必要なのは患者力？医師の決断力？昨年12月18日、NHKの「あさイチ」という番組にゲスト出演しました。テーマは「今日からできる“患者力”アップのコツ」です。図らずも、同時期発売の週刊誌『女性セブン』（小学館）12月21日号では、「病院でトラブらない！ 患者の疑問 医者のホンネ」という記事が紹介されました。こちらにもコメンテーターとして取材を受けた私の意見が載っています。いずれも内容は、もうドクターが「あなたにはこの治療方法が一番です」と決める時代ではなくなってきた。治療方法の選択肢や患者の価値観も多様化したいま、患者もコミュニケーション能力を高め、理解、自己決定できる力をつけていこうという内容が本筋にあり、そのための方法が紹介されています。しかし一方で、電話相談をお聴きしていると、確かに医師から長時間かけて詳しい説明を聞いているのに、その内容が理解できていない人、自分で決められない人が多いことを実感します。考えてみれば、この国ではそもそもつい最近まで自己主張や自己決定は敬遠されてきました。そのため患者の多くは、人生の節目、節目で明確な自己決定をしてきていないのだと思います。それなのに、情報量が増え、治療方法の選択肢が増えたからと、突然「患者の自己決定」が重視されるようになり、いきなり「いのちの自己決定」を迫られて戸惑っている―それが多くの患者の現実ではないでしょうか。それに加え、高齢者の増加と共に、判断能力が低下したり、判断能力がなくなったりした高齢患者の治療や最期について決断を迫られる家族も増えてきています。私自身、両親を2012年と17年に亡くしていますが、もう助からないとわかったときの決断をしたのは私でした。例えば、意識状態もはっきりせず、絶飲食の父親に対しては、積極的な延命治療はすべて断り、栄養は抹消から入れる1日400キロカロリーの点滴のみに絞り込みました。骨髄繊維症の予後不良群だった母の最期も、ステロイドの使用は断り、緩和治療のみお願いしました。さまざまな項目について意思表示をしながら、「自分の下した決断で、親のいのちが短くなるかもしれない。これを日ごろ医療に接していない人がいきなり突きつけられると、恐らく非常に重い選択になるのではないか」と痛感しました。NHK「あさイチ」の番組中に届いた1,300通を超えるメールやFAXのなかにも「患者力、納得いきません。なぜ患者が患者力を付けないといけないのか。医療の知識がないから医療費を支払って受診してアドバイスと技術を求めているのに」という意見がありました。このような話題を提供すると、必ず出てくる意見ですし、COMLの電話相談でもよく語られる内容です。確かにもっともではあるのですが、ともかく治療方法や患者の価値観が多様化し、医師が「あなたにはこれが一番のオススメです」と言えなくなってきたということを、丁寧に伝えていくことが大事だと私は考えています。ただ、だからといって医師が患者に選択を丸投げするのではなく、一緒に考えようという姿勢、それを何よりも大切にしてもらいたいと思っています。

　餅は日本における食品窒息事故の主な原因であるが、餅が原因の窒息による院外心停止（OHCA）の疫学はよくわかっていない。今回、大阪府心肺蘇生効果検証委員会のウツタイン大阪プロジェクトにおける集団ベースの観察研究で、窒息によるOHCAの約10％が餅による窒息が原因であり、その25％が正月三が日に発生していたことが報告された。Journal of epidemiology誌オンライン版2017年10月28日号に掲載。　本研究では、2005～2012年のOHCAデータを大阪府の集団ベースのOHCAレジストリから取得した。救急医療サービス（EMS）要員の到着前に発生した窒息によるOHCAを経験した20歳以上の患者について、窒息の原因（餅、餅以外）により、患者特性、病院前医療、転帰を比較した。主要アウトカムはOHCA後の1ヵ月生存率であった。　主な結果は以下のとおり。・期間中に計4万6,911例の成人OHCAが観察された。・OHCAのうち窒息が原因だったのは7.0％（3,294/46,911）、そのうち餅が原因の窒息は9.5％（314/3,294）、そのうち24.5％（77/314）が正月三が日に発生した。・粗解析による1ヵ月生存率は、餅による窒息では17.2％（54/314）、その他の原因による窒息では13.4％（400/2,980）であった。・すべての原因による窒息の多変量解析では、「低い年齢」「バイスタンダーに目撃された心停止」「早いEMS反応時間」が高い1ヵ月生存率と有意に関連していた。

　小児、青年におけるADHDと意図しない身体的な怪我のリスクとの関連を定量化するリスク分析およびこのリスクに対するADHD薬の効果を評価するため薬剤分析について、スペイン・Servicio Navarro de Salud-OsasunbideaのMaite Ruiz-Goikoetxea氏らは、メタ解析を用いたシステマティックレビューを行った。Neuroscience and biobehavioral reviews誌オンライン版2017年11月21日号の報告。　2017年6月まで、114のデータベースを検索した。リスク分析のために、ADHDと怪我との関連を推定する、性別でコントロールしたオッズ比（OR）またはハザード比（HR）について報告された研究を組み合わせた。薬剤分析のために、適応による交絡バイアスを回避した研究（自己制御方法を用いた4研究および時間とグループによるリスクを比較した研究）のメタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・リスク分析では、統合ORは1.53（95％CI：1.40～1.67、28研究、ADHDなし：405万5,620例、ADHDあり：35万938例）、HRは1.39（95％CI：1.06～1.83、4研究、ADHDなし：90万1,891例、ADHDなし：2万363例、）であった。・薬剤分析では、統合効果量は、0.879（95％CI：0.838～0.922、ADHD患者：1万3,254例）であった。　著者らは「ADHDは、意図しない怪我のリスク増加と有意に関連しており、自己制御研究によって示されるように、ADHD薬は、少なくとも短期間の保護効果を有する」としている。■関連記事ADHD発症しやすい家庭の傾向もしかしたら、食生活の改善でADHD発症を予防できるかもADHDに対するメチルフェニデートは有益なのか

