1万例以上の心房細動患者を対象とした研究で、サイアザイド/レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）阻害薬併用などの降圧薬処方やワルファリン使用が、認知症発症率の低下と関連していたことをスウェーデン・カロリンスカ研究所のPer Wandell氏らが報告した。International Journal of Cardiology誌オンライン版2018年7月21日号に掲載。　対象は、スウェーデンのプライマリケアで心房細動と診断された45歳以上の患者1万2,096例（男性6,580例、女性5,516例）。心房細動発症前に認知症と診断されていた患者は除外した。性別、年齢、社会経済的要因および併存疾患を調整し、Cox回帰を用いてハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・平均5.6年間の追跡期間（6万9,214人年）に750例（6.2％）が認知症を発症した。・サイアザイド処方患者（HR：0.81、95％CI：0.66～0.99）およびワルファリン処方患者（HR：0.78、95％CI：0.66～0.92）は、処方されていない患者に比べて認知症リスクが低かった。・異なる降圧薬（サイアザイド、β遮断薬、Ca拮抗薬、RAAS阻害薬）の1～4種類の使用は、認知症の減少と関連していた。1剤または2剤の処方患者では、降圧薬を処方されていない患者に比べてHRが0.80（95％CI：0.64～1.00）、3剤または4剤の処方患者のHRは0.63（95％CI：0.46～0.84）であった。・RAAS阻害薬とサイアザイドの併用は、併用処方されていない患者に比べて有意に認知症リスクが低かった（HR：0.70、95％CI：0.53～0.92）。

　ゾルピデムは世界で最も使用頻度の高い睡眠薬の1つであるが、自動車事故などの深刻な問題を伴う可能性が報告されている。韓国・ソウル大学病院のBo Ram Yang氏らは、自動車事故の状況を考慮したうえで、ゾルピデムの処方と致死的な自動車事故との関連について評価を行った。CNS Drugs誌2018年6月号の報告。　韓国道路交通公団より得られた2010～14年の致死的な自動車事故に関するデータと健康保険データを結び付け、ケース・クロスオーバー研究を実施した。ケース期間は、致死的な自動車事故の前日と定義し、90日間隔で4つのコントロール期間をマッチさせた。条件付きロジスティック回帰分析を用いて、ゾルピデム処方に関連する致死的な自動車事故のオッズ比を算出し、オッズ比は、交絡薬物の経時的処方で調整を行った。年齢層（65歳未満または65歳以上）、チャールソン併存疾患指数（Charlson Comorbidity Index）、新規ゾルピデム処方について層別分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象者714例において、前日のゾルピデム処方に関連する致死的な自動車事故の調整オッズ比は、1.48（95％CI：1.06～2.07）であった。・層別分析においてオッズ比が有意に増加したのは、チャールソン併存疾患指数が高い（オッズ比：1.81、95％CI：1.16～2.84）、65歳未満（オッズ比：1.62、95％CI：1.03～2.56）、新規ゾルピデム処方（オッズ比：2.37、95％CI：1.40～4.00）であった。　著者らは「本研究では、前日のゾルピデム処方は、致死的な自動車事故リスクの有意な増加と関連していた」としている。■関連記事睡眠薬使用は自動車事故を増加させているのか自動車事故リスク、うつ病や抗うつ薬ではどうか車両運転事故、とくに注意すべき薬剤は

　米国の高齢外来患者では、近年、抗菌薬の全体的な使用およびその不適正使用にはほぼ変化がないか、わずかに減少しており、個々の薬剤使用の変化にはばらつきがみられるものの、これはガイドラインの変更とは一致しないことが、米国・ハーバード大学T.H. Chan公衆衛生大学院のScott W. Olesen氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2018年7月27日号に掲載された。米国では抗菌薬の不適正使用が拡大しており、抗菌薬使用は高齢になるほど多くなる。高所得国では、抗菌薬はほぼ安定的に使用されているが、米国では近年、下降している可能性が示唆されている。メディケア受給者の診療報酬請求データを解析　研究グループは、高所得国の高齢の外来患者における抗菌薬の使用および実臨床の抗菌薬処方の傾向を知る目的で観察研究を行った（米国国立一般医科学研究所［NIGMS］などの助成による）。　2011～15年の米国のメディケア（高齢者の98％が有資格者）の診療報酬請求データを用いた。65歳以上のメディケア受給者450万人、1,950万件の抗菌薬請求データを解析した。　全体的な抗菌薬処方の割合、適正および不適正な処方の割合、最も高い頻度で処方される抗菌薬、特定の診断に関連した抗菌薬処方の割合を評価した。また、受給者の人口統計学的および臨床的な共変量で補正した多変量回帰モデルにより、抗菌薬の使用傾向を推定した。全体で2.1％減少、不適正使用は3.9％減少、上位10種で全体の87％　2011～14年の期間に、受給者1,000人当たりの抗菌薬の使用は、1,364.7件から1,309.3件に減少した（補正後減少率：2.1％、95％信頼区間[CI]：2.0～2.2）が、2015年には1,364.3件に増加した（2011～15年の補正後減少率：0.20％、95％CI：0.09～0.30）。　不適正な可能性のある抗菌薬処方は、1,000人当たり、2011年の552.7件から2014年には522.1件へと減少し、補正後減少率は3.9％（95％CI：3.7～4.1）であったのに対し、適正な可能性のある抗菌薬処方は、571件から551件と、ほぼ安定していた（補正後減少率：0.2％）。　処方頻度の高い上位10種の抗菌薬が全体の87％を占め、個々の抗菌薬使用の変化にはばらつきがみられた。2011～15年の期間に、10種のうち、アジスロマイシン、シプロフロキサシン、スルファメトキサゾール・トリメトプリムの使用は減少したが、ほかの7種（セファレキシン、レボフロキサシン、アモキシシリン、アモキシシリン・クラブラン酸、ドキシサイクリン、nitrofurantoin、クリンダマイシン）は増加していた。　受給者1人当たりの変化が最も大きかったのは、アジスロマイシン（補正後減少率：18.5％、95％CI：18.2～18.8）と、レボフロキサシン（補正後増加率：27.7％、27.2～28.3）だった。　2011～14年の期間に、呼吸器系の診断群（肺炎、副鼻腔炎、ウイルス性上気道感染、気管支炎、喘息/アレルギー、その他の呼吸器疾患）への適正/不適正を含む抗菌薬の使用は、レボフロキサシンは増加し、アモキシシリン・クラブラン酸も、肺炎を除き増加したのに対し、アジスロマイシンはすべての診断で減少していた。　著者は、「個々の抗菌薬使用の変化の主な要因は、ガイドラインや薬剤耐性への関心ではなく、むしろ市場要因や安全性への関心である可能性が考えられる」としている。

