ホルモン受容体陽性/HER2陰性（HR+/HER2-）進行乳がんにおいて、α特異的PI3K阻害薬alpelisibとフルベストラントの併用療法が、無増悪生存期間（PFS）を有意に改善した。HR+/HER2-乳がん患者の約40%がPIK3CA遺伝子変異を有する。日本も参加している第III相SOLAR-1試験の結果に基づき、フランス・パリ第11大学のFabrice André氏がドイツ・ミュンヘンにおける欧州臨床腫瘍学会（ESMO2018）で報告した。　SOLAR-1試験では、閉経後女性および男性の、HR+/HER2-進行乳がん患者（ECOG PS≦1、1ライン以上のホルモン療法歴あり、進行後の化学療法歴はなし）を対象に、PIK3CA遺伝子変異陽性もしくは陰性コホートでそれぞれ、alpelisib併用群（alpelisib 300mg/日＋28日を1サイクルとして、フルベストラント500mgを1サイクル目の1日目と15日目、以降1日目に投与）とプラセボ群（プラセボ＋28日を1サイクルとして、フルベストラント500mgを1サイクル目の1日目と15日目、以降1日目に投与）に1:1の割合で無作為に割り付けた。層別化因子は、肝/肺転移の有無およびCDK4/6阻害薬による治療の有無。主要評価項目は、PIK3CA陽性コホートにおける無増悪生存期間（PFS）。副次評価項目は、PIK3CA陰性コホートのPFS、両コホートの全生存期間（OS）、客観的奏効率（ORR）、安全性などである。　主な結果は以下のとおり。・全体で572例が組み入れられ、うち341例がPIK3CA陽性（併用群：169例、プラセボ群：172例）、231例が陰性（併用群：115例、プラセボ群：116例）であった。・PIK3CA陽性コホートにおけるPFS中央値は、alpelisib併用群11.0ヵ月に対しプラセボ群5.7ヵ月と併用群で有意に改善した（ハザード比[HR]：0.65、95％信頼区間[CI]：0.50～0.85; p＝0.00065、追跡期間中央値：20.0ヵ月）。・PIK3CA陰性コホートにおけるPFS中央値は、alpelisib併用群7.4ヵ月に対しプラセボ群5.6ヵ月で、あらかじめ定められたPoC（Proof of Concept）基準を満たさなかった（HR：0.85、95％CI：0.58～1.25）。・測定可能なPIK3CA遺伝子変異陽性患者（262例）におけるORRは、併用群36％ vs.プラセボ群16％であった（p＝0.0002）。・全患者の安全性プロファイルについて、Grade 3 以上の有害事象で多くみられたのは、高血糖（併用群37% vs.プラセボ群＜1%）、皮疹（10% vs.＜1%）であった。　André氏は、「現段階でのフォローアップ期間は短く、長期的な生存利益があるかどうか確定的なことは言えない。しかし、PFSをプラセボ群と比較して約2倍に延長しており、新たな治療選択肢としての可能性があると言えるだろう。また、これまでのPI3K阻害薬がPI3K の4つのアイソフォーム全て（α、β、γ、δ）を標的としていたために毒性が高かったことと比較して、alpelisibはα特異的であることが特徴。本結果から、alpelisib併用群での有害事象の多くはGrade 1/2であり、Grade 3 以上がみられた高血糖と皮疹については、研究プロトコルに示された容量変更ならびにそれに伴う医学的介入によって管理された」と話している。■参考ESMO2018プレスリリースSOLAR-1試験（Clinical Trials.gov）■関連記事NovartisのPI3K阻害剤、PIK3CA変異乳がんの主要評価項目を達成（SOLAR-1）

　日本高血圧治療ガイドライン2014においては、カルシウムチャンネル拮抗薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（またはアンジオテンシン変換酵素阻害薬）およびサイアザイド利尿薬の3種類のいずれかを降圧薬の第1選択とし、降圧目標に達しなかった場合に他の降圧薬を追加することが推奨されている。英国のNICEガイドラインにおいても、年齢55歳と人種に応じてカルシウムチャンネル拮抗薬またはアンジオテンシン変換酵素阻害薬（または低価格のアンジオテンシンII受容体拮抗薬）のどちらかを第1選択とし、これらの併用でも目標降圧レベルに到達できないときにサイアザイド系利尿薬を追加することを推奨している。しかし、高リスクの高血圧患者においては、これらのステップに沿った降圧治療では目標レベルに達するまでに時間を要するため、その間の心血管イベントの発症が問題となっていた。そのため欧米の高血圧治療ガイドラインでは、高リスクの高血圧患者においては、第1選択薬として降圧薬の合剤を使用することが認められている。　本研究において、軽度から中等度の高血圧患者を対象とし、テルミサルタン20mg、アムロジピン2.5mgおよびchlorthalidone 12.5mgの低用量3剤合剤から降圧薬を開始（未治療患者において）または変更（単剤治療患者において）することによって、6ヵ月後の降圧目標への到達率が改善し、有害事象や降圧治療からの脱落も通常治療群と有意差が認められなかったことが報告された。本研究はスリランカで施行されており、通常治療群がどのような治療を行ったのかが明確ではなかったが、結果的に低用量3剤合剤群では錠剤数は少なく、降圧薬の種類は多かった。　この結果から、軽度から中等度高血圧患者においても降圧薬の低用量3剤合剤を使用の有効性と安全性が示されたが、現在のところわが国においては、降圧薬の合剤を第1選択薬として投与することは添付文書において制限されている。将来的には、これらのエビデンスがわが国でも普及することによって降圧薬の合剤を第1選択薬として使用できる時代が来るのかもしれない。しかし、高齢化が進み、欧米よりも肥満度の少ないわが国の高血圧の日常臨床においても、これらのエビデンスを当てはめることができるかどうかは、今後の検討が必要である。

　日本における認知症の適切なリソース配分と品質向上の政策を行うため、東邦大学の花岡 晋平氏らは、認知症の社会的負担について経時分析を実施した。International Journal for Quality in Health care誌オンライン版2018年9月29日号の報告。　日本の公式統計より7つの全国のデータセットを用いて、2002～14年の全国人口ベース観察研究を行った。疾患の包括コスト法を用いて分析を行った。アウトカム変数には、医療サービス、介護サービス、家族等による費用負担のないケア、死亡コスト、罹患コストを含んだ。　主な結果は以下のとおり。・認知症患者数は、2002年の42万人から2014年の105万人に2.50倍増加していた。・家庭やコミュニティにおける患者数は3.22倍、介護施設の患者数は1.42倍に増加していた。・社会的負担は、2002年の1.84～2.42兆円から2014年の3.79～5.51兆円に2.06～2.27倍増加していた。・総負担に関しては、費用負担のないケアの割合が、36.6～51.9％から37.7～57.2％へ増加していた。・さらに、主な介護者が70歳以上の割合が、27.6％から37.6％へ増加していた。　著者らは「介護施設から家庭やコミュニティへの移行、高齢者による高齢者介護、早期認知症診断の推進により、患者1人当たりの平均費用は、437～577万円から360～524万円に減少した（0.82～0.91倍）。患者の安全とケアの質を維持するためには、介護者の許容範囲を超えないような費用負担のないケアの充実が不可欠である」としている。■関連記事認知症患者のQOLは介護従事者による緩和ケアの理解で向上する可能性：都医学研地方病院の認知症やせん妄患者に対するボランティア介入が再入院率に及ぼす影響米国の長期介護における向精神薬を使用した認知症ケア改善に関する研究

