相次いで有効な新経口薬が登場し、適切に使い分けることでほぼ全例でウイルス排除が可能となったC型肝炎。しかし、陽性患者の治療への移行割合が伸び悩むなど課題は残っており、医師・患者双方が、治療によるメリットと治療法をより正しく認識することが求められている。1月9日、都内で「C型肝炎の撲滅に向けた残された課題と今後の期待～C型肝炎治療の市販後の実臨床成績～」と題したメディアセミナーが開催され（主催：アッヴィ合同会社）、熊田 博光氏（虎の門病院 顧問）、米澤 敦子氏（東京肝臓友の会 事務局長）が講演した。マヴィレットは実臨床でも高いSVRを達成、残された非治癒例とは？　発売から約1年が経過したC型肝炎治療薬マヴィレット配合錠（一般名：グレカプレビル/ピブレンタスビル）の虎の門病院における市販後成績は、治療終了後12週時点の持続性ウイルス学的著効率（SVR12）はすべてのジェノタイプ、治療歴の患者で臨床試験と同様の良好な結果が得られ、有害事象に関しても新たな事象の発現はみられなかった。　ただし、他の直接作用型抗ウイルス療法（DAA）既治療の患者、ならびにジェノタイプ3型感染者については、98.7%、87.5%とSVR12が若干低い傾向がみられている（臨床試験ではそれぞれ93.9%、83.3%）。熊田氏は、この両者への対応について解説した。　まずDAA既治療患者について、ジェノタイプ1型のマヴィレット非治癒例の詳細解析を行ったところ、C型肝炎ウイルスのNS5A領域P32遺伝子欠損という共通点がみつかった。このP32遺伝子欠損の患者には、1月8日に薬事承認されたエプクルーサ配合錠（一般名：ソホスブビル／ベルパタスビル）とリバビリンの併用療法が80%の患者に効果があったと報告されている。「P32遺伝子欠損の患者には、エプクルーサ＋リバビリン24週投与が第一選択になるだろう」と同氏。DAA既治療患者のうち、P32遺伝子欠損症例の発現頻度は5%ほどと考えられるという1)。　3型感染者については、日本人では元々非常に少ない（虎の門病院のデータで、1万879例中55例[0.5%]）。「マヴィレットで大部分の患者に対応できるが、非治癒だった症例に対しては、ソバルディとリバビリンの併用を24週投与することで治癒する症例が確認されている」と話した。DAA未治療/既治療それぞれのC型肝炎治療薬の使い分け　上記を踏まえ、同氏は虎の門病院で医師間の申し送り時に使用しているという「DAAの使い分け法」を解説。DAA未治療/既治療それぞれの、C型肝炎治療薬の使い分けを以下に紹介する。　［初回・DAA未治療］　慢性肝炎（1型、2型とも）→マヴィレット8週間　肝硬変　　代償性→（1型、2型とも）ハーボニーあるいはマヴィレット12週　　　　　　（1型のみ）エレルサ・グラジナ12週間　　非代償性→エプクルーサ12週間　［DAA既治療］　1型　　Y93H、L31ダブル耐性あり→マヴィレット12週間*あるいはエプクルーサ　　＋リバビリン24週間　　Y93H、L31ダブル耐性なし→マヴィレット*、ハーボニー、エレルサ・グラジナの　　いずれか12週間、あるいはエプクルーサ＋リバビリン24週間　*P32欠失例を除く　2型→マヴィレット（ハーボニー）12週間あるいはエプクルーサ＋リバビリン24週間　3型→マヴィレット12週間（ただし、マヴィレット非治癒例にはソバルディ　　＋リバビリン24週間）　最後に同氏は、C型肝炎ウイルスへの感染が肝臓以外のさまざまな他臓器疾患にも影響を及ぼすことに言及。SVR非達成例では、達成例と比較してCKD発症率が約2.7倍2)、骨粗鬆症症例における骨折の発症率が約3倍3)というデータを紹介し、「糖尿病のコントロール向上に関連するというデータもあり、早いうちにC型肝炎を確実に治療することで、肝外病変に対しても好影響がある。短期間の経口薬投与でこれだけの治療率が達成されているので、他科の先生方もぜひ積極的にC型肝炎チェックを実施して、治療につなげていってほしい」と呼び掛けた。C型肝炎治療は高齢者には難しいという認識が根強いが･･･　続いて登壇した米澤氏は、東京肝臓友の会にこの1年半ほどの間で寄せられた相談内容をいくつか紹介。「医師から一人暮らしの後期高齢者にそんな治療はしないぞ！ と怒られた」「過去にインターフェロン治療を行ったが効かず、治療薬のことを知りかかりつけ医に相談したが、知らないと言われた」などの相談が実際に寄せられているという。　患者側も、自覚症状がなければ治療に踏み切れない事例も多い。「主治医から治療を勧められたが、肝機能はずっと正常値。症状もないので治療はしなくてもいいか？」などで、同氏は「インターフェロン治療の時代が長かったため、C型肝炎治療は高齢者には難しい、あるいは大変な治療という認識が根強くある。またかかりつけ医から専門医への受け渡しがスムーズにいっていない事例もあると感じる」と話した。　なお、肝炎ウイルス検査陽性の場合の精密検査費用の国による助成が、2019年度から民間分も対象になる予定であることも紹介された。

　初期のパーキンソン病患者に対するレボドパ＋カルビドパの併用投与について、疾患修飾効果が認められなかったことが報告された。オランダ・Amsterdam NeuroscienceのConstant V. M. Verschuur氏らが、445例の患者を対象に行った多施設共同プラセボ対照二重盲検試験の結果を、NEJM誌2019年1月24日号で発表した。レボドパは、パーキンソン病症状に対する主要な治療薬となっているが、レボドパにも疾患修飾効果があるのかを明らかにすることで、疾患経過のどの時点でこの薬剤による治療を開始すべきか指針を得られる可能性があるとして、今回の検討が行われた。80週までのUPDRS変化量を比較　研究グループは、初期パーキンソン病患者を無作為に2群に分け、一方にはレボドパ（100mg、1日3回）とカルビドパ（25mg、1日3回）を80週間併用投与し（早期開始群）、もう一方の群にはプラセボを40週間投与後、レボドパとカルビドパを40週間併用投与した（遅延開始群）。　主要評価項目は、ベースラインから80週までの統合パーキンソン病評価尺度（UPDRS：0～176で点数が高いほど疾患が重症）の合計スコアの平均変化量の群間差だった。　副次的評価項目は、UPDRSスコアで測定した4～40週までの症状の進行と、44～80週までの治療早期開始の遅延開始に対する非劣性（非劣性マージン、0.055点/週）などだった。治療早期開始の遅延開始に対する非劣性示されず　被験者総数は445例、そのうち早期開始群が222例、遅延開始群が223例だった。ベースライン時の平均UPDRSスコアは、早期開始群が28.1（標準偏差：11.4）点、遅延開始群が29.3（同：12.1）点だった。　UPDRSスコアのベースラインから80週までの変化量は、それぞれ－1.0（標準偏差：13.1）点と－2.0（同：13.0）点だった（群間差：1.0点、95％信頼区間[CI]：－1.5～3.5、p＝0.44）。80週時点で群間の有意差はなく、レボドパには、疾患修飾効果がないことが示唆された。　さらに副次的分析の結果、4～40週までの進行の程度は、早期開始群が0.04（標準偏差：0.23）点で遅延開始群が0.06（同：0.34）点と、両群で有意差はなかった（群間差：－0.02、95％CI：－0.07～0.03）。　44～80週の両群の進行程度はそれぞれ0.10（標準偏差：0.25）と0.03（同：0.28）と、群間差は0.07（両側90％CI：0.03～0.10）点で、治療早期開始の遅延開始に対する非劣性は示されなかった。　なお、ジスキネジアや、レボドパ関連の運動症状変動の発生率には、両群で有意差は認められなかった。

