ソラフェニブ（商品名：ネクサバール）治療後に病勢進行がみられた原発性肝細胞がんに対し、レゴラフェニブ（同：スチバーガ）の投与により、全生存期間が有意に延長したことが示された。無増悪生存期間や病勢進行までの期間についても、レゴラフェニブによる改善が認められた。スペイン・バルセロナ大学のJordi Bruix氏らが行った、第III相の無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果で、Lancet誌オンライン版2016年12月5日号で発表した。21ヵ国、573例を対象に試験　研究グループは2013年5月14日～2015年12月31日にかけて、21ヵ国152ヵ所の医療機関を通じて、原発性肝細胞がんでソラフェニブ最大投与量（治療28日間中20日以上で400mg/日以上投与）に忍容性を示したが病勢進行が認められた、Child-Pugh分類Aの患者573例を対象に試験を行った。　被験者を2対1の2群にコンピュータ無作為化にて割り付け、一方の群には支持療法に加えレゴラフェニブ160mg/日を4週サイクル（1～3週に投与、4週目は休薬）で投与した（379例）。もう一方の群には、支持療法に加えてプラセボを投与した（194例）。　主要評価項目は、全生存期間（無作為化から死亡までの期間）だった。生存期間中央値、プラセボ群7.8ヵ月、レゴラフェニブ群10.6ヵ月　有効性解析は全登録被験者573例を対象に、また安全性解析は、登録被験者のうち割付治療を受けた567例（レゴラフェニブ群374例、プラセボ群193例）を対象に評価した。　結果、レゴラフェニブ群で全生存期間の改善が認められた。生存期間中央値は、プラセボ群が7.8ヵ月（95％信頼区間[CI]：6.3～8.8）に対し、レゴラフェニブ群は10.6ヵ月（同：9.1～12.1）で、レゴラフェニブ群のプラセボ群に対するハザード比（HR）は0.63（95％CI：0.50～0.79、片側検定p＜0.0001）だった。　有害事象については、レゴラフェニブ群の全員と、プラセボ群の93％で報告された。Grade3または4の有害事象は、高血圧症（レゴラフェニブ群15％、プラセボ群5％）、手足症候群（それぞれ13％、1％）、疲労感（同9％、5％）、下痢（同3％、0％）だった。　試験期間中の死亡は88例で、そのうち治験責任者が試験薬と関連があるとみなしたのは、レゴラフェニブ群2％（7例）、プラセボ群1％（2例）だった。　副次的評価項目の無増悪生存期間、病勢進行までの期間などについても、レゴラフェニブ群で有意な改善が認められた。　結果を踏まえて著者は、「レゴラフェニブは、ソラフェニブ治療後に病勢進行が認められた肝細胞がん患者にとって、生存ベネフィットをもたらす唯一の全身療法である。さらなる試験で、ソラフェニブとレゴラフェニブの治療無効または忍容性のない患者に対するサードライン治療として、レゴラフェニブとその他の全身療法薬の組み合わせを検討する必要がある」と述べている。

　米国食品医薬品局（FDA）は2016年12月2日、心血管疾患を有する成人2型糖尿病の心血管死リスク抑制に関するエンパグリフロジン（商品名：Jardiance）の新たな適応を承認した。　このFDAの決定は、成人糖尿病患者の食事運動療法による血糖管理改善の補足として2014年にエンパグリフロジンを承認した際に当局が要求した市販後試験の結果による。　米国疾患予防管理センター（CDC）によれば、心血管疾患による死亡は成人糖尿病患者では非糖尿病患者に比べ70％高く、糖尿病患者の余命は大部分が心血管疾患の早期死亡の影響により短くなっているという。FDAプレスリリースはこちら（ケアネット　細田 雅之）

第14回　宴会でも飲食を楽しむ小ワザ【TIPS編】

PAD：Point of No Returnを回避する司会：北里大学 阿古 潤哉氏　ゲスト：福岡山王病院循環器センター 横井 宏佳氏講師紹介

　急性増悪期の統合失調症患者に対し、アリピプラゾールで良好な治療反応を得るための血清トラフ濃度は、アリピプラゾールおよびその活性代謝物であるデヒドロアリピプラゾールを合わせて225ng/mLであると言われている。琉球大学の永井 五洋氏らは、アリピプラゾールの至適用量を1週目の血漿中濃度から予測できるかどうかを調査した。Therapeutic drug monitoring誌オンライン版2016年11月16日号の報告。　対象は、アリピプラゾール1日1回3週間投与した統合失調症入院患者26例。アリピプラゾールの投与量は、1週目12mg、2週目24mgとした。ビペリデン、フルニトラゼパム以外の薬剤は投与しなかった。投与開始後、1および3週目に血液サンプルを採取した。アリピプラゾールおよびデヒドロアリピプラゾールの血漿中濃度は、液体クロマトグラフィー質量分析法を用いて測定した。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールの血漿中濃度は、1（x）および3週目（y）において有意な直線関係を示した（p＜0.001）。・回帰式は、y＝2.580x＋34.86であった（R＝0.698）。・この数式に基づき、アリピプラゾールの至適用量を推定するためのモノグラムを構成することができた。　著者らは「統合失調症患者に対するアリピプラゾールの至適用量は、投与開始1週間後のアリピプラゾールとデヒドロアリピプラゾールの血漿中濃度から予測できることが示唆された」としている。関連医療ニュース 急性期統合失調症、ハロペリドールの最適用量は 急性期統合失調症、2剤目は併用か 切り換えか：順天堂大学 急性期精神疾患に対するベンゾジアゼピン系薬剤の使用をどう考える

