2型糖尿病患者においてDPP-4阻害薬は、炎症性腸疾患（IBD）のリスク増大と関連することが、カナダ・Jewish General HospitalのDevin Abrahami氏らによる住民コホート研究の結果、明らかにされた。著者は「結果について再現性があるのかを確認する必要があるが、医師はこうした関連の可能性があるということを念頭に置くべきであろう」と指摘している。IBDのような自己免疫疾患における、DPP-4酵素が及ぼす影響は解明されていない。しかし、低濃度のDPP-4酵素がIBDの疾患活動度を高めることは知られている。これまで、DPP-4阻害薬とIBD発症との関連を検討した観察研究は行われていなかったという。BMJ誌2018年3月21日号掲載の報告。英国14万1,170例の住民コホート研究　研究グループは、2型糖尿病患者において、DPP-4阻害薬の使用がIBD発症と関連しているかを、住民コホート研究にて評価した。　700ヵ所以上の一般診療所（GP）が関与している英国の医療関連データベース（UK Clinical Practice Research Datalink）を用いて、2007年1月1日～2016年12月31日の間に抗糖尿病薬の服用を開始し、2017年6月30日までフォローアップが行われていた、18歳以上の14万1,170例について検討した。　主要評価項目は、DPP-4阻害薬使用と関連したIBD発症の補正後ハザード比で、使用について全体的な評価と、累積使用期間ごと、および使用開始からの期間別に、時間依存的Cox比例ハザードモデルを使用して推定評価した。DPP-4阻害薬の使用（単独または他の抗糖尿病薬と併用）は時変変数（time varying variable）としてモデル化し、他の抗糖尿病薬の使用と比較、また、6ヵ月の遅延曝露を用いてIBDの潜在性と診断遅延について明確にした。他の抗糖尿病薬と比較して発症リスクは1.75倍、3～4年使用後がピークで2.90倍　追跡期間55万2,413人年に、208例のIBDイベントが発生した（粗発生率：10万人年当たり37.7［95％信頼区間[CI]：32.7～43.1］）。　全体として、DPP-4阻害薬の使用とIBDのリスク増大との関連が認められた（10万人年当たりDPP-4阻害薬使用群53.4 vs.他の抗糖尿病薬使用群34.5、HR：1.75［95％CI：1.22～2.49］）。HRは、使用期間が長いほど段階的に上昇し、3～4年使用後にピークに達し（HR：2.90、95％CI：1.31～6.41）、4年超になると低下が認められた（1.45、0.44～4.76）。　同様のパターンは、DPP-4阻害薬使用開始からの期間で評価した場合にも観察された。また複数行った感度解析でも、一貫した所見が認められた。

　未治療の中等度～高リスク進行性淡明細胞型腎細胞がん患者の治療では、ニボルマブ＋イピリムマブ併用により、従来の標準治療であるスニチニブに比べ全生存期間が延長し、客観的奏効率が改善されることが、米国・スローン・ケタリング記念がんセンターのRobert J. Motzer氏らが行った「CheckMate 214試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2018年3月21日号に掲載された。進行性腎細胞がんの約75％が中等度～高リスク病変であり、低リスク病変に比べアウトカムが不良である。本併用レジメンの第I相試験では、未治療および既治療の進行性腎細胞がん患者において、良好な抗腫瘍活性を発揮することが報告されている。中等度～高リスク例で3つの主要エンドポイントを評価　CheckMate 214は、未治療の進行性淡明細胞型腎細胞がん患者におけるニボルマブ＋イピリムマブ併用の有用性を、スニチニブと比較する非盲検無作為化第III相試験である（Bristol-Myers Squibb社とOno Pharmaceutical社の助成による）。　年齢18歳以上、カルノフスキーの一般全身状態スコア（0～100点、点数が低いほど機能障害が重度）≧70点の患者が、導入療法としてニボルマブ（3mg/kg）＋イピリムマブ（1mg/kg）を3週ごとに4回静脈内投与した後、維持療法としてニボルマブ（3mg/kg）を2週ごとに投与する群、またはスニチニブ（50mg）を1サイクル6週として、1日1回（4週間）経口投与し休薬（2週間）する群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは3つで、IMDC分類で中等度～高リスクの患者における全生存期間（α水準：0.04）、客観的奏効率（0.001）、無増悪生存期間（0.009）であった。　2014年10月～2016年2月の期間に、日本を含む28ヵ国175施設で1,096例が無作為化を受けた。併用群550例、スニチニブ群546例であり、そのうち中等度～高リスクの患者はそれぞれ425例、422例であった。死亡リスクが37％減少、9％で完全奏効　ベースラインの年齢中央値は併用群が62歳、スニチニブ群も62歳、中等度～高リスク例はそれぞれ62歳、61歳であり、男性は75％と72％、74％と71％であった。　フォローアップ期間中央値25.2ヵ月時における中等度～高リスク例の18ヵ月全生存率は、併用群が75％（95％信頼区間[CI]：70～78）、スニチニブ群は60％（55～65）で、全生存期間中央値はそれぞれ未到達、26.0ヵ月であり、死亡のハザード比（HR）は0.63と、併用群が有意に良好であった（p＜0.001）。　また、中等度～高リスク例の客観的奏効率は併用群が42％と、スニチニブ群の27％に比べ有意に高く（p＜0.001）、このうち完全奏効率（探索的解析）は9％、1％（p＜0.001）であり、有意差が認められた。　一方、中等度～高リスク例の無増悪生存期間中央値は、併用群が11.6ヵ月、スニチニブ群は8.4ヵ月（HR：0.82、p＝0.03）と、事前に規定された有意水準の閾値（0.009）を上回り、有意差を認めなかった。　治療を受けた全患者（1,082例）における治療関連有害事象の発現率は、併用群が93％（509/547例）、スニチニブ群は97％（521/535例）で、そのうちGrade3/4はそれぞれ46％（250例）、63％（335例）であった。治療中止の原因となった治療関連有害事象の発現率は、併用群が22％（118例）、標準治療群は12％（63例）、治療関連死はそれぞれ8例、4例であった。　併用群のうち436例に治療関連の免疫系を介する有害事象（皮膚、内分泌、消化器、肺、肝、腎）が認められ、152例（35％）が高用量グルココルチコイドの投与を受けた。　著者は、「ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法は、主要エンドポイント3つのうち2つを達成し、死亡リスクを37％減少させ、スニチニブ療法を上回る生存ベネフィットを示した」とまとめている。

