B型の2株（ビクトリア系、山形系）を含めた不活化インフルエンザ4価ワクチン（quadrivalent influenza vaccine：QIV）の有効性に関する、3～8歳児5,000例超を対象とした第3相無作為化対照試験の結果が発表された。ワクチン有効率は全体で59.3％、中等症～重症例では74.2％であったことなどが示された。試験を実施・報告したレバノン・アメリカン大学ベイルート病院のVarsha K. Jain氏らは、「QIVはインフルエンザA型とB型を予防する際に有効であることが示された」と結論している。インフルエンザワクチンはWHOではA型2株とB型1株の3価製剤を推奨し、日本でも採用されている。しかし、B型について2株が混合流行する傾向が続いており、4価製剤が開発された。米国では今シーズンから4価が導入されているという（http://www.nih.go.jp/niid/ja/iasr-sp/2257-related-articles/related-articles-405/4099-dj4053.html）。NEJM誌オンライン版2013年12月11日号掲載の報告より。3～8歳児5,168例を対象に無作為化試験　小児（3～8歳）のインフルエンザA型またはB型の予防に関するQIVの有効性を検討した無作為化試験は、多国間の15施設（バングラディシュ、ドミニカ共和国、ホンジュラス、レバノン、パナマ、フィリピン、タイ、トルコ）で行われた。各国で登録された被験児は、QIVを接種する群とコントロールとしてA型肝炎ワクチンを接種する群（以下、対照群）に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、リアルタイムPCR（rt-PCR）法で確認されたインフルエンザA型またはB型で、副次エンドポイントは、rt-PCR確認の中等症～重症のインフルエンザと、rt-PCR陽性のインフルエンザウイルス培養株であった。　ワクチンの有効性と日常生活または医療サービス利用への影響に関する評価を、全ワクチン接種コホート群（計5,168例、各群2,584例）、パー・プロトコルコホート群（QIV群2,379例、対照群2,398例）について行った（平均年齢5.4歳、男女ほぼ同数）。全接種コホートでのQIV有効率59.3％、中等症～重症例では74.2％　被験児登録は2010年12月に開始され、インフルエンザ様疾患（37.8℃以上の発熱、咳・咽頭痛・鼻水・鼻閉のうち1つ以上の症状と定義）の発症に関するサーベイランスが6ヵ月以上、2011年10月まで行われた。疾患発症児は発症から14日間日記による記録が行われた。　結果、全ワクチン接種コホートにおけるインフルエンザ様疾患発生は、QIV群563例（422児）、対照群657例（507児）であった。rt-PCR確認インフルエンザの発生は、QIV群62例（2.40％）、対照群148例（5.73％）で、QIV有効率は59.3％（95％信頼区間[CI]：45.2～69.7）であることが示された。培養確認インフルエンザに対する効果は59.1％（97.5％CI：41.2～71.5）であった。　同コホートで中等症～重症であったrt-PCR確認インフルエンザ例についてみると、罹患率はQIV群16例（0.62％）、対照群61例（2.36％）で、QIV有効率は74.2％（97.5％CI：51.5～86.2）であった。　パー・プロトコル群では、QIV有効率は55.4％（95％CI：39.1～67.3）、培養確認インフルエンザに対する効果は55.9％（97.5％CI：35.4～69.9）であった。また、同コホートでの中等症～重症例の有効率は、73.1％（97.5％CI：47.1～86.3）だった。　QIVは対照と比較して、39℃超の発熱および下気道疾患のリスク抑制と関連していた。パー・プロトコル群における相対リスクはそれぞれ、0.29（95％CI：0.16～0.56）、0.20（同：0.04～0.92）だった。　QIVは、4株すべてについて免疫獲得を達成した（接種後6ヵ月時80～90％超）。　重篤な有害イベントの発生は、QIV群36例（1.4％）、対照群24例（0.9％）だった。

　キョーリン メディカルサプライ㈱（本社：東京都新宿区、代表取締役社長 金井 覚）は、杏林製薬㈱（本社：東京都千代田区、代表取締役社長 宮下三朝）と共同で、嘔吐物などの汚物処理に使用する新製品として、昨年7月に発売した環境除菌・洗浄剤「ルビスタ」を応用した「ルビスタ嘔吐物処理キット」を2013年12月初旬に発売する。 　感染性胃腸炎に罹患した患者の嘔吐物や便には、ノロウイルスやロタウイルスなどの原因ウイルスが非常に多く含まれており、それらが生活環境に撒き散らされた場合において、適切な処理（除去・除菌等）を迅速に行わなければ二次感染を引き起こし、感染が拡大する危険性がある。そのため、簡便かつ確実な嘔吐物・汚物の処理ができる汚物処理用のキット製品が望まれていた。 　本製品は、環境除菌・洗浄剤「ルビスタ」（海外販売名：デュポン社「DuPontTM RelyOn® Virkon®」）を感染性微生物の除菌･洗浄用に使用しており、　・嘔吐物処理に必要な器材がすべてキットに梱包されている　・吸水ポリマーシートで嘔吐物を覆うことにより、汚染拡大を防止できる などの特徴を有している。詳しくはこちら

プライマリケアの現場では、いまだに多くの急性咽頭炎の患者に抗菌薬が投与されている。急性咽頭炎の原因の多くはウイルス性であり、抗菌薬が不要なことが多い。しかしながら、A群溶連菌による咽頭炎に対しては、主に扁桃周囲膿瘍などの化膿性合併症の予防と急性リウマチ熱の予防のために、抗菌薬の投与が必要となる。抗菌薬投与の適応を決定するために、臨床症状を用いたスコア（Centor criteria）や迅速抗原検査が使用されているが、これらの有用性を支持する強いエビデンスはほとんど存在しなかった。　PRISM試験は、急性咽頭炎に対する抗菌薬投与の適応を決定するために、臨床症状を用いたスコアと迅速抗原検査が有用かどうか評価することを目的とした、ランダム化比較試験である。本試験では、当初は臨床症状を用いたスコアにCentor criteria（発熱、扁桃の浸出物、前頚部の有痛性リンパ節腫脹、咳がない）を用いていたが、試験途中から診断精度のやや優れた新しいスコアであるFeverPAIN（24時間以上の発熱、化膿、発症後3日以内の受診、扁桃の炎症所見、咳や鼻汁がない）に切り替えている。対象は、英国のプライマリケ・セッティングにおける、3歳以上の急性咽頭炎および咽頭の肉眼的異常（発赤、膿）がある患者である。631例の患者を、(1) 症状の改善が乏しい場合に抗菌薬を開始する群（コントロール群）、(2) FeverPAINを用いて抗菌薬の適応を決定する群、(3) FeverPAINと迅速抗原検査を併用して抗菌薬の適応を決定する群、の3群に分類し、診察2～4日後の咽頭痛や嚥下困難の重症度、有症状期間、抗菌薬使用の有無などを評価した。　FeverPAINを用いた群ではコントロール群と比較し、診察2～4日後の咽頭痛や嚥下困難の重症度は有意に低下し（P=0.04）、抗菌薬の使用率も有意に低下した（P=0.02）。FeverPAINと迅速抗原検査を併用した群では、FeverPAINのみを用いた群と同等の成績であったが、迅速抗原検査を併用することの有用性は明らかにならなかった。　今回の試験のコントロール群は、あらかじめ医師が抗菌薬を処方しておき、症状が改善しなかった場合には患者の判断で抗菌薬を開始する、という治療戦略であり、他の2群でも一部用いられている。この戦略は、医療施設へのアクセスが良い日本では一般的とはいえず、本試験の結果をそのまま日本の医療に当てはめることはできないのかもしれない。しかし、急性咽頭炎患者に対する抗菌薬処方の適応を決定するうえで、臨床症状を用いたスコアの有用性は明らかであり、臨床の現場で積極的に活用していくべきと考える。　臨床症状だけを用いた群と、臨床症状に迅速抗原検査を組み合わせた群の間で、症状の改善度や抗菌薬の使用率に差が出なかったのは注目に値する結果である。急性咽頭炎は日本でもプライマリケアの場面で遭遇することが多い疾患であるが、診療所などでは迅速抗原検査が実施できない施設も多いと思われる。臨床症状のみで抗菌薬の適応を正確に決定できるのであれば、FeverPAINは有力な診断ツールとなるだろう。ただし、FeverPAINを用いた場合、迅速抗原検査をどのように併用するかについてはまだ確定しているとはいえず、さらなる議論が必要である。　今後、新しいスコアであるFeverPAINが日本でも一般的になるのか注目したい。