100年前、William Osler博士は「人は血管と共に老いる」という言葉を残した。血管は生命予後に大きな影響を与える。従来の知見と共に、目の前の患者の血管が今どういう状態なのか。それが把握できれば、より具体的かつ個別な治療戦略の立案が可能である。血管内視鏡の臨床活用の現状と今後の可能性について、NPO法人 日本血管映像化研究機構 名誉理事長 児玉 和久氏に聞いた。全血管に適用可能になった血流維持型血管内視鏡1952年にわが国で開発された消化器内視鏡は、いまや世界の臨床医学の中で不可欠な技術である。この技術を同じ管腔臓器である血管にも活かせないか。1980年代、血管内視鏡の開発はそこから始まった。消化管とは異なり、血管では血液をよけなければ内腔を観察できない。血液をよけるには、阻血と疎血という2つの方法がある。最初の血管内視鏡は、米国で開発された。冠動脈をターゲットとし、バルーンで血液を“阻”む血流遮断型内視鏡で、1990年にFDAから承認された。しかし、人工的に作られる虚血リスクのため、承認後に数多くの事故を起こし、使用禁止措置になっている。児玉氏らは、虚血リスクを回避して“疎”血するため、内視鏡と外筒（誘導カテーテル）の隙間から疎血液（主体はデキストラン溶液）を注入して先端を疎血化する方法を開発した。1988年にAHA（米国心臓協会）国際会議でプロトタイプを発表し、1990年に、冠動脈をはじめとするすべての軟性血管を対象にした臨床使用に保険収載された。使用開始後、その利点からきわめて安全性が高いことが実証されている。とはいえ、血流の多い血管では十分に疎血できない。そのため、2014年に2ヵ所から疎血液を注入するDual Infusion法を開発し成功した。このDual Infusion法は、血流が多く、圧力も高い大動脈の内腔の観察も可能にした。このような改良を加え、児玉氏らの血流維持型血管内視鏡は、現在まで4万2,000例、そのうち冠動脈3万9,000例、大動脈2,000例超の実績を残している。さらに、内視鏡長を1.5mに延長し、1本で冠動脈から大動脈、末梢血管まですべて観察できるよう開発している。原因不明の突然死と急性大動脈症候群（AAS）の関係わが国の原因不明の突然死、その多くの疾病名は心臓疾患である。しかし、久山町研究で原因不明の突然死を解剖したところ、20％が大動脈の突然破裂である急性大動脈症候群（Acute aortic syndrome：AAS）であった。大動脈破裂の発生率は、欧州の疫学調査では0.015％で、大きな問題とはされていない。しかし、「日本人の人口1.2億人に換算すると、1.5万人と決して無視できない数字。たとえば50歳以上の高血圧など特定のコホートを選べばもっと高くなると考えられる」と児玉氏は言う。AASの致死率は高く、英国の病院における2万例の研究での院内死亡率は66％であった。イベントを起こす前の先制診断が必要だ。しかし、AASについての知見は少なく、無症状が多いため、発作前診断はきわめて難しい。血流維持型血管内視鏡によるAASの先制診断の可能性「大動脈解離も大動脈瘤も、その発端は血管内膜の微細な損傷」である。早期に大動脈の内膜を詳細に観察することが早期発見につながる。しかし、現在の血管造影、CT、超音波などの画像診断方法では、空間分解能が不足し、この微細な損傷は検出不可能である。児玉氏らのDual Infusion血流維持型血管内視鏡は、空間分解能、時間分解能にすぐれ、大動脈内腔の詳細な観察が可能である。実際に無症状の患者を含む多くの症例で、内膜の亀裂、血流の潜り込み、粥腫破綻といった大動脈内腔の異常が確認できており、AASの先制診断の可能性が示唆される。＞＞後編に続く

日本血管映像化研究機構の研究が、Journal of the American College of Cardiology誌2018年6月26日号（筆頭執筆者、小松　誠：大阪暁明館病院）」に掲載された1）。300例以上の心血管疾患の診断または疑い患者の80％で、大動脈に動脈硬化性粥腫がびまん性に高密度に散在し、常に無症状の自発的破綻を起こしていることが血流維持型血管内視鏡で観察された。さらに、そのサイズは、従来考えられていたものよりもはるかに小さいものであった。大動脈の粥状硬化とコレステロール・クリスタル実臨床における多数例の大動脈内腔観察の実績から「大動脈にはおびただしい数の粥状硬化病変が認められる。粥状硬化は若年から進行し、自発的破綻を繰り返している」と児玉氏は述べる。また、多くの大動脈粥腫の破綻時に、粥腫のdebrisと共にコレステロールの結晶である「コレステロール・クリスタル」が大量に遊離されていることが、児玉氏らのDual Infusion血流維持型血管内視鏡で確認されている。これらは大動脈を通して、すべての臓器に流れていく。とくに、コレステロール・クリスタルは、末梢動脈にトラッピングを起こし、その結果、虚血性細胞死を引き起こすと考えられる。毛細血管は平均8μm、一方コレステロール・クリスタルは平均50～60μmである。毛細血管でトラッピングされる可能性はきわめて高い。実際に、コレステロール・クリスタルは「動脈血中のみに存在し、静脈血ではほとんど観察されないことから、末梢組織で濾過され、全身臓器中の毛細血管の塞栓子となっている可能性がある。大動脈がこういったごみを流し続ければ、すべての臓器に大きなダメージを引き起こす可能性がある」と児玉氏は言う。この現象は、脳、眼、耳、消化器、腎臓、筋肉、四肢などあらゆる臓器に、時間を経るに従い顕著となり、種々の悪影響を引き起こす。実際に、無症候性脳虚血、脳梗塞を併発した認知症、網膜動脈閉塞による失明、腸間膜閉塞、CKD（慢性腎臓病）、PAD（末梢動脈疾患）といった症例で、大動脈内の粥腫破綻とコレステロール・クリスタルの内視鏡所見が一致することが、児玉氏らの血流維持型血管内視鏡で確認されている。臨床研究によるエビデンス形成多くの所見が確認されているとはいえ、エビデンスを作っていく必要がある。現在、同法人の理事長 平山 篤志氏を中心に、内視鏡所見と臨床経過を突き合わせていくレジストリ研究が始まっている。また、国立循環器病研究センターに保存されている脳梗塞の標本についても再検討が始められ、コレステロール・クリスタルの存在を確認する作業が進められているという。前述のWilliam Osler博士による「人は血管と共に老いる」という言葉に対し、児玉氏は、「いまや“人は大動脈と共に老いる”ではないか」と提言する。今年で13回目となる日本血管映像化研究機構主催のTCIF（Trans Catheter Imaging Forum）が4月26日・27日に大阪で開催される。テーマは上記の「人は大動脈と共に老いる」である。近年、循環器科にとどまらず、脳神経外科、放射線科、眼科などに参加者は拡大しているという。さまざまな未知の病態が、この日本発の技術の進歩と共に解明されていくことを期待する。1）Komatsu S, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:2893-2902.参考第13回 TCIF 2019関連記事世界初、大動脈プラーク破綻の撮影に成功＜＜前編に戻る

