急性胆嚢炎の高リスク患者において、腹腔鏡下胆嚢摘出は経皮的胆嚢ドレナージよりも優れているとの強いエビデンスが示された。これまで高リスク患者を対象に両手技を比較した無作為化試験は行われておらず、臨床的および経済的アウトカムについて明らかになっていなかった。オランダ・St. Antonius-HospitalのCharlotte S. Loozen氏らが、多施設共同無作為化試験を行った結果、腹腔鏡下胆嚢摘出は重大合併症（感染症、心肺合併症、再介入など）を軽減し、医療費コストも30％以上軽減することが示されたという。BMJ誌2018年10月8日号掲載の報告。1年以内の死亡および重大合併症の発生を評価　研究グループは、2011年2月～2016年1月に、オランダ国内11病院で、急性胆嚢炎の高リスク患者において、腹腔鏡下胆嚢摘出が経皮的胆嚢ドレナージよりも優れているかどうかを試験した。　急性胆嚢炎で高リスク（APACHEIIスコアが7以上）の患者142例が、腹腔鏡下胆嚢摘出を受ける群（66例）、または経皮的胆嚢ドレナージを受ける群（68例）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、1年以内の死亡および重大合併症の発生。重大合併症の発生は、1ヵ月以内の感染症および心肺合併症の発生、1年以内に発生した再介入の必要性（急性胆嚢炎に関連した外科的、放射線学的または内視鏡的介入）、1年以内の再発胆道疾患と定義した。死亡率を除き、臨床的・経済的アウトカムともに胆嚢摘出群が有意に優れる　試験は、予定されていた中間解析ののち終了となった。　死亡率は、両群間で差はなかったが（胆嚢摘出群3％ vs.ドレナージ群9％、p＝0.27）、重大合併症の発生は、胆嚢摘出群8/66例（12％）、ドレナージ群44/68例（65％）で報告された（リスク比：0.19、95％信頼区間[CI]：0.10～0.37、p＜0.001）。　再介入が必要となった患者は、胆嚢摘出群8/66例（12％）であったのに対し、ドレナージ群は45/68例（66％）で発生した（p＜0.001）。ドレナージ群は、再発胆道疾患も有意に多く発生し（5％ vs.53％、p＜0.001）、入院期間中央値も長期にわたった（5日 vs.9日、p＜0.001）。

　選択的セロトニン2C受容体作動薬lorcaserinは、過体重・肥満の前糖尿病患者において糖尿病の予防効果を発揮するとともに、糖尿病患者では細小血管合併症を抑制することが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のErin A. Bohula氏らが行った「CAMELLIA-TIMI 61試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2018年10月4日号に掲載された。lorcaserinは、プロオピオメラノコルチンの産生を、視床下部で活性化することで食欲を制御する。米国では、長期的な体重管理において、食事療法や運動療法の補助療法として承認されている。糖尿病、前糖尿病、正常血糖値に分け、プラセボと比較　本研究は、lorcaserinによる糖尿病の予防と寛解導入を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験であり、8ヵ国473施設が参加した（Eisaiの助成による）。　対象は、アテローム動脈硬化性心血管疾患、または複数の心血管リスクを有する過体重・肥満（BMI≧27）の患者であった。アテローム動脈硬化性心血管疾患患者は40歳以上とし、複数のリスク因子（糖尿病と他の1つ以上の心血管リスク因子）を有する患者は、男性は50歳以上、女性は55歳以上とした。　被験者は、lorcaserin（10mg、1日2回）またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。全例が、強化行動療法から成る標準化された体重管理プログラムへの参加を推奨された。　代謝に関する有効性のエンドポイントは、ベースライン時に前糖尿病（HbA1c：≧39mmol/mol［5.7％］～＜48mmol/mol［6.5％］または空腹時血漿グルコース：5.6～6.9mmol/L［100～125mg/dL］）の患者における2型糖尿病の発症までの期間とした。有効性の副次アウトカムは、非糖尿病の集団における2型糖尿病の発症、前糖尿病患者における正常血糖値の達成、糖尿病患者におけるHbA1cの変化であった。　2014年2月～2015年11月の期間に1万2,000例が登録された。両群に6,000例ずつが割り付けられ、中央値で3.3年（IQR：3.0～3.5）のフォローアップが行われた。ベースラインの内訳は、糖尿病が6,816例（56.8％）、前糖尿病が3,991例（33.3％）、正常血糖値が1,193例（9.9％）などであった。6つの群の年齢中央値は62～64歳、女性が26.8～40.7％含まれた。体重が有意に減少、前糖尿病の糖尿病リスクが19％低減　ベースラインの平均体重は、糖尿病患者が107.6kg（SD 21.3）、前糖尿病患者は101.8kg（19.2）、正常血糖値の集団は97.8kg（17.0）であった。1年時の体重は、糖尿病患者ではlorcaserin群がプラセボ群よりも2.6kg（95％信頼区間[CI]：2.3～2.9）減少し、前糖尿病患者では2.8kg（2.5～3.2）、正常血糖値の集団では3.3kg（2.6～4.0）減少した（いずれもp＜0.0001）。　lorcaserin群はプラセボ群に比べ、前糖尿病患者における糖尿病リスクが19％有意に低減し（8.5 vs.10.3％、ハザード比[HR]：0.81、95％CI：0.66～0.99、p＝0.038）、3年間で1件の糖尿病イベントの予防に要する治療必要数（NNT）は56件であった。同様に、非糖尿病患者の糖尿病リスクはlorcaserin群で23％低下した（6.7 vs.8.4％、0.77、0.63～0.94、p＝0.012）。　lorcaserin群はプラセボ群に比し、前糖尿病患者における正常血糖値の達成率が高い傾向がみられたが、有意差は認めなかった（9.2 vs.7.6％、HR：1.20、0.97～1.49、p＝0.093）。　HbA1cは、糖尿病患者ではベースラインの平均値の53mmol/mol（7.0％）から、lorcaserin群のほうがプラセボ群よりも有意に低下した（最小二乗平均の差：－0.33％、95％CI：－0.38～－0.29、p＜0.0001）。前糖尿病患者（－0.09％、p＜0.0001）、正常血糖値の集団（－0.08％、p＜0.0001）においても、lorcaserin群で有意に改善した。　糖尿病患者における細小血管合併症（持続性微量アルブミン尿、糖尿病網膜症、糖尿病性神経障害の複合）の発症率は、lorcaserin群で21％有意に少なかった（10.1 vs.12.4％、HR：0.79、95％CI：0.69～0.92、p＝0.0015）。　糖尿病患者では、重篤な合併症を伴う重症低血糖はまれであり、lorcaserin群で頻度が高い傾向がみられた（12件［0.4％］vs.4件［0.1％］、p＝0.054）。　著者は、「これらの知見は、適度で継続的な体重減少は代謝に関する健康を改善する可能性があるとの見解を強化し、体重および代謝に関する健康の長期的管理の補助療法としてのlorcaserinの役割を支持するものである」としている。

