アポリポ蛋白B（アポB）値の単位変化当たりのトリグリセライド（TG）値低下の臨床的有益性は、LDLコレステロール（LDL-C）値低下とほぼ同等であり、アポB含有リポ蛋白粒子の減少の絶対値と比例する可能性があることが、英国・ケンブリッジ大学のBrian A. Ference氏らの検討で示された。研究の詳細は、JAMA誌2019年1月29日号に掲載された。TGとコレステロールは、いずれもアポB含有リポ蛋白粒子によって血漿中に運ばれる。血漿TG値の低下により、心血管イベントのリスクはLDL-C値の低下と同程度に低減するかとの疑問への確定的な回答は得られていないという。63研究のメンデル無作為化解析でCHDリスクを評価　研究グループは、リポ蛋白リパーゼ（LPL）遺伝子のTG低下バリアントおよびLDL受容体（LDLR）遺伝子のLDL-C低下バリアントと、アポBの単位変化当たりの心血管疾患リスクとの関連を評価する目的で、メンデル無作為化解析を実施した（英国国立健康研究所［NIHR］などの助成による）。　解析には、1948～2017年の期間に北米および欧州で行われた63件のコホート研究および症例対照研究に参加した患者のデータを用いた。LPLおよびLDLRの遺伝子スコアと関連する血漿TG値、LDL-C値、アポB値の評価を行った。　主要アウトカムは、アポB含有リポ蛋白の10mg/dL低下当たりの冠動脈性心疾患（CHD：冠動脈死、心筋梗塞、冠動脈血行再建）のオッズ比（OR）とした。個々のアポB含有リポ蛋白のリスクへの影響は同程度　65万4,783例（平均年齢62.7［SD 8.1］歳、51.4％が女性）が解析に含まれ、このうち9万1,129例がベースライン時にCHDに罹患していた。　アポB含有リポ蛋白10mg/dL低下当たりのLPL遺伝子スコアは、TG値の69.9mg/dL（95％信頼区間[CI]：68.1～71.6、p＝7.1×10-1363）の低下およびLDL-C値の0.7mg/dL（0.03～1.4、p＝0.04）の上昇と関連した。これに対し、アポB含有リポ蛋白10mg/dL低下当たりのLDLR遺伝子スコアは、LDL-C値の14.2mg/dL（13.6～14.8、p＝1.4×10-465）の低下およびTG値の1.9mg/dL（0.1～3.9、p＝0.04）の低下と関連を示した。　このようにTG値およびLDL-C値の変動には違いがみられたが、LPL遺伝子スコアおよびLDLR遺伝子スコアと、アポB含有リポ蛋白10mg/dL低下当たりのCHDリスクの低下との関連はほぼ同じであった（LPL遺伝子スコア OR：0.771、95％CI：0.741～0.802、p＝3.9×10-38、LDLR遺伝子スコア：0.773、0.747～0.801、p＝1.1×10-46）。　多変量メンデル無作為化解析では、アポB値の差で補正すると、TG値およびLDL-C値とCHDリスクとの関連はなくなったが、アポB値とCHDリスクの関連は維持されていた（TG値 OR：1.014、95％CI：0.965～1.065、p＝0.19、LDL-C値：1.010、0.967～1.055、p＝0.19、アポB値：0.761、0.723～0.798、p＝7.51×10-20）。　著者は、「すべてのアポB含有リポ蛋白粒子（TG rich VLDL粒子、その代謝物であるレムナント、LDL粒子）は、ほぼ同程度の心血管疾患リスクへの作用を有し、結果として、TG値やLDL-C値、これら双方の低下の臨床的有益性は、実際のTG値やLDL-C値の変化にかかわらず、アポB含有リポ蛋白の変化の絶対値と比例する可能性がある」としている。

