第1回　カリウムは血圧を下げる天然薬Aburto NJ, et al. BMJ. 2013;346:f1378.

　興奮症状は、内的な緊張や不安から暴力、攻撃性に至るまでの症状を含む、双極性障害や統合失調症にみられる共通の症状である。これまでの文献の多くは、急性の興奮症状に焦点を当てており、患者の体験に関しては不十分であった。英国・Adelphi Real WorldのJenna Roberts氏らは、コミュニティに焦点を当て、患者視点の興奮症状の特徴とそのマネジメントに関して調査を行った。BMC psychiatry誌2018年4月16日号の報告。　対象患者は、ドイツ、スペイン、英国における興奮エピソードを経験した統合失調症または双極性障害の住民583例。患者募集は、医師または患者支援グループを通じて行った。本調査では、人口統計、疾患の特徴、興奮エピソードの頻度、軽度から重度までの事前に定義した重症度レベル、エピソード中に経験した症状、興奮の自覚、患者自身による対処法に関する情報を収集し、記述統計を用いてデータの性質を調べた。　主な結果は以下のとおり。・興奮エピソード中に最も一般的に報告された症状は、不安（373例、64％）、不穏（368例、63％）、緊張（368例、63％）であった。・過去12年間に患者が経験した平均エピソード回数は、軽度22.4回（SD：57.2）、中等度15.4回（SD：61.2）、重度2.9回（SD：24.4）であり、通院が必要であった回数は、平均2.7回（SD：6.8）であった。・興奮症状のため通院が必要であった患者は、約半数（313例）であった。・全体として、興奮症状を常にまたは時々経験していると認識していた患者は、71％（412例）、そのきっかけを認識していた患者は、61％（347例）であった。・大部分の患者（329例、56％）は、時々興奮症状をコントロールできると報告していたが、患者の16％（94例）は、通常何もできないと報告していた。・エピソードに対処するため処方薬を服用していると報告した患者は、統合失調症患者の55％（125例）、双極性障害患者の66％（234例）であった。　著者らは「コニュニティベースの統合失調症および双極性障害の患者は、不安、不穏、緊張のような、最も一般的に定義される興奮エピソードを頻繁に経験していると報告している。さまざまな対処法が報告されているが、必ずしもうまくいっているとは限らず、このような患者にとって重要なアンメットニーズである」としている。■関連記事精神疾患患者の激越症状に対する新旧治療戦略統合失調症、双極性障害の急性期興奮状態に対する治療：アリピプラゾール筋注に関するコンセンサス・ステートメント（英国）認知症患者の興奮症状に対し、抗精神病薬をどう使う

　日本糖尿病学会「女性糖尿病医をpromoteする委員会」は、第61回年次学術集会（2018年5月24日（木）～26日（土））内で以下のシンポジウムを開催する。「甦れβ細胞よ！　～女性研究者が糖尿病を克服する～」：シンポジウム20　（日本糖尿病学会 第61回年次学術集会）【日時】2018年 5月25日（金） 14:20 ～ 17:20【会場】JPタワー 4F： ホール1+2 （東京）（第61回年次学術集会： 第16会場）【座長】植木 浩二郎氏（国立国際医療研究センター研究所 糖尿病研究センター）成瀬 桂子氏（愛知学院大学 歯学部内科学講座）【講演】The changing beta cellSusan Bonner Weir, PhD （Harvard Medical School/Joslin Diabetes Center）ヒト iPS 細胞から膵臓β細胞への分化誘導の技術開発粂 昭苑氏（東京工業大学生命理工学院）アクティブゾーンタンパク質ELKSのインスリン分泌における役割今泉 美佳氏（杏林大学医学部生化学）蛍光技術を活用した生理活性物質放出機構の解析高橋 倫子氏（北里大学医学部生理学）膵β細胞からα細胞への変換メカニズム小谷 紀子氏（慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科）【総合討論】「Women, be ambitious ! 」テーマ1： 女性研究者として研究を続け、キャリアップするために、何が重要かテーマ2： 女性研究者を育てるために、重要なこと■関連リンク「女性医師応援ライブラリ」　（日本糖尿病学会ホームページ 「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　心房細動患者において、社会経済的因子と死亡率や心血管系合併症リスクとの関連はあまりわかっていない。今回、スウェーデン・カロリンスカ研究所のPer Wandell氏らによる心房細動患者のコホート研究で、低学歴者および独身（未婚・離婚）男性では死亡や心血管系合併症のリスクが高いことが報告された。European Journal of Public Health誌オンライン版2018年5月9日号に掲載。　本研究は、スウェーデンの75施設のプライマリケアセンターで2001～07年に心房細動と診断された45歳以上の1万2,283例におけるコホート研究。教育レベル・婚姻状態・地域社会経済的状態と、年齢調整後の全死因死亡率・心血管系合併症の関連について、Cox回帰を用いてハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・平均5.8年（SD：2.4）の追跡期間に3,954例（32.3％）の患者が死亡した。女性1,971例（35.0％）、男性1,983例（29.8％）であった。・すべての交絡要因を調整したモデルにおいて、高い教育レベルが低い死亡率と関連した。初等教育（小中学校）と比較し、男性における後期中等教育（高等学校）のHRは0.85（95％CI：0.77～0.96）、女性における大学のHRは0.73（同：0.60～0.88）、男性における大学のHRは0.82（同：0.71～0.94）であった。・未婚男性および離婚男性は、既婚男性に比べ死亡リスクが高く、HRはそれぞれ1.25（同：1.05～1.50）、1.23（同：1.07～1.42）であった。・大学の教育レベルは、男性および女性における心筋梗塞リスクの低下、女性におけるうっ血性心不全リスクの低下と関連していた。

