患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者先生、脳卒中が心配なんですが…。 医師それでは10年間で脳卒中を発症する確率がどのくらいになるか、計算してみましょうか。 患者よろしくお願いします。 医師年齢（63歳）、性別（男性）、それとタバコは吸っていますか？ 患者はい。吸っています。身体には悪いとはわかっているんですが…。 医師肥満度（BMI）はいくつですか？なるほど、26.7ですね。糖尿病があって…血圧はいくつでしたか？ 患者上の血圧が140mmHg台で、下の血圧が90mmHg台です。 医師そうすると、10年間で脳卒中を発症する確率は「27.4％」になりますね。 患者えっ、そんなに高いんですか！ 医師安心してください。年齢や性別は変えられませんが、体重、血圧、血糖、そして喫煙習慣は変えることができます。血圧と血糖をしっかり管理して、体重を5～6kgくらい減らして、タバコを止めれば、そのリスクは「7.8％」と3分の1以下になります。 患者なるほど。頑張って生活習慣の改善に取り組みます。●ポイント生活習慣の改善（減量と禁煙）と血圧管理で、リスクを下げることを説明します1）Yatsuya H, et al. Stroke. 2013;44:1295-1302.参考資料1）脳卒中リスクチェック（がんリスクチェック「国立がん研究センター予防研究グループ」）

　ニュージーランドや全世界で適応可能なコンセンサスガイドラインでは、統合失調症や長期間の治療が必要とされる重度の精神症状を有する精神疾患でない限り、抗精神病薬の曝露期間は12週間を超えないことが推奨されている。しかし、第2世代抗精神病薬（SGA）の初回中止までの期間（time-to-first discontinuation：TTFD）について、高齢者における実臨床の情報は限られている。ニュージーランド・オタゴ大学のHenry C Ndukwe氏らは、65歳以上のSGA新規処方患者におけるTTFD、アドヒアランス、持続性を比較した。Journal of clinical psychopharmacology誌2016年12月号の報告。　SGA新規処方患者3万297例を対象に、2006年1月1日～2012年12月31日までの抗精神病薬中止状況を追跡した。経口製剤のデータは、ニュージーランド健康省の健康医療データベースを使用し、抽出した。TTFDは91日以上のギャップを分配、アドヒアランスは投薬所持率0.8以上、持続性は91日未満のギャップ期間と定義した。カプランマイヤー曲線、Cox回帰分析を推定し、結果を調整するために使用した。　主な結果は以下のとおり。・SGA新規処方患者の全体的なTTFDは192.3日（95％CI：177.6～206.9）、平均年齢80.9歳（SD：8.1歳）女性率60.3％であった。・TTFDは、リスペリドン68.3日（95％CI：43.7～92.9）で、クロザピン101.3日（95％CI：85.0～117.7、p＝0.03）と比較し最も短かった。・調整後の全原因によるTTFDは、クロザピンと比較し、リスペリドン（ハザード比：0.54）、オランザピン（ハザード比：0.29）、クエチアピン（ハザード比：0.22）、ziprasidone（ハザード比：0.08）において有意に低かった。・ノンアドヒアランス群では、アドヒアランス群と比較し、TTFDリスクが3倍以上であった。関連医療ニュース FDAの承認が抗精神病薬の適応外処方に与える影響 警告後、認知症への抗精神病薬処方は減少したのか 抗精神病薬の過量投与は減少しているのか

　日本高血圧学会と日本高血圧協会は2016年12月1日から、2017年版の「高血圧」に関する川柳と標語の募集を開始する。同企画は、日本高血圧学会と日本高血圧協会の共同企画で、一般市民の血圧と健康に関する意識を高める目的で、昨年度より毎年の恒例企画として展開されている。川柳・標語のお題はともに「高血圧」で、減塩・減量・運動などの生活習慣、医師・患者関係、家族関係、社会風刺などユーモアやウイットに富んでインパクトのある、多くの人に親しまれる作品が集まることが期待される。　入選した作品は1年間、その年の高血圧の日（5月17日）から翌年の高血圧の日まで、「2017年の川柳」「2017年の標語」という形でさまざまな機会に各所で使用される。また、将来刊行予定の単行本にも収載される予定だ。　応募要項は以下のとおり。【募集期間】　2016年12月1日（木）～2017年2月24日（金）　（締切当日消印有効）【応募資格】　不問（日本高血圧学会会員である必要はなく、どなたでも応募いただけます。）【応募方法】　日本高血圧学会ホームページの応募フォームよりご応募ください。高血圧に関する川柳と標語（2017年版）の募集案内　　※上記ページの応募フォームから送信できない場合のみ、はがきでご応募ください。　　※はがきの場合は、表面・裏面にそれぞれ以下の内容を記入してください。　　　表面：以下の宛先住所を記入　　　　　　〒113-0033　東京都文京区本郷3-28-8　日内会館2階　　　　　　日本高血圧学会　川柳・標語係　　　裏面　　　　①作品を記入　　　　　＊川柳・標語両方に応募する場合は、別々のはがきでご応募ください。　　　　　＊作品の最初に「川柳部門」「標語部門」のうち該当するほうを記入して　　　　　　ください。　　　　　＊川柳、標語ともそれぞれ1人3作品まで応募できます。　　　　　＊3作品以上ご記入いただいている場合は応募自体が無効になりますので　　　　　　ご注意ください。　　　　 ②住所、氏名（本名）、年齢、性別、職業、電話番号、Eメールアドレスを記入【審査員】　やく みつる氏　やすみ りえ氏　　他、日本高血圧学会・日本高血圧協会の代表による審査を行います。【賞金・賞品】　川柳部門、標語部門ともに以下を予定しています。　・最優秀賞　賞金10万円と賞品（1作品）　・優秀賞　賞金3万円と賞品（5作品程度）　・入選　賞金5,000円QUOカード（10作品程度）　　＊審査結果により特別賞が贈られる場合があります。　　＊賞品はデジタル血圧計など高血圧関連の賞品となります。【発表】　2017年5月中旬、日本高血圧学会ホームページにて発表します。　表彰式は、2017年5月14日（日）に開催の第6回臨床高血圧フォーラム　（岡山コンベンションセンター）で行います。【応募に関する注意事項】　・応募作品は本人が創作した未発表作品に限ります。　・また応募後、賞の発表まで他に公表しないようお願いします。　・入賞と入選の作品の著作権は日本高血圧学会に帰属します。　・応募作品は返却いたしません。　・二重投稿や盗作と判明した作品は不採用といたします。　・入選、入賞作品は発表時に、原則として作者名を公表させていただきます。「2017年版 高血圧に関する川柳・標語募集のご案内」詳細はこちら

