統合失調症や自閉スペクトラム症は、しばしば白質の障害を有する。統合失調症におけるさまざまな白質領域における代謝率、脳灌流、基礎活動の上昇が、数々の研究で報告されているが、自閉スペクトラム症では研究されていなかった。米国・マウントサイナイ医科大学のSerge A. Mitelman氏らは、自閉スペクトラム症患者（25例）と統合失調症患者（41例）および健常対照者（55例）の白質代謝率を、定位的に配置された関心領域について幅広く比較するため、18F-FDGポジトロン断層法（PET）を用いて、検討を行った。Brain imaging and behavior誌オンライン版2017年11月22日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・自閉スペクトラム症患者および統合失調症患者において、内包、脳梁、白質の前索、側頭葉を含む評価された白質領域にわたり、代謝率の増加が認められた。・これらの増加は、統合失調症患者よりも自閉スペクトラム症患者において、より顕著で、より広範かつ非対称であった。・両疾患の患者において、最も高い代謝率の増加は、前頭前白質および内包前脚で認められた。・健常対照者と比較し、白質代謝の差は、あまり顕著ではなかった。近接する白質代謝の差は、統合失調症患者よりも自閉スペクトラム症患者で、より顕著であった。　著者らは「統合失調症および自閉スペクトラム症は、白質全体にわたる代謝活性の増加と関連していた。灰白質と異なり、白質代謝異常のvectorは、統合失調症と自閉スペクトラム症で類似していると考えられ、代償性の代謝亢進を伴う非効率的な機能的連結性を反映する可能性があり、神経発達障害の共通の特徴である」としている。■関連記事初回エピソード統合失調症の灰白質に対するω-3脂肪酸の影響日本人自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールの長期効果はドパミンD2/3受容体拮抗薬、統合失調症患者の脳白質を改善

　高齢女性の骨折リスクを評価する地域ベースのスクリーニングプログラムは、骨折全般の発症は抑制しないものの、大腿骨近位部骨折のリスク低減には有効であることが、英国・イースト・アングリア大学のLee Shepstone氏らが実施したSCOOP試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2017年12月15日号に掲載された。骨粗鬆症およびその関連骨折については、有効な評価法や薬物療法があるが、英国では現在、骨折リスクのスクリーニングは提唱されていない。FRAXによるスクリーニングと通常管理を比較　SCOOP試験は、高齢女性の骨折予防スクリーニングプログラムの有用性を評価するプラグマティックな非盲検無作為化対照比較試験（Arthritis Research UKと英国医学研究協議会［MRC］の助成による）。　対象は、70～85歳の女性で、骨粗鬆症治療薬（ビタミンDとカルシウムは除く）を処方中の女性は除外したが、過去にこれら薬剤の投与歴のある女性は可とした。また、試験への参加が不適当と判断された場合（認知症、終末期の状態、近親者を亡くしたばかりなど）も除外することとした。　被験者は、骨折リスク評価ツール（Fracture Risk Assessment Tool：FRAX）を用いたスクリーニングプログラムを受ける群（スクリーニング群）、または通常管理を受ける群（対照群）に無作為に割り付けられた。スクリーニング群のうち、FRAXで10年の大腿骨近位部骨折リスクが高いと判定された女性には、高リスク例として治療が推奨された。　主要アウトカムは、5年時の骨粗鬆症関連骨折を1つ以上発症した女性の割合とした。事前に規定された副次アウトカムは、1つ以上の大腿骨近位部骨折、すべての臨床的骨折、死亡のほか、不安や健康関連QOLに及ぼすスクリーニングの効果が含まれた。骨粗鬆症関連骨折、臨床的骨折、不安、QOLには差がない　2008年4月15日～2009年7月2日に、英国の7地域（バーミンガム、ブリストル、マンチェスター、ノリッチ、シェフィールド、サウサンプトン、ヨーク）の100のGP（general practitioner）施設から1万2,483例が登録され、スクリーニング群に6,233例、対照群には6,250例が割り付けられた。スクリーニング群のうち898例（14％）が、高リスク例として治療が推奨された。1年時の骨粗鬆症治療薬の使用率は、スクリーニング群が15％と、対照群の4％に比べて高く、とくに高リスク例での使用率は6ヵ月の時点で78％に達していた。　スクリーニング群は対照群と比較して、5年時の骨粗鬆症関連骨折率（12.9％ vs. 13.6％、ハザード比[HR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.85～1.03、p＝0.178）および臨床的骨折率（15.3％ vs.16.0％、HR：0.94、95％CI：0.86～1.03、p＝0.183）に有意な差は認められなかったが、大腿骨近位部骨折率（2.6％ vs.3.5％、HR：0.72、95％CI：0.59～0.89、p＝0.002）は有意に低かった。　5年時の死亡率（8.8％ vs.8.4％、HR：1.05、95％CI：0.93～1.19、p＝0.436）は両群間に差はなく、不安の発症率（p＝0.515）にも差はみられなかった。また、EQ-5DおよびSF-12で評価したQOLも両群で同等であった。　著者は、「FRAXを用いた地域ベースのスクリーニングは実行可能であり、大腿骨近位部骨折の発症率を低減する可能性があるが、この知見の解釈には注意を要する」とまとめ、「現在、費用対効果の解析が進行中だが、本試験は、英国や他の地域で大腿骨近位部骨折の発症を低減する可能性を有する有望な骨折管理戦略をもたらすものである」としている。