■外来NGワード「タバコは百害あって一利なし。すぐにやめないと！」（わかり切っていること）「まだ、禁煙できていないんですか！ ちゃんと禁煙しないと」（毎回同じ指導内容）■解説 禁煙指導には、短時間支援のABR方式（Ask、Brief advice、Refer）と標準的支援のABC方式（Ask、Brief advice、Cessation support）が用いられています。身体によくないとわかっていても、頑固に禁煙を渋る患者さんが多いのも事実。そういった患者さんに「タバコは百害あって一利なし。すぐにやめないと！」などと言って医師が説得したところで、禁煙に進める人は少数です。喫煙者の中には、タバコの害は熟知していても、「禁煙したらストレスがたまる」などを理由にタバコをやめる自信がないタイプの人もいれば、禁煙する自信はあっても「もう歳だから、今さら禁煙しても…」など禁煙へのモチベーションが低いタイプの人もいます。動機付け面接では、禁煙の重要性と自信を高めることで禁煙への動機付けを図ります。ところが、「まだ、禁煙できていないんですか！ ちゃんと禁煙しないと…」などと毎回同じ指導を繰り返していても、患者さんのモチベーションは上がりません。禁煙の重要性を感じてはいるが、禁煙する自信がない人には、少しずつ自信を高めてもらうためのアプローチを行うと効果的です。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師血糖コントロールはよさそうですね。患者よかったです。涼しくなったので、通勤のときに一駅前で降りて、歩くようにしています。医師それはいいですね。歩くようになって体力も付いてきたんじゃないですか？患者はい！ 前を歩いている人を追い抜けるように、少し速足で歩いています。医師それはいいですね。運動を続けると体力だけでなく、心肺持久力も付いてきますからね。患者そうなるといいです。医師ところで、禁煙の準備は進んでいますか？患者ハハハ…。禁煙したいと思ってはいるんですが、なかなか…。医師ダイエットと同じで「痩せたい」と思っているだけでは、なかなか痩せないですからね。患者確かに。何から始めたらいいでしょうか。医師そうですね。まずは、いつから禁煙するか、始める日を決めることです。患者なるほど。医師次は、それに向けて具体的な準備を進めることです。患者というと…。（禁煙準備の話に展開する）■医師へのお勧めの言葉「禁煙の準備は進んでいますか？」

薬剤師である皆さんが患者さんのご自宅を訪問する時、患者さんは慢性的な病態であることが多く、容態の急変はないと思いがちです。しかし、慢性疾患であっても，急に容態が変化・悪化することはあります。そのような時、主治医や訪問看護師にすぐに連絡した方がよいかどうか迷うことがあるかもしれません。今回は、急を要するか否かの判断の仕方と、その判断に必要なバイタルサインの測定法について紹介します。急を要するか否かの判断の仕方◎重症度と緊急度まず、「重症度」と「緊急度」の違いについて説明しましょう。「重症度が高い」とは、「生命の危険や後遺症の危険が高い」状態を指します。それに対して、緊急度は時間の要素を加えた概念です。「緊急度が高い」とは、「速やかに治療が行われないと生命の危険や後遺症の危険が高い」ことを意味します。私たち医療従事者が具合の悪そうな患者さんを前にする時、「急がなくてはならないかどうか」、つまり「緊急度が高いかどうか」をまず判断しなくてはいけません。例えば、末期がんの患者さんについて考えてみましょう。末期がんであることは生命の危険性が高いわけですから重症度は高いといえます。しかし小康状態を保っていれば、今すぐに新たな治療を開始しなくてはならない状態ではないので、緊急度は高くありません。一方で、この患者さんがご飯を食べている時に食物をのどに詰まらせて呼吸ができなくなってしまったとすると、一刻も早く詰まったものを取り除かなくては命にかかわります。つまり緊急度が高いということになります。◎急を要するか否か？ 「緊急度」の判断のために救急のABCを知っていますか？気道（A：Airway）・呼吸（B：Breathing）・循環（C：Circulation）です。生命を維持させるためには、これらが安定していることが必須の条件であるため、このABCが危機に陥っている時、急を要する状態（緊急度が高い）と判断します。そこで、ABCの状態を評価するために、私たちはバイタルサインといわれる5つの生命徴候（呼吸・脈拍・血圧・体温・意識レベル）をチェックします。バイタルサインを観察・評価することにより、気道・呼吸・循環の状態を知り、それにより急を要するか否かを判断します。すなわち、バイタルサインに異常がある時には「緊急度が高い」と考えられるわけです。日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編．高血圧治療ガイドライン2014．東京，ライフサイエンス出版，2014．太田富雄，他．急性期意識障害の新しいgradingとその表現方法．第3回脳卒中の外科研究会講演集．東京，にゅーろん社，1975，61-69．Teasdale G, et al. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet.1974； 2： 81-84.脳卒中合同ガイドライン委員会．脳卒中治療ガイドライン2009．東京，協和企画，2009．

ホルター心電図を理解するための合言葉　“IT REACHES TOP”！「12誘導心電図でも不安なのに、複雑な不整脈はもうお手上げ！」と思っているあなたのために。ホルター心電図は手軽にオーダーでき、かつ有用な情報が得られるスグレモノです。さらに情報解釈が12誘導心電図や病棟モニター心電図にも応用できるので、不整脈学習の入門書としても最適です。ホルター心電図を題材に、不整脈・虚血性心疾患などの心電図を学びましょう。『個人授業　心臓ペースメーカー　―適応判断から手術・術後の管理まで』姉妹本。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    個人授業　心電図・不整脈ホルター心電図でひもとく循環器診療定価4,000円 ＋ 税判型B5判頁数344頁発行2011年4月監修永井 良三執筆杉山 裕章執筆協力今井 靖/前田 恵理子Amazonでご購入の場合はこちら

　円形脱毛症（AA）の罹病は、後にうつ病を発症するリスクがある一方で、大うつ病性障害（うつ病、MDD）の罹病も後のAA発症の有意なリスク因子であることが、カナダ・カルガリー大学のIsabelle A. Vallerand氏らによって明らかになった。MDDのAA発症リスクに関しては、抗うつ薬使用が交絡因子であること（予防効果を確認）も示されたという。AAは脱毛の自己免疫疾患であり、患者にMDDなどの大きな精神的負担を強いる。一方で、多くの患者はAAを発症する前にメンタルヘルス症状を訴えることから、MDDとAA双方の関連が示唆されている。JAMA Dermatology誌オンライン版2019年1月16日号掲載の報告。　研究グループは、MDDとAA双方の関連性を評価する目的で、1986年1月1日～2012年5月16日に英国のThe Health Improvement Network（THIN）に登録された10～90歳の患者について、後ろ向きコホート研究を行い解析した。統計解析の実施期間は、2017年8月17日～2018年4月23日であった。　AAのリスクを評価するために、MDDと診断された患者集団（曝露群）と対照群を、MDDのリスクを評価するために、AAと診断された患者集団（曝露群）と対照群を、それぞれコホートに割り付けた。また、Person-timeを曝露群の発症前と発症後に分けて評価した。　主要評価項目は、AA、MDDそれぞれのリスク分析において、追跡期間中におけるMDDの発症もしくはAAの発症とした。　主な結果は以下のとおり。・AA、MDDにおいて、各分析の追跡期間は26年であった。・AAのリスク分析によると、MDDを発症した患者は40万5,339例（女性：26万3,916例、男性：14万1,423例、年齢中央値：36.7歳［四分位範囲：26.6～50.5歳］）、およびMDDを発症しなかった患者は573万8,596例（女性：291万2,201例、男性：282万6,395例、年齢中央値：35.8歳［四分位範囲：25.3～52.6歳］）であった。・共変量の調整後、MDDは後にAAの発症リスクを90％増加させた（ハザード比[HR]：1.90、95％信頼区間[CI]：1.67～2.15、p＜0.001）。・抗うつ薬は、AAリスクに対して予防効果を示した（HR：0.57、95％CI：0.53～0.62、p＜0.001）。・MDDのリスク分析によると、AAを発症した患者は6,861例（女性：3,846例、男性：3,015例、年齢中央値：31.5歳［四分位範囲：18.2歳］）、AAを発症しなかった患者は613万7,342例（女性：317万2,371例、男性：296万4,971例、年齢中央値：35.9歳［四分位範囲：27.0歳］）であった。・共変量の調整後、AAは後にMDDの発症リスクを34％増加させた（HR：1.34、95％CI：1.23～1.46、p＜0.001）。