　虚血性脳血管障害に対する長期の抗血小板薬2剤併用は、脳卒中を抑制せず大出血リスクを増やすとされている。これは大規模試験MATCH、CHARISMAサブスタディ、SPS3で得られた知見に基づく。　しかし、これらのランダム化試験で検討されたのは、いずれもアスピリンとクロピドグレルの併用だった。ではCSPS 2試験においてアスピリンよりも出血リスクが有意に低かった、シロスタゾールを用いた併用ではどうだろう――。この問いに答えるべく、わが国で行われたのが、ランダム化非盲検試験CSPS.comである。その結果、アスピリン、クロピドグレル単剤に比べ、それらへのシロスタゾール併用は、重篤な出血リスクを増やすことなく、脳梗塞を有意に抑制することが明らかになった。2019年2月6～8日に、米国・ハワイで開催された国際脳卒中会議（ISC）初日のOpening Main Eventにおいて、豊田 一則氏（国立循環器病研究センター病院・副院長）が報告した。アスピリンまたはクロピドグレル単剤服用の脳梗塞再発高リスク例が対象　CSPS.com試験の対象は、非心原性脳梗塞発症から8～180日以内で、アスピリンまたはクロピドグレル単剤を服用していた、脳梗塞再発高リスク例である。「再発高リスク」は、「頭蓋内主幹動脈、あるいは頭蓋外動脈に50％以上の狭窄」または「2つ以上の虚血性イベント危険因子」を有する場合とされた。なお、心不全や狭心症、血小板減少症を認める例などは除外されている。　これらは、アスピリン単剤（81または100mg/日）あるいはクロピドグレル単剤（50または75mg/日）を服用する単剤群と、それらにシロスタゾールを加えた併用群にランダム化され、盲検化されず追跡された。当初は4,000例を登録する予定だったが、アスピリンまたはクロピドグレルへのシロスタゾール併用群の有用性が明らかになったため早期中止となり、「単剤」群：947例と「併用」群：932例の比較となった。　平均年齢は70歳。全例日本人で、女性が約30％を占めた。高血圧合併例が85％近くを占めたが、血圧は「135mmHg強/80mmHg弱」にコントロールされていた。また、5％強に虚血性心疾患の既往を認め、30％弱が喫煙者だった。　再発高リスクの内訳は、頭蓋内主幹動脈狭窄が30％弱、頭蓋外動脈狭窄が15％弱となっていた。シロスタゾール併用群では脳梗塞再発率が有意に低下　19ヵ月（中央値）の追跡期間中、1次評価項目である「脳梗塞再発率」は、アスピリンまたはクロピドグレルへのシロスタゾール併用群で2.2％/年であり、単剤群の4.5％/年よりも有意に低値となった（ハザード比[HR]：0.49、95％信頼区間[CI]：0.31～0.76、ITT解析）。脳梗塞に、症状が24時間継続しなかった一過性脳虚血発作（TIA）を加えても同様で、併用群におけるHRは0.50の有意な低値だった（95％CI：0.33～0.76）。　一方、「脳出血の発生率」は併用群で0.4％、単剤群は0.5％で、リスクに有意差はなかった（HR：0.77、95％CI：0.24～2.42）。　また解析した16のサブグループのいずれにおいても、アスピリンまたはクロピドグレルへのシロスタゾール併用に伴う「脳梗塞再発減少」は一貫していた。　一方、安全性評価項目の1つであるGUSTO基準の「重大・生命を脅かす出血発生率」は、併用群が0.6％/年、単剤群で0.9％/年となり、有意差は認められなかった（HR：0.66、95％CI：0.27～1.60）。頭蓋内出血も同様で、有意差はなかった（併用群：0.6％/年vs.単剤群：0.9％/年、HR：0.66、95％CI：0.27～1.60）。　　「有害事象発現率」は、アスピリンまたはクロピドグレルへのシロスタゾール併用群で有意に高かった（27.4％ vs.23.1％、p＝0.038）。とくに心臓関係の有害事象で、増加が著明だった（8.4％ vs.1.8％。p＜0.001）。　一方「重篤な有害事象」に限れば、発現率は併用群のほうが低かった（9.3％ vs.15.0％、p＜0.001）。大きな差を認めたのは、神経系（4.7％ vs.8.3％、p＝0.002）と消化器系0.2％ vs.1.2％、p＝0.022）である。　なお併用群ではおよそ5分の1が、試験開始半年以内に試験薬服用を中止していた。主な理由は頭痛と頻脈だった。　本試験は、循環器病研究振興財団と大塚製薬株式会社の資金提供を受けて行われた。（医学レポーター／J-CLEAR会員　宇津 貴史（Takashi Utsu））「ISC 2019　速報」ページへのリンクはこちら【J-CLEAR（臨床研究適正評価教育機構）とは】J-CLEAR（臨床研究適正評価教育機構）は、臨床研究を適正に評価するために、必要な啓発・教育活動を行い、わが国の臨床研究の健全な発展に寄与することを目指しています。

