非弁膜性心房細動患者の血栓塞栓症および大出血の予防には、高血圧症の既往歴やベースライン時の血圧よりも血圧コントロールが重要であることが、わが国のJ-RHYTHMレジストリの事後解析で示された。Journal of the American Heart Association誌2016年9月12日号に掲載。　医療機関158施設において連続して登録した外来の心房細動患者7,937例のうち、非弁膜症性心房細動7,406例（男性70.8％、69.8±10.0歳）を、2年間もしくはイベントが発生するまで追跡した。「収縮期血圧140mmHg以上」「拡張期血圧90mmHg以上」「高血圧症の既往歴あり」「降圧薬使用」のうち1つ以上あれば高血圧症と定義した。また、イベント発生に最も近い時点もしくは追跡期間終了時の収縮期血圧によって、患者を四分位に分け（Q1：114mmHg未満、Q2：114～125mmHg、Q3：126～135mmHg、Q4：136mmHg以上）、血栓塞栓症と大出血のオッズ比を検討した。　主な結果は以下のとおり。・高血圧症は、大出血の独立した危険因子であった（ハザード比 1.52、95％CI 1.05～2.21、p＝0.027）が、血栓塞栓症の危険因子ではなかった（ハザード比 1.05、95％CI 0.73～1.52、p＝0.787）。・CHA2DS2-VASCスコア・ワルファリン使用・抗血小板薬使用における調整後の血栓塞栓症と大出血のオッズ比は、Q1よりQ4で有意に高かった（血栓塞栓症：オッズ比 2.88、95％CI 1.75～4.74、p＜0.001、大出血：オッズ比 1.61、95％CI 1.02～2.53、p＝0.041）。収縮期血圧136mmHg以上は、血栓塞栓症および大出血の独立した危険因子であった。

　英国では、電子タバコの使用の増加と禁煙試行の変動の関連は明確ではないものの、電子タバコの使用増加によって、禁煙試行の成功率が上昇していることが、英国ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのEmma Beard氏らの検討で示された。また、電子タバコは、医師の処方によるニコチン代替療法薬の使用を減少させたが、他の禁煙支援サービスとの関連は認めないこともわかった。研究の成果は、BMJ誌2016年9月13日号に掲載された。近年、電子タバコ使用の増加が、禁煙活動を阻害している可能性が懸念されている。これが事実であれば、たとえ電子タバコを使用する喫煙者の禁煙成功率が上昇したとしても、公衆衛生学上の電子タバコの影響はネガティブである可能性があるという。禁煙試行、禁煙成功、薬物療法、支援サービスとの関連を時系列に評価　研究グループは、英国における電子タバコの使用の変動が、禁煙試行やその成功、および禁煙試行における薬物療法や禁煙支援サービスの利用に及ぼす影響を推定するために、時系列的アプローチを用いた実証研究を行った（Cancer Research UKなどの助成による）。　解析には、英国の16歳以上を対象とする反復的な横断的世帯調査であるSmoking Toolkit Studyの参加者のデータを用いた。2006～15年に、約1,200人の喫煙者のデータを年4回収集した。また、全国行動支援プログラムのモニタリング・データから、試験期間中に禁煙支援サービスで禁煙日を設定した802万9,012例のデータを解析に含めた。　喫煙者および禁煙試行者の電子タバコの使用データを用いて、禁煙成功率を予測した。また、喫煙者の電子タバコの使用データを用いて、禁煙試行率を予測した。さらに、電子タバコを用いた禁煙試行率のデータからは、処方箋医薬品、処方箋または薬局で購入したニコチン代替療法薬、および行動支援の利用による禁煙試行率を予測した。喫煙者、禁煙試行者の双方で禁煙率が改善　禁煙の成功率は、喫煙者の電子タバコの使用率が1％増加するごとに、有意に0.098％上昇し（95％信頼区間[CI]：0.064～0.132、p＜0.001）、禁煙試行者の電子タバコの使用率が1％増加するごとに、有意に0.058％（95％CI：0.038～0.078、p＜0.001）上昇した。　電子タバコの使用が、禁煙試行率（β：0.025、95％CI：－0.035～0.085、p＝0.41）、薬局で購入したニコチン代替療法薬の使用（β：0.006、95％CI：－0.088～0.077、p＝0.89）、処方箋医薬品の使用（β：－0.070、95％CI：－0.152～0.013、p＝0.10）、行動支援の利用（β：－0.013、95％CI：－0.102～0.077、p＝0.78）と関連することを示すエビデンスは認めなかった。　一方、禁煙試行中の電子タバコの使用と、処方箋で入手したニコチン代替療法薬の使用には負の相関が認められた（β：－0.098、95％CI：－0.189～－0.007、p＝0.04）。　著者は、「本試験の知見は、『電子タバコの使用の増加は禁煙を阻害する』との仮説に反するものであった。電子タバコの使用増加は、処方箋によるニコチン代替療法を抑制するとともに、禁煙の成功に寄与している可能性がある」としている。