　1922年に初めてインスリンが臨床応用されるまで、1型糖尿病は不治の病であった。その後、1型糖尿病のnatural historyが明らかとなり、現在では1型糖尿病発症に至る３つのstageが提唱されている1）。1型糖尿病発症の高リスクグループの同定が可能となったことで、1型糖尿病発症予防の試験がこれまでにいくつか実施されてきた。大規模試験としては、インスリン投与による1型糖尿病発症予防を検討したDiabetes Prevention Trial-Type 1 Diabetes（DPT-1）2,3）と、ニコチンアミドの有効性を検討したEuropean Nicotinamide Diabetes Intervention Trial（ENDIT）4）があるが、残念ながら両試験において結果はnegativeであった。　DPT-1は独立した2つの試験から構成されている。これまでの研究から、膵島関連自己抗体と静脈内ブドウ糖負荷試験（IVGTT）でのインスリン初期分泌能を組み合わせることで、1型糖尿病患者の近親者における、将来5年間の1型糖尿病発症リスクをほぼ正確に予測することが可能となっている。本試験では、まず膵島細胞自己抗体（ICA）でスクリーニングを行い、ICA陽性患者に対してインスリン自己抗体（IAA）、抗グルタミン酸脱炭酸酵素抗体（GAD-Ab）、抗インスリノーマ関連抗原-2抗体（IA-2-Ab）、さらにIVGTTの結果を総合して各患者の発症リスクを計算した。5年間の発症リスクが＞50％の群に対してヒトウルトラレンテインスリンの皮下投与を、26～50％の群に対しては経口ヒトインスリン（7.5mg/日）を投与して、約4年間にわたり1型糖尿病の発症頻度をプラセボと比較した。その結果はすでに述べたように、両試験において1型糖尿病の発症は予防できなかった。しかし経口ヒトインスリン投与試験のサブ解析では、IAA＞＝80nU/mL患者においては、プラセボ群と比較して相対リスク減少（ハザード比[HR]：0.566、p＝0.015）を示唆する結果であった。そこでDPT-1を引き継いだ本試験では、DPT-1とは異なりICAではなくIAAでスクリーニングを行い、その他の膵島関連自己抗体とIVGTTの結果を用いて各患者のリスクを計算し、リスクごとに患者を4群（Primary Stratum、Secondary Stratum 1、Secondary Stratum 2、Secondary Stratum 3）に分けて経口ヒトインスリンの効果を検討した。　その結果は、主要評価項目であるPrimary Stratum（これがDPT-1でのIAA＞＝80nU/mL患者に相当する）での1型糖尿病発症は、経口インスリン投与により有意な減少を認めなかった（HR＝0.87、p＝0.21）。一方、Secondary Stratum 1ではプラセボと比較して有意に発症が減少していた（HR＝0.45、p＝0.006）。しかしこれは多重検定について未調整であり、あくまで仮説生成（hypothesis generating）と見なすべきだろう。　動物実験の結果や、ヒトにおける少数のパイロット試験の結果のみに基づいて臨床判断を決定することは、患者に害を与える可能性がある。さらにこれまでの大規模臨床試験において、サブ解析や副次評価項目で有効性が示唆された場合でも、それを主要評価項目に設定し直して確認することで有効性が否定されたことも少なくない。1型糖尿病発症予防の研究の歴史も、まさにこのことを証明している。したがって、今回の研究で有効性が示唆された患者群を対象として、同様のRCTを実施することが次のステップとなる。残念ながら現時点では1型糖尿病発症予防は見果てぬ夢といえるだろう。

二百二の段　昭和の看護医学生も看護学生も皆、国家試験準備の季節となりました。私も大阪医療センター附属看護専門学校で国家試験を念頭に置いて講義を行っています。昨年の第106回看護師国家試験を中心に教えているのですが、その出題者の苦労がしのばれます。たとえば、「アルツハイマー病の患者さんが胸椎圧迫骨折で入院し、『ここはどこですか』と何度も同じ質問をされる場合、どう対処するか」という状況設定問題。選択肢は、以下の4つ。1.体幹を抑制する2.家族に夜間の付き添いを依頼する3.ナースステーションにベッドを移動する4.骨折で入院していることを繰り返し伝えるおそらく出題者は “ 4．”を選ばせたいのだと思います。それはいいのですが、残りの3つの選択肢が力作です。おそらく出題者は誤りの選択肢を作るのにかなり苦心したのではないでしょうか。というのも、私のような古い医師にとっては、誤った選択肢はまさしく昭和の医療、昭和の看護に思えるからです。私が医学部を卒業した頃、体幹の抑制とか、家族への付き添い依頼とか、ナースステーションに患者さんを連れてくるとか、よくやっていました。この話を某所でベテラン看護師さんたちとしていた時に、色々出てきたのが「昭和の看護あるある話」です。A看護師「夜中に徘徊する患者さんには困らされてね、仕方ないので、検温の時に車椅子を押して一緒に回ってもらったりしたのよ」B看護師「あった、あった！　今みたいな気の利いた設備もないから、徘徊癖のある患者さんは病室のドアのところに鈴をつけといて、チリンチリンと鳴ったら慌てて飛んで行ったりしてね」中島「色々工夫していたわけやな」A看護師「そりゃそうよ。今からみたらとんでもないこともたくさんあったけど、その時はその時で一生懸命だったのよ」中島「あの頃の僕らは、エネルギーだけのバカ者やったな」A, B看護師「ギャッハッハ！」現在では夜間勤務の人数も増え、医学や看護のレベルも上がったので、こういうことは全く見られなくなりました。今となっては懐かしい青春の一コマですね。最後に1句あるあると　昭和の看護で　盛り上がり読者の皆様、今年も1年間ありがとうございました。良い年をお迎えください。

　既婚であることは、健康的な生活習慣と関連し、死亡率を低下させる。そして、ライフコースの因子によって認知症のリスクを低下させる可能性がある。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのAndrew Sommerlad氏らは、婚姻状況と認知症の発症リスクとの関連性について、システマティックレビューとメタ解析を行った。Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry誌オンライン版2017年11月28日号の報告。　年齢および性別で調整した、婚姻状況と認知症との関連性を報告している当該研究について、医療データベースの検索と現場の専門家への連絡を行った。方法論の質を評価し、既婚と比較した、死別、離婚、終生の独身の相対リスクを集約するため、ランダム効果メタ解析を行った。メタ回帰を伴う2次層別解析では、臨床的および社会的状況や所見における研究方法論の影響を調査した。　主な結果は以下のとおり。・15の研究より、81万2,047例を抽出した。・既婚者と比較し、終生の独身者（相対リスク：1.42、95％CI：1.07～1.90）および死別者（1.20、95％CI：1.02～1.41）では、認知症のリスクが高かった。・離婚者においては、関連が認められなかった。・さらなる分析では、教育の不足は、死別者におけるリスクを部分的に交絡させ、終生の独身者における身体的な健康を悪化させるリスクを高めていた。・認知症診断を確定するために臨床記録を使用した研究と比較して、すべての対象者を臨床的に検査した研究では未婚者の認知症リスクが高かった。　著者らは「既婚であることは、死別者や終生の独身者よりも認知症のリスク低下と関連しており、死別者や終生の独身者は通常の臨床現場において十分に診断されていない。未婚者における認知症予防は、教育と身体的健康に重点を置くべきであり、社会的な関与の影響が修正可能なリスク因子であると考えるべきである」としている。■関連記事認知症になりにくい性格は認知症にならず長生きするためになぜ、フィンランドの認知症死亡率は世界一高いのか

