複合免疫不全症からの早期発症の侵襲性細菌・ウイルス感染症を発症した小児について、常染色体劣性のdedicator of cytokinesis 2 遺伝子（DOCK2）の欠損を特定したことを、米国・ボストン小児病院のKerry Dobbs氏らが報告した。複合免疫不全症は、存在するT細胞の量的および機能的不足というT細胞免疫の先天異常を特徴とする。液性免疫障害も一般的にみられ、患者は重度の感染症または自己免疫疾患、あるいは両方を呈する。複合免疫不全症は複数のタイプがみられ、特異的な分子、細胞および臨床的特徴は不明のままであった。NEJM誌2015年6月18日号掲載の報告より。5例の患児について検討　研究グループは、早期発症の侵襲性の細菌・ウイルス感染症を有した非血縁の小児5例について、遺伝子的および細胞免疫について検討した。　患児には、リンパ球減少症、T細胞、B細胞およびナチュラルキラー（NK）細胞の反応低下がみられた。対象のうち2例は早期に死亡。その他3例は、同種異系造血幹細胞移植後、T細胞機能が正常となり臨床的改善を認めた症例であった。DOCK2欠損症の症状が共通　検討の結果、これら5例の患児について、DOCK2における両変異アレルが特定された。　また、T細胞におけるRAC1活性化の障害、T細胞、B細胞、NK細胞においてケモカインに誘導された遊走とアクチン重合の障害を確認した。NK細胞の脱顆粒の影響を受けていたことも確認された。　ウイルス感染後には、末梢血単核球によるインターフェロン-αおよびインターフェロン-λの産生低下がみられた。さらにDOCK2欠損線維芽細胞において、ウイルス複製が亢進しており、ウイルス誘導による細胞死の増加を認めた。これらの状態はインターフェロンα-2bによる治療後、または野生型DOCK2の発現後に正常化した。　これらを踏まえて著者は、「DOCK2欠損症は、造血性・非造血性免疫の多面的異常を伴う新たなメンデル遺伝性疾患である」と述べ、「複合免疫不全症の臨床的特徴、とくに早期発症の侵襲性感染症を発症した小児では、これらの症状がみられる可能性がある」とまとめている。

　188ヵ国を対象とした世界の疾病負担研究（Global Burden of Disease Study）2013の結果、世界的に高齢者人口が増加しており、また高齢者ほど疾患や外傷の後遺症を持つ人の割合が増加していることが判明した。米国・Institute for Health Metrics and EvaluationのTheo Vos氏らGlobal Burden of Disease Study 2013研究グループが、1990～2013年の188ヵ国の医療データをシステマティックに分析した結果、明らかになった。Lancet誌オンライン版2015年6月7日号掲載の報告より。301の疾患・外傷と2,337の後遺症について分析　世界疾病負担研究2013では、1990～2013年に188ヵ国を対象に、3万5,620のデータを基に、301の急性・慢性疾患や外傷と2,337の後遺症について、その発生率や罹患率、障害生存年数（YLD）などを分析した。　共存症シミュレーションにより、国や年、年齢、性別による後遺症数の予測を行った。　その結果、外傷や疾患の発生率・罹患率は高く、後遺症の認められない人の割合は低いことがわかった。共存症は年齢とともに、また1990～2013年にかけて増加していた。　急性後遺症（acute sequelae）の発生は、感染症と短期外傷によるものが大部分を占め、2013年には上気道感染症と下痢症が20億件に上った。さらに同年には、永久歯う蝕による歯の痛みの発生件数が2億件だった。　一方、慢性後遺症（chronic sequelae）の多くは非伝染病で、無症候性永久歯う蝕が24億件、緊張性頭痛が16億件だった。YLD要因の上位は腰痛と大うつ病性障害　YLDは男女ともに人口および加齢とともに増大し、1990年は5億3,760万年だったが2013年には7億6,480万年となっていた。一方で年齢調整罹患率は114.87/1,000人から110.31/1,000人とほとんど減少していなかった。　YLDの主な要因としては、全調査対象国で腰痛と大うつ病性障害が上位10位に入っていた。また、YLD率（各人の生存に占めるYLDの割合）増大の主な原因は、筋骨格系、精神および薬物乱用障害、神経障害、慢性呼吸器疾患だった。サハラ以南のアフリカではHIV/AIDSがYLD増加の顕著な要因だった。　また世界的に障害調整生存年数の占める割合は、1990年の21.1％から、2013年の31.2％に上昇していた。　著者はこれら結果について、「世界人口の高齢化とともに、疾患や外傷の後遺症を有する人が増えている。YLD率は死亡率よりもゆっくりとした上昇だが、健康システムにおいてはますます、非致死的疾患および外傷への注意が必要である。とくにサハラ以南アフリカ以外の地域では、疾病負担は非致死的疾患および外傷によるものへと移行しつつある」とまとめ、「これらの結果は、疫学的動向調査や各国間の差への理解を深めることで、今後の健康イニシアチブを導くものとなるだろう」と述べている。

　2型糖尿病患者の治療において、通常治療にDPP-4阻害薬シタグリプチン（商品名：ジャヌビア、グラクティブ）を併用しても、重症心血管イベントは増加しないことが、米国・デューク大学のJennifer B Green氏らが実施したTECOS試験で示された。多くの2型糖尿病治療薬が承認されているが、一部の薬剤で心血管系の長期的な安全性に関して疑問が生じているという。米国FDAや欧州医薬品庁（EMA）は、新薬に対し、血糖降下作用だけでなく臨床的に重要な心血管系の重篤な有害事象の発生率を上昇させないことを示すよう求めている。NEJM誌オンライン版2015年6月8日号掲載の報告より。上乗せの安全性の非劣性を検証　TECOS試験は、心血管疾患を併発した2型糖尿病患者における通常治療へのシタグリプチンの上乗せの長期的な安全性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化非劣性試験（Merck Sharp & Dohme社の助成による）。　対象は、年齢50歳以上、1～2剤の安定用量の経口血糖降下薬（メトホルミン、ピオグリタゾン、スルホニル尿素薬）またはインスリン製剤により糖化ヘモグロビン（HbA1c）値が6.5～8.0％に保たれている患者とした。併存する心血管疾患は、重症冠動脈疾患、虚血性脳血管疾患、アテローム性末梢動脈硬化疾患とした。　被験者は、通常治療にシタグリプチン（100mg/日またはeGFR値が≧30、＜50mL/分/1.73m2の場合は50mg/日）またはプラセボを併用する群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。血糖降下薬は、個々の患者が適切な目標血糖値を達成できるようオープンラベルでの投与が推奨された。　主要複合アウトカムは、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、不安定狭心症による入院とした。シタグリプチン群の両側検定による相対リスクのハザード比（HR）の95％信頼区間（CI）上限値が1.3を超えない場合に非劣性と判定した。