過敏性腸症候群（IBS）患者は炎症性腸疾患（IBD）患者と比べて併存しているうつ病や不安の重症度が高いことが、中国・中日友好医院のQin Geng氏らの研究によって明らかになった。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2018年5月4日号に掲載。過敏性腸症候群のうつ病は炎症性腸疾患と比べて重症度が高い　IBSやIBDといった慢性胃腸疾患の患者では、うつ病が併存している割合が高いが、IBSとIBDで一貫性のある結果は認められていない。そのため、本研究では、IBSおよびIBD患者におけるうつ病の有病率や重症度について検討した。　PubMed、PsycINFO、Embase、Cochrane Library、Wan Fang、SinoMed、Chinese National Knowledge Infrastructureを使用して、2017年9月12日までのデータについて体系的な文献探索を行い、比較解析のためのIBS患者とIBD患者を抽出した。さらに、ランダム効果モデルによって併存したうつ病の標準化平均差（standardized mean difference：SMD）とオッズ比を算出したほか、今回の解析に用いた研究から併存した不安に関するデータを抽出し、メタ解析を行った。メタ解析の質の評価はNewcastle-Ottawa Scale（NOS）を用いて行った。　過敏性腸症候群患者と炎症性腸疾患患者のうつ病の有病率や重症度を検討した主な結果は以下のとおり。・IBS患者1,244名とIBD患者1,048名が22件の研究から抽出された。・うつ病の有病率は、IBS群とIBD群で有意差はなかった（研究数10件、OR＝1.18、95％CI：0.87～1.60、p＝0.29）。・IBS群は、IBD群と比べて、以下の症状の重症度が高かった。　うつ病（pooled SMD＝0.18、95％CI：0.04～0.33、p＝0.01）　不安（pooled SMD＝0.31、95％CI：0.14～0.49、p＝0.0006）・22件中16件の研究が、NOSにより「質が高い」と評価された。

　神戸市で開催された第16回日本臨床腫瘍学会において、進行胃がんに対する2次治療としてのペムブロリズマブの有用性をパクリタキセルと比較した第III相試験 KEYNOTE-061の日本人解析の結果を、国立がん研究センター東病院の設楽 紘平氏が発表した。　KEYNOTE-061は、フッ化ピリミジン系抗がん薬とプラチナ製剤併用による1次治療後に病勢進行したPD-L1陽性の進行胃・食道胃接合部がん患者を対象とした非盲検無作為化第III相試験。登録患者はペムブロリズマブ（200mg）3週ごと投与群（最長約2年）とパクリタキセル（80mg/m2）4週ごと（1、8、15日目）投与群に無作為に割り付けられた。CPS（Combined Positive Score）≧1%がPD-L1陽性と規定され、主要評価項目はCPS≧1%の患者における全生存期間（OS）と無増悪生存期間（PFS）、副次評価項目は全奏効率（ORR）と奏効期間（DOR）、安全性などであった。 　主な結果は以下のとおり。・全体で592例が登録され、うち日本人は100例（ペムブロリズマブ群：47例、パクリタキセル群：53例）。CPS≧1%の患者は395例で、うち日本人は65例（ペムブロリズマブ群：27例、パクリタキセル群：38例）であった。・CPS≧1の集団における追跡期間中央値は、全例で8ヵ月、日本人集団では10ヵ月。・全例（CPS≧1）における OS中央値は、ペムブロリズマブ群9.1ヵ月 vs.パクリタキセル群8.3ヵ月（HR：0.82、p＝0.04）。PFS中央値は、1.5ヵ月 vs.4.1ヵ月（HR：1.27、p＝0.98）となり、統計学的な有意差は認められなかった。・日本人集団（CPS≧1）におけるOS中央値は、12.3ヵ月 vs.9.8ヵ月（HR：0.67、p＝0.07）、PFS中央値は1.6ヵ月 vs.4.2ヵ月であった（HR：1.21、p＝0.75）。 ・12ヵ月間OS率は、全例で40％ vs.27％、日本人集団では52％ vs.34％。18ヵ月間OS率は、全例で26％ vs.15％、日本人集団では26％ vs.16％であった。・ORR は全例で16% vs.14%、日本人集団では7% vs.18%であった。・Grade3以上の治療に伴う有害事象の発現率は、全例で14％ vs.35％、日本人集団で4％ vs.44％であり、ともにペムブロリズマブ群で少ない傾向が示された。　なお、全例解析では、全身状態（ECOG PS）が良好、PD-L1発現レベルが高度（CPS≧10）、マイクロサテライト不安定性高度の患者では、ペムブロリズマブの効果が高い可能性が示唆されている。日本人集団においても、全身状態別にみたOS中央値はPS 0の患者（45例）で12.4ヵ月 vs.10.0ヵ月（HR：0.65）だったのに対し、PS 1の患者（20例）では10.5ヵ月 vs.9.4ヵ月（HR：0.90）であった。

はじめに　インクレチン作動薬として2005年に米国で承認・発売されたGLP-1受容体作動薬であるエキセナチド（商品名：バイエッタ）は、糖尿病の治療に大きな変革をもたらした。エキセナチドが登場し、わずか数年の期間で多くのGLP-1受容体作動薬やDPP-4阻害薬が発売され、毎日の臨床の現場で使用されている。そのような中で、インクレチンの1つであるオキシントモジュリンの臨床応用についての論文がLancet誌に掲載された（Ambery P, et al. Lancet. 2018 Jun 22. [Epub ahead of print]）。オキシントモジュリンとその臨床応用　オキシントモジュリンは、GLP-1と同じように、食後に腸管L細胞からの分泌が促進される消化管ホルモンである。グルカゴン構造のC端側にアミノ酸が付加されたペプチドホルモンで、食欲抑制作用を持っている。オキシントモジュリンはGLP-1受容体とグルカゴン受容体の双方に結合し、主に、GLP-1の作用を介して食欲を抑制すると考えられている。また、オキシントモジュリンはグレリンの分泌を抑制する作用を保持しており、摂食を抑制する作用に関してはグレリンとの関連も示唆されている。しかし、GLP-1と同様に血中の半減期は短く、多くの実験はオキシントモジュリンの点滴静注によって行われたものであった。今回の論文は、オキシントモジュリンと同様にGLP-1受容体とグルカゴン受容体の双方に結合する合成ペプチドであるMEDI0382を用いた第II相の臨床成績に関する報告である。　プラセボ対照の無作為化二重盲検試験であり、HbA1c 6.5～8.5％、BMI 27～40kg/m2の2型糖尿病を対象として実施されている。第II相試験が実施された51人のうち、実薬群は平均年齢56.0歳、BMI 32.0kg/m2、HbA1c 7.2％であり、対照群（平均年齢56.9歳、BMI 33.4kg/m2、HbA1c 7.3％）と差はなかったが、実薬群では6週間の治療期間中に3.84kg（対照群1.70kg）の体重減少が認められ、食事負荷試験の際の血糖曲線化面積も有意に改善したと報告されている。GLP-1受容体作動薬との差異　欧米の成績ではあるが、GLP-1受容体作動薬の週1回注射製剤であるセマグルチド（商品名：オゼンピック）は、デュラグルチド（商品名：トルリシティ）に比較して体重減少の作用が大きく、40週間の観察期間において、1mgの投与でBMI（kg/m2）25未満、25～30未満、30～35未満、35以上のすべてのサブグループで5.2～7.6kgの体重減少を認めたとしている（Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:275-286.）。日本人を対象とした試験でもセマグルチド1mgにより56週間で体重が71.5kgから3.2kg減少したという報告があり（Kaku K, et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20:1202-1212.）、MEDI0382による体重減少作用が他の薬剤に比較して大きいかどうかは今後の検討が必要である。おわりに　GLP-1受容体とグルカゴン受容体の双方に結合する合成ペプチドであるMEDI0382がGLP-1受容体作動薬をこえる薬剤なのかどうか、新しい薬剤として広く用いられるのかどうか、今後さらなる検討が必要である。