　最近は、タバコの代わりに電子タバコを使っているという人が多くなっている。禁煙の手法として、ニコチンの量を徐々に減らす「ニコチン代替療法」と電子タバコで禁煙を目指すという2つの方法がある。　本研究はどちらの方法が1年後の禁煙率が高いかをランダム化試験で比較した論文である。　このコメントの読者である多くの医療関係者は非喫煙者が多いと思われるので、少し電子タバコについての予備知識が必要であろう。　普通のタバコは、煙を吸うのに対して、電子タバコは水蒸気を吸い込むという点が大きな違いである。したがって普通のタバコは、タバコの葉を燃やすことで生じる臭いや有害物質を発生する。　一方電子タバコはタバコの葉を使用せずに、e-リキッドといわれる液体を電力で熱することで生じる水蒸気を吸い込み、その臭いを自分の好みに合わせて楽しむことができるのが売りである。　電子タバコといってもすべてが完全にニコチン・フリーではなく、少量のニコチンを含有しているものもあり、本研究で用いられた電子タバコには18mg/mLのニコチンが含まれている。　一方ニコチン代替療法には、パッチ、ガム、スプレーなどのほか、わが国ではバレニクリン製剤（商品名：チャンピックス）という錠剤も使用されている。　さて、本研究は886名の喫煙者をニコチン代替療法群と電子タバコ群にランダマイズして、試験開始時、開始4週、52週の時点での喫煙状況とタバコの有害物質の1つである一酸化炭素の排泄量を測定した。　1次エンドポイントである1年時の禁煙率は、電子タバコ群が18％で、ニコチン代替療法群の9.9％に比して有意に高かった。この結果から禁煙には電子タバコが有用であるというのが本論文の結論であるが、しかし1年時の禁煙者といっても、電子タバコを続けていた人が80％もいたということは、はたして禁煙に成功したと言えるであろうか。電子タバコもニコチンは含まれており、完全に無害とは言えないのである。喫煙者はニコチンの血中濃度が一定に達して、主観的に満足感が得られるまで喫煙する傾向があるとされる。　一方ニコチン代替療法群で、1年後にニコチン代替療法を継続していたのは9％にすぎない。ということはある意味では禁煙できた人が多いという解釈もできるのである。　さらに喉や口腔の炎症などの副作用は電子タバコ群のほうが高率に認められたというから、電子タバコ自体が咽頭に対して刺激性を有しているのであろう。　またとくに注目すべきは、本研究の両群とも被検者の約75％が過去にニコチン代替療法を経験した症例である。つまり何度も禁煙療法を繰り返すリピーターであることから、本当に禁煙が達成できたかどうかはもう少し長いスパンで観察しなければならないのであろう。　いずれにしろ電子タバコの安全性は確立されていない。　最後に日本呼吸器学会から、下記のような声明を紹介する。1. 非燃焼・加熱式タバコや電子タバコの使用は健康に悪影響をもたらす可能性がある。2. 非燃焼・加熱式タバコや電子タバコの使用者が呼出したエアロゾルは周囲に拡散するため、受動喫煙による健康被害が生じる可能性がある。従来の燃焼式タバコと同様に、すべての飲食店やバーを含む公共の場所、公共交通機関での使用は認められない。

2019年1月、福井県の総合病院に勤務していた薬剤科長が、2018年7月に懲戒解雇処分されたと報道がありました。病院の運営母体によると、この元薬剤科長は、2014年から約4年間にわたり抗がん剤などの医薬品を病院から持ち出し、そのうちの一部を転売していたとのことです。病院は、業務上横領と医薬品医療機器等法違反の疑いで、2018年9月に刑事告訴したようです。さて、このような医薬品における業務上横領の事件は、多くないとはいえ、時々問題になるように思います。責任を持って医薬品を扱うべき薬剤師が問題を起こしてはいけないのは当然ですが、医薬品と身近に関わる薬剤師だからこそ起こりうる問題とも言えるかもしれません。当事者である薬剤師の遵法意識の低さが問題として捉えられがちですが、本件では、多額の被害にもかかわらず、病院は医薬品の着服が行われていた事実を4年もの間察知することができませんでした。在庫異常は内部監査で発見されたようですが、患者の命を預かる医療機関として、長期間気付けなかった医薬品の管理体制には、問題があったと言わざるをえません。実際、この病院の院長も、管理監督を怠ったとして戒告処分とされているようです。薬機法改正で議論される組織ガバナンスの強化本年予定されている薬機法改正でも、薬局などにおける不正事案を受け、医薬品・医療機器などの製造・流通・販売に関わる者に対するガバナンスについて議論がなされています。問題が起こらなければ、勤務する個人に管理を任せてもいいと思われるかもしれませんが、組織として活動していく以上、このような問題は起こりうるとの認識は持っておくべきです。そのため、病院・薬局でも、起こりうるリスクを想定して、適切にモニタリングできるような管理体制の構築をしておく必要がありますし、万一問題が発生している可能性がある状況が発覚すれば、適切な対応をしなくてはなりません。本件を例にすると、在庫管理を1人に任せないことが大事なのがわかりますし、定期的に担当者以外が確認するというダブルチェックシステムなどを設け、在庫状況に問題がある場合には、即時に原因調査などの対応をすべきだったと思われます。今回の報道では病院名も公表されており、通院している患者に対してはとくに不安を与えることになったでしょう。また、横領された医薬品などが転売されれば、不当な目的に利用される恐れもあります。このような問題を未然に防ぐことができる管理体制を病院・薬局のいずれでも意識して構築すべきであり、個々の薬剤師も、コンプライアンスの意識を高め、業務に励む必要があるでしょう。

動画解説多くの薬学部で講習が行われているフィジカルアセスメント。問診や触診の技術も今後は必要になるかもしれませんが、患者さんの薬効評価や副作用モニタリングで最も重要な方法は「見る」ことです。外見のちょっとした変化や仕草、そして患者さん本人の主張との食い違いなど、あなたの目で見た客観的情報を薬歴に残すことが大切です。