　以前の研究から、心疾患罹患率および心不全の増悪が冬に増加し、ホリデーシーズンごろがピークとなることが示唆されている。また、スポーツイベントでのすさまじい対決は、ファンの心血管アウトカムに影響を与えることが示されている。米国Lehigh Valley Hospital NetworkのMahek Shah氏らが、心不全での入院率と祝祭日との関連を検討したところ、祝祭日のうちクリスマスと独立記念日は、祝祭日直後の心不全入院が増加した一方、祝祭日当日は入院率が低かったことがわかった。この結果の理由について著者らは、祝祭日における過食、関連する感情的なストレス、運動の少なさ、祝祭日後の診療の遅れを挙げている。Clinical research in cardiology誌2016年10月号に掲載。　調査対象は、2003年1月1日～2013年12月31日にアインシュタイン医療センターに入院した、すべてのうっ血性心不全患者（1次診断でうっ血性心不全を示すICD-9CMコードが付いていた患者）である。著者らは、心不全での入院率について、5つの特定の祝祭日（クリスマス、元旦、独立記念日[7月]、感謝祭[11月]、スーパーボウルサンデー[2月]）について、祝祭日当日、祝祭日後4日間、その月の残りの日の3群で比較した。　主な結果は以下のとおり。・心不全による入院は2万2,727例、1日当たり平均5.65例で、年齢は68±15歳であった。・その月の残りの日に対して、独立記念日（5.65 vs.5、p＝0.027）とクリスマス（6.5 vs.5.5、p＝0.046）後の4日間で、1日当たりの心不全入院が有意に増加した。なお、過度の飲酒やアルコール依存歴は、この4日間の心不全入院増加と相関しなかった。・すべての祝祭日で、当日における1日平均入院患者数は、当日後4日間に比べて有意に少なかった。・スーパーボウルサンデーを除くすべての祝祭日は、その月の残りの日と比べ、当日の入院率が低かった。

　メットライフ生命保険株式会社（本社：東京都墨田区、代表執行役 会長 社長：サシン・N・シャー）と MSD株式会社（本社：東京都千代田区、代表取締役社長：ヤニー・ウェストハイゼン）は2016年12月5日、がん患者向け支援プログラムを協同で開発、提供することに合意した。　最初の取り組みとして、12月5日からがん患者向け総合ガイド「FIRST GUIDE」を提供する。　「FIRST GUIDE」は、約800名のがん患者の声をもとに作成した、がんに初めて向き合う患者さんたちのためのガイドブック。両社が実施した調査によると、がん患者は、がんの疑いがあると指摘されたときや治療を始めるとき、治療の流れや生活面での不安が大きく、治療に関する信頼できる情報を得ることが難しいと感じていることなどが明らかになった。こうしたがん患者の不安や課題を解消するために、がん治療経験者の実体験、医師、ソーシャルワーカー、ファイナンシャルプランナーによる情報をまとめた「FIRST GUIDE」を冊子およびウェブサイトで提供する。（ケアネット　細田 雅之）参考リンクメットライフ生命：「FIRST GUIDE」

　成人糖尿病患者の網膜基底部の画像評価について、ディープラーニングをベースとした診断アルゴリズムは、糖尿病網膜症の検出に関し、高い感度、特異度を示したことを、米国・Google社のVarun Gulshan氏らが発表した。ディープラーニングは、コンピュータアルゴリズムのプログラムに、自身で膨大な症例から学び適切な行動を示すことを容認する人工知能（AI）技術の1つで、プログラムに明確なルールを記述する必要がない。研究グループは、この技術を医学画像診断に適用できるか、評価と検証試験を行った。JAMA誌オンライン版2016年11月29日号掲載の報告。12万8,175枚の網膜写真を使って画像診断を訓練　研究グループは、網膜基底部写真で糖尿病網膜症と糖尿病黄斑浮腫を自動検出する、ディープラーニングを適用したアルゴリズムの開発を行った。　開発用に用意した12万8,175枚の網膜写真を用いて、画像分類を至適化するために深層畳み込みニューラルネットワーク（deep convolutional neural network、回路の一部を多層とすることでデータの特徴を深く学習する）と呼ばれる訓練プログラムをアルゴリズムに施した。使用した網膜像については、2015年5～12月に米国の眼科医と眼科シニアレジデント54人のパネルメンバーによって、糖尿病網膜症、糖尿病黄斑浮腫、および画像階調性について従来どおりのグレード付けが3～7回にわたって行われた。　構築されたアルゴリズムを、2016年1～2月に、2つのデータセット（EyePACS-1、Messidor-2）を用いて検証した。いずれのデータセットも、7人以上の米国委員会認定眼科医によってグレード付けが行われていた。　眼科医パネルの多数決で標準化した参照をベースに、アルゴリズムの、関係する糖尿病網膜症（RDR、中等症～重症の糖尿病網膜症として定義）、関係する糖尿病黄斑浮腫のいずれかもしくは両方の検出について感度と特異度を算出して評価した。アルゴリズムは、開発セットから選択された2つのオペレーティングポイント（1つは高特異度、もう1つは高感度のオペレーティングポイント）で評価された。検出の感度は87.0～97.5％、特異度93.4～98.5％　EyePACS-1には、画像写真9,963枚、患者4,997例（平均年齢54.4歳、女性62.2％、RDR有病率は完全にグレード付けされた画像写真で7.8％［683/8,878例］）のデータが含まれた。Messidor-2には、1,748例、患者874例（57.6歳、42.6％、14.6％［254/1,745例］）が含まれた。　結果、アルゴリズムの検出能は良好であることが示された。評価に用いたROC曲線下面積は、EyePACS-1検証試験では0.991（95％信頼区間[CI]：0.988～0.993）、Messidor-2検証試験では0.990（0.986～0.995）であった。　最初の高感度オペレーティングカットポイントを用いた評価における感度、特異度は、EyePACS-1では感度90.3％（95％CI：87.5～92.7）、特異度98.1％（97.8～98.5）であり、Messidor-2ではそれぞれ87.0％（81.1～91.0）、98.5％（97.7～99.1）であった。　次の開発セットの高感度オペレーティングポイントを用いた評価では、EyePACS-1における感度は97.5％、特異度は93.4％であり、Messidor-2はそれぞれ96.1％、93.9％であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「さらなる研究で、このアルゴリズムの臨床への適用の可能性を確認すること、またこのアルゴリズムを用いることで治療やアウトカムが、従来の眼科学的評価と比較して改善可能かどうかを確認する必要がある」と述べている。

