年者に比較して減弱していることが示唆された。アルブミン尿、eGFRについても同様の解析がなされたが、HbA1cと同様に、高齢者においては若年者に比較して両者が総死亡率に及ぼす影響は減弱していた。　高齢（≧75歳）2型糖尿病患者におけるHbA1cの目標値を、どこに設定すべきか現時点でコンセンサスはない。この問題に対して、本論文は1つの答えを与えてくれると思われる。HbA1c 7.9～8.7％群における総死亡率のHRは、正常アルブミン尿群では1.01（0.97～1.05）、eGFR＞60mL/min群では1.00（0.97～1.04）であり、対照群と差はなかった。したがって、正常アルブミン尿かつeGFR＞60mL/minの高齢（≧75歳）2型糖尿病患者におけるHbA1cの目標値を8.7％以下とするのが1つの基準となるだろう。　これに反して、若年（＜55歳）2型糖尿病患者においては、血糖コントロール良好（HbA1c＜7.0％）かつ正常アルブミン尿群における総死亡率のHRは1.60（1.40～1.82）、HbA1c＜7.0％かつeGFR＞60mL/min 群においては1.73（1.55～1.92）であり、対照群に比較して有意に高値であった。この理由は明らかではないが、若年2型糖尿病患者群におけるスタチンおよびレニン・アンジオテンシンン・アルドステロン系阻害薬の服用率が、対照群に比較してそれぞれ8倍および5倍であったことを考慮すると、冒頭に述べた多因子介入のみでは、若年2型糖尿病患者における総死亡率抑制には不十分であることが示唆される。著者らが述べているように、禁煙の徹底、身体活動量の増加、新しい心血管保護薬の開発が必要であろう。　2型糖尿病患者の総死亡率は、対照群と比較して依然として高い。本論文により2型糖尿病発症年齢、血糖コントロール、アルブミン尿およびeGFRで規定される慢性腎臓病CKDが総死亡率の増加に関連することが再確認された。したがって2型糖尿病の発症をできるだけ遅らせること、早期からの多因子介入により良好な血糖コントロールを維持するとともに、CKD発症を予防することがきわめて重要であることも再認識する必要があろう。

　重度虚血性僧帽弁逆流症に対する僧帽弁の形成術と置換術では、2年後の死亡率や左室収縮終期容積係数（LVESVI）は同等だが、中等度～重度逆流症の再発率は形成術群が大幅に高率であったことが報告された。心不全関連の重度有害事象や心血管関連の再入院も、形成術群で高率だった。米国・アルベルト・アインシュタイン医学校のD. Goldstein氏らが行った無作為化比較試験の結果、示された。同試験については術後1年における結果がすでに発表されており、LVESVI、生存率、有害イベント発生率のいずれも両群で同等だった。NEJM誌オンライン版2015年11月9日号で発表した。2年後の臨床・心エコーのアウトカムを比較　研究グループは、重度虚血性僧帽弁逆流症の患者251例を無作為に2群に割り付け、一方には僧帽弁の形成術を、もう一方には置換術を行った。　2年間追跡を行い、両群の臨床的アウトカムと心エコーによるアウトカムについて比較した。心不全関連有害事象や心血管関連の再入院も形成術群で高率　結果、2年死亡率は形成術群が19.0％、置換術群が23.2％と有意差はなかった（ハザード比：0.79、95％信頼区間：0.46～1.35、p＝0.39）。また、2年後のLVESVIについても、生存者における平均値は形成術群52.6mL/m2（標準偏差：27.7、ベースラインからの変化平均値：－9.0）、置換術群60.6mL/m2（それぞれ39.0、－6.5）と、有意な差はみられなかった。　一方、中等度～重度の逆流症再発率は、置換術群が3.8％に対し、形成術群は58.8％と有意に高率だった（p＜0.001）。　重度有害事象や再入院については、両群で有意差はなかったものの、心不全関連の重度有害事象や心血管関連の再入院は、形成術群で有意に高率だった（それぞれ、p＝0.05、p＝0.01）。　ミネソタ心不全質問表に基づく評価は、置換術群が形成術群に比べ、より大幅な改善の傾向が認められた（p＝0.07）。

