台湾・慈済大学のChing-En Lin氏らは、統合失調症患者における再入院リスクを評価するため、強制入院と任意入院の再入院リスクを比較し、そのリスク要因の特定について、検討を行った。Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology誌オンライン版2018年9月24日号の報告。　2007～13年の集団ベースコホート研究より抽出した統合失調症患者（初回強制入院患者群［CA群］：2,038例、初回任意入院患者［VA群］8,152例）を対象とし、レトロスペクティブに比較検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・調査期間中の再入院患者数は、CA群で1,204例、VA群で3,806例であった。・CA群の再入院リスクは、VA群と比較し、より高かった（調整ハザード比[HR]：1.765、95％信頼区間[CI]：1.389～2.243、p＜0.001）。・層別解析では、CA群はVA群と比較し、後の強制入院リスク（調整HR：1.307、95％CI：1.029～1.661、p＜0.001）および任意入院リスク（調整HR：1.801、95％CI：1.417～2.289、p＜0.001）が高いことが示唆された。・感度分析では、観察初年度のデータを除外した後、強制入院と任意入院に関する有意な所見が得られた。・累積再入院率についてのカプランマイヤー曲線では、統合失調症患者における強制入院および任意入院の割合は、VA群と比較しCA群が有意に低かった（log-rank検定：p＜0.001）。　著者らは「CAは、後の強制入院および任意入院のリスクと関連が認められた。臨床医は、再入院を減らすため、CA患者に焦点を当てるべきである」としている。■関連記事統合失調症の再入院に対する抗精神病薬の比較統合失調症入院患者における措置入院と自殺に関するコホート研究統合失調症患者の再入院、ベンゾジアゼピンの影響を検証：東医大

　わが国の地域住民を対象としたCIRCS研究（Circulatory Risk in Communities Study）により、大量喫煙男性と女性において喫煙および累積喫煙曝露量が、橈骨動脈増幅係数の増加と正相関を示すことが報告された。橈骨動脈増幅係数は機能的動脈硬化の指標となる。Hypertension Research誌オンライン版2018年10月17日号に掲載。　本研究は、わが国の40～79歳の男性1,593人および女性2,671人を対象とした横断的な集団ベースの研究。喫煙状況はインタビューで確認し、pack-yearを算出した。橈骨動脈増幅係数は、自動血圧計（HEM-9000AI、オムロンヘルスケア社）を用いて測定した中心脈圧と上腕脈圧の比とした。　主な結果は以下のとおり。・男性で30本/日以上喫煙する現在喫煙者および女性の喫煙者では、非喫煙者よりも橈骨動脈増幅係数が高い人の割合が高かった。・既知のアテローム性動脈硬化リスク因子を調整後、非喫煙者と比べた、30本/日以上喫煙する男性における高い橈骨動脈増幅係数の多変量オッズ比（OR）（95％信頼区間[CI]）は1.9（1.1～3.4）であった。・女性において、非喫煙者と比べた過去喫煙者および現在喫煙者における高い橈骨動脈増幅係数の多変量OR（95％CI）は、それぞれ1.8（1.2～2.7）および2.5（1.6～3.9）であった。・喫煙pack-yearは男女とも高い橈骨動脈増幅係数と正の相関があった。・男女とも、喫煙状況と高い中心脈圧または上腕脈圧との関連はなかった。

　ディープラーニング（深層学習）アルゴリズムによる頭部CTスキャン検査データの読影は、頭蓋内出血や頭頂部骨折、正中偏位などを高い精度で検出可能なことが明らかにされた。インド・Qure.ai社のSasank Chilamkurthy氏らが、約29万例のデータを基に検出アルゴリズムを開発し、2万例超のデータで検証した結果で、Lancet誌オンライン版2018年10月11日号で発表した。結果を踏まえて著者は、「頭部CTスキャン検査の読影にアルゴリズムを活用した、自動トリアージシステム実現の可能性が出てきた」とまとめている。深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の検証に31万例超のデータを集計　研究グループは2011年1月～2017年6月にかけて、インドの20ヵ所の医療機関から、31万3,318例の頭部CTスキャン検査データと臨床報告書を、後ろ向きに集計した。同データセットの中から無作為に2万1,095例分のデータセット（Qure25k）を抽出し、深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の検証に用いた。また、残りのデータセットは同アルゴリズムの開発に活用した。さらに、開発や検証に用いた入手先とは異なる医療機関から集めた2つの追加データをセットし（CQ500）、アルゴリズムによる頭部CT読影の検証に使った。なお、術後と7歳未満の患者の検査データは除外した。　評価の指標となる標準基準は、「Qure25k」では臨床放射線診断レポート、「CQ500」では3人の放射線科医の合意とした。ROC曲線下の面積（AUC）により、開発した深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の検出能を検証した。深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の頭蓋内出血検出に関するAUCは0.92～0.94　「Qure25k」データセットに含まれる2万1,095例の平均年齢は43歳、女性は43％だった。「CQ500」データセットの1つ目は214例分から成り、平均年齢は43歳、女性は44％、2つ目は277例分で平均年齢は52歳、女性は30％だった。　「Qure25k」による検証では、今回開発した深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の、頭蓋内出血検出に関するAUCは0.92（95％信頼区間[CI]：0.91～0.93）だった。内訳をみると、実質内出血のAUCは0.90（同：0.89～0.91）、脳室内出血は0.96（0.94～0.97）、硬膜下出血は0.92（0.90～0.93）、硬膜外出血は0.93（0.91～0.95）、クモ膜下出血は0.90（0.89～0.92）だった。　「CQ500」による深層学習アルゴリズムによる頭部CT読影の検証では、頭蓋内出血検出に関するAUCは0.94（95％CI：0.92～0.97）で、内訳はそれぞれ、0.95（同：0.93～0.98）、0.93（0.87～1.00）、0.95（0.91～0.99）、0.97（0.91～1.00）、0.96（0.92～0.99）だった。　そのほか「Qure25k」による、頭頂部骨折の検出に関するAUCは0.92（95％CI：0.91～0.94）、正中偏位は0.93（0.91～0.94）、圧排効果は0.86（0.85～0.87）で、「CQ500」による検証では、それぞれ0.96（0.92～1.00）、0.97（0.94～1.00）、0.92（0.89～0.95）だった。

　腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス（RYGB）術を受けた後の、体重再増加と臨床アウトカムとの関連は、体重再増加を最大体重減少量の％値でみた場合に最も強く認められることが示された。米国・ピッツバーグ大学のWendy C. King氏らによる、RYGB術を受けた約1,400例を5年以上追跡した前向きコホート試験の結果で、JAMA誌2018年10月16日号で発表された。RYGB術後の体重再増加には、大きなばらつきがある。研究グループは、RYGB術後の体重減少が最大に達した後に増加に転じる様子を描出し、体重再増加とアウトカムとの関連を調べた。術後の体重再増加に関する5種類の連続測定値と、アウトカムとの関連を評価　研究グループは、米国6都市10ヵ所の医療機関で、2006年3月～2009年4月にかけて、肥満外科手術を受けた成人2,458例のうち、RYGBを受け（1,703例）、最低体重の測定記録があり5年以上の追跡を受けた1,406例（83％）を対象に分析を行った。　被験者に対する評価は、術前30日以内と術後6ヵ月、それ以降は年1回行い、2015年1月まで継続した。術後の体重再増加について、kg、BMI、術前体重に対する割合（％）、最低体重に対する割合（％）、最大体重減少量に対する割合（％）の5種類の連続測定値および、閾値を設定した8種の体重再増加指標と臨床アウトカムとの関連（統計的有意差、関連の大きさ、モデル適合）を検証した。対最大体重減少量比、高脂血症以外の臨床アウトカムと強い関連　被験者1,406例の年齢中央値は47歳（25～75パーセンタイル：38～55）で、術前BMI中央値は46.3（同：42.3～51.8）。女性の割合は80.3％と大部分を占め、また白人は85.6％だった。追跡期間中央値は、6.6年（同：5.9～7.0）だった。　最大体重減少量の術前体重に対する割合中央値は37.4％（同：31.6～43.3）で、同発生までの期間中央値は術後2.0年（同：1.0～3.2）だった。　体重再増加率は、最低体重に達した後の1年以内が最大で、その後追跡5年時点まで増加し続けた。体重増加中央値は、最大体重減少量の9.5％（25～75パーセンタイル：4.7～17.2）から26.8％（同：16.7～41.5）へ変化した。　体重再増加者の割合は、閾値に依存していた。たとえば最低体重に達した後の5年間で、BMIが5ポイント以上増加した人の割合は43.6％、体重再増加が最低体重の15％以上だった人は50.2％、最大体重減少量の20％以上だった人は67.3％などだった。　体重再増加の連続測定値のうち、高脂血症を除く臨床アウトカムについて最も関連が強かったのは、最大体重減少量の割合でみた場合だった。高脂血症については、BMIとの関連がやや強くみられた。　体重再増加指標のうち、最大体重減少量20％以上が、ほとんどのアウトカムについて連続測定値よりも良好もしくは同程度に関連性を示した。2番目に良好な指標は、高脂血症（10kg以上の体重増加）と、高血圧症（最大体重減少量が10％以上）についてだった。

　企業が資金提供（industry-funded）した第III相試験と第IV相試験で、結果が超一流医学誌に出版された200試験を調査したものである。第III相試験は企業主宰（industry sponsored）の治験がほぼすべてではないかと思う。同じ企業による資金提供とはいっても、企業主宰の臨床試験と研究者主導の臨床試験では性格が異なる。研究者主導の臨床試験は臨床研究法の対象であり、企業主宰の臨床試験（治験等）はGCP省令の対象である。アカデミアの研究者はどちらの臨床試験にも関与することはあるが、近年では企業主宰の臨床試験への関与は限定的になりつつある。　筆頭著者は企業とコラボレートすることで便益を感じているようだが、学問的に主張が通らないことも多いようだった。自分の経験でも治験に関わると副収入が入るし、一流誌の共著者になれるので便益は確かにあった。その一方で、治験のデザインを決める際には意見が合わないことがある。治験は企業主宰であり、責任はすべて企業が取るものなので、話し合いはあっても最終的には企業が判断する。　研究者主導の臨床試験ではそのようなことがない。企業は資金提供するだけであり、試験については口出ししないことになっているからである。その代わり、モニタリングから統計解析まですべて研究者で行わなければならない。統計解析を企業の社員にお願いしていることが判明し、しかもその方が曲げて解析したことの反省から、今般の臨床研究法は作られたのは記憶に新しい。　さて、企業の社員が共著者になっていた割合は87％であった。以前は企業の人間は黒子になり、いわゆるゴーストライターが問題になった。その反省なのか、今日では企業の人間も共著者に入る例はよく見掛ける。研究者主導試験では企業は資金提供のみなので、企業の人間は共著者にならないはずである。そのため100％でなかったのか、それとも治験でも13％は企業の社員が共著者に入っていないのかはわからない。治験（企業が主宰）と研究者主導試験（企業は資金提供のみ）に分けて集計していただきたかった。　企業の社員がデザインに関与したのは92％であった。治験であれば100％のはずである。データ解析で企業の社員が関与したのは73％、研究者が関与したのは40％であった。治験であれば、データ解析はすべて、企業の社員が実施していると思う。論文化では企業の社員が87％、研究者が99％、CROが62％関与していた。ドラフトはCROに委託していることが多いのでうなずける。研究者はたぶん共著者だろうから、本当は100％関与していなければいけないはずだ。　筆頭著者のCOIでは、資金提供者と83％、他の企業と7％、関係なしが11％であった。資金提供者と従来から関係があるからこそ、このような資金提供が得られたのだろう。ビジネスではこれは当然のことだ。関係がなくても資金提供を受けられたのは、これから関係を築きたい意図があるのかもしれない。何もないのに資金提供するとは考えにくい。

