Q5　ESBL産生菌が心配なら、「カルバペネム系」一択？急性腎盂腎炎の抗菌薬の第1選択は何ですか？

生後3ヵ月未満児の発熱今回は、生後3ヵ月未満児の発熱についてお話しします。小児において「発熱」は最もよく経験する主訴の1つですが、「生後3ヵ月未満の」という条件が付くとその意味合いは大きく変わります。では、何が、なぜ違うのでしょうか。症例生後2ヵ月、女児受診2時間前に、寝付きが悪いため自宅で体温を測定したところ38.2℃の発熱があり、近医を受診した。診察時の所見では、活気良好で哺乳もできている。この乳児を前にして、皆さんはどう対応しますか？ 「元気で哺乳もできているし、熱も出たばかり。いったん経過観察でもよいのでは？」と考える方もいらっしゃるかもしれません。しかし、この場合は経過観察のみでは不十分であり、全例で血液検査・尿検査を行うことが推奨されています。また、必要があれば髄液検査や入院も考慮すべきです。そのため、適切な検査の実施が難しい施設であれば、専門施設への紹介が望ましいです。小児科では自然に行われている対応ですが、非小児科の先生にとっては馴染みが薄いかもしれません。これは、かつて医師国家試験で関連問題の正答率が低く採点対象外となり、その後出題が避けられた結果、臨床知識として広まりにくかったという経緯が背景にあります。なぜ、生後3ヵ月未満児では対応が異なるのか？乳児期早期は免疫機能が未熟であり、とくに新生児では母体からの移行抗体に依存しているため、自身の感染防御機能が十分ではなく、全身性の感染症に進展しやすいという特徴があります。さらに、この時期の感染症は症状が非特異的で、診察時に哺乳力や活気が保たれていても、重症細菌感染症が隠れていることがあります。生後3ヵ月未満の発熱児では1〜3％に髄膜炎や菌血症、9〜17％に尿路感染症が認められると報告されています。なお「発熱」とは、米国小児科学会（AAP）が2021年に発表したガイドラインでは、直腸温で38.0℃以上が基準とされています。腋窩での測定ではやや低くなる傾向があり、腋窩温では37.5℃以上を発熱とみなすことが多いですが、施設や文献によって差があります。また、診察時に平熱であっても、自宅での発熱エピソードがあれば評価の対象になることを念頭に置く必要があります。発熱を認めたらまず血液検査＋尿検査日本小児科学会やAAPでは、生後3ヵ月未満の発熱児については全例で評価を行うことを推奨しています。日齢に応じて、血液培養、尿検査、髄液検査を行い、入院加療を考慮する方針です。とくに生後28日未満の新生児では、入院による経過観察が標準対応とされています。一例として、私が所属する東京都立小児総合医療センターにおける現時点でのフローを以下に示します。0〜28日の新生児は髄液検査を含めたwork upを行って全例入院し、各種培養が48時間陰性であることを確認できるまで広域な静注抗菌薬投与、29〜90日の乳児はバイタルサインや検査で低リスクであると評価されれば帰宅可能（36時間以内に再診）、それ以外は入院としています。東京都立小児総合医療センターのフロー※ANC（好中球絶対数）は白血球分画を参考にして算出施設ごとに細かな対応は異なるとは思いますが、以下のポイントは共通しているのではないでしょうか。生後3ヵ月未満では「元気そう」は安心材料にならない発熱を認めたらルーチンで血液検査・尿検査を行う生後28日未満では髄液検査、入院を推奨まずは細菌感染症を前提に対応するどこまでのリスクに備えるか成人や高齢者の診療と同様に、場合によってはそれ以上に小児の診療でも「重い疾患を見逃さないために、どこまで検査や治療を行うべきか」という判断がシビアに求められます。目の前の小児が元気そうに見えても、ごくまれに重篤な疾患が潜んでいることがある一方で、すべての小児に負担の大きい検査を行うことが常に最善とは限りません。こうした場面で重要になるのが、「どの程度のリスクを容認できるか」という価値観です。答えは1つではなく、医学的なリスク評価に加えて、家族ごとの状況や思いを丁寧にくみ取る必要があります。AAPのガイドラインでは、医療者の一方的な判断ではなく、保護者とともに意思決定を行う「shared decision-making（共有意思決定）」の重要性が強調されています。とくに腰椎穿刺の実施や、入院ではなく自宅での経過観察を選択する場合など、複数の選択肢が存在する場面では、保護者の価値観や理解度、家庭の状況に応じた柔軟な対応が求められます。医療者は、最新の医学的知見に基づきつつ、家族との信頼関係の中で最適な方針をともに選び取る姿勢を持つことが求められます。保護者への説明と啓発の重要性現在の日本の医療では、生後3ヵ月未満の発熱児では全例に対して検査が必要となり、入院が推奨されるケースも少なくありません。しかし、保護者の多くは「少し熱が出ただけ」と気軽に受診することも多く、検査や入院という結果に戸惑い、不安を強めることもあります。このようなギャップを埋めるには、まず医療者側が「生後3ヵ月未満の発熱は特別である」という共通認識を持つことが大前提です。また、日頃から保護者に対して情報提供を行っておくことも重要だと考えます。保護者が「発熱したら、入院や精査が必要になるかもしれない」とあらかじめ理解していれば、診察時の説明もよりスムーズに進み、医療者と保護者が同じ方向を向いて対応できるはずです。実際の説明例入院!? うちの子、重い病気なんですか？生後3ヵ月未満の赤ちゃんはまだ免疫が弱く、見た目に異常がなくても重い感染症が隠れていることがあります。とくにこの時期は万が一を見逃さないように“特別扱い”をしていて、血液や尿、ときに髄液の検査を行います。検査の結果によっては入院まではせず通院で様子をみることができる可能性もありますが、入院して経過を見ることが一般的です。生後3ヵ月未満児の発熱は、「見た目が元気＝安心」とは限らないという視点をもち、適切な検査の実施あるいは小児専門施設への紹介をご検討いただければ幸いです。そして、どんな場面でも、判断に迷うときこそ保護者との対話が助けとなることが多いと感じています。そうした視点を大切にしていただけたらと思います。次回は、見逃せない「小児の気道異物」について、事故予防の視点も交えてお話します。ひとことメモ：原因病原体は？■ウイルス発熱児において最も一般的な原因がウイルスです。ウイルス感染のある3ヵ月未満児は重症細菌感染症を合併していなくても、とくに新生児では以下のウイルスにより重篤な症状を来すことがあります。単純ヘルペスウイルスエンテロウイルス（エコーウイルス11型など）パレコウイルスRSウイルス　など■細菌細菌感染症のうち、最も頻度が高いのは尿路感染症です。このほか、菌血症、細菌性髄膜炎、蜂窩織炎、肺炎、化膿性関節炎、骨髄炎なども重要な感染源ですが、頻度は比較的低くなります。主な病原体は以下のとおりですが、ワクチン定期接種導入により肺炎球菌やインフルエンザ菌による重症感染症は激減しています。大腸菌黄色ブドウ球菌インフルエンザ菌B群連鎖球菌肺炎球菌リステリア　など参考資料 1） Up to date：The febrile neonate (28 days of age or younger): Outpatient evaluation 2） Up to date：The febrile infant (29 to 90 days of age): Outpatient evaluation 3） Pantell RH, et al. Pediatrics. 2021;148:e2021052228. 4） Leazer RC. Pediatr Rev. 2023;44:127-138. 5） Perlman P. Pediatr Ann. 2024;53:e314-e319. 6） Aronson PL, et al. Pediatrics. 2019;144:e20183604.

歯磨きに明確な効果。院内肺炎、そしてICU死亡率が低下歯磨き（歯ブラシを用いた口腔ケア）を行うことで、院内肺炎（HAP）のリスクが約33％、集中治療室（ICU）での死亡率が約19％低下することが、Selina Ehrenzellerらの研究により示された。JAMA Internal Medicine誌2024年2月号に掲載された。毎日の歯磨きと院内肺炎の関連性：システマティックレビューとメタアナリシス研究チームは、毎日の歯磨きが、院内肺炎（HAP）の発生率低下およびその他の患者関連アウトカムと関連しているかを明らかにすることを目的に、システマティックレビューとメタアナリシスを実施した。入院中の成人患者を対象に、歯ブラシによる毎日の口腔ケアと、歯ブラシを用いない口腔ケアを比較したランダム化比較試験を分析対象とした。PubMed、Embaseを含む6つの主要医学文献データベースと、3つの臨床試験登録システムを、各データベース創設時から2023年3月9日まで検索した。メタアナリシスには、ランダム効果モデルを用いた。主要アウトカムをHAPとし、副次アウトカムには、院内および集中治療室（ICU）の死亡率、人工呼吸器装着期間、ICU滞在期間および入院期間、ならびに抗菌薬の使用を含めた。サブグループ解析の項目には、侵襲的人工呼吸管理を受けた患者と受けなかった患者、1日2回の歯磨きとそれ以上の頻度の歯磨き、歯科専門職による歯磨きと一般看護スタッフによる歯磨き、電動歯ブラシと手用歯ブラシ、そしてバイアスリスクが低い研究と高い研究が含まれた。主な結果は以下の通り。合計15件の研究（対象患者10,742例）が選択基準を満たした（ICU患者2,033例、非ICU患者8,709例であり、非ICU患者における1件のクラスターランダム化試験を考慮して統計的に調整した有効サンプルサイズは2,786例）。歯磨きの実施は、HAPリスクの有意な低下（リスク比 [RR]：0.67 、95％信頼区間[CI]：0.56～0.81）、およびICU死亡率の低下（RR：0.81 、95％CI：0.69～0.95）と関連していた。肺炎発生率の減少は、侵襲的人工呼吸管理を受けている患者において有意であったが（RR：0.68、95％CI：0.57～0.82）、侵襲的人工呼吸管理を受けていない患者では有意な差を認めなかった（RR：0.32、95％CI：0.05～2.02）。ICU患者における歯磨きは、人工呼吸器装着日数の短縮（平均差：−1.24日、95％CI：−2.42～−0.06）、およびICU滞在期間の短縮（平均差：−1.78日、95％CI：−2.85～−0.70）と関連していた。1日2回の歯磨き（RR：0.63）と、それ以上の頻度で歯磨きを行った場合（1日3回歯磨きRR：0.77、1日4回歯磨きRR：0.69）では、効果の推定値は同程度であった。これらの結果は、バイアスリスクの低い7つの研究（1,367例）に限定した分析でも一貫していた。非ICUの入院期間および抗菌薬の使用については、歯磨きとの関連は認められなかった。毎日の歯磨きが、とくに人工呼吸器管理を受けている患者におけるHAPの発生率の大幅な低下、ICU死亡率の低下、人工呼吸器装着期間の短縮、およびICU滞在期間の短縮と関連している可能性が示唆された。毎日の歯磨きは効果的ですね！とくに人工呼吸器を使用している患者では、その効果が大きいようです。ただ、「リスク比」って何？と思う方もいらっしゃると思います。この論文の結果では、リスク比が0.67と報告されています。これは、「歯磨きをすることでHAPの発生リスクが0.67倍になる」言い換えれば「HAPの発生リスクを約33％減少させる」と解釈できます。また計算すると人工呼吸器関連肺炎（VAP）を予防するために必要な治療数（治療必要数[NNT]）は12人でした。つまり、人工呼吸器を使用している患者12人に歯磨きを実施することで1例のVAPを予防できる計算になります。12人歯磨きしたらVAPを予防できたと考えると、自分の業務のやりがいが一層感じられるかもしれません。推奨される口腔ケアの頻度は報告によってさまざまですが、少なくとも1日1～2回は必要とされています。多くの施設では、ケアの目標として食事に合わせて1日3回以上を設定しているかもしれません。しかし、多忙な業務の中でこの目標を常に達成するのが難しい現状もあるのではないでしょうか。目標が高すぎると、達成できなかった際にネガティブな印象が残り、ケアへの負担感につながってしまう可能性も考えられます。ここで大切なのは、無理なく継続できる目標を設定し、確実に実施することです。例えば、まずは「人工呼吸器を使用している患者さんには、1日1～2回歯ブラシを用いた口腔ケアを実施する」ことをチームの共通目標にしてみてはいかがでしょうか。日勤帯での実施が難しければ、夜勤帯や早朝など、部署の状況に合わせて実施できる時間帯を検討し、職場内で実現可能なルール作りや手順の見直しを行うことが大切です。このような論文の知見を参考に、この機会に現実的で継続可能なケア方法について、一度チーム内で話し合ってみるのもよいかもしれませんね。論文はこちらEhrenzeller S, et al. JAMA Intern Med. 2024;184(2):131-142.