　まず評者は精神疾患の専門家ではないので、うつ病そのものに関しての踏み込んだ議論はしないことをお断りして、この論文評を始めることをお許しいただきたい。　この問題を考える場合、2つの方向があることをまず考えておく必要がある。第1は、まずうつ病は冠動脈疾患（CAD）のリスクファクターであるのか否かという問題。そして、もしそうであったとしたなら、それは予後規定因子としてどのくらいの重みを持っているのか。第2は、急性冠症候群（ACS）の患者はどの程度の割合でうつ病を発症するのか。そして、うつ病を発症することが、その予後にどのような影響を与えるのかという問題の立て方である。つまり、両方向から問題が立てられるのである。ただ、ここで注意を促しておきたいのは、第1の問いが真であったとして、うつ病患者でCADに罹患したものを無作為に振り分けて、片方にうつ病の治療を続行し、もう片方にプラセボを投与するといった研究は倫理的に許されるものではなく、大規模な疫学研究の結果を待つか、結果として治療が行われたり行われなかったりしたretrospective studyのメタアナリシスを待つしかないということである。こういうところに臨床研究の限界がある。　うつ病とCADを巡る問題は、1990年代から議論が始まったが、議論は混乱するばかりでなかなか結論が得られなかった。最大の原因は一言で言えば、うつ病をどう定義するかの問題でなかなか一致点が見いだされなかったことである。確かに狭い意味ではDSM-IVにmajor depressive disorder（大うつ病と訳される）が定義されているが、抑うつ状態やいわゆる仮面うつ病まで含めて、うつ病をどの範囲でどう定義すべきかには議論が多く、現在でも一致をみていない。上記第2の問題にしても、ACSになれば将来のこと、家族のことを考えて誰しも抑うつ的になるだろう。それと持続的なうつ病とをどう区別するのか。また自分がACSを経験したことは、大抵の人には大きな心の傷となっているだろう。それをうつ状態と呼んでよいのか。問題は尽きない。　そうした混乱の中で疫学研究のまとめ、メタアナリシスにより一応の勧告に当たるものが出されたのが、2014年の米国心臓病学会によるstatementである。しかしその表現は“American Heart Association should elevate depression to the status of a risk factor for adverse medical outcome in patients with acute coronary syndrome”と、決して歯切れのよいものではなかった。実際、他の学会・団体は、まだはっきりとしたstatementを発表するには至っていない。この論文評を書くに当たって調べてみると、CADにうつ病を合併すると、心事故および致死的不整脈による死亡が3～4倍になるとの記載を見つけて、評者自身驚いている。つまり、まだ結論が出ていない問題なのだが、そういった極端な発言をする専門家（？）もいるのである。　そこでもう1つの問題として持ち上がるのが、それではACS後の抑うつ状態を含めたうつ病への治療はACSの予後改善をもたらすのか否かという観点からの問いである。この問題については、すでに二度にわたって比較的大きな臨床研究が行われており（van Melle JPら. 2007年、Glassman AHら. 2009年）、いずれにおいても有意な改善効果は認められなかった。今回は、韓国のJae-Min Kimらが中心となって、一連の研究の中でも有望視された選択的セロトニン再取り込み阻害薬エスシタロプラムを、ACS後の抑うつ状態にある患者に無作為に投与してこの効果を確かめたものである。結果、MACEの発生でp＝0.03、個別イベントでは心筋梗塞の発生でp＝0.04とわずかではあるが改善が認められたが、その他の項目（全死因死亡、心臓死、PCI）には差がみられなかったと報告された。　著者らは「さらなる研究で、今回の所見の一般普遍化について評価したい」と述べているが、評者にはその前に研究方法に問題があるように思えてならない。まず、著者らはMACE（彼らの使用法ではmajor adverse cardiac events）を全死因死亡、心筋梗塞、PCIとし、追加的評価項目に心臓死を挙げて定義しているが、それでよいのだろうか。主要心血管イベント（MACE：major adverse cardiovascular events）といえば、通常は血管死（中枢神経系外の出血死を除く心血管／脳血管起因）、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中（虚血性、出血性および不明な脳卒中）と定義される。今回の場合、心臓に問題を絞っているから脳卒中を問題にしないとするなら、全原因心臓死、非致死性心筋梗塞、狭心症の再発などとすべきで、全原因死亡やPCIは不適当ではなかったか。まず心臓以外の疾患での死亡が、なぜ問題にされなければならないのか。とくにうつ病を対象とした場合、自殺死なども含まれてしまうことも指摘しておきたい。さらにPCIを行うか否かは相当程度、主治医の恣意的な判断が加わるもので、こういった研究のエンドポイントとしては不適切である。研究方法そのものに問題がある以上、この研究をこれ以上続けられても、評価のしようがない。　議論のある分野に思い切って踏み込んだこと自体は評価したいが、その研究方法は評価できず、また、その結果もこの分野の議論に大きな一石を投じる内容ではないと言わざるを得ないと考えた。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師低血糖のときはどんな対応をされていますか？患者ブドウ糖（10g）を飲めばいいのは、わかっているんですが…。ここぞとばかりに、甘いものに手が出てしまいます。医師なるほど…。低血糖のときには甘いものをおいしく感じますし、頭の回転も鈍りますからね。患者そうなんです。医師それでは、ここでクイズをやってみましょう。この8つの中で、血糖値を上げる炭水化物が1番多いお菓子はどれだと思いますか？患者炭水化物選手権…？ 初めて見ました。どれかな…。あっ、ショートケーキでしょう？医師惜しいですね。ショートケーキも炭水化物が多いのですが、優勝は僅差で大福です。続いて、ショートケーキ、たい焼きですね。低血糖のときでも、お菓子の炭水化物は15gまでにしておきたいですね。患者大福だと53gだから、3倍以上ですね…。お菓子の食べ過ぎだから、低血糖の後に高血糖になるんですね。これから気を付けます。（納得した顔）●ポイント運動した後や小腹が空いたときなどに、ついつい食べたくなるお菓子。しかし、お菓子には砂糖などの炭水化物が多く含まれています。低血糖時の炭水化物は15gまで。それ以上は食べ過ぎであることを上手に伝えます（15/15ルール）。患者さん用（解答）：1番炭水化物の量が多いのはどれ？■解答1位：大福 1個（炭水化物＝53g）2位：ショートケーキ（47g）3位：たい焼き（41g）4位：カステラ（32g）5位：ドーナツ 1個（22g）6位：クッキー 3枚（19g）7位：せんべい 2枚（17g）――――― 15g ―――――8位：あめ 3個（15g）1）坂根直樹 監修,佐野喜子 著. 糖尿病の食事療法 カロリーつきカーボカウントナビ. エクスナレッジ;2010.

