飲酒問題を抱える過剰飲酒者に対して、1次医療施設の医師による強化ケア（enhanced usual care：EUC）と、非専門カウンセラーによる飲酒問題カウンセリング（Counselling for Alcohol Problems：CAP）の併用は、EUC単独よりも有効であり、費用対効果も良好であることが示された。インド・Sangath CentreのAbhijit Nadkarni氏らが、ゴアにある1次医療機関10施設で治療を受けている過剰飲酒者を対象とした無作為化比較試験の結果を報告した。過剰飲酒（アルコールの有害な使用）に対する治療では構造化精神療法が第1選択として推奨されているが、プライマリケアでこのような専門治療をルーチンに受けることは難しく、飲酒問題に対する大きな治療格差が問題となっている。今回の結果を踏まえて著者は、「CAPが、男性の世界的な疾病負担の主要原因の1つであるアルコール使用障害の治療格差を減らす重要戦略となりうることが示された」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年12月14日号掲載の報告。医師による強化ケアのみ群と、カウンセリング併用群に無作為化　研究グループは、2013年10月28日～2015年7月29日に、アルコール使用障害特定テスト（AUDIT）スコアが12～19点、年齢が18～65歳の男性過剰飲酒者378例（入院等を要する者、意思疎通困難者、スクリーニング時点で酩酊者は対象から除外）を、通常の医師による診療に加え、医師へのスクリーニング結果提供および過剰摂取に対するWHOのMental Health Gap Action Programmeガイドラインの要約提供を行う強化ケア（enhanced usual care：EUC）群と、CAPを併用したEUＣを行うCAP併用群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。ECU群の1例はプロトコル違反で除外となり、intention-to-treat集団はEUC群189例、CAP併用群188例、計377例であった。　主要評価項目は、3ヵ月後における飲酒問題改善（AUDITスコアが8未満）および過去14日間の1日平均アルコール消費量とした。EUCを行う医師および評価者は盲検化された。カウンセリング併用で飲酒問題改善率と過去14日間の禁酒率が有意に増加　377例中336例（89％）が3ヵ月後の主要評価を完遂した（CAP併用群164例[87％]、EUC群172例[91％]）。　飲酒問題改善率は、CAP併用群36％（59/164例）、EUC群26％（44/172例）で、補正後寛解達成率比は1.50（95％信頼区間[CI]：1.09～2.07、p＝0.01）、過去14日間の禁酒率はそれぞれ42％および18％で、CAP併用群のほうがECU群より有意に優れていた（補正オッズ比：3.00[95％CI：1.76～5.13]、p＜0.0001）。　ただし、試験期間中に飲酒した患者においては、過去14日間の1日平均アルコール消費量に差はなかった（37.0±44.2g vs.31.0±27.8g、カウント比：1.08[0.79～1.49]、p＝0.62）。　副次評価項目では、過去14日間の禁酒率への効果は認められたが（補正後平均差[AMD]16.0％[8.1～24.1]、p＜0.0001）、暴飲への効果は認められず（暴飲発生日率のAMD：－0.4％[－5.7～4.9]、p＝0.88）、同様に飲酒（簡易版飲酒問題リスト[Short Inventory of Problems]スコアのAMD：－0.03[－1.93～1.86]、p＝0.97）、障害スコア（WHO障害評価尺度[WHO-DAS]スコアのAMD：0.62[－0.62～1.87]、p＝0.32）、就労不能日数（オッズ比：1.02[0.61～1.69]、p＝0.95）、自殺企図（補正後企図率比：1.8[－2.4～6.0]、p＝0.25）、親しいパートナーへの暴力（補正後実施率比：3.0[－10.4～4.4]、p＝0.57）への効果は示されなかった。　本研究での設定で、飲酒問題改善1例追加当たりの増分費用は217ドル（95％CI：50～1073）であり、費用対効果受容曲線での受容確率は85％であった。　重篤な有害事象は、CAP併用群6例（4％）、EUC群13例（8％）で有意差は認めれなかった（p＝0.11）。

冬季の入浴では、高齢者は要注意！冬季、室内外の寒暖の差の影響で、血圧に負担がかかり、上下に激しく変動することで失神や不整脈、場合によっては死亡まで発展することがあります（これを「ヒートショック」といいます）。とくに、お風呂、トイレなどで起こりやすく、高齢者、高血圧、糖尿病など持病のある方は注意が必要です。●参考資料2,0001,000入浴中の心肺機能停止者数（2011年）件数1,7591,2461,07780685801,562586505359 212165 2251月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月東京都健康長寿医療センター 研究所（東京都老人総合研究所）パンフレットより改変Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　抗精神病薬（主に第2世代抗精神病薬：SGA）の処方数は、世界的に急速に増加している。しかし、第1世代抗精神病薬（FGA）と比較し、SGAの急増は、エビデンスでは説明できない。いくつかの研究では、FGAとSGAは、統合失調症の陽性症状、陰性症状、認知機能に対し同等の有効性を有するとされている。そのような中、製薬企業が処方行動に及ぼす影響について、高い関心を集めている。ベルギー・Universiteit AntwerpenのStijn Cleymans氏らは、抗精神病薬の処方パターンと製薬企業による直接的な情報提供との関連について研究を行った。Journal of medical ethics誌オンライン版2016年11月28日号の報告。　フランダースの精神科医、一般開業医（GP）、研修医を対象に横断的オンライン調査を行った。処方行動、SGAとFGAの有効性とその性質に関する意見、製薬企業との接触頻度についての質問に回答を得た。異なる変数と集団差の関係は、スピアマンの順位相関係数とχ2検定を用いて調査が行われた。　主な結果は以下のとおり。・対象者は、オランザピン、リスペリドンをとくに好み、次いでクエチアピン、アリピプラゾールを好んでいた。・この行動は、SGAがFGAと比較し、優れた有効性と良好な副作用プロファイルを有することを確信しているためであった。・医薬情報担当者との頻繁な接触は、FGAを上回るSGAの優先度と相関していた。・対象者の41％が製薬企業の影響を受けていることを認識しており、これまで報告されていたよりも高かった。関連医療ニュース 警告後、認知症への抗精神病薬処方は減少したのか 認知症者に対する抗精神病薬処方は地域差が大きい FDAの承認が抗精神病薬の適応外処方に与える影響

　バイエル薬品株式会社は、前立腺がんの治療を受けている患者の症状および検査・治療に関する意識調査を実施、結果を発表した。本調査は、2016年9月に、前立腺がんの治療のため定期的に通院している50～80代の男性300名を対象に、インターネットによるアンケート形式で実施したもの。　前立腺がんは、わが国で増加しており、2016年の予測罹患数は約9万2,600例と、2015年と同様に男性のがんの第1位となっている（国立がん研究センターがん対策情報センター発表）。また、前立腺がんが進行し、去勢抵抗性前立腺がんと呼ばれる状態になった患者のおよそ10人中9人は骨転移を有するとされる。　はじめに「背中の痛みについて医師に言いますか？」の質問に、「はい」と回答した人が65.0％なのに対し、「いいえ」と回答した人が35.0％と、およそ3人に1人は痛みを我慢していることがうかがえた。また、痛みを「言わない」理由として、「前立腺がんとは関係のない症状」（53.3％）、「PSAの検査値を確認しており気にしなくてよい」（52.4％）など、痛みが前立腺がんと関連する可能性への認知が低いと分析している。　「“言わない”と回答した人に、どのような条件があれば言うか」の質問では、「痛みが前立腺がんと関係あるならば」と61.0％の人が回答し、「痛みが改善しないようなら」と「我慢できなくなったら」と回答した人が同順位でそれぞれ38.1％あった。　「背部痛がある場合、医師にPSA検査以外の検査を希望するか？」の質問では、「希望する」と47.3％の人が回答したのに対し、「希望しない」と回答した人は52.7％にのぼった。「希望しない」理由として「すでにPSA検査で数値を確認しているから」（43.0％）、「ほかの診断が思いつかない」（35.4％）など痛みの原因を調べるため、必要な検査の認知が低い現状が明らかになった。　「前立腺がんの骨転移を治療することで、得られる影響について」では、「わからない」（48.0％）という回答が一番多く、「痛みが和らぐ」（28.0％）、「寿命が延びる」（26.3％）の回答順で、治療のメリットが十分に理解されていない可能性が示唆された。バイエル薬品のニュースリリースはこちら（PDF）