前編 Q1予想される原因菌は？Q2患者さんに確認することは？Q3疑義照会する？Q4　抗菌薬について、患者さんに説明することは？抗菌薬を飲みきる キャンプ人さん（病院）母子ともに、指示された期間きちんと服用するように説明します。服用時の注意や改善しない場合の対処 清水直明さん（病院）レボフロキサシンもしくはミノサイクリンの処方が確定している場合の説明例です。「牛乳などの乳製品や一部の制酸薬や下剤、貧血の薬（鉄剤）とともに服用すると効果が弱くなる可能性があるので、抗菌薬服用の前後2時間はそれらの摂取を避けるようにしてください」「3日ほど服用しても全く症状が改善しないか、悪化したと感じる時は、服用の途中でも一度ご相談ください」「ミノサイクリンを服用中は、めまい感があらわれることがあるので、車の運転など危険を伴う機械の操作、高所での作業などは行わないでください」「ミノサイクリンは、もしも食道にくっついてそこで溶けてしまうと食道に潰瘍ができることがありますので、多めの水でしっかり服用してください」尿の色 奥村雪男さん（薬局）ミノサイクリンは尿が青～緑に着色する場合があるので、あらかじめ伝えておいた方が無難だと思います。カルシウムと難溶性のキレートを形成するので、牛乳はミノマイシン服用後2時間程度あけて摂取するように、とも説明した方がよいでしょう。解熱鎮痛薬との併用について ふな3さん（薬局）母については、ひどいめまいや悪心・食欲不振が出た場合には、医師に相談するよう伝えます。子には抗菌薬を飲みきることと、服用期間に発熱・頭痛等が起きた場合、一部のNSAIDs で痙攣が誘発される可能性があるので、自己判断でのNSAIDsの使用を控え、重い症状であれば医師に相談するよう伝えます。飲み忘れた場合の対処 中西剛明さん（薬局）母には頭痛、めまい、倦怠感が起こる可能性について伝えます。おそらくすぐに良くなると思われるが、これらが起きたとしても途中で服用を中止しないこと、倦怠感の場合は、薬剤性肝障害の可能性もあるので受診をするように説明をしておきます。また、朝は乳製品の摂取をできるだけ控えることを伝えます。食道刺激作用があるため、服用後すぐに横にならないように、とも伝えます。子には短期間であれば関節障害の発症は心配いらないものの、アキレス腱などの腱断裂の危険があるので、治療中は激しい運動を避けるように説明します。また、朝の服用となっていますが、飲み忘れたときはすぐに飲むことと、夕から寝る前にかけて服用すると不眠や悪夢を経験する可能性があることを付け加えます。Q5　その他、気付いたことは？肺炎マイコプラズマの治療方針 奥村雪男さん（薬局）15歳以下の小児の場合日本マイコプラズマ学会の「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」では、マイコプラズマ感染症で、「マクロライド系薬が無効の肺炎には、使用する必要があると判断される場合は、トスフロキサシンあるいはテトラサイクリン系薬の投与を考慮する。ただし、8歳未満には、テトラサイクリン系薬剤は原則禁忌である」とされています。マクロライドが無効との判断は、服用2～3日で解熱しなかった場合でなされるようです。必要があると判断された場合と言うのは、年齢や流行状況、重症感で判断されるのではないかと思います。ちなみに、マクロライドで症状の改善が無い場合の耐性率は90％以上、一方でマクロライドの前投与がない場合の耐性率は50％以下に留まるとの報告があります（IASR Vol.33 p.267-268:2012年10月号）。他の医療機関で治療を受けていたとの事から、すでにクラリスロマイシンなどのマクロライドを服用していたのかも知れません。小児呼吸器感染症ガイドライン2011では、全身状態が良好で、チアノーゼがなく、呼吸数正常、努力呼吸なし、胸部X線陰影が片側の1/3以下、胸水なし、SpO2>96％、循環不全なし、人工呼吸器管理不要の全てを満たす場合、外来でフォロー出来る軽症と判断するようです。治療期間は、「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」に従うと、トスフロキサシン、テトラサイクリンの場合7～14日とされるようです。5日間はやや短く、治療への反応を見ているのかも知れません。成人の場合次に母親の方ですが、親子で同じような症状であり、息子さんからの感染が考えられます。「肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針」によれば、成人のマクロライド耐性マイコプラズマの第1選択はテトラサイクリンとされます。成人に対するマイコプラズマ肺炎の適切な治療期間についてはエビデンスに乏しいが、エキスパートオピニオンとして7～10日間が適当であると考えられるとしています。学校で広まっている可能性も キャンプ人さん（病院）乾いた咳はマイコプラズマ肺炎の初期症状でもあり、きちんと抗菌薬を服用すること。そして他の部員にも広がっている可能性があり、学校保健法を考慮して出席停止になる可能性もあることを伝えます。小児へのミノサイクリン投与について 中西剛明さん（薬局）本来は「肺炎の場合に抗菌薬を使う」が原則ですから、肺炎に至っていたのかどうかが気になるところです。おそらく、前医でマクロライドの投薬を受けてきたのでしょう。マイコプラズマは免疫系から逃れて増殖するので、免疫に作用するミノサイクリンは、最小発育阻止濃度（MIC）はマクロライド系抗菌薬に劣るものの、十分な効果が期待できます。小児の場合、1回の服用で歯の黄染の痕跡が残るとされているので、ミノサイクリンはできるだけ避けた方がよいと考えます。ニューキノロン系抗菌薬とのリスクとベネフィットのバランスを考えると、禁忌とはいえ、必要なこともあると思います。この症例ではレボフロキサシンが選択されていますが、本当は適応症を持っているトスフロキサシンの方がよいでしょう。ニューキノロン系抗菌薬は耐性ができやすいので、できるだけ避けたいですね。鎮咳薬は必要？ 中堅薬剤師さん（薬局）母子ともにデキストロメトルファン2週間の処方は、必要なのかな？ と思いました。咳喘息もあるようなら、吸入薬を導入するほうがよい気がします。子に抗菌薬は不要では JITHURYOUさん（病院）子は解熱しており、レボフロキサシンが必要か疑問です。必要な場合も当然あるとは思いますが、アキレス腱炎や断裂、また動物レベルで関節異常の副作用の報告があり、成長期の子供に使用が必要か吟味することを考えました。仮に肺炎マイコプラズマによる呼吸器感染であるならば、咳の症状は強いかもしれませんが解熱していること、改善しても咳症状のみ遷延することがあるからです。結核菌を考慮すると、症状をマスクするので菌の同定がされていないうちに投与することはリスクが高いのではないのかと考えました。加えて、マスク着用、水分補給をして安静を心がけることも指導したいです。後日談2週後の時点では来局なし。3 週間後、母にだけ「麦門冬湯9g　分3　毎食前　7日分」が処方された。抗菌薬の処方はなかった。聞き取りの結果、「割と早く咳は楽にはなった、咳は続くが特に抗菌薬によるトラブルはなかった」とのことだった。[PharmaTribune 2017年2月号掲載]

2018年10月19日から23日まで開催されるESMO2018の肺がんトピックを国立がん研究センター東病院 坪井正博氏が現地ミュンヘンからオンサイトレビューレポーター紹介現地ミュンヘンからオンサイトレビュー

　不眠症は、夜間の症状と日中の障害によって特徴付けられるのが一般的である。治療では、GABA-A受容体アゴニスト（GABAA-RA）がよく用いられているが、長期使用に関しては、薬物依存や潜在的な認知障害リスクの観点から、リスク-ベネフィット比が低い。精神保健研究所の綾部 直子氏らは、薬物治療抵抗性原発性不眠症患者における認知行動療法（cognitive behavioral therapy for insomnia：CBT-I）を併用したGABAA-RA漸減療法の有効性を評価した。Sleep Medicine誌2018年10月号の報告。　GABAA-RA治療に奏効しない原発性不眠症が持続している患者を対象に、CBT-I療法と通常療法（TAU）を比較したランダム化多施設2アーム並行群研究を実施した。睡眠日誌に基づき、31分以上の睡眠潜時または睡眠開始後の覚醒、3回/週の発生、不眠症重症度指数（Insomnia Severity Index：ISI）総スコア8以上についてスクリーニングを行った。主要アウトカム指標は、不眠症の重症度およびGABAA-RA漸減率とした。　主な結果は以下のとおり。・51例がランダム化され、49例（CBT-I群：23例、TAU群：26例）の分析を行った。・混合効果反復測定モデルでは、CBT-I群のISIスコアは、TAU群と比較し、介入後（10.91 vs.14.33、p＜0.05）およびフォローアップ期間中（10.17 vs.14.34、p＜0.01）のどちらにおいても、有意な改善が認められた。・CBT-I群におけるGABAA-RA漸減率は、フォローアップ期間中に約30％に達したが、両群間で有意な差は認められなかった。　著者らは「CBT-I併用療法は、GABAA-RA治療抵抗性不眠症患者の症状を改善した。本研究では、CBT-I併用療法によるGABAA-RA漸減率への影響は認められなかったが、プロトコールおよび治療期間を最適化することで、GABAA-RAの減量が可能であろう」としている。■関連記事睡眠薬の長期使用に関する10年間のフォローアップ調査不眠症治療における睡眠衛生教育のメタ解析不眠症におけるデュアルオレキシン受容体拮抗薬とその潜在的な役割に関するアップデート

