COPDは肺疾患だけでなく多くの疾患との併存も多いことが知られています010併存率2030（%）心臓病骨粗鬆症COPD喫煙者非喫煙者糖尿病炎症性腸疾患消化性潰瘍逆流性食道炎うつ病Agusti A, et al. Respir Res. 2010; 11: 122.に基づいて作成Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

消化器概要肺気腫、肺がんの既往歴のある67歳男性。呼吸困難、微熱、嘔気などを主訴として入退院をくり返していた。経過中に出現した腰痛および左足痛に対しNSAIDsであるロキソプロフェン ナトリウム（商品名：ロキソニン）、インドメタシン（同：インダシン）が投与され、その後も嘔気などの消化器症状が継続したが精査は行わなかった。ところがNSAIDs投与から12日後に消化性潰瘍の穿孔を生じ、緊急で開腹手術が行われたが、手術から17日後に死亡した。詳細な経過患者情報肺気腫、肺がん（1987年9月左上葉切除術）の既往歴のある67歳男性。慢性呼吸不全の状態であった経過1987年12月3日呼吸困難を主訴とし、「肺がん術後、肺気腫および椎骨脳底動脈循環不全」の診断で入院。1988年1月19日食欲不振、吐き気、上腹部痛が出現（約1ヵ月で軽快）。4月16日体重45.5kg5月14日症状が安定し退院。6月3日呼吸困難、微熱、嘔気を生じ、肺気腫と喘息との診断で再入院。6月6日胃部X線検査：慢性胃炎、「とくに問題はない」と説明。6月7日微熱が継続したため抗菌薬投与（6月17日まで）。6月17日軟便、腹痛がみられたためロペラミド（同：ロペミン）投与。6月20日体重41.5kg、血液検査で白血球数増加。6月24日抗菌薬ドキシサイクリン（同：ビブラマイシン）投与。6月26日胃もたれ、嘔気が出現。6月28日食欲低下も加わり、ビブラマイシン®の副作用と判断し投与中止。6月29日再び嘔気がみられ、びらん性胃炎と診断、胃粘膜保護剤および抗潰瘍薬などテプレノン（同：セルベックス）、ソファルコン（同：ソロン）、トリメブチンマレイン（同：セレキノン）、ガンマオリザノール（同：オルル）を投与。7月4日嘔気、嘔吐に対し抗潰瘍薬ジサイクロミン（同：コランチル）を投与。7月5日嘔気は徐々に軽減した。7月14日便潜血反応(－)7月15日嘔気は消失したが、食欲不振は継続。7月18日体重40.1kg。7月19日退院。7月20日少量の血痰、嘔気を主訴に外来受診。7月22日腰痛および膝の感覚異常を主訴に整形外科を受診、鎮痛薬サリチル酸ナトリウム（同：ネオビタカイン）局注、温湿布モムホット®、理学療法を受け、NSAIDsロキソニン®を1週間分投与。以後同病院整形外科に連日通院。7月25日血尿が出現。7月29日出血性膀胱炎と診断し、抗菌薬エノキサシン（同：フルマーク）を投与。腰痛に対してインダシン®坐薬、セルベックス®などの抗潰瘍薬を投与。7月30日吐物中にうすいコーヒー色の吐血を認めたため外来受診。メトクロプラミド（同：プリンペラン）1A筋注、ファモチジン（同：ガスター）1A静注。7月31日呼吸不全、嘔気、腰と左足の痛みなどが出現したため入院。酸素投与、インダシン®坐薬50mg 2個を使用。入院後も嘔気および食欲不振などが継続。体重40kg。8月1日嘔吐に対し胃薬、吐き気止めの投薬開始、インダシン®坐薬2個使用。8月2日10:00嘔気、嘔吐が持続。15:00自制不可能な心窩部痛、および同部の圧痛。16:40ブチルスコポラミン（同：ブスコパン）1A筋注。17:50ペンタジン®1A筋注、インダシン®坐薬2個投与。19:30痛みは軽快、自制の範囲内となった。8月3日07:00喉が渇いたので、ジュースを飲む。07:30突然の血圧低下（約60mmHg）、嘔吐あり。08:50医師の診察。左下腹部痛および嘔気、嘔吐を訴え、同部に圧痛あり。腹部X線写真でフリーエアーを認めたため、腸閉塞により穿孔が生じたと判断。15:00緊急開腹手術にて、胃体部前壁噴門側に直径約5mmの潰瘍穿孔が認められ、腹腔内に食物残渣および腹水を確認。胃穿孔部を切除して縫合閉鎖し、腹腔内にドレーンを留置。術後腹部膨満感、嘔気は消失。8月10日水分摂取可能。8月11日流動食の経口摂取再開。8月13日自分で酸素マスクをはずしたり、ふらふら歩行するという症状あり。8月15日頭部CTにて脳へのがん転移なし。白血球の異常増加あり。8月16日腹腔内留置ドレーンを抜去したが、急性呼吸不全を起こし、人工呼吸器装着。8月19日胸部X線写真上、両肺に直径0.3mm～1mmの陰影散布を確認。家族に対して肺がんの再発、全身転移のため、同日中にも死亡する可能性があることを説明。8月20日心不全、呼吸不全のため死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張慢性閉塞性肺疾患では低酸素血症や高炭酸ガス血症によって胃粘膜血流が低下するため胃潰瘍を併発しやすく、実際に本件では嘔気・嘔吐などの胃部症状が発生していたのに、胃内視鏡検査や胃部X線検査を怠ったため胃潰瘍と診断できなかった。さらに非ステロイド系消炎鎮痛薬はきわめて強い潰瘍発生作用を有するのに、胃穿孔の前日まで漫然とその投与を続けた。病院側（被告）の主張肺気腫による慢性呼吸器障害に再発性肺がんが両肺に転移播種するという悪条件の下で、ストレス性急性胃潰瘍を発症、穿孔性腹膜炎を合併したものである。胃穿孔は直前に飲んだジュースが刺激となって生じた。