新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が流行し始めた頃、出張や旅行は自主的に制限され、また学術集会もオンラインで開催されるなど、外出への機会は失われ、お土産を買ったり、もらったりということは減少した。しかし、最近では、コロナワクチンの普及や治療薬の登場により、COVID-19以前の生活に戻りつつある。　出張や学術集会が再開されて気になるのは、残してきた家族や医局の同僚などへの「お土産」である。実際、医師がどの範囲の集団に、どの程度の予算でお土産を購入しているのか、今回会員医師1,000人にアンケート調査を行った。　アンケートは、10月13日にCareNet.comのWEBアンケートにて全年代、全診療科に対して実施した。職場へのお土産の予算、最も多いのは「2,000～3,000円」　質問1で「お土産を買うか」（単回答）を尋ねたところ「必ず買う」が439人（43.9％）と一番多く、「ときどき買う」なども含めると全体で895人（89.5％）の会員医師がお土産を購入していた。　質問2で「職場用のお土産の全体予算」（単回答）を尋ねたところ「2,000～3,000円」が325人（32.5％）、「3,000～4,000円」が157人（15.7％）、「1,000～2,000円」が154人（15.4％）の順で多かった。　質問3で「お土産を買う範囲」（複数回答）を尋ねたところ、「家族」が763人、「職場の上司・同僚・部下」が686人、「自分」が302人の順で多かった。　質問4で「よく買うお土産」（複数回答）を尋ねたところ、「地元のお菓子」が814人、「地方限定販売のお菓子」が283人、「地元特産の食品」が221人の順で多かった。　質問5で「もらったとき最もうれしいお土産」（単回答）を尋ねたところ、「地元のお菓子」が557人（55.7％）、「地元特産の食品」が151人（15.1％）、「地元のお酒」が117人（11.7％）の順で多かった。以上からおおむね欲しいものと提供されたものが合致していたが、「地元特産の食品」や「地元のお酒」などを所望する声が多かった。人気のお菓子は「博多通りもん」　具体的にもらってうれしかったお土産では「博多通りもん」、「ご当地のお酒」、「萩の月」の順番で多く、有名な銘菓や現地でないと入手できないもの、運搬にかさばるため簡単に入手できないものに人気があった。　また、寄せられたコメントでは、「医局にお土産が置いてあると和みます（20代・麻酔科）」、「地域限定の食品（保存ができるもの）が一番ありがたい（30代・糖尿病・代謝・内分泌内科）」、「有名なお菓子がうれしいです。マイナーなものだと結局おいしくないものが多い（30代・眼科）」、「子供が鉄道好きなので、それを踏まえたローカルなグッズをもらったこと（30代・耳鼻咽喉科）」など人間関係を円滑にする事例のコメントが寄せられていた。

コロナ感染流行も踏まえた、6年ぶりの改訂版本書は、日本小児呼吸器学会および一般社団法人日本小児感染症学会が構成した委員会により作成され、前版から約6年ぶりの改訂となります。この間、新型コロナウイルス感染症の出現や検査法の発展など、小児呼吸器感染症の診療を取り巻く環境は大きく変化しました。クリニカルクエスチョン（CQ）などを通じて近年の知見にも触れることで、小児の呼吸器感染症を診療する一般医師だけでなく、感染症を専門としない専門性の高い医師（免疫不全担当医、小児神経医）や対象疾患に対して専門性の高い医師（小児感染症科医、小児呼吸器科医、小児集中治療医）の診療にも資する内容となっています。【特長】呼吸器感染症の各疾患を、部位（咽頭・扁桃～肺）、病原体（マイコプラズマ、百日咳、インフルエンザなど）、患者背景（基礎疾患別、院内肺炎など）の各視点から、CQで具体的にまとめています。CQについては、どのような対象集団に対して、どのような方法で成果を調査したのかを、一般医師にもわかりやすいように記載しています。判型をA4判とすることで見やすさの向上を図っています。また、本書購入者向けに電子書籍版（Web閲覧）を用意し、CQ論文の検索は電子書籍版で行う仕組みとすることで、本書のスリム化および検索の利便性を図っています（電子書籍版オリジナルとした約40ページ分のスリム化を実現）。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    小児呼吸器感染症診療ガイドライン2022定価4,950円（税込）判型A4判頁数174頁発行2022年10月監修石和田 稔彦/新庄 正宜作成小児呼吸器感染症診療ガイドライン作成委員会

　10月23日に近視研究会が開催された。鳥居 秀成氏（慶應義塾大学医学部 眼科学教室）が「近視進行抑制におけるバイオレットライトの可能性」と題し、学童期の近視増加への警鐘とその予防策について講演した（共催：株式会社JINS）。バイオレットライトを含む短波長側の光は近視進行を抑制すると報告　世界中で近視人口が増えているなか、新型コロナウイルス（以下、新型コロナ）流行による活動自粛が近視進行に拍車をかけている。鳥居氏が示した新型コロナによる活動自粛前後の6～13歳の6年間の屈折値の変化を調査した論文1）によると、とくに6～8歳での近視化が顕著だという。近視予防のためには、これまでも屋外の光環境が重要であることが示唆されてきたが、近年では高照度（10万lux）でなくとも1,000lux台でも効果があることが報告2）され、光の波長に注目が集まっている。たとえば、動物実験において、一部を除けばほとんどの動物種においてバイオレットライト（Violet light）を含む短波長側の光は近視進行を抑制し、長波長側の光は近視進行を進めるというレビュー論文が報告3）されている。近年、学童期の近視の進行抑制治療としてRed light therapyも注目を集め有効性の報告があるものの、効果を発揮するメカニズムが不明であり、中止後3ヵ月でリバウンドを認め、脈絡膜厚はベースラインにまで戻ってしまったという報告4）もあることから、光の波長と近視進行抑制については今後さらなる研究成果が待たれるところである。　一方でバイオレットライトは近視進行抑制効果を発揮するメカニズムがOPN5ノックアウトマウスを用いた研究から明らかになってきており、非視覚光受容体OPN5を介すことで脈絡膜厚を維持し、眼軸長伸長を抑制することが報告5）された。さらには小児では水晶体の分光透過率で長波長側は変わらないものの短波長側の透過率が成人よりも高いことが報告6）され、屋外活動による近視抑制効果が低年齢児で得られやすいという疫学研究結果と矛盾しないことも報告された。バイオレットライト透過眼鏡で近視の抑制効果を認めた　近年の眼鏡は紫外線（UV）カットが多く、UVカットレンズはバイオレットライトも一緒にカットしてしまうため、UVはカットするもののバイオレットライトは透過させることで近視進行抑制効果を高めるレンズをJINSと共同開発。バイオレットライト透過眼鏡を使用することでバイオレットライト透過率が65％までに増加するという。この有効性を評価するために特定臨床研究として『バイオレットライト透過眼鏡によるランダム化比較試験』を実施した。本研究の対象者は近視（－1.50D～－4.50D）と診断された学童113例で、バイオレットライト透過眼鏡装用群と通常眼鏡装用群に割り付け、2年間の経過観察を行い有効性の検証をした。平均年齢（±SD）は9.4（±1.5）歳で、平均眼軸長は24.5mm、屈折値は約-2.7Dだった。バイオレットライトは室内にはほとんど存在しないため、本眼鏡が効果を発揮するには太陽光が存在する屋外に行かないと得られない。そのため全体では屋外活動時間が1時間未満のため、さらに必要症例数（140例）を満たすことができなかったため、バイオレットライト透過眼鏡装用群では近視進行抑制傾向ではあったが有意差を認めなかった。そこでサブグループ解析を実施したところ、屋外活動時間が1時間未満にもかかわらず、2年間で約20％の近視進行抑制効果を認めたことを報告7）した。　最後に同氏は「バイオレットライトをより積極的に室内にいても享受する方法として、現在バイオレットライトを眼鏡フレームから照射することができる眼鏡『バイオレットライト照射眼鏡』を坪田 一男氏（坪田ラボ/慶應義塾大学眼科学教室 名誉教授）らと開発中である」と述べ、「現在はバイオレットライト照射眼鏡の探索治験が終了し、短期安全性については問題がなく、探索的に解析を行ったことで関連が期待される層があったことも報告8）したことから、さらに今後の検証治験で1年間以上の有効性・安全性を評価していく」と締めくくった。■参考1）Wang J, et al. JAMA Ophthalmol. 2021;139:293-300.2）Wu PC, et al. Ophthalmology. 2018;125:1239-1250.3）Thakur S, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62:22.4）Chen H, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022 Aug 17. [Epub ahead of print]5）Jiang X, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2021;118:e2018840118.6）Ambach W, et al. Doc Ophthalmol. 1994;88:165-173.7）Mori K, et al. J Clin Med. 2021;10:5462.8）Torii H, et al. J Clin Med. 2022;11:6000.