　ケアネットでは、9月9日（金）～12日（月）に会員医師1,000人（各年代200人ずつ）を対象に、インターネットによる「医師の年収に関するアンケート」を行った。その結果、「不明」と回答した48人を除く952人のうち、79％が1,000万円以上の年収額を回答し、その中で最も多い年収帯は1,000～1,200万円であった（全体の14％）。また、全体の70％の医師が1,000～2,000万円に分布し、2,000～3,000万円は16％、3,000万円以上は4％であった。　年代別にみると、35歳以下の12％が600万円未満、15％が600～800万円、20％が800～1,000万円と、約半数の47％が1,000万円未満と回答した。しかし、年代が1段階上の36～45歳では、1,000万円未満の割合は17％と大きく減り、8割以上が1,000万円以上の年収額を回答した。　上記のほか、男女別、勤務先別、診療科別の年収分布についても、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2016【第1回】昨年度の年収

第13回 米国でフェローに挑戦する方へのアドバイス（読者からの質問 Part 2）前回に引き続き、読者の方からの質問にお答えします。米国留学を検討されている方の参考になれば幸いです。質問：日本人が米国でフェローを考える場合に気をつけたほうがよいことはありますか。フェローから始める難しさまれなケースではありますが、フェローから始めることも可能です。実際、私の場合も、内科のレジデンシーや循環器内科のフェローシップを経ずに不整脈のフェローから始めました。レジデンシーを行っていない分、薬剤名やシステムがよくわからず、英語でもかなり苦労しました。幸い、日本で不整脈のトレーニングを修了していたため、不整脈の知識だけは他のフェローよりもあったことに加え、教授をはじめとする周囲のあたたかい理解とサポートのおかげで何とか乗り切ることができました。フェローから始める場合、専門分野で周囲より優れた知識や技術があれば、英語力などのマイナス面を補うことができます。英語に関して、仕事をこなすのには問題ありませんが、私は今でも苦労しています。勤勉なイメージがある日本人日本人が勤勉だと思われているのは、いろいろな分野の先達の努力のおかげだと感じていますし、日本人であることを本当に誇りに思っています。米国で、日本の医学部を卒業した日本人医師は各分野で数えるほどしかいません。外国医学部卒業生（FMG：Foreign Medical Graduates）が米国でレジデンシーを始めるには、ECFMG（Educational Commission for Foreign Medical Graduates）を取得する必要があります。（ECFMGは、FMGが米国でレジデントやフェローの研修を行うための資格であり、医師免許ではありません。FMGが米国の各州で医師免許を取得するには、レジデンシーを2年行うことが必要です）。2015年のデータでは、ECFMGを取得している日本人が63人（FMG全体のわずか0.6％、インドは1,000人以上）、このうち内科のレジデンシーで実際にポジションを獲得したのが14人でした。インド人の475人という数字と比べると、日本人医師の数ははるかに少ないのですが、日本人と働いた経験がある米国人や外国人医師の多くは、「日本人は勤勉だ」と口を揃えて言います。シフト制と“patient ownership”日本と米国では、患者に対する責任の考え方が大きく異なります。私は初期研修（東京都済生会中央病院）の教育のおかげで、患者に対する責任感を自然と身に付けることができました。患者の状態が悪いと家に帰れないこともありましたが、良い経験だったと感謝しています。米国では、こういった事態に伴うレジデントの過労を防止するためにシフト制が発展しました。レジデントが24時間以上続けて働くことはありません。燃え尽き症候群や集中力低下によるミスを防ぐなど良い面もあるのですが、シフト制を重視するあまり、”patient ownership“（自分の患者であるという意識）という考えが失われてしまったように感じます。もちろん、なかには日本人医師と変わらない感覚で働く医師もいるのですが、受け持ちの患者に何が起きようが自分の勤務時間が終わったら帰宅するという米国のレジデントに、日本人の感覚としては違和感を覚えます。年配の米国人医師もこのことを嘆いていましたので、おそらくこれは最近の若い医師にとくに当てはまるのでしょう。若手の先生が米国へ研修に行かれるなら、日本で身に付けた受け持ちの患者に対する責任感を忘れずに仕事をすることをお勧めします。シフト制が定着しているとはいえ、そういった姿勢は必ず評価されると思います。