主要複合アウトカム発生率：11.4 vs. 11.6％　2008年12月～2012年7月までに、38ヵ国673施設に1万4,671例（intention-to-treat[ITT]集団）が登録され、シタグリプチン群に7,332例、プラセボ群には7,339例が割り付けられた。ベースラインの平均HbA1c値は7.2±0.5％、2型糖尿病の平均罹病期間は11.6±8.1年であり、フォローアップ期間中央値は3.0年だった。　HbA1c値は、4ヵ月時にシタグリプチン群がプラセボ群よりも0.4％低くなったが、この差はその後の試験期間を通じて徐々に小さくなった。全体のシタグリプチン群の最小二乗平均差は－0.29％（95％信頼区間[CI]：－0.32～－0.27）であった。　主要複合アウトカムのイベント発生は、シタグリプチン群が839例（11.4％、4.06/100人年）、プラセボ群は851例（11.6％、4.17/100人年）であった。非劣性のper-protocol（PP）解析では、シタグリプチン群のプラセボ群に対する非劣性が確認され（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.88～1.09、p＜0.001）、優越性に関するITT解析（0.98、0.89～1.08、p＝0.65）では有意な差を認めなかった。　副次複合アウトカムである心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の発生も、PP解析で非劣性であり（HR：0.99、95％CI：0.89～1.11、p＜0.001）、ITT解析では優越性を認めなかった（0.99、0.89～1.10、p＝0.84）。また、ITT解析では、心不全による入院（1.00、0.83～1.20、p＝0.98）、心不全による入院または心血管死（1.02、0.90～1.15、p＝0.74）、全死因死亡（1.01、0.90～1.14、p＝0.88）も、シタグリプチン群での発生が多いことはなかった。　一方、非心血管アウトカムでは、感染症、がん、腎不全、重症低血糖の発生率は両群間に差がなかった。急性膵炎の頻度はシタグリプチンで高かった（0.3 vs. 0.2％）が、有意な差はなかった（ITT解析：p＝0.07、PP解析：p＝0.12）。膵がんはシタグリプチン群で少なかった（0.1 vs. 0.2％）が、有意差は認めなかった（p＝0.32、p＝0.85）。　また、重篤な有害事象（消化器、筋骨格・結合組織、呼吸器など）の発生率には、両群間に臨床に関連する差はみられなかった。　著者は、「シタグリプチンは、心血管疾患のリスクが高い多彩な病態の2型糖尿病患者に対し、心血管合併症を増加させずに使用可能と考えられるが、これらの結果は、より長期の治療やより複雑な併存疾患を有する患者では、ベネフィットとともにリスクの可能性も排除できないことを示唆する」と指摘している。

2015年5月末からの韓国でのMERS流行を受けて、日本国内でも危機感が高まっています。今回、緊急特集として拙著『症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z』（中外医学社）でおなじみの忽那・上村コンビが「MERSの気を付け方」について語ります。韓国へ焼肉に行く前に 上村「くつな先生、ちょっとお願いがあるんですけどいいですか？」 忽那「なんだ？」 上村「明日から韓国に焼肉を食べに行ってきますので、その間の当直をお願いしてもいいですか？ 当直代は僕がもらいますんで」 忽那「ちょっと待て。いい訳ないだろう」 上村「大丈夫ですよ、先生にもキムチを買ってきますから」 忽那「そうじゃない。おまえ、今の状況がわかってないのか」 上村「わかってますよ。今は日韓関係が冷えきっているから渡航は控えたほうがいいんじゃないかってことでしょ？ でもね、先生…逆にそんな今だからこそ思うんですよ、僕が焼肉を食べることで日本と韓国の距離が縮まれば最高じゃないかってね…」 忽那「何が『逆に』なのかわからんが、オレが言ってるのは、日韓関係のことじゃない。MERSだよ、MERS」 上村「またまた～。マーズレンS®のことをそんなオシャレな言い方しちゃって～、胃でも荒れてるんですか～？」 忽那「マーズレンS®は今関係ない！ おまえ、ホントにテレビとか見てないんだな。MERSと言ったら『中東呼吸器症候群』のことだろ。韓国は今MERSで大変なことになってるんだよ！」 上村「いつから韓国は中東になったんですか！」 忽那「ああ、もう！おまえと話してると話が一向に進まないな！ 中東ではやってた感染症が、韓国でも流行してるんだよ！」 上村「ふーん…中東呼吸器症候群って名前なのに中東だけじゃないんですか」 忽那「そうだ。サウジアラビアを中心に中東で流行しているMERSだが、これまでに25ヵ国で症例が報告されている（図1）1)。MERSは中東以外でも発生しているのだッ！」画像を拡大する 上村「でも発端となったのは中東からの輸入例ってことですよね？」 忽那「そのとおり！ そして、その中でもイギリス、フランス、チュニジアでは輸入例を発端とした国内でのヒト-ヒト感染事例が報告されているのだッ！1)」 上村「オソロシス!!」 忽那「そう、恐ろしいね……そして2015年5月現在、韓国でも輸入例を発端としたMERSのヒト-ヒト感染がこれまでにない規模で起こっているんだ」 上村「なるほど…韓国でMERSってのはそういう意味だったんですね。じゃあ今は韓国でも10人くらいの患者が出てるんですか？」 忽那「10人なんてもんじゃない。とっくに100人を超えているレベルだ」 上村「ワンハンドレッド・パーソンズ！ チャバイじゃないですか！それ、チャバイじゃないですか！」 忽那「2015年5月24日に、中東地域に渡航歴のある60代男性の確定例が報告されてからというもの、日に日に症例は増え、7月22日現在感染者は186人、死者は36人に達している。今や4次感染例まで報告されているんだ（図2）2)」画像を拡大する 上村「そうか…さっきの言葉は『韓国に旅行するのは危ない』って意味だったんですね」 忽那「まあ『韓国に旅行するとMERSに感染するぞ』って意味ではないけどね」 上村「えっ？ 言ってることがわからないんですけど！ 韓国ではMERS患者があふれてるんじゃないんですか？」 忽那「いや、今のところ韓国で報告されているMERS患者はすべて疫学的なリンクが追えている症例ばかりだし、しかもそのほとんどが病院内での曝露によって感染していると考えられている」 上村「じゃあ韓国に焼肉を食べにいっても、感染しないってことですか？」 忽那「まあ現時点では可能性はきわめて低いだろうね…でも、わざわざ今韓国にいくのはお勧めしないけど。帰ってきてから熱が出ようものなら面倒なことになるよ？」 上村「確かに…焼肉はMERSが落ち着いてからにしようかな…」 忽那「その前に、われわれはいつMERSが来てもいいように、十分な準備をしておくべきではないだろうか」 上村「ほほん。つまり『MERSの気を付け方』を知っておくということですね」 忽那「そういうことだ」MERSの実体は何だ？ 上村「でも、そもそもMERSってそんなに怖い病気なんですか？ マーズレンS®は効かないんですか？」 忽那「現時点でMERSに有効な抗ウイルス薬はない。それは胃薬であるマーズレンS®も例外ではないッ！」 上村「頼みの綱のマーズレンS®が…」 忽那「2012年4月から2015年6月10日までに全世界で1,288例のMERS症例が報告されているが、そのうち498例が亡くなっている。