COVID-19入院患者への抗IL-1薬anakinra使用を米国が認可既承認薬の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）治療効果発掘の取り組みが米国で結実し、スウェーデンを本拠とする製薬会社SobiのIL-1受容体遮断薬anakinra（アナキンラ、商品名：Kineret) によるCOVID-19入院患者治療が米国FDAに取り急ぎ認可されました1）。重度呼吸不全の恐れが大きいCOVID-19入院患者をsuPAR（可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体）血漿濃度上昇を頼りに選定したプラセボ対照第III相試験（SAVE-MORE）結果2,3）などに基づいてその試験とほぼ同様の用法が今回認可されました。COVID-19患者のsuPAR上昇は重度呼吸不全や死によりいっそう至りやすいことと関連し、C反応性タンパク質（CRP）・インターロイキン6（IL-6）・フェリチン・Dダイマーなどの他の生理指標に比べてCOVID-19進行のより早い段階で認められます。suPARが反映するのは危機を知らせる分子・カルプロテクチンやIL-1αの存在であり、カルプロテクチニンとIL-1αのどちらもCOVID-19の病的炎症の片棒をかつぐことで知られます。カルプロテクチニンは体内を巡る単球によるIL-1β異常生成を促し、IL-1αの阻害はCOVID-19マウスの強烈な炎症反応の発生を予防しました。anakinraはそれらIL-1αとIL-1βの両方の活性をIL-1受容体遮断により阻止します。そういった情報の集積に基づいてanakinraをsuPAR上昇患者に早めに投与し始めてCOVID-19を挫く治療が考案されました。その効果はまずは被験者130人の小規模な第II相試験で確認され4）、続く第III相試験SAVE-MORE2）で確立することになります。SAVE-MORE試験にはsuPAR血漿濃度6ng/mL以上のCOVID-19入院患者が参加し、anakinraは死亡や集中治療室（ICU）治療をプラセボ群に比べて少なくて済むようにしました。anakinra治療群の28日間の死亡率は約4％（3.9％）であり、プラセボ群の約9%（8.7％）の半分未満で済みました。またanakinra治療患者はより早く退院できました。FDAはSAVE-MORE試験の対象と同様の患者へのanakinra治療を取り急ぎ認めています。酸素投与を必要とする肺炎が認められ、重度呼吸不全に進展する恐れがあり、suPARが上昇しているらしい（likely to have an elevated）SARS-CoV-2検査陽性COVID-19入院患者に米国では同剤が使えます。Sobi社には宿題があります。suPAR検査販売の承認申請に必要なデータを準備し、2025年1月31日までにその申請を済ませる必要があります、また、suPAR検査に代わる患者同定手段を確立する必要があり、まずはその解析計画を来年2023年1月31日までにFDAに示し、その4ヵ月後の2023年5月31日までに解析結果を提出しなければなりません。COVID-19にコレステロール低下薬フェノフィブラート無効COVID-19へのanakinraの試験は先立つ研究の集大成として幸いにも成功を収めましたが、既存薬のCOVID-19治療効果発掘の取り組みは周知の通り必ずしも成功するとは限りません。脂質異常症の治療として世界で広く使われているコレステロール低下薬・フェノフィブラート（fenofibrate）はその1つで、国際的な無作為化試験で残念ながらCOVID-19に歯が立ちませんでした5,6）。先立つ細胞実験では試験結果とは対照的にフェノフィブラートの新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染阻止効果が示唆されています。SARS-CoV-2感染した培養細胞やCOVID-19患者の肺組織では細胞内の過剰な脂肪生成が認められ、フェノフィブラートはSARS-CoV-2が引き起こす細胞代謝変化を解消し、細胞内でのSARS-CoV-2の複製を阻害することが細胞実験で確認されていました。また、フェノフィブラートの活性型であるフェノフィブリン酸はSARS-CoV-2スパイクタンパク質を不安定にしてその感染を減らすことも最近の細胞実験で示されています。COVID-19に有益そうな免疫調節効果も示唆されていました。期待した効果が惜しくも認められなかった無作為化試験はそれらの有望な前臨床実験結果に背中を押されて実施されました。試験に参加したCOVID-19患者の約半数の351人は発症から14日以内にフェノフィブラートを10日間服用しました。それらフェノフィブラート投与患者の重症度指標をプラセボ投与患者350人と比較したところ残念ながら有意差がありませんでした。死亡などの他の転帰も差がありませんでした。期待した効果が認められなかったとしてもなにがしかの有益な情報は得られるものです。今回の試験もそうで、安全性について重要な情報をもたらしました。フェノフィブラート群では胃腸有害事象が若干より多く認められたものの、大変な有害事象の過剰な発生は認められませんでした。よって脂質異常症などでフェノフィブラートを必要とするCOVID-19患者に同剤は安全に投与できるようです。すでに使っている患者は安心して使い続けられるでしょう。あいにくフェノフィブラートの効果は示せませんでしたが、細胞代謝経路を手入れする他の治療のCOVID-19への試験を引き続き実施する必要があると著者は言っています。コロナ再感染はより危険COVID-19治療薬発掘の取り組みが進むのは心強いですが、健康のために何よりも重要なのは感染しないようにすることかもしれません。COVID-19流行が始まってからおよそ3年が経ち、不運にも二度三度と感染する人もいます。米国の退役軍人医療データの解析によるとそのような再感染は脳や臓器の数々の不調をいっそう生じやすくし、はては死亡リスクも高めるようです7,8）。解析ではSARS-CoV-2感染経験がないおよそ533万人、SARS-CoV-2感染が1回の約43万人、SARS-CoV-2感染が2回以上の約4万人が比較されました。その結果、繰り返し感染した人は感染経験がない人に比べて約2倍多く死亡しており、3倍ほど多く入院していました。また、再感染した人は感染が1回の人に比べて肺、心臓、脳（神経）の不調をそれぞれ3.5倍、3倍、1.6倍生じやすいという結果が得られています。感染を繰り返すほどに健康不調の危険性は累積して上昇するようであり、すでに2回感染していたとしても3回目の回避に努めるに越したことはなく、3回感染している人も4回目をしないようにした方が無難なようです8）。参考1）FDAからSobi社への認可通知2）Kyriazopoulou E, et al. Nat Med. 2021;27:1752-1760. 3）Nature Medicine publishes phase 3 anakinra study results in patients with COVID-19 pneumonia / PRNewswire4）Kyriazopoulou E, et al.eLife.2021;10:e66125.5）Chirinos JA, et al. Nat Metab. 2022 Nov 7:1-11. [Epub ahead of print]6）After showing early potential, cholesterol medication fenofibrate fails to cut severe symptoms or death in COVID-19 patients / Eurekalert7）Bowe B, et al. Nat Med. 2022 Nov 10. [Epub ahead of print]8）Repeat COVID-19 infections increase risk of organ failure, death / Eurekalert

　米国・Pfizerは11月4日付のプレスリリースで、同社のオミクロン株BA.4/5対応の新型コロナウイルス2価ワクチンについて、追加接種から1ヵ月後の第II/III相試験データを発表した。30μgの追加接種により、同社の起源株に対する1価ワクチンよりも強固な中和免疫反応が得られたことが確認され、安全性および忍容性プロファイルは両ワクチン間で同様だった。　今回の第II/III相試験では、同社のBA.4/5対応2価ワクチンの4回目の追加接種（30μg）について、接種前と接種から1ヵ月後の血清を採取して評価した。SARS-CoV-2感染の既往がある人とない人を均等に層別化し、18～55歳（n＝38）および55歳以上（n＝36）のサブセットを設定した。また、同社の起源株に対応した1価ワクチン30μgを4回目接種として投与された55歳以上（n＝40）を対照群として、同様に均等な層別化をしながら無作為に抽出した。2価ワクチンを接種した被験者は、前回の追加接種が約10〜11ヵ月前であったのに対し、1価ワクチンを接種した被験者は、前回の追加接種が約7ヵ月前であったが、この差にもかかわらず、4回目接種前の抗体価は両者でほぼ同様だった。　主な結果は以下のとおり。・BA.4/5対応2価ワクチン接種者全体では、BA.4/5に対する中和抗体価が接種前と比較して大幅に上昇した。・18～55歳では、BA.4/5に対する幾何平均抗体価（GMT）は606で、接種前から9.5倍（95％信頼区間[CI]：6.7～13.6）上昇した。・55歳以上の高齢者では、BA.4/5に対するGMTは896で、接種前から13.2倍（95％CI：8.0～21.6）上昇した。・55歳以上で、1価ワクチンを追加接種した被験者は、接種から1カ月後のBA.4/5に対する中和抗体反応が低く、GMTは236であり、接種前から2.9倍（95％CI：2.1～3.9）上昇した。・55歳以上のBA.4/5に対する中和抗体価は、2価ワクチンのほうが1価ワクチンよりも約4倍高くなった。・SARS-CoV-2感染歴のある人とない人で2価ワクチンの追加接種を行った場合、18～55歳と55歳以上の両群で、BA.4/5に対する中和抗体価の有意な上昇が認められた。感染歴のない人のほうで、より大きな増加が確認された。・2価ワクチンの安全性プロファイルは良好であり、1価ワクチンと一貫している。　同社は本結果について、SARS-CoV-2感染既往の有無にかかわらず、すべての集団に対して2価ワクチンが有効である可能性を強調するものだとしている。同社は本ワクチンの免疫原性のモニターを継続するとし、2022年9月には、生後6ヵ月～11歳の小児を対象に、BA.4/5対応2価ワクチンの異なる用量および投与レジメンで、安全性、忍容性および免疫原性を評価するための第I/III/III相試験を開始している。