　日本の長期ケア施設において、向精神薬使用が、BPSDの有病率、症状の回数、重症度、BPSD高齢者のケア負担と関連しているかを、北海道大学の尾崎 孝爾氏らが調査を行った。Aging & mental health誌オンライン版2016年9月1日号の報告。　長期ケア施設10施設のケアスタッフによるアンケートを用いて、認知症または類似症状の高齢者312例の横断調査を行った。NPIのアンケート版NPI-Brief Questionnaire Form（NPI-Q）を用いてBPSDを評価した。　主な結果は以下のとおり。・向精神薬は、全対象者の45％、BPSD既往患者の47.5％で使用されていた。・向精神薬使用は、BPSDの症状の回数、重症度、ケア負担の多さと関連していた。・妄想、不安、脱抑制など特定のBPSD症状を有する患者では、そうでない患者と比較し、向精神薬使用がより多かった。　著者らは「認知症または類似症状を有する長期ケア施設の日本人高齢者に対する向精神薬使用は、他国のこれまでの報告と比較し、相対的に低かった。それにもかかわらず、BPSDの症状の回数、重症度、ケア負担は、向精神薬使用と関連していた」としている。関連医療ニュース 各認知症の重症度とBPSD：大阪大 BPSDへの対応、どうすべきか 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット

　経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）において、若年、男性、糖尿病、中等度～重度大動脈弁逆流残存は、感染性心内膜炎（IE）のリスク増加と有意に関連しており、心内膜炎を発症した患者は院内死亡率および2年時死亡率が高いことが明らかとなった。カナダ・ラヴァル大学のAnder Reguerio氏らが、TAVR後にIEと確定診断された患者を対象とした後ろ向き観察研究の結果、報告した。外科的弁置換術はIE発症や死亡率の高さと関連が示唆されているが、TAVRについては症例数の少なさや追跡期間の短さなどにより、術後IE患者の臨床的特徴や転帰に関するデータは限られていた。JAMA誌2016年9月13日号掲載の報告。TAVR施行患者約2万人を後ろ向きに調査、IE発症率は1.1％/人年　研究グループは、TAVR後IEに関連する因子、臨床的特徴および転帰を検討する目的で、2005年6月～2015年10月に欧州・北米・南米47施設においてTAVRが実施された2万6例について調査し、TAVR後IE発症率およびIEによる院内死亡率を評価した。　TAVR後にIEを発症し確定診断がなされた患者は2万6例中250例で、発症率は1.1％/人年（95％信頼区間[CI]：1.1～1.4％）、年齢中央値は80歳、男性が64％であった。また、TAVR施行からIE発症までの期間は、中央値で5.3ヵ月（四分位範囲：1.5～13.4）であった。TAVR後IE患者の院内死亡率は36％、院内死亡の予測因子は心不全　TAVR後IE発症の高リスク患者特性は、年齢が若い（IE有：78.9歳 vs.IE無：81.8歳、ハザード比[HR]：年当たり0.97、95％CI：0.94～0.99）、男性（62.0％ vs.49.7％、HR：1.69、95％CI：1.13～2.52）、糖尿病（41.7％ vs.30.0％、HR：1.52、95％CI：1.02～2.29）、中等度～重度大動脈弁逆流（22.4％ vs.14.7％、HR：2.05、95％CI：1.28～3.28）であった。医療関連IE（入院後48時間以内、または入院前に何らかのケアを受けており入院時の血液培養で陽性反応）は、52.8％（95％CI：46.6～59.0％）で確認された。主な起炎菌は腸球菌（24.6％、95％CI：19.1～30.1％）および黄色ブドウ球菌（23.3％、95％CI：17.9～28.7％）であった。　IE患者250例中、入院中に90例が死亡し、院内死亡率は36％（95％CI：30.0～41.9％）であった。14.8％の患者にはIEに対し外科手術が行われた（95％CI：10.4～19.2％）。院内死亡は、logistic EuroSCORE高値（23.1％ vs.18.6％、オッズ比[OR]：1％増加当たり1.03、95％CI：1.00～1.05）、心不全（59.3％ vs.23.7％、OR：3.36、95％CI：1.74～6.45）、急性腎不全（67.4％ vs.31.6％、OR：2.70、95％CI：1.42～5.11）と関連していた。2年時死亡率は66.7％（95％CI：59.0～74.2％、死亡132例、生存115例）であった。