　「免疫チェックポイント阻害薬」の登場以降、がん治療における免疫療法には大きな関心が集まっている。　長年、がん免疫療法分野の研究に携わってきた慶應義塾大学医学部　先端医療科学研究所 教授の河上 裕氏は、医療課題から複合免疫療法まで免疫療法を取り巻く概況について講演した。　当月開催のプレスセミナー「免疫チェックポイント阻害薬の基礎と今後の展望」（主催：アストラゼネカ株式会社　2016年12月13日都内開催）より内容を抜粋して紹介する。求められる、使い方の工夫　免疫チェックポイント阻害薬（以下、免疫CP阻害薬）の登場以降、「がん免疫療法」には注目が集まっている。　ヒトの体には免疫機構が備わっているが、遺伝子異常を持つがん細胞には免疫防御をくぐり抜ける「がん免疫逃避機構」がある。この抗腫瘍免疫にブレーキをかける経路が、免疫チェックポイントと呼ばれるCTLA4経路や PD-1/PD-L1経路である。そして、このブレーキを解除するのが、免疫CP阻害薬である。　治療奏効率の高さで注目を集める免疫CP阻害薬だが、医療経済的課題から議論は続いている。河上氏は「使い方の工夫が必要」と述べる。使用時期、使用症例の選択は？　使い方で問題となるのが「使用時期」だ。河上氏は、「悪性黒色腫や肺がんは未治療例への奏効率が高く、最初に使うことで治療成績が上がる可能性がある」という。しかし、無駄な治療は前述の医療経済的課題につながる。　そこで「使用症例」の選択が重要となる。臨床で唯一使用されているバイオマーカーは「PD-L1」のみだが、今後臨床応用が期待されているバイオマーカーには以下がある。・CD8+T細胞の腫瘍湿潤度・DNA突然変異数、DNA修復関連遺伝子の不良（MMR、POLE、BRCA1/2など）・腫瘍組織の遺伝子発現解析（IFN signature,CTL signature）・治療後のTCRレパートリー解析　これらマーカーのさらなる開発、精度向上が期待されている。　このほか、効きが悪いがん種も明らかになりつつある。「膵がん」「大腸がん」「多発性骨髄腫」「前立腺がん」などは効きが悪い可能性が高い。そこで「効きが悪い症例をどこまで効く状態に変えられるか？」というアプローチにも注目が集まっている。それが「複合免疫療法」である。複合免疫療法で、効きが悪い症例を効く状態に　現在、「複合免疫療法」を検討した臨床試験は複数進行中だ。同じ免疫制御系の組み合わせとして注目されるのが、「抗PD-1 抗体+抗CTLA４抗体」の併用。2剤の併用は単剤治療に比べ奏効率を増加させたと報告されており、補完的作用が期待される。　そのほか、化学療法剤や分子標的治療薬と免疫CP阻害薬とを組み合わせた複合免疫療法の検討も進行中だ。抗腫瘍免疫ネットワークを総合的に制御する「複合免疫療法」の開発に期待がかかる。新しい時代を迎えたがん免疫療法　がん免疫療法はすでに標準がん治療の仲間入りをした。今後、新技術の開発によりがん免疫病態の解明も進むだろう。しかし、米国で1,000以上の臨床試験が進行している一方、日本での臨床試験実施数はまだまだ不足している。　河上氏は「今後は日本でも産学官連携がいっそう重要となる。日本で実施する臨床試験により、免疫病態の解析が進むことを期待したい。」と述べ、講演を締めくくった。

第34回：認知症の行動障害に対する非薬物的ケア監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 認知症は、高齢化社会を迎えている本邦では専門領域に関わらず、すべての医療者が対応を迫られる問題の1つと考えられます。日常診療の中では薬物療法が用いられますが、それだけで行動心理症状（BPSD）のコントロールや介護者の負担を減らすことは容易ではありません。今回取り上げた記事で、認知症の非薬物的ケアについて学び、患者の状況に合わせた支持的介入を考えるきっかけになればと思います。 以下、American Family Physician 2016年8月15日号より1) より認知症患者の15～75％に妄想や妄想誤認、幻覚、徘徊、攻撃的行動がみられるとされており、このような症状を行動心理症状（BPSD）と呼ぶ。認知症の行動心理症状は介護者と医療者に介護の課題をもたらすことになる。このような症状は、しばしば根本的な精神的苦痛や、痛み、せん妄、身体的な不快感を表す症状としてみられ、支持的方法で治療が可能であり、非薬物療法が第1選択である。＜患者の環境への介入＞非薬物治療を始めるにあたり、患者の環境を整え、毎日の日課を確立することが重要である。臨床医は、認知症の患者の行動の裏に隠れた根本的な原因を評価することが必要となる。患者が感じている身体的な不快さ（喉の渇き、飢え、痛み、排泄が困難になっていること、嘔気など）を介護者とともに評価し、治療すべきである。睡眠不足、倦怠感、抑鬱、孤独、退屈、易刺激性、社会的ストレスが感情的引き金となっているかもしれない。排泄や食事、服薬、睡眠、社会性を日常的に確立することが、身体的および感情的な症状のケアにつながる。環境調整で改善されないような行動に対しては、別の介入が必要になる。＜その他の非薬物的療法＞非薬物的療法は、治療介入の標的別に「認知」「感情」「行動」「刺激」の4つのアプローチに分類することができる。「認知」と「感情」に焦点を当てた介入には、認知刺激療法と回想療法、疑似刺激療法、確認療法などがある。認知刺激療法（cognitive stimulation therapy）は、定期的に計画された精神的に刺激のある活動を行っていく。回想療法（reminiscence therapy）では、患者がもう一人の別の患者やグループ内で過去の活動や出来事を回想していく。疑似刺激療法（simulated presence therapy）は、家族の声を録音して聴かせたりビデオを見せたりすることで、孤立に伴う行動異常を減らす効果があるとされている。確認療法（validation therapy）は、患者さんの失敗や問題行動を責めるのではなく、結果的に正しかった行動を褒めることで失敗を予防し、適切な行動に導いていく。「行動」に焦点を当てた治療は、応用行動分析学の手法である「消去」「分化強化」がある。行動異常を観察し、評価することに基づいて介入方法を導き出すことを目的とする。「刺激」に焦点を当てた介入としては鍼灸、アロマセラピー、光療法、マッサージ、音楽療法がある。その他の心理社会的介入としては、ペット療法や有酸素運動が挙げられる。※本内容にはプライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Reese TR, et al. Am Fam Physician. 2016;94:276-282.

