百二十の段　二十歳過ぎれば変な人今年の研修医の書いた文章に「十で神童、十五で才人、二十歳過ぎれば変な人」という自虐ネタがあり、笑えました。大勢の若い医師を預かる身としては、「言い得て妙」と納得です。実際、合計30人も研修医がいると一定の割合で変人奇人が混じっており、本当にいろいろな事をしでかしてくれます。遅刻やレポートの未提出に始まり、研修協力病院の顰蹙を買ったり患者さんとトラブルを起こしたりと、キリがありません。それでも、素直に謝ったり、一発ギャグをかまして周囲の笑いを取ったりしてくれれば、「しゃーないなあ」で済ませることもできます。でも、注意した時に逆ギレしたり、詰まらん言い逃れをしたりする人たちには呆れさせられます。思わず「そんな言いわけ聞き飽きた。そもそも、何十回もワシが使っとるがな！」と言いたくなるのはこんな時です。そんなこんなで、「最初が肝心！」と、今年の新研修医にはオリエンテーションでこう言いました。「君らはそれぞれに、立派なお医者さんになりたいと張り切っている事と思う。最初に言っておくけど、名医になるのは極めて難しい。まずは社会人として、時間を守る、病院のルールを守る、間違いがあったらキチンと謝る、といった基本から始めよか」当然過ぎる事です。「そして病院にいる間は、常に爽やかに振る舞うこと。他人様の悪口なんか絶対に言うたらアカン！ 飲みに行った時に大声で職場の噂話をするのも論外や。お医者さんの言動は周囲への影響が大きいからな。愚痴を聞いてもらうのは配偶者だけにしておけ」つい偉そうな事、言っちまった。「これは僕のオリジナルやない。作家の塩野七生の発言や」自分でフォローしとこう。「この中に結婚している奴はおるか？ 全員独身か。愚痴を聞いてもらう相手がおらんのやったら、ちょうどエエ。これから24時間365日、ナイスガイであり続けろ。それを2年間続けることができたら、ちょっとぐらいお勉強ができなくてもな、そいつはスーパー研修医や！」ふと同席している事務方を見ると、大きく頷いていました。「少なくとも僕はそう思う、誰が何と言おうと」つられて研修医たちも頷きます。「とにかくスーパー研修医を目指して2年間頑張ってくれ！」ということで新人たちの門出に1句ナイスガイ　演じ続けろ　2年間

　第2世代抗精神病薬（SGA）は、しばしばBPSDの治療に用いられるが、脳血管障害（CVA）リスク増大を引き起こすことを示唆する臨床試験結果が使用の妨げとなっている。英国・セント・メアリーズ病院のAhsan Rao氏らは、認知症者におけるCVAの相対リスクについて、SGAと第1世代抗精神病薬（FGA）との違いを、集団ベースのメタ分析研究により評価した。International journal of methods in psychiatric research誌オンライン版2016年4月27日号の報告。　いくつかの関連データベースを用いて、文献検索を行った。5件の研究がレビューされ、データは逆分散法を用いたメタ分析を行うためにプールされた。　主な結果は以下のとおり。・7万9,910例がSGA治療を受け、1,287例のCVAが報告された。・4万8,135例がFGA治療を受け、511例のCVAが報告された。・SGA群のCVA相対リスクは、1.02（95％CI：0.56～1.84）であった。・2群間の脳卒中リスクに有意な差はなかったが（p＝0.96）、研究結果に有意な不均一性が認められた（p＜0.001）。　本検討では、BPSD治療において、FGAと対照的にSGA使用とCVAリスクの有意な増加との関連性は認められなかった。関連医療ニュース 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット 認知症者への抗精神病薬投与の現状は 日本人アルツハイマー病、BPSDと睡眠障害との関連は

