カナダのロタウイルスワクチン接種率は、2008～2009年のサーベイ時点で20％未満であったという。カナダ・ケベック州国立公衆衛生研究所のDube E氏らは、ロタウイルスワクチン接種の親の承認に関する決定因子を調べた。主な決定因子は親の意向（intention）であり、個人的基準に基づく信用（personal normative beliefs）が影響を与えていることなどが明らかとなった。著者は「ヘルスプロモーションが、疾患やワクチンに関する親の知識や態度、信条に向けて行われるならば、ロタウイルスワクチン接種に対する受容性は高まるだろう」と提言した。Health Educ Res誌オンライン版2012年8月20日号の報告。　サーベイは、計画的行動理論（Theory of Planned Behavior）に基づき行われた。データは2相で収集された。　主な結果は以下のとおり。・初回インタビューを受けた親は413例、うち2回目も受けた親は394例であった（残存率95％）。・ほとんどの親（67%）が、ロタウイルスワクチン接種を受けさせようと思っていた。・親の意向と有意に関連する因子（第1相）として次のことが挙げられた。　1）子どもがワクチン接種を受けることが倫理的に正しいという認識（個人的基準に基づく信用）　2）ワクチン接種を受ける行動を配偶者が承認しているという認識（主観的基準）　3）子どもがワクチン接種を受けることの認知能力（行動コントロール感）　4）世帯収入・子どもにワクチン接種を受けさせたと報告した親（第2相）は、165例（42％）であった。・ワクチン接種行動（behavior）の主な決定因子は親の意向（intention）であり、個人的基準に基づく信用が、意向や行動に影響を与えていた。

　小児心臓手術後の血糖コントロールについて厳格群と標準群とを比較した結果、厳格群のほうが低血糖の発生率は低くコントロール達成可能だった。しかし感染率、死亡率、心臓ICU入室期間、臓器不全については、有意な変化はみられないことが報告された。米国・ボストン小児病院のMichael S.D. Agus氏らが行った前向き無作為化試験の結果で、NEJM誌2012年9月27日号（オンライン版2012年9月7日号）で発表した。これまでいくつかの成人を対象とした試験では、心臓手術後の厳格血糖コントロールがアウトカムを改善することが示されていたが、小児に関しては非常に重篤な高インスリン性の低血糖症のリスクがあり、ベネフィットは明らかではなかった。小児心臓手術後の厳格血糖コントロールは合併症発生を低下するのか検証研究グループは、小児心臓手術後の厳格な血糖コントロールは合併症発生率を低下すると仮定し、検証試験を行った。人工心肺を要する心臓手術を受けた小児980例（0～36ヵ月齢）を2施設から登録した。被験児は心臓ICUにて無作為に2群に割り付けられ、一方は厳格な血糖コントロール［血糖値目標80～110mg/dLとするインスリン投与アルゴリズムを使用、490例］、もう一方は標準コントロール（490例）を受けた。持続血糖モニタリングを用いて、血糖値測定頻度のガイドとし、発症間近の低血糖の検出に活用した。主要アウトカムは、心臓ICUにおける医療ケア関連感染症の割合だった。副次アウトカムは、死亡率、入院期間、臓器不全と低血糖などだった。厳格群、正常血糖の達成は有意に早いが、合併症発生について標準群との差は認められず厳格血糖コントロール群では91％（440/490例）がインスリン投与を受けた。標準血糖コントロール群では2％（9/490例）だった。正常血糖の達成は、厳格群のほうが標準群よりも有意に早かった（6時間vs.16時間、p＜0.001）。また、重症期間中に達成した割合も厳格群のほうが有意に大きかった（50％vs.33％、p＜0.001）が、厳格群の医療ケア関連感染症の有意な減少は認められなかった（1,000患者・日当たり8.6vs.9.9、p＝0.67）。副次アウトカムについて両群間の差はみられず、高リスクのサブグループでも厳格群のベネフィットは認められなかった。一方、厳格群では重度低血糖（血糖値＜40mg/dL）の発症は、3％にとどまった。

　塩野義製薬株式会社は4日、同社とViiV Healthcare社が共同で立ち上げたジョイントベンチャーであるShionogi-ViiV Healthcare LLC（本社：米国デラウェア州）を通じて開発中の次世代インテグレース阻害薬ドルテグラビル（一般名、塩野義製薬 開発番号：S-349572）に関して、欧米にて新薬承認申請を行うために必要な臨床試験データが、計4つの第3相臨床試験から得られたと発表した。　ドルテグラビルの第3相臨床試験は2010年10月から開始され、4つの臨床試験のうちすでにSPRING-2試験およびSINGLE試験において、主要評価項目を満たす良好な結果が得られたことを、同社は、2012年4月と7月に報告している。今回、ほかの2つの臨床試験（VIKING-3試験およびSAILING 試験）においても、承認申請を行うために必要なデータとして、VIKING-3試験からは主要評価項目に関するデータが得られ、SAILING試験からは良好な中間解析結果が得られたという。Shionogi-ViiV Healthcare LLCは、所期の目的を達成したことから、これら4つの第3相臨床試験を含め、これまでに得られたデータを基に、2012年中にドルテグラビルの新薬承認申請を行う予定とのこと。なお、VIKING-3試験およびSAILING試験の結果の詳細は、今後、学会にて発表予定。　インテグレース阻害薬は、HIVの治療において重要性が認識されている新しいクラスの薬剤。しかし、既存のインテグレース阻害薬においては、ウイルスの耐性化や1日2回投与またはブースターが必要という服用の煩雑さ等が指摘されている。ドルテグラビルは、1日1回投与でブースターを必要とせず、また優れた耐性プロファイルを示すことが期待されている次世代のインテグレース阻害薬として、Shionogi-ViiV Healthcare LLCにより臨床試験が実施されてきた。　ドルテグラビルをはじめとするインテグレース阻害薬は、HIVウイルスの複製に不可欠で持続的な感染の要因となる、ウイルスDNAがヒト免疫細胞（T細胞）の遺伝物質に組み込まれる過程を阻害することにより、HIVウイルスが複製されることを防ぐ。詳細はプレスリリースへ（PDF)http://www.shionogi.co.jp/ir/news/detail/121004.pdf