　家庭血圧が外来血圧よりも優れた高血圧性臓器障害や心血管イベントの予測因子であることが多くの疫学研究において報告されているが、家庭血圧を指標とした降圧治療が、外来血圧を指標とした血圧治療よりも優れていることを示した報告はない。Staessenらは同じ血圧レベルと目標値として降圧治療を行った場合、外来血圧を指標とした降圧治療の方が家庭血圧を指標とした降圧治療よりも、24時間自由行動下血圧レベルが低値であったことを報告しており、必ずしも家庭血圧を指標とした降圧治療が厳格な血圧コントロールとはならないと考えられてきた。しかし、過去の疫学研究において、外来血圧は家庭血圧よりやや高めになる傾向があることが報告されており、多くの高血圧治療ガイドラインにおいては外来血圧140/90mmHgに相当するのが家庭血圧135/85mmHgであると考えられている。そのため、Staessenら1）の研究結果を実際の臨床に当てはめるには困難があった。　TASMINＨ4研究では2）、現在の高血圧治療ガイドラインに沿った降圧レベルを目標として、遠隔モニタリングを用いた家庭血圧測定、自己による家庭血圧測定、通常の外来血圧測定の3群に無作為割り付けして、外来血圧値を比較している。12ヵ月後の外来収縮期血圧は、通常外来血圧測定群と比較して、遠隔モニタリングを用いた家庭血圧測定群で4.7mmHg、自己家庭血圧測定群で3.5mmHg低値であった。この差に起因する因子として、追加された降圧薬の数が有意に遠隔モニタリングによる家庭血圧測定群および自己家庭血圧測定群に多かったことが起因しており、家庭血圧を指標とした方が医師患者ともに、躊躇なく降圧薬を増量できていた。遠隔モニタリングによる家庭血圧測定群では、定期的に家庭血圧値がウェブサイトでグラフ表示され、目標血圧よりも高ければ、テキストメールで患者に受診が促されている。また自己家庭血圧測定群においても、1ヵ月に1回封筒で血圧値を記入して医師に郵送し、目標血圧よりも高ければ患者に受診が勧められている。本研究におけるアウトカムが、24時間自由行動下血圧ではなく、介入対象である外来血圧値であることが本研究における結果の解釈を難しくさせているが、受診回数は各群で有意差なく、家庭血圧測定は複数日、複数回の“平均血圧値”であり、偶然の外来血圧上昇ではないとの判断が速やかに降圧薬を増量することの動機付けになっているものと思われる3）。遠隔モニタリングを用いた家庭血圧測定群と自己家庭血圧測定群では有意差は認められなかった。　TASMINH4研究対象者2）は平均66.9歳で、起立性低血圧、認知症、心房細動、慢性腎臓病の患者が除外されており、本研究の結果を家庭血圧測定が困難となる高齢者に当てはめることは困難である。正確な外来血圧測定を行えば、外来血圧が家庭血圧よりも低い値になることが報告されている4）。家庭血圧測定同様に、正確な外来血圧の測定も重要であることは、本研究の外来血圧がアウトカムであることよりも明らかである。

　妊娠中の抗てんかん薬処方パターンは、変化してきているが、スペインでどの程度の変化が起こっているかは、よくわかっていない。妊娠中の発作をコントロールするための新薬の有効性は重要であり、長年にもわたり医師がこれらの新薬を使ってきたことによって、その処方パターンは変化している可能性がある。スペイン・Hospital Mutua de TerrassaのM. Martinez Ferri氏らは、これらの疑問を評価するため、12年にわたって収集したスペインEURAPレジストリの結果を報告した。Neurologia誌2018年3月号の報告。　インフォームドコンセントに署名した後、患者はレジストリに登録され、妊娠初期、妊娠第2期、第3期の終わり、出産後、出産1年後に評価が行われた。抗てんかん薬、てんかんの種類、妊娠1期当たりおよび妊娠期間中全体での発作頻度、妊娠中の発作のない頻度、先天性奇形の頻度について分析を行った。2001年6月～2007年10月（前期）と2008年1月～2015年5月（後期）のデータの比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・前期より304報、後期より127報の単剤療法の文献について比較を行った。・カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールの使用が減少し、レベチラセタムの使用が明らかに増加した。また、バルプロ酸の使用がわずかに減少し、ラモトリギンおよびoxcarbazepineの使用がわずかに増加した。・カルバマゼピンおよびバルプロ酸で治療したてんかんの種類に変化は認められなかったが、後期においてラモトリギンで治療した全般てんかん症例は少なかった。・この傾向は、発作頻度の有意な変化とは関連が認められず、妊娠第3期における新規発作に対するより良いコントロールと関連が認められた。・発作コントロールに関して、レベチラセタムは、カルバマゼピンやバルプロ酸と同等であり、ラモトリギンよりも有効であった。・全般てんかんは、レベチラセタムで治療された症例の64％を占めていた。　著者らは「スペインにおける妊娠中の抗てんかん薬処方パターンは変化しており、カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタールの使用が減少していた。全般てんかんに対するラモトリギン使用が少ないため、この変化はてんかんの種類の影響を受けている。レベチラセタムは、古典的な抗てんかん薬と同様の発作コントロールを示し、ラモトリギンよりも効果的かつ良好であった」としている。■関連記事妊娠可能年齢のてんかん女性にはレベチラセタム単独療法がより安全「妊娠、抗てんかん薬」検索結果は患者に役立つか？新規抗てんかん薬の催奇形性リスクは