　黄色ブドウ球菌菌血症の成人患者において、標準抗菌薬治療にリファンピシンの補助的投与を行っても、全体的なベネフィットは変わらないことが確認された。英国・オックスフォード大学のGuy E Thwaites氏ら英国臨床感染症研究グループ（UKCIRG）による多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「ARREST試験」の結果として、Lancet誌オンライン版2017年12月14日号で発表された。黄色ブドウ球菌は、世界中で重症市中感染症や院内感染の原因としてよくみられる。研究グループは、リファンピシンの補助的投与は、黄色ブドウ球菌の死滅を早め、原病巣や感染血液を速やかに除菌し伝播や転移のリスクを減じることで、細菌学的定義の治療失敗や菌血症の再燃、死亡を減らせるのではないかと仮説を立て、検証試験を行った。リファンピシン補助的投与を2週間行い、プラセボ投与と12週アウトカムを比較　試験は英国内の29病院から、黄色ブドウ球菌菌血症で積極的な抗菌薬治療を受けてから96時間以内の、18歳以上の患者を集めて行われた。　被験者は、中央で作成されたコンピュータ生成の経時的無作為化リストによって、標準抗菌薬治療とともに、2週間のリファンピシン補助的投与（体重によって600mgまたは900mg/日を経口または静注）もしくは同用量によるプラセボ投与を受ける群に1対1に割り付けられ追跡を受けた。患者、試験担当医、患者介護者は割り付けを盲検化された。　主要アウトカムは、細菌学的定義の治療失敗または菌血症再燃もしくは死亡（全死因）までの時間であった。評価期間は無作為化から12週間までで、治療について盲検化された独立レビュー委員会が判定にあたった。解析はintention-to-treat法にて行われた。治療失敗・再燃・死亡について、プラセボ投与と有意差なし　2012年12月10日～2016年10月25日に、試験適格であった758例が無作為化を受けた（リファンピシン群370例、プラセボ群388例）。　被験者は、男性が65％、年齢中央値65歳（IQR：50～76）、チャールソン併存疾患スコアは2（0～3）、ICU入室者は9％で、平均C反応性蛋白値は164（SE 3.7）mg/Lであった。　また、485例（64％）が市中感染患者で、132例（17％）が院内発症患者（入院後48時間以上で発症）であった。47例（6％）にメチシリン耐性が認められた。301例（40％）は原病巣が深部にあった（埋設した血管デバイスや心臓弁など）。標準抗菌薬の投与期間は29日間（IQR：18～45）。619例（82％）がflucloxacillinの投与を受けた。　12週時点の評価で、治療失敗・菌血症再燃・死亡を経験していた患者は、リファンピシン群62例（17％）、プラセボ群71例（18％）であった（絶対リスク差：－1.4％、95％信頼区間[CI]：－7.0～4.3、ハザード比[HR]：0.96、95％CI：0.68～1.35、p＝0.81）。　無作為化から12週間に観察された有害事象について、重篤例（p＝0.17）またはGrade3-4例（p＝0.36）ともにエビデンスのある差は認められなかった。しかし、抗菌薬または試験薬が変更となった有害事象（リファンピシン群63例［17％］vs.プラセボ群39例［10％］、p＝0.004）、薬物相互作用（リファンピシン群24例［6％］vs.プラセボ群6例［2％］、p＝0.0005）について有意な差が観察された。

　自分の身の周りにもがん死が多いので、がんは特筆に重要な疾患である。日本人は幸いにして静脈血栓塞栓症が少ない。静脈血栓塞栓症を契機にがんが見つかることも多い。本論文の対象であるCancer Associated Thrombosis （CAT）は日本ではとくに重要である。がん細胞が血栓性の組織因子を産生する場合、がん組織が血管を圧迫して血流うっ滞が起こった場合など、血栓にはがんと直結する理由がある。CATでは、血栓の原因となるがんの因子の除去が第一に重要である。　抗凝固薬により血栓の再発予防はできるかもしれないが、出血は増える。本論文は、抗凝固薬が出血合併症を増やして血栓を減らす治療であることを再確認した。ヘパリンであろうがNOACであろうが、抗凝固とされる以上、効果に応じた副作用は避け難い。原病が重篤であるほど出血と血栓のバランスは難しい。血栓症を予防するが、血小板、凝固系に影響を与えない薬物のような新規の発想が必要である。

第26回 院内急変時における対応米国では、院内急変時に対するシステムが日本と異なり、最初は驚きました。私が研修した日本の施設では、院内急変が起きると院内にコードブルーが鳴り響き、医者が全員集合するというシステムでした。現場に近い医師やスタッフがいち早くたどり着けるというメリットがありましたが、すべての科の医者が仕事をストップして現場に向かうため、場合によっては1つの急変に30人近い医者が集まるという点で、非効率的なシステムのようにも感じました。私が研修医の時代はACLSの普及し始めで、「船頭多くして船山に上る」という感じで、指揮系統も統一されていませんでした。今は、日本でもACLSの教育が普及して、このようなことはなくなってきていると思います。ラピッドレスポンスとは現在、私が働いているカリフォルニア大学を始め、米国の病院では、院内急変時のコードとして、コードブルー、ラピッドレスポンス（Rapid Response）、コードストローク、エアウェイエマージェンシーなどがあります。ラピッドレスポンスシステム（RRS）は、最近日本でも導入が進んできているようです。ひとたびコードブルーで心肺停止状態に陥り、CPR（心肺蘇生）が必要になると、院内といえども死亡率は高くなります。このため、コードブルーに至る前に循環、呼吸、意識、尿量、胸痛や痙攣などに素早く対応し、コードブルーに至るのを防ぐRRSが、米国では10年以上も前から導入されています。挿管はもっぱら麻酔科医や集中治療医の役割また米国では、急変時に内科や外科のレジデントや指導医が挿管することはまずありません。ほとんどの医師は挿管の必要性を判断できても、挿管自体はできません。というより、挿管ができるようになるべくトレーニングを受けていません。挿管するのは、ほとんどの場合、麻酔科医もしくは集中治療医（病院によってはレスパイラトリーセラピスト［呼吸療法士］が行う）です。もちろん自信があれば、内科や外科のレジデントやフェロー、指導医が挿管しても良いのですが、その場に麻酔科医や集中治療医がいるにもかかわらず、あえてリスクを冒してまで挿管を試みる必要もないため、最初から彼らに任せるケースがほとんどです。私も、夜間に麻酔科医が来られないというまれな状況で挿管せざるを得なかったことが数回ある程度で、実質的には内科医が挿管する機会がほとんどありません。実際、日本人と比べると肥満患者が多く、声門が見えづらいため、難易度は比較的高いと思われますし、麻酔科医も最初から喉頭鏡を用いることも多いです。多職種で編成するコードチーム上記のエマージェンシーコードに対応するのは、当直中のレジデントと集中治療（フェローや専門医）、麻酔科医、看護師、薬剤師、レスパイラトリーセラピスト、検査技師などからなる専門のチームです。多くのコメディカルが現場に集合するのも、米国の分業制を象徴しています。日本のように、ほとんどの医者が挿管できるという状況ではなく、夜間は集中治療医が毎日当直しているわけではないので、麻酔科医がコードチームに必ず含まれています。また、複数の看護師が、書記、投薬、採血、ベッドコーディネートなど異なった役割を果たします。このオンコールのチームが日夜を問わず、院内で待機しています。急変時には指示出しに加え、挿管、心臓マッサージ、採血、ラインの確保など“手を動かす作業”に忙しい日本の研修医と比べて、こちらのレジデントは指示を出したりするのは得意ですが、逆に言うと手があまり動かず（点滴や血液ガスも上手ではない）、CPRは漫然と進んでいるが、採血やエコーなどが行われず、原因検索が進んでいないと感じることがよくあり、ついつい率先して採血やライン確保なども自分でやってしまいます。急変時に手がすぐに動かせるというのは、日本での研修のお蔭だと常々感じています。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、吸入器に補助器具を装着し、スペーサーも使用した吸入の手順を説明します。手順としては、吸入器に補助器具を装着する→容器を数回振る→スペーサーに吸入器をはめ、スペーサーのキャップをはずす→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→背筋を伸ばす→スペーサーの吸入口をくわえる（口角にすきまを開けない）→ボンベを1回押すと同時に3秒間かけて、普通の呼吸で深く吸入する（そのとき舌を下げて喉の奥を広げる）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒息を止める→鼻からゆっくり息を吐く→うまくいかないときはスペーサーをくわえたまま、ゆっくり呼吸をする（2回目の指示があれば再度吸入）→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）→吸入口をティッシュなどの乾いた柔らかいもので拭き、キャップを閉める→吸入器を外し、キャップを閉める。■注意するポイント吸入器を逆さまに持ったり、水にぬらさないカウンターの回数をみて、試し打ちをする（カウンターがないものもある）スペーサーの中には、1回につき1度だけ噴射する吸うときは笛が鳴らないようにゆっくりと吸入するスペーサーをくわえられない場合、マスク型を使用する週に1度はスペーサーを洗浄する（分解し、洗浄し、よく乾燥させる）●主な製剤（2015年3月時点のデータ）フルティフォーム、アドエア、フルタイド、オルベスコ、キュバールなど。