つまり致死率は38.7％ということになる」 上村「38.7%って…エボラ並みじゃないですか！ MERS激ヤバでしょ！ 終わりだ…もう世界は終わりだ～！」 忽那「落ち着けッ！ MERSが恐ろしい感染症であることは間違いない…だが、実際のMERSの致死率はここまでは高くないだろう」 上村「実際のって…実際のMERSの致死率が38.7%って話でしょ～がよ！なに訳わかんないこと言ってるんですか!?」 忽那「感染症はしばしば軽症では、検査が行われずに見逃されやすい。逆に重症例はしっかりと診断されることが多い。つまり、見かけの致死率は高くなりやすい傾向にあるんだ。現に、積極的な検査が行われている韓国では、致死率は10％前後と低い状態にある」 上村「10％でも十分高いでしょ！」 忽那「そのとおり。いずれにしても怖い感染症には間違いないね」 上村「MERSの怖さはわかったんですが…どういう症例でMERSを疑ったらいいんでしょうか？」MERSへの対応 忽那「厚生労働省は、1.中東地域・韓国などの感染地域から帰国後14日以内に、38℃以上の発熱及び咳を伴う急性呼吸器症状を呈し、臨床的又は放射線学的に肺炎、ARDSなどの実質性肺病変が疑われる場合 2.発症前14日以内にそれらの国において、医療機関を受診もしくは訪問した者、MERSであることが確定した者との接触歴がある者、ヒトコブラクダとの濃厚接触歴がある者で発熱を伴う急性呼吸器症状（軽症の場合を含む。）を呈する場合 3.発症前14日以内にそれらの国によらず、MERSが疑われる患者を診察・看護もしくは介護していた者、MERSが疑われる患者と同居（当該患者が入院する病室又は病棟に滞在した場合を含む。）していた者、MERSが疑われる患者の気道分泌液もしくは体液等の汚染物質に直接触れた者で発熱または急性呼吸器症状（軽症の場合を含む。）を呈する場合の3つのいずれかに該当し他の原因が明らかでない場合、MERS疑似症として対応するように、という通知を2015年6月4日に出している。これを念頭に置いておくことが重要だね」 上村「なんか言い回しが難しくてよくわからないんですけど！」 忽那「上村…『症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z』でさんざん教えただろう。輸入感染症で重要なのは『渡航地・潜伏期・曝露歴』の3つだと！」 上村「…ハッ！ そうでした…友情ッ！努力ッ！勝利ッ！」 忽那「MERSの感染が持続的に見られているのは中東と韓国であること、MERSの潜伏期は2～14日であること3)、MERSの感染はラクダとの濃厚接触や病院内感染が多く、ヒト-ヒト感染では原則として飛沫感染であることを考えると、渡航地中東または韓国に渡航していたか潜伏期渡航から発症までが14日以内か曝露歴ラクダとの接触歴があるか、現地で病院を受診または入院しているか、MERS患者と接触があったかが重要ということになる。このポイントを覚えておくことが重要なんだ」 上村「なるほど…勉強になるっす！」 忽那「これらの疑似症に当てはまる症例は、ただちに保健所に連絡し、感染症指定医療機関（特定、第1種または第2種）に搬送され、地方衛生研究所で気道検体のPCR検査が行われることになる。ちなみに日本国内におけるMERS診断までの流れは厚生労働省のホームページ（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dl/20150604_01.pdf）で確認することができるので、これも確認しておこう」MERSの診断と対策 上村「了解です！ちなみに中東呼吸器症候群っていうくらいだから、まず間違いなく呼吸器症状があるんですよね？」 忽那「呼吸器症状の頻度は高いと言われている…が、100％ではない。サウジアラビアで診断された47人のMERS症例の臨床症状がまとめられている4)が、それによると、発熱（>38℃） - 46人（98％）悪寒と戦慄を伴った発熱 - 41人（87％）咳 - 39人（83％）（乾性47％、湿性36％）息切れ - 34人（72％）血痰- 8人（17％）咽頭痛 - 10人（21％）筋肉痛 - 15人（32％）下痢 - 12人（26％）嘔吐 - 10人（21％） 腹痛 - 8人（17％）胸痛- 7人（15％）頭痛- 6人（13％） 鼻炎- 2人（4％）胸部X線所見の異常 - 患者47人（100％）となっており、咳や息切れも100％ではなく、また消化器症状や頭痛・筋肉痛といった全身症状もみられることがある。つまり、呼吸器症状がなければMERSの可能性は下がるが、完全に除外することはできないということになる」 上村「難しいなあ…なんか見逃しちゃうのが怖いんですけど」 忽那「少しでも疑わしい症例をみたら、ひとりで抱え込まずに保健所に相談するほうが安全だろうね」 上村「わかりました！悩んだらくつな先生を呼びます」 忽那「うん、悩んだら保健所に相談しようね」 上村「頼りないなあ…もし本当に疑わしい症例の対応をすることになったら感染対策はどうすればいいんですか？」 忽那「現時点ではまだ完全にはわかっていないこともあるけど、MERS-CoVは飛沫感染および接触感染で伝播すると考えられている。なので、WHOは飛沫感染予防策と接触感染予防策の徹底を推奨している5)」 上村「ふーん、N95マスクは要らないんですか？」 忽那「気管挿管や気管内吸引などのエアロゾルが発生するような場合には、N95マスクの着用を含む空気感染予防策を推奨している」 上村「ですよね～。なんとなくN95がないと不安なんですよ…」 忽那「確かにCDCはエアロゾル発生手技に限らず、空気感染予防策を推奨してるけどな6)。この違いは、まだMERSという感染症がよくわかっていないからということもあるだろうし、CDCは資源が豊富なアメリカのための機関であり、WHOは世界中の感染症対策のことを考えないといけない機関であり、途上国の状況も配慮した感染症対策を提示しなければならないという、それぞれの立場の違いも関係しているのかもしれないね」 上村「じゃあN95マスクを付けておいたほうが無難ってことですね！」 忽那「いや、現時点ではなんとも言えないなあ…でも大事なことは、中東からの輸入例が報告された国の大半ではMERSは広がっていないということだ。N95マスクにこだわらなくても、適切な接触感染予防策と飛沫感染予防策を行えばMERSの伝播は抑えられると思うよ」 上村「んな～る」Take Home MessageMERSを疑う手がかりは渡航地・潜伏期・曝露歴！MERS疑似症を満たす症例は、ただちに保健所に連絡を！MERSに対する感染対策は、接触感染予防策と飛沫感染予防策が重要！エアロゾル発生手技のときには空気感染予防策も！1）European Centre for Disease Prevention and Control. RAPID RISK ASSESSMENT. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) 17th update, 11 June 2015.2）World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) maps and epicurves. 3）Assiri A, et al. N Engl J Med. 2013;369:407-416.4）Assiri A, et al. Lancet Infect Dis. 2013;13:752-761.5）World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS‐CoV) summary and literature update - as of 9 May 2014. 6）Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). ※　イラスト協力：中外医学社『症例から学ぶ　輸入感染症　A to Z』より転載