　呼吸機能保持が認められる現在・元喫煙者で、慢性閉塞性肺疾患（COPD）診断基準を満たさなくとも呼吸器症状がある人は、ない人に比べ、呼吸機能が悪化する割合が高く、活動制限や気道疾患の所見がみられるという。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のPrescott G. Woodruff氏らが行った、2,736例を対象とした観察試験の結果、示された。COPDの診断は、気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーによる検査で1秒量（FEV1）/努力肺活量（FVC)が0.70未満の場合とされている。しかし、この定義を満たさなくとも多くの喫煙者で呼吸器症状が認められており、研究グループはその臨床的意味について検討を行った。NEJM誌2016年5月12日号掲載の報告より。CATスコア10以上を呼吸器症状ありと定義　研究グループは、現在喫煙者および喫煙歴のある人（元喫煙者）と、喫煙歴のない人（非喫煙者；対照群）、合わせて2,736例を対象に観察試験を行った。COPD評価テスト（CAT、スコア0～40で評価）を実施して、スパイロメトリーによる検査で呼吸機能が保持されている人について、呼吸器症状がある人（CATスコアが10以上：有症状群）はない人（CATスコアが10未満；無症状群）と比べ、呼吸増悪のリスクが高いかどうかを検証した。　呼吸機能保持の定義は、気管支拡張薬投与後のFEV1/FVCが0.70以上で、FVCが正常下限値を上回る場合とした。また、有症状群と無症状群の、6分間歩行距離、肺機能、胸部の高分解能CT画像所見の違いの有無を調べた。呼吸機能保持の現在・元喫煙者の半数が呼吸器症状あり　追跡期間の中央値は、829日だった。その結果、呼吸機能が保持されている現在・元喫煙者の50％で、呼吸器症状が認められた。　平均年間呼吸機能悪化率は、有症状の現在・元喫煙者0.27（SD：0.67）、無症状の現在・過去喫煙者は0.08（同：0.31）であり、対照群の非喫煙者の0.03（同：0.21）と比べ、いずれも有意に高率だった（両比較においてp＜0.001）。　また、有症状の現在・元喫煙者は、喘息既往の有無を問わず、無症状の現在・過去喫煙者に比べ、活動制限が大きく、FEV1、FVCや最大吸気量の値がわずかだが低く、高分解能CTで肺気腫は認めなかったが、気道壁肥厚がより大きかった。　有症状の現在・元喫煙者の42％が気管支拡張薬を、また23％が吸入ステロイド薬を使用していた。著者は「有症状の現在・元喫煙者はCOPD基準を満たしていなくとも、呼吸機能の悪化、活動制限、気道疾患の所見が認められた。また、エビデンスがないままに多様な呼吸器疾患薬物治療をすでに受けていた」とまとめている。

　虚血性脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）の患者に対し、P2Y12受容体拮抗薬ticagrelor（国内未承認）を90日間投与しても、脳卒中や心筋梗塞、死亡の発生リスクは、アスピリンを投与した場合と同等であることが示された。米国・テキサス大学のS.Claiborne Johnston氏らが、33ヵ国1万3,000例超を対象に行った国際多施設共同無作為化二重盲検対照試験SOCRATESで明らかにした。ticagrelorはアスピリンと比べて、急性脳虚血を呈した患者において脳卒中の再発および心血管イベントの予防に、より有効な抗血小板療法とされていた。NEJM誌オンライン版2016年5月10日号掲載の報告より。非重症の虚血性脳卒中または高リスクTIAの患者を対象に試験 　SOCRATES試験は2014年1月～2015年10月に33ヵ国674ヵ所の医療機関を通じて、非重症の虚血性脳卒中または高リスクTIAを発症し、静脈内または動脈内血栓溶解術を受けておらず、また心原性脳塞栓症は発症していない患者1万3,199例を対象に行われた。　研究グループは、発症後24時間以内に被験者を無作為に2群に分け、一方にはticagrelor（初日は180mg、その後90日まで90mgを1日2回）を投与し、もう一方にはアスピリン（初日は300mg、その後90日まで1日1回100mg）をそれぞれ投与した。　主要評価項目は、90日以内の脳卒中、心筋梗塞または死亡の発生だった。90日時点の複合アウトカムは同等、虚血性脳卒中の発症率も同等　その結果、90日間の主要評価項目の発生率は、ticagrelor群が6.7％（6,589例中442例）、アスピリン群が7.5％（6,610例中497例）と、両群間に有意差は認められなかった（ハザード比：0.89、95％信頼区間：0.78～1.01、p＝0.07）。　また、虚血性脳卒中の発症率も、それぞれ5.8％（385例）、6.7％（441例）と、両群で同等だった（ハザード比：0.87、同：0.76～1.00）。　主な有害事象の発生も両群で有意差はなく、大量出血がticagrelor群で0.5％に対しアスピリン群0.6％、頭蓋内出血はそれぞれ0.2％、0.3％、致死的出血はいずれも0.1％で認められた。

