ワクチン開発の現状　2022年1月12日現在、世界で開発されているワクチンは152個（開発中止になった10個を含む）に及び、その中で28個のワクチンが世界各国によって緊急使用あるいは完全使用が承認され、各ワクチンの感染/発症予防効果、重症化予防効果、特異的副反応などが徐々に明らかにされている。その結果、優れたワクチンとして生き残りつつあるのが、本邦をはじめ世界の先進国で優先的に使用されているRNAワクチンに分類されるPfizer/BioNtech社のBNT162b2（商品名：コミナティ筋注）とModerna社のmRNA-1273（同：スパイクバックス筋注）の2つである。　2021年の11月以降、世界を席巻するウイルスはデルタ株からオミクロン株に置換されつつある。本邦でも2022年1月に入り、オミクロン株感染者の急激な増加を認めている。オミクロン株のS蛋白をPlatformにしたワクチン開発は理論的には困難な問題ではない。しかしながら、新たなワクチンを実地臨床の現場で使用できるためには第I相から第III相に至る治験を介して有効性、安全性を検証する必要があり、膨大な時間を要する。その意味で、今年の冬から春にかけて世界を席巻するであろうオミクロン株に対する予防策としては、現在使用可能なBNT162b2、mRNA-1273の2回接種（通常接種）に加え、3回目以上のブースター接種を組み合わせて立ち向かう必要がある。以上のような事実を踏まえ、オミクロン株に対する今後のワクチン政策を医学的に正しい方向に誘導するためには、BNT162b2とmRNA-1273の予防手段としての優越性の違いを確実に把握しておく必要がある。RNAワクチン通常接種（2回接種）後のオミクロン株に対する液性免疫、細胞性免疫、予防効果の時間推移　BNT162b2、mRNA-1273を2回接種した場合の野生株（先祖株）S蛋白-RBD（Receptor binding domain）に対する中和抗体価のピーク値（2回目ワクチン接種2～4週後）は、BNT162b2接種後に比べmRNA-1273接種後のほうが40～50％高い（Richards NE, et al. JAMA Netw Open. 2021;4:e2124331., Self WH, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70:1337-1343.）。しかしながら、BNT162b2、mRNA-1273接種後の野生株中和抗体価はピーク値が異なるものの、それ以降4～6ヵ月間はほぼ同じ速度で低下する（Levin EG, et al. N Engl J Med. 2021;385:e84., Pegu A, et al. Science. 2021;373:1372-1377.）。　BNT162b2接種後のオミクロン株に対する中和抗体価は、ピーク値を与える時間帯ですでに検出限界近傍まで低下していた。また、mRNA-1273のオミクロン株に対する中和抗体価は、ワクチン接種後4～6ヵ月経過した時点で検出限界以下であった（Rossler A, et al. N Engl J Med. 2022 Jan 12. [Epub ahead of print]）。以上より、BNT162b2、mRNA-1273のオミクロン株中和作用はワクチン接種後のいかなる時間帯でもほぼ無効と考えることができる。この現象はオミクロン株S蛋白に存在する多彩な遺伝子変異に起因する強力な液性免疫回避によって惹起されたものである。　ワクチン接種によって形成されたS蛋白には、CD4-T細胞反応を賦活する抗原決定基（Epitope）が約30個、CD8-T細胞反応を賦活する抗原決定基が約50個存在する（山口, 田中. 日本医事新報 2021;5088:38.）。但し、T細胞反応を規定する抗原決定基の個数に関する報告は一定しておらず、確実な個数は現時点では同定されていない。これらの抗原決定基は種々の変異の影響を受け難く、オミクロン株以外の変異株において85～95％（Tarke AT, et al. bioRxiv. 2021;433180.）、オミクロン株においても70～80％が維持される（WHO. COVID-19 Weekly Epidemiological Update. 2022 Jan 7.）。ワクチン接種後のT細胞性免疫の持続期間は野生株を用いた解析ではあるが、少なくとも8ヵ月間は緩徐に低下しながらも維持されることが示された（Barouch DH, et al. N Engl J Med. 2021;385:951-953.）。以上より、オミクロン株に対するワクチン惹起性T細胞性免疫は、時間経過と共にゆっくりと低下するものの、比較的長期間にわたり有効域に維持されるものと考えられる。賦活化されたCD4-T細胞はB細胞由来の液性免疫（中和抗体）と共同し補完的にウイルス感染を抑制する。一方、CD8-T細胞は、ウイルスに感染した生体細胞を殺傷/処理し、生体が感染後の過剰免疫状態に陥ることを阻止する（重症化抑制）。　本論評で取り上げたDickermanらの論文（Dickerman BA, et al. N Engl J Med. 2020;386:105-115.）は、アルファ株、デルタ株感染に対するBNT162b2、mRNA-1273の感染/発症予防効果、重症化（一般入院、ICU入院、死亡）予防効果の差を観察したものである。アルファ株、デルタ株感染にあって、感染/発症予防効果、ICUを含む入院予防効果に関してmRNA-1273のほうが勝っていた。しかしながら、死亡予防効果は両ワクチンで有意差を認めなかった。　オミクロン株に対する両ワクチンの予防効果に関する英国健康安全保障庁（UKHSA）の解析によると（UKHSA. Technical Briefing. 2021 Dec 31.）、BNT162b2接種後のデルタ株発症予防効果が90％（ワクチン接種2～4週後）から60％（ワクチン接種後25週以上）まで低下するのに対し、同じ時間帯においてオミクロン株発症予防効果は65％から10％前後まで低下した。一方、mRNA-1273接種後のデルタ株発症予防効果は95％（ワクチン接種2～4週後）から75％（ワクチン接種後25週以上）まで低下、オミクロン株発症予防効果は同じ時間帯で70％から10％前後まで低下した。定性的に同様の結果は、米国からも報告されている（Accorsi EK, et al. JAMA. 2022 Jan 21. [Epub ahead of print]）。これらの結果は、デルタ株に対する発症予防効果の時間的低下はmRNA-1273でより緩徐であるが、オミクロン株に対する発症予防効果の時間的低下は両ワクチンでほぼ同程度であることを意味する。オミクロン株に対する発症予防効果の時間推移は液性免疫の動態（両ワクチンの中和抗体形成能は低くワクチン接種直後から検出限界近傍）からは説明できず、予防効果の大部分が時間経過と共にゆっくりと低下するT細胞性免疫の賦活によって維持されていることを示唆する。そのため、オミクロン株に対するBNT162b2とmRNA-1273の発症予防効果の差は小さい。オミクロン株抑制を考えた場合、液性免疫ではなく細胞性免疫の賦活が重要である。その意味で、ドイツ・テュービンゲン大学で開発中のT細胞免疫賦活に特化したワクチン（CoVac-1）に論評者らは注目している（Heitmann JS, et al. Nature. 2021 Nov 23. [Epub ahead of print]）。　オミクロン株に対するBNT162b2接種後の入院予防効果は、2～24週後に72％であったものが25週以上経過すると52％まで低下した。一方、デルタ株に対するBNT162b2の入院予防効果は接種後の時間経過（接種後20週以内）と無関係に90％前後の値を維持し（Tartof SY, et al. Lancet. 2021;398:1407-1416.）、オミクロン株に対する入院予防効果の動態とは異なっていた。オミクロン株感染における種々の重症化状態（酸素投与、機械呼吸、ICU入院、入院中の死亡）の頻度を解析した論文によると、これらの指標の発生頻度はデルタ株感染に比べオミクロン株感染で有意に低いことが示された（Maslo C, et al. JAMA. 2021 Dec 30. [Epub ahead of print]）。オミクロン株が高感染性、低病原性の性質を有する特異的なウイルスであることは感染発症初期から観察されていた。感染性の増強は、Q498R, N501Y, H655Y, N679K, P681Hなどの多彩なS蛋白アミノ酸変異に起因する（CDC. Science Brief. 2021 Dec 2.）。一方、オミクロン株の低病原性は、肺胞領域でのウイルス複製/増殖能が低く、重症化の引き金になる肺炎が発生し難いという実験的事実から説明される（HKUMed News. HKUMed finds Omicron SARS-CoV-2 can infect faster and better than Delta in human bronchus but with less severe infection in lung. 2021 Dec 15.）。RNAワクチンブースター接種（3回目接種）後のオミクロン株に対する液性免疫、細胞性免疫、予防効果の時間推移　播種ウイルスの主体がデルタ株からオミクロン株に置換されつつある現在、オミクロン株を標的とした3回目ブースター接種の意義を明らかにする必要がある。オミクロン株に対する2回ワクチン接種後の中和抗体価は検出限界近傍の低値である（上述）。Nemetらの解析によると（Nemet I, et al. N Engl J Med. 2021 Dec 29. [Epub ahead of print]）、BNT162b2の2回目接種5.5ヵ月後のオミクロン株中和抗体価に比べ3回目接種1ヵ月後の中和抗体価は97倍増加した。mRNA-1273の3回目ブースター接種に関するModerna社の報道によると（Moderna. Press Release. 2021 Dec 20.）、mRNA-1273の3回目接種後のオミクロン株に対する中和抗体価は2回目接種後の83倍まで増加したとのことである。　英国健康安全保障庁（UKHSA）の解析によると、BNT162b2の2回目接種後25週以上経過した時点で10％前後まで低下したオミクロン株に対する発症予防効果は、3回目ブースター接種2～4週後には70％以上に回復した（UKHSA. Technical Briefing. 2021 Dec 31.）。しかしながら、3回目接種から10週以上経過するとBNT162b2のオミクロン株発症予防効果は40％台まで再度低下した。BNT162b2の3回目接種後のオミクロン株に対する発症予防効果の推移は、2回目接種後とは異なり、主として中和抗体価の動態によって説明可能である。mRNA-1273の3回目接種後のオミクロン株に対する発症予防効果は78％と報告され、BNT162b2の効果とほぼ同程度であった（Accorsi EK, et al. JAMA. 2022 Jan 21. [Epub ahead of print]）。しかしながら、mRNA-1273の3回目接種後の各ウイルスに対する発症予防効果の時間推移は報告されていない。　BNT162b2の3回目接種によるオミクロン株に対する入院予防効果は、2回接種後25週以上で52％まで低下したが、3回目接種2週以後で88％まで回復した（UKHSA. Technical Briefing. 2021 Dec 31.）。入院予防効果など重症化予防効果が主としてT細胞性免疫によって規定されるならば、UKHSAの観察結果は、BNT162b2の3回目ブースター接種はオミクロン株に対する液性免疫に加え細胞性免疫も改善することを意味する。　mRNA-1273はBNT162b2に比べ一般的に免疫原性、予防効果の面でより優れた効果を発揮することが判明したが、オミクロン株に対する作用/効果には明確な差を認めない。両者の差を招来する主たる原因は生体に導入されるmRNA量の違いである。成人においてmRNA-1273の通常接種によって生体に導入されるmRNA量はBNT162b2の3.3倍であり、その結果として高い免疫原性が発現する。しかしながら、mRNA導入量の多さは副反応の多さとも関連し、mRNA-1273では心筋炎を含む多くの副反応の頻度がBNT162b2よりも有意に高いことを知っておく必要がある（Chapin-Bardales J, et al. JAMA. 2021;325:2201-2202., Husby A, et al. BMJ. 2021;375:e068665.）。