　マルホ株式会社（本社：大阪府大阪市北区、代表取締役社長：高木幸一）は、ニキビが日常生活に与える影響やニキビの初期段階「コメド」の認知度を測ることを目的として、全国47都道府県のニキビ・吹き出物が現在ある、もしくは過去に出来た経験のある10～30代の男女9,682人（各都道府県206人）を対象に、インターネット調査1）を実施した。10年以上ニキビに悩む人も　「ニキビに悩んでいる（いた）」と回答した人は9割（92.6％）を超え、そのうち10年以上悩んでいると回答した人は5人に1人（23.2％）にのぼった。「ニキビにより外出頻度が減る」と回答した人は3割以上（32.8％）、「ニキビがあると集中度合が減る」と回答した人は半数近く（47.4％）と、日常生活に影響を及ぼす実態が明らかになった。白いニキビ（コメド）はニキビの初期段階　よくできるニキビの種類に「白いニキビ（肌の表面がぶつぶつ・ざらざらした状態）」と回答した割合は43.4％であった。白いニキビは、皮膚科で「コメド」と呼ばれ、古い角質や角栓が毛穴に詰まったり、性ホルモンの影響で皮脂分泌が過剰になったりして、皮脂が毛穴にたまった状態である。放っておくと炎症を起こしたニキビになる可能性がある。しかし、白いニキビがニキビの初期段階である「コメド」であることを知っていた人は、全体の10.5％にとどまった。現在は「コメド」の治療ができる　ニキビがあっても皮膚科を受診する人は1割にすぎない。ニキビを皮膚の病気としてとらえていないため、症状がひどくなるまで放置してしまいがちである。従来のニキビ治療は、抗生物質を使った炎症への対処が中心であったが、現在は初期段階である「コメド」の治療ができるようになった。ニキビの再発や瘢痕を予防するには、炎症を起こす前の「コメド」の段階から医療機関を受診し、治療を行うことが重要である。「たかがニキビ」ではなく、早期から適切な治療を　マルホ株式会社では、ニキビやニキビの初期段階である「コメド」の正しい理解と対処のために、ニキビで皮膚科を受診中の患者、ニキビに悩む20～30代女性・学生・その保護者に向けて、ニキビ情報ウェブサイト「ニキビ一緒に治そう Project」などで情報提供を行っている。「たかがニキビ」ではなく、きちんと治療意識を持ち適切な治療を受けることで、ニキビに悩む患者が減少することを願う。■アンケート概要1）「ニキビに関する意識と実態47都道府県調査」　　調査期間：2017年9月22日～10月2日　　調査対象：47都道府県9,682人　　　　　　（ニキビ・吹き出物経験者10～30代の男女／各都道府県206人）　　調査方法：インターネットアンケート調査

　3月24日、日本循環器学会/日本心不全学会から新たな心不全診療ガイドラインが公表された。本ガイドラインは、11学会（日本循環器学会、日本心不全学会、日本胸部外科学会、日本高血圧学会、日本心エコー図学会、日本心臓血管外科学会、日本心臓病学会、日本心臓リハビリテーション学会、日本超音波医学会、日本糖尿病学会、日本不整脈心電学会）、班員31名、協力員25名、外部評価員6名という巨大な組織により策定されたものである。　公表を受け、日本循環器学会学術集会（3月23～25日、大阪）では、ガイドライン作成班による報告セッションが組まれ、班長を務めた筒井裕之氏（九州大学）が説明した。講演内容を含め、本ガイドラインの主要な改訂ポイントを2回にわたってお伝えする。心不全の定義を明確化　まず、これまで不明確であった心不全の定義が明確化された。新しい定義は「なんらかの心臓機能障害、すなわち、心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し、それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群」というものである。　加えて、非医療従事者向けの定義も書き込まれた。「心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です」というものである。心不全という疾患は不可逆性に進行し、命に関わる状態である点が明記されている。進行過程を4つのステージに区分。ステージごとの治療最適化を目指す　心不全が進行性の疾患である点も強調され、発症前から治療抵抗性に至るまでの過程が「A」から「D」の4ステージに分けられた（A：器質的心疾患がなく危険因子のあるステージ、B：器質的心疾患があるステージ、C：心不全症候のある（既往も含む）心不全ステージ、D：治療抵抗性心不全ステージ）。2001年に、米国ガイドラインが導入した捉え方である（Yancy CW, et al. Circulation.2013;128:e240）。また、ステージごとに治療目標が設定された。これにより、ステージごとに適切な治療が提供されることが期待されている。心不全発症前から積極介入。「予防」に注力　前回ガイドラインとの最大の違いは、まだ心不全を発症していないステージ「A」と「B」が治療対象となっている点である。心疾患危険因子のみを有する「ステージA」では、それら危険因子の管理により、心不全発症のリスク因子である器質的心疾患発症の「予防」を図り、虚血性心疾患や左室肥大など器質的病変が生じている「ステージB」では、心不全発症の「予防」が推奨されている。　このように新ガイドラインは、心不全の「発症予防」にも力をいれている。「心不全予防」という章も、「心不全治療の基本方針」の前に新設された。その中には、高血圧、冠動脈疾患、肥満・糖尿病、喫煙、アルコール、身体活動・運動の項が設定され、心血管病既往のある2型糖尿病患者に対するSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン、カナグリフロジン）が推奨クラスI、エビデンスレベルAとして推奨された理由が特筆されている。薬剤治療はEFの高低で3類型に分けて整理　心不全に対する治療の考え方も、大きく変わった。「ステージC」心不全例に対しては、左室収縮能（EF）に応じた治療の選択が推奨されるようになった。EF「40%未満」の「HFrEF」、「40－50」の「HFmrEF」、「50以上」の「HFpEF」ごとに治療方針は異なる（なお心不全の「分類」の項では、この3類型に、HFrEFから治療によりEFが40％以上に回復した「HFpEF improved、HFrecEF」という類型を加えた4類型が示されている）。　もっともHFpEFとHFmrEFに関しては、現時点では予後改善の確たるエビデンスがない。そのため、HFpEFに対しては「心不全症状を軽減させることを目的とした負荷軽減療法、心不全増悪に結びつく併存症に対する治療」が基本とされ、HFmrEFについては「この領域の心不全例でのデータはまだ確実なものがなく、今後の検討を要する」と記載するに留まっている。「緩和ケア」を初めて明記·詳述　心不全発症例に対する「緩和ケア」の推奨も、今回改訂の大きな目玉である。この「緩和ケア」に関し筒井氏は、同日夕方に行われたガイドライン記者会見において、「心不全患者への緩和ケアは終末期医療に限定されない」点を強調した。緩和ケアは「ステージC」の段階から推奨されている。つまり、病状末期の「ステージD」に限定されていない。これは心不全の進展はさまざまな因子に影響を受けるため個人差が大きく、「終末期」がいつ訪れるか予知が困難なためである。この点は、経過の予想が比較的容易ながん治療と大きく異なる。そのため心不全では、発症直後から緩和ケアを行うべきだというのが、新ガイドラインの立場である。