　便秘は日常診療で最も遭遇する症状の1つであり、アテローム性動脈硬化症の発症と関連している（腸内微生物叢の変化による可能性）が、心血管イベント発症との関連についてはほとんど知られていない。今回、米国退役軍人コホートにおける研究から、便秘であることと便秘薬の使用がそれぞれ独立して、全死因死亡、CHD発症、虚血性脳卒中発症のリスクと関連していたことを、米国テネシー大学/虎の門病院の住田 圭一氏らが報告した。Atherosclerosis誌オンライン版2018年12月23日号に掲載。便秘の患者は全死因死亡率が便秘ではない患者と比べて12％高い　2004年10月1日～2006年9月30日（ベースライン期間）に、推算糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2以上であった米国退役軍人335万9,653例において、2013年まで追跡し、便秘の有無（診断コードと便秘薬の使用により定義）・便秘薬の使用（なし、1種類、2種類以上）と、全死因死亡率・冠動脈疾患（CHD）発症・虚血性脳卒中発症との関連を検討した。　便秘の有無・便秘薬の使用と、全死因死亡率・CHD発症・虚血性脳卒中発症との関連を検討した主な結果は以下のとおり。・335万9,653例のうち、23万7,855例（7.1％）が便秘と同定された。・人口統計、一般的な併存症、薬物治療、社会経済的地位に関する多変量調整後、便秘の患者は、便秘ではない患者と比べて全死因死亡率が12％高く（ハザード比[HR]：1.12、95％CI：1.11～1.13）、CHD発症率が11％（HR：1.11、95％CI：1.08～1.14）、虚血性脳卒中発症率が19％高かった（HR：1.19、95％CI：1.15～1.22）。・便秘薬使用なしの患者に比べ、1種類および2種類以上の便秘薬使用患者のHR（95％CI）はそれぞれ、全死因死亡率で1.15（1.13～1.16）および1.14（1.12～1.15）、CHD発症率で1.11（1.07～1.15）および1.10（1.05～1.15）、虚血性脳卒中発症率で1.19（1.14～1.23）および1.21（1.16～1.26）であった。

　睡眠不足の人は、睡眠の質を高めるために不安を和らげようとするが、毎日の飲酒が不安や睡眠障害を緩和する要因であるかはよくわかっていない。台湾・輔仁大学のKe-Hsin Chueh氏らは、不安と睡眠の質との関連および毎日の飲酒が、睡眠不足の人の不安や睡眠の質に対し調整因子として働くかについて、検討を行った。The Journal of Nursing Research誌オンライン版2018年11月28日号の報告。　台湾北部で睡眠不足（ピッツバーグ睡眠質問票：5超）を報告した20～80歳の84例を対象に、横断研究を行った。毎日の飲酒を含む人口統計、不安のレベル、うつ病のレベル、睡眠の質を網羅した構造化された質問票を用いてデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・対象者は、女性の割合が高かった（72.6％）。・平均年齢は41.81歳（SD：12.62）であった。・不安の重症度の割合は、最小51.2％、軽度19.0％、中等度13.1％、重度14.3％であった。・重回帰分析を用いて睡眠の質に関連する因子で調整した結果、睡眠療法実施、毎日の飲酒、不安が睡眠の質不良の予測因子であった。・毎日の飲酒は、不安と睡眠の質との関連を緩和することが示唆された。　著者らは「睡眠不足の人は、睡眠の質不良や不安を自己治療するための誤った飲酒を避け、代わりに睡眠衛生教育とメンタルヘルスケアを利用するべきである。毎日の飲酒は、不安症状と睡眠の質との関係の調整因子となる可能性がある」としている。■関連記事不眠症とアルコール依存との関連入院患者の不眠症治療における催眠鎮静薬減量のための薬剤師介入睡眠薬使用で不眠症患者のQOLは改善するのか

　超早産児では、入院を要する感染症は疾病罹患や死亡の重大な原因とされる。英国・オックスフォード大学のJames Griffiths氏らELFIN試験の研究グループは、ウシ由来ラクトフェリンの経腸補充療法による遅発性感染症の抑制効果を検討した。その結果、期待された有効性は得られなかったことを、Lancet誌オンライン版2019年1月8日号で発表した。以前の小規模な試験により、超早産児の経腸栄養食に、牛乳から抽出された抗菌性タンパク質であるラクトフェリンを補充する方法が、感染症および関連合併症を予防する可能性が示唆されていた。予防効果を検証する大規模臨床試験　本研究は、英国の37施設が参加した大規模なプラセボ対照無作為化試験であり、以前の試験のエビデンスの妥当性および適用可能性を強化するデータの収集を目的に行われた（英国国立健康研究所［NIHR］医療技術評価プログラムの助成による）。　対象は、出生時在胎期間が32週未満の超早産児で、割り付け時に生後72時間以内の新生児とした。重度の先天異常、経腸栄養ができない期間が14日以上と予測される場合、生存の見込みがない場合は試験に組み入れなかった。　被験者は、ウシ由来ラクトフェリン（150mg/kg/日、最大300mg/日）またはショ糖（対照）の投与を受ける群に無作為に割り付けられ、月経後年齢（postmenstrual age）34週まで投与が継続された。保護者、医療従事者、アウトカム評価者には、割り付け情報が知らされなかった。　主要アウトカムは、微生物学的に確定または臨床的に疑われる遅発性感染症（生後72時間以降に発症）とし、相対リスクおよび95％信頼区間（CI）を算出した。遅発性感染症発生率：ラクトフェリン群29％vs.対照群31％　2014年5月～2017年9月の期間に2,203例が登録され、ラクトフェリン群に1,099例、対照群には1,104例が割り付けられ、それぞれ1,098例、1,101例が解析に含まれた。主要アウトカムの修正ITT解析には、2,182例（ラクトフェリン群：1,093例［99.5％］、対照群：1,089例［99.0％］）のデータを用いた。　遅発性感染症は、ラクトフェリン群で29％（316例）、対照群では31％（334例）に発生し、最小限の因子で補正したリスク比は0.95（95％CI：0.86～1.04、p＝0.233）と、両群間に有意な差を認めなかった。微生物学的に確定された遅発性感染症、全死因死亡、壊死性腸炎、未熟児網膜症、気管支肺異形成症などの副次アウトカムにも有意差はみられなかった。　試験期間中に、重篤な有害事象がラクトフェリン群の16例（1.5％）、対照群の10例（0.9％）にみられた。このうちラクトフェリン群の2例（原因不明の血便、壊死性腸炎によると推測される腸管穿孔後の死亡）が、試験介入に関連する可能性があると判定された。　著者は、「これらのデータは、超早産児の遅発性感染症、およびこれに関連する罹患や死亡の予防における、経腸ラクトフェリン補充のルーチンの使用を支持しない」としている。