　わが国の多目的コホート（JPHC）研究から、研究開始時の健診成績・生活習慣からその後10年間の心筋梗塞および脳梗塞の発症確率予測モデルを開発した研究結果が発表された。健診結果から自分で心筋梗塞や脳梗塞の発症リスクを計算できるため、禁煙などの行動変化や生活習慣の変容を通した心血管疾患予防に役立つことが期待される。Circulation journal誌2016年5月25日号に掲載。　この研究では、JPHC研究コホートII（1993～94年のベースライン時に40～69歳であった1万5,672人）のデータを用いた。平均約16年の追跡期間中に観察された192例の心筋梗塞と552例の脳梗塞発症について、研究開始時の健診成績や生活習慣の組み合わせから、統計学的な方法でリスク予測に有用な変数を選択した。　その結果、性別、年齢、現在喫煙、降圧薬の有無、収縮期血圧、糖尿病の有無、HDLコレステロール値、non-HDLコレステロール値の8つの変数が、心筋梗塞発症予測に必要十分な変数として選択された。また、これらの変数のうちnon-HDLコレステロール以外は、脳梗塞の発症予測に関係する変数として選択された。作成した予測モデルの性能は十分高く、日本人の一般集団に対して適用することも可能であることが確認された。詳細はこちらへ国立研究開発法人国立がん研究センター 多目的コホート研究（JPHC study）

呼吸器科専門医の処方センスを学ぶ吸入薬、禁煙補助薬、抗結核薬、対症療法に用いる去痰薬や鎮咳薬、肺高血圧症の治療に用いる循環器系の薬剤、肺がん治療の分子標的薬、意外に深い含嗽薬やトローチまで、呼吸器科で用いるさまざまな薬の薬剤情報、薬理と臨床試験、処方に際しての注意点など医療従事者が知っておきたい薬の必要知識＋αをまとめた好評書の改訂第2版。新規薬剤の追加や吸入方法の図解描きおろしなど、ページ数大幅増加でさらに内容が充実しています。専門医はもちろんのこと、すべての呼吸器疾患を診療する医師、医療関係者必読の1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。   呼吸器の薬の考え方，使い方　ver.2定価　5,200円 + 税判型　A5判頁数　454頁発行　2016年4月著者　倉原 優（近畿中央胸部疾患センター）Amazonでご購入の場合はこちら

第1回　果物の食べ過ぎに注意！【TIPS編】

　睡眠障害は、全般性不安症（GAD）の重要な診断基準の1つである。不眠症の有病率に関連する因子および不眠関連因子がQOLに及ぼす影響について、スペイン・Hospital General Universitario Gregorio MaranonのF Ferre Navarrete氏らは、多施設共同前向き横断観察研究にて検討を行った。Behavioral sleep medicine誌オンライン版2016年5月11日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・多変量解析の結果、不眠症（ISI 8以上）と最も関連する要因は、GADの重症度（OR：9.253［for severe GAD］、95％CI：1.914～44.730、p＝0.006）、痛みの干渉（OR：1.018、95％CI：1.003～1.033、p＝0.016）、うつ症状（OR：1.059、95％CI：1.019～1.101、p＝0.004）であった。・不眠は、QOLとの関連が認められなかった。　本検討により、GAD患者において、不眠症は一般的によく見られる健康状態であり、不安の重症度やうつ症状、痛みの干渉と関連することが示唆された。関連医療ニュース 社交不安症に対するエスシタロプラムの効果は うつ病や不安障害患者は、季節性の症状変化を実感！ 不眠症の人おすすめのリラクゼーション法とは