　進行EGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療に対する第III相FLAURA試験において、オシメルチニブは、標準治療EGFR-TKI（ゲフィチニブ、エルロチニブ）と比較して優れた有効性と安全性を示し、1次治療の適応となった。そのため、オシメルチニブ1次治療における獲得耐性メカニズムについての知見は、今後の治療開発にとって重要な情報である。欧州臨床腫瘍学会（ESMO2018）では、上記FLAURA試験実施中に進行した患者における獲得耐性メカニズムに関する中間解析結果が報告された。　ベースライン時および進行・治療中止時の血漿サンプルを有する患者から収集した血漿サンプルを、次世代シークエンス（NGS）Guardant Health Guardant360の73遺伝子パネルまたはOmni 500遺伝子パネルを用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・オシメルチニブ群では279例中113例/279（41％）、標準治療EGFR-TKI群では277例中159例（57％）でベースラインおよび進行・治療中止時の血漿サンプルを有していた。・このうちベースライン時にEGFR変異（ex19del/L858R）が検出できたのは、オシメルチニブ群では91例、標準治療EGFR-TKI群では129例であった。・標準治療EGFR-TKI群で最も多い耐性メカニズムはT790M変異の47％、そのほかはMET増幅の4％、HER2増幅の2％などであった。・オシメルチニブ群では、EGFR T790M変異は認められず、もっと多い耐性メカニズムはMET増幅の15％、そのほかはC797Sの7％、HER2増幅の2％などであった。　オシメルチニブ1次治療で進行・治療中止した患者のサブグループ解析では、耐性メカニズムは多様性に富むものの、頻度が高いものは、MET増幅およびEGFR C797Sであり、予想外のものは観察されなかった。

　頭部外傷の一番の予後予測因子は、中脳周囲槽の所見の有無である―。千葉大学脳神経外科の本島 卓幸氏らは、頭部外傷データバンク2015のデータを使用して、機械学習を用いた解析を行い、このような結果を導き出した。10月10～12日に仙台市で開催された日本脳神経外科学会で発表した。　頭部外傷データバンク2015には、2015年4月～2016年3月までの期間で33施設が参加。本研究では、その中から来院時グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）が8点以下、もしくは脳外科手術を行った患者について調査した。登録された症例は1,345例で、データ不備を除いた534例を解析。生存か死亡の2群の予後予測因子を機械学習で分析した。　本島氏らが用いた分析方法は、通常のロジスティクス回帰分析と「決定木」と呼ばれる機械学習の手法。決定木は、条件分岐によってグループがなるべく同じ属性で構成されるように分割して分類していくもので、直感的で理解しやすい半面、適切なパラメータを与えないと過学習となってしまうという欠点があるという。　分析の結果、ロジスティック回帰でも決定木でも、p＜0.05の説明変数は、中脳周囲槽の有無、Dダイマー値、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、年齢の4項目だった。なお、ICPモニターの有無、血小板数は、単独では有意差がなかったが、中脳周囲槽に所見があった場合に、重要な予後因子になることが決定木分析で明らかになった。　決定木分析では、連続変数であれば、感度・特異度がもっとも高いカットオフ値を算出することができる。それらは、Dダイマーが66.73ng/mL、APTTが39.5秒、年齢が76.5歳だった。　本研究でのaccuracy score（正答率）は、ロジスティック回帰で80.3％、決定木で81.0％といずれも高い値となった。「分析手法にはそれぞれ特徴があり、さまざまなアルゴリズムを用いることで、予後を予測するうえでより精度の高い特徴量を今後も探っていきたい」と本島氏は話している。

　2型糖尿病治療薬として開発中のGIP/GLP-1受容体デュアルアゴニスト「LY3298176」の有効性と安全性を検討した、米国・National Research InstituteのJuan Pablo Frias氏らによる第II相の無作為化プラセボ・実薬対照試験の結果が発表された。LY3298176は、デュラグルチドと比べて血糖コントロールが良好で体重を減少し、有効性および、安全性に関する許容範囲と忍容性プロファイルも有意に良好であった。著者は、「GIPとGLP-1受容体の組み合わせ製剤は、2型糖尿病の治療において新たな治療選択肢を提供するだろう」とまとめている。Lancet誌オンライン版2018年10月4日号掲載の報告。LY3298176、デュラグルチド、プラセボを投与する6群で26週の試験　試験は、2型糖尿病患者を、LY3298176（1mg、5mg、10mg、15mg）、デュラグルチド1.5mg、またはプラセボを投与する6群（いずれも週1回の皮下投与で26週間）に、1対1対1対1対1対1の割合で無作為に割り付けて行われた。割付では、ベースラインの糖化ヘモグロビンA1c（HbA1c）、メトホルミン服用、BMIによる層別化も行われた。適格としたのは、18～75歳、6ヵ月以上の2型糖尿病（HbA1cが7.0～10.5％）で、食事および運動のみではコントロール不良、またはメトホルミン療法で安定している、BMI 23～50の患者であった。　有効性の主要評価項目は、ベースラインから26週時点でのHbA1cの変化で、修正intention-to-treat（mITT）集団（試験薬を1回以上投与し、ベースライン以降1回以上いずれかのアウトカム評価を受けた全患者）で評価した。副次評価項目は、治療データセット上のmITTで測定した、ベースラインから12週時点でのHbA1cの変化、ベースラインから12週および26週時点での平均体重、空腹時血糖、腹囲、総コレステロール、LDL-C、HDL-C、トリグリセライド、目標HbA1c（≦6.5％および＜7.0％）の達成患者割合の変化、ベースラインから26週時点での5％以上および10％以上の体重減少を達成した患者割合などであった。LY3298176のHbA1cの変化における効果は26週時点では用量依存的　2017年5月24日～2018年3月28日に、555例が適格評価を受け、318例が6治療群のいずれか1群に無作為に割り付けられた。2例の患者が割付治療を受けなかったため、mITTおよび安全性解析の集団には316例が包含された。　258例（81.7％）が26週の治療を完了し、283例（89.6％）が試験を完了した。ベースラインの平均値は、年齢57歳（SD 9）、BMI 32.6（5.9）、糖尿病と診断されてからの期間9年（6）、HbA1c 8.1％（1.0）で、男性53％、女性47％であった。　26週時点で、LY3298176のHbA1cの変化における効果は用量依存的であり、プラトーに達しなかった。HbA1cのベースラインからの平均変化は、プラセボ群－0.06％に対して、LY3298176の1mg群－1.06％、5mg群－1.73％、10mg群－1.89％、15mg群－1.94％であった。プラセボと比較した事後平均差（80％信用セット）は、LY3298176の1mg群－1.00％（－1.22～－0.79）、5mg群－1.67％（－1.88～－1.46）、10mg群－1.83％（－2.04～－1.61）、15mg群－1.89％（－2.11～－1.67）であった。　デュラグルチド群のベースラインから26週時点のHbA1cの変化は－1.21％であり、これと比べたLY3298176投与群の事後平均差（80％信用セット）は、1mg群0.15％（－0.08～0.38）、5mg群－0.52％（－0.72～－0.31）、10mg群－0.67％（－0.89～－0.46）、15mg群－0.73％（－0.95～－0.52）であった。　26週時点で、目標HbA1c＜7.0％を達成したLY3298176投与群の患者割合は33～90％で（vs.デュラグルチド群52％、プラセボ群12％）、≦6.5％達成患者割合は15～82％であった（vs.デュラグルチド群39％、プラセボ群2％）。また、LY3298176投与群の空腹時血糖値の変化は－0.4～－3.4mmol/L（vs.デュラグルチド群－1.2mmol/L、プラセボ群0.9mmol/L）。同じく体重の変化は－0.9～－11.3kg（－2.7kg、－0.4kg）、5％以上の体重減少達成率は14～71％（22％、0％）、10％以上の体重減少達成率は6～39％（9％、0％）。LY3298176投与群の腹囲の変化は－2.1～－10.2cm（－2.5cm、－1.3cm）、総コレステロール値の変化は0.2～－0.3mmol/L（－0.2mmol/L、0.3mmol/L）、HDL/LDLの変化は対照群と比べて差はなく、トリグリセライド値の変化は0～－0.8mmol/L（－0.3mmol/L、0.3mmol/L）であった。　副次評価項目の12週時点のアウトカムは、すべてが26週時点と類似していた。LY3298176の有害事象で頻度が高かった消化器系イベントも用量依存的　6つの治療群の被験者13/316例（4％）で、23件の重篤な有害事象が発生した。治療により発現した有害事象で最も頻度が高かったのは、消化器系イベント（悪心、下痢、嘔吐）であった。消化器系イベントの発現は、用量依存的（LY3298176の1mg群23.1％、5mg群32.7％、10mg群51.0％、15mg群66.0％、デュラグルチド群42.6％、プラセボ群9.8％）で、大半は軽度～中等度の一過性のものであった。また、2番目に多かった有害事象は食欲減退であった（LY3298176の1mg群3.8％、5mg群20.0％、10mg群25.5％、15mg群18.9％、デュラグルチド群5.6％、プラセボ群2.0％）。　重症低血糖症の報告例はなかった。　プラセボ群の1例が、肺腺がんStageIVから死亡に至ったが、これは試験治療とは無関係であった。

