キウイは食物アレルギーの一因としてよく知られているが、このアレルギーに関する有病率の研究はあまり報告されていない。　そこで、本研究ではキウイが多く栽培されている地域（トルコ黒海地方、リゼ県）の児童（6～18歳）におけるIgE依存性キウイアレルギーの有病率と臨床的特徴を調査した。　Pediatric Allergy and Immunology誌オンライン版2016年10月12日号の掲載の報告。　試験対象は無作為に抽出した6～18歳の児童2万800人（トルコ、リゼ県在住）。試験期間は2013年の1年間とした。自己記入質問票に児童自身と両親が記入し、キウイアレルギーの疑いがあり、同意を得られた児童には皮膚プリックテスト（SPT）および経口負荷試験（OFC）を行った。　キウイアレルギー疑いの児童には、キウイ（市販アレルゲンエキス、生のキウイを使用したプリック-プリックテスト）と事前に指定されていた関連アレルゲンのパネル（バナナ、アボカド、ラテックス、ゴマ、シラカバ、チモシー（牧草）、ハシバミ、ネコ、ヤケヒョウヒダニおよびコナヒョウヒダニ）のSPTを行った。SPTでキウイに陽性を示したすべての児童にOFCを行い、キウイアレルギーの有病率を決定した。　主な結果は以下のとおり。・アンケートの回答率は75.9％（1万5,783/2万800人）であった。・親が推定した児童のキウイアレルギー有病率は0.5％（72/1万5,783人）（95％信頼区間[CI]：0.39～0.61％）であった。・72人の児童のうち、52人（72.2％）がSPTを受けた。そのうちの17人（32.7％）が市販のキウイアレルゲンエキスと生のキウイ、両方に陽性を示した。・キウイにSPT陽性を示した児童において多く報告されたのは、皮膚症状（n＝10、58.8％）で、胃腸症状（n＝6、35.3％）と気管支症状（n＝4、23.5％）がそれに続いた。・口腔症状は6人（35.3％）の児童に認められた。・キウイにSPT陽性を示した児童全員がOFCでも陽性であった。・リゼ県在住の児童におけるキウイアレルギーの有病率は、OFCの結果から0.10％（17/1万5,783）（95％CI：0.06～0.16）と確定した。　以上の結果から、確認されたキウイアレルギーの有病率（0.10％）は親の認識（0.5％）とは一致しなかった。予想に反して、キウイ栽培が盛んで消費量も多い地域にもかかわらず、キウイアレルギー有病率は、低い値を示した。

　米国において2013～14年の薬物有害事象による救急外来受診率は、年間1,000例当たり4件で、原因薬剤として多かったのは抗凝固薬、抗菌薬、糖尿病治療薬、オピオイド鎮痛薬であった。米国疾病予防管理センターのNadine Shehab氏らの分析の結果、明らかになった。米国では、2010年の「患者保護および医療費負担適正化法（Patient Protection and Affordable Care Act ：PPACA）」、いわゆるオバマケアの導入により、国家的な患者安全への取り組みとして薬物有害事象への注意喚起が行われている。結果を受けて著者は、「今回の詳細な最新データは今後の取り組みに役立つ」とまとめている。JAMA誌2016年11月22・29日号掲載の報告。薬物有害事象による救急外来受診率は、年間1,000人当たり約4件　研究グループは、全国傷害電子監視システム-医薬品有害事象共同監視（NEISS-CADES）プロジェクトに参加している米国の救急診療部58ヵ所における4万2,585例のデータを解析した。主要評価項目は、薬物有害事象による救急受診ならびにその後の入院に関する加重推定値（以下、数値は推定値）であった。　2013～14年における薬物有害事象による救急外来受診は、年間1,000人当たり4件（95％信頼区間[CI]：3.1～5.0）で、そのうち27.3％が入院に至った。入院率は65歳以上の高齢者が43.6％（95％CI：36.6～50.5％）と最も高かった。65歳以上の高齢者における薬物有害事象による救急外来受診率は、2005～06年の25.6％（95％CI：21.1～30.0％）に対して、2013～14年は34.5％（95％CI：30.3～38.8％）であった。高齢者では抗凝固薬、糖尿病治療薬、オピオイド鎮痛薬、小児では抗菌薬　薬物有害事象による救急外来受診の原因薬剤は、46.9％（95％CI：44.2～49.7％）が抗凝固薬、抗菌薬および糖尿病治療薬であった。薬物有害事象としては、出血（抗凝固薬）、中等度～重度のアレルギー反応（抗菌薬）、中等度～重度の低血糖（糖尿病治療薬）など、臨床的に重大な有害事象も含まれていた。また傾向として2005～06年以降、抗凝固薬および糖尿病治療薬の有害事象による救急外来受診率は増加したが、抗菌薬については減少していた。　5歳以下の小児では、原因薬剤として抗菌薬が最も多かった（56.4％、95％CI：51.8～61.0％）。6～19歳も抗菌薬（31.8％、95％CI：28.7～34.9％）が最も多く、次いで抗精神病薬（4.5％、95％CI：3.3～5.6％）であった。一方、65歳以上の高齢者では、抗凝固薬、糖尿病治療薬、オピオイド鎮痛薬の3種が原因の59.9％（95％CI：56.8～62.9％）を占めた。主な原因薬剤15種のうち、抗凝固薬が4種（ワルファリン、リバーロキサバン、ダビガトラン、エノキサパリン）、糖尿病治療薬が5種（インスリン、経口薬4種）であった。また、原因薬剤に占めるビアーズ基準で「高齢者が常に避けるべき」とされている薬剤の割合は、1.8％（95％CI：1.5～2.1％）であった。　なお、本研究には致死性の薬物有害事象、薬物中毒や自傷行為などは含まれていない。