　限局性前立腺がん治療後の排尿・腸・性機能の重症度、回復状況および機能低下のパターンやQOLは、治療法によって異なることが明らかにされた。英国・ブリストル大学のJ. L. Donovan氏らが、PSA監視療法、根治的前立腺摘除術および内分泌療法併用根治的放射線療法の有効性を検証したProstate Testing for Cancer and Treatment（ProtecT）試験の患者報告アウトカムを分析し、報告したもので、これまで、患者報告アウトカムを用いて臨床的限局性前立腺がんに対する治療効果を評価したデータはあまりない。NEJM誌オンライン版2016年9月14日号掲載の報告。限局性前立腺がん患者約1,600例で、6年間の患者報告アウトカムを解析　ProtecT試験は、1999～2009年にPSA検査で限局性前立腺がんと診断された男性1,643例を、PSA監視療法群（545例）、根治的前立腺摘除術群（553例）、ネオアジュバントアンドロゲン除去療法（内分泌療法）併用放射線療法群（545例）に無作為に割り付け、追跡期間中央値10年時の前立腺がん死亡を主要評価項目として各治療法を比較検討した臨床試験である。　今回、研究グループは、事前に定義された副次評価項目である患者報告アウトカムについて解析した。患者には診断前、無作為化後6ヵ月時、12ヵ月時、その後は毎年、質問票に記入してもらい、4領域（排尿機能、腸機能、性機能、不安・うつ・健康状態を含む健康関連QOL）について評価した。がん関連QOLの評価は5年時のみとし、6年間のデータについてintention-to-treat解析を行った。追跡期間中の質問票完遂率は、ほとんどの項目で85％以上であった。それぞれ治療が与える術後への影響は異なることが明確に　前立腺摘除術群では、性機能および排尿機能に対する悪影響が最も大きく、わずかに回復したものの試験期間を通して他の治療群に比べ悪影響が持続した。腸機能は変わらなかった。　内分泌療法併用放射線療法群では、性機能に対する悪影響が6ヵ月時で最大となったものの多少回復し、その後は安定した。他の治療群と比較すると、6ヵ月時に腸機能の低下が認められたが、血便頻度の増加を除きそれ以降腸機能は回復した。排尿調節にはほとんど影響がなかった。他の治療群と比較すると排尿症状スコアおよび夜間頻尿が6ヵ月時に悪化したが、その後はほとんど回復し、12ヵ月後は他の治療群と同程度であった。　監視療法群では、性機能および排尿機能が徐々に低下した。腸機能は変化しなかった。　QOLへの影響は、各機能の変化を反映していたが、不安・うつ・健康状態を含む健康関連QOL、ならびにがん関連QOLに関する評価では、治療群間で有意差は認められなかった。

　アファチニブ（商品名：ジオトリフ）の有害事象による投与量の減量が薬物動態および無増悪生存期間（PFS）に与える影響について、Lux-Lung3とLux-Lung6研究の結果を解析した結果が発表された。　アファチニブのEGFR変異陽性非小細胞がんでの標準投与量は40mg/日だが、Grade3以上あるいは症状が持続するGrade2の薬剤関連有害事象が発現した場合は、投与量を最低20mgまで減量することが可能である。筆者のJ C-H Yang氏らがAnnals of Oncology誌オンライン版2016年9月6日号にて報告した。　この研究では、Lux-Lung3試験とLux-Lung6試験のアファチニブ投与患者（Lux-Lung3：229例、Lux-Lung6：239例）が事後解析の対象となった。評価項目は、アファチニブ減量前後の有害事象発生率と重症度。アファチニブの血漿中濃度の減量群（30mg/日）と非減量群（40mg/日）との比較。無増悪生存期間（PFS）の減量群と投与量維持群の比較であった。　主な結果は以下のとおり。・有害事象によるアファチニブの減量は、Lux-Lung3試験で53.3％（122例）、Lux-Lung6試験では28.0％（67例）であった。・減量により薬剤関連有害事象の減少が確認された。・減量はアファチニブの血漿中濃度が高いグループでより多かった。・投与43日におけるアファチニブの幾何血漿中濃度は減量群23.3ng/mL、非減量群22.8ng/mLであった。・減量群と非減量群のPFS平均値は同等であった。Lux-Lung3試験：11.3ヵ月 vs.11.0ヵ月（HR：1.25）、Lux-Lung6試験：12.3ヵ月 vs.11.0ヵ月（HR：1.00）。