　2018年9月29日に第9回日本製薬医学会年次大会が開催され、臨床研究法に対する製薬業界の現状と今後のあり方に対する調査結果について、日本製薬医学会メディカルアフェアーズ（MA）部会タスクフォースチームが報告した。臨床研究の概要と結果報告［目的］日本における製薬業界が実施する臨床研究の現状を理解し、製薬業界の動向を把握するため［対象企業］2018年2月時点で日本製薬医学会学会員が所属していた企業［調査期間］2018年2～3月［方法］研究区分を、1）研究者主導臨床研究、2）企業主導（委託型）臨床研究、3）共同臨床研究（企業もしくは研究者発案型）とし、各定義に準じ回答を得た。　調査結果は以下のとおり。・回答企業は全33社（内資：15社、外資：18社）であった。・臨床試験/研究の担当部門の内訳において、治験や製造販売後臨床試験（GVP/GPSP省令に基づく）は臨床開発部門、製造販売後調査（GPSP省令に基づく）はファーマコビジランス（PV）部門、非介入研究（観察研究など）と研究者主導臨床研究はMA部門において行う企業が多かった。・今後の臨床試験/研究の担当部門の内訳において、情報創出の中心となる非介入研究および研究者主導臨床研究はMA部門、製造販売後調査はPV部門が主に担当すると回答した企業が多かった。・今後、企業が望ましいと考えている臨床研究形態は、研究者主導臨床研究が91％（30社/33社）と最も多く、企業発案型や企業主導（委託型）臨床研究は50％を割っていた。・臨床研究に関する社内手順において、資金提供に関する手順書は、回答したすべての企業で整備されていた。一方、実施に関する手順書について、15％（5社/33社）では社内手順がないと回答した。・それぞれの臨床研究に対し、営業部門の関与は、ほぼすべての企業で「不可」となっていた。・企業は法の施行に向けて、「臨床研究法及び臨床研究に関する社内教育の強化」、「標準業務手順書等の改定」に最も注力を注いて準備を行なっていた。・研究者主導臨床研究に関する倫理指針の遵守は、76％（25社/33社）が確認し、「契約書に倫理指針の遵守義務を明記」する方法が最も多かった。・特定臨床研究における臨床研究法の遵守は、64％（21社/33社）が確認予定であると回答し、その方法は「契約書に倫理指針の遵守義務を明記」が最も多かった。・特定臨床研究に関する社内業務手順書の作成や整備を担う部門は、88％（29社/33社）がMA部門と回答した。・企業が資金提供する場合の研究者主導臨床研究において、33社中1社を除くすべての会社が、研究者に有害事象報告義務を負わせると回答した。また、臨床研究法施行後も32社中1社を除き、同様の検討をしていると回答した（未回答1社）。・研究者主導臨床研究のweb等による公募を実施しているのは、66％（21社/32社）であった（未回答1社）。・研究者主導臨床研究の事前準備に対する資金提供の有無については、回答した29社のうち19社（66％）が提供を考えていた（未回答4社）。　このような結果を踏まえ、MA部会タスクフォースチームは、「臨床研究は治験ではないことを理解し参加する」、「GCPパスポートという制度を研究に関わる医師だけではなく、事務局の方々にも受験してもらいたい」などを訴求した。また、特定臨床研究を回避するために観察研究が増える可能性について懸念を示した。　今回実施したサーベイは臨床研究法が施行される前のものであり、今後、臨床研究法施行後のサーベイを2019～20年に実施し、両者の比較検討を行う予定である。■参考厚生労働省：臨床研究法について一般社団法人 日本臨床試験学会■関連記事院内研究も激変!? 臨床研究法施行で何が変わったか医療と製薬産業の橋渡し－メディカル・アフェアーズの役割

　わが国では、糖尿病が強く疑われる人が約1,000万人、糖尿病の可能性を否定できない人が約1,000万人と推計されている。糖尿病は、網膜症、腎症、神経障害の3大合併症に加えて、心血管疾患、がん、認知症などのさまざまな疾患のリスクを高めることが知られており、健康寿命を延伸するため、糖尿病の予防対策は国民的な課題となっている。　こうした情勢をうけ、国立研究開発法人 国立国際医療研究センタ－（理事長：國土 典宏、以下「NCGM」と略す）は、自分の健康診断の結果を入力することで糖尿病発症のリスクを予測するツ－ル「糖尿病リスク予測ツ－ル」を、株式会社教育ソフトウェアと共同開発し、10月24日よりNCGMのホ－ムペ－ジで公開した。※26日10時現在、上記ページ（糖尿病情報センターの「糖尿病リスク予測ツール」）が閲覧できなくなっています。3万例のデータで予測する糖尿病発症のリスク　本予測ツ－ルは、利用者の3年後の糖尿病発症のリスクを予測するもので、職域多施設研究（J-ECOHスタディ）で収集した3万例の健康診断デ－タに基づき、機械学習手法（人工知能）により開発された。　対象者の体重、血圧、喫煙習慣などの基本項目（非侵襲的デ－タ）のみによる予測と、さらに空腹時血糖やHbA1cなどの血液デ－タを追加することで精度の高い予測の2通りから選択できる。また、デ－タを入力することで、3年後の糖尿病発症リスクとともに、同性・同年代の中での相対的な比較をグラフ上に示すこともできる。　なお、本ツ－ルは、糖尿病と診断されたことのない30～59歳の人が対象となる。■参考NCGM糖尿病情報センタ－■関連記事糖尿病診療コレクション