　off-pump冠動脈バイパス術（CABG）は、on-pump CABGと比較して5年後の死亡・脳卒中・心筋梗塞・腎不全・再血行再建術の複合アウトカムに差はなく、両手法の有効性や安全性が同等であることが示された。カナダ・マクマスター大学のAndre Lamy氏らが、CABG Off or On Pump Revascularization Study（CORONARY）試験の最終結果を報告した。CORONARY試験では、off-pump CABGとon-pump CABGとで、30日後および1年後のいずれも臨床アウトカム（死亡・脳卒中・心筋梗塞・腎不全）に有意差はないことが報告されていた。NEJM誌オンライン版2016年10月23日号掲載の報告。19ヵ国79施設で約4,800例をoff-pump群とon-pump群に無作為化　CORONARY試験は、2006年11月～2011年10月に19ヵ国79施設で単独CABGが予定されている患者4,752例を登録し、off-pump CABG（off-pump群：2,375例）とon-pump CABG（on-pump群：2,377例）を比較した大規模無作為化試験である。　長期予後の主要評価項目は、死亡・非致死的脳卒中・非致死的心筋梗塞・透析を要する非致死的腎不全新規発症・再血行再建術（CABGまたは経皮的冠動脈インターベンション［PCI］）の複合アウトカムで、intention-to-treat集団におけるCox回帰を用いたtime to event解析により評価が行われた。5年後の複合アウトカム発生率やQOLは両群で有意差なし　平均追跡期間4.8年において、複合アウトカム発生率はoff-pump群23.1％、on-pump群23.6％で、両群に有意差は認められなかった（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.87～1.10、p＝0.72）。　再血行再建術の施行率はoff-pump群2.8％、on-pump群2.3％（HR：1.21、95％CI：0.85～1.73、p＝0.29）で有意差はなく、このほかの複合アウトカムの各イベントの発生率も両群で有意差はなかった。　また、副次評価項目である患者1人当たりの医療費も、群間差は認められなかった（off-pump群1万5,107ドル、on-pump群1万4,992ドル、群間差：115ドル、95%CI：－697～927ドル）。QOLも両群で差はなかった。　著者は研究の限界として、医療費解析にCABG専用の備品（off-pumpの開創器または人工心肺回路）が含まれていないことや、QOL評価が任意であったことなどを挙げている。

　英国のプライマリケアデータベースを用いたコホート研究の結果、GLP-1アナログ製剤の使用と乳がんリスク上昇との関連性は確認されなかった。カナダ・Jewish General HospitalのBlanaid M Hicks氏らが、2型糖尿病患者の乳がん発症リスクとDPP-4阻害薬あるいはGLP-1アナログ製剤の使用との関連を解析し、報告したもの。GLP-1アナログ製剤のリラグルチドでは、無作為化試験においてプラセボと比較し乳がん発症が多くみられたことが報告されていたが、この安全性について分析する観察研究は、これまでなかった。著者は、「検討では、使用期間2～3年ではリスク上昇が観察されたが、GLP-1アナログ製剤使用患者の乳がん検出率が一時的に増加したためと考えられる。ただし、発がんプロモーターの影響を排除することはできない」と述べている。BMJ誌2016年10月20日号掲載の報告。DPP-4阻害薬またはGLP-1アナログ製剤を投与された約4万5,000例について解析　研究グループは、英国のプライマリケアの診療記録が登録されたClinical Practice Research Datalink（CPRD）のデータを用い、1988年1月1日～2015年3月31日の間に非インスリン血糖降下薬を初めて処方された（初回処方以前に最低1年の治療歴があること）40歳以上の女性を特定し、このうち2007年1月1日～2015年3月31日にインクレチン製剤の投与が開始され1年以上記録のある4万4,984例を対象に、2016年3月31日まで追跡した。　解析には時間依存型Cox比例ハザードモデルを用い、DPP-4阻害薬（シタグリプチン、ビルダグリプチン、サキサグリプチン）使用とGLP-1アナログ製剤（エキセナチド、リラグルチド、リキシセナチド）使用による、乳がん発症について比較した。DPP-4阻害薬と比べGLP-1アナログ製剤で乳がんリスクの増大は確認されず　平均追跡期間3.5年（標準偏差2.2年）において、549件の乳がん発症が認められた（粗発生率3.5/1,000人年、95％信頼区間[CI]：3.3～3.8）。　DPP-4阻害薬使用患者と比較し、GLP-1アナログ製剤使用患者で乳がんリスクの上昇は認められなかった（発生率はそれぞれ1,000人年当たり4.4 vs.3.4、ハザード比[HR]：1.40、95％CI：0.91～2.16）。HRは使用期間が長いほど増大し、GLP-1アナログ製剤累積使用期間が2～3年で最も高値を示した（HR：2.66、95％CI：1.32～5.38）。しかし、3年超ではその傾向は消失した（HR：0.98、95％CI：0.24～4.03）。GLP-1アナログ製剤の初回使用からの経過期間別の解析でも、同様の傾向が確認された。　なお、著者は今回の結果について、「乳がんの家族歴などの残余交絡因子や、追跡期間が短いといった点で限定的なものである」と指摘している。