　長期アウトカムに影響を及ぼす初回エピソード精神疾患（FEP）患者の治療を最適化するうえで、非定型抗精神病薬の異なる有効性プロファイルは、重要なポイントとなる。スペイン・University Hospital Marques de ValdecillaのMarcos Gomez-Revuelta氏らは、FEPに対するアリピプラゾール、ziprasidone、クエチアピン治療の臨床効果について、3年間のフォローアップのうえ、比較検討を行った。The International Journal of Neuropsychopharmacology誌オンライン版2018年9月12日号の報告。　本研究は、2005年10月～2011年1月にプロスペクティブランダム化オープンラベル試験として実施された。薬物治療ナイーブの初回エピソード患者202例を対象に、アリピプラゾール群（78例）、ziprasidone群（62例）、クエチアピン群（62例）にランダムに割り付け、3年間のフォローアップを行った。主要評価項目は、すべての原因による治療中止とした。臨床効果の分析は、intention-to-treat分析に基づき実施した。　主な結果は以下のとおり。・3年間のフォローアップ期間中の全体的な脱落率は、19.3％であった。・各群の治療中止率は、アリピプラゾール群73.08％、ziprasidone群79.03％、クエチアピン群95.16％であり、有意な差が認められた（χ2＝11.680、p＝0.001）。・効果不十分、アドヒアランス不良、副作用における統計学的に有意な差は、すべての原因による治療中止までの時間的有意差を判断するための3年間のフォローアップにおいて観察された（Log-Rank＝32.260、p＝0.001）。・眠気/鎮静（χ2＝9.617、p＝0.008）および睡眠持続時間（χ2＝6.192、p＝0.004）の増加において、各群に有意な差が認められた。・錐体外路症状のプロファイルに、有意な差は認められなかった。・アリピプラゾール群では、ベンゾジアゼピン使用率が高かった。　著者らは「FEP患者に対するクエチアピン治療は、非有効性のための治療中止率が高かった。治療中止パターンの違いを特定することは、FEP後の治療選択を最適化することに寄与すると考えられる」としている。■関連記事初回エピソード統合失調症患者における抗精神病薬治療中止に関する20年間のフォローアップ研究初回エピソード統合失調症患者における抗精神病薬中止後の長期的な影響初回エピソード統合失調症、LAIは経口薬より優る