　オーストリア・ウィーン医科大学のThomas Schlegl氏らは、従来の光干渉断層法（OCT）による網膜画像で黄斑液を検出し定量化する自動測定法を開発した。検証の結果、OCTデバイスを問わず、最も一般的な滲出性黄斑疾患における網膜内嚢胞液（IRC）および網膜下液（SRF）の識別・検出の精度は優れており、定量化についても専門家による手動評価とほぼ一致することが認められたという。著者は、「網膜OCT画像の完全自動分析は、眼科学の研究・臨床における網膜診断の正確性および信頼性の改善に有用と考えられる」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2017年12月8日号掲載の報告。　研究グループは、OCTデバイスのシラス（カールツァイスメディテック）またはスペクトラリス（ハイデルベルグ エンジニアリング）で得られた、滲出型加齢黄斑変性（AMD）400例、糖尿病黄斑浮腫（DME）400例、網膜静脈閉塞症（RVO）400例、計1,200例（各デバイス600例）のOCTボリューム・スキャンデータを用い、IRCとSRFを自動的に検出・識別・定量化する、ディープラーニングをベースとする完全自動測定法を開発した。そのアルゴリズムの性能を、盲検化された2人の読影者の測定結果と比較するとともに、正確度（ROC曲線）、精度、再現度で評価した。　主な結果は以下のとおり。・IRCの検出と定量化については、3つの黄斑病変全体で、新しい自動測定法の平均正確度は0.94、平均精度は0.91、平均再現度は0.84であり、最適な精度を達成した。・SRFの検出と定量化についても同様に、平均正確度0.92、平均精度0.61、平均再現度0.81と高く、DMEと比較して滲出型AMDおよびRVOにおいて、その性能が優れていることが示唆された。・新しい自動測定法は、手動測定と直線的な強い相関関係にあることが確認された（ピアソン相関係数：IRC 0.90、SRF 0.96）。

　世界的に見れば、罹患率・死亡率共に減少傾向にあるとはいえ、依然、最も診断されているがんであり、死因としては第3位の胃がん。今月、都内で開かれたプレスセミナー（ブリストル・マイヤーズスクイブ株式会社主催）では、津金 昌一郎氏（国立がん研究センター 社会と健康研究センター長）が、ピロリ菌をはじめとする胃がんのリスク因子と予防について講演した。環境要因？日本で胃がんが多い地域、少ない地域　講演で津金氏が示した日本の統計データによると、全がん種で死亡した人は、2015年に37万人（男性22万人、女性15万人）で、このうち胃がんで死亡した人は4万6,000人（男性3万人、女性1.5万人）となっており、肺、大腸について第3位だった。また罹患率については、新たに診断されたのは、2013年時点のデータで、全がん種で推定86万例（男性50万例、女性36万例）。このうち胃がんと診断されたのは推定13万例（男性9万例、女性4万例）となっており、最も多かった。ただ、年次推移を見ると、罹患率の減少と生存率の向上により、死亡率は確実に減少傾向にある。　また、患者の分布を見ると、東北地方の日本海側地域に多く、九州・沖縄地域で少ない傾向があるという。津金氏は、「食生活を含めた生活習慣などの環境要因が、遺伝要因よりも影響が大きいのでは」と述べた。3つの習慣の見直しで胃がん予防を　では、胃がんリスクとして挙げられるのは何か。日本人のエビデンスに基づいた研究によると、「確実」とみられているリスク要因は、ピロリ菌感染と喫煙であり、「ほぼ確実」なのは塩分、確実とまではいかないが可能性が示唆されているのは、野菜や果物の低摂取である。　このうちピロリ菌については、幼児期にピロリ菌を保有する大人から食べ物の口移しなどによる感染経路が知られており、本人以外の第三者の注意や心掛けがなければ防ぎようがない側面がある。一方で、喫煙や塩分や塩蔵食品（漬物や塩辛、干物など）の高摂取、野菜や果物の低摂取については、患者の自助努力において大いに改善の余地がある生活や食事の習慣である。とりわけ喫煙は、非喫煙者に比べ胃がんリスクが約1.6倍増加することも明らかになっており、禁煙を勧めることが何よりのがん防止になると津金氏は強調する。リスクは知るべきだが、ピロリ菌除菌は「成人以降で」　胃がんの確実なリスク因子であるピロリ菌感染の有無は、尿素呼気試験のほか、便や尿、血液の検査などで簡便にわかるようになった。日本では、2000年に「胃潰瘍、十二指腸潰瘍」に対し、ピロリ菌の感染診断および治療が保険適用となり、13年には「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎」に対するピロリ菌除菌も保険適用となった。　胃がんのリスク分類は4つの分類（ABC分類）が知られている。これは、ピロリ菌感染の有無と、萎縮性胃炎の有無（血中のペプシノーゲン値で判別）の組み合わせによる分類で、ピロリ菌感染（－）/胃粘膜の萎縮なしは「A」、ピロリ菌感染（＋）/胃粘膜の萎縮なしは「B」、ピロリ菌感染（＋）/胃粘膜の萎縮進行は「C」、ピロリ菌感染（＋）/胃粘膜の萎縮が高度に進行は「D」と評価される。　また、国立がん研究センターが作成した、今後10年の胃がん罹患リスクを予測する診断ツールも有用である。年齢、性別、喫煙習慣、食習慣、胃がんの家族歴、それにピロリ菌感染の有無を入力すれば、上記のABC分類のいずれに該当するかを即座に知ることができる。津金氏は、こうした手軽なツールも活用して、患者自身に胃がん予防に対する意識付けを促すことの必要性を述べる一方、リスクを低減させるピロリ菌除菌については、その有効性を認めつつ、「小児期に抗生剤を使うことが正しいのか不明な点も多い。検査や除菌、自治体や親に強制されるべきものではなく、成人になって自らの判断で行うべきと考える」と私見を述べた。