　米国において2013～14年の58ヵ所の救急診療部に搬送された症例のうち、薬剤の有害事象についてまとめた報告である。予想どおり、抗凝固薬、糖尿病治療薬による出血事故や低血糖症状などの有害事象が、とくに65歳以上で多いことが明らかにされた。　これらは、高齢化社会の実現による心房細動患者や糖尿病患者の増加を反映していると共に、それらの治療薬としての強力な抗血小板薬、抗凝固薬や糖尿病治療薬の不適切な使用法を意味している。最近では、冠動脈疾患ではクロピドグレルやアスピリンといった抗血小板薬が標準薬となっており、また心房細動では、ワルファリンやダビガトランなどの抗凝固薬は脳梗塞予防には必須の薬となっている。しかし、これらの抗血栓薬はいずれも高齢者に多い出血事故の原因となる「諸刃の剣」であることを、臨床医は肝に銘じなければならない。とくに最近のわが国では、新規抗凝固薬（DOAC）は企業宣伝効果もあり、その適応基準が低くなる傾向があるが、抗凝固機能をモニターすることなく処方することが、高齢者の診療において適切であるか否かをいま一度考えてみる必要はあろう。　また近年、SGLT2阻害薬などの新しい機序の糖尿病治療薬が実用化されているが、本論文はその普及前の調査であることから、今後、低血糖に由来する有害事象が増えることが予想される。　昨今の治療薬は、“毒にも薬にもなるクスリ”であることを臨床医は銘記する必要があろう。

お年寄りの降圧薬、飲み始めに注意高齢者では、降圧薬を新たに飲み始めてから45日間の股関節（大腿骨近位部）骨折の頻度が、それ以外の期間に比べ、1.4倍になるという報告があります。飲み始めの時期は、めまいやふらつきに注意しましょう。2股関節骨折が起こる頻度の比率11.431.00飲み始めから45日間以外飲み始めから45日間対象：カナダ・オンタリオ州住民の入院データベースで、新たに降圧薬治療を開始した患者 30万1,591例（平均年齢80.8歳、男性19.3%：女性80.8％）方法：大腿骨近位部骨折の発症頻度を2000年4月～2009年3月に調査（観察期間：投与前後450日間）。Butt DA, et al. Arch Intern Med. 2012;172:1739-1744.Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　統合失調症患者において男性と女性で妄想の頻度や妄想内容に違いがあるのかを、オーストリア・インスブルック大学のV Rossler氏らが検討を行った。Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie誌2016年11月号の報告。　2008～11年にドイツの精神科病院に入院したすべての統合失調症患者の医療記録を分析した。対象は、統合失調症と診断された妄想型入院患者182例（女性：90例、男性92例）。　主な結果は以下のとおり。・男性と女性で妄想の頻度に差は認められなかった。・しかし、妄想の内容の分析では、相違が明らかであった。・関係妄想を有する女性では、男性と比較し、より頻繁に「監視されている」と感じていた。・関係妄想を有する男性は、不特定の人を妄想に巻き込む傾向を示し、より頻繁に「自分のことが話されている」と感じていた。・女性における誇大妄想は、より頻繁に、他人との重要な関係に基づいて構成されていた。関連医療ニュース 統合失調症の妄想低減へ、新たな介入方法 女はビタミンB6、男はビタミンB12でうつリスク低下か 性別で異なる、睡眠障害とうつ病発症の関連：東京医大（鷹野 敦夫）【訂正のお知らせ】本文内に誤りがあったため、一部訂正いたしました（2016年12月13日）。