＜先週の動き＞1.全国の出産費用を公表へ、妊婦の選択を支援／社会保障審議会2.コロナワクチン接種で女性死亡、アナフィラキシーか？ 県医師会が調査へ／愛知3.かかりつけ医は手上げ制へ、全世代型社会保障構築会議4.腎臓内科医が一斉退職へ、教授選考がきっかけか／島根大5.接触確認アプリ「COCOA」17日から機能停止へ／デジタル庁6.医薬品の迅速・安定供給の実現に向け財政措置を／中医協1.全国の出産費用を公表へ、妊婦の選択を支援／社会保障審議会11月11日に厚生労働省が開催した社会保障審議会において、全国の分娩医療機関での出産にかかる費用を公表することが了承された。正常分娩は、自由診療であり、価格が自由となっているため、ホームページで施設ごとに一覧できるようにし、妊婦が医療機関を選びやすくする。厚生労働省は、医療機関ごとに平均在院日数、分娩費の平均額など公表する。また、分娩費を支援する出産育児一時金の財源について、75歳以上の後期高齢者が新たに7％負担する仕組みを提案し、次回の保険料改定に合わせて2024年4月から導入する方針となった。（参考）病院ごとの出産費用を公表へ　妊婦の経済的負担軽減狙う　厚労省（毎日新聞）出産費や室料差額など公表へ、医療機関ごとに　社保審・部会が了承（CB news）75歳以上、7％分負担＝出産育児一時金の財源に－厚労省（時事通信）高齢者にも「出産育児一時金」への応分負担求める！　「全国医療機関の出産費用・室料差額」を公表し妊婦の選択支援?社保審・医療保険部会（Gem Med）2.コロナワクチン接種で女性死亡、アナフィラキシーか？　県医師会が調査へ／愛知愛知県愛西市で11月5日に2価の新型コロナワクチンの接種直後に容体が急変し、死亡した事件をめぐって、愛知県医師会の医療安全対策委員会で、アナフィラキシーの有無を含め、対応について調査に乗り出すことになった。厚生労働省の第88回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会などでも検討を行っているが、遺族からは発生当初の初期対応をめぐって疑問の声が上がっている。（参考）「アナフィラキシーか」愛知県医師会が調査へ　ワクチン接種後に死亡（朝日新聞）コロナワクチン接種で女性死亡　愛知県医師会が対応検証（日経新聞）ワクチン接種直後に容体急変 女性死亡 愛知県医師会が検証へ（NHK）新型コロナワクチン（コミナティRTU筋注［2価：起源株/オミクロン株BA.4-5］）接種後に死亡として報告された事例の一覧［令和4年10月5日以降の報告分］（厚労省）3.かかりつけ医は手上げ制へ、全世代型社会保障構築会議11月11日に開催された全世代型社会保障構築会議において、いわゆる「かかりつけ医機能」や勤労者皆保険制度について議論を行った。この中で、かかりつけ医制度について、事前の登録を義務化せずに、患者や医療機関側にそれぞれ判断を委ねる「手上げ方式」を提案した。政府は年内のとりまとめを目指しており、議論をさらに深めていく方針。一方、健康保険組合連合会（健保連）は11月8日、人口減少とさらなる高齢化により保険財政と医療資源が限界をむかえ、医療の最適化は必須であるとし、かかりつけ医師を認定する仕組みや任意の登録制度の創設を提言しており、今後、さらに議題を進め、医療の質の向上や医療機関との役割分担を明確にする狙い。（参考）第8回　全世代型社会保障構築会議（厚労省）「かかりつけ医」患者1人に複数で対応　政府有識者会議が方向性示す（朝日新聞）「かかりつけ医機能」手上げ方式検討へ　患者が選択、全世代型社会保障構築会議（CB news）かかりつけ医「登録制を」　健保連提言　実績ある医師認定（日経新聞）「かかりつけ医」の制度・環境の整備について［議論の整理］（健保連）4.腎臓内科医が一斉退職へ、教授選考がきっかけか／島根大島根大学の医学部附属病院で、腎臓内科所属の医師7人が年度末までに退職する意向であることが文春オンラインで報道された。島根大学の腎臓内科の教授選は、2回の公募を行い、合計3回実施されたが、結果として落選した診療教授が退任することに合わせて、所属する腎臓専門医6人のうち2人が退職し、残りの医師も退職を検討していると報道されている。今後の島根県の腎臓医療や地域医療に影響が出る可能性があるため、関心を呼んでいる。（参考）島根大で腎臓内科医が一斉退職へ　島根の腎臓医療が崩壊危機（文春オンライン）5.接触確認アプリ「COCOA」17日から機能停止へ／デジタル庁デジタル庁は、新型コロナウイルスの陽性者との接触確認アプリの「COCOA」のサーバを11月17日から徐々に機能停止を行なっていくと発表した。これは今年9月末から全数届出が見直されたのに伴い、陽性登録が可能な人が限られるため、機能停止が決まった。今後、ユーザー全員に、11月17日より機能停止版(バージョン3.0.0)の配信を開始する。利用中のユーザーは、COCOAのアップデートを行った後に、機能停止の手続きをすることになる。（参考）接触確認アプリ「COCOA」17日から停止 “利用者は機能削除を”（NHK）COCOA、終了へのアップデートを17日に開始。必ず更新し、停止手続き後に削除を（PC Watch）コロナ接触確認アプリCOCOAの機能を停止 - 厚労省が発表、感染対策へのITツール活用で調査も（CB news）6.医薬品の迅速・安定供給の実現に向け財政措置を／中医協厚生労働省は11月9日に中央社会保険医療協議会（中医協）の薬価専門部会を開き、「医薬品の迅速・安定供給実現に向けた総合対策に関する有識者検討会」での検討状況について報告を受けた。後発品のメーカーによる製造工程の問題をきっかけに生じた、医薬品の欠品問題により、医薬品の安定供給が困難となっており、さらに物価高騰や為替変動の影響もあり、早期の解決に向けて短期的に財政措置の検討が必要であると報告した。また、医薬品市場の将来予測では、先進10ヵ国中、わが国だけがマイナスまたは横ばいの成長であり、薬剤費の総額を伸ばして、革新的な医薬品の開発に対する投資を促すためにも、経済成長率以上の伸びは確保するべきではないかといった意見も出ている。今後、23年度改定にこれらの内容を盛り込むよう求める意見を含め検討を重ね、来年4月を目途にとりまとめを行う予定。（参考）中医協薬価専門部会　医薬品の安定供給は「短期的」な財政措置検討へ23年度改定の論点に（ミクスオンライン）令和5年度薬価改定について（有識者検討会における議論の状況について）（厚労省）第5回　医薬品の迅速・安定供給実現に向けた総合対策に関する有識者検討会（同）

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）第8波が到来しつつある今、第7波で起こった小児へのCOVID-19感染の増加、重症化や今冬のインフルエンザの同時流行を憂慮し、日本小児科学会（会長：岡明［埼玉県立小児医療センター］）の予防接種・感染症対策委員会は、同学会のホームページで「生後6ヵ月以上5歳未満の小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方」を発表した。　これは先に示した「5～17歳の小児におけるワクチンの有益性」も考慮したうえで、メリット（発症予防）がデメリット（副反応など）を上回ると判断し、生後6ヵ月以上5歳未満の小児でも推奨したもの。　なお、厚生労働省では乳幼児（生後6ヵ月～4歳）の接種は「努力義務」としている。生後6ヵ月以上5歳未満の小児でも接種の方がメリットある　同学会ではワクチン推奨の考え方の要旨として以下4点にまとめている。1）小児患者数の急増に伴い、以前は少数であった重症例と死亡例が増加している。2）成人と比較して小児の呼吸不全例は比較的まれだが、オミクロン株流行以降は小児に特有な疾患であるクループ症候群、熱性けいれんを合併する児が増加し、また、脳症、心筋炎などの重症例も報告されている。3）生後6ヵ月以上5歳未満の小児におけるワクチンの有効性は、オミクロン株BA.2流行期における発症予防効果について生後6ヵ月～23ヵ月児で75.8％、24ヵ月児で71.8％と報告されている。流行株によっては有効性が低下する可能性はあるが、これまでの他の年齢におけるワクチンの有効性の知見からは、重症化予防効果は発症予防効果を上回ることが期待される。4）生後6ヵ月以上5歳未満の小児におけるワクチンの安全性については、治験で観察された有害事象はプラセボ群と同等で、その後の米国における調査でも重篤な有害事象はまれと報告されている。なお、接種後数日以内に胸痛、息切れ（呼吸困難）、動悸、浮腫などの心筋炎・心膜炎を疑う症状が現れた場合は、すぐに医療機関を受診し、新型コロナワクチンを受けたことを伝えるよう指導すること。

