第11回　「ワクチンを打つのが不安」と言われたら…COVID-19のパンデミックで大変な思いをされている医療者の方が多いと思います。今回はパンデミック下における緩和ケアについての話題を紹介します。今日の質問かかりつけの患者さんから、「私はワクチンを打ってもいいですか？」と質問されることが多いです。話を聞くと「副反応などの話を聞くので怖い」と感じているようです。どのようにアドバイスするとよいのでしょう？これは、多くの方がすでに経験している状況ではないでしょうか。「新しいワクチンの効果と安全性をどのように考えるか」という視点だけでなく、マスコミの報道の在り方やリスクコミュニケーションなど、さまざまな論点が複雑に絡み合った難しい問題です。一挙に解決する魔法のような策はないのですが、ここでも、緩和ケアのスキルが役立ちます。まず、患者さんやご家族は「ワクチンを受けるかどうか」について、どういった媒体の情報を得て決めたのでしょうか。厚生労働省のような公的機関や新聞やテレビのニュースの情報が十分届いているかというと、少し疑問です。米国の調査1)では、調査対象となった患者と家族の約80％がワクチン接種に関する相談先に「医師や看護師などの医療専門職」と回答しました。これは米国疾病予防管理センター（CDC）の60％や家族や友人の58％よりもはるかに高い数字です。いかがでしょう。こうした結果を見ると、私たち医療者の責任は重大です。このCenter to Advance Palliative Careのサイトには、医療者がワクチン接種に不安を感じる患者と対話するときのポイントも紹介されています。1）Start with Open-Ended Questions開かれた質問から対話を始める2）Acknowledge Patient Concerns without Judging判断をせずに、患者の気掛かりを認める3）Avoid Criticizing the Patient’s Information Sources患者の情報源を批判しない4）Show Awareness of Your Status as a Messenger必要なワクチンを必要な人に提供するという、自分の立場を明確にする5）Link Vaccine Acceptance to the Patient’s Hopes and Goals患者の希望や目標と、ワクチン接種の受け入れを関連付ける私の意訳を含んでいるので、少しニュアンスが異なるかもしれません。興味を持った方は、原文を読んでみてください。ちなみに、この原文には次のような力強い言葉が書いてあります。「緩和ケア医は多くの場合、すでに患者から信頼されている」さまざまな診療を通じて構築してきた、医師と患者の関係を基盤として、ワクチンに対する不安について「対話」をすることが重要なのです。ともすれば、患者さんの情報源を批判する態度を取ったり、医療者としての意見を一方的に伝えたりしがちではないでしょうか。「患者さんの真意を聞き、不安な気持ちを受け止める」という緩和ケアのアプローチは、ワクチン接種にも活用できるのです。今回のTips今回のTips緩和ケアにおける意思決定の支援法は、ワクチン接種にも活かせる！1）Center to Advance Palliative Care（capc）. How to Address Vaccine Hesitancy for Patients Living with Serious Illness（2021年3月11日）

政府の新型コロナ対策分科会会長の尾身 茂氏（72歳）がInstagramアカウントを開設した。初投稿では、「#ねえねえ尾身さん」がプリントされたTシャツを着て笑顔の写真で登場。「若者の意見を吸い上げて政治に活かす」のだという。尾身氏は後日、ワクチンの2回目接種者や検査の陰性者を対象に行動制限の緩和を進める「ワクチン・検査パッケージ」案を提言した。いずれも若者にはおおむね好評だが、この時期の緩和案公表の背景に、政府与党から総選挙対策のための好材料の提案を要望されたのでは、と見る向きもある。また、自らが理事長を務める地域医療機能推進機構（JCHO）傘下の5つの公的病院で、183床ある新型コロナウイルス患者用の病床が30～50％も使われていないことが報道された。医療界からは「おいおい尾身さん」と批判の声が上がっている。インスタ開設で「若者の意見を政府に届ける」インスタで尾身氏は「コロナ対策は『科学だけでは決めきれないこと』がたくさんあります。たとえばコロナとの戦いが長期戦になる中で『どんな社会で生きていきたいか？』ということなどです。一緒に話し合って皆さんの声を政府に届けたいです」と述べ、若者に期待を持たせた。また、マスクをした尾身氏の似顔絵イラストをアイコンに使用。「ねえねえ尾身さん」という親しみやすいキャッチをTシャツにプリント。「インスタ一生懸命勉強しています」「楽しみにしています」というコメントも載せ、10〜20代の女性からは「可愛い」と好評だ。ツイッターでトレンド入りするなど話題を呼び、“イメージ戦略”の出足はすこぶる順調のようだ。そんな尾身氏が提言したのが「ワクチン・検査パッケージ」案である。ワクチンの2回目接種者、PCR検査などの陰性者は感染リスクが低いとみなし、行動制限の緩和を進めるというものだ。例えば、大人数での会食や宴会、県境を越える出張や旅行、大規模なイベントの参加、大学での対面授業・部活動などが可能。ただ、時短要請の続く飲食店や大規模商業施設に対してワクチン・検査パッケージを適用するかは要検討だという。実施する場合、緊急事態宣言が解除されていることが前提で、接種希望者にワクチンが行き渡る11月頃を想定している。提言を踏まえ、政府が改めてロードマップを公表する予定だ。行動制限緩和案、総選挙前提言の疑念実施に当たって尾身氏は、想定されるワクチン接種率について3つのシナリオを想定している。▽シナリオA（理想的な接種率）は、60代以上の90％、40～50代の80％、20～30代の75％▽シナリオB（努力により到達し得る接種率）は、60代以上の85％、40～50代の70％、20～30代の60％▽シナリオC（避けたい接種率）は、60代以上の80％、40～50代の60％、20～30代の45％、というものだ。Aの条件が満たされれば、行動制限を40％程度下げることによって、マスクをすることなどを前提に元の生活に戻れるというが、「これはハードルが高い」と都内の病院に勤める感染症専門医は言う。首都圏では新規感染者数は減少傾向にあるものの、自宅療養者数や重症者数は高止まり、医療は逼迫しており、政府は緊急事態宣言を延長する方針だ。これまでの経験から、宣言解除後のリバウンドは容易に予想され、2回接種してもブレークスルー感染する人が増えている状況でもある。「緊急事態宣言が守れない人がいる中、緩和案を言うことで誤解が生じ、さらにたがが緩んでしまうことが心配だ」と前述の医師は述べる。この時期に緩和案が出たことに対し、政界の事情通は「政府が総選挙を前に選挙対策のための好材料を出してくれと、尾身氏に要望した可能性がある」と推測する。感染症対策が選挙対策に利用されることは許されない。理事長務めるJCHO病院でコロナ病床未利用問題一方で、尾身氏が理事長を務める（JCHO）傘下の都内の5つの公的病院で、183床ある新型コロナウイルス患者用の病床が30～50％も使われていないことが、オンラインメディア「AERAdot.」（朝日新聞出版）で報じられた。自宅療養者が増え、医療が逼迫する中で、コロナ患者の受け入れに消極的なJCHOの姿勢に対し、医師などからは批判の声があがっている。厚労省関係者も「尾身氏は『もう少し強い対策を打たないと、病床のひっ迫が大変なことになる』などと声高に主張しているが、JCHO傘下病院でコロナ専用ベッドを用意しておきながら、患者をあまり受け入れていない。尾身氏の言動不一致が理解できない」と指摘する。JCHOは全国に57病院あり、稼働病床数は約1万4千床。そのうち6.1％にあたる870床をコロナ専用の病床にしたという。AERAdot.によると、2020年12月から3月だけでもJCHO全57病院で132億円もの新型コロナ関連の補助金が支払われたという。「コロナ病床を空けたままでも補助金だけ連日、チャリチャリと入ってくる。“濡れ手で粟”状態でコロナ予算を食い物にしている。受け入れが難しいのであれば、補助金を返還すべきでは」（厚労省関係者）。厚労省OBの尾身氏には、後輩の指摘に耳を傾けてほしいものだが、“変幻自在の政治家”などと呼ばれるようになった人物に、筋を通すことを求めるのは無理な要求か。