　マイクロサテライト不安定性の高い（MSI-H）固形がんの日本人症例に対するペムブロリズマブの有用性が示された。MSI-H固形がん（大腸がん以外）を対象としたペムブロリズマブの第II相試験（KEYNOTE-158）における日本人7例でのサブグループ解析結果について、近畿大学の中川 和彦氏が10月18～20日に横浜市で開催された第56回日本癌治療学会学術集会で発表した。　本試験は、大腸がん以外の転移のあるもしくは切除不能のMSI-H固形がんが対象。進行もしくは標準的な1次治療に不耐容、かつECOG PS 0～1の患者がエントリーされた。ペムブロリズマブ200mgを3週ごとに最大2年間投与した。最初の1年間は9週ごとに、それ以降は12週ごとに画像診断を実施した。主要評価項目は奏効率（ORR）、副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）、奏効期間（DOR）、全生存期間（OS）、安全性であった。　主な結果は以下のとおり。・登録症例は全体で94例（年齢中央値：64歳、24～87歳）、日本人は7例（同：66歳、44～82歳）であった。・2017年4月28日のデータカットオフ時点で、追跡期間中央値は全体集団で8.4ヵ月（1～15ヵ月）、日本人集団で6ヵ月（5～13ヵ月）と日本人集団で短かった。・PSは全体集団では0と1が半数ずつに対し、日本人集団では0が5例とPS良好例が多かった。また、日本人集団のほうが治療歴が少ない症例が多かった。・日本人の登録症例は、小腸がん、悪性中皮腫、子宮内膜がん、子宮頸がん、唾液腺がんが1例ずつ、胃がんが2例であった。・ORRは全体集団では37％（95％CI：28～48）、日本人集団では29％（同：4～71）。日本人ではPRが2例、SDが2例に認められた。病勢コントロール率は全体集団、日本人集団とも約60％であった。・日本人7例中5例で30％を超える腫瘍縮小効果が認められた。・PFS中央値は全体集団で5.4ヵ月（95％CI：3.7～10.0）に対し、日本人集団では4.2ヵ月（同：1.7～NR）、2例で12ヵ月を超える病勢コントロールが得られている。・OS中央値は全体集団、日本人集団とも13.4ヵ月であった。・治療期間中央値は全体集団で6ヵ月（0.03～14ヵ月）、日本人集団で7ヵ月（0～13ヵ月）であった。・治療関連有害事象の発生率は全体集団で62％、日本人集団で71％であった。Grade3以上では全体集団13％に対し、日本人集団で43％とやや高い傾向が認められたが、死亡症例は認められておらず、治療中止は1例のみであった。特徴的な有害事象として、肝機能障害と思われる症例が3例（Grade3/4：ALP増加1例、γ-GTP増加2例）認められた。・免疫関連有害事象は、日本人7例中3例で認められた。1例にGrade3の1型糖尿病が認められたが、血糖コントロールをしながら現在も治療継続中。■「MSI-H」関連記事 いよいよ臨床へ、がん種を問わないMSI-H固形がんをどう診断し、治療していくか

　store and forward（SAF）方式の遠隔皮膚診断（TD）は、行政・医療サービスが十分ではない集団に対して、タイムリーで高品質なケアへのアクセスが増加できると見込まれている。しかし、そうした集団におけるTDの費用対効果については明らかにされていない。今回、米国・ペンシルベニア大学のXiaoshi Yang氏らは、TDが皮膚科治療のアクセスを高めつつも、コスト削減が可能であると報告した。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2018年10月1日号掲載の報告。　研究グループは、行政・医療サービスが十分ではない集団を対象とし、大都市フィラデルフィアの市中にある12診療所において、SAF TDプログラムによるコスト削減の可能性を調べるため、外来患者700例に対するSAF TDの後ろ向き研究を行った。　かかりつけ医は、その治療計画と治療方法を特定する依頼を受けていた。また、解析では、TD診療モデルと従来ケアの各患者ケースでのコストについて比較した。　主な結果は以下のとおり。・TDを活用することで、皮膚科の訪問受診27％（189/700例）、救急救命室（ER）への受診3.29％（23/700例）を減らすことができた。・従来ケアと比較し、TDを活用すると、1診療当たり平均10.00～52.65ドルのコスト削減が期待できる。・感度解析によるシュミレーションでも、コスト削減効果が示された。　なお、今回のコスト分析は、治療コストに関するいくつかの仮説に依存しており、間接的なコストは含まれていなかった。