　ロタウイルスワクチン承認前後の地域救急コールサービスの変化を調べた結果、承認後は胃腸炎関連コールが減少し、そのピークが従来のロタウイルスシーズンよりも前倒しとなり、ノロウイルスとの関連を示すものに変化していたことが報告された。米国・ヴァンダービルト医科大学のWilliams DJ氏らがテネシー州で調べた結果で、「現在の地域の胃腸炎の病原体はノロウイルスであることが強調されるところとなった」と述べている。Pediatrics誌オンライン版2012年9月10日号の報告。　テネシー州の広域電話トリアージ・サービスにおける胃腸炎関連コールについて、ロタウイルスワクチン接種導入の影響を評価した。2004年5月1日～2010年4月30日の間、Vanderbilt Telephone Triage Programによる全コールサービスおよび胃腸炎関連コールサービスを受けた5歳未満児について調べた。　時系列ポアソン回帰モデルを用いて、ワクチン承認前（2004年5月～2007年4月）と承認後（2007年5月～2010年4月）の胃腸炎関連コールの週間比率を比較した。また独立モデルで、ロタウイルスシーズン（2～4月）と非ロタウイルスシーズン（5～1月）についても比較した　主な結果は以下のとおり。・全コール件数は15万6,362件、胃腸炎関連コールは1万9,731件であった。・胃腸炎関連コールの年間比率は、ロタウイルスワクチン承認後8％（95％信頼区間：3～12％）減少した。承認後3年間のロタウイルスシーズン期間中に31％から23％へと低下した。・非ロタウイルスシーズンには、低下は起きていなかった。・ワクチン承認後、ロタウイルス活性の低下と、胃腸炎関連のコール比率低下との関連が認められた。・ワクチン承認後の胃腸炎関連コール比率のピークは、ワクチン承認以前よりも早い段階に起きていた。またロタウイルスとの強い関連は認められず、代わってノロウイルス流行とかなり相関関係があることが示された。

　デンマーク・Aarhus大学病院のRasmussen TA氏らは、ワクチン接種と時間的関連はあるが起因とはなっていない背景疾患の発生数を予想し、小児の大規模ワクチン接種後に発生する有害事象の因果関係評価を補足するため、全デンマーク集団ベースのコホート研究を行った。同種の検討はこれまで行われていなかったという。結果を踏まえて著者は、「年齢、性、季節分布に基づく正確な背景疾患の発生率を組み込むことは、ワクチンの安全性評価を強化することにつながる。また新規ワクチン導入後に増大するリスクを議論するうえで、エビデンスベースの論点を提供することにもなる」と述べている。BMJ誌オンライン版9月17日号の掲載報告。　1980年1月1日以降出生の全新生児を対象とし、出生日から開始して、アウトカム設定した疾患で入院した日まで、または死亡、移住、18歳時点あるいは2009年12月31日まで追跡した。ワクチン接種率は82～93％であった。　急性伝染性または感染後多発性神経炎（ギラン・バレー症候群）、急性横断性脊髄炎、多発性視神経炎、顔面神経麻痺、アナフィラキシーショック、けいれん発作、多発性硬化症、自己免疫性血小板減少症、1型糖尿病、若年性関節炎または関節リウマチ、ナルコレプシー、原因不明の死亡の各発生率をアウトカムとして設定した（性、年齢、季節性で階層化）。　主な結果は以下のとおり。・新生児230万227人を追跡した。フォローアップ総計3,726万2,404人・年、追跡期間中央値16.8人・年であった。・アウトカム設定疾患の発生率は、自己免疫性血小板減少症0.32／100万人・年から、けいれん発作189.82／100万人・年までと、かなりの差があった。・最も頻度の高かったけいれん発作の発生率は、100万人・年当たり、1歳未満児475.43、1～3歳が593.49とピークで、その後は低下した（4～9歳47.24、10～17歳30.83）。・季節的な変動が最も顕著であったのは、アナフィラキシーショック（第1四半期と比べて第3四半期がほぼ3倍）、けいれん発作および多発性硬化症（冬に高率に発生）であった。・発生が稀なアウトカムおよびワクチンとの因果関係がないアウトカムも、仮定的ワクチンコホートにおいて多くのイベントを予想した。・たとえば、ワクチン接種後42日以内に起こる可能性として、100万児につき、1型糖尿病20例、若年性関節炎または関節リウマチ19例、顔面神経麻痺8例、多発性硬化症5例を予測した。

　末梢静脈カテーテルの交換は、臨床的な必要性に応じてその都度行っても、従来のルーチンな交換に比べ静脈炎や感染症などの合併症の発生に差はないことが、オーストラリア・Griffith大学のClaire M Rickard氏らの検討で示された。末梢血管カテーテルは、毎年の世界的な使用量が数百万に及び、成人では一般に72～96時間ごとの交換が推奨されている。このようなルーチンの交換が医療費を増大させ、医療スタッフの作業量を増やし、患者には侵襲的な処置を繰り返し受けるよう求めることになるが、その有効性は十分には確立されていないという。Lancet誌2012年9月22日号掲載の報告。必要時交換のベネフィットの同等性を無作為化試験で評価研究グループは、臨床的な必要に応じて行うカテーテル交換はルーチンの交換とベネフィットに差はないとの仮説を立て、これを検証する目的で多施設共同非盲検無作為化同等性試験を実施した。2008年5月20日～2009年9月9日までに、オーストラリア・クイーンズランド州の3つの病院から、4日間以上の静脈カテーテル留置を要すると予測される18歳以上の成人患者が登録された。これらの患者が、臨床的な必要が発生した際にカテーテル交換を行う群または3日に1回のルーチンな交換を行う群に無作為に割り付けられた。患者、臨床スタッフ、リサーチ・ナースには治療割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は、カテーテル留置中または抜去後48時間以内の静脈炎の発生とし、同等性許容範囲（equivalence margin）は3％に設定した。副次的評価項目として、局所感染、カテーテル関連血流感染、カテーテル先端部の細菌コロニー形成などの評価を行った。静脈炎発生の絶対リスク差は0.41％3,283例（カテーテル 5,907本）が解析の対象となり、臨床的必要時交換群に1,593例（平均年齢55.1歳、男性64％）、ルーチン交換群（55.0歳、61％）には1,690例が割り付けられた。3日目までの平均カテーテル留置時間は、臨床的必要時交換群が99時間（SD 54）、ルーチン交換群は70時間（SD 13）であった。静脈炎の発生率は、臨床的必要時交換群が7％（114/1,593例）、ルーチン交換群も7％（114/1,690例）であった。絶対リスク差は0.41％（95％信頼区間：-1.33～2.15）で、これは事前に規定された同等性許容範囲（3％）以内であった。静脈炎発症後の生存分析でも両群間に差はなかった（p＝0.96）。局所感染は両群ともまったく認めず、カテーテル関連血流感染はルーチン交換群の1例にみられた。血液培養で13例が陽性と判定され、臨床的必要時交換群が4例、ルーチン交換群は9例だった。介入に関連した重篤な有害事象は認めなかった。著者は、「末梢静脈カテーテルは臨床的な必要性に応じて留置、抜去が可能である。この方針に基づけば膨大なカテーテル交換件数を抑制でき、患者の不快感の低減や医療費の削減とともに医療スタッフの作業量の軽減にもつながる」と結論し、「緊密なモニタリングについては、合併症発症時の適切な治療中止や迅速なカテーテル抜去のために、今後も続ける必要がある」と指摘している。

　バクスター株式会社は2日、細胞培養H5N1インフルエンザワクチンおよび細胞培養プロトタイプワクチンについて、9月19日付で厚生労働省に製造販売承認申請を行ったことを発表した。これは、武田薬品工業株式会社との細胞培養法によるインフルエンザワクチンの日本における共同開発と、同社による国内生産・供給に向けた取り組みの一環とのこと。　今回の製造販売承認申請は、国内において実施した第II/III相試験および世界11ヵ国において実施した臨床試験の結果に基づいて行われた。これらの試験では、細胞培養H5N1インフルエンザワクチンの安全性および免疫原性が評価されたという。　今回申請された細胞培養H5N1インフルエンザワクチンおよび細胞培養プロトタイプワクチンは、いずれも希少疾病用医薬品に指定されている。詳細はプレスリリースへhttp://www.baxter.co.jp/news_room/news_releases/2012/20121002.html