　サノフィは、2025年3月27日にデュピルマブ（商品名：デュピクセント）について、製造販売承認事項一部変更承認を取得し、「慢性閉塞性肺疾患（既存治療で効果不十分な患者に限る）」の適応が追加となった。この適応追加により、デュピルマブは慢性閉塞性肺疾患（COPD）に適応を有する初の生物学的製剤となった。　COPD治療の中心は、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）や長時間作用性β2刺激薬（LABA）といった気管支拡張薬である。LAMA＋LABAで効果不十分かつ血中好酸球数高値の患者や、喘息病態を合併する患者には、吸入ステロイド薬（ICS）を追加した3剤併用療法（トリプル療法）が用いられることもあるが、それでも症状の残存や増悪を繰り返す患者が存在し、新たな治療選択肢が求められていた。　そこで、サノフィは2025年5月29日にデュピルマブのCOPD適応追加に関するプレスセミナーを開催し、COPD患者が直面する課題や、デュピルマブがCOPDの治療選択肢として追加されたことの意義や期待を紹介した。中等症以上の約9割が日常生活に負担　サノフィは、COPD患者の日常生活における身体的および精神的な負担についての理解を深めることを目的として、吸入薬による治療を行っている40～80代のCOPD患者200例を対象に「日常生活における身体的・精神的負担に関する意識実態調査」を実施した（調査実施：エム・シー・アイ）。本調査結果をサノフィの石田 稚人氏（免疫領域メディカル統括部 呼吸器領域部長）が紹介した。　日常生活における身体的負担に関する調査項目では、COPDにより何らかの身体的負担を感じている患者の割合が、中等症以上では93.1%、軽症では70.7%にのぼった。最も多く挙げられたものは階段の上り下りであったが、中等症以上では歩行や掃除、買い物、入浴といった基本的な日常動作にまで影響が及んでいた。　精神的負担に関する調査項目では、精神的負担を感じている患者の割合が、中等症以上では87.9％、軽症でも60.0％であり、こちらも多くの患者が負担を有していることが明らかとなった。負担を感じるようになったきっかけとしては、「できていた動作がしんどくなってきた」が最も多く、「医師から良くならない病気だと言われた」が続いた。この2つで過半数を占める結果となった。また、精神的負担への対応方法として「考えないようにする」などの回避的な対応をする傾向もみられた。　症状の認識に関する調査項目では、何らかの症状悪化（増悪）経験がある患者の割合が、中等症以上では74.1%、軽症では61.3％であった。増悪については、約8割が主治医にその状況を伝えていた。しかし、「伝えたが、治療は変わらなかった」と回答した割合が、中等症以上では46.5％、軽症では39.1%にのぼった。なお、本調査では具体的な治療薬については調べていないため、すでにLAMA＋LABA＋ICSによる治療を行っているなど、治療の強化ができない患者も含まれている可能性があることには留意が必要である。　本調査結果について、石田氏は「COPD患者は大きな身体的、精神的負担を抱えながらも適切な支援を受けられていない実態があることが示された。とくに精神的負担への対応が不十分であり、相談できる環境の整備が急務である。増悪への患者の認識が不足していることも示され、患者教育の強化が必要であることも明らかとなった。そのため、これらの課題に対して実施できることを考えていく必要がある」とまとめた。COPDの診断率は低く、死亡者数は増加傾向に　続いて、室 繁郎氏（奈良県立医科大学呼吸器内科学講座 教授）が、COPDの社会的・臨床的課題、デュピルマブの有用性と期待について解説した。　COPDの推定患者数は530万例とされるが、実際に治療を受けている患者数は36.2万例にとどまっているという報告がある。これについて、室氏は「見逃されているうちに進行し、重症化してから初めてCOPDと診断される場合があり、これは社会的な問題として捉えられている」と述べる。COPDによる死亡者数についても、2020年以降は徐々に増加する傾向にあり、2023年のCOPDによる死亡者数は1万6,941例、死亡率は10万例当たり14.0例と報告されている。　以上の背景から、国民の健康増進の総合的な推進を図るための基本方針である「健康日本21（第3次）」において、COPDは重要な生活習慣病の1つとして位置付けられ、2032年までにCOPDによる死亡率を減少させるという目標が設定されている。そこで、日本呼吸器学会では「木洩れ陽2032（COPD Mortality Reduction By 2032）」というプロジェクトを展開している。本プロジェクトは、COPDの認知を向上させることや、COPDを見逃さずに早期発見し、適切に治療介入することで、COPDによる死亡率を減少させることを目的としている。トリプル療法でも約半数が効果不十分　喘息病態非合併例では、LAMA＋LABAによる治療でも頻回の増悪がみられ、かつ末梢血好酸球増多がみられる場合は、LAMA＋LABA＋ICSのトリプル療法が用いられる。また、喘息病態合併例では、ICS＋LABAやICS＋LAMAによる治療でも症状が悪化したり増悪がみられたりする場合は、LAMA＋LABA＋ICSのトリプル療法が用いられる。しかし、トリプル療法を行っても効果不十分な患者が存在し、その割合は51％にのぼるという調査結果も存在する。トリプル療法に加えて、マクロライド系抗菌薬やテオフィリン製剤、喀痰調整薬の追加が検討されることもあるが、十分な効果が見込めるとは限らず、これらの患者にはアンメットニーズが存在していた。そこで登場したのがデュピルマブである。2型炎症を有するCOPDの増悪抑制、呼吸機能改善　近年、COPDにおける2型炎症が注目されている。2型炎症は、主に2型ヘルパーT細胞や2型自然リンパ球が産生するIL-4、IL-5、IL-13などの2型サイトカインが関与するアレルギー性の炎症である。COPD患者のなかには、2型炎症を伴う患者や、喘息病態を合併する患者、アレルギー性鼻炎を合併する患者が、一定数存在すると報告されている。　デュピルマブは、2型炎症に関与するIL-4、IL-13受容体に対する抗体製剤であり、血中好酸球数高値（300/μL超）でLAMA＋LABA＋ICSで効果不十分なCOPD患者を対象とした国際共同第III相無作為化比較試験「BOREAS試験」1）において有用性が検証され、COPDに対する適応が追加となった。　BOREAS試験では、主要評価項目の中等度または重度のCOPD増悪イベントの年間発現率が、プラセボ群では1.113回/年であったのに対し、デュピルマブ群では0.788であり、デュピルマブ群が有意に改善した（リスク比：0.708、95％信頼区間：0.583～0.861、p＝0.0005）。　重要な副次評価項目の気管支拡張薬投与前の1秒量（FEV1）の変化量は、12週時においてそれぞれ75mL、155mLであり、デュピルマブ群が有意に改善した（p＝0.0002）。この改善は52週時においても保たれていた。なお、155mLという値について、室氏は「治療開始前の1割強の改善に当たる」と意義の大きさを指摘した。　また、COPD患者のQOLの指標であるSGRQ総スコアの変化量（52週時）は、それぞれ－6.463、－9.710であり、デュピルマブ群が有意に改善した（p＝0.0026）。なお、臨床的に意義のある変化量とされる4以上の改善を示した割合は、それぞれ43.4％、51.2％であり、こちらもデュピルマブが有意に高率であった（p＝0.0171）。　安全性に関しては、プラセボ群と大きな差はみられず、新たな懸念は認められなかった。　以上を踏まえて、室氏は「COPDは、過去10年間新薬が登場していなかった領域であり、最新の治療であるトリプル療法でもコントロール不十分の患者が多数存在していた。このような患者に対して、デュピルマブの有効性が示されており、リアルワールドでもベネフィットを届けていきたい」とデュピルマブへの期待を示して講演を締めくくった。

　中耳炎に罹患した幼児の面倒を見た経験のある親なら、症状の治りにくさや再発のしやすさを知っているだろう。小児の中耳炎では、通常は数日間に及ぶ経口抗菌薬を用いた治療が行われるが、耐性菌が発生しやすく、再発リスクも高い。こうした中、ゲル状の外用抗菌薬の単回投与により中耳炎を効果的に治療できる可能性のあることが動物実験で明らかになった。米コーネル大学R.F.スミス化学・生体分子工学科のRong Yang氏らによるこの研究結果は、「ACS Nano」4月8日号に掲載された。　耳に抗菌薬を直接塗布すると、経口抗菌薬の服用により生じ得る胃の不調やカンジダ症感染などの副作用を軽減できる可能性がある。しかし、中耳炎は通常、鼓膜の奥で発生し、鼓膜自体が浸透性の構造ではないため薬が届きにくく、ほとんど効果が得られないという。　そこでYang氏らは、抗菌薬のシプロフロキサシンをリポソームに封入して薬を患部にまで到達させる方法を考え出した。脂質二重膜でできたカプセル状構造物のリポソームは、皮膚や鼓膜のような膜組織の細胞構造と相互作用して薬の浸透性を高めることが知られている。一般には正に帯電したリポソームは、皮膚組織などに薬をよく届けるとされている。しかしYang氏らは今回、正に帯電したリポソームだけでなく、負に帯電したリポソームにもシプロフロキサシンを封入し、温度に応じてその性質を変化させる温度感受性ハイドロゲルに添加して抗菌薬ゲルを作った。その上で、これら2種類のゲルと、ハイドロゲルとシプロフロキサシンを合わせただけのゲルの3種類の効果を、チンチラを用いて検証した。チンチラは中耳炎の研究において、人間の耳とよく似た反応を示す動物モデルとして広く使用されている。　その結果、中耳炎に罹患したチンチラのうち、負に帯電したリポソームに封入されたシプロフロキサシン含有ゲルを鼓膜に塗布されたチンチラでは、24時間以内に治癒が確認された。また、治癒後7日間の間に鼓膜の炎症や中耳炎の再発は見られなかった。これに対し、ハイドロゲルとシプロフロキサシンを合わせたゲル、または正に帯電したリポソームに封入されたシプロフロキサシン含有ゲルで治療されたチンチラのうち、治療から7日後に治癒が確認された個体の割合はそれぞれ25％と50％にとどまり、鼓膜の炎症の程度も未治療の場合と同程度であった。　ただし、動物実験の結果は人間では異なる場合が多いと研究グループは指摘する。それでもYang氏らは、中耳炎に対する治療が抗菌薬の単回投与で済むのなら、患者の治療遵守が高まり、小児における抗菌薬の使用が減り、その結果、患者ケアが改善される可能性があると述べている。　Yang氏は、「私は、この技術を研究室での実験から臨床現場へ応用する次の段階に大きな期待を抱いている。この技術は患者の治療遵守を高め、耐性菌の減少に寄与し、最終的には小児に対する抗菌薬の投与法を変える可能性があるからだ」と話している。