救急医療最終判決判例時報 1611号62-77頁概要原付バイクの自損事故で受傷した18歳男性。左下腿骨開放骨折と診断され、傷の縫合処置およびスピードトラック牽引が施行された。受傷6日目に観血的整復固定術が予定されたが、受傷部位に皮膚壊死がみられ骨髄炎が危惧されたため、ジアゼパム（商品名：セルシン）、チオペンタール（同：ラボナール）静脈麻酔下の徒手整復に変更された。ところが、静脈麻酔後まもなく呼吸停止となり、ただちに気管内挿管が施行され純酸素による強制換気が行われた。その後バイタルサインは安定したが意識障害が継続し、高圧酸素療法が施行されたものの、脳の不可逆的障害に起因する四肢麻痺、言語障害、視覚障害などが残存した。詳細な経過患者情報昭和42年3月28日生まれ18歳経過1986年12月13日22:15原付バイクを運転中の自損事故で左下腿骨開放骨折を受傷した18歳男性。近医に救急車で搬送され、骨折部位を生食・抗菌薬で洗浄したうえで、傷口を縫合しシーネ固定とした。抗菌薬としてセファゾリンを投与（12月17日まで投与し中止）。12月14日スピードトラック牽引施行（以後手術当日までの5日間消毒施行せず）。WBCCRPHbHt12月15日9,600(4＋)11.1g/dL31.7％12月18日6,100(3＋)11.5g/dL33.1％12月19日13:00骨折部位に対する内固定手術のため手術室入室。直前の体温37.6℃、脈拍92、血圧132/74mmHgであった。ところが、骨折部位に約3cmの創があり、その周辺皮膚が壊死していたため、観血的手術を行うことは骨髄炎発生のリスクが高いと判断し、内固定術を中止して徒手整復に治療方針が変更された。13:40マスクで酸素を投与しながら、麻酔薬としてブプレノルフィン（同：レペタン）0.3mg、ラボナール®125mg、セルシン®10mgを静脈注射した。13:43脈拍124、血圧125/50mmHg（この時に頻脈がみられたことをもって呼吸不全状態にあったと裁判所は認定）13:47血圧80/40mmHgと低下し、深呼吸を1回したのち呼吸停止状態に陥る。顔面および口唇にはチアノーゼが認められ、脈拍76、血圧60mmHg、心電図にはPVCが頻発。13:50気管内挿管を施行し、純酸素を投与して強制換気を行ったところ、血圧128/47mmHg、脈拍140となった。13:52血液ガス検査。pHpCO2pO2BEpH 7.266pCO2 39.7pO2 440.7BE -8.3代謝性アシドーシスのため炭酸水素ナトリウム（同：メイロン）投与。15:10自発呼吸が戻った直後に全身硬直性のけいれん発作が出現。脳神経外科医師が診察し、頭部CTスキャンを施行したが異常なし。16:15再びけいれん発作が出現。18:00高圧酸素療法目的で、脳神経外科医院に転院。その際の看護師申し送りに「無R7分ほどあり」と記載。12月24日徐々に意識状態は改善し、氏名年齢を不明瞭かつゆっくりではあるが発語。12月25日再度けいれん発作があり、その後意識状態はかなり後退（病院側鑑定人はこの時に2回目の脂肪塞栓が起こったと証言したが、採用されず）。1987年2月26日脳障害の改善と骨折の治療目的で、某大学病院に転院。徐々に意識は回復したが、脳の不可逆的障害に起因する四肢麻痺、言語障害、視覚障害（皮質盲）などの障害が残存した。当事者の主張患者側（原告）の主張手術前から感染症、貧血傾向がみられたにもかかわらず、術前状態を十分に把握しないままセルシン®、ラボナール®の静脈麻酔を行った。しかも麻酔中の呼吸・循環状態を十分に監視しなかったために低酸素状態に陥り、不可逆的な脳障害が発生した。病院側（被告）の主張患者には開放骨折はあったが、感染症は鎮静化しており、貧血も改善傾向にあり、手術を行うのに不適切な状態ではなく、また、脳障害は脂肪塞栓症によるものであるので、病院側に責任はない。裁判所の判断感染症についてCRPが3プラスとか4プラスという状態は、下腿骨骨折程度の組織損傷では得られないものであり、当時の所見を考えるとまず感染症を疑って創部の確認を行うのが普通なのに、担当医らは何も留意していなかった。貧血について一般に輸血の指標としてHb 10、Ht 30％とされているが、当時十分な食事や水分の摂取ができない時期があり、脱水状態にあったと判断される。そのため実際は貧血の度合いが高度であった。脂肪塞栓症について患者側鑑定人の意見を全面採用し、脂肪塞栓とは診断できないと認定。重度の脳障害を負うに至った原因は、麻酔施行中に発生した呼吸抑制によって酸素欠乏状態に陥ったためである。病院側は術前状態（貧血、感染症）などを十分に把握することなく漫然と麻酔薬（セルシン、ラボナール®）を投与し、麻酔施行中は呼吸・循環状態を十分に監視するべきであるのに、暗い部屋で手術を行ったこともあって患者の呼吸状態、胸郭の動きを十分に注視することを怠ったため、呼吸困難による酸素欠乏状態・チアノーゼが生じたのに発見が遅れた。原告側合計1億5,030万円の請求に対し、1億4,994万円の判決考察この裁判の最大の争点は、重度の脳障害に至った原因を、患者側静脈麻酔後の観察不足で低酸素脳症に陥った。病院側脳が低酸素になったのは脂肪塞栓のためである。と主張している点です。結果は第1審、第2審ともに患者側の主張を全面採用し、ほぼ請求通りのきわめて高額な判決に至りました。この裁判では、原告、被告双方とも教授クラスの鑑定人をたてて、かなり専門的な議論が交わされましたが、どちらの意見をみても医学的には適切な内容の論理を展開しています。ところが、結論がまったく正反対となっているのは、このケースの難しさを物語っていると同時に、さまざま情報を取捨選択することによって異なる結論を導くのが可能なことをあらわしていると思います。判決文を読み直しても、なぜ裁判官が原告側の鑑定を受け入れたのか納得のいく理由は示しておらず、患者側の主張に沿った鑑定内容を羅列した後に、「（患者側）認定に反する病院側鑑定（意見）は措信することができない」とだけ断定しています。これはそのまま「患者側」と「病院側」をそっくり入れ替えても通じるような論理展開なので、少なくとも医師の立場ではここまで断定することは無謀すぎるという印象さえ持ちます。結局のところ、もしかすると本当のところは脂肪塞栓による脳障害なのかもしれませんが、「18歳の青年が下腿骨骨折程度のけがで重度の脳障害を負った」という現代の医療水準からみれば大変気の毒な出来事に対し、その結果責任の重大性が強調されたケースだと思います。そして、このような判決に至ったもう一つの重要な点として、病院側が「裁判官の心証」をかなり悪くしている点は見逃せません。具体的には以下の2点です。1. 手術まで傷の消毒を5日間も行わず、感染徴候を見逃した。欧米では無菌手術後にあえて包帯交換を行わずに、抜糸まで様子をみることがありますが、本件では交通事故による開放骨折ですので、けっして無菌状態とはいえません。したがって、スピードトラック牽引後に5日間も開放創の消毒をせず、手術時に傷をみてはじめて感染兆候に気付いたのは、問題なしとはいえないと思います。その点を強調するために裁判所は、手術前の「CRPが3プラスとか4プラスという状態は、下腿骨骨折程度の組織損傷では得られない明らかな骨折部の感染だ」と決めつけています。日常臨床にたずさわる整形外科医であれば、下腿骨骨折だけでもこの程度の炎症反応をみることはしばしば経験しますし、経過を通じて骨髄炎などは併発していませんので「明らかな感染は起こしていない」という病院側の主張も理解できます。しかし、消毒を行わなかったという点や、とくに理由もなく術前に抗菌薬を中止していることについての抗弁は難しいと思います。また、本件では整形外科の常勤医師がおらず、患者の骨折を一貫してみることができなかった点も気の毒ではありますが、裁判ではそのような病院側の事情はまったく考慮しません。2. 看護師の申し送りに「無R7分程」と記載されたこと。実際に無呼吸状態が7分も継続したのか、真偽のほどはわかりませんが、看護師同士がこのような申し送りをしてしまうと、後からどのような言い訳をしても状況はきわめて厳しくなると思います。病院側は「入院時看護記録の『無R7分程』との記載は、看護師が手術中に生じた脳障害なのだから無Rに違いないという先入観に従ってしたものと推測される」という反論をしましたが、裁判官の立場では到底採用できないものでしょう。おそらく、担当医師らが「麻酔中に呼吸障害が7分くらいあったのかも知れない」という認識でいたのを、看護師が「無R7分程」と受け取ってしまったのではないか思いますが、このように医師と看護師の見解が食い違うと、それだけで「病院側は何かを隠しているにちがいない」という印象を強く与えてしまうので、ぜひとも注意しなければなりません。救急医療

　女性医師の復帰支援を行っている東京女子医科大学 女性医師再教育センター（センター長：川上 順子氏）は、2014年2月2日（日）に「メディカルインタビューのブラッシュアップ～自分に合った患者コミュニケーションスキルを見つけよう! ～」を開催する。　このセミナーは、休職中の女性医師のみでなく、現在勤務している医師、医療従事者、医学生など職種・性別を問わず役立てられる内容となっており、患者コミュニケーション能力の向上、ひいては地域医療への貢献を目的としている。今回、共通の一人の患者に対し3名のベテラン医師がメディカルインタビューを行い、その際どのようなProblem listsを念頭に、どのようなコミュニケーションスキルで、いかに診察を構成していったかを当人が事後的に解説し、診察におけるコミュニケーションの意味を討議する。医師によって、患者への問診内容や説明方法などが異なるため、当日はそれぞれのメディカルインタビューを比較し、医師側と患者側からのポイントを明らかにする。■「メディカルインタビューのブラッシュアップ」の概要は次のとおり日時　2014年2月2日(日) 13：00～16：30（受付開始 12:30～）会場　東京女子医科大学総合外来センター5階 大会議室費用　無料。託児ご希望の方はご連絡ください(無料/先着順)。対象　性別、職種を問わず、どなたでもご参加可能申し込み方法　女性医師再教育センター ホームページの申し込みフォーム、または電話にて申し込み（ホームページURLおよび電話番号は文末に記載）。内容概略　【メディカルインタビュー 1】　　　手稲渓仁会病院 総合内科･感染症科 医長 岸田 直樹 氏　【メディカルインタビュー 2】　　あさお診療所 所長 西村 真紀 氏　【メディカルインタビュー 3】　　千葉県立東金病院 院長 平井 愛山 氏　【患者側から見たメディカルインタビュー】　　NPO法人ささえあい医療人権センターCOML　理事長 山口 育子 氏　【総合討論】■詳しくは、女性医師再教育センター事務局まで。TEL　03-5369-8685(直通)　FAX　03-5369-8687メールアドレス　saikyouiku.bm@twmu.ac.jpホームページ　http://www.twmu.ac.jp/CECWD/index.html