　集中治療室（ICU）以外で治療された細気管支炎乳児において、鼻カニューレを用いた高流量酸素療法（ネーザルハイフロー：NHF）は、標準酸素療法と比較すると、治療失敗による治療の段階的な増強を要する割合が有意に低下した。オーストラリア・Lady Cilento Children’s HospitalのDonna Franklin氏らが、細気管支炎乳児を対象とした多施設共同無作為化比較試験の結果を報告した。NHFは、有効性に関する質の高いエビデンスが限られているものの、細気管支炎乳児での使用が増加しているという。ICU以外におけるNHFの有効性は不明であった。NEJM誌2018年3月22日号掲載の報告。細気管支炎乳児約1,600例で、NHFと標準酸素療法を比較　研究グループは、オーストラリアおよびニュージーランドの、3次救急および地域病院17施設における救急診療部および小児入院病棟にて無作為化比較試験を実施した。対象は、酸素療法を必要とする細気管支炎の月齢12ヵ月未満乳児で、1,638例をNHF群と標準療法群に無作為に割り付けた。　NHF群では、流量2L/kg/分、酸素飽和度92～98％（施設によっては94～98％）を維持、標準療法群では、最大流量2L/分、酸素飽和度92～98％（施設によっては94～98％）を維持するよう、酸素を補給した。また、標準療法群では、治療失敗の基準を満たした場合はレスキューNHFを受けられることとした。　主要評価項目は、治療失敗（持続的頻脈、頻呼吸、低酸素血症および早期警告ツールで発せられた医学的所見、の4つのうち3つ以上を満たすことと定義）による治療の段階的な増強（呼吸補助の増加、またはICU入室）、副次評価項目はICU入室率（参加病院のICU入室、3次救急病院へ転院しICU入室を含む）、入院期間、ICU入室期間、酸素療法期間、挿管率、有害事象の発現率などであった。NHF群で治療失敗による治療の段階的な増強を要する患児が減少　解析対象は1,472例で、治療の段階的な増強を要した患児の割合は、NHF群12％（87/739例）、標準療法群23％（167/733例）で、NHF群が有意に少なかった（リスク差：－11ポイント、95％信頼区間[CI]：－15～－7、p＜0.001）。両群で入院期間や酸素療法期間に有意差はなかった。　各群、気胸が1例（1％未満）発生した。標準療法群の治療失敗患児167例中102例（61％）はレスキューNHFが有効であったが、65例（39％）は無効のためICU入室となった。　なお、著者は研究の限界として、酸素補給の方法を盲検化できなかったこと、標準療法群ではレスキューNHFが医師の選択肢として認められていたことなどを挙げている。

　再発または難治性（R/R）慢性リンパ性白血病（CLL）患者において、venetoclax＋リツキシマブ併用療法は、ベンダムスチン＋リツキシマブ併用療法より無増悪生存率が有意に高率であることが示された。オーストラリア・メルボルン大学のJohn F. Seymour氏らが、多施設共同無作為化非盲検第III相試験「MURANO試験」の結果を報告した。venetoclaxは、CLLで過剰発現し、CLL細胞の生存に重要な役割を持つ抗アポトーシス蛋白のB細胞リンパ腫-2（BCL-2）を阻害する経口薬で、venetoclax＋リツキシマブ併用療法は、忍容性が良好でvenetoclax単独療法よりも有効性が期待できることが示唆されていた。NEJM誌2018年3月22日号掲載の報告。venetoclaxまたはベンダムスチンとリツキシマブとの併用療法を比較　MURANO試験は、2014年3月31日～2015年9月23日の期間で、20ヵ国109施設で実施された。対象は1～3レジメンの治療歴があるR/R CLL患者389例で、venetoclax＋リツキシマブ群（venetoclaxを最長2年間、リツキシマブを最初の6ヵ月間投与）と、ベンダムスチン＋リツキシマブ群（ベンダムスチンとリツキシマブを6ヵ月間投与）に無作為に割り付けた。ベンダムスチン＋リツキシマブ群で病勢進行した場合、venetoclax＋リツキシマブ群へのクロスオーバーは行わなかった。　主要評価項目は、治験担当医師の評価による無増悪生存期間（PFS）とし、有効性はintention-to-treat集団で解析した。venetoclax＋リツキシマブ群で無増悪生存期間が延長　追跡期間中央値23.8ヵ月において、治験担当医師の評価によるPFS中央値は、venetoclax＋リツキシマブ群未到達（進行/死亡は32/194例）、ベンダムスチン＋リツキシマブ群17.0ヵ月（同114/195例）と、venetoclax＋リツキシマブ群で有意に延長した。2年無増悪生存率は、それぞれ84.9％および36.3％であった（進行/死亡のハザード比[HR]：0.17、95％信頼区間[CI]：0.11～0.25、層別log-rank検定のp＜0.001）。　サブグループ解析の結果、染色体17p欠失患者を含むすべての臨床的および生物学的サブグループにおいて、一貫したPFSの改善が認められた。染色体17p欠失患者の2年無増悪生存率は、venetoclax＋リツキシマブ群で81.5％、ベンダムスチン＋リツキシマブ群で27.8％（HR：0.13、95％CI：0.05～0.29）、非染色体17p欠失患者でそれぞれ85.9％ vs.41.0％であった（HR：0.19、95％CI：0.12～0.32）。　venetoclax＋リツキシマブのベンダムスチン＋リツキシマブに対する有効性は、独立評価委員会の評価によるPFSおよび他の副次有効性評価項目の結果によっても確認された。　Grade3/4の好中球減少症の発現率は、venetoclax＋リツキシマブ群がベンダムスチン＋リツキシマブ群より高値であったが、Grade3/4の発熱性好中球減少症および感染症/寄生虫感染症の発現率は、venetoclax＋リツキシマブ群が低値であった。venetoclax＋リツキシマブ群におけるGrade3/4の腫瘍崩壊症候群の発現率は3.1％（6/194例）であった。