COPDが日本一楽しく理解できる本COPD（慢性閉塞性肺疾患）のすべてがわかる読み物的な要素の詰まったテキスト。COPDは、日本でも500万人以上が罹患していると言われている呼吸器疾患のcommon diseaseです。本書では、COPDに携わる医療従事者向けに、新進気鋭の呼吸器専門医の視点からできる限りわかりやすく、かつ楽しく読み進められるようにまとめられています。また、治療に重きが置かれ、COPD診療はこの1冊で完結できるようになっています。COPD診療に携わる医療者必読の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    COPDの教科書 呼吸器専門医が教える診療の鉄則定価4,200円 ＋ 税判型A5判頁数348頁発行2016年4月監修林 清二著者倉原 優Amazonでご購入の場合はこちら

　治療抵抗性強迫症（OCD）に対する、より効果的かつ忍容性のある介入が求められている。中国・華南理工大学のHuirong Zheng氏らは、OCD治療においてメチルフェニデート（MPH）増強療法が有用である可能性を報告した。European Neuropsychopharmacology誌オンライン版2018年12月27日号の報告。　治療抵抗性OCDに対するMPH徐放剤（MPH-ER）増強療法の有効性と安全性を評価するため、単施設の外来患者におけるランダム化プラセボ対照二重盲検比較試験のパイロット研究を実施した。対象は、フルボキサミン治療でYale-Brown強迫観念・強迫行為尺度（YBOCS）スコアが20超で安定している、SSRI治療抵抗性OCD成人患者44例。サンプルデータは、intention-to-treat分析を行った。対象患者は、MPH-ER群（フルボキサミン250mg/日＋MPH-ER 36mg/日）またはプラセボ群（フルボキサミン250mg/日＋プラセボ）にランダムに割り付けられ、8週間フォローアップされた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者44例中、男性は29例（66％）。平均年齢は24.7歳（SD：6）、エピソードの平均期間は5.7（SD：3）であった。ランダム化後、41例が試験を完了した。・intention-to-treat分析では、MPH-ER群はプラセボ群と比較し、YBOCSの合計スコアおよび強迫サブスコアの顕著な改善が認められた（p＜0.001）。・累積奏効率は、MPH-ER群においてプラセボ群よりも高かった（59％ vs.5％、p＜0.001）。・MPH-ER群の忍容性は良好であり、副作用による対象患者の脱落は認められなかった。　著者らは「治療抵抗性OCDに対するMPH-ER増強療法は、プラセボと比較し臨床的奏効率を向上させた。今後は、より多くのサンプルを用いた、さらなる研究が必要である」としている。■関連記事SSRIで著効しない強迫性障害、次の一手は強迫症治療に関する国際的な展望強迫症状に注意が必要な第二世代抗精神病薬は

事例25　敗血症でのプレセプシン定量検査で査定敗血症（細菌性）で、プレセプシン定量の検査を実施、請求した。●査定点プレセプシン定量が査定された。解説を見る●解説点数表の解釈に、プレセプシン定量は「敗血症（細菌性）を疑う患者を対象として測定した場合に算定できる」となっています。「敗血症（細菌性）の疑い」でプレセプシン定量を検査しましたが、その後、確定したため「疑いを削除」して、確定病名として保険請求をしたもようです。対応としては、プレセプシン定量の経緯を、簡単に症状詳記することが必要でした。事例26　甲状腺機能低下症検査の査定経過観察中で甲状腺機能が落ち着いた状態の患者に、甲状腺機能低下症によるTSH、FT3、FT4の検査を実施、請求した。●査定点FT3が査定された。解説を見る●解説甲状腺機能低下症の落ち着いた状態で、FT3（T3も同様に扱われる）の追加は、保険診療上、必要性が低いとして査定されることがあります。病名の診療開始日によって、査定の対象になるので注意が必要です。事例27　末梢神経障害で処方したリリカの査定末梢神経障害でプレガバリン（商品名：リリカ）OD錠75mg 3錠 30日分を処方した。●査定点リリカOD錠75mg 3錠 30日分が査定された。解説を見る添付文書の「効能・効果」では、「神経障害性疼痛」「線維筋痛症に伴う疼痛」となっています。レセプト審査側の審査はシステムによる「コンピュータチェック」を導入して、「コード」によるチェック方法を推進しています。「コンピュータチェック」により診療内容の適否を判断して査定対象を選別しているのです。そして、厚生労働省はこのような「コンピュータチェック」を、3年後には90％まで拡大する方針です。今後の医療機関の対策としては、本件のような事例では、添付文書に記載された病名で保険請求することが求められます。事例28　尿意切迫で処方したトビエースの査定尿意切迫感で紹介された患者に尿検査をしてフィソテロジン（商品名：トビエース）錠4mg 1錠 30日分を処方した。●査定点トビエース錠4mg 1錠 30日が査定された。解説を見る●解説添付文書の「効能・効果」では、「過活動膀胱における尿意切迫感」となっています。本件では「過活動膀胱」「尿意切迫感」の病名が必要でした。