　血管造影を受ける腎合併症発症リスクが高い患者において、炭酸水素ナトリウム（重炭酸ナトリウム）や塩化ナトリウムの静脈投与単独、または経口アセチルシステインの投与は、いずれも死亡や透析、血管造影に関連した急性腎障害の予防に寄与しないことが示された。米国・ピッツバーグ大学のSteven D.Weisbord氏らが、5,177例を対象に行った2×2要因デザインの無作為化試験「PRESERVE」の結果で、NEJM誌オンライン版2017年11月12日号で発表された。現状では、これらを投与する効果に関してエビデンスが乏しいまま、血管造影後の急性腎障害や有害アウトカム予防を目的とした、炭酸水素ナトリウム静注や経口アセチルシステイン投与が広く行われているという。90日後の全死因死亡、透析、クレアチニン値上昇の複合エンドポイントを比較　研究グループは2013年2月～2017年3月にかけて、米国（35ヵ所）、オーストラリア（13ヵ所）、マレーシア（3ヵ所）、ニュージーランド（2ヵ所）の計53ヵ所の医療機関を通じて、血管造影が予定されている腎合併症発症リスクが高い患者5,177例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に4群に分け、二重盲検2×2要因プラセボ実薬対照法にて、1.26％炭酸水素ナトリウムまたは0.9％塩化ナトリウムの静脈投与、5日間のアセチルシステインまたはプラセボの経口投与を受けるよう無作為に割り付けた。被験者のうち4,993例についてintention-to-treat解析を行った。　主要エンドポイントは、90日時点の全死因死亡・透析の実施・ベースラインから50％以上の血清クレアチニン値上昇の複合とした。副次評価項目は、血管造影関連の急性腎障害の発生などだった。主要エンドポイント、急性腎障害ともに群間差なし　事前に規定した中間解析後に、本試験はスポンサーの判断で中止された。　炭酸水素ナトリウムとアセチルシステインの間に、主要エンドポイントの発生について、関連は認められなかった（p＝0.33）。具体的に、主要エンドポイントの発生率は、炭酸水素ナトリウム群4.4％（2,511例中110例）に対し、塩化ナトリウム群4.7％（2,482例中116例）だった（オッズ比[OR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.72～1.22、p＝0.62）。また、同発生率はアセチルシステイン群4.6％（2,495例中114例）、プラセボ群4.5％（2,498例中112例）だった（OR：1.02、95％CI：0.78～1.33、p＝0.88）。　血管造影関連の急性腎障害の発生率についても、群間差は認められなかった。

　小児の急性気道感染症において、広域抗菌薬（アモキシシリン-クラブラン酸、セファロスポリン系、マクロライド系薬）の投与と狭域抗菌薬（アモキシシリン、ペニシリン）の投与は、臨床的アウトカムや大部分の患者中心アウトカムについて同等であることが示された。一方で有害事象の発生頻度は、広域抗菌薬群が狭域抗菌薬群よりも高率だった。米国・フィラデルフィア小児病院のJeffrey S. Gerber氏らが、3万例超の小児を対象にした後ろ向きコホート試験と、約2,500例の小児を対象とした前向きコホート試験を行って明らかにしたもので、著者は「今回の結果は、大部分の小児の急性気道感染症に対しては、狭域抗菌薬を使用することを支持するものだ」とまとめている。JAMA誌2017年12月19日号掲載の報告。生後6ヵ月～12歳の小児を対象に試験　研究グループは、米国ペンシルベニア州とニュージャージー州の小児プライマリケアネットワークに参画する診療所31ヵ所を通じて、2015年1月～2016年4月に急性気道感染症の診断を受け経口抗菌薬を投与した生後6ヵ月～12歳の小児を対象に、臨床的アウトカムを検証する後ろ向きコホート試験と、患者評価のアウトカムを検証する前向きコホート試験をそれぞれ行った。広域抗菌薬と狭域抗菌薬のアウトカムについて比較した。　後ろ向きコホート試験では、主要アウトカムは診断後14日間の治療失敗と有害事象だった。前向きコホート試験では、主要アウトカムは生活の質（QOL）、その他の患者評価のアウトカム、患者報告の有害事象だった。　両コホート試験について、層別解析や傾向スコアマッチング解析を行い、医療者による交絡因子や患者個人の背景による交絡因子をそれぞれ補正した。患者報告QOL、広域抗菌薬群でわずかに低スコア　後ろ向きコホート試験の被験者数は3万159例で、そのうち1万9,179例が急性中耳炎、6,746例がA群レンサ球菌性咽頭炎、4,234例が急性副鼻腔炎だった。このうち、広域抗菌薬を投与されたのは、14％（4,307例）だった。治療失敗率は、広域抗菌薬群3.4％、狭域抗菌薬群3.1％と同等だった（完全マッチング解析によるリスク差：0.3％、95％信頼区間[CI]：－0.4～0.9）。　前向きコホート試験の被験者は2,472例で、うち1,100例が急性中耳炎、705例がA群レンサ球菌性咽頭炎、667例が急性副鼻腔炎だった。広域抗菌薬を投与されたのは35％（868例）だった。小児患者のQOLについて、狭域抗菌薬群の平均スコアが91.5点だったのに対し、広域抗菌薬群では90.2点と、わずかに低かった（同リスク差：－1.4％、95％CI：－2.4～－0.4）。一方、その他の患者評価のアウトカムについては、両群で同等だった。　医療者が報告した有害事象の発生率は、狭域抗菌薬群2.7％に対し広域抗菌薬群は3.7％と高率だった（同リスク差：1.1％、95％CI：0.4～1.8）。患者が報告した有害事象の発生率も、狭域抗菌薬群25.1％に対し広域抗菌薬群は35.6％と高率だった（同リスク差：12.2％、95％CI：7.3～17.2）。