百五十の段　外来の夫婦喧嘩先日、外来を受診した御夫婦。70歳くらいの奥さんのほうが患者さん。何の病気だったか忘れました。いきなり御主人に対する愚痴を聞かされます。奥さん「もう旦那に腹が立って腹が立って」中島「どないしたんですか」奥さん「ポテトチップスを置いていたらね、袋を開けて1枚だけ食べているのよ」中島「開けましたか」奥さん「私はね、後で皆で食べるときに開けたらいいと思っていたのに」中島「1枚だけねえ」奥さん「ああ、腹が立つ！」確か御主人は週3回透析をしておられます。奥さん「しょうもないことや、ということはわかっているのよ」中島「確かにそうですね」奥さん「だいたい夫婦ってのは、しょうもないことでもめるのよ。大事なことではもめへんけど」中島「それ、名言ですね！　カルテに書いておきます」横には何か言いたそうな御主人が。中島「しかし御主人も透析しているんだから、ポテトチップス1袋を全部食べるってわけにはイカンでしょう」御主人「そうですねん」中島「ポテトチップス食いたいけど食ったらアカン。でも食いたい、という葛藤があったんですよね」奥さん「でもね、袋を開けて1枚だけ食べるっていうのも……」中島「御主人も葛藤の末にそうされたんですよ。まさしく命の1枚、魂の1枚じゃないですか！」御主人「そうや、そうや」中島「ポテトチップスの1枚くらい、食べさせてあげましょうよ」形勢逆転です。奥さん「そう言われれば、そうかな」中島「御主人は透析開始してどのくらいですかね」御主人「始まったばっかりですわ」中島「じゃあ5年ほどのことですから、そないに夫婦喧嘩せんでもエエんと違いますか」奥さん「そうねえ」御主人「その、5年ってのは何でっか？」中島「いや、その」腎臓内科の先生が、透析患者さんの平均余命は5年くらいと言っておられたのを思い出したので、つい余計なことを言ってしまいました。中島「とにかくですね、透析が始まったらこれまで以上に清く正しく生きていくことが大切ですよ」奥さん「私はね、この人のために野菜を一生懸命食べさせているんですよ」中島「ええっ？　野菜を食べ過ぎるのはマズイんじゃなかったかな」御主人「なんか野菜にはカリウムが入っていると聞いたんですけど」奥さん「とにかく茹でてね、栄養分を抜いて食べさせているんです」中島「栄養分を抜く？」後で調べてみると、野菜を茹でて水にさらすと、カリウムを抜くことができるのだとか。奥さんのおっしゃる理屈は変ですが、行動は正しいようです。中島「とにかくですね、ポテトチップスの1枚くらい、大目に見てあげたらいいじゃないですか」奥さん「それもそうね」中島「夫婦喧嘩の原因がポテトチップスの1枚って」御夫婦「……」中島「それ、どう考えても世間様に恥ずかしいですよ」御夫婦「あっはっはっは！」中島「じゃあ次の外来は半年後。奥さんがどれだけ人間的に成長したか、それを見せてもらいましょう」奥さん「ぜひお願いします。今日は来て良かった！」というわけで、喜んで帰られました。今、カルテで調べてみると、奥さんは良性脳腫瘍の術後で、私が3人目の外来担当医だったようです。どうも私の外来は、肝心の病気をほったらかして余談になってしまうことが多いのですが、患者さんが明るく前向きになるというのも大切なことだと思い、日々続けております。ということで本年最後の1句大笑い　明日から再び　頑張ろう！1年間ありがとうございました。皆さま、良いお年をお迎えください。

　ボディサイコセラピーは、統合失調症の陰性症状に対し有効な治療法であることを示唆する研究が、小規模ではあるものの有望な発見として報告されている。しかし、これらの結果は、最近のマルチサイト試験では見出されなかった。これは、以前の研究と比較し、女性の割合が非常に少なく、統合失調症における試験結果に影響を及ぼすことがわかっている性別混合が問題となっている可能性がある。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のMark Savill氏らは、マルチサイト試験のデータについて2次分析を行った。Psychiatry research誌2017年1月号の報告。　マルチサイト試験のデータを用いて、ボディサイコセラピー群またはピラティス群に無作為に割り付けられた275例（男性203例、女性72例）について、結果の予測因子としての性別と治療の相互作用を調査した。　主な結果は以下のとおり。・女性においては、ボディサイコセラピー群はピラティス群と比較し、陰性症状の有意な減少が認められたが、男性では認められなかった。・小規模研究の結果と一致し、陰性症状の改善は、表現の欠乏と関連していた。　著者らは「これらの知見は、ボディサイコセラピーが女性の陰性症状に対し有効な治療法であることを示唆している」とし、「心理学的治療研究における試験結果を決定する際には、サンプリング特性が重要である」としている。関連医療ニュース 統合失調症、男と女で妄想内容は異なる 閉経後の女性統合失調症、陰性症状改善にSERM併用が有用 統合失調症の陰性症状に対し、抗うつ薬の有用性は示されるのか

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社は12月7日、治療歴を有する小細胞肺がん（SCLC）患者を対象に、ニボルマブ（商品名：オプジーボ）単剤療法およびニボルマブとイピリムマブ（商品名：ヤーボイ）の併用療法を評価した第I/II相非盲検 CheckMate-032試験におけるコホートの最新結果を発表した。　追加の追跡調査において、確定奏効率（主要評価項目）は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群で25％（95％CI：15～37）、ニボルマブ単剤群で11％（95％CI：6～19）であった。奏効は、プラチナ製剤感受性および治療歴にかかわらず認められた。併用群では、患者3例が完全奏効を達成した。推定2年生存率は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群で30％、ニボルマブ単剤群では17％であった。この解析において、新たな安全性シグナルは認められなかった。Grade3/4の治療に関連する投与中止率は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群で10％、ニボルマブ単剤群で4％であった。これらの結果は、ウィーンで開催された第17回世界肺癌学会議で発表された。 　CheckMate-032試験は、進行期または転移性固形がんを対象に、ニボルマブ単剤療法またはニボルマブとイピリムマブの併用療法の安全性と有効性を異なる用量および投与スケジュールで評価した進行中の第I/II相非盲検臨床試験。本試験では、PD-L1発現および非発現患者の両方を組み入れた。主要評価項目は、RECIST 1.1基準に基づく治験担当医師の判定による確定奏効率（ORR）。副次的評価項目は、安全性、全生存期間（OS）、無増悪生存期間（PFS）および奏効期間（DOR）であった。　CheckMate-032試験の小細胞肺がん（SCLC）コホートには、プラチナ製剤による化学療法の1次治療を含め、1種類以上の治療歴を有する進行性の患者217例が組み入れられた。この解析において、患者はニボルマブ3mg/kgを2週間ごとに、またはニボルマブ1mg/kg＋イピリムマブ3mg/kgを3週間ごとに4サイクル静脈内投与され、その後ニボルマブ3mg/kgが2週間ごとに投与された。すべての患者は、病勢進行または忍容できない毒性が認められるまで投与を継続した。ニボルマブ・イピリムマブ併用群では中央値21ヵ月、ニボルマブ単剤群で15.7ヵ月追跡調査された。ベースライン時に患者の73％がPD-L1 発現について評価可能であり、そのうち17％において、PD-L1発現レベルが1％以上であった。生存率および奏効率に関して報告されたデータに加え、ニボルマブ・イピリムマブ併用群21例、 ニボルマブ単剤群11例において、確定部分奏効で有効性が認められた。確定された病勢安定は、両群で同様であった（併用療法群25例、単剤療法群24例）。DORの中央値は、併用療法群で11.7ヵ月（95％信頼区間：4.0、NR）、単剤療法群では未達であった。併用療法群と単剤療法群では、それぞれ33％（15 例中5例）と27％（11例中3例）で、投与開始から18 ヵ月以上奏効が継続していた。　単剤療法群および併用療法群において、患者の10％以上で報告されたGrade3/4 の治療関連有害事象（AE）は、それぞれ疲労（1％ vs.0％）、そう痒症（0％ vs.2％）、下痢 （0％ vs.5％）、悪心（0％ vs.2％）、発疹（0％ vs.5％）、甲状腺機能低下症（0％ vs.2％）、斑状丘疹状皮疹（0% vs.3%）およびリパーゼ上昇（0％ vs.8％）であった。Grade3/4の治療関連AEによる投与中止は、ニボルマブ単剤療法群の4％、併用療法群の10％で発生した。治療関連の新たな死亡は認められなかった。ブリストル・マイヤーズ（米国）プレスリリースはこちら

