アロマターゼ阻害薬関連関節痛を有する閉経後早期乳がん患者において、鍼治療は、偽治療または待機リスト入りとした対照（waitlist control）と比較して、6週時の関節痛を有意に改善した。ただし、観察された改善が臨床的に意義のあるものかは確実ではないという。米国・コロンビア大学医療センターのDawn L. Hershman氏らが、アロマターゼ阻害薬関連関節痛に対する鍼治療の有効性を検証した無作為化試験の結果を報告した。筋骨格系症状は、アロマターゼ阻害薬の有害事象で最も多く、治療中断に至ることが少なくない。これまで複数の小規模研究で、鍼治療がアロマターゼ阻害薬関連関節症状を改善する可能性があることが示唆されていたが、いずれも単一施設で実施され症例数が少なく盲検化されていなかった。JAMA誌2018年7月10日号掲載の報告。米国の11施設で約230例を対象に鍼治療、偽治療、無治療の3群を比較　研究グループは2012年3月～2017年2月に、米国の大学病院および臨床病院11施設で、閉経後早期乳がんと診断されアロマターゼ阻害薬を内服中で、簡易疼痛調査票（Brief Pain Inventory Worst Pain[BPI-WP]：0～10点、点数が高いほど疼痛が強い）で3点以上の疼痛を有する患者226例を登録し、鍼治療群（110例）、偽治療群（59例）および待機リスト対照群（57例）に、無作為に2対1対1の割合で割り付けた（待機リスト対照群は盲検化されていない）。　鍼治療群および偽治療群では、最初の6週間は週2回計12回、次の6週間は週1回、鍼治療または偽治療を行った。待機リスト対照群では、無作為化後24週間は介入しなかった。24週時に全例に対し、52週目の診察までに使用できる鍼治療10回分の無料券を提供した。最終追跡期間は2017年9月5日。　主要評価項目は6週時のBPI-WPスコアで、線形回帰を用いてベースラインでの疼痛と層別因子で補正し両群を比較した。疼痛スコアは鍼治療群で有意に減少するも、他群と臨床的に意義のある差はなし　226例の患者背景は、平均年齢60.7歳（SD 8.6）、白人が88％、ベースラインのBPI-WPスコアは6.6点（SD 1.5）で、206例（91.1％）が試験を完遂した。　6週時の平均BPI-WPスコアは、鍼治療群で2.05点、偽治療群で1.07点、待機リスト対照群で0.99点減少した。補正後群間差は、鍼治療群と偽治療群で0.92点（95％信頼区間[CI]：0.20～1.65、p＝0.01）、鍼治療群と待機リスト対照群で0.96点（95％CI：0.24～1.67、p＝0.01）であり、いずれも鍼治療群の有意な減少が認められた。ただし、いずれも規定された臨床的に意義のある差（偽治療群および待機リスト対照群との群間差2点［SD 3.0］）には達しなかった。また、事後解析の結果、臨床的に意義のある疼痛の改善（BPI-WPスコア2点以上減少）について6週時に同スコアを達成していた患者の割合は、鍼治療群58％、偽治療群33％、待機リスト対照群31％であった。　安全性については、鍼治療群で偽治療群と比較し、Grade1の内出血が多かった（47％ vs.25％、p＝0.01）。※記事の文言を一部修正いたしました。（2018年7月23日）

　後遺障害を伴わない軽症の急性虚血性脳卒中患者において、アルテプラーゼはアスピリンと比較し、90日後の機能予後良好とはならない可能性が明らかにされた。米国・シンシナティ大学のPooja Khatri氏らが「PRISMS試験（Potential of rtPA for Ischemic Strokes With Mild Symptoms trial）」の結果を報告した。ただし著者は、「本試験は非常に早期に終了となっているため、決定的な結論を下すことはできず、追加研究が必要である」とまとめている。急性虚血性脳卒中患者の半数以上は、軽度の神経障害（National Institutes of Health Stroke Scale［NIHSS］スコア0～5点）を有している。アルテプラーゼに関するこれまでの主な臨床試験では、NIHSSスコアが低い患者を組み入れてはいたが、明らかな機能障害がない患者はほとんど登録されていなかった。JAMA誌2018年7月10日号掲載の報告。明らかな機能障害がない急性脳卒中患者で、アルテプラーゼvs.アスピリン　PRISMS試験は、神経障害が軽度（NIHSSスコア0～5点）の脳卒中に対するアルテプラーゼの有効性および安全性をアスピリンと比較する、第IIIb相無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験で、米国75施設の脳卒中病院ネットワークにおいて実施された。対象は、NIHSSスコア0～5点で明らかな機能障害はないと判断され、発症後3時間以内に治験薬による治療が可能な急性虚血性脳卒中患者で、アルテプラーゼ群（アルテプラーゼ0.9mg/kg静脈投与＋プラセボ経口投与）とアスピリン群（プラセボ静脈投与＋アスピリン325mg経口投与）に無作為に割り付けられた。　解析計画では948例を目標として2014年5月30日に登録を開始したが、目標を下回り予定期間内に与えられた資金での実施が困難となったことから、2016年12月20日に登録は中止された。最終追跡日は2017年3月22日である。　主要評価項目は、当初は機能予後良好（90日時点の修正Rankinスケールのスコア0～1）の両群差とし、治療前NIHSSスコア、年齢、発症から治療までの時間で層別化してCochran-Mantel-Haenszel検定で解析する予定であったが、盲検解除または中間解析の前に試験が早期終了となったため解析計画は変更され、線形モデルを用いて同じ要因で調整した主要評価項目のリスク差とした。主要安全性評価項目は、治験薬静脈投与後36時間以内の症候性頭蓋内出血（sICH）であった。90日後の機能予後良好は、アルテプラーゼ群78.2％ vs. アスピリン群81.5％　53施設から313例（アルテプラーゼ群156例、アスピリン群157例）が登録された。患者背景は、平均年齢62歳（SD 13）、女性144例（46％）、NIHSSスコア中央値2（四分位範囲[IQR]：1～3）、治療までの時間の中央値は2.7時間（IQR：2.1～2.9）であった。313例中281例（89.8％）が試験を完遂した。　90日時点の機能予後良好は、アルテプラーゼ群122例（78.2％）、アスピリン群128例（81.5％）で、補正リスク差は－1.1％（95％CI：－9.4～7.3％）であった。また、sICHの発現はアルテプラーゼ群5例（3.2％）、アスピリン群0（ゼロ）例であった（リスク差：3.3％、95％CI：0.8～7.4％）。