　欧州における7価肺炎球菌ワクチン（PCV7）導入後の状況について、フランス・Denis Diderot大学のWeil-Olivier C氏らが、レビュー報告を行った。欧州では2006～2008年の間に16ヵ国が順次、PCV7の定期接種（2～3回＋ブースター1回）を導入し、現在は、PCV10、PCV 13の定期接種導入も進んでいる。BMC Infect Dis誌オンライン版9月7日号の掲載報告。　レビューは、2011年6月に欧州小児感染症学会（ESPID）が発表したサーベイランスデータに基づいた。PCV7導入後の欧州における肺炎球菌感染症の動向、PCV10および13の導入とその影響、小児市中肺炎（CAP）へのインパクト、蓄膿症や急性中耳炎（AOM）との関連、そしてPCV接種の役割とベネフィットなどについて考察した。　主な内容は以下のとおり。・PCV7定期接種導入により、小児の肺炎球菌感染症の疾患負荷は大きく減少した。（たとえば、英国＜5歳IPD報告： 400件(2006年) →25件(2010年)、CAP入院19％減少など、ドイツ＜2歳IPD報告： 20例/10万人・年(1997-2003年) →10例/10万人・年(2007-2008年)。・PCV7に含まれる血清型（4、6B、9V、14、18C、19F、23F）の分離株がみられることが大きく減った。（たとえば、2009年のドイツ＜2歳全IPD例のうちPCV7血清型は12％）・一方で、非PCV7の血清型（例：1、7F、19A）の有病率が増加した。（たとえば、英国＜5歳 非PCV7血清型例報告： 150例(2006年) →375例(2010年) など）・非PCV7血清型例の増加を受けて、PCV10、PCV13によって残る疾患負荷を減らす可能性を強調した。PCV7そしてPCV10、PCV13導入（2009年ドイツを皮切りに各国順次導入）は、侵襲性の疾患負荷および市中肺炎負荷を引き続き減少させる傾向がみられた。・肺炎球菌保菌のさらなる減少と、早期AOM感染予防の取り組み増大により、重症または難治性のAOMを予防できる可能性がみられた。・直近のサーベイランスは、より高価のワクチン（PCV10、PCV13）によって、非PCV血清型をカバーし肺炎およびAOMを予防することが、より有意に公衆衛生上の間接的ベネフィットをもたらすことを強調した。

　薬剤感受性の多剤耐性結核の新規治療法として、PA-824＋モキシフロキサシン＋ピラジナミド併用療法は適切なレジメンであり、今後、開発を進める価値があることが、南アフリカ共和国Stellenbosch大学のAndreas H Diacon氏らの検討で示された。薬剤抵抗性の結核による世界的な疾病負担を軽減するには、投与期間が短く耐性になりにくい新規薬剤の開発が求められる。近年、種々の新規抗結核薬の臨床評価が進められ、なかでもbedaquiline（ジアリルキノリン、TMC207）とPA-824（nitroimidazo-oxazine）は用量依存性の早期殺菌活性（early bactericidal activity; EBA）が確認され有望視されている。Lancet誌2012年9月15日号（オンライン版2012年7月23日号）掲載の報告。6つのレジメンのEBAを無作為化試験で評価研究グループは、肺結核に対する新規多剤併用レジメン14日間投与法の将来的な開発の適合性を評価するために、EBAに関するプロスペクティブな無作為化試験を行った。2010年10月7日～2011年8月19日までに、南アフリカ・ケープタウン市の病院に入院した薬剤感受性の単純性肺結核患者（18～65歳）を対象とした。これらの患者が、bedaquiline単独、bedaquiline＋ピラジナミド、PA-824＋ピラジナミド、bedaquiline＋PA-824、PA-824＋モキシフロキサシン＋ピラジナミドあるいは陽性対照としての標準的抗結核治療（イソニアジド＋リファンピシン＋ピラジナミド＋エタンブトール）を施行する群に無作為に割り付けられた。治療開始前の2日間、夜間の喀痰を採取し、開始後は毎日、薬剤投与までに喀痰を採取した。喀痰の液体培養中のM tuberculosisのコロニー形成単位（CFU）および陽性化までの時間（TTP）を測定した。主要評価項目は14日EBAとし、喀痰1mL中のlog10CFUの毎日の変化率を評価した。3剤併用レジメンのEBAが最良、標準治療に匹敵85例が登録され、標準治療群に10例、各治療レジメン群には15例ずつが割り付けられた。平均14日EBAは、PA-824＋モキシフロキサシン＋ピラジナミド群（13例、0.233［SD 0.128］）が最も優れ、bedaquiline単独群（14例、0.061［SD 0.068］）やbedaquiline＋ピラジナミド群（15例、0.131［0.102］）、bedaquiline＋PA-824群（14例、0.114［0.050］）との間に有意差を認めたが、PA-824＋ピラジナミド群（14例、0.154［0.040］）とは有意な差はなく、標準治療（10例、0.140［SD 0.094］）との同等性が確認された。いずれのレジメンも忍容性は良好で、安全性が確かめられた。PA-824＋モキシフロキサシン＋ピラジナミド群の1例が、プロトコールで事前に規定された判定基準に基づき、補正QT間隔の過度の延長で治療中止となった。著者は、「PA-824＋モキシフロキサシン＋ピラジナミド併用療法は少なくとも標準治療と同等の有効性を示し、薬剤感受性の多剤耐性結核菌の治療として適切なレジメンである可能性が示唆される」と結論し、「多剤併用療法のEBA試験は、新たな抗結核治療レジメンの開発に要する時間の短縮化に寄与する可能性がある」と指摘している。

　ジフテリア・破傷風・無細胞性百日咳（DTaP）混合ワクチンの5回目接種後、その効果は時間経過に伴い低下し、1年経過するごとに百日咳に罹患するリスクは平均42％増加することが報告された。米国・Kaiser Permanente Vaccine Study CenterのNicola P. Klein氏らがケースコントロール試験の結果、明らかにした。米国では、小児に対し、DTaPワクチンの5回接種を行っているが、5回接種後のワクチン効果の持続期間については不明だった。NEJM誌2012年9月13日号掲載の報告。百日咳が確認された277例と、そのコントロール群2種を比較研究グループは、米国カリフォルニア州の健康保険プラン「Kaiser Permanente Northern California」の加入者で、2006～2011年にDTaPの5回接種を受けており、ポリメラーゼ連鎖反応法（PCR）検査を受けた子どもを対象にケースコントロール試験を行った。PCRで百日咳の陽性が確認された277例と、そのコントロール群として、（1）DTaPワクチンの5回接種を受けたPCR陰性の小児3,318例、（2）年齢や性別、人種などをマッチングさせた小児6,086例を設定し、比較した。なお、調査期間中の2010年には大規模発生が起きており、その対象児も含まれている。百日咳に対する防御能は5年間で減弱結果、PCR陽性群はPCR陰性群やマッチング群に比べ、DTaPワクチン5回目接種を受けてから、より長い日数が経過していた（それぞれ、p＜0.001、p＝0.005）。DTaPワクチン5回目接種を受けてから、時間の経過とともにPCR陽性者の割合は増加し、接種後1～2年で2.4％、3～4年で10.4％、6～8年で18.5％だった。PCR陽性群とPCR陰性群を比較した場合、DTaPワクチン5回目接種を受けてから1年経過するごとに、百日咳罹患に関するオッズ比は1.42（95％信頼区間：1.21～1.66）と、同罹患リスクは毎年42％増加することが示された。著者は、「DTaPワクチン5回接種後、百日咳に対する防御能は5年間で減弱した」と結論している。