　12歳以上における、ファイザー社およびモデルナ社の2価ワクチンによるブースター接種後の安全性データを、米国疾病予防管理センター（CDC）のAnne M. Hause氏らがMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）11月4日号に報告した。　米国食品医薬品局（FDA）は2022年8月31日に、12歳以上へのBNT162b2（ファイザー）および18歳以上へのmRNA-1273（モデルナ）COVID-19ワクチンの2価製剤を承認。これらのワクチンにはSARS-CoV-2のオリジナル株およびBA.4/BA.5のスパイクタンパク質をコード化したmRNAが含まれる。10月23日までの間に、約2,260万回の2価ブースターワクチンが投与されている。今回、同期間中の2価ワクチン接種者における、v-safe（スマートフォンを用いたアクティブサーベイランスシステム。接種後1週間の局所および全身反応と健康への影響が報告される）およびVAERS（CDCとFDAが管理する、ワクチン接種後の有害事象をモニタリングするパッシブサーベイランスシステム）に報告された事象および健康影響評価のレビューが行われた。　v-safeにおける主な結果は以下のとおり。・期間中に計21万1,959人の12歳以上のv-safe登録者が、年齢に応じた2価ワクチン投与を受けた。・12～17歳が1,464人（0.7％）、18～49歳が6万8,592人（32.4％）、50～64歳が5万9,209人（27.9％）、65歳以上が8万2,694人（39.0％）だった。・4回目接種者（9万6,241人；45.4％）または5回目接種者（10万6,423人；50.2％）が多くを占めた。・12万2,953人（58.0％）がファイザー社、8万9,065人（42.0％）がモデルナ社の2価ワクチン投与を受けていた。・登録者の1/3以上（8万4,450人；39.8％）が、少なくとも1つの他のワクチンの同時接種を受けたと報告した。8万3,005人（98.3％）がインフルエンザワクチンを接種していた。・投与後1週間での局所反応の報告頻度は、全体で60.8％、12～17歳で68.7％、18～49歳で72.9％、50～64歳で62.0％、65歳以上で49.7％だった。・投与後1週間での全身反応の報告頻度は、全体で54.8％、12～17歳で59.8％、18～49歳で67.9％、50～64歳で55.2％、65歳以上で43.5％だった。・多く報告された副反応は、注射部位の痛み（45.0～70.5％）、倦怠感（30.0～53.1％）、頭痛（19.7～42.8％）、筋肉痛（20.3～41.3％）、発熱（10.2～26.3％）だった。　VAERSにおける主な結果は以下のとおり。・期間中に2価ワクチン投与を受けた12歳以上から、5,542件（ファイザー社：2,928件、モデルナ社：2,615件）の有害事象に関する報告を受けた。・報告者の年齢中央値は60（12～101）歳で、64.2％が女性。939件（16.9％）の報告で、少なくとも1つの他のワクチンが同時接種されており、うち最も多かったのはインフルエンザワクチンだった（90.7％）。・ワクチン接種の過誤に関連する事象（製品の誤投与や用量間違いなど）が1,913件（34.5％）報告され、うち225件（11.8％）で健康上の有害事象が発生していた。・全体の95.5％（ファイザー社：2,762件［94.3％］、モデルナ社：2,530件［96.8％］）が非重篤に分類された。※VAERSレポートでは、入院、入院期間の延長、致命的な疾患、後遺症、先天性異常、または死亡のいずれかが報告された場合、重篤と分類。・重篤と分類された報告は251件（4.5％）。ファイザー社：166件（5.7％）、モデルナ社：85件（3.3％）だった。うち5件は心筋炎、4件は心膜炎、20件はCOVID-19で、心筋炎を報告した人の年齢は12～78歳、心膜炎は46～78歳だった。・死亡は36件報告され、年齢中央値は71（46～98）歳。本レポート作成時点で十分な情報が得られたのは4件で、死因には心停止、認知症、転移前立腺がん、および心筋梗塞が含まれていた。CDCでは引き続き残りの死亡者の医療情報を収集している。　著者らは、本結果がBA.1対応の2価ブースターワクチンの承認前臨床試験の安全性データおよび1価ブースター投与後に報告された安全性データとおおむね一致しており、COVID-19による健康への影響より頻度は低く、深刻度も低いとしている。

　新型コロナウイルス感染症流行前の60歳平均余命が、コロナ禍超過死亡率と強く相関していたことを、東京慈恵会医科大学分子疫学研究部の浦島 充佳氏らが明らかにした。JAMA Network Open誌2022年10月19日掲載の報告。　新型コロナウイルス感染症は高齢者において死亡リスクがとくに高いため、世界一の高齢者大国である日本ではコロナの流行によって死亡率が高くなることが予想されていたが、実際には死亡率の増加が最も少ない国の1つである。本研究は、なぜ日本が超過死亡率を最も低く抑えることができたかを明らかにするため、コロナ流行以前（2016年など）における健康、幸福度、人口、経済などの50項目の指標と、コロナ流行中（2020年1月～2021年12月）の死亡率の変動との相関を調査した。　研究グループは、超過死亡率の判明している160ヵ国を人口の60歳以上が占める割合で4グループに分け、高齢者率が最も高い40ヵ国について、コロナ流行前の各国公表データとの関係を調査した。　主な結果は以下のとおり。・高齢者率が最も高いグループには欧米諸国、旧ソビエト連邦、東欧諸国、日本、韓国などの40ヵ国が含まれていた。総じて超過死亡率は高かったが、グループ内での開きがあり、超過死亡率がマイナスであった国は、ニュージーランド、オーストラリア、日本、ノルウェーの順であった。ロシアを含む旧ソビエト連邦や東欧諸国の超過死亡率は200を超えるなど桁違いに高かった。・50項目の指標で最も相関の強かった因子は「60歳の平均余命」で、相関係数は－0.91であった。・2番目は「2021年末までのワクチン2回接種率」で、相関係数は－0.82であった。・3番目は「国民1人当たりのGDP」で、相関係数は－0.78であった。国民1人当たりのGDPが大きい国では超過死亡率が低く、この傾向はスペイン風邪のときにも認められた。・上位3因子について多変量解析を行った結果、「60歳の平均余命」だけが有意で、他の「2021年末までのワクチン2回接種率」と「国民1人当たりのGDP」の有意性は失われた。よって、後者2因子は「60歳の平均余命」と超過死亡率との関係に対して交絡因子になっていると考えられる。・「30～70歳の心筋梗塞などの心血管疾患、脳卒中、がん、糖尿病、慢性呼吸器疾患で死亡する人口あたりの割合」は相関係数が0.90と極めて強い相関を示した。・「5歳未満の乳幼児死亡率」との強い相関は示されなかった。　同氏らは、「本調査の結果は、高齢時の長い平均余命が、質の高い医療システムとパンデミックを含む医療脅威からの回復力に関連していることを示唆している」とまとめた。

第39回　PEACEを受講しよう緩和ケアが広がるにつれて専門誌や書籍も増え、独学でも学びやすくなりました。一方で、緩和ケアは個別性が高かったりコミュニケーションの要素が多かったり、書籍だけでは学べない部分も多くあります。今回は、そうした部分が学べる研修会をご紹介します。今日の質問緩和ケアについて学ぶには、何をすればいいでしょうか？ 緩和ケアの連携は地域の実情によって異なる部分も多く、そういった面を学ぶのは本だけでは難しく感じます。ご質問いただいた方の着眼点は素晴らしいですね。おっしゃるとおり、地域の医療機関同士の連携や、在宅療養への移行などの際には地域ごとに事情が異なります。こうした座学では学びにくい領域って、どのように学べばよいのでしょうか？ そんな方にお薦めなのが、今回ご紹介する「PEACE」という研修会です。PEACEの正式名称は、「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会（Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education）」と長いため、PEACEの略称や単に「緩和ケア研修会」と呼ばれています。この研修会は、厚生労働省の委託事業として日本緩和医療学会と日本サイコオンコロジー学会がコンテンツを作成しています。事前学習としてE-learningを受講し、グループワークを含む集合研修に1日参加する、というのがその内容。対象は「がん等の診療に携わるすべての医師・歯科医師、緩和ケアに従事するその他の医療従事者」です。E-learning緩和ケア概論/全人的苦痛と包括的アセスメント/がん疼痛/呼吸困難/消化器症状/気持ちのつらさ/せん妄/コミュニケーション/療養場所の選択と地域連携/ACP、看取りのケア、家族・遺族のケアが必修コンテンツです。集合研修コミュニケーションのロールプレイ/全人的苦痛や症状緩和に関するケーススタディ/療養場所の選択と地域連携に関するケーススタディ/患者を支える仕組みについてのレクチャーといった、一人では学びにくいテーマのグループワークが中心です。がん拠点病院では、年に1回以上PEACEを開催することが施設要件になっているため、どの地域でも受講可能です。開催スケジュールは各都道府県の担当部署のサイトに公開されており、「都道府県名＋緩和ケア講習会」などで検索すれば出てきます。地域の基幹病院の緩和ケアに関わる医療者と一緒に学ぶことは、連携構築の上での大きな機会となるでしょう。新型コロナの影響で集合研修をオンラインで開催するケースもあり、遠方でも参加しやすくなっています。少し注意が必要なのが内容の「レベル感」です。あくまでも基本的な緩和ケアについて学ぶ研修会であり、受講者の多くが初期研修医を含めた若手です。ベテランの方からすると少し簡単に感じられるかもしれません。一人では学べないことを学び、顔の見える関係をつくるための貴重な機会として、ぜひPEACEを活用してみてください。今回のTips今回のTips地域のがん拠点病院で開催されているPEACEを受講してみましょう。PEACEプロジェクトホームページ／日本緩和医療学会