　本論文は、開心術のついでに左心耳を閉鎖すれば、後日の心原性塞栓が予防できて予後が改善する、という仮説を検証している。2009年からの約8年間に、全米のprivateないしMedicare被保険者7万5,782人が冠動脈バイパスか弁膜症手術を受け、その際5.8％（4,374人）が左心耳閉鎖術（LAAO）も受けた。このうち4,295人と、LAAOしなかった同数の患者とをマッチさせて、平均フォロー2.1年で比較した。LAAO群の患者分布に合わせているため、両群とも3/4にAFの既往があり、年齢68歳、単独バイパスが1,200例（オフポンプ900例）、弁手術が2,300例、バイパス＋弁手術が750例程度であった。　結果は、1次エンドポイントである遠隔期の塞栓症と総死亡はLAAO群で有意に抑えられ、その差は経時的に拡大した。左房内血栓の9割は左心耳由来とされているから、ここだけ見ると素直に納得しそうになるのだが、2次エンドポイントである新規AF、遠隔期のAF関連の受診と入院は、逆に非LAAO群で有意に少ないという結果で一気に混乱し始める。　あれっ？ AFが少ない群に血栓症が多発するなんて、おかしくないか？　実はAF既往の有無でサブグループ解析をすると、AF既往ありの患者ではLAAOは血栓症・総死亡ともHR0.7未満の強い抑制効果を示したが、AFの既往がない患者ではHR0.9以上で無効だった。しかしAF既往ありの患者が3/4を占めるので、全体ではLAAOは血栓症と総死亡を有意に抑制していた。一方、AF既往がある患者ではLAAOによる遠隔期のAFの増加はHR1.1程度とわずかだったが、1/4にあたるAF既往なしの患者でHR1.4以上の大幅増だったため、全体ではLAAO群で術後AFが有意に多くなった。　つまりLAAOはAFの既往がある患者にはとても有益だが、それ以外の患者にはやや有害、という結果だったのだが、AFの既往、弁膜症手術（とくに僧帽弁）、抗凝固療法が高率なLAAO群の患者構成をそのまま適用したため、「AFが少ない群に血栓症が多い」という不思議な、そしてmisleadingな結論が誕生した。もちろん、AFの既往がある心臓手術患者は3/4どころか少数派である。　さらにAFの「既往」という表現もひっかかる。既往と聞くと、手術時点ではAFでなかったかのような印象を受けるが、それでは新規AFが有意に少ない非LAAO群の血栓症がグングン増えたのが説明困難で、既往と言っても多くは手術時点で慢性AFかそれに準じる状態だったのだろう。実際、除細動歴も抗凝固療法もLAAO群に完璧にマッチされているし、本文には“prior”とか“history”と書かれているが、表では“AF at baseline”となっている。すなわち、心臓手術時点でAFか、頻繁にAFになる患者にはLAAOを積極的に施行し、そうでない患者では手を出さないのがよろしい、ということであろう。　なお本論文が一括しているLAAOであるが、閉鎖方法の議論が最近ホットで、単なるタバコ縫合ではかなりリークが多いが、2層に縫合しても遠隔期に3割程度が漏れるとの報告がある。一方、とくに左房壁の菲薄な症例での切除・縫合に伴う出血は、生命に関わるリスクであり、自動縫合器や外側からの閉鎖デバイスは本邦では保険適用とコストの問題のほか、正しく左心耳の基部を処置できるか、という本質的問題もある。Watchmanデバイスも登場し、AFと左心耳については、内科医も外科医も当分、目が離せない。

最終回　臨床留学を通して感じた、日本人の仕事に対する倫理観研修医と専門医研修の両方を日米で行うというのは稀ですが、それを行った私の経験から、日本と米国の研修システムを比較してみたいと思います。主観的な意見もありますので、ご了承ください。以前は、米国の教育システムが日本の教育システムよりも体系的で、米国で臨床を経験することで、卒後教育がどういったものであるべきかを学ぶ、という点だけでもかなり意味があったのではないでしょうか。米国を参考に日本のレジデンシー、フェローシップ教育が作られているのは間違いないと思いますが、その点において米国帰りの先生たちによる日本の医学教育への寄与は大きかったと思われます。優れた研修プログラムは日本にも米国にもある日本で臨床研修が義務化された2004年頃から、日本の教育システムもかなり変わってきました。批判もありますが、統一された基準の下での研修という意味では、進歩があったと思います。インターネットが普及して、日米を問わず、Evidence Based Medicine（EBM）が当たり前となっています。指導医がUpToDateなどを使ってきた世代になりつつありますし、場所を問わず、EBMを実践することは可能です。日本でも、評価が高く、また臨床研修に力を入れているような病院では、米国と遜色ない臨床のトレーニングを受けられると思います。ここで“評価が高い”と限定したのには理由があります。日本では研修医の数よりも研修プログラムの募集定員数の方が多いため、指導医の数や指導内容が伴っていない研修プログラム（指導医が不十分、研修体制が不十分など）がかなりあるように感じます。数年前になりますが、とある日本の病院で短期間働いたときに、「こんな指導医がほとんどいないような病院でも、臨床研修の指定を受けられるのか」と衝撃を受けたこともあります。これは研修プログラムを支える環境や文化の違いもあると思います。米国ではプログラムディレクターやチーフレジデントはかなりの時間を研修プログラムのマネージメントに割いていますが、それに対する時間が確保されており、また、給料や社会的な評価も伴います。日本でプログラムディレクターをやっていても、それに時間を割いている分、臨床を免除されることもなく、ボランティアということがほとんどではないでしょうか。プログラムディレクターや指導医の待遇を改善しなければ、プログラムの質の改善も難しいと思います。こういった側面があるとは思いますが、評価の低いプログラムは淘汰されていく必要があると思います。全米のみならず各国からレジデントの希望者が殺到する米国では、末端のトレーニングプログラムですら、教育体制はそれなりに整っています。実際、私が研修したのは外国人ばかりのプログラムで、ランクとしては下の方のプログラムでした。しかしながら、指導者はやる気に満ち溢れ、各国代表ともいえる優秀なレジデントは学習意欲に溢れていました。実際、米国ではプログラムは常に評価されており、レジデントからの評判や専門医試験の合格率が低いと廃止となることもあります。米国における多様な患者層や疾患米国では患者も多人種にわたり、日本で経験できないような症例もたくさん経験できます。また、いろいろな国から来た、さまざまなバックグラウンドを持つレジデント、指導医、医療従事者と仕事をするということは、かけがえのない体験です。難民などから這い上がってきた同僚をみると、自分がいかに恵まれていたかを思い知らされます。日本と違う国で働くという経験は何事にも代えがたい貴重な経験だと思います。日本の“スーパーローテーション”問題日本の初期臨床研修の、いわゆるスーパーローテーションにも問題があると思います。内科医になりたいのに、精神科や産婦人科をお客さんとしてローテートしても、将来的に役に立たない可能性が高いと思われます。こういったことは学生の間に済ますべきだと感じている医師がほとんどではないでしょうか。結果として、内科、外科、産婦人科、精神科など異なる科を目指す研修医が一緒になって研修をして、共有された目的がないというような状況が生まれます。米国のinternal medicine（内科）のレジデントは、ほとんどが“Categorical”と呼ばれる将来内科医となる人たちです。彼らにはinternal medicineの専門医を取るという明確な目的があり、かなり早い段階から専門医試験の勉強をしており、知識のレベルも高いです。同じ目標を持つレジデントと切磋琢磨できる環境が、内科、外科を問わず理想的だと思います。日本でしか学べないこととは？一方で、日本の研修システムにも優れた点がたくさんあります。例えば、手技に関しては日本人の研修医のほうがはるかに優れています。米国のレジデントは急変時には手が動かないというか、手技が何もできないのです。挿管は麻酔科を待ち、点滴、採血も技師かナースを待つのがほとんどです。一刻を争う状況で、エコーなしに大腿静脈からラインを確保する、自ら挿管を行うというようなことは経験がないためできません。また、仕事に対する取り組み方も異なります。個人差はもちろんありますが、概して、日本人の方が責任感を持って仕事に取り組んでいる研修医が多い気がします。米国はいい意味でも悪い意味でもシフト制が浸透しているため、“自分の患者”という意識がレジデントには希薄です。また、専門医がたくさんいるため、さまざまな科にコンサルトを出すが、レジデントや指導医に主体性がないため、方針が何も決まらないといったこともよくあります。日本で私が研修医だった頃のように夜中になっても患者の急変で病院に戻ったり、土日も病院に来なければ行けないというのは時代にそぐわないですし、もはや受け入れられませんが、自分の患者という意識は大切だと思います。医師としての最初の仕事である研修医の間に学ぶ患者に対する態度、姿勢はその後の在り方を決めうると思います。その意味でも、日本の良質なプログラムの中で高い倫理観を持った指導医や先輩と仕事をすることは、一生の財産になると思います。医学生の皆さんには、優れた指導医や先輩がいて、臨床研修に力を入れている施設での研修を目指してほしいと思います。臨床留学は実現可能な目標臨床留学を目指していた頃は、臨床留学の意味など考えたことがありませんでした。ただ、気が付いたら米国で臨床がしたいと思っていました。そして、臨床留学を目指してからは、“目指した以上後に引けない”というのが大きなモチベーションでした。実際、私は帰国子女でもないですし、初めて海外に行ったのも大学2年生の時でした。臨床留学を知ったのも大学6年生でハワイ大学に研修に行ってからです。当時はテレビ番組の“ER”などを見ながら、臨床留学を夢見ていました。英語は今でも苦労していますし、“ちょっと何言っているか分からない“的なことを患者や指導医から何百回も言われてきました。英語は完璧にはなりえませんが、英語以外の部分で日本人は挽回できます。トレーニングを2つの国で繰り返すのは、時間の無駄かもしれませんが、誰にでもできるわけではない経験ができたと思い、後悔はありません。臨床留学はレジデントからだけでなく、フェローからでも可能です。興味があれば、ぜひ挑戦してみてください。個人的には、“日本の優れた研修病院“で初期研修を受けてからの留学をおすすめします。患者や仕事に対する責任感、これは日本でしか学べない部分だと私は思っています。日本にいた頃は当たり前だと思っていたが、米国では当たり前ではない素晴らしい部分が、日本人にはたくさんありました。そのたびに、日本人でよかったと感じてきました。過去3年間にわたり連載を続けてきた「循環器内科　米国臨床留学記」も、私のフェローシップ卒業とともにいったん終了となります。これまでたくさんの叱咤、激励、質問などをくださった方々、貴重な時間を割いてお付き合いくださった読者の方々、本当にありがとうございました。