世界の株式に毎月定額で投資する方法明けましておめでとうございます。本年も「医師のためのお金の話」のご愛読、よろしくお願いします。自由気ままな整形外科医です。前回は、資産形成にあたって、税制は、株式や不動産投資より重要だとお話ししました。タネ銭を貯めたり、税制を学習したりと、資産形成もいろいろ大変だなと思っている先生も多いことでしょう。本当はもう少し総論をお話ししたいのですが、あまり話を引っ張るのもどうかと思うので、そろそろ各論に入りたいと思います。金融資産投資は最も手軽だが、勝つことは難しい資産形成の中でも、株式投資や外国為替証拠金取引（FX）などの金融資産投資は、最もメジャーな投資手段です。やる気さえあれば少額の資金でも投資可能なので、手軽に始めることができます。しかし、金融資産投資は簡単に開始できるものの、首尾よく投資資金を殖やして結果を出すことは、意外なほど難しいのが現実です。日本証券業協会によると、2014年3月末時点の投資口座は2,500万口座です。2017年11月の日本の総人口は1億2,672万人なので、投資人口比率は約20％です。一方、富士経済グループによると、株式投資を行っている人の中で利益を出している人は、全体の20％しかいないそうです。信用取引をしている人の損失状態を見る信用評価損益率では、実際に利益を出している人の比率は、もう少し低いかもしれません。この2つの数字を掛け合わせると、日本人の約20％が株式投資を行っているけれど、利益を出している人は、全体のわずか4％（＝20％×20％）に過ぎないという驚くべき結果がでます。投資では「VT＋ドル・コスト平均法」がお勧めこのように、金融資産投資を始めるのは簡単ですが、利益を出すことは簡単ではないのが難点です。では、医師に代表される忙しい職種の人で、投資活動に多くの時間を割くことのできない人が、金融資産投資で結果を出すにはどうすればよいのでしょうか？　これに対する答えは、「資本主義の未来を信じることだ」と言われています。具体的には、世界全体の株式市場への継続的な投資です。この投資は、「VT」を「ドル・コスト平均法」で購入することによって、誰でも簡単に達成できます。VTとは「バンガード・トータル・ワールド・ストックETF」のことで、約8,000銘柄で構成される世界株指数をベンチマークにしているETF＊です。VTは、たった1銘柄で全世界の投資可能な市場時価総額の98％をカバーしています。つまり、VTに投資すれば、新興国から先進国まで世界中の株式市場への投資が可能となるのです。一方、ドル・コスト平均法とは、毎月決まった金額を投資する手法です。株価が低いときには多くの株数を、株価が高いときには少ない株数を購入することになるため、平均購入単価を抑えることができます。ドル・コスト平均法は、単一銘柄に投資するのに適しています。2008年に世界株ETFのVTが登場したおかげで、世界全体の株式市場へのドル・コスト平均法での投資が、誰でも簡単にできるようになりました。2008年当初は、米国の証券会社を通じて投資するしかありませんでしたが、最近では国内の主要証券会社でもVTを購入することが可能となりました。＊ETFとは、日経平均株価などの指数に連動する投資信託で、株式市場に上場している金融商品のこと。すべてを解決する投資方法ではないここまで、忙しい医師でも堅く投資する手法を説明しました。しかし、VTをドル・コスト平均法で投資する手法は、決して手放しでお勧めできるものではありません。次回は、この投資手法を実践するうえでの注意点をお話ししたいと思います。

　これまで、中枢神経系（CNS）に作用するそれぞれの異なるタイプの薬剤は、自殺や自殺念慮のリスク増加と関連しているといわれていた。しかし、CNS用薬のブランド医薬品とジェネリック医薬品との間に、自殺リスクの差異があるかは報告されていない。米国・オーバーン大学のNing Cheng氏らは複数のデータソースを用いて、CNS用薬のブランド医薬品とジェネリック医薬品における自殺の有害事象を比較した。Drug safety誌オンライン版2017年12月2日号の報告。　CNS用薬の選択例（セルトラリン、ガバペンチン、ゾルピデム、メチルフェニデート）を、仮説生成型研究のため米国FDA有害事象報告システム（FAERS）によって評価し、その後、より厳密なレトロスペクティブコホート研究のために診療報酬請求および健康医療電子記録（EHR）のデータで評価した。報告オッズ比（ROR）と95％信頼区間（CI）による不均衡分析はFAERSの分析を用いて行い、各薬剤と報告された自殺との関連性を定量化した。コホート研究では、Cox比例ハザードモデルを用いて、被保険者集団の人口統計学的特徴および臨床的特徴、自殺の背景リスクを調整した。　主な結果は以下のとおり。・FAERSの分析では、4剤の研究対象薬すべてにおける自殺報告率は、ブランド医薬品がジェネリック医薬品と比較して有意に低かった（Breslow-Day検定：p＜0.05）。・診療報酬請求とEHRに基づくコホート研究では、調整されたハザード比（HR）は、セルトラリンのみで統計学的に有意であった（HR：0.58、95％CI：0.38～0.88）。　著者らは「FAERSの分析による自殺報告率は、CNS用薬のブランド医薬品よりもジェネリック医薬品で不相応に高く、調整されたレトロスペクティブコホート分析でも、セルトラリンについてのみ有意であった。しかし、セルトラリンについても、ブラックボックス警告の近接性やジェネリック医薬品の利用度に関連する時間的交絡の可能性がある。薬剤を追加したより大きなデータソースによる、さらなる分析が必要である」としている。■関連記事自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何かうつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は自殺予防の介入効果はどの程度あるのか