　小児集中治療室に入院中の重症小児・若年成人において、急性腎障害（AKI）の発症頻度は高く、死亡率増加など予後不良と関連している。米国・シンシナティ小児病院のAhmad Kaddourah氏らによる、国際共同前向き疫学研究（Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal Angina, and Epidemiology：AWARE）の結果、明らかになった。結果を踏まえて著者は、「ICU入室時には急性腎障害の系統的な検査が必要である」と強調している。小児および若年成人におけるAKIの疫学的特徴は、これまで単施設および後ろ向き研究で示されてきたが、AKIの定義や重症度などが異なり一貫した結果は得られていなかった。NEJM誌オンライン版2016年11月18日号掲載の報告。ICU入室の小児・若年成人を前向きに追跡しAKI発症を調査　研究グループは、2014年の連続した3ヵ月間に、アジア、オーストラリア、欧州、北米の小児ICU、32施設に、48時間以上入室した生後3ヵ月～25歳の全例について前向きに調査した。AKIの確定診断には、Kidney Disease：Improving Global Outcome criteria（KDIGO診断基準）を使用し、ステージ2および3（血清クレアチニンがベースラインの2倍以上、もしくは尿量0.5mL/kg/時未満が12時間以上持続）を重症AKIと定義して、ICU入室の最初の7日間におけるAKIを評価した。　主要評価項目は28日死亡率、副次的評価項目はICU在室期間、人工呼吸器使用の有無および期間、腎代替療法の実施などであった。ICU入室後7日間で27％がAKIを発症、重症AKIでは死亡リスクが約2倍に　解析対象は4,683例で、このうち1,261例（26.9％、95％信頼区間[CI]：25.6～28.2）がAKIを発症した。　重症AKIは543例（11.6％、95％CI：10.7～12.5）で発症が認められた。16の共変数を補正後、重症AKIは28日までの死亡リスクを有意に増加させることが確認された（補正オッズ比：1.77、95％CI：1.17～2.68、p＜0.001）。死亡は、重症AKI患者で543例中60例（11.0％）に対し、非重症AKI患者では4,140例中105例（2.5％）であった（p＜0.001）。　重症AKIは、人工呼吸器や腎代替療法の利用増加とも関連していた。また、AKIの重症度に応じて、28日死亡率が段階的に増加した（log-rank検定によるp＜0.001）。尿量減少患者の67.2％は、血清クレアチニン値のみによるAKIの評価ではAKIと診断できなかった。

　従来より、種々の疾患で重病の状態にある患者は急性腎障害（AKI）を合併しやすく、これが生命予後を脅かすとの指摘がなされている。重病小児におけるAKIの生命予後に関する研究は2つあり、生命予後予測に関して一定の有用性が示されていたが、単一施設後ろ向き観察研究のみに限られていた。本研究は国際的な大規模前向き疫学研究であり、集中治療室（ICU）での治療を要する重病小児～若年成人の4分の1以上の26.9％がAKIを発症し、11.6％の重症のAKIでは死亡リスクの増加を招くことがNEJM誌に報告された。　同研究では、2014年の3ヵ月間にアジア、オーストラリア、欧米の小児ICU 32施設のいずれかに48時間以上滞在した、生後3ヵ月～25歳の4,683例を前向きに調査した。2012年のKidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）基準に従い、ICUに入室後7日間のAKIの発症頻度と重症度（ステージ）を評価し、ステージ2～3（血清Cr値がICU入室前3ヵ月間の最低値の2倍以上に上昇、または12時間以上の尿量が0.5mL/kg/時未満）のAKIを重症とした。主要評価項目は28日間の死亡率、副次評価項目の1つは腎代替療法の適用であった。ICU入室前3ヵ月以内の血清Cr値、およびICU入室後7日間と28日後の臨床および検査記録を取り、解析を行った。その結果、ICU入室7日以内にAKIを発症したのは1,261例（26.9％）で、543例（11.6％）が重症AKIと診断された。また、28日死亡率は、重症AKIの患者で11.0％と、その他（非AKIおよびステージ1のAKI）の患者の2.5％に比べ有意に高く、多変量解析の結果、重症AKIは28日以内の死亡を増加させる有意なリスクであった（オッズ比1.77、95％CI：1.17～2.68、p＜0.001）。このほかに、腎代替療法の適用も強い因子だった（同3.38、1.74～6.54、p＜0.001）。さらに、尿量の減少からAKIと診断された患者の67.2％は、血清Cr値が診断基準を満たしておらず、血清Cr値のみでの急性腎障害診断では患者を見落とす危険性があることが示された。　以上の結果は、成人を対象とした成績や、重病小児の2つの後ろ向き研究とほぼ一致するが、前向きで多施設国際共同試験での結果に大きな意義がある。試験プロトコルに関しては、KDIGOの診断基準（Cr値と尿量評価および判定期間が48時間ではなく7日間）がほかの基準（RIFLEやAKIN）より、生命予後を評価項目とした場合の感度が高かったとする先行研究の結果から、好ましいものである。ただし、細部に関しては、さらに検討を要することもある。　KDIGOの基準データの血清Cr値はJaffe法によるものであり、酵素法の値とは0.2 mg/dL程度差がある。また、KDIGOでの小児の基準に関しては、3ヵ月以上の小児は成人の基準とまったく同じである。しかし、小児の腎機能において、尿濃縮能が完成するのは1～2歳である。したがって、2歳まではやや希釈された尿しか作れないので、尿量の基準が同じでよいか、という疑問が残る。3ヵ月～2歳までの対象（4分位範囲の結果から少なくとも1,200例以上いるはず）のサブ解析があってもよいのではないか。また、ステージ3の腎機能評価の1項目に、eGFR 35mL/min/1.73m2以下とあるが、わが国では体格の違いなどから計算方法が違うので、そのままの値ではやや評価がずれる可能性がある。　しかし、以上のようなことを考慮しても、この研究結果の重要性はほぼ変わりないと考える。