　近年、転移のある乳がん（MBC）の治療は著しく変化したものの、転移後の生存期間の改善については明らかになっていない。そのような中、1970年以降の2つの時期における、再発（MBC全体、ER陽性再発MBC、ER陰性再発MBC）およびde novo Stage IV MBCにおける生存期間（OS）をロジスティック回帰モデルを用い経時的に検証した米国のシステマチックレビューが、JNCI Cancer Spectrum誌2018年12月24日号で発表された。　主な結果は以下のとおり。・再発MBCについては15件の研究（n＝18,678例、ER陽性3,073例、ER陰性1,239例）が、de novo stage IV MBCでは8件の研究（n＝35,831）を対象にした。・1980～1990年には、再発MBC患者のOSの改善は認められなかった。・1990～2010年には、再発MBC患者のOSは21ヵ月（95％CI：18～25）から38ヵ月（95％CI：31～47）に伸長した。・1990～2010年のER陽性MBC患者におけるOSは32ヵ月（95％CI：23～43）から57ヵ月（95％CI：37～87）に伸長した。・1990～2010年のER陰性MBC患者におけるOSは14ヵ月（95％CI：11〜19）から33ヵ月（95％CI：21〜51）に伸長した。・1990～2010年のde novo Stage IV MBC患者におけるOSは20ヵ月（95％CI：16～24）から31ヵ月（95％CI：24～39）に伸長した。