第1回　X線写真と実際の臓器の位置関係を正確につかむ 第2回　異常の場所を知らせるシルエットサイン 第3回　気管の動きに注目する 第4回　横隔膜の動きに注目する 第5回　見えてはいけない毛髪線 第6回　見落としを防ぐ”目線”テクニック 第7回　臨床情報から読影を深める① 第8回　臨床情報から読影を深める② 第9回　パパッと総復習 第10回　実臨床で使うための読影演習 付録 肺区域を覚えるためのブロンコ体操 胸部X線写真、正確に読影できていますか？このDVDでは　体系的に習う機会が少なくなった胸部X線写真読影のイロハを伝授します。肺の3次元モデルや肺区域を覚えるブロンコ体操などを用いた映像ならではの解説で基礎知識をアップデート。数多くの症例写真を通して、無気肺や胸水、肺がんなどの読影に直結するポイントが学べます。読影スキルを磨くために、コモンな症例を集めた演習問題も用意しました。この1本でX線写真の読影に自信が持てるようになること間違いありません！第1回　X線写真と実際の臓器の位置関係を正確につかむ胸部X線は、どんな医療機関でも最も頻繁に使われる画像検査。ですが今では活用される場面が減り、体系的に習う機会は少くなっています。初回は心臓と肺と血管の位置関係を3次元モデルで確認。そしてX線写真でどのように表現されるのかをレクチャーします。ブロンコ体操で肺区域を覚えれば、Ｘ線写真上で肺のどこに異常が存在するのかビシッと指摘できるようになるでしょう！X線画像読影の基礎を、映像ならではの表現で教科書よりも平易に解説します。第2回　異常の場所を知らせるシルエットサイン異常を発見するために重要なシルエットサイン。この情報を正しく認識できれば、病変が心臓に接するのか大動脈に接するのか、といった詳細な位置を特定することができます。特徴的な症例を通してシルエットサインを使えるよう、目を慣らしていきましょう。第3回　気管の動きに注目するX線写真上で気管の位置に注目することも、異常を見つけるために効率的な手段のひとつ。今回は、何を基準に偏位していると判断するか、また病的な偏位の原因疾患を見分けるコツなどを伝授します。第4回　横隔膜の動きに注目する横隔膜の位置を正しく読み取ることも、異常を見つけるために欠かせません。まずは横隔膜の正常な位置や肋骨の見方を再確認し、横隔膜が拳上になる疾患、低位になる疾患のそれぞれについて、症例を交えて見方を学んでいきます。気管と横隔膜に注目して、X線写真をパッと見た印象から疾患の見当をつけていく長尾先生オリジナルの鑑別チャートは必見です。第5回　見えてはいけない毛髪線毛髪線を正しく読めるようになると、異常の位置が瞬時に特定できるようになります。つまり、胸部X線読影で絶対に押さえておきたいポイントです。毛髪線を使い倒して、診断の精度を一気に高めていきましょう！第6回　見落としを防ぐ”目線”テクニック見落としを防ぐには、数多く読影して目を慣らすのが近道。効率的にかつ、とくに注意すべき箇所を見落とさない読影のルールを伝授します。骨化や石灰化などと早期の腺がんを見分けるポイントも必見です！第7回　臨床情報から読影を深める①肩痛、腰痛などの身体症状だけではその原因が特定できないとき、Ｘ線写真を使うと思わぬ疾患を発見することがあります。反対にX線写真だけでは診断が難しい場合の手がかりは臨床情報。患者の訴えと照らし合わせて読影することで、診断の精度はぐっと上がります。今回は病歴や身体所見を生かして胸部写真を読むコツを伝授します。第8回　臨床情報から読影を深める②今回は肺内の病変を見分けるために臨床情報を有効に使う方法を学びます。急性なのか慢性なのか、どんな呼吸音が聴取されているのかといった所見は、胸部X線でどこを重点的に見たらいいのかを示唆してくれる重要な情報です。症例を通して臨床情報と胸部写真の情報を結びつけられるよう練習していきましょう！第9回　パパッと総復習今回は胸部X線読影のポイントを10分で復習します。肺と心臓の位置関係やシルエットサインの原理などの基礎知識から目線の動かし方といった実践的なノウハウまでパパッと押さえてください。第10回　実臨床で使うための読影演習注意すべき読影箇所や、気になるサインなどを、X線を読む基礎を学習したら、あとは実践あるのみです。最終回は、ひたすらX 線写真を読みこなして、実臨床で使えるよう練習していきましょう。長尾先生が提示する症例写真をスケッチしてみてください。手を動かして読影情報を整理しておけば、診断はもちろんコンサルトの際にも役立つはずです。ぜひスケッチシートを使って挑戦してみてください！

【骨粗鬆症】【日常の注意事項 やめましょう】普段の生活で止めた方がいいことは、何ですか■飲酒⇒過度の飲酒は内臓を悪くするだけでなく、多尿によりカルシウムを体外に排出してしまいます。■喫煙⇒カルシウムの吸収を悪くするばかりでなく、女性では骨量低下の原因となります。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