　肥満外科手術を受けた重度肥満の2型糖尿病患者は、肥満外科手術を受けなかった場合と比較し、大血管イベント（冠動脈疾患、脳血管疾患）のリスクが低下したことが、米国・カイザーパーマネンテ北カリフォルニアのDavid P. Fisher氏らによる後ろ向きマッチングコホート研究の結果、明らかとなった。大血管イベントは、2型糖尿病患者の障害および死亡の主たる原因であり、生活習慣の改善を含む内科的治療ではリスクを低下させることができない場合がある。いくつかの観察研究では、肥満外科手術が2型糖尿病患者の合併症を低下させる可能性が示唆されていたが、症例数が少なくBMI値が試験に利用できないこと（非手術群では入手不可のため）が課題であった。JAMA誌2018年10月16日号掲載の報告。重度肥満の2型糖尿病患者、手術vs.通常ケアの大血管イベント発生を比較　研究グループは、米国の4つの統合医療ネットワークにおいて2005～11年の期間に肥満外科手術を受けた19～79歳の重度肥満（BMI≧35）の2型糖尿病患者5,301例（手術群）について、施設・年齢・性別・BMI・HbA1c・インスリン使用歴・糖尿病罹病期間・以前の医療利用をマッチングした対照1万4,934例を非手術群とし、肥満外科手術（ルーワイ胃バイパス術76％、スリーブ状胃切除術17％、調節性胃バンディング術7％）と通常の糖尿病治療を比較した（追跡は2015年9月まで）。　主要評価項目は、大血管疾患（冠動脈疾患［急性心筋梗塞、不安定狭心症、経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈バイパス術］あるいは脳血管疾患［脳梗塞、脳出血、頸動脈ステント留置術または頸動脈内膜剥離術］の初発）発生までの期間とし、統計解析には多変量調整Cox回帰モデルを使用した。手術で複合大血管イベントと冠動脈疾患の発生が低下、脳血管疾患は有意差なし　手術群と非手術群を合わせた2万235例は、平均年齢（±SD）50±10歳で、女性が手術群76％、非手術群75％、ベースラインの平均BMI（±SD）はそれぞれ44.7±6.9、43.8±6.7であった。　追跡期間終了時において、手術群で106件（脳血管疾患37件、冠動脈疾患78件、追跡期間中央値：4.7年［四分位範囲：3.2～6.2］）、非手術群で596件（脳血管疾患227件、冠動脈疾患398件、追跡期間中央値：4.6年［四分位範囲：3.1～6.1］）の大血管イベントが認められた。　肥満外科手術は、5年時の複合大血管イベント発生率低下と関連しており（手術群2.1％ vs.非手術群4.3％、ハザード比：0.60［95％信頼区間：0.42～0.86］）、冠動脈疾患発生率の低下も同様であった（1.6％ vs.2.8％、0.64［0.42～0.99］）。脳血管疾患発生率は、5年時で両群に有意差はなかった（0.7％ vs.1.7％、0.69［0.38～1.25］）。　結果を踏まえて著者は、「本研究の結果について無作為化臨床試験で検証する必要がある」と提言するとともに、「医療従事者は、重度肥満で2型糖尿病を有する患者の肥満外科手術の意思決定に関与する際は、大血管イベント予防における肥満外科手術の潜在的役割を共有する必要がある」とまとめている。

　米国・ワシントン大学のKyle J. Foreman氏らは、195の国・地域における2016～40年の平均余命、全死因死亡、250項目の死因別死亡を予測し、多くの国では死亡率の継続的な低下と平均余命の改善が示されることを明らかにした。一方で、良い/悪いシナリオについて差がみられ、将来の展望は不安定であることも示唆された。著者は、「技術革新の継続と、世界の貧困層の人々に対する開発援助を含む医療費の増加は、すべての人が寿命を全うし健康な生活を送ることができる将来図を描くために不可欠な要素である」とまとめている。Lancet誌オンライン版2018年10月16日号掲載の報告。世界疾病負担（GBD）研究2016のデータを用い、新たなモデルで評価　研究グループは、2017～40年の予測を立てるために、GBD（the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study）2016のデータを用い、250の死因および死因分類を作成した。この予測枠組みは、79の独立した健康要因の変化に基づいている。　3つの構成要素（リスク因子の変化と選択された介入に起因する要素、1人当たり所得・学歴・25歳未満の合計特殊出生率に応じた各死因の基礎となる死亡率、時間との関連が不明の変化に対する自己回帰和分移動平均モデル）から成る死因別死亡のモデルを開発し、さらに、健康に関する良いシナリオと悪いシナリオ（GBDのすべてのリスク因子、1人当たり所得、学歴、選択された介入の範囲、過去の25歳未満の合計特殊出生率に関する年換算変動率の、それぞれ85および15パーセンタイル）を作成した。そしてこれらのモデルを用い、年齢・性別ごとの全死因死亡率、平均余命、および250の死因に関する損失生存年数（YLL）を算出した。世界の平均余命は2040年で男女とも4.4歳延長するも、シナリオによって差　世界的に、ほとんどの独立した健康要因が2040年までに改善するが、36の健康要因は悪化すると予測された。世界の平均余命は、2040年までに男性で4.4歳（95％UI：2.2～6.4）、女性で4.4歳（2.1～6.4）上昇すると予測されたが、良い/悪いシナリオに基づくと、曲線は、男性で7.8歳（5.9～9.8）上昇から0.4歳（－2.8～2.2）低下まで、女性で7.2歳（5.3～9.1）上昇から変化なし（0.1歳［－2.7～2.5］）の範囲にあった。2040年における平均余命は、日本、シンガポール、スペイン、スイスでは男女共に85歳を超え、中国を含む59ヵ国では80歳を超えると予測された。一方、中央アフリカ共和国、レソト、ソマリア、ジンバブエでは65歳未満になると予測され、生存期間の世界格差は継続する可能性がある。　YLL予測値は、人口増加や加齢が部分的に関与するいくつかの非感染性疾患（NCD）による死亡の増加を示唆した。参照シナリオと代替シナリオの差は、HIV/AIDSで最も顕著であり、2016～40年の悪いシナリオにおいて、YLLが120.2％（95％UI：67.2～190.3）増加する可能性がある。2016年と比較すると、2040年までにNCDはすべてのGBDにおいてYLLの大部分（67.3％）を占めるが、依然として多くの低所得国においては感染性・妊産婦・新生児・栄養に関する疾患（CMNN）が2040年のYLLの大部分を占めると予想された（例：サハラ以南のアフリカでYLLの53.5％）。ほとんどの国では、医療の適応となる代謝系リスク（例：高血圧や空腹時血糖高値）と、集団レベルなどで最も目標とされるリスク（例：タバコ、高BMI、微小粒子状物質汚染）に、参照シナリオと良いシナリオとの間の最も大きな差が確認された。ただし、サハラ以南のアフリアは例外で、多くのリスク（例：危険な水と衛生、家庭内空気汚染、小児栄養失調）が貧困と発展レベルの低さに関連していることが示唆された。