　東京大学医科学研究所の河岡 義裕氏らの研究グループは、新型コロナウイルスのオミクロン株BA.4/5について、感染した患者の臨床検体からウイルスを分離し、その性状についてハムスターを用いてin vivoで評価した。デルタ株およびBA.2と比較したところ、BA.4およびBA.5のハムスターにおける増殖性と病原性は、いずれもBA.2と同程度であったが、デルタ株と比べると低いことなどが明らかになった。本研究は、東京大学、国立国際医療研究センター、米国ウィスコンシン大学、国立感染症研究所、米国ユタ州立大学の共同で行われ、Nature誌オンライン版11月2日号に掲載された。　主な結果は以下のとおり。・BA.4およびBA.5をハムスターに感染させたところ、BA.2と同様に、すべての株において感染ハムスターは体重減少を示さなかった。一方、デルタ株を感染させたハムスターはすべての個体で体重が減少していた。・BA.4あるいはBA.5を感染させたハムスターでは、呼吸器症状の悪化も認められなかった。・ハムスターの肺や鼻におけるBA.4とBA.5の増殖能は、BA.2と同程度だったが、デルタ株と比べると低かった。さらに、感染動物肺の病理解析を行ったところ、BA.4/5感染ハムスターでは、BA.2感染ハムスターと同程度の軽度の炎症しか見られなかった。・新型コロナウイルスの受容体であるヒトhACE2を発現するハムスターを用いた感染実験においても、BA.4およびBA.5の病原性と増殖能はデルタ株よりも低かった。・BA.2とBA.4を同時に同じ個体に感染させ、どちらの株がハムスターの呼吸器でより増えやすいのか競合試験を行ったところ、呼吸器で検出されたそれぞれの株の割合は、同程度か、ややBA.4のほうが高い傾向が見られた。一方、BA.2とBA.5を同時に感染させたハムスターの呼吸器では、BA.5の割合が高いことがわかった。　研究グループによると、BA.2をもとに、スパイク蛋白質のみをBA.4やBA.5と置き換えた組換えウイルスを用いた感染実験では、BA.4やBA.5のスパイク蛋白質を有するウイルスの病原性がBA.2よりも高いとする報告もあるが、患者から分離したウイルスを用いた本研究では、BA.2、BA.4およびBA.5の病原性に違いがないことが明らかになったとしている。

　カタールにおいて、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のBNT162b2（ファイザー製）ワクチンの小児・青少年への実社会における有効性を検証したところ、小児へのワクチン接種によるオミクロン変異株への保護効果は中程度で、2回目接種後は急速に低下し3ヵ月で保護効果がほぼ認められなくなっていた。青少年については、おそらく投与した抗原量が多いことから、小児よりも強力で持続性のある保護効果が認められたという。カタール・コーネル大学のHiam Chemaitelly氏らが、3つのコホートについて後ろ向き標的コホート試験を行い明らかにした。BNT162b2ワクチンは、小児（5～11歳）と青少年（12～17歳）では、投与される抗原量が異なる。NEJM誌オンライン版2022年11月2日号掲載の報告。オミクロン株流行後の5～11歳、流行前後の12～17歳のデータを解析　研究グループは、カタールの小児・青少年について、SARS-CoV-2感染に対するBNT162b2ワクチンの有効性をリアルワールドで評価した。　ワクチン接種済みの全国集団と未接種の全国集団を比較するため、3つのマッチング後ろ向き標的コホート試験を実施。1つは、B.1.1.529（オミクロン）変異株優勢後の5～11歳の小児から得たデータを評価した試験で、残る2つは、オミクロン変異株出現前と出現後の12～17歳の青少年から得たデータを評価した試験だった。　BNT162b2ワクチン接種とSARS-CoV-2感染の関連性を、Cox比例ハザード回帰モデルで推定し評価した。有効性は小児で低年齢ほど低下、オミクロン株出現前の青少年では高率　小児において、BNT162b2ワクチン（10μg）プライマリシリーズ接種の、オミクロン変異株感染に対する有効性は、25.7％（95％信頼区間[CI]：10.0～38.6）だった。有効性は、2回目接種直後が最も高く49.6％（28.5～64.5）だったが、その後は急速に低下し、3ヵ月後にはほとんど保護効果は認められなくなっていた。年齢別では、5～7歳の同有効性は46.3％（21.5～63.3）で、8～11歳は16.6％（－4.2～33.2）だった。　青少年では、同ワクチン（30μg）プライマリシリーズ接種の、オミクロン変異株感染に対する有効性は、30.6％（95％CI：26.9～34.1）だった。有効性は2回目接種後、時間経過と共に低減していた。年齢別有効性は、12～14歳が35.6％（31.2～39.6）、15～17歳が20.9％（13.8～27.4）だった。　オミクロン変異株出現前では、青少年への30μgプライマリシリーズ接種のSARS-CoV-2感染に対する有効性は、87.6％（95％CI：84.0～90.4）で、2回目接種後の有効性の低下は相対的に緩徐だった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が広まり、3年が経とうとしている。この間、COVID-19陽性者も身近にいたりとすでに珍しいことではなくなった。そこでCOVID-19感染者の特徴およびワクチン接種回数との因果関係、また、COVID-19に関連する疑問解明を目的として、株式会社アイスタットは、全国で最も感染者数が多い東京都を対象にコロナウイルス陽性に関する調査を行った。　アンケート調査は、セルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の東京都在住の有職者の会員20～59歳の300人が対象。調査概要形式：WEBアンケート方式期日：2022年10月18日対象：セルフ型アンケートツール“Freeasy”の登録者300人（20～59歳/東京都/有職者）アンケートの概要・コロナ感染者は、「20・30代」「女性」「ワクチン接種回数が0～2回」で最も多い。・感染経路は、「わからない」「家族・知人・友人・恋人の濃厚接触者」が同率1位。・感染者の重症度レベルは、「軽症」が50.8％で最多、次に「自覚症状なし」の22.2％。・陽性で困ったことは、「身体的負担の増加」「行動制限の増加」が41.3％で同率1位。・コロナウイルス陽性になることについて、現在も7割近くが「怖い」と思っている。・コロナウイルスワクチン接種が「3回以上」の人は、約6割にとどまる。・ワクチン接種4回・5回目以降を「必ず接種する」は31％、「接種しない」は25.3％。・PCR検査・抗体検査を受けたことがある人は5割近く。・37.5℃以上の熱を出し、保健所や病医院に連絡をせず完治させた人は1割。・今シーズン（2022年）、インフルエンザ予防接種を受ける人は2割。東京の若い世代ほどワクチンを接種していない　質問1で「PCR検査・抗体検査の結果で『陽性』になった経験」（単回答）を聞いたところ、「あり」が21％、「なし」が79％で、コロナウイルスに感染した人は2割を占めた。また、「あり」を回答した人の属性をみると、「20・30代」「女性」「既婚」「コロナワクチン接種回数が0～2回」で最も多かった。　質問2で（コロナ陽性と回答した63名を対象）「感染経路」（複数回答）を聞いたところ、「感染経路はわからない」と「家族・知人・友人・恋人の濃厚接触者」がともに28.6％、「職場の濃厚接触者」と「身近に陽性者がいた」が14.3％の順で多かった。　質問3で（コロナ陽性と回答した63名を対象）「重症度レベル」（単回答）を聞いたところ、「軽症」が50.8％、「自覚症状なし」が22.2％、「中等症」が11.1％の順で多かった。また、コロナワクチンの接種回数別では、「自覚症状なし」を回答した人は、接種が「3回以上」の人ほど多く、「重篤」と回答した人は「0～2回」の人が多かった。　質問4で（コロナ陽性と回答した63名を対象）「陽性で困ったこと」（複数回答）を聞いたところ、「身体的負担の増加」と「行動制限の増加」がともに41.3％、「精神的負担の増加」が23.8％、経済的負担の増加が22.2％と多かった。「陽性者」では、経済的な面よりも行動制限されることが大きな負担になることが判明した。　質問5で「今後、コロナウイルス陽性になることについてどう思うか」（単回答）を聞いたところ、「怖い」が69％、「怖くない」が31％で、「怖い」と思っている人が7割近くいた。ちなみに「怖い」の推移を過去の本調査で比較してみると、第1波のときは7割から9割近くまで上昇したが、徐々に減少し、現在の7割弱まで下がった。また、「怖い」と回答した人の属性をみると「50代」「女性」「コロナ感染（陽性）経験なし」「ワクチン接種3回以上」で最も多かった。　質問6で「現在のコロナウイルスワクチン接種回数」（単回答）を聞いたところ、「3回」が47.7％、「受けたことがない」が21.7％、「4回」が15.7％と多かった。3回の接種を基準に接種率を分類してみると、「3回以上」は63.3％、「0～2回」は36.7％で、「3回以上」は半数を超えてはいるものの約6割にとどまった。また、年代別では、ワクチンを「受けたことがない」「1回」「2回」と回答した人は「20・30代」で最も多く、若い世代の接種が十分に進んでいない状況が浮き彫りとなった。　質問7で「今後、コロナウイルスワクチン接種4、5回目と誰でも接種可能となった場合、接種するか」（単回答）を聞いたところ、「感染者数や周囲の状況により接種する」が43.7％、「感染者数に関わらず、必ず接種する」が31.0％、「接種はしない」が25.3％の順で多かった。属性別にみると、「感染者数に関わらず、必ず接種する」を回答した人は、「50代」「女性」「既婚」「コロナ感染（陽性）経験なし」「ワクチン接種3回以上」で最も多く、一方で「接種はしない」を回答した人は、「20・30代」「女性」「未婚」「コロナ感染（陽性）経験あり」「ワクチン接種0～2回」で最も多かった。　質問8で「PCR検査・抗体検査などを受けたことがある場合、その理由」（複数回答）を聞いたところ、「発熱したため」が15.7％、「濃厚接触者だったため」が10.7％、「体調が悪かったので」が8.3％と続き、「一度も受けたことがない」が最多で51.7％だった。　質問9「コロナ禍で3年近く経つ中で、この期間37.5℃以上の熱を出し、保健所や病医院に連絡せず（診療を受けず）市販薬や安静で完治させたことはあるか」（単回答）を聞いたところ、「3年間、発熱はない」が57.7％、「まったくない」が28.0％、「ある」が14.3％の順で多かった。　質問10で「現在、自宅に常備している市販薬」（複数回答）を聞いたところ、「バファリン、EVE（イブ）、ノーシンAc」が35.3％、「風邪薬」が33.0％、「ロキソニン」が31.7％の順で多かった。一時期、ドラッグストアなどの店頭から姿を消した「アセトアミノフェン系の解熱剤」は14.7％で第6位だった。　質問11で「今シーズン、インフルエンザの予防接種を受ける予定があるか」（単回答）を聞いたところ、「受けない」が56.7％、「受ける」が23.3％、「悩み中」が20.0％だった。「受ける」を回答した人の属性をみると、「50代」「男性」「既婚」「ワクチン接種3回以上」が最も多かった。その一方で、「受けない」を回答した人の属性は、「40代」「男性」「未婚」「ワクチン接種0～2回」で最も多かった。