　HIV患者に対する抗レトロウイルス療法（ART）の導入や再処方を医師に代わって看護師が行うアプローチは安全に遂行可能であり、健康アウトカムやケアの質を改善することが、南アフリカ・ケープタウン大学肺臓研究所のLara Fairall氏らが実施したSTRETCH試験で示された。南アフリカにおけるART普及の主な障壁は治療医の不足であり、ART導入の遅れによりART待機患者の死亡率が上昇することが知られている。ARTの医師から他の医療職への職務移行の可能性に期待が寄せられているが、その有効性に関するエビデンスは十分でないという。Lancet誌2012年9月8日号（オンライン版2012年8月15日号）掲載の報告。STRETCHプログラムの効果をクラスター無作為化試験で評価STRETCH（Streamlining Tasks and Roles to Expand Treatment and Care for HIV）試験は、訓練を受けた看護師がARTの導入および再処方を行って治療の分散化を図るアプローチ（STRETCHプログラム）が、HIV患者の死亡、ウイルス抑制などの健康アウトカムに及ぼす効果を評価するクラスター無作為化試験。2008年1月28日～2009年6月30日までに、南アフリカの31のプライマリ・ケア施設を登録し、STRETCHプログラムを行う群（介入群）あるいは標準治療を継続する群（対照群）に無作為に割り付けた。それぞれの施設で治療を受けた患者を2010年6月30日までフォローアップした。2つのコホートが登録された。コホート1は16歳以上のCD4陽性リンパ球細胞数＜350個/μLでARTを受けていない患者で、コホート2は試験開始時にすでに6ヵ月以上のARTを受けていた患者であった。主要評価項目は、コホート1が死亡までの期間、コホート2は登録後12ヵ月におけるウイルス量の検出不能率とした。検出不能は、ウイルス量が＜400コピー/mLの場合とした。コホート1の死亡率：20％ vs 19％、コホート2の検出不能率：71％ vs 70％コホート1の5,390例およびコホート2の3,029例が介入群に、コホート1の3,862例およびコホート2の3,202例が対照群に割り付けられた。フォローアップ期間中央値はコホート1が16.3ヵ月、コホート2は18.0ヵ月だった。コホート1では、試験終了時までに介入群の20％（997/4,943例）、対照群の19％（747/3,862例）が死亡し、死亡までの期間は両群間に有意な差は認めなかった（ハザード比［HR］：0.94、95％信頼区間［CI］：0.76～1.15）。ベースラインのCD4陽性リンパ球細胞数が201～350/μLの患者に関する事前に計画されたサブグループ解析では、死亡率が対照群に比べ介入群で低い傾向がみられた（HR：0.73、95％CI：0.54～1.00、p＝0.052）。一方、＜200/μLの患者では両群間で同等だった（HR：0.94、95％CI：0.76～1.15、p＝0.577）。コホート2では、登録後12ヵ月の時点におけるウイルス量の検出不能率は介入群が71％（2,156/3,029例）、対照群は70％（2,230/3,202例）であり、両群間で同等であった（リスク差：1.1％、95％CI：−2.4～4.6）。著者は、「ARTの導入および再処方を含むプライマリ・ケア看護師の職務拡大は安全に遂行可能であり、健康アウトカムやケアの質を改善するが、未治療例のART導入に要する時間や死亡率は改善しないことが示された」と結論し、「このアプローチを南アフリカよりも医師へのアクセスに制限がある地域や無医地区に適用可能かという問題については別の試験を行う必要があるが、われわれの看護師訓練法やガイドライン作成法はすでにガンビアやマラウィに導入されている」という。

