炎症性腸疾患（IBD）、とくにクローン病における肛門部病変は、歯周炎と関連があることがスイス・チューリッヒ大学病院のStephan R Vavricka氏らによる症例対照研究で明らかになった。IBDの治療においては、口腔の炎症にも焦点を当てた治療戦略を立てるべきであると考えられる。Inflammatory bowel diseases誌オンライン版2013年11月7日号の報告。　IBD、とくにクローン病の患者においては、しばしば口腔に悪影響が及ぶ。歯周炎は、全身性の自己免疫疾患や炎症性疾患に影響を与えると考えられている。本研究では、歯周炎/歯肉炎マーカーとIBDの関連について分析した。　IBD患者113例（クローン病69例、潰瘍性大腸炎44例）に対し歯科検診を行い、患者背景についても記録した。歯周炎マーカーは、プロービング※1時の出血、アタッチメントロス※2、歯周ポケットの深さ※3から評価した。歯肉炎マーカーは、乳頭部出血指数（PBI）から評価した。目に見える口腔内の病変についても、カルテに記載した。健常人113人を対照群とし、8ヵ月間前向きに比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・歯肉炎マーカー、歯周炎マーカーを認めた症例数は、対照群よりもIBD群で多かった。・単変量解析とロジスティック回帰分析の結果、クローン病の肛門部病変は歯周炎のリスク因子であった。・禁煙は、歯周炎のリスクを減少させた。・歯周炎と患者の重症度（血便や腹痛の程度）に明確な関連は認められなかった。・クローン病のみのサブグループでは、患者の症状が重いほど（Harvey-Bradshaw index ＞ 10）、歯周炎マーカーのひとつである、歯周ポケット最深部位におけるアタッチメントロスと関連していた。・歯周炎・歯肉炎以外の口腔病変は、IBD患者の約10％で認められた。※1：歯周病の検査に使われるプローブ（探針）で歯肉辺縁からポケット底までの深さを測定すること※2：歯の頭と根の境目の部分からポケット底までの距離が深くなっていること（歯肉上皮とセメント質の付着喪失）※3：歯肉辺縁から接合上皮の最根尖側端の深さ

かかりつけ医の在宅医療参入の教育的支援と市町村単位の多職種チームビルディングの促進を目的とした東京大学高齢社会総合研究機構の教育プログラムから、在宅医療の実践で、必ず知っておくべき疾患の基本と臨床知識を身につける領域別セッションをお届けします。取りあげる疾患は、11月からの「認知症」を皮切りに、12月「摂食嚥下・口腔ケア」、1月「栄養」、2月「褥瘡」、4月「リハビリテーション」を予定しています。対象者は、開業医、病院医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、病院看護師、介護支援専門員、病院ソーシャルワーカー等です。はじめに ワークショップとグループワークのすすめ方認知症【全3回】 講義：認知症の基本的理解 事例検討：行動心理徴候（BPSD）へのアプローチ ミニレクチャー：行動心理徴候（BPSD）へのアプローチ摂食嚥下・口腔ケア【全6回】 講義1：摂食・嚥下への対応の基本 講義2：口腔ケア 事例検討1：栄養摂取方法 ミニレクチャー1：栄養摂取方法 事例検討2：嚥下リハビリテーション ミニレクチャー2：嚥下リハビリテーション栄養【全4回】 講義：在宅での栄養管理の基本 事例検討：在宅での栄養管理の基本 ミニレクチャー1：嚥下食の作り方 ミニレクチャー2：身体計測の仕方褥瘡【全3回】 講義：褥瘡のケア 事例検討：褥瘡のケア ミニレクチャー：褥瘡のケアリハビリテーション【全3回】講義：在宅でのリハビリテーションの取り組み方事例検討：脳卒中での在宅リハビリテーションの導入事例ミニレクチャー：虚弱高齢者の片麻痺の方のマネジメント講師

　市中肺炎は、成人、とくに高齢者において高い罹患率および死亡率をもたらす。スペイン・バルセロナ大学のAntoni Torres氏らは、PubMedの構造化検索により、欧州における成人市中肺炎発症率の最新データとライフスタイルや市中肺炎の危険因子に関するデータを同定し、成人市中肺炎のリスク増加と喫煙などのライフスタイル因子や基礎疾患との関連を検討した。Thorax誌2013年11月号に掲載報告。市中肺炎のリスク増加に関連したライフスタイルの因子は？　主な結果は以下のとおり。・成人市中肺炎全体の年間発症率は、1,000人年当たり1.07～1.2、人口1,000人当たり1.54～1.7であり、年齢の上昇とともに増加した（65歳以上で1,000人年あたり14）。・男性のほうが、女性、慢性呼吸器疾患患者、HIV感染症患者より、市中肺炎発症率が高かった。・市中肺炎のリスク増加に関連したライフスタイルの因子は、喫煙、過度の飲酒、低体重、子どもや歯科衛生状態が悪い人々との定期的な接触であった。・合併症（慢性呼吸器疾患、慢性心血管疾患、脳血管疾患、パーキンソン病、てんかん、認知症、嚥下障害、HIV、慢性腎疾患、慢性肝疾患）が存在すると、市中肺炎リスクが2～4倍増加した。