　カルシトニン遺伝子関連ペプチド（calcitonin gene-related peptide：CGRP）受容体を阻害するヒトモノクローナル抗体であるfremanezumabとerenumabは、ともに片頭痛の予防治療薬として研究されているが、両薬剤の第III相試験でその有効性が相次いで報告された。1）慢性片頭痛の予防治療としてのfremanezumab第III相試験fremanezumabを3ヵ月に1回、または毎月投与で有効性を検討　米国・トーマス・ジェファーソン大学のStephen D.Silberstein氏らの研究グループは、2016年3月～2017年1月の間、132施設において、慢性片頭痛患者（持続時間や重症度にかかわらず頭痛が月に15日以上あり、そのうち片頭痛が8日以上ある患者）1,130例を対象として、無作為に以下の3群に割り付けた。（1）fremanezumabを3ヵ月に1回投与（ベースライン時675mg、4、8週時はプラセボを投与、376例：3ヵ月ごと投与群）、（2）毎月投与（ベースライン675mg、4、8週時は225mg投与、379例：月1回投与群）、（3）プラセボ投与（375例）。薬剤、プラセボをそれぞれ皮下注した。　主要エンドポイントは、初回投与後12週時点における月平均頭痛日数のベースラインからの平均変化値とした。評価対象とした頭痛の定義は、連続4時間以上持続しピーク時重症度が中等度以上であった頭痛、または持続時間や重症度にかかわらず急性片頭痛薬（トリプタン系薬やエルゴタミン製剤）を使用した頭痛で、それらを呈した日数をカウントした。月平均頭痛日数が、fremanezumab群の2用量群とも約4割で半減　ベースライン時の被験者の月平均頭痛日数は、3ヵ月ごと投与群が13.2日、月1回投与群が12.8日、プラセボ群が13.3日だった。月平均頭痛日数の最小二乗平均値の減少幅は、3ヵ月ごと投与群4.3±0.3日、月1回投与群4.6±0.3日に対し、プラセボ群は2.5±0.3日であった（いずれもプラセボ群に対してp＜0.001）。月平均頭痛日数が50％以上減少した患者の割合は、3ヵ月ごと投与群38％、月1回投与群41％に対し、プラセボ群は18％であった（いずれもプラセボ群に対してp＜0.001）。試験薬に関連したものと考えられる肝機能異常は、実薬群でそれぞれ5例（1％）、プラセボ群で3例（＜1％）と報告された。　本研究では、慢性片頭痛の予防薬としてのfremanezumabは、この12週試験において、プラセボよりも頭痛の頻度が低かった。副作用としては、薬物に対する注射部位の反応がよくみられ、長期の効果持続性と安全性については、さらなる研究が求められるとした。2）反復性片頭痛に対するerenumab第III相STRIVE試験約1,000例で、erenumab 70mgまたは140mgの有効性と安全性を検討　STRIVE（Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Erenumab in Migraine Prevention）試験では、2015年7月～2016年9月5日の期間に、121施設において、18～65歳の反復性片頭痛患者955例を対象として、erenumab 70mg、140mgまたはプラセボの3群に無作為に割り付け（それぞれ317例、319例、319例）、いずれも月1回皮下投与を6ヵ月間行った。　主要エンドポイントは、片頭痛を認めた日数（月平均）のベースラインから投与4～6ヵ月の変化。副次エンドポイントは、片頭痛の月平均日数が50％以上減少した患者の割合、急性期片頭痛治療薬の使用日数のベースラインからの変化、身体機能スコア（Migraine Physical Function Impact Diary［MPFID：0～100点、スコアが高いほど片頭痛が身体機能に与える影響が大きい］）における機能障害・日常生活領域のスコアの変化などであった。70mgおよび140mgともに片頭痛の頻度が有意に減少　片頭痛月平均日数は、ベースライン時は全集団において8.3日であったが、投与4～6ヵ月時は、erenumab 70mg群で3.2日減少、同140mg群で3.7日減少したのに対し、プラセボ群では1.8日の減少であった（各用量群ともプラセボ群に対してp＜0.001）。片頭痛の月平均日数が50％以上減少した患者の割合は、70mg群43.3％、140mg群50.0％に対し、プラセボ群は26.6％（各用量群ともプラセボ群に対してp＜0.001）、また、急性期片頭痛治療薬の使用日数の変化量はそれぞれ1.1日減少、1.6日減少に対し、0.2日減少であった（同p＜0.001）。機能障害スコアは、70mg群4.2点、140mg群4.8点の改善であったのに対して、プラセボ群は2.4点の改善であった。同様に日常生活スコアもそれぞれ5.5点、5.9点、および3.3点の改善であった（各用量群ともプラセボ群に対してp＜0.001）。有害事象の発現率は、erenumab群とプラセボ群で同程度であった。　本研究では、erenumab 70mgまたは140mgの月1回皮下投与は、反復性片頭痛患者において、6ヵ月以上、片頭痛の頻度、片頭痛の日常生活への影響および急性片頭痛治療薬の使用を有意に減少させた。erenumabの長期的な安全性と効果の持続性に関しては、さらなる研究が必要であるとした。片頭痛のCGRP誘発機序と新たな先制予防治療薬の登場　片頭痛患者では、三叉神経末端が刺激され、そこからカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）が分泌されて血管拡張を誘発し、急性片頭痛が起こるとされる（CGRP誘発機序）。このため片頭痛の発症予防治療薬として、CGRP受容体の拮抗薬が有効ではないかとする研究が行われてきた。今回報告された慢性の反復性片頭痛患者を対象としたCGRP受容体を阻害するヒトモノクローナル抗体であるfremanezumabまたはerenumabの第III相臨床試験の結果は、片頭痛のCGRP誘発機序の妥当性とCGRP受容体の拮抗薬の発症予防における有効性を証明するものであり、両薬剤は片頭痛に対する先制予防医療の突破口を開く治療薬として注目される。

第2回　クリニック開業の成否は立地　～マーケット調査後は自分の「目」と「足」で決める～第1回では、開業前に決めておくべき「柱」の部分を一緒に学んできました。今回は、「クリニック経営の成否は立地で決まる」といわれているほど重要な事項である「開業する立地」（環境分析）について確認していきましょう（図）。図　開業の前段階の思考フロー画像を拡大する診療圏調査を「参考」に作戦を考える開業にあたって多くの先生方は、まず「診療圏調査」を行います。これは、開業予定地の診療圏の人口動態、人口分布のデータに受療率を掛け、近隣の競合クリニックの状況を考慮し、1日当たりの「およその外来患者さんのニーズ」を算出したものになります。診療圏の広さに関しては、都市部なのか郊外なのか、開業を予定している診療科によって異なりますが、多くの場合は半径1～3kmで設定しています。もちろん、先生方ご自身でも算出は可能ですが、コンサルタントや不動産会社、医薬品の代理店などに調査を依頼しているケースが多く見られます。また、最近ではインターネット上で調査サービスを行っている会社もあります。残念な事例では、フィーリングや希望的観測だけで開業地を決めてしまい、実際に開業、診療を始めてみたら患者さんがほとんどいなかったり、周りにクリニックが多くて競争で大変だったりということも見られ、出たとこ勝負での開業は避けたいところです。開業前に診療圏調査を行い、開業環境を分析し、「参考」とされることをお勧めいたします。自分の「目」と「足」で回ってみるただし、調査結果だけをうのみにして決定することは避けるべきです。やはり最も大事なことは、診療圏調査のデータを参考に自ら見て回り「リアル」な情報を取得し、ニーズを“肌で感じる”ことです。自ら足を運び、ご自身の目でそこに住んでいる方々やその生活を感じることが大切ですし、調査でリストアップされた競合のクリニック、病院の実態をご自身で感じていただくことが重要です。診療圏調査の参照データに関してはさまざまですので、調査では存在していなかったクリニックが開設されている可能性もありますし、逆に閉院しているケースもあります。とくにライバルとなるクリニックに関しては、データではなく、同業者である先生方の見立てのほうが信頼性は高いと思います。ご自身が提供したい医療とバッティングするのかしないのか、うまく役割分担や病診・診診連携をやっていけるのか、ご自身の目で見て検討していくことが大切です。開業予定地や予定物件までの患者視点によるアクセスの利便性に関しても、しっかり確認しておきたいところです。地図上で見るものと実際のアクセスでは違うケースもあります。たとえば、車での来院者を見込んでいるのであれば、駐車場までの距離、実際の入りやすさ、道路の渋滞状況の確認は必須です。また、徒歩での来院者を見込んでいるのであれば歩道の状況、駅や大通りからの実際のアクセス、動線上の競合クリニックの位置などは確認しておきたいところです。また、テナントでビルなどに入居する場合は、エレベーターやエスカレーターなどのバリアフリーの状況も、高齢の来院者にとっては非常に重要なポイントになります。ここで気を付けたいのは、「ご自身が診療を予定している時間帯」に歩き回っていただきたいということです。平日の診療を考えているのであれば平日の日中、土・日の診療を考えているのであれば土・日に足を運び、じっくりと観察することが重要です。人の流れや雰囲気、道路上で通行を妨げるような立ち看板の位置など、新興住宅地やオフィス街などでは平日と土・日、昼間と夜間ではまったく違う顔を見せる場所も少なくありません。実際に診療する時間帯の雰囲気を感じ、ご自身が診療を行うイメージを固めていくことが重要です。併せて「自分が患者さんであったら」という視点で見ていくことも、気を付けたいポイントです。一般的に、医師はどうしても「提供者側」の視点になりがちです。利用者・患者視点で見ると思わぬ発見に出会うことがあります。もし、自信がない場合はご家族に帯同していただき、「患者視点」で協力してもらってもよいかもしれません。その場所を、人々を好きになれるか最後は感覚論になってしまいますが、「その土地」や「そこに住む人」、「そこで働く人」を好きになれるかが、最も重要なポイントではないかと思っています。実際に診療を行ってみなければわからない部分もありますし、診療を行っていけば愛着は湧いていくと思います。しかし、先生方との相性もありますので、最初に感じた「違和感」が大きくなっていくこともあります。開業して10年、20年とその土地に根差し、地域医療のゲートキーパーになっていく覚悟で開業されると思います。愛されることも重要ですが、愛することも重要です。調査結果を基にご自身の足と目で確認し、納得する結果が出て、相思相愛な関係を作っていける感覚があれば、開業に向けて第一関門を突破したと言っても過言ではないでしょう。次回は、具体的な開業戦略の策定について、見ていきましょう。