　ブドウ球菌菌血症において、適切な治療期間の設定は悩ましい問題である。複雑性の菌血症であれば治療期間は長く確保しなければならないが、長くなれば薬剤の副作用が出現しやすくなる。一方、短すぎてしまうと合併症や再発といった治療不全に至ってしまう。標準的な戦略としては、菌血症を複雑性、非複雑性に分類し、それぞれ適切な期間の治療を行うことが治療効果を向上させると考えられる。本研究では、臨床的な所見に基づくアルゴリズムを用いて治療期間を設定したが、この方法が重篤な副作用を増やさず、かつ効果も劣らないかどうかを検証した。　2011～17年にかけて、米国15ヵ所、スペイン1ヵ所の16の医療機関で加療した成人のブドウ球菌菌血症例（黄色ブドウ球菌またはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌［CNS］）をアルゴリズム群と、通常治療群の2群にランダムに割り付けた（オープンラベル試験）。ただしランダム化の時点で、複雑性の菌血症＊であることがわかっている、あるいは予想される例、腎機能低下例、他菌との複合感染例は除外した。アルゴリズム群では、診断時の評価に基づいた抗菌薬の選択や治療期間はあらかじめ決定してある：具体的には、黄色ブドウ球菌であれば心臓超音波を行うこととし、黄色ブドウ球菌、CNSそれぞれについて非複雑性、複雑性に場合分けし、個々に定められた治療期間に従うこととした＊＊。一方、通常治療群では、抗菌薬の選択・期間や、その他の治療内容に制限は設けず、担当医の判断とした。プライマリーアウトカムは臨床効果と重篤な副作用の2つとし、セカンダリーアウトカムは抗菌薬投与期間とした。なお臨床的な効果は、割り付け群について知らされていない3人の専門家の合議によって判定した。＊複雑性の菌血症：フォローで採取された血液培養が陽性であったり、発熱が持続したり、心内膜炎や播種性病巣を来した例をいう。＊＊たとえば黄色ブドウ球菌菌血症では、複雑性であれば28～42日間、非複雑性であれば14日間とし、複雑性のCNS菌血症であれば7～28日間の治療とした。　該当期間に血液培養が陽性になったのは2万3,666例、このうち2万3,157例が除外された（主な除外理由：［1］割り付け時に複雑性の菌血症が疑われた、［2］血液培養を1セットしか採取していなかった、［3］クレアチニンクリアランス＜30mL/min、［4］研究参加・完遂が難しそうであった、［5］ショックあるいは重症で3日以内に死亡が予想された）。最終的に509例（平均年齢56.6歳、44％が女性）がランダム化され、うち480例（94.3％）が試験を完了した。アルゴリズム群では255例中209例（82％）、通常治療群では254例中207例（81.5％）で治療が奏効し、また重篤な副作用はそれぞれ32.5％、28.3％で認められた。平均の治療期間はそれぞれ4.4日、6.2日であった。結論として、アルゴリズム群の治療効果は通常治療に劣らず、重篤な副作用の出現率にも有意差はなかった。ただし信頼区間の幅は広く、解釈には限界があり、アルゴリズムの有用性を評価するにはさらなる研究が必要であった。　黄色ブドウ球菌の治療期間について、われわれも本研究のように複雑性、非複雑性と場合を分けて決定していることが多い。しかしながら個々の症例で異なる状況・事情を考慮すると、画一的な設定は難しいことを日々感じている。本検討の目的と意義は、このような疑問に答えるものとしてきわめて重要といえるが、ただし除外された症例が多数であることからみえるように、症例ごとの多様性（影響を及ぼすファクター）が非常に大きいため、条件の近い症例をそろえる困難さもまた大きい。　また本検討では、通常治療による治療期間は、全体としてはアルゴリズム群よりも長かった一方、複雑性や黄色ブドウ球菌例においてはアルゴリズム群で治療成績が良かった。つまりアルゴリズムは、治療反応が遅い・奏効しにくい複雑性や黄色ブドウ球菌例には十分な治療を行うように、一方CNSの症例に対しては期間を長すぎないようにした効果が読み取れる。アルゴリズムが指定する治療期間は概して支持されるが、今後とくに検討を要するのは、非複雑性と判断された黄色ブドウ球菌菌血症例の治療期間かもしれない。本試験でも15％が治療不全と判断され、さらに32％が最終的に複雑性となっており、著者らも播種性病変に関する注意深い評価の必要性と、非複雑性例での2週間投与に対して慎重な姿勢を表明している。

サメに襲われた人の死亡率は？ いらすとやより使用 サメ外傷を扱った論文の中でも検討症例数が最も多いものがおそらくコレ。私はサメに襲われるのがコワイので、海で泳ぎたくありません（それ以前に実はカナヅチでもあるのですが…）。 Ricci JA, et al.Shark attack-related injuries: Epidemiology and implications for plastic surgeons.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69:108-114.これは、『世界サメ事故ファイル』というアメリカが保管しているデータを用いた報告です。1900年代から継続的にサメによる事故を記録・保存してあるそうです。その外傷パターンや生死など、詳細に記録されています。ほほう、なかなかマニアックな文書ですな。このデータには合計5,034人のサメ外傷の報告があり、そのうち、1,205人（23.9％※）が死亡しています。意外と生存者が多いですね。それから、現代になるにつれて、事故の頻度が高くなっていくことがわかりました。そりゃそうですよね、ヒトが沖に簡単に出られるようになったんですから。サメ事故率は昔より格段に高くなっているはずです。サメに襲われて死亡した人の特徴を挙げてみると、泳いでいた人、3回以上かまれた人、四肢を失った人、タイガーシャーク（日本名はイタチザメ）に襲われた人、などでした。タイガーシャークは、好奇心旺盛で攻撃的で、最も危険なサメと言われています。絶対に遭いたくないヤツです。最もよくかまれた場所は、脚（41.8％）でした。腕をかまれたのは18.4％でした。かまれて四肢を失ってしまった人は、全体の7％に及びました。ひぃぃぃ。ところで、サメに襲われたらどうしたらよいのでしょう。諦めるしかないのでしょうか。いいえ、サメの鼻先を攻撃してください。鼻先にはロレンチーニ器官という感覚器官があるためです。また、ここをナデナデすることでサメの攻撃性を抑えられるというエキスパートオピニオンもあります。うーん、ロレンチーニ器官をドツくのかナデナデするのか、どちらがいいのでしょうね。サメに襲われたときに、また考えましょうか。※元文献ではなぜか22.7％と記載。