附属規定：ポイントプログラム規定附属規定：ｅディテーリング規定附属規定：希少疾患プロジェクト規定附属規定：ｅリサーチ規定附属規定：ケアネットキャリアサービス規定附属規定：Web講演会サービス規定附属規定：CareNet医学教育規定附属規定：アップ（up）システム規定附属規定：Doctors’Picks規定附属規定：CareNet Academia規定附属規定：ケアネットふるさと納税規定CareNet.com（ケアネット・ドットコム）会員規約ケアネットは会員制の臨床医学教育メディアを運営する企業です。医師をはじめとする医療者の会員が、臨床の現場で最善の意思決定が行えるように医学・医薬に関するエビデンス、知識・経験等の情報を発信し、会員間の共有を促すことがケアネットの理念です。日常診療に役立つ信頼性の高いコンテンツを継続して提供するために、会員による有料コンテンツの購入料と合わせて、スポンサー企業による広告やリサーチに基づく収入が充てられます。つきましては、会員への優良な情報の提供を継続するため、任意ではありますが、会員の皆さまには広告視聴やアンケート回答などへのご協力をお願いしております。またスポンサーの広告等の視聴に際しては、個人情報保護義務を順守する契約を結んだスポンサー企業との間で会員の一部情報を共有することがございます。ケアネットはひとえに会員の皆さまに役立つ存在を志向し、誠実にメディア運営を行う所存です。会員の皆さまのご理解とご協力を平にお願い申し上げます。第１条（CareNet.comサービス）「CareNet.comサービス」とは、株式会社ケアネット（当社グループ企業を含み、以下総称して「ケアネット」といいます。）が運営する各種サービスをいいます。第２条（適用範囲）本規約は、CareNet.comサービスの利用に関し、必要な事項を定めるものです。本規約の附属規定は、本規約の一部を構成します。本規約と附属規定が異なる場合は、附属規定が優先するものとします。第３条（会員登録）1)「会員」とは、本規約ならびに附属規定を承諾の上、ケアネット所定の手続で会員登録を行い、ケアネットが会員として承諾した方をいいます。会員はCareNet.comサービスの全部または一部を利用する資格を持ちます。その利用範囲は、ケアネットが定めることができます。2)会員は、原則として日本国の免許を所持する医療従事者およびケアネットが認める医療関係者であり、医師（獣医師を除きます。ケアネットが確認できる場合のみ医師として登録することができます。）、歯科医師、薬剤師その他の医学・薬学・医療関係の個人に限ります。ただし、ケアネットが特に認める場合はこの限りでありません。3)会員は、会員識別用の固有の文字列（以下「ID」といいます。）を持ち、1人につき1つのIDのみを取得できるものとし、重複登録はできません。4)会員は、会員登録申込時に電子メールアドレスの登録を行います。ただし、複数の会員が同じ電子メールアドレスを登録することはできません。5)会員登録を行った方は、ケアネットが当該登録の諾否を通知するまでの間、特定の範囲においてCareNet.comサービスを利用することができます。（以下、会員登録承諾前の利用者を「仮会員」といいます。）ただし、仮会員は、ケアネットが会員登録を承諾しない場合に異議を申立てることはできません。6)CareNet.comの会員となった時点で、ケアネットが提供するCareNet.comに付随する各種サービスも同時に利用することができ、附属規定に定める「ケアネットポイントプログラム」にも参加するものとします。第４条（届出）会員は、電子メールアドレス、その他ケアネットに届出ている内容に変更が生じた場合には、速やかにケアネットに届出るものとします。第５条（登録情報の変更等） 1)ケアネットは、会員登録時に申告した職種の資格を確認できなかった場合、職種情報を変更することができるものとします。2)公知・公用の情報もしくは公正に取得した情報により、届出のあった登録情報に変更が生じたこと、または誤りがあったことが判明したときは、ケアネットは、当該情報を変更し、または修正することができるものとします。第６条（電子メールアドレス、ID、パスワード） 1)会員は、ケアネットが指定する形式に基づき、自由にIDおよびパスワードを指定することができます。ただし、既に使用されているIDは、使用することができません。その場合、ケアネットが別途IDおよびパスワードを指定するものとします。2)会員は、電子メールアドレスならびにIDおよびパスワード（以下「ID等」といいます。）の管理責任を負うものとし、管理不十分から生じた会員または第三者に発生した損害に関して、ケアネットは一切責任を負わないものとします。3)会員は、ID等を第三者に提供、貸与、譲渡することはできません。4)会員は、ID等が第三者に使用されていることが判明した場合には、直ちにパスワードの変更等の必要な手続を取り、速やかにケアネットにその旨を連絡し、ケアネットの指示に従うものとします。第７条（電子メール配信サービス）1)ケアネットは会員に対し、有益と思われる情報を、あらかじめ会員がケアネットに届出た電子メールアドレス宛に送信します。2)ケアネットから送信される電子メールは、会員の登録情報に基づいて作成されることがあり、第三者が閲覧できない情報が含まれている場合があります。ケアネットから送信されるあらゆる電子メールの内容を第三者に転送ならびに公開したことにより被る会員への不利益、損害に関して、ケアネットは一切責任を負わないものとします。3)会員は、ケアネットからの電子メールを受信するための環境を整備し保持する努力をするものとします。第８条（サービス内容等の変更・中断・廃止）1)ケアネットは、会員への事前の通知なくして、CareNet.comサービスの内容の全部または一部の変更、追加をすることができ、また、あらかじめ会員に通知することにより、サービスの全部または一部を廃止することができるものとします。2)ケアネットは、CareNet.comサービスを提供するために使用する電子計算機その他の機器およびソフトウェア（以下「サービス用設備」といいます。）の保守・点検もしくは修理のために必要がある場合、通信回線やサービス用設備に異常が生じた場合、あらかじめ会員に通知することなく、CareNet.comサービスの全部または一部の提供を中断することができるものとします。3)ケアネットは、CareNet.comサービスの一環として企画・運営されているポイントプログラムにおいて、交換対象商品（サービス、電子マネーギフト等を含みます）の内容、交換方法、ポイント換算に関する事項等について、あらかじめ会員に通知することなく、随時変更することができるものとします。第９条（通知方法）ケアネットから会員への通知は、あらかじめ会員がケアネットに届出た電子メールアドレス宛のメールまたはCareNet.com上への表示により行います。第１０条（個人情報の取扱い）ケアネットは、CareNet.comサービスを通じて取得した会員の個人情報を、「個人情報保護方針」および「個人情報保護規程」（https://www.carenet.com/info/personal.html）に従い適切に扱います。なお、会員は個人情報保護規程を承諾したものとします。第１１条（著作権等）1)会員は、CareNet.comサービスを通じて提供されるいかなる情報も、権利者の許諾を得ることなく、著作権法で定める会員個人の私的使用の範囲外の使用をすることはできません。また、第三者に使用させたり公開させたりすることもできません。2)前項に違反して他の会員もしくは第三者に対して損害を与えた場合、会員は、自己の費用と責任で紛争を解決するものとし、ケアネットに何らの迷惑または損害を与えないものとします。第１２条（禁止事項）会員は、理由のいかんを問わず、以下に掲げる行為をしてはなりません。1)他の会員、第三者またはケアネットの著作権その他の権利を侵害する行為2)他の会員、第三者またはケアネットの財産、信用、名誉、プライバシーを侵害する行為3)ケアネットのサービス用設備の正常な動作を妨げ、またはサービス用設備もしくはデータを破壊、損壊する行為4)コンピュータウイルス等有害なコンピュータプログラム等を CareNet.comサービスを通じまたはこれに関連して使用、または配布する行為5)選挙期間中であるか否かを問わず、公職選挙法に定める選挙運動またはこれに類似する行為6)公序良俗に反する行為7)1から6までに相当するデータまたはサイト等へリンクを張る行為8)他の会員のID等を不正に利用して、CareNet.comサービスを利用する行為9)ケアネットの事前の承諾なくして、CareNet.comサービスを自己または第三者の営利活動もしくはその準備を目的として利用する行為10)その他、法令に違反する行為およびケアネットが不適切と判断する行為第１３条（退会）会員は、ケアネットカスタマーセンター（問い合わせフォーム ）に申出ることにより、CareNet.comの退会手続を行うことができます。ただし、本人確認のため、以下の情報の提供が必要となる場合があります。1)ご登録の氏名（フルネーム）2)ID3)ご登録の電子メールアドレス4)ご登録の勤務先名5)ご登録の電話番号第１４条（会員資格の取消し）会員が、次の各号のいずれかに該当する場合には、ケアネットは、何らの通知なく直ちに会員資格を取消すことができるものとします。1)ケアネットへの届出内容が虚偽であったとき2)ケアネットが重複登録を確認したとき3)会員が、第１２条に定める行為をしたとき4)会員が、医療従事者または医療関係者の資格を喪失したとき5)会員が一般の支払いを停止し、または差押え、仮差押え、仮処分の申立てを受けたとき6)最終ログインから1年以上を経過した場合7)その他、本規約または附属規定に違反したとき8)その他、ケアネットが会員として不適切と判断したとき第１５条（サービスの終了）会員がCareNet.comの会員資格を喪失した場合は、会員に対するCareNet.comサービスの全てが同時に終了するものとします。第１６条（免責事項）1)ケアネットは、CareNet.comサービスにおいて提供される情報（リンク先の情報を含みます。）についてその完全性、正確性、確実性、有用性等のいかなる保証も行いません。また、医薬品医療機器等法等関係法規等の厳守性等、および業界規制等の順守性等いかなる保証も行いません。2)CareNet.comサービスの提供、遅滞、変更、中止もしくは廃止、およびCareNet.comサービスを通じて登録、提供される情報等の流失もしくは消失等、またはその他CareNet.comサービスに関連して発生した会員の損害について、ケアネットは会員に対し、本規約にて明示的に定める以外一切責任を負いません。第１７条（規約の変更）ケアネットは、会員に通知することにより、本規約および附属規定を変更できるものとします。第１８条（準拠法、管轄裁判所）本規約および附属規定に関する準拠法は、日本法とします。ケアネットと会員との間で、CareNet.comサービスに関して紛議が生じた場合の第一審の専属管轄裁判所は東京地方裁判所とします。2000年04月25日　策定2000年09月25日　改定2001年03月17日　改定2001年07月01日　改定2004年03月29日　改定2004年07月01日　改定2004年12月01日　改定2007年11月01日　改定2008年06月16日　改定2011年01月13日　改定2013年11月25日　改定2014年08月07日　改定2018年03月01日　改定2021年02月01日　改定2024年03月11日　改定附属規定：ポイントプログラム規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（規約の目的）本規定は、ケアネットが運営するCareNet.comサービスおよびその他サービスにおいて提供されるポイントプログラムの、会員利用条件および付与条件を規定するものです。第２条（付与条件）ケアネットは、各規定を承認し、各規定に違反すること無く、ポイント付与のための所定作業を行った会員、または「up（アップ）システム規定」所定の条件を満たした会員に対して、自己の判断によりポイントを付与します。ただし、ポイント付与にあたり作業を行うため、実際にポイントが付与されるまでに数日を要することがあります。ポイントの第三者への譲渡はできません。なお、ポイント付与後であっても、会員が各規定に違反した場合は、ポイントを剥奪できるものとします。また、ケアネットは損害の賠償を会員に求める場合があります。第３条（ポイントの特典・便益・交換）ケアネットは、会員より労務もしくは情報の提供を受けた場合の対価として、または学習増進の支援として、ポイントを付与します。会員は、所定の手続きを行うことにより、当該ポイントを各種ギフト・電子マネー等に変換することができます。また、ケアネットが提携する企業や団体における支払いや寄付等、または「CareNeTV利用規約」に定める支払い等に充当することができます。第４条（ポイントプログラムの対象）ポイントプログラムで獲得できるポイントについては、別途ポイント付与の条件およびポイント数を明示するものとします。第５条（ポイント数の告知）会員は、専用ページにて、所持するポイント数の確認を行うことができます。ポイントプログラムの下で与えられるポイントまたはこれにより受ける特典･便益は、税法上、所得税等の課税対象となるケースがあり、確定申告を要する場合があります。詳しくは税務署にお問い合わせください。第６条（有効期間）以下のいずれかに該当する場合、ポイントは失効します。1)ポイントの最終付与日から２年を経過した場合2)会員が会員資格を失った場合第７条（ポイントプログラムの変更・廃止）1)ケアネットは、会員への事前の通知なくして、ポイントプログラムの内容の全部または一部の変更、追加をすることができ、また、あらかじめ会員に通知することにより、ポイントプログラムの全部または一部を廃止することができるものとします。ただし、この場合は廃止までに相当な交換可能期間を設けるものとします。2)ケアネットは、ポイント交換対象商品（サービス、クーポン等を含む）の内容、交換方法、ポイント換算に関する事項等について、随時変更することができるものとします。2007年11月01日　策定2009年07月16日　改定2010年06月27日　改定2013年12月26日　改定2014年08月07日　改定2016年04月01日　改定2017年08月14日　改定2020年04月01日　改定2020年07月01日　改定2020年10月15日　改定2021年11月01日　改定附属規定：ｅディテーリング規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（サービス）1)「ｅディテーリング」とは、Webページの閲覧、または電子メールの配信・受発信により、情報提供者となる医療・福祉・保健等の分野に属する企業と会員に対して、無料で特定の情報（以下「eディテーリングコンテンツ」といいます。）を提供し、または情報交換の場を提供するサービスをいいます。会員のｅディテーリングの利用については、本規定の他、CareNet.com利用規約が適用されるものとします。2)ケアネットは、新着のeディテーリングコンテンツを中心に視聴・閲覧を推奨する期間（以下「おすすめ期間」といいます。）を設定するものとします。おすすめ期間中のeディテーリングコンテンツは、当該Webページの一覧または推奨コンテンツのショートカットメニューに優先的に表示されます。3)会員が、おすすめ期間中に対象となるeディテーリングコンテンツを視聴完了した場合、または付属するアンケートへ回答した場合、学習機会の増進指標「アップ」を獲得できることがあります。なお、アップの獲得に関する事項は、「アップ（up）システム規定」に定めるとおりとします。4)ケアネットは、公開期間が定められているものを除き、おすすめ期間終了後、eディテーリングコンテンツを所定のアーカイブに収納します。第２条（スポンサー企業への情報開示）ケアネットは、会員がｅディテーリングを閲覧し、またはｅディテーリング上でアンケートに回答した場合、eディテーリングのスポンサー企業（以下「スポンサー企業」といいます。）に対し、会員の氏名・勤務先・勤務先所在地・診療科・医療資格・識別コード・回答したアンケートの全ての内容を開示いたします。なお、当該開示の方法は、eメールによる電子データの送信、およびスポンサー企業のみがアクセス権を有する専用サイト上における電子データの提供によるものとします。上記の情報は、スポンサー企業における情報提供活動およびその他マーケティング活動の目的で利用されます。また、当該スポンサー企業が共同プロモーションを行う企業がある場合には、共同プロモーション先企業にも上記の情報を開示することができるものとします。第３条（免責事項）1)ケアネットは、利用者に対して、スポンサー企業の提供するサービスおよび情報に対して、いかなる保証も行いません。2)利用者とスポンサー企業との間に紛争が生じた場合、当事者間の責任と費用において解決するものとし、ケアネットは、一切関与しません。利用者とスポンサー企業との間の紛争に起因してケアネットが損害を被った場合、ケアネットは係る損害の賠償を利用者に求める場合があります。2014年08月07日　策定2015年07月16日　改定2017年08月14日　改定2022年02月01日　改定附属規定：希少疾患プロジェクト規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（サービス）「希少疾患プロジェクト」とは、Webページの閲覧、または電子メールの配信・受発信により、情報提供者となる医療・福祉・保健等の分野に属する企業と会員に対して、無料で特定の情報を提供し、または交換する場を提供するものです。会員の希少疾患プロジェクトの利用については、本規定の他、CareNet.com利用規約が適用されるものとします。第２条（スポンサー企業への情報開示）1)ケアネットは、会員が希少疾患プロジェクトを閲覧し、または希少疾患プロジェクト上でアンケートに回答した場合、スポンサー企業に対し、会員の氏名・勤務先・勤務先所在地・診療科・医療資格・回答したアンケートの全ての内容を開示いたします。なお、当該開示の方法は、eメールによる電子データの送信、およびスポンサー企業のみがアクセス権を有する専用サイト上における電子データの提供によるものとします。2)上記の情報は、スポンサー企業における情報提供活動およびその他マーケティング活動の目的で利用されます。また、当該スポンサー企業に共同プロモーションを行う企業がある場合には、共同プロモーション先企業にも上記の情報を開示することができるものとします。第３条（免責事項）1)ケアネットは、利用者に対して、スポンサー企業の提供するサービスおよび情報に対して、いかなる保証も行いません。2)利用者とスポンサー企業との間に紛争が生じた場合、当事者間の責任と費用において解決するものとし、ケアネットは、一切関与しません。利用者とスポンサー企業との間の紛争に起因してケアネットが損害を被った場合、ケアネットは係る損害の賠償を利用者に求める場合があります。2014年08月07日　策定2015年07月16日　改定附属規定：ｅリサーチ規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（サービス）ｅリサーチとは、ケアネットがCareNet.comの会員に対してインターネットを介して行うリサーチサービスです。ケアネットおよびケアネットの提携会社（以下「提携会社」といいます。）が、アンケート調査などを希望する企業および団体（以下「顧客」といいます。）または、自社のために行うものです。ケアネットおよび提携会社は、アンケートの内容により、会員の中から自由に選択し、その選択された会員に対して、アンケートの依頼を行えるものとし、いかなる場合であっても選択の理由等は会員に通知しません。第２条（会員の秘密保持義務）会員は、アンケート調査において知り得た当該アンケート調査の概要または内容などアンケート調査に係る一切の情報について、これに回答したか否かを問わず、また第三者に開示または漏洩および当該アンケート調査への回答以外の目的に使用してはならないものとします。この会員の秘密保持義務は、会員資格を喪失した後も引き続き有効に存続するものとします。第３条（禁止事項）会員は、理由の如何を問わず、以下に掲げる行為をしてはなりません。1)虚偽および不正な回答2)依頼を受けた会員がメールの転送等により、他の会員に回答を促す行為第４条（権利の帰属）会員は、本サービスを利用しｅリサーチに対して回答したすべての情報（以下、「回答情報」といいます。）の著作権その他一切の権利を、ケアネットおよび提携会社に譲渡するものとし、ケアネットおよび提携会社は、その回答情報を自由に選択、修正および編集することができるものとします。会員は、回答情報に係る著作者人格権をケアネットおよび提携会社に対して行使しないものとします。ケアネットおよび提携会社は、回答情報を利用し、また匿名化した上で、会員の承諾なく第三者に開示または提供することができるものとします。前項にかかわらず、会員が個別に同意した場合には、ケアネットおよび提携会社はアンケートに対して会員が行った回答を匿名化しないまま顧客に提供することができます。ケアネットもしくは顧客またはこれらの者に指定された者は、回答情報を利用し、または会員の承諾を得ることなく第三者に対して開示・提供することができるものとします。会員は、本項に基づくケアネットおよび提携会社による著作物の利用について、著作者人格権を行使しないものとします。2014年08月07日　策定附属規定：ケアネットキャリアサービス規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（サービス）「ケアネットキャリアサービス」（以下「本サービス」といいます。）とは、ケアネットが、CareNet.com利用規約第３条に定める資格を有する会員を対象に、転職および臨時職（アルバイト）を紹介するサービスです。会員が自身の個人情報を含む職務経歴や、転職・臨時職（アルバイト）に関する希望条件をケアネットにあらかじめ登録することにより、ケアネットおよび／または本サービス提携企業・医療機関（以下「提携企業等」といいます。）より、希望条件に沿った情報を無料で受け取ることができます。第２条（本規約の適用範囲）本附属規定は会員が本サービスを利用する際に適用されるものとします。本附属規定に定めがない事項に関しては、「CareNet.com利用規約」が適用されるものとします。本附属規定と「CareNet.com利用規約」に齟齬がある場合には、本附属規定が優先されるものとします。第３条（会員の秘密保持義務）会員は、本サービスにおいて知り得た、求人情報の概要を含めた一切の情報について、応募したか否かを問わず、第三者に開示または漏洩をしてはならないものとします。この秘密保持義務は、会員資格を喪失した後も引き続き有効に存続するものとします。第４条（禁止事項）会員は、理由の如何を問わず、以下に掲げる行為をしてはなりません。1)虚偽および不正な情報の登録2)本サービスを通じて入手した情報を第三者に漏洩、販売する等、本人の求職以外の用途に使用する行為3)団体および個人を誹謗中傷する行為4)法令または公序良俗に反する行為第５条（会員の責任）会員は、自己の責任にもとづき本サービスを利用し、本サービスの利用に関する一切の責任を負うものとします。会員が本サービスの利用に際して提供した情報に起因し、または関連して生じる提携企業等その他第三者からの請求・クレーム等の紛争については、当事者間の責任と費用において解決するものとし、ケアネットは、一切関与しません。係る紛争につき、ケアネットが費用を負担し、または損害賠償等の支払いをした場合には、会員は、ケアネットに対し当該費用および損害賠償等に相当する金額を支払うものとします。第６条（ケアネットの責任）ケアネットは、故意または重大な過失のない限り、本サービスに関し利用者に生じた金銭的損失、精神的苦痛、時間的損害等の不利益につき、一切の責任を負いません。なお、ケアネットが責任を負う場合であっても、会員が被った直接かつ現実に生じた通常損害の限度で賠償する義務を負うものとします。ケアネットは、企業情報等の第三者の情報、求人情報、広告その他の第三者により提供される情報に対し、内容の正確性、有用性等について何ら保証せず、また、本サービスは、必ず転職の成功または臨時職（アルバイト）が見つかることを保証するものではありません。第７条（サービス内容の変更）ケアネットは、本サービスの運営を良好に保つため、会員の承諾を得ることなく、ケアネットが適当と判断する方法でユーザに事前に通知することにより、本サービスの内容を変更することができるものとします。第８条（登録情報等の取扱い）1)ケアネットは、会員が本サービスに応募した場合、提携企業等に対し、会員から応募時に取得した全ての情報を開示します。ケアネットおよび提携企業等は、応募情報を本サービスの提供および、その他ご連絡の目的のみに使用します。ただし、個人を特定する情報および会員が提供を望まないことを明示した情報を削除したうえで、上記以外の目的で使用することがあります。2)ケアネットは、会員が自ら登録した情報又は求人情報を提供する医療機関もしくは企業等（以下「医療機関等」といいます。）による評価に関する情報を、医療機関等に提供することができるものとし、会員はこれに同意したものとします。3)前項のほか、ケアネットは、会員がケアネットに対し本サービスにおいて提供した情報（会員がケアネットのコンサルタントとの面談等において提供した情報を含みます。）を、個人を特定する情報および会員が提供を望まないことを明示した情報を削除したうえで、医療機関等に提供することができるものとし、会員はこれに同意したものとします。*「個人を特定する情報」とは、氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス等の個人を特定することが可能な情報および、複数の情報を組み合わせることで個人を特定することが可能な情報をいいます。具体的には、住所を利用する際には都道府県名と地方名までは「個人を特定することができない情報」として取り扱います。又、年齢そのものは、複数の情報を組み合わせることで「個人を特定する情報」とみなし、5～10歳きざみの年齢層を「個人を特定することができない情報」として取り扱います。第９条（サービス利用契約上の地位の譲渡等）1)ケアネットは、本サービスにかかる事業を、子会社・株式会社ケアネットワークスデザインに譲渡した場合には、当該事業譲渡に伴い本サービス利用契約上の地位、本附属規定に基づく権利および義務ならびに会員の登録事項その他の情報を株式会社ケアネットワークスデザインに譲渡することができるものとし、会員は、かかる譲渡につきあらかじめ同意したものとします。なお、本項に定める事業譲渡には、通常の事業譲渡のみならず、会社分割その他事業が移転するあらゆる場合を含むものとします。2)ケアネットは、本サービスにかかる事業を株式会社ケアネットワークスデザインと共同で運営することができるものとし、その場合には、本附属規定が株式会社ケアネットワークスデザインにも適用されます。2014年08月07日　策定2016年02月05日　改定2021年02月01日　改定2021年02月05日　改定2021年08月01日　改定附属規定：Web講演会サービス規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（サービス）「Web講演会サービス」とは、Web講演会サービス開催企業（以下「開催企業」といいます。）が自己の取り扱う製品に関して開催する講演会（以下、個々の講演会を「Web講演会」といいます）を配信するサービスです。第２条（開催企業への情報開示）ケアネットは、会員が予約、或いは視聴したWeb講演会の開催企業に対し、会員の氏名・勤務先・勤務先所在地・診療科・医療資格・識別コード・回答したアンケートの全ての内容を開示します。なお、当該開示の方法は、eメールによる電子データの送信、および開催企業のみがアクセス権を有する専用サイト上における電子データの提供によるものとします。これらの開示情報は、開催企業における情報提供活動およびその他マーケティング活動の目的で利用されます。また、当該開催企業が共同プロモーションを行う企業がある場合には、共同プロモーション先企業にも上記の情報を開示することがあります。第３条（免責事項）1)ケアネットは、会員に対して、開催企業の提供するサービスおよび情報に対して、いかなる保証も行いません。2)会員と開催企業との間に紛争が生じた場合、当事者間の責任と費用において解決するものとし、ケアネットは、一切関与しません。会員と開催企業との間の紛争に起因してケアネットが損害を被った場合、ケアネットは係る損害の賠償を会員に求める場合があります。3)以下いずれかの原因で、Web講演会の視聴困難および遅延が生じた場合の損失、または情報の欠陥、誤送信があった場合の損失について、ケアネットは一切の責任を負いません。a.機器および回線の障害またはスペック不足b.会員または第三者の妨害c.天災地変等の非常事態その他の不可抗力の発生d.その他の瑕疵による障害2014年08月07日　策定2015年07月16日　改定2016年10月01日　改定2022年02月01日　改定附属規定：CareNet医学教育規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（目的）本規定は、ケアネットが運営する会員制臨床医学メディア「CareNet医学教育」（以下「CareNet医学教育」といいます。）の利用に関し、必要な事項を定めるものです。会員のCareNet医学教育の利用については、本規定の他、CareNet.com利用規約が適用されるものとします。第２条（サービス等）1)「本サービス」とは、ケアネットが、医療従事者の生涯学習を支援・促進し、医療サービスの向上に貢献することを目的に、CareNet医学教育を通じて医学学習プログラムその他医学・医療に関連するプログラムを配信するサービスをいいます。2)「プログラム等」とは、本サービスにおいて配信・掲載される、医学学習プログラムおよびCareNet医学教育プログラムの全部または一部をいいます。3)ケアネットは、本サービス内の情報（リンク先の情報は除きます。）について医学的妥当性および中立性の確保に努め、運営します。4)ケアネットは、新着のプログラム等を中心に視聴・閲覧を推奨する期間（以下「おすすめ期間」といいます。）を設定するものとします。おすすめ期間中のプログラム等は、当該Webページの一覧または推奨コンテンツのショートカットメニューに優先的に表示されます。5)会員が、おすすめ期間中に対象となるプログラム等を視聴完了した場合、または付属するアンケート等へ回答した場合、学習機会の増進指標「アップ」を獲得できることがあります。なお、アップの獲得に関する事項は、「アップ（up）システム規定」に定めるとおりとします。6)ケアネットは、公開期間が定められているものを除き、おすすめ期間終了後、プログラム等を所定のアーカイブに収納します。第３条（協賛企業への情報開示）1)ケアネットは、会員が、協賛企業の提供によるプログラム等を視聴し、またはプログラム上でアンケート等に回答した場合、その視聴した事実および会員の氏名・勤務先・勤務先所在地・診療科・医療資格・識別コード・その他、回答したアンケート等の全ての内容（以下総称して「視聴情報」といいます。）を、当該協賛企業に開示する場合があります。なお、当該開示の方法は、eメールによる電子データの送信、および協賛企業のみがアクセス権を有する専用サイト上における電子データの提供によるものとします。2)視聴情報は、協賛企業における情報提供活動およびその他マーケティング活動の目的で利用されることがあります。また、当該協賛企業が共同プロモーションを行う企業がある場合には、共同プロモーション先企業にも上記の情報を開示することができるものとします。第４条（免責事項）1)ケアネットは、利用者に対して、協賛企業の提供するサービスおよび情報に対して、いかなる保証も行いません。2)利用者と協賛企業との間に紛争が生じた場合、当事者間の責任と費用において解決するものとし、ケアネットは、一切関与しません。利用者と協賛企業との間の紛争に起因してケアネットが損害を被った場合、ケアネットは係る損害の賠償を利用者に求める場合があります。2016年07月01日　策定2023年06月01日　改定附属規定：アップ（up）システム規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（定義）「アップ（up）システム」とは、会員が、CareNet.comを通じた学習機会の増進指標「アップ」（以下「アップ」といいます。）を獲得するシステムをいいます。ケアネットは、会員のアップ獲得を通じて、CareNet.comサービスの向上に努め、より会員の学習に資する情報提供を行います。第２条（アップ獲得条件等）1)会員は、CareNet.comサービスを利用し、学習および知識・経験等の情報を収集したとき、アップを獲得します。なお、アップ獲得までには数日を要することがあります。2)アップは第三者に譲渡することはできません。3)アップの獲得後において、会員が各規定に違反した場合は、獲得したアップが無効とされることがあります。第３条（アップ獲得対象）会員が以下のいずれかの学習活動を行った場合、アップを獲得できる場合があります。なお、アップを付与する条件および付与数については、ケアネットが設定するものとします。1)CareNet.comサービスの視聴2)CareNet.comサービスの視聴完了3)ケアネットが実施するアンケートへの回答4)その他ケアネットが定める所定の活動を行った場合第４条（特典）獲得したアップが一定数に達した場合、ケアネットは、学習の意欲豊かな会員に対する支援として、ポイントの付与や、CareNeTVの優先視聴権等、様々な特典を提供します。なお、ポイントに関する規定は「ポイントプログラム規定」に定めるとおりとします。第５条（有効期間）以下のいずれかに該当する場合、アップは失効します。1)アップの最終獲得日から２年を経過した場合2)会員が会員資格を失った場合第６条（アップシステムの変更・廃止）1)ケアネットは、会員への事前の通知なくして、アップシステムの内容の全部または一部の変更、追加をすることができ、また、あらかじめ会員に通知することにより、アップシステムの全部または一部を廃止することができるものとします。ただし、この場合は廃止までに相当な期間を設けるものとします。2)ケアネットは、アップ獲得条件、アップ獲得対象、ポイントの付与その他アップシステムに関する事項を随時変更できるものとします。2017年08月14日　策定2020年07月01日　改定附属規定：Doctors’Picks規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（サービス）1)「Doctors'Picks」（以下「本サービス」といいます。）とは、会員が、他の会員への情報提供または他の会員との情報共有の目的で、ケアネットまたは第三者が提供するニュース、雑誌、文献、動画その他の情報等（以下「ニュース等」といいます。）を選択し、当該ニュース等に対するコメント（以下「コメント」といいます。）と共に投稿できるサービスをいい、会員その他ケアネットより許諾された医療従事者、医療関係事業者等がその閲覧を行うことができます。2)会員は、医学的妥当性および中立性に配慮し、ニュース等を選択するものとします。3)コメントの所有権および知的財産権その他一切の権利（著作権法第27条および第28条の権利を含みます。）は、当該コメントを投稿した会員に帰属します。但し、会員は、ケアネットおよび他の会員が、コメントの全部または一部を使用、複製、翻訳、翻案等し、利用することを許諾するものとします。4)会員は、本サービスに投稿したコメントが、次の各号のいずれかに該当しないことを保証するものとします。（1）第三者が保有する所有権および知的財産権その他一切の権利（著作権法第27条および第28条の権利を含みます。）を侵害するもの（2）第三者の信用、名誉、プライバシーを侵害するもの（3）法令または公序良俗に反するもの5)ケアネットは、投稿されたコメントが前項に違反する場合、本サービスの趣旨・目的と関連がない場合、その他ケアネットが不適切と判断した場合には、当該コメントを修正または削除できるものとし、更に、当該コメントに係る訂正記事またはコメントを投稿できるものとします。第２条（免責事項）1)ケアネットは、ニュース等およびコメントの完全性、正確性、確実性、有用性等を保証するものではありません。2)会員が、本サービスの利用を通じ、他の会員または第三者に対して損害を与えた場合、自己の費用と責任で紛争を解決するものとし、ケアネットに何等の迷惑または損害を与えないものとします。2018年06月01日　策定2025年02月05日　改定附属規定：CareNet Academia規定ケアネットは、本附属規定に定める各サービスを利用いただく皆さまに、CareNet.com利用規約および本附属規定にご同意いただいたものとみなします。第１条（目的）本規定は、ケアネットが運営する「CareNet Academia」の利用に関し、必要な事項を定めるものです。会員のCareNet Academiaの利用については、本規定の他、CareNet.com利用規約が適用されるものとします。第２条（サービス等）1)「CareNet Academia」（以下「本サービス」といいます。）とは、利用者の医学専門情報収集を支援し、診療・研究・医学教育の向上に貢献することを目的に、ケアネットが開発した人工知能（AI）によって執筆した医学ニュースを、利用者個別に配信するサービスをいいます。2)ケアネットは、本サービス内の情報について、医学的妥当性および中立性の確保に努め、運営します。第３条（スポンサー企業への情報開示等）1)会員による本サービス閲覧情報は、スポンサー企業における情報提供活動およびその他マーケティング活動の目的で利用されることがあります。2)ケアネットは、会員が本サービス上でアンケート等に回答した場合、会員の氏名、勤務先、勤務先所在地、診療科、医療資格、識別コード、閲覧した情報、その他回答したアンケート等の全ての内容（以下総称して「閲覧情報」といいます。）をスポンサー企業に開示する場合があります。なお、当該開示の方法は、eメールによる電子データの送信、スポンサー企業のみがアクセス権を有する専用サイト上における電子データの提供・掲載などの方法によるものとします。第４条（免責事項）1)ケアネットは、ニュースの完全性、正確性、確実性、有用性等を保証するものではありません。2)会員が、本サービスの利用を通じ、他の会員または第三者に対して損害を与えた場合、自己の費用と責任で紛争を解決するものとし、ケアネットに何等の迷惑または損害を与えないものとします。2025年04月15日　策定附属規定：ケアネットふるさと納税規定第１条（本規定の目的と適用範囲）1)本規定は、株式会社ケアネット（以下「当社」といいます。）が提供する「ケアネットふるさと納税」（以下「本サービス」といいます。）の利用について定めるものです。2)本サービスの利用者は、CareNet.com利用規約および本規定を遵守するものとします。3)CareNet.com利用規約または当社の個人情報保護方針と本規定の内容が矛盾または抵触する場合、本サービスに関する限りにおいては、本規定の内容が優先して適用されるものとします。第２条（本サービスの利用）1)本サービスは、CareNet.com会員（以下「会員」といいます。）のみが利用できるものとします。2)会員は、本サービスの利用にあたり、本規定の内容に同意の上、当社所定の手続きに従って利用するものとします。3)本サービスにおいて、当社は地方自治法（昭和22年法律第67号）第231条の2の3第1項に規定する指定納付受託者として、当社と業務提携を行う株式会社トラストバンク（以下「トラストバンク」といいます。）を指定しています。会員による寄付は、トラストバンクを経由して各地方自治体へ行われます。会員は、本サービスの利用にあたり、トラストバンクが別途定める利用規約（https://www.furusato-tax.jp/agreement/terms）およびプライバシーポリシー（https://www.furusato-tax.jp/agreement/policy）に同意するものとします。第３条（個人情報の取扱い）当社は、本サービスの提供にあたり取得する会員の個人情報（以下「個人データ」といいます。）を、以下の通り取り扱います。1)取得する個人データ会員から直接ご提供いただく情報（氏名、生年月日、メールアドレス、電話番号、住所、決済手段に関する情報等）本サービスのご利用により自動的に記録される情報（IPアドレス、Cookie、利用履歴等）本サービスに関する当社の提携先から取得する情報2)利用目的本サービスの提供および安全な運営のため（利用者認証、決済実行、お問い合わせ対応、緊急連絡等）本サービスの改善および当社の新規サービス・商品の企画、開発のため当社または当社と提携する第三者のサービス、商品等のご案内・広告のため3)第三者への提供当社は、会員の同意に基づき、以下の通り個人データを第三者に提供します。提供先：会員が本サービスを通じて寄付を申し込んだ地方自治体、および前条第3項に定める指定納付受託者であるトラストバンク提供目的：寄付の受付、お礼の品の発送、寄付金受領証明書の発行、その他寄付に関連して自治体から会員へ連絡を行うため提供する項目：氏名、住所、電話番号、メールアドレス、寄付金額等、上記の目的達成に必要となる情報4)共同利用当社は、上記2)の利用目的の範囲内で、当社のグループ会社（子会社および関連会社）と個人データを共同利用することがあります。その場合の管理責任者は当社とします。5)業務委託当社は、本サービスの提供に必要な範囲で、個人データの取扱いの全部または一部を第三者に委託する場合があります。この場合、当社は委託先に対して適切な監督を行います。6)安全管理措置当社は、個人データを取り扱うにあたり、法令等を遵守し、組織的、人的、物理的、技術的な安全管理措置を適切に講じます。第４条（禁止事項）会員は、本サービスの利用にあたり、CareNet.com利用規約に定める禁止事項のほか、以下の行為を行ってはならないものとします。1)虚偽の情報を登録、申請する行為2)第三者になりすまして本サービスを利用する行為3)当社、他の会員、地方自治体、その他第三者の権利を侵害し、または迷惑をかける行為4)その他、本サービスの運営を妨げる、またはそのおそれのある一切の行為5)お礼の品を転売する等、その他営利を目的として本サービスを利用する行為第５条（免責事項）1)当社は、会員が本サービスを利用したこと、または利用できなかったことに起因して生じた損害について、当社の故意または重過失による場合を除き、一切の責任を負わないものとします。2)寄付、お礼の品、税金の控除等に関する最終的な判断は、会員自身の責任において行うものとし、当社はシミュレーション結果を含め、その内容の正確性、完全性を保証するものではありません。3)利用者と第三者との間で生じた紛争または利用者が第三者に対して与えた損害または不利益に関しては、利用者の責任と費用において解決するものとし、当社は一切の責任を負わないものとします。4)お礼の品に関する一切の責任は、当該お礼の品を提供する地方自治体が負うものとし、当社は、お礼の品の品質、内容、発送、瑕疵等について、一切の責任を負いません。第６条（本規定の変更）当社は、必要と判断した場合、会員への通知をもって本規定を変更できるものとします。変更後の規定は、当社サイトに掲載された時点から効力を生じるものとします。第７条（お問い合わせ）本サービスに関するお問い合わせは、当社所定の下記の窓口までご連絡ください。ケアネットふるさと納税お問い合わせフォームhttps://furusato.carenet.com/contacts/site/new2025年08月27日　策定