　195の国と地域での1990～2015年における32のがん種の死亡率、罹患率、障害生存年数 (years lived with disability：YLD）、損失生存年数（years of life lost：YLL）、障害調整生命年（disability-adjusted life years：DALY）について、Global Burden of Disease Studyによる推計値が報告された。JAMA oncology誌オンライン版2016年12月3日号に掲載。　主な結果は下記のとおり。研究グループは、「今回の結果は、がんとの戦いにおいて前進が可能であることを示しているが、喫煙対策、予防接種、身体活動や健康的な食事の推進を含む、がん予防の取り組みにおけるアンメットニーズも浮き彫りにしている」と述べている。・2015年の世界におけるがん罹患数は1,750万人、死亡数は870万人であった。・2005年から2015年までにがん罹患数は33％増加し、そのうち人口の高齢化による増加が16％、人口増加による増加が13％、年齢別割合の変化による増加が4％であった。・男性で最も多かったのは前立腺がん（160万人）であった。一方、男性のがん死亡（150万人）とDALY（2,590万DALY）の主な原因は、気管・気管支・肺がんであった。・女性で最も多かったのは乳がん（240万人）で、女性のがん死亡（52万3, 000人）とDALY（1,510万DALY）の主な原因でもあった。・がんによる2015年のDALYは、世界で男女合わせて2億83万DALYであった。・2005年から2015年までに、がん全体の年齢調整罹患率は、国や地域195のうち174で増加し、年齢調整死亡率（ASDR）は140の国や地域で減少した。ASDRが増加した国の大部分はアフリカ大陸の国であった。・ホジキンリンパ腫による死亡数は、2005年から2015年の間に有意な減少がみられた（－6.1％、95％不確定区間：－10.6％～－1.3％）。食道がん・胃がん・慢性骨髄性白血病による死亡数も、統計学的に有意ではないが減少した。

　11月27日、第7回医療法学シンポジウムが都内で開催された。シンポジウムでは、現在公判中の「柳原病院事件」を取り上げ、医療現場の日常を刑事司法でどのように取り扱うべきか、聴衆も参加し、シンポジストと議論が行われた。※ 柳原病院事件とは、「乳房切除術直後の患者（全身麻酔後）に対し、術後約30分後に行われた医師の診察時に医師が切除していない側の乳房にわいせつな行為をしたとして準強制わいせつ罪にて逮捕、勾留され、起訴された事件。病院は、術後せん妄による症状であり、せん妄状態にある患者の証言を頼りに現場の医師が逮捕されるのは不当であるとして抗議している」医療現場で求められる適法行為の判断フレーム　はじめに大磯 義一郎氏（浜松医科大学医療法学 教授/弁護士/医師）が、事件の概要を述べ、論点整理を行った。　本事件の論点としてまず（1）事件が被告医師に与えた影響として、被告医師が実名報道されたことで、今後の診療活動などに多大な影響を与えるほか、長期間にわたる勾留により被告医師の心身への影響が懸念される。（2）逮捕・勾留について、刑事訴訟法の要件を提示しつつ、その必要性について疑問を呈したほか、将来無罪であったとしてもすでに個人に与えられた社会上の影響は甚大であり、そもそも初動捜査段階で医療の実情に即した、適切な対応がなされるべきではなかったかと疑問を提起した。　次に（3）医療行為との相違については、わいせつ事件の典型である痴漢事件と比較。男性が女性に触れるという行為は、痴漢では違法行為である一方、医療では正当業務行為であり、そもそも本件の行為に痴漢の判断フレーム（たとえば被害者の供述のみで捜査など）を用いたことが不当であり、医療行為に合った判断フレームで行うべきだったと指摘する。　次に（4）裁判上の事実と客観的事実については、起訴後の有罪率99.9％というわが国の刑事司法の現状において、被告人への無罪推定の原則（「有罪宣告を受けるまでは無罪と推定する」という近代法上の原則）の再認識を促すとともに、こと冤罪が多い痴漢事件などへ刑事司法の慎重な判断を要求した。　最後に（5）本件が医療現場に及ぼす影響については、違法行為になってしまうのではないかという懸念から医療萎縮が起こり、最終的に患者の生命・健康を損ねることになると問題点を指摘し、適法行為ができるように類型された明確なルール作りが必要になると提案した。そのためにも類似の案件があった場合、有罪無罪の判断スキームの透明化が求められるが、その際、判断スキームは医療現場の実情を踏まえたものが求められる。今後は適切かつ明確な判断フレームについて、議論を深めていきたいと期待を寄せた。術後せん妄が起こる仕組みと予防の可否　続いて鈴木 宏昌氏（横浜医療センター　副院長/手術部長）が、「麻酔によるせん妄について」をテーマに、臨床現場におけるせん妄の実際について解説を行った。　せん妄は、「意識低下を背景に、不安、興奮、妄想、幻覚などの認知機能障害や精神症状を呈する症候群。多くは可逆的で、数日から数週間で改善する。術後せん妄は麻酔や手術が契機になったものをいう」と定義されている（ただし、妄想、幻覚は典型的ではあるが特有ではない）。そして、せん妄は、過活動型と抑制型に大きく分けられ、発生率ではICU入室患者で多くみられる。また、危険因子として、アルコール乱用、高齢者、低栄養、脱水などが挙げられ、若年者のせん妄の多くが薬剤由来（麻酔薬）だという。　今回の事件で病院より指摘されている麻酔覚醒時せん妄の危険因子としては、術前からのうつ状態やPTSD、睡眠薬などの薬物使用、アルコール乱用、小児・高齢者、乳腺外科や腹部外科手術、脱水などがある。　とくに乳がん手術で特有な事象として、手術では侵襲度が低い代わりに皮膚切開が大きいこと、患者（女性が99％）の不安が大きく心理的負担が重いこと、審美性を考慮するため手術時間が長いこと、術中出血を抑えるためにアドレナリンの局注や血圧コントロールが行われることが列挙され、これらが麻酔覚醒時せん妄が多い原因となっている可能性があると示唆を述べた。　まとめとして鈴木氏は、「術後せん妄の発生には、多くの要因が関わるため完全に防ぐことが難しい」と臨床現場の課題を説明した。医療行為はわいせつか　続いて、趙 誠峰氏（早稲田リーガルコモンズ法律事務所 弁護士）が「刑事司法について 痴漢冤罪事件から学ぶこと」と題し、解説を行った。　医療現場の出来事が犯罪になるのは、医療行為そのもの（たとえば業務上過失致死など）と診療・検査などでの違法な出来事（たとえば準強制わいせつなど）に2分される。　普通の強制わいせつであれば、行為そのものにわいせつ性があり、犯罪の端緒となるが、本件のように医療行為は行為自体がわいせつ性に直接結び付かないことから、わいせつ性を裏付ける別の証拠が必要（たとえば指紋、唾液、精液など）となるはずである。また、わいせつ性の判断にあたっては、その行為がルーチンから逸脱した行為だったか、TPOはふさわしいか、被害者（患者）の供述に信ぴょう性はあるかなどが、本来勘案されなければならないところに、通常のわいせつ事件と同じ判断で捜査がされてしまった点に問題があると指摘した。　パネルディスカッション　パネルディスカッションでは、大磯氏が「現場の負担にならない解決策についてどう思うか」と水を向けると鈴木氏が「術後の患者の発言をいかに考えるか、医師は注意深く聞いておく必要がある。きちんと医師と患者の信頼構築がないと類似の事案が増えるかもしれない」と私見を寄せた。　また、具体的な予防策として参加者から「実際には難しいかもしれないが、男性医師が女性患者を診療するときは看護師を同席させる」、「場合により録画や録音が必要だ」、「カルテや看護記録に診療の内容や発言内容をすぐに残しておく」などの提案が寄せられ、活発な議論が行われた。（ケアネット　稲川　進）参考サイト　MediLegal　医療従事者のためのワンポイント・リーガルレッスン　　臨床に役立つ法的ケーススタディ　

