認知症では精神症状が頻繁に認められ、疾患アウトカムの不良や実質的な機能障害を引き起こす可能性がある。どの治療薬を用いるべきかを議論するためには、薬物療法の直接的または間接的な比較が必要とされるが、これまで十分に行われていなかった。中国・復旦大学のYu-Yuan Huang氏らは、認知症患者に対する薬理学的治療の有効性および忍容性アウトカムを調査するため、システマティックレビューおよびペアワイズネットワークメタ解析を実施した。Ageing Research Reviews誌2022年3月号の報告。　2020年8月末までに報告された研究を、MEDLINE、Cochrane Library、EMBASE、PubMedより検索した。米国FDAより最終承認されているコリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）、メマンチン、抗精神病薬、抗うつ薬、気分安定薬を含む試験を検索した。すべての薬剤について対プラセボの比較効果をランク付けするため、SUCRA（surface under the cumulative ranking）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・34試験より、15種の薬物療法にランダムに割り付けられた1万415例を分析対象とした。・ネットワークメタ解析において、プラセボよりも大きなベネフィットが認められ、忍容性が良好であった薬剤は以下の3剤であった。【ドネペジル】標準平均差（SMD）：－0.30、95％信頼区間（CI）：－0.50～－0.12、SUCRA：0.85【メマンチン】SMD：－0.20、95％CI：－0.34～－0.07、SUCRA：0.68【アリピプラゾール】SMD：－0.17、95％CI：－0.32～－0.02、SUCRA：0.62・リスペリドン（SMD：－0.16、95％CI：－0.28～－0.05、SUCRA：0.60）は、プラセボと比較し、より効果的ではあったが、忍容性が低かった（オッズ比[OR]：1.50、95％CI：1.06～2.26）。・ドネペジル、メマンチン、ハロペリドール、アリピプラゾール、リスペリドンは、クエチアピンと比較し、より効果的であった（SMDの範囲：－0.36～－0.22）。・ドネペジル、メマンチン、ミルタザピンは、セルトラリンと比較し、より効果的であった（SMDの範囲：－0.47～－0.36）。・結果の多くは、低～非常に低いと評価された。　著者らは「本結果は、メタ解析の限界と大多数の研究における方法論的質の低さから、慎重に解釈すべきである」としながらも「認知症の精神症状に対しては、いくつかの効果的な治療選択肢が利用可能であるが、中でもドネペジル、メマンチン、アリピプラゾールは、薬理学的治療が必要な場合に検討すべき適切な選択肢であると考えられる」としている。

　持続可能な開発目標（SDGs）のターゲット5.2では、「人身売買や性的、その他の種類の搾取など、すべての女性および女児に対する、公共・私的空間におけるあらゆる形態の暴力の排除」がうたわれている。世界保健機関（WHO）のLynnmarie Sardinha氏らは、今回、この目標の達成状況を評価するために、366件の研究のデータを解析し、2018年時点で、年齢15～49歳の女性の4人に1人以上（27％）が、生涯において親密な男性パートナーからの身体的または性的、あるいはその両方の暴力を経験し、7人に1人（13％）は調査の過去1年以内に暴力を受けたと推定されると明らかにした。研究の詳細は、Lancet誌オンライン版2022年2月16日号で報告された。2000～18年の161の国と地域の研究を解析　研究チームは、SDGsのターゲット5.2の達成に向けた各国政府の取り組みの進捗状況を監視する目的で、親密な男性パートナーによる女性への暴力の世界的な発生状況を調査した（英国・国際開発省［DFID、現在は外務・英連邦・開発省に統合］などの助成を受けた）。　解析には、「WHOの女性に対する暴力に関する国際的データベース（WHO Global Database on Prevalence of Violence Against Women）」のデータが用いられた。