　複合経口避妊薬は肺塞栓症のリスクを増大することが知られるが、エストロゲンの用量を低量（20μg）とすることで、同高用量（30～40μg）の場合と比べて、肺塞栓症、および虚血性脳卒中、心筋梗塞のリスクは低減することが示された。フランス全国健康保険組織公衆衛生研究部門のAlain Weill氏らが、フランス人女性500万例を対象としてコホート研究の結果、報告した。結果を踏まえて著者は、「エストロゲン20μg用量のレボノルゲストレルを組み合わせた経口避妊薬が、全体として肺塞栓症、動脈血栓塞栓症の低リスクと関連していた」とまとめている。BMJ誌オンライン版2016年5月10日号掲載の報告。ピル服用歴のあるフランス人女性500万例を対象に観察コホート研究　研究グループは観察コホート研究にて、エストロゲン（エチニルエストラジオール）とプロゲステロンの組み合わせ用量が異なる複合経口避妊薬と、肺塞栓症、虚血性脳卒中、心筋梗塞発生との関連を調べた。　フランス全国健康保険組織のデータベースと、フランス病院退院データベースを活用。2010年7月～2012年9月に、フランスで生活をしている15～49歳の女性494万5,088例のデータを包含した。被験者は、経口避妊薬について1回以上の償還払いを受けており、がん、肺塞栓症、虚血性脳卒中、心筋梗塞について入院歴がなかった。　主要評価項目は、初発の肺塞栓症、虚血性脳卒中、心筋梗塞の相対リスクおよび絶対リスクとした。20μgレボノルゲストレル使用群では、肺塞栓症、虚血性脳卒中、心筋梗塞が低減　経口避妊薬使用が認められた544万3,916人年において、3,253例のイベント発生が観察された。肺塞栓症が1,800例（10万人年当たり33例）、虚血性脳卒中1,046例（同19例）、心筋梗塞は407例（同7例）であった。　プロゲステロンおよびリスク因子補正後、20μgの低用量エストロゲン使用群の30～40μgエストロゲン使用群に対する相対リスクは、肺塞栓症について0.75（95％信頼区間[CI]：0.67～0.85）、虚血性脳卒中は0.82（同：0.70～0.96）、心筋梗塞は0.56（同：0.39～0.79）であった。　エストロゲン用量およびリスク因子補正後、レボノルゲストレルとの比較において、デソゲストレルlおよびgestodeneの肺塞栓症の相対リスクは統計的に有意に高く、それぞれ2.16（95％CI：1.93～2.41）、1.63（同：1.34～1.97）であった。　エストロゲン20μg用量のレボノルゲストレルは、同30～40μg用量のレボノルゲストレルと比べて、3つの重大有害イベントいずれの発生リスクについても統計的に有意に低かった。

　閉経後5年間で飲酒量が増加した女性は、変化のない女性と比べて、乳がんリスクが増加し冠動脈疾患リスクは減少する、という結果が前向きコホート研究で示された。BMJ誌2016年5月11日号に掲載。　南デンマーク大学のMarie K Dam氏らは、デンマークの2つの連続した試験（1993～98年、1999～2003年）におけるDiet, Cancer, and Health Studyに参加した閉経後女性2万1,523人を対象に、1993～2012年に前向きコホート試験を実施した。アルコール摂取量は参加者が記入したアンケートで調べた。主な評価項目は、11年の追跡期間における乳がんおよび冠動脈疾患の発症率、ならびに全死因死亡率。デンマークにおけるがん登録、退院登録、死亡原因登録、国民共通番号登録より情報を得た。また、Cox比例ハザードモデルを使用して、5年間のアルコール摂取量の変化に応じたハザード比を推定した。　主な結果は以下のとおり。・研究期間中、乳がんが1,054例、冠動脈疾患が1,750例に発症し、2,080例が死亡した。・3次スプラインを用いた5年間のアルコール摂取量変化の分析モデルにより、5年間にアルコール摂取量が増えた女性は摂取量が一定であった女性より、乳がんリスクは高く、冠動脈疾患リスクは低いことが示された。・エタノール12gを1杯とすると、たとえば、アルコール摂取量が週に7杯または14杯（1日当たり1杯または2杯に相当）増加した女性の場合、一定の摂取量だった女性に比べた乳がんのハザード比は、年齢・教育・BMI・喫煙・地中海式ダイエットのスコア・出産歴の有無・出生児数・ホルモン補充療法の調整後、それぞれ1.13（95％信頼区間：1.03～1.23）と1.29（同：1.07～1.55）であった。冠動脈疾患における上記のハザード比は、年齢・教育・BMI・地中海式ダイエットのスコア・喫煙・身体活動・高血圧・高コレステロール・糖尿病の調整後、それぞれ0.89（同：0.81～0.97）と0.78（同：0.64〜0.95）であった。・5年間でアルコール摂取量が減少した女性においては、乳がんや冠動脈疾患リスクとの有意な関連はみられなかった。・アルコール摂取量が「高摂取量」（週14杯以上）から増加した女性は、「高摂取量」で一定していた女性より死亡リスクが高かったことが、全死因死亡率の分析で示された。