　新型コロナワクチンChAdOx1 nCoV-19（AZD1222）の2回接種は、1回目との接種間隔が44～45週と長い遅延接種のほうが、8～12週や15～25週の短い場合に比べ、接種後28日のIgG抗体価が高いことが示された。また、同ワクチン3回接種では、遅延2回接種後と同レベルの高い抗体価が得られること、およびT細胞反応を促進することが認められた。英国・オックスフォード大学のAmy Flaxman氏らが、進行中の2つのChAdOx1 nCoV-19無作為化試験について行った下位試験の結果で、Lancet誌オンライン版2021年9月1日号で発表した。COVID-19ワクチンをめぐっては、供給不足から1回目と2回目の接種間隔が長くなることに対して、一部の国から免疫低下の懸念が示されている。研究グループは、ChAdOx1 nCoV-19の単回投与後の免疫原性の持続性、2回目接種までの期間が延長した場合（44～45週）の免疫、2回目投与から28～38週後にブースター接種を行った3回接種の反応を評価した。18～55歳に、1～2回目接種間隔、3回目接種の反応原性・免疫原性を調査　下位試験は、英国で行われている新型コロナワクチンChAdOx1 nCoV-19の第I/II相単盲検無作為化対照試験（COV001）の被験者で、同ワクチン（1回当たり5×1010ウイルス粒子量）の1～2回接種を受けた18～55歳のボランティアを対象とした。2回目遅延接種（初回接種の44～45週後）、または3回目接種（2回接種の28～38週後）を受けた被験者について、反応原性と免疫原性を調べた。　対照として、同I/II相試験（COV001）またはII/III相試験（COV002）で、ChAdOx1 nCoV-19の1～2回接種（1回当たり5×1010ウイルス粒子量）を受けた被験者のデータを比較した。接種後28日抗体価、接種間隔8～12週923EU、44～45週3,738EU　2021年3月11日～21日に、90例が同ワクチン3回目ブースター接種の下位試験に登録された。うち80例について反応原性を、75例について抗体価を、15例についてT細胞反応を調べた。　また、同ワクチン2回接種者321例のうち、1回目接種との間隔8～12週が83％、15～25週が7％、44～45週が9％で、全員について反応原性を調べた。免疫原性については261例について調べ、2回目接種までの間隔の内訳は、8～12週が44％、15～25週が44％、44～45週が11％だった。　ワクチン単回接種の480例については、接種後44～45週までの免疫原性を調べた。1回接種後の約320日に測定した抗体価は、ベースラインに比べ高いレベルを維持していた（ELISA単位（EUs）によるGMTは66.00 EUs［95％信頼区間[CI]：47.83～91.08］vs.1.75 EUs［1.60～1.93］）。　1回接種後44～45週で2回目接種を受けたのは32例で、うち30例が免疫原性と反応原性の解析に包含された。2回目接種28日後の抗体価は、1～2回の接種間隔が長い群が、短い群に比べ高かった（総IgG抗体価中央値：接種間隔8～12週が923 EUs［IQR：525～1,764］、15～25週が1,860 EUs［917～4,934］、44～45週が3,738 EUs［1,824～6,625］）。　3回接種群について（評価対象はサンプル入手できた73例［81％］）は、接種完了28日後の抗体価（総IgG中央値）は3,746 EUs（IQR：2,047～6,420）と、2回接種群の同1,792 EUs（899～4,634）に比べ有意に高値だった（Wilcoxon符号順位検定のp＝0.0043）。またT細胞反応についても、3回接種直前から直後にかけて、反応性中央値は200 SFU/100万PBMC（IQR：127～389）から399 SFU/100万PBMC（314～662）に増加した（Wilcoxon符号順位検定のp＝0.012）。　反応原性は、遅延2回接種群と3回接種群で、いずれも初回接種後に比べ低かった。

　厚生労働省は9月7日、米国・Novavax社から技術移管を受け、武田薬品工業が国内の生産および流通を行う新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンに関し、日本における薬事承認などを前提に、早ければ2022年初頭から、おおむね1年間で1億5,000万回分の供給を受けることについて、武田薬品工業と契約を締結したと発表した。　武田薬品工業は、Novavax社との提携の一環として、国内自社工場においてCOVID-19ワクチン候補「TAK-019」（海外における開発コード：NVX-CoV2373）の生産能力の整備を進めており、22年初頭の供給開始を目指している。同社は国内臨床試験を実施し、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）への製造販売承認申請を行い、厚労省の承認取得後、国内供給を開始する予定。　「TAK-019」は、Novavax社の遺伝子組換えたんぱく質ナノ粒子技術により開発されたワクチンであり、これはこれまでにもB型肝炎ワクチンなどで用いられている従来型の種類。　武田薬品工業およびNovavax社では、追加接種への使用も視野にワクチンの開発を行っており、変異株への対応も含まれている。今回の契約締結により、開発が成功すれば当該ワクチンの供給を受けることも可能となる。

新型コロナウイルス感染（COVID-19）の始まりから嗅覚喪失や味覚喪失があったイスラエルの1,468人を追跡したところ嗅覚はおよそ回復していましたが、これまでとにおいが違う・不快・薬品のようだという愁訴に代表される嗅覚錯誤（parosmia）は逆に増えており、始まりには約10％にしか認められなかったのに約半年（中央値200日）後にはおよそ半数（47％）に認められるようになっていました1,2）。周りの誰もそうし得ないのに焦げたにおいがする（Sometimes I can smell burning but no one else around me can）などの嗅覚の幻覚（phantosmia：幻嗅）も増えており、始まりには嗅覚錯誤と同様に約10％にしか認められなかったのが約半年後には4人に1人（25％）が呈していました。また、半年後に嗅覚はおおむね回復していたとはいえ女性の6割と男性の約半数（48％）の嗅覚水準はCOVID-19前の80％未満にとどまっていました。味覚はたいてい嗅覚より早く回復し、嗅覚が回復して味覚喪失は続いているということはほとんどありませんでした。先立つ幾つかの試験で嗅覚喪失を呈するCOVID-19は軽症で済むらしいと示唆されています。しかし今回の結果によると嗅覚喪失は楽観視できるものではなさそうであり、長引く嗅覚不調は症状が多いことと関連しました。嗅覚喪失はどうやらCOVID-19後遺症の主な目印のようです。少なく見積もっても世界の1,500万人ほどがCOVID-19後の長引く嗅覚不調を被っており、嗅覚錯誤は数百万人にも達しそうです。嗅覚錯誤はどうやら主なCOVID-19後遺症の1つであり、その研究や新たな治療法の開発が必要です。においの異常は身体や精神、はては食生活にも影響するものであり、COVID-19が肉体や精神に及ぼす二次的影響の手当てを世界のどの地域も準備する必要があるでしょう2）。3回目接種がイスラエルで効果ありイスラエル全土でのCOVID-19ワクチン3回目接種が成果を上げているようです3）。同国の保健省（Israel Ministry of Health）のデータを調べたところ、60歳以上高齢者へのPfizerのCOVID-19ワクチンBNT162b2の3回目接種から2週間以上のSARS-CoV-2感染リスクが11分の1以下に下がりました4）。重病リスクも10分の1以下になりました。免疫の低下とデルタ変異株のせいで6ヵ月超前に接種したワクチンの効果が半減し、3回目接種で感染リスクが今回の解析とほぼ同じく10分の1に低下したと仮定するなら、3回目を接種した人の感染の確率は非接種の人の僅か5％です4）。その計算に基づくと今回の解析での3回目接種の予防効果は2回目接種後すぐに匹敵する95％ほどに回復していたようです。先月8月29日にイスラエルは3回目接種の対象を2回目接種から5ヵ月が過ぎた全員に拡大する方針を示しています3,5）。3回目接種の予防効果がどれぐらい続くかは不明であり、これから調べていく必要があります3）。参考1）Loss of smell may be followed by smell distortions / Reuters2）Increasing incidence of parosmia and phantosmia in patients recovering from COVID-19 smell loss. medRxiv. August 31, 20213）Israel’s COVID-19 boosters are preventing infections, new studies suggest / Science4）BNT162b2 vaccine booster dose protection: A nationwide study from Israel / gov.il（August 31, 2021）5）The Vaccination Policy and the New Green Pass that will Take Effect Soon / Israel Ministry of Health