最新の知見を初学者にもわかりやすく解説「整形・災害外科」68巻5号（2025年4月臨時増刊号）整形外科の手術部位感染（SSI）の予防と治療について、「The International Consensus Meeting on Infection」の改訂作業メンバーも執筆者に加わり、最新のエビデンスを紹介しながら初学者にもわかりやすく解説している。抗菌薬については、整形外科感染症診療で頻用するものに厳選して正しい知識と使い方を紹介した。外科的アプローチについては、治療法が確立しつつある骨折関連感染症と股関節の人工関節周囲感染に絞り、治療方針、治療の実際についてまとめた。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するSSI診療の最新動向を探る！定価8,800円（税込）判型B5判頁数224頁発行2025年4月編集山田 浩司ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　大阪府の医療施設を対象とした調査において、2024年のMycoplasma pneumoniaeのマクロライド耐性変異率は60.2％に達していたことが報告された。マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎は2000年代から増加し、2012年前後にはM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率が80～90％に達した。その後、マクロライド耐性変異率は低下し、2019年前後には20～30％となった。それ以降は、COVID-19パンデミックに伴ってマイコプラズマ肺炎の報告が激減したが、2024年には再流行がみられた。そこで、宮下 修行氏（関西医科大学 内科学第一講座 呼吸器感染症・アレルギー科）らの研究チームは、大阪府の医療施設を対象として、2018～24年のマイコプラズマ肺炎の報告件数とM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率を調査した。本研究結果は、Respiratory Investigation誌2025年4月22日号に掲載された。　本研究は2018～24年に大阪府の36施設を受診した小児2,715例のうち、M. pneumoniaeが陽性となった367例を対象とした。鼻咽頭拭い液検体を用いてM. pneumoniaeを培養し、ダイレクトシークエンス法により23S rRNAドメインVの変異を調べた。　主な結果は以下のとおり。・2024年のM. pneumoniaeのマクロライド耐性変異率は60.2%（127/211例）であり、2018～20年と比べて有意に高かった（p＜0.001）。各年の耐性変異率は以下のとおり（2021～23年は報告数が少ないため参考値）。　-2018年：17.6％（9/51例）　-2019年：20.6％（13/63例）　-2020年：26.7％（8/30例）　-2021年：33.3％（1/3例）　-2022年：33.3％（1/3例）　-2023年：50.0％（3/6例）　-2024年：60.2％（127/211例）・耐性変異が認められた162例中160例がA2063G変異であった。　著者らは、本研究結果について「M. pneumoniae感染症に対する抗菌薬の選択には注意が必要である」と述べている。

　咳嗽・喀痰の診療ガイドラインが2019年版以来、約6年ぶりに全面改訂された。2025年4月に発刊された『咳嗽・喀痰の診療ガイドライン第2版2025』1）では、9つのクリニカル・クエスチョン（CQ）が設定され、初めてMindsに準拠したシステマティックレビューが実施された。今回設定されたCQには、難治性慢性咳嗽に対する新規治療薬ゲーファピキサントを含むP2X3受容体拮抗薬に関するCQも含まれている。また、本ガイドラインは、治療可能な特性を個々の患者ごとに見出して治療介入するという考え方である「treatable traits」がふんだんに盛り込まれていることも特徴である。第65回日本呼吸器学会学術講演会において、本ガイドラインに関するセッションが開催され、咳嗽セクションのポイントについては新実 彰男氏（大阪府済生会茨木病院/名古屋市立大学）が、喀痰セクションのポイントについては金子 猛氏（横浜市立大学大学院）が解説した。喘息の3病型を「喘息性咳嗽」に統一、GERDの治療にP-CABとアルギン酸追加　咳嗽の治療薬について、「咳嗽治療薬の分類」の表（p.38、表2）が追加され、末梢性鎮咳薬としてP2X3受容体拮抗薬が一番上に記載された。また、中枢性と末梢性をまたぐ形で、ニューロモデュレーター（オピオイド、ガバペンチン、プレガバリン、アミトリプチリンが含まれるが、保険適用はモルヒネのみ）が記載された。さらに、今回からは疾患特異的治療薬に関する表も追加された（p.38、表3）。咳喘息について、前版では気管支拡張薬を用いることが記載されていたが、改訂版の疾患特異的治療薬に関する表では、β2刺激薬とロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）が記載された。なお、抗コリン薬が含まれていない理由について、新実氏は「抗コリン薬は急性ウイルス感染や感染後の咳症状などに効果があるというエビデンスもあり、咳喘息に特異的ではないためここには記載していない」と述べた。　咳症状の観点による喘息の3病型として、典型的喘息、咳優位型喘息、咳喘息という分類がなされてきた。しかし、この3病型には共通点や連続性が存在し、基本的な治療方針も変わらないことから、1つにまとめ「喘息性咳嗽」という名称を用いることとなった。ただし、狭義の慢性咳嗽には典型的喘息、咳優位型喘息を含まないという歴史的背景があり、咳だけを呈する喘息患者の存在が非専門医に認識されるためには「咳喘息」という名称が有用であるため、フローチャートでの記載や診断基準は残している。　咳喘息の診断基準について、今回の改訂では3週間未満の急性咳嗽では安易な診断により過剰治療にならないように注意することや、β2刺激薬は咳喘息でも無効の場合があるため留意すべきことが記されている。後者について新実氏は「β2刺激薬に効果がみられない場合は咳喘息を否定するという考えが見受けられるため、注意喚起として記載している」と指摘した。　喘息性咳嗽について、前版では軽症例には中用量の吸入ステロイド薬（ICS）単剤で治療することが記載されていたが、喘息治療においてはICS/長時間作用性β2刺激薬（LABA）が基本となるため、本ガイドラインでも中用量ICS/LABAを基本とすることが記載された。ただし、ICS＋長時間作用性抗コリン薬（LAMA）やICS＋LTRA、中用量ICS単剤も選択可能であることが記載された。また、本ガイドラインの特徴であるtreatable traitsを考慮しながら治療を行うことも明記されている。　胃食道逆流症（GERD）については、GERDを疑うポイントとしてFSSG（Fスケール）スコア7点以上、HARQ（ハル気道逆流質問票）スコア13点以上が追加された。また、治療についてはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）とアルギン酸が追加されたほか、treatable traitsへの対応を十分に行わないと改善しにくいことも記載されている。難治性慢性咳嗽に対する唯一の治療薬ゲーファピキサント　難治性慢性咳嗽は、治療抵抗性慢性咳嗽（Refractory Chronic Cough：RCC）、原因不明慢性咳嗽（Unexplained Chronic Cough：UCC）からなることが記されている。本邦では、RCC/UCCに適応のある唯一の治療薬が、選択的P2X3受容体拮抗薬のゲーファピキサントである。本ガイドラインでは、RCC/UCCに対するP2X3受容体拮抗薬に関するCQが設定され、システマティックレビューの結果、ゲーファピキサントはLCQ（レスター咳質問票）合計スコア、咳VASスコア、24時間咳嗽頻度を低下させることが示された。ガイドライン作成委員の投票の結果、使用を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）こととなった。　慢性咳嗽のtreatable traitsとして、気道疾患、GERD、慢性鼻副鼻腔炎などの12項目が挙げられている。このなかの1つとして、咳過敏症も記載されている。慢性咳嗽患者の多くはtreatable traitsとしての咳過敏症も有しており、このことを見過ごして行われる原因疾患のみの治療は、しばしば不成功に終わることが強調されている。新実氏は「原因疾患に対する治療をしたうえで、P2X3受容体拮抗薬により咳過敏症を抑えることで咳嗽をコントロールできる患者も実際にいるため、理にかなっているのではないかと考えている」と述べた。国内の専門施設では血痰・喀血の原因は年齢によって大きく異なる　前版のガイドラインは、世界初の喀痰診療に関するガイドラインとして作成されたが、6年ぶりの改訂となる本ガイドラインも世界唯一のガイドラインであると金子氏は述べる。　喀痰に関するエビデンスは少なく、前版の作成時には、とくに国内のデータが不足していた。そこで、本ガイドラインの改訂に向けてエビデンス創出のために多施設共同研究を3研究実施し（1：血痰と喀血の原因疾患、2：膿性痰の色調と臨床背景、3：急性気管支炎に対する抗菌薬使用実態）、血痰と喀血の原因疾患に関する研究の成果が英語論文として2件報告されたことから、それらのデータが追加された。　血痰と喀血の原因疾患として、前版では英国のプライマリケアのデータが引用されていた。このデータは海外データかつプライマリケアのデータということで、本邦の呼吸器専門施設で遭遇する疾患とは異なる可能性が考えられていた。そこで、国内において呼吸器専門施設での原因を検討するとともに、プライマリケアでの原因も調査した。　本邦での調査の結果、プライマリケアでの血痰と喀血の原因疾患の上位4疾患は急性気管支炎（39％）、急性上気道感染（15％）、気管支拡張症（13％）、COPD（7.8％）であり2）、英国のプライマリケアのデータ（1位：急性上気道感染［35％］、2位：急性下気道感染［29％］、3位：気管支喘息［10％］、4位：COPD［8％］）と上位2疾患は急性気道感染という点、4位がCOPDという点で類似していた。　一方、本邦の呼吸器専門施設での血痰と喀血の原因疾患の上位3疾患は、気管支拡張症（18％）、原発性肺がん（17％）、非結核性抗酸菌（NTM）症（16％）であり、プライマリケアでの原因疾患とは異なっていた。また「呼吸器専門施設では年齢によって、原因疾患が大きく異なることも重要である」と金子氏は指摘する。たとえば、20代では細菌性肺炎が多く、30代では上・下気道感染、気管支拡張症が約半数を占め、40～60代では肺がんが多くなっていた。70代以降では肺がんは1位にはならず、70代はNTM症、80代では気管支拡張症、90代では細菌性肺炎が最も多かった3）。また、80代以降では結核が上位にあがって来ることも注意が必要であると金子氏は指摘した。近年注目される中枢気道の粘液栓　最近のトピックとして、閉塞性肺疾患における気道粘液栓が取り上げられている。米国の重症喘息を対象としたコホート研究「Severe Asthma Research program」において、中枢気道の粘液栓が多発していることが2018年に報告され、その後COPDでも同様な病態があることも示されたことから注目を集めている。粘液栓形成の程度は粘液栓スコアとして評価され、著明な気流閉塞、増悪頻度の増加、重症化や予後不良などと関連していることも報告されており、バイオマーカーとして期待されている。ただし、課題も存在すると金子氏は指摘する。「評価にはMDCT（multidetector row CT）を用いて、一つひとつの気管支をみていく必要があり、現場に普及させるのは困難である。そのため、現在はAIを用いて粘液スコアを評価するなど、さまざまな試みがなされている」と、課題や今後の期待を述べた。CQのまとめ　本ガイドラインにおけるCQは以下のとおり。詳細はガイドラインを参照されたい。【CQ一覧】＜咳嗽＞CQ1：ICSを慢性咳嗽患者に使用すべきか慢性咳嗽患者に対してICSを使用しないことを弱く推奨する（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ2：プロトンポンプ阻害薬（PPI）をGERDによる咳嗽患者に推奨するかGERDによる咳嗽患者にPPIを弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ3-1：抗コリン薬は感染後咳嗽に有効か感染後咳嗽に吸入抗コリン薬を勧めるだけの根拠が明確ではない（推奨度決定不能）（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ3-2：抗コリン薬は喘息による咳嗽に有効か喘息による咳嗽に吸入抗コリン薬を弱く推奨する（エビデンスの確実性：D［非常に弱い］）CQ4：P2X3受容体拮抗薬はRefractory Chronic Cough/Unexplained Chronic Coughに有効かP2X3受容体拮抗薬はRefractory Chronic Cough/Unexplained Chronic Coughに有効であり、使用を弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）＜喀痰＞CQ5：COPDの安定期治療において喀痰調整薬は推奨されるかCOPDの安定期治療において喀痰調整薬の投与を弱く推奨する（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ6：COPDの安定期治療においてマクロライド少量長期投与は有効かCOPDの安定期治療においてマクロライド少量長期投与することを弱く推奨する（エビデンスの確実性：B［中程度］）CQ7：喘息の安定期治療においてマクロライド少量長期療法は推奨されるか喘息の安定期治療においてマクロライド少量長期療法の推奨度決定不能である（エビデンスの確実性：C［弱い］）CQ8：気管支拡張症（BE）に対してマクロライド少量長期療法は推奨されるかBEに対してマクロライド少量長期療法を強く推奨する（エビデンスの確実性：A［強い］）