　熱帯および亜熱帯地域ではよくみられるブルーリ潰瘍の発症例が、近年、日本で増加しているという。ブルーリ潰瘍（アフリカ・ウガンダのブルーリ地方で多く報告されたことで命名）は、細菌の一種である抗酸菌のMycobacterium（M.） ulceransを原因とする重篤な皮膚感染症であるが、これまで環境中からの病原菌の検出には至っていなかった。福島県立医科大学医学部皮膚科学講座の大塚 幹夫氏らは、まれな症例であった家族3人の同時発生例について調査した結果、居宅の裏庭にある流れが停滞した水路で捕獲したザリガニから同病原菌が有するのと同一の遺伝子を検出したという。JAMA Dermatology誌オンライン版2013年11月6日号の掲載報告。　これまで報告されてきた症例はすべて散発的な発生で、現在まで環境中の物質からの病原菌検出には至っていなかった。　大塚氏らは、2010年の冬に3人の家族が同時にブルーリ潰瘍を発症するという、これまでになかった症例について詳細に検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・家族3人は、顔や四肢に巨大瘢痕がみられた。・それら病変部の皮膚生検からは、真皮および皮下脂肪に至る深く広範囲にわたって壊死が認められた。・各生検からは、チール・ニールセン染色により抗酸菌が検出され、cultured microorganisms法を用いた細菌学的分析の結果、それがM. ulcerans subsp. shinshuenseであることが明らかになった。・患者は、抗菌薬投与と外科的創面切除による治療が行われた。・調査により、遺伝子の転移可能要素である挿入配列（Insertion sequence：IS）2404が、居宅の裏にある、流れが停滞した水路で捕獲したザリガニから検出された。・以上を踏まえて著者は、「ザリガニからIS2404が検出されたことは、この疾患の病原菌は、ほかの流行地域のように日本でも水生環境中に常在することを示唆するものである」と述べ、「この重篤な感染症を予防するために、さらなる調査によって、伝播経路を明らかにする必要がある」とまとめている。

ステープラーによる皮膚縫合は消化器外科での開腹手術後に広く行われている反面、もう一つの手段である真皮縫合の潜在的な利点については評価されていない。　本研究はオープンラベル多施設ランダム化比較試験として、24施設が参加して行われた。適応基準は、20歳以上、臓器機能異常なし、上部消化管または下部消化管の開腹外科手術を施行された患者。手術前に真皮縫合とステープラー群に1:1で割り付けられた。主要アウトカムは手術後30日以内の創合併症発症率、副次アウトカムは術後6ヵ月以内の肥厚性瘢痕発症率とした。　1,072例が主要アウトカムの、1,058例が副次アウトカムの評価対象となった。真皮縫合群とステープラー群はそれぞれ558例（上部消化管382例、下部消化管176例）、514例（上部消化管413例、下部消化管101例）であった。　主要評価項目である創合併症発症率は、真皮縫合群で8.4％、ステープラー群では11.5％と、全体としては有意な差は確認できなかった（オッズ比：0.709、95％CI：0.474～1.062、p=0.12）。しかしながら、探索的データ解析によると創合併症発症率は、下部消化管においては真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群10.2％、ステープラー群19.8％、オッズ比：0.463、95％CI：0.217～0.978、p=0.0301）。　内訳をみると、表層手術部位感染については、下部消化管において真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群7.4％、ステープラー群15.8％、オッズ比：0.425、95％CI：0.179～0.992、p=0.0399）。表層手術部位感染以外の創合併症発症率については、全体では真皮縫合群で有意に少なく（真皮縫合群2.0％、ステープラー群4.5％、オッズ比：0.435、95％CI：0.189～0.940、p=0.0238）、上部消化管においても真皮縫合群で有意に少ないという結果であった（真皮縫合群1.6％、ステープラー群4.6％、オッズ比：0.331、95％CI：0.107～0.875、p=0.0149）。　副次アウトカムである肥厚性瘢痕の発症率については、全体では真皮縫合群で有意に少なく（真皮縫合群16.7％、ステープラー群21.6％、オッズ比：0.726、95％CI：0.528～0.998、p=0.0429）、上部消化管においても真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群17.3％、ステープラー群23.7％、オッズ比：0.672、95％CI：0.465～0.965、p=0.0282）。　サブセット解析では、男性、下部消化管手術、手術時間220分以上、手術後の抗凝固療法施行において、真皮縫合群で創合併症リスクが減少していた。また、ほとんどのサブセットにおいて、真皮縫合群で創合併症の頻度が減少していることが証明された。　消化器外科手術で、下部消化管手術が上部消化管手術より創部感染率が高いことはよく知られている。平成19年4月に施行された改正医療法により、すべての医療機関において、管理者の責任の下で院内感染対策のための体制の確保が義務化された。院内感染の発生状況や薬剤耐性菌の分離状況、および薬剤耐性菌による感染症の発生状況を調査し、わが国の院内感染の概況を把握して医療現場へ院内感染対策に有用な情報の還元等を行うため、厚生労働省により院内感染対策サーベイランス（JANIS）が始まった。そのSSI（surgical site infection）部門の最新結果（2013年1～6月）でも、創感染発症率は直腸手術14.7％、結腸手術12.7％、胃手術8.4％であった。　本研究は先行研究であるClass 1（clean）と同様に、Class 2（clean-contaminated）においても、真皮縫合がステープラーより創合併症発症率が低い結果を期待したが、全体では有意差が出なかった。腹腔鏡手術を除く上部、下部消化管手術のすべてを対象に設定されており、腹腔鏡手術が下部消化管手術でより普及しているため、上部消化管手術の比率が高くなったためと考えられる。下部消化管においては真皮縫合群で有意に低かったとしているが、サブグループ解析の本来の目的は有意差のある対象者を探し出すことではなく、1次エンドポイント結果の普遍性・汎用性を検証することである。上部、下部消化管手術の感染率が明らかに異なるのであるから、臓器別に研究計画を立て、検証するべきである。

　新規抗てんかん薬は、他の抗てんかん薬で十分な効果が認められない場合の併用療法に使用することが定められているが、どの程度の有効性が期待できるのだろうか。中国・復旦大学のYouxin Fang氏らは、てんかん患者に対しレベチラセタム（LEV）を併用した際の有効性と忍容性を明らかにするためメタ解析を実施した。その結果、LEVの追加はプラセボに比べ、発作を有意に減少させ、忍容性も良好であることを報告した。Journal of Clinical Neuroscience誌オンライン版2013年11月11日号の掲載報告。　研究グループは、特発性または二次性てんかんに罹患し多様な発作を呈する、成人および小児に対するLEV併用療法の有効性と忍容性に関する、現時点のエビデンスを収集し、概括することを目的にメタ解析を実施した。てんかんに対する併用療法としてLEVを用いた無作為化比較試験（RCT）を選択し、50％以上の発作頻度減少、発作なし、有害事象などのアウトカムについて評価した。　主な結果は以下のとおり。・13件のRCTを解析に組み込んだ。・LEVの追加効果は、50％以上の発作頻度減少（pooledオッズ比[OR]：3.36、95％信頼区間[CI]：2.78～4.07、Z＝12.46、p＜0.00001）と、発作なし（同：4.72、2.96～7.54、Z＝6.50、p＜0.00001）の項目において、プラセボに比べ優れていた。・不均質性は軽度であった（50％以上の発作頻度減少：χ2＝12.28、I2＝2％、発作なし：χ2＝0.49、I2＝0％）。・サブグループ解析において、成人患者のすべての用量で同様の有効性が示唆された。・LEV群とプラセボ群の間で、有害事象の発現頻度に有意差はなかった。・LEV群で多く発現した有害事象は、眠気、興奮、めまい、無力症、感染症であった。・発疹、白血球減少、血小板減少などの重篤な有害事象はきわめて低頻度であった。・成人および小児の部分てんかんおよび特発性全般てんかんにおいて、LEVの追加はプラセボに比べ発作を有意に減少させ、良好な忍容性を示した。■関連記事難治性の部分発作を有する日本人てんかん患者へのLEV追加の有用性はレベチラセタム、部分てんかん患者に対する1年間の使用結果レビュー：聖隷浜松病院新規の抗てんかん薬16種の相互作用を検証抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証

　急性単純性膀胱炎の症状がみられる閉経前健常女性では、自然排泄中間尿の培養によって膀胱内の大腸菌を高率に予測でき、腸球菌やB型レンサ球菌が膀胱炎の原因菌となるのはまれなことが、米国・マイアミ大学のThomas M. Hooton氏らの検討で示された。女性の場合、自然排泄尿に尿道周囲の細菌が混入する可能性が高いため、培養結果の解釈が複雑になり、細菌尿が膀胱由来か尿道周囲由来かの判別が難しい。とくにグラム陽性菌の増殖を認める場合に、培養結果の解釈の指針となるデータは、これまでほとんどなかったという。NEJM誌2013年11月14日号掲載の報告。ペア検体を用いて陽性/陰性予測値を評価　研究グループは、閉経前女性の急性単純性膀胱炎の原因菌の同定における中間尿培養の意義について、カテーテル尿を対照に検討を行った。対象は、年齢18～49歳、全般的な健康状態が良好で、直近の1週以内に典型的な膀胱炎の症状（排尿障害、頻尿、尿意切迫）がみられた女性であった。　これらの女性から、中間尿検体の提出を受けたのち、尿道カテーテルにて培養用の尿（カテーテル尿）を採取した。これらのペア検体を用いて、菌種およびコロニー数を比較した。　主要評価項目は、カテーテル尿中の細菌の有無を対照とした場合の、中間尿中の細菌の陽性予測値および陰性予測値であった。中間尿中の大腸菌の陽性予測値は93％　2002年～2012年に、女性226例・236件の膀胱炎エピソードについて解析した。202組の中間尿とカテーテル尿のペア検体が評価の対象となった。年齢中央値は22歳（18～49歳）、排尿障害が99％、頻尿が98％、尿意切迫は96％に認められた。　カテーテル尿の142検体（70％）で尿路感染症の原因菌が培養陽性となり、そのうち4検体では複数の原因菌が同定された。中間尿では157検体（78％）が培養陽性であった。　中間尿中の大腸菌は、ごく少数でも膀胱内の細菌尿の強力な予測因子であり、102コロニー形成単位（CFU）/mLの陽性予測値は93％と高い値を示した（スピアマン順位相関係数：r＝0.944）。　これに対し、中間尿中の腸球菌（培養の10％）およびB群レンサ球菌（同12％）は、コロニー数の多寡にかかわらず、膀胱内細菌尿を予測しなかった（スピアマン順位相関係数：腸球菌はr＝0.322、B群レンサ球菌はr＝0.272）。　中間尿に腸球菌、B群レンサ球菌もしくはその両方が認められた41件のエピソードのうち、61％においてカテーテル尿培養で大腸菌の増殖が検出された。　著者は、「急性単純性膀胱炎がみられる閉経前の健常女性では、自然排泄中間尿の培養により膀胱内の大腸菌の存在が証明されたが、腸球菌やB型レンサ球菌は確認されなかった」とまとめ、「これらのグラム陽性菌は大腸菌とともに検出されることが多いが、膀胱炎の原因となるのはまれであることが示された」と指摘している。