　軽度～中等度のアルツハイマー病に対し、経口アミロイドβ前駆体タンパク質切断酵素1（BACE-1）阻害薬verubecestatは、認知機能や日常生活動作の低下について抑制効果は認められないことが示された。米国・メルク社Research LaboratoriesのMichael F. Egan氏らがプラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果を、NEJM誌2018年5月3日号で発表した。BACE-1阻害薬は、アルツハイマー病患者に特徴的な脳脊髄液中アミロイドβ量を減少することが認められ、同疾患に対する臨床的効果が期待されていた。78週後の認知機能・日常生活動作の変化を比較　研究グループは、軽度～中等度のアルツハイマー病の診断を受けた1,958例を対象に試験を行った。被験者を無作為に3群に分け、verubecestat 12mg/日または40mg/日、プラセボをそれぞれ78週間投与した。　共主要評価項目は、アルツハイマー病評価スケールの認知機能サブスケール（ADAS-cog）と、アルツハイマー病共同研究の日常生活動作評価スケールスコア（ADCS-ADL）の、ベースラインから78週までの変化量だった。認知機能・日常生活動作の変化に有意差みられず　本試験は、試験開始から50ヵ月（試験終了予定まで5ヵ月弱）の時点で、verubecestat投与が無益であるとの判断から早期に終了となった。　ADAS-cogスコアのベースラインから78週までの推定平均変化量は、12mg群7.9、40mg群8.0、プラセボ群7.7と、治療群はいずれもプラセボ群と有意差が認められなかった（12mg群の対プラセボp＝0.63、40mg群の対プラセボp＝0.46）。　また、ADCS-ADLスコアのベースラインから78週までの推定平均変化量も、12mg群－8.4、40mg群－8.2、プラセボ群－8.9で、治療群はいずれもプラセボ群と有意差が認められなかった（12mg群の対プラセボp＝0.49、40mg群の対プラセボp＝0.32）。　一方で、発疹、転倒や外傷、睡眠障害、自殺念慮、体重減、毛髪変色などの有害事象は、verubecestat群でプラセボ群より高率に認められた。

　5年間のフォローアップにおいて、橈骨動脈グラフトを用いた冠動脈バイパス術（CABG）は伏在静脈グラフトを用いたCABGに比べ、主要有害心血管イベントのリスクが有意に低く、周術期のグラフト開存性が有意に良好であることが示された。米国・コーネル大学医学部循環器手術部門のMario Gaudino氏らが、6つの無作為化比較試験を対象に行ったメタ解析で明らかにした。これまで、橈骨動脈グラフト使用のCABGが伏在静脈グラフト使用のCABGに比べ、術後アウトカムが良好である可能性を示唆する試験結果はあったが、個々の試験では臨床アウトカムの差を示すには統計学的に検出力が不足していたという。NEJM誌オンライン版2018年4月30日号掲載の報告。死亡、心筋梗塞、再血行再建術の複合イベントを比較　研究グループは、6つの無作為化比較試験について患者レベルのメタ解析を行い、橈骨動脈または伏在静脈グラフトを用いたCABGの臨床アウトカムを比較した。　主要評価項目は、死亡、心筋梗塞、再血行再建術の複合とした。副次的評価項目は、フォローアップ血管造影でのグラフト開存性だった。混合効果Cox回帰モデルを用いて、アウトカムへの治療の効果を推量した。死亡は同等だが、心筋梗塞は約3割、再血行再建術は半減と有意に低下　被験者総数は1,036例で、橈骨動脈グラフト使用群は534例、伏在静脈グラフト使用群は502例だった。追跡期間は平均60ヵ月（SD 30）だった。　主要評価項目の複合有害イベントの発生は、橈骨動脈グラフト群が伏在静脈グラフト群に比べ、有意に低かった（ハザード比[HR]：0.67、95％信頼区間[CI]：0.49～0.90、p＝0.01）。　フォローアップ血管造影（フォローアップ平均50ヵ月［SD 30］）でも、橈骨動脈グラフト群のグラフト閉塞リスクの有意な低下が認められた（HR：0.44、95％CI：0.28～0.70、p＜0.001）。　なお、橈骨動脈グラフト群のアウトカムを個別にみると、心筋梗塞（HR：0.72、95％CI：0.53～0.99、p＝0.04）、再血行再建術（同：0.50、0.40～0.63、p＜0.001）では有意な低下が認められたが、全死因死亡の発生については、有意な低下がみられなかった（同：0.90、0.59～1.41、p＝0.68）。