　病的なインターネット使用は、主に中学生を対象に研究されており、小学生を対象としたデータはほとんどない。弘前大学の高橋 芳雄氏らは、小中学生における、問題のあるインターネット使用状況（病的および不適切なインターネット使用を含む）とメンタルヘルスや健康関連QOLとの関連について調査を行った。Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology誌オンライン版2018年9月25日号の報告。　対象は、日本の中規模都市にある公立の小学校・中学校に通う、小学生3,845人および中学生4,364人。問題のあるインターネット使用の評価には、Young's Diagnostic Questionnaireスコアを用いた。　主な結果は以下のとおり。・病的なインターネット使用は、小学生で3.6％、中学生で7.1％であった。不適切なインターネット使用は、小学生で9.4％、中学生で15.8％であった。・問題のあるインターネット使用は、小学4年生～中学2年生で一貫して増加した。・また、中学1、2年生で、問題のあるインターネット使用が急激に増加した。・問題のあるインターネット使用児は、適切なインターネット使用児よりも、重度のうつ病や健康関連QOL低下を来すことが明らかとなった。　著者らは「病的なインターネット使用は、小学生でさえ珍しいものではなく、病的および不適切なインターネット使用は、重度のメンタルヘルスの問題や健康関連QOL低下を引き起こす。問題のあるインターネット使用およびそれに関連するリスク因子に対する教育的な予防介入を、これからの子供たちに提供することが重要である」としている。■関連記事スマホ依存症になりやすい性格タイプ青年期からの適切な対策で精神疾患の発症予防は可能か若者の新型うつ病へのアプローチとなりうるか

　うがいと手洗いは、医療者であれば普段から身に付いた習慣である。まして空気の乾燥する冬季には、なお重要となる。医療機関、家庭で愛用されてきたうがい薬ポビドンヨード（商品名：イソジン）を製造するムンディファーマ株式会社は、2018年10月11日、イソジンの新製品の記者発表会を都内で開催した。（写真は左からシン氏、上戸さん、木村氏）　発表会では同社の事業戦略の説明のほか、同社がパートナー契約を締結している横浜F・マリノスの現役の選手、および同社のCMに出演している女優の上戸 彩さんが応援に駆け付けた。新しいイソジンは無色でさわやかな風味　はじめに同社のラマン・シン氏（最高経営責任者）と木村 昭介氏（代表取締役社長）が、事業紹介と今後の展望を説明した。　同社は、イソジンをはじめとする「コンシューマヘルスケア」のほか、「疼痛」「がん」などの医療分野でわが国に製品提供を行っている。とくに総合感染対策としてうがい薬「イソジン」は長年愛され、医療現場だけでなく、家庭でも使用されている。　事業説明では、うがい薬市場がすこしずつ縮小していく中でイソジンは二桁の成長を遂げていること、そして、今後は「定期的なうがい習慣のない人々への浸透をいかに図っていくかが課題」と語った。　つぎに横浜F・マリノスとのブレーンストーミングで誕生した製品「イソジン　のど飴」を紹介。本製品は、食品に位置付けられ、のどにやさしい亜鉛とヘスペリジンが配合されている。フレ－バーは、「フレッシュレモン」「はちみつ金柑」「ペパーミント」の3種類が用意されている。「うがいができないとき、のどを守るのに役立つアイテム」と同社は説明するとともに、今後日本発の製品として世界展開を行うとしている。　その他、新製品のイソジンとして無色透明で、風味をつけた「イソジン　クリアうがい薬」（アップル風味/マイルドミント風味）を紹介。洗面台を汚さない、消毒薬の臭いのしない製品をユーザー目線で開発したと紹介した。　説明会では、シン氏は「日本からいくつか製品のイノベーションができた。今後もイソジンのブランド力を保持しつつ、より改良を行いたい」と抱負を語り、木村氏は「感染対策にさまざまな場面で提供できる製品を作っていきたい」と述べ、説明を終えた。水うがいで防ぎ切れないときはイソジンで　トークセッションでは、横浜F・マリノスの選手たちがコンディション維持のためのうがいやのどの保湿の重要性を語るとともに、同社のCMに出演中の上戸さんが登場し、自己流の風邪予防法やCM撮影の裏話を披露した。扁桃腺が腫れやすいという上戸さんは、母親として子供からのもらい風邪対策や体調維持のために、うがいやイソジンの噴霧器、のど飴を携帯することで気を付けているという。最後にメッセージとして「自分が健康だと気分がいいし、周りにも風邪などうつさないことが大事。水うがいだけでは効果がないこともあるので、イソジンなどで感染予防をしてほしい」と語り、セッションを終えた。