トイレに待ち受けていた、まさかの○○アレルギー FREEIMAGESより使用 うちの長男は幼稚園に通い始めて半年くらいたつのですが、なかなか便座に座って大便ができないので悩んでいます。便器に座るよりも、オムツのほうがいいって言うんですよね。いやいや、幼稚園で便意を催したらどうするのよって言ってやりたいですよ。でも親譲りの頑固な性格のせいか、なかなか言うことを聞いてくれません。どうしたらいいですかね。え？ ここは育児相談室ではない？ スイマセン。 Heilig S, et al.Persistent allergic contact dermatitis to plastic toilet seats.Pediatr Dermatol. 2011;28:587-590.6歳のグアテマラ人の女の子が、大腿後面の皮膚炎がよくならないということで紹介されてきました。当初はステロイド軟膏で軽快していたものの、次第に皮膚炎の悪化がひどくなり、紹介受診に至ったとのことです。実はこの皮膚炎が出始めたころ、ちょうど彼女はトイレトレーニングを始めたばかりということでした。よくよくみると、大腿後面の皮膚炎は便座の位置と一致しています。「ま、まさか便座アレルギーか！」そう疑った主治医によってパッチテストが行われ、トイレの便座だけでなく学校の座席にも接触性皮膚炎のアレルゲンが含まれることがわかりました。トイレの便座はプラスチック製です。実は、ポリウレタンによって接触性皮膚炎を来した事例が2011年にも報告されています1)。また、硬化や劣化を起こしにくく、張力が強いポリウレタンが使われているカテーテルもあり、血液透析の内シャントに用いたカテーテルで重症の接触性皮膚炎を起こした事例も報告されています2)。とはいえ、ラテックスアレルギーの際に代替策としてポリウレタンが登場するくらいですから、かなりまれなアレルギーのようです。参考資料1）Turan H, et al. Pediatr Dermatol. 2011;28:731-732.2）大野晃ほか. 日本透析医学会雑誌. 2006;39:145-149.インデックスページへ戻る

第32回：違う意味でのDNR？研修フェローの採用キーワードDNR：do not rank

　レベチラセタムは、良好な忍容性を有しており、さまざまな発作型やてんかん症候群に対し有効な薬剤である。しかし、MRI所見や知的障害の有無に基づいた、子供の難治性てんかんに対するレベチラセタムの有効性を評価した研究はなかった。群馬大学の村松 一洋氏らは、子供の難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有効性、安全性を評価した。Brain & development誌オンライン版2016年10月13日号の報告。　著者らは、以下の基準を満たす小児患者49例に対するレベチラセタムの有効性、安全性を評価した。（1）2年以上、第1選択の抗てんかん薬で治療を行っている、難治性てんかんと診断された患者（2）20歳未満の患者（3）6ヵ月以上、経口レベチラセタム治療を受けた患者　上記患者に対する、MRI所見と認知障害の状態との関係を評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者18例（37％）において、発作頻度50％以上減少を達成した。・患者22例（45％）は、レベチラセタム投与前に7剤以上の抗てんかん薬で治療されていた。・発作頻度50％以上減少を達成した18例のうち、MRI所見は13例が負、5例が正であった。また、認知障害は9例で認められた。　著者らは「本知見では、症候性病因（MRI病変、認知障害）を有する小児難治性てんかん患者に対するレベチラセタム治療は、有効であり、副作用は許容可能である」としている。関連医療ニュース 難治性てんかん重積状態への有用な対処法 難治性てんかん患者へのケトン食療法、その有効性は 日本人難治性てんかん、レベチラセタムは有用か抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証

　網膜中心動脈閉塞（CRAO）の発症に、環境大気汚染が関連していることが示唆された。台湾・国立陽明大学のHui-Chen Cheng氏らが行った地域住民ベースの後ろ向きコホート研究の結果、とくに糖尿病、高血圧患者および65歳以上の高齢者では、大気汚染とCRAO発症リスク増加との間に有意な関連が認められたという。Ophthalmology誌オンライン版2016年10月13日号掲載の報告。　研究グループは、台湾の国民健康保険に登録されたすべての受益者から無作為に選択した100万例のデータベースを用い、2001～13年にCRAOと新規に診断された患者を特定した。そして、これらの患者の居住地近くにある大気汚染物質の測定局で記録された粒子状物質≦2.5μm（PM2.5）、粒子状物質≦10μm（PM10）、二酸化窒素（NO2）、二酸化硫黄（SO2）およびオゾン（O3）濃度を調べた。対応する測定局のない患者は解析から除外した。　時間層別化症例クロスオーバー試験デザインと条件付きロジスティック回帰分析を用い、CRAOの発症リスクと各イベントの前後における大気汚染物質の濃度との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・CRAO患者は96例であった（平均年齢65.6歳［標準偏差12.7歳］、男性67.7％）。・NO2濃度が1ppb増加した後の5日間に、CRAOの発症リスクが有意に増加した（OR：1.09、95％CI：1.01～1.17、p＝0.03）。・複数の汚染物質で調整後、糖尿病患者においてNO2濃度上昇の4日後（OR：1.40、95％CI：1.05～1.87、p＝0.02）から5日後（OR：2.16、95％CI：1.10～4.23、p＝0.03）のCRAO発症リスク増加が最も顕著であった。・高血圧患者および65歳以上の高齢者でも、SO2濃度上昇1日後にCRAO発症リスクが有意に増加した（それぞれOR：1.88、95％CI：1.07～3.29、p＝0.03およびOR：1.90、95％CI：1.13～3.21、p＝0.02）。・PM2.5、PM10およびO3を含む他の大気汚染物質の一時的な濃度は、CRAOの発症に有意な影響を及ぼさなかった。