抗菌薬投与後に生じる抗菌薬関連下痢症（Antibiotic-associated diarrhea：AAD）、およびその多くを占めるクロストリジウム・ディフィシル感染症（Clostridium difficile infection：CDI）の予防や治療に、微生物製剤（整腸薬、プロバイオティクス）が有効であるかについては、長く研究が行われてきた。微生物製剤も、乳酸桿菌Lactobacillus、ビフィズス菌Bifidobacterium、腸球菌Enterococcus、非病原性酵母であるサッカロミセスSaccharomycesなど多菌種にわたっており、成績はさまざまで、有効性については意見が分かれていた。　今回英国でAADに対する乳酸桿菌とビフィズス菌の複合製剤の予防効果が、二重盲検プラセボ対照無作為化試験によって調査された（PLACIDE試験）。本研究は、参加5施設で経口または静注抗菌薬の投与を受けた65歳以上の入院患者を対象としている。抗菌薬を開始する際、あるいは抗菌薬の開始から7日以内に、複合製剤かプラセボを無作為に割り付け、投与を開始した。なお複合製剤中にはL. acidophilusの2種、B. bifidum、B. lactisが合計6×1010個含まれており、これを1日1回21日間続行した。また、すでに下痢を生じている患者や、先行する3ヵ月以内にCDIを発症した患者、炎症性腸疾患の患者などは除外し、8週以内のAADまたは12週以内のCDIの発症を主要評価項目とした。　結果として、2008年から2012年までに2,941例が登録され、微生物製剤群に1,470例［年齢中央値77.2歳、男性52.9％、過去8週以内の入院33.2％］が、プラセボ群に1,471例（77.0歳、46.2％、30.5％）が割り付けられた。使用された抗菌薬は、ペニシリン系が両群で約72％、セファロスポリン系が約24％であった。CDIを含むAADの発症率は、微生物製剤群が10.8％（159例）、プラセボ群が10.4％（153例）であり、両群に差は認めなかった（相対リスク：1.04、95％信頼区間：0.84～1.28、p＝0.71）。なおCDIは、AADの原因としては頻度が低く、微生物製剤群で12例（全体の0.8％）、プラセボ群で17例（全体の1.2％）であった。微生物製剤投与に関連した重篤な有害事象はみられなかったが、経過観察中に呼吸器・胸部・縦隔疾患が両群の約5％、消化器疾患が約3％、心疾患が2～3％にみられた。　本研究で著者らは、乳酸桿菌とビフィズス菌の複合製剤によるAAD/CDIの予防効果のエビデンスは得られなかったとし、今後臨床試験を進めるには、AADの病態生理の理解を深めることが必須であると指摘している。AAD/CDIは、広域抗菌薬を処方されている高齢者で発生頻度が最も高いため、現実的に最も罹患しやすい集団で多数の患者を対象に盲検対照試験が実施でき、結果を得たという点で、今回のPLACIDE試験は大きな意義を持つものであるといえる。　ただし先行抗菌薬としてキノロン系が比較的少なく（約12％）、CDIが低率であったことは、両群でAADの発生率を低くした可能性がある。現在英国を含む海外では、キノロン耐性の高病原性株によるCDIの発症が多い状況にある。CDIに対する微生物製剤の効果についてまとめたメタアナリシスでは、微生物製剤群でCDIは66％まで減少した（相対危険度0.34）というが1）、65歳以上に絞った場合の効果については信頼できるデータはさらに少なくなってしまう。　広域抗菌薬の処方が多く、CDIの発生率が比較的高いと予想される本邦で、微生物製剤によるCDIの予防効果を本研究から結論づけることは難しいかもしれない。高齢者のCDIに対する予防効果の評価には改めて、(1) CDI罹患率を重視した母集団の選定、(2) 用いる微生物製剤の選択、(3) CDIを生じたC.difficile株の解析と明示、(4) 先行抗菌薬の内訳、が重要になると考える。

　がんはわが国の死因の約3割を占め、その中でも肺がんが約2割と最も多い。肺がんの7割は喫煙が原因とされ、禁煙によって肺がんの発症を大幅に減らせることは確実である。　このたび、喫煙率と肺がん初期症状の認知度について、肺がん患者支援団体の国際組織である国際肺がん連盟（Global Lung Cancer Coalition：GLCC）が、2013年6月～8月、世界同時にアンケート調査を実施した結果が報告された。その中で、日本では男性の喫煙率が高く、また喫煙者における肺がん初期症状の認知度が低いことが示された。11月22日（金）、都内で開催された日本肺癌学会主催プレスセミナーにて、GLCC日本代表の澤 祥幸氏（岐阜市民病院診療局長）が報告した。日本では喫煙率の男女差が大きい　GLCCの調査は今回が2回目（1回目は2010年）である。今回は2013年6月2日～8月16日に21ヵ国（文末の【試験概要】を参照）の成人に対して、喫煙状況（喫煙者率）と肺がん初期症状の認知度について、電話または対面での聞き取り調査を行った。わが国では、7月5日～15日に1,204人に対して、電話により聞き取り調査を実施した。　その結果、現喫煙者（現在習慣的に喫煙している）の割合は、ブルガリア（41%）、スペイン（33%）、フランス（30%）が高く、スウェーデン（12%）とオーストラリア（13%）は低かった。日本は24%と、21ヵ国中7番目に多く、既喫煙者（以前習慣的に喫煙していたが現在喫煙していない）の割合は21%であった。非喫煙者（習慣的に喫煙した経験がない）の割合は、エジプト（70%）が最も高く、次いでメキシコ（66%）、イタリア（60%）で、日本は55%であった。既喫煙者の割合が高かったのは、2010年からタバコ規制を強く推進しているカナダ（31%）、ノルウェー（29%）、スウェーデン（29%）であった。　喫煙者率の男女差は顕著であり、ほとんどの国で女性と比較して男性の喫煙者率が高かった（現喫煙者率：女性18%に対し男性28%、既喫煙者率：女性17%に対し男性26%、非喫煙者率：女性64%に対し男性46%）。日本の現喫煙者率は、女性10%に対し男性38%と、男女差がとくに大きかった。澤氏は、「喫煙者率の男女差が大きいということは、たとえば家庭内で、非喫煙者である女性が受動喫煙により肺がんになる危険があるということ」と懸念する。GLCCでもこれを非常に問題視しているという。　一方、WHOによると、男性の喫煙者率が減少しているのに対して、欧州では女性の喫煙者率が上昇傾向にあり、カナダ、オランダ、ノルウェー、スウェーデン、スイスでは喫煙者率の男女差がなかった。日本では喫煙者のほうが肺がん症状の認知度が低い　肺がん初期症状の認知度については、呼吸困難（40%）と非特異的な咳嗽（39%）が他の症状を大きく上回った。咳嗽関連の症状や疲労の認知度は10%以上であったが、ばち状指（1%）と頸部リンパ節腫脹（2%）の認知度は低かった。日本では、非特異的な咳嗽の認知度が50%と最も高いが、それに比較して呼吸困難の認知度が22%と低いことが特徴的である。　また、肺がんの初期症状をまったく知らない回答者の割合は全体で23%であったが、国による違いが大きく、エジプト（48%）、アルゼンチン（42%）で高いのに対し、フランス（7%）、アイルランド（9%）では低かった。このように国による認知度の違いが大きいことから、認知度の向上にはキャンペーンが有効と考えられた。　さらに、現喫煙者、既喫煙者、非喫煙者ごとに肺がん初期症状の認知度をみたところ、日本では、非喫煙者、既喫煙者、現喫煙者の順で低くなっており、澤氏は「喫煙者のほうが肺がんを心配していないと考えられる」と指摘した。【調査概要】●調査期間：2013年6月2日～8月16日●調査対象（カッコ内は人数）：オーストラリア（1,000）、アルゼンチン（500）、ブルガリア（1,148）、カナダ（1,005）、デンマーク（650）、エジプト（1,009）、フランス（953）、英国（957）、ドイツ（1,073）、アイルランド（1,000）、イタリア（510）、日本（1,204）、メキシコ（600）、オランダ（1,004）、ノルウェー（529）、ポルトガル（1,203）、スロベニア（580）、スペイン（500）、スウェーデン（550）、スイス（510）、米国（1,000）計21ヵ国の成人（成人年齢は各国の定義による）●調査方法：電話または対面による聞き取り●調査内容：喫煙状況と肺がん初期症状の認知度の2項目－喫煙状況現喫煙者（現在習慣的に喫煙している）、既喫煙者（以前習慣的に喫煙していたが現在喫煙していない）、非喫煙者（習慣的に喫煙した経験がない）の3群に分類した。－肺がん初期症状の認知度回答者に初期症状を思いつく限り挙げさせ、それを「非特異的な咳嗽」「継続する咳嗽」「悪化していく咳嗽」「血痰」「咳嗽または呼吸時の痛み」「呼吸困難」「嗄声」「嚥下困難または嚥下痛」「体重減少」「食欲減退」「疲労・エネルギー低下」「胸部感染症持続」「胸部・肩部痛」「頸部リンパ節腫脹」「指先の肥大化（ばち状指）」「その他」「肺がん初期症状を知らない」の17種の回答に分類した。●結果解析：年齢、性別とともに集計し、各国の成人人口で重み付けして解析