放射線科最終判決平成15年4月25日 東京地方裁判所 判決概要左耳前部から頸部の蜂窩織炎疑いで、大学病院を受診した39歳男性。腫瘍の可能性もあるということで、CT検査（単純・造影）が行われた。ところが、造影剤オプチレイ®320を注入直後にアナフィラキシーショックを起こし、ただちに救急蘇生が行われたが心拍は再開せず、約10時間後に死亡した。詳細な経過患者情報昭和36年7月28日生の男性経過平成12年4月29日喉の痛みがあり、近医診療所を休日受診して抗菌薬セファクロル（商品名: ケフラール）を処方される。5月1日大学病院内科を受診し、扁桃周囲膿瘍を指摘され、同院耳鼻科へ紹介受診となる。所見咽頭部発赤。口蓋扁桃は白苔、腫脹あり。頸部リンパ節触知。血液検査結果WBC 10,010（好中球70.3、リンパ球18.8、単球6.0、好酸球1.3、好塩基球0.9）、RbC 529万、Hb 15.1、Ht 47.5、CRP 8.3、総蛋白8.8g/dL急性扁桃炎の診断で、抗菌薬としてフロモキセフナトリウム（同: フルマリン）、クリンダマイシン（同: ダラシンS）の点滴静注を5日間行うとともに、経口抗菌薬セフポドキシムプロキセタル（同: バナン）、消炎鎮痛薬ロキソプロフェンナトリウム（同: ロキソニン）、胃炎・胃潰瘍薬レバミピド（同: ムコスタ）およびジクロフェナクナトリウム（同: ボルタレン）坐薬3コを処方。5月6日内服処方5日分（抗菌薬ファロムペネムナトリウム（同: ファロム）、ムコスタ®）、鎮痛薬頓用（ロキソニン®5錠）にていったん終診。平成12年8月22日左耳前部が腫れてくる。9月1日左耳前部の腫れで口が開けられなくなったため、大学病院内科をへて耳鼻科に紹介受診となる。所見発熱なし。鼻腔・口腔内に異常所見なし。左耳前部皮下組織全体が腫脹しているが、明らかな腫瘤なし。薬剤アレルギーなし。血液検査結果WBC 9,320（好中球45.1、リンパ球29.0、単球45.8、好酸球16.7、好塩基球1.4）、RbC 441万、Hb 13.3、Ht 39.1、plt 42.5万、CRP 0.3以下、総蛋白7.4、GOT 16、GpT 29、Na 141、K 4.9、Cl 106「蜂窩織炎疑い」と診断するが、ほかに膿瘍、腫瘍も疑われるため、9月5日のCT検査（単純・造影）を予約した。抗菌薬スパラフロキサシン（同: スパラ）を5日分処方。平成7年6月10日14:20放射線科CT検査室入室。14:23単純CT撮影。担当医師はモニターで左側頭部～下顎部皮下に索状の高吸収域所見を確認。炎症や腫瘍も否定できないと診断。14:30以下の問診を行う（ただし記録には残されていない）。医師：「大変情報量の多い検査となります。造影剤を使うにあたって、いくつかお尋ねします」患者：「はい、わかりました」医師：「今日は食事を抜いてきましたか？」患者：「抜いてきました」医師：「今まで造影剤を使う（注射をする）検査をしたことありますか？」患者：「ありません」医師：「今まで食べ物や薬で蕁麻疹などのアレルギーが出たり、気分が悪くなったりしたことありますか？蕁麻疹が出やすいということはないですか？花粉症があったり、喘息といわれたことはないですか？」患者：「ありません」14:40左腕の前腕から注射針を入れ、逆流を確認。造影剤のシリンジに延長チューブで接続。インジェクターのスイッチを操作し、ヨードテストもかねて少量の造影剤（非イオン性ヨード造影剤オプチレイ®320）を注入し、血管外漏出が無いこと、何ら変化が無いことを確認。医師：「これでとくに症状の変化がなかったら、今度は連続してお薬を入れていきます。お薬を入れていくと、体の中がポーっと熱くなってきます。これはお薬が全身にまわっている証拠で、誰でもそうなりますので心配ありません。もし、熱くなる以外に気持ち悪くなったり、胸が苦しくなったり、咳が出たり、鼻がムズムズしたりするようなことがあったら、すぐにいってください。マイクが付いていて、外に聞こえるようになっています」14:40造影剤注入開始。担当医師は50cc位注入するまで（約1分間）は傍につきそう。医師：「とくに変わりないですか？」患者：「変わりない」造影剤を70cc注入したところで（10～20秒）「頭が痛い」「気持ち悪い」と訴えたので、ただちにCT検査室に入り造影剤の注入を中止。会話ができることを確認し、容態の変化がないか観察しつつ、医師・看護師の応援を要請。フルクトラクト®点滴、ヒドロコルチゾン（同: ソル・コーテフ）1,000mg静注、まもなく呼び掛けても嘔吐をくり返し返答が鈍くなる。14:45自発呼吸低下、麻酔科医による気管内挿管（咽頭はやや蒼白で浮腫があり、声門は閉じていた）。心臓マッサージ開始。15:15除細動200J、1～2分後に300J。自己心拍は反応せず、瞳孔散大。15:45Iabp挿入。16:05ICUへ搬送し蘇生を継続。9月6日01:05死亡確認。当事者の主張検査前の問診について患者側（原告）の主張検査の適応有無を判断するための情報を得る重要な問診を怠ったことにより、検査の適応に関する必要な情報を得られず、その結果適応のない検査を行い死亡させた。病院側（被告）の主張検査前に、造影剤の使用経験がないこと、アレルギーを疑わせる既往歴がないことを問診できちんと確認した。造影剤投与を避けるべき事情の有無患者側（原告）の主張もともと患者には、造影剤慎重投与とされている花粉症、金属アレルギーの体質を有し、しかも血液検査で好酸球増多がみられたので、緊急性のない造影剤投与を避けるべきであった。しかも父親が造影剤による副作用で死亡したという家族歴からみて、父親の遺伝子を受け継いだ患者についてもヨード造影剤に過敏症があったはずであり、造影剤投与を避けるべきであった。病院側（被告）の主張患者には花粉症および金属アレルギーはない。好酸球増多の所見は確かにあるものの、アレルギー疾患であったとはいえない。そして、造影剤の医薬品添付文書には、花粉症、金属アレルギー、好酸球増多ともに、慎重投与の項目に挙げられていない。父親の死亡は、造影剤投与前に起きたため、造影剤によるアレルギー（アナフィラキシー）ではない。検査前の症状および所見からすれば腫瘍の可能性も否定できないため、造影剤を用いた検査は必要であり、造影剤の副作用が出現した場合には迅速かつ必要な処置ができる体制を整えたうえで検査を行った。救急処置が遅れたかどうか患者側（原告）の主張大学病院でありながらエピネフリンなどの救急薬剤の準備はなく、放射線医や麻酔医、看護師などにただちに応援を求めることができる連絡体制も不十分なまま検査を行った。そして、造影剤による副作用が現われた段階で、ただちに造影剤の注入を中止し、顔面浮腫、嘔吐などのショック症状がみられた時点でエピネフリンを投与し気道確保を行うべきなのに、対応が遅れたために死亡した。病院側（被告）の主張担当医師は造影剤が50mL位注入されるまで患者のそばにいて副作用の出現がないことを確認し、「頭が痛い」という訴えをもとに造影剤による副作用を疑って注入を中止している。この段階で患者の意識は清明で脈拍もしっかりしていた。その後応援医師、看護師も駆けつけ、嘔吐による気管内誤嚥を防ぐための体位をとり、輸液、ソル・コーテフ®1,000mgの静注を行った。その後自発呼吸の低下、脈拍微弱がみられたので、ただちに気管内挿管およびエピネフリンの気管内投与などを行い、救急蘇生としては必要にして十分であった。裁判所の判断検査前の問診について非イオン性ヨード造影剤にはショックなどの重篤な副作用が現れる場合もあること、副作用の発生機序が明らかではなく、副作用の確実な予知、予防法は確立されていないこと、他方で、ある素因を有する患者では副作用が発現しやすいことがある程度わかっており、問診によって患者のリスクファクターの有無を事前に把握することは、副作用発現を事前に回避し、または副作用発現に対応するために非常に重要な意味をもつ。そのため問診を行うにあたっては、問診の重要性を患者に十分に理解させたうえで、必要な事項について具体的かつ的確な応答を可能にするように適切な質問をする義務がある。担当医師は、CT検査室内において3～4分程度で、患者に対する必要にして十分な問診を行い、造影剤を注射したと供述する。しかし被告病院の外来カルテには、耳鼻咽喉科において問診を行い検査の適応があることを確認した旨の記載は一切なく、さらに耳鼻咽喉科から放射線科に対する「放射線診断依頼票」にもその旨の記載はない。また、担当医師が行ったとする問診、その結果などについても、まったく記録にとどめていない。つまり患者に問診の重要性を理解させ、必要な事項について具体的にかつ的確な応答を可能にする十分な問診を実施したのかは大いに疑問であるといわざるを得ない。したがって、検査前に問診をまったく行っていないという、重大な過失が認められる。造影剤投与を避けるべき事情の有無患者は平成11年8月25日、近医でアレルギー性鼻炎と診断をされ、薬を処方されている。また、歯科医院に診療を申し込む際の問診票に、自ら特異体質、アレルギーはないと記載した。患者が花粉症ないしアレルギー性鼻炎であるからといって、造影剤投与を避けるべきであるとは認められない。また、好酸球数は、平成12年5月1日の1.3％から、同年9月1日の検査では16.7％へと上昇しているが、造影剤の禁忌、原則禁忌、慎重投与などのいずれの注意事項にも該当せず、造影剤の使用を避けるべき事情があったとはいえない。なお、患者の父親については、平成3年6月12日大学病院外科外来で検査を施行中、造影剤を注入する前に容態急変を生じ、その後心停止をくり返して3日後の6月15日に死亡した。そのため遺族は、造影剤を使用したために急変を生じたと認識していたが、実際には造影剤の副作用で死亡したわけではない。一方、担当医師は、患者の父親が造影剤の検査で死亡した可能性があるということがわかっていれば、造影剤を使用する検査は実施しなかったであろうと供述している。一般的に気管支喘息、発疹、蕁麻疹などのアレルギーを起こしやすい体質については、本人のみならず、両親および兄弟の体質をも問題にすることが多いため、造影剤投与が禁忌とされている「ヨードまたはヨード造影剤に過敏症の既往歴」についても、本人のみならず両親および兄弟にそのような既往歴があるかどうかが重要である。したがって、患者の父親が造影剤を投与する予定の検査直後に死亡したことは、たとえ造影剤の副作用で死亡したわけではなくとも、患者に造影剤を使用するか否か慎重に検討すべき事由に当たる。したがって、担当医師が慎重な問診を行っていれば、父親が造影剤の検査の際に（結果的には造影剤とは関係はなかったが）容態急変を起こして死亡したことを答えていて、患者にも造影剤によるアレルギーを疑う所見となり得たであろう。しかも当時の患者は、蜂窩織炎があったといってもただちに生命の危険を生ずるような疾患ではなく、その症状も改善傾向にあり、検査の必要性は必ずしも高くはなかった。したがって、きちんと問診をとっていれば父親が造影剤に絡んで死亡したことを突き止め、検査を中止することができたはずである。原告側合計7,393万円の請求に対し、5,252万円の支払い命令考察造影剤によるアレルギーについては、皮膚の発疹程度で済む軽症例から、心肺停止へと至る劇症型まで、さまざまなタイプがあります。このような副作用を少しでも減らすために、過去にはテストアンプルを用いて予備テストを施行していた時期もありました。ところが、少量の造影剤であってもショック状態となるケースがあることや、事前にアレルギー無しと判定されたケースに実際に投与してショックが発生した例も報告されたことから、平成12年から医薬品メーカー側も造影剤へのテストアンプル添付を中止するようになりました。このような事実は、検査にたずさわる医師・診療放射線技師の間ですでに常識化していることですし、当然のこととして、アレルギーの有無を確認する問診は必ず行っていると思います。本件でも、担当医師は検査前にあれこれと詳しく質問したと裁判所で証言したうえで、その旨を陳述書に記載して裁判所に提出しました。おそらく、実際にも陳述内容に近いやりとりがあった可能性がきわめて高いと（同じ医師の立場からは）思います。ところがです。裁判所はそのような医師と患者のやりとりを示す「文書」が診療録にないことを理由に、「検査前に問診をまったく行っていないという、重大な過失が認められる」などという信じられない判断に至り、担当医師は圧倒的不利な立場に立ちました。そして、判決に至る思考過程として、「蜂窩織炎のような直接生命に関わらない病気で、健康な39歳男性が死亡したのは不可抗力ではなく、無謀な検査を強行した医師が悪い」といわんばかりの内容でした。医師の側からみれば、単純CTで患部には高吸収域の策状物がみえ、腫瘍の可能性を否定するために行った造影剤投与でした。もしこのときに造影剤投与を行わずに、腫瘍性病変を見逃す結果となっていたら、それはそれで医療ミスと追求されることにもつながります。したがって、今回の造影剤投与は医師の裁量権の範囲内にあるといって良いと思われるだけに、裁判官のいう問診義務違反が本当に存在するのかどうか、きわめて疑問です。確かに説明内容が文書のかたちでは残されておらず、入院ではなく外来で施行した検査のためご遺族への説明もなかったと思います。だからといって、まったく何も説明せずにいきなり造影剤を注入することなど、常識的にはあり得ないと思います。それでもなお、問診記録が残っていないから問診をしていない重大な過失があるなどと判断するのは、はじめから「医師が悪い」と決めつけた非常に危険な考え方ではないかと思います。さらに不可解なのは、ご遺族が裁判過程で「患者の父親も造影剤で死亡した」という間違った主張を展開し始め、その主張に裁判官までもがかなり引きずられていることです。実際には、患者の父親が別の大学病院で、造影剤注入の検査が予定された時に、造影剤注入前に容態が急変し、心停止をくり返して死亡したという経過でした。つまり造影剤はまったく関係ない（投与すらしていない）にもかかわらず、ご遺族は「父親も造影剤で死亡したのだから、造影剤のアレルギーは遺伝である」と誤認していたということです。これに対する裁判所の考え方は次の通りです。ご遺族が「父親も造影剤で死亡した事実がある」と誤認していたくらいだから、この死亡した患者も当然そのように誤認していたはずだ担当医師がその誤認した事実を聞き出していれば、造影剤投与を見合わせていた可能性が高いよって死亡することはなかったはずだこのような論理展開には、明らかな飛躍があることは明白でしょう。もし本当にこの患者が「父親が造影剤で死亡した」と誤って認識していたのならば、自分にも造影剤を注射されると聞いた段階で不安になり、医師に申告すると考えるのが自然ではないでしょうか。ありもしない仮定を並び立てて、無理矢理医師の過失を認定したように思えてなりません。もちろん、医師の側にも反省すべき点があります。それは何といっても、問診をはじめとする患者への説明内容をきちんと記録に残しておかなかったことです（簡単な予診票でも代用できたと思います）。とくに侵襲的な検査（CT、内視鏡、血管造影、経皮的な生検など）の場合には、結果が悪い（もしくは患者の期待通りにいかない）と、事前説明をめぐって「言った・言わない」のトラブルになる事例が非常に増えています。このような説明内容を、その都度、細大漏らさずカルテに記載するのは、時間的に非常に困難と思われますので、あらかじめ必要にして十分な説明を記入した説明文の雛形を作成しておくことが望まれます。そして、患者に対して説明した事項にはチェックを入れ、担当医師のサインと患者のサインを記入し、カルテにそのコピーを残しておけば、あとから第三者にとやかくいわれずにすむことになります。このような対処方法は、小手先だけの訴訟対策のようにも受けとられがちですが、医師に対する世間の眼が非常に厳しい昨今の状況を考えると、いつ先生方が同じような事例で不毛な医事紛争に巻き込まれてもまったく不思議ではありません。この機会にぜひとも、普段の診療場面を振り返っていただいたうえで、先生方独自の対応策を検討されてはいかがでしょうか。放射線科