百四十七の段　ミニマリストとは何ぞや？今回はミニマリストについて述べますが、いつもより長めになってしまったので、最初に謝っておきます。ミニマリストを日本語にすると、最小限主義者ということになるそうです。日本語のほうが使われることは滅多になく、もっぱらミニマリストという言葉が使われています。彼らは最低限必要な物だけをもって生活しており、雑誌やブログに何もないガラーンとした部屋の写真が紹介されていると、私なんかは「すごいなあ」と感心したり「自分もこうなりたい！」と思ったりさせられます。さて、ミニマリストの定義にはいろいろあるそうですが、その中には「所有物すべてを自分の手で運んで引っ越しができるのが真のミニマリストなのだ」というものまであります。そこまでいくと極端すぎるんじゃないかと思いますが、旅行なんかはスーツケースしか持って行かないわけですから、そういう考え方もあるかもしれません。そんな論争の中、「実は持ち物の量は関係ないんじゃないか？」と思わせられる本に出会いました。『あるミニマリストの物語－僕が余分なものを捨て人生を取り戻すまで』ジョシュア・フィールズ・ミルバーン、ライアン・ニコデマス著（フィルムアート社）この著者は貧乏な家に育ったのですが、高校を卒業した後に某IT企業でひたすら働き、20代にして豪邸を建てることができました。ところが、急死したひとり暮らしの母親の家を片付けようとして仰天します。なんと、フロリダに住んでいるのに冬服が大量に出てきたばかりか、値札の付いたままのブラウスが何着も出てきます。さらに「セール」の札の付いているバスローブが2着、黄ばんだテーブルクロスが何枚か、ガラクタの詰まった段ボールが数箱、とキリがありませんでした。著者がその大半を捨てるのに、12日間もかかってしまいました。でも重荷を捨てたせいか、自宅に帰る時の著者の心は平安に包まれていました。ところが帰ってみると、自分の家も母親の家とそっくりな状況だったことに気付きます。貧乏生活を送ってきたせいか、親子とも物欲が半端ではなかったのかもしれません。さすがに「これはちょっと違うんでねえの」と著者は思い始めます。そんな時、ふとネット上の文章に目が留まりました。「コリン・ライトはこうやってミニマリストとなり、これまでの生き方に別れを告げて、世界旅行に旅立った」という一文で、そのブログを読んだ著者は衝撃を受けます。物が溢れている自分の生活が決して幸福ではなく、物を持たずに世界旅行をしているコリン・ライトのほうがずっと幸せそうだったからです。以後の著者の行動は目覚ましいものがありました。なんとコリン・ライト本人を訪ねていって教えを乞い、会社を辞め、昔からなりたかった作家になるべく創作活動を始めました。50代でデビューしたベストセラー作家、ドナルド・レイ・ポロックのアドバイスを受け、必要最低限の物だけで生活しつつ本を何冊か出版し、会社を立ち上げ、現在に至る成功を得ることができました。なぜかその過程で、189センチ100キロ以上あった体重も70キロ台に減ったそうです。著者の考えで面白いと思わせられたのは、「ミニマリスト的生活は手段でありゴールではない」ということです。ミニマリストを名乗る人は、つい物を捨てることが目的になってしまい、家族の物まで捨てて人間関係を悪化させてしまいがちです。が、実際に捨てるべきは思い込みのほうです。お金があれば幸せである豪邸に住めば幸せである高価な車に乗れば幸せである沢山の物を持てば幸せであるそのような考え方はすべて、思い込みかもしれない、と疑ってみることが重要です。大切な事は、自分にとって価値があるか否か、ということです。そして、自分にとって価値がないと思うものはすべて捨ててしまうのがミニマリストだ、というのが著者の辿り着いた考え方です。著者が実際に捨ててしまったのは、テレビ、ネット、パソコン、携帯電話、不要な家具や服、やりたくない仕事、他人との腐れ縁、などです。逆に今の自分に必要なものは大切にします。上記の捨ててしまったものの中で、さすがにパソコンは作家の商売道具であり、携帯電話も必要不可欠だったので、後で買い直したそうです。ここでのポイントは、「今の自分に必要か」というところです。「後で使うかもしれない」とか「念のため」とか言い出すと、それがどんどん重荷になってしまいます。あくまでも、「今」を大切にすべきなのです。この考え方を突き詰めていくと、ミニマリストは「将来幸せになろう」ではなく、「今、幸せであろう！」となるそうです。まとめると、ミニマリストは、大切なものだけを持ち、大切でないものは捨てて身軽になる将来幸せになろうとするのではなく、今、幸せであろうとするというところではないかと思います。所有物の量とか、あまり関係なさそうですね。もう一つ著者が強調していたのは、「自分の人生のミッションとは何かを考え、世の中の人々のために尽くそう」ということですが、長くなるので、ここら辺で終わりにします。人生のミッションについての話も面白いので、興味のある方は本のほうを読んで下さい。ということで最後に1句物捨てた　ミニマリストは　幸せだ

　健忘または非健忘な認知障害を伴う軽度認知障害（MCI）患者の海馬体積（HV）により、アルツハイマー病（AD）と競合するレビー小体型認知症（DLB）の可能性のある認知症リスクを予測するため、米国・フロリダ大学のKejal Kantarci氏らが検討を行った。Neurology誌2016年11月号の報告。　2005～14年にベースラインでMRI試験に参加したメイヨークリニックアルツハイマー病研究センターのMCI患者160例を対象に、毎年臨床評価を行った。HVは、FreeSurfer（5.3）を用いて、3T MRIから分析した。海馬委縮は、ADと診断された患者の個別コホートにおける測定分布の中で最も正常な10パーセンタイルより決定した。潜在的なDLB、ADへの進行の部分分布ハザード比は、競合するリスクを考慮し推定した。　主な結果は以下のとおり。・中央値2.0年（範囲：0.7～8.1年）の経過観察中に、MCI患者の20例がDLBに進行し（13％）、61例がADに進行した（38％）。・競合するリスクを考慮した後、ADに進行する海馬委縮に対する正常HVの推定部分分布ハザード比は、0.56（95％CI：0.34～0.91、p＝0.02）であった。・年齢調整およびMCIサブタイプを含めた後、probable DLBへの進行に対する海馬委縮に対する正常HVの推定ハザード比は、4.22（95％CI：1.42～12.6、p＝0.01）であった。　著者らは「保存された海馬量は、MCI患者のADと競合する可能性の高いDLBのリスク増加と関連していた。HV保存は、とくに非自閉症の特徴を有するMCI患者において、ADに対する前駆期DLBをサポートすることができる」としている。関連医療ニュース MCIからAD、DLBへの進行を予測するには：順天堂大 軽度認知障害からの進行を予測する新リスク指標 MCIから初期アルツハイマー病を予測、その精度は