覚えておきたい熱中症の基本事項7月に入り東京も連日気温が30℃を超え、40℃近い猛暑が続いています。連日熱中症による症状で救急搬送、外来受診される患者さんが後を絶ちません。熱中症に限りませんが、早期に異常を認知し、介入すること、そして、何より予防に努めることが非常に大切です。暑さに負けないために今回は熱中症の基本的事項をまとめておきましょう。●診療のPoint（1）夏場は常に熱中症を疑え！（2）非労作性熱中症は要注意！ 屋内でも熱中症は起こりうる！（3）重症度を頭に入れ、危険なサインを見逃すな！熱中症の定義「熱中症とは何ですか？」と質問されて正確に答えられるでしょうか。以前は熱射病、熱痙攣、熱失神という言葉が使用されていましたが、現在は用いられません（重症度と共に後述します）。熱中症とは「暑熱環境における身体適応の障害によって起こる状態の総称」とされ、「暑熱による諸症状を呈するもの」のうちで、他の原因疾患を除外したものと定義されています。わが国では毎年7～8月に熱中症の発生率が多く、「今そこにある危機」と認識し、熱中症の症状を頭に入れ意識しておく必要があるのです。熱中症の死亡率本邦の年間発症数は約40万人、そのうち8.7％（約3万5,000人）が入院、0.13％（約520名）が死亡しています。この数値は現在も大きな変化はなく、2016年の死亡者数は621名で65歳以上が79.2％という結果でした（厚生労働省 人口動態統計）。2018年は2017年より暑く、熱中症患者は増加することが予想されます。熱中症を軽視してはいけません。労作性vs.非労作性熱中症と聞くと炎天下の中、スポーツや仕事をしている最中に引き起こされるイメージが強いですが、それだけではありません。熱中症は、「労作性熱中症」と「非労作性熱中症」に分類（表1）され、屋内でも発生します。そして、この非労作性熱中症が厄介なのです。画像を拡大する労作性熱中症の患者背景としては若年男性のスポーツ、中壮年男性の労働（建設業、製造業、運送業、とくに日給制のような短い雇用期間の方）、非労作性熱中症では独居の高齢者が典型的です。労作性熱中症の場合には、若く、集団で活動していることが多く、基礎疾患もなく早期に発見、介入できるため予後は良好ですが、非労作性熱中症は、自宅で発生することが多く、発見が遅れ、また心疾患などの基礎疾患、利尿薬などの内服薬などの影響から治療に難渋することがあるわけです。実際、救急医学会の熱中症実態調査において、熱中症の死亡の危険因子は、（1）高齢、（2）屋内発症、（3）非労作性熱中症でした1）。重症度に影響するばかりでなく、再発防止手段にも影響します。意識して対応しましょう。熱中症の重症度以前、熱中症は、熱射病、熱痙攣、熱失神などの呼び名がありましたが、現在は重症度を理解しやすいように表2のように分類されています1）。I度は必ずしも体温は上がりません。症状で判断します。II度は頭痛や嘔吐、倦怠感に加え、深部体温の上昇を認めます。III度は、意識障害、臓器障害を認め、早急な対応が必要になります。画像を拡大する熱中症を疑うことは、病歴から難しくありませんが、重症度の判断は初期評価をきちんと行わなければ見誤ります。とくに重篤化しやすい、非労作性熱中症の高齢者には注意が必要です。意識が普段と同様か否か、腎前性腎障害に代表される臓器障害を認めていないかを評価しましょう。熱中症の治療治療の原則、「安静」「環境改善」「塩分＋水分の補給」は絶対です。重症度や経口摂取の可否を評価し、細胞外液の点滴の適応を判断します。高齢者がぐったりしている、十分な飲水が困難な場合には、点滴を選択したほうがよいでしょう。また、点滴が必要と評価した患者では、採血や血液ガスも検査・評価し、臓器障害の有無も併せて確認しましょう。熱中症II度以上は、体温調節中枢が正常に機能していない状態です。皮膚や筋肉の血管拡張、血流増加、多量の発汗によって循環血液量減少性ショックへと陥ります。急速な輸液に加え、高体温が持続すると多臓器不全（意識障害、痙攣、急性腎障害、DIC etc.）を伴い、輸液だけでなく呼吸管理や透析などの全身管理が必要となることもあります。初期対応としては以下の2点を意識し、速やかに対応しましょう。（1）目標体温深部体温＊が39℃を超える高体温の持続は予後不良因子であり、38℃台になるまでは積極的な冷却処置を行いましょう。＊深部体温中枢温を正確に反映する部位は腋窩温でも皮膚温でもありません。最も好ましいのは深部体温（膀胱温、直腸温、食道温）です。救急外来など初療時には、直腸温を測定するか、温度センサー付きバルーンカテーテルを利用し、膀胱温を測定するとよいでしょう。健康な人の体温の平均値は、腋窩温36.4℃に対して直腸温37.5℃と約1℃異なると言われていますが、高体温で発汗している場合や測定方法によって、腋窩温や皮膚温は容易に変化します（正しく測定できません）。熱中症、とくに重症度が高いと判断した症例では、深部体温を測定する意識をもちましょう。（2）冷却方法体表冷却法が一般的です。気化熱を利用します。ぬるま湯（40〜45℃）を霧吹きを用いて体表にかけ、扇風機などで扇ぐとよいでしょう。本当に熱中症か？！熱中症は環境因子だけでも十分起こりえますが、普段であれば自己対応（環境を変える、水分・塩分を摂取する）ができずに発生した可能性があります。つまり、熱中症に陥った原因をきちんと検索する必要があります。とくに非労作性熱中症の場合には、尿路感染症や肺炎などの感染症などが引き金となっているかもしれません。また、薬剤やクリーゼなども熱中症様症状をとることがあります。これらの鑑別は病歴をきちんと把握すればおおよそ可能です。明らかに部屋が暑かった、当日の朝までは普段どおりであったなどの病歴がわかれば、感染症や薬剤の影響は考えづらいでしょう。それに対して、数日前から体調の変化があった場合には、感染症などの影響も考え対応する必要があります。発熱か高体温か判断できず、とりあえず血液培養を2セット提出するのは簡単ですが、それ以上に病歴聴取や身体所見を評価することのほうが大切です。プロカルシトニンも鑑別には役立たないため提出は不要でしょう。熱中症の予防熱中症は予防可能です。起こしてしまった人へは、治療だけでなく正しい熱中症の知識、そして周囲の方への啓発・指導を含め、ポイントを絞って熱中症を起こさないために必要なことを伝えましょう。「また熱中症の患者か!?」と思うのではなく、チャンスだと思い、再発予防に努めましょう。熱中症の基本的事項を伝授熱中症の初期症状、非労作性熱中症に関して伝えましょう。症状が熱中症によるものであることを知っておかないと対応できません。また、熱中症は屋外で起こるものと思っていると、非労作性熱中症に陥ります。高齢の方からは「風通しがいいのでクーラーは使用していません（設置していません）」、「クーラーは嫌いでね」という台詞をよく聞きますが、必要性をきちんと説明し、理解してもらうことが大切です。●熱中症の発生リスク評価を伝授猛暑が続いていますが、どの程度危険なのかを認識しなければ、「大丈夫だろう」と軽視してしまいます。朝のニュースをテレビやスマホで確認するのもよいですが、暑さ指数（Wet Bulb Globe Temperature：WBGT）を確認する癖をもっておきましょう。熱中症の発生に関与する因子は気温だけではなく、湿度、風速、日射輻射です。とくに湿度は大きく影響し、これらを実際に計測し算出して出てきた数値がWBGTです。細かなことは割愛しますが、WBGT＞28℃になると熱中症が急増し危険と判断します（表3）。画像を拡大する●環境省の熱中症予防情報を伝授環境省熱中症予防情報サイトでは、WBGT（暑さ指数）を都道府県、地点別に確認できます。本稿執筆時の7月19日10時現在の東京都（都道府県）、東京（地点）のWBGT値は31.9℃（危険）と赤表示され、一目で熱中症のリスクが高いことがわかります。3日間の予測も併せて確認できるため、熱中症を予防する立場にある学校の教師や職場の管理者は必ず確認しておく必要があります。朝のニュースなどで危険性は日々報道されていますが、それでもなお発生しているのが熱中症です。願わくは、自ら確認し意識しておくことが必要と考えます。「熱中症の危険がある」ということを事前に意識して対応すれば、体調の変化に対する対応も迅速に行えるでしょう。●熱中症？ と思った際の対応を伝授こむら返りや頭痛、倦怠感などを自覚し、環境因子から熱中症？ と判断した場合には、速やかに環境を改善し（日陰や店舗内など涼しい場所へ移動）、水分だけでなく塩分を摂取するように勧めましょう。症状が改善しない場合や、自身で水分・塩分の摂取が困難な場合には、時間経過で改善することも多いですが、症状の増悪、一人暮らしで経過を診ることができる家族がいない場合には、病院へ受診するように指示したほうがよいでしょう。屋内外のリスクを見極め夏を過ごす7月は熱中症予防強化月間の重点取組期間です（厚生労働省「STOP！熱中症 クールワークキャンペーン」）。まだまだ暑い日が続きます。日頃の体調管理を行いつつ、屋外でのスポーツや作業をする場合には、リスクを評価し、予防に努め、屋内で過ごす場合には、温度・湿度を意識した環境の設定を行い、夏を乗り切りましょう！1）日本救急医学会熱中症に関する委員会. 熱中症の実態調査-日本救急医学会Heatstroke STUDY 2012最終報告-.日救急医会誌. 2014;25:846-862.