　地域在住の66歳以上の高齢者において、アモキシシリン、セファレキシン、シプロフロキサシンの投与期間が長期（8〜14日）となった場合、短期（3〜7日）の場合と比較して、副作用やClostridioides difficile感染症（CDI）などの有害性アウトカム発現に差は認められなかった。カナダ・トロント大学のBradley J Langford氏らは、10万例以上の高齢患者を対象としたコホート研究の結果を、Clinical Infectious Diseases誌2025年4月号で報告した。　本研究では、カナダ・オンタリオ州の行政医療データが用いられた。対象はアモキシシリン、セファレキシン、シプロフロキサシンのいずれかまたは複数の処方を受けた66～110歳の外来患者で、処方期間は短期（3〜7日）または長期（8〜14日）に分類された。主要アウトカムは副作用、CDI、抗菌薬耐性を含む抗菌薬関連の害の複合、副次アウトカムは、抗菌薬の再処方、通院、死亡を含む安全性指標の複合であった。バイアスリスクを低減するため、抗菌薬投与が長期の患者の割合を元に操作変数法による解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象患者11万7,682例において、抗菌薬投与期間が長期の患者と短期の患者の間で、主要有害性アウトカムに差はみられなかった（以下、調整オッズ比［95％信頼区間］）。　アモキシシリン：0.99［0.84～1.15］　セファレキシン：1.11［0.90～1.38］　シプロフロキサシン：0.94［0.74～1.20］・抗菌薬投与期間が長期の患者と短期の患者の間で、副次安全性アウトカムに差はみられなかった（以下、オッズ比［95％信頼区間］）。　アモキシシリン：1.01［0.94～1.08］　セファレキシン：1.06［0.97～1.17］　シプロフロキサシン：0.99［0.85～1.15］

画像を拡大するTake home message人工関節感染（Prosthetic joint infection：PJI）疑いで培養が陰性である場合、先行する抗菌薬、培養が難しい微生物、検体採取の問題、非感染性疾患の4つの原因を考えよう。皆さんが目の前の患者さんの人工関節感染（PJI）を疑った際は、まず関節穿刺で関節穿刺液を採取して培養検査を提出すると思います。培養で何らかの原因微生物が検出されると思いきや、培養結果が陰性である状況に遭遇した場合、解釈とそのマネジメントに頭を悩まされることになります。単に「培養陰性だから感染ではない」と結論付けず、ここでは培養が陰性となる4つの原因を考えていきたいと思います。1）先行する抗菌薬の影響最も頻度の高い原因です。検体採取前に抗菌薬が投与されていた場合、培養結果が陰性となることがあります。患者さんの状態によりますが、状態が安定している場合にはいったん抗菌薬を中断し、抗菌薬を使用しない状況での培養提出が推奨されます。2）培養が難しい・培養されない微生物特殊な環境だけで増殖する微生物や、発育に時間がかかる微生物は、通常の培養法では検出が困難です。Cutibacterium acnesは発育に時間がかかるため、10～14日間の延長培養が推奨されます。非結核性抗酸菌や真菌も時間を要します。また、まれながらMycoplasma、Coxiella、Brucella、Ureaplasmaなどの報告もあります。3）検体採取の問題採取する検体数が不十分であったり、適切でない検体（例：スワブ）が使用されたりする場合、また保存や搬送過程に問題があると、培養感度が低下します。複数部位からの適切な量と種類の検体を、適切な条件で処理することが重要です。4）非感染性疾患関節痛や炎症を呈する非感染性疾患が、感染と間違えられることがあります。代表的なものに、痛風、偽痛風、メタローシスなどがあり、これらはPJIと類似した臨床像を示すため、診断に悩むことがたびたびあります。この4つの枠組みを念頭に置きながら、追加検査と初期治療に進むようにしましょう。1）Parikh MS, et al. J Infect Public Health. 2016;9:545-556.2）Goh GS, et al. J Arthroplasty. 2022;37:1488-1493.3）Tan TL, et al. JB JS Open Access. 2018;3:e0060.4）Tsai SW, et al. J Clin Orthop Trauma. 2024;52:102430.

　成人呼吸促迫症候群（ARDS：acute respiratory distress syndrome）の概念が提唱されて以来約70年が経過し、多種多様の治療方針が提唱されてきた。しかしながら、ARDSに対する機械呼吸管理時の至適鎮静薬に関する十分なる検討結果は報告されていなかった。本論評では、フランスで施行された非盲検無作為化第III相試験（SESAR試験：Sevoflurane for Sedation in ARDS trial）の結果を基に成人ARDSにおける機械呼吸管理時の至適鎮静薬について考察するが、その臨床的意義を理解するために、ARDSの病態、薬物治療、機械呼吸管理など、ARDSに関する臨床像の全体を歴史的背景を含め考えていくものとする。ARDSの定義と病態　ARDSは1967年にAshbaughらによって提唱され、多様な原因により惹起された急激な肺組織炎症によって肺血管透過性が亢進し、非心原性急性肺水腫に起因する急性呼吸不全を招来する病態と定義された（Ashbaugh DG, et al. Lancet. 1967;2:319-323.）。ARDSの同義語としてacute lung injury（ALI：急性肺損傷）が存在する。ALIは1977年にMurrayらによって提唱された概念で、ALIの重症型がARDSに相当する（Murray JF. Am Rev Respir Dis. 1977;115:1071-1078.）。　ARDS発症1週以内は急性期と呼称され、肺胞隔壁の透過性亢進に起因する肺水腫を主体とするびまん性肺組織損傷（DAD：diffuse alveolar damage）を呈する。発症より1～2週が経過すると肺間質の線維化、II型肺胞上皮細胞の増殖が始まる（亜急性期）。発症より2～4週以上が経過すると著明な肺の線維化が進行し、肺組織破壊に起因する気腫病変も混在するようになる（慢性期）。本論評では、ARDS発症より2週以内をもって急性期、2～4週経過した場合を亜急性期、4週以上経過した場合を慢性期と定義する。　ARDSにおける肺の線維化は特発性間質性肺炎（肺線維症）の末期像に相当するものであり、10年の経過を要する肺線維症の病理像がわずか数週間で確立してしまう恐ろしい病態である（急性肺線維症）。急性期ARDSの主たる死亡原因が急性呼吸不全（重篤な低酸素血症）であるのに対して、慢性期のそれは急性肺線維症に起因する慢性呼吸不全に関連する末梢組織/臓器の多臓器障害（MOF：multiorgan failure）である。以上のように、ARDSにおける急性期病変と慢性期病変は質的に異なる病態であり、治療方針も異なることに留意する必要がある。急性期ARDSの薬物治療―歴史的変遷　新型インフルエンザ、新型コロナなど、人類が免疫を有さない新たな感染症のパンデミック時期を除いて、ARDSの年間発症率は2～8例/10万例と想定されており、急性期の致死率は25～40％である。ARDS発症に関わる分子生物学的病態解明に対する積極的な取り組み、それらを基礎とした多種多様の急性期治療が試みられてきた。しかしながら、ARDSの急性期致死率は上記の値より少し低下してきているものの、2025年現在、明確な減少が確認されていないのが現状である。　世界各国において独自のARDS診療ガイドラインが作成されているが、本邦でも、日本呼吸療法医学会（1999年、2004年）、日本呼吸器学会（2005年、2010年）ならびに、日本集中治療医学会、日本呼吸器学会、日本呼吸療法医学会の3学会合同（2016年、2021年）によるARDS診療ガイドラインが作成された。これらの診療ガイドラインにあって2021年に作成された3学会合同のガイドラインには、成人ARDSに加え小児ARDSの治療、呼吸管理に関しても項目別にコメントが示されており臨床的に有用である（ARDS診療ガイドライン2021作成委員会編. 日集中医誌. 2022;29:295-332.）。　以上のARDS診療ガイドラインの臨床現場における有用性は、2020年3月～2023年5月の約3年間にわたる新型コロナパンデミックに起因する中等症II（呼吸不全/低酸素血症を合併）、重症（ICU入院、機械呼吸管理を要する）のARDSを基に検証が進められた。新型コロナ惹起性重症ARDSに対する薬物治療にあって最も重要な知見は、免疫過剰抑制薬としての低用量ステロイドによるARDS発症1ヵ月以内の生命予後改善効果である（RECOVERY Collaborative Group. N Engl J Med. 2021;384:693-704.）。以上に加え、低用量ステロイド併用下で免疫抑制薬であるIL-6拮抗薬トシリズマブ（商品名：アクテムラ）が新型コロナ関連ARDSの早期生命予後を改善することが報告された（RECOVERY Collaborative Group. Lancet. 2021;397:1637-1645.）。さらに、抗ウイルス薬レムデシビル併用下で免疫抑制薬JAK-STAT阻害薬であるバリシチニブ（商品名：オルミエント）が新型コロナによる早期ARDSの生命予後を改善することも示された（RECOVERY Collaborative Group. Lancet. 2022;400:359-368.）。　以上の結果を踏まえ、本邦における中等症II以上の重篤な新型コロナ感染症に対する急性/亜急性期の基本的薬物治療として上記3剤の使用が推奨されたことは記憶に新しい。しかしながら、以上の結果は、早期の新型コロナ感染に対する知見であり、感染後1ヵ月以上経過した慢性期（肺線維症形成期）に対するものではない。　ARDSの慢性期においてステロイドを持続的に投与すべきか否かに関する確実な検証（投与量、期間）はなされておらず、ARDSの慢性期を含めた長期生命予後に対してステロイドがいかなる効果をもたらすかは今後の重要な検討課題の1つである。さらに、ARDSの病態を呈しながら中/高用量のステロイド投与の効果が証明されているARDSも存在することを念頭に置く必要がある（脂肪塞栓、ニューモシスチス肺炎、胃酸の誤飲、高濃度酸素曝露、異型性肺炎、薬剤性、急性好酸球性肺炎などに起因するARDS）。一方、グラム陰性桿菌の敗血症に起因する重症ARDSに対しては、新型コロナ感染症の場合と同様に低用量ステロイド投与を原則とする（Bone RC, et al. N Engl J Med. 1987;317:653-658.）。以上のように、重症ARDSに対する初期ステロイドの投与量はARDSの原因によって異なることに留意する必要がある（山口. 現代医療. 2002;34(増3):1961-1970.）。ARDSの呼吸管理―静注鎮静薬による生命予後の改善　重症ARDSの呼吸管理は、非侵襲的陽圧換気（NPPV：non-invasive positive pressure ventilation）や高流量鼻カニュラ酸素療法（HFNC：high flow nasal cannula）など、気管挿管なしの非侵襲的呼吸補助から始まる。しかしながら、気管挿管の遅れはARDSの死亡リスクを上昇させる危険性が指摘されている。非侵襲的手段で呼吸不全が管理できない場合には、気管挿管下の呼吸管理に早期に移行する必要がある。　気管挿管下の呼吸管理は、一回換気量（TV：tidal volume）を抑制したlow tidal ventilation（L-TV、TV＝4～8mL/kg）に比較的高い呼気終末陽圧呼吸（PEEP：positive end-expiratory pressure、PEEP＝10cmH2O以上）を加味して開始される（肺保護換気）。L-TVはARDSで損傷した肺組織のさらなる損傷悪化を抑制すると同時に生体内CO2貯留を許容する換気法でpermissive hypercapniaとも呼称される。L-TVの効果を上昇させるものとして腹臥位呼吸法がある（肺の酸素化効率を上昇）。急性期ARDSに対するpermissive hypercapniaの臨床的重要性（早期の生命予後改善効果）は1990年から2000年代初頭にかけて世界で検証が試みられたが、確実に“有効”と結論できるものではなかった（cf. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000;342:1301-1308.）。人工呼吸器管理で酸素化が維持できない場合に、肺保護の一環として体外式膜型人工肺（ECMO：extracorporeal membrane oxygenation）が適用される。ECMOによる肺保護治療が注目されたのは、2009年の新型インフルエンザパンデミックの発生時であった。その教訓を生かし、2020年における本邦のECMO設置率は50病床に1台と、世界有数のECMO保有国に成長した。しかしながら、高額医療であるECMO導入によって急性期ARDSの生命予後が真に改善するかどうかに関する臨床データは不十分であり、今後の検証が望まれる。　以上のように、現在のところ、呼吸管理法としていかなる方法がARDSの生命予後改善に寄与するかを確実に検証した試験は存在しない。今回論評するSESAR試験は、フランス37ヵ所のICUで施行された侵襲的機械呼吸施行時における吸入鎮静薬（セボフルラン、346例）と静注鎮静薬（プロポフォール、341例）の比較試験である。SESAR試験は、新型コロナ感染症が猛威を振るった2020～23年に施行されたもので、試験対象の50％以上が新型コロナに起因する中等症以上の成人ARDSであった。しかしながら、敗血症、誤飲、膵炎、外傷など、他の原因によるARDSも一定数含まれ、ARDS全体の動向を近似的に反映した試験と考えてよい。本試験において、ARDSの重症度、抗菌薬、ステロイド、機械呼吸の内容を含め、鎮静薬以外の因子は両群でほぼ同一に維持された。primary endpointとして試験開始28日以内の機械呼吸なしの日数、key secondary endpointとして試験開始90日での死亡率が検討された。その結果、28日以内の機械呼吸なしの日数、90日での死亡率はともに、静注鎮静薬プロポフォール群で有意に優れていることが判明した（90日目の死亡率：プロポフォール群でセボフルラン群に比べ1.3倍低い）。以上の内容は、ARDS発症後の慢性期（ARDS発症後4週以上で肺線維症形成期）に対しても静注鎮静薬による急性期呼吸管理が有利に働くことを示したものであり、ある意味、驚くべき結果と言ってよい。　以上、静注鎮静薬による初期呼吸管理がARDS慢性期の生命予後を有意に改善することが示されたが、今後、多数の侵襲的呼吸管理法の中でいかなる方法が急性～慢性期のARDSの生命予後改善に寄与するかに関し、組織的な比較試験が施行されることを望むものである。