　経口長鎖オメガ3必須脂肪酸サプリメントは、ドライアイに対して効果があるかもしれない。オーストラリア・メルボルン大学のLaura A Deinema氏らが、無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験の結果、ドライアイ患者において、2種類の長鎖オメガ3 必須脂肪酸サプリメントを中等量、毎日3ヵ月間摂取することで、涙液浸透圧が低下し涙液安定性の改善が認められたと報告した。とくにオキアミ油は、プラセボと比較してドライアイ症状を改善するとともに、インターロイキン（IL）-17Aの涙液中濃度を低下させ、さらなる治療効果が得られる可能性が示唆されたという。Ophthalmology誌オンライン版2016年11月3日号掲載の報告。　研究グループは、オキアミ油（リン脂質やオメガ3脂肪酸を含む）製剤と魚油（トリアシルグリセリド）製剤の2種類のサプリメントのドライアイに対する治療効果を評価する目的で、単一施設にて無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験を実施した。　対象は、軽度～中等度ドライアイ患者60例（うち、試験完遂は54例）で、プラセボ群（オリーブ油）、オキアミ油製剤群または魚油製剤群に1対1対1の割合で無作為化された。プラセボ群はオリーブ油1,500mg/日、オキアミ油製剤群はエイコサペンタエン酸（EPA）945mg/日＋ドコサヘキサエン酸（DHA）510mg/日、魚油製剤群はEPA 1,000mg/日＋DHA 500mg/日を90日間摂取した。　主要評価項目は、涙液浸透圧ならびにドライアイ自覚症状（眼表面疾患指数：OSDI）の、ベースラインから90日目の平均変化であった。　主な結果は以下のとおり。・オキアミ油製剤群および魚油製剤群のいずれも、プラセボ群に比べ涙液浸透圧の低下が有意に大きかった。ベースライン～90日の変化量は、プラセボ群（17例）－1.5±4.4 mOsmol/Lに対し、オキアミ油製剤群（18例）－18.6±4.5 mOsmol/L（p＜0.001）、魚油製剤群（19例）－19.8±3.9 mOsmol/L（p＜0.001）。・OSDIスコアは、オキアミ油製剤群のみプラセボ群と比較して有意に低下した。ベースライン～90日のスコア変化量は、－18.6±2.4 vs.－10.5±3.3（p＝0.02）。・副次的評価項目である涙液層破壊時間（TBUT）および眼球発赤も、プラセボ群と比較して2製剤とも相対的な改善が認められた。・90日目の涙液中炎症性サイトカイン（IL-17A）濃度は、プラセボ群と比較しオキアミ油製剤群で有意な減少を認めた（－27.1±10.9 vs.46.5±30.4pg/mL、p＝0.02）。

　肝斑は罹患率が高く、患者に心理的な影響を与えることから、有効かつ経済的、安全な治療が求められている。肝斑は従来、ハイドロキノンクリームによる治療が行われてきたが、ここにトラネキサム酸を加えることで、治療効果が高まると示唆されている。　そこで、本研究では肝斑治療における、経口トラネキサム酸とハイドロキノン4％クリーム併用とハイドロキノン4％クリーム単独使用での有効性および安全性を比較検討した。Journal of Cosmetic Dermatology誌10月号掲載の報告。肝斑治療においてトラネキサム酸の追加はハイドロキノンの効果を高める　顔の左右対称に肝斑を有する患者100例を、治療群（トラネキサム酸250mg1日3回の内服に加え、夜間のハイドロキノン４％クリーム使用）と対照群（ハイドロキノン４％クリームのみ）に無作為に割り付けた。　試験期間3ヵ月中のMASI（肝斑の面積と重症度指数）スコアの減少を算出し、主要評価項目とした。試験終了3ヵ月後のフォローアップ時に再発についても評価した。　肝斑治療におけるトラネキサム酸とハイドロキノン併用の有効性を比較検討した主な結果は以下のとおり。・対象者のうち88人が試験を完了した。・6ヵ月経過時（試験期間3ヵ月、試験終了後フォローアップ3ヵ月）のトラネキサム酸とハイドロキノンの併用治療群の平均MASIスコアは、対照群と比較して1.8ポイント低かった（95％信頼区間：0.36～3.24、p＝0.015）。・再発率に両群間で有意な差は認められなかった（治療群30％ vs.対照群26％）。・副作用発生頻度も両群間で有意な差は認められなかった。・治療満足度は、「おおむね満足～大変満足」と回答した患者がトラネキサム酸とハイドロキノンの併用治療群82.2％、対照群34.95％と、治療群が優位に高かった（p＜0.001）。　以上の結果より、肝斑治療において、経口トラネキサム酸の追加はハイドロキノン4％クリームの効果を高めることができるが、再発率が高いことは、治療効果が一時的であり、より多くの調査を必要とすることを示唆している。