　8月31日、厚生労働省は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第5.3版」を公開した。　今回の改訂では、主に以下の5点が追記・修正された。【2 臨床像の「5.小児例の特徴」の重症度、家族内感染率などについて一部追記】　最新（2021年8月時点）の陽性患児の特徴などが追加された。【4 重症度分類とマネジメントの「5.妊産婦の管理」の項を追加】　追加項目では、自宅療養中の妊婦の訪問時の確認事項、妊婦への指導事項のほか、妊婦搬送の判断の注意点、産科的管理以外のバイタルの留意事項、COVID-19患者の妊婦から産まれた新生児への検査が追加された。【同「自宅療養者に対して行う診療プロトコール」「経口ステロイド薬投与における留意点」などについて追記】　自宅療養・宿泊療養を行っている患者で酸素投与の適応となる場合の経口ステロイド薬投与における留意点」として、ステロイド投与を行う際の病状評価および治療適応の判断では、原則として自宅に赴いた往診医や宿泊施設内における担当医師などによる対面診療のもと、処方することを推奨（処方例：デキサメタゾン 6mg 分1 10日間または症状軽快まで）している。また、緊急時対応のために事前処方や内服の目安（例：咳嗽などの呼吸器症状があり、SpO2 93％以下）などが記されている。その際、電話、オンラインなどで医師が指示したり、フォローアップすることが望ましいと詳しい項目が記載されている。【5 薬物療法の各種薬剤の項目（レムデシビル、バリシチニブなど）に一部追記】　レムデシビルの保険適用（2021年8月4日）や「腎機能障害のある患者への投与」が追加され、重度の腎機能障害がある患者には投与は推奨されないが、治療の有益性が上回ると判断される場合のみに投与とされた。また、「バリシチニブ」について、入院患者1,525人を対象とした二重盲検試験（COV-BARRIER）の結果、主要評価項目の人工呼吸管理/死亡に至った割合に差は認められなかったが、治療開始28日以内の死亡はバリシチニブ群で有意に低かった試験結果が追加された。【6の院内感染対策の「表6-1」「1.個人防護具」「5.患者寝具類の洗濯」「8.職員の健康管理」などについて一部追記】　「表6-1 感染防止策」の確定例の感染防止策を実施する期間が大きく改訂され、発症者と人工呼吸器など要した患者に場合分けされ記載された。　「1.個人防護具」では、エアロゾルが発生しやすい状況として、歯科口腔処置、非侵襲的換気、ネーザルハイフロー、生理食塩水を用いた喀痰誘発、下気道検体採取、吸引を伴う上部消化管内視鏡などが追加された。　「5.患者寝具類の洗濯」では、患者が使用したリネン類の洗濯について、具体的かつ詳細な洗濯法が追加された。　「8.職員の健康管理」では、参考として「医療従事者が濃厚接触者となった場合の外出自粛の考え方」が新たに追加された。　なお、本手引きは5月以降、毎月追加改訂がなされているので、下記のリンクなどより確認をいただきたい。

　合併症のない臨床的に軽症の小児マラリアの予防治療において、季節性のRTS,S/AS01Eワクチン接種は化学予防に対し非劣性であり、RTS,S/AS01Eワクチンと化学予防の併用はワクチン単独および化学予防単独と比較して、軽症マラリア、重症マラリアによる入院、マラリアによる死亡を大幅に抑制することが、英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のDaniel Chandramohan氏らが西アフリカで行った臨床試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年8月25日号で報告された。ブルキナファソとマリの無作為化対照比較試験　研究グループは、西アフリカのブルキナファソとマリの小児を対象に、RTS,S/AS01Eを用いた季節性ワクチン接種の季節性化学予防に対する非劣性と、RTS,S/AS01Eワクチンと化学予防の併用は、このうち一方による単独療法と比較して優越性を有するかを検証する目的で、二重盲検無作為化対照比較試験を実施した（英国・Joint Global Health Trialsと米国・PATH Malaria Vaccine Initiativeの助成を受けた）。　2017年4月1日の時点で、生後5～17ヵ月の小児がいる試験地域内の全世帯が対象となった。6,861例の小児が登録され、このうち2,287例がsulfadoxine/pyrimethamine＋amodiaquine（年4回投与）とRTS,S/AS01Eワクチンのプラセボの接種を受ける群（化学予防単独群）、2,288例がRTS,S/AS01Eワクチン接種と化学予防薬のプラセボの投与を受ける群（ワクチン単独群）、2,286例が化学予防＋RTS,S/AS01Eワクチン接種を受ける群（併用群）に無作為に割り付けられた。RTS,S/AS01Eワクチンは、5回（2017年4月、5月、6月、2018年6月、2019年6月）接種された。　5,920例（化学予防単独群1,965例、ワクチン単独群1,988例、併用群1,967例）が、割り付けられた介入の初回投与を受け、3年間のフォローアップが行われた。2020年3月31日の時点で、それぞれ1,716例（87.3％）、1,734例（87.2％）、1,740例（88.5％）がフォローアップを終了した。接種後の熱性痙攣は回復、髄膜炎の発現はなかった　合併症のない臨床的マラリア（体温37.5℃以上または直近48時間以内の発熱の既往、かつ熱帯熱マラリア原虫［Plasmodium falciparum］による原虫血症［≧5,000/mm3］）は、1,000人年当たり化学予防単独群で305イベント、ワクチン単独群で278イベント、併用群で113イベント認められた。　ワクチン単独群の、化学予防単独群との比較における予防効果のハザード比は0.92（95％信頼区間[CI]：0.84～1.01）であり、事前に規定された非劣性マージン（1.20）を満たしたため、3年間を通じたワクチン接種の化学予防に対する非劣性が確認された。　一方、併用群では、化学予防単独群との比較における臨床的なマラリアの予防効果は62.8％（95％CI：58.4～66.8）であり、世界保健機関（WHO）の定義による重症マラリアに伴う入院の予防効果は70.5％（41.9～85.0）、マラリアによる死亡の予防効果は72.9％（2.9～92.4）であった。　また、併用群では、ワクチン単独群との比較における臨床的なマラリアの予防効果は59.6％（95％CI：54.7～64.0）、WHO定義の重症マラリアによる入院の予防効果は70.6％（42.3～85.0）、マラリアによる死亡の予防効果は75.3％（12.5～93.0）だった。　ワクチン接種後に熱性痙攣が5例（ワクチン単独群3例、併用群2例、初回接種［プライミング］後3例、追加接種［ブースター］後2例）で発現したが、いずれも回復し、後遺症は認められなかった。8例（化学予防単独群4例、ワクチン単独群3例、併用群1例）で臨床的に髄膜炎が疑われたが、いずれも確定されなかった。また、RTS,S/AS01Eワクチン接種者で、入院や死亡が男児よりも女児で多いとの証拠は得られなかった。　著者は、「アフリカの季節性マラリアがみられる広範な地域では、マラリアのコントロールが現在も不十分であるため、季節性の化学予防と季節性のRTS,S/AS01Eワクチン接種の併用は有望な予防法となる。サヘル地域やサブサヘル地域のマラリアの負担が大きい地方では、今後、これらの併用の最適な方法を検討する必要があるだろう」としている。

　グラクソ・スミスクラインは9月6日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）治療薬として、sotrovimabについて同日付で国内における製造販売の承認申請を行ったと発表した。酸素療法を必要としない軽症・中等症かつ重症化リスクが高いCOVID-19患者を対象とし、点滴静注で用いる。海外第II/III相臨床試験（COMET-ICE試験）では、重症化リスクの高い軽症～中等症のCOVID-19成人患者において、入院または死亡リスクが有意に低下することが示されており、厚生労働省に特例承認の適用を求めた。sotrovimabはCOMET-ICE試験で入院または死亡を79％低減　sotrovimabは、GSKとVir Biotechnology社が研究開発を行うSARS-CoV-2モノクローナル抗体。COMET-ICE試験に参加した1,057例全例の有効性に関する主要解析において、投与29日目までに24時間を超える入院または死亡がプラセボと比べ79％低減し（補正相対リスク減少）（p＜0.001）、主要評価項目を達成したことが報告されている。　sotrovimabは、スパイクタンパク質の保存性の高い領域に結合することにより、薬剤耐性への高いバリア機能を備える。in vitro試験のデータでは、デルタ株やラムダ株などの懸念される変異株・注目すべき変異株に対して活性を維持することが示されているが、臨床に及ぼす影響はまだわかっておらず、データ収集と解析が続いている。　sotrovimabを巡っては、米国で緊急使用許可（EUA）が発行されているほか、欧州医薬品庁（EMA）の医薬品評価委員会からはRegulation 726/2004のArticle 5（3）に基づき、肯定的な科学的見解を得ている。このほか、カナダ、イタリア、アラブ首長国連邦、シンガポールなどでは一時的承認を、オーストラリアでは承認を取得している。