プラスチックを食べて増えうる細菌が患者から見つかった縫合糸、ステント、創傷被覆、植込み型の機器などで使われるプラスチックの類いを分解する酵素を有し、どうやらそれを食べて増えるらしい細菌が患者の検体から見つかりました1,2）。人の身体に直接触れるプラスチックの中で、ポリカプロラクトン（PCL）は生分解性であることや生体と相性がよいことなどの取り柄ゆえに医療で多く使われるようになっています。プラスチックを分解する能力を身につけた細菌がプラスチック廃棄地の土壌、海水、下水汚泥、埋立地、プラスチックを食べる虫の腸などの環境中から見つかっています3）。それらの細菌はプラスチックに構造が似たクチンなどの天然ポリマーの分解にあたる既存の酵素を応用して、PCLやポリエチレンテレフタラート（PET）などのプラスチックを分解する能力を身につけたようです。しかし、医療でまみえる細菌の酵素のプラスチック分解能がこれまで検討されたことはありません。カテーテル、人工呼吸器、植込み型の機器に細菌が定着することや、それらの細菌による感染症は病院の大きな悩みの種です。もし病原体が植込み型の機器を分解するなら、それら機器は損なわれ、細菌はより根づき、生じうる感染症の治療を一層困難にしそうです。もっというと、プラスチックを分解しうる病原体がプラスチックからの炭素を使って増え、より深刻な感染症を引き起こしうるかもしれません。そのような懸念を背景にして、英国ロンドンのブルネル大学のRonan McCarthy氏が率いるチームはヒトの病原性細菌のゲノムを検索し、プラスチック分解に携わることが知られる遺伝子の相同物を探してみました。すると、ある患者の傷口から単離されたPA-W23という識別名の緑膿菌がPCLを分解しうることが示され、Pap1という酵素がその働きを担うことが判明しました。試しに大腸菌にPap1遺伝子を導入したところ、PA-W23と同様にPCLを分解できるようになりました。なんとPA-W23はPCLの分解からの炭素のみで増殖可能でした。それに、プラスチックの分解能がその毒性強化に一役買うらしいことも示されました。細菌が作るねばねばの防御膜であるバイオフィルムは抗菌薬を効き難くし、感染症の治療を困難にします。PCLがあるとPA-W23はバイオフィルムをより多く生成しました。また、PCLの植え込みがあるとPA-W23の毒性が増すことが昆虫（Galleria mellonella larvae）の検討で確認されています。緑膿菌は病院での抗菌薬耐性感染の主因の1つで、世界保健機関（WHO）が新たな治療を最も必要とすると位置付けている病原体の1つです2）。緑膿菌はカテーテル関連尿路感染症（CA-UTI）や人工呼吸器関連肺炎（VAP）の多くを引き起こします。CA-UTIとVAPはどちらもプラスチックを含む機器の使用と関連します。今回の研究で確認されたのはPCLの分解のみですが、ことはPCLだけにとどまらないようで、他のプラスチックへの影響も心配です。すでに研究チームは他の病原体のPap1に似た酵素の兆し（signs）を把握しています。今やプラスチックが医療に深く浸透していることを踏まえるに、院内に居座りうる細菌のプラスチック分解能の識別は今後の重要な検討課題であろうと著者は言っています1）。 参考 1） Howard SA, et al. Cell Rep. 2025 May 5. [Epub ahead of print] 2） 'Superbug' found to digest medical plastic / Brunel University of London 3） Ru J, et al. Front Microbiol. 2020;11:442.