こんにちは。在宅訪問専任の薬剤師・はらこしなみです。退院時処方を確認しに訪問したら...退院の知らせを聞いてお家へ伺うと、別人のようになった患者さんがベッドに横になっていました。痩せて、小さく小さくなってしまい、ベッドの上にちょこっと乗っている感じ。この日は退院後の初回訪問診療。診療に合わせて退院時処方を確認するために訪問しました。ケアマネさんから退院後3日間食べていない、と聞きました。薬だって飲めていない。尿も出ていない。これはまずいのでは...。なぜこの状態で帰ってきた？！訪問医も「なぜこの状態で帰ってきたのか！？」と。連携がスムースではなかったようです。食べられなかったら死ぬということでよいのか。お家に戻ったら食欲が出ると考えたのか。ご家族の意向はどうなのか。患者さんの意向は...確認できません。緊急ミーティング点滴や経管栄養で栄養を入れるか。病院に戻るのか。それともお家で、このまま看取るのか。在宅でできるとしたら、末梢点滴を週1回→それが意味のあることか。入れ歯を付けたら、咀嚼ができる可能性があるかも。→もともと偏食、どこまでの回復が見込めるか。ご本人の意志が確認できない以上、ご家族の思いも含め、考えなければなりません。ご家族も含めて話し合います。そして確認「救急車は呼ばない。ということでよいのですね」「はい」「では、最後にもう一度確認しますね。救急車は呼ばない」「はい」自宅で看取る。そう決めていても、最後にはやっぱり入院させて下さい。という場合もあります。病状の変化があれば、いつでも話し合いが開かれます。 そして、この患者さんのご家族は...「本人が『食べられなくなったらもういい、家にいたい』と言っていました。家で看取るために帰ってきました。このまま逝かせてあげてください」そして、処方ストップとなりました。退院時処方も無理に服用しなくてよいと。お看取り緊急ミーティングが終わりかけたとき、患者さんの容態が急変。最終確認が始まりました。それぞれがやるべきこと。主治医、看護師、ケアマネ、ヘルパー、薬剤師...。薬剤師？あれ？ない？ない。ない！薬はストップしているし、薬剤師ができることなんて何もない。患者さんとの思い出ばかりが頭の中に「17:07。お亡くなりになりました」先生の最終確認。気付けば張り詰めた空気が充満していました。

　英国・ウルバーハンプトン大学のAishat T. Bakre氏らは、魚類の摂取と認知症リスクおよび用量反応との関連性を評価し、低、中、高所得国におけるこれらの関連性の変化について調査を行った。Public health nutrition誌2018年7月号の報告。　新たにコミュニティベースの横断研究およびシステマティック文献レビューを実施した。対象地域は、中国の都市部と農村部。人口ベースの研究は、世界的な文献よりシステマティックに検索を行った。中国の6つの省における60歳以上の中国人6,981例が、認知症の有病率とリスクファクターに関する健康調査に参加した。さらに、適格基準を満たした11研究より3万3,964例がシステマティックレビュー、メタ解析に含まれた。　主な結果は以下のとおり。・新たな中国の調査では、326例（4.7％）が認知症と診断された。過去2年間に一定量の魚類を摂取していた人は、魚類を摂取していなかった人と比較し、認知症リスクが低下していたが（調整OR：0.73、95％CI：0.64～0.99）、用量反応については統計学的に有意な差が認められなかった。・文献および新たな研究から得られたデータによるメタ解析では、魚類を摂取していた人の認知症の相対リスク（RR）は、0.80（95％CI：0.74～0.87）であり、その影響は、所得水準の異なる国々でも同様であった。・プールされた用量反応データによるRRは、低所得国で0.84（95％CI：0.72～0.98）、中所得国で0.78（95％CI：0.68～0.90）、高所得国で0.77（95％CI：0.61～0.98）であった。・アルツハイマー病に関するRRは、低所得国で0.88（95％CI：0.74～1.04）、中所得国で0.79（95％CI：0.65～0.96）、高所得国で0.67（95％CI：0.58～0.78）であった。　著者らは「より多い魚類の摂取は、認知症リスクの低下と関連が認められた。魚類の摂取量を増やすことは、所得水準にかかわらず、世界中の認知症予防に役立つと考えられる」としている。■関連記事魚を食べると認知症は予防できるのか地中海ダイエットは認知症予防に効果があるのか日本食は認知症予防によい：東北大