第4回　アンケート調査に必要なn数の決め方医学論文などで、地域の住民や患者さんを対象にアンケート調査（市場調査、社会調査）を行った結果に基づいて報告されたものを目にすることがあります。今回は、このような調査を行う際に必要なn数（サンプルサイズ）の考え方について解説します。■n数（サンプルサイズ）設定の考え方このくらいの人数にアンケート調査をすればよい、という正解はありません。調査する人数（サンプルサイズ）が少ないほど、信頼区間が広がり、誤差は大きくなります。その誤差をどの程度にしたいのかによって、調査に必要な人数が変わります。たとえば、あるエリアの高血圧患者さん10万人に薬剤Xが処方されているかどうかの処方割合（％）を推定する場合、何人以上の高血圧患者さんを対象に調査すれば良いかを考えてみます。このエリアにおける高血圧患者さんへの薬剤Xの処方割合（％）は、「p1％からp2％の間にある」という言い方で推定します。同じように母平均の推定については「第2回　信頼区間（confidence interval：CI）とは何か」を参照してください。■母比率（母集団においてある事象が起こる確率：％）を推定してみようnはアンケート調査のサンプルサイズ、pはアンケート調査より得た処方割合（％）です。公式における標本誤差は、値が小さいほど精度が良いと言えます。次の2つの結果を得た場合、精度はAが良く、Bが悪いということになります。A　区間推定　50％±3％　　　精度　3％÷50％＝0.06⇒ 6％B　区間推定　50％±9％　　　精度　9％÷50％＝0.18⇒18％精度が10％以下であれば、推定結果は良かったと判断します。標本誤差、精度の値はn数（サンプルサイズ）が大きくなるほど小さくなります。この関係を適用してn数（サンプルサイズ）を決めることができます。調査設計者がn数（サンプルサイズ）を決める場合、まず始めに行うことは調査の精度を定めることです。母集団の薬剤Xの処方割合（％）はわかりませんが、仮にアンケート調査から得た結果を50％とした場合、精度を10％と定めれば標本誤差は5％（50％×10％）、信頼区間は50％±5％（45～55％）です。この信頼区間を得るためのn数（サンプルサイズ）を決めればよいわけです。想定する比率　50％⇒0.5期待する精度　10％⇒0.1標本誤差＝想定する比率×期待する精度＝0.5×0.1＝0.05（5％）薬剤Xの処方割合を50％とした場合、標本誤差を5％以内にするためのサンプルサイズは384人必要であるということです。ちなみに標本誤差を1％以内、すなわち信頼区間50％±1％（49～51％）にしたい場合のサンプルサイズは次のようになります。■母比率を推定するためのn数（サンプルサイズ）を決定n数（サンプルサイズ）の決定は上記の方法でも行えますが、次の公式を使うと簡単に計算できます。【計算例】母集団の薬剤Xの処方割合（％）はわかりませんが、仮に50％とした場合、信頼区間が50％±5％となるためのn数（サンプルサイズ）を求めます。以上から384人について調べればよいということです。ただ、同じエリアで薬剤Xとは異なる薬剤Zは新発売されて間もないことから、高血圧患者さんへの処方割合（％）は10％を上回らないことが、事前にわかっています。そうした場合、このエリアにおける薬剤Zの処方割合を5％と想定し、5％±0.5％の信頼区間となるためのn数（サンプルサイズ）を求めることにします。※計算はExcelにより行ったものです。この例におけるn数（サンプルサイズ）は7,299人です。同じ精度のもとでも、想定する比率が小さくなるほどn数（サンプルサイズ）は大きくなるということです。■母平均（母集団の平均）を推定するためのn数（サンプルサイズ）を決定推定する値が母平均の場合、n数（サンプルサイズ）を決定する公式は、上記のものとは異なります。【計算例】「あるエリアの医師1人当たりが、薬剤Aを1週間に何人くらいの患者さんに処方しているかを推定するために、何人の医師を調査すればよいか」という問題です。母集団の処方患者人数はわかりませんが、仮に20人とした場合、信頼区間が20±2（精度は2÷20⇒10％）となるためのn数（サンプルサイズ）を求めます。ただし、母集団における処方患者人数の標準偏差がわからない場合、この公式は使えません。標準偏差がわからない場合、標準偏差を想定した人数（この例では20人）とします。母集団サイズは対象エリアの医師ですから、調べればわかりますので（この例では4万8千人とします）、有限母集団の公式を適用することができます。公式に下記の情報を代入してn数（サンプルサイズ）を求めました。※計算はExcelにより行ったものです。n数（サンプルサイズ）は381人となりました。予測する標準偏差が小さいほど、n数（サンプルサイズ）は小さくなります。ちなみに、上記の例で標準偏差を15人とした場合のn数（サンプルサイズ）は215人です。このようにアンケート調査の設計段階で公式を適用し、n数（サンプルサイズ）も決めておきます。仮に公式で215人となった場合でも、不良回答など適用できないサンプルも入ってくることを見越して、n数（サンプルサイズ）を230人などと少し多めに設計するのが良いでしょう。今回は、地域の住民や患者さんを対象にアンケート調査（市場、社会調査）を行う際の必要なn数（サンプルサイズ）についてご紹介しました。次回は、臨床試験を行う際に必要なn数（サンプルサイズ）について解説します。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第3回　理解しておきたい検定セクション1　母集団、n数、サンプル数、サンプルサイズとは第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問2　何人くらいの患者さんを対象にアンケート調査をすればよいですか？

皆さんもすでにご存じのとおり、2018年度の調剤報酬改定で、かかりつけ薬剤師・地域医療に貢献する薬局の評価として「地域支援体制加算」が新設されました。算定するためには、地方厚生局長などへの届け出が必要ですが、その施設基準の1つには、以下の要件があります。「当該保険薬局以外の医療従事者等に対し、医薬品に係る医療安全に資する情報の共有を行うにつき必要な体制が整備され、一定の実績を有していること」具体的な内容としては、プレアボイド（薬による有害事象を防止・回避する）報告の実績や副作用の報告体制の整備などが求められていますが、副作用報告については、「医薬品・医療機器等安全性情報報告制度」に基づくものです。この制度をご存じでしょうか。医薬関係者からの副作用報告義務は、法律にも明記医薬品などの製造販売業者は、承認を受けた医薬品について、副作用などのうち、厚生労働省令において報告が必要とされる範囲の事実を知ったときは、厚生労働大臣に報告しなければならないとされています（医薬品医療機器等法第68条の10第1項）。実際の窓口は、委託がされているPMDAとなります。これは、製薬会社の義務であり、当然のことという認識かと思います。同様に、このような副作用などの報告義務は、製薬会社だけでなく、病院や薬局開設者、医師、薬剤師などの医薬関係者にも義務付けられています（医薬品医療機器等法第68条の10第2項）。皆さんは、このような副作用の報告を行ったことはあるでしょうか。医薬関係者の報告については、製薬会社の報告義務と異なり、副作用と疑われるものであっても、「保健衛生上の危害の発生又は拡大を防止するため必要があると認めるとき」に報告しなければならないとされているため、報告はしたことがない方も多いかもしれません。しかし、実際の臨床現場では、多剤併用などによる複合的な副作用の発生が起こりうることを考えれば、医薬関係者からの副作用報告が重要なことは言うまでもありません。また、後発医薬品が広まるなか、さまざまな企業が関わることからも、医薬関係者の副作用報告は重要と考えられています。国が示した、薬局における副作用報告体制これまでは、「必要があるとき」とされていることもあり、臨床現場からの報告は少ないままの横ばいで、問題とされてきました。この問題を解消するための施策として、2016年度に実施された「薬局・薬剤部の機能を活用した副作用報告の推進に関する研究1）」において、「医薬関係者の副作用報告ガイダンス骨子2）」案が作成され、2017年7月に「医薬関係者の副作用報告ガイダンス骨子」が発出されました。今回の調剤報酬改定も、その施策の1つかと思われます。医薬関係者の副作用報告は、薬局や薬剤師などの責務として重要であることは明らかであり、薬剤師などの法的な義務でもあります。この義務の順守を実現するためには、地域支援体制加算算定の有無にかかわらず、手順書を作成し、副作用報告の体制を整備する必要があるでしょう。ぜひこの機会に、副作用報告について見直してみてはいかがでしょうか。なお、地域支援体制加算に関しては、「副作用報告に係る手順書を作成し、報告を実施する体制を有していること（2018年10月以降適用）」とされています。この手順書については、調剤報酬に関する「疑義解釈資料の送付について（その6）3）」において、日本薬剤師会が作成した「薬局における医薬品・医療機器等安全性情報報告制度への取組みについて（実施手順等の作成のための手引き）4）」を参考にすることが示されています。参考資料1）厚生労働科学研究成果データベース「薬局・薬剤部の機能を活用した副作用報告の推進に関する研究」2）厚生労働省　医薬関係者の副作用報告ガイダンス骨子について3）厚生労働省　疑義解釈資料の送付について（その6）4）日本薬剤師会　「薬局における医薬品・医療機器等安全性情報報告制度への取組みについて（実施手順等の作成のための手引き）」