　オシメルチニブは、EGFR T790M陽性進行非小細胞肺がん（NSCLC）における第III相AURA3試験において、化学療法と比較して、優れた有効性を示したが、このAURA3試験中にオシメルチニブで病勢進行した症例のctDNAを用いた獲得耐性についての結果が、初めて報告された。　主な結果は以下のとおり。・AURA3試験でオシメルチニブ治療群に無作為化された279例のうち、ベースラインおよび進行・治療中止時の血漿サンプル入手可能症例は83例（30％）であった。・83例中、ベースライン時にEGFR変異が検出できたのは73例であった。・73例中、血漿サンプルでT790Mが検出できたのは88％であった（組織サンプルでは100％）。・T790Mの消失は49％と、半数にみられた。・EGFR獲得変異は21％に認められ、主なものはC797Sの14％であった。・MET増幅は19％にみられた。・HER2増幅は5％にみられた。・1つ以上の耐性関連変異が認められたのは19％であった。・T790M消失例のPFSは5.54ヵ月、T790M保有例では7.06ヵ月であり、T790M消失例で短い傾向にあった。　AURA3試験におけるオシメルチニブ2次治療の耐性メカニズムとしては、MET増幅およびEGFR C797Sが多く確認されたが、予想外のものは観察されなかった。同時に、さまざまな耐性メカニズムの共起が確認された。

　日本頭部外傷データバンクは、日本脳神経外傷学会のプロジェクトである。日本の頭部外傷診療の現状の把握を目的に、1996年に日本頭部外傷データバンク検討会が設立され、1998年より重症頭部外傷患者を対象とした間欠的に2年間の疫学研究を開始。現在まで、Project1998、2004、2009が行われ、このたび、Project2015の解析が開始された。その概要について、日本脳神経外科学会 第77回学術総会において、山口大学 脳神経外科 末廣 栄一氏が発表した。　登録対象症例は2015年4月1日～2017年3月31日に、搬入時あるいは受傷後48時間以内にGlasgow Coma Scale（GCS）8以下、あるいは脳神経外科手術を施行した頭部外傷症例（0歳を含む全年齢）。Project2015の参加施設は33施設、症例数は1,345例であった。　主な結果は以下のとおり。　　・患者の平均年齢は58.8歳で、70歳以上が以前に比べ著しく増加していた。　　・主な受傷機転は、交通事故が41.9%、転倒・転落が40.8%であった。　　・搬入時GCSスコアは7.3で、重症度は低下傾向であった。　　・外科的処置は67.4％の患者に施行されており、過去の2回に比べ、増加傾向に　　　あった。　　・頭蓋内圧センサーは36.7％に留置され、こちらも増加傾向であった。　　・鎮静・鎮痛、高浸透利尿薬、抗てんかん薬などの薬物療法施行率は66.5％で　　　あった。　　・退院時の転帰は、転帰良好30.3%、死亡35.8%であった。　プロジェクトごとに患者の高齢化は進行している。しかし、外科的治療も含めた積極性は向上し、前Projectに比べ、転帰は維持されていた。

　心原性ショックを伴う急性心筋梗塞患者への梗塞責任病変への急性期PCIの有用性を疑うものはいない。一方で、心原性ショックを伴う多枝病変急性心筋梗塞患者への非責任梗塞冠動脈病変へのPCI介入のタイミング判断は難しい。CULPRIT-SHOCK試験は、責任病変と同時に70％以上の冠動脈狭窄を伴うすべての病変にもPCIを行う群と、責任病変のみにPCIを施行する群を比較した多施設ランダマイズ試験である。30日以内の死亡または腎代替療法を要する重症腎不全と定義される主要評価項目は、責任病変のみのPCIが優ることが2017年にすでに報告されている1）。今回、その1年時のデータが報告された。事前に設定された本試験の2次評価項目である、全死亡・再心筋梗塞には差がなく、心不全入院・再血行再建率は非責任病変にもPCIを施行する多枝PCI群が優っていたという。　この結果の解釈は難しいというのが正直な感想である。この試験は現実的にどのように遂行されていたのであろうか。生命の危機に瀕した患者を眼の前にして、「くじ引き（ランダマイズ）」に治療方針の選択を委ねることのできる術者や担当医に、驚きと違和感を覚えるのは自分だけであろうか。小生が術者であれば、個々の患者にその時点で考えられるベストな治療を施さずにはおれない。エビデンスレベルが高いといわれるランダマイズ試験であることは理解できるが、ここまで無作為化にこだわる必要があるのであろうか。　非梗塞血管に急性期に同時PCIを施行することで、早期に心機能回復が期待できる可能性がある。一方、手技時間が長く複雑になり造影剤の使用量が増すことで造影剤腎症を生じやすい。急性期の同時PCIにより側枝閉塞や遠位閉塞の可能性もある。心原性ショック患者に緊急時にどこまでPCIを施行するかは、ランダマイズして結果を出す問題ではなく、PCI施行術者が自分の技量や、知識・経験を総動員して判断すべき問題ではないか。個々の患者ごとの状態を正確に把握し、PCI施術の得失を考慮し、またその手技成功率を予測したうえで治療方針を決定することこそが肝要と考えられる。Shock状態などのクリティカルな患者におけるエビデンス構築には一層の工夫と知恵が必要であろう。