　一般社団法人LINKは、8月25日に医療・介護現場で働く方々を対象に、学びのイベント「医療介護多職種交流会 第2回MLB+（メディカルラーニングバープラス）」を開催する。　開催概要は以下のとおり。【日時】2013年8月25日（日）10：00～13：00（受付9：45～）【プレゼンター①】島袋 豊子 氏（歯科衛生士）テーマ：お口から伝える身体の元気【プレゼンター②】兼次 眞貴子 氏（看護師）テーマ ：医療従事者の心得 ～老人看・介護編～【プレゼンター③】仲里 航 氏（スポーツ）テーマ：夢実現のためのプロアスリート思考術（仮）【場所】グランフロント大阪北館ナレッジキャピタル7F ナレッジサロン大阪市北区大深町3-1http://kc-i.jp/access/【対象者】医療介護に関わる方【定員】先着30名（限定）【参加費】1,000円（飲食はサロン内で別途実費でご購入いただけます）【参加申し込み方法】下記URLの「チケットを申し込む」からご登録くださいhttp://the2ndmlbplus.peatix.com【Medical Learning Barについて】MLB公式Facebookページ：https://www.facebook.com/MedicalLearningBar一般社団法人LINKウェブサイト：http://www.link-japan.coプロモーションビデオ：http://goo.gl/apaEU【お問い合わせ】E-mail : info@link-japan.co専用フォーム：http://goo.gl/Bj9w3

東京大学高齢社会総合研究機構が開発した研修教材に基づき、松戸市医師会の主催で2012年12月1-2日に開催された、『在宅医療推進のための地域における多職種研修会』の模様をお届けします。柏市で従事する多職種の医療職の方が一同に会し、在宅医療総論、地域資源の活用、診療報酬・制度などの在宅医療導入時に気になる点から、認知症・がん緩和ケアにおける診療やIPW連携など、より地域に密着した、実践的な、ワークショップ主体のプログラムです。対象者は、開業医、病院医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、病院看護師、介護支援専門員、病院ソーシャルワーカー等です。2日目　番組一覧　【全9回】番組8　挨拶番組9　在宅医療の導入番組10　認知症の基本的理解とマネジメント番組11　事例検討：認知症患者のBPSDへの対応と意思決定支援（前半）番組12　事例検討：認知症患者のBPSDへの対応と意思決定支援（後半）番組13　在宅ケアにおいて何故IPW（専門職連携協働）が必要なのか？番組14　在宅医が知っておくべき報酬や制度番組15　グループ討論：在宅医療を推進する上での課題とその解決策番組16　目標設定：在宅医療の実践に向けて1日目　番組一覧　【全7回】番組1　開会挨拶／趣旨説明／来賓挨拶番組2　在宅医療が果たすべき役割番組3　在宅療養を支える医療・介護資源番組4　グループ作業：医療介護資源マップの作成番組5　がんの症状緩和に必要な知識番組6　事例検討：がんの症状緩和と多職種による在宅療養支援（前半）番組7　事例検討：がんの症状緩和と多職種による在宅療養支援（後半）講師

東京大学高齢社会総合研究機構が開発した研修教材に基づき、松戸市医師会の主催で2012年12月1-2日に開催された、『在宅医療推進のための地域における多職種研修会』の模様をお届けします。松戸市で従事する多職種の医療職の方が一同に会し、在宅医療総論、地域資源の活用、診療報酬・制度などの在宅医療導入時に気になる点から、認知症・がん緩和ケアにおける診療やIPW連携など、より地域に密着した、実践的な、ワークショップ主体のプログラムです。対象者は、開業医、病院医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、病院看護師、介護支援専門員、病院ソーシャルワーカー等です。2日目　番組一覧　【全7回】番組6　在宅医療の導入番組7　認知症の基本的理解とマネジメント番組8　事例検討：認知症患者のBPSDへの対応と意思決定支援（前半）番組9　事例検討：認知症患者のBPSDへの対応と意思決定支援（後半）番組10　在宅ケアにおいて何故IPW（専門職連携協働）が必要なのか？番組11　グループ討論：在宅医療を推進する上での課題とその解決策番組12　在宅医が知っておくべき報酬や制度1日目　番組一覧　【全5回】番組1　在宅医療が果たすべき役割番組2　在宅療養を支える医療・介護資源／グループ作業：医療介護資源マップの作成番組3　がんの症状緩和に必要な知識番組4　事例検討：がんの症状緩和と多職種による在宅療養支援（前半）番組5　事例検討：がんの症状緩和と多職種による在宅療養支援（後半）講師

　ＩＴヘルスケア学会は、平成25年6月29日に第7回年次学術集会を東京医科歯科大学Ｍ＆Ｄタワーにて開催する。第7回学術大会は、いわゆる2025年問題である超高齢社会下の社会システムの再構築へ向けて、急性疾患から慢性疾患への疾病構造が大きく変化していく中での医療ケア・介護ケアの基盤は、生活圏を基本とした在宅医療＋地域コミュニティーを中心に再形成されるべきと「在宅医療＋地域コミュニティーの創意工夫を活かす」をテーマに行う。《開催概要》【テーマ】　在宅医療＋地域コミュニティーの創意工夫を活かす【大会長】　高瀬 義昌 氏（医療法人社団至高会　理事長）【会　期】　平成２５年６月２９日（土）【会　場】　東京医科歯科大学Ｍ＆Ｄタワー２階　共用講義室１　共用講義室２　　　　　　東京医科歯科大学３号館１８階　保健学科講義室１【受　付】　Ｍ＆Ｄタワー２階　共用講義室１【交　通】　ＪＲ「御茶ノ水」駅　東京メトロ「御茶ノ水」駅　下車【事前登録】　会員=4,000円　非会員=6,000円　学生会員=無料　学生非会員=無料【当日登録】　会員=5,000円　非会員=7,000円　学生会員=無料　学生非会員=1,000円※学生の場合は、受付にて、学生証の提示をお願いします。懇親会費：3,000円【演題プログラム】◆Ａ会場（Ｍ＆Ｄタワー２階　共用講義室２）PDF版参照　http://ithealthcare.jp/docs/130629programs_A.pdf・08:50～09:55　大会長　開会のご挨拶　　高瀬 義昌 氏（医療法人社団至高会）・09:00～12:00　モバイルヘルスシンポジウム２０１３　　座長：水島　洋 氏（国立保健医療科学院）　　「患者参加型医療を実現する～誰のためのヘルスレコードか～」　　基調講演：「患者参加による創薬支援プロジェクトをはじめとするICTの今後」／水島　洋 氏（国立保健医療科学院）　　講演：「患者参加型医療を実現する革新的ICT技術」／宮川 一郎 氏（習志野台整形外科内科）　　講演：「電子カルテを基盤とした社会システムデザイン」／亀田 隆明 氏（医療法人鉄蕉会亀田総合病院）・12:05～12:20　大会長講演　　高瀬 義昌 氏（医療法人社団至高会）・12:20～13:10　ランチョンセミナー（提供：日本マイクロソフト株式会社）　　講演：「周産期医療における地域連携とPHR」／尾形 優子 氏（株式ミトラ）・13:10～13:20　平成２５年度総会（会員限定）・13:20～16:00　健康ビックデータがつなぐ街づくり　　座長：高瀬 義昌 氏（医療法人社団至高会）　　講演：「ケアサイクルの考え方」／長谷川 敏彦 氏（日本医科大学医療管理学科）　　講演：「医療介護の質の向上が果たす使命・社会づくり・街づくり」／田原 一 氏（株式会社イニシア）　　講演：「ケアタウンナカノ構想　～在宅医療連携拠点事業成果報告～」／中野 一司 氏（医療法人ナカノ会ナカノ在宅医療クリニック）　　講演：「つくば市健康サポート事業報告　コンティニュアヘルスが繋げる地域と世界」／守田 典宏 氏（ＮＴＴレゾナント株式会社）・16:00～18:00　在宅医療におけるIT技術の活用と医療ソフトウェアの薬事法　　五十嵐 中 氏（東京大学大学院薬学系研究科）　　遠藤 直哉 氏（フェアネス法律事務所）　　遠矢 純一郎 氏（医療法人社団プラタナス桜新町アーバンクリニック）　　山下 和彦 氏（東京医療保健大学医療保健学部医療情報学科）・18:00～18:05　閉会挨拶◆Ｂ会場（Ｍ＆Ｄタワー２階　共用講義室１）PDF版参照　http://ithealthcare.jp/docs/130629programs_BC.pdf・09:00～11:20　病院・在宅管理１・13:30～15:50　病院・在宅管理２◆Ｃ会場（３号館１８階　保健学科講義室１）PDF版参照　http://ithealthcare.jp/docs/130629programs_BC.pdf・09:00～11:40　モニタリング・センサ技術・13:30～15:50　アプリ開発・シュミレーション技術予定は変更になる場合があります。詳細は公式Webサイトへhttp://ithealthcare.jp/docs/130629ithc.html参加事前登録はこちらからhttp://ithealthcare.mobi/registration学術大会＋モバイルヘルスシンポジウム合同実行委員会お問い合わせ先：office@ithealthcare.jp

　現在、切除不能進行・再発大腸がんに対する治療は、大腸癌治療ガイドライン（2010年版）において、KRAS野生型では3次治療、KRAS変異型では2次治療までの治療アルゴリズムが推奨されており、国内では多くの医師がこれを順守している。先月25日、これらの標準化学療法が無効になった症例に対する治療薬として、レゴラフェニブ（商品名：スチバーガ）が承認された。東京医科歯科大学大学院教授の杉原 健一氏は、4月23日のバイエル薬品株式会社主催のプレスセミナーで、本剤の作用機序や第III相臨床試験成績を紹介し、標準化学療法後の新たな治療薬として期待を示した。そのうえで、副作用管理の重要性を強調し、発売後早期に症例データを集積し、自身が会長を務める「大腸癌研究会」のホームページに結果を掲載し注意を喚起していきたいと語った。　講演で、杉原氏はまず、わが国では大腸がんは非常な勢いで増加しており、その最も大きな要因は高齢社会になったことであると述べ、自施設でも80代の患者の手術が普通になってきていることを紹介した。外科切除後に再発する約3割の患者さんには化学療法が施行されるが、標準化学療法が無効になっても全身状態が良好な患者は多く、その後の治療ニーズは高いという。経口マルチキナーゼ阻害薬であるレゴラフェニブは、このような標準化学療法後の患者に対する治療薬として承認された。大腸がんでは多数のシグナル伝達経路が関与しているため、マルチターゲットの薬剤が有効、と杉原氏は説明した。　続いて、標準化学療法施行後に病勢が進行した切除不能大腸がん患者760例を、レゴラフェニブ群（505例）とプラセボ群（255例）に分け検討した国際共同第III相臨床試験「CORRECT試験」の成績について紹介した。本試験には、日本から100例が登録されたという。　主要評価項目である全生存期間は、レゴラフェニブ群の中央値が6.4ヵ月と、プラセボ群の5.0ヵ月に比べ有意に上回った（ハザード比：0.77、p＝0.0052）。また、サブグループ解析では、原発部位を除く各サブグループにおいてレゴラフェニブ群のほうが優れ、KRAS変異に影響されないことが示された。無増悪生存期間、病勢コントロール率においても有意差を示した。　本剤の主な副作用としては、手足の皮膚反応、疲労、下痢、高血圧、皮疹が挙げられる。杉原氏は、グレード3になる前に減量・休薬するなど、副作用を十分にコントロールすべきと述べ、副作用を管理し長期に治療することが患者さんのメリットにつながると語った。　すでに、最新の米国NCCNガイドライン（version 3. 2013）では、切除不能進行・再発大腸がんに対して、KRAS野生型では4次治療、KRAS変異型では3次治療にレゴラフェニブが記載されており、杉原氏は、わが国の大腸癌治療ガイドラインでも、次回の改訂ではレゴラフェニブが3次・4次治療として記載される可能性を示唆した。