二百十四の段　悪夢は続く朝、9時頃に起きた。すでに両親は出かけており、朝食もなかった。で、お茶だけ飲んでシャワーを浴びてから大学に出かけるか、と思いつつ、1学期は1回も授業に出ていないことに気づいた。これ、進級できるのかな？　すごくまずい状況じゃないかな。留年してしまったら大変なことだ。でも、1回も授業に出ずに進級させてくれるほど大学も甘くないだろうし。そもそもどの教室でどの授業をしていたのかも覚えていない。それに試験がいつあるのかも。と、焦っていたら目が覚めました。夢で見たのは大学1年の頃から6年までの体験がごちゃまぜになったものです。布団の中で、「本当のところ今日は何時に出かけたら良かったのか」と一瞬考えてから、「ああ良かった、大学は何十年も前に卒業していたんだ。いくら授業をサボっていても試験の成績が悪くても、もう終わったことだもんね」と安堵しました。このパターンの夢は時々見ることがあります。なんでこんな悪夢を見たのかな、と思ったら、ごく最近、当院でマッチングの三次募集をしたからかもしれません。初期研修医候補がフルマッチしていたのにもかかわらず、医師国家試験で1人落ちてしまったので、あわてて募集をかけたのです。すぐに何人かの応募があり、面接試験をしました。そこで、受験生から留年やら国試浪人やらの生々しい話をあれこれ聞かされることになり、それが形を変えて自分の夢の中に入り込んだのだと思います。私の場合、幸いなことに留年も国試浪人もせずに済みましたが、あまり楽勝でもありませんでした。さて、4月からは当院にも新しい研修医たちが入ってきますが、まずは学生気分を抜いてもらわなくてはなりません。年齢とか学力とかは関係なく、まずは社会人として相応しい態度で、2年間一生懸命に研修して欲しいですね。1つ残念なことがあるとすれば、教える側にとって、実際にマンツーマンで診断や治療のあれこれを伝授する時間が取りにくいことです。研修医の提出物の催促とか採点とかトラブルの後始末とかをしているうちに1年が経ってしまいました。今年の4月からは同時に新専門医制度もスタートするので、そちらの方にも時間を取られそうで、考えるだけでも恐ろしいです。ひょっとしたら新たな悪夢の始まりかもしれません。なるべく楽観的な気持ちで対処したいと思いますが、果たしてどうなることやら。最後に1句年食えど　悪夢は続く　どこまでも

　心房細動の早期検知は、血栓塞栓症を未然に防ぐという観点からも非常に重要である。残念ながら、脳梗塞を契機に心房細動が発見されるということが多い。HolterやZio patchなどのモニターよりも低コストで簡易な携帯心臓モニターは、患者にとっては便利なものである。今回はApple Watchを用いた心臓モニターに関する論文を紹介したい。　KardiaBandは、アップルのスマートウオッチ（Apple Watch）を用いて心臓リズムを記録することができる新しい技術である。専用バンドとアプリを組み合わせることで、自動で心房細動（AF）を検知することが可能である。米国クリーブランド・クリニックのJoseph M.Bumgarner氏ら研究グループは、医師による12誘導心電図とKardiaBandの記録の解釈と比較し、KardiaBandが洞調律とAFとを正確に判別できるかを検討した。Journal of American College of Cardiology誌2018年3月号に掲載。除細動で受診したAF患者100例で比較　本研究では、AFに対する除細動のために受診した、連続した患者100例が研究に組み込まれた（68歳±11歳）。患者は除細動前に心電図とKardiaBandの記録を受けた。除細動が行われた場合、除細動後の心電図とKardiaBandの記録が取得された。KardiaBandの解釈は、医師の診断による心電図と比較された。KardiaBandの記録は、患者情報を知らない不整脈専門医によって再度診断を受け、心電図の解釈と比較された。感度、特異度とK係数が求められた。169例のKardiaBandの記録のうち57例は解釈不能　100例中8例は除細動を受けなかった。169例について、心電図とKardiaBandの同時記録が得られた。KardiaBandの記録のうち、57例については解釈不能であった。心電図と比較して、KardiaBandが解釈した記録は、感度が93％、特異度が84％、K係数は0.77であった。一方、医師が解釈したKardiaBandの記録は感度99％、特異度は83％、K係数は0.83であった。解釈不能だった57例のKardiaBandの記録について不整脈専門医が診断したところ、感度100％、特異度80％、K係数は0.74であった。KardiaBandと医師ともに診断可能であった113例においては、双方の診断はかなり一致しており、K係数は0.88であった。医師のサポートによりKardiaBandによるAF検知アルゴリズムは有用　医師によって確認されたKardiaBandのAF検知アルゴリズムは、AFと洞調律の正確な区別が可能であった。この技術は、選択的除細動に先立って患者をスクリーニングする際に役立ち、不必要な手技を回避する一助となりうる。

　チック症群に対する抗精神病薬の有効性および安全性を評価するため、中国・四川大学のChunsong Yang氏らが、ベイジアンネットワーク・メタ解析を行った。Pharmacopsychiatry誌オンライン版2018年3月5日号の報告。チック症群の治療に非定型抗精神病薬は有望な治療薬　PubMed、Embase、Cochrane Libraryおよび4つの中国のデータベースより、チック症群に対する抗精神病薬の有効性を評価したランダム化比較試験（RCT）の検索を行った。　主な結果は以下のとおり。・60件のRCTが抽出された。・プラセボと比較し、ハロペリドール、リスペリドン、アリピプラゾール、クエチアピン、オランザピン、ziprasidoneは、チック症状スコアの有意な改善が認められた（標準化平均差［SMD］範囲：－12.32～－3.20）。・クエチアピンは、ハロペリドール、ピモジド、リスペリドン、チアプリド、アリピプラゾール、penfluridolよりも、チック症状スコアの改善に有用であった（SMD範囲：－28.24～－7.59）。・アリピプラゾールは、チアプリドと比較し、チック症状スコアの有意な改善が認められた（SMD：－4.27）。・penfluridolは、他のすべての薬剤と比較し、有効ではなかった。・一般的に、非定型抗精神病薬は、忍容性が良好であった。　著者らは「チック症群の治療において、リスペリドンやアリピプラゾールなどの非定型抗精神病薬は、最も強力なエビデンスを有する選択肢である。なかでもクエチアピンは、有望な治療薬である。オランザピンやziprasidoneも有効であるが、そのエビデンスは限られていた。今後、異なる薬理学的治療を直接比較する高品質な研究が求められる」としている