「医師のキャリアパスを考える医学生の会」主催（代表：秋葉春菜氏〔東京女子医科大学医学部4年〕）の第17回勉強会が、2012年8月19日（日）、東京医科歯科大学・湯島キャンパスにおいて開催された。当日は夏休みの期間中にも関わらず医学生、社会人を中心に約40名超が参加した。今回は医師でNPO法人宇宙船地球号代表の山本敏晴氏を講師に迎え、「海外で、国境を越えて活躍している医療関係者達～宇宙船地球号にご搭乗中の皆様へ～」と題し、講演を行った。国際協力を俯瞰するはじめに山本氏の自己紹介のあと、「国際協力とは何か」と題して、現在の国際協力の種類や体制、これからの展開についてレクチャーが行われた。最も強調されていた内容は、『国際協力』は、無給のボランティアとして行うだけではなく、有給の仕事として行う方法もある、ということだった。その就職場所となる組織は、大きく分けて4つある。〔1〕国際機関（国連（WHO、ユニセフ等）など）、〔2〕政府機関（外務省の国際協力機構（JICA）など）、〔3〕民間のNGO（非政府組織）、〔4〕民間の企業（開発コンサルタント会社など）。以上の、いずれの組織でも、医師などが雇用され、有給の仕事として国際協力を行っている人が多数いるという。〔1〕の国連職員等の場合、アメリカの国家公務員に準じた給与が支払われ、勤務年数と昇進に伴い増額されていく。〔2〕の日本のJICA専門家などの場合、日本の一般的な勤務医と同等か、それ以上の給与が支払われる。〔3〕のNGOの場合、薄給または無給である。例えば、山本氏がかつて所属した「国境なき医師団」の場合は、2012年現在、毎月約13万円程度が支払われる。〔4〕は日本政府の外務省から国際協力事業を受注する「会社」で、医療・公衆衛生分野の事業を実施する場合もある。その場合、医師なども雇用される。〔1〕国連職員等と〔2〕JICA専門家等の場合、国家公務員と同等以上の待遇で途上国等へ派遣されるので、待遇（給与、年金、保険など）は国内並みに安定する。また、国際協力と聞くと、途上国の田舎で、電気も水道もない生活を送ると思っている人が多いが、そのようなことはなく、（〔1〕と〔2〕の場合は）派遣国の首都にいくことが多く、そこにある高級ホテル等に泊まることが多い。業務は派遣先の国の（医療・公衆衛生に関わる）政策立案（及びその政策の実施補助）などが主体であるなどと述べた。一方で、〔3〕のNGOでのボランティアの場合、収入は低いため、仮にそれに参加したとしても、自分や家族の生活費を捻出できないため、持続的な活動を行うことはできず、半年から2年程度で止めてしまう人が多い。このため、継続的に国際協力を行っている人の8割以上は、〔1〕、〔2〕、〔4〕のいずれかの方法で、有給のプロとして国際協力を行っているという。ただし、〔1〕、〔2〕、〔4〕では途上国の保健省（日本の厚生労働省に相当）への政策提言・アドバイスが、主な仕事となるため、医師が自分で患者の診察や治療をすることは、ほぼない。このため、「自分で直接、患者さんを診療するタイプの国際協力」を行いたい場合、お金にはならないが、〔3〕のNGOのボランティアとして行うしかない。中庸案としては、日本赤十字社が日本各地で運営する病院で、普段は勤務をしておき、自然災害が途上国で起きた際に、それに対する（日赤からの）緊急援助として（短期間の間だけ）出動する、という方法もある。いずれにしても、「『なんらかの形で持続的に国際協力に従事している人々』のことを、山本氏は『国際協力師』と呼び、数年前から、その概念を普及しているのだ」と語った。シエラレオネの現実次に「世界で一番いのちが短い国 シエラレオネ」の説明が行われた。銀座・新宿等で多数の写真展を開催している山本氏が、自ら撮影した写真を示しつつ、現地の内戦の様子や「なぜ平均寿命が短いのか？」が語られた。だがまず、山本氏は、同国の「素晴らしさ」について、触れだした。意外なことに、「持続可能な社会」という意味では、日本の方が「途上国」で、シエラレオネの方が「先進国」だと言う。同国の田舎では、日本の江戸時代のような生活をしており、電気などはない。このため、高度な医療はできない。よって、悪く言えば、近代文明から遅れていると言えるが、よく言えば、「（将来枯渇してしまう石油などのエネルギーに依存しないため）持続可能な生活を、ずっと営んでいるのだ」と言う。このためむしろ、「同国に国際協力をしてあげる」というよりも、「日本人が（江戸時代までは行っていたのに）忘れてしまった「持続可能な社会」（未来まで、ずっと続けていける（医療も含めた）生活のスタイル）を思い出させてくれる国であった」と山本氏は言う。次に、山本氏は、シエラレオネが、ボロボロになっていった経緯を説明した。シエラレオネでは、ダイヤモンドが採れる。これを狙って、欧米の営利企業が、その採掘を巡り同国で紛争を起こした。内戦だけでなく、隣国リベリアからの軍事侵攻も発生し、人々の生活は崩壊していった。多くの医療施設が破壊され、多くの医師や看護師が、国外に逃亡してしまった。その結果、乳児死亡率も、5歳までに子どもが死んでしまう割合（5歳未満子ども死亡率）も、ともに「世界最悪」という国になってしまった（2000年頃）。また、5歳まで生き残った子どもたちも、争う軍事組織らのいずれかに「子ども兵」として雇われ、麻薬漬けにされたまま、「戦争の道具」（生きた兵器）として戦場に連れていかれる。こうして、平均寿命34歳（2002年ユニセフの統計で世界最低）という国ができあがってしまった。こうした現状に対し、山本氏は、自らが現地で医療活動を行うだけでなく、自分が日本に帰ってしまった後も、未来永劫、シエラレオネで続けていけるような「医療システム」の構築を目指した。現地で医療機関（病院と診療所、さらにその連携制度など）を創設し、そこで働く医療従事者の人材育成を行った。そして、これからこうした国々へ支援にいこうという聴講者へ「現地の言葉を覚えること」、「現地の文化と伝統医療を尊重すること」、「西洋医学や日本の医療の手法を、一方的に押し付けないこと」など、体験者ならではのアドバイスを送った。アフガニスタンの現実続いてアフガニスタンに赴任した時の話題となり、同地では、（患者を診る医師としてではなく）プロジェクト・リーダー（コーディネーター）として、同国北部領域における母子保健のシステム構築に従事していたことを語った。同国では現在も（政府とタリバーン等の軍閥間での）紛争が続いており、「世界で一番、妊産婦死亡率が高い」ことと、その理由などが述べられた。国際協力師として世界に関わらないか最後に再び、国際協力を行っていく形として、民間NGOの無給のボランティアとして途上国に派遣されるだけでなく、有給のプロとして、例えば、JICAなどの専門家として赴任する選択肢もあることを強調した。また、今後国際協力を行っていこうという聴講生に向けて、（最も医療が遅れているとされる）アフリカ諸国で国際協力をやりたいのであれば、フランス語を習得した方がいいという助言をした。アフリカ諸国は、昔、フランスの植民地だった国が多いためである。さらに、（途上国の病院等の見学ツアーである）「スタディーツアー」や「ワークキャンプ」を一度は体験してみるのもよいと勧めた。その他、公衆衛生分野（予防、水と衛生など）であれば、医師でなくとも参加できるので医師以外の方でも大学院で「公衆衛生学修士」をとって、参加して欲しいと述べた。それに関連して、「世界を見て思ったことは、予防医学こそが究極の医療ではないかと思う」と述べ講演を終えた。質疑応答次のような質問が、山本氏に寄せられ、一つ一つに丁寧に回答されていた。――援助や支援の在り方について国際協力には、(1)地震などの自然災害の直後や、紛争地帯の中に入っていく「緊急援助」と、(2)それらが落ち着き、途上国の政府や地方自治体が、ある程度、正常に機能している時に行う、「開発援助」がある。(1)と(2)では、まったく違うことをする。(1)は、直接的な（狭義の）医療を行うことが多いが、(2)では、途上国政府への政策提言など、医療システムや公衆衛生の構築（広義の医療）をすることが多い。貧しい途上国への開発援助は、昔は、（マラリアや肺炎などに対する）感染症対策と母子保健（乳児死亡率の改善、妊産婦死亡率の改善など）の改善を目的としていた。ところが、（国連が定めたミレニアム開発目標の終わる）2015年以降、WHOは、大きく方針を変える予定だ。今後は、途上国でも、糖尿病、高血圧などの生活習慣病（いわゆる成人病）が増える傾向にあるため、それらに対する対策（治療と予防）が、主流になる可能性が高い。ちなみに、国際協力の世界では、そうした疾患のことを、「非感染性疾患（NCD）」と言う。――現在の山本氏の活動について現在は、直接的な国際協力（狭い意味での国際協力）からは離れ、『国際協力師』を増やすことを主な活動としている。運営しているNPOの活動は3つある。(1)『国際協力師』を直接的に増やすために、本を執筆したり、啓発するためのさまざまなサイト（ホームページ、ブログ、ツイッター等）を制作している。(2)『お絵描きイベント』という、ちょっと変わった活動もしている。世界中の人々に「あなたの大切なものは何ですか？」と質問をし、その絵を描いてもらい、そこから導き出される、その国の『社会背景に眠っている問題点』を洗い出し、各国の問題をわかりやすく説明し、さらにそれに対し各組織が行っている国際協力活動を紹介する事業を行っている。世界の約70ヵ国・地域で実施した。書籍版が4冊（小学館等から）出版されており、またウェブサイトとしても公開している。(3)一般の企業に対して、「企業の社会的責任(CSR)」のランキングを付けている。利益を追求するだけでなく、環境への配慮を行い、社会貢献も実施するような企業を増やしていくためだ。2年に一度、ウェブサイト上で公開している。同様に、「病院の社会的責任（HSR）」に関するランキングも、現在、検討中である。要するに、すべての組織に、「持続可能性」への配慮を行うように啓発をしている。――国連のミレニアム開発目標（MDGs）2015の評価と意義についてMDGsは大体達成できていると思うが、数字的には、妊産婦死亡率の低下と乳児死亡率の低下が達成できていない。これはこれからの課題だと思う。ただ、この目標を定めたことで先進国が巨額のお金を出資し、資金ができ、一定の効果はあったので評価できると思う。――海外の地域医療で役立ったこと、また逆に日本に持ち込んで役立ったことは？アフリカの田舎では、医師がいないか、足りない。このため、看護師（または、普通の村人で、ある程度の研修を受けた人）が、病気を診断したり治療したりしている。看護師や村人では判断できない、難しい症例の場合は、携帯電話のSMS（ショート・メッセージ・サービス）を使って、首都などにいる医師に連絡をする。こうしたことは、途上国で当たり前のように行われている。日本では、医師法があるため、「医師でなければ診断や治療をしてはいけない」ことになっているが、日本の無医村や離島も、アフリカの田舎に近い場合がある。よって、アフリカの真似をして、日本でも、IT機器（携帯電話やパソコン等）を使って、遠隔地医療を「医師でない人が行って、どうしても医師が必要な場合は、医師がIT技術でアドバイスを送る」ということも考えられる。日本では、毎年、医療費が増加しており、国の借金も膨らんでいる。今後、さらに高齢化社会になるため、毎年1兆円ずつ、国の社会保障費（医療・公衆衛生・年金など）が増えていくことがわかっている。その理由の一つが、医者の人件費が高いことである。一般の日本人の平均年収は430万円だが、医師のそれは1,500万円をはるかに超える。このような「高い」人件費を使わずに、今後の日本の医療を実施していく必要がある。「お金をかけないで行う」、あるいは「費用対効果」を考えるということも、これからの医師には必要だ。2000年から導入された介護保険制度は、まさにこれである。高齢化社会を迎え、また国の財政が破綻しかかっている中、医療従事者であっても、「患者さんにその時点で最高の医療を（予算などまったく気にせず）提供する」ことだけを考えるのではなく、なるべく、お金をかけず、環境にも優しく（電気をあまり消費せず、ゴミをあまり出さないように配慮して）医療システムが未来まで続けていけるように配慮することが必要である。最後にスタッフの伊藤大樹氏（東京医科歯科大学医学部4年）が「国際協力の貴重なお話を有難うございました。これからも充実した勉強会を開催していきますのでよろしくお願いします。また、会では協力いただけるスタッフを募集しています。気軽に参加ください」と閉会挨拶をのべ、3時間にわたる勉強会を終了した。■講演者略歴■関連リンクNPO法人「宇宙船地球号」山本敏晴ブログ＊　＊　＊　＊　＊　＊医師のキャリアパスを考える医学生の会