　安静時または運動時に中等度酸素飽和低下が認められる慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者に対し、長期酸素療法を行っても、初回入院または死亡までの期間延長にはつながらなかった。COPD増悪率やCOPD関連入院率についても、低減効果は示されなかった。米国・コロラド大学のRichard K. Albert氏らの「Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group」が、738例を対象に行った無作為化比較試験の結果、明らかにしたもので、NEJM誌2016年10月27日号で発表した。これまで同患者に対する長期酸素療法の効果は明らかになっていなかった。24時間、または運動時・睡眠時酸素療法を行いアウトカム比較　研究グループは、米国内42ヵ所の医療機関を通じて、中等度の安静時酸素飽和低下（パルスオキシメトリ測定の酸素飽和度［SpO2］：89～93％）と、中等度の運動時酸素飽和低下（6分間歩行テスト中のSpO2≧80％が5分以上、90％未満が10秒以上）の安定期COPD患者、738例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方には長期酸素療法（368例）を行い、もう一方には同療法を行わなかった（370例）。長期酸素療法群では、安静時酸素飽和低下の人には24時間酸素療法を、運動時酸素飽和低下の人には運動時と睡眠時のみ酸素療法を行った。なお、被験者に割り付けの盲検化はされなかった。　主要評価項目は、時間-イベント解析による生存期間または初回入院までの期間とした。QOL、肺機能、6分間歩行距離のいずれも群間格差認められず　追跡期間は、1～6年、中央値は18.4ヵ月だった。両群の被験者特性は類似しており、長期酸素療法群の被験者の年齢は68.3±7.5歳、72％が男性だった。　解析の結果、生存期間または初回入院までの期間には、両群で有意差は認められなかった（ハザード比：0.94、95％信頼区間[CI]：0.79～1.12、p＝0.52）。　また、全入院率も両群で同等だった（率比：1.01、同：0.91～1.13）。COPD増悪率（率比：1.08、同：0.98～1.19）、COPD関連入院率（率比：0.99、同：0.83～1.17）についても、両群で有意差はなかった。　さらに、生活の質（QOL）、肺機能、6分間歩行距離のいずれについても、一貫した群間差はなかった。

　合併症リスクのある冠動脈手術患者に対し、トラネキサム酸を投与しても、死亡や血栓性合併症のアウトカムは改善しない。トラネキサム酸を投与した群では、プラセボ群に比べ、大出血や再手術を要する心タンポナーデのリスクは減少したものの、痙攣発生率は増大が示された。オーストラリア・モナシュ大学のPaul S. Myles氏らが行った、無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果、明らかにした。トラネキサム酸は、冠動脈手術の際に出血リスクを減少することは知られていたが、アウトカムを向上するかどうかは不明だった。また、トラネキサム酸の持つ血栓形成促進性や痙攣誘発性効果についての懸念も指摘されていた。NEJM誌オンライン版2016年10月23日号掲載の報告。術後30日の死亡・血栓性合併症の発生率を比較　研究グループは、2006年3月～2015年10月にかけて、冠動脈手術が予定されており周術期合併症リスクがある患者4,631例を対象に、2×2要因デザインを用いて、トラネキサム酸またはプラセボ、アスピリンまたはプラセボを投与した。　主要評価項目は、術後30日以内の死亡または血栓性合併症（非致死的心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓症、腎不全、腸梗塞）の複合エンドポイントだった。被験者の平均年齢は、トラネキサム酸群が66.8歳、プラセボ群が67.0歳だった。　痙攣発生率、プラセボ群0.1％、トラネキサム酸群0.7％　その結果、複合エンドポイント発生率は、トラネキサム酸群が16.7％（386/2,311例）、プラセボ群が18.1％（420/2,320例）と、両群で同等だった（相対リスク：0.92、95％信頼区間：0.81～1.05、p＝0.22）。　入院中に注入した血液製剤の総量は、プラセボ群が7,994単位だったのに対し、トラネキサム酸群では4,331単位と有意に少なかった（p＜0.001）。　大出血や再手術を要する心タンポナーデの発生率も、プラセボ群が2.8％だったのに対し、トラネキサム酸群は1.4％と、有意に低率だった（p＝0.001）。　一方で、痙攣発生率は、プラセボ群が0.1％に対しトラネキサム酸群では0.7％と、有意に高率だった（p＝0.002、フィッシャーの正確確率検定による）。