　11月29日、ロコモ チャレンジ！推進協議会主催のイベント、第3回ロコモサロンが、都内において開催された。イベントでは、ロコモティブシンドローム（以下「ロコモ」）の普及の道程を振り返るとともに、国をはじめとする行政の取り組み、同会に所属している組織のロコモへの取り組み事例などが報告された。気が付かないうちに進む運動器の衰え　はじめに同会の委員長である大江隆史氏（NTT東日本関東病院 手術部長/整形外科主任医長）が、「ロコモ提唱から9年の軌跡と今後の展望」と題して講演を行った。　2007年にロコモが提唱されて以来、ロコモチェック、ロコモ度テスト、さらに多くの疫学研究がなされるとともに、広報活動にも力を入れてきたことを振り返った。また、2010年には日本整形外科学会の外部委託事業としてロコモ チャレンジ！推進協議会が設立され、ロコモアドバイスドクター、ロコモメイトの新設など新たな取り組みを実施、全国の市町村への支援も報告された。　ロコモの認知度については、2012年の調査開始時点で17.3％だったものが、本年2016年には47.3％へと推移。とくに70歳以上の女性では74.1％の認知度なのに対し、20～29歳の女性（31.1％）、40～49歳の男性（35.5％）のように青壮・中年層での認知度が低いことが課題だと報告された。　今後10年の展望として、さらに啓発活動を実施するとともに、ロコモ度テストの年齢・性別の参考値の策定、高齢者の運動療法の評価へのロコモ度テストの導入、高齢者の健康に関するほかの概念（たとえばフレイル、サルコペニア）との整理、長寿化への対応などを見据え取り組んでいくという。　最後に大江氏は、「運動器障害は知らないうちに進行する障害である。たとえば平均寿命が90歳まで延びるとしたら、折り返し年齢の45歳ころから運動器のライフプランを考え、骨粗鬆症など運動器疾患への治療はもちろん、柔軟性低下、姿勢変化、筋力低下などにも早期に介入することで、運動器の健康を保つことが大切。その指標にロコモチャレンジを活用してもらいたい」と希望を述べた。3つの政策で健康長寿国を目指す仕組みづくり　ヘルスケア産業の創出を支援する経済産業省の富原早夏氏（同省商務情報政策局ヘルスケア産業課統括補佐）が、生涯現役社会を目指すための3つの大きな政策を説明した。　同省では、高齢者が仕事をリタイヤしても社会参画する将来を見据え、とくに疾患進展防止サービスを推進することで、健康寿命の延長を目指すとしている。そのために、公的保険以外の疾病予防・健康管理サービスの活用や新産業の創出を支援していくという。　政策の1つ目は「健康経営」（健康保持・増進への取り組みが将来収益を高める投資と考え、健康管理を経営的視点から考え、戦略的に実践すること）を推進することで、職域の健康管理を通じ、企業価値を高める施策（たとえば自治体による企業表彰、低利融資などのインセンティブ）を講じるとしている。　　2つ目は、IoTを活用した大規模な健康情報データリンクで、それらを健康の維持に役立てる。たとえば登録者の歩数・活動量、身長、体重、血圧などを収集・分析することで、今後の行動変容のエビデンスとし、健康政策に役立てることなどが計画される。　3つ目は、地域の高齢者の多様なニーズに応え、適切なサービスを行うため医療機関に加え、それを補完する機能をもつサービスを創出していく。具体的には、公的保険外サービスで健康への気づき事業（受診勧奨）の創設や健康維持のフィットネスサービスの充実を目指すものである。そのために、関係する産業協議会の設置などを行い、地域ぐるみで切れ目のない、健康サービスの提供ができる仕組みづくりを展開していく。　最後に富原氏は、「こうしたサービスのビジネスパッケージ化を経済産業省として、支援していく」と今後の展望を述べた。進む企業の健康への取り組み　後半では、ロコモ！チャレンジ推進協議会の協賛企業・団体から取り組み事例が紹介された。　JFEスチール株式会社では、過去に転倒災害と運動器疾患が多かったことから、社内で「安全体力®」機能テストを実施し、リスク回避に役立てているほか、宮崎市では、地元の宮崎大学と協力し、ロコモ健診やロコモメイト養成講座による啓発・広報活動を行っているという。そのほか、アルケア株式会社では、大磯町（神奈川県）と連携した取り組みで、ロコモ健診・指導をした結果、疾病予防へどれだけ貢献したか医療経済の側面から効果を示した。また、日本シグマックス株式会社は、中国へのロコモ概念の普及事業を紹介した。参考サイト【特集】骨粗鬆症

　扁平上皮・非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、免疫チェックポイント阻害薬の抗PD-L1抗体atezolizumabは、PD-L1蛋白質の発現状況にかかわらず、ドセタキセルに比べ全生存期間を有意に延長することが示された。安全性プロファイルも良好だった。ドイツLungenfachklinik Immenhausen病院のAchim Rittmeyer氏らが行った、第III相国際多施設共同無作為化非盲検試験「OAK」の結果で、Lancet誌オンライン版2016年12月12日号で発表した。OAKは、PD-L1をターゲットとした治療の初となる第III相無作為化試験だという。プラチナ製剤ベース化学療法実施後のStageIIIB・IVのNSCLCを対象に試験 　研究グループは2014年3月11日～2015年4月29日にかけて、31ヵ国、194の大学または地域のがん治療センターを通じ、扁平上皮・非扁平上皮NSCLCの18歳以上の患者で、固形がんの治療効果判定のためのガイドラインにより測定可能で、米国東海岸がん臨床試験グループ（ECOG）による全身状態の評価尺度が0～1の1,225例を対象に試験を行った。被験者は、プラチナ製剤ベースの化学療法を1～2回受けており、StageIIIBまたはIVのNSCLCだった。自己免疫性疾患やドセタキセル、CD137作動薬、抗CTLA4、PD-L1・PD-1パスウェイを標的とした治療をすでに受けていた人については、被験者から除外した。　同グループは被験者を無作為に2群に分け、atezolizumab 1,200mgまたはドセタキセル75mg/m2を3週ごとに静脈投与した。　主要評価項目は2つで、intent-to-treat解析による全生存期間と、PD-L1発現で分類したサブグループ（TC1/2/3またはIC1/2/3）の全生存期間だった。主要有効性解析は、1,225例中、最初の850例（atezolizumab群、ドセタキセル群ともに425例）を対象に行った。生存期間中央値、atezolizumab群で約4ヵ月延長　その結果、ITTおよびサブグループによる解析ともに、全生存期間（OS）はatezolizumab群でドセタキセル群に比べ有意に延長した。ITT解析では、atezolizumab群のOS中央値は13.8ヵ月（95％信頼区間[CI]：11.8～15.7）に対し、ドセタキセル群は9.6ヵ月（8.6～11.2）だった（ハザード比[HR]：0.73、95％CI：0.62～0.87、p＝0.0003）。　PD-L1発現が1％以上の腫瘍細胞または腫瘍浸潤免疫細胞に認められたサブグループ（TC1/2/3またはIC1/2/3）でもOS中央値は、atezolizumab群（241例）15.7ヵ月（95％CI：12.6～18.0）、ドセタキセル群（222例）10.3ヵ月（8.8～12.0）と有意差が認められた（HR：0.74、95％CI：0.58～0.93、p＝0.0102）。また、PD-L1発現が1％未満のサブグループ（TC0またはIC0）でも、OS中央値はそれぞれ12.6ヵ月、8.9ヵ月と、atezolizumab群で有意に延長した（HR：0.75、95％CI：0.59～0.96）。　生存期間の延長効果については、扁平上皮または非扁平上皮のNSCLCで同等だった。　なお、Grade3または4の治療に関連した有害事象の発生率は、ドセタキセル群43％に対してatezolizumab群は15％と少なかった。

　活動期クローン病の患者に対し、JAK1選択的阻害薬filgotinibはプラセボと比較し、臨床的緩解の達成が有意に増大したことが示された。10週後の同達成率は24ポイント増大した。安全性プロファイルも容認できるものだった。ベルギー・ルーヴェン・カトリック大学のSeverine Vermeire氏らが、174例の患者を対象に行った第II相無作為化プラセボ対照二重盲検試験「FITZROY」の結果で、Lancet誌オンライン版2016年12月14日号で発表した。 filgotinibを200mg/日10日間投与、プラセボと臨床的緩解を比較　研究グループは2014年2月～2015年7月に欧州52ヵ所の医療機関を通じて、回腸、結腸、または回腸結腸のクローン病の診断を受けてから3ヵ月以上が経過しており、大腸内視鏡検査や組織学的検査で診断が確定していた、クローン病活動指数（CDAI）220～450の18～75歳の患者174例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に3対1の割合で2群に分け、一方の群にはfilgotinib 200mg/日（130例）を、もう一方の群にはプラセボ（44例）を、それぞれ10週間投与した。　主要評価項目は、10週時点のCDAIスコアが150未満で定義された臨床的緩解だった。　10週経過後、filgotinibが奏効した被験者を、filgotinib 100mg/日、200mg/日、プラセボの群に分け、さらに10週間それぞれ投与し観察期間とした。固定効果のベースライン値と無作為化層別因子などを含むANCOVAモデルとロジスティック回帰モデルを用いて、filgotinib群とプラセボ群を比較した。filgotinib群の47％で臨床的緩解達成　ITT解析の結果、10週後に臨床的緩解が認められたのは、プラセボ群23％（44例中10例）だったのに対し、filgotinib群では47％（128例中60例）に上った（群間差：24％、95％信頼区間：9～39、p＝0.0077）。　観察期間を含めた20週間対象のプール解析では、試験治療下での重篤な治療関連の有害事象発現の報告は、filgotinib群9％、プラセボ群4％だった。

心筋梗塞歴のある人は、再発を防ぐためにきちんと薬を飲むことが大切です！【対象】米国の心筋梗塞患者4,015例（2016年の調査）きちんと薬を飲まない人では再発率が1.4倍再発する確率26.3％18.9％きちんと飲んだ人＊ きちんと飲まなかった人＊＊*2年間のうち決められた通りに飲んだ日が80%以上**2年間のうち決められた通りに飲んだ日が40%未満Bansilal S, et al. J Am Coll Cardiol.2016;68:789-801.より作図Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.