　これまでリポ蛋白(a)（LP(a)）については、動脈硬化疾患と関連するということが知られていて、独立した冠危険因子とされていた、しかし、測定される対象が限られていることと、多くの試験が少数例であったこと、またLP(a)を低下させる薬剤がなかったこともあって、LDL-コレステロール（LDL-C）の陰に隠れた存在であった。　本研究ではこれまで行われたプラセボ対照のスタチン試験においてLP(a)を複数回測定している対象で、心血管イベントとの関連が検討された。LP(a)は遺伝的に決定されているため環境因子に左右されないとされていたように、スタチンの投与でLDL-Cは39％低下したが、LP(a)は変化しなかった。プラセボ群でLP(a)の上昇とともにイベントの上昇が直線的に認められた。これはスタチン治療群でも同様で、さらにプラセボ群より強い関連が認められた。　これらのことから、LP(a)を治療のターゲットとした臨床試験の必要性が述べられている。これまで、HDL-Cの高値が心血管イベントの低下と関連することからHDL-Cを上昇させる薬剤の試験が行われたが、いずれも失敗に終わっている。観察研究で独立因子とされたものでも原因であることを示すには、LP(a)を低下させてイベントが低下することを示さねばならない。ただ、欧州動脈硬化学会でFOURIERのサブ解析が発表され、LP(a)を低下させる効果のあるEvolocmabで、LP(a)値の高値群での効果が顕著にみられたことから考えると、LP(a)が治療のターゲットであることは間違いないであろう。スタチンでLDL-Cを低下させてもLP(a)高値の残余リスクを有する新たな治療の展開が期待される。

第19回　外来勤務での腰痛予防しがない皮膚科勤務医デルぽんです☆長引きがちな皮膚科外来には、長時間椅子に座っていることで起こる腰痛、肩こりがつきものです。若い頃には腰痛など気にしたこともありませんでしたが、最近では地味にメンタルが削られる要因となっております…。腰痛対策どうしよう!?と考えた結果、今心掛けているのが、下記の2つ。腰に負担のかかる姿勢（主に足を診察するときの前傾姿勢）を取らない→足台を高くし、自分が屈むようにする（背筋はまっすぐ伸ばす）。こまめに動く→背中や頭を診察する際は立ち上がるチャンス！ その他、こまめに体を動かす。忙しい外来中に小休止してまで、ストレッチを挟むことはできませんが、患者さんから見えない背後などで、地味に体を動かすようにしています。※ただし看護師さんからは見える！（笑）現在は勤務医のため、ハード面の改良までは手が付けられませんが、将来、自分の城を持ったあかつきには、立派な社長椅子と、腰痛対策グッズを買いそろえようと思います☆そして、車椅子用の低反発クッションもオマケにつける…（妄想）。日々、腰痛に悩む皮膚科医の戯言でした～☆それでは、また～！