　ナースプラクティショナー（NP）やフィジシャンアシスタント（PA）といった高度実践医療従事者（Advanced Practice Professional：APP）は、数多くの多様な皮膚科的処置や手術を独立して行っているが、その件数や範囲が年々どのように変化しているかは、ほとんど知られていない。米国・Summa Akron City HospitalのMyron Zhang氏らは、メディケアのデータを解析し、APPが実施した皮膚科的処置や手術の件数が2012年から2015年にかけて経時的に増加しており、範囲も拡大していることを明らかにした。著者は、「年々増加傾向のAPPによる皮膚科的処置および手術の件数や範囲が、患者の予後とどのように関連しているか、またより正式な訓練が必要かどうかを明らかにするために、さらなる研究が望まれる」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2018年7月11日号掲載の報告。　研究グループは、APPが請求した皮膚科的処置や手術の範囲と件数の傾向を調べる目的で、2012～15年のMedicare Provider Utilization and Payment Data：Physician and Other Supplier Public Use Fileを用い、縦断研究を行った。これは、米国のほぼすべての外来処置や手術におけるMedicare Part Bの支払いデータと、クリニック内の処置や手術の支払いデータを含んでいる。　皮膚科的処置や手術のタイプ別に、APPおよび皮膚科医によって実施された件数を各年でそれぞれ算出した。　主な結果は以下のとおり。・2012年におけるすべての皮膚科的処置や手術の総数は3,070万件で、このうちAPPによって実施されたのは269万件（8.8％）であった。さらに、2015年では総数3,390万件のうち、454万件（13.4％）に増加した。・2015年にAPPによって実施された皮膚科的処置や手術で最も多かったのは良性腫瘍の摘出（360万件）で、次いで生検（78万8,834件）、悪性腫瘍の摘出（4万8,982件）の順であった。・APPによるパッチテストなどの処置や良性および悪性腫瘍の切除、中程度および複雑な修復、皮弁、ならびに手術標本組織診断の実施数も、2012年から2015年にかけて毎年増加していた。

　生殖補助医療を受けた女性の生殖器系がんのリスクは知られていない。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのCarrie L. Williams氏らは、大規模な地域住民ベースのコホート研究において、生殖補助医療を受けた女性では子宮体がんや浸潤性乳がんのリスク増加はみられないものの、非浸潤性乳がんや浸潤性または境界悪性卵巣腫瘍のリスク増加が示されたとし、BMJ誌2018年7月11日号で報告した。若年時または複数回の治療サイクルを受けた女性は、乳がんリスク上昇の可能性があるとする研究がいくつかある。また、初期の研究では、卵巣がんのリスク増加が示唆されているが、近年の研究では、境界悪性卵巣腫瘍の増加に関して、一貫性はないものの比較的安心感のある結果が報告されているという。不妊とがん登録のデータを関連付け　研究グループは、生殖補助医療（生殖を目的とし、体外での卵母細胞および精子、胚の双方の操作を含む治療および手技と定義）を受けた女性における卵巣、乳房、子宮体部のがんのリスクを評価する大規模な地域住民ベースのコホート研究を行った（Cancer Research UKなどの助成による）。　英国のヒト受精・胚研究認可局（Human Fertilisation and Embryology Authority：HFEA）によって記録された、イングランド、スコットランド、ウェールズで1991～2010年の期間に生殖補助医療を受けた全女性を解析の対象とした。コホートの個々の女性の不妊に関するHFEA記録を、全国的ながん登録のデータと関連付けた。　コホートの個々の女性で観察された卵巣、乳房、子宮体部のがんの初回診断を、年齢別、不妊原因の性別、治療時期別の期待値と比較した。全国的な罹患率の実測値と期待値を用いて、標準化罹患比（SIR）を算出した。卵巣腫瘍リスクは、患者の背景因子に起因する可能性も　25万5,786例の女性が、225万7,789人年のフォローアップを受けた。平均フォローアップ期間は8.8年で、41％が10年以上のフォローアップを受けた。初回治療時の平均年齢は34.5歳、不妊の原因が、1つ以上の女性側の因子である女性は44％、平均不妊期間は4.9年だった。　子宮体がんの実測値は164件、期待値は146.9件で、SIRは1.12（95％信頼区間[CI]：0.95～1.30）であり、リスクの増加は有意ではなかった。　乳がんでは、全体（実測値2,578件 vs.期待値2,641.2件、SIR：0.98、95％CI：0.94～1.01）および浸潤性乳がん（2,272 vs.2,371.4件、0.96、0.92～1.00）のリスクには有意差を認めなかったが、非浸潤性乳がん（291 vs.253.5件、1.15、1.02～1.29、絶対過剰リスク[AER]：1.7件/10万人年、95％CI：0.2～3.2）のリスクは生殖補助医療を受けた女性で有意に高く、治療サイクル数が増加するに従ってリスクが上昇した。　卵巣がんは、全体（405 vs.291.82件、SIR：1.39、95％CI：1.26～1.53、AER：5.0件/10万人年、95％CI：3.3～6.9）、浸潤性卵巣腫瘍（264 vs.188.1件、1.40、1.24～1.58、3.4件/10万人年、2.0～4.9）、境界悪性卵巣腫瘍（141 vs.103.7件、1.36、1.15～1.60、1.7件/10万人年、0.7～2.8）のいずれのリスクも、生殖補助医療を受けた女性で有意に高かった。　卵巣腫瘍のリスク増加は、子宮内膜症、低経産回数、あるいはこれら双方の女性に限られていた。また、不妊の原因が、男性側の因子のみの場合や不明の場合には、生殖補助医療を受けた女性の卵巣腫瘍のリスク増加はみられなかった。　著者は、「今回の結果は、卵巣腫瘍のリスクは生殖補助医療そのものというよりも、患者の背景因子に起因する可能性を示唆するが、調査のバイアスや治療の影響の可能性もある」とし、「モニタリングの継続が必須である」と指摘している。