＜先週の動き＞1.弔問した訪問診療医を患者家族が銃殺、在宅医療現場に波紋2.抗原検査キット、優先度の通知で一般販売見合わせの可能性3.オンライン診療報酬は対面と特例対応の中間に、制限は撤廃か4.オンライン資格確認で患者情報を取得した場合の加算が新設5.今年度の診療報酬改定、看護必要度の心電図モニター管理を削除1.弔問した訪問診療医を患者家族が銃殺、在宅医療現場に波紋1月27日夜、埼玉県ふじみ野市で在宅診療を行っていた医師・鈴木 純一氏（44）が、その前日に死亡確認した女性患者（92）の息子・渡辺 宏容疑者（66）に銃殺される事件が発生した。司法解剖の結果、鈴木氏の死因は胸に銃弾1発を受けたことによる心臓破裂だった。散弾銃の弾は体内を貫通しており、至近距離から撃たれ即死だったとみられている。県警の調べによると、容疑者から「焼香に来てほしい」との連絡を受け、事件当日21時頃に患者宅を訪問した医療関係者7人に対し、容疑者は心臓マッサージなどの蘇生措置を求めたという。鈴木氏が丁寧に説明して対応を断わったところ、容疑者は散弾銃を2丁持ち出し、少なくとも3回発砲。容疑者は鈴木氏を撃った後、続けて理学療法士の男性（41）を撃ち、同行していた医療相談員の男性に催涙スプレーをかけ、別の医療相談員にも発砲したと供述しており、理学療法士は上半身に重傷を負った。亡くなった鈴木氏は、10年ほど前から地域医療の担い手として懸命に働き、患者や同僚からの信頼も厚かった。東入間医師会によると、同氏は2市1町における在宅医療の8割に当たる約300人の患者と関わっていたという。昨年9月、デルタ株の感染拡大により入院できず自宅療養するコロナ患者の自宅を訪問診療する鈴木氏をNHKが取材していたこともあり、死を悼む声が広がっている。（参考）容疑者、前日死亡の母の蘇生依頼　断られ発砲か　埼玉立てこもり（毎日新聞）母親の蘇生断られた後に発砲か　立てこもり容疑者、名指し呼び出しも（朝日新聞）死亡医師は即死、至近距離から胸に銃弾　計画的な犯行か…ふじみ野の立てこもり、医師ら指定し呼び出す（埼玉新聞）立てこもり事件で犠牲の医師鈴木純一さん、地域医療の担い手として信頼厚く（日刊スポーツ）立てこもり事件 亡くなった医師 コロナ患者など在宅医療支える（NHK）2.抗原検査キット、優先度の通知で一般販売見合わせの可能性厚労省は27日、オミクロン株の急拡大により、抗原定性検査キットの需要が急速に伸びていることを受け、流通側・発注側の双方に事務連絡を通知した。流通側には行政検査を行う医療機関や地方自治体からの発注、地方自治体からの委託を受けて抗原定性検査キットを配布する薬局からの発注を優先するよう定め、大量発注によって安定供給に支障を来す恐れがある場合には、複数回に分割して納品することなどを示した。また、発注側には上記優先度などを踏まえ、実需を超えた発注は控えるよう要請している。この方針を受け、薬局など抗原検査キットの一般販売を行ってきた店舗では、一時販売見合わせなどを検討している。（参考）新型コロナ抗原検査キット供給の優先付けを事務連絡　厚労省、実需を超えた発注控えて（CBnewsマネジメント）抗原検査キット 医療機関など優先供給で薬局の販売に影響も（NHK）新型コロナウイルス感染症オミクロン株の発生等に伴う抗原定性検査キットの適正な流通に向けた供給の優先付けについて（事務連絡 令和4年1月27日）新型コロナウイルス感染症オミクロン株の発生等に伴う抗原定性検査キットの発注等について（同）3.オンライン診療報酬は対面と特例対応の中間に、制限は撤廃か厚労省は26日に中医協総会を開催し、オンライン診療の診療報酬について、対面診療の点数（初診料：288点）とコロナ特例対応における点数（同214点）の中間にすることを公益裁定で決めた。現行のオンライン診療料を廃止し、2022年度診療報酬改定で新たに、初・再診料を新設する。新型コロナウイルス対応として初診からのオンライン診療が特別に許可されているが、診療報酬が対面より低いこともあり、これまでのところ実施している医療機関は約6％にとどまるなど、普及していない。なお、現行のオンライン診療料の算定要件であった医療機関と患者との間の時間・距離要件や、オンライン診療の実施割合の上限は撤廃される見込み。（参考）オンライン診療　診療報酬上の評価は「対面診療と特例対応の中間程度に」　公益裁定で（ミクスオンライン）オンライン初診料、初診料（288点）とコロナ特例（214点）の中間に、オンライン資格確認を加算で後押し―中医協総会（6）（Gem Med）コロナ禍のオンライン診療はわずか6％…　「直接診たことない」と断られるケースも（東京新聞）4.オンライン資格確認で患者情報を取得した場合の加算が新設28日に行われた中医協総会において、オンライン資格確認を用いて患者情報を取得して診療した場合は、「電子的保健医療情報活用加算」の算定が可能となることが承認された。厚労省によると、2021年10月からオンライン資格確認の本格運用を開始したものの、運用を開始した医療機関や薬局などは11％にとどまっており、導入を加速させるのが狙い。医療機関・薬局と患者の間で、薬の処方情報や特定検診情報などの情報共有が進み、医療の質向上が期待されている。（参考）22年度診療報酬改定　オンライン資格確認で「電子的保健医療情報活用加算」新設　導入促す（ミクスオンライン）オンライン資格確認等システム、まず「カードリーダー申し込み施設の準備完了」を最優先支援―社保審・医療保険部会（Gem Med）オンライン資格確認　三師会による「オンライン資格確認推進協議会」設置へ（ドラビズon-line）5.今年度の診療報酬改定、看護必要度の心電図モニター管理を削除26日の中医協総会で、急性期病棟の「重症度、医療・看護必要度」について見直しが行われ、「心電図モニターの管理」を削除することを公益裁定で決定した。これまで、急性期一般入院病床において、心電図モニターを装着している患者は重症度が高いとされてきたが、厚労省は入院患者の状態に応じた適切な評価を行う観点から、重症度、医療・看護必要度の評価項目や該当患者割合の基準について見直しを行ってきた。診療側はこの見直し案について反対していたが、公益側委員の裁定により、モニター管理は削除することが決定した。このほか、A項目の「点滴ライン同時3本以上」であったのを「注射薬剤3種類以上の管理」に変更し、「輸血・血液製剤」を投与している患者について点数を1点から2点に変更することになった。今後、重症患者に対して高度な医療を提供する医療機関については「急性期充実体制加算」を新設して、高度医療機関に対して評価を行い、急性期一般入院料1から2・3等へ機能分化を促されることで、急性期病院の再編などが進む可能性がある。（参考）一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価項目及び該当患者割合の基準について（中央社会保険医療協議会 総会）2022年度診療報酬改定　看護必要度は「心電図モニターの管理」削除へ　機能分化を促進（ミクスオンライン）心電図モニター管理削除など看護必要度の厳格化、コロナ禍でやるべきことだろうか？―日病・相澤会長（Gem Med）