　アルコール依存症と診断された高飲酒リスクレベル（DRL：drinking risk level）の成人患者（男性：DRL60g/日超、女性：DRL40g/日超）における減酒に対するナルメフェンの有効性および安全性を評価するため、フランス・ボルドー大学のPhilippe Castera氏らが、12週間のオープンラベルプライマリケア研究を実施した。European Addiction Research誌2019年1月号の報告。　患者は、スクリーニング来院後、毎日の飲酒量を2週間記録した。その後、患者の自己申告飲酒レベルをもとに分類を行った。2週間のうち、高DRLのままであった患者はコホートA、高DRLを下回る減酒が認められた患者はコホートBに含まれた。コホートAでは、シンプルな心理社会的介入を行い、飲酒リスクを感じた日にナルメフェン18mgを服用した。コホートBでは、シンプルな心理社会的介入を行い、通常診療に従って治療を実施した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者378例中、コホートAに330例、コホートBに48例が含まれた。・コホートAの患者における1ヵ月当たりの大量飲酒日数の変化は、スクリーニングから第12週までで、平均－13.1日/月（95％CI：－14.4～－11.9）であった（p＜0.0001）。・全体として、DRLが2リスクレベル以上低下した患者の割合は55％、低DRLまで低下した患者の割合は、44％であった。・最も一般的な有害事象は、悪心（18.3％）およびめまい（17.7％）であった。・コホートBの患者は、12週間のフォローアップ期間中、低レベルの飲酒量を維持していた。　著者らは「プライマリケアで治療されたアルコール依存症患者は、シンプルな心理社会的介入とともに、必要に応じてナメルフェンによる治療を実施することで、飲酒量の有意な減少が認められた。治療による忍容性も良好であった」としている。■関連記事アルコール摂取量削減のためのサービングサイズ変更効果不眠症とアルコール依存との関連アルコール依存症に対するバクロフェン治療に関するメタ解析

　心血管疾患（CVD）発生率との関連において、空腹時血糖（FPG）の変動を検討した研究はこれまでほとんどなかった。今回、国立循環器病研究センター/藤田医科大学の尾形 宗士郎氏らは、吹田研究でCVD発生とFPGの変動によるサブグループを評価した。本研究の結果から、著者らは「FPGが急激に増加した人は、CVD予防のために危険因子の管理が重要かもしれない」としている。Journal of the American Heart Association誌2019年2月5日号に掲載。　本研究は、日本の集団ベースのコホート研究である吹田研究による。主要アウトカムは、1989～2013年における最初のCVDイベント（脳卒中および冠動脈疾患）の発生率で、FPGは2年ごとに測定された。CVD累積発生率の調査期間におけるFPGの変動をみるためにjoint latent class mixed modelを使用し、FPGの変動とCVD累積発生率でサブグループに分類した。　主な結果は以下のとおり。・男性3,120人および女性3,482人における各追跡期間中央値17.2年および20.2年の間に、それぞれ356件および243件のCVDイベントが観察された。・joint latent mixed modelにより、男性は3つ、女性は2つのサブグループに分類された。・男性の3つのサブグループのうちの1つは、FPG値が急激に増加（40～80歳で96.5～205.0mg/dL）し、CVD累積発生率が高かった。・女性の2つのサブグループのうちの1つは、FPG値が急激に増加（40～80歳で97.7～190.5mg/dL）し、CVD発生率が他のサブグループよりわずかに高い傾向があった。