　10月27日、アッヴィ合同会社は、進行期パーキンソン病治療薬レポドパ、カルビドパ水和物（商品名：デュオドーパ配合経腸用液）の発売を受け、都内でプレスセミナーを開催した。セミナーでは、パーキンソン病診療の現状のほか、患者さんが疾患による日常生活の不便さや将来への不安などを語った。高齢化社会とパーキンソン病　はじめに服部 信孝氏（順天堂大学医学部附属順天堂医院 脳神経内科 教授）が、「進行期のパーキンソン病の治療と展望」をテーマに講演を行った。　2017年で症状報告から200年になるパーキンソン病は、進行性の神経変性疾患である。疫学では1,000人当たり1～1.5人と推定され（国内患者数約15万人）、高齢になるほどその割合は上がり、10％が遺伝型と推定されるが、ほとんどが孤発型である。主な症状としては、振戦、筋固縮、姿勢反射障害がみられ、とくに無動や動作の緩慢は本症に特徴的であるという。進行すると著しく患者さんのADLやQOLを悪化させるために、超高齢化社会のわが国では、根絶が焦眉の急となっている。パーキンソン病の診療　発症は、遺伝子、加齢、環境（たとえば農薬や頭部外傷）、生活因子が作用する多因子疾患と考えられている。また、本症の自然史としては、前駆症状に睡眠障害、自律神経症状、うつ・不安、嗅覚障害、疲労感などがみられるという。　治療では、ノルアドレナリン補充薬やMAO-B阻害薬、抗コリン薬などさまざまな治療薬が使用できるが、主にLドーパが使用される。しかし、Lドーパは半減期が短く、運動合併症状が出現しやすい点が指摘されている。また、パーキンソン病が進行すると、wearing-off と呼ばれる「オフ」状態と「オン」状態が交互に出現するようになり、「オフ」状態ではより動きが緩慢に、より強いこわばりが見られ、動作が困難となる。その結果、従来の経口薬では、胃や小腸での吸収が遅れ、有効血中濃度に薬剤がとどまらないために症状の改善ができないことが課題となっている。病状が進行したら次の手は　こうした進行期での経口治療薬の課題を解決するために開発されたのが、デュオドーパ配合経腸用液である。　パーキンソン病の日内変動（wearing-off 現象）の改善に向け、患者さんに胃ろうを増設することで、専用ポンプとチューブを用い、持続的に薬剤の投与を行う。これにより「オフ」時間を減少させることが期待できるという。　デュオドーパ配合経腸用液の12週間投与の安全性、有効性などを評価した承認時試験（進行期のパーキンソン病患者31例）では、次のとおり報告されている。・12週時の標準化した1日当たりの平均オフ時間の変化では、平均オフ時間がベースライン7.37時間であるのに対し、本剤では2.72時間だった。・12週時の標準化した1日当たりの平均オン時間の変化では、ジスキネジア（不随意運動）ありの場合、平均オン時間がベースラインで1.12時間あるのに対し、本剤では0.12時間だった。ジスキネジアなしの場合、平均オン時間がベースラインで7.52時間であるのに対し、本剤では13.10時間だった。・52週経過後のオフ時間に対する評価では、標準化した1日当たりの平均オフ時間がベースライン7.40時間であるのに対し、本症では3.12時間だった。　報告された副作用としては、胃ろう増設に関するものが多く、切開部痛、過剰肉芽組織、腹痛などがあったほか、機器の不具合（ポンプの異常やチューブの不具合）もレポートされている。　服部氏は、最後に「直接空腸に薬剤を届けることで、進行期パーキンソン病の運動症状に効果が期待される。また、長期のフォローアップでも安定した効果があり、薬剤を微調整できることが最大のメリットだと考えている。適応としては脳深部刺激療法より広く、機器の操作ができる認知能力があれば、パーキンソン病に見られる軽度認知機能障害（MCI）の患者さんにも適応可能である。今後は、使用経験を重ねることで患者クラスターを明確にするとともに、神経内科、消化器内科、外科との連携ができる組織作りが不可欠になる」と本剤への期待を語った。（ケアネット　稲川 進）関連サイト　アッヴィ合同会社　製品情報　デュオドーパ

百四十三の段　行動すれば達成感！面倒だなあ、やめておこうかな。そう感じながらの嫌々であっても、後で「やって良かった！」となる事は、いくつかあります。風呂オンライン英会話授業研究会、講演会あまりにも疲れていると「風呂に入るより、このまま眠ってしまいたい」と、思う人は多いはずです。でも、無理矢理にでも風呂に入ると「気持ちいい」「ああ入って良かった」「ぐっすり眠れそう」となるのは、日本人の宿命かもしれません。2ヶ月ほど前に始めたオンライン英会話。忙しい毎日、「今日は疲れたから、もうやめておこう」と思いつつ、講師一覧表を見ながら何気なく「ポチッ」と予約ボタンを押してしまうと、もう後に引けません。教材を出してきて、一生懸命予習します。そして、いよいよ本番。「あー」とか「うーん」とか苦しみながらの30分。終わってみれば、言いたいことが言えなかったもどかしさとは別に、不思議な達成感があります。数ある研究会や講演会。平日の夜なので、行って行けなくはないけど、仕事も溜まっているし、終わって帰ったら深夜だし、「面倒くさいなあ」と思いながらの参加です。でも、終わってみれば「行って良かった、勉強になった！」と感じます。単に私が勉強不足なだけで、何を聴いても新鮮に感じるだけかもしれませんが。読者の皆さんはどうでしょうか？面倒だなあと感じながらも、終わってみれば「ああ、良かった」ということも多々あろうかと思います。私自身、上に挙げた例の他にもスイミングとか買物とか法事とか、他にもいろいろ思いつきます。「書を捨てよ、町へ出よう」ってことですかね。ちょっと違うか。ということで、自戒を込めて最後に1句迷うより　行動すれば　達成感！

　伝統的な医療教育である期間限定の臨床ローテーションで得られた経験は、長期的条件、医療システムの発展により、多くの場合うまくいかない。学生の長期間配置、接触の継続性、慢性疾患について学ぶ機会、患者の経験を可能とするlongitudinal integrated clerkshipsやsenior mentor programmesが求められる。英国・Brighton and Sussex Medical SchoolのSube Banerjee氏らは、認知症に対する2年間の学際的教育プログラムの開発、提供についてレビューした。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2016年10月10日号の報告。　研究デザインは、longitudinal integrated clerkshipsやsenior mentor programmesを含む医療従事者のための認知症教育強化についてレビューし、Time for Dementia（TFD）開発のケーススタディとその評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・認知症に関する強化プログラムは、8件識別された。米国は7件であった。・いずれも強制ではなく、12ヵ月間継続した。・ケーススタディデザインからの報告はすべてプラスの影響であったが、データの品質は弱かった。・これらを踏まえ、TFDはアルツハイマー協会、大学やNHSと協力し、医療、看護、救急の学生のためのカリキュラムの中核部分を作成した。・学生は、2年間3ヵ月ごとに2時間、認知症者とその家族を訪問した。・疾患やサービスの経験に焦点を当てた半構造相互作用ガイドに従い、反省点の評価を行った。　著者らは「将来の医療専門家は、長期的条件を持つ人々を理解し管理できるようにするために専門職種間の学部教育を必要としている。これをサポートするためにTFDは設計されている」としている。関連医療ニュース 認知症者に対する抗精神病薬処方は地域差が大きい 警告後、認知症への抗精神病薬処方は減少したのか 認知症予防にベンゾジアゼピン使用制限は必要か