1 疾患概要■ 概念・定義乳児血管腫（infantile hemangioma）は、ISSVA分類の脈管奇形（vascular anomaly）のうち血管性腫瘍（vascular tumors）に属し、胎盤絨毛膜の微小血管を構成する細胞と類似したglucose transporter-1（GLUT-1）陽性の毛細血管内皮細胞が増殖する良性の腫瘍である1,2）。出生時には存在しないあるいは小さな前駆病変のみ存在するが、生後2週間程度で病変が顕在化し、かつ自然退縮する特徴的な一連の自然歴を持つ。おおむね増殖期 （proliferating phase：～1.5歳まで）、退縮期（消退期）（involuting phase：～5歳ごろ）、消失期（involuted phase：5歳以降）と呼ばれるが、経過は個人差が大きい1,2）。わが国では従来ある名称の「いちご状血管腫」と基本的に同義であるが、ISSVA分類にのっとって乳児血管腫が一般化しつつある。なお、乳幼児肝巨大血管腫では、肝臓に大きな血管腫やたくさんの細かい血管腫ができると、血管腫の中で出血を止めるための血小板や蛋白が固まって消費されてしまうために、全身で出血しやすくなったり、肝臓が腫れて呼吸や血圧の維持が難しくなることがある。本症では、治療に反応せずに死亡する例もある。また、まったく症状を呈さない肝臓での小さな血管腫の頻度は高く、治療の必要はないものの、乳幼児期の症状が治療で軽快した後、成長に伴って、今度は肝障害などの症状が著明になり、肝移植を必要とすることがある。■ 疫学乳児期で最も頻度の高い腫瘍の1つで、女児、または早期産児、低出生体重児に多い。発生頻度には人種差が存在し、コーカソイドでの発症は2～12％、ネグロイド（米国）では1.4％、モンゴロイド（台湾）では0.2％、またわが国での発症は0.8～1.7％とされている。多くは孤発例で家族性の発生はきわめてまれであるが、発生部位は頭頸部60％、体幹25％、四肢15％と、頭頸部に多い。■ 病因乳児血管腫の病因はいまだ不明である。腫瘍細胞にはX染色体の不活性化パターンにおいてmonoclonalityが認められる。血管系の中胚葉系前駆細胞の分化異常あるいは分化遅延による発生学的異常、胎盤由来の細胞の塞栓、血管内皮細胞の増殖関連因子の遺伝子における生殖細胞変異（germline mutation）と体細胞突然変異（somatic mutation）の混合説など、多種多様な仮説があり、一定ではない。■ 臨床症状、経過、予後乳児血管腫は、前述のように他の腫瘍とは異なる特徴的な自然経過を示す。また、臨床像も多彩であり、欧米では表在型（superficial type）、深在型（deep type）および混合型（mixed type）といった臨床分類が一般的であるが、わが国では局面型、腫瘤型、皮下型とそれらの混合型という分類も頻用されている。superficial typeでは、赤く小さな凹凸を伴い“いちご”のような性状で、deep typeでは皮下に生じ皮表の変化は少ない。出生時には存在しないあるいは目立たないが、生後2週間程度で病変が明らかとなり、「増殖期」には病変が増大し、「退縮期（消退期）」では病変が徐々に縮小していき、「消失期」には消失する。これらは時間軸に沿って変容する一連の病態である。最終的には消失する症例が多いものの、乳児血管腫の中には急峻なカーブをもって増大するものがあり、発生部位により気道閉塞、視野障害、哺乳障害、難聴、排尿排便困難、そして、高拍出性心不全による哺乳困難や体重増加不良などを来す、危険を有するものには緊急対応を要する。また、大きな病変は潰瘍を形成し、出血したり、2次感染を来し敗血症の原因となることもある。その他には、シラノ（ド・ベルジュラック）の鼻型、約20％にみられる多発型、そして他臓器にも血管腫を認めるneonatal hemangiomatosisなど、多彩な病型も知られている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）臨床像などから診断がつくことが多いが、画像診断が必要な場合がある。造影剤を用いないMRIのT1強調画像と脂肪抑制画像（STIR法）の併用は有効で、増殖期の乳児血管腫は微細な顆粒が集簇したような形状の境界明瞭なT1-low、T2-high、STIR-highの病変として、脂肪織の信号に邪魔されずに描出される。superficial typeの乳児血管腫のダーモスコピー所見では、増殖期にはtiny lagoonが集簇した“いちご”様外観を呈するが、退縮期（消退期）になると本症の自然史を反映し、栄養血管と線維脂肪組織の増加を反映した黄白色調の拡がりとして観察されるようになる。病理診断では、増殖期・退縮期（消退期）・消失期のそれぞれに病理組織像は異なるが、いずれの時期でも免疫染色でグルコーストランスポーターの一種であるGLUT-1に陽性を示す。増殖期においてはCD31と前述のGLUT-1陽性の腫瘍細胞が明らかな血管構造に乏しい腫瘍細胞の集塊を形成し、その後内皮細胞と周皮細胞による大小さまざまな血管構造が出現する。退縮期（消退期）には次第に血管構造の数が減少し、消失期には結合組織と脂肪組織が混在するいわゆるfibrofatty residueが残存することがある。鑑別診断としては、血管性腫瘍のほか、deep typeについては粉瘤や毛母腫、脳瘤など嚢腫（cyst）、過誤腫（hamartoma）、腫瘍（tumor）、奇形（anomaly）の範疇に属する疾患でも、視診のみでは鑑別できない疾患があり、MRIや超音波検査など画像診断が有用になることがある。乳児血管腫との鑑別上、問題となる血管性腫瘍としては、まれな先天性の血管腫であるrapidly involuting congenital hemangiomas（RICH）は、出生時にすでに腫瘍が完成しており、その後、乳児血管腫と同様自然退縮傾向をみせる。一方、non-involuting congenital hemangiomas（NICH）は、同じく先天性に生じるが自然退縮傾向を有さない。partially involuting congenital hemangiomas（PICH）は退縮が部分的である。これら先天性血管腫ではGLUT-1は陰性である。また、房状血管腫（tufted angioma）とカポジ肉腫様血管内皮細胞腫（kaposiform hemangioendothelioma）は、両者ともカサバッハ・メリット現象を惹起しうる血管腫であるが、乳児血管腫がカサバッハ・メリット現象を来すことはない。房状血管腫は出生時から存在することも多く、また、痛みや多汗を伴うことがある。病理組織学的に、内腔に突出した大型で楕円形の血管内皮細胞が、真皮や皮下に大小の管腔を形成し、いわゆる“cannonball様”増殖が認められる。腫瘍細胞はGLUT-1陰性である（図1）。カポジ肉腫様血管内皮細胞腫は、異型性の乏しい紡錘形細胞の小葉構造が周囲に不規則に浸潤し、その中に裂隙様の血管腔や鬱血した毛細血管が認められ、GLUT-1陰性である。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）多くの病変は経過中に増大した後は退縮に向かうものの、機能障害や潰瘍、出血、2次感染、敗血症の危険性、また将来的にも整容的な問題を惹起する可能性がある。これらの可能性を有する病変に対しては、手術療法（全摘・減量手術）、ステロイド療法（外用・局所注射・全身投与）、レーザー、塞栓/硬化療法、イミキモド、液体窒素療法、さらにはインターフェロンα、シクロホスファミド、ブレオマイシン、ビンクリスチン、becaplermin、シロリムス、放射線療法、持続圧迫療法などの有効例が報告されている。しかし、自然消退傾向があるために治療効果の判定が難しいなど、臨床試験などで効果が十分に実証された治療は少ない。病変の大きさ、部位、病型、病期、合併症の有無、整容面、年齢などにより治療方針を決定する。以下に代表的な治療法を述べる。■ プロプラノロール（商品名：ヘマンジオル シロップ）欧米ですでに使われてきたプロプラノロールが、わが国でも2016年に承認されたため、本邦でも機能障害の危険性や整容面で問題となる乳児血管腫に対しては第1選択薬として用いられている3,4）。局面型、腫瘤型、皮下型とそれらの混合型などすべてに効果が発揮でき、表面の凹凸が強い部位でも効果は高い（図2）。用法・容量は、プロプラノロールとして1日1～3mg/kgを2回に分け、空腹時を避けて経口投与する。投与は1日1mg/kgから開始し、2日以上の間隔を空けて1mg/kgずつ増量し、1日3mg/kgで維持するが、患者の状態に応じて適宜減量する。画像を拡大する副作用として血圧低下、徐脈、睡眠障害、低血糖、高カリウム血症、呼吸器症状などの発現に対し、十分な注意、対応が必要である5）。また、投与中止後や投与終了後に血管腫が再腫脹・再増大することもあるため、投与前から投与終了後も患児を慎重にフォローしていくことが必須となる。その作用機序はいまだ不明であるが、初期においてはNO産生抑制による血管収縮作用が、増殖期においてはVEGF、bFGF、MMP2/MMP9などのpro-angiogenic growth factorシグナルの発現調節による増殖の停止機序が推定されている。また、長期的な奏効機序としては血管内皮細胞のアポトーシスを誘導することが想定されており、さらなる研究が待たれる。同じβ遮断薬であるチモロールマレイン酸塩の外用剤についても有効性の報告が増加している。■ 副腎皮質ステロイド内服、静注、外用などの形で使用される。内服療法として通常初期量は2～3mg/kg/日のプレドニゾロンが用いられる。ランダム化比較試験やメタアナリシスで効果が示されているが、副作用として満月様顔貌、不眠などの精神症状、骨成長の遅延、感染症などに注意する必要がある。その他の薬物治療としてイミキモド、ビンクリスチン、インターフェロンαなどがあるが、わが国では本症で保険適用承認を受けていない。■ 外科的治療退縮期（消退期）以降に瘢痕や皮膚のたるみを残した場合、整容的に問題となる消退が遅い血管腫、小さく限局した眼周囲の血管腫、薬物療法の危険性が高い場合、そして、出血のコントロールができないなど緊急の場合は、手術が考慮される。術中出血の危険性を考慮し、増殖期の手術を可及的に避け退縮期（消退期）後半から消失期に手術を行った場合は、組織拡大効果により腫瘍切除後の組織欠損創の閉鎖が容易になる。■ パルス色素レーザー論文ごとのレーザーの性能や照射の強さの違いなどにより、その有効性、増大の予防効果や有益性について一定の結論は得られていない。ただ、レーザーの深達度には限界がありdeep typeに対しては効果が乏しいという点、退縮期（消退期）以降も毛細血管拡張が残った症例ではレーザー治療のメリットがあるものの、一時的な局所の炎症、腫脹、疼痛、出血・色素脱失および色素沈着、瘢痕、そして潰瘍化などには注意する必要がある。■ その他のレーザー炭酸ガスレーザーは炭酸ガスを媒質にしたガスレーザーで、水分の豊富な組織を加熱し、蒸散・炭化させるため出血が少ないなどの利点がある。小さな病変や、気道内病変に古くから用いられている。そのほか、Nd:YAGレーザーによる組織凝固なども行われることがある。■ 冷凍凝固療法液体窒素やドライアイスなどを用いる。手技は比較的容易であるが、疼痛、水疱形成、さらには瘢痕形成に注意が必要で熟練を要する。深在性の乳児血管腫に対してはレーザー治療よりも効果が優れているとの報告もある。■ 持続圧迫療法エビデンスは弱く、ガイドラインでも推奨の強さは弱い。■ 塞栓術ほかの治療に抵抗する症例で、巨大病変のため心負荷が大きい場合などに考慮される。■ 精神的サポート本症では、他人から好奇の目にさらされたり、虐待を疑われるなど本人や家族が不快な思いをする機会も多い。前もって自然経過、起こりうる合併症、治療の危険性と有益性などについて説明しつつ、精神的なサポートを行うことが血管腫の管理には不可欠である。4 今後の展望プロプラノロールの登場で、乳児血管腫治療は大きな転換点を迎えたといえる。有効性と副作用に関して、観察研究に基づくシステマティックレビューとメタアナリシスの結果、「腫瘍の縮小」に関してプロプラノロールはプラセボと比較し、有意に腫瘍の縮小効果を有し、ステロイドに比しても腫瘍の縮小傾向が示された。また、「合併症」に関しては、2つのRCTでステロイドと比し有意に有害事象が少ないことが判明し、『血管腫・血管奇形診療ガイドライン2017』ではエビデンスレベルをAと判定した。有害事象を回避するための対応は必要であるが、今後詳細な作用機序の解明と、既存の治療法との併用、混合についての詳細な検討により、さらに安全、有効な治療方法の主軸となりうると期待される。5 主たる診療科小児科、小児外科、形成外科、皮膚科、放射線科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報「難治性血管腫・血管奇形・リンパ管腫・リンパ管腫症および関連疾患についての調査研究」班（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）『血管腫・血管奇形・リンパ管奇形診療ガイドライン2017』（医療従事者向けのまとまった情報）日本血管腫血管奇形学会（医療従事者向けのまとまった情報）国際血管腫・血管奇形学会（ISSVA）（医療従事者向けのまとまった情報：英文ページのみ）ヘマンジオル シロップ　医療者用ページ（マルホ株式会社提供）（医療従事者向けのまとまった情報）乳児血管腫の治療　患者用ページ（マルホ株式会社提供）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報混合型脈管奇形の会（患者とその家族および支援者の会）血管腫・血管奇形の患者会（患者とその家族および支援者の会）血管奇形ネットワーク（患者とその家族および支援者の会）1）「難治性血管腫・血管奇形・リンパ管腫・リンパ管腫症および関連疾患についての調査研究」班作成『血管腫・血管奇形診療ガイドライン2017』2）国際血管腫・血管奇形学会（ISSVA）3）Leaute-Labreze C, et al. N Engl J Med. 2008;358:2649-2651.4）Leaute-Labreze C, et al. N Engl J Med. 2015;372:735-746.5）Drolet BA, et al. Pediatrics. 2013;131:128-140.公開履歴初回2018年10月23日