　65歳以上の高齢者には肺炎球菌ワクチンの接種が推奨されており、2014年よりこの年齢群でのワクチン定期接種の費用の一部が補助されている。今回、宮崎医科大学の坂元 昭裕氏らが、高齢者のワクチン接種行動における関連因子を検討した。BMC public health誌2018年10月12日号に掲載。　本研究は、2017年4月に宮崎県都城市‎の65歳以上の老人クラブ会員を対象とした自記入式調査票による横断研究。参加者は研究地域のすべての老人クラブ会員の中から選出した。質問票から抽出した変数について、ロジスティック回帰分析を用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・計208人の老人クラブ会員が参加した。・平均年齢（±SD）は77.2（±5.3）歳であった。・肺炎球菌ワクチン接種率は以前の報告と比べて増加したが、53.2％とほぼ半数であった。・「医療者によるワクチン接種推奨」（調整オッズ比[aOR]：8.42、95％CI：3.59～19.72、p＜0.001）、「直前3シーズンのいずれかにインフルエンザワクチン接種」（aOR：3.94、95％CI：1.70～9.13、p＝0.001）、「肺炎の重症度の認識」（aOR：1.23、95％CI：1.03～1.48、p＝0.026）の3つの因子が肺炎球菌ワクチン接種と有意に関連した。

　スタチンによる治療を受けた患者の個々のデータを用いたメタ解析の結果、ベースライン時およびスタチン治療中のリポ蛋白（a）高値は、独立して心血管疾患（CVD）リスクとほぼ線形相関を示すことが明らかにされた。英国・ケンブリッジ大学のPeter Willeit氏らが報告した。リポ蛋白（a）値の上昇は、一般集団を対象とした研究においてCVDの遺伝的リスク因子であることが示されているが、CVD患者またはスタチン治療中の患者における心血管イベントリスクへの寄与度は不明であった。著者は、「リポ蛋白（a）値低下仮説を検証するCVDアウトカム研究を実施する理論的根拠が得られた」とまとめている。Lancet誌2018年10月4日号掲載の報告。約2万9,000例でリポ蛋白（a）値と心血管イベントの関連を検証　研究グループは、スタチン治療中またはCVD既往歴を有する患者のリポ蛋白（a）値と心血管イベントリスクの関連性を検証する目的で、スタチンに関する無作為化プラセボ対照比較試験7件（AFCAPS、CARDS、4D、JUPITER、LIPID、MIRACL、4S）から個々の患者のデータを得て統合し、心血管イベント（致死的/非致死的冠動脈疾患、脳卒中、血行再建術）のハザード比（HR）を評価した。HRは、あらかじめ定義されたリポ蛋白（a）群（15～＜30mg/dL、30～＜50mg/dL、≧50mg/dL vs.

　エンドトキシン活性が高い敗血症性ショックの患者において、ポリミキシンBによる血液灌流法（PMX-DHP）を標準治療に加えても、標準治療と比較して28日死亡率は低下しないことが、米国・Cooper University HospitalのR. Phillip Delinder氏らによる、多施設共同無作為化試験「EUPHRATES試験」の結果、示された。PMX-DHPは、敗血症における血中エンドトキシン濃度を低下させることが知られており、敗血症性ショックでエンドトキシン活性が高い患者に対するPMX-DHPを用いた治療は、臨床転帰を改善する可能性があると考えられていた。JAMA誌2018年10月9日号掲載の報告。PMX-DHP追加の有効性を偽治療と比較、28日死亡率を評価　EUPHRATES試験は、北米の3次医療機関55施設にて行われた偽治療対照二重盲検比較試験。対象は、敗血症性ショックでエンドトキシン活性が高い（0.60以上）成人重症患者で、登録後24時間以内に標準治療＋PMX-DHP 2回（90～120分）を完遂する群（治療群）、または標準治療＋偽治療群（対照群）のいずれかに、施設で層別化され無作為に割り付けられた。　登録期間は2010年9月～2016年6月で、2017年6月まで追跡調査が行われた。主要評価項目は、無作為化された全患者ならびに多臓器障害スコア（MODS）9点以上の患者における28日死亡率であった。全患者およびMODS 9点以上の患者における28日死亡率はいずれも有意差なし　登録適格患者は450例（治療群224例、対照群226例）で、平均年齢59.8歳、女性が177例（39.3％）、APACHE II平均スコアは29.4点（範囲0～71）であった。このうち449例（99.8％）が試験を完遂した。　全患者の28日死亡率は、治療群37.7％（84/223例）、対照群34.5％（78/226例）で、リスク差（RD）は3.2％（95％信頼区間[CI]：－5.7～12.0）、相対リスク（RR）は1.09（95％CI：0.85～1.39、p＝0.49）であった。また、MODS 9点以上の患者における28日死亡率は、治療群44.5％（65/146例）、対照群43.9％（65/148例）で、RDは0.6％（95％CI：－10.8～11.9）、RRは1.01（95％CI：0.78～1.31、p＝0.92）であり、いずれも有意差は認められなかった。　重篤な有害事象は全体で264例（治療群65.1％、対照群57.3％）報告され、最も頻度が高かった事象は、敗血症の増悪（治療群10.8％、対照群9.1％）、敗血症性ショックの増悪（治療群6.6％、対照群7.7％）であった。