第1回　呼吸器第2回　感染症 第3回　膠原病/アレルギー 第4回　腎臓

第16回　カルテに星印の真相しがない皮膚科勤務医デルぽんです☆ちょっとやっかいな患者さん、どこの病院にも訪れますよね～。クレーマー気質で文句が多かったり、病院側とトラブルを起こした過去を持っていたり、etc…そんな「要注意」な患者さんには、スタッフ間の情報共有のため、ご本人には気付かれないように、カルテの名前の横にマークが付けられていたりします。赤丸もしくは星マークが使われることが多いのですが、このマークは、問題を起こすたびに1つ2つと増えていきます！ 見たことがあるなかでは三ツ星が最高ですが、そんな三ツ星の患者さんも、医師の前では意外と大人しい…ということがあります。医師以外の医療従事者には強く出て、事務や看護師などと揉めた過去をもつ人がこのパターンです。もちろん、医師に向かってガンガン来るタイプの患者さんもいらっしゃいます。何もトラブルが起きないのが1番ですが、いろんな人がいる以上、トラブルは避けて通れないのかな～と思いつつ、なるべく穏便にやり過ごしたい！ と願う、小心者のデルぽんなのでした☆ちなみに、電子カルテだと、紙カルテのようにはいきません！電子カルテの場合、診療録にまぎれて、それとなく注意書きがしてあったり、メモ（付箋）機能を使って申し送りがあったりなど…。いずれにしても、記載は直接的な表現になってしまうので、このように小回りが利くのは、やっぱり紙カルテならではかなぁと思います。それでは、また～！

1 疾患概要■ 概念・定義ペリー症候群は、パーキンソニズム、うつ・アパシー、原因不明の体重減少、中枢性呼吸障害を来す常染色体優性の家族性パーキンソン病である。ペリー症候群はDCTN1遺伝子が原因遺伝子であり、病理学的にはTAR DNA-binding protein 43（TDP-43）プロテイノパチーに分類される1,2）。■ 疫学ペリー症候群は、世界でこれまでに20家系を超える報告があり、世界中に分布しているが、わが国からは5家系の報告がある。うち4家系は九州にみられるが、それぞれの変異は異なる。他の家族性パーキンソン病と比較しても、まれな疾患である。■ 病因ペリー症候群は、DCTN1遺伝子が原因遺伝子であり、DCTN1はダイナクチン複合体の最も大きなサブユニットであるp150gluedをコードする。ダイナクチン複合体は微小管に沿って細胞内輸送を行い、ペリー症候群の遺伝子変異はp150gluedの微小管結合部位あるいはその近傍に認める1）。培養細胞研究ではペリー症候群遺伝子変異を過剰発現させた細胞で微小管結合能低下が報告されている3）。病理学的検討によりパーキンソニズムは黒質のドパミン神経細胞脱落と、うつは縫線核や青斑核の神経細胞脱落と、中枢性呼吸障害は延髄腹外側のpre-Botzinger complex（注：Botzingerのoはウムラウトが付く）の神経細胞脱落との関連が報告されている4,5）。体重減少については、視床下部の神経細胞減少との関連の可能性が報告されている4）。ペリー症候群はTDP-43プロテイノパチーに分類されるが、筋萎縮性側索硬化症や前頭側頭型認知症とはTDP-43凝集体の分布が異なり、ペリー症候群では脳幹部、基底核に局在するTDP-43病理がみられる。また、TDP-43凝集体は、neuronal cytoplasmic inclusions（NCIs）、neuronal intranuclear inclusions（NIIs）、dystrophic neurites（DNs）、axonal spheroids、oligodendroglial cytoplasmic inclusions（GCIs）、perivascular astrocytic inclusions（PVIs）に分類され、筋萎縮性側索硬化症や前頭側頭型認知症ではNCIsやGCIsが多くみられるが、ペリー症候群ではNCIsやDNs、PVIsが多くみられる2）。ペリー症候群のTDP-43凝集体の電子顕微鏡像も筋萎縮性側索硬化症や前頭側頭型認知症とは異なり、アルツハイマー病に類似している。筆者らの検討では、ペリー症候群脳ではさらにダイナクチン蛋白凝集もみられたが、これらは筋萎縮性側索硬化症や前頭側頭型認知症ではみられなかった2）。以上よりペリー症候群は、筋萎縮性側索硬化症や前頭側頭型認知症とは病理学的特徴が異なり、新たなTDP-43プロテイノパチーといえる。■ 症状・予後ペリー症候群は、パーキンソニズム、うつ・アパシー、原因不明の体重減少、中枢性呼吸障害の4徴候が特徴である。ペリー症候群は、孤発性パーキンソン病と比較して若年発症で経過が早く、わが国のペリー症候群の発症年齢は48歳前後で（範囲：35～70歳）、罹患期間が約5年（範囲：2～12年）である。筋強剛、動作緩慢、姿勢保持障害がみられ、体重は半年単位で10kg以上の減少がみられる症例が多い。うつやアパシーが高頻度でみられ、うつは重症であることが多い。睡眠障害の合併もみられ、不眠、中途覚醒の頻度が多い。夜間に呼吸不全に陥る症例が多く、死亡原因は呼吸不全、肺炎、自殺、突然死などである。認知機能障害や前頭葉症状、自律神経障害、嚥下障害、垂直性の眼球運動制限などの眼球運動障害の報告もある1）。これまでの家系報告では家系間において類似した臨床症状、臨床経過を呈すると報告されてきたが、大牟田家系（F52L変異）では他の家系と比較し、発症年齢が高く、進行も緩徐である1,3）。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査頭部MRIで特異的な所見を示さないことが多いが、進行期に前頭葉萎縮を示す症例や脳血流SPECT検査で前頭葉に血流低下を認める症例もある1）。ドパミントランスポーターシンチグラフィやMIBG心筋シンチグラフィーでの取り込み低下の報告もある1,3）。■ 遺伝学的検査2009年に筆者らとメイヨー・クリニック（米国）のグループによりDCTN1原因遺伝子変異が発見され、現在までに9つの遺伝子変異（p.F52L、p.K56R、p.G67D、p.G71A、p.G71E、p.G71R、p.T72P、p.Q74P、p.Y78C）が報告されている。ペリー症候群の診断においてDCTN1遺伝子変異の検出が必要であるが、遺伝学的検査施行に先立って遺伝カウンセリングを行う必要がある。■ 鑑別診断他の遺伝性パーキンソン病や進行性核上性麻痺、MAPT変異を伴う前頭側頭葉変性症などが鑑別となる。病初期においては孤発性パーキンソン病と鑑別が困難な症例も存在する1,3）。垂直性眼球運動障害を呈するペリー症候群患者の症例もあり、進行性核上性麻痺との鑑別が必要である1）。わが国から、MAPT変異を伴う前頭側頭葉変性症患者で、ペリー症候群患者でみられる4徴候を呈した症例が報告されたが、剖検脳ではTDP-43病理はみられなかった6）。■ 診断基準筆者らは診断基準を作成した1）。作成した診断基準を次に示す。確実例は、（1）パーキンソニズムとパーキンソニズムの家族歴または中枢性の低換気や無呼吸の家族歴を伴い、DCTN1遺伝子変異を認める症例、（2）ペリー症候群の4徴候を認め、DCTN1遺伝子変異を認める症例、（3）ペリー症候群の4徴候を認め、神経病理学的検討で黒質の神経細胞死とTDP-43病理を認める症例である。ただし、DCTN1遺伝子変異以外の遺伝子変異がみられる場合は、黒質の神経細胞死とTDP-43病理を認めること、神経病理で他の神経変性疾患に特徴的な所見がみられた場合は、DCTN1遺伝子変異を検出する必要がある。ペリー症候群診断基準1）（A　症状）（主要症状（家族歴を含む）1）パーキンソニズム（動作緩慢、筋強剛、姿勢時振戦を含む振戦、姿勢保持障害のうち2つ以上の症状）2）うつまたはアパシー3）低換気や無呼吸などの呼吸障害（心疾患や呼吸器疾患に伴わない症状）4）原因不明の体重減少5）パーキンソニズムの家族歴または中枢性の低換気や無呼吸の家族歴支持症状1）5年以内の急速な症状の進行2）50歳未満の発症B　検査項目（遺伝子変異および病理所見）1）DCTN1遺伝子変異2）神経病理学的検討で黒質の神経細胞死とTDP-43病理（主に脳幹や基底核の神経細胞質内のTDP-43陽性の凝集体、神経細胞核やグリア細胞にTDP-43陽性凝集体が認められる）C　参考項目症状1）認知機能障害2）前頭葉症状3）眼球運動障害（垂直性の眼球運動制限など）4）自律神経障害5）睡眠障害検査所見1）頭部MRI/CTは正常もしくは前頭側頭葉の萎縮2）脳ドパミントランスポーターシンチグラフィで線条体への取り込み低下3）MIBG心筋シンチグラフィーで心筋への取り込み低下4）脳血流シンチグラフィーで前頭側頭葉の血流低下D　鑑別診断パーキンソン病、進行性核上性麻痺、MAPT変異を伴う前頭側頭葉変性症など＜診断のカテゴリー＞・確実1）主要症状の1）パーキンソニズムと5）パーキンソニズムの家族歴または中枢性の低換気や無呼吸の家族歴を伴い、検査項目の1）DCTN1遺伝子変異を認めること。2）主要症状の1）パーキンソニズム、2）うつまたはアパシー、3）低換気や無呼吸などの呼吸障害、4）原因不明の体重減少を伴い、検査項目の1）DCTN1遺伝子変異を認めるか、2）神経病理学的検討で黒質の神経細胞死とTDP-43病理を認めること。※DCTN1遺伝子変異以外の遺伝子変異もしくは神経病理で他の神経変性疾患に特徴的な所見がみられた場合は、検査項目の1）DCTN1遺伝子変異を認めるか、2）神経病理学的検討で黒質の神経細胞死とTDP-43病理を認めることの両方の基準を満たす必要がある。・ほぼ確実主要症状のすべての項目を満たす。・可能性がある主要症状の1）パーキンソニズムと5）パーキンソニズムの家族歴または中枢性の低換気や無呼吸の家族歴を伴い、支持症状の1）5年以内の急速な症状の進行または2）50歳未満の発症を認めること。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）L-dopa治療効果はほぼ全例にみられるが、孤発性パーキンソン病と比較して効果は乏しく、早期に運動合併症がみられる。孤発性パーキンソン病と同様にpundingや衝動制御障害の報告もある1）。うつに対して抗うつ薬などの薬物療法が考慮されるが効果は乏しい1）。中枢性呼吸障害に対しては、人工呼吸器管理が必要である。ペリー症候群患者で横隔膜ペーシングを導入した報告があり1）、人工呼吸器装着を回避できる画期的な治療法となる可能性がある。4 今後の展望ペリー症候群はパーキンソニズム、うつ・アパシー、原因不明の体重減少、中枢性呼吸障害の4徴候がみられ、DCTN1遺伝子が原因遺伝子で、病理学的にはTDP-43プロテイノパチーに分類される。筆者らは前述のようにペリー症候群の診断基準を作成し、臨床、病理、遺伝学的疾患概念としてペリー病への名称変更を提唱した1）。5 主たる診療科神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　ペリー症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Mishima T,et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89:482-487.2）Mishima T, et al. J Neuropathol Exp Neurol. 2017;76:676-682.3）Araki E, et al. Mov Disord. 2014;29:1201-1204.4）Wider C, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2009;15:281-286.5）Tsuboi Y, et al. Acta Neuropathol. 2008;115:263-268.6）Omoto M, et al. Neurology. 2012;78:762-764.公開履歴初回2018年07月24日