　BMI値範囲が18.5～22.4で、代替健康食指数（AHEI）が高く、身体活動度が高値で、飲酒は適度、たばこは吸わない人が、最も早期死亡リスクが低いことが、米国・ワシントン大学のNicola Veronese氏らによる、医療従事者追跡調査（Health Professionals Follow-up Study）と看護師健康調査（Nurses’ Health Study）の男女2つの大規模な前向きコホート研究の結果、明らかにされた。また、BMIが高値でも、1つでも低リスクの生活習慣因子を有していれば早期死亡リスクは減らせることも示された。先行研究で、やせ型の人は、代謝系の健康度が高く、2型糖尿病、心血管疾患、がん、全死因死亡のリスクが低いことが示されている。一方で、複数の疫学研究のデータで、過体重および軽度肥満でも、死亡リスクは減少することが示唆されていた。BMJ誌2016年11月24日号掲載の報告。4つの生活習慣因子とBMIの組み合わせについて、死亡リスクとの関連を調査　研究グループは、4つの生活習慣因子（食事・身体活動・飲酒・喫煙）と体重の組み合わせについて、全死因死亡および疾患特異的死亡のリスクとの関連を評価する検討を行った。看護師健康調査は1980～2012年、医療従事者追跡調査は1986～2012年に行われ、32年間のフォローアップが完了。参加者はそれぞれ7万4,582例（女性）、3万9,284例（男性）であり、いずれもベースラインで心血管疾患、がんを有していなかった。　曝露因子にBMI、代替健康食指数スコア、身体活動度（時間/週）、喫煙習慣（現在喫煙有無）、飲酒量（g/日）などを含み、死亡（全死因、心血管疾患、がん）をアウトカムとして評価した。Cox比例ハザードモデルを用いて、全死因死亡、がん死、心血管死の補正後ハザード比（HR）を95％信頼区間（CI）とともに、BMI値の分類群（8群に分類、参照値群は22.5～24.9）について算出した。BMI値と死亡との関連評価では、生活習慣を考慮することが重要　32年間のフォローアップの間に、死亡は3万13例（がん死1万808例、心血管死7,189例）であった。　BMI値の4つの分類群（18.5～22.4、22.5～24.9、25.0～29.9、30.0以上）の検討において、いずれの群でも健康的な生活習慣因子が1つ以上ある人は同因子がまったくない人に比べて、全死因死亡、心血管死、がん死のリスクが有意に低かった。　また、低リスクの生活習慣因子が3つ以上ある、BMI値が18.5～22.4の人が、同因子が4つのうち1つもなく、BMI値が参照値の人と比べて、全死因死亡、がん死、心血管死のリスクがいずれも最も低かった。それぞれHR（95％CI）は、全死因死亡0.39（0.35～0.43）、がん死0.40（0.34～0.47）、心血管死0.37（0.29～0.46）であった。　結果を踏まえて著者は、「BMI値と死亡との関連の評価では、食事と生活習慣因子を考慮することが大切である」とまとめている。