　6月3日都内にて、アステラス製薬株式会社・ユーシービージャパン株式会社共催のプレスセミナーで、北海道大学大学院 免疫・代謝内科学分野 教授の渥美 達也氏が講演を行った。　PEG化TNFα阻害薬「シムジア（一般名：セルトリズマブ ペゴル）」の適応は、これまで「既存治療で効果不十分な関節リウマチ（RA）」に限られていたが、5月に取得した追加効能承認により、関節の構造的損傷の進展リスクが高いと推測される患者に対しては、抗リウマチ薬による治療歴がない場合でも使用できるようになった。　今回の追加効能承認の根拠である国内第III相試験「C-OPERA」は、メトトレキサート（MTX）投与歴がなく、「抗CCP抗体高値」や「リウマトイド因子陽性かつ/または早期びらんの存在あり」といった予後不良因子を持つ発症後1年以内のRA患者を対象として実施された。　試験結果より、MTXとシムジアを併用した群ではMTX単独投与群と比較して、52週後の骨関節破壊の進展割合が有意に減少することがわかった。　「医療経済的な観点からみるとすべての症例が対象とはいえないが、抗CCP抗体高値、リウマトイド因子陽性など関節破壊の進行が予測され、かつ歯科医師など関節破壊により社会生活に大きな影響を受ける患者は適応となるだろう」と渥美氏は説明した。　安全性に関しては、MTXを最大用量まで投与することもあり、両群ともに重篤な感染症である「ニューモシスティスジロヴェシ肺炎」が数例認められているため、早期RAといえども治療にあたっては注意が必要である。　最後に渥美氏は、「RAの関節破壊はとくに発症後2年間で急速に進行するため、この時期にしっかり治療を行うことが重要である」と強調し、講演を締めくくった。

国立感染症研究所の『感染症週報』（2015年第21週）によると、「伝染性紅斑（リンゴ病）」と「手足口病」が、例年に比べ早いペースで感染が拡大している。小児だけでなく成人にも感染する疾患であることから、両疾患の概要とその対応策について、CareNet.comでお馴染みの忽那 賢志氏（国立国際医療研究センター 感染症内科/国際感染症センター）にお話を聞いた。伝染性紅斑（リンゴ病）の気を付け方約5年ごとに大流行を繰り返す伝染性紅斑は、ヒトパルボウイルスB19が原因となる感染症である。主に気道分泌物から飛沫する鼻水、咳・くしゃみで感染し、毎年、年始めから7月頃をピークに以降は減少していく。約5年ごとに大きな流行を繰り返す傾向があり、本年は、その大流行期に当たるのかもしれない。症候として、小児では、感染後10～20日の潜伏期間の後、頬に真っ赤な発疹が出現するのが特徴。また、先行する感冒症状として、頬に発疹が出る約7日前に発熱する患児もいるが、発熱がなく、急に発疹が出る患児もいる。そのほか、手足にレース様の紅斑の皮疹が出現する場合もある。成人では、頬に発疹が出ることはなく、四肢にレース様の紅斑が現れることがある。また関節炎の頻度が高く、時に歩行が困難になるくらいである。女性のほうが関節炎が起こりやすい。ウイルスの排出は、先行する感冒症状の時期に排出され、顕在症状期には感染は広がらないとされている。診断では、問診や視診などが中心となるが、患児では頬に紅斑が出るなど顕在症状があるので、診断はつきやすい。しかし、成人では関節炎や皮疹などにより、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス（SLE）との鑑別診断も必要となるので、本来はパルボウイルスB19IgM抗体検査などで確定診断することが望まれる。現在パルボウイルスB19IgM抗体検査は妊婦以外では保険適用外のため、1日も早い保険適用を期待したい。治療については、抗ウイルス薬がないために、対症療法が行われる。本症は自然寛解する感染症であるが、発熱があれば水分補給をしっかりとし、関節炎などが強ければ非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの使用が必要となることもある。なおワクチンについては、現在有効なものはない。過去に1度罹患すると免疫獲得により再罹患はないとされている。成人の罹患はさまざまなリスクに注意注意すべきポイントとして、本症は小児と成人では症状が異なることである。成人では、妊婦が罹患した場合、胎児水腫などの発生が懸念され、自己免疫性溶血性貧血などの血液疾患の既往がある場合には一過性骨髄無形成クリーゼと呼ばれる合併症のリスクが、また免疫不全患者での慢性パルボウイルスB19感染では赤芽球癆による重症貧血などの合併症のリスクがあるので、外出時にマスクの着用や子供の多いところに出かけないなどの対策が必要となる。診療する医療側の対策としては、ウイルス排出時期にパルボウイルスB19感染症と診断することは難しいため、適切に感染対策を行うことは難しい。本症の流行期にはインフルエンザ流行期と同様に本症を疑う患者には、サージカルマスクや手袋を着用しての診療が望まれる。手足口病の気を付け方3種類のウイルスが交互に流行手足口病は、わが国では主にコクサッキーウイルスA6、同A16、エンテロウイルス71（EV71）などが原因となり、飛沫感染と接触感染（糞口感染も含む）などで感染する。毎夏にピークが来るが、秋から冬にかけても流行する。今季はコクサッキーウイルスA16が流行している模様である。重複することもあるが3種類のウイルスが交互に流行を繰り返すのが特徴で、年によって流行するウイルスは異なる。症候としては、3～5日間の潜伏期間の後、口腔内粘膜、手のひら、足の裏などに水疱性病変ができる。患児によってはひざ、ひじ、臀部などでも観察される。これは、成人もほぼ同様で、口腔内の水疱のため、嚥下がしづらくなるなどの主訴を経験する。水痘、単純ヘルペスと区別がつかないことがあり、鑑別診断で注意を要する。治療については、抗ウイルス薬がないために、対症療法が行われる。本症は自然寛解する感染症であるが、口腔内の水疱の痛みで水分補給が不足する場合など補液が必要となる。なおワクチンについては、現在有効なものはない。過去に1度罹患しても、原因ウイルスの違いにより、再度罹患することもあるので注意が必要である。インフルエンザと同様の対応で感染防止注意すべきポイントとしては、小児が罹患した場合、とくにエンテロウイルス71が脳炎、髄膜炎を引き起こすなど、重症化することもある。成人も同様に注意が必要だが、合併症の頻度は小児のほうが高いとされる。診療する医療側の対策としては、本症を疑う患者には、個室に入ってもらい、飛沫感染予防、接触感染予防を行う。また、インフルエンザ流行時のようにマスク、ガウン、手袋着用での診療が望ましい。トピックスとして、重症化した小児の脳症がとくに東南アジア、東アジアでは問題となっており、中国ではEV71ワクチンの開発が進められている（現在第III相試験）。流行を防ぐためにいずれの疾患も小児領域では、お馴染みの疾患であるが、どちらも成人にも感染し、重症化リスクを伴うものである。これからの流行拡大の注意喚起のために現在の状況を解説いただいた。両症ともにとくに家族内感染が多く、患者には、こまめな手指消毒や外出の注意などの指導で感染を防ぐ取り組みが必要とされる。関連リンク感染症週報（2015年第21週）