　第2世代抗精神病薬（SGA）使用患者における錐体外路症状（EPS）の発生に関連する因子について、ブラジル・Universidade Federal do Rio Grande do NorteのSusana Barbosa Ribeiro氏らが検討を行った。European journal of clinical pharmacology誌オンライン版2016年11月26日号の報告。　本研究は、3つの外来診療所の患者を対象とした、ランダムサンプルに基づく観察的横断研究。対象基準は、男女共に18～65歳のSGA単剤治療中統合失調症患者。過去に長時間作用型抗精神病薬注射剤を使用した患者は除外した。対象患者の家族に電話で連絡をとり、調査参加時の家庭訪問が計画された。すべての対象者およびその親族より、インフォームドコンセントを得た。患者背景、臨床的特徴、使用薬剤と関連するEPSリスクは、ロジスティック回帰を用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は213例であった。・対象者の38.0％にEPSが認められた。・使用頻度の高いSGAは、オランザピン（76例、35.7％）、リスペリドン（74例、34.3％）、クエチアピン（26例、12.2％）、ziprasidone（23例、10.8％）であった。・統合失調症の補助療法として使用された薬剤は、ベンゾジアゼピンが最も多く（31.5％）、次いでカルバマゼピン（24.4％）、抗うつ薬（20.2％）であった。・多変量解析では、EPSリスクはカルバマゼピン使用と関連していることが示唆された（オッズ比：3.677、95％CI：1.627～8.310）。・SGAの種類によるEPSリスク変化は確認されなかった。関連医療ニュース 抗精神病薬の血漿中濃度とEPS発現 統合失調症患者の副作用認識状況は：さわ病院 統合失調症治療、ベンゾジアゼピン系薬の位置づけは

　乾癬患者への、新たな生物学的製剤であるイキセキズマブの長期投与について、安全性プロファイルは良好であることが報告された。米国・コネチカット大学のBruce Strober氏らが、臨床試験の併合解析を行った。中等症～重症の乾癬に対する治療は長期にわたるため、生物学的製剤の安全性は重要であるが、解析の結果、維持投与期間中に予測できない有害事象は認められなかった。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2016年11月23日号掲載の報告。　研究グループは、12週間の導入投与期間、12～60週間の維持投与期間および全治療期間におけるイキセキズマブの安全性を評価する目的で、臨床試験7件の併合解析を行った。　曝露で調整した、有害事象の発現頻度（患者100人年当たり）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・イキセキズマブが投与された計4,209例（総曝露6,480人年）が解析に組み込まれた。・導入投与期間に1件以上の治療関連有害事象を発現した患者の頻度は、イキセキズマブ投与251例、エタネルセプト投与236例で、重篤な有害事象の頻度はどちらも8.3であった。・維持投与期間では、イキセキズマブ投与例における治療関連有害事象の頻度は100.4、重篤な有害事象の頻度は7.8であった。・イキセキズマブを投与された全例において、カンジダ感染症の発現頻度は2.5であった。・とくに注目すべき治療関連有害事象（重篤な感染症、悪性腫瘍、心血管イベントなど）の導入投与期間における頻度は、イキセキズマブとエタネルセプトとで類似していた。

　初発大腸腫瘍（colorectal neoplasia）または大腸がん（colorectal cancer）の治癒切除術を受けた患者における進行性異時性腫瘍の予防では、非アスピリン非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の効果が最も高いが、リスク・ベネフィットのプロファイルは低用量アスピリンが最も良好であることが、米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のParambir S Dulai氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2016年12月5日号に掲載された。大腸腫瘍（管状腺腫、がん）の既往のある患者における大腸がんの化学予防薬として、多くの栄養補助食品や薬剤が検討され、無作為化対照比較試験ではさまざまな有効性が示されている。一方、既報のメタ解析では、進行性異時性腫瘍のリスク低減に、アスピリンや非アスピリンNSAIDが有効な可能性が示唆されているが、直接比較試験はなく、相対的な有効性や安全性は不明だという。10種の戦略に関する14試験のネットワークメタ解析　研究グループは、大腸腫瘍の既往のある患者を対象に、進行性異時性腫瘍（初発腫瘍の切除後に発生）の予防における候補薬（低用量および高用量アスピリン、非アスピリンNSAID［セレコキシブ、スリンダク］、カルシウム、ビタミンD、葉酸の単独または併用）の有効性と安全性を評価するために、文献の系統的レビューとメタ解析を行った。　2015年10月15日の時点で、医学データベース（Medline、Embase、Web of Science）に登録された文献を検索し、臨床試験登録にも当たった。有効性の主要アウトカムは進行性異時性腫瘍のリスク、安全性の主要アウトカムは重篤な有害事象（死亡、有害事象による入院、重度消化管出血、血管合併症、有害事象による治療中止）とした。　ベイジアンネットワークメタ解析を行い、surface under the cumulative ranking （SUCRA）を用いて薬剤の相対的な順位を評価した。SUCRAは、1（その薬剤が他の薬剤より完全に優れる）～0（その薬剤が他の薬剤より完全に劣る）の範囲で算出した。エビデンスの質は、GRADE基準で評価した。　10種類の介入戦略を比較した14件の無作為化試験（1万2,234例）が解析の対象となった。これら14試験は1999～2015年に実施され、すべて多施設共同二重盲検プラセボ対照試験であり、11試験はアドヒアランスを最適化するために導入期間が設けられていた。非アスピリンNSAIDは低リスク例に限定　プラセボとの比較で、3～5年間の進行性異時性腫瘍の予防効果が最も高いと判定されたのは非アスピリンNSAID（オッズ比[OR]：0.37、95％信用区間（credible interval：CrI）：0.24～0.53、SUCRA＝0.98、エビデンスの質：高）であり、次いで低用量アスピリン（0.71、0.41～1.23、SUCRA＝0.67、エビデンスの質：低）であった。　一方、安全性は、低用量アスピリンが最も高かった（OR：0.78、95％CrI：0.43～1.38、SUCRA＝0.84）のに対し、非アスピリンNSAIDはカルシウムに次いで2番目に低かった（1.23、0.95～1.64、SUCRA＝0.26）。　高用量アスピリンの効果（OR：1.12、95％CrI：0.59～2.10、SUCRA＝0.58）は、低用量アスピリンとほぼ同等であったが、安全性プロファイル（SUCRA＝0.51）は劣っていた。　著者は、「非アスピリンNSAIDの、重篤な有害事象のリスクを超える進行性異時性腫瘍予防のベネフィットは、初発腫瘍が低リスクの患者に限られると考えられる。低用量アスピリンは、予防効果は2番目で信頼性も低いが、安全性が最も優れるため、ベースラインの腫瘍リスクにかかわらず、大腸がんの化学予防薬とみなしてよいと考えられる」としている。