　過去のガイドラインにおいて、吸入ステロイド薬（ICS）治療は1週間に2日を超えて症状がある喘息患者、すなわちpersistent asthmaに推奨されてきた歴史がある。それ以下の症状の喘息をintermittent asthmaと呼び、吸入短時間型β2刺激薬などでその都度発作を解除してきた。　この2日というカットオフ値がエビデンス不足のまま現行GINAガイドライン1）へ至ることとなったため、軽症の喘息患者に対するICSの適否をはっきりさせるべきだという意見が多かった。そのため、START研究の事後解析が行われた。なお、現在のGINAガイドライン1）では、頻繁ではないが喘息症状を有し発作のリスクが高い患者に対しては低用量ICSでの治療開始（step 2）を推奨している1）。日本のガイドライン2）では治療ステップ1および2のカットオフ値は、週1回と月1～2回という問診が用いられている。　START研究について解説しておくが、これは今から13年前、発症2年以内の軽症持続型喘息患者を対象に長期追跡した有名な大規模試験である。この研究は、軽症持続型喘息患者においては発症早期から低用量ICSを使うべしという道筋を立てた、喘息診療のマイルストーンともいうべき存在である。　事後解析では、喘息症状の頻度を0～1日/週（0～1日群）、1～2日/週（1～2日群）、2日超/週（2日超群）で層別化し、複合プライマリアウトカムに初回の喘息関連イベント（SARE：入院、救急受診治療、死亡）およびベースラインからの肺機能の変化（気管支拡張後）が設定された。ICSは低用量ブデソニドが用いられ、これがプラセボと比較されている。　層別化はおおむねバランスのとれた頻度で、0～1日群が31％、1～2日群が27％、2日超群が43％だった。解析の結果、どの症状頻度サブグループにおいても初回のSAREまでの期間を有意に延長させることがわかった（0～1日群：ハザード比0.54 [95％信頼区間0.34～0.86]、1～2日群：ハザード比0.60 [95％信頼区間0.39～0.93] 、2日超群：ハザード比：0.57 [95％信頼区間0.41～0.79], p＝0.94）。さらに、プラセボ群と比較すると、ブデソニド群は経口あるいは全身性ステロイドを要する重症発作のリスクを減らした（0～1日群：率比0.48 [95％信頼区間0.38～0.61]、1～2日群：率比0.56 [95％信頼区間0.44～0.71]、2日超群：率比0.66 [95％信頼区間0.55～0.80]、p＝0.11）。　つまり、1週間あたりの症状が少なかろうと多かろうと、この軽症喘息というくくりでみた患者のすべてが低用量ICSの恩恵を受けることは間違いないということである。「1週間に2日」という幻想に縛られていた過去を、見事に拭い去る結果となった。　喘息であれば早期からICSを導入する、という考え方は正しい。しかし、咳喘息やアトピー咳嗽などの喘息以外の好酸球性気道疾患が増えてきたうえ、喘息とCOPDがオーバーラップしているという疾患概念まで登場している。疾患診断が昔より複雑になったことは否めない。その中で、経験的にICSをホイホイと処方するようになってしまうと、医学的効果がほとんど得られないにもかかわらず、将来の肺炎リスクのみを上昇させてしまうような事態にもなりかねない。　何よりも、喘息という疾患を正しく診断することが重要なのはいうまでもない。参考1）Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 20162）喘息予防・管理ガイドライン2015. 日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会編. 協和企画.