第58回　ついにフェイスシールドが義務化！着けた人あるあるゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆日々オミクロン株が猛威を振るっておりますが、皆さまいかがお過ごしでしょうか。私の勤める病院でも発熱相談や検査件数が増え、待合ブースにも新しく隔離用のパーテーションが増設されました。それと同時に、職員にはフェイスシールドが義務化され、いよいよ私もフェイスシールドデビューを果たしました。これまでは着ける機会がなかったので、まだこの新しいアイテムに慣れません…。まずは音声の問題。シールドを着けている人の声は聞き取りづらいなあ、と以前から感じていたのですが、自分が着けてみてよくわかりました。発した声が、フェイスシールドで跳ね返って反響してしまうのです。もはや、ちょっとした個室です。とくに高齢で耳の遠い患者さんに話し掛けるときには、意識してはっきりと大きな声を出すようになりました。また、手などを動かしたときに不用意に当たってしまうと、プラ板がビヨビヨとすごい音で鳴ります。これにも最初は驚かされました。当院で採用されているのは、眼鏡型のフェイスシールドなのですが、もともと眼鏡を着用している私は、自前の眼鏡の上にフェイスシールドの眼鏡をかけるような形になります。形状についてとくに不便さは感じませんが、こと皮膚科において「顕微鏡を覗くとき」だけは、このシールドが障害になります。いったんフェイスシールドを横に外して覗くべきなのでしょうが、無精者ゆえ、着けたまま直接鏡検に挑んでおります（接眼レンズにメキョメキョとめり込ませながら…）。慣れてしまえば何てことはないはずのフェイスシールド。今回デビューしてみて感じたことをまとめてみました。早くこのようなものが必要ない世の中になりますように。それでは、また〜！

　1月27日、厚生労働省は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第6.2版」を公開し、全国の自治体に通知を行った。レムデシビルの軽症者への投与方法を追加　6.2版の主な改訂点は以下の通り。●改訂点【1　病原体・疫学】・オミクロン株について更新・国内・海外発生状況を更新【4　重症度分類とマネジメント】・重症度別マネジメントのまとめを更新・軽症、中等症Iについて更新　重症化リスクのある患者へのレムデシビル・モルヌピラビル・中和抗体薬投与方法について追加【5　薬物療法】・レムデシビル　重症化リスクのある軽症・中等症Iの患者を対象とした試験の結果を追加　（プラセボ群と比較し、入院または死亡を87％減少させた）　軽症者への投与方法を追加・軽症・中等症患者を対象とした治療薬の臨床試験についてまとめた表を追加・トシリズマブ　メタアナリシスの結果を追加　投与方法、投与時の注意点を更新・未承認薬を整理し、一覧で標記（ファビピラビル含む）

　南アフリカ共和国・国立感染症研究所（NICD）National Health Laboratory ServiceのNicole Wolter氏らは、国内の4つのデータベースを用いた解析から、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のオミクロン変異株感染者は、同時期に診断された非オミクロン変異株感染者と比較して入院リスクが低いこと、早期のデルタ変異株感染者と比較して重症化リスクが低いこと、この重症化の減少の一部はおそらく過去の感染やワクチン接種による免疫の結果であると考えられることを明らかにした。オミクロン変異株は、2021年11月に同国で確認され、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の増加と関連していた。Lancet誌オンライン版2022年1月19日号掲載の報告。症例・検査・ウイルスゲノム解析・入院サーベイランスデータを連携し評価　研究グループは、南アフリカ共和国の次の4つのデータベースから個人レベルのデータを連携し解析した。（1）NICDのNotifiable Medical Conditions Surveillance Systemにリアルタイムに報告されたCOVID-19症例データ、（2）公的検査機関（National Health Laboratory Service）および民間の大規模検査機関1社におけるSARS-CoV-2検査データ、（3）民間および公的診断研究所からNICDに送られた臨床検体、および5つの州の肺炎サーベイランスプログラムを介して収集されたSARS-CoV-2ゲノム解析データ、（4）COVID-19による入院に関する積極的サーベイランスシステム「DATCOV」（南アフリカ共和国の全病院をカバー）のデータ。　多変量ロジスティック回帰モデルを用い、2021年10月1日～11月30日に診断されたCOVID-19患者の入院と重症化（集中治療室入室、酸素治療、人工呼吸器使用、体外式膜型人工肺使用、急性呼吸促迫症候群または死亡）を、オミクロン変異株感染者と非オミクロン変異株感染者で比較するとともに、2021年10月1日～11月30日に診断されたオミクロン変異株感染者と2021年4月1日～11月9日に診断されたデルタ変異株感染者の重症化を比較した。　オミクロン変異株感染は、TaqPath COVID-19 PCR検査（Thermo Fisher Scientific製）でS遺伝子が検出されなかった（S gene target failure：SGTF）感染を代替として用い、S遺伝子が検出された非SGTF感染を非オミクロン変異株感染とした。デルタ変異株はゲノムシークエンスにより同定した。オミクロン株感染者は、入院が少なく、重症化が少ない　南アフリカ共和国では、2021年10月1日（第39週）～12月6日（第49週）に、計16万1,328例のCOVID-19患者が報告され、うち今回の解析対象検査機関からの報告は10万4,529例であった。このうちTaqPath PCR検査で診断されていたのは3万8,282人で、オミクロン変異株感染は2万9,721例、非オミクロン変異株感染は1,412例報告された。オミクロン変異株感染の割合は、39週目の3.2％（2/63例）から、48週目には97.9％（2万1,978/2万2,455例）に増加した。　2021年10月1日～11月30日において、入院した患者の割合はオミクロン変異株感染者2.4％（256/1万547例）、非オミクロン変異株感染者12.8％（121/948例）で、入院に関連する因子を調整した入院のオッズはオミクロン変異株感染者で有意に低下した（補正後オッズ比[aOR]：0.2、95％信頼区間[CI]：0.1～0.3）。　2021年12月21日までの院内転帰が判明している患者（382例）において、重症化した患者の割合は、オミクロン変異株感染者21％（42/204例）、非オミクロン変異株感染者40％（45/113例）で、重症化に関連する因子で補正後の重症化オッズ比は0.7（95％CI：0.3～1.4）であった。　また、2021年10月1日～11月30日に診断されたオミクロン変異株感染者は、同年4月1日～11月9日に診断されたデルタ変異株感染者と比較して、重症化に関連する因子で補正後のオッズは有意に低かった（62.5％［496/793例］vs.23.4％［57/244例］、aOR：0.3、95％CI：0.2～0.5）。