政府が掲げる後発医薬品使用割合の目標に対する現状の達成状況は厳しく、生活保護を受給している方への後発医薬品使用について長年にわたり議論されてきました。これまでは義務化には至りませんでしたが、2018年10月1日に生活保護法が改正され、生活保護受給者には原則として後発医薬品を使用することになりました。現時点では、先発医薬品を調剤した場合のペナルティは言及されていませんが、自治体の福祉事務所がその調剤への医療扶助の可否を決め、医療機関への支払いを判断することから、実質的には相応の理由や手順なく先発医薬品を調剤すると支払いがなされない、ということがないとは言えません。実際に、不適切な先発医薬品の調剤があった場合は、厚生労働大臣または都道府県知事の行う指導対象となることや、報酬を返納させることがある旨が疑義資料で示されています。では、どういう場合に先発医薬品を調剤することができるのでしょうか。東京都のホームページに生活保護法の指定を受けている薬局向けの下記のような説明があります。医師が後発医薬品への変更不可とした場合医療機関に在庫がない場合後発医薬品が先発品よりも高価、または同額である場合薬剤師の専門的な知見から先発医薬品を調剤する必要があると考え、それを医師に疑義照会し確認が取れた場合（医師が不在の時は福祉事務所に確認）（東京都福祉保健局ホームページより引用、一部改変）医師は引き続き後発医薬品の変更不可の権利を持つことができますが、一般名処方や後発医薬品への変更を不可としていない銘柄名処方が来た場合は、薬剤師は上記の場合を除いては、後発医薬品しか調剤できなくなり、先発医薬品が必要と判断した場合は医師への疑義照会もしくは福祉事務所への確認が必要になります。これまでとは異なり、単に患者さんの希望のみを理由として先発医薬品を調剤することができない、ということも説明文書に記載されています。この生活保護法改正による後発医薬品の使用原則化について、3つほど思うところがあります。まず、この取り組みのインパクトについてです。2017年の医療扶助実態調査において、生活保護受給者の薬剤数量に占める後発医薬品割合（後発医薬品がない薬剤は集計対象外）は調剤では76.0％、2018年1月時点の全患者の使用割合は調剤では71.9％でした。それほど大きく異なるというわけではないため、生活保護法だけを変えても医療費全体でみれば大きな影響はないかもしれません。しかし、今回の法改正で2018年度までの生活保護における後発医薬品使用割合の目標である80％はクリアできるのではないでしょうか。医療費削減という金額的なインパクトというよりも、後発医薬品の使用割合を上げ、生活保護受給者の部分だけでも目標を達成するという目的が見え隠れします。病院も薬局も後発医薬品の数量は上げたいので、そのあたりをうまくついているなと思います。次に、指定薬局の薬剤師がどのように患者さんに説明するか、ということです。生活保護受給者に対して、他の患者さんとは異なる説明をすることもあるでしょう。患者さんのタイプや薬剤師との関係性にもよりますが、かなり注意深い説明や配慮が必要になると思われます。事前にありそうな場面を想定した説明方法を考えておいたほうがいいかもしれません。最後に、この取り組みのスケジュール感についてです。10月1日施行の法改正にもかかわらず、通知が出たのが9月28日でした。29日、30日は土日ですので、施行日の事実上の前日に通知を出すというのは、どういうつもりなのだろうと多少怒りを覚えます。行政の方々もギリギリまで頑張っている、とも取れますが、現場の立場になってもう少し余裕をもって通知を発出したり、条件を開示したりできなかったのかしらと思います。この強行的なスケジュール感と、薬剤師が単独で先発医薬品を選択することができなくなったという点を愚痴らずにはいられないうさこでした。

2018年10月19日から23日までESMO2018が開催される。この重要な会議における、実用的な情報をニュートラルに提供するため、ケアネットでは会員現役ドクターによる聴講レポートを企画。現在そして今後のがんの診療トレンドを順次紹介していく。現地ミュンヘンからオンサイトレビューレポート一覧レポーター

2018年10月19日から23日まで開催されるESMO2018の消化器がんトピックを静岡県立静岡がんセンター 山崎健太郎氏が現地ミュンヘンからオンサイトレビューレポーター紹介現地ミュンヘンからオンサイトレビュー