　エーザイ株式会社（本社:東京都、代表執行役CEO:内藤晴夫）とMerck & Co., Inc. Kenilworth, N.J, U.S.A.は2018年3月23日、マルチキナーゼ阻害薬レンバチニブ（商品名：レンビマ）について、日本において新たに「切除不能な肝細胞癌」の効能・効果追加の承認を取得したと発表。これは、肝細胞がん全身化学療法の1次治療薬として、約10年ぶりの治療選択肢の追加となる。　今回の承認は、全身化学療法歴のない切除不能な肝細胞がん患者を対象としたレンバチニブの臨床第III相試験（304/REFLECT試験）の結果に基づいている。本試験の結果、レンバチニブは、標準治療薬ソラフェニブを対照として、全生存期間の統計学的な非劣性を証明し（レンバチニブ群13.6ヵ月 vs.ソラフェニブ群12.3ヵ月）、主要評価項目を達成した（HR：0.92、95%CI：0.79～1.06）。また、副次評価項目の無増悪生存期間（HR：0.66、95%CI：0.57～0.77、p＜0.00001）、無増悪期間（HR：0.63、95%CI：0.53～0.73、p＜0.00001）、奏効率（レンバチニブ群24% vs.ソラフェニブ群9%、p＜0.00001）について、ソラフェニブに対して、統計学的に有意かつ臨床的に意義のある改善を示した。本試験においてレンバチニブ群で高頻度に確認された有害事象は、高血圧（42%）、下痢（39%）、食欲減退（34%）、体重減少（31%）、疲労（30%）で、これまでに認められた安全性プロファイルと同様であった。■参考REFLECT試験（Clinical Trials.gov）

　早期胃がんまたはハイグレード腺腫で内視鏡的切除を受けた患者に対し、抗菌薬によるヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）の除菌治療はプラセボと比較して、1年以降に評価した異時性胃がんの発生リスクは低く、3年時に評価した胃体小彎の腺萎縮についても改善効果があることが示された。韓国・国立がんセンターのIl Ju Choi氏らが、470例を対象に行った前向き二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果で、NEJM誌2018年3月22日号で発表した。これまで、H. pylori除菌治療による、組織学的改善や異時性胃がんの予防に関する長期的効果は不明だったという。異時性胃がんの発生と胃体部小彎の腺萎縮の程度を比較　研究グループは、早期胃がんまたはハイグレード腺腫で内視鏡的切除を行った470例を、無作為に2群に分け、一方には抗菌薬によるH. pylori除菌治療を行い、もう一方にはプラセボを投与した。　主要評価項目は2つで、（1）追跡1年以降に内視鏡検査で認められた異時性胃がんの発生、（2）追跡3年時点における胃体部小彎の腺萎縮の程度のベースラインからの改善とした。治療群の半数で胃体部小彎腺萎縮が改善　被験者のうち修正intention-to-treat解析の対象者は、治療群が194例、プラセボ群が202例の計396例だった。平均年齢は、治療群59.7歳、プラセボ群59.9歳、男性がそれぞれ72.7％、77.7％を占めた。飲酒者は55.2％、63.4％、喫煙者は41.2％、37.6％。　中央値5.9年の追跡期間中に、異時性胃がんを発生したのは、プラセボ群が13.4％（27例）だったのに対し、治療群は7.2％（14例）だった（ハザード比：0.50、95％信頼区間：0.26～0.94、p＝0.03）。　組織学的解析を行ったサブグループ327例において、胃体部小彎における腺萎縮の程度についてベースラインからの改善が認められた患者の割合は、プラセボ群15.0％だったのに対し、治療群は48.4％と大幅に有意に高率だった（p＜0.001）。　重篤な有害事象は認められなかったが、軽度の薬剤性有害事象（味覚変化、下痢、めまいなど）については、治療群の頻度が有意に高かった（42.0％ vs.10.2％、p＜0.001）。

　コントロール不良の持続型喘息患者に対し、吸入ステロイド（ICS）への長時間作用性抗コリン薬（LAMA）の追加は、ICS単独と比べて増悪のリスクが有意に低かった。一方で、追加薬としてのLAMAの効果は、長時間作用性β2刺激薬（LABA）よりも上回る可能性は示されなかった。また、3剤併用（ICS＋LAMA＋LABA）が増悪リスクをより低減することは示されなかった。米国・コネティカット大学薬学校のDiana M. Sobieraj氏らが、15の無作為化試験についてメタ解析を行い明らかにしたもので、JAMA誌オンライン版2018年3月19日号で発表した。2017年までに発表された試験をレビュー　研究グループは、MEDLINE、Embase、Cochraneデータベース、ClinicalTrials.govや世界保健機関（WHO）の臨床試験データベースを基に、2017年11月28日までに発表された臨床試験について、システマティックレビューとメタ解析を行った。　対象とした試験は、コントロール不良の持続型喘息患者を対象に、ICS＋LAMA vs.ICS＋プラセボ（またはその他の対照薬）、またはICS＋LABA＋LAMA（3剤併用療法）vs.ICS＋LABAについて行った、無作為化試験または観察試験で、2人のレビュワーが選定した。　主要評価項目は喘息の増悪で、ランダム効果モデルを用いてリスク比（RR）やリスク差（RD）、平均差（MD）を95％信頼区間（CI）とともに算出してメタ解析を行い評価した。引用文献のスクリーニング、データ抽象化、リスク評価、エビデンスの強さの評価付けは、2人の独立したレビュワーにより行われた。LAMA追加投与群で、増悪リスクは有意に低下　1,326の試験が特定され、そのうち15の無作為化試験（被験者総数7,122例）が解析に包含された。ほとんどの試験が、ICS＋LAMA vs.ICS＋プラセボ、またはICS＋LAMA vs.ICS＋LABAを比較したものだった。　ICS＋LAMA vs.ICS＋プラセボの比較では、LAMA追加投与群で全身性ステロイド投与を必要とする増悪リスクが有意に低かった（RR：0.67［95％CI：0.48～0.92］、RD：－0.02［－0.04～0.00］）。　ICS＋LAMA vs.ICS＋LABAの比較では、LAMAの追加が増悪リスクを有意に改善するという関連は認められなかった（RR：0.87［95％CI：0.53～1.42］、RD：0.00［－0.02～0.02］）。その他のアウトカムについてもLAMA群で有意な改善はみられなかった。　3剤併用療法 vs.ICS＋LABAの比較でも、3剤併用療法が増悪リスクを有意に改善するという関連はみられなかった（RR：0.84［95％CI：0.57～1.22］、RD：－0.01［－0.08～0.07］）。