　成人のバーキットリンパ腫の未治療患者に対して、低強度のEPOCH-Rベース治療が非常に有効であることが報告された。米国国立がん研究所（NCI）のKieron Dunleavy氏らが行った非対照前向き試験の結果、明らかになった。バーキットリンパ腫は、小児および成人にみられるアグレッシブなB細胞リンパ腫で、大部分は集中的な抗がん剤療法で治療が可能となっている。ただし現在の治療法は、成人および免疫不全を有する患者では、小児に対するよりも有効性が低い一方、重篤な副作用があった。NEJM誌2013年11月14日号掲載の報告より。連続患者30例を対象に標準レジメンと低強度レジメンについて検討　研究グループは、未治療のバーキットリンパ腫患者について、エトポシド/ドキソルビシン/シクロホスファミド/ビンクリスチン/プレドニゾン＋リツキシマブ（EPOCH-R）の低強度療法について、2つのレジメンについて検討した。　1つは、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）陰性患者を対象に標準的な用量調整併用レジメン（DA-EPOCH-R群）で、もう1つは、HIV陽性患者を対象に低用量で短期間、リツキシマブを2倍量とした併用レジメン（SC-EPOCH-RR群）だった。　連続患者30例（DA-EPOCH-R群19例、SC-EPOCH-RR群11例）が治療を受けた。患者は年齢中央値33歳（範囲：15～88歳）、40歳以上は40％だった。また、疾患リスクは73％が中等度、10％が高度だった。主要中毒事象発生は標準レジメン群22％、低強度レジメン群10％　フォローアップ中央値は、DA-EPOCH-R群が86ヵ月、SC-EPOCH-RR群が73ヵ月だった。同時点での無増悪率は、DA-EPOCH-R群95％、SC-EPOCH-RR群100％で、全生存率はそれぞれ100％、90％だった。バーキットリンパ腫での死亡例はなかった。　主要中毒事象は、発熱と好中球減少症で、発生はDA-EPOCH-R群22％、SC-EPOCH-RR群10％でみられた。SC-EPOCH-RR群で腫瘍崩壊症候群が1例の患者でみられたが、治療関連死はみられなかった。　ドキソルビシン/エトポシド、またシクロホスファミドの累積投与量中央値は、標準レジメンのDA-EPOCH-R群よりも低強度強化レジメンのSC-EPOCH-RR群のほうが、それぞれ47％、57％低かった。　著者は、「今回の非対照前向き試験において、散発性あるいは免疫不全関連バーキットリンパ腫では、低強度のEPOCH-Rベース療法が非常に効果的であった」と結論している。

　C型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型の大半の患者は、治療歴や代償性肝硬変の有無にかかわらず、新規合剤［ヌクレオチドポリメラーゼ阻害薬ソホスブビル＋HCV NS5A阻害薬レジパスビル（ledipasvir）］単独または＋リバビリン併用による治療が有効である可能性が報告された。米国・テキサス大学のEric Lawitz氏らによる、非盲検無作為化第2相試験LONESTARの結果、示された。インターフェロンベースの治療は、精神疾患があったり有害イベントの負荷が高いため、HCV患者の多くについて適していない。研究グループは、インターフェロンを使わない新規開発の合剤の有効性と安全性について評価を行った。Lancet誌オンライン版2013年11月5日号掲載の報告より。患者100例について層別化のうえ、合剤単独、リバビリン併用の5レジメンについて検討　試験は、遺伝子型1型のHCVで未治療またはプロテアーゼ阻害薬レジメンによる治療歴のある患者について、ソホスブビル（400mg）＋レジパスビル（90mg）の合剤単独療法およびリバビリン併用療法の有効性と安全性を評価することを目的とし、2012年11月2日～12月21日の間に米国の単施設にて、18歳以上患者100例を登録して行われた。　Aコホートでは、60例の患者（非硬化、未治療）をHCV遺伝子型で層別化したうえで（1a対1b）、合剤単独8週間治療群（第1グループ）、合剤＋リバビリン併用8週間治療群（第2グループ）、または合剤単独12週間群（第3グループ）に無作為に割り付けた。　Bコホートでは、40例の患者（既治療失敗、22例[55％]が代償性肝硬変）を遺伝子型および肝硬変有無別に層別化したうえで、合剤単独12週間治療群（第4グループ）、合剤＋リバビリン併用12週間治療群（第5グループ）に無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、intention to treat解析による、治療後12週時点の持続性ウイルス学的著効（SVR 12）だった。SVR 12達成率は95～100％　Aコホートにおいて、SVR 12達成率は、第1グループ19/20例・95％（95％信頼区間[CI]：75～100）、第2グループ21/21例・100％（同：84～100）、第3グループ18/19例・95％（同：74～100）だった。　Bコホートでは、第4グループ18/19例・95％（同：74～100）、第5グループ21/21例・100％（同：84～100）だった。　ウイルス再燃を呈したのは2例だった。1例の患者は、治療後8週時点でSVR達成をしたのち追跡不能となった。　最も頻度の高い有害事象は、悪心、貧血、上気道感染症、頭痛であった。　第5グループのうち1例の患者が、重篤な有害イベントとして貧血を呈した。リバビリン治療と関連すると思われるものであった。　著者は、さらなる臨床試験にて、治療期間の検討を行うとともに、リバビリン併用の寄与について検討する必要があると述べている。

　ドイツ・ミュンスター大学のThomas Luger氏らは、アトピー性皮膚炎（AD）に対するピメクロリムス1％クリーム（国内未承認）の公表された臨床データのレビューを行った。その結果、小児および成人の軽症～中等症ADの治療において、とくに敏感肌の部分について、ピメクロリムスは治療選択薬の一つとなりうる可能性があることを報告した。European Journal of Dermatology誌オンライン版2013年11月4日号の掲載報告。　ピメクロリムス1％クリームは、ADに有効な非ステロイド局所抗炎症治療薬だが、研究グループは、AD患者の医療ニーズに、ピメクロリムスはどのように当てはまるのか、レコメンデーションを明らかにすることを目的にレビューを行った。　主な所見は以下のとおり。・臨床試験において、ピメクロリムスを早期に用いることが病状再燃への進行を抑制し、迅速にかゆみを改善し、QOLを有意に高めることが実証されていた。・患者は、塗布が容易な薬剤を求めていた。そしてそのことが治療アドヒアランスを改善することに結びついていた。・局所ステロイド薬とは対照的に、ピメクロリムスは皮膚萎縮や表皮バリア機能障害を引き起こさず、敏感肌のAD治療において高い有効性を示した。・また、ピメクロリムスは局所ステロイド薬と比べて皮膚感染症を抑制し、そのほかのステロイド関連の副作用（皮膚線条、末梢血管拡張、視床下部・下垂体・副腎系抑制など）がなかった。・さらに、ピメクロリムスには、相当量のステロイド用量減量効果があることが、付加的ベネフィットとして示された。・著者は、「これらのデータに基づき、軽症～中等症のAD患者（疾患徴候や症状が軽症ADと確認された患者）の新たな治療アルゴリズムとして、ピメクロリムスは第一選択薬として推奨される」、また「局所ステロイド薬の治療後の軽症～中等症ADに対してもピメクロリムスは推奨される」と提案した。・そのほかにも、病変消退後のピメクロリムスによる維持療法は、病状再燃予防に効果がある可能性も示唆されていた。・以上を踏まえ著者は、「ピメクロリムスの臨床プロファイルは、小児および成人の軽症～中等症AD（とくに敏感肌部分）の第一選択薬となりうる可能性を示唆していた」と結論している。