　ロタウイルスワクチン（商品名：ロタリックス、ロタテック）接種は、ロタウイルス胃腸炎小児の入院の予防に有効なことが、ベルギー・アントワープ大学のTessa Braeckman氏らの検討で示された。ロタウイルスは世界的に、小児の重篤な急性胃腸炎の最大の原因であり、高所得国では死亡例はまれだが、WHOはすべての国がロタウイルスワクチンを導入するよう勧告している。低・中所得国ではワクチンのルーチン接種の有効性が示されているが、高所得国におけるエビデンスは少なく、ベルギーはEUで最初のルーチン接種導入国だという。BMJ誌2012年9月1日号（オンライン版2012年8月8日号）掲載の報告。ロタウイルスワクチンの有効性を症例対照研究で評価研究グループは、小児のロタウイルス胃腸炎に対するロタウイルスワクチン接種の有効性を評価するために症例対照研究を実施した。2008年2月～2010年6月までに、ベルギーの39病院に入院したロタウイルス胃腸炎の小児215人（年齢中央値11ヵ月、男児51％）と、年齢、施設をマッチさせた対照276人（同：12ヵ月、54％）について解析を行った。ロタウイルス胃腸炎の診断はPCR法で確定した。すべての小児はロタウイルスワクチンの接種が可能な年齢（2006年10月1日以降に出生、生後14週以上）に達していた。ロタウイルス胃腸炎で入院した小児およびマッチさせた対照におけるロタウイルスワクチンの接種状況について検討した。単価ワクチン2回接種の入院予防率は90％1回以上のワクチン接種率は、ロタウイルス胃腸炎で入院した小児が48％（99人）と、対照群の91％（244人）に比べ有意に低かった（p

日本、アジアに多く、欧米に少ない乳房外パジェット病　乳房外パジェット病は、東南アジア、特に日本や韓国に多く、欧米に少ない疾患です。多くのがんの場合、欧米で確立したエビデンスをもとに日本で治験を組む、あるいはそれを基に公知申請で治療薬を導入するという方法が今の世の流れです。しかしながら、乳房外パジェット病には欧米でのエビデンスはありません。つまり、公知申請はできない状況で、日本で一から治験を組まないと新しい治療体制が生まれてこないのです。　ところが、乳房外パジェット病は疾患数が少なく、市場の小ささが障害となり製薬会社としても新たに治験を組めません。また、医師主導治験も製薬会社からの薬剤供給が確立できず実現不可能です。もうひとつ、高度先進医療という方法がありますが、キードラッグであるドセタキセルはがん領域で十分な実績のある薬であり、新たな治療法を対象とする高度先進医療の適用とはなりません。日本発のデータで新しい治療体制を　さまざまな検討を行った結果、実際の治療実績のデータを、日本から世界に向かって発信し、それを基にして公式な臨床研究や申請の実現を目指すことになりました。そのためには単独施設ではなく、多施設の臨床研究を行う必要があります。そこで、乳房外パジェット病の治療に携わる医師が主体となり「乳房外パジェット病研究会」を設立しました。臨床研究といっても保険適応外ですので、多施設の後ろ向き研究となります。その結果を、乳房外パジェット病研究会で論文化し、早ければ来年中にpublishするという方針です。　同研究では、抗がん剤だけにとどまらず、他の治療関連エビデンスも検討する予定です。そのひとつはステージ分類です。乳房外パジェット病には国際的なステージ分類がありません。今回の研究で、日本オリジナルのTNM分類を世界に向かって発信しようと計画しています。　また、センチネルリンパ節生検の有用性についても調べています。乳房外パジェット病では、センチネルリンパ節転移陰性例の予後は良く、５年生存率は100％です。リンパ節腫脹後にセンチネルリンパ節生検を実施した例と、事前にセンチネルリンパ節生検を実施した例とを比較することで、予後予測因子ならびに予後の改善に結びつくか有用性を確認したいと思っています。現在、乳房外パジェット病でのセンチネルリンパ節生検は保険未認可であり、結果次第では保険適応も視野に入れたいと思っています。　乳房外パジェット研究会は皮膚科だけの集まりでしたが、婦人科、泌尿器科、形成外科にも広げています。患部が陰部であることも多く、さまざまな診療科が関わるため、より幅広いデータを収集しようという試みです。乳房外パジェット病の治療報告は、世界的にみても1例のケースレポートがほとんどです。同研究では、現在ドセタキセルを使用した約20例を収集しており、すでにかなりのインパクトはあると思います。また乳房外パジェット病自体で最終的には400例近くのデータ収集を目指しています。世界的にも大きなインパクトを示すことになるでしょう。発見が遅れがちな乳房外パジェット病　乳房外パジェット病の患者さんは、皮膚科に行ったり、泌尿器科に行ったり、女性は婦人科に行ったりしています。陰部が痒いという症状から単なる湿疹と判断され、湿疹の薬を処方されたり、症状が改善せずドクターショッピングを繰り返すことも多いようです。　そのためか、医療機関を受診しているにもかかわらず、発見されるまで数年かかり、来院時にはすでにリンパ節転移があるケースも少なくありません。通常の湿疹だと思われるケースのなかには、わずかですが乳房外パジェット病も隠れています。早期発見すれば、ほとんどの症例は予後良好なので、ステロイドや抗真菌薬を使っても奏効しない例では、1ヵ月以内に皮膚生検を行うなど、乳房外パジェット病を念頭に置いて診療をしていただければと思います。