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。前回はBorrelia miyamotoi感染症という激マニアックな感染症の気を付け方について学ぶという、ある意味貴重な回でしたが、今回は比較的「マジで気を付けたほうがいい」感染症であるチクングニア熱について学びたいと思います。爆発的な拡大をする「チクングニア熱」まず最初に、皆さまは「チクングニア熱」という感染症を聞いたことがありますでしょうか？　いかにも戦闘力の高そうな名前の感染症ですが、「チクングニア」とはタンザニアの言葉で「身をかがめる」「猫背」などを意味し、これは本疾患の強い関節痛・関節炎に由来します。チクングニア熱に非常に似た病気としてデング熱がありますが、デング熱と比較すると関節痛の頻度が高く、関節炎まで起こすことがあるというのが特徴です。さて、なぜこのチクングニア熱が「マジで気を付けたほうがいい」感染症なのかといいますと、それはチクングニア熱が凄まじい勢いで世界中に広がっているからであります。その勢いたるや、シーズン中60本塁打を打ったときのヤクルトスワローズのバレンティン選手を彷彿とさせるものがあります。そう、手のつけようがないのです。しかし、バレンティン選手は敬遠すればホームランは打たれずに済みますが、チクングニア熱は敬遠が通用しません！　なぜなら野球選手ではないからです！（自分で言ってて意味がわかりません）このチクングニア熱は、デング熱と同じく蚊が媒介するウイルス感染症であり、わが国では4類感染症および検疫感染症に指定されています。チクングニアウイルスが最初に発見されたのは1950年代にアフリカのタンザニアでしたが、その後、アフリカ、東南アジアや南アジアで散発的なアウトブレイクが報告されていました。図1は2001～2007年の頃のチクングニア熱の流行地図です。図1　2001～2007年におけるチクングニア熱症例の世界的状況1)画像を拡大するこの時期は南アジアを中心に、アフリカ、東南アジアで流行がみられています。まだまだ遠い国の珍しい感染症といった感じですね。しかし、2015年現在の流行地図（図2）をみてくださいッ！図2　チクングニア熱が報告された国と地域の一覧（2015年3月10日時点）2)画像を拡大するアフリカ、アジアはおろか、中南米まで流行地域に……。かなり凄まじい勢いで流行地域が広がっていることが、おわかりいただけるかと思います。そして、気が付かれましたでしょうか。そうです、アメリカ合衆国にも色が塗られているんですッ！　2013年末から始まったチクングニア熱の中南米での大流行は、ついにアメリカにまで飛び火し、フロリダ州では渡航歴のないチクングニア熱患者が出てしまうという事態にまで発展してしまいました。2014年、日本はデング熱でてんやわんやだったわけですが、アメリカ大陸の人々は、チクングニア熱できりきり舞いだったわけであります。すでに中南米だけで100万人以上の感染者が出ているといわれています。次は日本が危ないわれわれ日本人も、対岸の火事を眺めている場合ではありません。このチクングニア熱の大流行に、いつ日本も巻き込まれるかわからないのです。チクングニア熱を媒介する蚊の1種であるヒトスジシマカは日本にも生息していますし、近年チクングニアウイルスの中には、ウイルス変異によってヒトスジシマカの体内で増殖しやすくなっているウイルスも報告されています3)。最近は「今年の夏もデング熱は流行るのか？」という報道がテレビでも流れていますが、むしろ本命はチクングニア熱かもしれないのですッ！さて、さんざん煽るだけ煽ってしまいましたが、次回はそんなチクングニア熱の気を付け方、そして、敬遠の仕方についてもご紹介したいと思います。1）World Health Organaization. Weekly epidemiological record (WER). 2007;82:409-416.(参照 2015.6.3).2）Centers for Disease Control and Prevention. Countries and territories where chikungunya cases have been reported (as of January 13, 2015). (参照 2015.6.3).3）Schuffenecker I, et al. PLoS Med. 2006;3:e263.

　本論文は、アメリカ・カナダ・フランス・オーストラリアにおいて行われた第III相試験（UNITY-2 study）に関する報告である。対象は、1型（1a/1b）HCVによる代償性C型肝硬変202例（初回治療例 112例、既治療例 90例）である。治療法は、ダクラタスビル（30mg）、アスナプレビル（200mg）、ベクラブビル（75mg）を1日2回の内服とし、半数にリバビリン（1,000～1,200mg/日）を加えた。治療期間は12週間とし、治療終了後24週間の経過観察を行った。SVR12（治療終了後12週におけるHCV陰性化）は、初回治療例で98％、既治療例で93％と高い効果を示した。　わが国におけるC型慢性肝炎の患者数は約200万人と推定されている。従来のC型慢性肝炎に対する治療法の主体は、インターフェロンを含むものであった。しかし、昨年の9月に保険収載されたダクラタスビル・アスナプレビル併用療法（1型HCV：24週）を皮切りに、今年の5月にはソホスブビル・リバビリン併用療法（2型HCV：12週）が保険収載され、順次、ソホスブビル・レディパスビル併用療法（1型HCV：12週）、オムビタスビル・パリタプレビル・リトナビル併用療法（1型HCV：12週）、グラゾプレビル・エルバスビル併用療法（1型HCV：12週）が承認されることが予想され、さらに選択肢が広がることとなった。　本論文のように、欧米では3剤の併用療法が主体であるのに対し、日本では1型HCVの大多数は1b型で、1a型はまれであるため、2剤の併用療法が主体である。いよいよ、わが国においても、C型慢性肝炎に対する経口薬併用療法の時代が到来した。C型慢性肝炎の患者さんにとって大きな福音がもたらされたと考える。