＜先週の動き＞1.最新版手引き（第5.3版）に妊産婦の管理追加／厚労省2.COVID-19受け入れ病床増加に向け、新たな協力要請／東京都3.ワクチンが行き渡る11月に向け、規制緩和策を提言／内閣府4.税負担が重い医療機関への軽減策を国に要望／日医5.社会保障給付費、123兆円と過去最高に／厚労省6.宿直頻度が週1回を超えている病院は新規許可得られず／日医1.最新版手引き（第5.3版）に妊産婦の管理追加／厚労省厚生労働省は、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第5.3版」を新たに発出した。これまでの知見に加えて、「妊産婦の管理」の項を追加し、無症状・軽症で自宅療養・宿泊療養中の妊婦の診療・看護する医療者は、「呼吸状態、心拍数や呼吸数とその変化などの急速な症状の進行を疑う症状」「産科的異常を示唆する症状」の確認が必要とされた。また、自宅療養者に対して行う診療プロトコール、経口ステロイド薬投与における留意点なども追加されている。＜主な改訂部分＞20-21ページ：「5.小児例の特徴」の重症度、家族内感染率等について一部追記42ページ：「5.妊産婦の管理」の項を追加44ページ：自宅療養者に対して行う診療プロトコール、経口ステロイド薬投与における留意点等について追記48-59ページ：各種薬剤の項目（レムデシビル、バリシチニブ等）に一部追記60-67ページ：「表6-1」「1.個人防護具」「5.患者寝具類の洗濯」「8.職員の健康管理」等について一部追記（参考）コロナ診療の手引きに「妊産婦の管理」の項を追加 厚労省が第5.3版を事務連絡（CBnewsマネジメント）2.COVID-19受け入れ病床増加に向け、新たな協力要請／東京都東京都は2日に開かれた東京都新型コロナウイルス感染症モニタリング会議において、都内の医療機関に対するCOVID-19患者の受け入れ病床確保要請の結果、1日の時点で150床増の6,117床となったことを報告した。このうち重症者向け病床は465床で、73床増加している。今回、改正感染症法に基づいて東京都と厚労省が共同してさらなる協力要請が行われたが、目標の7,000床に向けて、要請を受けた医療機関側の人員不足など厳しい現状が浮かんだ。重症患者のさらなる増加に備えた重症病床の確保や、回復期支援病床の増床により、転院支援などを推進することで都内病床の活用促進などを求めている。3日に開催された経済諮問会議では、民間議員から、臨時の医療施設の設置や宿泊療養施設における医療提供体制の強化などがただちに取り組むべき課題とされたほか、約70万人の潜在看護師の活用など、対応への参画を促すことも提案された。（参考）感染症法第16条の2に基づく協力要請（東京都新型コロナウイルス感染症モニタリング会議）東京の確保病床6117床に　国と都が初要請、目安の7000床には届かず（東京新聞）3.ワクチンが行き渡る11月に向け、規制緩和策を提言／内閣府内閣府の新型コロナウイルス感染症対策分科会が3日に開催され、11月を目途にワクチンが行き渡った後について、「ワクチン接種が進む中で日常生活はどのように変わり得るのか？」と題した提言が尾身 茂会長から示された。これによると、ワクチンの効果と限界や、諸外国の知見を踏まえ、国内ですべての希望者がワクチン接種を終えたとしても、集団免疫の獲得は困難という見解だ。努力によって到達し得るワクチン接種率が60代以上は85％、40～50代は70％、20～30代は60％になったとしても、引き続き、人々の生活や社会経済活動の制限が一定程度は必要であるとし、“ワクチン・検査パッケージ”として、接種証明書やPCR検査・抗原定量検査の陰性証明書を活用し、経済社会活動の制限を緩和する仕組みを提案した。さらに今後の感染状況も含め、議論していくことを求めた。また、同日に開かれた経済財政諮問会議でも、民間議員からは感染拡大・重症化の防止と経済社会活動を両立する「新しい国民生活の姿」の実現に向けて、ロードマップを早急にとりまとめるべきだと提言があった。（参考）ワクチン接種が進む中で日常生活はどのように変わり得るのか？（新型コロナウイルス感染症対策分科会）ワクチン・検査パッケージを提言　分科会、旅行や入院面会で活用（東京新聞）ワクチン・検査活用で制限緩和＝旅行、大規模イベント容認―分科会提言・新型コロナ（時事ドットコム）4.税負担が重い医療機関への軽減策を国に要望／日医日本医師会は、1日に18項目からなる「2022年度医療に関する税制要望項目」を発表し、本要望を8月25日に厚労省に提出したことを報告した。消費税負担の大きな医療機関は、「軽減税率による課税取引に改める」ことを含めた見直しを、診療所など小規模な医療機関はこれまで通り非課税として、診療報酬での補填の継続を求めた。このほか、医師少数区域等に所在する医療機関の固定資産税・不動産取得税の税制措置の創設なども要望に入れられた。（参考）令和4年度医療に関する税制要望について（日医online）日本医師会の税制改正要望　消費税負担の大きな医療機関「軽減税率による課税取引」に見直し検討を（ミクスonline）5.社会保障給付費、123兆円と過去最高に／厚労省厚労省の国立社会保障・人口問題研究所は3日に2019年度の「社会保障費用統計」を公表した。これによると、2019年度の社会保障給付費総額は123兆9,241億円で、対前年度増加額は2兆5,254億円と、伸び率は2.1％増となった。1人当たりの社会保障給付費は98万2,200円となる。社会保障給付費を部門別に見ると、「医療」は40兆7,226億円（32.9％）、「年金」は55兆4,520億円(44.7％）、「福祉その他」は27兆7,494億円で同22.4％となった。高齢化の進行で、右肩上がりの状況が続いており、今後負担の分担をめぐって議論になると思われる。（参考）令和元（2019）年度「社会保障費用統計」の概況取りまとめを公表します～社会保障給付費、過去最高を更新～（国立社会保障・人口問題研究所）年金 医療 介護などの社会保障給付費 123兆円余りで過去最高（NHK）6.宿直頻度が週1回を超えている病院は新規許可得られず／日医日本医師会は1日に、日本医師会が実施した「医師における宿直許可の取組に関する調査」の結果を報告した。医師の働き方改革で2024年4月より医師の時間外労働の上限規制が適用されるところ見据え、2019年7月以降に医師の宿直許可について申請・相談を行った医療機関の事例を収集した調査が行われた。2021年4〜5月にかけて、全国8,221病院と6,418有床診療所を対象とした本結果によると、約6割弱の医療機関が労働基準監督署の宿直許可を得たと回答した。また、許可を得られたあるいは許可を得らえる見込みと回答した医療機関では医師一人当たりの宿直頻度が「週1回以下」の医療機関が93.3％だった。一方、不許可となった医療機関では、医師一人当たりの宿直頻度が週1回を超えているなど、宿直許可基準が厳しく適用されているとの見解を示した。日本医師会では、産婦人科領域において、全国の分娩件数の約半数が大学病院などから宿日直医師の派遣を受けて産科診療所が取り扱っているため、大学病院等からの医師の派遣が制限されてしまえば、産科診療所での分娩が成り立たなくなるとして、危機感を示した。（参考）医師における宿直許可の取組に関する調査結果について（日医online）

　新型コロナウイルスのワクチン接種が進むにつれ、ワクチンの効果や安全性に疑問を持ち接種を避けるいわゆる「ワクチン忌避者」の存在が各国で問題となっている。忌避者を接種につなげるために効果的なコミュニケーション戦略についての研究結果が、Nature誌オンライン版2021年8月2日号に掲載された。　UCLA アンダーソン・スクール・オブ・マネジメントで行動経済学を専門とするHengchen Dai氏らによる本研究では、メールによるリマインダーとその内容がワクチン接種率向上にどの程度寄与するのかを調査した。　研究者らは、2021年1月29日からUCLAの医療システムから抽出したワクチン接種対象者に対象に、接種予約の案内メール送付から1日後（n=9万3,354例）および8日後（n=6万7,092例）にリマインダーを配信した。解析は5月25日に終了した。主要評価項目はリマインダー受信後6日以内の初回接種の予約、副次評価項目は受信後4週間以内の初回接種だった。　登録者は、リマインダーを受け取る群（受信群）と受け取らない群（不受信群）に、4：1の比率で無作為に割り付けられた。受信群にはリマインダーの内容によって行動が変わるかを調査するために、さらに2つの要素を追加した。1つめは「心理的所有感を誘発するメッセージ（UCLA Health：（参加者の名前）さん、COVID-19ワクチンがUCLA Healthで入手できるようになりました。uclahealth.org/scheduleで予防接種の予約をして、今すぐ接種を受けてください）」、もう1つは「ワクチンの有効性に関する2分間の動画メッセージ」で2要素の組み合わせによって4群に無作為に割り付けられた（基本リマインダーのみ：1万8,629、所有感メッセージ：1万8,592、有効性メッセージ：1万8,757、所有感＋有効性メッセージ：1万8,627）。1回目のリマインダーから7日以内に予約・接種した人等を除いた6万7,092例を対象に2回目のリマインダーを送付した。全群において年齢、性別、人種のバランスがとれていることを確認した。　主な結果は以下のとおり。・1回目のリマインダーによって、受信群の不受信群と比較した予約率は6.07％、接種率は3.57％上昇した。2回目のリマインダーによって、各1.65、1.06％上昇した。・1回目のリマインダーでは予約・接種共に所有感メッセージが有効だった。一方で、有効性に関するメッセージには効果が見られなかった。・受信群と不受信群の初回接種率の差は8週間後でも続いていた。　研究者らは「全タイプのリマインダーが接種率を上昇させることがわかり、特に心理的所有感を誘発するメッセージが有効なことがわかった。2回目のリマインダーの効果は1回目に比べて落ちたが、対象にワクチン接種に懐疑的な人の割合が増えているだろうことを考慮すると、一定の効果を発揮した。また、リマインダーを受け取ることの効果が長期に持続したという事実は、この間に対象者が多くの情報に触れていたであろうことを考慮すると驚きに値する」とし、「行動科学的な洞察を使うことで、ワクチン接種を低コストで増加、スピードアップすることができる」としている。