「薬剤師コラム＆動画」

初めまして。はらこし なみと申します。在宅訪問専任の薬剤師をしています。目の前の患者さんの在宅療養をより良いものに！と、患者さんのサポートに奮闘しています。お別れのときのやるせなさを乗り越え、チーム医療での自分の立ち位置を見つめ直しながら、前向きに頑張る日々を綴っていきたいと思います。楽しい同行♪「次回は2週間後の25日に伺いますね～」いつもの看護師さんの締めくくりで部屋を出ます。ここは高齢者専用住宅。今日は医師と看護師に同行しています。「先生、次はクリスマスですね～」「ぼく、サンタクロースになるよ」は？まさか先生。待ち合わせ場所の施設玄関に現れた先生は赤かった！！！きゃあ、先生～。施設入居者の皆さん、軒並み血圧up↑↑先生とわからず動揺する方まで...急いでお髭とって「僕です！」高齢者や病気を患っている方にとっては刺激が強すぎた？ほんの少しの変化（温度、気候もそうですが）が体に影響するのだと再認識しました...。無菌室稼動の依頼が！さて。病院主催の緩和ケア勉強会に参加して他の職種の方々と連携するように心懸けています。勉強会の最後には参加者の各部門から連絡事項の伝達があります。病院で在宅訪問を担当している看護師さんから「TPN患者さんの在宅が開始予定なのですが、混合できますか？」と。ここは高齢者専用住宅。今日は医師と看護師に同行しています。夢に見ていた無菌室の稼働！！うちの薬局には無菌室がありますが、実際に処方箋を受けたことはこれまでなかったんです。しかし、実際に段取りを始めると・・・、準備する物品の多さ、手順の確認、注射薬剤の知識のなさに焦り、緊張の毎日。薬局薬剤師にとって、注射、輸液などを扱うことがなく、未知の世界です・・・。無菌調製している別店舗のスタッフに色々と教えてもらう日々が始まりました。調製前の準備から指導されっぱなしです・・・。「1回1回、ドアはしっかりしめる！」「ここ拭いた？」「ここに置いちゃだめだよ！」ありがたい指導のもと、ようやく稼働にこぎ着けました。初の輸液処方箋。適応外使用に四苦八苦ですが、資料やガイドラインなどを勉強して、実際の現場ではこのような使用法もあるのだ、と改めて感じています。やっと1例。いっぱいいっぱいですが、これからは必要としている患者さんに届けられるよう、努力したいと思います。

　すべての認知症、アルツハイマー型認知症、血管性認知症や軽度認知障害のリスクとスタチン使用との関連について、台湾・Kaohsiung Veterans General HospitalのChe-Sheng Chu氏らが、システマティックレビュー、メタ解析を実施した。Scientific reports誌2018年4月11日号の報告。　2017年12月27日までの、成人におけるスタチンの使用と認知機能低下に関する研究を、主要な電子データベースより検索を行った。各研究の効果量を統合するため、相対リスク（RR）を算出するランダム効果メタ解析を実施した。スタチン使用はすべての認知症リスクの有意な低下と関連　成人におけるスタチンの使用と認知機能低下に関する研究の主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たしていた研究は、25報であった。・スタチン使用と認知症リスクとの関連は以下のとおり。　●すべての認知症リスクの有意な低下と関連（16報、調整RR：0.849、95％CI：0.787～0.916、p＝0.000）　●アルツハイマー型認知症リスクの有意な低下と関連（14報、調整RR：0.719、95％CI：0.576～0.899、p＝0.004）　●軽度認知障害リスクの有意な低下と関連（6報、調整RR：0.737、95％CI：0.556～0.976、p＝0.033）　●血管性認知症と有意な関連は認められなかった（3報、調整RR：1.012、95％CI：0.620～1.652、p＝0.961）・サブグループ解析では、水溶性スタチンは、すべての認知症リスク低下と関連が認められ（調整RR：0.877、95％CI：0.818～0.940、p＝0.000）、アルツハイマー型認知症リスクが低くなる可能性が示唆された（調整RR：0.619、95％CI：0.383～1.000、p＝0.050）。・脂溶性スタチンは、アルツハイマー型認知症リスク低下と関連が認められたが（調整RR：0.639、95％CI：0.449～0.908、p＝0.013）、すべての認知症との関連は認められなかった（調整RR：0.738、95％CI：0.475～1.146、p＝0.176）。　著者らは「本メタ解析では、スタチンの使用は、すべての認知症、アルツハイマー型認知症、軽度認知障害のリスク低下と関連が認められたが、血管性認知症リスク低下との関連は認められなかった」としている。