　2018年7月、日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社は、COPDラウンドセミナーを都内で開催した。本セミナーでは、「COPDガイドラインの改訂と日本人データの重要性」をテーマに、一ノ瀬 正和氏（東北大学大学院医学系研究科 呼吸器内科学分野 教授）による講演が行われた。COPDは息苦しさから、身体活動性の低下につながる　COPDは、慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）の略語で、以前は慢性気管支炎、肺気腫などと呼ばれていた疾患の総称である。喫煙や微粒子への長期曝露により、気管支に炎症が起こり、気道の狭窄・肺胞壁の破壊（気腫化）・痰などの分泌物増加などが起こる。日本人の場合、90％以上が喫煙によって発症するため、早くても40代、平均50～70代の高齢者で顕在化するという。　COPD患者は、呼吸に圧力が必要で、労作による息切れや運動による低酸素血症を生じる。その息苦しさによる身体活動の不活発化が問題であると一ノ瀬氏は強調した。治療が遅れることで、動脈硬化症、虚血性心疾患、骨粗相症などといった併存症の発症・悪化につながる恐れもある。COPDの認知度を上げて、早期治療を目指す　わが国のタバコ消費量は、1980年代から減少傾向にあるが、これまでの喫煙者数や人口構造の高齢化から、COPD患者は今後も増加すると推測できる。一ノ瀬氏は、COPDの認知度の低さを指摘し、「無理にCOPDと呼ばず、慢性気管支炎や肺気腫でもいいので、主に喫煙が原因となるこの病気を多くの人に知ってほしい。目標は、平成34年までに国民の認知度80％を達成すること」と願いを語った。COPDによる負のスパイラル（労作時息切れ→身体活動低下→運動耐容能低下→骨格筋の廃用）は、QOLの著しい低下を招くため、気管支拡張薬による早期治療が望まれる。ガイドラインで示された、COPD治療における3つの要点　ガイドラインの改訂で、大きく変更になった点は3つある。1つ目は長時間作用性抗コリン薬（LAMA）が、長時間作用性β2刺激薬（LABA）より推奨されたことだ。LAMAとLABAの気管支拡張効果は同等だが、LAMAのほうが、粘膜分泌抑制効果により痰が改善されることなどから、増悪率が下がるという報告1-2）がある。　2つ目は、LAMAとLABAを併用することで、非常に強力な気管支拡張作用が得られるというエビデンス3）が示されたこと、3つ目は、ステロイド吸入薬（ICS）の推奨患者の変更である。1990年代以降に、重症COPDで増悪を繰り返す症例でICSがCOPD増悪を抑制するという報告4）がされたが、2014年のWISDOM試験で、LAMA/LABA併用患者をICS継続群とICS段階的中止群に分けて1年間検証した結果、ICSの有無にかかわらず、増悪の発生率は変わらない可能性が示唆された5）。よって、ICSは喘息病態を合併している場合に併用可能という記載になった。　一ノ瀬氏は、治療の順序付けについて、「LAMAもLABAも単剤で十分に効果が出る。副作用が出た場合、原因が特定しづらくなるので、最初は単剤で開始し、その後併用に移行することが望ましい」と述べた。COPD治療は身体活動性の改善が鍵　最後に日本人のエビデンスについて紹介された。海外のCOPD患者と比較すると、わが国の患者集団は、男性が圧倒的に多いこと、高齢でBMIが低いこと、現喫煙者は少なく、症状の訴えが少ないことなど、異なる点が多くあることから、日本人データの重要性を示した。　一ノ瀬氏は、同社が行ったTONADO試験、DYNAGITO試験、VESUTO試験などの結果で、LAMA単剤（商品名：スピリーバレスピマット）、LAMA/LABA配合剤（同：スピオルトレスピマット）により、呼吸機能のみならず、身体活動性の改善をもたらす傾向が得られたことを例に挙げた。これに関して、「患者バックグラウンドの差異によるものかもしれないが、日本人のほうが薬剤の有効性が高く、配合剤によるメリットも大きい可能性がある」と語り、「今後も検討を続けるが、吸入薬で呼吸機能が改善されても、身体活動などが変化しなければ併存症や予後に対する好影響は少ない。医師は、患者さんの生活変容に関しても指導していく必要がある」と述べ、講演を締めくくった。■参考文献1）Vogelmeier C, et al. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103.2）Decramer ML, et al. Lancet Respir Med. 2013;1:524-533.3）Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2015;32:53-59.4）Sin DD, et al. JAMA. 2003;290:2301-2312.5）Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014;371:1285-1294.■参考ベーリンガープラス　COPDガイドラインポイント解説

　高度なアルツハイマー病（AD）において、抗認知症薬（ADD）の処方をいつまで行うべきかに関するエビデンスは、不十分である。韓国・釜山大学病院のYun Jeong Hong氏らは、ドネペジルまたはメマンチンが処方されている非常に高度なAD患者において、継続治療から得られるベネフィットについて調査を行った。Journal of Alzheimer's Disease誌2018年号の報告。　対象はミニメンタルステート検査（MMSE）スコア0～5またはFunctional Assessment Staging（FAST）スコア6以上のAD患者とし、ランダム化評価者盲検試験にて検討を行った。対象者65例を、ADD治療継続群（30例）またはADD治療中止群（35例）にランダムに割り付けた。使用中のドネペジルまたはメマンチンについては、ADD継続群は12週間継続、ADD中止群ではベースライン後に中止とした。有効性評価は、ベースライン時および12週後に実施した。主要有効性評価項目は、ベースラインから試験終了時までのBaylor Profound Mental State Examination（BPMSE）スコアの変化とした。　主な結果は以下のとおり。・ベースラインから試験終了時までのBPMSEの変化は、ADD治療継続群で0.4ポイント改善、ADD治療中止群で0.5ポイント低下がみられたが、同等性検定で同等性は示されなかった。・有害事象による試験中止は、ADD治療継続群（6.7％）よりもADD治療中止群（11.4％）において多く認められた。　著者らは「非常に高度なAD患者に対するドネペジルまたはメマンチンによる継続治療は、全体的な認知機能への影響に関して、治療中止よりも優れている可能性がある」としている。■関連記事高度アルツハイマー病へのドネペジル投与は続けたほうがよいのか抗認知症薬は何ヵ月効果が持続するか：国内長期大規模研究抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か？