　依然、世界で拡大傾向が続く新型コロナウイルスのオミクロン株を巡り、コロナワクチンを手掛けるファイザー社とモデルナ社が、相次いでオミクロン株に特化した新たなワクチンの臨床試験の開始を発表した。　米国・ファイザー社が発表した1月25日付のプレスリリースによると、臨床試験は、18～55歳の最大1,420例を3つのコホートに分けて実施。コホート1（n=615）は、90～180日前に、既存のファイザー製ワクチンを2回接種した被験者。コホート2（n=600）は、90～180日前に、既存ワクチンを3回接種した被験者。これらのグループに対し、既存ワクチンまたはオミクロン株に特化した新規ワクチンを1回投与する。ワクチン未接種の被験者で構成するコホート3（n=205）は、新規ワクチンを3回投与。それぞれのコホートについて、新規ワクチンの安全性、忍容性、免疫原性の評価を行う。　一方、米国・モデルナ社も1月26日付のプレスリリースで、同社のオミクロン株に特化した追加接種ワクチン候補（mRNA-1273.529）の第II相試験の最初の被験者に接種を行ったことを発表した。　臨床試験では、18歳以上の成人において、既存のモデルナ製ワクチンを2回接種し、2回目の投与から6ヵ月以上前の被験者（コホート1）と、同ワクチンを2回接種と50μgの追加接種を受け、追加接種から3ヵ月以上前の被験者（コホート2）に対し、オミクロン株に特化したワクチンを1回追加投与し、免疫原性、安全性、及び接種後反応を評価する。同社は、本試験の各グループに約300例の登録を見込んでおり、米国内の最大24施設で実施する方針。　併せて同社は、既存ワクチンにおける追加接種6ヵ月後のオミクロン株に対する中和抗体価データをNEJM誌に公表したことも発表1）。それによると、追加接種後29日目のピーク時の中和抗体価から6.3倍低下しているものの、すべての被験者で検出可能だった。しかしながら、同じ期間で2.3倍低下した従来株のウイルス（D614G）に対する中和抗体価の低下よりも、オミクロン株では急速だったという。

　現在、日本でも世界でもオミクロン株の猛威により急激な新型コロナウイルス感染症の感染者が増加しているような状況である。米国や欧州の一部では感染拡大のピークを越え、収束傾向になっている地域もあるようだが、2022年1月中旬現在においてWHO（世界保健機関）でも各国の警戒を呼び掛けているような緊迫した状況が続いている。　本邦のコロナワクチン接種は2022年1月20日の時点で2回目接種終了者が全国民の約79％にあたる9,963万人を超えている状況である。ただし2021年末から始まったコロナワクチンの3回目接種、いわゆるブースター接種は194万人（日本全国民の約1.5％）にとどまっており、2回目接種終了後から時間が経過した高齢者や基礎疾患を持つ者、新型コロナウイルスやCOVID-19症例と接触する機会の多い医療従事者はブースター接種を待ち望んでいるところである。　コロナワクチンの3回目の接種、いわゆるブースター接種が日本でも粛々と進められているところである。一般的にワクチンの有効性、コロナの発症予防効果はデルタ株に比べてオミクロン株は低いとされている。さらにワクチン2回接種後の期間が長くなるとさらに効果が低下することがいわれており、接種直後はオミクロン株に対して約60％程度の発症予防効果を認めていたところ、5～6ヵ月が経過すると約10％に低下してしまうことが示されている（United Kingdom Health Security Agency, UKHSA 2021.12.31）。イスラエルの医療従事者に対するBNT162b2によるブースター接種の効果を検討した報告では、約1ヵ月の短い追跡期間ではあるものの、ブースター接種群はブースター非接種群に比べ90％以上もコロナ感染リスクを低下させる結果が示された（Spitzer A, et ai. JAMA. 2022 Jan 10. [Epub ahead of print]）。この報告では症例の観察期間が2021年8～9月で行われており、オミクロン株が感染拡大する前の状況であることは注意が必要である。また先に示した英国からの報告では、ファイザー製コロナワクチンBNT162b2やモデルナ製コロナワクチンmRNA-1273のブースター接種後のオミクロン株に対する効果についても検討されており、BNT162b2では約70％、mRNA-1273では約80％まで発症予防効果が回復するとされた（United Kingdom Health Security Agency, UKHSA 2021.12.31）。　米国からの中和抗体価を測定した研究ではコロナワクチン2回接種後3ヵ月以内では高い中和抗体価を示したが、6～12ヵ月経過すると大幅に低下してしまうことが示されている。またオミクロン株に対しては2回接種後3ヵ月以内でも50％以上の方で中和抗体が消失するような結果であり、野生株に対する中和抗体価と比較するとBNT162b2接種群で122倍低く、mRNA-1273接種群では43倍低い結果となった。この報告ではブースター接種での中和抗体価の上昇も検討されており、野生株やデルタ株のブースター接種による中和抗体価の上昇は1～9倍にとどまっていたのに対し、オミクロン株はBNT162b2接種群で27倍、mRNA-1273接種群で19倍中和抗体価が上昇することが示され（Garcia-Beltran WF, et al. Cell. 2022 Jan 6. [Epub ahead of print]）、オミクロン株に対抗するためにブースター接種が極めて重要であることが示唆された。　本論評で取り上げたイスラエルのRonen Arbelらの論文（Arbel R, et al. N Engl J Med. 2021;385:2413-2420.）は、BNT162b2を2回接種した約84万人を対象にブースター接種の効果を検証した報告である。この研究の調査対象者は2021年8月調査開始時に年齢が50歳以上で、5ヵ月以上前に2回目接種を完了した方で、約2ヵ月間に3回目接種を受けたブースター接種群75万8,118例と非ブースター接種群8万5,090例で比較検討された。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による死亡が主要評価項目とされ、ブースター接種群で65例（10万人あたり0.16人/日）、非ブースター接種群で137例（10万人あたり2.98人/日）という結果が示された。背景因子や併存症による調整を行った後の両群のCOVID-19による死亡ハザード比は0.10であり、ブースター接種群では死亡率が90％低かった。65歳で区切った年齢や男女別でもブースター接種群がCOVID-19による死亡率が低かった。また副次評価項目として規定された新型コロナ感染者もブースター接種群で2,888例、非ブースター接種群で1万1,108例であり、ブースター接種群で83％低かった。　過去にはブースター接種の有効性として発症予防効果や感染予防効果、そして中和抗体価を評価した報告が主であったが、本研究からはブースター接種が死亡率の低下を示すという心強い結果と捉えることができる。　ただし本研究は50歳以上に限定した報告であり、50歳未満の若年者に当てはめることはできないことは注意が必要である。また解析期間は2021年8～9月の約2ヵ月間という短い時間での検討であることや、その時期には現在世界でも日本でも猛威を振るっているオミクロン株ではなく、B.1.617.2系統、いわゆるデルタ株がメインであったことは差し引いて解釈する必要がある。そして多くの方が懸念しているコロナワクチンの有害事象についての検討はなされておらず、今後のデータの集積に期待したいというのは筆者のRonen Arbelらも懸念されているところである。　この研究に含まれる対象者は約84万例が全例ワクチン2回接種者ということになる。ワクチン接種完了者における新規感染を、ワクチン接種を突破して発生した感染であることから「ブレークスルー感染」と一般的に呼称しているが、本研究でのコロナ感染者は全例ブレークスルー感染の範疇であるものと考える。ブレークスルー感染を惹起したウイルスの種類は、その国や地域のその時点で流行している背景ウイルスに規定される（山口,田中. ケアネット論評1422）が、もはや3回目のブースター接種を行っているか否かで死亡率が大きく異なっている現状では、ブレークスルーかどうかは少し意味合いが薄れていると考えざるを得ない。本邦でも全国民の約8割が2回目を接種完了している状況においては、今後の新型コロナウイルスとの戦いに打ち勝つためには変異ウイルスの違いはあれど、ブースター接種をいかに早く推し進めるかどうかにかかっているのではないか。オミクロン株の感染拡大で多くの医療機関で厳しい状況を目の当たりにしていると思われるが、そのような大変な状況下でもできる限りワクチン接種体制を整備していくことが望まれる。