産科・婦人科最終判決平成15年10月7日 東京地方裁判所 判決概要妊娠26週、双胎および頸管無力症、高位破水と診断されて大学病院産婦人科へ入院となった25歳女性。感染兆候がみられたため抗菌薬の投与下に、妊娠28週で帝王切開施行。術後39℃以上の発熱があり抗菌薬を変更したが、術後5日目に容態が急変し、集中治療室へ搬送し気管内挿管を行った。羊水の培養検査でMRSA(＋)のためアルベカシン(商品名：ハベカシン）を開始したものの、術後6日目に心肺停止、MRSA感染症による多臓器不全と診断された。バンコマイシン®投与を含む集中治療によって全身状態は改善したが、低酸素脳症から寝たきり状態となった。詳細な経過患者情報25歳女性、2回目の妊娠、某大学病院産婦人科に通院経過平成8年6月19日妊娠26週検診で双胎および頸管無力症と診断され同日入院となる。高位破水、子宮収縮がみられ、CRP上昇、白血球増加などの所見から子宮内細菌感染を疑う。6月20日羊水移行性の高い抗菌薬セフォタキシム（同：セフォタックス）を開始。6月28日頸管無力症で子宮口が開大したため、シロッカー頸管縫縮術施行。6月30日感染徴候の悪化を認め、原因菌を同定しないままセフォタックス®をイミペネム・シラスタチン（同：チエナム）に変更（帝王切開が行われた7月12日まで）。7月1日子宮口からカテーテルを挿入して羊水を採取し細菌培養検査を行うが、このときはMRSA(－)。7月10日体温36.5℃、脈拍84回/分、白血球12,300、CRP 0.3以下膣内に貯留していた羊水を含む分泌物を細菌培養検査へ提出。7月11日（木）脈拍102回/分、CRP 0.9。7月12日（金）緊急帝王切開手術施行。検査室では7月10日に提出した検体の細菌分離、純培養を終了。白血球10,800、脈拍96回/分、CRP 0.7、体温37.3～38.3℃。術後にチエナム®からアスポキシシリン（同：ドイル）に変更（7月12日～7月15日まで）。第3世代セフェム系抗菌薬であるセフォタックス®やチエナム®などかなり強い抗菌薬の使用をやめて、ドイル®を使用し感染状態の変化を見きわめることを目的とした。7月13日（土）病院休診日（検査室は当直体制）。脈拍80回/分、体温36.5～37.6℃、顔面紅潮あり。7月14日（日）検査室では菌の同定・感受性検査施行。前日には部分的であった発疹が全身へ拡大、白血球20,600、CRP 24.1へと急上昇。BUN 24.8mg/dL、Cr 1.3mg/dLと腎機能の軽度低下。発疹および発熱は抗菌薬によるアレルギーを疑い、ドイル®を中止してホスホマイシン（同:ホスミシン）、チエナム®、セフジニル（同:セフゾン）に変更。血液培養では陰性。このときは普通に話ができる状態であった。7月15日（月）検査室では夕刻の段階でMRSAを確認し感受性テストも終了。白血球24,000、CRP 24、血小板73,000、DICを疑いガベキサートメシル（同：エフオーワイ）投与開始。夜の段階で羊水の細菌培養検査結果が病棟に届くが、担当医には知らされなかった。7月17日（水）白血球34,600、CRP 30.4、血圧80/40mmHg、体温37.7～37.9℃、朝から換気不全、意識レベルの低下などがみられARDSと診断し、気管内挿管などを行いつつICUに入室。この直前に羊水細菌培養検査でMRSA(＋)を知り、ARDSはMRSAによる感染症（敗血症）に伴うものと考え、パニペネム・ベタミプロン（同：カルベニン）、免疫グロブリン、MRSAに対しハベカシン®を投与。AST、ALT、LDH、アミラーゼ、BUN、Crなどの上昇が認められMOFと診断。7月18日03:00突然心停止となり、ただちに心肺蘇生を開始して心拍は再開した。ところが低酸素脳症による昏睡状態へと陥る。白血球31,700、CRP 1509:30ハベカシン®に代えてバンコマイシン®の投与を開始。8月5日腹部CTでダグラス窩に膿瘍形成。8月6日切開排膿ドレナージを施行。その後感染症状は軽快。8月23日MRSAは完全に消滅。平成9年1月18日症状固定：言葉を発することはなく、意思の疎通はできず、排便・排尿はオムツ管理で、常時要介護の状態となる。当事者の主張患者側（原告）の主張7月14日に39℃に近い高熱と悪寒、脈拍も86回/分、全身に細菌感染徴候がみられたので、遅くとも7月15日（月）には羊水の細菌培養検査を問い合わせるか、急がせる義務があり、遅くとも7月16日（火）正午までには感受性判定の結果が得られ、その段階から抗MRSA薬バンコマイシン®を早期に適量投与することができたはずである。ところがバンコマイシン®の投与を開始したのは7月18日午前9:30と2日も遅れた。もっとも早くて7月14日、遅くて7月16日夕刻までにMRSA感染症治療としてバンコマイシン®の投与を開始していれば、7月18日の心停止を回避できた可能性は十二分にある。病院側（被告）の主張出産の2週間前から破水した長期破水例のため、感染症のことは当然念頭にあり、毎日CRP、白血球数を検査し、帝王切開手術後も引き続き感染症を念頭において対応していた。しかし、急激に容態が悪くなったのは7月16日の夜からである。患者側は7月10日に採取した羊水の細菌培養検査結果の報告を急がせるべきであったと主張するが、7月16日午後6:30の呼吸苦出現までは感染症はそれほど重症ではなく、検査結果を急がせるような状況にはない。細菌培養の検体提出後、菌の同定、感受性の試験まで行うには5日間は要するが、本件では7月13日、7月14日と土日の当直体制であったため、結果的に報告まで7日かかったことはやむを得ない。担当医は7月16日夜に病棟に届いていた羊水の細菌培養検査結果MRSA(＋)を、翌7月17日朝に知ったが、その時点でうっ血性心不全、意識低下と病態急変し、ICU（集中治療室）への収容、気管内挿管、人工換気などに忙殺された。そして、同日午後5:00に抗MRSA薬ハベカシン®を投与し、さらに翌18日からはバンコマイシン®を投与した。したがって、MRSAに対する薬剤投与が遅れたということはない。MRSAを知ってからハベカシン®を投与するまでの約6時間は緊迫した全身状態への対応に追われていた。仮に羊水培養検査結果の報告が届いた7月16日夜にハベカシン®またはバンコマイシン®を投与したとしても、すでにDIC、ARDSがみられ、MOFが進行している病態の下で、薬効の発現に2日ないし4日を要するとされていることを考えると、その後の病態を改善できたかは不明で心停止を回避することはできなかった。裁判所の判断被告病院における細菌培養の検査体制について羊水を分離培養するために要した時間は48時間。自動細菌検査システムVITEK® SYSTEMによれば、MRSA（グラム陽性菌＝GpC）の同定に要する時間は4～18時間、感受性試験に要する時間は3～10時間、検査の結果が判明するのに通常要する期間は5日程度であった。被告病院では検査結果が判明したら、検査伝票が検査部にある各科のボックスに入れられ、各科の看護補助員が随時回収し、各科の病棟事務員に渡し、病棟事務員から各担当医師に渡されるという方法がとられている。院内感染対策委員会において策定したMRSA院内感染予防対策マニュアルによれば、MRSA陽性の患者が発生した場合、検査部は主治医へ連絡する、主治医および婦長は関係する職員に情報を伝達するものとされていた。ARDS、DIC、MOFに陥った原因、時期について7月14日（日）には39.8℃、翌7月15日（月）にも39℃の発熱、脈拍数120回/分とSIRSの基準4項目のうち2項目以上を満たし、白血球20,600、CRP 24.1などの所見から、7月15日午前9:00の段階でSIRS、セプシス（敗血症）の状態にあった。原因菌として、7月10日に採取した羊水の細菌培養検査、7月12日の帝王切開手術当日に採取された咽頭、便、胎脂からもMRSAが検出されていること、入院後から帝王切開手術までの間、スペクトラムが広く、抗菌力の強い抗菌薬チエナム®やセフォタックス®が継続使用され、菌交代現象が生じる可能性があったこと、抗菌薬ドイル®、チエナム®が無効であったことなどから、セプシスの原因菌はMRSAである。MRSA感染症治療としてバンコマイシン®をどの時点で投与する義務があったか細菌培養に提出された羊水の検体は、7月10日（水）に採取され、7月12日（金）の午後には分離培養は完了、7月15日（月）に細菌同定、感受性検査を開始、7月16日夕刻にはその結果を報告し合計7日間を要した。細菌検査の結果が判明するのに通常の5日ではなく7日も要したのは、被告病院において土曜・日曜が休診日であったという、人の生命・身体に関する医療とはまったく次元を異にする偶然的な事情によるものであった。一方術後患者は、ショック症状やMOFを経て死亡する場合もあり、早期治療を開始すればするほど治療効果は高くなり、通常の黄色ブドウ球菌感染の治療中に抗菌薬が効かなくなってきた場合は、MRSAと診断される前でも有効な抗菌薬に変更する必要がある。被告病院は高度医療の推進を標榜し、これを期待される医科系総合大学の附属病院であり、病院としてMRSA感染症対策を行っていた。仮に菌の同定を7月13日の作業開始時間である午前9:00から開始したとしても、遅くとも、細菌の同定その後の感受性の判定結果を、その28時間後の7月14日（日）午後1:00には培養検査結果を終了させておく義務があった。その結果、各科の看護補助員が出勤しているはずの7月15日（月）午前9:00頃には細菌培養検査結果の伝票を看護補助員が回収し各科の病棟事務員に渡され、担当医は遅くとも7月15日（月）午前中にはMRSA感染症を知り得たはずである。そして、MRSA感染症治療として被告病院が投与すべきであった抗菌薬は、各種感受性検査からバンコマイシン®であったので、遅くとも7月15日午後7:00頃にはバンコマイシン®を投与する義務があった。ところが、被告病院が実際にバンコマイシン®を投与したのは7月18日午前9:30であり大幅に遅れた。重症敗血症の時点でバンコマイシン®を投与した場合と敗血症性ショックを生じた後にバンコマイシン®を投与した場合について比較すると、重症敗血症の場合の死亡率は約10～20％にとどまるのに対し、敗血症性ショックの場合のそれは約46～60％と、その死亡率は高い。7月15日午後7:00頃の時点では、MRSAを原因菌とするセプシスあるいはそれに引き続いて敗血症に陥っているにとどまっている段階であり、まだ敗血症性ショックには至っていなかったので、遅くとも7月15日午後7:00頃バンコマイシン®を投与していれば、ARDSやDICを発症し、MOF状態となり、心停止により低酸素脳症に陥るという結果を回避することができた高度の蓋然性が認められる。原告側1億5,752万円（プラス死亡するまで1日介護料17,000円）の請求に対し、1億389万円（プラス死亡するまで1日介護料15,000円）の判決考察この判決は、われわれ医師にとってはきわめて不条理な内容であり、まさに唖然とする思いです。病態の進行が急激で治療が後手後手とはなりましたが、あとから振り返っても診療上の明らかな過失はみいだせないと思います。にもかかわらず、結果が悪かったというだけで、すべての責任を医師に押しつけたこの裁判官は、まるで時代のヒーローとでも思っているのでしょうか。この患者さんは出産の2週間前から破水した長期破水例であり、当然のことながら担当医師は感染症に対して慎重に対応し、初期から強力な抗菌薬を使用しました。にもかかわらず敗血症性ショックとなり、低酸素脳症から寝たきり状態となってしまったのは、大変残念ではあります。しかし、経過中にきちんと血液検査、細菌培養を行い、はっきりとした細菌は同定されなかったものの、さまざまな抗菌薬を投与するなど、その都度、そのときに考えられる最良の対応を行っていたことがわかります。けっして怠慢であったとか、大事な所見を見落としていたわけではありません。もう一度振り返ると、平成8年6月19日妊娠26週、高位破水。6月20日セフォタックス®開始。6月30日セフォタックス®をチエナム®に変更。7月1日羊水培養、MRSA(－)7月10日羊水培養提出。7月12日緊急帝王切開、チエナム®をドイル®に変更。7月13日休診日（検査室は当直体制）。7月14日休診日（検査室は当直体制）。 裁判所は検体提出の5日後、日曜日の13:00には感受性検査が終了できたであろうと認定。7月15日検査室で菌の同定・感受性検査施行。 抗菌薬のアレルギーを考えてドイル®を中止、ホスミシン®、チエナム®、セフゾン®に変更。 裁判所は7月15日の朝にはMRSA(＋)がわかりバンコマイシン®投与可能と認定。7月16日夜にMRSA(＋)の結果が病棟に届く。7月17日容態急変で集中治療室へ。羊水細菌培養検査でMRSA(＋)を知り夕方からハベカシン®開始。7月18日ハベカシン®に代えてバンコマイシン®の投与を開始。われわれ医療従事者であれば、細菌培養にはある程度時間がかかることを知っていますから、結果が出次第、担当医師に連絡するように依頼はしても、培養の作業時間を短縮させたり、土日まで担当者を呼び出して感受性検査を急ぐことなどしないと思います。ましてや、土日の当直検査技師は緊急を要する血液検査、尿検査、髄液検査、輸血のクロスマッチなどに追われ、しかもすべての検査技師が培養検査に習熟しているわけでもありません。ここに裁判官の大きな誤解があり、培養検査というのを細菌感染症に対する万能かつ唯一無二の手段と考えて、土日であろうとも培養結果を出すため対応すべきものと勝手に思いこみ、「細菌検査の結果が判明するのに通常の5日ではなく7日も要したのは、被告病院において土曜・日曜が休診日であったという、人の生命・身体に関する医療とはまったく次元を異にする偶然的な事情によるものでけしからん」という判決文を書きました。たしかに、培養検査は治療上きわめて重要であるのはいうまでもありませんが、抗菌薬使用下では細菌が生えてこないことも多く、原因菌不明のまま抗菌薬を投与することもしばしばあります。ここで裁判官はさらに無謀なことを判決文に書いています。「術後患者は、ショック症状やMOFを経て死亡する場合もあり、早期治療を開始すればするほど治療効果は高くなり、通常の黄色ブドウ球菌感染の治療中に抗菌薬が効かなくなってきた場合は、MRSAと診断される前でも有効な抗菌薬に変更する必要がある！」と明言しています。この意味するところは、通常の抗菌薬を使っても発熱が続く患者には予防的にMRSAに効く抗菌薬を使え、ということでしょうか？今回の症例はMRSAが判明するまでは、細菌感染が疑われるものの発熱原因が特定されない、いわば「不明熱」であって、けっして「通常の黄色ブドウ球菌感染の治療中」ではありませんでした。そのため担当医師は抗菌薬（ドイル®）によるアレルギーも考えて抗菌薬を別のものに変更しています。このような不明熱のケースに、予防的にバンコマイシン®を投与しなければならないというのは、結果を知ったあとだからこそいえる行き過ぎの考え方だと思います。ところが「公平な判断を下す」はずの裁判官たちは、ほかにも多数の裁判事例を抱えて多忙らしく、誤解や勉強不足による間違った判決文を書いても、あとから非難を受ける立場には置かれません。そのため、結果責任は医師に押しつければよいという、「一歩踏み込んだ判断」を自負する傾向が非常に強くなっていると思います。残念ながら、このような由々しき風潮を改善するのは非常に難しく、われわれにできることは自己防衛的な対策を講じることくらいでしょう。今回のように、土日をはさんだ細菌培養検査にはどうしても結果が出るまでに時間がかかります。この点はやむを得ないのですが、被告病院の感染症対策マニュアルにも書いてあるとおり、「MRSA(＋)の患者が発生した場合、検査部は主治医へ連絡する、主治医および婦長は関係する職員に情報を伝達する」という原則を常に遵守することが大事だと思います。本件では、7月16日夕刻の段階でMRSA(＋)が判明しましたが、検査部から担当医師へダイレクトな連絡はありませんでした。通常のルートに乗って、7月16日夜には検査結果を記した伝票が病棟まで届きましたが、その結果を担当医師が確認したのは翌朝11:00頃であり、12時間以上のロスがあったことになります。このような院内体制については改善の余地がありますので、スタッフ同士の院内コミュニケーションを十分にはかることがいかに重要であるか、改めて痛感させられるケースです。産科・婦人科