　国立感染症研究所は8月31日、ワクチンを接種して14日以上経過した者は未接種者と比較し感染のオッズが有意に低かったことから、さまざまな変異株が流行する状況においても国内承認ワクチンは有効であることを示唆した。また、ワクチンの接種回数、（短期的には）接種からの期間の長さによって有効率が高くなる傾向も明らかにした。ワクチン有効率を症例対照研究での調整オッズ比から推定　現在、ファイザー社およびモデルナ社のmRNAワクチンの有効性は90％以上、アストラゼネカ社のウイルスベクターワクチンも有効性は70％程度と報告されているが、変異株出現により有効性の低下が指摘されている。そこで、国立感染症研究所は、5つの医療機関の発熱外来など新型コロナウイルス検査を受けた患者を対象として、症例対照研究（test-negative design）を行った。　今回の報告は2021年6月9日～7月31日の暫定結果で、対象者はPCR検査陽性者が症例群、陰性者が対照群に分類された。検査前には基本属性、新型コロナワクチン接種歴などを含むアンケートが実施された。また、発症から14日以内、いずれか1症状のある者（37.5℃以上の発熱、全身倦怠感、寒気、関節痛、頭痛、鼻汁、咳嗽、咽頭痛、呼吸困難感、嘔気・下痢・腹痛、嗅覚味覚障害）に限定して解析が行われた。　ワクチン接種歴については、「未接種」「1回接種のみ」「2回接種」の3つに区分。さらに、接種後の期間を考慮するため「未接種」「1回接種後13日目まで」「1回接種後14日から2回接種後13日目まで（partially vaccinated）」「2回接種後14日以降（fully vaccinated）」の4つのカテゴリーに区分した。ロジスティック回帰モデルを用いてオッズ比と95%信頼区間（CI）を算出。また、ワクチン有効率は多変量解析から得られた調整オッズ比を使用し、（1－オッズ比）×100％で推定した。多変量解析における調整変数としては、先行研究を参照し、年齢、性別、基礎疾患の有無、医療機関、カレンダー週、濃厚接触歴の有無、過去1ヵ月の新型コロナウイルス検査の有無をモデルに組み込んだ。ワクチン有効率、ワクチン2回接種14日以降では95%・都内5医療機関の発熱外来などを受診した成人1,525 例が調査に同意。そのうち除外基準に該当する者を除く1,130例（うち陽性者416例［36.8%］）を解析した。・年齢中央値は33歳（範囲：20～83）、男性は546例（48.3%）、女性は584例（51.7%）で、267例（23.6%）が何らかの基礎疾患を有していた。・ワクチン接種歴について、未接種者は914例（83.4%）、1回接種者は141例（12.9%）、2回接種者は41例（3.7%）だった。・調整オッズ比は1回接種者では0.52（95％CI：0.34～0.79）、2回接種者では0.09（同：0.03～0.30）だった。・接種からの期間別の調整オッズ比は、「1回接種13日目まで」が0.83（同：0.51～1.37）、「1回接種14日以降2回接種13日まで（partially vaccinated）」が0.24（同：0.12～0.47） 「2回接種14日以降（fully vaccinated）」では、0.05（同：0.00～0.28）だった。・今回の解析ではワクチン接種歴不明例・接種日不明例を対象から除外したが、未接種として解析に含めた場合も調整オッズ比は同様だった。・ワクチン有効率は「1回接種13日目まで」は17％ （同：-37～49％）、「1回接種14日以降2回接種13日まで（partially vaccinated）」では76％（同：53～88%）、「2回接種（接種からの期間を問わない）」では91%（同：70～97%）、「2回接種14日以降（fully vaccinated）」では95%（同：72～100%）だった。　なお、研究者らは留意すべき点として、「ワクチンの有効性は、流行状況、各変異株の割合、感染対策の緩和、ワクチン接種からの期間（免疫減衰の可能性）などの要素が影響している可能性があり、総合的に、経時的に判断すべき。一方で、本報告では1回接種13日目までは有効性が認められず、これは先行研究と一致する結果であった」とし、「本調査はあくまでも迅速な情報提供を目的としている暫定的な解析であり、今後もより詳細な解析を適宜行い、変異株や感染対策の緩和の影響、免疫減衰の可能性などをみていくために、経時的に評価していくことが重要。調査期間においては、アルファ株からデルタ株の置き換わり期であり、デルタ株が大部分を占めるようになった際の有効性についても今後検討していく必要がある」としている。

　重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）のγ変異株（ブラジル型）が広くまん延している状況下で、70歳以上の集団における不活化全粒子ワクチンCoronaVac（中国Sinovac Biotech製）の2回接種者は非接種者と比較した場合、2回目接種から14日以降における症候性の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発症に対するワクチン有効率は47％であり、COVID-19関連の入院に対する有効率は56％、死亡に対する有効率は61％との研究結果が、スペイン・ISGlobalのOtavio T. Ranzani氏らによって報告された。研究の詳細は、BMJ誌2021年8月20日号に掲載された。サンパウロ州で、診断陰性例コントロール試験　研究グループは、γ変異株まん延下のブラジル・サンパウロ州（地方自治体数645、人口4,600万人、70歳以上人口323万人）の高齢者を対象に、CoronaVacワクチン接種の有効性を評価する目的で、診断陰性例コントロール試験（negative case-control study）を行った（外部からの研究助成は受けていない）。　対象は、サンパウロ州の居住者で、COVID-19の症状がみられる70歳以上の集団であった。2021年1月17日～4月29日の期間に、4万4,055人が逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法（RT-PCR）によるSARS-CoV-2の検査を受け、2万6,433人が陽性（症候性COVID-19）、1万7,622人はCOVID-19の症状がみられるものの陰性（コントロール）であった。　年齢、性別、自己申告の人種、居住する地方自治体、COVID-19様疾患の既往、RT-PCR検査日（±3日）に関して、症例（陽性者）1人に対しコントロール（陰性者）を最大で5人までマッチさせた（症例1万3,283人、コントロール4万2,236人）。　マッチング集団のCoronaVacワクチン接種者と非接種者で、症候性COVID-19（RT-PCR検査で確定）と、これに伴う入院および死亡の比較が行われた。年齢層が高いほど有効率が低下　CoronaVacワクチン非接種者との比較における、2回接種者の症候性COVID-19に対する調整後のワクチン有効率（発症予防効果）は、2回目の接種から0～13日が24.7％（95％信頼区間[CI]：14.7～33.4、p＜0.001）、14日以降は46.8％（38.7～53.8、p＜0.001）であった。　また、COVID-19関連入院に対するワクチン有効率は、2回目の接種から0～13日が39.1％（95％CI：28.0～48.5、p＜0.001）、14日以降は55.5％（46.5～62.9、p＜0.001）であり、死亡に対するワクチン有効率はそれぞれ48.9％（34.4～60.1、p＜0.001）および61.2％（48.9～70.5、p＜0.001）であった。　2回目接種から14日以降のワクチン有効率は、最も若い年齢層（70～74歳）で優れており、年齢層が高くなるに従って低下した。すなわち、症候性COVID-19のワクチン有効率は70～74歳が59.0％（43.7～70.2）、75～79歳が56.2％（43.0～66.3）、80歳以上は32.7％（17.0～45.5）であり、入院のワクチン有効率はそれぞれ77.6％（62.5～86.7）、66.6％（51.8～76.9）、38.9％（21.4～52.5）、死亡のワクチン有効率は83.9％（59.2～93.7）、78.0％（58.8～88.3）、44.0％（20.3～60.6）だった。　著者は、「COVID-19の流行に対応した集団予防接種キャンペーンの一環としてCoronaVacを使用する場合は、ワクチンの供給を優先し、2回接種完了者数を最大限に増やす必要がある」としている。