これらのデータは、主に、文献データベース（MEDLINE、Global Health、Embase、Social Policy、Web of Science）の検索で得られた論文の系統的レビューと、各国の統計データなどのウェブサイトを包括的に調査することで収集された。　対象には、2000～18年に実施され、国または地方政府のレベルを代表しており、年齢15歳以上の女性を対象とし、親密なパートナーによる身体的または性的、あるいはその両方の暴力に関して行為に基づく評価を行っている研究が含まれた。　161の国と地域の366件の研究が解析の対象となった。これは、世界の親密なパートナーを持つ年齢15歳以上の女性の90％を代表するものであった。生涯における親密なパートナーからの暴力を含む研究は307件、過去1年以内の親密なパートナーからの暴力を含む研究は332件であり、調査に回答した女性の数はそれぞれ176万7,802人および176万3,989人だった。過去1年以内の暴力も、若年女性で高頻度　2018年の時点で、現在または以前に親密な男性パートナーまたは夫がいる（いた）年齢15～49歳の女性の27％（不確定区間[UI]：23～31）が、生涯においてパートナーからの身体的または性的、あるいはその両方の暴力を受け、13％（10～16）は調査時から過去1年以内に暴力を経験していた。年齢15歳以上の全女性では、生涯の暴力を26％（22～30）、過去1年以内の暴力を10％（8～12）が経験していた。日本では、それぞれ20％（10～38）および4％（1～10）であり、いずれも世界平均を下回っていた。　このような暴力は女性が若いころから始まり、15歳以降に少なくとも1回の暴力を受けた経験のある女性は、15～19歳が24％、20～24歳は26％と、ほぼ4人に1人の割合であった。暴力を受けた経験のある女性の割合が最も高かったのは、30～34歳と35～39歳（いずれも28％）であり、その後は徐々に低下して65歳以上では23％であった。　過去1年以内に暴力を受けた女性の割合も若い年代で高く、15～19歳が16％、20～24歳も16％であった。この割合は、50歳以降は実質的に低下し、60～64歳で5％、65歳以上は4％だった。　また、親密なパートナーからの暴力の経験の頻度には地域差が認められた。2018年時点の年齢15～49歳の女性のうち、生涯においてパートナーからの身体的または性的、あるいはその両方の暴力を受けた女性の割合が最も高かった地域はオセアニア（49％）で、次いでサハラ以南のアフリカの中部地域（44％）、アンデス山脈系の南米諸国（38％）、サハラ以南のアフリカの東部地域（38％）の順であった。暴力を受けた女性の割合が最も低かった地域は、中央ヨーロッパ（16％）、中央アジア（18％）、西ヨーロッパ（20％）であったが、それでも高率だった。　年齢15～49歳の女性に対する過去1年以内の暴力の割合は、全般に高所得地域で低く、オーストララシアが3％、西ヨーロッパが4％、中央ヨーロッパが5％、南米の南部諸国が5％、北米は6％であった。高所得地域と中・低所得地域における暴力の頻度の差は、生涯に比べて過去1年以内の暴力のほうが大きく、中・低所得地域では過去1年以内の暴力の頻度が高かった。　過去1年以内に暴力の発生が最も少なかった（最高で4％まで）30ヵ国のうち、24ヵ国は高所得国であった。また、この30ヵ国中23ヵ国はヨーロッパの国であり、日本は残りの7ヵ国に含まれた。　著者は、「これらの知見は、女性に対する親密な男性パートナーによる暴力は世界的な公衆衛生上の懸念事項であり、世界中の数100万人の女性とその子供たちの人生に悪影響を及ぼすことを裏付けるものである」とし、「暴力低減の進展は遅く、各国はSDGsの目標を達成するための行程に乗れていない。これらの確固たるエビデンスは、親密なパートナーからの暴力は予防可能であり、多層的で複数の領域にわたる予防介入を実施し、親密なパートナーからの暴力に対する保健対策などを強化するには、目標を絞った投資が必要であることを示すものだ」と指摘している。