　米国・ミズーリ州北部で発生した重症熱性疾患は、ダニを媒介として人へと感染した、新種のウイルスによるものであることが特定されたと、米国CDCのLaura K. McMullanらが報告した。このウイルスを「ハートランドウイルス（Heartland virus）」と命名したという。NEJM誌2012年8月30日号の短信報告より。血清、PCR、培養で特定できず、電子顕微鏡検査にてブニヤウイルス科のウイルスと確認発生の報告は2009年初期で、男性2人が発熱、倦怠感、下痢、血小板減少症と白血球減少症で医療施設に搬送されたことだった。2人は見ず知らずの他人であったが、両者とも症状発症5～7日前にダニにかまれていた点が共通していた。当初は、病原体としてEhrlichia chaffeensisが疑われたが、血清、PCR、培養においても特定できず、電子顕微鏡検査にてブニヤウイルス科に属するウイルスであることが確認された。研究グループは、その後の次世代シーケンサーと系統発生学的分析から、このウイルスをフレボウイルス属の新種と特定した。フレボウイルス属には抗原が異なる70種以上のウイルスがあるが、大きくスナバエ、蚊、ダニが媒介するタイプに分類される。このうちスナバエを媒介としたフレボウイルスは、アメリカ、アジア、アフリカ、地中海沿岸部で広く特定されていたが、ダニが媒介となりヒトへと感染し血小板減少症候群を伴う重度発熱（Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome：SFTS）を発症したことが特定されたフレボウイルスは、2009年に中国中・北東部で特定された報告例が唯一だという。「ハートランドウイルス」と命名研究グループの今回の調査では、ダニから新規ウイルスは分離できず、患者に付着していたダニは入手できなかったなどいわゆる「コッホの原則」は不完全であったが、「患者の臨床症状からアメリカにおける新種のフレボウイルスであると信じるに足りる」と報告した。そして、「ハートランドウイルス」と命名したたこの新種のウイルスに関して、人から人へ感染する可能性があるのかも含め、発生率、疾患重症度や詳しい臨床経過が明らかではないが、媒介の可能性が高い背中の1つ星模様が特徴のダニA. americanumがミズーリ州中南部に多く存在し、北大西洋に面するメイン州まで生息が確認されていることなどを踏まえて、現在認められるよりも発生が広がっている可能性を指摘。「この新種のウイルスの疾患負荷、感染のリスク、自然宿主を特定する疫学的および生態学的研究が必要だ」と報告をまとめている。

　重症敗血症や敗血症性ショックは、長期生存率を低下させるだけでなくQOLに重大な悪影響を及ぼすことがブラジルの後ろ向き試験で明らかになった。Westphal GA氏らがRevista Panamericana de Salud Pública誌2012年6月号に報告した。　本試験は、2005年8月から2007年11月の間に重症敗血症または敗血症性ショックにより入院した患者217例について、年齢が近く、最近の入院歴がない同地区住民と対照比較した。2009年6月から11月にかけて、Short-Form 36(SF-36)を用い、退院後のQOLに重症敗血症、敗血症性ショックがどのような影響を与えるのか検討している。主な結果は以下のとおり・217例中、生存し退院し得た患者は112例（51.6%）・退院後の生存率は、180日後：41.02％、1年後：37.4％、1年半後：34.3％、2年後：32.3％・SF-36の結果　　身体機能：59 ± 32 vs 91 ± 18; p < 0.001　　活力：48 ± 13 vs 59 ± 14; p< 0.008　　心の健康：48 ± 13 vs 59 ± 14; p < 0.03　　体の痛み：50 ± 26 vs 76 ± 16; p < 0.001　　全体的健康感：53 ± 18 vs 67 ± 13; p < 0.004　　日常生活役割機能（身体）：67 ± 45 vs 85 ± 34; p < 0.05　　社会生活機能：70 ± 28 vs 90. ± 16; p < 0.05上記のように、重症敗血症や敗血症性ショックの既往は、有意にこれらの項目を悪化させた。