　バレット食道の治療では、高用量プロトンポンプ阻害薬（PPI）およびアスピリンが有効であり、これらを併用すると、より高い効果が得られることが、英国・Morecambe Bay University Hospitals NHS TrustのJanusz A. Z. Jankowski氏らが行った「AspECT試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2018年7月26日号に掲載された。食道腺がんは世界で6番目に多いがん死の原因であり、バレット食道はその最も重要なリスク因子である。PPIは、バレット食道の主要な促進因子の1つと考えられる胃酸の逆流の抑制に有効とされる。エソメプラゾール、アスピリンによる化学予防の効果を検討　本研究は、バレット食道患者におけるエソメプラゾールおよびアスピリンによる化学予防の有効性と安全性を評価する2×2ファクトリアルデザインの無作為化第III相試験である（Cancer Research UKなどの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、国際的に確立された適格基準を満たし、組織学的に証明された1cm以上の円柱上皮化生を認めるバレット食道の患者であった。　被験者は、高用量PPI（40mg、1日2回）、低用量PPI（20mg、1日1回）、高用量PPI＋アスピリン（英国では300mg/日、カナダでは325mg/日）、低用量PPI＋アスピリンを投与する群に無作為に割り付けられ、8年以上の治療が行われた。　主要複合エンドポイントは、全死因死亡、食道腺がん、高度異形成が発生するまでの期間とした。intention-to-treat集団において、最小限の因子（年齢、バレット食道の長さ、腸上皮化生）で補正したAFT（accelerated failure time）モデルを用いて解析を行った。複合エンドポイントの時間比（TR）が＞1の場合に、治療によってイベント発生までの期間が延長したとみなされた。　2005年3月10日～2009年3月1日の期間に、英国の84施設とカナダの1施設に2,557例が登録され、高用量PPI群に704例、低用量PPI群に705例、高用量PPI＋アスピリン群に577例、低用量PPI＋アスピリン群には571例が割り付けられた。フォローアップと治療期間の中央値は8.9年（IQR：8.2～9.8）だった。NSAID併用例を除外するとアスピリンにも有意差　PPI（高用量［1,270例］vs.低用量［1,265例］）およびアスピリン（投与［1,138例］vs.非投与［1,142例］）の比較をそれぞれ行った。　主要複合エンドポイントの発生は、高用量PPI群が低用量PPI群に比べ有意に優れた（139件/1,270例vs.174件/1,265例、TR：1.27、95％信頼区間[CI]：1.01～1.58、p＝0.038）。アスピリン投与の有無では有意な差を認めなかった（127件/1,138例vs154件/1,142例、1.24、0.98～1.57、p＝0.068）が、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）併用例を除外すると、アスピリン投与群が非投与群に比し有意に優れた（125件/1,116例vs.150件/1,120例、1.29、1.01～1.66、p＝0.043）。　一方、PPIとアスピリンには相加的な効果がみられ、高用量PPI＋アスピリン群は低用量PPI群に比べ主要複合エンドポイントの発生が有意に良好であった（52件/572例vs.99件/699例、TR：1.59、95％CI：1.14～2.23、p＝0.0068）ものの、高用量PPI＋アスピリン群と高用量PPI群には有意な差を認めなかった（52件/572例vs.87件/698例、1.38、0.98～1.94、p＝0.0680）。　また、高用量PPI群は低用量PPI群に比べ、全死因死亡の割合が有意に低かった（TR：1.36、95％CI：1.01～1.82、p＝0.039）。さらに、アスピリン投与群は非投与群に比し、食道腺がんの前駆病変とされる高度異形成が少ない傾向がみられた（1.51、1.00～2.29、p＝0.053）。　1件のイベント（高度異形成、腺がん、死亡）予防に必要なバレット食道の治療数（NNT）は、高用量PPI（vs.低用量PPI）が34（95％CI：18～333）、アスピリン投与（vs.非投与）は43（20～250）であった。試験薬関連の重篤な有害事象が発現したのは28例（1％）のみだった。　著者は、「これらの結果により、高用量PPIの効果が最も大きく、アスピリンを併用することで、さらに効果が付加されると考えられ、9年以上の投与でバレット食道の生存期間を改善する可能性が示唆される」としている。

　中年期に飲酒しなかった集団および中年期以降に過度な飲酒を続けた集団は、飲酒量が適度な場合に比べ認知症のリスクが高まることが、フランス・パリ・サクレー大学のSeverine Sabia氏らが行った「Whitehall II試験」で示された。研究の成果は、BMJ誌2018年8月1日号に掲載された。非飲酒と過度な飲酒は、いずれも認知機能に有害な影響を及ぼすとされるが、認知症の発症予防や遅延に関する現行のガイドラインには、エビデンスが頑健ではないため、過度の飲酒は含まれていないという。また、研究の多くは、老年期のアルコール摂取を検討しているため生涯の飲酒量を反映しない可能性があり、面接評価で認知機能を検討した研究では選択バイアスが働いている可能性があるため、結果の不一致が生じている。英国公務員のデータを用いたコホート研究　Whitehall II試験は、ロンドン市に事務所のある英国の公務員を対象とした前向きコホート研究であり、1985～88年に35～55歳の1万308例（男性：6,895例、女性：3,413例）が登録され、4～5年ごとに臨床的な調査が行われている（米国国立老化研究所［NIA］などの助成による）。　研究グループは、今回、認知症とアルコール摂取の関連を評価し、この関連への心血管代謝疾患（脳卒中、冠動脈心疾患、心房細動、心不全、糖尿病）の影響を検討した。　アルコール摂取量は、1985～88年、1989～90年、1991～93年（中年期）の3回の調査の平均値とし、非飲酒、1～14単位/週（適度な飲酒）、14単位超/週（過度な飲酒）に分類した。中年期のアルコール摂取を評価した集団の平均年齢は50.3歳だった。　また、1985～88年から2002～04年の5回の調査に基づき、17年間のアルコール摂取の推移を5つのパターン（長期に非飲酒、飲酒量減少、長期に飲酒量が1～14単位/週、飲酒量増加、長期に飲酒量が14単位超/週）に分けて検討した。　1991～93年の調査では、CAGE質問票（4項目、2点以上で依存性あり）を用いてアルコール依存症の評価を行った。さらに、1991～2017年の期間におけるアルコール関連慢性疾患による入院の状況を調べた。飲酒量が減少した集団もリスク上昇　平均フォローアップ期間は23年であり、この間に397例が認知症を発症した。認知症診断時の年齢は、非飲酒群が76.1歳、1～14単位/週の群が75.7歳、14単位超/週の群は74.4歳であった（p＝0.13）。　中年期に飲酒していない群は、飲酒量が1～14単位/週の群に比べ認知症のリスクが高かった（ハザード比[HR]：1.47、95％信頼区間[CI]：1.15～1.89、p＜0.05）。14単位超/週の群の認知症リスクは、1～14単位/週の群と有意な差はなかった（1.08、0.82～1.43）が、このうち飲酒量が7単位/週増加した集団では認知症リスクが17％有意に高かった（1.17、1.04～1.32、p＜0.05）。　CAGEスコア3～4点（HR：2.19、95％CI：1.29～3.71、p＜0.05）およびアルコール関連入院（4.28、2.72～6.73、p＜0.05）にも、認知症リスクの増加と関連が認められた。　中年期～初老期のアルコール摂取量の推移の検討では、飲酒量が長期に1～14単位/週の集団と比較して、長期に飲酒をしていない集団の認知症リスクは74％高く（HR：1.74、95％CI：1.31～2.30、p＜0.05）、摂取量が減少した集団でも55％増加し（1.55、1.08～2.22、p＜0.05）、長期に14単位超/週の集団では40％増加した（1.40、1.02～1.93、p＜0.05）が、飲酒量が増加した集団（0.88、0.59～1.31）では有意な差はなかった。　中年期の非飲酒に関連する認知症の過剰なリスクは、フォローアップ期間中にみられた心血管代謝疾患によってある程度説明が可能であり、非飲酒群全体の認知症のHRが1.47（1.15～1.89）であったのに対し、心血管代謝疾患を発症しなかった非飲酒の集団では1.33（0.88～2.02）であった。　著者は、「ガイドラインで、14単位超/週のアルコール摂取を有害の閾値と定義する国があるが、今回の知見は、高齢になってからの認知機能の健康を増進するために、閾値を下方修正するよう促すもの」としている。