製薬会社のMRさんなどが病院や薬局で説明会を行う際にお弁当を提供してもらった、という経験は医療者であれば一度はあるかと思います。そのお弁当に関して、新たな動きがありそうです。メーカー公取協（医療用医薬品製造販売業公正取引協議会）が、医局など医療関係者向けに行う自社医薬品説明会での弁当の提供について、公正競争規約で禁止する方向で検討に着手していることが、複数の関係者への取材でわかった。「説明会に参加していない人の分も弁当を提供」するなど、不適切な事例が後を絶たないことが理由のようだ。（RISFAX　2018年7月12日付）現在、説明会の開催時間が食事時間帯の場合、お弁当などの提供は認められています。この記事によると、午後の遅い時刻に説明会を開催したにもかかわらず、昼食時前にお弁当を提供した事例や、実際には説明会を実施していないにもかかわらずお弁当だけを提供した、参加していないスタッフのお弁当まで提供した、などの不適切な事例が複数報告されているそうです。適正使用情報の提供が目的なのではなく、お弁当の提供が目的になっていると思われても仕方ありません。度が過ぎれば公正な競争が妨げられる恐れがあると、メーカー公取協は問題視しているのでしょう。これまでも製薬会社から医療者に提供する物品や接待などのサービスは過剰であるとして、問題視されてきました。製薬業界の自主規制のための団体であるメーカー公取協がたびたび規制を見直し、接待が原則不可になりました。その際にお弁当に関しても問題になり、業界内で新たに「自社医薬品の説明会に伴う茶菓・弁当は1人単価3,000円を上限とする」という自主規制が設けられています。お弁当の質でMRの良しあしが決まる！なんて思っている医療者はいないと思いますが、医療者側がお弁当のお店や内容を指定していた、なんて話もちらほら耳にします。説明会とは本来、製薬会社の担当者が医療者に医薬品の適正使用情報を提供する場です。説明会が食事時間に重なった場合に、お弁当とお茶を準備してもらっていたのは、忙しい医療者の時間を割いていることへの気遣いだったと思われます。今回の事例のように「お弁当だけ昼前に届けていた」などは受け取る医療者側のモラルにも問題があるのではないでしょうか。私個人としては、製薬会社は医薬品およびガイドラインなどの情報をたくさん持っているので、お弁当はなくても説明会はどんどん実施したほうがいいと思っています。説明会時のお弁当の提供は大変助かることではありますが、医療業界では当たり前とされている常識を見直す時期に来ていることは間違いありません。お弁当がなくなったので説明会参加者が激減した…なんてことにならなければいいのですが。