　中等度～重度の活動期クローン病の患者に対し、インターロイキン12/23のp40サブユニットに対するモノクローナル抗体であるウステキヌマブ静脈内投与による寛解導入療法は、6週時点の評価で寛解達成患者の割合が約34％と、プラセボ群に比べ有意に高率だった。また、寛解を示した患者に対し、皮下投与による維持療法を行った結果についても、44週時点で寛解を維持していた患者の割合は49～53％であり、プラセボ群より有意に高率だった。カナダ・ウェスタンオンタリオ大学のBrian G. Feagan氏らが、2つのプラセボ対照二重盲検無作為化試験を行って明らかにした。NEJM誌2016年11月17日号掲載の報告。単回静脈内投与で導入療法、8または12週に1回皮下投与で維持療法を実施　研究グループは、中等度～重度の活動期クローン病の患者を対象に、寛解導入療法に関する2つの無作為化比較試験（UNITI-1：23ヵ国178施設、UNITI-2：23ヵ国175施設）を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはウステキヌマブ（130mgまたは約6mg/kg）の単回静脈内投与を、もう一方にはプラセボを投与した。UNITI-1試験の被験者は、TNF-α阻害薬に対し1次または2次無効、または忍容できない副作用が発生した741例の患者だった。UNITI-2試験の被験者は、従来治療が無効、または忍容できない副作用が発生した628例だった。　さらに、これらの導入療法試験を完了し、寛解が認められた患者397例を対象にIM-UNITI維持療法試験（27ヵ国260施設）を行い、皮下投与による寛解維持療法としてウステキヌマブ（90mgを8週または12週ごと）、またはプラセボを投与し、アウトカムを比較した。　主要評価項目は、寛解導入療法試験については、6週間後の臨床的寛解（CDAIスコアがベースラインから100ポイント以上低下、またはCDAIスコア150未満）だった。寛解維持療法試験の主要評価項目は、44週間後の寛解（CDAIスコア150未満）だった。導入療法・維持療法ともに、寛解達成・維持はウステキヌマブ群で高率　その結果、2つの寛解導入療法試験共に、6週間後の寛解達成患者の割合は、ウステキヌマブ群がプラセボ群より有意に高率だった（UNITI-1試験：130mg群34.3％、約6mg/kg群33.7％、プラセボ群21.5％、プラセボ群との比較で両群ともに、p≦0.003、UNITI-2試験：それぞれ51.7％、55.5％、28.7％、プラセボ群との比較で両群ともに、p＜0.001）。　また、寛解維持療法試験でも、44週間後の寛解維持患者の割合は、ウステキヌマブ8週ごと投与群53.1％、12週ごと投与群48.8％と、いずれもプラセボ群の35.9％に比べ高率だった（それぞれp＝0.005、p＝0.04）。　なお、各試験において、有害イベント発生率は全治療群で同程度だった。

　スタチン服用のアテローム性動脈硬化症の患者に対する、プロ蛋白転換酵素サブチリシン/ケキシン9型（PCSK9）阻害薬エボロクマブ（商品名：レパーサ）の投与は、LDL-C値を低下し、アテローム体積率を減少することが示された。プラーク退縮が認められた患者の割合も、エボロクマブ投与群で高率だった。オーストラリア・アデレード大学のStephen J. Nicholls氏らが行った、多施設共同のプラセボ対照無作為化二重盲検比較試験「GLAGOV」の結果で、JAMA誌2016年11月15日号で発表した。スタチン服用患者におけるPCSK9阻害薬のLDL-C値の低減効果は知られていたが、冠動脈アテローム性硬化症に対する効果は不明だった。 世界197ヵ所で968例を対象に試験　研究グループは2013年5月3日～2015年1月12日にかけて、北米、欧州、南米、アジア、オーストラリア、南アフリカの197ヵ所の医療機関を通じて、スタチン服用中の冠動脈アテローム性硬化症の患者968例を対象に試験を行った。被験者を無作為に同数2群に分け、スタチンに追加して一方にはエボロクマブ（420mg/月、皮下注射）を、もう一方の群にはプラセボを、76週間にわたり投与した。　有効性に関する主要評価項目は、ベースラインから78週までのアテローム体積率（PAV）の変化で、血管内超音波検査（IVUS）により測定した。副次評価項目は、標準化総アテローム体積（TAV）の変化と、プラーク退縮が認められた患者の割合だった。アテローム体積率、エボロクマブ群で0.95％減少　被験者の平均年齢は59.8歳、女性被験者の割合は27.8％、平均LDL-C値は92.5mg/dLだった。被験者のうち、フォローアップで画像による評価が可能だったのは846例だった。　結果、エボロクマブ群の時間荷重平均LDL-C値は、36.6mg/dLで、プラセボ群の93.0mg/dLに比べ有意に低かった（群間差：－56.5mg/dL、95％信頼区間[CI]：－59.7～－53.4、p＜0.001）。 　またPAVも、プラセボ群では0.05％増大したのに対し、エボロクマブ群では0.95％減少した（群間差：－1.0％、95％CI：－1.8～－0.64、p＜0.001）。　副次評価項目の標準化TAVについても、プラセボ群0.9mm3減少に対し、エボロクマブ群では5.8mm3減少が認められた（群間差：－4.9mm3、95％CI：－7.3～－2.5、p＜0.001）。プラーク退縮が認められた患者の割合もエボロクマブ群は高率で、PAVで見た場合には、プラセボ群47.3％に対しエボロクマブ群64.3％（p＜0.001）、TAVではそれぞれ48.9％と61.5％（p＜0.001）だった。