　双極性障害治療で用いられる薬物は、患者の認知機能に影響を及ぼす可能性がある。双極性障害患者は、寛解状態でも神経認知機能障害が認められる場合が少なくない。名古屋大学の山口 亞希子氏らは、薬物治療中の安定期双極性障害外来患者の日常機能、とくに運転パフォーマンスについての検討を行った。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2022年1月17日号の報告。　対象は、実臨床で薬物療法中の双極性障害外来患者58例および性別、年齢がマッチした健康対照者80例。ドライビングシミュレーターを用いて3つの運転タスク（道路追跡、車両フォロー、急ブレーキ）および3つの認知機能タスク（Continuous Performance Test、Wisconsin Card Sorting Test、Trail-Making Test）で評価した。症状評価には、ヤング躁病評価尺度、構造化ハミルトンうつ病評価尺度、BDI-IIベック抑うつ質問票、自記式社会適応度評価尺度、スタンフォード眠気尺度を用いた。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害患者の道路追跡、車両フォローの運転パフォーマンスは、人口統計学的因子で調整した後、健康対照者と比較し、有意な低下が認められた。これらのパフォーマンスは、一般的に重なり合っていた。・双極性障害患者の広範な神経認知機能は、健康対照者と比較し、有意に低かった。車両フォローの運転パフォーマンスと注意力の持続との負の相関のみが認められた。・多くの患者は単剤療法ではなく、併用療法がおこなわれていたが、運転パフォーマンスとの関連は認められなかった。　著者らは「薬物療法中の安定期双極性障害患者は、健康対照者と比較し、運転パフォーマンスが損なわれていることが示唆されたが、運転パフォーマンスの重なり合う部分は、双極性障害患者の運転パフォーマンスが常に悪い状態であることを示しているわけではない。双極性障害患者の運転適性を判断するうえで、注意力は有用な臨床的特徴であると考えられる」としている。

　米国・アルベルトアインシュタイン医科大学のDawn C. Buse氏らは、片頭痛に対する抗CGRP抗体フレマネズマブの長期的（52週間）な安全性および有効性を評価するために実施された延長試験を完了し、フォローアップ調査に同意した患者を対象に、フレマネズマブに対する満足度、好み、患者報告アウトカムの評価を行った。The Journal of Headache and Pain誌2020年9月4日号の報告。　延長試験では、片頭痛患者1,842例がフレマネズマブ四半期ごと投与群または月1回投与群にランダム化された。積極的な治療完了後、患者の満足度、治療および投薬の好み、患者報告アウトカムの変化を調査票を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・延長試験を完了した患者557例中302例が調査に同意し、253例が調査を完了した。・フレマネズマブの平均満足度は、6.1±1.4（非常に不満：1～非常に満足：7で評価）であった。・多くの患者（175例、69.2％）は、フレマネズマブ月1回投与よりも、四半期ごと投与を好んでいた。・抗てんかん薬を使用している患者（130例）のうち、91.5％がフレマネズマブを好んでいた。・フレマネズマブ投与により、不安（74例、67.9％）、睡眠の質（143例、56.5％）、他者と過ごす時間の質（210例、83.0％）が改善したと報告された。　著者らは「片頭痛患者に対するフレマネズマブ投与は、満足度が高く、多くの患者は四半期ごと投与を好んでいた。また、フレマネズマブは、これまでの予防薬よりも好まれていた」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者は、同時期のSARS-CoV-2非感染者および歴史的対照者と比較して、さまざまな精神疾患（不安障害、うつ病性障害、ストレスおよび適応障害、オピオイド使用障害、オピオイド以外の物質使用障害、神経認知機能低下、睡眠障害など）のリスクが高いことが、米国・VAセントルイス・ヘルスケアシステムのYan Xie氏らによるコホート研究で明らかとなった。