　うつ病は勃起不全（ED）のリスクを増加させるといわれているが、他の研究では関連が認められないとの報告もある。また、EDがうつ病リスクを増加させるとの報告もある。中国・華中科技大学のQian Liu氏らは、うつ病とEDとの関連を評価したすべての研究を特定して定量的に統合し、観察された関連性の差異についての要因を調査するため、検討を行った。The journal of sexual medicine誌オンライン版2018年6月27日号の報告。　システマティックレビュー、メタ解析を実施した。2017年10月までに、うつ病とEDとの関連を評価した研究を、MEDLINE、Ovid Embase、Cochrane Libraryより検索を行った。研究は、患者母集団または問題、介入、比較、アウトカム、設定（PICOS：Patient Population or Problem, Intervention, Comparison, Outcomes, and Setting）の包括基準にのっとり実施した。オッズ比（OR）はエフェクトサイズとみなし、試験間の異質性はI2統計を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・49件の文献が抽出された。・うつ病とEDリスクとの関連を評価した研究のプールされたORは、1.39（95％CI：1.35～1.42、48研究、46文献）であった。・大きな異質性（I2＝93.6％）が観察されたが、サブグループ解析では、研究デザイン、合併症、ED評価、うつ病評価、元のエフェクトサイズの要因などの変化の結果である可能性が示唆された。・有意な出版バイアスは観察されず（p＝0.315）、単一研究を排除することにより全体のエフェクトサイズは変化しなかった。・EDとうつ病リスクを評価した研究のプールされたORは、2.92（95％CI：2.37～3.60、6研究、5文献）であった。・有意な異質性（p＜0.257、I2＝23.5％）および出版バイアス（p＝0.260）は観察されなかった。　著者らは「ED患者では、日常的にうつ病のスクリーニングを実施すべきであり、うつ病患者では、EDの評価を行うべきである」としている。■関連記事アジアの勃起障害患者、うつ発症に注意が必要抗精神病薬誘発性持続勃起症への対処はうつ病や身体活動と精液の質との関連

　白内障は、世界的に最も一般的な視力障害の原因であり、重大な交通事故のリスクを増加させる可能性がある。しかし、白内障の手術が、患者による交通事故を減少させるかはわかっていない。カナダ・トロント大学のMatthew B. Schlenker氏らは、最初の片眼の白内障手術（ほとんどの患者はすぐにもう片方の眼も施術）を受けた地域住民の患者を対象に、個々においてセルフマッチングクロスオーバー曝露研究を行い、白内障手術が術後患者における重大な交通事故誘発のリスクを、わずかに減少させることを明らかにした。著者は、「このことは死亡率、罹患率および社会的コストに対して潜在的な影響があると考えられる」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2018年6月28日号掲載の報告。　研究グループは、白内障の手術が、患者の運転による重大な交通事故を減少させるかを縦断的に解析した。　研究期間は2006年4月1日～2016年3月31日。カナダ・オンタリオ州に在住で白内障手術を受けた65歳以上の治療継続患者55万9,546例を対象とし、患者自身の運転による交通事故での救急受診について調査した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象55万9,546例は、平均年齢（±SD）76（±6）歳、女性58％（32万6,065例）で、そのうち86％（48万1,847例）が都市部に居住していた。・交通事故は、3.5年のベースライン期間中に計4,680件（2.36件/1,000人年当たり）、その後の1年間で計1,200件（2.14件/1,000人年当たり）が発生していたが、白内障の手術を受けることで1,000人年当たり0.22件の減少が認められた（オッズ比[OR]：0.91、95％信頼区間[CI]：0.84～0.97、p＝0.004）。また、この相対的減少には、多様な特徴を有する患者が含まれていた。・患者が同乗者であった場合の交通事故（OR：1.03、95％CI：0.96～1.12）、あるいは歩行者であった場合の交通事故（同：1.02、同：0.88～1.17）や、そのほか関連のない重篤な状況での救急受診など、ほかの転帰については有意な減少はみられなかった。・多変量モデルによると、術後の交通事故リスクがより高いのは、年齢が若い（同：1.27、同：1.13～1.14）、男性（同：1.64、同：1.46～1.85）、交通事故歴がある（ベースラインOR：2.79［95％CI：1.94～4.02］、induction OR：4.26［同：2.01～9.03］）、救急受診回数が多い（OR：1.34、95％CI：1.19～1.52）、内科外来受診回数が多い（同：1.17、同：1.01～1.36）といった患者であった。

　年間50万人以上の新生児が、重症細菌感染症が疑われる病態（possible serious bacterial infections：pSBI）により死亡しているが、その原因はほとんど知られていないという。バングラデシュ・Dhaka Shishu HospitalのSamir K. Saha氏らは、南アジアの新生児における市中感染症の罹患状況を、原因病原体別に調査するコホート研究「ANISA試験」を行い、Lancet誌2018年7月14日号で報告した。南アジア3国で、生後0～59日の新生児を調査　本研究は、ビル＆メリンダ・ゲイツ財団の助成によって行われ、2011～14年の期間に、バングラデシュ、インド、パキスタンの5施設で、地域住民ベースの妊娠調査を通じて新生児が同定された。　コミュニティ・ヘルス・ワーカーが、最多で10回、生後0～59日までの新生児の自宅を訪問した。WHOのpSBIの定義を満たす徴候がみられる新生児と、ランダムに選択された健康な新生児を解析に含めた。　血液培養および血液と呼吸器のサンプルの分子アッセイによる解析で、特異的な感染原因の評価を行った。多くが原因不明、死亡例の原因は細菌が多い、RSウイルスの予防が重要　6万3,114例の新生児が登録された。このうち6,022例にpSBIのエピソードがみられ（95.4例/生児出生1,000人）、2,498例が早発型（＜3日）、3,524例は遅発型（3～59日）だった。　エピソードの28％で感染原因が同定され、細菌が16％、ウイルスが12％であった。最も頻度が高かったのはRSウイルス（6.5％［95％確信区間[CrI]：5.8～7.6］）で、次いでウレアプラズマspp（2.8％［1.9～3.8］）であり、1％超にみられた病原体は肺炎桿菌、大腸菌、エンテロウイルス/ライノウイルス、サルモネラspp、肺炎連鎖球菌、B群連鎖球菌、黄色ブドウ球菌であった。　細菌感染症の平均罹患率は13.2例（95％CrI：11.2～15.6）/生児出生1,000人、ウイルス感染症の平均罹患率は10.1例（9.4～11.6）/生児出生1,000人であった。最も平均罹患率の高い病原体は、RSウイルス（5.39例［4.84～6.31］/生児出生1,000人）で、次いでウレアプラズマspp（2.38例［1.62～3.17］/生児出生1,000人）であった。　全生児出生7万1,361例のうち、3,061例（4％）が生後60日までに死亡し、このうち1,377例（45％）が非登録新生児（7日以内に死亡：1,284例、7日以降に死亡：93例）であり、登録新生児は1,684例（55％）だった。　死亡したpSBIの新生児の46％で原因が同定され、生存新生児の27％に比べ高率であった。死亡したpSBI罹患新生児の92％が細菌感染であり、大腸菌（8.70％［95％CrI：5.23～13.36］）とウレアプラズマspp（8.26％［4.10～12.27］）の割合が高かった。　これらの結果に基づき、著者は以下のようにまとめている。1）患者の多くで原因が不明であったことから、pSBIのエピソードの多くが感染によるものではない可能性が示唆される。2）死亡した新生児では細菌が原因となる割合が高く、新生児死亡率には、適切な予防措置や管理が実質的に影響を及ぼす可能性がある。3）非定型菌が優勢で、RSウイルスの罹患率が高かったことから、治療および予防のための管理戦略は、変更を要することが示された。4）疾病の負担を考慮すると、RSウイルスの予防が、全体的な保健システムと「持続可能な開発目標（Sustainable Development Goal：SDG）」の達成に大きな効果をもたらすと考えられる。