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問5　リスク比（相対危険度）とオッズ比の違いは？（その1）質問１　質問２　質問３　質問４ある状況下に置かれた人と置かれなかった人で、ある疾患と診断されるリスク比（相対危険度）と、このリスク比とよく似た指標として用いられるオッズ比があります。リスク比、オッズ比とは何か、その違いは何か、オッズ比の活用法について2回に分けて解説します。■リスク比（相対危険度）とはリスク比というのは前述のようにある状況下に置かれた人と、置かれなかった人とで、ある病気になる危険度（リスク）の比を表すものです。ですから、ここでのリスクは、病気になる割合（確率）のことです。理解しやすいように「簡単」な事例で解説します。たとえば、喫煙する人は喫煙しない人と比べて、どれくらい高い割合で不整脈になるかを調べたとします。表1は、10例の「不整脈の有無」「喫煙の有無」を調べたものです。この表から、不整脈について喫煙者と非喫煙者を比較したとき、両者に差があるかどうかを明らかにしていきます。表1　喫煙と不整脈の有無を調べた分割表その結果、不整脈になった人の割合は、喫煙者で60％、非喫煙者で20％となります。喫煙者が非喫煙者に比べてどれくらい高い割合で不整脈になるのかを知るには、喫煙者での割合を、非喫煙者での割合で割ればよいのです。60％÷20％で3になります。この値が「リスク比（Risk Ratio）」となります。このようにリスク比は、とても簡単に求められますが、大切なことはリスク比の求め方ではなく、その解釈の仕方です。この例では、リスク比が3ということから、「喫煙者が不整脈となるリスク（割合）は非喫煙者に比べ3倍である」と解釈できることになります。リスク比（相対危険度）の解釈は簡単です。その値が高いほど、ある状況下にいる人は、その状況にない人に比べて、ある病気になる危険度がより高くなると解釈できるからです。■オッズ比とはオッズ比も簡単な事例で勉強していきましょう。オッズは、競馬など賭け事でよく使われますので、勝負事の例で解説します。たとえば、スマホやパソコンにあるゲームを何でもよいので、5セットを1回として計2回やったとします。表2は、1回目と2回目のゲームの勝敗の成績を示したものです。表2　ゲームの勝敗の成績表ゲームの勝敗の成績を、仮に先ほど解説した喫煙の有無と不整脈の有無との関係と同じ結果になるようにしました。では、オッズの説明を先ほどのリスク比と比べながら解説していきます。この表2についてリスク比を求めて、表3でリスク比から何がいえるかを考えてみます。表3　成績表の勝率とリスク比1回目の勝率は60％、2回目の勝率は20％でした。勝率の比、すなわちリスク比は、60％÷20％により3となります。リスク比から、1回目の勝率は2回目に比べ3倍であり、勝率をゲームの強さと考えると、1回目のゲームの強さは2回目に比べ3倍強いといえます。それでは、この成績表を用いてオッズ比について説明していきます。まず、1回目の勝数を2回目の勝数で割った値を「オッズ（Odds）」といいます。そして、1回目の負数を2回目の負数で割った値もオッズといいます。どちらもオッズというので混乱しそうになりますね。勝数に着目すると、1回目の勝数（3勝）は2回目（1勝）に比べ3倍、すなわち、勝数オッズは3です。負数に着目すると、1回目の負数（2敗）は2回目（4敗）に比べ半分、すなわち、負数オッズは0.5となります。そして、ここからが大切なところですが、勝数オッズと負数オッズの比を「オッズ比（Odds Ratio）」というのです。オッズ比は3÷0.5で算出しますので、6となります。■よくあるオッズ比の間違った解釈では、このオッズ比から、1回目の勝率が2回目に比べ6倍、1回目のゲームの強さは2回目の6倍だといってよいでしょうか？答えは間違い！　絶対ダメです。大間違いとなります！　ここが、多くの方が陥るオッズ比の典型的な間違った解釈です。勝率（強さ）の比較は、リスク比でしかできないのです。では、オッズ比からは何がわかるのでしょうか。実は、オッズ比では、値が大きいとか、小さいといったことがわかるだけなのです。ですからオッズ比は、リスク比に比べ理解しにくく、そのため使い方に注意がとても必要となるのです。■オッズ比でわかるのは影響要因かどうかということ表1を用い、喫煙の有無と不整脈の有無の事例について、リスク比とオッズ比を求めて、解釈してみましょう。（再掲）表1　喫煙と不整脈の有無を調べた分割表リスク比とオッズ比を、表4にまとめてみました。表4　喫煙状況と不整脈のリスク比とオッズ比喫煙者の不整脈のリスクが60％、非喫煙者の不整脈のリスクは20％、リスク比は60％÷ 20％で3となります。ですから、喫煙者が不整脈となるリスクは非喫煙者に比べ3倍であるといえます。次に、オッズ比を計算してみましょう。不整脈があるケースのオッズは、喫煙者が3、非喫煙者が1ですから、3÷1からオッズは3。不整脈がないケースのオッズは、喫煙者が2、非喫煙者が4のため、2÷4からオッズは0.5。これより、オッズ比は3÷0.5で6となります。オッズ比の値は6と大きいので、喫煙の有無は不整脈の影響要因といえそうですが、絶対に間違ってはいけないのは、「『喫煙者が不整脈となるリスクは、非喫煙者に比べ6倍だ』といってはいけない！」ということです。このように解説していくと、オッズ比はリスク比と比べるとあまり使い道がないように思われるかもしれません。しかし、実際の臨床研究の論文では、オッズ比はよく使われています。このように理解しにくいオッズ比が、なぜ臨床研究で使われているのか。それはそれなりに、オッズ比の活用法があるからということです。次回は、実際にオッズ比を使うシーンをイメージしながら説明していきます。リスク比については、『わかる統計教室　第2回　セクション1　分割表とリスク比』をご参照ください。オッズ比については、『わかる統計教室　第2回　セクション2　よくあるオッズ比の間違った解釈』をご参照ください。今回のポイント1）リスク比で大切なことは、その解釈の仕方！2）オッズやオッズ比を算出して、「喫煙者は非喫煙者に比べ●倍、不整脈につながる」ということはいえない！3）オッズ比でわかるのは、影響要因かどうか、ということ！インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師血圧はいつ頃、測っていますか？ 患者とくには決めていません。いろいろです。 医師それなら、朝と晩に測定されるといいですよ！ 患者どうして朝なんですか？ 医師心筋梗塞や脳卒中は、「朝に起こりやすい」と言われています。とくに、目が覚めてから急激に血圧が上昇する「早朝高血圧」に注意が必要です。それに…。 患者それに？ 医師喫煙や飲酒をされる働き盛りの人では、夜にも心筋梗塞になる人が多いそうです。 患者なるほど。血圧測定は朝と晩、それに禁煙と節酒も大切なんですね。よくわかりました。●ポイント心筋梗塞が起こりやすい時間帯を説明し、血圧測定の習慣化や生活習慣の改善を説明します1）Kinjo K, et al. Jpn Circ J. 2001;65:617-620.2）Yamasaki F, et al. Clin Exp Hypertens. 2002;24:1-9.

　認知症患者に対する抗精神病薬の処方決定は医師により行われるが、その主導権は看護師や看護助手が握っていることが多い。そのため、抗精神病薬の使用を減少させるためには、看護師や看護助手の要求理由を理解する必要がある。オランダ・トウェンテ大学のSarah I M Janus氏らは、態度、考え、行動制御が要求の意図に影響を与えると考えられる計画的行動理論に基づいて、この要求に対する影響要因の概要を示し、処方を要求する行動に影響を及ぼすかを検討した。International psychogeriatrics誌オンライン版2016年11月21日号の報告。　オランダの養護老人ホーム組織より、看護師および看護助手81人からオンライン調査を行った。　主な結果は以下のとおり。・看護師や看護助手は、居住者およびスタッフに対し、抗精神病薬がもたらす良い効果に関する項目について頻繁に合意していた。・仕事の満足度が低い看護師や看護助手は、抗精神病薬を必要とする可能性が高かった。・抗精神病薬の治療効果や使用によりコントロールされていると感じることについて肯定的な考えを有する場合、コールする意向と正の関連が認められた。・すべての変数は、意向の分散（variance）の59％であった。・現在の職種と、実際の行動と関連していた。・因子寄与（explained variance）は25％であった。　著者らは「政策立案者は、利用可能なエビデンスに沿っていない居住者に対する抗精神病薬の肯定的な効果に対し、看護師および介護助手の考えに焦点を当てるべきであり、抗精神病薬の有効性は限定的であることを教育する必要がある」としている。関連医療ニュース 認知症者に対する抗精神病薬処方は地域差が大きい 警告後、認知症への抗精神病薬処方は減少したのか 認知症者への抗精神病薬投与の現状は