今回の「医師1,000人に聞きました」は“医師自身の健康管理”。“医者の不養生”なんてことわざがありますが、その“口先ばかりで実行が伴わないこと”という解釈を読むとなんだか解せない…なんて方も多いのでは。先生方は、健康診断・人間ドック、毎回欠かさず受けますか？受けない先生、それはなぜですか？自分自身が患者になってみて、感じたことは？患者さんにかかりっきりになっているうちに医師のほうが手遅れになってしまった…なんて笑えない話も飛び出す今回の調査、寄せられたコメントも必見です！コメントはこちら結果概要約7割が健康診断・人間ドックを『必ず受ける』、一方で『毎回受けない』医師が1割以上存在全体の68.7％が『毎回必ず受けている』と回答。『受けないことがある』医師は19.3％、『毎回受けない』　医師は12.0％存在。世代間で大きな差は見られなかったものの、『毎回受けない』とした人の比率は年代が上がると共に漸増し、30代以下で10.6％のところ、60代以上では13.8％となった。働き盛りの40代「忙しくて」、60代以上「開業して交代要員がいない」健康診断・人間ドックを受けない（ことがある）医師に理由を尋ねたところ、最も多かったのは『忙しいから』で64.9％、働き盛りの40代では72.7％に上った。一方、若年層に比べ開業医の比率が高まる60代以上では、『院内に自身しか医師がいない／シフトを替わってもらえないから』が28.6％に上ったのと同時に『自分の健康状態は自分でわかっていると思うから』が21.4％。“受けたいのに都合がつけられない”医師と、“受けないと決めている”医師が他の世代に比して明確に表れるという結果となった。2割近くの医師に 『もっと早く受診すれば…』と後悔した経験あり自身が具合を悪くした際、『もっと早く受診すれば良かった』と感じた経験がある医師は全体の17.6％。40代では20.3％となった。遅れた理由としては、健康診断と同様『忙しかったから』が69.9％と最も多かったが、次いで多い回答が『受診するほどの症状ではないと思ったから』で27.8％。「知り合いの先生が“まだ大丈夫”“と過信し、忙しさも重なり受診をのばした結果、手遅れになった」など、ある程度自分で判断がつくことから招いてしまった事態、また「健康診断は受けるが、そこで引っかかっても、多忙のため受診できない」など、結果として”医者の不養生”になってしまうことを嘆く声も寄せられた。立場特有の“受診への不安”、受診して患者の気持ちを実感受診を躊躇する理由としてコメント中に複数挙がったのが、「身内の医者には診てもらいにくい」「オーダリングシステムを使える立場の人なら病名・処方が簡単にわかってしまう」など、プライバシーの漏えいを懸念する声が挙がった。また「自分の専門領域の検査を受ける場合は、結果がわかれば先が見えるから怖い」と医師ならではの不安感のほか、自身の検査や入院により「人間ドックの再検査を受けた際、病名告知前に患者さんがどれほど心配しているか実感した」「同室患者のいびきがこんなに心身に影響するのか、と」など、患者の立場・気持ちを実感したというコメントも見られた。設問詳細各種がん検診の推進、ワクチンの早期接種の推奨など、早期発見および予防が謳われるようになった昨今、先生方も普段患者さんに「早めの受診を」と呼びかけていらっしゃるかと思います。そこで先生にお尋ねします。Q1．健康診断（人間ドック含む）について当てはまるものをお選び下さい。毎回必ず受けている受けないことがある毎回受けない（Q1で「受けないことがある」「毎回受けない」を選んだ方のみ）Q2．健康診断（人間ドック含む）を受けない理由について、当てはまるものを全てお選び下さい。（複数回答可）面倒だから忙しいから院内に自身しか医師がいない／シフトを替わってもらえないからその気になればいつでも検査できると思うから自分の健康状態は自分でわかっていると思うから健康診断・人間ドックには意味が無いと思うから知りたくない、怖いからその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）Q3．ご自身が心身の具合を悪くした際、結果として「もっと早く受診すればよかった」と感じた経験はありますか。あるない（Q3で「ある」とした方のみ）Q4．その時に受診しなかった、受診が遅れた理由で当てはまるものをお選び下さい。（複数回答可）面倒だったから忙しかったから院内に自身しか医師がいない／シフトを替わってもらえなかったから受診するほどの症状ではないと思ったから自覚症状がなかったから知りたくなかった、怖かったからその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Q5．コメントをお願いします。（ご自身の体調管理、受診・治療へのハードル、健康診断・人間ドックに対して思うこと、ご自身が患者の立場となった際に感じたこと、ご自身や周囲の先生方が体調を崩した際のエピソードなど、どういったことでも結構です）2013年3月15日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「医療を提供しているとその限界も見え、自分が病気になったときは“寿命がきた”と判断して医療を受けたくない、という気持ちが強くなった。」（40代,内科,一般病院）「思ってもみない結果が出ると人間は動揺するものであることがよくわかった」（50代,放射線科,一般病院）「健康管理は重要だと思うが、他の医療機関を受診するのはハードルが高い」（50代,外科,診療所・クリニック）「検診などを受ける時間もなく、症状にあわせて友人医師に内服処方を出してもらい済ませる事が多い。」（40代,救急医療科,一般）「人間ドックの再検査を受けて、病名告知前に患者さんがどのくらい病気について心配しているか実感した」（40代,内科,一般病院）「健診に対する価値観、病気に対する価値観はそれぞれであり、強要されるものでは決してない。また、結果の還元が十分にできているのかという疑問がある。どこまで踏み込んで検査すべきなのか、逆に不足していないのかなど、検討すべき余地はたくさんある。」（40代,内科,診療所・クリニック）「39歳の時に体調を崩して1-2か月仕事ができなかった。病院勤務だったのである程度は収入があったが、それでも生活費を切りつめる必要があった。現在開業しており、同様な事態が起こると不安に思うことがある。」（40代,皮膚科,診療所・クリニック）「身近な先生で、症状が出ているのに“まだ大丈夫”と過信してしまい、忙しいこととも重なり受診をのばした結果手遅れになったケースがあり、自分も注意が必要と思います」（60代以上,内科,一般病院）「他に医師がおらず、薬を飲みながらの診療は正直つらかった。」（40代,消化器科,一般病院）「頸椎椎間板ヘルニアで手術をすることになったが、上肢の症状の時に受診をしていれば 経過がもっと良かったと思われる。」（40代,整形外科,診療所・クリニック）「症状があっても進行性でない場合は職務を優先することが多い。自己判断は必ずしも正しくないことを認識しなくてはいけないと反省している。」（60代以上,循環器科,一般）「健康診断をしなかったツケで、今年網膜剥離になることがわかっている。”医者の命”の目であるため、後悔している。」（60代以上,内科,診療所・クリニック）「年齢の近い先輩医師が大腸がんとなり、大腸内視鏡を含めた侵襲的な検査も定期的に施行しなければと思ってはいるが、時間的な余裕のなさから受けられないことが日々ストレスとなっている。」（50代,内科,一般病院）「身体が資本と改めて感じた。検査、治療にかかる時間を捻出するのが大変困難であった」（50代,循環器科,診療所・クリニック）「自分で受けて初めて、検査の苦しさがわかる」（40代,小児科,一般病院）「検診の際は強制で休みにするくらいでないと受診率は上がらないと思う。」（40代,内科,一般病院）「曜日や時間帯から、実際に医療機関を受診できるタイミングが限られている」（50代,内科,一般病院）「問題意識から具体的な受診行動にうつす際のギャップは、意外と大きいなと思った。」（50代,内科,診療所・クリニック）「（院内の）知り合いに診てもらうことになるので受診を躊躇することがあります。」（40代,血液内科,大学病院）「バリウム検査がこんなにきついとは思っていなかった。」（30代以下,外科,大学病院）「肺がんが末期の状態で見つかった現役の医者がいた。」（50代,内科,診療所・クリニック）「疾病を発見するというよりも、安心のために受けるべきだと思う。患者の立場を経験できるのは貴重なこと」（40代,内科,一般病院）「やっぱり医師の言うことにはなかなか逆らいにくいというか、聞きたいことが聞きにくかったりする」（30代以下,整形外科,一般病院）「胃カメラはつらい」（50代,整形外科,一般病院）「糖尿病の母が血糖コントロールを悪くし、半年後の定期健診で膵癌が見つかり、それが死因となりました。受診をしなければいけませんが、こんな経験をしていても、自分は別と思ってしまうのですよね・・・。」（40代,内科,診療所・クリニック）「自分の専門科（の疾患）の時どうしたらいいかわからない。」（50代,外科,一般病院）「職場の義務で健康診断は毎回受けていますが、日常業務が多忙なため、精密検査が必要となってもなかなか平日昼間に受診するのは大変と思います。」（30代以下,呼吸器科,一般病院）「健康診断と保険診療を同時にできれば、健診受診率もあがるのではないかと思います。」（30代以下,産業医,診療所・クリニック）「入院患者になってみてわかったのは、何もなければそっとしておいて欲しいということだ。 遠くから暖かく見守ってもらえれば十分。元気な人（医療者含む）を相手にするのは結構疲れる。 医療とは単なるサービス業ではないと実感した。」（40代,内科,診療所・クリニック）「健康診断が学術的に有効と認められるものなのか、疑問に思うことがある。」（30代以下,循環器科,一般病院）「検診の有用性はほんとうにあるのだろうか？ やるなら胃カメラやバリウム検査は必須にする必要があると思う」（30代以下,救急医療科,大学病院）「実際に患者になって、大学病院では患者を待たせるのが当たり前としているところに気づいた。」（30代以下,皮膚科,大学病院）「自分で確認できる部分は年一回はチェックしてますが、内視鏡など他院でしてもらわないとダメな検査はどうしても先送りにしてしまいます。自営業のつらいところです・・・」（40代,内科,診療所・クリニック）「常に早期発見を心がけて検診を受けていても、やはり漏れ落ちはある。症状が出てからでも早期受診することで軽症で済むことも自身で経験すると、患者に対する説明も説得力が増した。」（50代,放射線科,一般病院）「自分で検査してます。 内視鏡も自分自身で挿入して検査します。得意技です。」（50代,内科,診療所・クリニック）「気合で仕事する文化が根付いており、気軽に休めるほどの人員が確保されていないため、病気になってからでないと体のメンテナンスができない。」（30代以下,小児科,大学病院）「人間ドックを受診して、クレアチニンが高値であることが判明し、CKDであることがわかりました。クレアチニンが検査に導入されたから分かったことで、検査項目の見直しが必要であると思いました。」（60代以上,内科,一般病院）「胃カメラを初めて受けたが緊張した。」（30代以下,内科,診療所・クリニック）「常勤の頃は必ず受診していましたが、結婚して非常勤になるとなかなかチャンスがありません。 常勤ではない女性医師がもっと受診しやすくするシステムがあるといいと思います。」（30代以下,皮膚科,診療所・クリニック）「人間ドックを 日曜日や休日、または平日午後からも受けられる施設を増やしてほしい。」（40代,内科,診療所・クリニック）「1日人間ドックに入る時間的余裕がない」（30代以下,救急医療科,一般病院）「仕事が忙しくて体調を崩すが仕事のため受診できないという悪循環にはまります。」（30代以下,循環器科,一般病院）「人間ドックの項目に簡易スパイログラフィー（肺年齢）やBNP値を入れて、もっとハイリスク集団を効率よく抽出する努力をした方が良い。」（30代以下,外科,大学病院）「健康診断や人間ドックを受けていると全ての疾患が早期発見できると思っている人も多いようだが、それらで引っかかるのは一部の疾患だと考えてもらいたい。また、1年の間でも一気に進行する癌もあり、健康診断や人間ドックは有用ではあるが万能ではないことを周知してほしい。」（30代以下,その他,一般病院）「自分ばかりでなく家族が病気になり医療機関の世話になったときには、患者の気持ち、心配、不安を実感することができる」（60代以上,循環器科,大学病院）「職場で健診を受けられることはありがたいが、何か異常があった場合はすぐに院内に知れ渡ってしまいそうという不安もある」（30代以下,外科,一般病院）「入院中はいろんなスタッフが頻繁に入室してくるのでリラックスできなかった。」（40代,小児科,一般病院）「検診では心配している疾患（例えば前立腺など）を網羅していないため、受ける意欲を欠いた。」（60代以上,外科,一般）「病気になっても休暇が取りにくく、周囲に迷惑をかけるので、健康診断は必ず受けるようにしている。 勤務医の時は自分がいなくても代わりはいるが、開業すると休診にせざるを得ず、大変な思いをした。」（50代,形成外科,診療所・クリニック）「自分の専門領域の検査を受ける場合は緊張します。結果がわかると先が見えるから、こわい気がします。」（60代以上,脳神経外科,一般病院）「歯科への受診はついつい遅れがちになります。総合病院系で歯科のある所だとちょっと相談、とかもできますが、個人病院では歯科がないのがほとんどですし、仕事を休んでまで受診する程ではないとか、週末に改めて歯科医院に行くのも面倒だったりして受診が遅くなる事が多いです。」（50代,内科,介護老人保健施設）「医師が少ない科であるため、一人が倒れると膨大な業務が残りの医師にきて処置しきれないことがあった。」（60代以上,呼吸器科,一般病院）「十二指腸潰瘍で入院した時は、患者はなんと弱いものかと実感した」（50代,精神・神経科,診療所・クリニック）「知人が急な入院になったときに、診療所を仲間でバックアップしました。忙しくて、また代わりを頼んで診察を受ける時間がなかったとのことでした。」（50代,内科,診療所・クリニック）「客観的な判断が鈍るのか専門医への受診が遅れがち、特に65歳以上はその傾向が強い。 開業医は時に自費で薬剤を購入し、それでだましだましの治療をしているケースがある。」（50代,内科,診療所・クリニック）「血液検査などはしやすいが、昨年初めて大腸ファイバーをしてポリープが見つかった。出来れば人間ドックを毎年受け、胃カメラなども継続したいが、忙しく難しいのが現状です。」（30代以下,整形外科,一般病院）「自分の勤務する病院に受診希望の科があれば　ふつうはそこを受診します。しかし大学の医局人事であちこちに勤務した経験上、自分の家族の受診も含めて、プライバシー・個人情報はほぼ守られないと感じています。現在の勤務先も、オーダリングシステムを使える立場の人ならだれでも、個人情報を入手でき、病名や処方など簡単にわかります。もっとアナログな点をいえば、“看護師の口に戸は立てられない”です。」（40代,小児科,一般病院）「全身倦怠感が強く、微熱が出た時に原因がわからず、呼吸器症状がほとんど無かったが胸部X線検査を行なって、肺炎になっていた時は驚いた。マイコプラズマ肺炎だったが、熱が低いわりに症状が強く出るのだなと解った。」（40代,内科,診療所・クリニック）「指を骨折したが、職員がどのように受診すればよいかわからず、ためらってしまったため受診が遅れてしまった」（30代以下,精神・神経科,大学病院）「先ごろ、入院しました。主治医をはじめスタッフの方々に大変よくしていただき、感謝の限りです。 自分も患者さんにとって、頼りがいがあり、感謝される医師でいなければいけないという気持ちを新たにしました。」（60代以上,整形外科,一般病院）「なかなか休暇をとって、人間ドックにかかれないのが悩み。 人間ドック休暇みたいな制度が有るといいんだけど。」（50代,内科,診療所・クリニック）「便潜血陽性のため、昨年初めて大腸ファイバー検査を受けた。結果は良性のポリープだったが、勇気がいることであった。」（50代,内科,診療所・クリニック）「健康は自己責任である。もっと早く受診すればよかったではなくて、そこまで健康に注意しなかった運命。といって検診をこまめに受ける人はただ単に責任転嫁したいだけ。病気というのはある程度遺伝子上で決められた運命です。治療を受けて長生きできるのも運命。受けられずに命が閉じるのも運命でしょう。」（30代以下,外科,大学病院）「単純レントゲン（肺）で異常を指摘され、CTを行うまで心配した。」（50代,整形外科,診療所・クリニック）「健康診断で引っかかっても、勤め先だと精密検査を受けにくい。」（40代,消化器科,一般病院）「患者には早期発見が大事という割に、自分は病気を見つけたくない矛盾があります。」（40代,泌尿器科,一般病院）「血圧が高め、少しぐらいなら、と放っておいたらかなりの高血圧に。自覚症状がないと甘く見がち」（50代,内科,一般病院）「医科のものは意識しているのですが、歯科が盲点でした。つい面倒で行かずにいたら、ある日突然歯がポロッと欠け、慌てて受診。既にかなり進行した齲歯でした。他にも齲歯多数とのことで、今も通院が続いています。」（40代,外科,一般病院）「胃カメラは想像以上に苦痛であった。」（50代,整形外科,一般病院）「入院して患者さんの気持ちが判ったので、応対に気をつけるようになった。」（60代以上,産婦人科,診療所・クリニック）「重度感染症で入院した際、食事の重要性と同室のいびきがこんなにも心身に影響するのかと実感しました。特に六人部屋、八人部屋というのは、本当に忍耐の日々でありました。入院設備は昭和の時代から全く変化がないように思えます。そろそろ、入院設備へも目を向けるべきかなと思います。」（40代,小児科,診療所・クリニック）「実際に健康診断がきっかけで癌が見つかったDrもいるので他人ごとではないと思ってます。」（40代,産婦人科,大学病院）「患者さんには偉そうに言うのに自分の健康管理は不十分。昨年目の手術をして、自己管理の大切さと医療者のありがたさを痛感した」（50代,小児科,大学病院）「症状から自己診断してしまい、結果的に回復が遅れた。受診に時間を要することが一番の理由」（60代以上,その他,一般）「評判のいい開業医のところへ特定健診に行って、細やかな診察や説明など、患者さんに人気のある理由を目の当たりにしたのは、医療人としても良い経験となった。 気軽にできる“患者体験“になるような気がする。」（40代,麻酔科,診療所・クリニック）「前立腺がん、右腎盂癌が検診で見つかった」（60代以上,内科,診療所・クリニック）「なかなか健康診断を受ける時間がない。知り合いの外科医はPSA測定をご自分で測定し、次第に上昇し、あり得ない数値になっても放置し、病状が進行して血尿が出て、初めて相談を受けました。」（60代以上,泌尿器科,診療所・クリニック）「健康なので患者さんの気持ちがわからないのではないかと心配です。」（30代以下,血液内科,大学病院）「過去に、業務に支障がない外傷で勤務していた所、気付かれてストップがかかったことがありました。医師不足のため代わりがいない状況では患者の診療が優先され、受診にはハードルが高く感じます。その分、職場健診は義務であり、権利と考え毎年受けています。」（50代,内科,一般病院）「開業していると急には休診にはできないので、なかなか他の医療機関を受診できない。自分の専門分野であれば自分自身で投薬（治療）せざるを得ない。」（40代,内科,診療所・クリニック）「外来や当直の時に、嘔吐下痢症だったり発熱してしんどかったときは、因果な商売だなぁと思いました。」（30代以下,神経内科,一般病院）「自分はまだ30代だが、同年代で生命に関わる患者を診察する機会も多いため、健康に気をつけるよう心掛けています。」（30代以下,産婦人科,一般病院）「患者になって以後、（身体より）仕事を優先することの愚かさを、実臨床の場で啓蒙するようになった」（50代,外科,一般病院）「まず自分で診断治療しようとしてしまう。こんな症状なんかで受診するのかとの思いから専門医に相談するのが遅れたり、あるいは他院で検査を受けるのが気恥ずかしかったりして受診が遅れる。」（40代,内科,診療所・クリニック）「健康診断は職場で強制的に受けさせられるから問題ないのですが、体調を崩したときも仕事を抜けて受診することが、病院で働いていても困難だと思うことが多いです。」（30代以下,麻酔科,一般病院）

　タバコの煙に対する感受性と歯周病に特徴的な関係はみられないことが、スウェーデン・カロリンスカ研究所のJan Bergstrom氏らにより報告された。しかしながら、喫煙者において、歯周病の進行と肺が破壊される病理的プロセスには共変動がみられたとも言及している。これまで、タバコに対する感受性が高いことで発症するCOPD（慢性閉塞性肺疾患）と歯周病の関係についてはあまり検討されていなかった。　本研究は、喫煙をする28人のCOPD罹患群（GOLDのガイドラインでII　期またはIII期）、COPDに罹患していない喫煙群29人、非喫煙群23人の3つの群を対象に行われた。喫煙者のグループは、タバコの煙への累積曝露量でマッチされた。評価は胸部X線とCT、一般歯科臨床検査、肺機能測定と健康関連QOL（SF-36）で行われた。　主な結果は、以下のとおり。・肺機能検査において、COPDに罹患していない喫煙者と非喫煙者とでは、一酸化炭素拡散能のみに有意差が認められた（p＜0.001）。・胸部X線とCTにより評価された、気管支壁の厚さと肺気腫のスコアは他の2つのグループと比べてCOPD罹患群で高かった。・喫煙をするCOPD罹患者と非喫煙者について、歯垢、歯肉出血、歯周ポケットの深さ、残存歯数を比較すると、すべてにおいて有意差が認められた（それぞれ、p＜0.01、p＜0.001、p＜0.0001、p＜0.001）。・喫煙をするCOPD罹患者とCOPDに罹患していない喫煙者では、歯周ポケットの深さ、残存歯でのみ有意差が認められた（それぞれ、p＜0.05）。・SF-36の身体的側面のQOLサマリースコア（PCS）は2つのグループと比べてCOPD群で有意に低かった（p＜0.001）。・SF-36の精神的側面のQOLサマリースコア（MCS）は非喫煙群と比べ、喫煙をする2つのグル―プで有意に低かった（p＜0.001）。

第4回「急性期の不整脈治療」第5回「動脈硬化の予防～血圧とコレステロール、数値の先にあるもの～」第6回「心内膜炎を身近に考える」 循環器領域の診断・治療法について、最新の研究結果をカバーしながら疾患概念の本質（コア）を押さえる本 シリーズ。第2巻では、急性期の不整脈治療や抗不整脈薬の考え方、心内膜炎の診断基準など、最新の知見を紹介。また動脈硬化を来たす疾患として高血圧や糖尿病について、循環器内科の立場から見たポイントをそれぞれ押さえていきます。豊富なエビデンスとリサーチをもとに、臨床の現場ですぐに役立つ情報を、実際の処方例や検査のアプローチの仕方を見直しながら、分かりやすく解説します。第4回「急性期の不整脈治療」不整脈は、患者さんにとっても 医師にとっても悩ましい疾患です。しかし、心電図上で派手な動きがあったとしても“ほとんど” の不整脈は恐れる必要はありません。そのボーダーはどこにあるのか？そして、どのように対処していけばいいのか？今回は、虚血性心疾患の急性期にターゲットを絞って展開します。第5回「動脈硬化の予防～血圧とコレステロール、数値の先にあるもの～」動脈硬化の因子でありパラメーターでもある血圧とコレステロールですが、 いずれも数値を追ってとにかく下げればよいというものではありません。循環器内科医の立場からすると、むしろ数値の「その先」を見据えた対応が必要です。何のために生活習慣病の対策を練り、どのような治療を行うことがベストなのでしょうか？派手に目を引くことはないものの、予防を越える治療はありません。これを機会に、もう一度原点に立ち返って考えてみませんか？第6回「心内膜炎を身近に考える」心内膜炎は総合力です。循環器や感染症の「知識」もさることながら、内科そのものに対する基本的な「バランス」が問われる疾患なのです。そのため臨床のカンファレンスなどでも多く扱われるわけですが、このセッションでは、循環器内科の立場からみた全体像を掴んでみましょう。疣贅を見落とさないコツは？Duke基準をどう使う？心内膜炎の予防に歯科手技はどのくらい影響するの？手術をするタイミングは？といったポイントなど、最新の知見をご紹介します。

解説者のブログのご紹介『心房細動な日々』国内海外国内1位　多学会、多科、多職種にまたがる連携がますます必要にこれまで見てきたように、とくに抗凝固療法においては、循環器系の学会だけでなく、神経内科、血液内科、消化器内科、歯科など多科にわたる連携の動きが見られるようになっています。前述の消化器内視鏡診療ガイドラインの策定メンバーもそうですが、たとえば日本循環器学会、日本脳卒中学会、日本血栓止血学会などでは、それぞれの分野のエキスパートが出席してのシンポジウムが増えています。心房細動患者の増加とともに、プライマリ・ケア医の抗凝固療法に占める役割はますます大きくなり、プライマリ・ケア医と専門医との連携もさらに重要さを増していくでしょう。血栓と出血というリスクのバランスをどう考え、どう対処するか。この問題は単に医師間で調整する問題ではなく、もちろん患者さんと医師、医療者との間でどう合意形成をするかの問題です。そこに看護師、薬剤師も含めた多職種で関わって行くことが、今後ますます必要になってくると思われます。海外1位　ESCガイドラインの改定～抗凝固薬の敷居を明確に規定1位は何といっても、昨年（2012年）8月に欧州心臓病学会（ESC）の心房細動マネジメントガイドライン1)がアップデートされたことです。このガイドラインの最大の特徴は、抗凝固療法の敷居が低く設定されたということです。従来頻用されていたCHADS2スコアは姿を消し、CHA2DS2-VAScスコア1点以上の患者のほとんどに抗凝固薬が推され、しかもより新規抗凝固薬に推奨度の重みが付けられたものとなっています。一方で同スコア0点（女性のみが該当する例も含む）には抗凝固療法は推奨されないことも明確に述べられています。もうひとつ同ガイドラインの特徴は、今回も「65歳以上の患者における時々の脈拍触診と、脈不整の場合それに続く心電図記録は、初回脳卒中に先立って心房細動を同定するので重要」と改めて強調するなど、プライマリ・ケア医の視点に立ったものであるということです。新規抗凝固薬を推し過ぎの感もありますが、今後の抗凝固療法の方向性を明確に示した、必読のガイドラインと思われます。　また米国胸部専門医学会（American College of Chest Physicians ；ACCP）の抗血栓療法ガイドラインやカナダの心血管協会（CCS）のガイドラインも改訂されていますが、いずれも抗凝固薬の適応を拡大する内容になっています。　来年度はいよいよ日本のガイドライン改訂が待たれるところです。1)Camm AJ, et al. Europace. 2012; 14: 1385-1413.