　小児期の環境と晩年の慢性疾患との関連を分析するライフコース研究は、あまり行われていない。とくに、認知症の早期予測を可能とする研究はほとんど存在しない。東フィンランド大学のGwendolyn A. R. Donley氏らは、小児期のストレスと将来の認知症（とくにアルツハイマー病［AD］）との関連について検討を行った。European Journal of Public Health誌オンライン版2018年7月17日号の報告。　1984～89年に実施された広範なベースライン健康診断およびインタビュー調査である、人口ベースのKuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Studyに参加した、当時42～61歳の男性2,682例のデータを使用した。これらの構造化されたインタビューには、小児期のイベントが記録されていた。保護施設や児童養護施設での生活、小児期の危機的な経験、教師による問題、戦争による移住など、複合的な小児ストレス変数を作成した。ADを含む認知症に関するデータは、2014年までの健康レジストリより取得した。認知症発症リスクは、ベースライン時の年齢、教育、所得、先天性疾患の既往で調整し、Cox回帰を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・小児期のストレスは、認知症リスクの増加と関連が認められた（HR：1.86、95％CI：1.12～3.10）。・年齢、教育、所得およびその他の共変量で調整した後でも、この関連は統計学的に有意であった（HR：1.93、95％CI：1.14～3.25）。・この関連は、ADにおいてもわずかに有意であり、同様なHRを有していた。　著者らは「小児期のストレスは、男性において、将来の認知症リスクに重要な影響を及ぼす。そのため、ストレス状態に苦しんでいる小児に対しての、支援システムの開発が求められる。多様な集団において、将来の罹患率に関わる小児期の社会的および環境的影響を検討するさらなる調査は、ライフコースの疾患による負荷を理解するために必要である」としている。■関連記事なぜ、フィンランドの認知症死亡率は世界一高いのかどのくらい前から認知症発症は予測可能か子供はよく遊ばせておいたほうがよい

　2018年7月24日、武田薬品工業株式会社は、都内においてパーキンソン病治療薬ラサギリン（商品名：アジレクト）の発売を期し、「～高齢化社会により患者数が増加している神経変性疾患～ パーキンソン病の病態・治療変遷」をテーマに本症に関するプレスセミナーを開催した。セミナーでは、本症の概要、最新の研究状況、「パーキンソン病診療ガイドライン2018」の内容が紹介された。パーキンソン病の推定患者数は約6万人　はじめに服部 信孝氏（順天堂大学医学部附属順天堂医院 脳神経内科 教授）を演者に迎え、「パーキンソン病治療の変遷 過去・現在・未来　－新しいパーキンソン病診療ガイドラインの位置づけ－」をテーマに講演が行われた。　パーキンソン病（以下「PD」と略す）は、1,000人に1人の発症とされ、現在、患者数は約6万人と推定されている。リスク因子の中でも加齢が最も重要な因子であり、高齢になるほど発症頻度も上昇する。主な運動症状は、振戦、筋固縮、無動、姿勢反射障害などがある。また、非運動症状は、便秘、頻尿、睡眠障害、うつ傾向、認知機能障害などがある。とくに睡眠障害で「レム睡眠中の寝言などは、PDの前段階症状をうかがわせる所見であり、この段階で気付くことが大切だ」と同氏は指摘する。　Movement Disorder Society（MDS）の診断基準1）では、「寡動が存在し、静止時振戦か筋強剛のうち少なくとも1つを伴うパーキソニズムの存在」を絶対条件として掲げるとともに、「ドパミン補充療法が有効」「ドパ誘導性ジスキネジアがある」など4項目を支持基準（2項目以上で確定診断）として診断することとしている。また、絶対的除外基準として「小脳障害」「3年以上の下肢限局性のパーキソニズム」など9項目を掲げ、1項目でも該当するとPDと診断できないとし、同じく相対的除外基準として「5年以内の歩行障害」「3年以内の反復する転倒」など10項目を掲げ、3項目以上該当するとPDと診断できないとしている。診断で鑑別する場合、「とくに前期PDでは平衡感覚が保たれているため、転倒することは少ない」と同氏は診断ポイントを指摘する。　PD治療の中心としてL-ドパ含有製剤、ドパミン受容体刺激薬が使われているが、循環器障害、線維症、嘔気、過眠傾向、衝動調節障害などの副作用が問題となっている。また、治療薬の効果時間について作用している「オン」の時間を挟んで、作用していない「オフ」と過剰作用状態の「ジスキネジア」の3期の時間帯があるのがPD治療の特徴であり、病状の進行によりオンからどちらか一方に偏るという課題がある。パーキンソン病の治療薬ターゲットに「腸」の可能性　つぎに最新の研究状況について触れ、PDのリスク逓減因子であるカフェインには、PDの進行予防効果2）、運動症状改善効果があるとされている。そして、PD患者ではカフェイン代謝産物が吸収不全により低値であることが判明した。そのためカフェイン関連代謝産物をPDの診断マーカーとして利用する研究も進行しているという。また、PD発症と関係があるとされるαシヌクレインの伝播について、動物実験段階だが腸内細菌叢から神経炎症が脳に伝播し、脳全体に広がるというPD発症の仮説3）も説明され、今後の治療薬開発に腸がターゲットとなる可能性も示唆された。新しい「パーキンソン病診療ガイドライン」の特徴はCQとGRADEシステム　新しい「パーキンソン病診療ガイドライン」について触れ、その特徴は、「Clinical Question（CQ）」とともに推奨の強さ、エビデンスの確実性を示すために「GRADEシステム」を導入したことであるという。　早期PDの治療推奨としては、「特別の理由がない場合、診断後できるだけ早期に治療開始する方がよい」としながらも、「不利益に関する十分なエビデンスがないため、治療の開始に際しては、その効果と副作用、コストなどのバランスを十分考慮する必要がある」としている。また、「運動障害により生活に支障を来す場合はL-ドパで開始する方がよい」としながらも、「おおむね65歳以下発症など運動合併症のリスクが高いと推定される場合は、L-ドパ以外の薬物療法を考慮する。抗コリン薬やアマンタジンも治療薬の選択肢となり得るが、十分な根拠はない」としている。　進行期PDについては、「1日5回の服用回数、2時間のオフ時間、1時間の問題のあるジスキネジア」がみられる場合、脳深部刺激療法やレボドパ・カルビドパ配合経腸用液（LCIG）への治療法の変更を記述している。　最後に同氏は、「PDは、脳神経内科の専門医の診療により、さまざまなリスクが減り、治療成績や生命予後が良いことがジャーナル4）でも示されている。迷わずに脳神経内科医の診療を受けていただきたい」と語り、講演を終えた。