　MSD株式会社（本社：東京都千代田区、社長：ヤニー・ウェストハイゼン、以下MSD）は2016年12月19日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ点滴静注20mgおよび100mg[遺伝子組換え]）について、PD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんに対する効能・効果を追加する一部変更承認を取得したことを発表。ペムブロリズマブは、PD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん患者に対する1次および2次の両治療に使用できる抗PD-1抗体となる。　PD-L1の発現状況を検査するため、ペムブロリズマブのコンパニオン診断薬としてアジレント・テクノロジー株式会社のPD-L1 IHC 22C3 pharmDxTM「ダコ」が2016年11月25日に日本で承認を取得している。　ペムブロリズマブは、国内において、2016年9月28日に根治切除不能な悪性黒色腫に対する効能・効果について承認を取得。これに先立ち、2015年10月27日には、治癒切除不能な進行・再発の胃がんに対する効能・効果について、厚生労働省から『先駆け審査指定制度』施行後初めての対象品目の1つに指定されている。また、膀胱がん、乳がん、胃がん、頭頸部がん、肝がん、ホジキンリンパ腫、多発性骨髄腫、食道がん、腎細胞がん、大腸がん、卵巣がん、前立腺がんなどを対象とした後期臨床試験が進行中である。キイトルーダ薬価収載前の薬剤提供　MSDは、治療選択肢が限られているPD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんのうち、1次治療におけるPD-L1高発現の患者の緊急の要望にできるだけ早く応えるため、薬価基準収載までの期間に限りキイトルーダを無償で提供する。薬剤提供は、非小細胞肺がんに対する本剤開発治験実施施設のうち、同剤の実薬投与経験があり、かつ薬剤提供を希望し、MSD社が実施する市販直後調査・全例調査や適正使用推進など各種安全対策に協力することに合意した施設に限定して実施される。なお、本剤提供は承認取得日以降、準備が整った時点で開始し薬価収載日に終了となる。薬価収載前の薬剤提供に関する問い合わせ先・医療従事者　MSDカスタマーサポートセンター（抗がん剤専用）　0120-024-905　受付時間：9：00～17：30（土日祝日・MSD社休日を除く）・患者とその家族　　MSDカスタマーサポートセンター　0120-024-964　受付時間：9：00～17：30（土日祝日・MSD社休日を除く）