呼吸器診療で役立つマニュアルの最新版が登場！呼吸器領域の診療のお供として、絶大な支持を得ている『ポケット呼吸器診療』の最新版の登場です。今版では、改訂部分を色付けして変更点を強調、各種ガイドラインの改訂にも対応し、最新情報にアップデートしています。また、新項目として喀血、肺ノカルジア症、リンパ脈管筋腫症、胸腺腫・胸腺がん、気胸、肺血栓塞栓症などを追加しました。臨床で使える邪魔にならない小さなマニュアル(新書判)で、呼吸器疾患の診療手順/処方例/診療指針・ガイドラインを掲載しています。とくに患者さんへの病状説明のポイント、よくある質問の回答例の掲載も本書の特色です。著者の「実臨床で使用することを最優先に、不要な贅肉を極限までこそぎ落とした」という制作理念を具現化した本書は、呼吸器診療に携わる医療者は持っておきたい１冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    ポケット呼吸器診療2018定価1,800円 + 税判型新書判頁数221頁発行2018年3月著者倉原 優監修林 清二Amazonでご購入の場合はこちら

第4回　失敗しない！ 開業コンサルタントの選び方「開業」を決心すると、準備すべきことが山のように出てきます。もちろん、先生がご自身で準備することも可能です。しかし、臨床を行いながら開業準備を行う先生の場合、準備に十分な時間を割けないことも多くあるでしょう。そんなとき、開業についての知識や経験、ノウハウがある人たちからアドバイスを得ることで、スムーズに進むことがあるのもまた事実です。今回は開業の失敗リスクを最小限に抑えるためのアドバイザーである「開業コンサルタントの選び方」について確認していきましょう。コンサルタントにもいろいろなバックグラウンドがあるコンサルタントを選ぶ上で考えなければならない点は、大きく分けて2つです。1つは「誰に依頼するか」、もう1つは「いくらかかるか」です。昨今、開業コンサルタントによるサポートはさまざまな業種から種々の形態で提供されています。代表的なものは医業経営コンサルタント、医療卸業者や医療機器メーカーの開業支援部門や子会社、会計事務所、不動産業者などが挙げられます。1つ目の「誰に依頼するか」を考えるときには、「自分が何をお願いしたいのか」を第一に考えることが重要です。どの部分をどの程度お願いするかによって、サポートに適した依頼先が異なり、その後に発生する「いくらかかるか」という金銭的な面も変わってきます。医業経営コンサルタントは、サポートそのものを主サービスとしているので、開業予定の先生が「知識がない」「忙しい」などの理由で準備を依頼する場合には大変便利です。そして、規模も個人事務所から開業専門法人まであり、知識や力量、経験値などのレベルもさまざまです。実際に依頼をする際は、面談を何度か行い、料金体系やサポートの内容などをしっかりと話し合って依頼することをお勧めします。コンサルタントの過去の実績やどのような案件を扱い、どのような結果が出ているか、という点は情報を得ておくと安心ですね。その一方で、主サービス（本業）が別にある企業や会計事務所、不動産業者にサポートを依頼する場合には、開業後の機器、設備の購入や顧問契約などその企業などの主サービスを導入することが暗黙の了解とされ、その代わりに開業支援については無料または格安という形態が多くあります。このような企業の担当者は、数多くの新規開業のサポートを手掛けていることが多く、今までの経験から先生方に有益な情報を提供してくれることもあると思います。ただ、担当者のスキルによってバラつきがあることも事実であり、満足のいくサポートが得られない場合もあることは一種のリスクと考えておきましょう。コンサルタント料以外で気にすべきことは次に具体的に「いくらかかるか」という金銭面について確認していきましょう。金銭に関するチェックポイントは3つです。1つ目は「支払い方法」で、契約時に一括して払う方式や分割払いなど複数のパターンがあります。契約したはいいが、「満足のいくサポートが得られない」、「コンサルタントとの相性が合わない」という事態を想定すると、分割払いは利用しやすいといえるでしょう。2つ目は「コンサルティングフィーの中身」です。実際の相場としては200～300万円程度と言われています。その契約内容もできるだけ細かく確認することをお勧めします。マーケティングの診療圏調査を例に挙げますと「何をどこまで調査したものなのか」ということです。ひとえに調査と言っても統計分析、実地調査、競合のマーケット調査など実施内容によって調査項目がさまざまですので注意が必要です。実際に開業した知り合いの医師から得た情報や、他の事業者の料金と比較して料金が高いと感じた場合には、契約内容を精査し、過剰なサービスや自身で行える契約内容を削除することでコスト削減を行うことができます。最後の3つ目として確認しておきたいのが、「サポート先からの別サービスの提供」や「サポート先からの別会社の紹介」です。不動産物件や設計・施工、医療機器、ホームページ制作などを別契約で締結する、関連業者を紹介されるといったケースをよくみかけます。もちろん信頼できるサービスや良心的な企業を紹介してくれるのであればありがたいですが、紹介された会社のサービスに問題があったり、料金も割高だったりということもあるようです。コンサルティングフィーは安かったけど、結果的には高額な支出となってしまっては本末転倒です。そういった際に大事なのは、「何か気になる点があれば、比較して検討する」という視点を持つことです。2つ目の「コンサルティングフィーの中身」でも述べましたが、比較し、現状を知ることで選択肢が広がります。ただ、「コンサルティングを頼んでいる都合上、相見積もりをとると関係性が悪くなるのではないか」、「他の業者を選ぶとコンサルティングで手を抜かれるのではないか」といった不安もあると思います。そんなときは、他のコンサルタントなどにセカンドオピニオンを求めるという選択肢を検討してはいかがでしょうか。ただ、一緒に開業を進めるというコンサルタントは伴走者であり、同志です。だからこそ、こういった相談には気を使わずに話せ、開業後も長く付き合いができるパートナーを選びたいですね。