腹部の術後経過は順調であったが、肺気腫および肺がんのため呼吸不全が継続・悪化し、死亡したのであり、医療過誤には当たらない。ロキソニン®には長期投与で潰瘍形成することはあっても、本件のように短期間の投与で潰瘍形成する可能性は少なく、胃穿孔の副作用の例はない。インダシン®坐薬の能書きには消化性潰瘍の可能性についての記載はあるが、胃潰瘍および胃穿孔の副作用の例はない。たとえ胃潰瘍の可能性があったとしても、余命の少ない患者に対し、腰痛および下肢痛の改善目的で呼吸抑制のないインダシン®坐薬を用いることは不適切ではない。裁判所の判断吐血がみられて来院した時点で出血性胃潰瘍の存在を疑い、緊急内視鏡検査ないし胃部X線撮影検査を行うべき注意義務があった。さらに検査結果が判明するまでは、絶食、輸液、止血剤、抗潰瘍薬の投与などを行うべきであったのに怠り、鎮痛薬などの投与を漫然と続けた結果、胃潰瘍穿孔から汎発性腹膜炎を発症し、開腹手術を施行したが死亡した点に過失あり。原告側合計4,188万円の請求に対し、2,606万円の判決考察今回のケースをご覧になって、「なぜもっと早く消化器内視鏡検査をしなかったのだろうか」という疑問をもたれた先生方が多いことと思います。あとから振り返ってみれば、消化器症状が出現して入院となってから胃潰瘍穿孔に至るまでの約60日間のうち、50日間は入院、残りの10日間もほとんど毎日のように通院していたわけですから、「消化性潰瘍」を疑いさえすればすぐに検査を施行し、しかるべき処置が可能であったと思います。にもかかわらずそのような判断に至らなかった原因として、(1)入院直後に行った胃X線検査（胃穿孔の58日前、NSAIDs投与の45日前）で異常なしと判断したこと(2)複数の医師が関与したこと：とくにNSAIDs（ロキソニン®、インダシン®）は整形外科医師の指示で投与されたことの2点が考えられます（さらに少々考えすぎかも知れませんが、本件の場合には肺がん術後のため予後はあまりよくなかったということもあり、さまざまな症状がみられても対症療法をするのが限度と考えていたのかも知れません）。このうち(1)については、胃部X線写真で異常なしと判断した1ヵ月半後に腰痛に対して整形外科からNSAIDsが処方され、その8日後に嘔吐、吐血までみられたのですから、ここですぐさま上部消化管の検査を行うのが常識的な判断と思われます。しかもこの時に、ガスター®静注、プリンペラン®筋注まで行っているということは、当然消化性潰瘍を念頭に置いていたと思いますが、残念ながら当時患者さんをみたのは普段診察を担当していない消化器内科の医師でした。もしかすると、今回の主治医は「消化器系の病気は消化器内科の医師に任せてあるのでタッチしない」というスタンスであったのかも知れません。つまり(2)で問題提起したように、胃穿孔に至る過程にはもともと患者さんを診ていた内科主治医消化器系を担当した消化器内科医腰痛を診察しNSAIDsを処方した整形外科医という3名の医師が関与したことになります。患者側からみれば、同じ病院に入院しているのだから、たとえ診療科は違っても医者同士が連絡しあい、病気のすべてを診てもらっているのだろうと思うのが普通でしょう。ところが実際には、フリーエアーのある腹部X線写真をみて、主治医は最初に腸閉塞から穿孔に至ったのだろうと考えたり、前日までNSAIDsを投与していたことや消化性潰瘍があるかもしれないという考えには辿り着かなかったようです。同様に整形外科担当医も、「腰痛はみるけれども嘔気などの消化器症状は内科の先生に聞いてください」と考えていたろうし、消化器内科医は、「（吐血がみられたが）とりあえずはガスター®とプリンペラン®を使っておいたので、あとはいつもの主治医に任せよう」と思ったのかも知れません。このように本件の背景として、医師同士のコミュニケーション不足が重大な影響を及ぼしたことを指摘できると思います。ただしそれ以前の問題として、NSAIDsを処方したのであれば、たとえ整形外科であっても副作用のことに配慮するべきだし、もし消化器症状がみられたのならば内科担当医に、「NSAIDsを処方したけれども大丈夫だろうか」と照会するべきであると思います。同様に消化器内科医の立場でも、自分の専門領域のことは責任を持って診断・治療を行うという姿勢で臨まないと、本件のような思わぬ医事紛争に巻き込まれる可能性があると思います。おそらく、各担当医にしてみればきちんと患者さんを診察し、（内視鏡検査を行わなかったことは別として）けっして不真面目であったとか怠慢であったというような事例ではないと思います。しかし裁判官の判断は、賠償額を「67歳男性の平均余命である14年」をもとに算定したことからもわかるように、大変厳しい内容でした。常識的に考えれば、もともと肺気腫による慢性呼吸不全があり、死亡する11ヵ月前に肺がんの手術を行っていてしかも両側の肺に転移している進行がんであったのに、「平均余命14年」としたのはどうみても不適切な内容です（病院側弁護士の主張が不十分であったのかもしれません）。しかし一方で、そう判断せざるを得ないくらい「医師として患者さんにコミットしていないではないか」、という点が厳しく問われたケースではないかと思います。今回のケースから得られる教訓として、自分の得意とする分野について診断・治療を行う場合には、最後まで責任を持って担当するということを忘れないようにしたいと思います。また、たとえ専門外と判断される場合でも、可能な限りほかの医師とのコミュニケーションをとることを心掛けたいと思います。消化器