　多枝冠動脈病変があり冠動脈バイパス術（CABG）を施行予定の患者において、両側内胸動脈グラフトと片側内胸動脈＋静脈グラフトの長期予後を検討した無作為化非盲検試験（Arterial Revascularization Trial：ART）の結果、10年後の全死因死亡率の有意差は認められなかった。英国・ジョン・ラドクリフ病院のDavid P. Taggart氏らが明らかにした。CABG後の生存期間は、動脈グラフトを1本使用するより複数使用することで改善する可能性が示唆されていたが、5年時の中間解析では両群の臨床転帰に有意差は確認されていなかった。NEJM誌2019年1月31日号掲載の報告。7ヵ国28施設で約3,100例を10年追跡　研究グループは2004年6月～2007年12月の間に、7ヵ国28施設においてCABG予定患者を両側内胸動脈グラフト群または片側内胸動脈グラフト群のいずれかに無作為に割り付けた。適応があれば、追加で動脈/静脈グラフトを使用した。　主要評価項目は、10年時の全死因死亡、副次評価項目は全死因死亡・心筋梗塞・脳卒中の複合で、log-rank法およびCox比例ハザード回帰モデルを用いて解析した。　両側内胸動脈グラフト（両側グラフト）群に1,548例、片側内胸動脈グラフト（片側グラフト）群に1,554例が無作為に割り付けられた。10年時も、主要アウトカムの全死因死亡に有意差なし　両側グラフト群において、13.9％の患者が片側グラフトのみを使用した。一方、片側グラフト群では、21.8％の患者が橈骨動脈グラフトも使用した。2.3％の患者について、10年時の生存状況が不明であった。　intention-to-treat解析において、10年時点で両側グラフト群では315例（20.3％）、片側グラフト群では329例（21.2％）の死亡が確認された（ハザード比[HR]：0.96、95％信頼区間[CI]：0.82～1.12、p＝0.62）。死亡・心筋梗塞・脳卒中の複合エンドポイントに関しては、両側グラフト群で385例（24.9％）、片側グラフト群で425例（27.3％）にいずれかのイベントが発生した（HR：0.90、95％CI：0.79～1.03）。　著者は、両群で差が得られなかった理由として、CABG術後の静脈グラフト失敗が確認された患者が多かったこと、2001年時点では橈骨動脈グラフトの有効性が知られていなかったこと、両側グラフト群の14％が片側グラフト使用に術式変更となったことなどを挙げ、「複数の動脈グラフトを使用するほうが、1本の内胸動脈グラフトを使用するよりも良好な転帰が得られるかどうかについて、今後さらなる検証が必要である」と述べている。

　米国のメディケアに加入する2型糖尿病患者において、インスリンアナログ製剤からヒトインスリンへの変更を含む医療保険制度改革の実行は、集団レベルでHbA1c値のわずかな上昇と関連していたことが、米国・ハーバード大学医学大学院のJing Luo氏らによる後ろ向きコホート研究の結果、明らかにされた。新規のインスリンアナログ製剤の価格は上昇しており、ヒトインスリンよりも高額である。しかし、臨床アウトカムを大きく改善しない可能性が示唆されており、低価格のヒトインスリンが多くの2型糖尿病患者にとって、現実的な初回治療の選択肢ではないかと考えられていた。JAMA誌2019年1月29日号掲載の報告。メディケア処方プランに基づくインスリン変更前後のHbA1c値を評価　研究グループは、米国4州で実施されているメディケア・アドバンテージ処方プランの加入者を対象に、分割時系列分析による後ろ向きコホート研究を実施した。被験者には、2014年1月1日～2016年12月31日の期間にインスリンが処方された（追跡期間中央値729日）。医療保険制度改革に伴い、アナログ製剤からヒトインスリンへ変更する介入は、2015年2月にアリゾナ州で試験的に開始され、同年6月までに制度全体での施行が完了した。　主要評価項目は、12ヵ月間の平均HbA1c値の変化量とし、2014年の介入前（ベースライン）、2015年の介入時、2016年の介入後の3期間で評価した。副次評価項目は、重症低血糖または高血糖の頻度とし、ICD-9-CMおよびICD-10-CMの診断コードを用いて評価した。アナログからヒトインスリンへの切り替えでHbA1cがわずかに上昇　1万4,635例（平均［±SD］年齢72.5±9.8歳、女性51％、2型糖尿病93％）に、3年以上にわたりインスリンが22万1,866件処方された。　ベースラインの平均HbA1c値は8.46％（95％信頼区間[CI]：8.40～8.52％）で、介入前は－0.02％/月（95％CI：－0.03～－0.01、p＜0.001）の割合で減少していた。介入開始と、HbA1c値0.14％増加（95％CI：0.05～0.23、p＝0.003）との関連、および傾斜変化0.02％（95％CI：0.01～0.03、p＜0.001）との関連が確認された。介入完了後は、平均HbA1c変化量は0.08％（95％CI：－0.01～0.17）、傾斜変化は＜0.001％（95％CI：－0.008～0.010％）で、介入時と比較して有意差は確認されなかった（それぞれp＝0.09、p＝0.81）。　重症低血糖の発現については、介入開始との間に有意な関連は確認されず、変化量は2.66/1,000人年（95％CI：－3.82～9.13、p＝0.41）、傾斜変化は－0.66/1,000人年（95％CI：－1.59～0.27、p＝0.16）であった。介入後は、1.64/1,000人年（95％CI：－4.83～8.11、p＝0.61）、傾斜変化－0.23/1,000人年（95％CI：－1.17～0.70、p＝0.61）で、介入時と比較し有意差は確認されなかった。ベースラインの重症高血糖の頻度は、22.33/1,000人年（95％CI：12.70～31.97）であった。重症高血糖の頻度に関しても、変化量4.23/1,000人年（95％CI：－8.62～17.08、p＝0.51）、傾斜変化－0.51/1,000人年（95％CI：－2.37～1.34、p＝0.58）であり、介入開始との間に有意な関連はみられなかった。