　2018年7月31日、バイオジェン・ジャパン株式会社は、脊髄性筋萎縮症治療薬ヌシネルセンナトリウム（商品名：スピンラザ髄注12mg）が発売から1年を超えたのを期し、「新薬の登場により、SMA治療が変わる」をテーマに都内でメディアセミナーを開催した。セミナーでは、脊髄性筋萎縮症（以下「SMA」と略す）の概要、治療の効果などが説明された。「呼吸が弱い」「いつもグニャとしている」新生児がいたら　講演では、弓削 康太郎氏（久留米大学医学部 小児科学教室 助教）を講師に迎え、「SMAが変わる」をテーマに、疾患概要とヌシネルセンナトリウム処方後の効果について説明が行われた。　SMAは、進行性する運動ニューロン病として、体幹・四肢の近位部優位の筋肉が低下する難病。常染色体劣性遺伝形式で原因遺伝子はSMN1遺伝子と同定されている。SMAは発症年齢と重症度で4つに分類され、I型は重症型（生後6ヵ月までに発症）、II型は中間型（生後1歳6ヵ月までに発症）、III型は軽症型（生後1歳6ヵ月以降に発症）、IV型は成人型（20歳以降で発症）となっている。患児・患者発生は10万人当たり1～2人、年間発生は約50～60人と推定され、SMN1遺伝子の保因者は100人に1人と推定されている。現在、治療では、対症療法を主体に行われている。　主な症状としては、新生児であれば体が柔らかく、手・足・首がだらりと垂れたり、筋肉の萎縮、背骨が曲がったりする。幼児から成人まででは、歩行困難や体幹の筋肉の萎縮などが起こる。顕著な症状としては、呼吸が弱く、咳ができない、痰が出せないなどの呼吸症状がみられ、急変しやすく最悪の場合には呼吸不全となる。成人型では、側湾に障害が起こる場合もあり、骨成長が脆弱な点も特徴的であるという。そして、早期診断の重要性を強調するとともに、一般的な外来診察では気付きにくく、医師以外に患児の祖父母や保健師などからの「寝返りしない」「手指の細かい震え」などの報告や意見が診断の助けとなるというポイントを示した。SMAの治療ができるステージへの期待　つぎにヌシネルセンナトリウムの効果について、主に自院の患児症例について報告が行われた。それによると今まで押せなかったリモコンボタンが押せるようになった例、頸がしっかりとした例、痰排出が容易になった例、咀嚼の改善などの運動機能の改善例が報告された。また、呼吸機能の大きな改善はないものの、睡眠時の中途覚醒が少なくなり、患児のADLだけでなくQOLの改善も報告された。　今後のヌシネルセンナトリウムの課題について、薬価が高価であること、重症側弯症へのアプローチ、長期成績・安全性の確立、進行例へのエビデンス不足などがあるという。　最後に同氏は「SMAはヌシネルセンナトリウムの登場で治療可能な疾患となりつつある。今後は、積極的な診断、治療、評価が必要であり、患者・家族の生き方にも変化を起こすと考えられる（たとえば次子の妊娠希望や出生前診断など）。今後は、遺伝子スクリーニングや発症前治療の是非などの課題を解決しつつ、早期診断、早期治療に努めていきたい」と展望を語り、講演を終えた。ヌシネルセンナトリウムの概要　製品名：スピンラザ髄注12mg　一般名：ヌシネルセンナトリウム　効能・効果：脊髄性筋萎縮症　用法・用量：通常、1回につき決められた用量を投与する。乳児型では初回投与後、2週、4週および9週に投与し、以降4ヵ月の間隔で投与を行うこととし、いずれの場合も1～3分かけて髄腔内投与すること。乳児型以外では初回投与後、4週および12週に投与し、以降6ヵ月の間隔で投与を行うこととし、いずれの場合も1～3分かけて髄腔内投与すること。　副作用：発熱、頻脈、貧血母斑、蜂巣円、処置後腫脹、眼振、血管炎など　製造販売承認日：2017年7月3日　薬価：932万424円（4ヵ月毎、年3回投与における年間薬剤費は2,796万1,272円）　製造販売元：バイオジェン・ジャパン株式会社　※なお、本年1月より全国の大学・主要病院で新生児スクリーニング研究を開始。■参考SMA特設サイト（バイオジェン・ジャパン株式会社提供）SMA患者登録システムSMART（SMARTコンソーシアム）

　EGFR-TKI耐性非小細胞肺がん（NSCLC）の50～60％がT790M耐性変異であるといわれる。オシメルチニブはT790M変異症例の標準治療薬である。EGFR-TKI耐性例に対するオシメルチニブの投与にはT790M変異の検出が必要である。しかし、本邦の実臨床における検査および、T790M検出の実態は明らかでない。これらの状況を明らかにするため多施設共同前向き観察研究REMEDY試験の結果が行われ、その結果が神戸市で開催された第16回日本臨床腫瘍学会において、四国がんセンターの野上 尚之氏により発表された。　対象患者はEGFR-TKI投与中に増悪を来したEGFR変異陽性のNSCLC患者。国内49施設で2017年1月～8月に登録された236例が解析された。　評価項目は、T790M検査のための検体採取率、検体選択の理由、T790M検査実施率、T790M変異検出率、T790M変異結果例の次治療の選択パターン、腫瘍検体の採取部位/方法/成功率、前EGFR-TKI種類別のT790M変異検出率。　主な結果は以下のとおり。・検体採取率は86.9％（236例中205例）。13.1％（31例）は検体採取を実施しなかった。・検体採取の内訳は組織17.4％（41例）、細胞11.4％（27例）、血漿58.1％（137例）であった。・検体採取部位はほとんどが胸部であった。・T790M検査実施率は84.3%（236例中199例）であった。・T790M陽性は61例、陰性/不明は138例。解析対象全体からみたT790M変異検出率は25.8％（236例中61例）であった。・T790M変異結果例の次治療の内訳は91.8％（61例中58例）がオシメルチニブであった。EGFR-TKI耐性である解析対象全体からみると、オシメルチニブ投与に至ったのは23.7％（236例中58例）であった。　EGFR-TKI耐性におけるT790M変異が50～60％と言われるなか、今回の試験の結果では、半分以上が検出できておらず、また薬剤が届いていないことになる。野上氏は発表の中で、この点を指摘した。■関連記事EGFR-TKIで進行した日本人肺がん、遺伝子変異と治療選択の実態（REMEDY）／ELCC2018