　フィンランド・東フィンランド大学のLaura Saarelainen氏らは、アルツハイマー病の全国コホートにおいて、新たなベンゾジアゼピンおよび関連薬剤（BZDR）の使用に伴う死亡リスクを調査した。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2017年11月15日号の報告。　2005～11年にアルツハイマー病と診断されたすべてのフィンランド住民7万718例を含むレジスタベースのMEDALZコホートを用いた。アルツハイマーの臨床的診断は、特別償還記録（Special Reimbursement Register）より得た。薬剤使用期間は、処方記録（Prescription Register）より由来したBZDR購入からモデル化された。新規BZDR使用者を調査するため、アルツハイマー病診断の前年にBZDRを使用した患者は除外した。BZDR使用を開始した使用患者群（1万380例）について、年齢、性別、アルツハイマー病診断までの期間をマッチさせた各人2人の未使用患者群（2万760例）を選出した。多変量解析では、チャールソン併存疾患指数、社会的地位、股関節骨折、精神障害、薬物乱用、脳卒中、他の向精神薬使用で調整した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に、未使用患者群と比較し、使用患者群は100人年当たり5人の超過死亡がみられた。死亡率は、使用患者群13.4％（95％CI：12.2～14.5）、未使用患者群8.5％（95％CI：7.9～9.1）であった。・BZDRの使用は、死亡リスク増加と関連しており（調整ハザード比：1.4、95％CI：1.2～1.6）、その関連は使用開始から有意であった。・ベンゾジアゼピン使用は死亡リスクの増加と関連が認められたが、ベンゾジアゼピン関連薬剤の使用はそうではなかった。　著者らは「ベンゾジアゼピンおよび関連薬剤の使用は、アルツハイマー病患者の死亡リスク増加と関連が認められた。本結果より、アルツハイマー病の対症療法の第1選択治療は、治療ガイドラインで推奨される非薬理学的アプローチであることを支持する」としている。■関連記事なぜ、フィンランドの認知症死亡率は世界一高いのか認知症予防にベンゾジアゼピン使用制限は必要かベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は

　中外製薬株式会社（本社：東京都、代表取締役会長 CEO：永山 治）は2017年12月21日、F. ホフマン・ラ・ロシュ社（本社：スイスバーゼル市、CEO：セヴリン・シュヴァン）がアレクチニブ（商品名：アレセンサ）に関して、欧州委員会より「成人のALK陽性の進行非小細胞肺がん（NSCLC）へのアレクチニブ単剤での一次治療」について承認を取得したことを発表。　今回の追加承認は、第III相国際共同治験ALEX試験の成績に基づいている。ALEX試験は、1次治療におけるアレクチニブとクリゾチニブの有効性および安全性を比較した第III相臨床試験。有効性については、治験参加医師判定で、クリゾチニブ投与群に対しアレクチニブ投与群では、病勢進行または死亡リスクが53%低下した（HR：0.47、95%CI：0.34～0.65、p＜0.001）。無増悪生存期間中央値は、独立評価委員会判定で、アレクチニブ投与群では25.7ヵ月（95%CI：19.9～未到達）、クリゾチニブ投与群では10.4ヵ月（95%CI：7.7～14.6）であった　また、中枢神経への転移および中枢神経病変の増悪は、クリゾチニブ投与群に対しアレクチニブ投与群で84%低下した（HR：0.16、95%CI：0.10～0.28、p＜0.001）。中枢神経系で最初の病勢進行が認められた患者は、アレクチニブ投与群で12%、クリゾチニブ投与群では45%であった。■参考ALEX試験（ClinicalTrials.gov）■関連記事ALK陽性肺がん1次治療におけるアレクチニブの成績発表：ALEX試験／ASCO2017

　シンガポール・国立眼科センターのDaniel Shu Wei Ting氏らは、ディープラーニングシステム（DLS）を活用した、糖尿病性網膜症および関連する眼疾患を検出するスクリーニング法を開発し検証試験を行った。検証試験は、多民族から成る糖尿病患者集団の網膜像評価で行われ、DLSは糖尿病性網膜症および関連する眼疾患の検出について、高い感度および特異度を示したという。著者は、「さらなる研究を行い、健常者でのスクリーニングにDLSが応用可能かについて、また視機能の改善に果たすDLSの有用性を検討する必要がある」とまとめている。JAMA誌2017年12月12日号掲載の報告。シンガポールの多民族患者コホートで学習訓練と検証試験　研究グループは、糖尿病を有する、地域およびクリニックベースの多民族集団で、糖尿病性網膜症、失明の恐れのある糖尿病性網膜症、疑い例を含む緑内障、加齢黄斑変性（AMD）の検出におけるDLSのパフォーマンスを評価した。診断能の評価は、網膜像49万4,661例を用いて行った。　まずDLSは、糖尿病性網膜症（7万6,370画像を使用）、疑い例を含む緑内障（12万5,189画像）、AMD（7万2,610画像）の検出について訓練を受け、その後、糖尿病性網膜症（11万2,648画像）、疑い例を含む緑内障（7万1,896画像）、AMD（3万5,948画像）について診断能の評価を受けた。　DLSの訓練は2016年5月に完了。検証試験は、糖尿病性網膜症（中等症の非増殖糖尿病性網膜症または増悪例）、失明の恐れのある糖尿病性網膜症（重症の非増殖糖尿病性網膜症または増悪例）の検出について、2017年5月に完了した。検証試験の主要データセットは、Singapore National Diabetic Retinopathy Screening Programと10の多民族糖尿病患者コホートであった。　主要評価項目は、DLSの標準参照としての専門評価者（網膜専門医、一般眼科医、訓練を受けた評価者、オプトメトリスト）に対するROC曲線下面積（AUC）、感度、特異度とした。糖尿病性網膜症、緑内障、AMDの検出、感度、特異度ともに高値を示す　主要検証データセットは、患者1万4,880例、7万1,896画像、平均年齢60.2（SD 2.2）歳、男性54.6％であった。同データセットにおける各有病率は、糖尿病性網膜症3.0％、失明の恐れのある糖尿病性網膜症0.6％、疑い例を含む緑内障0.1％、AMD 2.5％であった。　DLSの糖尿病性網膜症についてのAUCは0.936（95％信頼区間[CI]：0.925～0.943）、感度90.5％（95％CI：87.3～93.0）、特異度91.6％（同：91.0～92.2）であった。失明の恐れのある糖尿病性網膜症については、AUC 0.985（0.956～0.961）、感度100％（94.1～100.0）、特異度91.1％（90.7～91.4）であった。疑い例を含む緑内障については、AUC 0.942（0.929～0.954）、感度96.4％（81.7～99.9）、特異度87.2％（86.8～87.5）であった。AMDについては、AUC 0.931（0.928～0.935）、感度93.2％（91.1～99.8）、特異度88.7％（88.3～89.0）であった。　10の追加データセット（4万752画像）における糖尿病性網膜症のAUCは、0.889～0.983であった。