＜先週の動き＞ 1.糖尿病薬の適正使用について、医師と患者に注意喚起／PMDA 2.百日咳患者が前年比3倍に急増、ワクチン接種と耐性菌対応が急務に／厚労省 3.国立大学病院の6割が赤字見通し、医師の働き方改革と物価高が直撃／国立大学病院長会議 4.子どもの数、過去最少に 出生数減少が深刻化／総務省 5.地方公務員の医師が無許可で副業、2,740万円報酬で免職／静岡県 6.「逆子」施術で医療事故、書類送検の医師に謝罪なし／京都府 1．糖尿病薬の適正使用について、医師と患者に注意喚起／PMDA近年、2型糖尿病治療薬として承認されているGLP-1受容体作動薬リラグルチド（商品名：ビクトーザ）およびGIP/GLP-1受容体作動薬チルゼパチド（同：マンジャロなど）を、痩身や美容目的で適応外使用するケースが急増しており、重大な健康被害も報告されている。これを受け、製薬企業各社および医薬品医療機器総合機構（PMDA）、日本糖尿病学会が相次いで注意喚起を行っている。これらの薬剤は、本来「2型糖尿病」に限定して承認されたものであり、減量や美容目的での使用は認められていない。また、肥満症の適用を取得しているGLP-1受容体作動薬セマグルチド（ウゴービ皮下注）についても、適用患者はBMI27以上で、2つ以上の肥満に関連する合併症（高血圧、脂質異常症、2型糖尿病、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、心血管疾患など）を有する、またはBMI35以上の成人の肥満症に対して、6ヵ月以上の食事療法・運動療法を行い、効果不十分の患者に処方可能とされている。実際、ダイエット目的で処方された患者が、嘔吐・下痢・意識喪失などの副作用を訴える事例も相次いでいる。オンライン診療や美容クリニックにおいて「簡単に痩せる薬」として紹介されて処方されるケースが多く、安易な使用が健康リスクを高めている。日本糖尿病学会は、適用外使用によって本来の患者への供給が妨げられる問題も深刻だとし、2023年11月に見解を改訂。不適切な広告や処方を厳しく戒め、医師による慎重な対応を求めている。また、PMDAは、承認効能外での使用を助長する広告や診療が確認された場合には、速やかに規制当局へ報告する体制をとると発表した。さらに、GLP-1作動薬を肥満症治療に用いるには、セマグルチドのように、厚生労働省が定めた適正使用推進ガイドラインに基づいて、施設側には専門医の所属あるいは専門医が所属する施設と適切な連携体制の確立のほか、常勤の管理栄養士による適切な栄養指導ができることが条件になっており、適切な処方が求められている。製薬会社、医療機関、学会のいずれもが「安全性と有効性が確認された範囲での適正使用」を強調しており、医療関係者および患者に対し、安易なダイエット目的での使用を控えるよう改めて強く呼びかけている。 参考 1） GLP-1受容体作動薬及びGIP/GLP-1受容体作動薬の適正使用に関するお知らせ（PMDA） 2） GLP-1受容体作動薬及び GIP/GLP-1受容体作動薬の適正使用について（同） 3） 最適使用推進ガイドライン セマグルチド（厚労省） 4） GLP-1受容体作動薬および GIP/GLP-1受容体作動薬の適応外使用に関する日本糖尿病学会の見解（糖尿病学会） 5） 糖尿病治療薬の「ダイエット薬」としての使用の危険性を改めて強調、医療関係者・患者ともに「適正な使用」に協力を！－PMDA（Gem Med） 6） GLP-1受容体作動薬及びGIP/GLP-1受容体作動薬の適正使用に関するお知らせ（ノボ） 7） 【GLP-1受容体作動薬及びGIP/GLP-1受容体作動薬】ダイエット目的での使用に関する注意喚起について（リリー） 2．百日咳患者が前年比3倍に急増、ワクチン接種と耐性菌対応が急務に／厚労省国立健康危機管理研究機構（JIH）によれば、百日咳の感染が全国的に拡大していることが明らかになった。今年の累計患者数は5月初旬時点で1万1,921人に達し、前年（4,054人）の約3倍に上っている。4月21～27日の1週間だけで2,176人の新規患者が報告され、5週連続で過去最多を更新した。新潟県では感染者が全国最多となるなど、各地で過去に例のない規模で流行が続いている。百日咳は細菌による呼吸器感染症で、激しい咳が長期間続き、とくに生後6ヵ月未満の乳児が感染すると重症化して肺炎や脳症、死亡のリスクもある。主な感染経路は飛沫感染で、家庭や学校などでの拡大が指摘されている。今シーズンは、抗菌薬が効きにくい「耐性菌」の感染例も報告されており、治療が難航するケースもある。各自治体では手洗いやマスク着用など基本的な感染対策の徹底を呼びかけており、日本小児科学会は、生後2ヵ月以降の定期接種ワクチンの速やかな実施を推奨。宮城県では追加接種や妊婦へのワクチン接種で母子の抗体を高める対策も紹介されている。10代や小学生を中心とした感染の広がりが目立ち、学校などでの集団感染の可能性も懸念されている。大型連休明けの今後、さらなる拡大を防ぐには、予防接種と日常的な感染対策の両立が鍵となる。 参考 1） 百日せきの累計患者1万人超、5週連続最多…治療薬効きにくい耐性菌が広がったか（読売新聞） 2） 都内の百日咳報告数 連休で前週比3割減 132人、累計は1千人に迫る（CB news） 3） 百日せき ことしの患者が1万人超える 去年1年間の倍以上に（NHK） 4） 百日せき 症状や注意点は？ 2025年は流行中 乳児は特に注意を 患者増加で過去最多5週連続に（同） 5） 百日せき感染状況MAP（同） 3．国立大学病院の6割が赤字見通し、医師の働き方改革と物価高が直撃／国立大学病院長会議国立大学病院長会議は2025年5月9日、全国42の国立大学病院のうち6割に当たる25病院が、2024年度決算で赤字になる見通しであると発表した。赤字総額は、前年度の約26億円から大幅に膨らみ、213億円に達する。国立大病院全体として赤字となるのは2年連続となり、経営の悪化が深刻化している。赤字の主な要因は、物価やエネルギー価格の上昇と、「医師の働き方改革」や人事院勧告対応に伴う人件費の急増。2023年度と比較して人件費は284億円増加した一方、診療報酬改定などによる増収は111億円に止まり、コスト増を賄いきれていない。診療材料や医薬品費も20～40％上昇し、高度な医療を提供すればするほど赤字が膨らむ構造となっている。加えて、診療報酬は公定価格で柔軟な調整が難しく、物価高騰に制度が追いついていない状況。赤字幅は一部基金による支援で抑えられたが、根本的な改善には至っていない。大鳥 精司会長（千葉大学病院長）は「診療数を増やしても材料費が高騰しており、やればやるだけ赤字になる」と語り、報酬の引き上げと財政支援の必要性を訴えている。現場ではすでに節約努力が限界に達しており、「あと1～2年で資金が枯渇する病院も出る」との懸念も示された。病院の経営悪化は大学本体の財政にも波及しかねず、国立大病院全体の存続に関わる危機として注視が必要だ。 参考 1） 国立大病院の6割が赤字見通し 2024年度「働き方改革」による人件費増や物価高影響（産経新聞） 2） 国立大病院213億円の赤字、24年度収支 6割の病院が赤字（CB news） 3） 国立大病院、6割が赤字 前年度を大幅に上回る 24年度決算（毎日新聞） 4．子どもの数、過去最少に 出生数減少が深刻化／総務省総務省が子どもの日にあわせて公表した統計によると、今年4月1日時点の15歳未満の子どもの数は1,366万人で、前年より35万人減少し、過去最少を更新した。減少は44年連続で、総人口に占める割合も11.1％と過去最低を記録している。1975年以降、51年連続で割合が低下しており、少子化の進行に歯止めがかかっていないことが鮮明になった。年齢別では、0～2歳が222万人（全体の1.8％）、3～5歳が250万人（2.0％）と、年少層ほど人口が少ない構造が続いている。将来的な労働力や社会保障の担い手が着実に減少していることがうかがえる。都道府県別でもすべての地域で子どもの数が前年を下回り、割合が最も高かったのは沖縄県の15.8％、最も低かったのは秋田県の8.8％だった。少子化は医療や社会保障、教育など多方面に影響を及ぼす。とくに医療では、出生数の減少とともに産婦人科や小児科の診療体制の維持が課題となっており、地方では分娩施設そのものが減少している現状がある。出生率は近年1.3％前後で推移しており、同時に65歳以上の高齢者が総人口の29％を超える中、医療ニーズの変化への対応も急務となっている。地域における出産医療の体制は、今後さらに集約・再編が進むとみられ、自治体による子育て支援や住環境整備といった包括的な政策とあわせて、医療資源の再配分と効率的な活用が要望されている。また、医療関係者にも、地域の実情を踏まえた持続可能な体制構築への関与が求められている。 参考 1） 我が国のこどもの数－「こどもの日」にちなんで－（総務省） 2） 15歳未満の子ども数は44年連続、人口に占める子どもの割合は51年連続で減少－総務省（Gem Med） 3） 子どもの数1,366万人、44年連続減で最低更新 1,400万人割る（日経新聞） 4） 15歳未満の子ども、人口の11.1％に 日本で進む人口危機（CNN） 5） 「世界一安全」な医療が崩れる!? 少子化に苦しむ“産婦人科”「出産費用の保険適用化」がもたらす“負”のシナリオとは（弁護士JPニュース） 6） 地元の病院で産めない…なぜ？いま何が？（NHK） 7） 子どもの数 44年連続減少 手厚い住宅支援に取り組む自治体も（同） 5．地方公務員の医師が無許可で副業、2,740万円報酬で免職／静岡県静岡県は2025年5月9日、健康福祉部の男性理事（62）を、地方公務員法に違反する無許可の兼業行為により懲戒免職とした。部長級職員の懲戒免職は県政史上初めてとなる。理事は、2019年10月～2024年12月までの約5年間、県外の複数の医療機関で診療業務に従事し、25の医療法人から計約2,740万円の報酬を得ていた。理事は県職員であることを伏せ、有給休暇などを使って少なくとも310日勤務。内部通報により発覚し、県が調査を進めたが、本人は一貫して否定。しかし、医療機関への聞き取りなどで事実が判明した。理事は2021年にも同様の無許可診療で文書訓告を受けていたが、再発し、反省もみられなかったことから、最も重い懲戒免職処分とされた。医師は医療提供体制や災害医療、医師確保事業の中核を担っており、県庁内では「県民への裏切り」との批判とともに「穴は大きい」との懸念も出ている。県は税務署や警察にも情報提供し、後任には地域医療課技監を専任配置した。地方公務員についても兼業を原則容認する国の方針はあるが、現状、地方公務員法第38条では今も営利活動には許可が必要であり、無許可の副業は懲戒対象となる。今回の事例は制度の運用とモラル両面での課題を浮き彫りにしている。 参考 1） 兼業許可得ず診療 医師免許持つ静岡県幹部職員を懲戒免職（NHK） 2） 静岡県理事を無許可兼業で懲戒免職…県外の医療機関に勤務、部長級の懲戒免職処分は県政史上初（読売新聞） 3） 副業で計2,740万円あまりの収入…医師免許を持つ県幹部が兼業許可を受けずに県外の医療機関で診療業務に従事し報酬得る 複数の医療法人から給与の受領も 事情聴取に事実を否定も懲戒免職（テレビ静岡） 4） 地方公務員の兼業について（総務省） 5） 地方公務員の兼業・副業促す 総務省が自治体に基準明示（日経新聞） 6．「逆子」施術で医療事故、書類送検の医師に謝罪なし／京都府京都第一赤十字病院（京都市東山区）で、「逆子」の胎児に対して行われた医療行為に関して、施術を担当した50代の男性医師が業務上過失傷害の疑いで京都府警に書類送検された。医師は2020年12月、当時妊娠中だった女性（当時37歳）に対し、腹部を圧迫して胎児を正常な向きに戻す「外回転術」を2度実施。その際、胎児が低酸素状態に陥ったにもかかわらず、緊急帝王切開などの適切な処置を怠った疑いが持たれている。その後、女性は別の医師による帝王切開で出産したが、生まれた男児（現在4歳）は脳の大部分に損傷を受け、脳性麻痺などの重度障害が残った。母親は2023年7月、医師を刑事告訴。京都府警が捜査を進めていた。病院側は「医療過誤があった」と認め、再発防止に取り組むとしているが、医師個人からの謝罪はなく、すでに同病院を退職し、他の医療機関に勤務しているという。母親は「息子の人生にどれほど重いものを残したか。正面から受け止めてほしい」「この件が医療の在り方を見直すきっかけになれば」とコメントしている。今回の事案は、出産医療におけるリスク対応と説明責任のあり方を問い直す事例となっている。 参考 1） 逆子の治療で重い障害負わせた疑い、医師を書類送検（朝日新聞） 2） 「逆子矯正」で胎児に障害、適切な処置怠った疑いで医師を書類送検（読売新聞） 3） 逆子の胎児を回転処置で低酸素状態に 帝王切開せず脳性まひなど障害残す 医師を書類送検（産経新聞）

　gepotidacinは、細菌のDNA複製を阻害するファーストインクラスの殺菌作用を持つトリアザアセナフチレン系抗菌薬。英国・Birmingham University Hospitals NHS Foundation TrustのJonathan D. C. Ross氏らは「EAGLE-1試験」において、泌尿生殖器の単純性淋菌（Neisseria gonorrhoeae）感染症の治療では、細菌学的治療成功に関して本薬はセフトリアキソン＋アジスロマイシン併用療法に対し非劣性で、新たな安全性の懸念は認めないことを示した。研究の成果は、Lancet誌2025年5月3日号で報告された。6ヵ国の第III相無作為化実薬対照非劣性試験　EAGLE-1試験は、泌尿生殖器の単純性淋菌感染症の治療における経口gepotidacinの有効性と安全性の評価を目的とする第III相非盲検無作為化実薬対照非劣性試験であり、2019年10月～2023年10月に6ヵ国（オーストラリア、ドイツ、メキシコ、スペイン、英国、米国）の49施設で患者を登録した（GSKなどの助成を受けた）。　年齢12歳以上、体重45kg以上で、臨床的に泌尿生殖器の単純性淋菌感染症が疑われるか淋菌検査陽性、あるいはこれら両方の患者を対象とした。被験者を、gepotidacin 3,000mg経口投与（10～12時間間隔で2回）を受ける群（314例）、またはセフトリアキソン500mg筋肉内投与＋アジスロマイシン1g経口投与を受ける群（併用群、314例）に無作為に割り付けた。　有効性の主要エンドポイントは細菌学的治療成功とし、治癒判定（test-of-cure：TOC）時（4～8日目）の培養で確定された泌尿生殖器部位からのN. gonorrhoeaeの消失と定義した。非劣性マージンは－10％に設定し、細菌学的ITT（micro-ITT）集団で解析した。両群とも淋菌の持続生残は認めない　628例（ITT集団）を登録し、gepotidacin群に314例（平均年齢33.9歳、女性11％）、併用群に314例（33.7歳、11％）を割り付けた。micro-ITT集団は406例で、それぞれ202例（33.2歳、8％）および204例（33.0歳、8％）であり、372例の男性のうち82例（20％）が女性と性交渉する男性（MSW）であったのに対し、290例（71％）は男性間性交渉者（MSM）だった。人種は、白人が74％、黒人またはアフリカ系が15％であった。　micro-ITT集団におけるTOC時の細菌学的治療成功の割合は、gepotidacin群が92.6％（187/202例、95％信頼区間[CI]：88.0～95.8）、併用群は91.2％（186/204例、86.4～94.7）であった（補正後治療群間差：－0.1％［95％CI：－5.6～5.5］）。両側95％CIの下限値が非劣性マージン（－10％）を上回ったため、gepotidacin群の併用群に対する非劣性が示された。　また、両群とも、TOC時の泌尿生殖器における淋菌の持続生残（bacterial persistence）は認めなかった。治療関連の重度または重篤な有害事象はない　gepotidacin群では、有害事象（74％vs.33％）および薬剤関連有害事象（68％vs.14％）の頻度が高く、主に消化器系の有害事象（67％vs.16％）であった。これらのほとんどが軽度または中等度だった。治療関連の重度または重篤な有害事象は、両群とも発現しなかった。　著者は、「これらの知見は、単純性泌尿生殖器淋菌感染症に対する新たな経口薬治療の選択肢を提供するものである」としている。