今回は、4つの質問に回答します。「高齢者への抗凝固療法」「抜歯、手術、消化器内視鏡時の抗凝固療法」「新規抗凝固薬の違い、使い分け」「新規抗凝固薬のモニタリング」新規抗凝固薬（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン）の違い、使い分け方法について教えてください。確かに大変気になるところです。新規抗凝固薬は超高齢社会に突入した日本において、今後ニーズが高くなる薬剤でしょう。新規抗凝固薬はいずれもワルファリンを対照薬とした臨床試験によって、その効果と副作用が明らかになりました。しかしながら、この3つの新規抗凝固薬は、機序や内服回数が異なるうえ、いずれも異なる臨床背景を持つ症例を対象に臨床試験が行われています。いわば「土俵」が違うのです。このため、3剤の使い分けの指針はありません。下記に示す表1に従って禁忌症例に注意し、腎機能によって投与量を選択するとともに、薬剤特有の副作用に注意してください。たとえば、ダビガトランに特有の副作用はディスペプシアです。コップ一杯の水とともに内服するようにし、それでもディスペプシアの症状が出る場合は、プロトンポンプ阻害薬や消化管運動賦活剤（イトプリド塩酸塩、商品名：ガナトンなど）などが有効であるとも聞きます。表1．新規抗凝固薬（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン）の違い、使い分け画像を拡大するなおアピキサバンは、「80歳以上、血清クレアチニン（Cr）1.5 mg/dL以上、体重60kg以下」のうち2項目以上に該当する場合は低用量（1回2.5㎎を1日2回）とするよう記載があります。新規抗凝固薬はまだ十分な使用経験がないので、出血事象が危惧されるような高齢者、低体重者、腎機能低下者、抗血小板薬併用者を避け、このような因子が複数ある場合にはワルファリンを使用するべきと思います。心不全などで利尿剤を服用している場合は腎機能が大きく変動することがあります。まず、安全性の高い症例への投与経験を積んで持ち寄ることが重要と思います。新規抗凝固薬のコントロール指標、検査の間隔、薬剤量調節方法について教えてください。表1に一般の病院や医院で測定可能な出血モニター指標をまとめました。凝固線溶系マーカーの基準値は試薬によって異なるため、外注の場合は同一ラボに依頼すべきでしょう。検査の間隔についてのエビデンスは少ないようです。ただし、少なくともワルファリンのように毎月測定する必要はありません。腎機能が保たれている場合には年に1～2回の採血で良いのではないでしょうか。高齢者や利尿剤を内服している場合には、腎機能の悪化によって新規抗凝固薬の効果が高まることも予想されるため、もう少し頻回に調べるべきでしょう。ダビガトランはaPTTでモニターします。心臓血管研究所の報告ではaPTT値は個人差が大きく、低用量（220ｍｇ/日）であっても、～70秒に延長する症例もあるようです。多くの症例では、内服2～3時間後の血中濃度ピーク時に測定すると45～50秒位となり、トラフ時は～40秒となるようです。内服開始1週間以内にピーク時を狙って1度は測定し、aPTT高値例では減量やワルファリンへの切り替えを検討するべきでしょう。リバーロキサバンのモニターはPT-INRで行います。内服2～3時間後位のピーク時のPT-INRは～2が多いようですが、中には2.5を超えることもあります。PT-INRが2を常時超えるとなると出血事象が増加すると思いますので、その際には減量かワルファリンへの切り替えが良いと思います。アピキサバンも理論的にはPT-INRが指標になりますが、リバーロキサバンと比べてPT-INRはあまり上がらないようです。まずは、安全性の高い症例に投与してその経験を持ち寄り、日本人のエビデンスをつくることが重要と思います。高齢者への抗凝固療法について薬剤選択や投与量の注意点、決定方法について教えてください。また、何歳まで抗凝固療法を行うべきか（効果はあるか）？　逆に、何歳で抗凝固療法をやめるべきでしょうか？　教えてください。大変悩ましい問題です。ワルファリンは、Net clinical benefitの考えで計算すると、若年者より高齢者の方が塞栓症の予防効果が高く算出されます。しかしながら、超高齢者に継続投与するのが現実的かどうか、症例ごとの判断が必要でしょう。私の外来でワルファリンを処方している最高齢者は88歳の発作性心房細動の男性で、CHADS2スコア2点です。この方は78歳時に前医によってワルファリンが開始され、その後も続けています。ADLは保たれ、内服薬の自己管理は完璧で、幸いこれまで出血事故は経験していません。対照的な症例として、3ヵ月前にワルファリンを中止した75歳の女性がいます（CHADS2スコア2点）。この方は70歳時にワルファリンが開始されましたが、2年間に3度の出血事故を起こしたために中止しました。老老介護のため内服管理が困難で、決められた錠数が守れなかったり、転倒して眼窩出血を起こしたりしたほか、感冒や感染で抗炎症剤や抗生剤を長期連用して消化管出血と鼻出血で来院したなど、を経験しました。逆説的ですが、出血の既往は大出血の危険因子です。何らかの出血事象を経験した症例は、その後も出血を繰り返す確率が上がります。高齢者に抗凝固療法を開始する場合には（個人的には私は80歳が1つのラインかと思っていますが･･･）、全身状態やADL、認知症の有無などを総合的に判断し、家族を含めた話し合いを行うべきでしょう。抜歯、消化器内視鏡検査時や外科的手術施行時に、抗凝固療法はどのようにするべきでしょうか？　教えてください。外科的処置の侵襲度と患者さんのCHADS2スコア、とくに塞栓症既往の有無などを勘案しなければいけません。抜歯の際にワルファリンを中止すると1％の確率で塞栓症を発症するとされます。このため、ワルファリンは中止しない、あるいは若干の減量で対処し、PT-INRが2未満となったことを確認して抜歯していただくとよいと思います。もちろん、日頃のPT-INR値が1.6位と低い場合にはそのまま抜歯が可能でしょう。しかし、地域によっては歯科医院の数に限りがあり、ワルファリンを中止しないと治療は行わないとする先生もあると聞いています。その際には、ワルファリンを中止したらとくに脱水に留意するとともに、止血が確認できたら速やかにワルファリンを（中止前の錠数で）再開するなどの処置をとってください。CHADS2スコアが高い場合には、紹介入院の下で処置をお願いすることも考えてください。ビガトランの場合は、薬剤半減期が短いので治療の1日前に中止すれば血中濃度が下がりますが、腎機能が低下している場合には2日前に中止することが推奨されます（図1）。しかしながら、塞栓症リスクの高い場合は、1日完全にやめてしまうことに不安を感じます。そのような場合には、血中濃度が下がっている時間帯に治療を行うとよいでしょう。朝食後の内服を中止し午前中に抜歯し、就寝直前に1回内服する。あるいは朝食後に内服した場合は、午後の遅い時間帯に抜歯し、就寝直前に2回目を内服する、などの方法により止血困難な時間帯を避けられるのではないかと考えます。リバーロキサバンの場合は、内視鏡による生検や内視鏡下での観血的処置を実施する場合には、処置当日のみ中止し、その翌日より再開するとよいとされます（図2）（手技終了後に出血のないことを確認し、さらに後出血の危険がないと考えられる時点で速やかに再開する）。2012年（平成24年）7月に日本消化器内視鏡学会から、「抗血栓薬服用患者に対する消化器内視鏡診療ガイドラン」が刊行されました。抗血栓薬を継続して使用することによる消化管出血だけでなく、休薬による血栓塞栓症発症にも配慮されています。ただし、消化管出血に対する緊急内視鏡には適応されません。下記に抗凝固薬服用者の治療の流れを示します（図3、4）。内視鏡検査の侵襲度に応じて「休薬なし」から「ヘパリン置換」まで変わります。PT-INRが治療域越えの場合には治療域に入ったことを確認してから検査とするようご配慮ください。また施設によっても対処が変わるかと思います。科をまたいだ連携が必要でしょう。他に抗血小板薬を用いる場合も掲載されておりますが、紙面の都合上割愛致しました。図1．手術等を行う場合の中止手順画像を拡大する図2．抜歯等の侵襲的処置を行う場合の対応画像を拡大する図3．フローチャート画像を拡大する図4．出血危険度による消化器内視鏡の分類画像を拡大する

■今回のテーマのポイント1.医薬品の使用において、添付文書の記載に反した場合には、特段の合理的理由がない限り、過失が推定される2.「特段の合理的理由」の該当性判断は、判例により幅があることから、一定のエビデンスを確保したうえで行うことが安全といえる3.その場合においては、インフォームド・コンセントの観点から、患者に対し適切な説明がなされるべきである事件の概要7歳男性（X）。昭和49年9月25日午前0時30分頃、腹痛と発熱を訴え、救急車にてA病院を受診し、経過観察及び加療目的にて入院となりました。その後、同日午後3時40分まで保存的治療を行っていたものの、化膿性ないし壊阻性の虫垂炎と診断されたため、虫垂切除手術を行うこととなりました。Y医師は、自身と看護師3名、看護補助者1名とで、Xに対する虫垂切除術を行うこととしました（麻酔科医不在）。Y医師は、同日午後4時32分頃、Xに対し腰椎麻酔として0.3％のジブカイン（商品名: ペルカミンS）1.2mLを投与しました。Y医師は、A看護師に対しては、Xの脈拍を常時とるとともに、5分ごとに血圧を測定して自身に報告するよう指示し、B看護師に対しては、Xの顔面等の監視にあたるよう指示し、午後4時40分より執刀を開始しました。午後4時45分頃、Xの虫垂の先端が後腹膜に癒着していたため、Y医師が、ペアン鉗子で虫垂根部を挟み、腹膜のあたりまで牽引したところ、Xが「気持ちが悪い」と訴えました。同時に、A看護師が「脈拍が遅く弱くなった」と報告しました。Y医師が、Xに対し、「どうしたぼく、ぼくどうした」と声をかけましたが、返答はなく、Xの顔面は蒼白で唇にはチアノーゼ様のものが認められ、呼吸はやや浅い状態で意識はありませんでした。A看護師から、血圧は触診で最高50mmHgであると報告されました。午後4時47分には、Xは心肺停止となり、Y医師および応援に駆け付けた医師らによる蘇生処置が行われた結果、午後4時55分には、Xの心拍は再開し、自発呼吸も徐々に回復しましたが、残念ながらXの意識が回復することはありませんでした。Xは、その後、長期療養を行いましたが、脳機能低下症のため意思疎通は取れず、寝たきりのため全介助が必要な状態となりました。これに対し、Xおよび両親は、A病院およびY医師らに、9,400万円の損害賠償の請求を行いました。第1審では、検査、腰麻の選択、手術方法、術中の管理、救急措置のいずれにおいても、過失を認めることはできないとして請求を棄却しました。第2審においては、Xの血圧低下は、Y医師が虫垂をペアン鉗子で挟んだことによる迷走神経反射が起因しているとして、その場合、仮にペルカミンS®の添付文書記載通り2分ごとに血圧を測定していたとしても、午後4時45分以前にはXの血圧に異状は認められないことから、添付文書の記載に従わなかったこととXの血圧低下との間には因果関係がないとして原告らの請求を棄却しました。この原審に対し、原告らが上告したところ、最高裁は、午後4時45分に脈拍が低下した時点で、Xの唇にチアノーゼ様のものが認められたことから、Xの血圧低下の原因は、迷走神経反射だけでなく、ペルカミンS®による腰麻ショックも存在していたとし、下記の通り判示し、原判決を破棄し、原審に差し戻しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過7歳男性（X）。昭和49年9月25日午前0時30分頃、腹痛と発熱を訴え、救急車にてA病院を受診し、経過観察および加療目的にて入院となりました。その後、同日午後3時40分まで保存的治療を行っていたものの、化膿性ないし壊阻性の虫垂炎と診断されたため、虫垂切除手術を行うこととなりました。Y医師は、自身と看護師3名、看護補助者1名とで、Xに対する虫垂切除術を行うこととしました（麻酔科医不在）。Y医師は、同日午後4時32分頃、Xに対し腰椎麻酔として0.3％ペルカミンS® 1.2mLを投与しました。 なお、麻酔実施前のXの血圧は112/68mmHg、脈拍は78/分であり、麻酔後3分（午後4時35分）の血圧は124/70mmHg、脈拍は84/分でした。Y医師は、A看護師に対しては、Xの脈拍を常時とるとともに、5分ごとに血圧を測定して自身に報告するよう指示し、B看護師に対しては、Xの顔面等の監視にあたるよう指示し、午後4時40分（40分時点での血圧122/72mmHg）より執刀を開始しました。午後4時45分頃、Xの虫垂の先端が後腹膜に癒着していたため、Y医師が、ペアン鉗子で虫垂根部を挟み、腹膜のあたりまで牽引したところ、Xが「気持ちが悪い」と訴えました。同時に、A看護師が「脈拍が遅く弱くなった」と報告しました。Y医師が、Xに対し、「どうしたぼく、ぼくどうした」と声をかけましたが、返答はなく、Xの顔面は蒼白で唇にはチアノーゼ様のものが認められ、呼吸はやや浅い状態で意識はありませんでした。この時点で、A看護師から、血圧は触診で最高50mmHgであると報告されました。午後4時47分には、Xは心肺停止となり、Y医師および応援に駆け付けた医師らによる蘇生処置が行われた結果、午後4時55分には、Xの心拍は再開し、自発呼吸も徐々に回復しましたが、残念ながらXの意識が回復することはありませんでした。Xは、その後、長期療養を行いましたが、脳機能低下症のため意思疎通は取れず、寝たきりのため全介助が必要な状態となりました。事件の判決「本件麻酔剤の能書には、「副作用とその対策」の項に血圧対策として、麻酔剤注入前に1回、注入後は10ないし15分まで2分間隔に血圧を測定すべきであると記載されているところ、原判決は、能書の右記載にもかかわらず、昭和49年ころは、血圧については少なくとも5分間隔で測るというのが一般開業医の常識であったとして、当時の医療水準を基準にする限り、被上告人に過失があったということはできない、という。しかしながら、医薬品の添付文書（能書）の記載事項は、当該医薬品の危険性（副作用等）につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入販売業者が、投与を受ける患者の安全を確保するために、これを使用する医師等に対して必要な情報を提供する目的で記載するものであるから、医師が医薬品を使用するに当たって右文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことにつき特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定されるものというべきである。そして、前示の事実に照らせば、本件麻酔剤を投与された患者は、ときにその副作用により急激な血圧低下を来し、心停止にまで至る腰麻ショックを起こすことがあり、このようなショックを防ぐために、麻酔剤注入後の頻回の血圧測定が必要となり、その趣旨で本件麻酔剤の能書には、昭和47年から前記の記載がされていたということができ（鑑定人によると、本件麻酔剤を投与し、体位変換後の午後4時35分の血庄が124/70、開腹時の同40分の血圧が122/72であったものが、同45分に最高血圧が50にまで低下することはあり得ることであり、ことに腰麻ショックというのはそのようにして起こることが多く、このような急激な血圧低下は、通常頻繁に、すなわち1ないし2分間隔で血圧を測定することにより発見し得るもので、このようなショックの発現は、「どの教科書にも頻回に血圧を測定し、心電図を観察し、脈拍数の変化に注意して発見すべしと書かれている」というのである）、他面、2分間隔での血圧測定の実施は、何ら高度の知識や技術が要求されるものではなく、血圧測定を行い得る通常の看護婦を配置してさえおけば足りるものであって、本件でもこれを行うことに格別の支障があったわけではないのであるから、Y医師が能書に記載された注意事項に従わなかったことにつき合理的な理由があったとはいえない。すなわち、昭和49年当時であっても、本件麻酔剤を使用する医師は、一般にその能書に記載された5分間隔での血圧測定を実施する注意義務があったというべきであり、仮に当時の一般開業医がこれに記載された注意事項を守らず、血圧の測定は五分間隔で行うのを常識とし、そのように実践していたとしても、それは平均的医師が現に行っていた当時の医療慣行であるというにすぎず、これに従った医療行為を行ったというだけでは、医療機関に要求される医療水準に基づいた注意義務を尽くしたものということはできない」（最判平成8年1月23日民集50号1巻1頁）ポイント解説今回と次回は添付文書の法的意義について解説いたします。第1回のポイント解説で示したように、民事医療訴訟における過失とは、一般的には「診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準」に満たない診療のことをいいます。しかし、この文言をいくら眺めたところで、具体的な事例についての線引きの基準を導き出すことはできません。したがって、例えば、本件における腰椎麻酔下での虫垂切除術において血圧測定を何分間隔で行うことが「診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準」なのかは、個別具体的に判断せざるを得ません。しかし、裁判官は、医学知識を有しているわけではありませんし、当然、医療現場を経験したこともありません（ロースクール制度により、最近、医師として医療現場を経験した裁判官が生まれるようになりましたがわずか数名です）。したがって、民事医療訴訟において、そういった個別具体的な事例における医療水準を決定する際に用いられるのが、今回のテーマとなる添付文書や次々回のテーマであるガイドラインであったり、医学文献、教科書、意見書、鑑定等です。添付文書は、薬事法52条（医療機器については63条の2）によって下記のように定められています。　（添附文書等の記載事項）第52条 　医薬品は、これに添附する文書又はその容器若しくは被包に、次の各号に掲げる事項が記載されていなければならない。ただし、厚生労働省令で別段の定めをしたときは、この限りでない。一用法、用量その他使用及び取扱い上の必要な注意二日本薬局方に収められている医薬品にあつては、日本薬局方においてこれに添附する文書又はその容器若しくは被包に記載するように定められた事項三第四十二条第一項の規定によりその基準が定められた医薬品にあつては、その基準においてこれに添附する文書又はその容器若しくは被包に記載するように定められた事項四前各号に掲げるもののほか、厚生労働省令で定める事項　そして、添付文書の記載については、「医療用医薬品添付文書の記載要領について」（薬発第606号平成9年4月25日厚生省薬務局長通知、薬安第59号厚生省薬務安全課長通知）「医療機器の添付文書の記載要領について」（薬食発第0310003号平成17年3月10日厚生労働省医薬食品局長通知）があり、記載内容、方法について詳細に定められています。同通知別添に記載されている添付文書作成の目的は、「医療用医薬品の添付文書は、薬事法第52条第一号の規定に基づき医薬品の適用を受ける患者の安全を確保し適正使用を図るために、医師、歯科医師及び薬剤師に対して必要な情報を提供する目的で当該医薬品の製造業者又は輸入販売業者が作成するものであること」となっています。このようなことから、古くから裁判所は、医薬品の使用に関する医療水準の判断について、添付文書の記載を他の証拠と比べ重視していました。そのような背景の中で出された、本判決の特徴は、「医薬品の添付文書（能書）の記載事項は、当該医薬品の危険性（副作用等）につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入販売業者が、投与を受ける患者の安全を確保するために、これを使用する医師等に対して必要な情報を提供する目的で記載するものであるから、医師が医薬品を使用するに当たって右文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことにつき特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定されるものというべきである」と示されるとおり、医薬品の使用に関しては、特段の合理的理由がない限り、添付文書の記載がすなわち医療水準となるとしたことです。確かに、高度の専門性を有する医療訴訟の判断をすることは、裁判所にとって非常に困難でありストレスであることは理解できますし、医師がいつでも手に取って読むことができる添付文書の記載さえ遵守していれば、医薬品の使用に関しては違法と問われることがないという意味においては、適法行為の予見可能性を高めるものであり、医師にとって有利なのかもしれません。しかし、皆さんご存知の通り添付文書の記載には、臨床の実情を反映しているとはいえない記載がしばしば見受けられます。そのような場合、医師が、患者に最善の治療を提供しようと添付文書記載に反する治療を行うことに躊躇してしまう（萎縮効果）こととなり問題といえます。特にわが国では、ドラッグラグが問題となっており、世界標準の治療薬の半数程度しか保険適用されていない現状において、未承認薬や適用外処方が原則違法であるとすることは、医学的に不当な結論といえます。このような医療界からの指摘を受け、現在では、例外となる「特段の合理的理由」を広く解することにより適切な判断をするように対応している判例が複数認められます。「添付文書の内容に違反した場合に，医師に過失が推定されるのは，製造業者や輸入販売業者は，当該医薬品の危険性（副作用等）につき最も高度な情報を有しており，それが添付文書に反映されているという事情に基づくものであるところ，本件においては，ベサコリン散の添付文書に，パーキンソン病の患者に対して禁忌であると記載がされたことについては，販売元の株式会社○○に対する調査嘱託の結果，厚生労働省からの指導によるものであって，株式会社○○自身が裏付けとなる研究結果等に基づいて記載したものではないことが判明しており，禁忌とされた根拠は必ずしも明確ではない。その上，ベサコリン散の成分は血液脳関門を通過しないからパーキンソニズムを悪化させることはないものとの考えが一部の出版物にも掲載されており，また，ベサコリン散のインタビューフォームにも，ベサコリン散の成分は血液脳関門を通過しない旨の記載がある。以上によれば，本件におけるベサコリン散の投与については，添付文書の記載内容には違反しているものの，原告に対してベサコリン散を投与すべき必要性が認められる反面，添付文書上の禁忌の根拠が明確でなく，むしろY医師自身は禁忌の根拠はないものと考えてあえて投与を行っていたものといえる。したがって，添付文書に反していても，本件においてはそこに合理的理由があるものといえ，直ちにY医師に過失があるものということはできない。パーキンソニズムの患者に対し、添付文書においてパーキンソン病の患者には禁忌であると記載されているベサコリン散を投与したとしても、当該患者に対してベサコリン散を投与すべき必要性が認められる反面、添付文書上の禁忌の根拠が明確でなく、当該医師が禁忌の根拠はないものとあえて投与を行っていたときには、当該投与が添付文書に反していても、そこには合理的な理由があるものといえるから、直ちに当該医師に過失があるものということはできない」（横浜地判平成21年3月26日判タ1302号231頁）とした判決や、ステロイド抵抗性の喘息患者に対し、適用外となる免疫抑制剤の投与を行った事案において、「ガイドラインに『難治性喘息に対する治療法として，免疫抑制剤の併用を考慮する場合がある』とされていることや有効性を示す症例報告が複数存在することを理由にただちに違法とはならない」とした判決（京都地判平成19年10月23日）などがあります。とはいえ、本件最高裁判決はまだいきていますので、適用外処方を行う場合には、事前にガイドラインや複数の医学文献等エビデンスを確保したうえで行うことが望ましいといえます。また、適用外処方をする場合には、インフォームド・コンセントの観点から、患者に対し、「（1） 当該治療方法の具体的内容、（2） 当該治療方法がその時点でどの程度の有効性を有するとされているか、（3） 想定される副作用の内容・程度及びその可能性、（4） 当該治療方法を選択した場合と選択しなかった場合とにおける予後の見込み等について、説明を受ける者の理解力に応じ、具体的に説明し、その同意を得た上で実施」（前掲京都地判平成19年10月23日より引用）すべきといえます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）最判平成8年1月23日民集50号1巻1頁横浜地判平成21年3月26日判タ1302号231頁本事件の判決については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。 京都地判平成19年10月23日