第127回：新たなICI抗LAG-3抗体が米国で承認参考切除不能悪性黒色腫の1次治療、relatlimab・ニボルマブ併用が有効／NEJM

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医学部教授］）は、1月24日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第12版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、適用・効果の追加承認がなされたトシリズマブ（商品名：アクテムラ）に関する記載が追加されたほか、他の治療薬の知見を更新し、現在使用できる治療薬4剤の特徴を記した一覧表が附表として追加された。　主な改訂点について、以下に抜粋する。総論【3. 抗ウイルス薬等の対象と開始のタイミング】　「重症化リスクが高い患者を対象とした治療薬の特徴で、巻末の附表参考」や「軽症例での薬物治療の適応の場合、感染病態および薬理作用の観点などからも、感染または発症から早期の治療開始が望ましい。また、中等症以上で全般的な薬物治療を検討」の文言変更。「予防接種歴のみで治療薬の適応を判断するしない」、「患者の病態など総合的に勘案して適応を決定する」ように追加。【4. 抗ウイルス薬等の選択】　オミクロン株には、カシリビマブ/イムデビマブは使用が推奨されないこと、妊娠および妊娠の可能性がある場合は、モヌルピラビルは使用できないことなどを追加。抗ウイルス薬について【レムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注用100mg）】・臨床報告について国内と海外記載を変更・投与時の注意点について投与期限（10日目まで）、小児への投与の注意点と推奨されない小児を追加記載【モルヌピラビル】・臨床報告について国内と海外記載を変更【ファビピラビル】・臨床報告について国内と海外記載を変更・薬剤提供は2021年12月27日で取り扱い終了の記載追加中和抗体薬について【カシリビマブ/イムデビマブ】・「発症抑制での投与時の注意点」を追加・In vitroでの変異株への効果を追加【ソトロビマブ】・備考でオミクロン株への評価を追加・「発症後での投与時の注意点」で重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者を対象に投与などの項目を追加免疫調整薬・免疫抑制薬【トシリズマブ】・海外での臨床報告を変更・国内での使用実績を変更・2022年1月の適応追加を追記・投与方法、投与時の注意点を変更（投与方法）通常、成人には、副腎皮質ステロイド薬との併用において、トシリズマブ（遺伝子組換え）として1回8mg/kgを点滴静注する。症状が改善しない場合には、初回投与終了から8時間以上の間隔をあけて、トシリズマブして8mg/kgをさらに1回追加投与できる。（投与時の注意点）・酸素投与、人工呼吸器管理または体外式膜型人工肺（ECMO）導入を要する患者を対象に入院下で投与を行うこと。・海外医師主導治験は室内気SpO2が92％未満または酸素投与中でCRP値7.5mg/dL以上のSARS-CoV-2による肺炎患者を対象として実施され、副腎皮質ステロイド薬併用下で本剤の有効性が確認されている。当該試験の内容を熟知し、本剤の有効性および安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行うこと。・海外医師主導治験では副腎皮質ステロイド薬を併用していない患者において本剤投与により全死亡割合が高くなる傾向が認められた。・バリシチニブとの併用について、有効性および安全性は確立していない。その他　附表として「重症リスクを有する軽症COVID-19患者への治療薬の特徴（2022年1月時点）」を追加　本手引きの詳細は、同学会のサイトで確認していただきたい。■関連記事ゾコーバ緊急承認を反映、コロナ薬物治療の考え方第15版／日本感染症学会

　非重症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者の治療において、治療量のヘパリンにP2Y12阻害薬を上乗せしても、ヘパリン単独療法と比較して21日以内の心肺支持療法離脱日数（organ support-free days）は増加しなかった。米国・NYU Grossman School of MedicineのJeffrey S. Berger氏らが、ブラジル、イタリア、スペイン、米国の病院60施設で実施した非盲検並行群間比較ベイズ流適応型無作為化試験「Accelerating COVID-19 Therapeutic Interventions and Vaccines 4 Acute：ACTIV-4a」の結果を報告した。非重症のCOVID-19入院患者に対するヘパリン療法は、マルチプラットフォーム無作為化比較試験で生存日数や心肺支持療法離脱日数を増加することが示されたものの、患者の24％が死亡または集中治療を必要としたことから、この集団における追加治療が検討されていた。JAMA誌2022年1月18日号掲載の報告。ヘパリン＋P2Y12阻害薬またはヘパリン単独に無作為化　研究グループは、2021年2月26日～6月19日の期間に、COVID-19で入院後72時間以内の患者で集中治療室（ICU）への入室は不要の非重症患者562例を、治療量のヘパリン＋P2Y12阻害薬併用群（P2Y12阻害薬群、293例）、または治療量のヘパリン単独群（標準治療群、269例）に1対1の割合で無作為に割り付け、14日間または退院のいずれか早い日まで投与した。P2Y12阻害薬としてはチカグレロルが推奨されたが、クロピドグレルやプラスグレルの使用も認められた。90日間の最終追跡日は、2021年9月15日であった。　主要評価項目は、21日間における心肺支持療法離脱日数で、院内死亡（－1）と退院まで生存した患者については21日目までに呼吸/心臓系の心肺支持療法を受けなかった日数（範囲：－1～21日、スコアが高いほど心肺支持療法が少なくアウトカム良好を示す）を組み合わせた順序尺度で評価した。安全性の主要評価項目は、国際血栓止血学会により定義された28日までの大出血とした。ヘパリン＋P2Y12阻害薬で、心肺支持療法離脱日数は改善せず、大出血リスクは3倍　無作為化された全562例（平均年齢52.7歳［SD 13.5］、女性41.5％）が試験を完遂し、87％が1日目に治療量のヘパリン投与を受けた。P2Y12阻害薬群では、63％がチカグレロル、37％がクロピドグレルを投与された。　心肺支持療法離脱日数の中央値は、P2Y12阻害薬群で21日（IQR：20～21）、標準治療群で21日（IQR：21～21）であった（補正後オッズ比[OR]：0.83、95％信頼区間[CI]：0.55～1.25、無益性の事後確率［オッズ比＜1.2と定義］＝96％）。死亡または心肺支持療法を必要とした患者の割合は、P2Y12阻害薬群（75例、26％）が標準治療群（58例、22％）より高かった（補正後ハザード比[HR]：1.19、95％CI：0.84～1.68、p＝0.34）。　大出血は、P2Y12阻害薬群6例（2.0％）、標準治療群2例（0.7％）に認められた（補正後OR：3.31、95％CI：0.64～17.2、p＝0.15）。

第20回　心不全の患者さんに、病状経過を説明するなら…この連載で繰り返しお伝えしてきたように、緩和ケアを提供する相手はがん患者に限りません。心不全や慢性呼吸器疾患など、臓器障害の経過についても知っておく必要があります。ここでも、前回のがんのケースで紹介した「病みの軌跡」と呼ばれる、疾患ごとの身体機能低下と時間軸を示したグラフが役立ちます。今日の質問かかりつけの心不全患者さん、昨年2回の緊急入院をしています。数年前と比べると徐々に身体機能が低下してきているものの、まだ外来通院は可能です。心不全は予後予測が難しいと聞くので、今後の対応に悩んでいます。非がん疾患の予後予測が難しいのは、おっしゃるとおりです。そして、一般の診療医が対応する疾患としては、がんよりも非がん疾患のほうが多いでしょう。心不全のような特定の臓器機能の低下に伴った疾患の経過の説明には、臓器障害パターンの「病みの軌跡」が有効です。2005年にBritish Medical Journal誌で発表された論文1)が基になっています。図：臓器障害の「病みの軌跡」原著論文を基に筆者作成この「臓器障害」には、心不全だけでなく、慢性閉塞性肺疾患のような呼吸不全を来す疾患や腎疾患なども含まれます。この疾患グループの特徴は、「増悪寛解を繰り返しながら、そのたびに身体機能が低下する」というものです。たとえば、心不全患者さんの多くが増悪での入院を経験します。質問者の患者さんも入退院を繰り返していますよね。そのほか、肺炎など感染症の併発といった、さまざまなきっかけで入院が必要となります。治療介入でいったんは改善するのですが、入院前と比べると廃用が進み、臓器機能がより低下するケースが多くなります。そういった経過を繰り返し、やがてはお看取りする、という経過です。時間軸としては数年単位というケースが多いでしょう。ポイントは、患者さんとご家族が「入院のたびに身体機能が低下している事実に気付いていない」ことです。治療後に回復したため、以前からの低下を実感できないケースが多く、本人の治療体験としても「悪くなってもまた治療できる」と感じやすい疾患群なのです。だからこそ、「増悪寛解を繰り返しながら、そのたびに身体機能が低下する」という「病みの軌跡」を共有することが有効です。悪化防止の重要性を理解することで、食事や薬物療法のアドヒアランスも向上するでしょう。今回のTips今回のTips臓器障害の「病みの軌跡」は、増悪寛解を繰り返しながら身体機能が低下する。1）Murray SA, et al. BMJ. 2005;330:1007-1011.