　日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会である「高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会」は、5月20日に「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標について」を発表した。　これはわが国の超高齢化社会に鑑み、高齢糖尿病患者の抱えるさまざまな問題（たとえば心身機能の個人差、重症低血糖を来しやすいなど）に対応するために昨年「高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会」が設置され、「高齢者糖尿病診療ガイドライン」の策定を目指す過程で、今回発表されたものである。　「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」は、次の3つの基本的な考え方で構成されている。（1）血糖コントロール目標は患者の特徴や健康状態：年齢、認知機能、身体機能（基本的ADLや手段的ADL）、併発疾患、重症低血糖のリスク、余命などを考慮して個別に設定すること。（2） 重症低血糖が危惧される場合は、目標下限値を設定し、より安全な治療を行うこと。（3）高齢者ではこれらの目標値や目標下限値を参考にしながらも、患者中心の個別性を重視した治療を行う観点から、表（別表省略）に示す目標値を下回る設定や上回る設定を柔軟に行うことを可能としたこと。　高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）では、まず患者の特徴・健康状態に応じて大きく3つのカテゴリーに分類、その中でも重症低血糖が危惧される薬剤（例：インスリン、SU薬、グリニド薬など）の使用の有無で2つに分類（カテゴリーIでは年齢でも2つに分類）して血糖コントロールの目標値を定めている。高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）・カテゴリーI（認知機能正常かつADL自立）　薬剤使用なし→ 7.0％未満　　　薬剤使用あり：　65歳以上75歳未満→ 7.5％未満（下限6.5％）　75歳以上→ 8.0％未満（下限7.0％）・カテゴリーII（軽度認知障害～軽度認知症または手段的ADL低下、基本的ADL自立）　薬剤使用なし→ 7.0％未満　　　薬剤使用あり→ 8.0％未満（下限7.0％）・カテゴリーIII（中等度以上の認知症または基本的ADL低下または多くの併存疾患や機能障害）　薬剤使用なし→ 8.0％未満　　　薬剤使用あり→ 8.5％未満（下限7.5％）　　治療目標は、年齢、罹病期間、低血糖の危険性、サポート体制などに加え、高齢者では認知機能や基本的ADL、手段的ADL、併存疾患なども考慮して個別に設定する。ただし、加齢に伴って重症低血糖の危険性が高くなることに十分注意する。　なお、注記して認知機能や基本的ADLなどの評価では、 日本老年医学会ホームページを参照するほか、合併症予防のための目標値を7.0％未満としつつも、適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合、または薬物療法の副作用なく達成可能な場合の目標を6.0％未満、治療の強化が難しい場合の目標を8.0％未満とするなどの内容が定められている。そのほか、患者の状態に応じ、重症低血糖を予防する対策を講じつつ、患者個別に目標や下限を設定してもよいことやグリニド薬の注釈なども記載されている。　「重要な注意事項」として、糖尿病治療薬の使用では、日本老年医学会編「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」を参照とすること、薬剤使用時には多剤併用を避け、副作用の出現に十分に注意することが謳われている。詳しくは、日本糖尿病学会「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標について」まで。