　ケアネットでは、2018年7月に「勤務医1,000人に聞く！医師のアルバイト収入について」のアンケートを行い、第1回では年間アルバイト収入について報告している。今回は、アルバイトの時給について、結果を発表する。クリニック外来は、80％近くが時給1万円以上　定期アルバイトの時給では、1万～1万2,000円が平均相場という結果が得られた。では、アルバイトの種類による時給の差はあるのだろうか。回答を解析した結果、クリニック外来がほかの種類（病院の外来・当直、健診など）と大きく差をつけて、最も時給が高い傾向にあった。　また、産業医では、1万6,000円以上の高額層が最も大きい27％を占めた。バイトの種類による時給の差が意外に大きいことがわかった。　そのほか、医師経験年数と時給の相関関係、アルバイトを選ぶ際に重視する項目など。詳細なデータはCareNet.comに掲載。

　米国において2007～16年のオピオイド使用率は高く、メディケアを受給している障害者が、高齢者および民間保険受給者と比較して最も高かった。オピオイド乱用の注意喚起や危険意識の高まりにもかかわらず、オピオイド使用率および平均1日使用量は、ピーク時からほとんど減少していないという。米国・メイヨー・クリニックのMolly Moore Jeffery氏らが、診療報酬請求データの後ろ向きコホート研究の結果を報告した。米国におけるオピオイドの使用は、ピーク時の2012年以来減少してきたことが人口データにより示唆されているが、メディケア出来高払い受給者を除いた大規模な集団における、オピオイド使用率および1日使用量は明らかにされていなかった。BMJ誌2018年8月1日号掲載の報告。メディケア・アドバンテージ受給者ら4,800万人について調査　研究グループは、米国の民間保険およびメディケア・アドバンテージ受給者の医療費および薬剤費請求のデータベースを用い、2007年1月1日～2016年12月31日の期間に保険受給資格のあった、民間保険受給者、65歳以上のメディケア・アドバンテージ受給者、65歳未満のメディケア・アドバンテージ受給者（身体障害者が該当）、計4,800万人を対象に、後ろ向きコホート研究を実施した。　主要評価項目は、オピオイドが処方された受給者の四半期ごとの割合、平均1日オピオイド使用量（milligram morphine equivalents：MME）などで、ロジスティック回帰モデルと一般化線形モデルを用いて解析した。オピオイド使用率、平均1日オピオイド使用量は減少せず　全研究期間中における年間オピオイド使用率は、民間保険受給者で14％、高齢者メディケア受給者で26％、障害者メディケア受給者で52％であった。　民間保険受給者では、四半期ごとにみたオピオイド使用率に変化はほとんどなく、研究開始時と終了時はいずれも6％であった。平均1日使用量は2011年以降17 MMEで変わらないままであった。高齢者メディケア受給者も同様で、四半期ごとにみた使用率は比較的安定して推移し、研究開始時11％、終了時14％であった。　一方、障害者メディケア受給者はオピオイド使用率および長期使用率が最も高く、平均1日使用量も最大であった。また、四半期ごとにみた使用率と平均1日使用量にはいずれも上昇が認められ、研究開始年の2007年が最低値でそれぞれ26％、53 MME、終了時の2016年末時点では39％、56 MMEであった。　なお、著者は研究の限界として、保険未加入者、メディケア出来高払い受給者、メディケア単独受給者などを対象に含めていないこと、慢性疼痛の割合や慢性疼痛の治療でオピオイドを使用している患者の割合については報告できていないことなどを挙げている。

　末梢静脈カテーテル（PIVC）留置において、現在使用されているドレッシング材および固定法では、総じてPIVC留置の失敗を招き、耐久性も乏しく、さまざまな製品を同時に使用しなければならないことが多いという。オーストラリア・グリフィス大学のClaire M. Rickard氏らは、非ボーダータイプの標準的なポリウレタンドレッシング材と、他の3つの代替法の有効性と費用について比較検証したプラグマティックな無作為化優越性試験「SAVE試験」の結果を報告した。また著者は、「現状では、コストが製品を選択する主要な決定要因となっている」とも指摘し、「効果的で耐久性のあるドレッシング材による固定を成し遂げるための技術革新と、それらを評価する無作為化試験の実施が喫緊の課題である」と述べている。世界中で毎年20億個ものPIVCが使用されているが、最適なドレッシング材と固定法は十分に確立されていないという。Lancet誌オンライン版2018年7月26日号掲載の報告。標準的なドレッシング材単独使用と3種類の方法を比較　研究グループは、オーストラリア・クイーンズランド州にある2病院において、治療のため24時間以上のPIVC留置が必要な18歳以上の患者を適格患者とし、組織接着剤＋ポリウレタンドレッシング材（接着剤併用群）、周囲テープ付き（bordered）ポリウレタンドレッシング材（ボーダータイプ群）、固定具＋ポリウレタンドレッシング材（固定具併用群）、ポリウレタンドレッシング材のみ（対照群）のいずれかに、1対1対1対1の割合で無作為に割り付けPIVCを留置した。　無作為化は、施設で層別化を行い、ウェブベースの中央ランダムブロック法にて行われた。介入の特性上、患者・医師・治験スタッフは盲検化されなかったが、感染症については割り付けに関して盲検化された医師によって判定された。　主要評価項目は、すべてのPIVC留置の失敗（事故抜去・閉塞・静脈炎・感染症［原発性血流感染/局所感染］の複合）とし、解析は修正intention-to-treat集団で実施した。4群間でPIVC留置失敗率と総費用に有意差なし　2013年3月18日～2014年9月9日に、1,807例が4群に割り付けられた（接着剤併用群446例、ボーダータイプ群454例、固定具併用群453例、対照群454例）。修正intention-to-treat集団は1,697例であった。　PIVC留置失敗率は、接着剤併用群38％（163/427例、絶対リスク差：－4.5％、95％信頼区間[CI]：－11.1～2.1％、p＝0.19）、ボーダータイプ群40％（169/423例、－2.7％、95％CI：－9.3～3.9％、p＝0.44）、固定具併用群41％（176/425例、－1.2％、95％CI：－7.9～5.4％、p＝0.73）、対照群43％（180/422例）であった。　皮膚の有害事象が、それぞれ17例、2例、8例および7例に認められた。本試験において介入の総費用は、各群間で有意差はみられなかった。　なお、著者は、ほとんどのPIVC留置が熟練した看護師によって実施されたこと、同じ分類の全製品を反映したものではないこと、小児などの他の患者集団に一般化されない可能性があることなどを研究の限界として挙げている。