　米国では、乳がん死亡率は経年的に減少していることが知られている。ただし、この理由が乳がん検診の普及によるものと、治療の発達のいずれが大きいのかはわかっていない。乳がん検診の利益について検討するため、Welch氏らは、1975年から2012年までのSEERデータベースの乳がん診断数について検討した。期間は、米国におけるマンモグラフィ検診の出現前の期間、検診プログラムが普及していった期間、および普及後の期間が含まれている。　年代別の診断時腫瘍径については、Figure 2Aで1975年には、2cm未満の小さい乳がんが37％、2cm以上は64％程度となっていた。その後、1980年代のマンモグラフィ検診率が50％を超える時期には、とくに2cm未満の小さい乳がんの診断割合が上昇し、2000年代にはプラトーになってきたものの、2010年には2cm未満の小さい乳がんが67％、2cm以上の大きな乳がんは33％程度と、1975年と逆比率なっていた。さらに、Figure 2Bで女性10万人当たりの腫瘍径ごとの年次罹患数をみてみると、2cm未満の小さな乳がんは総じて増加傾向にあるにもかかわらず、2cm以上の大きな乳がんの年次罹患数は横ばいから若干減少ということになる。筆者らは、Table 1で1975～79年と2008～12年の女性10万人当たりの腫瘍径ごとの年次罹患数を比較している。これによると、2cm以上の大きな腫瘍は10万人当たり145例から115例と（30例分）減少しているものの、2cm未満の小さな腫瘍は10万人当たり82例から244例と（162例分）増加していることを示している。　早期乳がんのうちに発見して大きな乳がんになる症例が減る場合には、小さな乳がん診断数の増加と大きな乳がんの診断数低下がミラーイメージのようにならねばならぬが、そうはなっていない。2012年に同じ著者らは、早期乳がんの診断数の増加が著しく、進行乳がんの診断数の低下がほとんどない点から、乳がん罹患率の増加を現実的な範囲と想定しても説明がつかない早期乳がんの増加があるため、過剰診断が含まれているという報告をしている1）。今回は、検診後の乳がん発症割合は一定であるという仮定のもとで、腫瘍径の大きな乳がんの減少数に対して、腫瘍径の小さな乳がんの増加が著しいことから、マンモグラフィ検診には過剰診断が多く含まれているという考えを示している。　Table 2では、2cmを超える大きな腫瘍について、治療とマンモグラフィ検診の死亡率に与える影響を示している。治療の進歩については、治療による死亡数の減少は10万人当たり17例とされている。また、マンモグラフィ検診による死亡数の減少は10万人当たりベースラインでは12例、近年では8例と算出されている。Figure 3では、各腫瘍径の死亡リスクについて、1975～79年と2008～12年で比較している。これによると、相対リスクは大きな腫瘍に比べて小さな腫瘍でのリスク低減がより大きいとしている。　以上より、筆者らは乳がんのマンモグラフィ検診では、小さな乳がんの過剰診断に寄与しており、大きな乳がんの診断や死亡率低減には、治療の進歩の方が大きく影響しているのではないかと結論している。　今回の解析については、私としてはいくつかの問題点が挙げられる。たとえば、2012年の同著者らの論文でも同様であるが、リンパ節転移、遠隔転移については言及がなく、十分な乳がんのリスク評価がなされているとはいえない。また、死亡率の低減についての解析は、2cmを超える乳がんのみでなされており、それ以下の小さな乳がんについてはされていない。さらに、近年のマンモグラフィ精度の上昇や機器の進歩については、過剰診断を増やす可能性と正診率が上がる可能性のいずれもがあるが、評価には加えられていない。腫瘤径による乳がん死亡率の調整については、年齢や乳がんの病理学的予後因子が考慮されていない。　これまで、マンモグラフィ検診導入前後の乳がん死亡率の比較については、数多く報告がなされているが、研究期間中の治療成績の向上については考慮に入れておらず、10万人当たり数100例程度の死亡数減少が見込まれてきた2）3）4）。上記のように、いくつかのlimitationは存在するが、これらを踏まえたうえでも、私としては、大きな意義のある報告と思う。具体的には、治療成績の向上を考慮に入れて、かつ診断された腫瘍径の分類と予後の解析により、過剰診断の可能性と、マンモグラフィ検診の利益が以前考えられていたよりも少ない可能性が示唆された点は重要であると考える。　今後はマンモグラフィ検診の意義の社会的な再検討が進むとともに、検診に伴う過剰診断についても、対応を検討すべきと考えられる。ただし、Elmore氏は本稿のEditorialで、マンモグラフィ検診における過剰診断の原因は多岐にわたるため、過剰診断を減らすためには、多面的なシステムの発展が必要であると述べている5）。具体的には、過剰診断がなくならない理由として、検診のターゲット層、行政、医療従事者、患者それぞれの領域に原因があることを述べている。そのうえで、検診ターゲットについては、乳がん低リスクの全市民に行う現状を是正して高リスクに限ること、行政側は過剰診断や無治療でも予後にかかわらない腫瘤が存在するという真理を認識すること、さらに、医療提供者や患者にかかわる点では、より高い正確性と精度を有する新規の診断ツールの開発が必要であると述べている。　本邦でも、最近、新たな乳がんスクリーニングのガイドラインが報告されている6）。乳がん検診（日本では視触診とマンモグラフィ併用）受診率が、欧米と比較して日本では低い現状がある。とはいえ、視触診については「がん検診のあり方に関する検討会」の報告や上記ガイドラインでも、乳がんの死亡率減少効果としては根拠に乏しいことが述べられている。さらに、40代の若年者においては、本邦のJ-START試験7）の結果から、マンモグラフィ検診に超音波検診を組み合わせることがとくに小さな乳がん発見に役立つとされ、今後は超音波併用も検討されていくと思われる。　私としては、今後はマンモグラフィ検診による不利益だけではなく、日本における乳がん検診として、その利益と不利益の相対バランスを検討する必要があると考える。具体的には、「がん検診のあり方に関する検討会」など科学的解析に基づき、厚生労働省などが主導して検診体制を整備・再検討する必要があると考える。参考文献1）Bleyer A, et al. N Engl J Med. 2012;367:1998-2005.2）Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-1210.3）Weedon-Fekjar H, et al. BMJ. 2014;348:g3701.4）Otto SJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21:66-73.5）Elmore JG. N Engl J Med. 2016;375:1483-1486.6）Hamashima C, et al. Jpn J Clin Oncol. 2016;46:482-492.7）Ohuchi N, et al. Lancet. 2016;387:341-348.