低ホスファターゼ症のダイジェスト版はこちら1 疾患概要■ 概念・定義低ホスファターゼ症は、組織非特異的アルカリホスファターゼ（ALP）の欠損により引き起こされる疾患である。1948年、カナダのRathbun博士により、最初に報告された。骨X線検査で骨の低石灰化、くる病様変化がみられ、血液検査でビタミンD欠乏性くる病では血清ALP値が高値となるのに対して、本症では低下するのが特徴である。ALPの基質であるphosphoethanolamine、inorganic pyrophosphate（ピロリン酸）、 pyridoxal 5'-phosphateの上昇がみられる。通常、常染色体劣性遺伝性であるが、まれに常染色体優性遺伝性もある。低ホスファターゼ症の中心的な病態は、骨石灰化障害であるが、ALPの活性低下が、低石灰化を引き起こす機序については、まだ完全には理解されていない。骨はI型コラーゲン・オステオカルシンなどからなる骨基質にカルシウム、リンを中心とするミネラル（骨塩）が沈着してできている。骨芽細胞より放出された基質小胞中において、カルシウム、リンは濃縮される一方で、石灰化阻害物質であるピロリン酸は分解されることで、ハイドロキシアパタイトとして結晶化した後、コラーゲン線維上に沈着する。骨基質である類骨の量が増加する疾患が、くる病・骨軟化症であり、骨端線の閉鎖以前に石灰化障害が起きた場合をくる病、閉鎖以後に起こった場合を骨軟化症と呼ぶ。したがって、本症ではALPの活性低下に伴い蓄積するピロリン酸が石灰化を障害することや、局所のリン濃度の低下が低石灰化の原因と考えられている。■ 疫学周産期型低ホスファターゼ症は、10万人出生に1人程度の頻度でみられるまれな疾患である。わが国で最も頻度の高い変異であるc.1559delT変異は、一般人口の480分の1の頻度でみられ、ホモ接合体となって周産期重症型として発症する確率は92万分の1であると計算される。c.1559delTのホモ接合体以外で重症型となる比率を勘案すると、重症型は15万人に1人程度の発症となる。他の病型の頻度は知られていないが、周産期型より多い可能性がある。フランスでは30万人に1人程度と少ない。一方、カナダのメノー派（Mennonites）では、創始者効果でGly334Aspという変異が2,500人に1人の頻度でホモ接合体となる。■ 病因組織非特異型ALPをコードするALPL遺伝子異常により、ALPの酵素活性が低下することにより発症する。今までに350以上の変異が報告され、登録されている（The Tissue Nonspecific Alkaline Phosphatase Gene Mutations Database）。■ 症状骨のくる病様変化が特徴的であるが、症状は多彩で、病型ごとに異なるので、次項を参照してほしい。■ 分類6病型に分類され、173例にも及ぶ本症の症例が報告されている。1）周産期重症型低ホスファターゼ症最も重症なのが、周産期型で、通常致死的である。羊水過多を伴うことが多く、出生時には、四肢短縮、頭囲の相対的拡大、狭胸郭が認められる。全身X線検査像で、全身骨の低石灰化、長管骨の変形、骨幹端不整などがみられる。肺の低形成に伴う呼吸不全で生後早期に死亡することが多い。しかしながら、最近の新生児医療の進歩により、長期生存している例もある。痙攣を伴うことがあり、本症においてはALP活性低下によるPLP代謝異常が引き起こされるので、痙攣はビタミンB6依存性とされる。2）周産期軽症型低ホスファターゼ症骨変形により胎児期に診断された低ホスファターゼ症患児の中に、石灰化不良がほとんどなく、予後良好で通常の生活が営める例があり、本症の中で独立した病型として新たに確立された。日本人例ではF327L変異と本病型の相関性が高い。低身長を呈することもある。遺伝相談などにおいて、本症の致死性の判定については、この病型の存在を念頭に置くべきである。3）乳児型生後6ヵ月までに発症するタイプが乳児型である。発育は最初順調であるが、徐々に体重増加不良、筋力低下がみられ、大泉門は大きく開いている。くる病様変化は次第に明瞭となる。血清および尿中カルシウム値の上昇を伴い、腎石灰化を来す場合がある。呼吸器感染症から呼吸不全で死亡する例が多く、乳児型の予後も良好とはいえない。骨X線検査像は細い肋骨とくる病に特徴的な著しい骨幹端のカッピングがみられる。乳児型では、しばしば高カルシウム血症がみられ、そのため、多尿、腎尿路結石、体重増加不良などがみられる。頭蓋縫合の早期癒合も問題となる。4）小児型小児期に発症するタイプが小児型で、重症度はさまざまである。乳歯の早期喪失（4歳以前）を伴い、食事摂取において問題となることがある。くる病様変化のみられる骨幹端から骨幹に向かってX線透過性の舌様の突出がみられることがあり、本疾患に特徴的である。5）成人型成人になってから発症するタイプが成人型で、病的骨折、骨痛などで気付かれる。小児期にくる病や乳歯の早期喪失などの病歴を持つこともある。X線所見ではLooser zoneがみられることがある。6）歯限局型骨には症状がなく、歯に異常が限局するタイプである。乳歯の早期脱落が、多数の乳歯で起こった場合、見かけの問題に加えて機能的にも残存歯にかかる圧力がさらに他の乳歯の脱落を促進するため、小児用の義歯の装着が必要となる。■ 予後予後は病型により異なる。前項を参考にしてほしい。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）骨X線検査上はくる病様変化、病的骨折がみられ、一般の血液検査では、血清ALP活性およびALPアイソザイム活性が低下する。尿中phosphoethanolamineの上昇は、尿中アミノ酸分析で証明される。これらの所見があれば、低ホスファターゼ症と診断されるが、家族歴も参考となる。通常両親は、異常遺伝子のキャリアで、血清ALP活性は中等度に低下している。さらに診断を確実にするには、遺伝子変異を検索するとよい。筆者らは厚生労働省 難治性疾患克服研究事業において、本症の診断指針を作成したので参考にしていただきたい（表）。表　低ホスファターゼ症の診断指針主症状1.骨石灰化障害骨単純X線所見として骨の低石灰化、長管骨の変形、くる病様の骨幹端不整像2.乳歯の早期脱落（4歳未満の脱落）主検査所見1.血清アルカリホスファターゼ（ALP）値が低い（年齢別の正常値に注意）参考症状1.ビタミンB6依存性痙攣2.四肢短縮、変形参考検査所見1.尿中ホスフォエタノールアミンの上昇（尿中アミノ酸分析の項目にあり）2.血清ピロリン酸値の上昇3.乳児における高カルシウム血症遺伝子検査1.確定診断、病型診断のために組織非特異的ALP（ALPL）遺伝子検査を行うことが望ましい参考所見1.家族歴2.両親の血清ALP値の低下診断基準主症状1つ以上と血清ALP値低値があれば遺伝子検査を行う。参考症状、参考検査所見、参考所見があれば、より確実である。（厚生労働省 難治疾患克服研究事業「低フォスファターゼ症」研究班作成）骨幹端の変化（不整像）を呈する疾患としては、ビタミンD欠乏性くる病、低リン血症性くる病、骨幹端異形成症が挙げられる。本症に特異的な臨床検査と必要に応じ遺伝子検査を行うことで診断可能である。■ 遺伝子診断ヒトのALPL遺伝子は1番染色体に位置し、50kb以上からなり、12のエクソンから構成される。変異は全エクソンにわたってみられる。多くはミスセンス変異であるが、1塩基欠失によるframe shiftおよび3塩基欠失も存在する。また、変異の位置が2つのアレルによって異なるヘテロ接合体が比較的多い。このことから、ALPL変異アレルの頻度は比較的まれではないと推定される。ただ、多くの症例で両親が変異遺伝子のキャリアであることが証明され、いわゆるde novoの変異の頻度は低いものと考えられる。本症の日本人では、310番目のフェニルアラニンがロイシンに置換されるF327Lと1559番目の塩基Tの欠失（1559delT）が比較的多くみられる。1559delTは周産期重症型との相関性が高く、F327Lは周産期軽症型に多い。酵素活性の検討では、F327Lは野生型の約70％の酵素活性が残存するのに対して、1559delTはほぼ完全に酵素活性を喪失している。常染色体優性遺伝を示す症例では、変異型TNSALPは野生型TNSALPの活性を阻害するような、いわゆる優性阻害効果を示すために発症するとされる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）本症では、確立された根本的な治療法はまだない。ビタミンD欠乏によるくる病様変化ではないので、ビタミンD投与は適応とならない。むしろ、高カルシウム尿症および血症の増悪を来すので避けるべきである。重症型における痙攣はビタミンB6依存性である可能性が高いので、まずビタミンB6の投与を試みる。乳児型ではしばしば高カルシウム血症がみられ、これに対しては低カルシウムミルクを使用する。現在は、酵素製剤アスホターゼアルファが使用可能となったので詳細を述べる。■ 酵素補充療法最近、ALP酵素補充療法が可能となった。ALP酵素製剤は、骨への移行を良くするために（骨標的）、ALPのC末端にL-Aspが10個つながっている（D10）。D10の構造を持つために、骨への親和性が腎臓に比べて100倍程度高まっている。さらにTNSALPとD10の間にIgG1 Fc portionが挿入されている。製剤は、最初Enobia社が開発し、その後アレクシオンファーマ社に引き継がれた。疾患モデルマウスを用いた非臨床試験では骨病変の改善と、長期生存が可能となることが示された。北米では本症に対し、この高骨親和性ALP組換え蛋白質（アスホターゼ アルファ、〔商品名: ストレンジック〕）を使用した酵素補充療法の治験が行われており、良好な成績が発表された。それによると11例の周産期型および乳児型の本症患者を対象としたオープンラベルの治験で、1例は最初の酵素静注時の反応で治療に入らなかった。もう1例も、肺炎により死亡したので、9例に関し、酵素補充療法の有効性、安全性が報告された。治験薬を初回のみ経静脈投与し、その後、週3回経皮投与するという方法で行われ、血清のALP値は中央値で5,000IU/Lを超え、投与法に問題はなかった（注：これは最終的に承認された投与法ではない、下記参照）。骨X線所見による石灰化の判定では、くる病様変化が著明に改善された。さらに、国際共同治験の最終報告もなされた。アスホターゼ アルファを投与された5歳時の全生存率は84％であった。一方、本症の自然歴調査では27％であり、アスホターゼ アルファは低ホスファターゼ症全生存率を改善した。骨の石灰化障害の改善も、定量的に示された。有害事象としては肺炎、呼吸障害、痙攣などを認めたが、治療との因果関係は乏しいと判定された。局所反応もわずかにみられたが、治療を中止する程ではなかった。国内外で実施された臨床試験における総投与症例71例中60例に副作用が認められ、その主なものは注射部位反応であった。わが国においても医師主導治験が行われ、国際共同治験と同様の結果であった。また、重要な注意点として、アスホターゼ アルファの投与により、カルシウムの代謝が促進されるため、低カルシウム血症が現れることがある。定期的に血清カルシウム値をモニターし、必要に応じて、カルシウムやビタミンDの補充を行う。頭蓋早期癒合症も有害事象として記載されている。アスホターゼ アルファは、ストレンジックとして、2015年8月にわが国においてアレクシオンファーマ社より世界に先駆け承認・発売され、その後、欧州、北米でも承認された。ストレンジックの効能・効果は本症で、1回1mg/kgを週6回、または1回2mg/kgを週３回、皮下投与して行う酵素補充療法である。わが国において本酵素療法の保険診療は始まっており、PMS（post-marketing survey）などを通じて、本製剤の有効性、安全性がより詳細に判明していくと思われる。4 今後の展望今後は、酵素補充療法の有効性、安全性をより長期に検討していく必要がある。また、諸外国に比べ、わが国では本症の成人例が少ないように思われる。診断に至っていないのか、実際に少ないのか、これから解明していかなければならない課題である。5 主たる診療科小児科、整形外科、歯科、産科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報The Tissue Nonspecific Alkaline Phosphatase Gene Mutations Database（遺伝子変異のデータベースサイト；医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター　低ホスファターゼ症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報低フォスファターゼ症の会（患者と患者家族向けのまとまった情報）1）大薗恵一. 日本臨牀 別冊 先天代謝異常症候群（第2版）下. 日本臨牀社;2012;20: 695-699.2）Mornet E. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22:113-127.3）Ozono K, et al. J Hum Genet. 2011;56:174-176.4）Michigami T, et al. Eur J Pediatr. 2005;164:277-282.5）Whyte MP, et al. Bone. 2015;75:229-239.6）Whyte MP, et al. N Engl J Med. 2012;366:904-913.7）Whyte MP, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101:334-342.8）Kitaoka T, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2017;87:10-19.9）Kishnani PS, et al. Mol Genet Metab. 2017;122:4-17.公開履歴初回2014年12月11日更新2019年1月29日