COVID-19ワクチン買い占めが130万人の命を奪った去年2021年の終わりまでに世界のおよそ2人に1人（約50％）が新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症（COVID-19）ワクチンの一通り（2回）の接種を済ませました。しかしその普及率は一様ではなく、高所得国では75％近くに達しているのに対して低所得国ではわずか2％足らずです。富裕国は去年末時点でCOVID-19ワクチンを余分に貯め込み、比較的重症化し難い幼い小児への接種に取り掛かっています。かたや貧しい国はというとCOVID-19で死ぬリスクが高い人への接種も十分に行き届いていないありさまです。COVID-19ワクチン普及の世界的な格差は不必要な死をおそらくもたらしたとすでに周知されています。そのような不必要な死がどれほど生じたかを推定することは将来の不可避な疫病流行への備えの準備に役立つはずです。そこで英国ワーウィック大学の数理疫学専門家Sam Moore氏等は世界154ヵ国の死亡やワクチン普及のデータを使い、金ではなく需要に応じてCOVID-19ワクチンが隈なく世界の人々の手に渡っていたらSARS-CoV-2感染やその重症度はどうだったかを予想しました。その結果、COVID-19ワクチンが世界で完全に公平に分配されていたとしたら2021年にSARS-CoV-2感染は約3億例少なく、130万人はCOVID-19で死なずに済んだと推定されました1-4）。さらには変異株を封じる効果も期待できるようです。SARS-CoV-2オミクロン株BA.5が流行したかと思えば早くも次はBA.5から分家したBQ.1やその近縁種BQ.1.1の感染が世界的な広がりを見せており、米国では先週5日までの一週間のCOVID-19診断数のおよそ35％を占めるまでに増えています5）。その前の週のBQ.1とBQ.1.1感染の割合はおよそ23％でした。欧州でも増えており、まもなく感染の大半を占めるようになり、向こう数週間か数ヵ月の感染例増加を後押しするとみられています6）。COVID-19ワクチンをより公平に共有すれば、SARS-CoV-2感染がいっそう減少し、そのような次から次へのSARS-CoV-2変異株台頭を遅らせうることも今回の研究で示唆されました4）。金払いではなく需要に応じてワクチンを分配することで皆が恩恵を受けうるのであり1）、各国の政策決定者は今回の研究の推定結果を頼りに次の流行にもっと優れた手立てを講じることができそうです4）。コーヒーでCOVID-19予防？COVID-19ワクチンを世界に公平に広めるには各国の協力などのひと手間が今後必要ですが、すでに世界に広まるある飲み物がもしかしたらCOVID-19予防効果を担うかもしれません。その飲み物とは、それを朝飲まないことには一日が始まらないという方も多いであろうコーヒーです。その成分・5-caffeoyl quinic acid（慣用名はクロロゲン酸）がコーヒー1杯分ほどに含まれる量の濃度でSARS-CoV-2のスパイクタンパク質と細胞のACE2受容体の結合を確実に阻止し、細胞感染を防ぐことがドイツのヤーコプス大学の化学者Nikolai Kuhnert氏等の生化学実験で示されました7）。実験ではコーヒー1杯を200mLと仮定しました8）。その量のコーヒーにはクロロゲン酸がおよそ100mg含まれます。コーヒーに実際のところCOVID-19予防効果があるのかないのかの判断は化学者である自分にはできないが、疫学試験でその答えが判明するだろうとKuhnert氏は言っています8）。同氏等は社会学などの他の分野の研究者に相談する予定です。参考1）Moore S, et al. Nat Med. 2022 Oct 27. [Epub ahead of print]2）Quantifying the effect of inequitable global vaccine coverage on the COVID-19 pandemic / Nature3）Daily briefing: Vaccine hoarding might have cost 1.3 million lives / Nature 4）COVID vaccine hoarding might have cost more than a million lives / Nature 5）COVID variants BQ.1/BQ.1.1 make up 35% of U.S. cases / Reuters6）Cases of BQ.1, BQ.1.1 COVID variants double in U.S. as Europe warns of rise / Reuters7）Schmidt D, et al. Food Funct. 2022;13:8038-8046.8）Research at Jacobs University: Coffee could offer protection from catching COVID-19 / Eurekalert

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチンのうち、アデノウイルスベースのワクチンであるChAdOx1-S（アストラゼネカ製）はmRNAベースワクチンのBNT162b2（ファイザー製）と比較して、初回接種から28日以内の血小板減少症のリスクが30％以上高く、アデノウイルスベースのワクチンAd26.COV2.S（ヤンセン製）はBNT162b2に比べ、血小板減少症を伴う血栓症候群（TTS）の中でも静脈血栓塞栓症のリスクが高い傾向にあることが、英国・オックスフォード大学のXintong Li氏らが行った欧米6ヵ国のデータセットの解析で示された。研究の成果は、BMJ誌2022年10月26日号で報告された。欧州5ヵ国と米国のネットワークコホート研究　研究グループは、COVID-19に対するアデノウイルスベースのワクチンとmRNAベースのワクチンとで、TTSまたは血栓塞栓イベントのリスクの定量的な比較を目的に、国際的なネットワークコホート研究を実施した（欧州医薬品庁［EMA］の助成を受けた）。　解析には、欧州の5ヵ国（フランス、ドイツ、オランダ、スペイン、英国）の各1つのデータセットと、米国の2つのデータセットが使用された。　対象は、2020年12月から2021年の半ばまでの期間に、2つのアデノウイルスベースのCOVID-19ワクチン（ChAdOx1-S、Ad26.COV2.S）または2つのmRNAベースのCOVID-19ワクチン（BNT162b2、mRNA-1273［モデルナ製］）のいずれかの接種を少なくとも1回受け、初回接種時に年齢18歳以上の集団であった。　主要アウトカムは、ワクチン接種から28日以内のTTS（深部静脈血栓症、血栓塞栓症など）または静脈・動脈血栓塞栓イベント（深部静脈血栓症、肺塞栓症、脳静脈洞血栓症、心筋梗塞など）とされた。　傾向スコアマッチング後に罹患率比が推算され、陰性コントロールのアウトカムを用いて較正が行われた。変量効果によるメタ解析で、データベースごとの推算値が統合された。今後の予防接種キャンペーンの際に考慮すべき　ドイツと英国のデータの解析では、血小板減少症は、ChAdOx1-Sの初回接種を受けた集団で862件、BNT162b2の初回接種を受けた集団で520件発生した。　ドイツと英国のデータのメタ解析では、ChAdOx1-S初回接種はBNT162b2初回接種と比較して、28日後の血小板減少症のリスクが高く、較正後の統合罹患率比は1.33（95％信頼区間[CI]：1.18～1.50）であり、較正後罹患率の差は1,000人年当たり1.18（95％CI：0.57～1.8）、絶対リスク差は10万人当たり8.21（95％CI：3.59～12.82）であった。　TSSはきわめてまれであった。米国とスペインのデータのメタ解析では、Ad26.COV2.SはBNT162b2に比べ、TTSのうち静脈血栓塞栓症のリスクが高い傾向が認められ、較正後の統合罹患率比は2.26（95％CI：0.93～5.52）であった。不確実性はより高いものの、TTSの深部静脈血栓症にも同様の傾向がみられた（較正後統合罹患率比：1.83、95％CI：0.62～5.38）。　著者は、「罹患数はきわめて少ないが、アデノウイルスベースのワクチン接種後に観察された血小板減少症のリスクは、今後、予防接種キャンペーンやワクチン開発を計画する際に考慮すべきと考えられる」としている。