二百四十四の段　電話を使って一発解決！つい先日のこと。10年以上前に手術した患者さん（50代、女性）から切羽詰まった様子のメールが来ました。なんでも1週間ほど前からふらついて困っているとのこと。最初に耳鼻科にいったら、「それは頸が原因かもしれないから整形外科だ」と言われ、整形外科にいったら「頭位性めまいかもしれない」と言われたそうです。また、現在抗がん剤治療を受けている外科の先生からは「今使っている薬が原因になっている可能性がないわけではない」と言われたそうで大混乱しているようでした。すでに地方の実家に引っ越しておられるので、大阪まで来てもらうと1泊2日になってしまいます。それでも実際に診ないことには分かりません。とりあえず「いつでも都合のつくときに来てください」というメールを返信しました。メールを送ってから、ふと「これは直接に話をした方が早いかもしれん」と思い、携帯電話にかけてみました。患者「ああ、先生！」中島「調子悪いですか」患者「ええ、頭を動かすとふらついてしまって」中島「ひょっとして頭を動かさなかったら大丈夫とか」患者「そうですね」おおっ！ 案外、電話だけで決着がつくかも。良性発作性頭位めまい症、いわゆるBPPV（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）ではないでしょうか。中島「頭を左右に動かしたらどうなりますか？」患者「ええっ？　左右…ですか」中島「ちょっとやってみましょう。左右確認みたいに」患者「はい」中島「まず、右を向いて」患者「向きました」中島「次に左を向いて」患者「はい」中島「どうですか、目が回りましたか」患者「何ともありません」1歩、手がかりに近づいた！ 水平半規管型のBPPVではなさそう。中島「次はね、洗濯物を干すような姿勢をとってみてください」患者「やらなくても分かります。それをするとすごくふらつくんですよ」中島「おおーっ！ では、次に椅子に座って、靴の紐を結ぶ動作をしてみましょう」患者「あっとっとっと。目が回ります。すごく回ります！」どうやら決まりですね。典型的な後半規管型のBPPVです。左右の患側を決めることができないのがいささかもどかしくはありますが。中島「夜中にトイレに行くときとかどうですか？」患者「ふらつきます」中島「顔を洗うときは？」患者「それもダメです。こけそうになります」顔を洗うときは必然的に目を閉じるので、視覚情報が遮断されてふらつきが強くなるわけです。暗い家の中でトイレに行くときも同じ理屈ですね。中島「おめでとうございます。治りますよ、それ」患者「ホントですか！」中島「いわゆる良性発作性頭位めまい症という奴で、耳の奥の三半規管に耳石が入り込むことによって起こるのです」患者「良、良性？ 発作性？」中島「名前が長いので我々はBPPVと略して呼んでいますけどね。三半規管に入り込んだ耳石はそのうちどこかに出ていってしまうので、放っておいても勝手に治るんです」患者「そうなんですか！ 薬とかあるんですか？」中島「ありません。今年中に治るので大阪にも来なくていいです」私は通常、初診のBPPVの患者さんに耳石置換はやっていません。放っておいても治るからです。だから、今回もわざわざ大阪まで来てもらう必要もありません。患者「先生、鍼灸とか行ってもいいですか？」中島「ダメダメダメ！ 皮膚の下にね、脳とおなかをつなぐシャントが入っているんだから、そんなところを鍼で刺してしまったら手術のやり直しになってしまいますよ」患者「分かりました」何を言い出すやら。ちょっとビビリました。中島「ちなみに1番ふらつきが強かったときを100とすると、今日はどのくらいですか？」患者「ちょっとマシになって70か60くらいです」中島「それがだんだん良くなるはずですから、時々メールで症状を教えてください。『50になった』とか『30になった』って」患者「分かりました！」というわけで一件落着。翌日には「安心しました。感謝します」というお礼のメールが来ていました。「放っておいても大丈夫！」と力強く言ってあげるのも、ある意味、立派な医療ではないかと私は思います。とはいえ、本当に治ってくれるのかな？ 今回の顛末については、あらためて報告させていただこうと思います。最後に1句電話聴き　自信を持って　放置する

　コンドロイチンとグルコサミンは関節痛などで服用される、とてもポピュラーな成分です。コンドロイチンは、軟骨、結合組織、粘液に分布するムコ多糖の一種で、骨の形成を助けるといわれており、グルコサミンは動物の皮膚や軟骨、甲骨類の殻に含まれるアミノ糖で、関節の動きを滑らかにしたり、関節の痛みを改善したりするといわれています1）。両成分を含有する市販薬やサプリメントは多く、説明を求められる機会も多いのではないでしょうか。今回は、これらの効果を検討した文献をいくつか紹介しましょう。まずは、痛みを伴う変形性膝関節症患者へのグルコサミンとコンドロイチンの効果を検証した有名な論文のGlucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial （GAIT）です2）。平均年齢59歳の症候性変形性膝関節症患者1,583例（うち女性64％）を、（1）グルコサミン1,500mg/日（500mg/回を1日3回）、（2）コンドロイチン1,200mg/日（400mg/回を1日3回）、（3）グルコサミン＋コンドロイチン併用、（4）セレコキシブ200mg/日、（5）プラセボの5群にランダムに割り付け、24週間観察しました。各群、有害事象や効果の実感がなかったなどの理由により20％前後の患者が脱落していますが、intention-to-treat解析はされています。プライマリアウトカムは24週時点で膝痛が20％減少したかどうかで、結果は下表のとおりです。画像を拡大するプラセボ群と比較すると、いずれの群も痛みがやや減少する傾向にありますが、有意差が出ているのはセレコキシブ群のみでした。プラセボ群においてもかなり痛みが減少していることが特徴的で、成分を問わず何らかの製品を服用している方はある程度の効果を実感しているのではと推察されます。続いて、2007年にBMJ Clinical Evidence誌で発表された論文を紹介します3）。BMJ Clinical Evidence誌は臨床研究の結果を統合して種々の治療法を評価し掲載している媒体で、該当トピックの出版から2年経つとMEDLINEに無料で公開されるので有用な情報源となりえます。この論文における変形性膝関節症の各種治療法（非手術）の効果を整理したのが下表です。画像を拡大するコンドロイチンとグルコサミンは、変形性膝関節症に対する効果は不明ないしわずかで、とくにグルコサミンは疼痛軽減にプラセボ以上の効果が期待できない可能性が示唆されています。なお、Beneficialに分類される運動療法としては「脚上げ体操」や「横上げ体操」などの太ももの筋肉を鍛える体操が知られているので、覚えておくと患者指導で役立つと思います。可もなく不可もないので継続もアリだが、相互作用には注意が必要ここまであまり芳しい結果ではありませんでしたが、最近はコンドロイチンが有用であったという報告もあり、2015年にコクランよりコンドロイチンとプラセボまたは他の治療法を比較検討したランダム化比較試験43件を評価したシステマティックレビューが発表されています4）。含まれた研究の大部分は変形性膝関節症患者を対象としたもので、先に紹介したGAIT試験も含まれています。コンドロイチン800mg/日以上を6ヵ月服用した時点における痛みの程度で有意差が出ていて、0～100ポイントの痛みスケールで、コンドロイチン群が18ポイント、プラセボ群は28ポイントでしたので10ポイント低下しています。膝の痛みが20％以上改善した人はコンドロイチン群では100人当たり53人、プラセボ群では100人当たり47人で、その差は6名（6％）です。また、画像診断により、2年後の最小関節裂隙幅の減少は、コンドロイチン群（0.12mm）がプラセボ群（0.30mm）に比べて0.18mm少なく良好でした。Forest plotを見てもコンドロイチンまたはコンドロイチン＋グルコサミンのほうがやや良しとする研究が多く、目立った有害事象はありませんでした。2017年に出た試験では、コンドロイチン800mg/日の継続がセレコキシブと同等の有用性であったという結果も出ています5）。経済面との兼ね合いもありますが、痛みが改善している方はそのまま続けてもよい場合もあるのではないでしょうか。ただし、薬物相互作用に注意が必要で、コンドロイチンは抗凝固薬のヘパリンと化学構造が似ているため、抗凝固作用を増強するのではないかといわれています。ワルファリンとグルコサミンの併用によりINRが上昇した（つまり出血傾向が強く出た）という20例の報告もあります6）。メリットがそれほど大きくないことを考えれば、ワルファリン服用中はコンドロイチンやグルコサミンの服用を避けるほうが無難だと思われます。1）国立研究開発法人 医薬基盤・健康・栄養研究所 国立健康・栄養研究所ホームページ　「健康食品」の安全性・有効性情報 「グルコサミン」「コンドロイチン硫酸」2）Clegg, et al. N Engl J Med. 2006;354:795-808.3）Scott D, et al. BMJ Clin Evid. 2007 Sep 1. pii:1121.4）Singh JA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD005614.5）Reginster JY, et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:1537-1543. 6）Knudsen JF, et al. Pharmacotherapy. 2008;28:540-548.