第32回：偶然肺結節を見つけたときには？監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 日本における悪性腫瘍による死亡の第１位は肺がんです。肺がんに対しては対策型検診として、40歳以上の男女に対する胸部単純X線撮影と、高危険群に対する喀痰細胞診による早期発見の努力が推進されてきました。CTによる肺がん検診は、日本では任意型検診として、受診者の自由意志により行われています。今回は偶然発見された孤発性肺結節の評価について、米国での対応を見てみましょう。 ちなみに日本CT検診学会から「低線量CTによる肺がん検診の肺結節の判定基準と経過観察の考え方第3版」2) 、「低線量マルチスライスCTによる肺がん検診：肺結節の判定と経過観察図」3) というものが公開されておりますので併せてご覧いただき、参考にしてください。 タイトル：孤立性肺結節の評価Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule以下、American family physician 2015年12月15日号1) より【孤立性肺結節の定義】 直径3cmまでの境界明瞭な単一の円形の不透明な領域で、含気肺によって完全に囲まれているもの。 直径3cmよりも大きい肺病変は肺腫瘤と呼ばれ、悪性の可能性を考慮しなければならない。 悪性腫瘍のリスクが高い喫煙者のがんスクリーニングでは、孤立性肺結節の有病率は8%～51%であった。【結節の特徴】 悪性のリスク：最大径20mm以上、倍加時間（Tumor Doubling Time）400日以内、非対称の石灰化を伴う病変、上葉に位置する病変、棘形成病変。 良性の可能性：最大径5mm以下、2年間サイズが不変、境界明瞭、中心または同心円パターンの石灰化結節。【メイヨークリニックからの最も一般的に使用されるモデル】年齢、胸郭外癌の病歴（結節検出5年以内）、結節直径、棘形成の有無、喫煙歴、結節位置（上葉か否か）：6つの独立した予測因子を用いて、悪性腫瘍の確率を推定（計算方法はこちらを参照）。【フォローアップ評価】 外科的切除や非外科的な生検は、連続的な画像評価ではっきりと増大している充実性もしくは一部が充実性の孤発性肺結節の患者で実施すべきである。 少なくとも2年間安定している充実性の孤発性肺結節には、通常さらなる評価を必要としない。 直径8～30mmの結節に関しては、悪性リスクが低ければCTフォロー、リスクが中等度ならPET-CTで評価し必要に応じて生検や切除、リスクが高ければ転移の有無を確認した上で切除が検討される。直径8mm未満の場合には、大きさに応じて一定間隔でのCT画像フォローとなる。実際にはそれぞれの悪性のリスクを見積もり、リスクに応じた対応、患者の価値観などに応じて個別対応が求められる。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Kikano GE, et al. Am Fam Physician. 2015;92:1084-1091. 2） 「低線量CTによる肺がん検診の肺結節の判定基準と経過観察の考え方 第3版」日本CT検診学会 肺がん診断基準部会編 3） 「低線量マルチスライスCTによる肺がん検診：肺結節の判定と経過観察図」日本CT検診学会 肺がん診断基準部会編

第29回：オンコロジストのバーンアウト（BURNOUT）キーワード燃え尽き症候群バーンアウトレジリエンスマインドフルネス

百三十七の段　その後のオンライン英会話試合前の恐怖がボクサーを練習に駆り立てるのだ、と耳にしたことがあります。実は私もオンライン英会話のレッスン前に恐怖を感じております。たとえば、フィリピン人講師相手にこんな話の展開になったらどうすべきでしょうか。講師「ハ～イ、今日1日どうだった？」中島「大変な1日でした」講師「何があったの？」中島「家のトイレが壊れてしまって」講師「あらら」中島「『小』のほうは風呂でして流すにしても」講師「はあ？」中島「『大』の場合はコンビニトイレですよ」講師「あらまあ」中島「幸い、家の近所に何軒かあるんです」講師「それは大変ね」ここで「トイレ」を bath room と表現すると、「風呂」も bath room なので混乱します。違いをうまく表現するためには、前者を toilet とし、後者を shower room とすれば良さそうですね。「風呂」を bath-tub と言ってしまうと、ちょっと怖い気もします。では、トイレが「壊れた」ってのは何と表現すべきなのでしょうか？broken というと、ハンマーか何かで物理的に壊したみたいに誤解されるかも。水を流すと排水管から漏れて床がビショビショになるわけですから、機能的なものです。そうすると out of order がいいですね。調べれば調べるほど、新たな恐怖が湧き上ってきます。「水を流す」は flush かな。「排水管」は drain pipe。「漏れる」は leak。「ビショビショ」は wet かも。恐怖のタネは次から次へと湧き上ってきます。1つずつ考えたり調べたりしているうちに、アッという間にレッスンの時間です。そして本番。中島「女房が出張中にトイレが壊れてしまって」講師「何よ、それ！」中島「仕方なく風呂でする羽目になりましてね」講師「ギャッハッハ！」「『大』のほうは近くのコンビニで」と言おうとした時、肝心の「大」を調べていなかったことに気付きました！中島「う～ん、う～ん」講師「どうしたの」こうなったら伝家の宝刀、医学用語を使うしかありません。中島「stool というか、defecation というか」講師「ギャッハッハ！」中島「私の英語、通じてますか？」講師「わかるわよ、もちろん！」ああ良かった、通じてた！中島「そっちのほうは近所のコンビニで」講師「それ、無茶苦茶不便じゃん」中島「そうなんですよ」敬虔なカソリック教徒であるはずのフィリピン人は、皆、やたら明るい！レッスンの25分間、トイレの話題で盛り上がってしまいました。とはいえ、体は正直です。レッスンが終わった時には全身汗だくでした。ということで最後に1句役立てろ　レッスン前の　あの恐怖