1 疾患概要■ 概念・定義高安動脈炎（Takayasu Arteritis：TAK）は、血管炎に属し、若年女性に好発し、大動脈および大動脈1次分枝に炎症性、狭窄性、または拡張性の病変を来し、全身性および局所性の炎症病態または虚血病態により諸症状を来す希少疾病である。1908年に金沢医学専門学校（現・金沢大学医学部）眼科教授の高安 右人氏（図1）により初めて報告された。画像を拡大する呼称には、大動脈炎症候群、高安病、脈なし病などがあるが、各学会において「高安動脈炎」に統一されている。2012年に改訂された血管炎のChapel Hill分類（図2）1）により、英文病名は“Takayasu arteritis”に、略語は“TAK”に改訂された。画像を拡大する■ 疫学希少疾病であり厚生労働省により特定疾患に指定されている。2012年の特定疾患医療受給者証所持者数は、5,881人（人口比0.0046％）だった。男女比は約1：9である。発症年齢は10～40代が多く、20代にピークがある。アジア・中南米に多い。TAK発症と関連するHLA-B*52も、日本、インドなどのアジアに多い。TAK患者の98％は家族歴を持たない。■ 病因TAKは、（1）病理学的に大型動脈の肉芽腫性血管炎が特徴であること、（2）特定のHLAアレル保有が発症と関連すること、（3）種々の炎症性サイトカインの発現亢進が報告されていること、（4）ステロイドを中心とする免疫抑制治療が有効であることから、自己免疫疾患と考えられている。1）病理組織像TAKの標的である大型動脈は中膜が発達しており、中膜を栄養する栄養血管（vasa vasorum）を有する。病変の主座は中膜の外膜寄りにあると考えられ、（1）外膜から中膜にかけて分布する栄養血管周囲への炎症細胞浸潤、（2）中膜の破壊（梗塞性病変、中膜外側を主とした弾性線維の虫食い像、弾性線維を貪食した多核巨細胞の出現）、これに続発する（3）内膜の細胞線維性肥厚および（4）外膜の著明な線維性肥厚を特徴とする。進行期には、（5）内膜の線維性肥厚による内腔の狭窄・閉塞、または（6）中膜破壊による動脈径の拡大（＝瘤化）を来す。2）HLA沼野 藤夫氏らの功績により、HLA-B*52保有とTAK発症の関連が確立されている。B*52は日本人の約2割が保有する、ありふれたHLA型である。しかし、TAK患者の約5割がB*52を保有するため、発症オッズ比は2～3倍となる。B*52保有患者は非保有患者に比べ、赤沈とCRPが高値で、大動脈弁閉鎖不全の合併が多い。HLA-B分子はHLAクラスI分子に属するため、TAKの病態に細胞傷害性T細胞を介した免疫異常が関わると考えられる。3）サイトカイン異常TAKで血漿IL-12や血清IL-6、TNF-αが高値との報告がある。2013年、京都大学、東京医科歯科大学などの施設と患者会の協力によるゲノムワイド関連研究により、TAK発症感受性因子としてIL12BおよびMLX遺伝子領域の遺伝子多型（SNP）が同定された2）。トルコと米国の共同研究グループも同一手法によりIL12B遺伝子領域のSNPを報告している。IL12B遺伝子はIL-12/IL-23の共通サブユニットであるp40蛋白をコードし、IL-12はNK細胞の成熟とTh1細胞の分化に、IL-23はTh17細胞の維持に、それぞれ必要であるため、これらのサイトカインおよびNK細胞、ヘルパーT細胞のTAK病態への関与が示唆される。4）自然免疫系の関与TAKでは感冒症状が、前駆症状となることがある。病原体成分の感作後に大動脈炎を発症する例として、B型肝炎ウイルスワクチン接種後に大型血管炎を発症した2例の報告がある。また、TAK患者の大動脈組織では、自然免疫を担当するMICA（MHC class I chain-related gene A）分子の発現が亢進している。前述のゲノムワイド関連研究で同定されたMLX遺伝子は転写因子をコードし、報告されたSNPはインフラマソーム活性化への関与が示唆されている。以上をまとめると、HLAなどの発症感受性を有する個体が存在し、感染症が引き金となり、自然免疫関連分子やサイトカインの発現亢進が病態を進展させ、最終的に大型動脈のおそらく中膜成分を標的とする獲得免疫が成立し、慢性炎症性疾患として確立すると考えられる。■ 症状1）臨床症状TAKの症状は、（1）全身性の炎症病態により起こる症状と（2）各血管の炎症あるいは虚血病態により起こる症状の2つに分け、後者はさらに血管別に系統的に分類すると理解しやすい（表1）。画像を拡大する2）合併疾患TAKの約6％に潰瘍性大腸炎（UC）を合併する。HLA-B*52およびIL12B遺伝子領域SNPはUCの発症感受性因子としても報告されており、TAKとUCは複数の発症因子を共有する。■ 分類1）上位分類血管炎の分類には前述のChapel Hill分類（図2）が用いられる。「大型血管炎」にTAKと巨細胞性動脈炎（GCA）の2つが属する。2）下位分類畑・沼野氏らによる病型分類（1996年）がある（図3）3）。画像を拡大する■ 予後1年間の死亡率3.2％、再発率8.1％、10年生存率84％という報告がある。予後因子として、（1）失明、脳梗塞、心筋梗塞などの各血管の虚血による後遺症、（2）大動脈弁閉鎖不全、（3）大動脈瘤、（4）ステロイド治療による合併症（感染症、病的骨折、骨壊死など）が挙げられる。診断および治療の進歩により、予後は改善してきている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査1）各画像検査による血管撮影TAKは、生検が困難であるため、画像所見が診断の決め手となる。（1）画像検査の種類胸部X線、CT、MRI、超音波、血管造影、18F-FDG PET/PET-CTなどがある。若年発症で長期観察を要するため、放射線被曝を可能な限り抑える。（2）早期および活動期の画像所見大型動脈における全周性の壁肥厚は発症早期の主病態であり、超音波検査でみられる総頸動脈のマカロニサイン（全周性のIMT肥厚）や、造影後期相のCT/MRIでみられるdouble ring-like pattern（肥厚した動脈壁の外側が優位に造影されるため、外側の造影される輪と内側の造影されない輪が出現すること）が特徴的である。下行大動脈の波状化（胸部X線で下行大動脈の輪郭が直線的でなく波を描くこと）も早期の病変に分類され、若年者で本所見を認めたらTAKを疑う。動脈壁への18F-FDG集積は、病変の活動性を反映する（PET/PET-CT）。ただし動脈硬化性病変でもhotになることがある。PET-CTはTAKの早期診断（感度91～92％、特異度89～100％）と活動性評価の両方に有用である（2016年11月時点で保険適用なし）。（3）進行期の画像所見大型動脈の狭窄・閉塞・拡張は、臨床症状や予後と関連するため、CTアンギオグラフィ（造影早期相の3次元再構成）またはMRアンギオグラフィ（造影法と非造影法がある）で全身の大型動脈の開存度をスクリーニングかつフォローする。上行大動脈は拡張し、大動脈弁閉鎖不全を伴いやすい。従来のgold standardであった血管造影は、血管内治療や左室造影などを目的として行い、診断のみの目的では行われなくなった。（4）慢性期の画像所見全周性の壁石灰化、大型動脈の念珠状拡張（拡張の中に狭窄を伴う）、側副血行路の発達などが特徴である。2）心臓超音波検査大動脈弁閉鎖不全の診断と重症度評価に必須である。3）血液検査（1）炎症データ：白血球増加、症候性貧血、赤沈亢進、血中CRP上昇など（2）腎動脈狭窄例：血中レニン活性・アルドステロンの上昇■ 診断基準下記のいずれかを用いて診断する。1）米国リウマチ学会分類基準（1990年、表2）4）6項目中3項目を満たす場合にTAKと分類する（感度90.5％、特異度97.8％）。この分類基準にはCT、MRI、超音波検査、PET/PET-CTなどが含まれていないので、アレンジして適用する。2）2006-2007年度合同研究班（班長：尾崎 承一）診断基準後述するリンクまたは参考文献5を参照いただきたい。なお、2016年11月時点で改訂作業中である。画像を拡大する■ 鑑別診断GCA、動脈硬化症、血管型ベーチェット病、感染性大動脈瘤（サルモネラ、ブドウ球菌、結核など）、心血管梅毒、炎症性腹部大動脈瘤、IgG4関連動脈周囲炎、先天性血管異常（線維筋性異形成など）との鑑別を要する。中高年発症例ではTAKとGCAの鑑別が問題となる（表3）。GCAは外頸動脈分枝の虚血症状（側頭部の局所的頭痛、顎跛行など）とリウマチ性多発筋痛症の合併が多いが、TAKではそれらはまれである。画像を拡大する3 治療■ 免疫抑制治療の適応と管理1）初期治療疾患活動性を認める場合に、免疫抑制治療を開始する。初期治療の目的は、可及的に疾患活動性が低い状態にすること（寛解導入）である。Kerrの基準（1994年）では、（1）全身炎症症状、（2）赤沈亢進、（3）血管虚血症状、（4）血管画像所見のうち、2つ以上が新出または増悪した場合に活動性と判定する。2）慢性期治療慢性期治療の目的は、可及的に疾患活動性が低い状態を維持し、血管病変進展を阻止することである。TAKは緩徐進行性の経過を示すため、定期通院のたびに診察や画像検査でわかるような変化を捉えられるわけではない。実臨床では、鋭敏に動く血中CRP値をみながら服薬量を調整することが多い。ただし、血中CRPの制御が血管病変の進展阻止に真に有用であるかどうかのエビデンスはない。血管病変のフォローアップは、通院ごとの診察と、1～2年ごとの画像検査による大型動脈開存度のフォローが妥当と考えられる。■ ステロイドステロイドはTAKに対し、最も確実な治療効果を示す標準治療薬である。一方、TAKは再燃しやすいので慎重な漸減を要する。1）初期量過去の報告ではプレドニゾロン（PSL）0.5～1mg/kg/日が使われている。病変の広がりと疾患活動性を考慮して初期量を設定する。2006-2007年度合同研究班のガイドラインでは、中等量（PSL 20～30mg/日）×2週とされているが、症例に応じて大量（PSL 60 mg/日）まで引き上げると付記されている。2）減量速度クリーブランド・クリニックのプロトコル（2007年）では、毎週5mgずつPSL 20mgまで、以降は毎週2.5mgずつPSL 10mgまで、さらに毎週1mgずつ中止まで減量とされているが、やや速いため再燃が多かったともいえる。わが国の106例のコホートでは、再燃時PSL量は13.3±7.5mg/日であり、重回帰分析によると、再燃に寄与する最重要因子はPSL減量速度であり、減量速度が1ヵ月当たり1.2mgより速いか遅いかで再燃率が有意に異なった。この結果に従えば、PSL 20mg/日以下では、月当たり1.2mgを超えない速度で減量するのが望ましい。以下に慎重な減量速度の目安を示す。（1）初期量：PSL 0.5～1mg/kg/日×2～4週（2）毎週5mg減量（30mg/日まで）（3）毎週2.5mg減量（20mg/日まで）（4）月当たり1.2mgを超えない減量（5）維持量：5～10mg/日3）維持量維持量とは、疾患の再燃を抑制する必要最小限の用量である。約3分の2の例でステロイド維持量を要し、PSL 5～10mg/日とするプロトコルが多い。約3分の1の例では、慎重な漸減の後にステロイドを中止できる。4）副作用対策治療開始前にステロイドの必要性と易感染性・骨粗鬆症・骨壊死などの副作用について十分に説明し、副作用対策と慎重な観察を行う。■ 免疫抑制薬TAKは、初期治療のステロイドに反応しても、経過中に半数以上が再燃する。免疫抑制薬は、ステロイドとの相乗効果、またはステロイドの減量効果を期待して、ステロイドと併用する。1）メトトレキサート（MTX/商品名：リウマトレックス）（2016年11月時点で保険適用なし）文献上、TAKに対する免疫抑制薬の中で最も使われている。18例のシングルアーム試験では、ステロイド大量とMTX（0.3mg/kg/週→最大25mg/週まで漸増）の併用によるもので、寛解率は81％、寛解後の再燃率は54％、7～18ヵ月後の寛解維持率は50％だった。2）アザチオプリン（AZP/同：イムラン、アザニン）AZPの位置付けは各国のプロトコルにおいて高い。15例のシングルアーム試験では、ステロイド大量とAZP（2mg/kg/日）の併用は良好な経過を示したが、12ヵ月後に一部の症例で再燃や血管病変の進展が認められた。3）シクロホスファミド（CPA/同：エンドキサン）CPA（2mg/kg/日、WBC＞3,000/μLとなるように用量を調節）は、重症例への適応と位置付けられることが多い。副作用を懸念し、3ヵ月でMTXまたはAZPに切り替えるプロトコルが多い。4）カルシニューリン阻害薬（2016年11月時点で保険適用なし）タクロリムス（同：プログラフ/報告ではトラフ値5ng/mLなど）、シクロスポリン（同：ネオーラル/トラフ値70～100ng/mLなど）のエビデンスは症例報告レベルである。■ 生物学的製剤関節リウマチに使われる生物学的製剤を、TAKに応用する試みがなされている。1）TNF-α阻害薬（2016年11月時点で保険適用なし）TNF-α阻害薬による長期のステロイドフリー寛解率は60％、寛解例の再燃率33％と報告されている。2）抗IL-6受容体抗体トシリズマブ（同：アクテムラ/2016年11月時点で保険適用なし）3つのシングルアーム試験で症状改善とステロイド減量効果を示し、再燃はみられなかった。■ 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）免疫抑制治療により疾患活動性が落ち着いた後も、虚血病態による疼痛が残りうるため、病初期から慢性期に至るまでNSAIDsが必要となることが多い。腎障害・胃粘膜障害などに十分な注意と対策を要する。■ 抗血小板薬、抗凝固薬血小板薬は、（1）TAKでは進行性の血管狭窄を来すため脳血管障害や虚血性心疾患などの予防目的で、あるいは、（2）血管ステント術などの血管内治療後の血栓予防目的で用いられる。抗凝固薬は、心臓血管外科手術後の血栓予防目的で用いられる。■ 降圧薬血圧は、鎖骨下動脈狭窄を伴わない上肢で評価する。両側に狭窄がある場合は、下肢血圧（正常では上肢より10～30mmHg高い）で評価する。高血圧や心病変に対し、各降圧薬が用いられる。腎血管性高血圧症にはACE阻害薬が用いられる。■ 観血的治療1）術前の免疫抑制治療の重要性疾患活動性のコントロール不十分例では、再狭窄、血管縫合不全、吻合部動脈瘤などの術後合併症のリスクが高くなる。観血的治療は、緊急時を除き、原則として疾患活動性をコントロールしたうえで行う。外科・内科・インターベンショナリストを含む学際的チームによる対応が望ましい。術前のステロイド投与量は、可能であれば少ないほうがよいが、TAKの場合、ステロイドを用いて血管の炎症を鎮静化することが優先される。2）血管狭窄・閉塞に対する治療重度の虚血症状を来す場合に血管バイパス術または血管内治療（EVT）である血管ステント術の適応となる。EVTは低侵襲性というメリットがある一方、血管バイパス術と比較して再狭窄率が高いため、慎重に判断する。3）大動脈瘤/その他の動脈瘤に対する治療破裂の可能性が大きいときに、人工血管置換術の適応となる。4）大動脈弁閉鎖不全（AR）に対する治療TAKに合併するARは、他の原因によるARよりも進行が早い傾向にあり、積極的な対策が必要である。原病に対する免疫抑制治療を十分に行い、内科的に心不全コントロールを行っても、有症状または心機能が低い例で、心臓外科手術の適応となる。TAKに合併するARは、上行大動脈の拡大を伴うことが多いので、大動脈基部置換術（Bentall手術）が行われることが多い。TAKでは耐久性に優れた機械弁が望ましいが、若年女性が多いため、患者背景を熟慮し、自己弁温存を含む大動脈弁の処理法を選択する。4 今後の展望最新の分子生物学的、遺伝学的研究の成果により、TAKの発症に自然免疫系や種々のサイトカインが関わることがわかってきた。TAKはステロイドが有効だが、易再燃性が課題である。近年、研究成果を応用し、各サイトカインを阻害する生物学的製剤による治療が試みられている。治療法の進歩による予後の改善が期待される。1）特殊状況での生物学的製剤の利用周術期管理ではステロイド投与量を可能であれば少なく、かつ、疾患活動性を十分に抑えたいので、生物学的製剤の有用性が期待される。今後の検証を要する。2）抗IL-6受容体抗体（トシリズマブ）2016年11月時点で国内治験の解析中である。3）CTLA-4-Ig（アバタセプト）米国でGCAおよびTAKに対するランダム化比較試験（AGATA試験）が行われている。4）抗IL-12/23 p40抗体（ウステキヌマブ）TAK3例に投与するパイロット研究が行われ、症状と血液炎症反応の改善を認めた。5 主たる診療科患者の多くは、免疫内科（リウマチ内科、膠原病科など標榜はさまざま）と循環器内科のいずれか、または両方を定期的に受診している。各科の連携が重要である。1）免疫内科：主に免疫抑制治療による疾患活動性のコントロールと副作用対策を行う2）循環器内科：主に血管病変・心病変のフォローアップと薬物コントロールを行う3）心臓血管外科：心臓血管外科手術を行う4）脳外科：頭頸部の血管外科手術を行う6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療・研究に関する情報1）2006-2007年度合同研究班による血管炎症候群の診療ガイドライン（ダイジェスト版）（日本循環器学会が公開しているガイドライン。TAKについては1260-1275ページ参照）2）米国AGATA試験（TAKとGCAに対するアバタセプトのランダム化比較試験）公的助成情報難病情報センター　高安動脈炎（大動脈炎症候群）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報大動脈炎症候群友の会　～あけぼの会～同講演会の講演録（患者とその家族へのまとまった情報）1）Jennette JC, et al. Arthritis Rheum. 2013;65:1-11.2）Terao C, et al. Am J Hum Genet. 2013;93:289-297.3）Hata A, et al. Int J Cardiol. 1996;54:s155-163.4）Arend WP, et al. Arthritis Rheum. 1990;33:1129-1134.5）JCS Joint Working Group. Circ J. 2011;75:474-503.主要な研究グループ〔国内〕東京医科歯科大学大学院 循環制御内科学（研究者: 磯部光章）京都大学大学院医学研究科 内科学講座臨床免疫学（研究者: 吉藤 元）国立循環器病研究センター研究所 血管生理学部（研究者: 中岡良和）鹿児島大学医学部・歯学部附属病院 小児診療センター 小児科（研究者: 武井修治）東北大学大学院医学系研究科 血液・免疫病学分野（研究者: 石井智徳）〔海外〕Division of Rheumatology, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104, USA. （研究者: Peter A. Merkel）Department of Rheumatology, Faculty of Medicine, Marmara University, Istanbul 34890, Turkey.（研究者: Haner Direskeneli）Department of Rheumatologic and Immunologic Disease, Cleveland Clinic, Cleveland, OH 44195, USA.（研究者: Carol A. Langford）公開履歴初回2014年12月25日更新2016年12月20日