二百三十の段　ネタは準備しておけ最近、YouTubeでよく聴いているのが有名予備校の英語講師のサンプル授業です。もちろん、私が今さら大学受験をしようというわけではありません。単に英会話力向上の役に立たないかな、と思って聴いているだけです。これが案外、面白い。今まで無味乾燥としか思えていなかった英文法でも、何故そうなるのかを説明されると「へえーっ」と思わされます。そんなある日のこと。予備校英語講師による「英会話の授業」という立ち位置のよく分からないDVDをみつけたので思わず買ってしまいました。予備校と英会話教室といえば水と油のような関係です。片や「英語の基礎は英文法だ」という信念、片や「習うより慣れよ。ネイティブは文法なんか意識していない」と言っているわけですから。で、論より証拠。通勤の車の中で聴いてみました。すると驚いたことに、予備校講師による授業らしく超実践的だったのです。たとえば、「英会話の中で最も難しいものの1つが雑談だ。だから頻度順にネタを3つ準備しておけ」「まずは週末、それから自己紹介、そして得意ネタだ」というわけです。1つずつ説明しましょう。まずは週末の話題です。私の経験からもアメリカ人はこれが好きです。月曜日とか火曜日なら「この前の週末は何してた？」とくるので、すかさず「1日中、家にいて本を読んでいたよ。〇〇というタイトルで、内容はこういうものだったんだ」と答えればいいそうです。もちろんこの答えは英語で準備しておくわけです。木曜日とか金曜日なら「今度の週末は何するの？」と挨拶代わりに尋ねられるので、「実は〇〇という予定があるんだ」と爽やかに英語で答えなくてはなりません。受験勉強と一緒で、これもまたあらかじめ英語で答えを準備して練習しておくわけです。同じように自己紹介なら、「自分はどこそこの生まれで、そこは〇〇ということで有名だ」とか答えるといいそうです。その講師は「俺なんか埼玉出身なんで、何にも有名なものがないんだな。千葉とか岐阜の人も苦しいと思うけど、そこは頑張って何か話題を探しておこうよ」と言っておられました。また、自分の名前を言ったら、その意味を付け加えるのもいいということです。私の場合は中島なので、「central islandという意味だ」と言うことにしましょう。そして得意ネタ。これはもう趣味でも何でもよくて、自分が熱く語れるもの。例として挙げられていたのが「コンビニのスイーツが好きで色々食べている」というものです。別にテレビ出演できるほど詳しくなくても、ちょっと知っていることを英語でしゃべれるだけで大違いだそうです。いずれも目からウロコの話ばかりで、しかも予備校講師らしく受験勉強さながらの傾向と対策のあるところが凄いです。英語が苦手な読者がおられましたら、外国人との雑談対策に是非このノウハウをお役立てください。最後に1句英会話　受験と一緒　準備せよ