現状のTAVI、今後のTAVI司会：北里大学 阿古 潤哉氏、ゲスト：帝京大学 上妻 謙氏講師紹介

　これまでのうつ病に対する小児期の社会経済的地位（SES）の影響に関する研究は、欧米諸国の中年成人に焦点が当てられてきた。東京大学の谷 友香子氏らは、小児期SESが高齢者のうつ病発症に影響するかを検討した。The American journal of geriatric psychiatry誌2016年9月号の報告。　日本老年評価調査のデータを用いた前向きコホート研究。2010年のベースライン時点でうつ病でない65歳以上1万458人を対象に分析を行った。対象者は、基準に従って15歳時の小児期SESを評価した。ログリンク、既知および2013年までのうつ病発症リスク評価の潜在的なリスク因子による調整により二項ロジスティック回帰分析で評価した。　主な結果は以下のとおり。・全体として、2013年までの新規うつ病発症率は13.9％であった。・年齢、性別で調整した後、低小児期SESは、うつ病発症と正の相関が認められた（ARR：1.44、95％CI：1.23～1.69）。・教育により調整した際、この関連は減少した（ARR：1.33、95％CI：1.13～1.57）。・しかし、成人期SES調整後、現在の疾患状態、健康行動、社会的関係は有意に残存した（ARR：1.27、95％CI：1.08～1.50）。・その関係は、75歳以上の高齢者よりも65～74歳の高齢者でより強かった。　著者らは「日本人高齢者における遅発性うつ病発症には、おそらく第2次世界大戦後の貧困による低小児期SESが関連していると考えられる。うつ病に対する小児期SESの影響は75歳以上では弱く、これは日本人高齢者のサバイバル効果を示唆している」とまとめている。関連医療ニュース うつ病の治療転帰を予測するには、臨床的要因 ＜ 社会経済的要因 抑うつ症状は、がん罹患有無に関係なく高齢者の死亡に関連 なぜ高齢期うつ病は寛解率が低いのか

　IMPROVE-IT試験では、急性冠動脈症候群（ACS）に対するシンバスタチン＋エゼチミブ併用療法の有用性を評価し、両剤併用によりシンバスタチン単剤と比較してLDL-C値が約24％改善することが示された。今回、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のAlon Eisen氏らは、IMPROVE-IT試験のサブ解析により、高リスクと考えられる冠動脈バイパス術（CABG）の既往がある患者に対するエゼチミブの上乗せ効果を検討した。European Heart Journal誌オンライン版2016年8月28日号に掲載の報告。IMPROVE-IT試験のサブ解析、CABG既往の有無で比較　CABG既往歴がある患者の急性冠動脈症候群を発症した際のリスクは、CABG既往歴がない患者と比較して高い。研究者らは、CABG既往歴のある患者がACSで入院した後、スタチン製剤にエゼチミブを加えることの有効性と安全性を評価した。　IMPROVE-IT試験では、ACSを発症し、初診時の平均LDL-C値が93.8mg/dLの患者を無作為化によりシンバスタチン＋エゼチミブ群またはシンバスタチン＋プラセボ群に割り付けた。主要評価項目は心血管関連死、主要な冠動脈イベント、脳卒中とし、平均追跡期間は6年であった。有効性と安全性の評価項目を以前のバイパスの状態によって評価した。　1万8,134人の患者のうち1,684例（9.3％）がCABGを受けていた（平均年齢69歳、82％が男性）。試験期間中、時間加重平均値は、CABG既往歴がある場合、シンバスタチン＋エゼチミブ群で55.0mg/dL、シンバスタチン＋プラセボ群で69.9mg/dL（p