　皮膚科診療において、医師助手（Physician assistant：PA）による皮膚がんの診断がますます増えているが、これまでPAの診断精度について、皮膚科専門医と比較する研究は行われていなかった。米国・ピッツバーグ大学のAlyce M. Anderson氏らは、皮膚がんのスクリーニングを受けた約2万例を後ろ向きに解析し、皮膚がんの診断において、PAは皮膚科医と比較してより多くの生検を行うが悪性黒色腫の診断は少ないことを明らかにした。また、PAの診断精度は皮膚科医より低い場合があると示唆した。しかし、同氏らは、「PAの導入は、皮膚科受診の増加や、予約待ち時間削減に役立つ可能性があり、今回の結果は皮膚科診療におけるPAおよび医師以外の医療従事者の訓練、適切な診療範囲、監督に対して重要な意義を持つ」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2018年4月18日号掲載の報告。　研究グループは、皮膚がんの診断精度をPAと皮膚科医で比較するため、2011年1月1日～2015年12月31日に、ピッツバーグ大学医療センター関連施設にてスクリーニングされた2万270例の皮膚がんから3万3,647件の診療記録を解析した。　皮膚科医とPAによるスクリーニング検査の病理報告から皮膚がんを同定するために国際疾病分類（ICD）第9版のV76.43、および第10版のZ12.83のコードを用いた。　主要評価項目は、皮膚がん（非悪性黒色腫、浸潤性悪性黒色腫または上皮内黒色腫）を診断する生検必要数（Number needed to biopsy：NNB）であった。　主な結果は以下のとおり。・2万270例中、1万2,722例（62.8％）が女性、初診時年齢は平均（±SD）52.7±17.4歳で、自己申告によると1万9,515例（96.3％）が非ヒスパニック系白人であった。・皮膚がん1例を診断するためのNNBは、PAで3.9、皮膚科医で3.3であった（p＜0.001）。・悪性黒色腫の場合は、NNBはPAで39.4、皮膚科医で25.4であった（p＝0.007）。・PAが生検した患者では、皮膚科医が生検した患者より、上皮内黒色腫の診断がかなり少なかった（受診全体の1.1％ vs.1.8％、p＝0.02）。しかし、浸潤性悪性黒色腫（0.7％ vs.0.8％、p＝0.83）、悪性黒色腫以外の皮膚がん（6.1％ vs.6.1％、p＝0.98）については、有意差は認められなかった。

　わが国では、人口全体の0.4～0.5％、30歳以上ではおよそ1％が関節リウマチ（RA）にかかるといわれている。シナモンは、民間療法で関節炎などに使用されるが、詳細は検討されていなかった。今回、イラン・Ahvaz Jundishapur University of Medical SciencesのFarideh Shishehbor氏らの研究結果により、シナモンの摂取は、RA患者の炎症および臨床症状を改善する、安全かつ潜在的な補助的療法である可能性が示唆された。Journal of the American College of Nutrition誌オンライン版2018年5月3日号に掲載。　本研究は、女性RA患者36例を対象とした無作為化二重盲検試験。対象者を無作為に2群に分け、シナモン粉末500mgまたはプラセボが入ったカプセルを8週間連日投与し、開始時および終了時の空腹時血糖（FBS）、脂質プロファイル、肝酵素、C反応性タンパク質（CRP）、TNF-α、赤血球沈降速度（ESR）、血圧、臨床症状を測定した。　主な結果は以下のとおり。・プラセボ群と比較して、シナモン群のCRPおよびTNF-αの血清中濃度が有意に減少した（p＜0.001）。・拡張期血圧はプラセボ群と比較して、シナモン群で有意に低かった（p＝0.017）。・プラセボ群と比較して、シナモン群は、臨床スコアであるDAS28（Disease Activity Score）、VAS（Visual Analogue Scale）、圧痛関節数および腫脹関節数を有意に減少させた（p＜0.001）。・FBS、脂質プロファイル、肝酵素、またはESRの有意な変化は観察されなかった。