　フランスの総合病院では、消化性潰瘍患者の5人に1人がヘリコバクター・ピロリ（H.pylori）感染ともNSAIDs/アスピリン内服とも関連のない特発性潰瘍であることが、仏・ヴィルヌーヴ・サン・ジョルジュ病院消化器内科　C.Charpignon氏らによる研究で明らかになった。Alimentary pharmacology & therapeutics誌オンライン版2013年8月27日号の報告。　現在、H.pylori感染やNSAIDs/アスピリンの内服と関連のない消化性潰瘍について議論されている。本研究では、フランスの総合病院32施設の消化性潰瘍患者を対象に、消化性潰瘍の疫学的および臨床的特徴について1年以上にわたり前向きに調査した。H.pylori感染は、組織学的検査、血清学的検査、13C-尿素呼気試験により診断した。NSAIDsやアスピリンの服薬状況、合併症についてのデータは、内視鏡検査当日にカルテや聞き取りによって調査した。　主な結果は以下のとおり。 ・2009年の間に試験に登録された消化性潰瘍患者933例のうち、びらん性十二指腸炎や、他の原因による潰瘍を認めた症例などを除外した713例を以下の4群に分類した。　H.pylori(+)、NSAIDs/アスピリン内服なし　285例（40.0％）　H.pylori(+)、NSAIDs/アスピリン内服あり　141例（19.8％）　H.pylori(－)、NSAIDs/アスピリン内服あり　133例（18.7％）　H.pylori(－)、NSAIDs/アスピリン内服なし　154例（21.6％）・H.pylori陰性で、NSAIDsやアスピリンの内服もしていない特発性潰瘍の患者の割合は21.6％であった。・特発性潰瘍患者の臨床的特徴はH.pylori陽性患者、NSAIDs/アスピリン内服患者と多くの点で異なっていた。・多変量解析の結果、年齢、都会生まれ、合併症が特発性潰瘍の独立した予測因子であることがわかった。・以上の結果により、フランスの総合病院では、消化性潰瘍患者の5人に1人がH.pylori感染ともNSAIDs/アスピリン内服とも関連のない特発性潰瘍であることが明らかになった。

　2012年3月18日（月）、マスコミセミナー「ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎」保険適用の意義 が開催された。国立国際医療研究センター国府台病院　院長 上村直実氏と東海大学医学部総合内科 教授 高木敬司氏が、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎保険適用のメリット、プロバイオティクス併用除菌の可能性などについて最近の知見を紹介した。　ヘリコバクター・ピロリ菌感染症の保険適用は、2000年の消化性潰瘍に対するプロトンポンプ阻害薬、アモキシシリン、クラリスロマイシンの3剤併用療法(PAC療法)に始まる。その後、2007年の同疾患に対する2次除菌療法プロトンポンプ阻害薬、アモキシシリン、メトロニダゾール（PAM療法）の公知承認、2009年には全身疾患としての位置づけから、胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃癌に対する内視鏡治療後胃の3疾患への適応拡大が行われた。そして、本年（2013年）2月21日、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎が保険適用に加わった。　上村氏は、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎が保険病名として登録されたことで、慢性胃炎の診療および胃がん死の予防戦略が大きく変わるであろうと述べる。ピロリ感染胃炎の定義は内視鏡で慢性胃炎が証明され、種々の検査でピロリ菌の感染が証明される事である。一方、日本で多く用いられる保険病名「慢性胃炎」は日本特有のものであり、その概念は曖昧である。ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎の保険適用により、機能的疾患としての機能性ディスプシア、器質的疾患としてのピロリ感染胃炎といった、病態に応じた疾患のとらえ方へと変化してくであろうという。また、ほとんどの胃がんはピロリ菌の関与により発症していることは明らかであるが、早期がん摘出後に除菌治療で、異時性胃がんの発現リスクが33％低下するというデータも発表されている。今回の保険適用により、胃がん死予防の戦略も大きく変わっていくのではないかという。　東海大学の高木敬司氏は除菌療法の実際と問題点について述べた。現在、1次除菌と2次除菌の薬剤の組み合わせは限定されている。ところが、1次除菌で用いられるクラリスロマイシンの耐性化が進んでいる。くわえて、2次治療で用いられるメトロニダゾールはさまざまな疾患の特効薬であり、乱用は避けたい。そのような中、プロバイオティクス乳酸菌LG-21がピロリ菌定着を抑制するとして注目されている。3剤除菌療法（前述PAC療法）群と除菌療法＋LG-21乳酸菌含有ヨーグルト3週間（1日2回）事前摂取群を比較した臨床試験では、同ヨーグルト摂取群で有意に除菌率が良好であった。また、この効果はクラリスロマイシン感受性菌と耐性菌の混合感染例でも認められている。さらなる研究が必要であるものの、除菌療法の補助療法として期待されそうだ。