　急性期重症患者の経腸栄養療法について、非タンパクカロリー量を制限する低栄養許容（permissive underfeeding）の補給戦略は、標準量の補給法と比較して90日死亡率の低下について有意な差はなかったことが示された。サウジアラビア・King Saud Bin Abdulaziz大学のYaseen M. Arabi氏らが、同国およびカナダの7施設のICU入室患者894例を対象とした無作為化試験の結果、報告した。急性期重症患者の至適目標栄養量については明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2015年5月20日号掲載の報告より。894例を対象に無作為化試験　検討は2009年11月～2014年9月に、内科的、外科的および外傷により入院した急性期重症の成人894例を対象に行われた。　被験者を、低栄養許容群（必要カロリー量の40～60％）または標準経腸栄養群（同70～100％）に無作為に割り付けて14日間治療を行った。両群ともタンパク質の摂取は同量とした。　主要アウトカムは、90日時点の死亡率であった。90日死亡率、低栄養許容群と標準経腸栄養群で有意差なし　ベースラインの両群患者の特性は類似していた。被験者の96.8％が機械的人工換気法を受けていた。　介入期間中、低栄養許容群のほうが標準経腸栄養群と比べて、補給を受けた平均（±SD）カロリーが有意に低かった（835±297 kcal/日vs. 1,299±467 kcal/日、p＜0.001、必要カロリー量の46±14％ vs. 71±22％、p＜0.001）。両群のタンパク質の摂取量は同等であった（57±24 g/日vs. 59±25 g/日、p＝0.29）。　結果、90日死亡率は同程度であった。低栄養許容群は121/445例（27.2％）、標準経腸栄養群は127/440（28.9％）であった（低栄養許容群の相対リスク：0.94、95％信頼区間[CI]：0.76～1.16、p＝0.58）。　重篤な有害事象は報告されなかった。栄養補給の忍容性や、下痢症状、感染症の発生に関して、ICU入室中や入院中において両群で有意な差はなかった。

　遺伝性乳がん・卵巣がん症候群（HBOC）の原因遺伝子として、BRCA1/2の生殖細胞系列の病的変異が知られている。しかし、研究方法や遺伝子検査方法による乳がん・卵巣がんの発症リスクのばらつきから、病的変異の臨床的意義はいまだ不確定要素が強い。　JAMA誌（2015年4月7日号掲載）で、米国・ペンシルベニア大学のTimothy R. Rebbeck氏らにより、33ヵ国のBRCA1変異（1万9,581例）・BRCA2変異（1万1,900例）を持つ女性について行った観察研究の結果、BRCA1/2の変異型、機能、ヌクレオチド配列部位により、乳がん・卵巣がん発症リスクが異なることが発表された。これにより、BRCA1/2遺伝子変異の中でも、より発症リスクの高い群を同定しうる可能性が高くなったが、本観察研究の対象は8割以上が白人であり、アジア人はわずかBRCA1で2％、 BRCA2で3％を占めるに過ぎない。したがって、この結果を本邦にそのまま適応することは現時点では困難であろう。　平成26年度より厚生労働科学研究（がん対策推進総合研究）として「わが国における遺伝性乳がん卵巣がんの臨床遺伝学的特徴の解明と遺伝子情報を用いた生命予後の改善に関する研究」研究班が組織された。同研究班では、平成26年より全国登録事業を開始しており、日本人における変異保持者の発症率や治療成績、生命予後が明らかになると考えられる。このデータ集積の結果から、その後の検診や治療（抗エストロゲン剤内服薬・予防的乳房切除や卵巣・卵管切除）の医学的介入の前向き試験を行い、その有用性を確認する必要があるだろう。同時にアメリカの遺伝情報差別禁止法（GINA）と同様の、変異保持者の保険加入や雇用における差別を禁ずる法の整備を、早急に行うことも不可欠であろう。　最後に、遺伝病に対するわれわれ日本人自身の恐怖感や差別感に対する教育の場も設けていく必要性を提案したい。【訂正のお知らせ】2段落目の数値に誤りがあったため、下記のように訂正いたしました（6月22日）。「～、アジア人はわずかBRCA1で2％、 BRCA2で3％を占める～」

　2015年4月30日、都内にて金原出版創業140周年記念の特別講演が行われた。本講演では、実臨床ですぐに実践できる内科診療のコツが紹介された。身体診察には技術が必要　第1部では、「身体診察のアプローチ」をテーマに徳田 安春氏(地域医療機能推進機構本部 総合診療顧問)が血圧、心拍、呼吸数をはじめとする身体診察の重要性をレクチャーした。　日常診療において、患者の様態が思わしくない際に、われわれは採血結果やCT・MRIといった検査に目がいきがちであるが、まず身体診察を行うことで多くの重要な情報が得られる。たとえば、「ショック状態」の患者にはまず静脈圧を測り、静脈圧が下がっている低静脈圧型ショック、上がっている高静脈圧型ショックに分類する。それぞれのカテゴリーで治療方針が異なるため、初期診断において確実に静脈圧を測定することが求められる。　また、身体診察にはその1つひとつの診察に技術を要する。たとえば「呼吸障害」ではとくに呼吸数が重要であり、これを省くと重要なバイタルサインを見逃してしまう可能性がある。具体的な呼吸数の測定では、少なくとも20秒は測定する。15秒未満では誤差が大きくなるためで、切迫した状況下であっても十分な時間で測定する必要があるという。　徳田氏は、日々の診療の中で、身体視察の技術を磨く重要性を強調し、第1部を締めくくった。感染症治療を志す研修医へのメッセージ　第2部では、岩田 健太郎氏（神戸大学医学部附属病院 感染症内科 教授）が、自身の感染症専門医としての経験、そして、自院の研修医への教育について、熱く語った。　岩田氏は、2014年12月～2015年1月に西アフリカに渡航し、エボラ出血熱の感染症対策を行った経験を語り、十分な検査機器もない環境で、身体診察の重要性を痛感したという。　研修医の育て方の話題では、研修医が胃腸炎や肺炎患者のグラム染色を省略した結果、診断に必要な細菌を見逃しそうになった例を挙げ、日常のルーチン検査の重要性を述べた。そして、グラム染色で何か検出されそうにない場合でも、まずは行ってみること、グラム染色の限界──「何がみえるか」「何がみえないか」を認識し、診療に当たるべきであることを示した。　最後に、岩田氏は研修医に向け、「自分がどこまでできて、どれができていないかという現状認識をしっかりとし、そのうえで現状に満足せず上のレベルを目指してほしい」とエールを送り、第2部を締めくくった。原因不明の発熱診療はこう診る　第3部では、「不明熱」の症例についてパネルディスカッションとなり、パネリストによる活発な意見交換が行われた。　「下がらない原因不明の発熱」で救急外来を訪れた患者の症例では、発熱の原因を鑑別診断するに当たり、以下の2点が大切であると示唆された。1) さまざまな検査結果のみならず、来院するまでの様子、患者の置かれている社会状況や背景などを丁寧に問診すること。2） この症例ではリンパ腫が疑われるが、生検を行うのが容易ではない場合、適切な生検部位を　同定し、外科に迅速な生検依頼を行うためにも陽電子放出断層撮影（以下「PET」）を活用すること。　PETを用いることでCTなどでは特定しづらい病巣の広がりを把握することができる。また、患者の腎機能が不良でも検査可能である。さらに、造影剤アレルギーのリスクが少ないという利点もある。　最後に　「不明熱であっても漫然と診療を行わず、PETなどの検査機器を用いて迅速に診断し、治療に繋げよう」と結ばれて、パネルディスカッションは終了した。