家庭用洗濯機の病原菌除染は不十分かもしれない医療者が自宅で仕事着（ユニフォーム）を洗うことは、抗菌薬耐性感染症を院内で知らずに広めてしまっているかもしれません1,2）。米国や英国の医療者が自宅で仕事着を洗うことはよくあることです。英国の医療者をSARS-CoV-2感染症（COVID-19）流行の最中に調べたところ、ほとんどが看護師で占められる1,277人のうち、実に86％（1,099人）が家庭の洗濯機で仕事着を洗っていました3）。そんな英国では、政府の保健部門NHSが医療者の仕事着を確実に除染して感染が同居人にうつらないようにするための事細かな手段を2020年に示しています4）。たとえば、他の洗濯物と分けて洗うこと、できるだけ熱いお湯で洗うこと、洗濯量が多すぎないようにすること、洗濯機を定期的に洗浄することが推奨されています。とはいえ家庭用洗濯機はNHSが推奨する水温基準を満たして稼働しているかどうかが確認されることなく使われます。それに長く使った場合の性能もよくわかりませんし、使われる洗剤もまちまちで、水の硬度も洗濯性能に影響を及ぼしうることが知られています。そこで英国の大学（De Montfort University）の研究チームは、医療者の仕事着が家庭での洗濯でどれだけ除染できるかを病原性細菌（フェシウム菌）の減少を指標にしていくつかの条件を設定して調べてみました。試した6台の家庭用洗濯機のうち4台は60℃の熱水での標準コース（full-length cycle）でフェシウム菌を十分に減らせました。一方、お急ぎコース（rapid cycle）だと3台の洗濯機は規定水準の60±4℃に達しておらず、フェシウム菌を十分に減らせませんでした。さらに6台の洗濯機を加えた12台の洗濯機からの検体を調べたところ、解析に十分なDNA濃度が得られた8台からの検体に病原性となりうる細菌が見つかりました。抗菌薬抵抗性と関連する遺伝子も検出されました。また、家庭用の洗濯洗剤に細菌が抵抗性を獲得し、それが仇となって抗菌薬耐性も増やしうることも示されました。それらの結果を受けて、害が生じないようにするために医療者の仕事着の自宅での洗濯方針の手直しが必要だと著者は言っています。たとえば、バイオフィルムの蓄積や微生物の混入を減らす定期的な洗浄や抗菌作用がある洗剤の医療者への配給や提示が必要かもしれません。しかし、自宅での洗濯方針を示したところで家庭用洗濯機が除染に必要な水温に達していない恐れがあります。今回の研究でも60℃前後に達するとされているのにそうはならない場合がありました。実際、家庭での洗濯物を発端とする感染流行が発生しています。ゴードニア細菌（Gordonia bronchialis）が定着していた家庭用洗濯機で汚染された手術衣が原因らしい術後感染の3例が2012年に報告されています5）。2019年の報告では、母親の衣類の洗濯用に準備された小児病院の家庭用洗濯機で図らずも洗濯された新生児の帽子や靴下を介して、多剤耐性のクレブシエラ オキシトカが新生児や乳児にうつったとされています6）。できれば医療者任せの洗濯をやめ、適切に管理されて運用される専門の洗濯設備を各職場が準備するか、専門の洗濯会社を利用することで抗菌薬耐性病原体の広がりを防いで患者の安全性を改善できそうです。 参考 1） Cayrou C, et al. PLoS One. 2025;20:e0321467. 2） Home washing machines fail to remove important pathogens from textiles / Eurekalert 3） Owen L, et al. Am J Infect Control. 2022;50:525-535. 4） Uniforms and workwear: guidance for NHS employers / NHS 5） Wright SN, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33:1238-1241. 6） Schmithausen AE, et al. Appl Environ Microbiol. 2019;85:e01435-19.

　院内感染は、想像されているよりもはるかに容易に病院内で広がるようだ。新たな研究で、クロストリジウム・ディフィシル（Clostridium difficile、現名：Clostridioides difficile〔クロストリジオイデス・ディフィシル〕）の伝播について、集中治療室（ICU）の環境表面や医療従事者（HCP）の手指から採取したサンプルも含めて調べた結果、患者から採取したサンプルのみを用いた場合と比べて3倍以上多くの伝播事例が確認されたという。C. difficileは、大腸炎や下痢などを引き起こす院内感染症の原因菌として知られている。米ユタ大学の疫学者で感染症専門医であるMichael Rubin氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に4月4日掲載された。　米疾病対策センター（CDC）によると、C. difficile感染症は、強力な抗菌薬の使用により腸内細菌のバランスが乱れた人に生じることが多いという。この日和見細菌は、腸内に侵入して健康な細菌を駆逐することで下痢、腹痛、発熱を引き起こす。C. difficileは、ストレスに耐えるために芽胞と呼ばれる極めて頑丈な細胞構造を形成するため消毒薬にも耐性を示し、人間の体外でも長期間生存できると研究グループは説明する。米国でのC. difficile感染症の致死率は約6％であるという。　C. difficileの感染力は極めて強いが、医療施設内での伝播の仕方については明らかになっていない。ただ、過去の研究で、患者間の直接感染はまれであることは示唆されていた。そこでRubin氏らは、病院内でのC. difficile感染経路を追跡するため、2つのICU入室患者177人の脇の下、股間、肛門周辺または便から最大3点のサンプルを採取した。また、ICUの3種類の環境表面（患者が触れる表面、HCPが触れる表面、トイレの表面）、患者をケアしたHCPの手指もしくは手袋、ドアノブや電気のスイッチなどの共有部分の表面からもサンプルを採取した。サンプルは、occupant stayと呼ばれるICU入室期間を単位として採取された。Occupant stayは、1）同意が得られた患者の体表面、環境表面、およびHCPの手指のサンプルを採取、2）患者の同意が得られず、環境表面とHCPの手指サンプルのみを採取、3）患者不在の空室期間中に環境表面とHCPの手指サンプルを採取、の3タイプに分類された。これらのサンプルからの分離株に対してゲノム解析を行い、ゲノム間の遺伝的類似性に基づいて伝播クラスターを特定した。伝播クラスターは、分離株間の単一ヌクレオチド変異（SNV）が2個以下である場合と定義された。　177人の対象患者における278件のICU入室から計7,000点のサンプルが採取された。このうち161点のサンプルから178株のC. difficileが検出された。これは、287件のoccupant stayのうちの35件に関連し、278件のICU入室のうち25件に相当していた。さらに、分離株間のSNVが2個以下という基準に基づき、287件のoccupant stayのうち22件（7.7％）が関与する7つの伝播クラスターが同定された。このうちの2つ（28.5％）には異なる患者由来の分離株が含まれており、患者間の伝播が示唆された。別の2つのクラスターには、異なるoccupant stayにおける環境表面や医師の手指由来の分離株と、患者由来の分離株が含まれていた。残りの3つには、複数のoccupant stayにおける環境表面由来の分離株が含まれていた。これらの結果は、7つの伝播クラスターのうちの5つ（71.4％）は、環境表面やHCPの手指のサンプルを採取していなければ見逃されていた可能性があることを意味する。　論文の筆頭著者であるユタ大学保健学部疫学研究准教授のLindsay Keegan氏は、「本研究で確認された患者間でのC. difficileの伝播の程度は、これまでの研究とほぼ同じだった。しかし、この研究で判明した知見は、環境表面間および環境表面と患者の間でのC. difficileの伝播が、これまで考えられてきたよりもはるかに多く起こっているということだ」と話している。　Rubin氏は、「目に見えないところで多くのことが起こっている。それを無視すれば、患者を不必要なリスクにさらしてしまう可能性がある」と警鐘を鳴らしている。また同氏は、「本研究結果を受けて、HCPが感染予防策をより重視し、可能な限りそれを遵守するようになることを期待している」と話し、徹底した手洗いに加えて、手袋やガウンなどの個人用保護具使用の重要性を強調している。