第5回　白内障では帽子やサングラスで目への紫外線対策を1）環境省 紫外線環境保健マニュアル2015

　治療抵抗性高齢者うつ病（LLD：late-life depression）に対するアリピプラゾール増強療法は、効果的な治療法である。しかし、アリピプラゾールは、パーキンソン病やアカシジアのような錐体外路症状（EPS）を引き起こす可能性があり、これが治療中止の一因となることがある。カナダ・トロント大学のJonathan H. Hsu氏らは、アリピプラゾール増強療法を行っている治療抵抗性LLD患者におけるアカシジアやパーキンソン病の臨床的経過および予測因子について調査を行った。The Journal of clinical psychiatry誌2018年6月19日号の報告。　2009～13年にベンラファキシン治療で寛解が得られなかった高齢うつ病患者を対象に、アリピプラゾールまたはプラセボ増強療法にランダムに割り付け、12週間治療を行った。対象者は60歳以上で、DSM-IV-TRにおいて中等症以上の症状を伴う、うつ病エピソードを有する患者とした。アカシジアおよびパーキンソン病は、Barnesアカシジア尺度（BAS）および錐体外路系副作用評価尺度（SAS）を用いて、来院時に測定を行った。予備解析では、年齢、性別、民族性、体重、医学的合併症、ベースライン時の不安重症度、うつ病の重症度、頓服薬を含む併用薬剤、アリピプラゾール投与量を含む潜在的な臨床予測因子および相関について広範囲に検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・アカシジアが発現した患者は、アリピプラゾール群では90例中24例（26.7％）プラセボ群では90例中11例（12.2％）であった。・うつ病の重症度の高さは、治療誘発性アカシジアの主な予測因子であった。・アカシジアが発現した対象者は、（とくにアリピプラゾール投与量を減らすことで）時間とともに症状が改善した。・パーキンソン病が発現した患者は、アリピプラゾール群91例中15例（16.5％）であったが、臨床的予測因子または相関関係は見つからなかった。　著者らは「アカシジアは、アリピプラゾールの一般的な副作用ではあるものの、概して軽度であり、減量することで改善が認められる。ベースラインのうつ病がより重度な患者は、アカシジアをより注意深く監視することが求められる。治療抵抗性LLDに対する抗精神病薬増強療法に伴う薬剤誘発性EPSの経過や予測因子を理解するためには、より多くの研究が必要とされる」としている。■関連記事日本のデータベースから各種抗精神病薬のEPS発現を分析アリピプラゾール増強が有効な治療抵抗性うつ病患者の3つの特徴抗精神病薬誘発性遅発性ジスキネジアのためのコリン作動薬

　2017米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）高血圧ガイドラインが、米国と中国で採択された場合の影響を調べた結果、両国ともに高血圧症とされる人の数および治療対象者の数は激増し、米中45～75歳の半数超が高血圧症患者と呼ばれることになるとの見込みが、米国・テキサス大学サウスウェスタン医療センターのRohan Khera氏らにより示された。高血圧症患者は米国で26.8％増、中国では45.1％増、新規の治療推奨対象者は米国750万人、中国5,530万人、また、新規の治療強化対象者は米国1,390万人、中国3,000万人と試算されるという。2017ACC/AHA高血圧ガイドラインでは、高血圧症定義の血圧値が、現行の140/90mmHgから130/80mmHgに改訂された。BMJ誌2018年7月11日号掲載の報告。改訂ガイドライン導入後の有病率、治療の推奨者・強化対象者を試算　研究グループは米中での2017ACC/AHA高血圧ガイドラインの導入による、高血圧症の有病率と、治療開始および治療強化の適格性への影響を調べるため、両国の代表集団を対象とする断面調査で観察的評価を行った。　調査対象集団は、米国国民健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey：NHANES）の直近2回（2013～14年、2015～16年）分と、China Health and Retirement Longitudinal Study（CHARLS）の2011～12年の参加者で、45～75歳で高血圧症と診断された者および治療予備軍（降圧治療開始および強化）について、2017ガイドラインに基づく場合と現行ガイドラインに基づく場合を比較した。米国45～75歳人口の63％、中国は55％が「高血圧症」ということに　2017ガイドラインを採択した場合、米国45～75歳人口の63％（95％信頼区間[CI]：60.6～65.4）を占める7,010万人（95％CI：6,490万～7,530万）が、また中国では同55％（95％CI：53.4～56.7）を占める2億6,690万人（95％CI：2億5,290万～2億8,080万）が高血圧症ということになることが示された。有病率の増加は、米国では26.8％（95％CI：23.2～30.9）、中国では45.1％（95％CI：41.3～48.9）と試算された。　また米国において高血圧で未治療者は、治療パターンと現行ガイドラインに基づく試算では810万人（95％CI：650万～970万）だが、2017ガイドライン採択後は1,560万人（95％CI：1,360万～1,770万）に増加すると予想された。同様の試算について中国では、現行7,450万（95％CI：6,410万～8,480万）が1億2,980万人（95％CI：1億1,870万～1億4,090万）に増加すると試算された。　さらに、高血圧だが降圧治療は不要（生活習慣の修正のみ推奨）とされる人は、米国では現行下150万人（95％CI：120万～210万）が870万人（95％CI：600万～1,150万）に、中国では同2,340万人（95％CI：1,210万～3,510万）が5,100万人（95％CI：4,030万～6,160万）に増加する。　治療を受けている人についても、2017ガイドライン導入後の治療強化の対象者は、米国では1,390万人（95％CI：1,220万～1,560万）増加（治療者に占める割合でみると24.0％から54.4％に増大）、中国では3,000万人（95％CI：2,430万～3,570万）増加（41.4％から76.2％に増大）すると試算された。

　結核を発症させやすく、世界的な感染症による死亡の主因となっている近年の結核菌（Mycobacterium tuberculosis）に対する、開発中のワクチン「H4:IC31」の第II相試験の結果が発表された。南アフリカ共和国結核ワクチンイニシアチブ（SATVI）のElisa Nemes氏らによる検討で、伝播率の高い環境においてワクチン接種の効果を示す所見が得られたという。著者は「今回の結果は、新規ワクチン候補の臨床的開発を示すものといえるだろう」と述べている。H4:IC31はサブユニットワクチンの候補で、前臨床モデルでは結核発症への防御効果が示された。また観察研究において、カルメット-ゲラン菌（BCG）の初回ワクチン接種が、結核感染への部分的防御効果がある可能性が示唆されていた。NEJM誌2018年7月12日号掲載の報告。H4:IC31ワクチン vs.BCGワクチン再接種 vs.プラセボ　第II相試験は、新生児期にBCGワクチン接種を受けていた高リスク環境にある青少年990例を対象に行われた。被験者をH4:IC31ワクチン接種群、BCGワクチン再接種群、プラセボ接種群に無作為に割り付けて追跡評価した。なお被験者は全員、QuantiFERON-TB Gold In-tubeアッセイ（QFT）での結核菌感染検査、およびヒト免疫不全ウイルス検査の結果が陰性であった。　主要アウトカムは、ワクチン接種の安全性と、結核菌感染（6ヵ月ごと2年の間に行ったQFT検査での初回陽転で定義）とした。副次アウトカムは、免疫原性、QFT持続陽転（陰転を伴うことなく陽転後3、6ヵ月時の検査で陽転を確認）とした。ワクチンの有効性は、Cox回帰モデルからのハザード比（HR）に基づき推算し、各ワクチンについてプラセボと比較した。BCG、H4:IC31接種群はいずれも免疫原性を示す　BCGワクチン再接種群、H4:IC31ワクチン接種群はいずれも免疫原性が認められた。QFT陽転は、H4:IC31群44/308例（14.3％）、BCG群41/312例（13.1％）、プラセボ群49/310例（15.8％）であった。陽転持続の割合は、それぞれ8.1％、6.7％、11.6％。　H4:IC31群、BCG群はいずれも初回陽転を防御できず、有効性推定値は、それぞれ9.4％（p＝0.63）、20.1％（p＝0.29）であった。BCGワクチンではQFT陽転持続率を低下したことが認められ、有効性は45.4％であった（p＝0.03）。一方、H4:IC31の有効性は30.5％であった（p＝0.16）。　重篤有害事象の発現頻度は、群間で臨床的有意差がみられなかったが、軽度～中等度の注射部位反応は、BCGワクチン再接種群で最も頻度が高かった。