第13回　塩分のとり方と調節法【TIPS編】

1位熊本県でM6.5の地震が発生 20万人が被災 4月14日に発生した熊本地震。前震、本震いずれも強い揺れを感じる地震で、その後の余震もすでに2,000回を超えています。被災された方々の中にはいまだ避難所での生活を強いられている方もおり、地震災害の爪痕は今も残っています。被害に遭われた皆さまの健康と1日も早い復興を心よりお祈り申し上げます。2位イギリス国民投票 EU離脱決定 イギリス国内で6月23日（現地時間）に行われた「イギリスの欧州連合（EU）離脱是非を問う国民投票」で、7割を超える高い投票率の下、離脱派票が51.9％と過半数を超え、この瞬間にイギリスのEU離脱がほぼ決定的となりました。離脱通告には議会承認が必要なため、今のところ大きな動きはありませんが、今後、イギリスはどうなっていくのでしょうか。3位天皇陛下、生前退位について言及 8月8日、天皇陛下が生前退位に言及するお気持ちを、ビデオメッセージで表明されました。1つずつ言葉を選びながら、2度の外科手術を乗り越えられたこと、陛下ご自身の高齢化に伴う体力の低下などから、これから先の国や国民への影響を懸念されていることが伝わってくるお言葉でした。それを受けて現在、有識者会議で検討が進められています。4位築地市場の移転問題 盛り土・汚染地下水など問題点が次々噴出 11月7日に予定されていた築地から豊洲への市場移転が、直前になって欠陥や不備が連続的に発覚したため、延期が決定しました。消えた盛り土問題、この問題に関与した責任者の処分、そして、いまだ実現しない石原元都知事の公開聴取…。また、移転延期に伴う負担も時間が経つほど大きくなってしまうため、早期の解決が望まれます。5位都知事選2016 小池氏当選、初の女性都知事誕生 前知事の辞任に伴って7月31日に行われた東京都知事選では、元防衛大臣の小池百合子氏が初当選しました。同時に「女性初の東京都知事誕生」ということでも大きな話題になりました。また、同じく女性初のイタリア・ローマ市長に就任したビルジニア・ラッジ氏、米国大統領選挙でトランプ氏と接戦を繰り広げたヒラリー・クリントン氏など、女性の活躍が目立った1年でもありました。6位オバマ大統領がアメリカ現職大統領として初めて広島訪問7位大隅良典氏、ノーベル医学生理学賞受賞決定8位国民的アイドルのSMAP解散8位2016年アメリカ大統領選 勝負の行方は10位ポケモンGOの大ヒット10位総額3兆円超 東京五輪費用問題【番外編】第45代アメリカ合衆国大統領にトランプ氏が当選 第8位にランクインした「米国大統領選」の結果、共和党のドナルド・トランプ氏が選出されました。日本国内では直前までヒラリー・クリントン氏が優勢とみられていたため、開票結果が明らかになった直後から国中に衝撃が走りました。日本への影響はどうなのか？ 就任式は2017年1月20日（現地時間）。同日から新大統領による体制が正式にスタートします。★アンケート概要アンケート名：『2016年を総まとめ！今年の漢字と印象に残ったニュースをお聞かせください』実施日：2016年10月24日調査方法：インターネット対象：CareNet.com会員医師有効回答数：524件

　うつ病治療における機能とQOLのアウトカムの重要性は認識されているが、メタ解析のエビデンスはほとんどない。スペイン・Instituto de Salud Carlos III、Centro de Investigacion Biomedica en RedのK Kamenov氏らは、うつ病患者の機能とQOLに関する精神療法、薬物療法、それらの組み合わせについて、絶対的および相対的な効果を評価するため、無作為化比較試験（RCT）のメタ解析を行った。Psychological medicine誌オンライン版2016年10月26日号の報告。　Pubmed、PsycINFO、Cochrane Central Register of Controlled Trialsのデータベース検索より、試験結果153件、うつ病患者2万9,879例を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・コントロール群と比較し、精神療法および薬物療法は、機能およびQOLへのエフェクトサイズが軽度から中程度であった（g＝0.31～0.43）。・直接比較すると、初期分析では、どちらが優れているかのエビデンスは得られなかった。・出版バイアスで調整した後、精神療法はQOLに対し、薬物療法よりも効果的であった（g＝0.21）。・精神療法と薬物療法の併用は、機能およびQOLに対し、各治療単独群の軽度なエフェクトサイズと比較し、有意に良好であった（g＝0.32～0.39）。・いずれの介入も、機能およびQOLよりも、うつ症状の重症度を改善した。　著者らは「いくつかの分析の比較試験数が少ないにもかかわらず、精神療法、薬物療法単独群においても機能およびQOLの改善に有効であることが示された。本研究では単独療法よりも併用療法が優れることが明らかとなった。全体的に中程度の効果であったことから、今後は、機能およびQOLの問題を抱えるうつ病患者に対し、個人のニーズをより満たすための治療を行うことが求められる」としている。関連医療ニュース 日本人治療抵抗性うつ病患者へのCBT併用試験とは：FLATT Project うつ病の精神療法、遠隔医療でも対面療法と同程度 非薬物療法でもスポンサーバイアスは存在するか

　治療の進歩にもかかわらず、急性心筋梗塞による心原性ショックの死亡率は依然高いままである。短期間の循環補助デバイスは急性期の血行動態を改善するもので、大動脈内バルーンパンピング（IABP）は過去数十年にわたって最も広く使用されてきたが、急性心筋梗塞後の心原性ショックに対する有用性は、大規模ランダム化試験では明らかになっていない。一方、Impellaは新しい循環補助デバイスで、IABPよりも強力な血行動態の補助をもたらす。今回、オランダの施設が、急性心筋梗塞後の心原性ショックに対して、IABPとImpellaの前向きランダム化比較試験を実施した。Journal of the American College of Cardiology誌オンライン版2016年11月号に掲載。IABPもしくはImpella CPを使用し、30日後の死亡率を比較　本研究は多施設共同による、オープンラベル前向きランダム化試験で、48例の急性心筋梗塞に伴う重症心原性ショック患者をImpella CP（24例）とIABP（24例）に割り付け、Impella CPがIABPと比較して、ST上昇急性心筋梗塞による心原性ショックを有する患者の30日での予後を改善するかを評価する目的として行われた。　Impellaには、Impella 2.5（最高拍出量2.5L/分）、Impella CP（最高拍出量3.7L/分）、Impella 5.0、Impella LD（共に最高拍出量　5.0L/分）などがあるが、今回は、大腿動脈から経皮的に標準的なカテーテル操作で留置可能で、より高い心拍出量を生みだすImpella CPが用いられた。　なお、収縮期血圧が90mmHg未満、強心剤あるいは血管作動薬を必要とし、人工呼吸器が必要となった場合を、重症心原性ショック状態と定義した。主要評価項目は、30日以内の全死亡率とした。また、全例においてprimary PCI（経皮的冠動脈形成術）が施行された。30日後の死亡率は両群で同等　30日後の時点で、IABP、Impella CP両群における死亡率は同等であった（50％ vs.46％、ハザード比[HR] ：Impella CP群で0.96、95％信頼区間［CI］：0.42～2.18、p＝0.92）。6ヵ月の時点では、Impella CP群およびIABP群の死亡率は、共に50％であった（HR：1.04、95％CI； 0.47～2.32、p＝0.923）。なお、IABP群のうち3例において、無作為化後にImpellaへのアップグレードが行われている。　急性心筋梗塞後に人工呼吸器を必要とする心原性ショックを発症した患者を対象とした本研究では、ルーチンにImpella CP を使用した治療は、IABPと比較して、30日での死亡率を減少させなかった。筆者らは、本研究は小規模であり、Impellaの本当の価値を評価するにはより大規模なランダム化試験が必要だとしている。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）原著論文Ouweneel DM, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 27.[Epub ahead of print]関連コンテンツ循環器内科 米国臨床留学記