　初期無症候性の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染が確認された家庭内濃厚接触者に対し、皮下投与によるカシリビマブ＋イムデビマブ（商品名：ロナプリーブ）の抗体カクテル療法はプラセボと比較し、28日間の症候性新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発症リスクを有意に低下する。米国・Regeneron PharmaceuticalsのMeagan P. O'Brien氏らが、314例を対象に行った第III相無作為化試験の結果を報告した。JAMA誌オンライン版2022年1月14日号掲載の報告。ベースラインで血清反応陰性者の発症率を比較　研究グループは2020年7月13日～2021年1月28日にかけて、米国、ルーマニア、モルドバ共和国の112ヵ所の医療機関を通じて、SARS-CoV-2感染者の家庭内濃厚接触者314例を対象に、プラセボ対照無作為化二重盲検試験を行った。被験者は無症状の12歳以上で、定量的逆転写PCR（RT-qPCR）検査結果の陽性者（SARS-CoV-2感染者の検査実施から96時間以内に特定）。追跡は2021年3月11日まで行われた。　被験者は無作為に2群に割り付けられ、一方にはカシリビマブ＋イムデビマブ（1,200mg、各抗体薬600mgずつ）を、もう一方にはプラセボを、それぞれ1回皮下投与した。　主要エンドポイントは、ベースライン血清反応陰性者における、28日間の症候性COVID-19を呈した被験者の割合だった。主な有効性の副次エンドポイントは、症候性SARS-CoV-2感染の期間（週）およびウイルス量高値（4 log10コピー/mL超）を示した期間（週）だった。有症状期間を発症者1人当たり約5.6日短縮　被験者314例（平均年齢41.0歳、女性は51.6％）のうち、310例（99.7％）が有効性に関する評価を完了した。ベースラインで血清反応陰性かつ無症状だったのは204例だった。　カシリビマブ＋イムデビマブ1,200mgの皮下投与は、症候性疾患への進行を有意に予防した。症候性COVID-19を呈したのはカシリビマブ＋イムデビマブ群は29/100例（29.0％）、プラセボ群44/104例（42.3％）で、オッズ比は0.54（95％信頼区間[CI]：0.30～0.97、p＝0.04）、絶対リスク群間差は－13.3％（95％CI：－26.3～－0.3）だった。　カシリビマブ＋イムデビマブは、症候性期間（週）を有意に短縮（895.7週/1,000人vs.プラセボ群1,637.4週/1,000人、p＝0.03）。これは、症状を呈した被験者1人当たり約5.6日の短縮に相当した。　また、カシリビマブ＋イムデビマブは、ウイルス量高値の期間（週）も有意に短縮した（489.8週/1,000人vs.プラセボ群811.9週/1,000人、p＝0.001）。　なお、1つ以上の治療関連有害事象の発生率は、カシリビマブ＋イムデビマブ群33.5％ vs.プラセボ群48.1％であり、そのうちCOVID-19に関連したものは、それぞれ25.8％ vs.39.7％、関連していないものは11.0％ vs.16.0％だった。

　イングランドの小児では、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の世界的大流行の発生以降、重度の侵襲性感染症や呼吸器感染症、ワクチンで予防可能な感染症による入院が大幅かつ持続的に減少し、このうち敗血症や髄膜炎、細気管支炎、肺炎、ウイルス性喘鳴、上気道感染症による入院から60日以内の死亡数も減少したことが、英国・オックスフォード大学のSeilesh Kadambari氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2022年1月12日号で報告された。イングランドの0～14歳の観察研究　本研究は、イングランドにおける小児の呼吸器感染症、重度の侵襲性感染症、ワクチンで予防可能な感染症による、入院および死亡に及ぼしたCOVID-19の世界的大流行の影響の評価を目的とする住民ベースの観察研究である（Office for Health Improvement and Disparitiesなどの助成を受けた）。　研究グループは、イングランドのすべての国民保健サービス（NHS）病院から、2017年3月1日～2021年6月30日の期間における0～14歳の小児の入院データを入手し、全国的な死亡データと関連付けた。19種の感染症（重度の侵襲性感染症6種、呼吸器感染症8種、ワクチンで予防可能な感染症5種）について、COVID-19の世界的大流行の発生前後で、入院率および死亡転帰を比較した。　個々の感染症について、毎月の入院数、2020年3月1日の前後での入院数の変化率、同日前後での60日死亡率の補正後オッズ比（OR）を算出した。インフルエンザ入院が94％、麻疹入院が90％減少　2020年3月1日以降の12ヵ月間に、それ以前の36ヵ月間と比較して、腎盂腎炎を除く18種の感染症で、入院数の顕著な減少が認められた。　呼吸器感染症では、インフルエンザによる入院の減少率が最も高く、平均年間入院数は2017年3月1日～2020年2月29日に5,379件であったのに対し、2020年3月1日～2021年2月28日には304件となり、減少率は94％（95％信頼区間[CI]：89～97）に達した。次いで同期間の入院は、細気管支炎が5万1,655件から9,423件へと82％（79～84）減少し、続いてクループ（減少率78％、95％CI：65～87）、中耳炎（74％、71～77）の順であった。　重度の侵襲性感染症による入院の減少率は、髄膜炎（減少率50％、95％CI：47～52）が最も高く、次いで蜂巣炎（43％、39～48）、感染性関節炎（35％、28～41）、敗血症（33％、30～36）の順であった。また、ワクチンで予防可能な感染症による入院の減少率は、流行性耳下腺炎（ムンプス）の53％（95％CI：32～68）から麻疹の90％（80～95）までの幅がみられた。　このようなCOVID-19以外の感染症による入院の減少は、すべての人口統計学的サブグループと基礎疾患を有する小児で確認された。　6つの感染性疾患（敗血症、髄膜炎、細気管支炎、肺炎、ウイルス性喘鳴、上気道感染症）では、入院数の減少に伴い60日死亡数も減少した。ただし、肺炎については、60日の絶対死亡数は減少したが（2017～20年の3年の年間平均193件、2020年3月1日以降156件）、入院から60日以内の死亡率は2020年3月1日以降に増加していた（年齢・性別で補正したOR：1.73、95％CI：1.42～2.11、p＜0.001）。　著者は、「COVID-19の世界的大流行期に、SARS-CoV-2感染を抑制するために多様な行動変容（非薬物的介入）や社会的施策（学校閉鎖、都市封鎖、旅行制限）が採択され、これが小児の一般的な感染症や重篤な感染症をも低下させたと考えられる。社会的制約の進展とともに、これらの感染症の持続的なモニタリングが求められる」としている。

　オミクロン株への急速な置き換わりが進み、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染が急拡大する中、一部地域ではすでに発熱外来の電話がつながらない、予約が取れないといった状況が生じている。そのような状況を鑑み、厚生労働省では1月24日に事務連絡1）を発出。「診療・検査医療機関への受診に一定の時間を要する状況となっている等の場合」および「外来医療のひっ迫が想定される場合」に分けて、自治体（都道府県又は保健所設置市）の判断で行うことができる対応について示した。診療・検査医療機関への受診に一定の時間を要する状況となっている等の場合　上記に該当する場合には、自治体の判断で、以下（1）～（3）の対応を行うことが可能。（1）発熱等の症状がある場合でも、重症化リスクが低いと考えられる方（※1）については、医療機関の受診前に、抗原定性検査キット（※2）等で自ら検査していただいた上で受診することを呼びかけること。この場合に、医師の判断で、受診時に再度の検査を行うことなく、本人が提示する検査結果を用いて確定診断を行って差し支えない。　ただし、本人が希望する場合には検査前でも医療機関への受診は可能であることや、症状が重い場合や急変時等には速やかに医療機関を受診するよう、併せて呼びかけること。また、重症化リスクが高い方については、これまでどおり医療機関を受診していただき、適切な医療が受けられるようにすること。※1：たとえば、40歳未満で危険因子（基礎疾患・肥満等（注））を持たない、ワクチン2回接種済みの方を対象とすることが考えられる。臨床データ等を踏まえ、自治体において対象を変更することは差し支えない。（注）「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第6.1版」において、新型コロナウイルス感染症と診断された人のうち重症化しやすいのは、基礎疾患等のある方として慢性閉塞性肺疾患（COPD）、慢性腎臓病、糖尿病、高血圧、心血管疾患、肥満のある方、喫煙、一部の妊娠後期の方があげられている。※2：抗原定性検査キットを用いる場合、検査結果が陰性であっても、症状が継続する場合等は医療機関を受診することや、検査結果が陽性の場合は、受診時に医師に提示できるよう、スマートフォン等を用いて画像として保存しておく等検査結果が分かるものを手元に残しておくことを併せて呼びかけるとともに、（2）の電話診療・オンライン診療をできるだけ活用すること。　抗原定性検査キットについては、有症状者が対象となりうることを踏まえ、下記を参考に自治体において対応をお願いする。なお、事業者等への委託を行う場合は、行政検査として、配布に当たって生じる委託料を感染症予防事業費負担金の対象とすることが可能である。・自治体等から有症状者に抗原定性検査キットを事前に配付する・医療機関で対象者に検査キットのみを配布する・事業者等に委託して「抗原定性検査キットセンター」等を設置して、当該センターで検査キットを配布する・自治体の庁舎等に検査キット配布窓口を設置して、検査キットを配布する　この他、従前より、本人が薬局から購入し自宅に備え付けているものや自治体等から配布されたものがあれば、それを活用することが考えられるところ、地域の状況を踏まえた対応をしていただきたい。（2）地域の診療・検査医療機関以外の医療機関の協力も得て、電話診療・オンライン診療の遠隔診療を積極的に活用すること。 （3）同居家族などの感染者の濃厚接触者が有症状となった場合には、医師の判断により検査を行わなくとも、臨床症状で診断すること（※3）。　こうした場合でも、経口薬など治療薬の投与が必要となる場合等は、医師の判断で検査を行うことが可能であること。※3：感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成10年法律第114号。以下「感染症法」）第12条第1項に基づく医師の届出に当たっては、疑似症患者として届け出ること。また、疑似症患者の場合には、入院を要すると認められる場合に限り当該届出を行うこととされているが、本対応を行う場合には、入院以外の場合であっても、届出をお願いすること。この場合、「B.1.1.529系統（オミクロン株）の感染が確認された患者等に係る入退院及び濃厚接触者並びに公表等の取扱いについて」（令和3年11月30日付け（令和4年1月24日一部改正）厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部事務連絡2））Vの取扱いに従って届け出ること。外来医療のひっ迫が想定される場合　地域において外来医療のひっ迫が想定される場合には、自治体の判断で、以下の対応を行うことが可能。・症状が軽く重症化リスクが低いと考えられる方について、自らが検査した結果を、行政が設置し医師を配置する健康フォローアップセンターに連絡し、医療機関の受診を待つことなく健康観察（※）を受けること。※ITを活用した双方向による健康観察を行うことを想定（症状が悪化した場合、患者が入力した情報からその状況をシステム上で把握）。さらに、体調悪化時には必ず繋がる連絡先を伝えること。また、この場合、同センター等の医師が感染症法第12条第1項に基づく届出を行うこととなる。