　総務省消防庁発表の速報によると熱中症により救急搬送された人は、全国で9,956人にのぼる（2018年7月15日現在）。今後もこの暑さは全国的に続くと予想され、患者数も増加すると思われる。　こうした事態を受け2018年7月20日、日本救急医学会・熱中症に関する委員会は、「熱中症予防に関する緊急提言」を発表した。緊急提言では、次の理由を掲げ小児や高齢者、持病のある人を熱中症にかかり易い『熱中症弱者』と定義している。・小児では汗腺の発達や自律神経が未熟で高齢者や持病のある方は自律神経の機能が低下しており体温調節機能が弱い・高齢者では全身に占める水分の割合が低く、容易に脱水になり易い。脱水になると発汗の機能が低下し、体温調整が困難となる・小児では身長が低いため、地面からの輻射熱の影響を受けやすい・（小児・高齢者などでは）自分で予防する能力が乏しい　そして、日本救急医学会・熱中症に関する委員会では、次の4つの緊急提言を発表した。（1）暑さ指数を意識した生活を心がけ、運動や作業中止の適切な判断を！（2）水分をこまめに取ること。おかしいなと思ったらすぐ涼しい場所に誘導を！（3）適切な重症度判断と応急処置を。見守りつつ改善がなければすぐ医療機関へ！（4）周囲にいるもの同士が、お互いに注意をし合う！　また、補足事項として上記の提言の具体的な実施手段を下記のように解説する。WBGT（Wet Bulb Globe Temperature）暑さ指数（熱中症指数）の認識と活用　WBGTは熱中症が起きやすい外的環境を知るための指標。この暑さ指数を意識した生活指導が必須であり、これを用いた屋外活動の可否判断が重要。小児の場合はさらに厳格な対応が必要。・WBGTが31℃以上（危険）の場合：運動は原則中止　原則的にはすべての授業での運動や課外活動を中止するのが望ましい。また、屋内であっても空調の無い部屋での活動は避ける。・WBGTが28～31℃（厳重警戒）の場合：激しい運動は中止　原則すべての授業での運動や課外活動を中止するのが望ましい。また、屋内であっても空調の無い部屋での活動は避ける。運動競技会などでやむを得ない場合は、適切な医療機関の指導を受け、十分な準備のもと競技実施を検討する。その際も頻繁な水分・塩分補給と休憩を義務化する。・WBGTが21～25℃（注意）、25～28℃（警戒）の場合　頻繁な水分・塩分補給と休憩を行った上で、屋外活動を実施するべきである。体調のチェック：おかしいなと思ったらすぐアクションを！　少しぼーっとしたり、息が荒く呼吸回数が多い、脈が速いなどの兆候を認めた場合には注意が必要。とくに低学年児童では自分の体調をうまく言葉に表わせない点に注意が必要。「足がつった」と訴える筋痙攣や集中力や運動能力の低下を、単純に疲労や弛みと判断するのは危険であり、熱中症の初期症状を見逃さないこと。また、「顔の紅潮」は体温上昇を示唆する所見であり、「大量の発汗」も体温上昇を示唆し、逆にまったく発汗を認めない状態も体温低下という重要な機能が働いていない証拠であり注意が必要となる。基本的に集団活動を行った際には、最も体力的に厳しい状態に陥った児童を基準にその後の方針を決定することも大事。同様の体調不良が示唆されれば、可及的速やかにその屋外活動や授業における運動を中止すべき。適切な重症度判断と応急処置を。改善がなければすぐ医療機関へ！　熱中症を疑った場合、まず涼しい場所で休憩させる。その際は、必ず付き添いの者をつける。周囲の見守りも非常に重要。患者の意識がない場合、水分を自力で摂取できない場合、そして水分を自力で摂取しても十分に体調が回復しない場合は救急搬送を要請。　大切なことはまず、熱中症だと考え、休憩をさせ、必要な場合は躊躇なく救急搬送を要請し、医療機関へ搬送するように示している。応急処置で十分に体調が回復しても、熱中症再発の可能性が極めて高く、屋外活動には復帰させず、涼しい場所での経過観察や帰宅後の体調変化にも注意するなど、小児ついては保護者とコミュニケーションを密に行うようにと提言を行っている。

　地中海食はこれまで広く心血管病リスクを抑制する食事として受け止められてきた。本論文はスペイン国内多施設による心血管病ハイリスクで心血管病未発症、年齢55〜80歳、7,447名（女性57％）のコホートを対象にカロリー制限のない（1）エキストラヴァージンオリーブオイル強化地中海食群、（2）ミックスナッツ強化地中海食群、（3）低脂肪コントロール食群の3群にランダムに割り付け、約5年間追跡した。ところが無作為割り付け後、一部の世帯で割り付け逸脱が発生した。この事実の判明以前に、採択・掲載済み論文1）は解析に不備があると判断し、疑いを含めた1,558名を除外して新たに行った解析結果は以前の結果と一致を認めたけれども、掲載済み論文は自主的に掲載を撤回した。　新たに行われた統計解析においては、傾向分析を使用し主共変量のバランスを3群間で評価した結果バランスが担保されていることが確認できたが、傾向分析の結果を基にintention-to-treat解析を実施した。対照群に対するハザード比は地中海食＋エキストラヴァージンオリーブオイル群、地中海食＋ミックスナッツ群ではそれぞれ0.69（95％信頼区間0.53～0.91）、0.72（95％信頼区間0.54～0.95）と対照群に対して有意に低値を示した。今回の解析結果も初回解析の結果と一致した。　今回の解析では1次エンドポイントに関して、全体で288名にイベントが発生した。イベント発生率は地中海食（1）群で3.8％、（2）群で3.4％と、コントロール群の4.4％と比較すると両地中海食群で有意にイベントの発生が低かった。　今回の再解析の結果は、地中海食（1）群および（2）群でコントロール群に比べ、1次エンドポイントである主心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、心血管系の原因による死亡）の発生が有意に抑制されることが明らかになった。地中海食（1）（2）の両群でいずれでもコントロール群に比べ、主イベントの発生が有意に抑制された。強化地中海食2群相互間には概して有意差は認めなかった。本論文に対する筆者コメント　問題はカロリー制限を設けなかったことおよび地中海地域内での比較のため地中海食の食習慣が広く浸透している地域でもあり、コントロール群に地中海食の影響が色濃く反映されている可能性が濃厚で、コントロール群としてふさわしかったか否かに疑問が残るところである。これを踏まえて、この結果をただちに一般化することには慎重でなければならないと考える。　それゆえに、エキストラヴァージンオリーブオイルあるいはミックスナッツ強化食が、地中海食の心血管疾患予防効果を強化する可能性を単に示した結果と受け止めれば、解釈のうえで問題はない。言い換えれば、ナッツやエキストラヴァージンオリーブオイルの食事への強化または補充は、心血管病の発症抑制を強化する補助手段となりうる可能性を示している。