　プロトンポンプ阻害薬（PPI）と抗菌薬を用いたピロリ菌（Helicobacter pylori）の1st-line治療では、標準的な3剤併用投与よりも、4剤の逐次投与のほうが除菌率が有意に良好なことが、国立台湾大学病院のJyh-Ming Liou氏ら「Taiwan Helicobacter Consortium」の検討で示された。ピロリ菌は消化性潰瘍や胃がんの主要原因だが、多くの国では標準的な3剤併用投与の除菌率は80％に満たないという。除菌率の向上のために、投与期間の延長、4剤併用レジメン、レボフロキサシンなど新規抗菌薬の導入などの治療戦略が提案されてきた。Lancet誌2013年1月19日号（オンライン版2012年11月16日号）掲載の報告。2つの逐次投与と標準的な同時併用投与を比較する無作為化試験　研究グループは、ピロリ菌除菌の1st-line治療として、標準的な14日間の3剤同時併用投与と、14日間または10日間の4剤逐次投与の有用性を比較する多施設共同非盲検無作為化試験を実施した。　対象は、台湾の6施設から登録された20歳以上のピロリ菌感染患者であった。これらの患者が、14日間逐次投与群（S-14群：プロトンポンプ阻害薬ランソプラゾール30mg＋アモキシシリン1gを1日2回7日間投与後、ランソプラゾール30mg＋クラリスロマイシン500mg＋メトロニダゾール500mgを1日2回7日間投与）、10日間逐次投与群（S-10群：S-14群と同じ薬剤をそれぞれ5日間ずつ投与）、14日間3剤併用投与群（T-14群：ランソプラゾール30mg＋アモキシシリン1g＋クラリスロマイシン500mgを1日2回14日間投与）に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、intention-to-treat（ITT）集団およびper-protocol（PP）集団における除菌率とした。治療終了後もピロリ菌陽性の患者には、2nd-line治療として14日間の修正逐次投与が行われた除菌率：90.7％ vs. 87.0％ vs. 82.3％（p＝0.011、ITT解析）　2009年12月28日～2011年9月24日までに900例が登録され、S-14群に300例（平均年齢：53.7歳、男性：55％）、S-10群に300例（同：52.8歳、53％）、T-14群にも300例（同：53.3歳、56％）が割り付けられた（ITT集団）。フォローアップを完遂できなかった患者や、服薬率が80％未満の患者を除いたPP集団は、S-14群が285例、S-10群が285例、T-14群は279例であった。　ITT集団の解析では、除菌率はS-14群が90.7％［272/300例、95％信頼区間（CI）：87.4～94.0］、S-10群が87.0％（261/300例、同：83.2～90.8）、T-14群は82.3％（247/300例、同：78.0～86.6）であった（p＝0.011、S-14群とT-14群の比較）。　PP集団の除菌率は、S-14群が94.4％（269/285例、95％CI：91.7～97.1）、S-10群が90.5％（258/285例、同：87.1～93.9）、T-14群は87.1％（243/279例、同：83.2～91.0）だった（p＝0.012、S-14群とT-14群の比較）。　治療効果はT-14群よりもS-14群が良好で、S-14群のITT集団の治療必要例数（NNT）は12.0（95％CI：7.2～34.5、p＝0.003）、PP集団のNNTは13.7（同：8.3～40.0、p＝0.003）であった。S-14群とS-10群、S-10群とT-14群の間には有意な差はみられなかった。　有害事象の発現率（3群とも味覚異常、下痢、目まいの頻度が高かった）および服薬遵守率（服薬率80％以上の割合：S-14群97％、S-10群97％、T-14群95％）は3群で同等であった。　著者は、「これらの知見は、逐次投与がピロリ菌感染の標準的な1st-line治療であることを支持するもの」と結論し、「最良の除菌レジメンは、抗菌薬抵抗性ピロリ菌の発生状況に応じて各地域で選択すべきとの見解を支持するものでもある」としている。

　急性上部消化管出血への輸血戦略では、ヘモグロビン値7g/dL未満で輸血をする「制限輸血」のほうが、同値9g/dL未満での輸血戦略よりも、死亡リスクが約半減するなどアウトカムが良好であることが明らかにされた。スペイン・Hospital de Sant PauのCandid Villanueva氏らが900人超について行った無作為化試験の結果、報告したもので、NEJM誌2013年1月3日号で発表した。急性消化管出血への輸血について、ヘモグロビン値を基準に実施を判断する治療法については議論が分かれていた。制限輸血群の51％、非制限輸血群の15％で輸血行わず　研究グループは、重度急性上部消化管出血の患者921人を無作為に2群に分け、一方の群（461人）には制限輸血（ヘモグロビン値7g/dL未満で輸血）を、もう一方の群（460人）には非制限輸血（ヘモグロビン値9g/dL未満で輸血）を行い、有効性および安全性について比較した。被験者のうち肝硬変が認められた277人（31％）については、両群均等に割り付けを行った。　結果、輸血を受けなかったのは、制限輸血群225人（51％）、非制限輸血群は65人（15％）だった（p＜0.001）6週間死亡リスク、制限輸血群は非制限輸血群の0.55倍　6週間後の生存率は、非制限輸血群が91％に対し、制限輸血群が95％と有意に高率だった（p=0.02）。死亡に関する、制限輸血群の非制限輸血群に対するハザード比は、0.55（95％信頼区間：0.33～0.92）だった。　再出血が発生したのは、非制限輸血群が16％に対し、制限輸血群は10％と有意に低率だった（p=0.01）。有害事象発生率は、非制限輸血群が48％に対し、制限輸血群は40％と有意に低率だった（p=0.02）。　サブグループ分析では、消化性潰瘍に関連した出血群の生存率については、制限輸血群のほうがわずかに高値であった（ハザード比：0.70、95％信頼区間：0.26～1.25、p＝0.26）。肝硬変Child–Pugh分類別にみると、AまたはBの人については有意に高かったが（同：0.30、0.11～0.85、p＝0.02）、Cの人については両群で同程度だった（同：1.04、0.45～2.37、p＝0.91）。　また、非制限輸血群では当初5日間に肝静脈圧較差の増大が有意であった（p=0.03）。制限輸血群では有意な増大はみられなかった。