　HAPO（Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes）研究の結果を受けてIADPSG （International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups）は妊娠糖尿病（GDM）診断基準を2010年に発表した1）。わが国においてもその発表を受けて、ただちに日本糖尿病学会、日本産科婦人科学会および日本糖尿病・妊娠学会がそれに基づいた診断基準を発表した。診断基準そのものは3学会で同一であったが微妙な文言の差異があったために現場に少なからぬ混乱を生じたが、2015年に統一見解が発表された2）。GDMの診断基準は「75gOGTTにおいて、（1）空腹時血糖値92mg/dL以上、（2）1時間値180mg/dL以上、（3）2時間値153mg/dL以上のいずれか1点を満たした場合」とされている（ただし妊娠中の明らかな糖尿病[overt diabetes in pregnancy]は除く）。　HAPO研究におけるprimary outcomesは児の出生時体重が90パーセンタイル以上、初回帝王切開率、新生児低血糖、臍帯血C-ペプチドが90パーセンタイル以上であったが、IADPSGでの協議を経てHAPOでのコントロール群（全例を7群に分けた際に最も血糖値の低いカテゴリー）と比較してprimary outcomesのオッズ比が1.75倍になる血糖値（92-180-153）がカットオフ値として採用された3）。このことからわかるように新診断基準は出生児の合併症の減少を目的として採択され、この基準によるGDMの診断が母親のその後の糖代謝異常とどのように関連するかは不明であった。　以前からGDMの母親が健常人と比較してその後に糖代謝異常を発症しやすいことは知られていた。本研究ではHAPO研究に参加した母児を対象として、GDMと診断された患者のその後の糖代謝異常（2型糖尿病および前糖尿病[prediabetes]）および児の肥満（childhood adiposity）の発症を平均11.4年間にわたり追跡した。その結果、糖代謝異常の発症は非GDMに対してオッズ比[OR]：3.44（95％信頼区間[CI]：2.85～4.14）、リスク差：25.7％（95％CI：21.7～29.7）で有意に増加していた。児の肥満は母親の妊娠中のBMIに影響されるので、それで調整するとOR：1.21（95％CI：1.00～1.46）、リスク差は3.7％（95％CI：－0.16～7.5）で有意な増加は認められなかった。　日本産科婦人科学会の検討では、新診断基準採用により、わが国のGDM頻度は全妊婦に75gOGTTを実施した場合には、以前の診断基準による2.92％から12.08％へと4.1倍に急増するとされている4）。母児の周産期合併症を予防するために妊娠中の血糖管理を適切に実施することはもとより重要であるが、GDM妊婦はその後の糖代謝異常発症のハイリスクグループであることを再認識して診療する必要があるだろう。■参考1）HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.2）平松祐司ほか. 糖尿病. 2015;58:801-803.3）International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care. 2010;33:676-682.4）増本由美. 糖尿病と妊娠. 2010;10:88-91.

　ランダム化比較試験を中心とする「エビデンス」をまとめて診療ガイドラインが作成される。新薬では薬剤開発の第III相試験が唯一の「エビデンス」の場合も多い。しかし、疾病の発症リスクは時代とともに変化する。ある時点のランダム化比較試験に基づいて「診療ガイドライン」を作成しても、数年後には血栓イベントリスクは激減して、抗血栓薬などは不要になるかもしれない。「診療ガイドライン」は、過去のエビデンスに基づいて作成されるが、出血イベント増加が不可避の抗血栓薬では未来の血栓イベントリスクが低下すれば未来の適応は現在よりも限局される。　アスピリンには豊富なエビデンスがある。血栓イベント低減効果は各種ランダム化比較試験にて一貫している。しかし、本研究のように血栓リスクの低い1次予防の症例では、数万例では効果を科学的に証明できない。アスピリンによる重篤な出血イベント増加効果も各種ランダム化比較試験にて一貫している。出血イベントでは有意差が出る。過去において、アスピリンは1次予防にも適応とされた時期もあった。禁煙、運動習慣、減塩などは損がない。健康教育により、血栓イベントリスクが低下すればアスピリンすら不要になる。抗血栓薬の「診療ガイドライン」を書くときには、将来否定されることを受け入れる勇気が必要である。2万例では足りない！ ランダム化比較試験の時代の終焉　アスピリンの心血管イベント予防効果は歴史的に証明されている。重篤な出血イベント増加も証明されている。前者は、プラセボ投与時の血栓イベントリスクが高いときにのみ明確になる。後者はどの症例でも実感できる。数万例のランダム化比較試験により血栓イベントの発現が両群の間に差がなくなるとの仮説は、両群の差異を規定する因子が年齢、性別、地域、各種リスク因子など数十の因子により規定されるとの発想に基づく。しかし、血栓イベント発症と関連する因子であっても運動量などは補正されていない。臨床医は家族歴を重視するが、家族歴も均質化されていない。　すでに、過去の血栓イベント発症リスクの高かった時代に、血栓イベントの高い症例にて証明されたアスピリンの効果が示すことのできない時代となった。アスピリンのように安価、安全な薬剤であっても、将来血栓イベントリスクの高い個人を同定して投与する必要がある。ランダム化比較試験による標準治療転換の時代は終わり、個別最適化治療の理論が必須の時代となった。