　医療と司法の相互理解を目指す、第7回医療法学シンポジウムが11月27日に開催される。今回のテーマは「柳原病院事件」を取り上げ、医療と司法両方のプロフェッションが参加し、医療現場の日常を刑事司法でどのように取り扱うべきか議論を行う予定である。　医療側からみれば、術後せん妄の患者の証言のみで医師が逮捕されたのでは医療現場が崩壊するが、刑事司法からみると、万が一そのような犯行が行われたとき、どのような証拠関係があれば有罪と認定すればいいのかという対立点がある。　シンポジウムでは、どうすれば妥当な解決が導けるのかまで議論しようと考えている。なお、稲門医師会・稲門法曹会合同シンポジウムも併催される。医療法学シンポジウム開催概要　日時　2016年11月27日（日）13:00～16:00（12:30開場）　場所　日経カンファレンスルーム　参加費　2,000円（懇親会費別途）プログラム　[第一部]　　「稲門医師会のご紹介」　中山久徳　　（そしがや大蔵クリニック 院長）　　「早稲田出身の医師の現状」　杉原正子　　（国立病院機構 久里浜医療センター）　[第二部　柳原病院事件を考える]　　「本件事案の概要と論点整理」　大磯義一郎　　（浜松医科大学医療法学教授）　　「麻酔によるせん妄について」　鈴木宏昌　　（国立病院機構 横浜医療センター）　　「刑事司法について　痴漢冤罪事件から学ぶべきこと」　趙誠峰　　（早稲田リーガルコモンズ法律事務所）　　パネルディスカッション参加のお申し込みなどは、稲門医師会ホームページまで（「11/27シンポジウム参加申込」をクリックし、フォームからお申し込み）　※セキュリティの関係上、パソコンからのみアクセス可能お問い合わせ先：稲門医師会　tomon-ishikai@list.waseda.jp

　10月19日、日本イーライリリー株式会社と日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社は、都内においてインスリン治療に関するプレスセミナーを開催した。セミナーでは、2型糖尿病のインスリン治療に対する医師と患者の意識調査報告や、インスリン導入に向けた患者との対話術などが講演された。89.2％の患者が「現状の治療でよい（インスリン不要）」と回答　はじめに「インスリン治療に対する医師と患者の意識調査」について、森 貞好氏（日本イーライリリー株式会社 糖尿病・成長ホルモン事業本部 製品企画部長）より説明が行われた。調査は、本年8月に全国の医師173名、2型糖尿病患者（インスリン治療中も含む）198名にインターネットで行われたもの。　「インスリン未治療の患者（n＝148）に対し、現在のインスリン治療の考え」を質問したところ、89.2％の患者が「わざわざインスリンを始めなくても、今の治療のままで大丈夫だ」と回答しているほか、「今よりも治療費が高くなる（83.8％）」、「注射の時間や回数に合わせて生活を変えなければならない（83.1％）」、「一度打ったら一生打ち続けなければならない（81.1％）」などインスリン治療に対し、ネガティブな回答が寄せられた。　「医師（n＝173）が患者にインスリン治療を提案する際に困ること」では、「治療の必要性を理解してくれない（59.5％）」、「説明する時間が取れない（48.0％）」、「真剣に治療を検討してくれない（30.1％）」という回答だった。　「インスリン治療について医師に相談してみたいと思うことはあったか」の問いには、インスリン未治療の患者（n＝174）で「思ったことはない（81.1％）」、インスリン治療中の患者（n＝50）で「思ったことはない（46.0％）」と回答に開きがあった。　以上から、インスリン治療に対し、多くの患者に切迫感がなく、注射への負のイメージの先行、治療必要性の無理解が読み取れた。　最後に森氏は、「今後は、患者が治療に前向きに取り組めるよう、個々の患者の意向やその理由について問いかけられるように医師と患者のコミュニケーションが重要」と示唆を述べた。医療者がいかに患者の不安を取り除くかが、導入のカギ　次に石井 均氏（奈良県立医科大学 糖尿病学講座 教授）が、「前向きにインスリン治療に取り組むための患者と医師のコミュニケーション」をテーマに講演を行った。　インスリンが発見され、糖尿病の治療に使用されるまでを振り返るとともに、インスリン治療の重要性をDCCT、UKPDSなどの大規模試験を例に説明、インスリン治療の開始が早いほど、目標血糖値に迅速かつ確実に到達できると説明した。とくに2型糖尿病では、糖尿病の前段階で動脈硬化が起こっていると予想され、糖尿病の診断の段階で膵β細胞機能は50％程度になっていることから、重ねて早期導入の重要性を訴えた。　石井氏らが研究したDAWN JAPAN STUDYで「医師が考えるインスリン導入のタイミング調査」によれば、医師が糖尿病患者であったならばHbA1cが7.7％で導入を考え、自分の糖尿病患者へはHbA1cが8.3％で導入を考えるとしている。しかし、実際の導入はHbA1cが9.2％になってからという遅れた結果であった1）。また、2型糖尿病患者では、導入を勧められた場合、70～85％の患者が抵抗感を抱き、導入開始の引き延ばしがみられ、インスリンが手放せない1型糖尿病でもなかなかその事実を受け止められない患者では、インスリン注射の省略や注射をしないことでのケトアシドーシスもみられた。　そして、インスリン治療に対する患者心理としては、血糖コントロールが良くなるという正のイメージがある反面、注射への恐怖など注射に対する負のイメージ、他人に知られるのが嫌だという社会的・対人的影響、病状悪化への自己管理の後悔（罪悪感）、低血糖が怖いなどの治療への負のイメージなどに大別されるという2）。　こうした患者の気持ちをいかに変化させるかが重要となるが、「それには医療者が諦めずに説明を続けることが大切だ」と石井氏は述べる。たとえば先述のDAWN JAPAN STUDYによれば、インスリン導入をまったく考えていない患者でも6ヵ月以内に約30％がインスリン治療を開始するなど、医療側から患者の心理的抵抗を克服することが大切だという。そのためにも製薬メーカーから出されている説明資材をうまく活用し、患者がインスリン治療に前向きに進んでいくことができるように、患者の心の不安を取り除き、患者として生きていくことへの不安を和らげる必要性があると指摘する。　最後に石井氏は、「医療者は、新しい医療技術を患者に手渡しする仲介者であり、患者の声を聴く、続ける、待つ、不安を鎮めることを実行しつつ、新しい技術を患者に渡していかなければならない」とレクチャーを結んだ。（ケアネット　稲川 進）参考文献1）Ishii H, et al. PLoS One. 2012;7:e36361.2）Odawara M, et al. Curr Med Res Opin. 2016;32:681-686.関連リンク2型糖尿病のインスリン治療に関する医師と患者さんへの意識調査（PDF）前向き！～患者さんの「前向きなインスリン治療開始」のために～（PDF）【特集】糖尿病 外来インスリン療法

