7価を有する複合ワクチン（PCV7）には含まれておらず、小児の急性中耳炎（AOM）を引き起こす原因となる肺炎球菌に、多剤耐性菌出現の可能性が懸念されている。　アメリカ・ロチェスター大学小児科のMichael E. Pichichero氏らは、AOMに罹患した患児の原因肺炎球菌の抗原型を調べ、その抗生物質感受性を調査した。JAMA誌10月17日号より。肺炎球菌の抗原型と抗生物質感受性を調査本研究は前向きコホート研究で、AOMを引き起こす肺炎球菌の負担変動を、特に抗原型と抗生物質感受性に注意を払いながら、複合ワクチンPCV7投与後継続的にモニタリングされた。対象となったのは、2003年9月～2006年6月の間にPCV7の投与を受けた小児。AOMの原因肺炎球菌の確認は鼓室穿刺術を用いて行われた。小児は全員、ロチェスター、ニューヨークの小児科で診療を受けている。AOMと診断された小児は1,816例。鼓室穿刺術は212例で実行され、59例で肺炎球菌感染が確認された。多剤耐性を有する抗原型19Aの肺炎球菌を9/59例で確認このうち9例で確認された菌株（2003～2004年：2例、2004～2005年：2例、2005～2006年：5例）は、新規の遺伝子型を有する抗原型19A。これはAOMに罹患した小児に用いることができるすべてのFDA承認抗生物質に耐性だった。4例の感染小児は2種類以上の抗生物質（高用量amoxicillinあるいはamoxicillin-clavulanateを含む）を用いても治療が失敗に終わった。結局、中耳腔換気用チューブが挿入されている。3例はceftriaxone注射剤投与で反復性AOMを、その他2例の感染は乳幼児期の早い段階で確認されていた。これらには手術以外の感染消散の手段としてlevofloxacinの投与が行われた。Pichichero氏らは、「PCV7ワクチン導入数年で、小児AOM治療に対するすべてのFDA承認抗生物質に耐性の肺炎球菌が出現していることが本研究で明らかとなった」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）

一般医の抗生物質の処方が地域に耐性菌を蔓延させている、との興味深い論文が、BMJ誌オンライン版7月26日号、本誌9月1日号に掲載された。　英国一般診療で抗生物質の処方が最も多いのは、小児の急性呼吸器感染症に対してだが、コミュニティ・スタディなどがほとんど行われてこなかった。英国オックスフォード大学のAngela Chung氏らがあらためて観察研究を行った結果の報告。急性呼吸器感染症と診断の小児119例を追跡調査英国一般診療において抗生物質の処方と耐性菌出現との相関は低いと言われてきたが、最近の報告で、欧州19ヵ国のペニシリンのコミュニティにおける使用とペニシリン耐性菌出現との相関は0.84であると報じられた。ただし、スウェーデンやデンマークは英国よりも処方率は高いが耐性菌レベルは低く、一方フランスは処方率は高いが耐性菌レベルが高い。アイスランドのコミュニティ・スタディでは相関関係は特に見られないなど国によって異なる事実もある。Chung 氏らの観察研究は、オックスフォードシャー州の一般医開業医を受診し急性呼吸器感染症と診断された生後6ヵ月～12歳までの小児119例が対象。そのうち 71例はβラクタム系抗生剤（アモキシシリン70例、cephradine 1例）を処方されており、2週時点と12週時点に咽頭ぬぐい液検査を行い、アンピシリンの最小発育阻止濃度とICEHin1056耐性因子を4つのHaemophilus分離株で評価した。抗生物質投与群の耐性菌出現リスクは2倍2週時点の評価で、アンピシリンの最小発育阻止濃度は、アモキシシリン処方の有無で3倍以上の開きがあることが明らかとなった（処方あり9.2 μg/mL vs 処方なし2.7 μg/mL、P=0.005）。またICEHin1056耐性因子のリスクは約2倍になることも示された（処方あり67% vs処方なし36%、相対危険度1.9、95%信頼区間1.2－2.9）。耐性因子の増加は一過性だったが（12週時にアンピシリン耐性はベースライン近くに低下）、約35%の小児に耐性因子の存在が示され、本研究の一部ポイントでは83%（76%～89%）だった。Chung 氏らは、「プライマリ・ケアで処方されるアモキシシリンの短期的影響は、個々の小児にとって一過性かもしれないが、集団観点ではハイレベルの抗生物質耐性を蔓延させるのに十分足りうるものだ」と結論付け、一般診療での抗生物質の処方を大きく変化させる必要があると述べている。