　完全吸収型のポリマーで被覆されたシロリムス溶出性DES（MiStent; Micell Technologies, Durham, NC, USA）と非吸収性ポリマーで被覆されたエベロリムス溶出性DES（Xience; Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA）を直接比較した、non-inferiorityを示すためのall-comer無作為化比較試験であるDESSOLVE III試験の結果が報告された。　MiStentの特徴は、ポリマーが3ヵ月で完全消失するのに対して、結晶化された薬剤は9ヵ月間血管壁に残留して作用し続けることである。1,398症例が登録され、その59％が急性冠症候群症例であった。　エンドポイントは、12ヵ月時点でのDOCE（device-oriented composite endpoint）であり、心臓死、対象病変の心筋梗塞、標的病変血行再建術の複合エンドポイントで、MiStentで5.8％、Xienceで6.5％とnon-inferiorityが示された。複合エンドポイントに含まれる各イベント及びステント塞栓症についても、群間差を認めなかった。　6ヵ月後にOCTを施行した53症例のサブグループにおいて、新生内膜容積がXienceよりもMiStentで小さいことが示された。　以上より、12ヵ月時点での臨床成績において、Xienceに対するMiStentの非劣性が示された。また、OCTのサブグループ解析の結果から、より長期においてはMiStentの優位性が示されるかもと記載している。　Xience以後も多くの新しいDESが開発されてきたが、いずれもXienceに対して優位性を示すことはできず、今回のMiStentも同様の結果であった。しかし、ポリマーを早く消失させながらも、長期間に渡って薬剤を作用させる今回の新しい技術の実用性を示したことは、今後の発展のために進歩と言えるかもしれない。しかし、OCTによって示された結果である、Xience以上に新生内膜の増成を抑制することにどのような意味があるかは明らかでなく、留置1年以後の再狭窄の機序としてNeoatherosclerosisの重要性が指摘される中、MiStentの長期成績に優位性を期待するとすればポリマーが残存しないことの効果であり、ポリマーが残存しない他のDESとの違いは無いように思われる。何らかのブレークスルーが必要なのかもしれないが、科学技術の進歩に限界は無いと思うので、Xienceに対して明らかな優位性を示す新しいDESの登場を期待したい。

　小野薬品工業株式会社（本社：大阪市中央区、代表取締役社長：相良暁）とブリストル・マイヤーズ スクイブ社は2017年12月22日、抗PD-1抗体ニボルマブ（商品名：オプジーボ）について、単剤投与の用法・用量に係る製造販売承認事項一部変更承認申請を行ったと発表。　今回の申請は、すでに承認取得している効能・効果「根治切除不能な悪性黒色腫」、「切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」、「根治切除不能又は転移性の腎細胞癌」、「再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫」、「再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌」および「がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の胃癌」において、1回3 mg/kgを2週間間隔で点滴静注する用法・用量から、1回240 mgを2週間間隔で点滴静注する用法・用量への変更を目的としたもの。　その他ニボルマブに関して、悪性黒色腫術後補助療法の適応拡大、切除不能な進行又は転移性の悪性胸膜中皮腫に対する効能・効果に係る製造販売承認事項一部変更承認を,同日申請している。

第9回　皮膚科医局の年末・年始Dr.デルぽんが、大学医局時代のお話。わが出身校である某大の皮膚科医局では、「冬休み制度」なるものがありました。年末か、年始のどちらか、ちょこっと休めるというシステムになっていました！なので、年末が近くなると、医局長がこのスケジュールを組んでくれるのですが…。面白いことに、毎年どちらかキレイに分かれるため、揉めたとか、争ったとかいう記憶がありません。ちなみにデルぽんは、年末派で、年内頑張って、年始はぼんやりしたい派です☆当直事情で言うと本当に1月1日の元旦は、患者さんも皆さん家に引きこもっているため、ほんとのほんとに重傷な人しか来ず、意外と暇だったりします。逆に年末にかけては、皆駆け込むように軟膏切れやら何やらで悪化し、救急へいらっしゃるので、実は年始のほうが実際に楽だったのかも、しれません?！しかし、当直中のテレビ事情はだんぜん「年末のほうが面白いな～」と思うのでした。年始の番組はツマラナイ～！今は場末の勤務医ゆえ、年末年始はお休みをいただいております。各方面にふかぶかと感謝…。どうぞ皆様良いお年を☆