　脂質異常症の治療としてスタチン薬が動脈硬化性疾患の予防のために用いられることが多いが、これまでにスタチン薬の使用は体重増加や2型糖尿病の新規発症と関連することが報告されている1）。一方、LDLコレステロールトランスポーターNiemann-Pick C1-Like 1（NPC1L1）の阻害薬であるエゼチミブの糖代謝に対する影響については不明である。今回、LDLコレステロールの低下に関与するNPC1L1遺伝子の変異と2型糖尿病の発症リスク増加との関連が報告された。　この研究は、1991年から2016年にかけて欧州および米国で実施された3つの遺伝子関連研究からデータを収集し、2型糖尿病患者5万775例とその対照群27万269例、冠動脈疾患患者6万801例とその対照群12万3,504例が組み込まれた。そして、LDLコレステロール低下に関連する遺伝子変異と2型糖尿病、冠動脈疾患との関連をメタ解析で検討が行われた。　その結果、NPC1L1遺伝子変異は2型糖尿病と正の相関を示し、冠動脈疾患とは逆相関を示した（LDLコレステロール 1mmol/L[38.7mg/dL]低下当たりのオッズ比はそれぞれ2.42[p＜0.001]、0.61[p＝0.008]）。　また、NPC1L1以外のLDLコレステロール低下と関連するHMGCR、PCSK9、ABCG5/G8、LDLR近傍の対立遺伝子と2型糖尿病や冠動脈疾患についても検討が行われたが、HMGCRおよびPCSK9遺伝子変異は2型糖尿病と正の相関を示した（LDLコレステロール 1mmol/L[38.7mg/dL]低下当たりのオッズ比はそれぞれ1.39[p＝0.003]）、1.19[p＝0.03]）。　NPC1L1遺伝子の変異を有する症例は、心血管疾患のリスクが低いことが知られていたが2）、これまで糖尿病の発症リスクとの関連については報告がなかった。今回の研究で初めて、NPC1L1遺伝子変異が2型糖尿病のリスク増加と関連していることが明らかとなった。さらに、LDLコレステロールの低下に関与するHMGCR、PCSK9の遺伝子変異よりもオッズ比が高いことも示された。　エゼチミブは脂質異常症の治療薬として実臨床で使われており、スタチン薬とエゼチミブの併用療法は糖尿病を合併した脂質異常症の心血管イベントを抑制することが報告されている3）。　糖尿病のない脂質異常症の症例に投与してどの程度2型糖尿病の発症が増加するのか、また、すでに糖尿病のある脂質異常症の症例にエゼチミブを投与して血糖コントロールに悪影響を及ぼすかどうかについてはまだ明らかにされておらず、今後の研究が待たれる。

　抗精神病薬は、精神疾患や気分エピソードに有効であるが、認知機能への影響はよく知られていない。ノルウェー・オスロ大学のNils Eiel Steen氏らは、統合失調症スペクトラム障害患者における第2世代抗精神病薬の血清レベルと認知機能との関連を検討した。The world journal of biological psychiatry誌オンライン版2016年10月7日号の報告。　DSM-IVで統合失調症、他の精神病性障害（SCZ：373例）、または双極性障害（BD：122例）と診断され、オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾール、リスペリドンで治療した患者を対象に、神経心理学的なテストと同時に薬物血中濃度を測定した。関連分析には、線形回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・注意は、オランザピン濃度と正の関連を示した（標準化されたβ係数［β］：0.19、p＝0.006）。・短期言語記憶と言語の流暢性は、クエチアピン濃度（β：－0.24、p＝0.004）、リスペリドン濃度（β：－0.37、p＝0.007）と負の関連を示した。　著者らは「今回の結果によると、第2世代抗精神病薬の血清濃度は、注意に対する良い効果（軽度）と言語記憶、言語の流暢性に対する悪い効果（中程度）が示唆された。本知見は、第2世代抗精神病薬の認知機能に対する影響の概念と一致し、重度の記憶や執行に対する問題を有する患者に対し、慎重に投与するべきであることを示唆している」としている。関連医療ニュース 精神疾患患者の認知機能と炎症マーカーとの関連が明らかに 統合失調症の認知機能障害、コリン作動系薬の可能性 統合失調症患者の認知機能に対するアリピプラゾール vs リスペリドン