　POINTは発症後12時間以内の軽症脳梗塞か高リスクの一過性脳虚血発作（TIA）において、クロピドグレル（初日600mg、2日目より75mg）とアスピリン（50～325mg）の併用療法とアスピリンの単独療法を比較する試験であった。結果は、併用群で単独群より虚血イベントが有意に少なく、出血イベントは有意に多かった。発症後24時間以内の軽症脳梗塞とTIAを対象に中国で行われたCHANCEでは、クロピドグレル＋アスピリン併用療法でアスピリン単独療法より虚血イベントは有意に少なく、出血イベントは差がなかった。　CHANCEではクロピドグレルのloading doseが300mgと少なく、併用療法期間が3週間と短かったことが、POINTより出血イベントが少なかった理由として考えられる。実際、POINTでも併用療法の虚血イベント低減効果は最初の30日間のみであったが、出血イベントのリスクは90日間変わらなかった。　これらのエビデンスから、クロピドグレル＋アスピリン併用療法は最初の3～4週間に限定したほうがリスク・ベネフィットの観点から好ましいといえよう。ただし、CHANCEの遺伝子サブ解析によりCYP2C19の機能喪失アレルのキャリアではクロピドグレルの併用効果がないことが報告されているので、このキャリアが中国人と同様に多い日本人ではクロピドグレル不応性を考慮する必要がある。

こんにちは。在宅訪問専任の薬剤師・はらこしなみです。目の前で亡くなりそうな（亡くなっている）人を見たら...目の前で亡くなりそうな（亡くなっている）人を見たら...。とっさに警察や救急車の手配をしますよね。これが在宅療養患者さんだったら。主治医も看取ることはできず、お家の中は警察官だらけ。遺体収納袋に入れられて搬送されてしまいます。医師が死亡確認したり、家族が触ったりできないようです。事件性がなくても証拠保全のためだとか。発見者や家族は、聞き取り調査をされる（犯人探しのように...）、と。ご存じの方も多いかもしれません。でも、今は...現在は在宅医療の普及からか、ヘルパーさんなどが救急車を呼んでも、その後すぐに主治医が駆けつけて在宅で看取ったこともあります。死亡時の場合に救急隊員が運ばずにいてくれたり。「救急車を呼ぶ＝助けて下さい、蘇生に力を尽くしてください」ということをしっかり理解するよう医師から言われています。患者さんやご家族には、在宅療養が開始になるときに、主治医が"在宅療養の心得"として、救急車を呼ぶ意味とその覚悟について口頭で伝えたり、書類を渡したりします。看護師や薬剤師の私も、その都度伝えたり、確認したりします。家族に見守られ･･･穏やかに･･･自然に。在宅療養で看取りを希望する際に、どのように医師が伝えているかと言うと...。「できる限り駆けつけますが、亡くなった後の訪問になることがほとんどです。急変してもあわてない。なるべく主治医に連絡してください。救急車では手の届かない病院に行ってしまう場合があります。救急車を呼ばない覚悟はありますか？呼ばずに家族で看取るのです。」最初は家族も迷います、揺れます。思いを重ねて、重ねて...結論を出していきます。「自宅で看取る。」そう決めていても、最後にはやっぱり入院させて下さい。という場合もあります。病状の変化があれば、いつでも話し合いが開かれます。話し合いの場で薬剤師は何ができるのか...。思い悩んでいます。

　動脈硬化性疾患は、がんに次ぐ死亡原因であり、脂質異常症はその重要な危険因子である。昨年のガイドライン改訂に伴い、2018年7月5日、日本動脈硬化学会が「動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症診療ガイド2018年版について」のプレスセミナーを開催した。今回、診療ガイド編集委員会委員長・日本動脈硬化学会副理事長の荒井 秀典氏（国立長寿医療研究センター病院長）が登壇し、診療ガイドの活用方法について語った。脂質異常症診療ガイド2018年版は簡潔に読みやすく　脂質異常症診療ガイドは脂質異常症患者の診療に必須の知識を理解するための、“簡潔で実用的なガイド”として発刊され、昨年改訂された「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」とは異なる役割をもつ。各章はポイントの箇条書きや図表でわかりやすく構成されており、各病態のメカニズムや組織像の写真などが掲載されているため、メディカルスタッフとの情報共有や診察時の説明にも有効である。脂質異常症診療ガイドとガイドラインの違い　同氏はまず、以下の3点を脂質異常症診療ガイドとガイドラインの大きな違いとして強調した。1）脂質異常症の合併症として急性膵炎を動脈硬化性疾患に追加して記載2）実際の身体所見の写真や食品の脂質含有量例など栄養に関する具体的掲載3）新規薬剤の選択的PPARαモジュレーターが他の薬剤と別立てで追加　さらに動脈硬化性疾患予防のためには 、 早期からの包括的管理が重要であることを踏まえ、同氏は「生活習慣の包括的管理による危険因子（肥満、高血圧、高血糖、脂質異常症、腎機能障害など）の改善を基本コンセプトとして包括的管理チャートが作成された」こと、包括的リスク評価・管理の変更点として「Step1 はa、b、cの3段階から2段階に簡略化した」ことを述べた。　脂質異常症診療ガイドによると、脂質異常症を診断するうえで診断基準がポイントとなる。この診断基準の値は「動脈硬化発症リスクを判断するためのスクリーニング値であり、治療開始のための基準値ではない」と記載されており、この基準値を満たしても薬物療法が開始されるわけではない。そして、診断基準で必要なLDL-Cの計算方法は、Friedewaldの式、もしくは直接法で求めるよう記載されるようになった。家族性高コレステロール血症に脂質異常症診療ガイドを活用　FHは原発性脂質異常症の中でもっとも頻度の高い常染色体遺伝疾患であり、早期診断・治療がきわめて重要とされる。同氏は「このような遺伝子疾患をしっかり鑑別して診断してもらうためにも診療ガイドの活用を」とコメントした。アプリやWebの活用も　動脈硬化学会はアプリやWEB活用にも注力し、医療従事者向けアプリ「冠動脈疾患発症予測・脂質管理目標値設定」をホームページ上で提供している。Web版はパソコン上で利用可能であり、動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版に掲載している「吹田スコアによる冠動脈疾患発症確率と脂質管理目標値」を簡便に求めることが出来る。これに対応する一般向けアプリ「これりすくん」も提供しているので、患者が自身の疾患リスクを把握するためにも有効である。　最後に、同氏は「自身の興味ある領域の内容を、簡単かつ短時間に把握・理解してもらい、臨床に役立てていただきたい」と、脂質異常症診療ガイドの啓発活動に対する意気込みを語った。