　PD-L1高発現のプラチナ製剤抵抗性の局所進行/転移性尿路上皮がん患者において、化学療法と比較し、PD-L1阻害薬アテゾリズマブによる全生存期間（OS）の有意な延長は認められなかった。英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のThomas Powles氏らが、多施設共同無作為化非盲検第III相試験「IMvigor211試験」の結果を報告した。プラチナ製剤併用化学療法後に増悪した、局所進行/転移性尿路上皮がんに対する治療の選択肢はほとんどないが、近年、免疫チェックポイント阻害薬の登場により転移性尿路上皮がんの治療は変化してきていた。Lancet誌オンライン版2017年12月18日号掲載の報告。アテゾリズマブ vs.vinflunine/パクリタキセル/ドセタキセルのいずれかで、OSを比較　IMvigor211試験は、主に欧州、北米、アジア太平洋地域の大学病院および地域腫瘍専門病院217施設が参加して実施された。　対象は、プラチナ製剤併用化学療法後に増悪した18歳以上の局所進行/転移性尿路上皮がん患者で、音声自動応答/web登録システム（IXRS）を介し置換ブロック法（ブロックサイズ4）を用いて、3週ごとにアテゾリズマブ（1,200mg静注投与）または化学療法（医師の選択による、vinflunine 320mg/m2静注、パクリタキセル175mg/m2静注、ドセタキセル75mg/m2静注のいずれか）を行う群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。割り付けは、PD-L1発現状態（腫瘍浸潤免疫細胞におけるPD-L1発現が1％未満［IC0］または1％以上5％未満［IC1］vs.5％以上［IC2/3］）、化学療法の種類（vinflunine vs.タキサン系）、肝転移（あり vs.なし）、予後因子の数（0 vs.1～3）で層別化した。患者と試験担当医は、割り付けは認識していた。また、PD-L1発現状態については、患者と試験担当医およびスポンサーは盲検化された。　主要エンドポイントはOSで、事前に規定した母集団について順を追って検証した（IC2/3→IC1/2/3→intention-to-treat集団）。アテゾリズマブと化学療法でOSに有意差なし　2015年1月13日～2016年2月15日に、198施設からの患者931例が無作為化された（アテゾリズマブ群467例、化学療法群464例）。　PD-L1発現5％以上（IC2/3）の患者234例におけるOS中央値は、アテゾリズマブ群11.1ヵ月（95％信頼区間[CI]：8.6～15.5、116例）、化学療法群10.6ヵ月（95％CI：8.4～12.2、118例）で、有意差は認められなかった（層別化ハザード比[HR]：0.87、95％CI：0.63～1.21、p＝0.41）。　同IC2/3集団における客観的奏効率（ORR）も、アテゾリズマブ群23％（26/113例）、化学療法群22％（25/116例）と同等であった。奏効期間中央値は、アテゾリズマブ群15.9ヵ月（95％CI：10.4～推定不可）、化学療法群8.3ヵ月（95％CI：5.6～13.2）で、アテゾリズマブ群が数値的には長かった（HR：0.57、95％CI：0.26～1.26）。　intention-to-treat集団において、Grade3～4の治療関連有害事象の発現頻度は、アテゾリズマブ群（91/459例、20％）が化学療法群（189/443例、43％）より少なく、治療中止に至った有害事象も少なかった（34例［7％］vs.78例［18％］）。アテゾリズマブの安全性プロファイルは化学療法と比較して良好であり、intention-to-treat集団での予備解析の結果は同様の対象集団で実施された第II相試験と一致しており、忍容性が良好で効果の持続が示唆された。■「アテゾリズマブ」関連記事アテゾリズマブ、小細胞肺がんのOS、PFS改善（IMpower133）／NEJM

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問23　ロジスティック回帰の各種統計量の求め方前回は、ロジスティック回帰分析の具体的な事例についてご説明しました。今回は、ロジスティック回帰分析の各種統計量の計算方法について、ご説明いたします。■AIC（赤池情報量基準）ロジスティック回帰の関係式の算出方法は、判別スコアから尤度（尤もらしい度合い）を求めます。求めた尤度の対数（対数尤度）を求め、対数尤度の合計が最大となるように回帰係数を求めます（これを「最尤法」といいます）。"対数尤度の合計"を最大化した値をLLと表現します。LL=－2.168－2LLを「逸脱度」といいます。－2LL＝4.336モデル選択基準「AIC」は次式によって求められます。AIC＝－2LL＋2×(説明変数個数＋1)AIC＝－2×（-2.168）＋2×（2＋1）＝4.336＋6＝10.336AICの第1項はモデルの当てはまりの良さ、第2項は変数の増加に伴うペナルティーを表し、AICは小さいほど望ましいといえます。■寄与率表1をご覧ください。表1　寄与率算出の元データLL0＝（a）＋（b）－（ｃ）＝－6.1827「寄与率」＝（－2LL0－（－2LL））/（－2LL0）－2LL0＝12.365 －2LL＝4.336＝（12.365－4.336）÷12.365＝8.029÷12.365＝0.649寄与率が高いほど判別精度は良いといえます。■モデル適合情報「検定統計量」＝－逸脱度－2kk＝n1×log（n1）＋n2×log（n2）－n×log（n）ただし、n1、n2、n は群1、群2、全体の個体数k＝4×log（4）＋5×log（5）－9×log（9） ＝4×1.386＋5×1.609－9×2.197＝5.544＋8.045－19.773＝－6.184検定統計量＝-4.336－2×（-6.184）＝－4.336＋12.368＝8.032自由度＝説明変数個数＝2検定統計量は自由度2のカイ2乗分布に従います。カイ2乗分布における、検定統計量の上側確率p値を求めます。Excel関数 =CHIDIST（8.032,2）→ Enterキー → 0.0180p＝0.0180＜0.05　より、モデルは観察データの判別に適合していると判断できます。■ピアソン残差表2について、目的変数1,0データと判別スコアの残差を算出します。表2　ピアソン残差のための事例データ計3.561を「ピアソン残差」といいます。自由度＝n－説明変数個数－1＝9－2－1＝6検定統計量は自由度6のカイ2乗分布に従います。カイ2乗分布における、検定統計量の上側確率p値を求めます。Excel関数 = CHIDIST(3.561,6)→ Enterキー → 0.736p＝0.736＞0.05　より、モデルは観測データの判別に適合していると判断できます。※ピアソン残差の検定は「p＞0.05」が有意なので注意してください。※逸脱度は、自由度（n－説明変数の個数－1）のカイ2乗分布に従います。この検定の判定は「p＜0.05」が有意です。■Wald検定回帰係数の有意性を確認するために用いられる検定です。回帰係数を標準誤差で割ったものを2乗した値を「Wald-square」といいます。表3の事例で具体的に説明します。帰無仮説：回帰係数は0である。対立仮説：回帰係数は0でない。検定統計量：Wald-square＝（回帰係数÷標準誤差 ）2表3　Wald検定のためのデータ表検定統計量は、自由度1のカイ2乗分布に従います。p値　Excelの関数で求められます。＝ CHIDIST（検定統計量,1）喫煙本数、飲酒日数は、いずれも「p＞0.05」より、帰無仮説を棄却できず、対立仮説を採択できません。喫煙本数、飲酒日数の回帰係数は、いずれも有意でなく、不整脈の有無の判別に寄与しているといえません。■オッズ比からの寄与順位の把握説明変数のデータ単位がすべて同じ場合は、オッズ比は寄与順位に適用できます。しかし、データ単位が異なる場合、オッズ比の単純比較はできません。Wald統計量は、先述の通り（回帰係数÷標準誤差）の2乗で検定統計量です。標準誤差で割ることによって基準化され、寄与順位に適用できます。■信頼区間:Confidence Interval（CI）CIについて上掲の表3の事例を利用して説明していきます。●回帰係数CI：95％下限値：b1＝回帰係数－1.96×標準誤差上限値：b2＝回帰係数＋1.96×標準誤差●オッズ比：95％下限値＝eb1上限値＝eb299％CIは、定数1.96を2.58として計算します。同じく表3を例に喫煙本数のオッズ比95％CIを求めます。●回帰係数CI：95％下限値：b1＝0.3079－1.96×0,3099＝－0.2994上限値：b2＝0.3079＋1.96×0.3099＝0.9152●オッズ比：95％下限値＝e－0.2994＝0.7413上限値＝e0.9152＝2.4973同様の計算で飲酒日数のオッズ比の95％CIを求めます。●オッズ比：95％下限値＝0.7038上限値＝2.4231次回は、カイ2乗分布による検定、カイ2乗検定についてご説明いたします。インデックスページへ戻る