一歩前進なのか、それともまだ停滞なのか？ 定期接種のワクチンに組み入れられながら、2013年6月以降、実に8年以上も「積極的な接種勧奨の差し控え」が続いているヒトパピロ―マウイルス（HPV）ワクチン。8月31日の閣議後の記者会見で田村 憲久厚労相は厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会で積極的な接種勧奨の再開に向けて議論をする準備を進めていくとの方針を明らかにした。すでにこのワクチンの存在意義を揺るがす、とりわけ安全性面に関する新たなエビデンスが登場するとは考えにくい。その意味で個人的には積極的接種勧奨の再開はもう政治決断でも良いのではないかと思うが、中止の際は専門家の意見を聴取したうえでの判断だったことを考えれば、再度分科会に諮るというのは役所の手続き上外せないのだろう。これを受けた各紙の報道は以下のようなものだ。読売新聞だけは会見の日の早朝に関係各所からの取材で裏を取ったとみられる記事を出した翌日、田村厚労相が再開を表明した旨のごく一行程度の短信を発信している。「子宮頸がんワクチン接種　『積極勧奨』の再開、議論」（朝日新聞）「子宮頸がんワクチン『積極勧奨』検討　田村厚労相」（産経新聞）「子宮頸がんワクチンの積極勧奨検討　厚労相が正式表明」（日本経済新聞）「子宮頸がんワクチン、積極的な接種呼びかけ再開に議論準備」（毎日新聞）「子宮頸がんワクチンの『接種勧奨』再開を検討へ…近く厚労相表明」（読売新聞）各記事を読めばわかる通り、どこも淡々と記事化している。もし「副反応が…」と言いたければ、メディアの習性として必ずこの後に論評的な記事が掲載されるのだが、そういったものは今のところ1本もない。少なくとも上記の大手紙は積極的な接種勧奨の再開に向けてほぼ足並みが揃ったと言っていい。一方で私個人はここ最近の各地方ブロック紙、地方紙の報じ方も気になった。首都圏や関西圏を除けば、まだまだ地方紙の影響力は小さくないからだ。そこでこの再開報道が出る直前の1年間（2020年8月28日～2021年8月29日）に地方紙がどう報じてきたか、新聞記事データベースで「子宮頸がん AND ワクチン」のキーワードで検索してみた。対象となったのは地方紙44紙。検索の結果、出てきた記事は136件だった。もっとも地方紙の場合、自社のマンパワーでカバーできない記事は、共同通信や時事通信といった通信社の記事をそのまま掲載することも少なくない。そこでそうした配信記事をまずはカウントしてみた。まず通信社記事として最も多く掲載されていたのは、昨年10月に大阪大学の研究グループがHPVワクチンの接種勧奨差し控えによる子宮頸がん罹患者や死亡者の推計を発表したことに関する記事が16件。このほかは、世界保健機関（WHO）が昨年11月に子宮頸がんの撲滅に向け、HPVワクチン接種率を2030年までに15歳以下の女子の90％にまで高めることを盛り込んだ新たな目標を発表したとの記事が13件、昨年10月に厚労省が都道府県に対し、HPVワクチンの定期接種対象者に情報伝達するように通知したことを受けて接種者が増加しているとの現状を報じた記事が12件、9価のHPVワクチン発売の記事が10件、接種勧奨の中止によりHPVワクチンの定期接種の機会を逃した人を救済する独自のキャッチアップ制度を青森県平川市がスタートさせたという記事が5件など。このほかにも、採用した新聞社が5社未満の通信社記事もいくつかあり、136件の記事のうち約半数強は通信社による記事だった。各地方紙が独自に配信した残る約半数の記事をざっと眺めまわすと、主要な記事としてはおおむね２つのカテゴリーがあることが分かった。まず一つは前述の昨年10月の厚労省の通達を受けて、各都道府県の市区町村による接種対象者向けの情報発信の現状とそれに伴う接種者の増加を報じたもの、もう一つは各地の医師会や医師個人がHPVワクチン接種率向上に向けて行っている取組みや呼びかけを紹介したものだ。前者はある種、国の動きに応じた一時的なニュースともいえるが、後者は情報を発信する医師会や医師個人、それを報じる記者個人の努力に依存した結果とも言える。後者のような記事は、検索対象とした44紙で平均すると1年間に2～3紙当たり1記事程度に過ぎないが、接種勧奨中止の影響で国や地方自治体からの情報発信が限られる中、一般向けの情報としては発信当事者が思っている以上に実は受け手にとって重要な情報源となっている可能性は少なくない。国はこれまでHPVワクチンの積極的な接種勧奨再開に当たって「国民の理解を得ることが重要」との主張を繰り返してきたが、その「国民の理解」をどのような指標で測るのかは明確にしてこなかった。もっとも単純な政党支持率などと違って、医療のような医療従事者と医療受益者との情報の非対称性が著しい領域では、個別政策に対する国民の支持を定量的指標で測るというのは非常に困難ではある。その意味でもし「国民の理解」を間接的に定量化できる指標があるとするならば、それは「現情勢下でのHPVワクチンの接種率向上」ぐらいだろう。昨年10月の通達に基づく地方自治体からの接種対象者への情報発信は、前述のように記事化されるほど接種率向上に役に立ったと言える。ただ、その際に使われたリーフレットには、HPVワクチンに関する情報を詳細に紹介しながらも「現時点で国は積極的な接種勧奨をしていない」とのただし書きが付くなんとも分かりにくい物になっている。その意味では接種勧奨再開に動きそうな今だからこそ、その動きを確実化あるいは加速化させるために、首都圏のような大都市部よりも互いに顔が見えやすい地方の医師会や医師個人、地方メディア同士による連携したHPVワクチンに関する情報発信が重要な局面になっていると改めて思っている。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のmRNAワクチンは、2回接種により症候性感染と重症化に対する高い有効性が認められることが示された。ただし、1回接種の場合、とくに高齢者では接種直後は有効性が低かった。カナダ・ICESのHannah Chung氏らが、診断陰性例コントロール試験の結果、明らかにしたもので、結果を踏まえて著者は、「mRNAワクチンの症候性感染に対する効果は、1回接種では中程度であることから、とくに初回接種後最初の2週間（高齢者ではさらに長い期間）は効果がないこと、マスク着用や物理的距離、社会的な集まりを避けるなどの推奨されている公衆衛生対策を継続して行うべきであることを、人々に伝える必要がある」と指摘している。BMJ誌2021年8月20日号掲載の報告。有症者約32万例でmRNAワクチンの有効性を評価　研究グループは、SARS-CoV-2の症候性感染および重症化に対するワクチンの有効性を検証する目的で、診断陰性例コントロール試験を実施した。対象は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の症状があり2020年12月14日～2021年4月19日にSARS-CoV-2検査を受けた16歳以上のオンタリオ州の住民32万4,033例であった。　主要評価項目は、RT-PCR法による症候性SARS-CoV-2感染（検査陽性）、ならびに症候性感染の重症化（入院または死亡）で、検査データはOntario Laboratories Information System、アウトカムはCase and Contact Management system、Canadian Institute for Health Information's Discharge Abstract DatabaseおよびOntario Registered Persons Database、ワクチン接種状況はオンタリオ州の一元化されたCOVID-19ワクチン情報システムであるCOVaxONを用いて特定した。なお、対象ワクチンは、BNT162b2（Pfizer-BioNTech製）およびmRNA-1273（Moderna製）とし、ChAdOx1（Oxford-AstraZeneca製）の接種者は除外した。　多変量ロジスティック回帰モデルを用い、検査陽性例と検査陰性例（ワクチン未接種者を参照群とする）でワクチン接種状況を比較した。高い効果が得られるのは初回接種後14日以降、2回目接種後7日以降　症状があり検査を受けた32万4,033例中、5万3,270例（16.4％）が検査陽性で、2万1,272例（6.6％）は少なくとも1回のワクチン接種を受けていた。検査陽性例のうち、2,479例（4.7％）が入院（2,035例）または死亡（444例）した。　1回目のワクチン接種後14日以降に確認された症候性感染に対するワクチンの有効性は60％（95％信頼区間[CI]：57～64）であり、14～20日後は48％（41～54）であったが、35～41日後には71％（63～78）に上昇した。一方、2回目のワクチン接種後7日以降に確認されたワクチンの有効性は91％（89～93）であった。　1回目のワクチン接種後14日以降に確認された入院または死亡に対するワクチンの有効性は70％（95％CI：60～77）であり、1回目接種14～20日後は62％（44～75）であったが、35日以降には91％（73～97）に上昇した。一方、2回目のワクチン接種後7日以降に確認された同ワクチンの有効性は98％（88～100）であった。　70歳以上の成人では、1回目接種後の期間が短い間はワクチンの有効性が低く、28日後以降で若年者の14日後以降に相当する有効性が得られた。また、2回接種後は、E484K変異（ガンマ株）に対して高い有効性を示すことが確認された。