　現在、COVID-19感染の主流となっているオミクロン株BA.4およびBA.5について、既感染による再感染予防効果は時間経過と共に急速に減退する可能性がある。カタール・ドーハのWeill Cornell MedicineのHeba N. Altarawneh氏らによる検討がNEJM誌2022年10月27日号のCORRESPONDENCEに掲載された。　研究者らは、SARS-CoV-2の検査結果、臨床経過、ワクチン接種、人口統計学的データ、カタールの医療施設で実施されたPCRおよび迅速抗原検査の全結果のデータを、全国SARS-CoV-2データベースから抽出した。感染リスクの違いをコントロールするため、性別、年齢、国籍、併存疾患数、検査した週、検査方法、検査理由によって、試験群と対照群をマッチングさせた。さらに、過去の感染について、オミクロン株による感染の波の開始（2021年12月19日）より前（前感染）とそれ以後（後感染）に分類した。　2022年5月7日～7月28日のPCR検査におけるS遺伝子標的不全（SGTF）の判定を用いて、BA.4/5への再感染に対する既感染の有効性を推定した。6月8日～7月28日の間に診断されたSARS-CoV-2感染は、この期間に支配的な亜種であったため、すべてBA.4/5感染であると仮定して有効性を推定した。・前感染では、有症状のBA.4/5再感染に対する有効性は35.5%（95%信頼区間[CI]：12.1～52.7）、症状の有無にかかわらない感染に対する有効性は27.7%（95%CI：19.3～35.2）であった。・後感染では、有症状のBA.4/5再感染に対する有効性は76.2％（95％CI：66.4～83.1）、症状の有無にかかわらない感染に対する有効性は78.0％（95％CI：75.0～80.7）であった。　診断された感染症がすべてBA.4/5であると仮定した既感染の有効性に関する解析でも、主解析と同様の結果が得られた。また、既感染からの間隔によって層別化した有効性の解析でも、時間の経過とともに予防効果が低下することが示された。　研究者らは、「BA.4/5再感染に対する既感染の有効性は、前感染ではわずかだったが、BA.1/2含む後感染では高かった。これは、時間の経過とともに免疫防御力が低下し、BA.4/5の免疫回避力が高くなることが原因だ」とした。

　軽症～中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）外来患者において、イベルメクチン400μg/kgの1日1回3日間投与はプラセボと比較し回復までの期間を改善しないことが、米国・デューク大学のSusanna Naggie氏らが実施した無作為化二重盲検プラセボ対照プラットフォーム試験「ACTIV-6試験」の結果、示された。著者は、「軽症～中等症のCOVID-19患者に対して、イベルメクチンの使用は支持されない」とまとめている。JAMA誌2022年10月25日号掲載の報告。外来患者で、持続的回復までの期間をイベルメクチンvs.プラセボで評価　ACTIV-6試験は、軽症～中等症のCOVID-19外来患者における既存治療転用を評価するようデザインされた、進行中の完全遠隔法による分散型臨床試験である。　研究グループは、米国の93施設において、SARS-CoV-2感染が確認されCOVID-19の症状発現後7日以内の30歳以上の外来患者のうち、2つ以上の症状（疲労、呼吸困難、発熱、咳、吐き気、嘔吐、下痢、体の痛み、悪寒、頭痛、喉の痛み、鼻の症状、味覚・嗅覚の異常のいずれか）を有する患者を、イベルメクチン（400μg/kgを1日1回3日間投与）群またはプラセボ群に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、持続的回復までの期間（少なくとも3日間連続して症状がないことと定義）、副次評価項目は28日目までの入院または死亡の複合を含む7項目とした。持続的回復までの期間は12日vs.13日、有意差なし　2021年6月23日～2022年2月4日の期間に、計1,800例が無作為化された（平均［±SD］年齢48±12歳、女性932例［58.6％］、SARS-CoV-2ワクチンを2回以上接種753例［47.3％］）。このうち、1,591例（イベルメクチン群817例、プラセボ群774例）が試験を完遂し、解析に含まれた。　持続的回復までの期間の中央値は、イベルメクチン群12日（四分位範囲[IQR]：11～13）、プラセボ群13日（IQR：12～14）であり、持続的回復までの期間の改善に関するハザード比（HR、HR＞1が有益であることを示す）は1.07（95％信用区間[CrI]：0.96～1.17、事後解析のp＝0.91）であった。　28日目までの入院または死亡は、イベルメクチン群で10例、プラセボ群で9例確認された（1.2％ vs.1.2％、HR：1.1、95％CrI：0.4～2.6）。　最も多く報告された重篤な有害事象は、COVID-19肺炎（イベルメクチン群5例、プラセボ群7例）と静脈血栓塞栓症（1例、5例）であった。

　厚生労働省は11月1日、モデルナのオミクロン株BA.4/5に対応した新型コロナウイルス2価ワクチン「スパイクバックス筋注」（2価：起源株/オミクロン株BA.4/5）について、承認事項の一部変更の特例承認をしたことを発表した。　一部変更申請の概要として、起源株およびオミクロン株BA.4/5のスパイクタンパク質をコードする mRNAを含む2価ワクチンが追加された。有効成分のエラソメランはSARS-CoV-2の起源株を、イムエラソメランはオミクロン株BA.1を、ダベソメランはオミクロン株BA.4/5のスパイクタンパク質をコードするmRNAだとしている。　本剤の接種対象者は、過去に初回免疫または追加免疫としてSARS-CoV-2ワクチンの接種歴のある18歳以上であり、追加免疫として、1回0.5mLを筋肉内に接種する。接種間隔は通常、前回のワクチンの接種から少なくとも3ヵ月経過した後に接種を行うことができる。