　統合失調症患者の再発評価（RASP：Relapse Assessment for Schizophrenia Patient）は、患者の安定性を評価し、切迫した再発を予測するために、不安と社会的隔離の指標を測定する6つの自己報告スクリーナーとして開発された。米国・UT HealthのDawn Velligan氏らは、RASPの開発と心理測定の特徴について報告した。Clinical schizophrenia & related psychoses誌オンライン版2017年11月22日号の報告。　対象患者166例に対し、RASPおよびPANSSによる評価を、それぞれ3度実施した。チャートデータは、患者81例のサブサンプルで収集した。RASPの心理測定分析には、信頼性、構成の妥当性、項目の併用妥当性のテストを含んだ。RASPの因子は、PANSSのサブスケールと相関していた（変化に対する感受性と基準妥当性［RASPと再発エビデンスとの一致］）。　主な結果は以下のとおり。・試験‐再試験信頼度は、項目レベルでは妥当なものであり、アンケートレベルでは強く一致した。・RASPは、全体の測定および2つのサブスケールそれぞれにおいて（不安と社会的隔離の増加）、良好な項目応答曲線および内部一貫性を示した。・RASP総スコアおよびサブスケールは、PANSS総スコアおよび陽性症状、興奮、不安のサブスケールと相関する際、良好な併用妥当性を示した。・RASPは、良好な特異性、陰性症状予測力、許容可能な陽性症状の予測力、感度を有する症例の67％において、再発を正確に予測した。　著者らは「この信頼性と妥当性のデータは、RASPの使用をサポートしており、統合失調症患者の再発リスクの簡単な自己報告評価を追加することが有益な可能性がある。使いやすく、スコアリングが容易で、臨床医なしで実施できる点は、ルーチンでの管理と再発リスク評価を可能とする」としている。■関連記事統合失調症患者の再発リスクを低下させるためには統合失調症の再発予防プログラムを日本人で検証：千葉大学うつ病の再発を予測する3つの残存症状：慶應義塾大

　造血幹細胞移植患者において、サイトメガロウイルス（CMV）は高率に活性化し、肺炎やGVHDを引き起こす。このためガンシクロビルやバルガンシクロビルが予防薬として用いられてきたが、効果が限定的であるうえ、骨髄抑制・回復抑制が問題であった。しかしながらこの2剤に頼らざるをえない状況は10年以上変わっていない。　CMVはターミナーゼ（terminase）によりゲノムDNAの中間体を切断し、カプシド蛋白にまとめていく。このターミナーゼに結合してウイルス複製を阻害するのがletermovirであり、その効果は非常に強く、かつヒトサイトメガロウイルスに特異的であり、また細胞毒性も少ないことが判明していた。造血幹細胞移植患者を対象とした第II相試験では、生着後12週間にわたって1日60mg、120mg、240mgをそれぞれ投与したところ、ウイルス血症の予防に対する効果は240mgで最も大きく、さらに予防できなかった患者はプラセボ群で64％であったのに対し、letermovir 240mg群では29％であり、有意差があった1）。これを受けて今回、第III相ランダム化二重盲検プラセボ対照試験が行われた。　20ヵ国の67医療機関を受診した18歳以上の患者で、登録時にCMV感染症を認めず、さらに血漿中CMV DNAが検出感度（151コピー/mL）以下であった者を対象とした。生着の有無にかかわらず、letermovir投与群（480mg/日、点滴・経口あり、ただしシクロスポリン併用者は240mg/日）とプラセボ群に割り付けて14週まで投与し、その後経時的に測定したCMV DNAが上昇するか、CMV感染症を発症した時点を、エンドポイント（試験中止）と判断した。さらに本試験に関連したと考えられる副作用や、死亡に至った重大な合併症の有無については、48週まで観察した。　結果として、letermovir群は325例、プラセボ群は170例となり、移植からletermovir開始までの期間は0～28日（中央値9日）であった。24週までにエンドポイントに達した患者は37.5％対60.6％と、letermovir群で有意に低く（p＜0.001）、これは患者のCMV感染症の発症リスクの高低によらなかった。次いで副作用をみると、嘔吐、浮腫、心房細動/粗動がletermovir群でやや多かったが、有意差はなかった。総死亡率はletermovir群20.9％、プラセボ群25.5％であった。　今回の結果では、letermovirでCMV感染症を有意に予防することができた。安全性・忍容性ともに許容される範囲であった点（骨髄抑制を含む）、内服・静注両方で使用が可能であった点も好ましかった。したがって従来の薬剤に代わる予防薬として期待されるところである。ただし本剤はゲノムの点変異のみで耐性を来すこと、それも1日60mgの投与で耐性が出現した例が報告されている2）。すでにFDAはletermovirを成人造血幹細胞移植患者の予防薬として認可したが、用量・血中濃度に注意した本剤の適正な使用と、有効性・耐性出現の両方について今後も慎重な評価が必要であるといえる。