　ベンゾジアゼピンは高齢や壮年期の患者において一般的に使用されているが、その使用は、認知症リスクの増加と関連している可能性がある。観察研究でベンゾジアゼピンの使用が認知症リスクを増加させることが示唆されているが、これらの研究では、因果の逆転（protopathic bias）に関する重大な懸念があり、決定的な所見が見いだされていない。オーストラリア・シドニー大学のRoss Penninkilampi氏らは、protopathic biasを制御した後、高齢患者におけるベンゾジアゼピンの使用に関連する認知症リスクについて調査を行った。CNS drugs誌オンライン版2018年6月20日号の報告。　2018年6月5日までの、ベンゾジアゼピン使用の適切な評価および信頼できる認知症診断方法で確認された50例以上の観察研究を、電子データベース（MEDLINE、PubMed、EMBASE、CINAHL、LILACS、CENTRAL）を用いて検索を行った（言語制限なし）。現在または過去の短時間/長時間作用型ベンゾジアゼピン薬の使用と認知症との関連を分析した。protopathic biasの影響を評価するため、ログタイム導入によるサブグループ解析を行った。研究の質を評価するため、Newcastle-Ottawa Scaleを用いた。　主な結果は以下のとおり。・14件の論文で報告された15件の研究より、15万9,090例が抽出された。・常時、ベンゾジアゼピンを使用することで、認知症リスクは有意に増加していた（オッズ比［OR］：1.39、95％CI：1.21～1.59）。・protopathic biasを制御する可能性が最も高い5年以上の最長ログタイムによる研究では、認知症リスクはわずかに弱まったが、以前として有意な差が認められた（OR：1.30、95％CI：1.14～1.48）。・長時間作用型ベンゾジアゼピン薬（OR：1.21、95％CI：0.99～1.49）は、短時間作用型（OR：1.13、95％CI：1.02～1.26）と比較し、リスク値がわずかに高かったが、そのリスクは統計学的に有意ではなかった（p＝0.059）。　著者らは「ベンゾジアゼピン使用と認知症リスクとの関連性は、protopathic biasによる人為的なものではないことが示唆された。不適切なベンゾジアゼピン使用を減少させることは、認知症リスクを低減させる可能性がある」としている。■関連記事ベンゾジアゼピンと認知症リスク～メタ解析アルツハイマー病に対する新規ベンゾジアゼピン使用に関連する死亡リスクのコホート研究ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は

　インターロイキン（IL）-17Aを標的とする生物学的製剤は、臨床で安全なプロファイルを有し、尋常性乾癬のプラークを迅速に除去できる。フランス・ポール・サバティエ大学のCarle Paul氏らは、抗IL-17A抗体イキセキズマブの尋常性乾癬に対する有効性および安全性をIL-12/23阻害薬ウステキヌマブと直接比較したIXORA-S試験において、52週時の有効性はイキセキズマブがウステキヌマブより優れており、安全性は類似していることを報告した。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2018年6月30日号掲載の報告。　IXORA-S試験の対象である尋常性乾癬患者を、イキセキズマブ群（136例）およびウステキヌマブ群（166例）に無作為に割り付け、承認された用法・用量で52週間それぞれ投与した。　主要評価項目は、52週時のPsoriasis Area and Severity Index（PASI）の達成率（PASI 90）と、static Physician Global Assessment（sPGA）の0または0/1の達成率であった（脱落例はノンレスポンダーとして数えた）。安全性は、治療下で発現した有害事象（TEAE）などで評価した。　主な結果は以下のとおり。・52週時において、イキセキズマブ群はウステキヌマブ群と比較し、PASI 90（104例、76.5％ vs.98例、59.0％）、sPGA 0（72例、52.9％ vs.60例、36.1％）およびsPGA 0/1（110例、82.1％ vs.108例、65.1％）が、いずれも有意に高かった（p＜0.01）。・TEAEおよび重篤な有害事象（AE）の発現率、ならびに試験中止率は、両群間で差はなかった。・注射部位反応は、イキセキズマブ群がウステキヌマブ群より高頻度であった（22例、16.3％ vs.2例、1.2％、p＜0.001）。

　北米では、子宮頸がんのスクリーニングにおける細胞診検査と比較した、ヒトパピローマウイルス（HPV）検査の相対的な有効性に関する情報は十分でないという。カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のGina Suzanne Ogilvie氏らは、HPV検査陰性の女性は細胞診検査陰性の女性に比べ、48ヵ月時点で診断されたGrade3以上の子宮頸部上皮内腫瘍（CIN3+）およびGrade2以上のCIN（CIN2+）の割合が低かったことを、JAMA誌2018年7月3日号で報告した。4年後に2群とも2つの検査法で再検査　本研究（HPV FOCAL試験）は、初回HPV検査および液状化検体細胞診（LBC）検査における、組織学的に確定された前がん病変の累積検出率を評価する無作為化臨床試験である（カナダ保健研究機構［CIHR］の助成による）。　対象は、年齢25～65歳、過去5年間にCIN2+の既往歴がなく、浸潤性子宮頸がんの既往歴や子宮摘出術歴がなく、過去12ヵ月間にパパニコロー検査を受けておらず、登録時に免疫抑制療法を受けていない女性であった。　被験者は、介入群または対照群にランダムに割り付けられた。介入群はHPV検査を受け、陰性の場合は48ヵ月後に再検査を受けた。対照群はLBC検査を受け、陰性の場合は24ヵ月後にLBCの再検査を受け、24ヵ月後も陰性の場合は48ヵ月後に再検査を受けた。両群とも、48ヵ月時にHPV検査とLBC検査の双方を受けた。検査陽性の場合などは、適宜、コルポスコピー検査を行った。　主要アウトカムは割り付け時から48ヵ月後のCIN3+の累積発生率とし、副次アウトカムはCIN2+の累積発生率であった。　2008年1月～2012年5月の期間に、224人の医師によって参加者が登録され、2016年12月までフォローアップが行われた。年齢にかかわらず、より正確に検出　1万9,009例（平均年齢：45歳）が登録され、介入群に9,552例、対照群には9,457例が割り付けられた。1万6,374例（介入群：8,296例［86.9％］、対照群：8,078例［85.4％］）が試験を完遂した。　48ヵ月時の1,000人当たりのCIN3+の割合は、介入群は2.3例であり、対照群の5.5例に比べ有意に低かった（リスク比[RR]：0.42、95％信頼区間[CI]：0.25～0.69、p＜0.001）。また、年齢25～29歳の女性（RR：0.40、p＝0.05）および30歳以上の女性（RR：0.43、p＝0.003）においても、介入群でCIN3+の割合が低かった。　同様に、48ヵ月時の1,000人当たりのCIN2+の割合も、介入群が5.0例と、対照群の10.6例に比し有意に低かった（RR：0.47、95％CI：0.34～0.67、p＜0.001）。年齢25～29歳の女性（RR：0.52、p＝0.04）および30歳以上の女性（RR：0.46、p＜0.001）においても、介入群でCIN2+の割合が低かった。　ベースライン時に検査陰性の集団の解析では、介入群のHPV検査陰性の女性は、対照群のLBC検査陰性の女性に比べ、48ヵ月時のCIN3+（1.4 vs.5.4/1,000人、RR：0.25、95％CI：0.13～0.48、p＜0.001）およびCIN2+（3.6 vs.10.0/1,000人、RR：0.36、95％CI：0.24～0.54、p＜0.001）の割合が有意に低かった。年齢25～29歳の女性（CIN3+＝RR：0.32、p＝0.03、CIN2+＝RR：0.48、p＝0.04）および30歳以上の女性（CIN3+＝RR：0.24、p＜0.001、CIN2+＝RR：0.34、p＜0.001）でも、同様の結果であった。　著者は、「これらの結果は、初回HPV検査は細胞診検査に比べ、前がん病変をより早期に、かつより正確に検出することを示す」と指摘し、「長期的な臨床アウトカムとともに、費用対効果を知るために、さらなる検討を要する」としている。〔8月21日　記事の一部を修正いたしました〕