　高齢の入院患者フレイルをスクリーニングし、予後不良のリスクが高い患者群を同定できる評価スコア「Hospital Frailty Risk Score：HFRS」が、フランス・Lyon Teaching HospitalのThomas Gilbert氏らによって開発された。HFRSは、病院の管理システムに国際疾病分類第10版（ICD-10）コーディングが用いられていれば利用可能で、システムに組み込めば自動的に判定できるようになるという。著者は、「低コストかつICD-10に基づく体系的な方法であり、予後不良のフレイルに対する適切なケアの提供に有用である」とまとめている。Lancet誌2018年5月5日号掲載の報告。ICD-10コードに基づくHFRSを約2万2,000例を基に作成　研究グループは、フレイルの特徴を有し予後不良のリスクが高い高齢者を日常診療データから同定する方法の確立を目的として、3段階アプローチを用い、ICD-10コードに基づくHFRSを開発し検証した。　はじめに、英国NHS傘下の病院の全入院患者に関する情報を含むHospital Episode Statistics入院患者データベースを用い、2013年4月1日～2015年3月31日に退院した75歳以上の高齢患者を抽出し（開発コホート2万2,139例）、ICD-10コードおよび医療資源の利用（入院日数および入院医療費）に基づいてクラスター分析を行い、フレイルの特徴を有する患者群を同定した。次に、この患者群で大きな比率を占めているICD-10コードを用い、HFRSを作成した。最後に、検証コホートにおいて、HFRSが緊急入院後の予後不良をどの程度予測するか、また、他の臨床的なフレイル評価スケールとどの程度一致するかについて確認した。ICD-10コードに基づくHFRS高値群で30日死亡のリスク高　開発コホートにおいて、フレイルと診断される高齢者は明らかな一群を形成しており、この群では緊急入院日数が2年間で33.6日と最も多かった。対して2番目に緊急入院日数が多かったのは急性心臓疾患患者群であったが、同日数は23.0日であった。　全国的な検証コホート（101万3,590例）において、ICD-10コードに基づくHFRSが15超の高リスク群20万2,718例（20.0％）では、5未満の低リスク群42万9,762例（42.4％）と比較し、30日死亡率（オッズ比[OR]：1.71、95％信頼区間[CI]：1.68～1.75）、長期入院率（OR：6.03、95％CI：5.92～6.10）および30日以内の再入院率（OR：1.48、95％CI：1.46～1.50）が高いことが認められた。これら3つのアウトカムに関するHFRSの判別力を示すC統計量は、それぞれ0.60、0.68および0.56であった。　ICD-10コードに基づくHFRSは、FriedおよびRockwoodの尺度と中程度に一致しており（κスコアは、それぞれ0.22［95％CI：0.15～0.30］および0.30［95％CI：0.22～0.38］）、Rockwood Frailty Indexと中程度の一致が認められた（ピアソン相関係数0.41、95％CI：0.38～0.47）。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、エリプタ（レルベア、アノーロ）の吸入手順を説明します。手順としては、片手で本体を持ち、もう片手でカバーを開ける→小窓の数字が減ったのを確認する→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→吸入口をしっかりくわえる→下を向かず、背筋を伸ばし、勢いよく深く吸う（そのとき舌を下げて喉の奥を広げる）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒間息を止め、薬剤を定着させる→鼻からゆっくり息を吐く→吸入口を清浄し、カバーを閉める→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）。●主な製剤（2015年3月時点のデータ）エリプタ（レルベア、アノーロ）