　米国ではヒス束ペーシングを行う施設が徐々に増えてきている。今回は、右室ペーシングと比較してヒス束ペーシングが有効であることを示す最新の論文を紹介したい。　右心室ペーシングは心不全と死亡率の増加につながりやすい。一方、ヒス束ペーシングは生理的であり、右心室ペーシングの代替となりうる。Mohamed Abdelrahman氏ら米国のグループによる本研究は、ヒス束ペーシングの臨床転帰を右心室ペーシングと比較することを目的として行われた。Journal of American College of Cardiology誌2018年3月号に掲載。ヒス束ペーシングと右心室ペーシングを前向きに比較　本研究では、2013年10月～16年12月までの期間にペースメーカーの植込みを必要とするすべての患者が研究対象となった。永久ヒス束ペーシングの植込みを連続的に1つの病院で実施し、別の関連病院で右心室ペーシングが試みられた。主要評価項目は、複合エンドポイント（植込み時の特徴、全死亡、心不全による入院、両心室ペーシングへのアップグレード）とした。ヒス束ペーシングは92%で成功し、右心室ペーシングに比べて予後を改善　連続した患者332例のうち、304例（92％）でヒス束ペーシングが成功し、433例の患者に右心室ペーシングが植え込まれた。主要評価項目については、右心室ペーシング群に比べて、ヒス束ペーシング群で有意に減少していた（ヒス束ペーシング群：83/332例［25％］、右心室ペーシング群：137/433例［32％］、ハザード比［HR］：0.71、95％信頼区間［CI］：0.534～0.944、p＝0.02）。この違いは、主に心室ペーシングが20％以上必要な患者によるものであった（ヒス束ペーシング群：25％ vs.右心室ペーシング群：36％、HR：0.65、95％CI：0.456～0.927、p＝0.02）。 心不全による入院は、ヒス束ペーシング群で有意に減少していた（ヒス束ペーシング群：12.4％ vs.右心室ペーシング群：17.6％、HR：0.63、95％ CI：0.430～0.931、p＝0.02）。ヒス束ペーシング群では死亡率の低下の傾向も認められた（ヒス束ペーシング群：17.2％ vs.右心室ペーシング群：21.4％、p＝0.06）。　本研究では、ヒス束ペーシングは、右心室ペーシングに比べて、死亡、心不全による入院、両心室ペーシングへのアップグレードを有意に減少させた。永久ヒス束ペーシングは、大規模なリアルワールドの患者において可能な手段であったと言える。　これまでの報告においても、ヒス束ペーシングを使用したペースメーカーの植込みの成功率は高く、今後は右室ペーシングに代わり、ヒス束ペーシングが増えていくことが予想される。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　不眠症は高齢者において頻繁に認められ、慢性疾患と関連している。高齢者に対する睡眠薬による不眠症治療は、転倒の発生率を増加させる恐れもある。自己報告質問票では、トリプトファン分解酵素を阻害するモンモランシータルトチェリージュースが不眠症を改善するといわれている。米国・ルイジアナ州立大学のJack N. Losso氏らは、睡眠ポリグラフ検査で睡眠状態を確認し、不眠症治療にトリプトファンが有用であるかについて検討を行った。American journal of therapeutics誌2018年3/4月号の報告。　50歳以上を対象としたバランスの取れたプラセボ対照クロスオーバー研究。参加者をプラセボまたはチェリージュース（1回240mLを1日2回、2週間）の2群にランダムに割り付け、2週間のウォッシュアウト期間を設けた。睡眠状態は、睡眠ポリグラフ検査と検証された5つの質問票により評価を行った。血清インドールアミン-2,3-ジオキシゲナーゼ（IDO）、血清キヌレニン/トリプトファン比、プロスタグランジンE2を測定した。in vitroにおいて、Caco-2細胞をインターフェロンγで刺激し、トリプトファンを分解し、炎症を刺激するIDOを阻害するチェリージュースプロシアニジンの作用を測定した。チェリージュース中のプロシアニジンB-2および他の主要なアントシアニンの含有量を測定した。　主な結果は以下のとおり。・11例中、睡眠時無呼吸症候群の3例を除く8例をランダムに割り付けた。・試験を完了した8例は、睡眠ポリグラフ検査において睡眠時間が84分増加し（p＝0.0182）、ピッツバーグ睡眠質問票において睡眠効率が上昇していた（p＝0.03）。・その他の質問票では、有意な差は認められなかった。・血清キヌレニン/トリプトファン比は減少し（p＜0.05）、同様にプロスタグランジンE2レベルも減少した（p＜0.05）。・in vitroにおいて、チェリージュース中のプロシアニジンB-2は、用量依存的にIDOを阻害した。　著者らは「チェリージュースは、睡眠時間と睡眠効率を高めた。チェリージュース中のプロシアニジンB-2は、IDOを阻害し、トリプトファンの作用を増加させ、炎症を軽減し、不眠症の改善に対し部分的に関与している可能性がある」としている。■関連記事チェリージュースで認知機能が改善うつ病患者の食事療法、ポイントは「トリプトファン摂取」ADHD発症にトリプトファンが関連か