　ST上昇急性心筋梗塞（STEMI）の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）中におけるランジオロールの早期静脈内投与は、非投与群と比較して、最適再灌流の達成率が有意に高く、急性心筋梗塞によりKillip分類のGrade3（重症心不全）や4（心原性ショック）へ進行した患者の割合も有意に低いことが、横浜市立大学の清國 雅義氏らによる研究で明らかになった。International Journal of Cardiology誌2016年10月15日号の報告。　PCI中のβ遮断薬の早期静脈内投与は、根底にあるメカニズムが不明であるものの、STEMIの梗塞サイズを減少させることが示されている1）2）。　そのため、本研究では、STEMIの再灌流状態における短時間作用型β1アドレナリン受容体遮断薬ランジオロールの早期静脈内投与の有効性を調査することを目的として、前向き単一群研究を実施した。　STEMIでPCIを実施した55例（男性43例、女性12例、65±13歳）に対して再灌流の直前にランジオロールの静脈内投与を開始し、再灌流の状態とアウトカムを、過去にランジオロール非投与で治療した60例（男性49例、女性11例、65±13歳）と比較した。再灌流状態は、ST上昇の回復状態（ST-segment resolution：STR）、心筋濃染グレード（myocardial blush grade：MBG）、冠血流量から評価した。STR 70％以上の場合にSTRと定義し、最適再灌流達成とした。　主な結果は以下のとおり。・ランジオロール投与群は、STR（64％ vs.42％、p＝0.023）およびMBG 2以上（64％ vs.45％、p＝0.045）の達成率が非投与群と比較して有意に高かったが、冠血流量は同程度であった。・多変量解析の結果、ランジオロール投与は、STRの独立した予測因子であることが示された（オッズ比：2.99、95％CI：1.25～7.16、p＝0.014）。・ランジオロール投与群は、急性心筋梗塞によりKillip分類のGrade3またはGrade4へ進行した患者の割合が、非投与群と比較して有意に低かった（0％ vs.10％、p＝0.028）。1)B.Ibanez, et al. Circulation. 2013;128:1495-1503.2)G.Pizarro, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2356-2362.

　アテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）のリスクが低い女性の約3分の1に冠動脈石灰化（CAC）が認められ、CACはASCVDのリスクを高め、従来のリスク因子に加えると予後予測の精度をわずかに改善することが、オランダ・エラスムス大学医療センターのMaryam Kavousi氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2016年11月22日（オンライン版2016年11月15日）号に掲載された。米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）の予防ガイドラインに基づく、心血管疾患（CVD）の低リスク女性の予防戦略の導出におけるCAC検査の役割は、明らかにされていないという。欧米の5つの大規模コホート研究のメタ解析　研究グループは、ASCVDのリスクが低い女性のCVDリスクの予測および層別化におけるCAC検査の効用性を評価するために、5つの大規模な地域住民ベースのコホート研究のデータを用いてメタ解析を行った。　ダラス心臓研究（DHS、米国）、フラミンガム心臓研究（FHS、米国）、ハインツ・ニクスドルフ・リコール研究（HNR、ドイツ）、アテローム動脈硬化症多民族研究（MESA、米国）、ロッテルダム研究（RS、オランダ）の参加者のうち、ASCVDの10年リスクが7.5％未満の女性を選出した。　これら5つの研究は、一般人口からの多くの低リスク女性のCACデータが、詳細な長期フォローアップデータとともに入手可能と考えられるコホートとして選ばれた。固定効果モデルを用いたメタ解析で、これらの試験の結果を統合した。　主要評価項目はASCVDの発生とし、非致死的心筋梗塞、冠動脈心疾患（CHD）、脳卒中が含まれた。CACとASCVDの関連の評価には、Cox比例ハザードモデルを用いた。CACが、ASCVDリスクの従来のリスク因子よりも優れた予測因子であるかを評価するために、C統計量および連続的純再分類改善度（continuous net reclassification improvement：cNRI）を算出した。CAC発生率は36.1％、CAC＞0のASCVDリスクのHRは2.04　ASCVDの低リスク女性6,739例が解析の対象となった。5研究のベースラインの平均年齢の幅は44～63歳であり、糖尿病の有病率は2.3～6.6％、早期CHDの家族歴ありは14.0～42.4％の範囲であった。　5研究のCACあり（CAC＞0）の範囲は25.2～66.5％で、全体では36.1％（2,435例）であった。全体として、CACありの群は、より高齢で、心血管リスクのプロファイルがより不良であり、糖尿病有病率や早期CHD家族歴も高かった。フォローアップ期間中央値の幅は7.0～11.6年だった。　165件のASCVDイベントが発生し（非致死的心筋梗塞：64件、CHD死：29件、脳卒中：72件）、5研究のASCVD発生率の幅は1,000人年当たり1.5～6.0件であった。　CACあり（CAC＞0）は、CACなし（CAC＝0）と比較してASCVDのリスクが有意に高かった（1,000人年当たりの発生率：1.41 vs.4.33件、発生率差：2.92、95％信頼区間[CI]：2.02～3.83、多変量補正ハザード比[HR]：2.04、95％CI：1.44～2.90）。　従来のリスク因子にCACを加えると、C統計量が0.73（95％CI：0.69～0.77）から0.77（95％CI：0.74～0.81）へ改善し、ASCVD予測のcNRIが0.20（95％CI：0.09～0.31）となった。　著者は、「この予測精度の向上の臨床的な効用性と費用対効果を評価するには、さらなる検討を要する」としている。