偽薬（プラセボ）は体調を良くすることもあれば損ねて有害事象を招くこともあり、プラセボで体を壊して有害事象が生じることはノセボ（nocebo）効果として知られています。これまでの12のプラセボ対照無作為化試験報告をメタ解析したところ1）、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン1回目接種後の頭痛や疲労などの注射部位以外に及ぶ全身性有害事象の実に8割方はそのノセボ効果に起因していてワクチンが原因ではないと示唆されました2）。全身性有害事象はワクチン1回目投与後の人の46％、プラセボ投与後の人の35％に生じていました。その結果に基づくとワクチン1回目接種後の全身性有害事象の76％はワクチンとは無関係のノセボ効果に起因します。理由は定かではありませんがワクチン2回目接種後の全身性有害事象のノセボ効果は1回目接種後より低めでした。2回目投与後の全身性有害事象の発生率はプラセボ群では少し下がって32％、ワクチン投与群では逆に増えて61％であり、それらの数値に基づくとワクチン2回目接種後の全身性有害事象のうちおよそ半分（52％）がワクチンとは無関係のノセボ効果に端を発すると推定されました。一方、注射部位の有害事象は全身性有害事象とは対照的にワクチンを原因とするものが大半を占めるようです。1回目投与後の注射部位有害事象の発生率はワクチン群では67％、プラセボ群では16％であり、ワクチン1回目投与後の注射部位有害事象の24％がノセボ効果に起因すると示唆されました。ワクチン2回目投与後の注射部位有害事象のうちノセボ効果の割合は全身性有害事象と同様に1回目投与後より低く、16％ほどでした。頭痛や疲労などの漠然とした症状一揃いがCOVID-19ワクチン接種後の一般的な有害事象として説明書の多くに掲載されており、ノセボ効果でも生じうるそういった症状があたかもワクチン接種後に特有の有害事象であるという思い込みを増やしているかもしれません。現在出回るそのような説明書や報道はノセボ効果をおそらく誘発または助長していますが、その効果の存在を隠すのではなく正直に説明することでCOVID-19ワクチン接種に関する不安を減らして接種をより受け入れやすくすることができると今回紹介した試験の著者は考えています1,3）。実際、ノセボ効果の理解を促して詳らかにすることの利点はわかってきています。たとえばいつもの同意手順の有害事象の説明に“この手段を調べた無作為化試験のプラセボ群の被験者にも似た有害事象が認められており、それらはどうやら不安や心配に端を発する”といったノセボ効果の簡潔にして正確な情報を含めることが服薬に伴う有害事象を減らしうると示唆されています4）。患者との意思疎通手段はさらなる研究が必要ですが、そういったノセボ効果を正直に伝えることは開示をより完全にしこそすれ害を及ぼすことはまず無さそうです1）。参考1）Haas JW, et al. JAMA Netw Open . 2022 Jan 4;5:e2143955.[Epub ahead of print] 2）‘Nocebo effect’: two-thirds of Covid jab reactions not caused by vaccine, study suggests / Guardian3）Placebo effect accounts for more than two-thirds of COVID-19 vaccine adverse events, researchers find / Eurekalert4）Ballou S, et al. J Clin Gastroenterol. 2021 Jun 7.

　厚生労働省は1月21日、関節リウマチ治療薬トシリズマブ（商品名：アクテムラ）について、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する効能・効果の追加を承認した。SARS-CoV-2による肺炎で、酸素投与、人工呼吸器管理またはECMOが必要な患者に限り、入院下で治療投与できる。トシリズマブはCOVID-19治療薬として2021年6月に米国で緊急使用許可を取得　トシリズマブは、炎症性サイトカインの一種であるIL-6の作用を阻害する働きを持つ、中外製薬創製の国産初の抗体医薬品。トシリズマブは国内では2005年6月に販売を開始し、点滴静注用製剤では関節リウマチなど6つの適応症、皮下注製剤では3つの適応症で承認を取得している。　なお、トシリズマブはCOVID-19治療薬としては、2021年6月に米国で緊急使用許可を取得し、欧州でも承認（同年12月）されている。＜トシリズマブ製品概要＞　※今回の追加承認に関連する箇所の抜粋販売名：アクテムラ点滴静注用80mg、同点滴静注用200mg、同点滴静注用400mg一般名：トシリズマブ（遺伝子組換え）申請者：中外製薬株式会社追加する効能・効果：SARS-CoV-2による肺炎（ただし、酸素投与を要する患者に限る）追加する用法・用量： 通常、成人には、副腎皮質ステロイド薬との併用において、トシリズマブ（遺伝子組換え）として1回8mg/kgを点滴静注する。症状が改善しない場合には、初回投与終了から8時間以上の間隔をあけて、トシリズマブ（遺伝子組換え）として8mg/kg を1回追加投与できる。