β3アドレナリン受容体に作用して膀胱容量を増大させる過活動膀胱治療薬「ベオーバ錠50mg」今回は、「ビベグロン錠（商品名：ベオーバ錠50mg）」を紹介します。本剤は、抗コリン作用を有しない過活動膀胱（OAB）治療薬であり、これまで抗コリン作用に基づく副作用によって治療継続が困難であった患者さんや高齢者のQOL改善が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、OABにおける尿意切迫感、頻尿および切迫性尿失禁の適応で、2018年9月21日に承認され、2018年11月27日より販売されています。膀胱平滑筋のβ3アドレナリン受容体を選択的に刺激し、膀胱を弛緩させることで膀胱容量を増大させます。＜用法・用量＞通常、成人にはビベグロンとして50mgを1日1回1錠、食後に経口投与します。＜副作用＞国内でOAB患者を対象に実施された第III相比較試験および第III相長期投与試験において、本剤50mgまたは100mgを投与した906例中75例（8.3％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、口内乾燥、便秘各11例（1.2％）、尿路感染（膀胱炎など）、残尿量増加各6例（0.7％）、肝機能異常、CK（CPK）上昇各3例（0.3％）でした（承認時）。なお、重大な副作用として、尿閉（頻度不明）が認められています。前立線肥大症などの下部尿路閉塞疾患を合併している患者に処方された場合は、処方医への確認が必要です。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、膀胱に作用して尿をためやすくすることで、OABによる尿意切迫感、頻尿、切迫性尿失禁などの症状を改善します。2.この薬を飲み始めてから尿が出にくくなるようなことがあった場合は、すぐに診察を受けてください。3.本剤を服用中の授乳は避けてください。＜Shimo's eyes＞尿意切迫感や頻尿、切迫性尿失禁などの排尿に関する悩みはQOLを大きく低下させ、社会生活を送るうえでしばしば問題になります。2002年に日本排尿機能学会が行った調査では、OAB症状を自覚する人は40歳以上では平均12.4％存在し、高齢になるほど増えると報告されており、考えられてきた以上に有病率が高いことが明らかになっています。わが国におけるOABの薬物治療では、ムスカリン受容体阻害作用を有する抗コリン薬が広く使用されていますが、抗コリン作用に基づく口内乾燥、便秘、排尿困難などの副作用によってアドヒアランスが低下することもしばしばあります。また、認知機能を悪化させる可能性もあるため高齢者では注意が必要です。2011年からは、新たな作用機序である選択的β3アドレナリン受容体作動薬ミラベグロン（同：ベタニス）が発売されています。ミラベグロンは、抗コリン作用を有していないため、これまで抗コリン薬を使用できなかった患者にも使用することができます。しかし、生殖可能な年齢の患者への投与は避ける必要があること、併用禁忌を含めた薬物相互作用が多いこと、投与開始前および投与中は定期的な血圧測定が必要なことなど、いくつかの注意点があります。本剤はβ3アドレナリン受容体作動薬として、ミラベグロンに続く2剤目の薬剤です。本剤の場合には、生殖可能年齢の患者への投与を避けるという警告はなく、併用禁忌薬もありません。本剤はCYP3A4またはP糖タンパクの基質ですが、強力な誘導・阻害作用は示さないと考えられるため、併用注意薬は少なくなっています。重篤な心疾患のある患者、高度の肝機能障害がある患者に対しては、臨床試験における使用経験がないため慎重投与となっていますが、肝機能、腎機能にかかわらず単一の用量で投与することができます。本剤は、抗コリン薬で副作用が生じている患者、高齢者、あるいは何らかの理由でミラベグロンが使用できない患者でも使用しやすい薬剤と考えられます。なお、2018年9月時点において、海外で承認されている国および地域はありませんので、副作用に関しては継続的な情報収集が必要です。

予備知識なしからはじめる、やさしいペースメーカーの入門書心電図でさえ苦手なのに、ペースメーカーなんてお手上げ！ と思っているあなた。本書に予備知識や事前の準備は不要。まずは1日1章からスタート。1か月後にはひととおりの知識が得られるはずです。さらに余力のある読者には、アドバンス項目も充実。ペースメーカーを知りたい医師、看護師、臨床工学技士、臨床検査技師に最適の入門書です。さあ、さっそく“個人授業”をはじめよう！画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    個人授業　心臓ペースメーカー適応判断から手術・術後の管理まで定価3,800円 ＋ 税判型A5判頁数264頁発行2010年3月監修永井 良三執筆杉山 裕章/今井 靖Amazonでご購入の場合はこちら

　がん患者と一緒に暮らす配偶者において、心理社会的健康への悪影響だけでなく死亡リスクも増加する可能性が指摘されている。今回、東北大学の中谷 直樹氏らは、日本人集団の大崎コホート2006研究で、配偶者のがん診断と死亡率との関連について前向きコホート研究デザインにて検討した。その結果、配偶者のがん診断に起因する死亡率が診断後早期に有意に高いことが示され、がん治療の集学的チームが配偶者の死を防ぐために重要である可能性が示された。Acta Oncologica（Stockholm）誌オンライン版2019年1月21日号に掲載。　本研究の対象は、2006年12月に宮城県大崎市在住の40歳以上の住民。配偶者ペアの同定は大崎市の世帯番号および続柄を利用した。また、アンケート調査後の配偶者のがん診断は地域がん登録情報で確認した。住民基本台帳の調査により、対象者の死亡および異動を最大4年間追跡した後、Coxの比例ハザード回帰を用いて全死因死亡のハザード比（HR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・2万5,938人（1万2,969組）を特定し、分析に組み入れた。アンケート調査後、計1,308人（5.0％）が、がんと診断された配偶者と同居していた。・配偶者ががんと診断された人における、されていない人と比べた全死因死亡率の多変量HRは1.35（95％信頼区間[CI]：0.99～1.83、p＝0.055）で、配偶者のがん診断と全死因死亡率とに関連は認められなかった。・一方、配偶者のがん診断からの期間別に解析したところ、配偶者のがん診断から1年以内における全死因死亡率が有意に増加することが示された（HR：2.18、95％CI：1.44～3.30、p＜0.01）。

　アルツハイマー病による軽度認知障害（MCI-AD）および軽度のアルツハイマー型認知症（ADdem）に対するコリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）の認知機能アウトカムについて、米国・セントルイス・ワシントン大学のJee-Young Han氏らが検討を行った。Alzheimer Disease and Associated Disorders誌オンライン版2019年1月10日号の報告。　対象は、MCI-AD（臨床認知症評価法［CDR］：0または0.5）もしくは軽度ADdem（CDR：0.5または1）と臨床的に診断された2,242例。患者データは、National Alzheimer's Coordinating Center（NACC）の統一データセット（Uniform Data Set）より抽出した。CDR合計スコアおよび神経心理学的パフォーマンスの年次変化は、一般化線形混合モデルを用いて算出した。ChEIを使用する患者間で、使用開始前後の勾配を比較した。また、ChEI使用患者と非使用患者のスコア変化の比較も行った。　主な結果は以下のとおり。・ChEI使用患者の割合は、MCI-AD群944例中34％、ADdem群1,298例中72％であった。・MCI-AD群、ADdem群ともに、認知機能低下はChEI使用開始後に、より大きかった。たとえば、MCI-AD患者のCDR合計スコアは、ChEI開始前の0.03ポイント/年から、開始後の0.61ポイント/年に変化した（p＜0.0001）。・MCI-AD群、ADdem群ともに、ChEI使用患者では、非使用患者よりも早く認知機能低下が認められた。たとえば、MCI-AD患者のCDR合計スコアは、ChEI使用患者で0.61ポイント/年、非使用患者で0.24ポイント/年であった（p＜0.0001）。　著者らは「本研究は、ChEI使用がMCI-ADおよび軽度ADdemの認知機能を、改善しない可能性があることを示唆している」としている。■関連記事抗認知症薬は何ヵ月効果が持続するか：国内長期大規模研究アセチルコリンエステラーゼ阻害剤の安全性、専門家による評価男性医師と女性医師によるコリンエステラーゼ阻害薬の処方実態比較コリンエステラーゼ阻害薬の副作用、全世界の報告を分析