　コンゴ民主共和国・保健省のOly Ilunga Kalenga氏らThe Ebola Outbreak Epidemiology Teamは、2018年5月8日に同国北西部のEquateur Province（赤道州）で発生が報告されたエボラウイルス性疾患のアウトブレイクについて疫学的調査を行った。その結果、「現在も継続中のコンゴ民主共和国におけるエボラウイルスアウトブレイクは、以前のアウトブレイクと疫学的特色が似ている。早期の検出、速やかな患者の隔離、接触者の追跡およびワクチンプログラムの継続で、アウトブレイクをきちんとコントロールすることが必要である。予想される症例数は、疫学的状況が変化しなければ現状の対応能力を上回ることはない」と報告し、「情報は予備的なものであるが、継続調査および今回のアウトブレイク対応への基本的ガイドである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2018年6月29日号掲載の報告。複雑でリスクの高いアウトブレイクが発生　今回のエボラアウトブレイクは、大規模な発生が遠隔地で起きていることや、首都および周辺国に近接の都市での発生関与といった点で、これまでに同国が経験した中で最も複雑でリスクの高いものとなっていた。　研究グループは、発生例について、同国保健省の症例定義を用いて、疑い・疑い濃厚・確定例に分類するとともに、すべての入手症例について、人口統計学的特性、可能性がある曝露の確認、徴候・症状の記録を調べ、21日間の接触者を特定した。また、2018年5月25日～6月21日の4週間の、再生産数（reproduction number）の推定および症例数を算出した。致命率は2014～16年の西アフリカでの発生と一致　2018年5月30日現在での発生報告例は、ザイール・エボラウイルス50例（確定37例、疑い濃厚13例）であった。21例（42％）はBikoro保健医療圏で、25例（50％）はIboko保健医療圏で、4例（8％）がWangata保健医療圏での発生であった。Wangata保健医療圏は、赤道州の中心都市であるMbandakaの一部であり、主要な国内および国際輸送道路にも通じている。　2018年5月30日までに、エボラウイルス性疾患による死亡は25例で、打ち切りによる補正後の致命率は56％（95％信頼区間[CI]：39～72）であった。この致命率は、2014～16年の西アフリカで流行したエボラウイルス性疾患の推定値と一致していた（p＝0.427）。　確定/疑い濃厚例の患者の年齢中央値は40歳（範囲：8～80）で、男性は30例（60％）であった。　確定/疑い濃厚例の患者に最もよくみられた徴候・症状は、発熱（40/42例［95％］）、強度の全身疲労（37/41例［90％］）、食欲不振（37/41例［90％］）であった。消化器系症状の報告頻度は高く、出血性症状の報告は14/43例（33％）であった。発症および入院から検体検査までの時間は、徐々に短縮していた。　2018年5月30日までに、特定された接触者は1,458例で、そのうち746例（51％）が、継続してフォローアップを受けていた。　伝播が不均一と想定（負の二項モデルを用いて検討）した場合の、2018年6月21日までのアウトブレイクに関する推定再生産数は1.03（95％確信区間[CrI]：0.83～1.37）、累積発生は確認症例で78例（37～281）と算出された。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、レスピマット（スピリーバ）の吸入手順を説明します。手順としては、キャップをつけたまま、本体下部を180度回転させる→キャップを開けて、空気口をふさがないように持つ→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→吸入口を隙間なくくわえる→下を向かず、背筋を伸ばし、親指で噴射ボタンを押すのと同時に、普通の呼吸で深く吸う（そのとき舌を下げて喉の奥を広げる）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒間息を止め、薬剤を定着させる→鼻からゆっくり息を吐く→2回以上の指示がある場合は、呼吸を整えてからもう一度はじめから繰り返す→キャップを閉める→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）。●主な製剤（2015年3月時点のデータ）レスピマット（スピリーバ）