第1回「脳卒中から自殺未遂まで」第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」第3回「あなたのせいではありません」 第1回「脳卒中から自殺未遂まで」内分泌疾患は発見が難しいと言われています。それは、ホルモンを産生する場所に症状が現れるとは限らないからです。他の疾患と間違って診断をされて、発見が遅れることもしばしばあります。まずは、次の症例の状況からどのように内分泌疾患を見つけ出せるかを考えてみてください。・朝、床に倒れているところを家族に発見された女性は、右足に麻痺もあり、脳梗塞疑いで入院した。・呼吸苦と下肢の浮腫で内科を受診した女性は、心不全疑いでラシックス静注し、帰宅した。・周囲とのトラブルが多く、自殺未遂まで起こした女性は、動悸、胸痛で検査を受けたが、問題なく、経過観察になった。ここでまず重要なのは問診です。内分泌疾患の症状は、なかなか患者自身が訴えることがありませんから、積極的に訊くことが診断の第一歩です。問診の際、どのような症状から疑うのか、どのような手順で診断するのか、どのような治療をすればよいのかを、症例をもとに具体的に解説します。第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」「ある女性患者は、10年前からさまざまな症状に悩まされ、入退院を繰り返していた。大腿骨頚部骨折をきっかけに骨粗鬆症の検査を受けたところ、副甲状腺機能亢進症と診断。結局、10年間に発症した消化性潰瘍や膵炎は、副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症が原因だったことがわかった」副甲状腺の異常を見つけるためには、カルシウムを測るのが最も簡単な方法です。ところが、一般の健康診断の項目にカルシウムが入っていることは少ないようです。アメリカでは、カルシウムを標準的に測るようにしてから、副甲状腺機能亢進症が7倍も多く見つかったというデータがあります。副甲状腺異常を発見・治療するための勘所を解説します。第3回「あなたのせいではありません」第3回は甲状腺機能低下症について解説します。第1回の甲状腺機能亢進症と同様に、重要なのは問診です。「禁煙したら太ってキーボードが打てなくなった男性」、「言葉がはっきりしなくなったアルコール性肝障害患者」、「両手にしびれが出てきた欝患者」など、今回はさらにバラエティに富んだ症例が出ますが、このような状況から、内分泌疾患をどのように見つけ出せばよいでしょうか。特に、最近急増しているうつなどの精神疾患の中にも内分泌疾患が隠れている場合があります。どのような症状から疑うのか、そして診断の手順、治療法について症例をもとに具体的に解説します。

低用量アスピリンを使っている患者では、胃・十二指腸粘膜病変、上部消化管症状のリスクが上昇することが知られている。心血管または脳血管疾患に対して低用量アスピリンを服用している消化性潰瘍の既往歴がある261例を対象として、前向き無作為化実薬対照試験が行われた。試験結果から、ラベプラゾール（商品名：パリエットなど）はゲファルナート（商品名：ゲファニールなど）よりも、消化性潰瘍、食道炎、そして低用量アスピリンによる消化管症状の再発リスクを減らす効果が高いという結論が得られた。主要評価項目は12週目における胃・十二指腸潰瘍の累積発現率である。神戸 大学の佐貫氏らが「J Gastroenterol」誌オンライン版に4月17日に報告した。主な結果は次のとおり。 ・12週目における胃・十二指腸潰瘍の累積発現率は、ラベプラゾール10mg(n=87)、ラベプラゾール20mg(n=89)、ゲファルナート100mg(n=85)において、それぞれ7.4%、3.7%、26.7%であった（ラベプラゾール群5.5% vsゲファルナート群26.7%、ハザード比：0.179、95%信頼区間：0.082～0.394、p

薬剤師の主導による情報技術ベースの介入により、プライマリ・ケアにおける投薬過誤が有意に低減することが、英国・ノッティンガム大学プライマリ・ケア科のAnthony J Avery氏らが実施したPINCER試験で示された。専門医の領域では、投薬の意志決定のサポートや医師の処方オーダーが電子化されるなど、投薬過誤防止における大きな進展がみられるが、プライマリ・ケアの現場では投薬の過誤が生じており、患者に重大な被害をもたらす場合がある。投薬過誤を抑制する有望な方法として、薬剤師主導の介入の有用性が示唆されているという。Lancet誌2012年4月7日号（オンライン版2012年2月21日号）掲載の報告。薬剤師主導の介入の有用性をクラスター無作為化試験で評価PINCER試験は、プライマリ・ケアにおける有害な薬剤処方のリスクの低減を目的に、薬剤師の主導による情報技術ベースの介入（PINCER）の有用性を評価する実践的なクラスター無作為化試験。登録されたプライマリ・ケア施設は、ベースラインのデータ収集後に電子化された投薬過誤のリスクのフィードバックのみを行う群（対照群）あるいはフィードバックに加えPINCERを行う群（PINCER群）に割り付けられた。PINCERでは、薬剤師の主催で、治療チームのメンバー（医師、看護師、管理者、受付）が電子化された投薬過誤情報のフィードバックについて検討する会議が開かれた。プライマリ・ケア医、患者、薬剤師、研究者、統計学者には割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は、介入後6ヵ月の時点で、次の3つの臨床的に重大な過誤のいずれかが起きた患者の割合とした。1）消化性潰瘍の既往歴のある患者に、プロトンポンプ阻害薬（PPI）を併用せずに非選択的非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を処方、2）喘息の既往歴のある患者にβ遮断薬を処方、3）75歳以上の患者に、投薬前15ヵ月間の腎機能や電解質の評価をせずに、長期的にACE阻害薬やループ利尿薬を処方。いずれの投薬過誤も有意に改善2006年7月11日～2007年8月8日までに英国の72のプライマリ・ケア施設が登録され、48万942人の患者が解析の対象となった。フォローアップ期間6ヵ月の時点で、消化性潰瘍の既往歴のある患者に対する胃保護なしの非選択的NSAIDの処方は、PINCER群で有意に少なかった（オッズ比［OR］：0.58、95％信頼区間［CI］：0.38～0.89）。喘息患者へのβ遮断薬の処方（OR：0.73、95％CI：0.58～0.91）、75歳以上の患者への適切なモニタリングなしのACE阻害薬、ループ利尿薬の長期投与（OR：0.51、95％CI：0.34～0.78）も、PINCER群で有意に低下していた。6ヵ月の時点で1つの投薬過誤の回避に対する最高支払意思額が75ポンドの場合、PINCERは費用効果があることが示された。著者は、「PINCERは、診療記録が電子化されたプライマリ・ケア施設において、投薬過誤を低減する方法として有効である」と結論している。（菅野守：医学ライター）

プロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用により、閉経後女性の大腿骨頸部骨折のリスクが35％増大し、喫煙歴がある場合は50％以上高いことが、米マサチューセッツ総合病院のHamed Khalili氏らの検討で示された。米国では、PPIは2003年に処方箋なしの店頭販売が認可されて以降、胸焼け、胃食道逆流症、消化性潰瘍の治療薬としてその使用量が劇的に増加した。これまでのPPI使用と大腿骨頸部骨折の関連を検討した研究では相反する結果が報告されているが、これらの試験の多くはライフスタイルや食事という影響の大きい因子に関する情報が限られていたという。BMJ誌2012年2月25日号（オンライン版2012年1月31日号）掲載の報告。PPI常用と大腿骨頸部骨折の関連を前向きコホート試験で検証研究グループは、Nurses’ Health Studyに登録された女性を対象に、PPIの常用と大腿骨頸部骨折の関連を検証するプロスペクティブなコホート試験を実施した。Nurses’ Health Studyは1976年に開始された大規模なコホート試験で、米国の人口の多い11州からに30～55歳の女性が登録され、ライフスタイルや食事に関する詳細な情報が収集された。今回の検討では、2000年から2008年6月1日まで2年に1回のフォローアップで、PPI使用と他のリスク因子のデータを提供した閉経後女性7万9,899人における大腿骨頸部骨折の発生状況について解析した。骨折リスクが35％増加、喫煙歴があると50％以上に56万5,786人・年のフォローアップ期間中に、893件の大腿骨頸部骨折が発生した。1,000人・年当たりの大腿骨頸部骨折の絶対リスクは、PPI常用者が2.02件、非使用者は1.51件であった。2年以上PPIを常用していた女性の大腿骨頸部骨折のリスクは、非使用者に比べ35％高く（年齢調整ハザード比［HR］：1.35、95％信頼区間［CI］：1.13～1.62）、使用期間が長くなるに従ってリスクが増大した（傾向性検定：p＜0.01）。この関連性は、体格指数（BMI）、運動、カルシウム摂取などを含めたリスク因子の調整を行っても大きくは変化せず（HR：1.36、95％CI：1.13～1.63）、PPI使用の理由を考慮しても変わらなかった。PPI使用と骨折の関連は喫煙歴の有無で差がみられた（交互作用検定：p＝0.03）。喫煙者および喫煙歴のあるPPI使用者は、多変量解析による骨折のHRが1.51（95％CI：1.20～.191）であり、骨折リスクが50％以上増加した。これに対し、生涯非喫煙者ではPPI使用は骨折とは関連がなかった（HR：1.06、95％CI：0.77～1.46）。これらの結果と過去の10試験のメタ解析を行ったところ、PPI使用と大腿骨頸部骨折の統合オッズ比は1.30（95％CI：1.25～1.36）だった。著者は、「PPIの常用により、大腿骨頸部骨折のリスクが増大した。骨折リスクは喫煙歴のある女性で特に高かった」と結論している。（菅野守：医学ライター）

　ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori：以下、ピロリ菌）の除菌効果は、プロトンポンプ阻害薬オメプラゾールと次クエン酸ビスマス＋メトロニダゾール＋テトラサイクリンの4剤併用レジメンが、標準的な3剤併用療法よりも優れることが、ドイツ・Otto-von-Guericke大学のPeter Malfertheiner氏らの検討で示された。ピロリ菌は、消化性潰瘍、胃がん、胃MALTリンパ腫など上部消化管の良性/悪性疾患を引き起こすが、先進国では国民の20～50％が、開発途上国では最大で80％が感染しているとされる。日本を含め国際的なガイドラインでは、標準的な1次治療としてオメプラゾールにアモキシシリンとクラリスロマイシンを併用する方法が推奨されるが、最近の耐性菌の増加に伴い新たなレジメンの開発が求められているという。Lancet誌2011年3月12日号（オンライン版2011年2月22日号）掲載の報告。除菌率を比較する非劣性試験、優越性も評価　研究グループは、ピロリ菌の除菌治療における標準治療とオメプラゾール＋3つの抗菌薬を含有するカプセル薬併用療法の有効性および安全性を比較するオープンラベルの無作為化第III相非劣性試験を行った。　2008年6月～2009年6月までに、7ヵ国（フランス、ドイツ、アイルランド、イタリア、ポーランド、スペイン、イギリス）の39施設から、ピロリ菌感染が確認され、上部消化管症状を呈する18歳以上の患者が登録された。　これらの患者が、オメプラゾール20mg（1カプセルを朝夕食後の1日2回）＋3剤含有カプセル薬（次クエン酸ビスマス140mg、メトロニダゾール125mg、テトラサイクリン125mg、3カプセルを毎食後と就寝前の1日4回）を10日間服用する群（4剤併用群）、あるいはオメプラゾール20mg＋アモキシシリン500mg＋クラリスロマイシン500mg（朝夕食前の1日2回）を7日間服用する群（標準治療群）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目はピロリ菌除菌率とし、治療終了後28日以降と56日以降に13C尿素呼気試験（UBT）を行い、2回とも陰性の場合に「除菌」と判定した。本研究は非劣性試験としてデザインされたが優越性の検出能も備えていた。非劣性の評価ではper-protocol（PP）解析を行い、優越性についてはintention-to-treat（ITT）解析を実施した。除菌率：PP解析で93％ vs. 70％、ITT解析で80％ vs. 55％　ITT集団の440例（4剤併用群：218例、標準治療群：222例）のうち、UBT非施行例など101例（それぞれ40例、61例）を除く339例（178例、161例）がPP集団となった。　PP解析における除菌率は、4剤併用群が93％（166/178例、95％信頼区間：88.5～96.5％）、標準治療群は70％（112/161例、同：61.8～76.6％）であった。両群間の差の95％信頼区間は15.1～32.3％（p＜0.0001）であり、4剤併用群の95％信頼区間の下限値は事前に規定された非劣性の境界値である－10％よりも大きく、標準治療に対する非劣性が確認された。　ITT解析でも、4剤併用群の除菌率は80％（174/218例）と、標準治療群の55％（123/222例）に比べ有意に優れていた（p＜0.0001）。　安全性プロフィールは両群で同等であり、主な有害事象は消化管および中枢神経系の障害であった。著者は、「ピロリ菌の除菌治療においては、標準的な3剤併用レジメンの7日間服用よりも、ビスマス製剤を含む抗菌薬3剤＋オメプラゾールの4剤併用レジメンの10日間服用のほうが有意に優れる」と結論し、「4剤併用は安全性と耐用性が標準治療と同等で、除菌効果は有意に優れるため、クラリスロマイシン耐性ピロリ菌増加の観点からは、4剤併用レジメンを1次治療として考慮すべき」と指摘している。