第19回　肺がん臨床研究Wrap Up　ASCO2018以前出演：兵庫県立がんセンター 化学療法担当部長 呼吸器内科　里内 美弥子氏

二百四十三の段　漫画トーナメント今回は少し医学から離れた話題に触れたいと思います。私は電車を待っている時など、時間つぶしにスマホで漫画を読むことがあります。便利な世の中になったもので、あらかじめKindleにダウンロードしておけば、いつでも読め、値段も紙の本より少し安いくらいの1冊400～500円程度。幸いなことに漫画王国の日本では、読む本に事欠くことはありません。色々な漫画ランキングを参考に、耳にした事はあるけど読んだことはない、というタイトルの第1巻だけを片っ端から購入します。ここからがトーナメントの始まりです。それぞれの本を読み終わるたびに感想を一言だけメモします。第1巻を読んで面白ければ第2巻の購入も検討。面白くなければ第2巻を購入することはありません。これを続けると第3巻、第4巻と進んで、徐々にランキングが形成されるというわけです。今のところランキング作成にはほど遠い状況ですが。実際に読んでみると、世間で大人気の漫画であっても案外面白くないこともあります。一方、なるほどこれは人気が出るはずだ！　と納得させられることも当然あるわけです。まあ、その漫画と自分の相性なのでしょう。というわけで、読者の皆さまが漫画を購入する時の参考のために、これまでの私の評価を一挙公開！　あくまでも第1巻だけの感想です。★★★★　早く次が読みたい！「弱虫ペダル」、「ちはやふる」、「NANA」、「デスノート」、「空母いぶき」、「とめはねっ！」、「いぬやしき」、「進撃の巨人」★★★　評判どおり面白い！「宇宙兄弟」、「サンクチュアリ」、「のだめカンタービレ」、「鋼の錬金術師」、「最終兵器彼女」★★　まあまあかな？「フリージア」、「銀魂」★　僕が第2巻を買う日は来ないと思う「幽☆遊☆白書」、「センゴク」、「彼岸島」、「ベルセルク」、「鉄コン筋クリート」「俺のお気に入りの漫画がこんなに低い評価とは何事か！」とお怒りになる読者もいるかもしれませんが、そこはご容赦ください。今後もデータが蓄積されたら適宜ランキングを公開いたしましょう。最後に1句漫画読み　ランクをつくって　ご満悦

第11回　保湿クリームを貼り薬による皮膚の炎症予防に1）日本皮膚科学会接触皮膚炎診療ガイドライン委員会. 接触皮膚炎診療ガイドライン. 日本皮膚科学会雑誌;2009. 119巻9号.2）Loden M. Contact Dermatitis. 1997;36:256-260.

インデックスページへ戻るケアネットDVD 新刊のサンプル動画をご覧いただけます。（※YouTube「ケアネット公式チャンネル」にリンクします）Dr.岡の感染症プラチナレクチャー 市中感染症編（上巻）Dr.岡の感染症プラチナレクチャー 市中感染症編（下巻）Dr.小松のとことん病歴ゼミ長門流 総合内科専門医試験MUST！2018 Vol.1長門流 総合内科専門医試験MUST！2018 Vol.2長門流 総合内科専門医試験MUST！2018 Vol.3Dr.長尾の胸部X線クイズ 初級編Dr.長尾の胸部X線クイズ 中級編民谷式 内科系試験対策ウルトラCUE Vol.1民谷式 内科系試験対策ウルトラCUE Vol.2民谷式 内科系試験対策ウルトラCUE Vol.3志水太郎の診断戦略エッセンスDr.林の笑劇的救急問答13〈上巻〉Dr.林の笑劇的救急問答13〈下巻〉Dr.大山のがんレク！すべての医療者に捧ぐがん種別薬物療法講義（上巻）Dr.大山のがんレク！すべての医療者に捧ぐがん種別薬物療法講義（下巻）Dr.志賀のパーフェクト！基本手技～プライマリ・ケアの疑問～　Dr.前野のスペシャリストにQ！【整形外科編】Dr.徳田のすぐできるフィジカル超実技国立国際医療研究センター総合診療科presents　内科インテンシブレビュー2017 （2枚組）すべての作品のサンプル動画はこちらからご覧いただけます。