【第7回】ナースの怒りを知る本一般社団法人 日本アンガーマネジメント協会公認のファシリテーターの皆さんが執筆した本です。すいません、この協会、私は初耳でした。アンガーマネジメントとは、読んで字のごとく、怒りを制御することです。私はどちらかといえば気が長いほうなので怒り耐性は強いつもりですが、医師の中には、すぐに怒る「キレ医者」がちらほらいるはず。若手医師に多いだけでなく、「ゆとり世代ってのは～」「最近の若いヤツは～」と言っている中堅以上にもキレ医者は多い。『ナースのイラッ! ムカッ! ブチッ! の解消法59例―ストレスからの「護心術」』一般社団法人 日本アンガーマネジメント協会/編集　安藤 俊介/監修・執筆　同協会ファシリテーター24名/執筆. 日総研出版. 2013.アンガーマネジメントを学ぶことで、自分自身の怒りをコントロールできるようになるそうで、これを医療現場に適用した本はきわめて珍しい。ナース向けの本ですが、医師もぜひ読んでみて下さい。面白いですよ。本書の中には「とにかく一言多い患者さんに対して」「医師に患者さんの目の前で叱られたとき」…などの対処法が記載されています。たとえば、新人ナースに患者さんへの言葉遣いを指導したところ、「てへぺろ♪」みたいな感じでかわされて、イラっとしたときどうすればよいのか。「グラウンディング」が有効です。なんですか、グラウンディングって。マウンティングするワケじゃないよね。グラウンディングというのは、カーっと怒りが爆発しそうになったとき、周りのものに注意してまず意識をそらす技術です。壁に書かれた病院の理念の文字を見て、「誰があのヘタクソな字を書いたんだろう」「なぜこの理念なんだろう」などのように、一度意識をそらすテクニックです。そうして、一呼吸置いた後に、焦点を絞って注意する。看護師の言葉遣いが悪い点を注意するのか、指導看護師の注意を受けている態度が悪いことを注意するのか、絞るのです。この本には「医師からぶっきらぼうに対応されたとき」という医師必見の項目があります。対処法は至極もっともなもので、ぜひ中身を読んでいただきたいのですが、ナースに対して普段ぶっきらぼうに対応している医師は注意してくださいね。この本だけでなく、いろいろな看護雑誌で「医師のこんな言動にイラっとする」みたいな特集が組まれることもありますから…。あ、私は声が小さいので誤解されやすいですが、決してぶっきらぼうなわけではありませんよ！（誰に対する弁明だ）ぜひとも、医師のアンガーマネジメントの本も出版していただきたいところです。『ナースのイラッ! ムカッ! ブチッ! の解消法59例―ストレスからの「護心術」』一般社団法人 日本アンガーマネジメント協会/編集　安藤 俊介/監修・執筆同協会ファシリテーター24名/執筆.出版社名日総研出版定価本体2,286円+税サイズB6判刊行年2013年

小児にも使えるスギ花粉症の減感作療法薬「シダキュア舌下錠」今回は、「スギ花粉エキス舌下錠2,000JAU/5,000JAU（商品名:シダキュアスギ花粉舌下錠）」を紹介します。本剤は、国内で初めて成人のみならず小児においても使用可能となったスギ花粉症に対するアレルゲン免疫療法（減感作療法）薬です。本剤を継続することで、スギ花粉症の諸症状軽減や抗アレルギー薬の減量によるQOL改善などが期待できます。＜効能・効果＞スギ花粉症（減感作療法）の適応で、2017年9月27日に承認され、2018年6月29日より販売されています。減感作療法とは、アレルギー疾患の原因となるアレルゲンを少量から投与開始し、徐々に増量することで、アレルゲンに対する過敏性を減少させる治療法です。重症の気管支喘息患者では、本剤の投与により、喘息発作を誘発する恐れがあるため、投与することができません。なお、国内臨床試験において、小児（5～17歳）と成人（18～64歳）の有効性および安全性は同等であることが確認されています。＜用法・用量＞通常、投与開始後1週間は、シダキュアスギ花粉舌下錠2,000JAUを1日1回1錠、投与2週目以降は、5,000JAUを1日1回1錠、舌下にて1分間保持した後、飲み込みます。その後5分間は、うがいや飲食を控えるようにします。投与期間は3年以上が推奨されています。初回投与時は医師の監督のもと、投与後少なくとも30分間は安静な状態を保ち、ショックやアナフィラキシーなどが発現した際に救急処置ができるようにします（一般にI型のアレルギー反応は30分以内に発現するため）。なお、スギ花粉飛散時期は、アレルゲンに対する患者の過敏性が高まっている可能性が高いため、新たに投与を開始することはできません。＜副作用＞国内第II/III相臨床試験において、783例中394例（50.3％）に、臨床検査値異常を含む副作用が認められています。主な副作用は、口腔浮腫113例（14.4％）、咽頭刺激感112例（14.3％）、耳そう痒症98例（12.5％）、口腔そう痒症67例（8.6％）、咽喉頭不快感57例（7.3％）、口腔内不快感47例（6.0％）でした。なお、ショック、アナフィラキシーなどの重篤な副作用は報告されていません。＜患者さんへの指導例＞1.スギ花粉症の原因であるアレルゲンを長期間投与することで、体をアレルゲンに慣らし、アレルギー症状を和らげることができます。治療は、3年以上続ける必要があります。2.舌の下に置くと唾液で溶けてなくなりますが、薬の溶けた唾液はすぐに飲み込まず1分間舌の下に保持してください。飲み込んだ後、5分間はうがいや飲食を控えてください。3.錠剤は吸湿性があるため、服用直前までシートを開けないでください。4.シートから取り出す際は、裏のシートを剥がした後、爪を立てずに指の腹で押し出してください。取り出す際に割れてしまっても、全量を服用すれば問題ありません。5.口の中の違和感や口内炎、唇の腫れ、咽頭や耳にかゆみなどがあらわれた場合は、相談してください。6.お子さんが服用する場合は、飲み終わるまで目を離さないようにしてください。7.飲み忘れた場合、同日中に気付いたときは服用して構いませんが、1日空いてしまった場合、前日の用量から再開してください。＜Shimo's eyes＞減感作療法は、対症療法とは異なり、治癒あるいは長期寛解が期待できる治療方法です。原因アレルゲンを投与する治療法であるため、服用中はショックやアナフィラキシーの発現にとくに注意が必要です。従来、アレルゲンを皮下注射により取り込む皮下免疫療法が主流でしたが、2014年にはスギ花粉エキス舌下液（商品名：シダトレンスギ花粉舌下液）が発売され、舌下免疫療法が開始されました。皮下免疫療法と比べ、2日目からは自宅で服薬可能で、長期に渡る定期通院が不要になること、注射による痛みなく治療できることなどから、患者さんの負担軽減につながりました。本剤は、舌下液の問題点を改良したものと言えます。錠剤になったことで扱いやすくなり、かつ舌下の保持時間が2分間から1分間に短縮され、煩雑だった増量期間も開始1週間後の1段階のみになるなど、服用方法が簡便になりました。また、保管方法も、冷所から室温になったので、出張や旅行がある患者さんにとってはとくに喜ばしいことでしょう。本剤は、維持期の投与量が舌下液の2,000JAUよりも高力価の5,000JAUになったため、高い有効性が期待できます。よって、舌下液から本剤への切り替えが想定されますが、その場合も初回投与として扱われますので、注意が必要です。なお、本剤は新有効成分含有医薬品として承認を受けているので、2019年4月末までは、1回の処方につき14日分までの処方日数制限があります。本剤は、講習会やeラーニングなどの受講を修了し、鳥居薬品株式会社の製品適正使用eラーニング受講およびeテスト合格を経て登録された医療機関・医師のみが処方可能です。薬剤師は、本剤の処方せんを受け取ったとき、必ず処方医が「受講修了医師」であることを、登録医師確認窓口で確認しなくてはなりません。また、患者に交付されている「患者携帯カード」の記載内容について、確認を行う必要があります。