■今回のテーマのポイント1.転医義務には、大きく分けて（1） 医療連携のための転医義務、（2） 専門外診療時の転医義務、（3） 診療不能時の転医義務の3種類がある2.転医義務は手段債務（転医先を探すこと）であり、結果債務（転医先を見つけること）ではない3.救急医療の整備・確保は、医師個人の努力によってカバーするものではなく、国や地方自治体の最も基本的な責務である事件の概要32歳女性（X）。妊娠41週2日。出産予定日を渡過したため、分娩目的にてY病院に入院しました。ところが、Xは午前0時頃からこめかみの痛みを訴え、同0時14分頃に意識消失しました。産科医であるA医師は、当直していた内科医であるB医師に診察を依頼したところ、B医師は失神であると診断し、経過観察をするよう助言しました。しかし、経過観察をしていたところ、午前1時37分頃、血圧上昇（200/100mmHg）に引き続きけいれん発作が生じたため、A医師は、救急車を要請しました。ところが、深夜の上に意識障害を伴う妊婦の処置ができる施設は限られていることから、転送先の確保に時間がかかり、結局、県外にある転送先病院（D病院）がみつかるまで約3時間かかってしまいました。Xは、D病院に搬送され、脳出血と診断され開頭血腫除去術および帝王切開術が行われました。しかし、児は無事に娩出されましたが、母体（X）の脳出血は脳室穿破しており、血腫除去は行われたものの、8日後に死亡しました。Xの夫および子は、Y病院およびA医師に対し、「Xの転院が遅延した過失がある」として約8,900万円の損害賠償請求を行いました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過32歳女性（X）。妊娠41週2日。出産予定日を渡過したため、分娩目的にてY病院に入院しました。ところが、Xは午前0時頃からこめかみの痛みを訴え、同0時14分頃に意識消失しました。産科医であるA医師は、当直していた内科医であるB医師に診察を依頼しました。B医師はXのJCS100～200点であるものの、神経所見に異常はなく、バイタルサインも問題なかったことから、陣痛による精神的な反応から来る心因的意識喪失発作であり、このまま様子をみるのが相当と判断しました。その後、モニターを設置し、助産師が10分おきに経過観察をしていました。その間、Xは、意識がない状態が続いていたものの、バイタルサインに問題はなく、陣痛発作時に四肢を動かしたり、顔をしかめたりしていました。しかし、午前1時37分頃、モニター上、血圧が上昇したことから、助産師と看護師がXのもとに赴いたところ、Xは、いびきをかいており、四肢をつっぱったような形で反り返ったような姿勢を示しており、血圧は200/100mmHgでした。助産師は直ちにA医師に連絡し、駆け付けたA医師が診察したところ、Xの瞳孔は中程度の散大固定をしており、対光反射は消失していました。応援に駆け付けたB医師は、A医師に対し、頭部CT検査を行うか尋ねましたが、Y病院では、夜間にCT検査を行う場合、実際に撮影するまでに40～50分程度かかることから、A医師は、検査をするより、直ちに転送した方がよいと考え、午前1時50分頃、同県の周産期医療情報システムに則って、C大学病院に受け入れ依頼をしました。ところが、C大学病院は、ベッド満床のため受入れ不能であったことから、C大学病院の方で、他の病院を探して見つかった時点でY病院に連絡することとなりました。しかし、通常は、長くても1時間程度で搬送先が決まっていたところ、1時間たっても2時間たっても見つかりませんでした。結局、4時半頃になり、隣県のD病院が受け入れ可能であるとの連絡があり、Xは、搬送されることとなりましたが、その時点で舌根沈下が生じていたことから、気管内挿管がなされ、午前4時49分に搬送開始となりました。午前5時47分に、Xは、D病院に到着し、頭部CT検査を行ったところ、右被殻から右前頭葉に及ぶ巨大脳内血腫（約7×5.5×6 cm）が認められ、著明な正中偏位があり、脳室穿破し、脳幹部にも出血が認められると診断されました。臨床症状、CT所見とも脳ヘルニアが完成した状態であり、Xの救命は極めて厳しいと考えられましたが、Xの夫らからの強い希望もあり、午前7時55分頃、緊急開頭血腫除去術および帝王切開術が行われました。しかし、児は無事に娩出されたものの、母体（X）は、8日後に死亡しました。事件の判決問題となるのは、原告らが主張するように、頭部CT検査をしなかったために、脳出血の診断が遅れ、脳圧下降剤を投与する機会を逸したことをもって過失といえるかという点である。確かに、午前1時37分ころには脳に何らかの異常が生じていることを認識することは可能であり、現に被告A医師らにおいて認識していたと考えられるのであるから、通常直ちにCT検査を実施すべきであったといえる。しかし、被告A医師において、午前1時37分ころの時点で、一刻を争う事態と判断し、CT検査に要する時間を考慮すると、高次医療機関にできるだけ迅速に搬送することを優先させ、直ちにC大学病院に対し受入れの依頼をしているところであって、頭部CT検査を実施せずに搬送先を依頼したことが不適切であったといえるものではない。もっとも、結果的には、午前1時50分ころにC大学病院に対し受入れの依頼をし、D病院への搬送が開始されたのは午前4時49分であるから、約3時間を要しているところ、被告病院においてCT検査は40～50分程度で実施可能であることからすると、CT検査を行うことができたということができ、それにより脳に関する異常を発見してグレノール（脳圧下降剤）の投与等の措置をとることができた可能性は否定できない（ただし、本件ほどの血腫の場合、脳圧下降剤の効果があるかは疑問視される）。しかし、被告A医師のそれまでの経験では搬送先が決まるまで長くても1時間程度であったことからすると、CT検査を実施すると、その実施中に搬送先が決まる可能性が高く、その場合には、CT検査の実施が早期の搬送の妨げとなることも考えられるところであって、CT検査を実施するよりも早期に搬送することを選択した被告A医師の判断は、十分な合理性を有しているということができる。そして、CT検査は極めて有用ではあるが、検査に出室させることによるリスクや検査中不測の事態をも考慮し施行時期を慎重に選択することが重要であるとされているところであって、まず受入れを依頼し、搬送先の病院に検査をゆだねた被告A医師の判断が不適切であったということはできない。・・・・・・・（中略）・・・・・・・原告らは、Xが8日午前零時14分ころに意識を消失してから数分経過した時点で頭部CT検査を実施していれば、午前1時までには脳出血の存在が明らかになっており、脳外科救急機関は数多くあることから、搬送先を確保することは困難ではなく、より早期に治療を受けることができたとして、転送を遅延させた過失を主張し、N意見も同旨を述べる。しかしながら、CT検査を実施し、脳出血であるとの診断ができたとしても、現に分娩進行中であるから、産婦人科医の緊急措置が必須であることに変わりはなく、子癇の疑いとして搬送先を探した場合に比べて受入施設の決定がより容易であったとはいいがたい。仮に、原告において、脳外科の医療機関を希望したとしても、現に分娩が進行中であり、脳外科医が分娩を放置してXの脳出血の治療のみに専念するとは考えがたく、脳外科と産婦人科の双方の対応が可能な医療機関に転送することがやはり必要であり、CT検査を実施し、脳出血であるとの診断がついていたとしても、早期に搬送先の病院が決まったということはできない。以上のとおり、被告A医師らにおいてCT検査を実施せず、転送が遅れた過失を認めることはできない。（大阪地判平成22年3月1日判タ1323号212頁）ポイント解説今回は、転医義務についてです。医療法1条の4第3項は、「医療提供施設において診療に従事する医師及び歯科医師は、医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携に資するため、必要に応じ、医療を受ける者を他の医療提供施設に紹介し、その診療に必要な限度において医療を受ける者の診療又は調剤に関する情報を他の医療提供施設において診療又は調剤に従事する医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供し、及びその他必要な措置を講ずるよう努めなければならない」と定めています。皆さんご存知の通り、病院には、その診療機能別に一次医療機関（風邪等軽症の患者の対応をする施設（診療所等））、二次医療機関（入院、手術が必要な患者の対応をする施設（病院））、三次医療機関（重症であり、高度の医療を必要とする患者の対応をする施設（特定機能病院等））に分けられており、各医療機関が相互に連携することでそれぞれの役割を十全に果たすことが求められています。転医義務にはこのような、患者の病態が重篤であること等からより高次の医療機関へ患者を紹介する場合（（1） 医療連携のための転医義務）だけでなく、「保険医は、患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるとき、又はその診療について疑義があるときは、他の保険医療機関へ転医させ、又は他の保険医の対診を求める等診療について適切な措置を講じなければならない。」（療担規則16条）というような場合（（2）専門外診療時の転医義務）や、入院ベッド満床や医師が他の患者の診療にあたっている等物的・人的診療能力に欠く場合（（3） 診療不能時の転医義務）等があります。転医義務についての判例としては、本判決以外にも「開業医の役割は、風邪などの比較的軽度の病気の治療に当たるとともに、患者に重大な病気の可能性がある場合には、高度な医療を施すことのできる診療機関に転医させることにある」（最判平成9年2月25日民集51巻2号502頁）や、「患者の上記一連の症状からうかがわれる急性脳症等を含む重大で緊急性のある病気に対しても適切に対処し得る、高度な医療機器による精密検査及び入院加療等が可能な医療機関へ患者を転送し、適切な治療を受けさせるべき義務があったものというべき」（最判平成15年11月11日民集57巻10号1466頁）としたもの等があります。本事例は、「妊婦たらい回し事件」としてマスコミにより大々的に報道され世間の耳目を集めました。地方の医療提供体制の不備という医療政策上の問題を現場の医師の怠慢のように報道した本件報道により産科医療は大きな被害を受けました。実際、本事例を契機に同病院では、分娩の扱いを中止しており、その結果、本判決がでた時点（平成22年）においてまで同県南部には分娩施設がないという状況が生まれました。本件訴訟においては、転医義務が争われましたが、「事件の判決」で引用したように転医義務違反が認められなかったばかりか、原告が主張する午前1時37分時点で除脳硬直が生じていたとすると、その時点ですでにXの救命は著しく困難となりますので、原告の主張をすべていれてもXは救命不能であったという何とも不可思議な訴訟でした。ただ、本判決の重要な意義として転医義務は、より高度な医療が必要な場合や専門家の診療が必要な場合等に「適切な転医先を探そうとする義務」であり、適時に転医先を探し始めた以上、結果として転医先が見つからなかった又は、見つかるのが遅れたとしても、直ちに転医義務違反になることはないということです。これを法的に表現すると転医義務は手段債務（転医先を探すこと）であり、結果債務（転医先を見つけること）ではないということになります。また、本判決の特徴として、通常、裁判所が書く判決には、個別具体的な紛争解決に必要かつ最小限を記載するにとどまるところ、本件事件を含めたマスメディアや司法による医療バッシングにより、現実に医療が崩壊したことを受け、付言として、下記の様にわが国の救急医療体制や1人医長制度について言及していることがあげられます。本事件及び福島大野病院事件を契機に裁判所がようやく医療に対して本質的理解をするよう努力し始めたという点で、本判決は歴史的な判決ということができます。■判決付言「現在、救急患者の増加にもかかわらず、救急医療を提供する体制は、病院の廃院、診療科の閉鎖、勤務医の不足や過重労働などにより極めて不十分な状況にあるともいわれている。医療機関側にあっては、救急医療は医療訴訟のリスクが高く、病院経営上の医療収益面からみてもメリットはない等の状況がこれに拍車をかけているようであり、救急医療は崩壊の危機にあると評されている。社会の最も基本的なセイフティネットである救急医療の整備・確保は、国や地方自治体の最も基本的な責務であると信じる。重症患者をいつまでも受入医療機関が決まらずに放置するのではなく、とにかくどこかの医療機関が引受けるような体制作りがぜひ必要である。救急医療や周産期医療の再生を強く期待したい」＊　　　＊　　　＊「本件で忘れてはならない問題がもう一つある。いわゆる1人医長の問題である。被告病院には常勤の産科医は被告A医師のみであり、出産時の緊急事態には被告A医師のみが対処していた。1人医長の施設では連日当直を強いられるという過重労働が指摘されている。本件で、被告A医師は夜を徹して転送の手続を行い、救急車に同乗してD病院まで行った後、すぐに被告病院に戻り、午前中の診察にあたっている。平成20年に日本産科婦人科学会が実施した調査では、当直体制をとっている産婦人科の勤務医は月間平均で295時間在院している。こうした医療体制をそのままにすることは、勤務医の立場からはもちろんのこと、過労な状態になった医師が提供する医療を受けることになる患者の立場からしても許されないことである。近時、このような状況改善の目的もあって、医師数が増加されることになったが、新たな医学生が臨床現場で活躍するまでにはまだ相当な年月を要するところであり、それまでにも必要な措置を講じる必要があるものと思う。近年女性の結婚年齢や出産年齢が上がり、相対的に出産の危険性が高まることになる。より安心して出産できる社会が実現するような体制作りが求められている。愛妻を失った原告の悲しみはどこまでも深い。Xは我が子を抱くことも見ることもなくこの世を去った。子は生まれた時から母親がいない悲しみを背負っている。Xの死を無駄にしないためにも、産科等の救急医療体制が充実し、1人でも多くの人の命が助けられることを切に望む」＊　　　＊　　　＊本件においては、原告、病院、医師にとって非常に残念な経緯を辿りましたが、これを契機に、司法と医療の相互理解の促進が一歩ずつでも進んでいくことが強く望まれます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）大阪地判平成22年3月1日判タ1323号212頁最判平成9年2月25日民集51巻2号502頁最判平成15年11月11日民集57巻10号1466頁

　米国・ニュージャージー医科歯科大学のElena C. Haliasos氏らは、小児皮膚科医のためのダーモスコピー上のメラノサイト系病変所見の特徴に関するレビュー論文を発表した。小児のメラノサイト系病変は、本人および両親、医師に不安を喚起することがある。Haliasos氏らは、小児の母斑についてダーモスコープでみられる良性パターンと、メラノーマのダーモスコピー上の10の最も頻度の高い構造について考察した。Pediatr Dermatology誌オンライン版2012年12月18日号の掲載報告。　メラノサイト系母斑は、青色母斑、Spitz母斑、先天性および後天性母斑など種々の病変を含む。これらの母斑は、時にメラノーマ様の臨床形態学的特徴を呈している可能性があり、小児におけるそのような母斑の存在は、本人および両親、医師に不安を引き起こす。　ダーモスコピーは、メラノーマの高い診断精度を有し、母斑との区別に有用であることが示されており、生検を行うべきかの意思決定プロセスの最終的な判断材料となる。またダーモスコピーは、小児のメラノサイト系病変の評価において、無痛性であること、また適正な治療判断をもたらす重大情報を医師に提供するという点で、パーフェクトな器具である。　本レビューでは、母斑で認められる最も頻度の高いダーモスコピー上の良性母斑パターンを明確にするとともに、10の最も頻度の高いメラノーマ構造について考察した。　主な内容は以下のとおり。・ダーモスコピー上で良性パターンを呈し、メラノーマに特異的な構造を有していなければ、その母斑は切除する必要はなく、安全に経過観察が可能である。・対照的に、メラノーマなら、良性母斑パターンがみられることが常になく、メラノーマに特異的な次の10の構造のうち少なくとも1つを呈する所見が認められる。「非対称性の網目状組織（atypical network）」「暗褐色の網目状組織（negative network）」「線条（streaks）」「結晶構造（crystalline structures）」「均一でない小点・小球（atypical dots and globules）」「不揃いの斑点（irregular blotch）」「青白色ベール（blue-white veil）」「自然消褪構造（regression structures）」「辺縁のブラウン色構造領域（peripheral brown structureless areas）」「非定型の血管構造（atypical vessels）」。・幼児期のメラノーマは通常、臨床的ABCD特色を呈しないという事実を認識していることが重要である。それよりも、多くの場合は、対称性で、メラニン色素がなく、結節状の病変である。・臨床的印象は警告されない可能性があるが、ダーモスコピーによって、メラノーマには常に少なくとも１つの特異的な構造が認められる可能性があり、その最も頻度の高い所見は、非定型の血管構造と結晶構造である。

11月29日（木）、「潰瘍性大腸炎の治療における医師と患者の意識比較」をテーマに、丸ビルコンファレンススクエア（東京・千代田区）においてメディアセミナーが開催された（主催：キョーリン製薬ホールディングス株式会社）。今回のテーマは、患者数が増加を続ける「潰瘍性大腸炎」。この診療の第一線で活躍する渡辺守氏（東京医科歯科大学大学院消化器病態学消化器内科 教授）を迎え、その疫学、最新の診療、「医師と患者の意識の差」調査結果を述べるとともに、後半では患者との対談を行った。増加する「潰瘍性大腸炎」の現状講演では、渡辺氏が「潰瘍性大腸炎」について、症状として下痢や血便、腹痛があること、20～30歳代の若年で好発すること、再燃と寛解を繰り返し、ADLを著しく下げること、厚生労働省難治性疾患であり、推定患者数も14万人を超えることなどが説明された。次に、渡辺氏が行った医師と患者の治療への意識調査の結果について、次のように報告した。●対象医師＝354名（同疾患患者を5名以上診療している消化器内科、外科、大腸肛門科の医師）患者＝206名（定期的に受診し、薬物療法を受けている同疾患の患者）●目的患者、医師の意識比較を行うことで患者満足度が高い対応やコミュニケーションを導く●方法インターネットでのアンケート●結果（主に差異が大きい点について）「最初に診断された時の『潰瘍性大腸炎』に関する説明は？」では、医師は「治りにくい慢性疾患」と説明しているのに対し、患者は「難病ではあるが、治りにくいとは思っていない」と回答。「医師からの病気や治療について、十分な説明があったかどうか」では、医師が認識しているよりも、患者は十分な説明を受けていると実感しており、医師が思う以上に理解度が高いことがわかった。「医師に対する不満や不安」では、医師は対応の不十分さを強く認識する傾向がある半面、患者の6割以上は不満や不安をもっていないことがわかった。「（患者は）医師に伝えたいことをどの程度伝えられているか」では、医師は「伝えることができている」と考えているのが半数以下であるのに対し、患者は7割以上が「伝えることができている」と認識していることがわかった。「潰瘍性大腸炎治療における患者満足度（10点満点で評価）」について、医師が考えている（6.4点）よりも患者（6.9点）は現状の治療・診療行為に満足していることがうかがえた。「（治療薬である）5-ASA製剤の服薬状況」については、多くの医師が患者は処方された通り服用していないと考えているのに対し、患者の7割は処方された通りに服用していることがわかった。「5-ASA製剤を処方どおりに服薬しない理由」については、医師が症状軽快による患者の自主的な中断と考えているのに対し、患者は単純な飲み忘れと回答。以上、アンケートでわかった医師と患者の意識のギャップを比べると、医師が思うほど患者は悲観的ではなく、疾患をよく理解しており、服薬コンプライアンスも守られていることが示唆された。治療へのモチベーションが上がる言葉とは次に、渡辺氏が診療をしている患者との対談となり、医師と患者の意識の違いについてテーマに沿った内容の話合いが行われた。最初に患者の治療経過について説明が行われ、血便が端緒となり一般内科での診療後に専門医に紹介。そこで行われたステロイドの頻回使用でひどく治療が難渋したことが話された。「診断されて病名の告知がされた時の心境について」尋ねたところ、「悩んだ時期もあり、なかなか受け入れられなかったが、よくなる病気といわれて気持ちが軽くなった」と答えた。さらに「治療に関して」尋ねたところ、現在は薬の継続服用の徹底指導を受けているとのことで、ステロイドからメサラジンへ移行したとのことであった。診療で一番印象に残った言葉について尋ねると「『よくなる病気』という言葉で、治療へのモチベーションが上がった」と答えた。続いて診療でのコミュニケーションについての話題となり、渡辺氏が「治療で大変なことは何ですか」と尋ねたところ、「肉体的に精神的にも治療成果が出てこないとつらい」との回答だった。薬の服用に関して、「1日2回ではどうか」と尋ねたところ、「現在服用に支障はないので、3回でも2回でも変わりはない」との回答。また、「日常生活について」聞いたところ、「食生活もその他のことも今まで通りできている。とくに食事制限もない」とのことであった。「医師とのコミュニケーションで大事なこと」については、「医師の指導を守ること。特に服薬に関しては厳守した方がよい」と回答を述べた。最後に渡辺氏より、「患者は医師を信用して、服薬コンプライアンスを守るようにして欲しい。自己流で治療をしないこと、自分で判断して服薬の中断などをしないことが大切。中断した場合は医師にきちんと伝えるようにしていただきたい」と述べ、セミナーを終えた。