　2016年の米国の外来診療における0～64歳（民間保険加入者）への抗菌薬処方のうち、23.2％が不適正で、28.5％は最新の診断コードに該当しないことが、米国・ミシガン大学のKao-Ping Chua氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2019年1月16日号に掲載された。国際疾病分類第9版改編版（ICD-9-CM）の診断コードおよび2015年以前のデータを使用した米国の研究では、外来患者への不適正な抗菌薬処方が広範に及ぶことが示されているが、2015年10月1日に、ICD-9-CMに替わって導入されたICD-10-CMに含まれる包括的な診断コード分類に基づく適正使用の検討は行われていなかった。約1,920万例のデータを解析　研究グループは、ICD-10-CMの包括的な診断コード分類を用いて、民間保険に加入する子供（0～17歳）および非高齢成人（18～64歳）の外来患者に処方された抗菌薬の適切性を評価する目的で横断的研究を行った（米国医療研究・品質調査機構［AHRQ］の助成による）。　解析には、Truven MarketScan Commercial Claims and Encountersのデータベースに登録された2016年の患者データ（0～64歳）を用いた。ICD-10-CMの9万1,738項目の個々の診断コードにつき、抗菌薬の使用が正当化されるかを判定する分類体系を新たに開発した。　主要アウトカムは、4つの相互排他的なカテゴリー（適正、適正の可能性あり、不適正、該当する診断コードなし）別の処方箋の割合とした。　1,920万3,264例のコホート参加者のうち、1,457万1,944例（75.9％）が成人、463万1,320例が子供（24.1％）で、993万5,791例（51.7％）が女性であった。約7例に1例で1つ以上の不適正な処方　1,545万5,834件（1,000例当たり805件の処方）の外来患者への抗菌薬処方のうち、最も使用頻度が高い抗菌薬はアジスロマイシン（293万1,242件、19.0％）であり、次いでアモキシシリン（281万8,939件、18.2％）、アモキシシリン/クラブラン酸配合剤（178万4,921件、11.6％）であった。また、91万7,140件（5.9％）がリフィル処方箋によるものだった。　2016年に、抗菌薬は762万5,438例（コホートの39.7％）に処方されていた。このうち399万5,690例（52.4％）が1回、181万5,305例（23.8％）が2回、85万2,979例（11.2％）が3回、96万1,464例（12.6％）は4回以上の処方を受けていた。平均処方数は2.0回だった。　1,545万5,834件の処方のうち、197万3,873件（12.8％）が適正、548万7,003件（35.5％）は適正の可能性あり、359万2,183件（23.2％）は不適正、440万2,775件（28.5％）は該当する診断コードはないと判定された。　不適正処方箋（359万2,183件）のうち、254万1,125件（70.7％）が診察室で作成され、22万2,804件（6.2％）は緊急外来診療施設（urgent care center）で、16万8,396件（4.7％）は救急診療部（emergency department）で記載されたものであった。　2016年に、1,920万3,264例中269万7,918例（14.1％）で1つ以上の不適正処方が行われ、そのうち子供（463万1,320例）が49万475例（10.6％）、成人（1,457万1,944例）は220万7,173例（15.2％）であった。　著者は、「2016年は、約7例に1例が、1つ以上の不適正な抗菌薬処方を受けたことになる」とまとめ、「ICD-10-CMの診断コード分類体系は、将来的に、米国の外来診療における抗菌薬の適正使用を包括的に評価する取り組みを促進する可能性があり、ICD-10の診断コードを使用する他国にも適用できると考えられる」としている。

　本論文は16の退役軍人病院における冠動脈バイパス1,150例をランダム化し、大伏在静脈（SVG）を576例は内視鏡的に、574例は切開して採取し、中央値2.78年までの臨床成績を検討している（造影検査は検討対象外）。特徴的な制約として、内視鏡的採取100例以上（切開へのコンバート5％以下）、臨床経験2年以上の熟練者のみがSVG採取を行った。結論は、死亡、非致死性心筋梗塞、再血行再建などの主要転帰はまったく同等で14～15％、SVG採取時間も1時間前後で有意差はなかったが、下肢合併症（感染、疼痛、滲出、抗菌薬投与）は、いずれも有意に内視鏡群で低率であった。　過去には内視鏡的採取は成績が著しく劣るとする論文も多く、それを支持するメタ解析もあって、この論文はそれらに異を唱える形である。そんな本論文の著者が強調しているのはSVG採取を熟練者に限定したことで、結論が食い違った理由は、過去の論文には不慣れな採取者による質の良くないSVGが含まれているためではないかと推論している。　確かに内視鏡的SVG採取には習熟が必要で、それは一理あるかもしれない。ただ、切開してのSVG採取と言えば、心臓血管外科を選んだ者が最も初期に担当させてもらう手技である。多くの若き医師は、当初はグラフトの質の予後への影響を強く意識してきわめて愛護的に、悪く言えばおっかなびっくり、時間をかけて採取するものだが、多少慣れてくると、あまりゆっくりでは先輩や術者にもいろいろ言われるし、そもそも誉れ高き人が多く、「こんなの私は楽勝だ！」とばかり、SVGの扱いが大胆（雑）になる傾向は否めない。補修だらけとか、随分引っ張って「それじゃ静脈さんが可哀想…」というような状況もなくはない。概して、押したり引いたりしながら周囲組織をかなり鈍的に削ぎ落とし、採取後はグイグイ圧をかけて拡張するのでは、いかに丁寧に行ったところで組織を虐げており、不慣れなら不慣れなりに、熟練者なら熟練者なりに、どちらの手技もSVGに相当のダメージを与えているに相違ない。　一方、no touch SVG、つまりSVGを周囲組織ごとpedicleで採取する方法は従来法より成績が良く、そういうメタ解析や内胸動脈に比肩する報告もある。この方法の愛護性という主張は、内皮細胞機能や血管平滑筋機能などの優位性を示した論文もあって説得性が高い。ただno touch法は創部合併症が明らかに多く、確認しきれなかった細い分枝からの出血で再開胸、なんてこともあるようである。　SVGの開存性なんてこの程度、と達観して脚を派手に切らない方針が良いか、長期開存性を追求すべきか、ベスト・プラクティスは何であるのか非常に興味深い。なお、内視鏡が90％超とも言われるアメリカに比べ、保険非償還が主な原因で日本では大幅に普及が遅れているが、これからのご時勢、経済も若手のモチベーションも併せ考える必要があってなかなか悩ましい。　もう1つ、採取の愛護性という点で言うと、SVGは若手が上述のように採取することが多いが、内胸動脈をはじめ多くの動脈グラフトは一定以上の熟練者か、エキスパートである術者が注意深く採取し、高圧で拡張することもない。こういう違いが開存性に有利に作用している可能性を考慮すべきかもしれない。大差がつく内胸動脈はともかく、SVGと「いいとこ勝負」の他の動脈グラフトたちは、愛護的採取というゲタをはかせてもらっているだけで、実は素材という点ではSVGに劣るのかもしれない。

動画解説今回のゲストは愛知県犬山市はぐろ薬局の奥村智宏先生。調剤だけでなく患者さんの生活習慣に介入して支えることが薬剤師の本分という奥村先生のライフワークは禁煙支援。煙草についての正しい知識や禁煙のメリットを、良いタイミングで伝えることが大切なんだそうです。実は板金の職歴があり、バンド活動もしている先生の野望とは…？