第1回　腰椎穿刺 第2回　気管挿管 第3回　胸腔ドレーン挿入 第4回　胃管挿入第5回　中心静脈挿入第6回　大腿動脈採血 第7回　肘内障整復 第8回　動脈内留置カテーテル挿入 第9回　指脱臼整復 臨床医がマスターしなければならない必須の基本手技を、シミュレーターを使用して、臨床現場さながらに実演し、解説します。このシリーズでは、腰椎穿刺をはじめとして、気管挿管、中心静脈挿入、大腿採血など9の手技を取り上げます。各手技を実践するうえで必要な手順の確認はもちろんのこと、ポイントやコツ、ピットフォール、そしてトラブルシューティングまでしっかりとカバーします。Dr.志賀の現場目線にこだわった、アツい！レクチャーは必見です。第1回　腰椎穿刺 第1回目の基本手技は、腰椎穿刺。腰椎穿刺は解剖から立体的な構造を意識して挑む必要があります。また、穿刺後頭痛、神経根症状など、手技に伴う合併症は、ちょっとしたコツで防ぐことができます。秘訣をお教えします！この番組で、ぜひ、腰椎穿刺をマスターしてください。第2回　気管挿管 今回の基本手技は、“気管挿管”。気道を制する者は救急を制する！この番組では、一刻を争う状況下で行う気管挿管の手技を見せるだけでなく、それぞれのポイントで陥りがちなピットフォールを提示し、正確に行うためのコツをしっかりと伝授します。迅速かつ正確な気管挿管の手技をマスターしてください！第3回　胸腔ドレーン挿入 今回の基本手技は胸腔ドレーン挿入。胸腔ドレーン挿入は患者さんの覚醒下で行う手技なので、痛みをきちんとコントロールすることが重要です。また、致死的な合併症を起こし得る手技なので、安全に行えるようコツをしっかりとマスターしてください！第4回　胃管挿入今回の基本手技は「胃管挿入」。胃管挿入は、単純そうに見えますが、決して簡単な手技ではありません。覚醒下で行うため、患者さんにとって非常につらく、不快感があるの手技です。手技を行う際には、しっかりとした配慮が必要です。また、頭蓋内挿入、気管内挿入、そして穿孔など、重大な事故につながる恐れもあります。それらを避けるためのポイントとコツ、そしてトラブル対処法をしっかりと分かりやすく伝授します。この番組で、ぜひ、胃管挿入をマスターしてください。第5回　中心静脈挿入今回の基本手技は、中心静脈挿入。最近では、安全にかつ、成功率を高めるため、超音波を使用して行う手技が当たり前となってきました。より安全に、正確に手技が行えるためのポイントを伝授します。もちろん超音波画像もお見せしながら解説します。この番組で、中心静脈挿入をマスターしてください。第6回　大腿動脈採血 今回の基本手技は「大腿動脈採血」。動脈血の採取は、いくつかの部位で行うことができますが、最も、簡単で、合併症の少ない大腿部での採血の手技をお教えします。ポイントは、解剖を理解することと皮膚に対する針の角度。この番組で、大腿動脈採血の手技をマスターしてください。第7回　肘内障整復 今回の手技は肘内障整復です。肘内障は5歳くらいまでの乳幼児に起こる橈骨頭亜脱臼で、整復は数秒で完了します。この番組では、回内法と回外屈曲法の2通りの方法を説明します。整復が成功するポイントは、「迅速」に行うこと。この番組で肘内障整復をマスターしてください。第8回　動脈内留置カテーテル挿入 今回の基本手技は持続的な血圧測定や、頻回な採血を必要とする場合に実施する手技である「動脈内留置カテーテル挿入」。穿刺部位はいくつかありますが、安静の制限や感染の少ない橈骨動脈の手技を解説します。手技の手順はもちろんのこと、ちょっとしたコツやトラブルシューティング術などをしっかりとお教えします。第9回　指脱臼整復 今回の基本手技は経験が少ないとハードルの高い「指脱臼整復」。左中指背側脱臼を例に2種類の整復方法を提示します。一方で整復できないときは、もう一方を行いましょう。この番組でぜひ指脱臼整復をマスターしてください！

ヘビに陰部を咬まれた男性 いらすとやより使用 芸人がヘビを恐る恐る触るシーンがテレビで放送されることがありますが、相手が毒ヘビだととんでもないことになるので注意しましょう。もちろん、テレビでベタベタと触ってるヘビは、おとなしいヘビが多いはずです。 Hussain T, et al.IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. A Viper Bite.N Engl J Med. 2015;373:1059.な、な、な、なんと天下の「New England Journal of Medicine」です。そんなトップジャーナルにほんまでっか論文があるというのか。46歳の農夫が主人公です。彼は、ヘビに陰部を咬まれたということで3時間後に救急部を受診してきました。マンガでこんなシーンがあったように思いますけど、実際に陰部をヘビに咬まれる人っているんだなぁ。東方クサリヘビ（Levantine viper）という種類の毒ヘビのようですが、北米の砂利土に覆われた薮やブドウ畑に生息するそうです。陰部を診察したところ、エライコッチャでした。まさに陰茎の周囲にある包皮にヘビがガブリと咬みついたようで、包皮がパンパンに膨れ上がってロールアップしており、大きな水疱が2つできていました。著作権があるので写真は掲載できませんが、例えるなら、包皮がホバークラフトみたいに膨れ上がっている状態です。超音波検査では、陰茎の血流はどうにか保たれていました。よかった。彼は、多価抗ヘビ毒素血清を投与され、36時間後には陰茎の腫脹はゆるやかに改善していきました。いやぁ、よかったよかった。無事、鎮火ならぬチン火ですね。おそまつ。陰茎の腫脹は退院後も4日ほど続きましたが、治療効果の甲斐もあって次第に元に戻っていき、2週間後にはすっかり元どおりになったそうです。めでたしめでたし。男性の読者の方々は、ヘビを触るときには股間にとびついてこないか警戒してくださいね。