武田薬品工業株式会社は25日、消化性潰瘍治療剤「タケプロンカプセル15」「タケプロンOD錠15」（一般名：ランソプラゾール）について、厚生労働省に「非ステロイド性抗炎症薬投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の発症抑制」の効能追加申請を行ったと発表した。タケプロンは、日本では1992年より発売されており、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎などの効能・効果を有するプロトンポンプ阻害剤。非ステロイド性抗炎症薬(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs：NSAIDs)は、主に疼痛、発熱、炎症の治療に用いられる。NSAIDsにより、胃潰瘍あるいは十二指腸潰瘍が引き起こされることがあるが、特に関節リウマチや変形性関節症などの治療においては著しくQOLが低下するため、NSAIDsの投与を中止することが困難な場合があるという。そのため、潰瘍の発症を抑制しながら、NSAIDsの投与を継続することが重要と考えられている。同社は、本効能の承認取得により、NSAIDsを継続的に服用する必要性のある患者にも、潰瘍発症による投与中止リスクを最小化できるのではと期待しているという。詳細はプレスリリースへhttp://www.takeda.co.jp/press/article_35796.html

低用量アスピリン使用中の患者にみられる消化管潰瘍の予防に、ファモチジン（商品名：ガスター、など）が高い効果を示すことが、イギリスGlasgow大学Crosshouse病院のAli S Taha氏らが行った第III相試験（FAMOUS試験）で明らかとなった。低用量アスピリンは世界的に最も広範に使用されている薬剤のひとつであり、心血管疾患、脳血管疾患、糖尿病に対する抗血栓療法のOTC薬および処方箋薬として使用量が増大しているという。一方、消化性潰瘍による出血、穿孔などの上部消化管合併症やときに死亡例もみられるなどの問題をかかえており、有効な予防治療の確立が切望されている。Lancet誌2009年7月11日号（オンライン版2009年7月6日号）掲載の報告。3か月後の新規の胃・十二指腸潰瘍、びらん性食道炎の発症状況を評価ファモチジンは耐用性に優れるとされるヒスタミンH2受容体拮抗薬。FAMOUS（Famotidine for the Prevention of Peptic Ulcers in Users of Low-dose Aspirin）試験の研究グループは、血管保護の目的で低用量アスピリンを使用中の患者において、消化性潰瘍およびびらん性食道炎の予防治療としてのファモチジンの効果を評価するために二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験を実施した。Crosshouse病院（Kilmarnock）の心血管・脳血管・糖尿病クリニックから、他の心保護薬の使用の有無にかかわらず低用量アスピリン（75～325mg/日）投薬中の成人患者（18歳以上）が登録された。ベースライン時の内視鏡検査にて潰瘍あるいはびらん性食道炎の存在が否定された患者が、ファモチジン20mg×2回/日を投与する群（204例）あるいはプラセボ群（200例）に無作為に割り付けられた。無作為割り付け後12週目に最終的な内視鏡検査が行われた。1次エンドポイントは、12週目における新規の胃・十二指腸潰瘍あるいはびらん性食道炎の発症とした。両群とも、少なくとも1回の投与を受けた全症例が解析の対象となった。消化管障害が80～95%も低下、上部消化管出血は認めずすべての割り付け例が1回以上の投与を受けITT解析の対象となった。82例（ファモチジン群：33例、プラセボ群：49例）が最終の内視鏡検査を受けなかったが、正常所見として解析された。投与中止のおもな理由は患者による継続拒否であった。12週目における胃潰瘍の発症率は、ファモチジン群が3.4%（7/204例）と、プラセボ群の15.0%（30/200例）に比べ有意に低下した（オッズ比：0.20、95%信頼区間：0.09～0.47、p＝0.0002）。十二指腸潰瘍は、ファモチジン群0.5%（1/204例）、プラセボ群8.5%（17/200例）（オッズ比：0.05、95%信頼区間：0.01～0.40、p＝0.0045）、びらん性食道炎はそれぞれ4.4%（9/204例）、19.0%（38/200例）（オッズ比：0.20、95%信頼区間：0.09～0.42、p＜0.0001）と、いずれもファモチジン群で有意な低減効果を認めた。有害事象の発現例数も、ファモチジン群（9例）がプラセボ群（15例）よりも少なかった。入院を要する上部消化管出血は、プラセボ群で4例に認めたが、ファモチジン群では見られなかった。狭心症がファモチジン群で2例に、プラセボ群では4例に認められた。著者は、「ファモチジンは、低用量アスピリン使用中の患者における胃・十二指腸潰瘍およびびらん性食道炎の予防治療として有効である」と結論したうえで、「ファモチジンは、血管保護を要する患者における消化管障害の予防治療の新たな選択肢である。過剰処方や使用期間の長さが指摘されるプロトンポンプ阻害薬に代わる可能性もある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