　組換え水痘帯状疱疹ウイルス糖蛋白EとAS01Bアジュバントを組み合わせた帯状疱疹サブユニットワクチン（HZ/su）の70歳以上高齢者に対する予防効果について、帯状疱疹の有効性は約91％、帯状疱疹後神経痛に対する有効性は約89％であることが示された。オーストラリア・シドニー大学のA.L.Cunningham氏らが、約1万4,000例を対象に行った第III相のプラセボ対照無作為化比較試験「ZOE-70」の結果で、NEJM誌2016年9月15日号で発表した。すでに、50歳以上を対象にHZ/suの有効性について検証した「ZOE-50」試験では、帯状疱疹リスクがプラセボに比べ97.2％減少したことが示されていた。ワクチンを2ヵ月間隔で2回投与　研究グループは18ヵ国で集めた70歳以上の成人1万3,900例を無作為に2群に分け、一方にはHZ/suを、もう一方にはプラセボを、2ヵ月間隔で2回、筋肉投与した。　すでに実施済みのZOE-50試験と、今回の試験を合わせて、70歳以上への帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛へのワクチンの有効性について検証を行った。ワクチン有効性、帯状疱疹は91.3％、帯状疱疹後神経痛は88.8％　ZOE-70被験者の平均年齢は75.6歳だった。　追跡期間中央値3.7年の期間中、帯状疱疹を発症したのは、プラセボ群223例だったのに対し、HZ/su群は23例と大幅に減少した（発症率はそれぞれ、9.2/1,000人年、0.9/1,000人年）。　帯状疱疹に対するワクチンの有効率は89.8％（95％信頼区間：84.2～93.7、p＜0.001）で、70～79歳では90.0％、80歳以上では89.1％で、高年齢でも有効性は同等だった。　ZOE-50の70歳以上の被験者とZOE-70の被験者の計1万6,596例についてプール解析をしたところ、帯状疱疹に対するワクチン有効率は91.3％（同：86.8～94.5、p＜0.001）、帯状疱疹後神経痛への有効率は88.8％（同：68.7～97.1、p＜0.001）だった。　なお、接種後7日以内の自発的ではない注射部位や全身反応の報告は、HZ/su群（79.0％）のほうがプラセボ群（29.5％）よりも高率だった。一方で、重篤有害事象や免疫が介在していると考えられる疾患、死亡については、両群で同等だった。

　コントロール良好な1型糖尿病患者について、新たなセンサー式の速報型血糖モニタリング（flash glucose-monitoring）システム「Freestyle Libre」を用いることによって、使用開始前と比べて1日の低血糖時間が約1.4時間短縮できることが示された。既存のセルフモニタリングシステムと比べて、同時間短縮の差は1.24時間あったという。スウェーデン・カロリンスカ大学病院のJan Bolinder氏らが、多施設共同無作為化対照非盲検試験の結果、明らかにし、Lancet誌オンライン版2016年9月12日号で発表した。6ヵ月後の低血糖時間を比較　研究グループは、2014年9月4日～2015年2月12日にかけて、欧州の23ヵ所の糖尿病センターを通じて、コントロール良好（HbA1c値7.5％［58mmol/mol］以下）の1型糖尿病成人患者328例を対象に試験を行った。　被験者全員に2週間にわたって盲検化センサーを装着してもらい、50％以上読み取りができた被験者（241例）を無作為に2群に分けた。一方の群には、センサー式速報型血糖モニタリングを（介入群、120例）、もう一方の群では、毛細血管ストリップを用いたセルフモニタリングを行った（対照群、121例）。　主要評価項目は、ベースラインから6ヵ月後までの、1日の低血糖症（70mg/dL［3.9mmol/L］未満）を呈した時間の変化だった。低血糖時間、1日3.38時間から2.03時間へ短縮　その結果、1日の低血糖症時間は、対照群ではベースライン3.44時間/日から6ヵ月後は3.27時間/日へと変化し、補正後平均変化時間は－0.14時間/日だった。一方、介入群では、3.38時間/日から2.03時間/日へと変化し、補正後平均変化時間は－1.39時間/日、率にして低血糖症時間は38％減少したことが示された。介入群と対照群の変化時間の差は、－1.24時間/日で有意差が認められた（p＜0.0001）。　なお、センサー式血糖測定器に関連する低血糖症や安全面に関連したイベント発生は報告されなかったが、患者10例で13件の有害事象が報告された。センサーに関連したアレルギー4件（重症1例、中等症3例）、かゆみ1件（軽症）、発疹1件（軽症）、装置装着部の症状4件（重症）、紅斑2件（重症1件、軽症1件）、浮腫1件（中等度）。　また重篤有害事象の報告は9例10件（各群5件）が報告されたが、いずれも機器に関連したものではなかった。　結果を踏まえて研究グループは、さらに、コントロール不良な1型糖尿病患者や、若年患者を対象にした試験の実施が必要だとまとめている。