　駆出率が保たれた心不全患者に対し、一硝酸イソソルビド（商品名：アイトロールほか）を投与しても、プラセボを投与した場合と比べて日常生活動作レベルやQOL（生活の質）の向上はみられず、逆に1日の活動時間が減少し、日常生活動作レベルにも低下傾向が認められたという。米国・メイヨークリニックのMargaret M. Redfield氏らが、110例を対象に行った多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照クロスオーバー試験の結果、明らかにした。同患者へのニトロ処方は運動耐性を十分なものとするために一般的に行われているが、日常生活動作に対する効果の検証はこれまで不十分であった。NEJM誌オンライン版2015年11月8日号掲載の報告より。120mg投与期間の日常生活動作レベルを主要評価項目にて検討　研究グループは、駆出率保持心不全患者110例を無作為に2群に割り付け、一方には一硝酸イソソルビド（1日1回投与）を30mgから60mg、120mgへと段階的に増量して6週間投与した。もう一方の群には、プラセボを6週間投与した。その後、両群をクロスオーバーして同様の投与を6週間行った。　主要評価項目は、120mg投与期間の日常生活動作レベルで、1日平均加速度単位（患者に装着した加速度計で計測）で評価した。副次評価項目は、120mg投与期間の1日平均活動時間、一硝酸イソソルビド全用量投与期間の加速度単位の1日平均値、QOLスコア、6分間歩行距離、N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）などだった。一硝酸イソソルビド全用量投与期間の日常生活動作レベルは有意に低下　結果、一硝酸イソソルビド120mg投与期間は、プラセボ投与期間に比べ、有意差はないものの日常生活動作レベルの低下傾向が認められた（－381加速度単位、95％信頼区間[CI]：－780～17、p＝0.06）。　1日活動時間の平均値は、一硝酸イソソルビド120mg投与期間のほうがプラセボ投与期間に比べ有意に短かった（－0.30時間、95％CI：－0.55～－0.05、p＝0.02）。　また、一硝酸イソソルビド全用量投与期間を通じて、日常生活動作レベルはプラセボ投与期間に比べ有意に低かった（－439加速度単位、同：－792～－86、p＝0.02）。日常生活動作レベルは、一硝酸イソソルビドの投与量が増えるに従い、有意な低下が認められた。　なお、6分間歩行距離、QOLスコア、NT-proBNPには、両群で有意差はなかった。

　加齢黄斑変性に伴う脈絡膜新生血管の治療において、ベバシズマブ硝子体内投与（IVB）による初期の視力改善効果は、5年後には維持されていなかったことを、米国・ジョンズホプキンス大学 J. Fernando Arevalo氏らPan-American Collaborative Retina Study Groupが発表した。247例の後ろ向き症例シリーズによる報告で、IVBは地図状萎縮の発症または進行に関与している可能性も示唆されたという。Retina誌オンライン版2015年11月2日の掲載報告。　研究グループは、加齢黄斑変性続発性の中心窩下脈絡膜新生血管と診断され、IVB 1.25mgを1回以上行った連続247例（292眼）を5年以上追跡し、治療前および治療後受診時の最高矯正視力（BCVA）（スネレン視力表による）、光干渉断層計（OCT）検査および検眼鏡検査所見を評価した。　主な結果は以下のとおり。・1眼当たりの平均注入数は、10.9±6.4回であった。・BCVAは、ベースライン時20/150（logMAR 0.9±0.6）から、5年後は20/250（logMAR 1.1±0.7）に低下した（p≦0.0001）。・平均中心窩網膜厚（CMT）は、治療前343.1±122.3μmから、5年後は314.7±128.8μmに減少した（p＝0.009）。・地図状萎縮は、治療前292眼中47眼（16％）で観察されたが、5年後には292眼中124眼（42.5％）に発症または拡大を認めた（p＜0.0001）。