アステラス製薬株式会社は13日、低用量アスピリン起因性消化管障害の予防にH2受容体拮抗剤「ガスター」（一般名：ファモチジン）が有効であるという試験「FAMOUS（Famotidine for the Prevention of Peptic Ulcers and Oesophagitis in Users of Low-Dose Aspirin）」の結果が、現地時間11日付けの英国医学専門誌「The Lancet」に掲載されたと発表した。ガスターは1985年7月に、国産初のH2受容体拮抗剤として発売され、現在、胃・十二指腸潰瘍、逆流性食道炎、急性胃炎、慢性胃炎の急性増悪期等の適応症を有している。FAMOUS試験の結果概要は以下の通り。●試験デザイン：低用量アスピリン（75～325mg）服用中の患者404名を対象に、ガスター40mg/日群とplacebo群に無作為に割付、3ヶ月後の消化性潰瘍発症率を比較した無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験。●結果：胃潰瘍の発症率はガスター群で3.4%、placebo群で15.0%、十二指腸潰瘍はガスター群0.5％、placebo群で8.5%と、いずれもガスター群で有意に抑制されていた（p=0.00021、0.0045）。さらにガスター群では、消化管出血を0％に抑制していた。詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/-famouslancet.html

武田薬品工業株式会社は、消化性潰瘍治療剤「タケプロン」（一般名：ランソプラゾール）について、「低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の発症抑制」にかかる効能追加を申請したと発表した。高齢化が進む日本では、脳梗塞や心筋梗塞の再発予防のために低用量アスピリンを服用する患者が増加しているが、国内において、低用量アスピリン投与時における潰瘍の発症抑制の効能・効果が認められた消化性潰瘍治療剤はなく、日本人の低用量アスピリン長期服用患者を対象として、タケプロンによる潰瘍発症抑制効果を検証する臨床第3相試験を行い、その結果に基づき、効能追加申請を実施したとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.takeda.co.jp/press/article_32546.html

武田薬品工業株式会社は、1月30日（米国時間）に同社が創製した消化性潰瘍治療剤KAPIDEX（一般名：dexlansoprazole、開発品コード：TAK-390MR）について、米国食品医薬品局（FDA）より販売許可を取得したと発表した。KAPIDEXは、1日1回経口投与のプロトンポンプ阻害薬（PPI）であり、30mgと60mgの2種類のカプセル製剤がある。本剤にはPPIでは初めてとなる当社独自のデュアル・ディレイド・リリース（Dual Delayed Release）技術が使用されており、薬剤が二段階で放出される設計になっている。今回取得した効能は、「逆流性食道炎の治療およびその維持療法、非びらん性胃食道逆流症」です。本効能は、同症状を有する約6,000名の患者を対象に、20ヵ国において実施された4つの無作為化二重盲検群間比較試験の結果に基づくものであるという。詳細はプレスリリースへhttp://www.takeda.co.jp/press/article_31958.html

武田薬品工業株式会社は、2型糖尿病治療剤「アクトス」（一般名：塩酸ピオグリタゾン）の口腔内崩壊錠（アクトスOD錠）について、厚生労働省に製造販売承認を申請したと発表した。当社のOD錠としては、消化性潰瘍治療剤ランソプラゾール（日本製品名：タケプロン）ならびに食後過血糖改善剤ボグリボース（日本製品名：ベイスン）に次ぐ製品となる。詳細はプレスリリースへhttp://www.takeda.co.jp/press/article_28950.html

株式会社ケアネットは、２００８年４月からのジェネリック医薬品使用促進策に関する厚生労働省の発表を受けて、医師・薬剤師のジェネリック医薬品の使用実態・使用意向に関する調査を実施、『ジェネリック医薬品白書２００７－２００８』としてまとめました。本白書は、２００７年８月、および２００８年２月に、医療専門サイト「ケアネット・ドットコム」の会員医師（延べ１，４２８人）・会員薬剤師（延べ５３０人）に対して実施した調査の結果を分析したものです。調査結果によると、２００７年８月時点での処方実態は、医師からの処方箋の８５％が先発医薬品名での処方であり、そのうち「後発医薬品変更可」は２３％であった。「後発医薬品変更可」のうち実際ジェネリック医薬品に切替えられたのは１７％。したがって、先発医薬品処方のうち、ジェネリック医薬品に切替わった処方は３％足らずである。一方、「ジェネリック医薬品推進派（切替え容認）」の推移を見ると、医師では、２００７年８月の２４％に対し、２００８年２月には３１％に増加。同様に薬剤師では１６％に対し、２４％に増加しており、いずれも拡大傾向にある。また、ジェネリック医薬品の使用意向は医師・薬剤師ともに拡大傾向にあるものの、ジェネリック医薬品の情報不足などの理由で、医師より薬剤師のほうが慎重な姿勢をとっていることが窺える。特にジェネリック医薬品の今後の使用意向について、２１％の薬剤師は　「製薬企業からの情報提供により、先発品か後発品かを決める」　と回答。また、３２％の薬剤師は「態度未定」と回答している。中でも、今後はジェネリック医薬品の使用は、大学病院や国立病院機構などの門前薬局や、個人経営の薬局などから拡大する可能性が高いことが伺えた。薬効領域別にみると、特に「消化性潰瘍治療剤」「降圧剤」などで、ジェネリック医薬品の使用が進む可能性がある結果となった。　『ジェネリック医薬品白書２００７－２００８』について医師、薬剤師の属性別に、ジェネリック医薬品の使用実態や使用意向、ならびに使用理由、非使用理由、在庫状況、患者への対応、製薬企業のＭＲ活動などを詳細に分析しています。２００６年から２００８年までのジェネリック医薬品の使用実態・使用意向の推移データも掲載しています（全６２頁）。製薬企業に限定した特別価格　１部１０万円（税別）で提供する予定です。　『ジェネリック医薬品白書２００７‐２００８』　に関するお問合わせマーケティング調査事業部　電話：０３－６８０１－０５０７