【第5回】指導医が語る心得のような本どうも、タイトルを見て「あたりまえ体操」を思い出したナウい呼吸器内科医です。本書のフランケンシュタインを例に挙げた奇抜なまえがきを読みながら、これは期待できそうだなと読みはじめました。『救急外来　診療の原則集―あたりまえのことをあたりまえに』坂本 壮/著. シーニュ. 20172ページ目で「あ、これいい本だな」と思いました。なぜかといえば、最初の原則が、「焦ってはいけない！」だったのです。私は救急外来を専門にしているわけでも何でもないのですが、急変時に心掛けているのは焦らないことです。ある時、病棟で心肺停止になった患者さんがいました。そこに居合わせた若手医師は、「CPAだ！ きゅ、救急カート持ってきてー！ ルートとって！ 除細動器ー！ 挿管の準備してー！」と声を上げ、周囲のスタッフがドタバタになったことがありました。焦りが新たな焦りを生み、落ち着いてやれば1分で終わることに2分かかり、およそ実動的とは程遠い心肺蘇生でした。そんな時、10年目の循環器内科医が登場して、「落ち着け、おまえが焦ってたら進むものも進まない」とクールに決めながら、ルートがとれなくて難渋しているスタッフを横目に中心静脈をものの10秒で確保して、「この患者さんの基礎疾患を知っている人、教えてください」とつぶやきました。ほ、ほ、ほれてまうやろー！って……あれ、何の話だっけ。いや、書評をしているんだった。とにかく、最初の原則にその焦らないことを書いていたので、筆者のポリシーが五臓六腑に染みわたりました。もしこの本に結核のことが書かれていたら完璧だな…と上から目線で読んでいると、68ページにアッター！ 「根拠のない楽観は禁物です」という名言が書いてあって、出典が『シン・ゴジラ』とかおしゃれなコラムに仕上がっています。最後の項目にDNARを持ってきたのは、筆者のこだわりでしょう。私も、DNAR＝何もしないということではない、と常々感じており、筆者の意見に心から賛同しました。終末期の患者さんにDNARというタグをペタっと付けるのは簡単です。しかしタグを付けられた人への対応は決して一様ではありません。ケースバイケースに考えなければいけない。それは、救急であろうと緩和ケアであろうと同じです。この医学書は、マニュアル本ではありません。指導医が研修医とランチを食べながら話す、心得みたいなものです。かといって、左や右に極端に偏った意見をまとめたものではなく、ものすごくバランスがとれています。マニュアルとマインドの中間と思ってもらえればよいでしょう。不幸にも救急を研修していた時代に指導医に恵まれなかったすべての医師は、一読の価値あり！『救急外来　診療の原則集―あたりまえのことをあたりまえに』坂本 壮/著出版社名シーニュ定価本体4,200円+税サイズA5版刊行年2017年内容の一部をご覧いただけます　関連コンテンツ（CareNet.com）困ったときに慌てない！ 救急診療の基礎知識　 BEST（Basic Emergency Safety Technique） approachJapan Physical Club 2015　セクション3　俺の必殺フィジカル～意識障害を左右差で診断！

「薬剤師コラム＆動画」

コレステロールの吸収と合成を阻害する初の配合錠「アトーゼット配合錠LD/HD」今回は、高コレステロール血症治療薬「エゼチミブ/アトルバスタチンカルシウム水和物配合錠LD/HD（商品名：アトーゼット）」を紹介します。コレステロールの吸収と合成をともに阻害するため、単独投与よりもLDLコレステロール値を低下させる可能性、また、1剤の服用で済むのでアドヒアランス向上や患者負担の軽減が期待できます。＜効能・効果＞高コレステロール血症、家族性コレステロール血症の適応で、2017年9月27日に承認され、2018年4月23日より販売されています。本剤は、小腸コレステロールトランスポーター阻害薬であるエゼチミブと、HMG-CoA還元酵素阻害薬であるアトルバスタチンの配合剤です。異なる作用機序の成分を配合することで、小腸でのコレステロールおよび植物ステロールの吸収阻害作用と、肝臓でのコレステロール合成阻害作用により、血液中のコレステロールを低下させることが期待されます。なお、本剤を高コレステロール血症、家族性コレステロール血症治療の第1選択薬として用いることはできません。＜用法・用量＞通常、成人には1日1回1錠を食後に経口投与します。エゼチミブ/アトルバスタチンの含量は、LD錠が10mg/10mg、HD錠が10mg/20mgとなっており、アトルバスタチンの用量は、年齢、症状により適宜増減可能です。高コレステロール血症の場合はアトルバスタチンとして最大20mg、家族性高コレステロール血症の場合は最大40mgまで増量できます。＜臨床効果＞日本人高コレステロール血症患者309例を対象とした国内第III相二重盲検比較試験において、ベースラインからのLDLコレステロール変化率は、エゼチミブ10mg＋アトルバスタチン10mg併用群はエゼチミブ10mgおよびアトルバスタチン10mgの各単独群との間、エゼチミブ10mg＋アトルバスタチン20mg併用群はエゼチミブ10mgおよびアトルバスタチン20mgの各単独群との間に有意差が認められました。＜副作用＞国内の臨床試験では、臨床検査値異常を含む副作用が272例中4例（1.5％）に認められています。主な副作用は、胃炎、腹部膨満感、便秘などの消化器症状と、ALT増加、AST増加、γ-GTP増加、Al-P増加などの臨床検査値異常でした。＜患者さんへの指導例＞1.コレステロール吸収を抑える成分と、コレステロール合成を抑える成分の2種類が配合され、心血管系疾患の危険性を少なくすることが期待できます。2.一緒に飲んではいけない薬や避けたほうがよい薬がありますので、ほかに服用している薬があれば、必ず医師・薬剤師に伝えてください。3.手足のしびれ、筋力低下、筋肉痛、赤褐色の尿など[横紋筋融解症の前駆症状]がみられた場合や、これまでと違うだるさ、食欲不振、吐き気、かゆみ、皮膚や白目が黄色くなる症状[肝機能低下]がみられた場合はすぐに連絡してください。＜Shimo's eyes＞本剤を高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症の第1選択薬として使用すること、またはアトルバスタチン以外の同効薬の単独投与（ゼチーア錠も該当）からの切り替えは、原則として認められていないので注意が必要です。切り替えが下記に該当しない場合は疑義照会をする必要があります。【LD錠の適用】（1）エゼチミブ10mg＋アトルバスタチン10mg併用、（2）アトルバスタチン10mgで効果不十分な場合【HD錠の適用】（1）エゼチミブ10mg＋アトルバスタチン20mg併用、（2）アトルバスタチン20mg、（3）エゼチミブ10mg＋アトルバスタチン10mg併用またはエゼチミブ/アトルバスタチン配合錠LDで効果不十分な場合本剤の薬価はLD錠、HD錠ともにゼチーア錠と同額のため、ゼチーア錠とリピトール錠あるいは後発のアトルバスタチン錠をそれぞれ単剤で併用するよりも医療費が軽減されます。アドヒアランスの向上も期待できるので、両剤を必要とする患者さんにとってメリットを感じやすいでしょう。通常、新薬の発売から1年間は14日分しか投与できないという処方日数制限がありますが、本剤の場合、既存薬のゼチーア錠とリピトール錠の併用療法は実質的に1年以上の臨床使用経験があるため、処方日数制限の対象外となっています。