不正受給問題に端を発し、生活保護のあり方が議論されている中、現在窓口負担がゼロである医療費について患者の一部負担を求める、あるいは後発医薬品の使用を義務付けるという案も出ています。今回の「医師1,000人に聞きました！」ではこれを踏まえ、現場の立場でこの問題がどのようにとらえられているのか尋ねてみました。コメントはこちら結果概要医師の7割以上が生活保護受給者の医療費一部負担に賛成医療費一部負担案に賛成したのは全体の73.1％。勤務形態別に見ると病院医師では76.2％、一般診療所医師では64.9％と、窓口業務まで管理する立場である一般診療所医師は若干低い結果となった。賛成派からは「年金生活者や、働きながら保険料を納め医療費の一部負担をしている低所得者がいることを考えると、生活保護受給者のみ全て無料というのは不公平」といった意見が見られた。「違った方法を考えるべき」医師、『いったん支払い、後日返還しては』など次いで15.6％の医師が「違った方法を考えるべき」と回答。コスト意識を持ってもらうために『いったん支払ってもらい返還する形に』、複数の施設を回って投薬を受ける患者や、悪用する施設の存在を踏まえた『受診施設の限定』などが挙げられた。「現状のままで良い」医師、『理念を維持しながら受給認定を厳密に』一方「現状のままで良い」とした11.3％の医師からは、『生活保護の本質まで変えるべきではない』『受給認定を厳格にすることで対応すべき』といった意見のほか、『現実に支払ができなければ病院の負担になるのが見えているので』といった医師もいた。"後発医薬品の使用義務付け"、病院医師の約6割が賛成、一般診療所医師では意見割れる薬の処方にあたり、生活保護受給者へは価格の安い後発医薬品を義務付けるという案に対しては全体の54.1％が賛成、「現状のままで良い」とした医師は28.9％であったが、一般診療所医師に絞ると賛成40.3％、現状維持37.3％と割れる結果となった。賛成派からは、『後発品は国が「先発品と同等」としているので問題ない』、現状維持派からは『必ずしも薬効が同じとは限らないと考えるため』『院内処方で扱いがない場合がある』『処方の裁量権は医師にある』といったコメントが寄せられた。設問詳細生活保護受給者の医療費負担についてお尋ねします。現在、生活保護受給者が医療サービスを受ける場合、その費用は直接医療機関に支払われ本人負担はありません。市町村国保の被保険者などと比べて生活保護受給者1人当たりの医療費のほうが高いことなどを理由に、適正化のための取り組みを強化すべきだという意見も挙がっています。これに関し、10月23日の日本経済新聞では『三井辨雄厚生労働相は23日の閣議後の記者会見で、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることに関して「自己負担を導入すれば必要な受診を抑制する恐れがあり、慎重な検討が必要だ」と述べた。価格が安い後発医薬品の使用を義務付けることについては「一般の人にも義務付けられていないのに生活保護受給者だけに義務付けるのは難しい」との認識を示した。　生活保護受給者の医療費は全額公費で負担しており、生活保護費の約半分は医療費が占める。財務省は22日の財政制度等審議会の分科会で、医療費を抑制するために医療費の一部自己負担の導入と後発医薬品の使用を受給者に義務付けることを提案していた。』と報じられています。そこで先生にお伺いします。Q1. 医療費適正化のため、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることについて、いかがお考えですか。賛成違った方法を考えるべき現状のままで良いQ2. 生活保護受給者に後発医薬品の使用を義務付けることについて、いかがお考えですか。賛成違った方法を考えるべき現状のままで良いQ3. コメントをお願いします（Q1・2の選択理由、「違った方法を考えるべき」とした方は代替案、その他患者さんとの具体的なエピソード、など、どういったことでも結構です）2012年10月26日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「先発品と後発品の効果がまったく同じと保証できない現状では後発品の義務は困難。感冒薬程度なら問題ないが高度医療を必要とするような患者さんでは問題が出ると思う。」（50代診療所勤務,消化器科）「全くの無料は無駄の原因。工夫の余地をなくす。」（50代病院勤務,内科）「後発品をとるか否かは自由意志とすべき、その代り 医薬品の５％（0.5割負担）でも徴収すべきと思う。そうすれば、安い方を望むなら自ら選択することになる。」（60代以上病院勤務,血液内科）「一部負担は、真面目な方には受診抑制になって、重症化する可能性が出る。生活保護に甘えている方は病院で怒って現場の混乱を生むだけで何の意味もない。それよりは、医療費の適正化をすすめるべきである。求められても不要なお薬は出さない。出さないからと暴れたり、怒ったりする方へのペナルティを明確化する方が良い。後発品義務付けは、治療内容の権利の侵害に当たる可能性があるので勧奨程度にすべき。例えば、糖尿病の治療であっても同じようにHbA1cを下げる薬はあるが、合併症などを防ぐそいう視点で新薬が使用できない場合、将来の合併症を増やし結局医療費の高騰につながる」（40代病院勤務,呼吸器科）「一部負担にしたとして、お金を払ってくれない人を診療拒否できるのなら生保の負担金をつくっても良い。」（50代診療所勤務,内科）「不正受給ばかりが報道されているが、大多数の受給者は後ろめたさから声を上げられないと思います。もちろんどんな医療機関にもフリーに何度でも受診できるということは良くないので、受診可能な機関を一定の生活圏内に制限することや、通院手段を制限するなどの方策も考えられます。」（40代病院勤務,内科）「救急外来への頻繁な来院はペナルティがあっても良い。」（50代診療所勤務,小児科）「負担がないことですべて許されていると考えている受給者が多く、一人ひとりに理解させることは極めて困難であり、一律に決めるべきである」（50代病院勤務,外科）「受給金をパチンコで使い果たし無料で入院、なんてことができないよう方策を考えてほしい。」（50代診療所勤務,腎臓内科）「医療費の負担増加とこれに対する原資の増加を期待する事の難しい情勢からみてやむを得ない事と思います。逆にそのことで負担が少しでも軽減されるのではないかと思います。」（50代病院勤務,産婦人科）「抗けいれん剤を後発品に変更して、ずっと起こっていなかった発作が起こったことがある。後発品を義務づけるなら、特定の薬品に限定すべきと思う。」（50代病院勤務,リハビリテーション科）「一部負担といっても幅があるのでどの程度負担させるのかによって意見が違うと思う」（60代以上病院勤務,腎臓内科）「先発薬と後発薬両方を揃えるのは医療機関に負担となるので反対。」（40代診療所勤務,腎臓内科）「一般の患者は医療費負担は上限ありになっている。生活保護者も基本的には同じ枠組みで良い。上限額に配慮するとか、いったん支払いさせて申請後（部分的に）返ってくるとか。」（40代病院勤務,耳鼻咽喉科）「自己負担をつけても支払いをたぶんしないで病院の負担になるので、現状のままでよい」（50代病院勤務,循環器科）「一律というのは如何か。生活保護を必要としてないのに受給されている人と 本当に必要な人がいることがそもそもおかしいのだが。この両者は区別して、必要ない人は切って欲しい」（40代病院勤務,消化器科）「医療費一部負担は受診抑制に繋がる。また、後発品を使用していない当院では、診察できないことになる。いまだに後発品に不安要素がある事を先に改善すべき。」（50代診療所勤務,内科）「最低保証賃金より保護費の方が高い現状は異常。ワーキングプアの方々が強いられている窮状は、生活保護の方々にも受け入れていただく必要がある。」（40代病院勤務,精神・神経科）「当院受診の生活保護者の半分は疑問に感じる人が多いのは事実、「魚釣りに行って風邪をひいた、点滴をしてくれ」などざら」（50代病院勤務,神経内科）「目に余るケースがあるから、と言って生活保護の本質まで変えるべきではない。取り締まるには人件費などかかるので、現状のままのほうがよい。」（60代以上診療所勤務,精神・神経科）「服薬指導を徹底させ、薬の無駄を少なくすることが大切だと思います。みんながその費用を負担していることを自覚する必要があります。生保患者さんが立て替えで支払うことも一つの案だと思います。」（50代診療所勤務,内科）「後期高齢の生活保護者は無料のままで、若年者は就労を図る意味でも有料化すべき。」（60代以上診療所勤務,内科）「今ほど生保の継続が必要な時期はない」（50代診療所勤務,内科）「他の患者さん同様に窓口負担分をとって、還付を検討すべきでしょう。」（40代病院勤務,内科）「『生活保護で自己負担がないから先発品を処方してくれ』と堂々と言う患者がいて腹が立った」（50代診療所勤務,整形外科）「生活保護でも本当に働きたい人もおり、そういう方はむしろ病気があってもギリギリまで我慢してしまう傾向が強いと思います。元々自分は生保でもそうでなくても基本的に必要不可欠なことしかせず、差はつけていない。この議論自体がおかしいと思う。」（40代診療所勤務,内科）「薬代がタダなので、あまり必要の無い薬を「念のため・・」などと言ってもらって無駄にしていることが有る。」（40代病院勤務,内科）「受診できる病院を限定するとか、カルテを１つにするとか、不正な薬剤処方をなくしたり、不要な受診を減らしたりの工夫が必要」（30代以下病院勤務,小児科）「コンビニ受診は避けるべきだが、本当に加療の必要なひとには受診萎縮にならないようすべき」（50代診療所勤務,口腔外科）「低収入であるが故に受診を控えて病状の悪化を招いたり、経済的理由で後発医薬品しか選択できない勤労者が存在することを考えれば、生活保護受給者が何の躊躇もハンディも無く医療を求めることは問題である」（40代診療所勤務,呼吸器科）「行政側から患者(生保受給者)に説明し、後発品使用を了解(同意)させ、医療機関にその旨｢書面で｣申し出る。しかし、その場合も最終的には医師の処方権は留保される。」（60代以上診療所勤務,消化器科）「小額でも一部負担とすることで、毎日不要な点滴をしたりする方は減るでしょう。」（40代病院勤務,内科）「薬品は、好みもあり人によっては効果の違いもあるので、義務付けは賛成しかねます。」（50代病院勤務,整形外科）「働ける様な若者も生活保護を受け、日中ぷらぷらしやたらと必要以上に病院へ来る方、結構見かけます。生活保護を受ける基準や負担額なども細かく等級を設けて、等級に応じて設定したらいいのではないか。」（40代診療所勤務,内科）「生活保護を受けている割に子供にピアス、アクセサリーがジャラジャラ・・・本当に必要な家族への受給を充実させ、このような家庭へ受給はしないようにしっかりした制度設計をやり直すべき」（40代病院勤務,小児科）「『どうせタダなんだから薬だしてよ、検査してよ、病院のもうけになるんでしょ』という患者もいる。町のドラッグストア感覚（それよりも手軽）みたいに思っている。一部でも自己負担させるべき。後発品は合う・合わないもあるので義務づけはちょっと乱暴。」（40代診療所勤務,内科）「どの医院も薬局もすべてのものに対応できるものではないので、義務付けではなく、やはり努力目標にせざるを得ないと思う」（50代診療所勤務,泌尿器科）「生活保護になりやすくなっている状態を検討すべき。ならなくていい人もなっている感じと一度生活保護になってしまった人がぬけたくなるような部分も必要なのではないか」（40代病院勤務,血液内科）「『おいしい』ことはなるべく少なくしていくことで、本当に必要な人が「仕方なく受ける」最後の砦にするべき。」（40代病院勤務,内科）「薬を貰うために何軒も医療機関を回るので、公的な指定医療機関を設置しては」（50代診療所勤務,循環器科）「生活保護一歩手前の患者様（化学療法中）を何人か診ているが、その方のほうが、よっぽど生活は苦しいと思います。高額の治療を断念している方もおられます。生活保護受給者は、医療に関しては恵まれすぎ！です。生保以外の方で後発薬を希望される方は多いですし、私自身も抵抗はありません。一部でも自分で負担できないなら後発薬で我慢するべきだし、一時金を払うことは、むやみな受診の抑制に効果あると思います。 上記のような何らかの対策をとらないと、さらに他の人たちの負担が増えてしまうと思います」（40代病院勤務,外科）「一部負担といっても現実に負担できない患者がいれば、それは結局支払われずに病院の負担になる。末端の医療機関への責任転嫁である。現状の後発品制度には多大な問題がある。制度自体に根本的な議論がなされない限り簡単に賛成とはいえない。」（50代病院勤務,循環器科）「国策として後発医薬品の使用を推進するのであれば、先発品にこだわる必要はないはず。生活保護とはあくまでも援助なのだから受給者に選択権はないはずである。」（40代病院勤務,皮膚科）「一旦納付→後日給付にすべき．疾患によっては（アレルギー疾患等）後発薬を使うことは避けるべきで全て義務付けというのは不適切」（40代病院勤務,内科）「風邪などの軽症疾患は自己負担を導入し、慢性疾患や重症疾患はこれまでどおりにしては。」（30代以下病院勤務,小児科）「生活保護が本当に必要な人もいることを忘れてはいけない。」（40代病院勤務,精神・神経科）「働いて健康保険料などを納め、医療費の一部負担をしている、生活保護とあまり年収のかわらない人もいるのだから、何らかの負担は必要と思います」（50代診療所勤務,内科）「ともに、大いに賛成です。 現場の目から見て、「生保だから必要のない受診を気軽に繰り返している人がいる」ということは明白。必要な受診を抑制する可能性も皆無とは言えませんが、本当に必要な場合には、収入や家庭環境などについて綿密な精査を行った上で、自己負担金の免除を決める制度を別途設ければ良いと思います。 もっといえば、不適切受診の内容や明らかに贅沢な生活実態などを医師側から通報できる制度があれば良い」（30代以下病院勤務,循環器科）「基本は後発品とし、医師の判断で変更できればと思います。一部負担で受診抑制を心配するのであれば、その前にワーキングプアといわれきちんと保険料を収めているのに窓口負担を心配して受診できない方々に補助すべきだ。生活保護は最低限の生活を保証すればよいのだから、そうしたものをもらわず働くワーキングプアの方々以上の保護は要らないはず。」（30代以下病院勤務,小児科）「一部の不心得者のために、真に保護が必要な人への援助を削るべきではない。マクロの視点しか持っていない役人やマスコミの怠慢が世の中をどんどん歪めている。不正受給をなくすべく、役人がきっちりと精査することだ」（50代診療所勤務,内科）「生活に必要なお金を受給されているのだから、医療機関の受診、薬代も他の方と同様に支払うべきである。」（40代病院勤務,内科）「不必要に多くの薬をもらって余っていてもなくなったと主張し、さらに多く持って帰る患者がいる。量や種類の制限は必要と思う。」（30代以下病院勤務,整形外科）「経済的理由からジェネリックを希望する人が多い中、全額免除の人だけが高い薬を使うのはヒトとして納得できない。」（30代以下病院勤務,呼吸器科）「生活保護受給者は高価な治療薬を使えるが、通常の被保険者はお金の関係で使いたい薬も使わないでいることがある。何かおかしいです。」（50代病院勤務,呼吸器科）「生活保護受給者が時間外に不必要な受診をすることが度々みうけられるので、時間外受診料などに自己負担を導入すればよいと思う」（30代以下病院勤務,整形外科）「多くの人に不正がないと信じるが、隣人などから薬をもらうよう頼まれてくる人もいるようである。」（50代診療所勤務,内科）「望ましいことではないが、すべてのことについて性悪説にたった制度が必要になってきていると思う。」（50代病院勤務,内科）「生活保護がsafety-netとしての役割を担っていることを考えると、生活保護の医療費の一部を受給者に負担させることは少し賛成しにくい。しかし生活保護を延々と受け取って無料であることを良いことに薬の処方を欲しがる患者がいることは事実であり、それを悪用して薬を無駄に処方させている病院があるのも事実なので、必要以上の処方を行なっていると判断された医師に厳罰が発生するような仕組みのほうが抑制効果があるのではないかと思う。ただし、その基準を明確にする必要があるが、その基準は非生活保護受給者よりも厳しい基準であるべきだと思う。」（30代以下病院勤務,外科）「生活保護の患者さんがブランド物のバッグをもって受診しましたが、このような人に私たちが支払った税金が使われていると思うと、憤りを感じます。」（50代診療所勤務,内科）「もともと、病気で仕事ができないことによる生保受給が多く、一般人に比べ医療費が高くなるのは当然だと思います。 むしろ、何万円ものタクシー代や、飛行機利用を許した対応など、自治体側の対応の仕方が不適切なことの方が問題かと思います。」（50代診療所勤務,消化器科）「医療費の膨張に歯止めをかけるためにはやむを得ないと思う。ただ、原疾患で働けなくて生活保護になっている人は別に扱う事が必要。」（50代診療所勤務,皮膚科）「後発品の場合、特に呼吸器系後発医薬品に変更した際に効果が落ちる例も経験している。効果が落ちた場合は、受診回数の増加や時間外受診の発生などに繋がる場合があるので、義務づけはあまり賛成できない。」（30代以下その他医師,呼吸器科）「奈良の山本病院の事例を含め悪用が目に余り歯止めが利かない」（50代診療所勤務,内科）「利益を享受する分の負担は当然」（30代以下病院勤務,神経内科）「本当に医療を必要とする患者の医療費公費負担と、無料をよいことに安易に行なわれる受診やそれを食い物にする医療機関を選別する方法が必要である。」（50代病院勤務,内科）「低所得者、年金生活者などの方たちは、少ない収入の中で保険料も払い、さらに医療費の何割かを負担している。生活費を切りつめてもいるわけで、生活保護費を丸々自由に使える生活保護者と比べると非常に不公平。 後発医薬品は、無料であるならば選択の自由はなくしてもいいと思っています。厚労省の認可していない薬ならいざ知らず、認可されている薬品なので義務付けてもいいのではないでしょうか。 」（50代病院勤務,泌尿器科）「薬を多めにもらっては売って酒代に換える患者がいますし、月の前半でパチンコをして下旬はお金がなくなり栄養失調の病名で入院、月が変わった受給日には必ず退院する無料の宿泊施設としている患者もいます。ごくごくわずかでも良いので自己負担とすれば少しは抑制できるのでは。本当に必要な人の負担にならないくらいわずかな手数料が必要。」（30代以下病院勤務,脳神経外科）「無料では不必要受診を生む。昔のお年寄りの健康保険無料化のときと同じ弊害。 後発医薬品は薬効が低いというわけではないので、生活保護に関しては当然安い薬に限定するべきでしょう。」（50代病院勤務,その他診療科）「生活保護に限らずまるっきりただはよくない。 ワンコインでも負担すべき」（50代病院勤務,小児科）「タダだからとビタミン剤や感冒薬、睡眠薬などの無駄な薬や検査など何でも要求してくる。負担金を取ったほうが医療費の抑制になる。」（50代病院勤務,内科）