　多くの教師は、仕事に関連するストレスや精神障害のリスクが高いといわれている。また、教師の飲酒運転や危険なアルコール消費（hazardous alcohol consumption：HAC）は、社会問題となっている。そして、燃え尽き症候群、職業性ストレス、自己効力感、仕事満足度に関する教師間の性差が報告されている。大阪市立大学の出口 裕彦氏らは、日本の教師における、認識された個人レベルの職業性ストレスとHACとの関連について性差を明らかにするため、検討を行った。PLOS ONE誌2018年9月20日号の報告。　2013年に実施された横断研究より、非飲酒者を除く男性教師723名と女性教師476名を対象とした。認識された個人レベルの職業性ストレスの評価には、Generic Job Stress Questionnaire（GJSQ）を用いた。HACの定義は、男性教師でエタノール280g/週以上、女性教師で同210g/週以上とした。多重ロジスティック回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・HACは、男性教師の16.6％、女性教師の12.4％で認められた。・平均年齢は、男性教師46.9±10.9歳、女性教師39.9±12.3歳であった。・職務分類別では、学校教師が最も一般的であった（男性：48.7％、女性：86.3％）。・中程度のストレスレベルを有する男性教師では、調整されたモデルの使用により、管理職からのソーシャルサポートとHACとの関連が認められた（OR：0.43、95％CI：0.23～0.8）。・高度なストレスレベルを有する女性教師では、調整されたモデルの使用により、仕事量の変動とHACとの関連が認められた（OR：2.09、95％CI：1.04～4.24）。　著者らは「本研究では、HACは、男性教師において管理職からのソーシャルサポートと負の関連があり、女性教師においては仕事量の変動と正の関連が認められた。教師のHAC予防戦略を策定する際には、性差を考慮する必要がある」としている。■関連記事職業性ストレス対策、自身の気質認識がポイント：大阪市立大うつ病の寛解率、職業で差があるか認知症になりやすい職業は

　歯周病が、軽度認知障害（MCI）・主観的認知低下（SCD）・アルツハイマー病（AD）のリスク増加の一因となるかどうかを検証するために、スウェーデン・カロリンスカ研究所のJacob Holmer氏らが症例対照研究を実施した。その結果、辺縁性歯周炎と早期認知障害およびADとの関連が示唆された。Journal of Clinical Periodontology誌オンライン版2018年10月5日号に掲載。　本研究は、スウェーデンのHuddingeで3年間にわたって実施された。カロリンスカ大学病院のカロリンスカ・メモリークリニックで、連続した154例を登録し、3つの診断群（AD、MCI、SCD）をまとめて「症例」とした。年齢および性別がマッチした76人の認知的に健康な対照を、Swedish Population Registerを介して無作為にサンプリングした。すべての症例および対照は、臨床検査およびX線検査を受けた。潜在的な交絡因子を調整したロジスティック回帰モデルに基づいて統計解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・対照群より症例群で、口腔健康状態不良および辺縁歯槽骨喪失が多くみられた。・症例群は、広範な辺縁歯槽骨喪失（オッズ比[OR]：5.81、95％信頼区間[CI]：1.14～29.68）、深い歯周ポケットの増加（OR：8.43、95%CI：4.00～17.76）、う蝕（OR：3.36、95%CI：1.20～9.43）に関連していた。

　英国において1968～2016年に自然気胸で入院治療を受けた患者の推移を調べた結果、有意な増加が認められ、患者の約6割が慢性肺疾患を有しているといった特徴が明らかにされた。英国・オックスフォード大学Hospitals NHS Foundation TrustのRob J. Hallifax氏らによる住民ベース疫学研究の結果で、JAMA誌2018年10月9日号で発表された。自然気胸は頻度の高い疾患であり、独特の疫学的プロファイルを有するが、住民ベースのデータは限定的であった。英国1968～2016年の入院データで発生率および再発入院について分析　研究グループは、英国の大規模で長期にわたる入院データセットを用いて、自然気胸の入院発生率、および再発率、動向を推算する住民ベース疫学研究を行った。1968～2016年の全国データセットと地方データセットから、15歳以上の患者の入院記録を使用した（最終データの日付は2016年12月31日）。　暦年の自然気胸による入院および再入院に関する記録を調べ、自然気胸の入院の発生率と再発率を主要アウトカムとして評価した（再発は、自然気胸の入院が2回目以降の場合と定義）。各人の重複入院と併存疾患についてはレコードリンケージにより特定し、累積time-to-failure解析法とCox比例ハザード回帰法を用いて、5年追跡調査における再発のリスク因子評価を行った。再発について「性差」はみられず、「年齢」「慢性肺疾患あり」が複合的に影響　1968～2016年の自然気胸の入院発生は17万929例であった（年齢中央値44歳［IQR：26～88］、男性73.0％）。15歳以上10万人当たりの同発生は、1968年は9.1例（95％信頼区間[CI]：8.1～10.1）であったが、2016年は14.1例（95％CI：13.7～14.4）で、早い時期と比べると有意に増加していた。15歳以上10万人当たりの集団発生率は、男性（20.8、95％CI：20.2～21.4）が女性（7.6、7.2～7.9）よりも有意に高率であった。　自然気胸を呈した患者の60.8％（95％CI：59.5～62.0）が、慢性肺疾患を有していた。　レコードリンケージ解析により、全体的な入院の増加は一部の再発入院の増加による可能性が示されたが、たとえば65歳以上の女性（1968年から2016年の年率変化4.08［95％CI：3.33～4.82］、p＜0.001）など、有意な初発の年率増加が認められた集団もあった。　5年以内に再発する確率は、男女で同等であったが（男性25.5％［95％CI：25.1～25.9］ vs.女性26.0％［25.3～26.7］）、年齢および慢性肺疾患の有無による影響でばらつきが認められた。たとえば、15～34歳・慢性肺疾患あり・男性の集団が5年以内に再発する確率は39.2％（95％CI：37.7～40.7）、これに対して65歳以上・慢性肺疾患なし・男性では19.6％（18.2～21.1）であった。