著者は、「COVID-19生存者のメンタルヘルス障害に対する取り組みは優先課題である」とまとめている。BMJ誌2022年2月16日号掲載の報告。SARS-CoV-2感染者と、同時期の非感染者ならびにCOVID-19流行以前の対照者を比較　研究グループは、米国退役軍人省のデータを用い、2020年3月1日～2021年1月15日の間に少なくとも1回、SARS-CoV-2のPCR検査が陽性であった人（16万9,240例）を特定し、このうち陽性確認から30日後に生存していた人（COVID-19群15万3,848例）の転帰を調べ（追跡期間終了日：2021年11月30日）、精神疾患の発症リスクを2つの対照群と比較した。対照群は、COVID-19群と同時期にSARS-CoV-2の感染が確認されていない同時期対照群（563万7,840例）と、COVID-19流行以前の歴史的対照群（585万9,251例）である。　COVID-19と精神疾患発症との関連は、事前に定義した共変量およびアルゴリズムで選択された高次の共変量の両方に関して調整した逆確率重み付け法により、追跡期間中のハザード比（HR）と、各群における1年推定発生率の差に基づく1,000人当たりの1年間の補正後リスク差ならびにその95％信頼区間（CI）を算出した。同時期非感染者と比べ、何らかの精神疾患の診断・処方を受けるリスクが60％増加　COVID-19群では同時期対照群と比較して、不安障害（HR：1.35［95％CI：1.30～1.39］、群間リスク差11.06［95％CI：9.64～12.53］）、うつ病性障害（1.39［1.34～1.43］、15.12［13.38～16.91］）、ストレスおよび適応障害（1.38［1.34～1.43］、13.29［11.71～14.92］）、抗うつ薬使用（1.55［1.50～1.60］、21.59［19.63～23.60］）、ベンゾジアゼピン系薬剤使用（1.65［1.58～1.72］、10.46［9.37～11.61］）の発生リスクが増加した。また、オピオイド処方（1.76［1.71～1.81］、35.90［33.61～38.25］）、オピオイド使用障害（1.34［1.21～1.48］、0.96［0.59～1.37］）、その他（オピオイド以外）の物質使用障害（1.20［1.15～1.26］、4.34［3.22～5.51］）の発生リスクも増加した。　さらに、COVID-19群では同時期対照群と比較して、神経認知機能低下（HR：1.80［95％CI：1.72～1.89］、群間リスク差：10.75［95％CI：9.65～11.91］）、睡眠障害（1.41［1.38～1.45］、23.80［21.65～26.00］）の発症リスクも増加し、精神疾患の診断や薬の処方を受けるリスクも増加が認められた（1.60［1.55～1.66］、64.38［58.90～70.01］）。　評価したアウトカムのリスクは、入院していない人でも増加していたが、COVID-19急性期に入院した人で最も高かった。　これらの結果は、歴史的対照群との比較においても一致しており、COVID-19で入院していない人vs.季節性インフルエンザで入院していない人、COVID-19で入院した人vs.季節性インフルエンザで入院した人、COVID-19で入院した人vs.その他の原因で入院した人、いずれの比較においても一貫してCOVID-19群で精神疾患の発症リスクが高かった。

　統合失調症やうつ病に対する継続的な薬物療法が重要であることは、さまざまなガイドラインで示唆されているが、頓服による治療に関する報告はほとんど行われていない。東京大学の市橋 香代氏らは、向精神薬の頓服使用を行っている統合失調症およびうつ病患者の特徴を明らかにするため、検討を行った。Asian Journal of Psychiatry誌オンライン版2022年1月13日号の報告。　精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究（EGUIDEプロジェクト）のデータを用いて、統合失調症（2,617例）およびうつ病患者（1,248例）の退院時における向精神薬頓服使用の有無、患者の年齢や性別、頓服使用と継続的な向精神薬使用との関連について評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・退院時における向精神薬の頓服使用率は、統合失調症患者で29.9％、うつ病患者で31.1％であった。