便のニオイで病原微生物がわかる？面白い医学論文といえば、個人的にはクリスマスBMJがまず想起されます。世界的に有名なジャーナルであるBMJは、クリスマスの時期に一風変わったクリスマスBMJという興味深い医学論文を掲載しています。たとえば、訓練されたビーグル犬がClostridium difficileの同定のために便検体のニオイを嗅ぐことで、C.difficile感染かどうかを感度・特異度100％で鑑別できたなんていう報告があります（BMJ. 2012 Dec 13;345:e7396.）。クリスマスBMJはこういった面白おかしい内容を真面目に論じるところが読者の笑いを誘う企画なのですが、過去の論文を検索してみると、他の医学雑誌で便のニオイについて至極真面目に報告している報告がありました。Poulton J, et al.Diagnosis of rotavirus gastroenteritis by smell.Arch Dis Child. 1987 ;62:851-852.今から20年以上前に報告された東バーミンガム病院のPoulton医師らの論文で、「便のニオイによるロタウイルス胃腸炎の診断」という興味深いタイトルです。この臨床試験は、小児消化器病棟に勤務する看護師さんが便検体のニオイを嗅いで、ロタウイルス感染症かどうか判断するというものです。小児消化器病棟に勤務する看護師さんが、生後0～18ヵ月の小児23人から得られた下痢便検体を盲検下でニオイだけでロタウイルスかどうか判断しました。23人のうちロタウイルスは10人であることがわかっていますが、看護師さんには知らされませんでした。「わかりません」という回答は許可せず、「ロタウイルスである」と「ロタウイルスではない」の2種類の回答のみしか許されませんでした。3ヵ月にわたって合計33の検体が調査されました。その結果、便検体の69％がロタウイルス感染症か否かを正しく同定することができました。論文中では有意な結果と考察されていますが、どちらの回答でも2分の1の確率で正解するので、本当に有意といえるのかどうか微妙なラインだと思います。もう少し大規模な試験のほうが望ましかったかもしれません。ロタウイルス感染症で便が酸っぱいニオイになる原因として、ビフィズス菌や乳酸菌の代謝、スカトール、メルカプタン、硫化水素などの化合物のニオイがさまざまに組み合わさった結果ではないかと考えられています。研修医時代に小児科をローテートしている際、便の性状やニオイだけで「あー、これはロタだね」とベテランの看護師さんが言っていたのを思い出します。教科書的に白色がかった下痢便であればロタウイルスを疑うことはできますが、小児の下痢便のニオイだけでロタウイルスだと言い切る看護師さんってすごいなぁと感心した記憶があります。私もいくつかニオイを嗅いでみたのですが、小児の下痢便はおおよそ酸っぱいニオイを混じており、私にはロタウイルス感染症かどうか判断できるだけの嗅覚はありませんでした。最近小児科の看護師さんと話す機会があったのですが、「酸っぱい中に独特のニオイがするからわかる」という意見が多かったです。これはやはり、排泄物と接する機会が多いためだと思います。そういった経験もあってか、便に限らず看護師さんの「あのニオイは変だと思いますよ」という言葉を私は信じるようにしています。

　出生後1年の間に抗菌薬に曝露された小児は、0～25歳時に湿疹を有するリスクが1.4倍高く、出生前の胎児期の曝露よりも湿疹を呈する頻度が高いことが明らかにされた。英国・Guy's and St Thomas' Hospital NHS財団トラストのT. Tsakok氏らがシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。これまで先行研究の多くで、誕生後間もない時期に抗菌薬に曝露されると、湿疹を呈するリスクが高まることが示唆されていた。British Journal of Dermatology誌2013年11月号の掲載報告。　研究グループは、先行研究で示唆された、抗菌薬曝露と湿疹リスクの増大について、胎児期の曝露または生後12ヵ月間での曝露について調べることを目的に、本検討を行った。　レビューは、両期間の曝露が、0～25歳の小児期～若年成人期にもたらす影響について評価していた観察研究を対象に行った。　主な結果は以下のとおり。・検索にて選定した20試験について、抗菌薬の出生前および出生後曝露と、湿疹発生との関連を調べた。・出生後の抗菌薬治療と湿疹発生との関連を評価していた試験は17件あった。それらのプールオッズ比（OR）は、1.41（95％信頼区間[CI]：1.30～1.53）であった。・追跡調査にて検討していた10試験のプールORは、1.40（95％CI：1.19～1.64）であった。それに対して、断面調査にて検討していた7件のプールORは、1.43（同：1.36～1.51）であった。・出生後の曝露には、有意な用量反応関係が認められた。・出生後1年の間に抗菌薬投与を受けるたびに、湿疹リスクは7％上昇することが示された（プールOR：1.07、95％CI：1.02～1.11）。・出産前の抗菌薬曝露と湿疹発生との関連を評価していた試験は4件で、プールORは1.30（95％CI：0.86～1.95）であった。・上記の結果を踏まえて著者は、「抗菌薬の曝露が、出生前ではなく出生後の1年間にあるほうが、湿疹を有する小児の頻度は高いと結論する」とまとめている。

　菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎（BPP）患者では、プロカルシトニン（PCT）、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、乳酸、CRPが有意に高くなることが示され、なかでも、PCTは肺炎球菌性の菌血症を同定するのに最も優れていることが、ポルトガル・セントロ病院集中治療部のJose Manuel Pereira氏らにより報告された。　　とくに血清PCT値が17ng/mLより低ければ、重症市中肺炎であっても、肺炎球菌性の菌血症ではない可能性が高いことにも言及している。Journal of critical care誌2013年12月号の掲載報告。　本研究は、重症市中肺炎（Severe Community-Acquired Pneumonia：SCAP）患者における肺炎球菌性の菌血症のバイオマーカーの役割を評価することを目的とした、単施設前向き観察コホート研究である。　対象は、ポルトガル・セントロ病院の集中治療部に搬送された重症市中肺炎患者108例。白血球、CRP、乳酸、PCT、D-dimer、BNP、コルチゾールを抗菌薬の初回投与後、12時間以内に測定した。　主な結果は以下のとおり。・15例（14%）が菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎（BPP）であった。BPPの患者は、それ以外の患者と比べて・CRPの中央値が有意に高い水準にあった（301 [四分位範囲IQR：230～350] mg/L vs 201 [IQR：103～299] mg/L；p＝0.023）・PCTの中央値が有意に高い水準にあった（40 [IQR：25～102] ng/mL vs 8 [IQR：2～26] ng/mL；p＜0.001）・BNPの中央値が有意に高い水準にあった（568 [IQR：478～2841] pg/mL vs 407 [IQR：175～989] pg/mL；p＝0.027）・乳酸の中央値が有意に高い水準にあった（5.5 [IQR：4.5～9.8] mmol/L vs 3.1 [IQR：1.9～6.2] mmol/L；p＝0.009）・ROC曲線下面積（the area under the receiver operating characteristic curve：aROC）より評価した識別力でみると、PCT [aROC, 0.79] が他のマーカーと比べて優れていた（乳酸 [aROC, 0.71] 、BNP [aROC, 0.67]、CRP [aROC, 0.70]）。・PCTの17ng/mLのカットオフ値における感度は87%で特異度は67%であった。・PCTの肺炎球菌性の菌血症のバイオマーカーとしての陽性的中率は30%で陰性的中率は97%であった。

日常診療で抱く疑問に、専門医がわかりやすく、コンパクトに回答するコーナーです。前回に引き続き、「糖尿病診療」のなかでも「インスリン療法」について、会員医師からの疑問にご回答いただきました。明日の診療から使えるコツをお届けします。経口薬からインスリン治療を開始した患者に、経口糖尿病薬をどのように減量・中止させるべきかご教示ください。最近の外来では持効型インスリンでインスリン治療を開始し、Basal-supported Oral Therapy（BOT）とすることが多いでしょう。持効型インスリンが発売された今、10年前までの超速効型3回打ちでの導入ではなく、先にBOTで導入しておいて、効果不十分例に対してBasal-Plus療法として超速効型インスリンを１日１回から上乗せする方法が主流となりつつあります。その場合、SU薬を一気に減らすとコントロールを急速に乱す恐れがあるので、例えばグリメピリド（商品名：アマリール）なら1㎎ずつ徐々に減らしていき、0.5㎎で十分なコントロールが得られるようなら食後高血糖の選択的改善を狙ってグリニド薬やDPP-4阻害薬に変更するとよいでしょう。SU薬を通常量使っていて食後高血糖があるからといってSU薬をグリニド薬やDPP-4阻害薬にいきなり変えると、こちらもコントロールを乱す恐れがあるので勧められません。αグルコシダーゼ阻害薬との併用は有効です。インスリン抵抗性を改善するビグアナイド薬やピオグリタゾン(同：アクトス)は、BOTを始めるような状況では、いったん止めて薬を整理してもよいと思います。BOTを始めた際には、できれば一度最小限の内服まで減らして、1剤1剤本当に効果があるのかどうか、再確認しながら再開するとよいでしょう。■参考文献弘世貴久. 続これなら簡単 今すぐできる外来インスリン導入. メディカルレビュー社; 2009.p. 60-61.食事を摂りにくいときのインスリン使用のコツについて、教えてください。超速効型インスリンを用いて、食直後に、食事摂取量に応じて打つことが可能です。例えば具体的には、食事摂取量インスリン量7割以上平常と同じ量4～6割平常の半量3割以下打たずある程度食事摂取量が落ち着いたら、食直前の決まった単位打ちに戻します。もし、血糖値が高くなってしまったら、平常の量の設定を増やすか、食前に測定した血糖値に応じて、インスリンを増量して打つこと（通常のスライディングスケールを併用すること）も可能です。例えば具体的には、食前血糖 ＜ 200mg/dL上記スケールでのインスリン量のまま食前血糖 200～299mg/dL上記スケールのインスリン量に2単位増量食前血糖 300～399mg/dL上記スケールのインスリン量に4単位増量食前血糖 400以上上記スケールのインスリン量に6単位増量インスリンから離脱できる症例や継続したほうがいい症例など教えてください。インスリン離脱には、治療薬が不要になる場合と経口薬に切り替わる場合の2つがあります。前者が望ましいのですが、後者になる場合は、相当な理由がない限り、経口薬にSU薬を使って（SU薬を代替に）インスリンから離脱することは避けるべきだと思います。インスリンから離脱できる症例の特徴として、罹病期間が短く、インスリン投与量が少ないということが以前に報告されています1)。また、われわれの検討でも、より若年で体重が重く、インスリン投与量が少ない患者において、超速効型3回 ＋ 持効型1回の強化インスリン療法からミチグリニド（商品名：グルファスト）3回内服 ＋ 持効型1回に変更できることがわかりました2、3)。罹病期間が短いこと、インスリン投与量が少ないこと、若年で体重が重いということはすべて内因性インスリン分泌が保たれていることを示唆していると思われます。内因性インスリン分泌の指標としてCペプチドインデックス（空腹時血清Cペプチド/空腹時血糖×100)というものがあり、0.8未満でインスリン依存の可能性が高いと考えられています。●引用文献1）菅田有紀子ほか. 糖尿病. 2004; 47: 271-275.2）Yoshihara T, et al. Endocr J. 2006; 53: 67-72.3）Kumashiro N, et al. Endocr J. 2007; 54: 163-166.一人住まいの高齢の患者さんに対するインスリンの適切使用の確認と管理について教えてください。高齢者では、視力障害、上肢の麻痺や振戦、認知症、うつ症状などの理由でインスリン自己注射が困難な例も多く存在します。補助器具や文字が大きいダイヤル式のインスリン注入器も利用できますが、それでも困難な場合は家人、往診医、訪問看護師、介護ヘルパーなどと協議します。自己注射の継続が不可能と判断された独居高齢者の場合は、往診医に連日注射してもらうか、注射のためにかかりつけのクリニックなどを連日受診するよう指導します。自力で受診できない場合には、介護ヘルパーの付き添いで受診します。それも不可能で、インスリン注射の継続が困難と判断された独居高齢者の場合は、各種経口血糖降下薬で対処するしかありませんが、内服薬の選択は慎重に行います。正確な内服管理すら不可能な場合や急性代謝失調に陥る危険性が高い場合には、入院や老健施設への入所が必要です。このような状況では、厳格な血糖管理は低血糖を招く危険が高いので、低血糖と著しい高血糖を予防するような血糖管理を行います。■参考文献熊代尚記: 高齢者のインスリン療法の方法と注意点. 糖尿病薬物療法　BRUSHUP. 河盛隆造監, 綿田裕孝, 弘世貴久編, 日本医事新報社; 2011.p.114-116.超高齢者へのインスリン治療で、気をつけなくてはいけないポイントについて教えてください。超高齢者であっても、インスリン療法開始の目安は、SU薬2次無効、急性代謝失調、重症感染症、外科手術時、重症肝障害・腎障害など、一般の2型糖尿病患者と同じであり、治療目的も、(1)急性代謝失調の予防、(2)糖尿病性合併症の発症・進展防止、(3)QOLの維持・向上と、一般の患者さんと同じです。しかし、高齢者では糖尿病の罹病期間や糖尿病性合併症の進展度、ほかの合併疾患もさまざまであり、加えて個々の社会的環境も異なるため、治療方針は個別に考慮する必要があります。超高齢者に対するインスリンの不適切な使用は無自覚性低血糖、認知症傾向、うつ症状を来しやすいので注意が必要です。食事摂取が不安定な場合には、超速効型インスリンを毎食ごとに用いると調節しやすいでしょう。また、感染症、ほかの病気、外傷時などの際（シックデイ）の対策（食事の摂り方、インスリン用量の臨時の調節、主治医への連絡が必要な場合の判断など）を本人と家人に指導し、連絡体制を確立しておくことも大切です。■参考文献熊代尚記: 高齢者のインスリン療法の方法と注意点. 糖尿病薬物療法　BRUSHUP. 河盛隆造監, 綿田裕孝, 弘世貴久編, 日本医事新報社; 2011.p.114-116.