　台湾・慈済大学のChing-En Lin氏らは、統合失調症患者における再入院リスクを評価するため、強制入院と任意入院の再入院リスクを比較し、そのリスク要因の特定について、検討を行った。Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology誌オンライン版2018年9月24日号の報告。　2007～13年の集団ベースコホート研究より抽出した統合失調症患者（初回強制入院患者群［CA群］：2,038例、初回任意入院患者［VA群］8,152例）を対象とし、レトロスペクティブに比較検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・調査期間中の再入院患者数は、CA群で1,204例、VA群で3,806例であった。・CA群の再入院リスクは、VA群と比較し、より高かった（調整ハザード比[HR]：1.765、95％信頼区間[CI]：1.389～2.243、p＜0.001）。・層別解析では、CA群はVA群と比較し、後の強制入院リスク（調整HR：1.307、95％CI：1.029～1.661、p＜0.001）および任意入院リスク（調整HR：1.801、95％CI：1.417～2.289、p＜0.001）が高いことが示唆された。・感度分析では、観察初年度のデータを除外した後、強制入院と任意入院に関する有意な所見が得られた。・累積再入院率についてのカプランマイヤー曲線では、統合失調症患者における強制入院および任意入院の割合は、VA群と比較しCA群が有意に低かった（log-rank検定：p＜0.001）。　著者らは「CAは、後の強制入院および任意入院のリスクと関連が認められた。臨床医は、再入院を減らすため、CA患者に焦点を当てるべきである」としている。■関連記事統合失調症の再入院に対する抗精神病薬の比較統合失調症入院患者における措置入院と自殺に関するコホート研究統合失調症患者の再入院、ベンゾジアゼピンの影響を検証：東医大

　わが国の地域住民を対象としたCIRCS研究（Circulatory Risk in Communities Study）により、大量喫煙男性と女性において喫煙および累積喫煙曝露量が、橈骨動脈増幅係数の増加と正相関を示すことが報告された。橈骨動脈増幅係数は機能的動脈硬化の指標となる。Hypertension Research誌オンライン版2018年10月17日号に掲載。　本研究は、わが国の40～79歳の男性1,593人および女性2,671人を対象とした横断的な集団ベースの研究。喫煙状況はインタビューで確認し、pack-yearを算出した。橈骨動脈増幅係数は、自動血圧計（HEM-9000AI、オムロンヘルスケア社）を用いて測定した中心脈圧と上腕脈圧の比とした。　主な結果は以下のとおり。・男性で30本/日以上喫煙する現在喫煙者および女性の喫煙者では、非喫煙者よりも橈骨動脈増幅係数が高い人の割合が高かった。・既知のアテローム性動脈硬化リスク因子を調整後、非喫煙者と比べた、30本/日以上喫煙する男性における高い橈骨動脈増幅係数の多変量オッズ比（OR）（95％信頼区間[CI]）は1.9（1.1～3.4）であった。・女性において、非喫煙者と比べた過去喫煙者および現在喫煙者における高い橈骨動脈増幅係数の多変量OR（95％CI）は、それぞれ1.8（1.2～2.7）および2.5（1.6～3.9）であった。・喫煙pack-yearは男女とも高い橈骨動脈増幅係数と正の相関があった。・男女とも、喫煙状況と高い中心脈圧または上腕脈圧との関連はなかった。

　ディープラーニング（深層学習）アルゴリズムによる頭部CTスキャン検査データの読影は、頭蓋内出血や頭頂部骨折、正中偏位などを高い精度で検出可能なことが明らかにされた。インド・Qure.ai社のSasank Chilamkurthy氏らが、約29万例のデータを基に検出アルゴリズムを開発し、2万例超のデータで検証した結果で、Lancet誌オンライン版2018年10月11日号で発表した。結果を踏まえて著者は、「頭部CTスキャン検査の読影にアルゴリズムを活用した、自動トリアージシステム実現の可能性が出てきた」とまとめている。深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の検証に31万例超のデータを集計　研究グループは2011年1月～2017年6月にかけて、インドの20ヵ所の医療機関から、31万3,318例の頭部CTスキャン検査データと臨床報告書を、後ろ向きに集計した。同データセットの中から無作為に2万1,095例分のデータセット（Qure25k）を抽出し、深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の検証に用いた。また、残りのデータセットは同アルゴリズムの開発に活用した。さらに、開発や検証に用いた入手先とは異なる医療機関から集めた2つの追加データをセットし（CQ500）、アルゴリズムによる頭部CT読影の検証に使った。なお、術後と7歳未満の患者の検査データは除外した。　評価の指標となる標準基準は、「Qure25k」では臨床放射線診断レポート、「CQ500」では3人の放射線科医の合意とした。ROC曲線下の面積（AUC）により、開発した深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の検出能を検証した。深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の頭蓋内出血検出に関するAUCは0.92～0.94　「Qure25k」データセットに含まれる2万1,095例の平均年齢は43歳、女性は43％だった。「CQ500」データセットの1つ目は214例分から成り、平均年齢は43歳、女性は44％、2つ目は277例分で平均年齢は52歳、女性は30％だった。　「Qure25k」による検証では、今回開発した深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の、頭蓋内出血検出に関するAUCは0.92（95％信頼区間[CI]：0.91～0.93）だった。内訳をみると、実質内出血のAUCは0.90（同：0.89～0.91）、脳室内出血は0.96（0.94～0.97）、硬膜下出血は0.92（0.90～0.93）、硬膜外出血は0.93（0.91～0.95）、クモ膜下出血は0.90（0.89～0.92）だった。　「CQ500」による深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の検証では、頭蓋内出血検出に関するAUCは0.94（95％CI：0.92～0.97）で、内訳はそれぞれ、0.95（同：0.93～0.98）、0.93（0.87～1.00）、0.95（0.91～0.99）、0.97（0.91～1.00）、0.96（0.92～0.99）だった。　そのほか「Qure25k」による、頭頂部骨折の検出に関するAUCは0.92（95％CI：0.91～0.94）、正中偏位は0.93（0.91～0.94）、圧排効果は0.86（0.85～0.87）で、「CQ500」による検証では、それぞれ0.96（0.92～1.00）、0.97（0.94～1.00）、0.92（0.89～0.95）だった。

　腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス（RYGB）術を受けた後の、体重再増加と臨床アウトカムとの関連は、体重再増加を最大体重減少量の％値でみた場合に最も強く認められることが示された。米国・ピッツバーグ大学のWendy C. King氏らによる、RYGB術を受けた約1,400例を5年以上追跡した前向きコホート試験の結果で、JAMA誌2018年10月16日号で発表された。RYGB術後の体重再増加には、大きなばらつきがある。研究グループは、RYGB術後の体重減少が最大に達した後に増加に転じる様子を描出し、体重再増加とアウトカムとの関連を調べた。術後の体重再増加に関する5種類の連続測定値と、アウトカムとの関連を評価　研究グループは、米国6都市10ヵ所の医療機関で、2006年3月～2009年4月にかけて、肥満外科手術を受けた成人2,458例のうち、RYGBを受け（1,703例）、最低体重の測定記録があり5年以上の追跡を受けた1,406例（83％）を対象に分析を行った。　被験者に対する評価は、術前30日以内と術後6ヵ月、それ以降は年1回行い、2015年1月まで継続した。術後の体重再増加について、kg、BMI、術前体重に対する割合（％）、最低体重に対する割合（％）、最大体重減少量に対する割合（％）の5種類の連続測定値および、閾値を設定した8種の体重再増加指標と臨床アウトカムとの関連（統計的有意差、関連の大きさ、モデル適合）を検証した。対最大体重減少量比、高脂血症以外の臨床アウトカムと強い関連　被験者1,406例の年齢中央値は47歳（25～75パーセンタイル：38～55）で、術前BMI中央値は46.3（同：42.3～51.8）。女性の割合は80.3％と大部分を占め、また白人は85.6％だった。追跡期間中央値は、6.6年（同：5.9～7.0）だった。　最大体重減少量の術前体重に対する割合中央値は37.4％（同：31.6～43.3）で、同発生までの期間中央値は術後2.0年（同：1.0～3.2）だった。　体重再増加率は、最低体重に達した後の1年以内が最大で、その後追跡5年時点まで増加し続けた。体重増加中央値は、最大体重減少量の9.5％（25～75パーセンタイル：4.7～17.2）から26.8％（同：16.7～41.5）へ変化した。　体重再増加者の割合は、閾値に依存していた。たとえば最低体重に達した後の5年間で、BMIが5ポイント以上増加した人の割合は43.6％、体重再増加が最低体重の15％以上だった人は50.2％、最大体重減少量の20％以上だった人は67.3％などだった。　体重再増加の連続測定値のうち、高脂血症を除く臨床アウトカムについて最も関連が強かったのは、最大体重減少量の割合でみた場合だった。高脂血症については、BMIとの関連がやや強くみられた。　体重再増加指標のうち、最大体重減少量20％以上が、ほとんどのアウトカムについて連続測定値よりも良好もしくは同程度に関連性を示した。2番目に良好な指標は、高脂血症（10kg以上の体重増加）と、高血圧症（最大体重減少量が10％以上）についてだった。

　企業が資金提供（industry-funded）した第III相試験と第IV相試験で、結果が超一流医学誌に出版された200試験を調査したものである。第III相試験は企業主宰（industry sponsored）の治験がほぼすべてではないかと思う。同じ企業による資金提供とはいっても、企業主宰の臨床試験と研究者主導の臨床試験では性格が異なる。研究者主導の臨床試験は臨床研究法の対象であり、企業主宰の臨床試験（治験等）はGCP省令の対象である。アカデミアの研究者はどちらの臨床試験にも関与することはあるが、近年では企業主宰の臨床試験への関与は限定的になりつつある。　筆頭著者は企業とコラボレートすることで便益を感じているようだが、学問的に主張が通らないことも多いようだった。自分の経験でも治験に関わると副収入が入るし、一流誌の共著者になれるので便益は確かにあった。その一方で、治験のデザインを決める際には意見が合わないことがある。治験は企業主宰であり、責任はすべて企業が取るものなので、話し合いはあっても最終的には企業が判断する。　研究者主導の臨床試験ではそのようなことがない。企業は資金提供するだけであり、試験については口出ししないことになっているからである。その代わり、モニタリングから統計解析まですべて研究者で行わなければならない。統計解析を企業の社員にお願いしていることが判明し、しかもその方が曲げて解析したことの反省から、今般の臨床研究法は作られたのは記憶に新しい。　さて、企業の社員が共著者になっていた割合は87％であった。以前は企業の人間は黒子になり、いわゆるゴーストライターが問題になった。その反省なのか、今日では企業の人間も共著者に入る例はよく見掛ける。研究者主導試験では企業は資金提供のみなので、企業の人間は共著者にならないはずである。そのため100％でなかったのか、それとも治験でも13％は企業の社員が共著者に入っていないのかはわからない。治験（企業が主宰）と研究者主導試験（企業は資金提供のみ）に分けて集計していただきたかった。　企業の社員がデザインに関与したのは92％であった。治験であれば100％のはずである。データ解析で企業の社員が関与したのは73％、研究者が関与したのは40％であった。治験であれば、データ解析はすべて、企業の社員が実施していると思う。論文化では企業の社員が87％、研究者が99％、CROが62％関与していた。ドラフトはCROに委託していることが多いのでうなずける。研究者はたぶん共著者だろうから、本当は100％関与していなければいけないはずだ。　筆頭著者のCOIでは、資金提供者と83％、他の企業と7％、関係なしが11％であった。資金提供者と従来から関係があるからこそ、このような資金提供が得られたのだろう。ビジネスではこれは当然のことだ。関係がなくても資金提供を受けられたのは、これから関係を築きたい意図があるのかもしれない。何もないのに資金提供するとは考えにくい。