プロバイオティクスは、「十分な量を投与された場合に宿主の健康にベネフィットをもたらす生きた微生物」と定義され、Streptococcus thermophilus、腸球菌種、サッカロミセス種、多くの種の乳酸菌やビフィズス菌などがある。感染性および抗生物質に起因する下痢などの消化器症状に、プロバイオティクスが有効であることを示すエビデンスが蓄積されつつある。　インペリアル・カレッジ・ロンドン医学部栄養学のMary Hickson氏らは、抗生物質およびClostridium difficileによる下痢の予防におけるプロバイオティクス飲料の有効性を評価するためのプラセボ対照無作為化試験を実施した。BMJ誌6月29日付オンライン版、7月14日付本誌掲載の報告から。高齢入院患者がカゼイ菌などを含むプロバイオティクスを飲用対象は、ロンドン市内の3施設に入院中で抗生物質の投与を受けている高齢患者135例（平均年齢74歳）。これらの症例が、抗生物質投与中および投与終了後1週間、カゼイ菌、ブルガリア菌、Streptococcus thermophilusを含むプロバイオティクス飲料100g（97mL）を1日2回飲用する群（69例）あるいは長期保存用の滅菌ミルクセーキ（プラセボ）を飲用する群（66例）に無作為に割り付けられた。評価可能例は113例（プロバイオティクス群57例、プラセボ群56例）であった。主要評価項目は抗生物質に関連する下痢の発生とし、副次評価項目はdifficile毒素および下痢の発現とした。ルーチンな飲用により抗生物質関連の下痢の発現が低下、医療費抑制も抗生物質に関連する下痢の発生率は、プロバイオティクス群がプラセボ群に比し有意に低かった（12 vs. 34%、p＝0.007）。プラセボ群に対するプロバイオティクス群のオッズ比は0.25［95%信頼区間：0.07－0.85］と有意であった。抗生物質による下痢の予測因子として、血漿ナトリウム値上昇（オッズ比：0.84、95%信頼区間：0.75－095）、血清アルブミン値上昇（オッズ比：0.82、95%信頼区間：0.73－0.92）が挙げられた。また、C. difficileによる下痢の発現もプロバイオティクス群で有意に低下していた（0 vs. 17%、p＝0.001）。プロバイオティクス飲料は抗生物質およびC. difficileによる下痢の発生を低下させることが明らかとなった。Hickson氏は、「プロバイオティクス飲料はコンプライアンスが良好であり、ルーチンに飲用することで50歳以上の症例の下痢の発生を予防するため医療費が抑制され、死亡率も低下する可能性がある」としている。（菅野 守：医学ライター）

小児の反復性尿路感染（UTI）の危険因子と、抗菌薬の予防投与の有益性に関する十分な証拠は得られていない。そのためアメリカ・ペンシルベニア大学のPatrick H. Conway氏らのグループは、小児科プライマリ・ケア・コホートで反復性UTIの危険因子を同定すること、また抗菌薬の予防投与と反復性UTIとの関連性を評価すること、さらに反復性UTIに見られる耐性の危険因子を同定することを目的にtime-to-event解析を行った。本研究報告はJAMA誌7月11日号に掲載された。約7万5,000例を対象にtime-to-event解析を実施研究対象は、フィラデルフィア子供病院で管理されるelectronic health record（EHR）を共有する3つの州（デラウェア、ニュージャージー、ペンシルベニア）に分布する27の小児科プライマリ・ケア診療所のネットワークから集められた。診療所は都市部、郊外、準田園地帯と異なるエリアに点在している。反復性UTIの危険因子、抗菌薬の予防投与と反復性UTIの関連性を評価するためtime-to-event解析法が、また反復性UTI患児における耐性菌感染症の危険因子同定には、ネステッド・ケースコントロール研究が実施された。主要評価項目は、反復性UTIに至る時間と病原体の抗菌薬耐性。抗菌薬予防投与は反復性UTIに効果なく、耐性菌リスクを増大小児74,974例のうち、611例（0.007/人年）で初回UTIを、83例（初回UTI後、0.12%/人年）で反復性UTIが見られた。反復性UTIのリスク増加と関連する因子は、「白人」0.17/人年（ハザード比1.97、95%信頼区間1.22－3.16）、「3～4歳」0.22/人年（2.75、1.37－5.51）、「4～5歳」0.19/人年（2.47、1.19－5.12）、「膀胱尿管逆流（grade IV～V）」0.60/人年（4.38、1.26－15.29）で、「性別」および「膀胱尿管逆流（grade I～III）」は再発リスクとの関連は認められなかった。また抗菌薬の予防投与を行っても反復性UTIリスクは有意に低下せず（1.01、0.50－2.02）、むしろ抗菌薬耐性菌をもたらす危険因子の一つとなっていた（7.50、1.60－35.17）。このことからConway氏らは、「小児へのUTIに対する抗菌薬予防投与は、反復性UTIのリスクを減らすどころか、耐性菌感染症のリスクを増加させる」と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）