　クロストリジウム・ディフィシル感染症（CDI）は、代表的な医療関連感染症の1つである。一般的に、経口バンコマイシンやメトロニダゾールに対する反応は良好であるが、治療後の再発率は25～30％と高率であり、現在、CDIの治療および予防のためのさまざまなアプローチが研究されている（便移植、毒素に対するモノクローナル抗体など）。　本研究は、CDIを発症した患者に対し、非毒素産生クロストリジウム・ディフィシル-M3株（NTCD-M3）の芽胞を投与したときの安全性と再発予防効果を検討した第II相試験である。CDI（初回エピソードまたは初回再発）に対して、メトロニダゾールまたは経口バンコマイシンによる治療が奏効した18歳以上の患者173例を、次の4群にランダムに割り付けた。（1）NTCD-M3 104芽胞/日を7日間投与（43例）、（2）NTCD-M3 107芽胞/日を7日間投与（44例）、（3）NTCD-M3 107芽胞/日を14日間投与（42例）、（4）プラセボを14日間投与（44例）。主要エンドポイントは、治療中あるいは治療終了後7日以内のNTCD-M3製剤の安全性と忍容性とした。有効性は、6週間以内のNTCD-M3の定着率やCDI再発率などを評価した。　1つ以上の有害事象をNTCD-M3投与群の78％、プラセボ群の86％で認めた。NTCD-M3投与群では下痢を46％（プラセボ群で60％）、腹痛を17％（プラセボ群で33％）認めた。NTCD-M3投与群ではプラセボ群と比較し、頭痛を多く認めた（10％ vs. 2％）。CDI再発率は、NTCD-M3投与群で11％、プラセボ群で30％だった（オッズ比：0.28、95％信頼区間：0.11～0.69、p＝0.006）。最も再発率が低かったのは、NTCD-M3 107芽胞/日を7日間投与した群だった。また、NTCD-M3が定着した群での再発率は2％であり、定着しなかった群の再発率（31％）と比較して有意に低かった（オッズ比：0.01、95％信頼区間：0.00～0.05、p＜0.001）。　本研究はあくまで「第II相試験」であり、薬剤の安全性や忍容性の確認、用量の設定などが第一目的である。サンプルサイズが小さいものの、NTCD-M3製剤の安全性はほぼ確認できたといえる。　　NTCD-M3 107芽胞/日を7日間投与した群のCDI再発率は5％であり、14日間投与した群の再発率（15％）より低かったのは興味深い結果であるが、理由は説明できていない。本研究では、NTCD-M3を腸管に定着させることが、CDIの再発予防のために重要な要素であることが示唆された。どのような用法・用量で投与すれば効率的にNTCDを定着させることができるかに関しては、今後さらに大規模な研究を行う必要があるだろう。

　爪真菌症は生活の質に影響を与える。ホウ素を含有する新しいクラスの抗真菌薬タバボロール（tavaborole、国内未承認）は、足の爪真菌症に対して優れた臨床効果を発揮するとともに安全性プロファイルは良好であることが、米国・アラバマ大学バーミンガム校のBoni E. Elewski氏らによる2件の第III相試験の結果、確認された。タバボロールは爪真菌症に対する新たな治療選択肢として期待される。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2015年5月5日号の掲載報告。　第1趾爪（対象爪）の20～60％が感染している遠位爪甲下爪真菌症の成人患者を、タバボロール群または基剤群に2対1で無作為に割り付け、1日1回48週間投与した。　　主要評価項目は、52週目の完全治癒率（完全に透明な爪かつ真菌学的治癒の割合）であった。副次的評価項目は、完全またはほぼ完全に透明な爪を有する患者の割合、真菌学的治癒率、完全またはほぼ完全な治癒率（完全にまたはほぼ完全に透明な爪かつ真菌学的治癒の割合）、および安全性であった。　主な結果は以下のとおり。・完全治癒率（タバボロール群/試験1：6.5％、試験2：9.1％ vs. 基剤群/それぞれ0.5％、1.5％）および真菌学的治癒率（同様に31.1％、35.9％ vs. 7.2％、12.2％）は、タバボロール群が基剤群より有意に優れていた（p＜0.001）。・完全またはほぼ透明な爪を有する患者の割合も、タバボロール群が基剤群より有意に高かった（26.1％、27.5％ vs. 9.3％、14.6％：p＜0.001）。・完全またはほぼ完全な治癒率も、タバボロール群が基剤群より有意に高率であった（15.3％、17.9％ vs. 1.5％、3.9％：p＜0.001）。・タバボロールの適用部位にみられた主な有害事象は、皮膚剥脱（2.7％）、紅斑（1.6％）および皮膚炎（1.3％）であった。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。このタイトルの連載は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そしてときにまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。前回はBorrelia miyamotoiの微生物学的な特徴、国外での疫学についてご紹介いたしましたが、今回は日本国内の疫学、臨床像、治療、そして気を付け方についてご紹介したいと思います。Borrelia miyamotoiの日本国内の疫学2011年からBorrelia miyamotoiによる感染症が海外でも報告され、日本でもそのうち感染例が出るのではないかと、まことしやかにささやかれ始めました。そもそも日本で最初に見つかった微生物ですからね。そして、ついに日本国内からもBorrelia miyamotoi感染症が報告される日が来ました。Borrelia miyamotoiは、ライム病グループのボレリア属と同じマダニに媒介されるという特徴や、海外ではライム病との共感染が示唆される事例が相次いでいたことから、わが国でも疑い例を含むライム病患者408例の血清でBorrelia miyamotoiのPCRが行われたところ、2例でBorrelia miyamotoi遺伝子が検出されたことから、ライム病との共感染のBorrelia miyamotoi感染症と考えられました1)。この2例はどちらも北海道在住の方で、発症2週間以内にマダニに咬まれていました。日本でも……日本でも回帰熱に感染するのですッ！　このうち1例はより詳細な症例報告があります2)。この方は、北海道の山中で仕事をしている際に前胸部をマダニに咬まれており、その12日後、マダニ刺咬部前胸部に、遊走性紅斑が出現したため病院へ受診しています。ライム病に典型的な遊走性紅斑であったことから、当初ライム病と診断されセフトリアキソン1g/日を7日間投与され症状は消失しています。ボレリア抗体が陽性ということで、ライム病として届出が行われましたが、後日PCR法でBorrelia miyamotoi の遺伝子が検出されたことから、回帰熱としても届出が行われました。やはりライム病との共感染の頻度が高いようです。北海道ではマダニの調査も行われており、マダニの種類によって異なるものの、シュルツェマダニなどのマダニが数％の頻度でBorrelia miyamotoiを保有していることが明らかになっています3)。ライム病は北海道以外にも長野県などで報告があること、またシュルツェマダニは北海道だけでなく、全国に分布していることから北海道以外の地域でもBorrelia miyamotoiに感染する可能性はあると考えられます。Borrelia miyamotoiの臨床像、治療、そして気を付け方Borrelia miyamotoi感染症は、まだ報告例が少ないことから臨床像についてもまだ未知な部分が多いのですが、ロシアで報告された46例では高熱、頭痛、倦怠感、筋肉痛、関節痛といった非特異的な症状の頻度が高かったようです4)。