　スペイン・バルセロナ大学のEduard Parellada氏らは、月1回パリペリドンパルミチン酸エステルで治療を行った急性期統合失調症入院患者の再発について、臨床経過を評価した。International journal of psychiatry in clinical practice誌オンライン版2017年11月21日号の報告。　精神科急性期病棟においてパリペリドンで治療された統合失調症患者に対し、6週間のフォローアップによる多施設オープンラベルプロスペクティブ観察研究を行った。　主な結果は以下のとおり。・登録された280例のうち、パリペリドン単独療法患者は61例、他の抗精神病薬との併用療法患者は219例であった。・臨床全般印象評価尺度－統合失調症（CGI-SCH）平均スコアは、ベースライン時の4.7から最終診察時の3.3に減少した（p＜0.0001）。パリペリドン単独療法、併用療法ともに、この変化は臨床的および統計学的に有意であった。・機能の明らかな改善および治療に対する高い患者満足度が認められた。・入院後、パリペリドン治療を開始するまでの時間は、入院期間と相関が認められた（p＜0.0001）。パリペリドン治療の早期開始は、入院期間の短縮と関連していた。・有害事象は、患者の7.1％で観察されたが、すべて重篤ではなかった。　著者らは「パリペリドン治療は、単独療法および他の抗精神病薬との併用療法ともに、統合失調症の急性期症状の治療において、効果的かつ良好な忍容性を示す。急性期統合失調症エピソードにおけるパリペリドン治療の早期開始は、入院期間の短縮をもたらす可能性がある」としている。■関連記事措置入院後の統合失調症患者における再入院リスク要因統合失調症の再発率比較、併用療法 vs. 単独療法 vs. LAI急性期統合失調症に対するアリピプラゾール持効性注射剤の効果を解析

　虚血性脳卒中（脳梗塞）や一過性脳虚血発作（TIA）の急性期患者における抗血小板薬3剤併用療法は、再発とその重症度を減少させることはなく、大出血リスクは有意に増大することを、英国・ノッティンガム大学のPhilip M Bath氏らが、無作為化非盲検第III相優越性試験「TARDIS試験」の結果、報告した。これまでの検討で、脳梗塞急性期の2次予防として抗血小板薬2剤併用療法は単剤療法より優れていることが示唆されている。3剤併用療法はそれらガイドラインで推奨されている抗血小板療法より有効である可能性があったが、結果を踏まえて著者は、「抗血小板薬3剤併用療法は、日常診療で使用されるべきではない」とまとめている。Lancetオンライン版2017年12月20日号掲載の報告。アスピリン＋クロピドグレル＋ジピリダモール vs.標準療法で検討　TARDIS（Triple Antiplatelets for Reducing Dependency after Ischaemic Stroke）試験は、4ヵ国（デンマーク、ニュージーランド、ジョージア、イギリス）の106施設にて実施された。　対象は、発症後48時間以内の脳梗塞またはTIAの成人患者で、抗血小板薬3剤併用療法群（アスピリン［初日300mg、以降50～150mg/日、通常75mg/日］＋クロピドグレル［初日300mg、以降75mg/日］＋ジピリダモール［徐放製剤200mgを1日2回、または通常製剤100mgを1日3～4回］と、標準療法群（ガイドラインに基づいた治療：クロピドグレル単剤またはアスピリン＋ジピリダモール2剤併用療法、各薬剤の用法用量は3剤併用療法群と同じ）に、コンピュータを用い1対1の割合で無作為に割り付けた。　割り付けは、国およびイベント（脳梗塞、TIA）で層別化するとともに、ベースラインの予後因子（年齢、性別、発症前の機能、収縮期血圧、病型）、薬剤使用歴、無作為化までの時間、脳卒中関連因子、血栓溶解で最小化した。　主要有効性アウトカムは、90日以内の脳卒中（虚血性または出血性、修正Rankin Scale[mRS]で評価）またはTIAの再発とその重症度で、電話による追跡調査によって評価された（評価者盲検化）。解析はintention–to-treatにて行われた。3剤併用療法で再発は減少せず、出血リスクは増加　2009年4月7日～2016年3月18日の期間に、3,096例が無作為化された（3剤併用療法群1,556例、標準療法群1,540例）。　本試験は、データ監視委員会の勧告により早期中止となった。脳卒中/TIAの再発は、3剤併用療法群93例（6％）、標準療法群で105例（7％）に発生し、両群で有意差は認められなかった（補正後共通オッズ比[cOR]：0.90、95％信頼区間[CI]：0.67～1.20、p＝0.47）。一方で、3剤併用療法は、より重度の出血と関連していた（補正後cOR：2.54、95％CI：2.05～3.16、p＜0.0001）。　なお、著者は研究の限界として、幅広い患者層で検証していること、非盲検下で抗血小板薬が投与されていること、早期中止となり検出力が低いことなどを挙げている。