『かかりつけ医』は、たぶん一般にはある程度聞き慣れた言葉になっているだろうが、その定義はかなり曖昧と言って良いかもしれない。慢性疾患を有する患者の場合は、その主治医がいわゆる『かかりつけ医』だと思っているはずだ。しかし、ここでは釈迦に説法だが、厚生労働省や日本医師会が考える「かかりつけ医」の定義は異なる。厚生労働省（以下、厚労省）では「健康に関することをなんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介してくれる、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」となる。ちなみに日本医師会の考える『かかりつけ医』は、同会ホームページで、この厚労省の定義をさらに詳しく説明したような内容になっている。というか、そもそも厚労省のホームページの説明の下にわざわざ「参考」として日医へのリンクが張られているのは、今風に言うと、なんとも「もにょって」しまう。さて、この定義に厳密に沿えば、前述の慢性疾患の主治医は実は多くの場合、かかりつけ医とは言えない。ちなみに日本医師会総合政策研究機構の「日本の医療に関する意識調査 2022 年臨時中間調査」によると、一般生活者1,152人に聴取した結果では「かかりつけ医がいる」との回答は55.7％で50代以降になると50％を超えるものの、20代では30％弱だ。前述の厚労省、日医の『かかりつけ医』の定義を見て「もにょる」を通り越して、やや言葉は悪いが「ウソつけ」と言いたくなる部分がある。それは厚労省のホームページの「『かかりつけ医』はご自身で選択できます」と日医の「『かかりつけ医』とは、患者さんが医師を表現する言葉です」である。文字上で言えばそうだろう。だが、現実にはそうなっていない。この問題を顕在化させたのは、今般の新型コロナウイルス感染症のワクチン接種開始時である。同ワクチンは超低温冷凍による保管が必要だったことから、当初は自治体主導の大規模接種会場での接種がモデルとして考えられたが、それが突如として多くの自治体で地域医師会の協力を得て個別医療機関での接種が中心となった。その先鞭が東京都練馬区の作成した「練馬区モデル」である。先日、ある自治体のワクチン接種担当の職員が、「練馬区モデルが出る前の自治体向けマニュアルを見ると、どう考えても大規模接種を前提としているようにしか読めないので、その路線での接種計画を組んでいたが、突如練馬区モデルの話が厚労省から出てきて驚いた」と聞かされた。これが全国での接種計画を一変させたのは間違いないようだ。かく言う私は練馬区民。この話を聞いた時は、「いやいや練馬区住民でよかった」と思っていたのだが、以前の本連載でも書いたように、いざ接種開始となって送付されてきた案内を見てややのけぞった。接種医療機関リストは白とオレンジの2色刷りで、色付きの医療機関は「かかりつけの患者のみ」という区分だったのである。しかも、誰でもが接種できる白色の医療機関は全体の3分の1程度。あの当時は「これは絵に描いた餅？」と思いもしたが、mRNAワクチンの接種自体が初の試みだったので、まあやむを得ないのだろうとくらいに捉えていた。後に区内在住の知人から「過去に急に体調が悪くなった時に2、3回受診した医療機関にワクチン接種の申し込み連絡をしたら、“申し訳ないですが、かかりつけは一定頻度で定期的に受診している方を指しています”と断られた」と聞かされた。ワクチンマニアを自認する私にも、先日ようやくオミクロン株対応ワクチンの4回目接種の接種券が届いた。だが、まだ接種はしていない。というのも「マニア心」で、より抗体価が上がりやすいモデルナの2価ワクチンの承認を待っていたからである。今月半ば過ぎには、たぶん安定的な供給も開始されるだろう。そして再び個別接種医療機関リストを見て、ため息が出てしまった。相変わらずオレンジ色の「かかりつけの患者のみ」が多いばかりではなく、逆にかつては誰でも受けられるはずだった白色のリスト分類だった医療機関の一部がオレンジ色に変更されていたからである。アナフィラキシーに対する懸念が今よりも強かった初期ならまだしも、もう最多では5回接種者がいる状態である。にもかかわらず、逆にかかりつけ患者のみに新たに限定してしまう理由とは何だろう？ まったく意味不明である。前述の知人の体験である「医師から選ばれたかかりつけ患者」という現状も併せると、まったく納得できない。さてそんな昨今、話題になっているのは「『かかりつけ医』を制度上、どのように位置付けるか？」である。これは政府が6月に閣議決定した「経済財政運営と改革の基本方針2022 について（骨太方針2022）」で、「かかりつけ医機能の制度整備」が謳われたからである。該当部分を抜粋する。また、医療・介護提供体制などの社会保障制度基盤の強化については、今後の医療ニーズや人口動態の変化、コロナ禍で顕在化した課題を踏まえ、質の高い医療を効率的に提供できる体制を構築するため、機能分化と連携を一層重視した医療・介護提供体制等の国民目線での改革を進めることとし、かかりつけ医機能が発揮される制度整備を行うとともに、地域医療連携推進法人の有効活用や都道府県の責務の明確化等に関し必要な法制上の措置を含め地域医療構想を推進する。敢えて太字にしたが、かかりつけ医機能にかかっているのが上の太字部分である。もっと言えば、「コロナ禍で顕在化した課題を踏まえ」の意味するところが大である。端的に言ってしまえば、前述のワクチン接種問題や、政府の呼びかけにもかかわらず発熱外来が思ったように増えなかった経験を踏まえ、「もう制度的に縛っちゃいますよ」と言っているのだ。そもそも岸田 文雄首相は就任当初からコロナ対策として、非常時の診療体制整備に国が関与を明言していたので、特段驚きはない。国が考える「かかりつけ医機能の制度整備」には、ヨーロッパやオーストラリアやカナダの家庭医登録制度に近いものが念頭にあると思われる。これまでフリーアクセスを維持しつつ、患者の受診行動を変えるために選定療養費制度などの政策誘導を行ったものの、ほぼ目的を達成できていない現実を考えればさもありなんだろう。そしてこうした家庭医制度を念頭に置くなら、当然ながら最終的な診療報酬は人頭払いと疾患別包括払いが視野に入る。もちろん開業医中心の日医は経営環境が激変するため、議論の入口から反対姿勢を示している。もっともヨーロッパの家庭医制度をモデルとした場合、日本への制度導入には大きなハードルが2つある。1つは今さっき触れた診療報酬の抜本的な改定である。これはかなり難儀な話であるのだが、DPC制度の前例を踏まえれば完全に不可能なことではない。現にこれを匂わす診療所向けの診療報酬点数は現時点でも存在する。その意味では家庭医への登録に基づく人頭払いをどのように導入していくかだが、そこは行政お得意の最初は日医などが受け入れしやすい軽い縛りを設け、徐々に真綿で首を締めるが如く浸透させていくのではないだろうか？むしろ最大の問題は家庭医の質の担保だろう。日医には会員の『かかりつけ医』機能の強化に向けて生涯教育制度はあるが、これは連続した3年間の単位数とカリキュラムコード数（同一コードは加算不可）の合計数が60以上の者に「日医生涯教育認定証」を発行するというもので、一部の人にはお叱りを受けるかもしれないが、はっきり言えば形式だけ整えたようなものだ。これに対してヨーロッパの家庭医制度は、世界家庭医機構（WONCA）が認証した研修プログラムがあり、日医の生涯教育制度よりもはるかに上位レベルの研修内容である。とくにWONCAの家庭医プログラムは医師と患者・家族、地域との関係性についてはかなり重点的なプログラムがあり、この点は日医の生涯教育制度はかなり薄め。かつ、そもそも海外の家庭医とは、日本でかかりつけ医と見なされる診療所の多くを占める一般内科とは異なり、軽度の外科や産科、手術以外の耳鼻咽喉科、眼科領域までも網羅的に最新のエビデンスに基づく診療に対応できることが原則である。このWONCAの国際認証を受けた日本プライマリ・ケア連合学会の研修プログラムを終了し、家庭医療専門医として認定された医師は現時点で1,000人を超えたぐらいである。日医が生涯教育制度に変えて、こうした制度を利用してかかりつけ医機能を強化するが、その代わりに国による“過度な”介入はご免こうむりたいと言うならばまだしも、そうした妥協はこれまでの日医の姿勢からは期待できないだろう。もちろん一部の日医会員の中には日本プライマリ・ケア連合学会の家庭医療専門医研修を受けたいという人もいるだろうが、すでにかかりつけ医を自認している市中の開業医の多くはむしろ敬遠するだろう。国、日医、日本プライマリ・ケア連合学会という3者を当事者として、落しどころを探ろうにしても、たぶんWONCAの国際認証を受けている日本プライマリ・ケア連合学会は過度な妥協はしないだろうし、それは国民のためにしてはならない。もし国がかかりつけ医を海外の家庭医制度に寄せていくなら、それこそ大きな政治的な決断が必要になる。しかし、日医による後ろ盾が選挙を勝ち抜く大きな武器になっている与党・自民党にとってそれは無理だろうし、それ以前にかかりつけ医の定義ですら日医への忖度丸出しの厚労省が政治へのけん制に入ってしまうのは目に見えている。とくに今、支持率低迷にあえぐ岸田首相にとってはそんな危険な決断は無理と断言しても良い。その意味では一瞬威勢が良いように読める「骨太方針2022」も間もなく「骨抜き方針2022」になるという構図が見えてくる。私たちは不幸な歴史の証人になるだけなのだろうかと暗澹たる気持ちになってしまう。

　9,000人超を対象としたアンケート調査で、直近1年のオンライン診療利用者は2％未満であり、利用経験者における今後の利用意向は高いものの、全体の利用意向は非利用意向よりも低いことが明らかになった。マイボイスコム株式会社は、「オンラインでの医療相談・診察」に関するインターネット調査を行い、その結果を2022年10月28日に公表した。結果概要・直近1年間のオンライン診療利用経験は1.8％であった。10代・20代では約6％、30代では約3％であった。・オンライン診療を知っているが利用したことはない人は75.3％で、オンライン診療を知らない人は20.7％であった。・オンライン診療を受けたきっかけや理由は、「かかりつけ医がオンラインでの診療や相談を実施していた」が41.0％で最も多く、「発熱・咳など新型コロナ感染の疑いがあった」21.3％、「待ち時間・通院時間をかけたくない」20.2％、「遠方の医師の診察を受けるため」18.0％、「新型コロナ予防のため医療機関へ行くのを控えたい」16.3％と続いた。・オンライン診療を受けた医療機関の探し方は、「かかりつけの医療機関がオンライン診療をしていた」が57.3％で最も多く、「インターネットでの検索」22.％、「保健所や自治体などの紹介」10.7％、「インターネット広告」8.4％、「自治体のHP、広報誌など」6.7％と続いた。・オンライン診療の利用意向は31.0％（利用したいと思う：9.0％、まあ利用したいと思う：22.0％）であった。男性の10～20代、女性の10～30代の利用意向それぞれ40％台であった。直近1年間のオンライン診療利用者の利用意向は80％弱であった。・一方、非利用意向は33.5％（あまり利用したいと思わない：17.6％、利用したいと思わない：15.9％）であった。男性の30～70代、女性の60～70代では、利用したくない人が、利用したい人より多かった。利用したいと思う理由（抜粋、一部改変）・待合室は人数制限で5人程度しか入れず、窓全開の外廊下で待たされる時間が長くなった。どの年代であっても、違う意味で受診がリスクとなっている。・軽症で病院に行くことによって他の病気をうつされる心配の方が大きい場合はオンラインで診察してもらった方が安全だから。・診察の往復にかかる時間、交通費を考えると、オンラインは効率的な方法であると思う。利用したいと思わない理由（抜粋、一部改変）・オンラインでは細かく患者の状態を確認できないのでは。見逃すことが多くありそう。・実際に診て確認してもらいたい。緊急性があるかもしれないから。・オンライン診療は好まない。診療は対面でこそ医師を信頼できる。・すべてがオンライン診察でできるわけではない。病院に行くことになるから、手間は一度で済ませたい。―――――――――――――――――――調査概要調査方法：インターネット調査調査時期：2022年10月1～5日回答者数：9,822人（男性5,602人［57％］、女性4,220人［43％］）回答者年代：10代12人（0％）、20代192人（2％）、30代774人（8％）、40代1,874人（19％）、50代2,909人（30％）、60代2,542人（26％）、70代1,519人（15％）調査機関：マイボイスコム株式会社（東京都千代田区、 代表取締役社長：高井和久）―――――――――――――――――――