・統合失調症患者では、65歳以上の向精神薬頓服使用率が21.6％であり、他の年齢層よりも低かった。・うつ病患者では、向精神薬頓服使用率が女性で34.2％であり、男性（25.5％）よりも有意に高かった。・統合失調症患者では、向精神薬の使用と継続的な向精神薬の併用との間に関連が認められた。　著者らは「向精神薬の頓服使用は、統合失調症患者では高齢者で少なく、うつ病患者では女性で多かった。統合失調症患者では、向精神薬頓服使用による向精神薬の多剤併用が認められた。これらのエビデンスを蓄積し、適切な頓服処方に関する知見を共有するためにも、さらなる研究が求められる」としている。

道路交通法改正、認知機能評価に関する変更点は？75歳以上の高齢ドライバーの免許更新時の手続きに関して、道路交通法が本年5月より変更になる（図）。図　高齢者の運転免許更新の概要（出典：一般財団法人 全日本交通安全協会ホームページ）さまざまな変更点があるが、認知症に関しては、以下の3つの点がポイントと思われる。1.違反・事故などの履歴から実技試験を導入2.認知機能低下の有無により、現行の3分類が2分類に変更3.認知機能検査で、時計描画がなくなるまず違反や事故歴がある人は、実車試験つまり運転技能検査から入ることになる。これによって問題がないと認められれば、認知機能検査ということになる。以前から実際の運転能力は、認知機能テストと単純には相関しないと強調されてきた。それだけに今回の改正の目玉の一つがこれだと言われる。認知機能検査に関しては、時計描画がなくなると言われる。米国の報告によれば時計描画テストが最も運転能力と相関していたとされる。よく言われるように、時計描画の採点は容易ではない。タブレットによる検査導入も検討されていると聞くが、自動車学校などでは、様子見のようだ。テストの結果と運転レベルの判定さて問題は、認知機能テストの結果から、運転可否のレベル判定である。従来は第1、2、3と3つの分類があった。第1分類は認知症の可能性が強いもの、第2分類は軽度認知障害（MCI）の可能性が強いもの。そして知的に正常なものは第3分類とされた。これが今度は2つに分類される。すなわち認知症とMCI＋正常である。しかし、使用される各検査（見当識、てがかり再生）の得点と合計得点の計算式、そして2分類にする閾値などは公表されていないようだ。さて筆者は、現行の第1分類と第2分類で事故の傾向に差はないと聞いていた。つまり交通事故の危険性から見ると、MCIは認知症と同レベルなのだ。そこで今回の2分類とは、「第1＋第2分類」vs.「第3分類」の構図だとばかり思っていた。それだけにこの2分類には正直びっくりした。実際、高齢者の交通事故が社会的に注目され続ける今日、この2分類は時代の趨勢に逆行しているのではないかという意見もある。すでに公安から東京都医師会にこの改定案が紹介されており、これを受けて医師会では「いかがなものであろうか」という反論があると聞く。また臨床的には次のようなことを考える。MCIにはさまざまな幅がある。MCIになりたての者もあれば、MCIをそろそろ卒業して本当の認知症になりかねないレベルの方もいる。これまではMCIであれば半年ごとに認知機能を評価することによって、短期的にしっかりと認知機能のチェックを繰り返してきた。けれども、これがなくなるということだ。コリンエステラーゼ阻害薬の扱いは？一方で現実的な問題がある。認知症の治療薬や向精神薬の服用の問題である。まず認知症治療薬と向精神薬を含めて、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）以外は、何であれ服用していれば運転をしてはならないという原則がある。さて問題は、コリンエステラーゼ阻害薬の服用である。アリセプトやレミニールなどは、MCI の人が服用しても効果がないとされる。もちろん、処方の適応もない。それでもご本人の希望や、認知症への進展を予防するという意味で、こうした薬が処方されている人はおそらく少なくないだろう。