　ジカウイルス感染は、2015年にブラジル北東部で流行が確認され、南北アメリカの多くの地域にまで急速に拡大している。最近、新生児の小頭症とこれら小頭症児における視力を脅かす所見が増加していることから、ブラジル・ロベルト サントス総合病院のBruno de Paula Freitas氏らは、胎内感染が疑われる小頭症児の眼所見について調査した。その結果、先天性ジカウイルス感染症は、視力を脅かす眼障害の発生と関連していることを明らかにした。眼障害の多くは、両側性の黄斑および黄斑周囲病変、ならびに視神経異常であった。JAMA Ophthalmology誌5月号（オンライン版2016年2月9日号）の掲載報告。　研究グループは、2015年12月1日～21日の間に、3次病院であるロベルト サントス総合病院に紹介された先天性ジカウイルス感染症とみられる小頭症児（頭囲32cm以下と定義）29例を対象に、全乳児とその母親について全身および眼の検査を行った。　眼は前眼部、網膜、脈絡膜および眼神経異常について広視野デジタル画像処理システムを用いて検査し、血清学的検査および臨床検査にてトキソプラズマ症、風疹、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、梅毒およびヒト免疫不全ウイルス感染症を除外した。　主な結果は以下のとおり。・母親29例中23例（79.3％）は、妊娠中にジカウイルス感染症が疑われる徴候や症状が報告された。感染時期は、妊娠第1期が18例、妊娠第2期が4例、第3期が1例であった。・乳児29例58眼（女児18例・62.1％）中、10例（34.5％）17眼（29.3％）に眼の異常が認められた。・眼異常の多くは、両側性であった（10例中7例）。・最も多かったのは、網膜の局所色素性斑点形成と網脈絡膜萎縮で、17眼中11眼に認めた。次いで、視神経異常が8眼（47.1％）、両側性虹彩欠損1例（2眼［11.8％］）、水晶体亜脱臼1眼（5.9％）の順であった。

　本論文は、抑うつ傾向が強いものの大うつ病を発症していない406例を対象としたRCTの報告である。介入群は、オンラインで行う疾病教育、行動療法、問題解決療法をベースにしたプログラムを受けたうえで、臨床心理士の指導を受けた院生などによるフィードバックを受ける。12ヵ月後の大うつ病の発症は対照群の41％に対して、介入群では27％であった。5.9例に介入することで1例の発症を予防したことになるとのこと。非常に効果があるうえに、情報化の進んだ現代においては実現可能性も高い新たな方法論であり、注目に値するだろう。　ただ、この論文の骨子は、ネットを使って新しいことをやってみましたというような表層的なものではない。　著者らも書いているが、発症して受診した患者さんに理想的な治療をしたとしても、疾病による負荷のうちのおよそ3分の1しか減らせないのである。注意して記載しなければならないが、受診せずに最悪の転帰を迎えるよりは受診したほうが良いのは当然としても、しっかり治療を受ければ必ず完全寛解するというような生易しいものではないことも事実である。スパッと治る人もいるが、苦しまれる方もいることは、真摯に患者さんに伴走したことがある者ならばよくわかるはずだ。　予防が重要であり、クリニックに来る前に、つまり発症前に、早期発見と早期介入で発症を回避することは、この領域の研究者の夢であった。しかし、多数の方相手に絨毯爆撃的な認知行動療法をするなんて現実的には無理である。情報技術の進歩により、それが可能になったのである。　以上は、ネット社会の恩恵の話であった。以下は愚痴になってしまうが、高齢者の臨床をしているとまだまだ情報技術の恩恵は少ない。　私の外来でも、・物盗られ妄想は認知症の症状であり意地悪ではないこと・認知症の根本治療薬はないこと・社会参加が重要であるが1人で美術館巡りをすることよりも、デイケアなどでいろいろな人と接するのがいいこと・認知症にならない魔法の食べ物はなく、普通にバランス良く食べるべきであること・介護保険は住民票のある自治体に申請することなどなどを、老老介護の方などにはいちいち説明することもある。これは事前に知っておいてほしいなあ、次の方も待ち時間が伸びてイライラしだしたしなあ、なんて思いながら。　あと30年もすると診察の前にA.I.の講話があり、そしてメモリーアシストアプリなどを持った高齢者の診察をしているんだろうか、と思う。あ、でもその頃は自分が高齢者か…。