前編 Q1予想される原因菌は？Q2患者さんに確認することは？Q3疑義照会する？Q4　抗菌薬について、患者さんに説明することは？抗菌薬を飲みきる キャンプ人さん（病院）母子ともに、指示された期間きちんと服用するように説明します。服用時の注意や改善しない場合の対処 清水直明さん（病院）レボフロキサシンもしくはミノサイクリンの処方が確定している場合の説明例です。「牛乳などの乳製品や一部の制酸薬や下剤、貧血の薬（鉄剤）とともに服用すると効果が弱くなる可能性があるので、抗菌薬服用の前後2時間はそれらの摂取を避けるようにしてください」「3日ほど服用しても全く症状が改善しないか、悪化したと感じる時は、服用の途中でも一度ご相談ください」「ミノサイクリンを服用中は、めまい感があらわれることがあるので、車の運転など危険を伴う機械の操作、高所での作業などは行わないでください」「ミノサイクリンは、もしも食道にくっついてそこで溶けてしまうと食道に潰瘍ができることがありますので、多めの水でしっかり服用してください」尿の色 奥村雪男さん（薬局）ミノサイクリンは尿が青～緑に着色する場合があるので、あらかじめ伝えておいた方が無難だと思います。カルシウムと難溶性のキレートを形成するので、牛乳はミノマイシン服用後2時間程度あけて摂取するように、とも説明した方がよいでしょう。解熱鎮痛薬との併用について ふな3さん（薬局）母については、ひどいめまいや悪心・食欲不振が出た場合には、医師に相談するよう伝えます。子には抗菌薬を飲みきることと、服用期間に発熱・頭痛等が起きた場合、一部のNSAIDs で痙攣が誘発される可能性があるので、自己判断でのNSAIDsの使用を控え、重い症状であれば医師に相談するよう伝えます。飲み忘れた場合の対処 中西剛明さん（薬局）母には頭痛、めまい、倦怠感が起こる可能性について伝えます。おそらくすぐに良くなると思われるが、これらが起きたとしても途中で服用を中止しないこと、倦怠感の場合は、薬剤性肝障害の可能性もあるので受診をするように説明をしておきます。また、朝は乳製品の摂取をできるだけ控えることを伝えます。食道刺激作用があるため、服用後すぐに横にならないように、とも伝えます。子には短期間であれば関節障害の発症は心配いらないものの、アキレス腱などの腱断裂の危険があるので、治療中は激しい運動を避けるように説明します。また、朝の服用となっていますが、飲み忘れたときはすぐに飲むことと、夕から寝る前にかけて服用すると不眠や悪夢を経験する可能性があることを付け加えます。Q5　その他、気付いたことは？肺炎マイコプラズマの治療方針 奥村雪男さん（薬局）15歳以下の小児の場合日本マイコプラズマ学会の「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」では、マイコプラズマ感染症で、「マクロライド系薬が無効の肺炎には、使用する必要があると判断される場合は、トスフロキサシンあるいはテトラサイクリン系薬の投与を考慮する。ただし、8歳未満には、テトラサイクリン系薬剤は原則禁忌である」とされています。マクロライドが無効との判断は、服用2～3日で解熱しなかった場合でなされるようです。必要があると判断された場合と言うのは、年齢や流行状況、重症感で判断されるのではないかと思います。ちなみに、マクロライドで症状の改善が無い場合の耐性率は90％以上、一方でマクロライドの前投与がない場合の耐性率は50％以下に留まるとの報告があります（IASR Vol.33 p.267-268:2012年10月号）。他の医療機関で治療を受けていたとの事から、すでにクラリスロマイシンなどのマクロライドを服用していたのかも知れません。小児呼吸器感染症ガイドライン2011では、全身状態が良好で、チアノーゼがなく、呼吸数正常、努力呼吸なし、胸部X線陰影が片側の1/3以下、胸水なし、SpO2>96％、循環不全なし、人工呼吸器管理不要の全てを満たす場合、外来でフォロー出来る軽症と判断するようです。治療期間は、「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」に従うと、トスフロキサシン、テトラサイクリンの場合7～14日とされるようです。5日間はやや短く、治療への反応を見ているのかも知れません。成人の場合次に母親の方ですが、親子で同じような症状であり、息子さんからの感染が考えられます。「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」によれば、成人のマクロライド耐性マイコプラズマの第1選択はテトラサイクリンとされます。成人に対するマイコプラズマ肺炎の適切な治療期間についてはエビデンスに乏しいが、エキスパートオピニオンとして7～10日間が適当であると考えられるとしています。学校で広まっている可能性も キャンプ人さん（病院）乾いた咳はマイコプラズマ肺炎の初期症状でもあり、きちんと抗菌薬を服用すること。そして他の部員にも広がっている可能性があり、学校保健法を考慮して出席停止になる可能性もあることを伝えます。小児へのミノサイクリン投与について 中西剛明さん（薬局）本来は「肺炎の場合に抗菌薬を使う」が原則ですから、肺炎に至っていたのかどうかが気になるところです。おそらく、前医でマクロライドの投薬を受けてきたのでしょう。マイコプラズマは免疫系から逃れて増殖するので、免疫に作用するミノサイクリンは、最小発育阻止濃度（MIC）はマクロライド系抗菌薬に劣るものの、十分な効果が期待できます。小児の場合、1回の服用で歯の黄染の痕跡が残るとされているので、ミノサイクリンはできるだけ避けた方がよいと考えます。ニューキノロン系抗菌薬とのリスクとベネフィットのバランスを考えると、禁忌とはいえ、必要なこともあると思います。この症例ではレボフロキサシンが選択されていますが、本当は適応症を持っているトスフロキサシンの方がよいでしょう。ニューキノロン系抗菌薬は耐性ができやすいので、できるだけ避けたいですね。鎮咳薬は必要？ 中堅薬剤師さん（薬局）母子ともにデキストロメトルファン2週間の処方は、必要なのかな？ と思いました。咳喘息もあるようなら、吸入薬を導入するほうがよい気がします。子に抗菌薬は不要では JITHURYOUさん（病院）子は解熱しており、レボフロキサシンが必要か疑問です。必要な場合も当然あるとは思いますが、アキレス腱炎や断裂、また動物レベルで関節異常の副作用の報告があり、成長期の子供に使用が必要か吟味することを考えました。仮に肺炎マイコプラズマによる呼吸器感染であるならば、咳の症状は強いかもしれませんが解熱していること、改善しても咳症状のみ遷延することがあるからです。結核菌を考慮すると、症状をマスクするので菌の同定がされていないうちに投与することはリスクが高いのではないのかと考えました。加えて、マスク着用、水分補給をして安静を心がけることも指導したいです。後日談2週後の時点では来局なし。3 週間後、母にだけ「麦門冬湯9g　分3　毎食前　7日分」が処方された。抗菌薬の処方はなかった。聞き取りの結果、「割と早く咳は楽にはなった、咳は続くが特に抗菌薬によるトラブルはなかった」とのことだった。[PharmaTribune 2017年2月号掲載]

2018年10月19日から23日まで開催されるESMO2018の肺がんトピックを国立がん研究センター東病院 坪井正博氏が現地ミュンヘンからオンサイトレビューレポーター紹介現地ミュンヘンからオンサイトレビュー