　統合失調症および関連精神障害、双極性障害や大うつ病性障害を有する患者のメタボリックシンドローム（MetS）およびその構成症状（肥満、高血圧、HDLコレステロール低値など）のリスクについて、ベルギー・ルーヴェン・カトリック大学のDavy Vancampfort氏らはシステマティックレビューとメタ解析を行った。その結果、重症の精神疾患を診断されたサブグループでは、MetSのリスクが同程度に上昇がみられることを明らかにした。著者らは、「これらの人には、ルーチンのスクリーニングと多職種専門家による内科的・行動マネジメントが必要である。また、治療選択の際には、個々人の抗精神病薬リスクを考慮しなければならない」と述べている。World Psychiatry誌2015年10月号の掲載報告。　研究グループは、MetSおよびその構成症状が心血管疾患を高度に予測するとして本検討を行った。主要目的は、統合失調症および関連精神障害、双極性障害、大うつ病性障害を有する人のMetSとその構成症状の有病率を調べ、人口統計学的変数および精神科薬物療法を考慮したうえで、異なる精神障害間で比較することであった。副次目的は、選択した精神障害を有する患者のMetS有病率を適合した一般集団（対照）と比較することであった。レビューは2人の著者が、2015年1月1日時点でMEDLINE、PsycARTICLESなどで論文を検索し、包含基準を満たした論文のデータをプールし分析した。　主な結果は以下のとおり。・429件の論文が検索され、198件が包含基準を満たした。最終サンプル比較対象の重症の精神疾患（SMI）患者は5万2,678例であった。平均年齢41.3歳、平均罹病期間は12.4年。喫煙頻度が報告されていたのは1万2,560例で、喫煙率は50.4％であった。平均BMIは27.3であった。・これらSMIのMetS有病率は、32.6％（95％信頼区間[CI]：30.8～34.4％）であった。・異なる精神障害間の有病率を比較した相対リスクのメタ解析では、統合失調症 vs.双極性障害（39.2％ vs.35.5％、10試験、相対リスク[RR]：0.92、p＝0.24）、また双極性障害 vs.大うつ病性障害（29.2％ vs.34.0％、4試験、RR：0.87、p＝0.64）における有意差は示されなかった。統合失調症 vs.大うつ病性障害の比較試験は2件のみで、メタ解析ができなかった。・最終の人口統計学的回帰モデルにおいて、高年齢、BMI高値が、有意なモデレーターであることが示された（z＝－3.6、p＝0.0003、r2＝0.19）。・抗精神病薬治療を受けていた人は、未治療群と比較して、MetSリスクが有意に高かった（p＜0.001）。・MetSリスクは、クロザピン、次いでオランザピン服用群で他の抗精神病薬服用群よりも有意に高かった。一方、アリピプラゾール服用群のリスクは、他の抗精神病薬（amisulprideを除く）よりも有意に低かった。・適合一般集団対照との比較において、SMI患者は、MetSリスクが有意に高かった（RR：1.58、95％CI：1.35～1.86、p＜0.001）。また、MetS構成症状リスクは、高血圧（p＝0.07）以外は有意に高かった。関連医療ニュース 抗精神病薬誘発性の体重増加に関連するオレキシン受容体 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 非定型うつ病ではメタボ合併頻度が高い：帝京大学  担当者へのご意見箱はこちら

　1998～2009年にEuropean Society for Blood and Marrow Transplantationに報告された、再同種造血幹細胞移植（alloHSCT）を実施した患者162例の結果を、イタリア・Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata VeronaのSimone Cesaro氏らが分析した。その結果、重症再生不良性貧血患者の移植失敗例に対する再alloHSCTの実施は、実行可能なレスキューオプションであり、60％で良好な結果が得られると報告した。British journal of haematology誌2015年11月号の報告。　主な結果は以下のとおり。・同胞ドナー110例、非血縁ドナー52例であった。・幹細胞ソースは、骨髄が31％、末梢血が69％であった。・最初のalloHSCTと同じドナーが81％で使用され、幹細胞ソースの変更は56％で認められて（主に、骨髄から末梢血に変更）。・好中球の生着は中央値15日で85％、血小板の生着は中央値17日で72％であった。・GradeII～IVの急性移植片対宿主病（GVHD）は21％、慢性GVHDは37％で発生した。・移植失敗患者は42例（26％）であった。・中央値3.5年のフォローアップ後、5年全生存率（OS）は60.7％であった。・多変量解析では、有意に良好な結果と関連する唯一の因子として、Karnofsky/Lansky score80以上があり、高いOSと関連していた。　重症再生不良性貧血患者の移植失敗例に対し、再alloHSCTは実行可能なレスキューオプションであり、60％で良好な結果が得られる。（ケアネット　鷹野 敦夫）血液内科関連Newsはこちらhttp://www.carenet.com/hemato/archive/news原著論文はこちらCesaro S, et al. Br J Haematol. 2015;171:606-614.