　医師の時間外労働規制の方向性について議論する、厚生労働省「医師の働き方改革に関する検討会（第18回）」が、2月6日開催された。上限規制がスタートする2024年4月までの5年間の具体的な流れ、現状案に基づく場合の勤務医の働き方の変化（イメージ）、健康確保措置案としての“代償休息”の設定などが事務局から示され、構成員らが議論を進めた。上限は“バイトも含む労働時間”という位置づけ　まず前提として、これまでの議論で提示された、原則：月100時間未満・年960時間以下（A）、特例：月100時間未満・年1,900～2,000時間以下（B）という案は、あくまで「臨時的な必要がある場合」に36協定上で規定できる上限時間数であることを整理（一般労働者では[休日労働を含まない形で] 月100時間未満・年720時間以下）。それ以外の平時については、一般労働者同様の数字（月45時間・年360時間）を原則としてはどうか、という事務局案が示された。　なお、これらの労働時間数にはアルバイトの時間も含む、という認識が事務局側から示されている。これに対し、構成員からは「日本の地域医療では、とくに中小の病院はアルバイトの医師が支えている。大学病院勤務の医師のうち、地域でアルバイトしていない医師はほぼおらず、生計を担う側面もある（岡留 健一郎氏、福岡県済生会福岡総合病院 名誉院長）」、「地域の当直医はほぼ大学病院から派遣されている。“時間制限で行けません”となったら成り立たない（山本 修一氏、千葉大学医学部附属病院 院長）」などの指摘が相次ぎ、「労働時間通算の考え方については、改めて整理してから具体案として示していくべきでは（森本 正宏氏、全日本自治団体労働組合総合労働局長）」と慎重な検討を求める声があがった。規制開始までの5年間、何が行われていくのか　特例を認める（B）水準の医療機関をどうやって決めるのかを含め、規制をスタートさせるための前提としての準備期間が非常に重要になる。2024年4月までの5年間の基本的な方向性として、「医療機関は自らの状況を適切に分析し、計画的に労働時間短縮に取り組んでいく必要があり、なるべく多くの医療機関が（A）水準の適用となることを目指す」とされた。　そのうえで、下記3つのステップが具体的な流れとして示されている。［ステップ1：労働時間管理の適正化］・まず、各医療機関において時間外労働時間の実態を的確に把握する必要がある。「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取組」のフォローアップ調査においても、労働時間管理にかかる取組が全医療機関で適切に行われている状況には程遠いため、個別の状況確認を含めた強力なてこ入れを行う。・また、本検討会で議論した宿日直や研鑽の取扱いについて、通達の発出とともに、その周知をきめ細かく行う。［ステップ2：適用される上限水準の検討］・そのうえで、各医療機関は5年間で医師の労働時間を着実に短縮する必要があるが、その「短縮幅」は、適用される上限の水準によって変わってくる。（B）水準の適用対象となる地域医療提供体制における機能を有するかどうか、また、やむなく長時間労働となり（A）水準まで到達できないか等について、各医療機関において現状および5年後を見通して検討する必要がある。［ステップ3：医師の労働時間短縮の取組］・実際に医師の労働時間を短縮していくべく、各医療機関において医師労働時間短縮計画を作成し、PDCAサイクルによる取り組みを進めていく必要がある。　また、（B）水準となる医療機関については、遅くとも2023年度中に、都道府県知事による特定が終了している必要がある、とされた。都度/時間単位での取得が可能な“代償休息”を提案　設定された連続勤務時間制限・勤務間インターバルを、日々の患者ニーズ等からやむなく守れなかった場合の健康確保措置として、今回新たに“代償休息”を設けてはどうかという事務局案が示された。当案について示された具体的内容としては以下の通り。　1～2日単位で確実に疲労を回復していくべきという発想に立ち、・1日の休暇分（8時間分）が累積してからではなく、発生の都度・時間単位での休息をなるべく早く付与する・休暇の形でまとめて取得することも認める　その付与方法は、対象となった時間数について、・所定労働時間中における時間休の取得による付与・勤務間インターバルの幅の延長　のいずれかによることとし、代償休息を生じさせる勤務が発生した日の属する月の翌月末までに必ず付与する。　構成員からは、勤務医の立場から負担軽減に役立つとして評価する声、使用者の立場から細切れの時間管理の大変さを指摘する声があがった。また、「便利な仕組みだとは思うが、これは有給という受け取り方でよいか？（黒澤 一氏、東北大学環境・安全推進センター 教授）」という疑問を受け、事務局は「労使の取り決めにより有給でも無給でもあり得るのではないか」と回答した。勤務医の働き方は大きく変化？しかし実現には課題も　最後に、今回示された（現状案を前提とした場合の）「想定される働き方の変化イメージ（勤務医からみて）」を以下、紹介する。・当直明けも夕方までは連続勤務/夜遅くなっても翌朝は早いという現状→時間外労働が年960時間を超える医師に対しては、「連続勤務時間制限28時間・インターバル9時間確保」が義務化され、休息を確保・厚労省調査で1人平均約40分/日あるとされた「医師でなくてもできる仕事」→医師は医師でなければできない仕事に集中。この実現のため、「緊急的な取組」で求めている基本のタスク・シフティング項目（初療時の予診、検査手順や入院の説明等）は必ず行う。・労働時間管理がされていない、勤務時間に見合った支払いがされていないという現状→労働時間がきちんと管理されるようになる。時間外割増賃金がきちんと支払われるようになる（寝ることができない、宿日直許可を受けていない当直は待機時間も含め時間外労働とみなされる）。　これらの明示を受け、黒澤氏は「これまで把握されていなかった労働時間がある中で、把握することで賃金を支払う必要が生じ、またタスクシフトに伴うコメディカルへの報酬等含めると、経営上多大なお金がかかると思われる。仕組みの中で何らかのサポートがないと難しいのではないか」と指摘している。　今後は、事務局側に提示が要請されている、より詳細な労働時間分析データをもとに、上限時間数の最終決定などが進められていく見通しとなっている。■関連記事残業年960時間、特例2,000時間の中身とは～厚労省から水準案宿日直や自己研鑽はどう扱う？～医師の働き方改革医師のアルバイト代、時給が高い診療科は医師のアルバイト代、時給が高い診療科は