　医療に必要不可欠な輸血療法の歴史は、肝炎やGVHDに代表される輸血後合併症との戦いの歴史でもある。多くの先人・関係者の研究とご尽力により、昨今、上記合併症は激減し、日本赤十字社の公式発表によれば、たとえば肝炎は2012年B型6例・C型ゼロ、2013年B型7例・C型1例、2014年B型2例・C型ゼロである。何よりも私たちは、このことに感謝しなければならない（もちろん、表面化していない症例はあるであろうが）。ただ、まれながら経験あるいは見聞した劇症肝炎やGVHDのすさまじさで、医療者、とくに輸血を頻用してきた心臓外科医はPTSDになっている。上記2つ以外の合併症も、遅発性溶血は1/2,500、急性肺障害1/5,000～10,000、アナフィラキシー8/100,000（いずれも対1単位）と学んでもなお恐れ、無輸血にこだわっている。　ウインドウ期の献血でHIV感染が1例起きて大騒ぎになったのは2013年。もう4年あまり前のことで、以降1例も報告されていないが、「いやいや、未知の病原体だってありうる」とこだわっている。　さらに、しばしばオーバーな報道に振り回されがちな患者さんたちが「無輸血」と聞くと喜ぶこともあるが、誇り高き心臓外科医が無輸血にこだわる、もう1つ大きな理由を率直に記すと「手術が上手→出血が少ない→無輸血」という図式である。別に同業者を揶揄するのではなく、たとえば当院での2017年11月の開心術は全例無輸血だったので、ためしにこの時期の14例（平均62歳）を集計すると、当日Hb9.9g/dL（7.7～11.3）、大抵2病日に最低となりHb8.3g/dL（7.3～11.1）。とくに6例が女性で、ACSが3例、DAPT中の症例も1例いたことを思うと、われわれもご多分に漏れず相当こだわっている。ただし多くの論文が指摘するように、無輸血と最も相関する因子は術前Hbで、当院の14例も13.6g/dL（10.7～16.6）と、術前から基準値を下回っていたのは2例のみだった。　一方、重症貧血では組織への酸素供給が不十分になる。無輸血にこだわることの安全性はとても重要で、最低Htと術後死亡率、入院期間、諸合併症率の相関を指摘する有名施設の論文もあり、心臓外科医は「どこまでこだわってよいか？」に強い関心がある。　そういった心臓外科医にとって、実に隔靴掻痒の論文である。　この北米中心の国際多施設共同研究（ちなみに中国・インドなどアジアの施設も参加しているが、本邦の施設は含まれていない）は、われわれが知りたい、無輸血の是非を論じたものでもなく、どの程度の貧血まで粘ってよいかを論じているのでもなく、輸血に踏み切るHb値をいくつに設定するかで比較しているにすぎない。だから制限輸血群でも52％が輸血をしているし、自由輸血群は73％。つまり自由群も1/4以上は無輸血なのだ。逆に、制限群に割り付けられたが、自由群だとしても無輸血でいけた症例も多いはずだ。　もっとがっかりするのは、この論文の言う輸血は「赤血球」限定で、FFPは両群とも25％前後、血小板は30％弱投与されており、何ら差がない。これはわれわれの言う無輸血とは異なるだけでなく、たとえばアナフィラキシーを含むアレルギーは圧倒的に血小板、次いでFFPに多いのだがまったくお構いなし。どちらも自由群である。　とどめは、この論文のエンドポイントに輸血合併症が含まれていないことで、これは国際共同研究のアキレス腱と言うべきか。今でもインドなどでは売血が一般的なようで、輸血合併症の頻度もさまざまで致し方ないのだろうが、強烈な肩すかし感が残る。せん妄とか痙攣なんてエンドポイントで差が出るわけがない。　で、結論は「どちらのHb設定でも大きな差はない」とのこと。さもありなん、である。　なお輸血は、国や施設によってはコストも大いに関係する。本邦の薬価、1単位当たり赤血球 約8,600円、FFP 約9,000円、血小板 約7,800円に対するご意見はさまざまだが、安全性の担保から街角で終日献血を呼びかける職員に至るまで、関係各位のご努力への感謝を忘れるべきでないと私は思う。

第51回：予後を正確に知るとQOLが下がる？ …コミュニケーションの話キーワード肺がんメラノーマ動画書き起こしはこちらこんにちは。ダートマス大学腫瘍内科の白井敬祐です。最近うちの科の抄読会で話題になったのはJournal of Clinical Oncology…JCOですね。あのTemelさん、2010年に、New England Journal of Medicineに、Massachusetts General Hospitalで行われたRandomized Trialで、早期から緩和ケアが介入したほうが、QOLが上がるだけではなく予後も2～3ヵ月、StageIVの肺がん患者で伸びたといって、ずいぶん話題になったんですけど…その筆頭著者のJennifer Temel先生が書いた「予後を正確に知った患者さんのほうが、QOLが下がる」という、少し衝撃的な論文がJCOに出ていました。たとえばStageIVの患者さんに僕らはよく、「残念ながら、がんの状況はNon Curable…治癒をゴールした状況ではありません。ただ、がんはコントロールできるかもしれないし、抗がん剤を使うことで症状を防いだり（症状が）出てくるのを遅らせ、QOLを維持することができる可能性が高いので治療しましょう」という説明をするんですけども。そのNon Curable Cancer、「自分のがんが治るわけではない」ということがわかった患者さんのほうが、QOLのスコアは下がると（いうことです）。今まで多くの緩和医療のStudyでは、予後を告知したり、そういう話題に対してしっかりと向き合うことは必ずしもQOLには影響しない、むしろ準備ができて悪いことはない、という感じの論調が多かったんですけども。今回のStudyでは、QOLのスコアが少し低く出たと報告されていました。正確に自分のがんの状態を理解するというのは…「正確に」とは何を意味するのか…本当に難しいですよね。肺がんについて、統計学的な数値をわかることが正確に理解したことになるのか？ そうではないですよね。1人の患者さんはそれぞれ違うので、統計学的なことを知っても、ご本人がそれに当てはまるかどうかというのは、まったく別の話なので。そういう意味では問題提起というか、議論のネタになる良い論文だったと思います。興味があれば、読んでいただくと非常に参考になると思います。あと、フェローに「これは絶対必読だからベッドタイムリーディングで読みなさい」ってみんなに勝手に送りつけたんですけれども、ASCOのコミュニケーションガイドラインが出ました。「こういう家族がいたらどのように説明するか」「こういう患者さんがいたら、家族がいたら、どうサポートするのが良いのか」、本当によく書かれています。細かいところまで配慮してrecommendationを入れているのだなと、編集委員の方の苦労が伝わってくるような、非常に良いガイドラインだと個人的には思います。これもチャンスがあれば読んでいただけると非常に良いと思います。僕はフェローに「絶対読め」と言いましたけど。コミュニケーション能力については僕も興味があり、今度ワークショップに参加することになりました。Atul Gawandeというハーバード大学の外科医がいるのですが…皆さんも本を読まれたことあるかもしれないですが、『Being Mortal』という本を出されていて日本語訳にもなっているんですけども…彼は医療の質を上げるようなシンクタンク（？）そういう組織のトップになっていて、コミュニケーションだけではなく、チェックリストを作ることで、いかにComplicationを減らす…『Complications』という題の本を出しているんですね…手術のエラーとか、あるいは医療のミスをどうやったらコントロールできるのか、ということに興味を持たれている外科医です。非常に暖かい人で、何年か前の緩和ケアの学会で、『Being Mortal』が出たときに、本にサインしてもらうために並んだ記憶があります。彼が今やっているプロジェクトの1つ、SICG（Serious Illness Conversation Guide）では、重篤な病状の患者さんあるいは家族と、どのようにコミュニケーションを取るのが良いのかということについて、いろいろと模索をしています。そのSerious Illness Conversation Guideのワークショップに、科を代表して数人の同僚と一緒に参加します。そこでは、どういうシナリオを使って、フェローにあるいはレジデントにコミュニケーションの大切さを伝えるか、ということについて研修を積んでくる予定です。この話もぜひ（次回以降お話し）できたらと思うので、がんばって吸収してきます。Jennifer S. Temel JS, et al.Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer.N Engl J Med. 2010;363:733-742.Nipp RD, et al. Coping and Prognostic Awareness in Patients With Advanced Cancer.J Clin Oncol.2017 ;35:2551-2557. Gilligan T, et al.Patient-Clinician Communication: American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline.J Clin Oncol.2017;35:3618-3632. Atul Gawande著 Being MortalAtul Gawande著 ComplicationAtul Gawande著 The Checklist Manifesto: How To Get Things RightThe Conversation Project