無症候性細菌尿と尿路感染症の区別はどうする？Teaching point（1）無症候性細菌尿を有している患者は意外と多い（2）無症候性細菌尿は一部の例外を除けば治療不要である（3）無症候性細菌尿と真の尿路感染症の区別は難しいため総合内科医/総合診療医の腕の見せ所であるはじめに本連載をここまで読み進めた読者の方は、尿路感染症をマスターしつつあると思うが、そんな「尿路感染症マスター」でも無症候性細菌尿と真の尿路感染症の区別をすることは容易ではない。特殊なセッティングを除けば、そもそも無症状の患者の尿培養を採取することがないため、われわれは一般的に熱源精査の過程で無症候性細菌尿かどうかを判断しなければならないからである。尿路感染症は除外診断（第1回：問診参照）であるため、発熱患者が膿尿や細菌尿を呈していたとしても尿路感染症と安易に診断せず、ほかに熱源がないか病歴・身体所見をもとに検索し、場合によっては血液検査・画像検査を組み合わせて診断することが大切である。このように無症候性細菌尿と尿路感染症の区別は一筋縄ではいかないが、本項で無症候性細菌尿という概念について詳しく知り、その誤解をなくすことで、少しでも区別しやすくなっていただくことを目標とする。1.無症候性細菌尿とは無症候性細菌尿とはその名の通り、「尿路感染症の症状がないにもかかわらず細菌尿を呈している状態」である。米国感染症学会（Infectious Diseases Society of America：IDSA）のガイドライン1）では105CFU/mLの細菌数が尿から検出されることが、細菌尿の条件として挙げられている（厳密にいえば、女性の場合は2回連続で検出されなければならない）。無症候性細菌尿を有している割合（表）は加齢とともに上昇し、女性の場合、閉経前は1〜5％と低値だが、閉経後は2.8〜8.6％、70歳以上に限定すると10.8〜16％、施設入所者に至っては25〜50％と非常に高値となる。男性の場合も同様で、若年の場合は極めてまれであるが、70歳以上に限定すると3.6〜19％、施設入所者では15〜50％となり、女性とほぼ同頻度となることが知られている1）。また糖尿病があると無症候性細菌尿を呈する頻度がさらに上昇するとされている。さらに膀胱留置カテーテルを使用中の場合、細菌尿を呈する割合は1日3〜5％ずつ上昇するため、1ヵ月間留置していると細菌尿はほぼ必発となることも知られている2）。表　無症候性細菌尿を有する頻度画像を拡大するつまり「何も症状はないがもともと細菌尿を有している患者」は意外と多いのである。熱源精査を行う際はこれを踏まえ、「もともと無症候性細菌尿を有していた人が何か別の感染症に罹患している」のか「膀胱刺激徴候やCVA叩打痛のない腎盂腎炎を発症している」のか毎回頭を悩ませなければならない。とくに入院中の高齢者に関しては、尿路感染症と診断されたうちの40％程度が不適切な診断だったという研究3）もあり、ここの区別は総合内科医/総合診療医の腕の見せ所といえる。2.無症候性細菌尿と尿検査結論からいうと、尿検査で無症候性細菌尿と尿路感染症を区別することはできない。「第5回：尿検体の迅速検査」に記載があるように、尿中白血球や尿中亜硝酸塩は尿中に白血球や腸内細菌が存在すれば陽性になるため、無症候性細菌尿であっても、尿路感染症であっても同じ結果になってしまうのである。亜硝酸塩が陽性とならない細菌（腸球菌など）の存在や亜硝酸塩の偽陽性（ビリルビン高値や試験紙の空気への曝露）にも注意が必要である。「膿尿もあれば無症候性細菌尿ではなく尿路感染症を疑う」という誤解も多いが、実際はそんなことはなく、たとえば糖尿病患者では無症候性細菌尿の80％で膿尿も認めていたという報告がある4）。つまり、尿路感染症ではなくとも膿尿や細菌尿を認めることがあり、それが尿路感染症の診断を難しくしているのである。高齢者の発熱で尿中白血球と尿中亜硝酸塩が陽性のため腎盂腎炎として治療開始されたが、総合内科/総合診療科入院後に偽痛風や蜂窩織炎と診断される…というパターンは比較的よく経験する。尿検査所見に飛びつき、思考停止になってしまわないように注意したい。3.無症候性細菌尿の治療の原則無症候性細菌尿の治療は原則として必要ない。抗菌薬適正使用の観点からも「かぜに抗菌薬を投与しない」の次に重要なのが「無症候性細菌尿は治療しない」であると考えられている5）。無症候性細菌尿を治療しても尿路感染症のリスクは減らすことができず、それどころか中長期的には尿路感染症のリスクが上昇するとされている6,7）。また下痢や皮疹などの副作用のリスクは当然上昇し、耐性菌の出現にも関与することが知られている1,7）。不必要どころか害になる可能性があるため、原則として無症候性細菌尿は治療しないということをぜひ覚えていただきたい。4.無症候性細菌尿の例外的な治療適応何事も原則を知ったうえで例外を知ることが大切である。この項では無症候性細菌尿でも治療すべき状況を概説する。＜妊婦＞妊婦が無症候性細菌尿を有する割合は2〜15％とされており8）、治療を行うことで腎盂腎炎への進展リスクや、低出生体重児のリスクが有意に低下することがわかっている9）。このため妊婦ではスクリーニングで無症候性細菌尿があった場合、例外的に治療をすべきとされている。抗菌薬は検出された菌の感受性をもとに決定すればよいが、ST合剤を避けてアモキシシリンやセファレキシンを選択するのが望ましいと考える。治療期間は4〜7日間が推奨されている1）。治療閾値は無症候性細菌尿の定義通り、尿培養から尿路感染症の起炎菌が105CFU/mL以上検出された場合となっているが、105CFU/mL未満でも治療している施設も往々にしてあると思われるためローカルルールを確認していただきたい。なお米国予防医学専門委員会（U.S. Preventive Services Task Force：USPSTF）は、妊婦の尿培養からGroup B Streptococcus（S. agalactiae）が検出された場合、S. agalactiaeの膣内定着が示唆され、胎児への感染を予防するため例外的に104CFU/mLでも治療適応としていることに注意が必要である10）。＜泌尿器科処置前＞厳密にいうと、「粘膜の損傷や出血を伴うような泌尿器科処置前」である。これは無症候性細菌尿の治療というより、術前の抗菌薬予防投与と考えたほうがイメージしやすいだろう。経尿道的前立腺切除術や経尿道的膀胱腫瘍切除術などの術前にスクリーニングを行い、無症候性細菌尿がある場合は術後感染症の予防のため治療が推奨されている。抗菌薬は検出された菌の感受性をもとに、できるだけ狭域なものを選択する。治療期間は術後創部感染の予防と同様に、手術の30〜60分前に初回投与し、当日で終了すればよい1）。なお膀胱鏡検査だけの場合や、膀胱がんに対するBCG注入療法のみの場合は粘膜の損傷や出血リスクが低く、感染予防効果が乏しいため無症候性細菌尿の治療は不要と考えられる1,11）。意外かもしれないが無症候性細菌尿の治療適応はこの2つだけである。厳密にいうと「腎移植直後の無症候性細菌尿の治療」などは意見が分かれるところであるが、少なくとも腎移植後2ヵ月以上経過した患者に対する無症候性細菌尿の治療効果はないとされる12）。さすがに腎移植後2ヵ月以内に患者を外来フォローすることはほぼないと思われるため、総合内科医/総合診療医が覚えておくべきなのは上述の2つだけであるといってよいだろう。5.無症候性細菌尿と尿路感染症の区別繰り返しになるが、熱源精査の過程で発見された無症候性細菌尿と真の尿路感染症の区別は一筋縄ではいかない。とくに後期高齢者ではもともと無症候性細菌尿を有している率が高くなり、認知症などがあれば真の尿路感染症のときでも発熱以外に症状が乏しいこともあるため、両者の区別がより一層難しくなる。区別に有用な単一の検査も存在しないため、病歴・身体所見・血液検査所見・画像所見などを組み合わせ総合的な評価を行う必要があるといえる。大切なことは尿路感染症と診断する前にほかの熱源をできるだけ否定するということである。無症候性細菌尿を治療してしまう動機としては以下13）のようなものがあげられている。（1）臨床像を考慮せず検査異常を治療するという誤った考え（2）過剰な不安や警戒心という心理的要因（3）適切な意思決定を妨げる組織文化（2）や（3）に関しては状態悪化時のバックアップ体制などにも左右されると考えられるため、個人でなく科全体や病院全体で取り組んでいかなければならないテーマだといえる。1）Nicolle LE, et al. Clin Infect Dis. 2019;68:1611-1615.2）Hooton TM, et al. Clin Infect Dis. 2010;50:625-663.3）Woodford HJ, George J. J Am Geriatr Soc. 2009;57:107-114.4）Zhanel GG, et al. Clin Infect Dis. 1995;21:316-322.5）Choosing Wisely. Infectious Diseases Society of America : Five Things Physicians and Patients Should Question. 2015.（Last reviewed 2021.）6）Zalmanovici Trestioreanu A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD009534.7）Cai T, et al. Clin Infect Dis. 55:771-777.8）Smaill FM, Vazquez JC. Cochrane Database Syst Rev. 2019;CD000490.9）Henderson JT, et al. JAMA. 2019;322:1195-1205.10）US Preventive Services Task Force. JAMA. 2019;322:1188-1194.11）Herr HW. BJU Int. 2012;110:E658-660.12）Coussement J, et al. Clin Microbiol Infect. 2021;27:398-405.13）Eyer MM, et al. J Hosp Infect. 2016;93:297-303.

線維筋痛症女性の痛みが健康な腸内細菌の投与で緩和、生活の質も向上腸内細菌入れ替えの線維筋痛症治療の効果が、イスラエルでの少人数の臨床試験で示されました1)。どこかを傷めていたり害していたりするわけでもないのに、体のほうぼうが痛くなる掴みどころのない慢性痛疾患である線維筋痛症の少なくともいくらかは、健康なヒトからの腸内細菌のお裾分けで改善するようです。線維筋痛症は多ければ25人に1人の割合で認められ、主に女性が被ります。線維筋痛症の根本原因や仕組みは不明瞭で、的を絞った効果的な治療手段はありません。線維筋痛症で生じる神経症状は痛みに限らず、疲労、睡眠障害、認知障害をもたらします。それに過敏性腸症候群（IBS）などの胃腸障害を生じることも多いです。腸内微生物が慢性痛のいくつかに携わりうることが示されるようになっており、IBSなどの腸疾患と関連する内臓痛への関与を示す結果がいくつも報告されています。線維筋痛症の痛みやその他の不調にも腸内微生物の異常が寄与しているのかもしれません。実際、線維筋痛症の女性の腸内微生物叢が健康なヒトと違っていることが最近の試験で示されています。そこでイスラエル工科大学（通称テクニオン）の痛み研究者Amir Minerbi氏らは、健康なヒトの腸内細菌を投与することで線維筋痛症の痛みや疲労が緩和しうるのではないかと考えました。まずMinerbi氏らは、線維筋痛症の女性とそうではない健康な女性の腸内微生物を無菌マウスに移植して様子をみました。すると、線維筋痛症の女性の腸内微生物を受け取ったマウスは、健康な女性の腸内微生物を受け取ったマウスに比べて機械刺激、熱刺激、冷刺激に対してより痛がり、自発痛の増加も示しました。続く実験で腸内細菌の入れ替えの効果が裏付けられました。最初に線維筋痛症の女性の微生物をマウスに投与して痛み過敏を完全に発現させます。その後に抗菌薬を投与して腸内微生物を一掃した後に健康な女性の微生物を移植したところ、細菌の組成が変化して痛み症状が緩和しました。一方、抗菌薬投与なしで健康な女性の微生物を投与した場合の細菌組成の変化は乏しく、痛みの緩和は認められませんでした。線維筋痛と関連する細菌を健康なヒトからの細菌と入れ替えることは、痛み過敏を解消する働きがあることをそれら結果は裏付けています。その裏付けを頼りに、細菌の入れ替えがヒトでも同様の効果があるかどうかが線維筋痛症の女性を募った試験で調べられました。試験には通常の治療のかいがなく、とても痛く、ひどく疲れていて症状が重くのしかかる重度の線維筋痛症の女性14例が参加しました。それら14例はまず抗菌薬と腸管洗浄で先住の腸内微生物を除去し、続いて健康な女性3人から集めた糞中微生物入りカプセルを2週間ごとに5回経口服用しました。最後の投与から1週間後の評価で14例のうち12例の痛みが有意に緩和していました。不安、うつ、睡眠、身体的な生活の質（physical quality-of-life）の改善も認められ、症状の負担がおおむね減少しました。投与後の患者の便検体を調べたところ、健康な女性の細菌と一致する特徴が示唆されました。健康な女性の微生物投与の前と後では糞中や血中のアミノ酸、脂質、短鎖脂肪酸の濃度に違いがありました。また、コルチゾンやプロゲスチンなどのホルモンのいくつかの血漿濃度が有意に低下する一方で、アンドロステロンなどのホルモンのいくつかの糞中濃度の上昇が認められました。「14例ばかりの試験結果を鵜呑みにすることはできないが、さらなる検討に値する有望な結果ではある」とMinerbi氏は言っています2)。 参考 1） Cai W, et al. Neuron. 2025 Apr 24. [Epub ahead of print] 2） Baffling chronic pain eases after doses of gut microbes / Nature

Q2　抗菌薬の感受性結果と治療効果、乖離がある時の解釈は？培養検査の抗菌薬の感受性と実際の効果に乖離がある場合、どう解釈すればよいか教えてください。

　セフトリアキソン（CTRX）は尿路感染症における選択薬の1つであるが、他のβ-ラクタム系抗菌薬と比較して尿中排泄率が低いという欠点がある。わが国では2023年にセフォチアム（CTM）が不足したことから、尿路感染症に対するCTRXの需要が高まっている。今回、愛知医科大学の柴田 祐一氏らが、腎盂腎炎を伴う腸内細菌目細菌菌血症に対するCTRXと他のβ-ラクタム系抗菌薬の有効性を比較したところ、30日全死亡率は同様であった。Journal of Infection and Chemotherapy誌オンライン版2025年4月9日号に掲載。　本研究では、2014年7月～2024年2月に愛知医科大学病院で血液および尿培養で大腸菌、クレブシエラ属、プロテウス属が検出されたβラクタム系抗菌薬投与患者を後ろ向きに登録した。登録した計123例をCTRX群（CTRXを5日間以上投与）とその他のβ-ラクタム系群（アンピシリン、セファゾリン、CTM、またはセフォタキシムを5日間以上投与）に分け、年齢、チャールソン併存疾患指数、静脈内抗菌薬投与期間、経口抗菌薬への切り替え患者数、アルブミン値、白血球数、C反応性蛋白、体温、ICU入室必要について傾向スコアマッチングした。主要評価項目は、副作用、転帰、30日および90日時点の死亡率だった。　主な結果は以下のとおり。・傾向スコアマッチング後、各群26例が選出された。・30日全死亡率は両群とも3.8%であった。・再感染や腎盂腎炎による再入院は認められなかった。　著者らは「CTRX治療は腎盂腎炎を伴う腸内細菌目細菌菌血症患者の予後に影響を与えなかった。尿中排泄率が低いという理由で尿路感染症に対するCTRXの使用を避ける必要はない」と考察している。