　年齢12～18歳の入院患者のうち、BNT162b2ワクチン（mRNAワクチン、Pfizer-BioNTech製）の2回接種を受けた患者は非接種例と比較して、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による入院の回避に関する有効率が高く、集中治療室（ICU）入室や生命維持介入の回避割合も優れることが、米国疾病予防管理センター（CDC）のSamantha M. Olson氏らが実施したOvercoming COVID-19試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年1月12日号に掲載された。米国31施設のtest-negative designによる症例対照研究　研究グループは、青少年入院患者におけるBNT162b2ワクチンの有効性の評価を目的に、診断陰性デザイン（test-negative design）を用いた症例対照研究を行った（米国CDCの助成による）。　症例群は、年齢12～18歳、2021年7月1日～10月25日の期間に、米国23州の31の病院にCOVID-19で入院した患者であった。症状発現から10日以内または入院後72時間以内に、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法または抗原検査法で重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）陽性と判定された場合に、COVID-19と診断された。　対照群は、同年齢層で、COVID-19様症状がみられるがSARS-CoV-2陰性の入院患者（陰性群）と、COVID-19様症状のない入院患者（無症状群）であった。　BNT162b2ワクチン接種が1回、または2回目の接種から症状発現までの期間が14日未満の場合は「部分接種」、症状発現の14日以上前に2回の接種を受けた場合は「完全接種」とされた。接種が1回のみで、症状発現までの期間が14日未満の患者は除外された。　主要アウトカムは、COVID-19による入院、ICU入室、生命維持のための介入、死亡とされた。生命維持介入は、非侵襲的または侵襲的な機械換気、昇圧薬投与、体外式膜型人工肺の装着と定義された。COVID-19入院の有効率94％、死亡7例はすべて非接種例　主解析には1,222例が含まれ、症例群が445例（年齢中央値16歳、肥満を含む1つ以上の基礎疾患あり74％、対面授業出席者70％）、対照群は777例（15歳、70％、70％）であった。対照群のうち、SARS-CoV-2陰性例が383例（49％）、無症状例は394例（51％）だった。　症例群のうち、完全接種は17例（4％）、部分接種は1例（＜1％）、非接種は427例（96％）であり、対照群はそれぞれ282例（36％）、54例（7％）、441例（57％）であった。　症例群では、180例（40％）がICUに入室し、127例（29％）が入院中に生命維持介入を要するまでに重症化し、このうち13例（3％）が体外式膜型人工肺を装着、7例（2％）が死亡した。ICU入室例のうち完全接種は2例のみで、残りの178例（生命維持介入を受けた127例中126例と、死亡した7例を含む）は非接種例だった。症例群の入院日数中央値は、非接種例が5日（IQR：2～7）、完全接種/部分接種例は4日（1～5）だった。　COVID-19による入院に対するBNT162b2ワクチンの全体の有効率は94％（95％信頼区間[CI]：90～96）で、陰性例では95％（91～97）、無症状例では94％（89～96）であった。また、ICU入室に対する有効率は98％（93～99）、生命維持介入に対する有効率も98％（92～100）と高率だった。　部分接種例の有効率は97％（95％CI：86～100）と高かったが、最終接種からCOVID-19様症状の発現までの期間中央値が、部分接種例は30日であったのに対し、完全接種例では90日（IQR：53～126）と長かった。SARS-CoV-2陽性で、入院の主な原因がCOVID-19ではなかった患者における入院に対する有効率は78％（48～91）だった。　著者は、「デルタ変異株が主流の時期に、重症化のリスク因子を有する患者を含む青少年において、BNT162b2ワクチンはCOVID-19による入院に対し高い有効率を示し、生命を脅かすCOVID-19の多くが回避された」とまとめている。

＜先週の動き＞1.第6波で救急搬送困難が過去最多、コロナ病床活用の新Q＆A2.医療従事者の濃厚接触者、無症状等を条件に毎日検査で就業可能に3.公立病院改革、コロナの影響で持続可能な経営強化プランに変化4.新Web研修システム、都道府県医師会で1年間無料／日医5.製薬企業、学会での広告費についても開示へ／製薬協6.広島県の医師が特殊詐欺で1.3億円の被害／広島県警1.第6波で救急搬送困難が過去最多、コロナ病床活用の新Q＆A総務省消防庁は18日、救急車の受け入れを3回以上断られ、救急車が現場に30分以上とどまった「搬送困難事案」が、1週間で4,151件と、昨年8月の第5波ピーク時の3,361件を超え過去最高となったことを発表した。オミクロン株の急拡大が続く東京において、複数の病院に搬送を断られた心筋梗塞患者の死亡が病院で確認されたケースも報道された。これらを受け、厚労省は20日、事務連絡「即応病床等への救急患者の受入れに係る病床確保料の取扱いについて」を発出し、Q＆A形式で補助金が支給されるコロナ病床（即応病床または休止病床）において、COVID-19患者以外の一般救急も一時的に受け入れが可能とした。なお、病床確保料の算定に当たっては、G-MISなどを活用し、1日単位での患者の有無から算定を行うことになる。（参考）各消防本部からの救急搬送困難事案に係る状況調査の結果 R4.1/10～16分（消防庁）即応病床等への救急患者の受入れに係る病床確保料の取扱いについて（厚労省）コロナ病床で一般救急受け入れ可、厚労省が通知　搬送困難が過去最多（朝日新聞）2.医療従事者の濃厚接触者、無症状等を条件に毎日検査で就業可能に厚労省は18日、オミクロン株の濃厚接触者の待機期間について改正し、濃厚接触者とされた以下の要件を満たす医療従事者については、毎日業務前にPCR検査または抗原定量検査（やむを得ない場合は抗原定性検査キットでも可）により陰性を確認すれば、管理者の了承の下、就業可能とした。《要件》ほかの医療従事者による代替が困難な医療従事者であること新型コロナウイルスワクチンを2回接種済みで、2回目の接種後14日間経過した後に濃厚接触があり、濃厚接触者と認定された者であることさらに、19日に更新された「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」によると、エッセンシャルワーカーについては自治体の判断により、10日を待たずとも検査が陰性であった場合には待機を解除できる。PCR検査の場合は最終曝露日から6日目、抗原定量検査（あるいは抗原定性検査キット）は6日目と7日目に陰性であれば就労可能であるとしている。（参考）医療従事者である濃厚接触者に対する外出自粛要請への対応について（事務連絡）オミクロン株感染者の「濃厚接触者」である医療従事者、無症状・毎日陰性などで医療業務への従事可―厚労省（Gem Med）濃厚接触者となったエッセンシャルワーカーの待機期間、必要に応じ見直し検討…後藤厚労相（読売新聞）3.公立病院改革、コロナの影響で持続可能な経営強化プランに変化総務省は、これまで公立病院の経営悪化に対して、「公立病院改革ガイドライン」を策定し、病院の再編やネットワーク化、経営形態の見直しなどに取り組んできたが、今回、パンデミック下における公立病院の役割の重要性をあらためて認識し、持続可能な地域医療提供体制を確保するため、検討会を立ち上げた。新たに「公立病院経営強化ガイドライン」を定め、2023年度までに公立病院を運営する自治体などにプラン策定を求める。地域医療構想の実現や地域包括ケアシステムの構築に向けて果たすべき役割を踏まえ、（1）機能分化・連携強化の推進、（2）医師・看護師等の確保など働き方改革の推進、（3）経営形態の見直し、（4）新興感染症に備えた平時からの対応などを主なポイントとしている。（参考）「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドライン」の方向性について（総務省）公立病院改革プラン「第3弾」策定へ　コロナ禍を経て役割再認識　機能分化と連携強化を図る　総務省が「経営強化」へガイドライン（読売新聞）4.新Web研修システム、都道府県医師会で1年間無料／日医日本医師会は19日、コロナの影響で研修会の開催が困難になっていることから、新たに開発したWeb研修システムを都道府県医師会や郡市区医師会に提供することを発表した。このシステムでは座学と同等レベルの受講が可能であり、講義中のキーワード表示やテスト・アンケートの実施、チャットによる質問などが可能となっている。これにより産業医の認定講習などもオンラインで受講が可能となる見込み。システム利用料に関しては、まずは同システムを実際に体験してもらいたいという考えから、2023年3月31日まで開催分のWeb配信使用料は無料。今後、全国での使用実績等を勘案の上使用料を検討し、来年度以降は有料とする意向を示した。（参考）「日本医師会Web研修システム」の都道府県医師会への提供について（医師会）研修システム、地方医師会に提供　日医（時事通信）5.製薬企業、学会での広告費についても開示へ／製薬協日本製薬工業協会（製薬協）は、20日に「透明性ガイドライン」を一部改定することを了承した。これまで開示されてこなかった製薬企業が協賛して行う学会での広告、展示ブース出展などの費用も含めて開示される。なお、日本医学会はCOI管理ガイドラインをすでに改定しており、一部学会では製薬企業の医療機関や研究者への資金提供について開示を行っているが、2023年度支払い分から今回のガイドラインを適用し、24年度から学会側に公開を義務付ける。（参考）製薬協「透明性ガイドライン」を改定　B項目の学会等共催費で「広告、展示ブース出展費用等」開示へ（ミクスオンライン）日本医学会 COI管理ガイドライン（日本医学会）6.広島県の医師が特殊詐欺で1.3億円の被害／広島県警広島県警は18日、広島県福山市の50代医師が、特殊詐欺のため1.3億円の被害にあったことを明らかにした。「未納料金が発生している」というSMSをきっかけに架空の料金を請求する手口で、未納料金の支払いやトラブルの解決金の名目で100回以上指定された口座に入金していたが、その後、相手と連絡が取れなくなったため警察署に相談したところ、被害が発覚した。警察は「電話で金を要求されたら詐欺を疑い、周囲に相談してほしい」と呼び掛けている。（参考）1.3億円、医師が特殊詐欺被害　示談金や資産移動かたり　広島最大（毎日新聞）福山市の医師、1億3800万円の特殊詐欺被害　広島県内で過去最多額（中国新聞）男性医師が1億3,800万円の被害　“NTT関連会社”騙る特殊詐欺　福山（テレビ新広島）