大正製薬株式会社とアボット ジャパン株式会社は8月31日、両社がそれぞれ日本において製造・販売している「クラリス錠200」と「クラリシッド錠200mg」（クラリスロマイシン製剤）について、プロトンポンプ阻害薬（4成分・5ブランド）及びアモキシシリン水和物（一般名、3ブランド）を用いた3剤併用によるヘリコバクター・ピロリ感染症に係る、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎の適応症を追加する申請を、9社共同で厚生労働省に行ったと発表した。ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎は、ヘリコバクター・ピロリ感染によりひき起こされる慢性活動性胃炎であり、胃・十二指腸潰瘍をはじめとした様々なヘリコバクター・ピロリ関連疾患の発症に大きく関与していると考えられている。しかし、日本におけるヘリコバクター・ピロリ除菌療法の保険適用上の対象疾患は、胃・十二指腸潰瘍、胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃癌の内視鏡的治療後胃に限られている。そこで、日本消化器病学会、日本消化器内視鏡学会、日本ヘリコバクター学会の3学会は、連名で2011年12月にヘリコバクター・ピロリ感染胃炎における除菌療法の早期承認を求める要望書が厚生労働大臣に提出した。これを受け、今般、関連9社は、平成11年（1999年）2月1日付研第4号、医薬審第104号「適応外使用に係る医療用医薬品の取扱いについて」に基づき、公知の文献等を科学的根拠とし、各薬剤について医薬品製造販売承認事項一部変更の申請を行った。今回、承認事項の一部変更申請を行った製品名等は下記の通り。　※（　）内は一般名、＜　＞内は製造販売会社●プロトンポンプ阻害薬・タケプロンカプセル15、30、同OD錠15、30（ランソプラゾール）＜武田薬品工業株式会社＞・オメプラール錠10、20（オメプラゾール）＜アストラゼネカ株式会社＞・オメプラゾン錠10mg、20mg（オメプラゾール）＜田辺三菱製薬株式会社＞・パリエット錠10mg（ラベプラゾールナトリウム）＜エーザイ株式会社＞・ネキシウムカプセル10mg、20mg（エソメプラゾールマグネシウム水和物）＜アストラゼネカ株式会社、第一三共株式会社＞●アモキシシリン水和物製剤・パセトシンカプセル125、250、同錠250＜協和発酵キリン株式会社＞・サワシリンカプセル125、250、同錠250＜アステラス製薬株式会社＞・アモリンカプセル125、250、同細粒10%＜武田薬品工業株式会社＞●クラリスロマイシン製剤・クラリス錠200＜大正製薬株式会社（発売：大正富山医薬品株式会社）＞・クラリシッド錠200mg＜アボット　ジャパン株式会社＞●メトロニダゾール製剤・フラジール内服錠250mg＜塩野義製薬株式会社＞●組合せ製剤・ランサップ400、同800＜武田薬品工業株式会社＞・ランピオンパック＜武田薬品工業株式会社＞詳細はプレスリリースへhttp://www.abbott.co.jp/press/2012/120831.asp

炎症性サイトカインを標的とする生物学的製剤の登場により、関節リウマチ(RA)に対する治療指針は大きく変革し、関節破壊進行の抑制と身体機能の改善を目標に、疾患活動性を寛解にコントロールすることが重要と考えられるようになった。一方で生物学的製剤抵抗例も未だ存在し、また生物学的製剤は注射製剤で薬価が高いという問題点がある。　今回、平均年齢50歳、平均罹病期間8年で既存の治療に抵抗性(85%がMTX抵抗例、20%が生物学的製剤抵抗例)の難治例に対して、新規経口薬のヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬（トファシチニブ）の第3相無作為化試験の結果が示された。JAK阻害薬はIL-2,4,7,9,15,21のシグナルを阻害し、自己免疫応答を抑制すると考えられている。　治療開始3ヵ月で、トファシチニブ投与群の60%の患者が、腫脹関節数、圧痛関節数、患者あるいは医師の評価、身体機能評価、CRPの20%の改善を達成し、35%の患者が50%の改善、25%が70%の改善を示し、プラセボ群の26.7%,12.5%, 5.8%より有意に高く、治療開始後比較的速やかに疾患活動性が改善することが示された。身体機能についてもトファシチニブ投与群で有意に改善することが示された。腫脹関節数0-1、圧痛関節数0-1の寛解状態の達成は早期RA患者の治療目標であり予後を改善させると考えられているが、本研究にエントリーされたRA患者は難治例で罹病期間が長く寛解の達成は困難と予想され、トファシチニブ投与群の寛解率、低疾患活動性の達成率は8.7％、17%にとどまり、寛解達成率に関してはプラセボ群と比較して有意な改善は認められなかった。RAの治療は免疫抑制を伴うことから抗生剤の静脈投与を必要とするような重篤感染症の発生が問題となることがあるが、トファシチニブ投与群では610例中6例で6ヵ月以内に重篤感染症が発生した。　今後、早期例に対する寛解達成率、関節破壊進行の抑制効果、MTXの併用の治療成績、市販後全例調査等による安全性の評価などが検討されれば、経口薬であることで本剤の薬価が生物学的製剤より低く設定され、現在のRAの治療ストラテジーが再度大きく変革する可能性がある。

　アジスロマイシン（商品名：ジスロマック）は、嚢胞性線維症を原因としない気管支拡張症におけるイベントベースの増悪の予防治療として有効なことが、ニュージーランド・Middlemore病院（マヌカウ市）のConroy Wong氏らが実施したEMBRACE試験で示唆された。気管支拡張症は好中球性の気道炎症、慢性的な細菌感染、繰り返す肺の病態の増悪で特徴づけられ、大量の喀痰を伴う重篤な咳嗽や進行性の肺機能低下、QOL低下をきたし、死亡率の上昇をもたらす可能性がある。アジスロマイシンは抗炎症作用および免疫調節作用を有するマクロライド系抗菌薬で、嚢胞性線維症の病態の増悪を抑制することが示されている。Lancet誌2012年8月18日号掲載の報告。気管支拡張症に対する効果をプラセボ対照無作為化試験で評価EMBRACE（Effectiveness of Macrolides in patients with BRonchiectasis using Azithromycin to Control Exacerbations）試験は、非嚢胞性線維症に起因する気管支拡張症の治療において、アジスロマイシンは増悪率を低減して肺機能を増強し、健康関連QOLを改善するとの仮説の検証を目的とする二重盲検プラセボ対照無作為化試験。2008年2月12日～2009年10月15日までに、ニュージーランドの3施設に、抗菌薬治療を要する増悪の既往歴があり、高解像度CT検査で気管支拡張症と診断された18歳以上の患者が登録された。これらの患者が、アジスロマイシン500mgあるいはプラセボを週3日（月、水、金曜日）、6ヵ月間投与する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、6ヵ月の治療期間中のイベントベースの増悪率、気管支拡張薬投与前の1秒量（FEV1）のベースラインからの変化、St George呼吸器質問票（SGRQ：0～100点で表し値が低いほど良好、4点以上の変化で臨床的に有意と判定）総スコアの変化の複合エンドポイントとした。増悪率が有意に改善、FEV1、SGRQ総スコアは改善せず141例が登録され、アジスロマイシン群に71例、プラセボ群には70例が割り付けられた。治療期間中の増悪率はアジスロマイシン群が0.59/人と、プラセボ群の1.57/人に比べ有意に改善した（率比：0.38、95％信頼区間［CI］：0.26～0.54、p＜0.0001）。拡張薬投与前FEV1は、アジスロマイシン群はベースラインから変化はなく、プラセボ群では0.04L低下したが、この差は有意ではなかった（群間差：0.04L、95％CI：－0.03～0.12、p＝0.251）。さらに、SGRQ総スコアの変化についても、アジスロマイシン群は5.17点の低下、プラセボ群は1.92点の低下で、有意差は認めなかった（群間差：－3.25点、95％CI：－7.21～0.72、p＝0.108）。著者は、「6ヵ月間のアジスロマイシン治療は、増悪率の低下に加え、初回増悪までの期間もプラセボ群に比し有意に延長し、これらの改善効果は治療終了後6ヵ月の時点でも継続していた。SGRQの症状関連項目の改善効果も確認された。それゆえ、アジスロマイシンは1回以上の増悪歴のある非嚢胞性線維症性気管支拡張症における増悪の予防治療の新たな選択肢である」と結論し、「長期治療の場合は、マクロライド系抗菌薬への耐性の発現を十分に考慮して患者を選択すべきである」と指摘している。