　WHOが8月30日、感染性や重篤度・ワクチン効果などに影響を与える可能性が示唆される「注目すべき変異株（VOI）」に位置付けたことを発表した「ミュー株」について、厚生労働省は9月1日、これまでの検疫結果を改めて集計したところ、今年6月および7月に空港検疫で新型コロナウイルスの検査で陽性が確認された2例がミュー株と確認されたことを発表した。　WHOが8月31日に公表した週報によると、コロンビアで今年1月に初めて報告されたB.1.621系統の変異株が、8月30日にVOIと位置付けられ、ミュー株と命名された。これを受け、厚労省が国内の新型コロナウイルス感染症患者について国立感染症研究所の検査の結果を遡及的に調べたところ、2例がミュー株に該当したという。2例は空港検疫で確認され、▽6月26日にアラブ首長国連邦から成田空港に到着した40代女性▽7月5日に英国から羽田空港に到着した50代女性。いずれも無症状であった。

　武田薬品工業は9月1日、同社が輸入および日本国内への供給を行う製造販売承認を取得している「COVID-19ワクチンモデルナ筋注」について、ワクチン製造元であるモデルナ社との共同ステートメントを発表した。複数のワクチン接種会場から、モデルナワクチンの特定のロットでバイアル内に異物があるとの報告を受けて調査を進め、当該バイアルから得られた粒子状物質を詳細に分析した結果、ステンレススチールであると同定されたという。ワクチン接種後の死亡事例については、「現時点では、接種の因果関係があることは確認されておらず、相互関係なく偶発的に生じたもの」という認識を示した。　モデルナワクチンを巡っては、8月に複数の接種会場から未使用の状態において異物の混入があるとの報告を受け、8月26日付で3つの対象ロット番号「3004667（約57万回接種分）」「3004734（約52万回接種分）」「3004956（約54万回接種分）」について、使用を見合わせるよう通知。厚生労働省によると、8月31日現在で、大規模接種会場と職域接種会場合わせて、全国901会場に約162万回分が配布されていた。　モデルナ社およびワクチン委託生産拠点であるスペインのROVI社と共に調査を進めたところ、ワクチン製造ラインのモジュールに取り付けられた2つの金属部品の設置不具合による摩擦によって粒子状の物質が混入した可能性が高いことがわかったという。この粒子状物質は「316ステンレススチール」で、心臓の人工弁や関節置換、金属製の縫合糸やステープルなどに用いられる。　武田薬品工業によると、ワクチン薬液内にステンレススチールがごく少量存在したとしても、被接種者の健康や安全に対する過度のリスクや、ワクチンのベネフィット・リスク評価への悪影響はないとの見立てだ。また、注射針を通過できる大きさの粒子状金属が仮に筋肉内に注入されてしまった場合、局所的な反応を引き起こす可能性があるものの、注射部位以外での副反応を起こす可能性は低いと考えられるという。　今回の問題に関連して、ワクチン接種後の2件の死亡事例が報道などで取りざたされているが、共同ステートメントでは、「現時点では、これらの死亡事例とモデルナ社製ワクチン（ロット番号3004734）接種の因果関係があることは確認されていない。現在のところ相互の関係なく偶発的に生じたものと考えられる」との認識を示しつつ、因果関係の有無について正式な調査を実施する重要性についても言及している。

　今冬の季節性インフルエンザワクチンの供給予定量とそれに伴う予約の設定についての留意点、新型コロナウイルスワクチン接種との接種間隔の考え方について、日本医師会の釜萢 敏常任理事は9月1日の定例会見で情報提供を行った。昨シーズンと比較すると供給量減る見込み、予約の組み立てに注意を　今冬の季節性インフルエンザワクチンの供給予定量は、8月時点で約2,567万本から約2,792万本（1mLを1本に換算）の見込みであり、昨シーズンより減る見通しとなっている。同日開催された厚生科学審議会（予防接種・ワクチン分科会研究開発及び生産・流通部会）において示された1）。とくに接種開始の10月供給量が少なく、供給時期が12月2週目まで続くことから、例年と比較して後ろにずれる見込みという。　昨年は供給量3,342万本に対し使用量は3,274万本と製造効率等がとくに良好だったために供給量が多く、使用量も平成8年以降最大となっていた。しかし一昨年は供給量2,964万本に対し使用量は2,825万本となっており、昨年と比較すると少ないが、例年の使用量に相当する程度は供給される見込みという2）。　釜萢氏は、「11～12月には増えていく見込みとなっているが、接種開始の10月の供給量が少ない。“早く打ちたい”という方への情報提供が重要になる。各医療機関が自分のところに供給されるワクチンの見通しを把握したうえで、希望される方への予約を設定していく必要がある」と説明。とくに小児（13歳未満）の場合は2回接種が推奨されるため、それを踏まえた予約の組み立てをお願いしたいと呼びかけた。新型コロナワクチンは他のワクチンと前後2週間の接種間隔が必要　また、現在接種が進む新型コロナウイルスワクチンとの接種間隔についても留意が必要になる。9月1日時点で、わが国では新型コロナウイルスワクチンは他のワクチンと前後2週間の接種間隔をとることとされている3）。同氏は、「たとえばファイザー社のワクチンは1回目と2回目の間隔が3週間となっており、この間にインフルエンザワクチン接種をスケジュールすることは難しい」とした。　一方、米国疾病予防管理センター（CDC）では、以前は他のワクチンと前後2週間の接種間隔をとることが推奨されていたが、現在では変更され、新型コロナウイルスワクチンを他のワクチンの接種タイミングと関係なく接種することが可能とされている4）。釜萢氏は日本でも今後変更される可能性はあるが、現時点では前後2週間の接種間隔が必要なことに留意が必要とした。