　わが国の職域多施設研究であるJapan Epidemiology Collaboration on Occupational Health Study（J-ECOH Study）において、喫煙が難聴（とくに高音域）リスクと関連することが示された。この喫煙による過剰リスクは、禁煙後、比較的短期間で消失するという。Nicotine & Tobacco Research誌オンライン版2018年3月14日号に掲載。　本研究は、難聴リスクと喫煙状況・喫煙量・禁煙との関連を検討した、わが国の大規模コホート研究である。ベースライン時に難聴を認めなかった20～64歳の労働者5万195人を最大8年間追跡した。純音聴力検査を毎年実施し、1kHzおよび4kHzにおける難聴について調べた。喫煙と難聴の関連はCox比例ハザード回帰モデルを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中、3,532人に高音域の難聴、1,575人に低音域の難聴が発症した。・生涯非喫煙者と比較した現在喫煙者のハザード比（HR）は、高音域の難聴で1.6（95％信頼区間：1.5～1.7）、低音域の難聴で1.2（同：1.1～1.4）であった。・高および低音域の難聴リスクは、どちらも1日喫煙本数と共に増加した（傾向のp＜0.001）。・過去喫煙者のHRは、高音域の難聴で1.2（同：1.1～1.3）、低音域の難聴で0.9（同：0.8～1.1）であった。・難聴リスクは禁煙により低下し、禁煙後5年未満の群においても低下していた。