46例中9例で遊走性紅斑が認められていますが、これはおそらくライム病との共感染と考えられます。Borrelia miyamotoi感染症は回帰熱グループなんですが、このロシアの報告でも5例だけで繰り返す発熱エピソードが観察されており、他の回帰熱グループと比べるとそんなに発熱は回帰しないんじゃないかと考えられています。ちょっとテンション下がりますね。また、免疫不全者では、慢性髄膜炎の原因にもなるようです5)。治療についても未知な部分は多いのですが、元々ボレリア属はいろんな抗菌薬が効きまくる微生物であり、これまでにペニシリンGやセフトリアキソン、ドキシサイクリンで治療されています。おそらくライム病と同じように、これらの抗菌薬が有効と考えられます。治療期間は2週間というものが多いようですが、適切な治療期間については不明です。　また、治療の際に注意すべき点として、スピロヘータ特有の問題であるJarisch-Herxheimer反応があります5)。治療開始後に発熱やショック状態を呈することがあり、治療を開始したら、しばらくは慎重に経過観察をしましょう。最後に、Borrelia miyamotoi感染症の気を付け方ですが、これまでに明らかになっている疫学や臨床像から、ライム病を疑った患者ではBorrelia miyamotoiの共感染も考えるシュルツェマダニなどの生息する地域でマダニに曝露して10～14日後に高熱を伴う非特異的症状を呈した患者で、原因がわからないもの（とくに回帰性発熱を呈する患者）ではBorrelia miyamotoi感染症を考えるあたりが落としどころになるかと思います。これからマダニの季節がやってきます。読者の皆さまもときどきBorrelia miyamotoiについて、思いを馳せてみてください……。次回は、日本上陸間近と懸念されている「チクングニア熱」の気を付け方に迫りたいと思います！1）Sato K, et al. Emerg Infect Dis. 2014;20:1391-1393.2）兼古稔. 日臨救医誌. 2015;18:63-67.3）Takano A, et al. PLoS One. 2014;9:e104532.4） Platonov AE, et al. Emerg Infect Dis. 2011;17:1816-1823.5） Gugliotta JL, et al. N Engl J Med. 2013;368:240-245.

　ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン接種を女児だけでなく男児へも接種をすることのメリットについて、オランダ・VU大学メディカルセンターのJohannes A Bogaards氏らが、ベイズ法によるエビデンス統合解析を行い報告した。女児への接種で男性は間接的な利益を得られるが、現状の接種率60％ではHPV関連がん、とくに肛門がんのリスクは残ったままで、女児への接種率が90％に高まり、男児への接種も行うことで肛門がんの予防がもたらされ、男性同性愛者へのHPV予防に寄与することが示唆されたという。BMJ誌オンライン版2015年5月12日号掲載の報告より。男性のがん負担が軽減するかを評価　研究グループは本検討で、HPVワクチンを女児とともに男児へも接種した場合、男性のがん予防の負担が軽減するかを調べた。　ベイズ法エビデンス統合解析を用いて、HPV16または18ワクチンの肛門がん、陰茎がん、口咽頭がんへの影響を、異性愛および同性愛の男性について評価した。　被験者はオランダの一般住民で、12歳男児をHPVワクチンプログラムに組み込み、質調整生存年（QALY）と予防に必要なワクチン接種数（NNV）を主要評価項目とした。女児への接種率90％超で、男性のHPV関連がん66％減少　オランダにおけるHPVワクチンプログラム実施前の、HPV関連がんによる男性1,000人当たりのQALY損失は14.9（95％信頼区間[CI]：12.2～18.1）だった。この負担は、女児へのワクチン接種が現状の60％で推移した場合は、37％（同：28～48％）の減少であると予測された。　この場合、男性のがんを1例予防するのに必要な男児へのNNVは795例（95％CI：660～987例）と予測された。がんの種別でみると、肛門がん予防に必要なNNVは2,162例、陰茎がん3,486例、口咽頭がん1,975例だった。　男性のHPV関連がんの負担は、女児へのワクチン接種率が90％を超えれば66％（同：53～80％）の減少につながると考えられた。その場合の男児へのNNVは1,735例（同：1,240～2,900例）で、がんの種別にみると、2,593例、2万9,107例、6,484例であった。

　関節リウマチ（RA）患者への標準用量・高用量の生物学的製剤投与は、疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）服用に比べ、重度感染症リスクを1.3～1.9倍に増加することが明らかにされた。低用量の投与については、同リスクの増加は認められなかったという。米国・バーミンガム退役軍人医療センターのJasvinder A. Singh氏らが、メタ解析の結果、報告した。生物学的製剤がDMARDsと比べて、重篤感染症のリスクを増大するかについては、これまで相反する報告が示されていた。Lancet誌オンライン版2015年5月11日号掲載の報告より。106試験をレビュー、生物学的製剤とDMARDsの重度感染症リスクを比較　研究グループは、MEDLINE、Embase、コクラン臨床試験レジストリ、米国の臨床試験登録システムClinicalTrials.govをデータソースに、RAと生物学的製剤に関する試験で重度感染症について報告のあるものを適格とし、システマティックレビューとメタ解析を行った。検索対象期間は、それぞれの発行開始から2014年2月11日時点までとした。ベイジアンネットワーク解析法を用いて行い、ヒットした論文のリスクバイアスについて、コクランバイアスリスクツールを用いた評価を行った。　システマティックレビューで106試験を特定した。　2項モデルを用いて、RA患者で生物学的製剤を服用する患者と、DMARDsを服用する患者について、重度感染症リスクを比較した。マルコフ連鎖モンテカルロ法を用いて重度感染症のオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出して治療効果の主要評価とした。生物学的製剤服用、標準用量で重度感染症リスクは1.3倍、高用量で1.9倍に　結果、DMARDs服用患者に比べ、生物学的製剤服用者は、標準用量と高用量ともに重度感染症リスクの有意な増大が認められた。ORは標準用量群が1.31（95％CI：1.09～1.58）、高用量群1.90（同：1.50～2.39）だった。低用量については、同リスクの増大はみられなかった（オッズ比：0.93、同：0.65～1.33）。　また、生物学的製剤服用者の中でも、メトトレキサート服用歴のない人は、DMARDsやTNF阻害薬服用歴のある人に比べ、同リスクは低かった。　DMARDs服用と比較した生物学的製剤服用による重度感染症発症の絶対増加数は、年間治療数1,000人当たりで、生物学的製剤標準用量群（DMARDsの併用ありまたはなし）の6例から、生物学的製剤組み合わせ服用群の55例にわたった。