　認知症高齢者に対する抗精神病薬使用は、安全規制により最近10年間で減少しているが、依然として使用率は高い。地理的条件差異が、臨床診療の相違や行動症状の管理のためのエビデンスに基づくガイドラインの遵守の欠如に影響している可能性がある。デンマーク・コペンハーゲン大学のJohanne Kobstrup Zakarias氏らは、認知症ケアにおける抗精神病薬使用の地理的条件差異について調査した。Journal of Alzheimer's disease誌オンライン版2016年8月24日号の報告。　2012年のデンマーク全国高齢者（65歳以上）レジストリデータベースの横断的研究。データには、住所、処方箋、退院診断が含まれた。抗精神病薬使用の認知症高齢者3万4,536例と認知症でない高齢者93万1,203例は、年齢と性別を調整した後、デンマークの5地域、98自治体で比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・2012年の抗精神病薬使用の認知症高齢者は20.7％、全体の3.9％であった。・抗精神病薬使用率は、5地域で17.0～23.3％、98自治体で7.5～33.1％の範囲であり、その差は4倍以上であった。　著者らは「地理的条件差異は、地域レベルよりも市町村レベルでより顕著であり、プライマリケアにおける実臨床が、この差異と関連している可能性が示唆された。認知症高齢者に対する薬理学的管理だけでなく非薬理学的介入を実施するためのプロフェッショナルな介護者や医師を育成することが緊急に必要であることを示唆している。」としている。関連医療ニュース 警告後、認知症への抗精神病薬処方は減少したのか 認知症者への抗精神病薬投与の現状は 非薬物的介入の併用で認知症への抗精神病薬使用が減らせるか

　ファイザー社は2016年8月31日、欧州委員会がクリゾチニブ（商品名：ザーコリ）をROS1陽性進行非小細胞肺がん（以下、非小細胞肺がんをNSCLC）に対する治療薬として承認したと発表した。　今回の欧州委員会の適応追加承認は、多施設共同単群第I相試験（1001試験）のROS1陽性進行NSCLCに対する成績が評価された結果である。　1001試験の有効性主要評価項目は、RECIST（固形がんの腫瘍縮小効果判定）に基づく奏効率（ORR）、副次的評価項目は、奏効までの期間（TTR）、奏効期間（DOR）および無増悪生存期間（PFS）などであった。試験の結果、ROS1陽性進行NSCLCにおけるクリゾチニブの抗腫瘍効果が示され主要評価項目ORRの基準を満たした。また、クリゾチニブの安全性プロファイルは、ALK陽性進行NSCLCにおいて認められた安全性プロファイルと一貫していた。　疫学データからROS1の再構成は、NSCLCのおよそ1％に生じることが示唆されている。ファイザー社のプレスリリース（英文）はこちら

　乗馬療法が、異なる母集団における感情的ウェルビーイングやメンタルヘルスに対して有効であることが示唆されている。スペイン・エストレマドゥーラ大学のAndres Garcia-Gomez氏らは、ADHD児に対する乗馬療法プログラムの効果を検討した。Research in developmental disabilities誌オンライン版2016年9月7日号の報告。　7～14歳のADHDと診断された生徒14人を対象に、QOLやさまざまな心理社会的変数に対する乗馬プログラムの効果を経験的に測定した。プレ、ポストテストからなる疑似実験デザインは、実験群と対照群により実施された。プログラムは。24隔週セクション、3ヵ月持続で構成された。データの収集には、子供のための行動評価システム（BASC）、アドホックQOLアンケートを用いた。　主な結果は以下のとおり。・教師によるレスポンス結果とBASCによる程度の違いでは、有意な差は示されなかったが、実験群において、QOLアンケートの対人関係に対応する指標の改善が認められた。　著者らは「乗馬療法は、本集団において他の身体活動と同様の利点を持つスポーツ活動として推奨できると考えられる。しかし、治療のための活動として認識されるにはまだ時間を要すると思われる」としている。関連医療ニュース ADHDへの補助療法、有酸素運動が有用 ADHD児に対するスポーツプログラム 日本でのADHDスクリーニング精度の評価：弘前大学