　PCSK9遺伝子多様体と、スタチンが標的とするHMGCR遺伝子多様体は、LDLコレステロール単位当たりの低下につき、心血管イベントリスクにはほぼ同様の低減効果を及ぼすことが、また糖尿病リスクには非常に類似した増大効果を及ぼすことが明らかにされた。また両遺伝子多様体の影響は、独立的かつ相加的であることも示された。米国・ウェイン州立大学のBrian A. Ference氏らによる遺伝子多様体スコア研究の結果で、NEJM誌2016年11月30日号で発表された。PCSK9の薬理学的阻害は、臨床試験で心血管疾患治療について評価がされている。しかし、スタチンと同様に、PCSK9阻害によるLDLコレステロール低下の心血管イベントおよび糖尿病のリスクへの影響は明らかにされていなかった。PCSK9多様体またはHMGCR多様体により低下したLDL-C値の影響を比較　研究グループは、PCSK9およびHMGCRをコードする遺伝子多様体から構成された遺伝子スコアを操作変数として用いて、14試験の被験者11万2,772例（加重年齢中央値59.9歳、心血管イベント1万4,120例、糖尿病例1万635例を含む）を無作為にPCSK9多様体スコア群とHMGCR多様体スコア群に分類した。また、LDLコレステロール値を低下するアレル数によって、被験者を分類（スコア中央値でabove群とbelow群に二分）した。　PCSK9多様体またはHMGCR多様体によって低下したLDLコレステロール値の、心血管イベントリスクおよび糖尿病リスクへの影響について比較した。心血管イベントには同様の保護効果、糖尿病リスクは同様に増大　PCSK9多様体とHMGCR多様体は、心血管イベントリスクについてほぼ同様の保護効果が認められた。PCSK9多様体によるLDLコレステロール値10mg/dL（0.26mmol/L）低下ごとの心血管イベントに関するオッズ比は0.81（95％信頼区間[CI]：0.74～0.89）で、HMGCR多様体による場合は0.81（同：0.72～0.90）であった。　また両遺伝子多様体は、糖尿病リスクについても非常に類似した影響が認められた。LDLコレステロール値10mg/dL低下ごとの糖尿病に関するオッズ比は、PCSK9多様体の場合は1.11（95％CI：1.04～1.19）、HMGCR多様体は1.13（同：1.06～1.20）であった。　糖尿病リスクの増大は、PCSK9多様体スコア群とHMGCR多様体スコア群いずれにおいても、ベースラインで空腹時血糖異常値を有した被験者に限ってみられた。同リスク増大は、心血管イベントへの保護作用に比べて小さかった。　PCSK9多様体とHMGCR多様体両者が存在する場合は、心血管イベントと糖尿病の両者のリスクについて、相加的な影響があることも確認された。

　AstraZeneca（米国）は2016年12月6日、オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）が、EGFR T790M変異陽性転移性非小細胞肺がん（NSCLC）の新たな標準的2次治療としての可能性を支持するAURA3試験のデータを発表した。このオシメルチニブ初の無作為化第III相試験では、オシメルチニブがプラチナ・ダブレット化学療法と比較して無増悪生存期間（PFS）を5.7ヵ月改善したことを示した。この結果は、ウィーンで開催された第17回世界肺癌学会議（WCLC）で発表され、New England Journal of Medicine誌オンライン版に掲載された。　AURA3試験のデータでは、オシメルチニブが標準的なプラチナ・ダブレット化学療法に対し、統計学的に有意なPFSの改善を示した（10.1ヵ月 vs.4.4ヵ月、HR：0.30、95％CI：0.23～0.41、p＜0.001）。　また、被験者の34％を占める中枢神経系（CNS）転移患者に対する探索的サブグループ解析では、オシメルチニブのPFS8.5ヵ月に対して、ペメトレキセドとプラチナ併用化学療法では4.2ヵ月であった（HR：0.32、95％CI：0.21～0.49）。　AURA3試験におけるオシメルチニブの安全性データは、以前の経験と一致していた。Grade3以上の薬剤関連有害事象（AE）は、オシメルチニブの6％（n＝16）、プラチナ・ダブレット化学療法の34％（n＝46）で報告された。オシメルチニブ群でよくみられた薬剤関連AEは、下痢（全体29％、Grade3以上1％）、皮疹（全体28％、Grade3以上1％未満）で、化学療法群では悪心（全体47％、Grade3以上3％）、食欲減退（全体32％、Grade3以上3％）であった。（ケアネット　細田 雅之）参考AstraZeneca（米国）：プレスリリースAURA3試験（ClinicalTrials.gov）関連ニュースT790M変異陽性NSCLCに対するオシメルチニブの有効性：AURA2試験