　現在、国内においては4種類のアルツハイマー型認知症（AD）治療剤が使用可能であるが、2011年までは1剤しか存在しなかった。京都大学の門原 公子氏らは、2011年の新規AD治療剤発売前後における日本人外来患者の処方動向を明らかにするため検討を行った。Neurology and therapy誌オンライン版2016年11月28日号の報告。　薬局請求データより、日本全国の外来処方データを分析した記述的研究を行った。対象患者は、2010年1月～2014年9月にAD治療薬（ドネペジル、メマンチン、リバスチグミン、ガランタミン）を初めて処方された20歳以上とした。AD治療薬を初めて処方された時期により、2010～11年（1）群と2012～14年（2）群に分け、それらの特徴およびAD処置について要約した。サブ解析として、1年以内の患者特性と投与中止または併用療法の変化との関係を、多変量ロジスティック回帰モデルを用いて調査した。　主な結果は以下のとおり。・期間中、AD治療薬を処方された患者は10万3,592例（1群：2万8,581例、2群：7万5,011例）であった。・平均年齢（±SD）は、1群で79.6±7.4歳、2群で80.9±7.3歳であった。女性患者の割合は、1群で64.0％、2群で64.5％であった。・1群と2群で比較すると、単剤治療は99.0％から94.3％へ、ドネペジル治療は92.3％から59.6％へ、1年以内の治療中止は40.5％から41.5％へ変化していた。・サブ解析によると、85歳以上が1年以内の治療中止や併用療法への変更と強い関連が認められた。　著者らは「2011年以降、各AD治療薬の処方比率は変わっているが、2010～11年と2012～14年に処方を開始した患者の特徴に、明らかな変化は認められなかった」としている。関連医療ニュース 認知症になりやすい職業は 認知症に進行しやすい体型は 抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か

　フィンランドの住民ベースの前向きコホート研究であるKuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Studyで、中等度～高頻度のサウナ浴が認知症およびアルツハイマー病のリスク低下と関連していたことが報告された。Age and ageing誌オンライン版2016年12月7日号に掲載。　本研究では、1984～1989年に42～60歳であった健康成人男性2,315人において、ベースライン時の調査でサウナ浴の頻度を質問した。認知症とアルツハイマー病のハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）は、潜在的な交絡因子の調整後、Cox回帰モデルで確認した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間の中央値は20.7年（四分位範囲：18.1～22.6）で、それまでに204人が認知症、123人がアルツハイマー病と診断された。・年齢、飲酒量、BMI、収縮期血圧、喫煙、2型糖尿病、心筋梗塞の既往、安静時心拍数、血漿LDLコレステロールで調整後、サウナ浴が週に1セッションの男性と比較した認知症のHRは、週に2～3セッションの男性で0.78（95％CI：0.57～1.06）、週に4～7セッションの男性で0.34（95％CI：0.16～0.71）であった。・同様にアルツハイマー病のHRは、週に2～3セッションの男性で0.80（95％CI：0.53～1.20）、週に4～7セッションの男性で0.35（95％CI：0.14～0.90）であった。