新型コロナウイルス感染症を巡っては、希望と懸念を感じる動きがそれぞれあった。希望は、研究者らが声明で出した感染対策1)。「策が尽きた」との閉塞感を打破する可能性がある。懸念は、大阪市で新型コロナ患者受け入れ病院を運営する医療法人が、全国で初めて民事再生法を申請したことだ。医療が逼迫する中、「臨時医療施設」設置の動きが出ているが、肝心のコロナ患者受け入れ病院が倒産するようでは、コロナ患者受け入れに対する医療機関の懸念を招きかねない。日本ではほとんど議論されていない空気感染声明は、本堂 毅氏（東北大学大学院理学研究科准教授）と平田 光司氏（高エネルギー加速器研究機構加速器研究施設ダイアモンドフェロー）らがまとめ、全国の感染症研究者や医師ら30人超が賛同者になっている。声明では「空気感染が主な感染経路」という前提で、「いまだ様々な方法が残されており、それらによる感染拡大の阻止は可能である」と訴えている。厚生労働省は、新型コロナの感染経路として唾による「飛沫感染」や「接触感染」が一般的としているが、世界保健機関（WHO）や米疾病対策センター（CDC）はエアロゾルの吸引も感染経路としている。また欧米の医学界でも、空気感染がコロナ感染拡大の主因であるということがコンセンサスになっているという。日本では空気感染に関してほとんど議論されていない中、この声明の意義は大きいのではないだろうか。研究者らが空気感染の具体策を提言空気感染は、感染者の口腔から放出されるウイルスを含んだエアロゾル（0.005ミリ以下）が空間に滞留する量（濃度）に応じて起こる。声明では「エアロゾル滞留濃度を下げることで感染抑止は可能なはず」とし、▽若者に広く使われているウレタンや布のマスクはエアロゾルの吸入阻止に無力だが、不織布マスクは抑制できる▽ドイツでは公共の場などでは一定以上の性能を持つマスク着用が罰則付きで義務化され、ウレタンマスクの着用は禁止されたが、日本では制約もなく、正式な呼びかけすらない▽1時間に2回程度の換気は不十分で、空気清浄機などを含めた機械的換気の適切な活用が重要―と指摘した。その上で、国や自治体に▽不織布マスク装着の周知と必要な制度的措置▽換気装置や空気清浄機などを正しく活用するための市民へ周知▽中立的組織による感染対策効果の検証―を求めた。企業や飲食店などで、飛沫感染防止用のアクリル製パーテーションをよく見かけるが、空気感染が主な感染経路となると、予防に必要な対策もおのずと異なってくる。国や自治体は、声明で求められた対策を早急に検討すべきだろう。コロナ患者受け入れを萎縮させる病院倒産報道新型コロナ患者を受け入れていた松本病院の運営主体である医療法人友愛会（大阪市福島区）が、8月26日に大阪地方裁判所に民事再生法の適用を申請した。帝国データバンクによると、コロナ患者受け入れの医療法人の倒産は全国で初めてで、負債総額は約52億円。今後はスポンサーの支援を受け、病院の運営を継続していくという。同病院は地域の中核病院で、大阪府の要請を受けて今年1月から新型コロナの軽症と中等症の患者を受け入れ、それによって外来患者が減り経営破綻したと報じられた。同病院は申請理由として「過去の設備投資に伴う過大な有利子負債の負担など、法人経営の稚拙さに起因するもの」と、コロナ患者受け入れによる経営悪化を否定。しかし、速報時の衝撃は大きく、厚労省と東京都が都内医療機関にコロナ患者受け入れ病床の確保などを要請する中、コロナ患者受け入れによる経営悪化を懸念する医療機関も出ている。国や都は、正当な理由なく応じなかった場合、医療機関の名称公表などの“脅し”をちらつかせているが、そんなことよりも先にやるべきなのは、コロナ患者を受け入れる医療機関に対し、経営を強固にバックアップする公的な支援策を示すことではないだろうか。参考1）最新の知見に基づいたコロナ感染症対策を求める科学者の緊急声明

　COVID-19の重症化リスク因子ごとの致死率についてHER-SYSデータを集計し年代別に解析したところ、どの年代でも慢性腎臓病が独立したリスク因子として示された。8月25日に開催された「第49回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード」（厚生労働省に対し、新型コロナウイルス感染症対策推進に必要となる医療・公衆衛生分野の専門的・技術的な助言を行うもの）の資料として報告された。　本結果は、COVID-19重症化リスク因子（慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、慢性腎臓病、悪性腫瘍、肥満、喫煙、免疫抑制）を保有するCOVID-19患者の致死率について、2021年4月1日～6月30日（発生届ベース）のHER-SYSデータを集計し、年齢階級別（65歳以上、50～64歳、40～49歳）に解析したもの。＜65歳以上＞・各リスク因子の非保有者/保有者における致死率は、慢性閉塞性肺疾患で5.63%/13.4%、糖尿病で5.47%/8.15%、脂質異常症で5.78%/5.99%、高血圧症で5.42%/7.03%、慢性腎臓病で5.30%/18.0%、悪性腫瘍で5.40%/11.8%、肥満で5.69%/7.69%、喫煙で5.53%/6.93%、免疫抑制で6.64%/14.4%であった。 ・年齢・性別・各リスク因子を加えた多変量解析（ロジスティック回帰分析）で独立したリスク因子として示されたのは、加齢（1歳ごとのオッズ比OR：1.099、95%信頼区間[CI]：1.088~1.109）、男性（女性と比較したOR：1.767、95%CI：1.487～2.100）、糖尿病（OR：1.33、95%CI：1.070～1.653）、慢性腎臓病（OR：2.239、95%CI：1.669～3.004）、悪性腫瘍（OR：1.569、95%CI：1.183～2.079）、喫煙（OR：1.401、95%CI：1.059～1.853）、免疫抑制（OR：2.125、95%CI：1.511～2.990）だった。＜50～64歳＞・各リスク因子の非保有者/保有者における致死率は、慢性閉塞性肺疾患で0.33%/3.56%、糖尿病で0.29%/1.16%、脂質異常症で0.35%/0.53%、高血圧症で0.33%/0.66%、慢性腎臓病で0.31%/6.59%、悪性腫瘍で0.33%/2.28%、肥満で0.32%/1.35%、喫煙で0.36%/0.55%、免疫抑制で0.44%/2.07%だった。・多変量解析で独立したリスク因子として示されたのは、加齢（1歳ごとのOR：1.133、95%CI：1.062～1.210）、男性（女性と比較したOR：3.445、95%CI：1.756～6.761）、糖尿病（OR：3.545、95%CI：1.718～7.312）、慢性腎臓病（OR：12.167、95%CI：4.932～30.02）、悪性腫瘍（OR：4.550、95%CI：1.562～13.26）、肥満（OR：3.596、95%CI：1.376～9.399）だった。＜40～49歳＞・各リスク因子の非保有者/保有者における致死率は、慢性閉塞性肺疾患で0.08%/0%、糖尿病で0.07% /0.65%、脂質異常症で0.08%/0.28%、高血圧症で0.06%/0.57%、慢性腎臓病で0.07%/1.42%、悪性腫瘍で0.08%/0.47%、肥満で0.06%/0.84%、喫煙で0.08%/0.10%、免疫抑制で0.14%/0%だった。・多変量解析では、慢性腎臓病（OR：44.739、95%CI：7.817～256.06）が独立したリスク因子だった。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）の接種は、ほとんどの臨床的に重要な有害事象のリスク増大とは関連しておらず、ワクチン接種と心筋炎の過剰リスクとの関連は認められたが（10万人当たり1～5件）、これら心筋炎を含めた重篤有害事象リスクは、SARS-CoV-2感染後のほうが大幅な増大が認められた。イスラエル・Clalit Research InstituteのNoam Barda氏らが、イスラエルの半数超の国民が加入する健康保険データを基に解析を行い報告した。NEJM誌オンライン版2021年8月25日号掲載の報告。イスラエル国民データを基に、臨床的に重要な有害事象のリスクを解析　研究グループは、イスラエルで最大の医療保険組織「Clalit Health Services」のデータ（イスラエル国民の約52％が加入）を用い、2020年12月20日～2021年5月24日にBNT162b2ワクチン接種を受けた人（接種群）、ならびにワクチン接種者と人口統計学的および臨床的特徴をマッチングさせたワクチン未接種者（対照群）を対象として、BNT162b2ワクチンの安全性を評価した。　臨床的に重要な短期および中期の潜在的な有害事象（発熱、倦怠感、局所注射部位反応などの軽度の有害事象は含まない）について、Kaplan-Meier法を用いてワクチン接種後42日目の各有害事象のリスク比とリスク差を算出。また、SARS-CoV-2感染者と非感染者をマッチさせ、同様の解析を行った。心筋炎リスク、ワクチン接種vs.未接種群は約3倍、感染者vs.非感染者では約18倍　解析対象は、ワクチン接種群および対照群で各88万4,828例、SARS-CoV-2感染者群および非感染者群で各17万3,106例であった。　ワクチン接種は、心筋炎（リスク比[RR]：3.24［95％信頼区間[CI]：1.55～12.44］、リスク差：2.7件/10万人［95％CI：1.0～4.6］）、リンパ節腫脹（2.43［2.05～2.78］、78.4件/10万人［64.1～89.3］）、虫垂炎（1.40［1.02～2.01］、5.0件/10万人［0.3～9.9］）、および帯状疱疹感染（1.43［1.20～1.73］、15.8件/10万人［8.2～24.2］）のリスク上昇と強い関連が認められた。　一方で、SARS-CoV-2感染者は非感染者と比較し、心筋炎（RR：18.28［95％CI：3.95～25.12］、リスク差：11.0件/10万人［95％CI：5.6～15.8］）のほか、急性腎障害（14.83［9.24～28.75］、125.4件/10万人［107.0～142.6］）、肺塞栓症（12.14［6.89～29.20］、61.7件/10万人［48.5～75.4］）、頭蓋内出血（6.89［1.90～19.16］、7.6件/10万人［2.7～12.6］）、心膜炎（5.39［2.22～23.58］、10.9件/10万人［4.9～16.9］）、心筋梗塞（4.47［2.47～9.95］、25.1件/10万人［16.2～33.9］）、深部静脈血栓症（3.78［2.50～6.59］、43.0件/10万人［29.9～56.6］）、不整脈（3.83［3.07～4.95］、166.1件/10万人［139.6～193.2］）の大幅なリスク上昇が認められた。