第71回：頭頸部がんとIO、HPV陽性中咽頭がんキーワードペムブロリズマブKEYNOTE-048HPV陽性中咽頭がんRTOG1016ペムブロリズマブ、単剤と化療併用で頭頸部扁平上皮がん1次治療のOS改善（KEYNOTE-048）／ESMO2018Gillison ML,et al. Radiotherapy plus cetuximab or cisplatin in human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (NRG Oncology RTOG 1016): a randomised, multicentre, non-inferiority trial.Lancet.2019;393:40-50.

第23回　肺がん臨床研究Wrap Up　2018後半～WCLC以降～出演：兵庫県立がんセンター 化学療法担当部長 呼吸器内科　里内 美弥子氏

二百五十八の段　人に見られて恥ずかしいこと大学生の頃。友達にクイズを出されました。〇んたま：2つあって丸いもの〇っぱい：人に見られると恥ずかしいもの中島「なんや、この下品なクイズは！」友達「何言うとるねん。下品なのはお前の頭の中やろ」中島「どういうこっちゃ」友達「正解はな、『めんたま』と『しっぱい』や。おおかたヘンな事を連想しとったんと違うか」中島「ぐぬぬ」今は開業している友達ですが、30年以上前のことなんてもう覚えていないでしょうね。さて、先日のこと。人に見られて恥ずかしかったことの話題で盛り上がりました。言い出しっぺは内科の女医さんです。内科「こないだインフルエンザ迅速検査を自分でやってみたんですよ」鼻に綿棒を突っ込んでグリグリとやるやつですね。患者さんに対しては、ちゅうちょなくできるのですが…。中島「あれ、自分でやったら痛いんじゃないの？」内科「めちゃくちゃ痛かったです」中島「それでも自分でやるとは…偉い！」内科「できませんでした」中島「はあ？」内科「鏡を見ながらやってみたんですけど、入れられたものじゃありません」中島「そりゃそうだ」内科「おまけに、綿棒を入れているところをスタッフに見つかって」中島「あらまあ」内科「『先生、何やってはるんですか！』って驚かれました」鼻に綿棒突っ込んでいるところを誰かに見られたりしたら、人としての尊厳が吹っ飛んでしまいまんがな。私自身、人に見られて恥ずかしかった事といえば「七色海鮮揃え＊」の出来事です。（＊：三河屋製菓の7種類の海鮮せんべいが楽しめる商品）中島「もう、やってられねーよ！」外来診療なんかでストレスがたまった時なんか、つい休憩スペースで「七色海鮮揃え」を食べてしまいます。1つの袋にごちゃ混ぜに入っている塩味の煎餅を食べると、なんとなく心の安寧を得ることができるのです。そしてニコニコ仮面をつけ直し、再び診察室に向かうのですが、そんなある日の事。ナース「あれっ？ 先生！」中島「はあ」ナース「先生、よって食べてんの？」中島「そういや、そうかな」ブツブツと文句を言いながらも、無意識のうちに袋の中からワサビ煎餅とえび満月ばかりより分けて食べていたみたいです。中島「えらいところを目撃されてもた」ナース「まあ、ええんちゃう？」外来ナースに思わぬ弱みを握られてしまいました。不覚なり！読者の皆さんもご注意下さい。どこで誰が見ているかわかりませんから。最後に1句気をつけろ　前後左右に　目撃者

第18回　結膜炎の予防・感染拡大防止に、手洗いが大切・タオル共用はNG1）Cronau H, et al. Am Fam Physician. 2010 ;81:137-144.2）Azari AA, et al. JAMA. 2013;310:1721-1729.