レポーター紹介HER２陽性早期乳がんにおけるtrastuzumab短期投与の意義 –SOLD試験SOLD試験はHER2陽性乳がんに対して、trastuzumab９週間と１年を比較する試験である。DTX＋trastuzumab3回→FEC3回をベースとして、その後のtrastuzumab14回の有無で治療効果を比較した。当初は優越性試験としてデザインされ、516のイベントに到達するために3,000例が必要とされた（5年DFS84%対80%、4%の差）。しかし5年DFSの仮定が低すぎると判断され、途中で研究計画が変更となり、非劣性試験として非劣性マージン1.3、2,168例の症例数が設定された。結果としてDFSではHR1.39であり、非劣性は証明されなかった（90.5%対88.0%）。OSはHR1.36（95.9%対94.7%）、DDFSはHR1.24（94.2%対93.2%）であった。サブ解析ではDTX投与量が100mg/m2で9週間の方が良好な傾向があった（80mg/m2では1年がよい）が、それ以外はいずれも1年の方が一定して良好な傾向であった。ただこの解析からDTX100では9週間でよいといってはいけない。単にサブ解析の結果にすぎない。全体としては一定の傾向（1年のほうで良好）であると考えるべきである。心毒性はやはり9週間の群で少なかった（うっ血性心不全1.9%対3.3%）。これらのことより依然としてtrastuzumabの治療期間は1年が標準であるということになる。この結果は、ASCO2017で紹介したShort-HER試験とまったく同様の状況になっているので、今回議論は省略するが、単に統計学的に同等であるという仮説をメットしなかったということである。ASCO2017の報告で述べたように、そもそも予後良好群では、trastuzumab1年は9週間と比較して予後を改善しないだろう。術後trastuzumabの使用期間に関するメタ分析の結果も別に報告されていた。解析されたRCTはShort-Her、PERSEPHONE（心毒性のみ）、HORG、PHAREの4研究である。長期間使用の方がOS、DFSともにベターとなっているが、心イベントも多くなっている。また、ER陽性あるいはリンパ節転移陽性では有意差はない。やはり予後良好群では、HERの長期使用が予後を明らかに改善することはなく、心イベントを増加させることが示されている。センチネルリンパ節の微小転移は腋窩郭清を省略できる−IBCSG 23-01IBCSG 23-01はセンチネルリンパ節生検で微小転移（2mm以下）があったものに対して郭清と非郭清を比較した試験であり、今回10年のデータが報告された。90%がBp（97%でRTあり）、10%がBt（5%でRTであり）であった。DFSも乳がん関連のイベントもまったく差がなく、腋窩再発もごくわずかであった。もちろんOSにも差はない。微小転移に対してはBt、Bpともに郭清は予後改善をもたらさず、腋窩微小転移に対する非郭清は現行どおりである。HER2陽性乳がんにおけるDCH、TCH、FECDHの効果は同等カナダの病院からのリアルワールド（レトロスペクティブ）データである。N0に対してはDCH（DTX/CPA/HER）4サイクルまたはTCH（DTX/CBDCA/HER）6サイクル、N+に対してはTCHまたはFECDH6サイクルが行われている。DCH（104例）とTCH（60例）：中央観察期間58.1ヵ月、TCH（314例）とFECDH（145例）：63.1ヵ月で、ともにDFS/OSに差はなく、いずれも非常に予後良好であった。HER2陽性乳がんにDCH４サイクルはN0に、TCH６サイクルはN+にリーズナブルなオプションである。palbociclibを受けた乳がん患者に対する投与遅延と減量のPFSに及ぼす影響MD Andersonからの報告である。PALOMA-3の安全性分析で、好中球減少による減量や遅延はPFSに影響しないという結果が出ている（Verma S, et al. The Oncologist. 2016;21:1165-1175.）。MDAにおいて、毒性によるpalbociclibの遅延/減量とPFSへの影響をレトロスペクティブに解析した。334例のうち109例で減量、153例で治療の遅延があった。発熱性好中球減少症は2.3%と極めて低かった。減量や遅延を行った患者は、そうでない患者群よりいずれも有意にPFSが長かった。このことから、palbociclibの毒性による減量/遅延は予後を悪化させないということがわかり、臨床的に重要なデータである。転移性ER陽性閉経後乳がんでさまざまな治療を受けた後のpalbociclibの有効性CDK4/6阻害剤の有効性は再発のファーストラインで示されているが、さまざまな治療を受けた後の意義については知られていない。ベルギーから報告された本研究は、少なくとも４ライン以上の治療を受け、その後少なくとも１回以上のpalbociclibを使用した患者82名をレトロスペクティブに解析したものである。palbociclibの中央使用期間は5.6ヵ月で、中央PFSは3.17ヵ月であった。Clinical benefit rateは41.5%、９ヵ月以上のSDは20.7%で、43.9%では治療の遅延や減量が行われていた。このように多くの治療を受けた後でもpalbociclibは十分な治療効果と安全性をもって使う価値がありそうであり、私たちのこれからの診療に大いに役立つ情報である。病期１、低リスク、ホルモン感受性乳がんにおける照射の有効性本研究は７つのRCT（NSABP B-21、B-20、B-1、CAL.GB9343、TAILORx、GBSG V）からのプール解析である。適格基準は40～74歳、ERまたはPR陽性、HER2陰性、病期1、乳房温存術施行、化学療法なし、オンコタイプDXリスク≦18であり、RTありと無しで、生存率を比較した。全体としてRT省略は局所再発のイベントを増加させた。ODX＜11または低悪性度ではRTを省略しても再発率は変わらず、RTを省略も十分考慮してよさそうである。BRCA1/2変異保有者におけるTAM使用と対側乳がんのリスク複数国にわたる大規模なレジストリーからのデータである。3,743例（BRCA1：2,343例、BRCA2：1,400例）の変異保有者のうち、908例の対側乳がんが発見された。多変量解析には両側卵巣切除の有無が含まれた。対側乳がん、対側リスク低減手術、死亡、最終経過観察日で打ち切りとなった。結果として、初回乳がんがER陽性の場合、とくにBRCA2においてTAMの使用が対側乳がんの発症を減少させた。一方ER陰性では、TAMは乳がんの発症を予防していなかった。このことから、初回乳がんのHRの状態によってTAM使用を考えるのがリーズナブルで、HR陰性に対して対側乳がんの予防のためにTAMを用いることはあまり有効性をもたらさないであろう。BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2、PALB2変異保有者における乳がんの分子学的解析BRCA1/2における乳がんの体細胞変異については理解が進んでいる。しかし同じく遺伝性乳がんの原因遺伝子であるATM、CHEK2、PALB2についてはよく知られていない。そこで、BRCA1：9名、BRCA2：8名、ATM：5名、CHEK2：7名、PALB2：6名、TP53：2名、散発性乳がん:８名について、体細胞のコピー数、遺伝子変異解析を行った。DNA相同組換え修復能不全に関連する遺伝子のコピー数は、BRCA1、ATM、CHEK2、PALB2間できわめて類似していた。変異解析とコピー数のプロファイリングは、全てのBRCA1がTNBCで、すべてのCHEK2がER+であったにも関わらず最も類似していた。BRCA1変異では他の変異と比べ、遺伝子発現の違いが著明であった。TNBCにおける最も共通の変異はTP53であった。10%以上の遺伝子変異は、TP53、SDS、SNX31、IGFH、SLC3A2、METTL5、C180rf56、BRCA1、MAP3K1、ESCP2、FRAS1、ERBB2、PALB2、LCE10、BCL2L14であった。遺伝性乳がんにおける体細胞変異解析は散発性乳がんとは異なる治療を考えるうえでの重要な知見となり、今後さらに理解が進むことを期待する。