　オンライン上に医療情報が普及するにつれて、患者のオンラインの情報源へのアクセスと経験を踏まえることが重要となる。米国・ミシガン大学のPaula Anne Newman-Casey氏らの調査によれば、より若く、アドヒアランス不良な患者は、医師のアドバイスなしで緑内障の情報源をオンラインで検索するものの、その内容にしばしば満足感が得られないようである。著者は、「医師が疾患の自己管理指導の提供を推奨するうえで、質の高い緑内障のオンライン情報源が作成されるべきである」とまとめている。Telemedicine and e-Health誌オンライン版2018年4月23日号掲載の報告。　研究グループは、緑内障患者のオンライン利用技術に違いがあるかどうか、また、アドヒアランスがオンライン教育の経験と関連するかどうか調査を行った。緑内障治療薬を1種以上使用する成人緑内障患者164例を対象に、人口統計や患者背景、Morisky Adherence Scaleの調査を完了し、緑内障の情報源にオンラインを利用するかアンケートを実施した。　オンライン情報へのアクセス、アドヒアランスおよび年齢の相違を、カイ2乗検定、フィッシャーの正確確率検定および2標本t検定で比較した。　主な結果は以下のとおり。・調査対象者の平均年齢は、66歳であった。・26％は、アドヒアランスが不良であった。・80％は、オンライン情報へのアクセスが良好であった。・73％のアクセス能力が高い患者は、緑内障の情報をオンラインで希望したが、医師からオンライン情報源に誘導されていたのはわずか14％であった。・アクセス能力とアドヒアランスに、関連性は認められなかった（p＝0.51）。・アドヒアランス不良の患者は、アドヒアランス良好の患者より若かった（平均年齢58歳 vs.66歳、p＝0.002）。・アドヒアランス不良の患者には、オンライン検索に対してネガティブな感情が認められた（68％ vs.42％、p＝0.06）。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）とは、慢性気管支炎や肺気腫を伴う肺の炎症性疾患であり、2018年4月、ガイドラインが5年ぶりに改訂された。日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社は、わが国のCOPD患者を対象に、長時間作用性抗コリン薬であるチオトロピウム（商品名：スピリーバレスピマット）と、長時間作用性β2刺激薬との配合剤であるチオトロピウム/オロダテロール（同：スピオルトレスピマット）の吸入剤の効果を比較検討したVESUTO試験の結果を発表した。この結果は、2018年5月1日付のInternational Journal of COPD誌に掲載された。　本研究は、わが国のCOPD患者184例を対象に、チオトロピウム/オロダテロール群とチオトロピウム群それぞれの呼吸機能、運動耐容能、身体活動性に対する効果を、クロスオーバーデザインで6週間にわたり比較検討したもの。　主な結果は以下のとおり。・治療開始後6週時点の、投与60分後における最大吸気量は、チオトロピウム/オロダテロール群が1.990L、チオトロピウム群が1.875Lであり、群間差は115mL（p＜0.0001）と、チオトロピウム/オロダテロール群で有意に改善した。・運動耐容能をみた6分間歩行距離は、全体集団では両群に差が認められなかったが、%FEV1（対標準1秒量）が50％未満の患者集団、6分間歩行試験を完遂できた患者集団では、チオトロピウム/オロダテロール群で有意に距離を延長した（後解析）。・身体活動性は、全体集団では両群に差が認められなかったが、3軸加速度計の装着が2日以上かつ1日の装着時間が8時間以上あった患者集団では、チオトロピウム/オロダテロール群において、2METs以上の1日平均活動時間が有意に長かった（後解析）。・有害事象は、両群ともに同程度の発現割合であり、懸念すべき有害事象は認められなかった。　治験調整医師代表の平田 一人氏（大阪市立大学医学部附属病院 病院長）は、「チオトロピウム/オロダテロールが、呼吸機能のみならず、6分間歩行試験でチオトロピウムを上回る効果を、身体活動性でも一定の条件下でチオトロピウムよりも活動時間を延ばすことが示されたことは価値のある結果だと思う」とコメントしている。■参考日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社 プレスリリース■関連記事COPD新ガイドライン、第1選択薬など5年ぶり見直し

　昭和大学の上島 国利氏らは、セルトラリン100mg/日で効果不十分なうつ病患者を対象に、アリピプラゾール併用またはプラセボ併用による有効性および安全性の比較検討を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2018年4月16日号の報告。　本研究は、スクリーニング期間、8週間のセルトラリン治療期間（単盲検、25～100mg/日）、6週間のアリピプラゾールまたはプラセボ併用期間（二重盲検）で構成された。対象は、DSM-5で定義されたうつ病診断患者。セルトラリン治療後の非治療反応患者は、アリピプラゾール併用群（アリピプラゾール3～12mg/日とセルトラリン100mg/日）またはプラセボ併用群（プラセボとセルトラリン100mg/日）にランダムに割り付けられた。主要有効性エンドポイントは、ベースラインから6週までのMontgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）総スコアの平均変化量とした。　主な結果は以下のとおり。・合計412例の患者が、アリピプラゾール併用群（209例）またはプラセボ併用群（203例）にランダムに割り付けられた。・MADRS総スコアの平均変化量は、プラセボ併用群（－7.2）と比較し、アリピプラゾール併用群（－9.2）で有意に大きかった（p＝0.0070）。・アリピプラゾール併用群およびプラセボ併用群において、10％以上で発現した治療上の有害事象は、鼻咽頭炎（各々、13.4％、11.3％）およびアカシジア（各々、12.9％、3.4％）であった。・アリピプラゾール併用群で発現した治療上の有害事象は、すべて軽度～中等度であった。・治療上の有害事象による治療中断は、アリピプラゾール併用群で1.9％、プラセボ併用群で1.5％と、いずれも低値であった。・安全性評価において、アリピプラゾール併用群は、プラセボ併用群と比較し、顕著な問題は認められなかった。　著者らは「セルトラリン100mg/日での治療で効果不十分なうつ病患者では、アリピプラゾール併用療法は有用であり、忍容性も良好であった」としている。■関連記事SSRI治療抵抗性うつ病に対する増強療法の比較治療抵抗性うつ病に対する非定型抗精神病薬の比較アリピプラゾール増強が有効な治療抵抗性うつ病患者の3つの特徴