まずこれは保険診療上の大きな問題である。もっと怖いのは、MCIの診断で、こうした薬を服用している人が、交通事故を起こしたときの問題である。担当医師は、なぜこのような人にこの種の薬を処方しているのかを問われるだろう。考えられるのは、「確かにMCIである。一般論としては、こうした薬を使っても認知症の進展に対する予防効果はないと言われる。けれども人によっては進展予防効果があると考えたから処方しているのだ」という医師側の回答ではなかろうか。しかし、被害者側の感情や公安の立場を考えたとき、このような反論が果たして通用するかどうかもなかなか難しいところだ。最後に一つ不思議な話を紹介する。レミニールすなわちガランタミンは、これを服用しても運転禁止だという記載は説明文書に記載されていない。この例外的なものについて理由は明らかではない。参考文献・参考情報1）一般財団法人 全日本交通安全協会ホームページ「道路交通法の改正ポイント」

　一般的な日本人を対象とした痛み止めの使い過ぎによる頭痛（MOH）の有病率に関する調査は十分に行われていない。新潟・糸魚川総合病院の勝木 将人氏らは、MOHの有病率およびその特徴を明らかにするため、アンケート調査を実施した。また、クラスタリングを実施し、MOHのサブグループ化を行った。Neurological Sciences誌オンライン版2022年1月19日号の報告。　新潟県・糸魚川市において、COVID-19のワクチン接種後の待機時間を利用して15～64歳の住民を横断的に調査した。MOHの定義は、1ヵ月当たり15回以上の頭痛、過去3ヵ月間で1ヵ月当たり10日または15日以上の鎮痛薬の使用とし、自己報告により情報を収集した。ウォード法およびK-means＋＋法を用いて、MOHのクラスタリングを行った。　主な結果は以下のとおり。・有効回答者5,865例中、MOHの有病率は2.32％（136例）であった。・MOHは、女性および中年期により多く認められた。・鎮痛薬の併用（多くはOTC薬）は、頻繁に認められた。・MOH患者は、非MOH患者と比較し、日常生活の身体活動の悪化、中等度～重度の疼痛、片頭痛が認められた。・MOH患者136例は、3つのクラスターに分類された。・クラスタリングの重要な因子は、急性薬物使用の年齢および頻度であった。　著者らは「本研究は、日本で初めて実施されたMOHの有病率調査である。MOHの特徴は、世界各国の報告と同様であった。適切な頭痛治療に関する知識の習得は、重要であると考えられる。急性薬物使用の年齢および頻度は、既知の臨床サブタイプとは別に、社会的観点からのサブタイプのグループ化を行ううえで重要である可能性が示唆された」としている。

　世界中のガイドラインにおいて、認知症のBPSDや不眠の治療に対し、ベンゾジアゼピンやZ薬などのベンゾジアゼピン受容体アゴニスト（BZRA）の使用が制限下で推奨されている。オランダ・Center for Specialized Geriatric CareのDirk O. C. Rijksen氏らは、認知症ナーシングホームの入居者に対するBZRAの使用率と適切性についての評価を行った。Journal of Alzheimer's Disease Reports誌2021年12月9日号の報告。　2016～18年に実施した向精神薬使用に関する2つの介入研究より、BZRA使用に関して事後分析を実施した。対象は、24のオランダ介護組織の認知症特別ケアユニットに入居している患者1,111例。継続的および頓服のBZRAの使用率と患者の症状との関連を評価した。継続的なBZRA使用の適切性（適応症、投与量、投与期間、認知症や睡眠障害の治療ガイドラインに準じた評価）について評価した。　主な結果は以下のとおり。・BZRAの使用率は39.2％（95％信頼区間[CI]：36.3～42.0）、そのうち継続的な使用は22.9％、頓服使用は16.3％であった。・継続的なBZRA使用患者における適応症は、抗不安薬としての使用19.0％、睡眠薬としての使用44.8％であった。・不適切な適応に対するBZRAの使用は、攻撃性/興奮に対する抗不安薬の使用（継続的：75.7％、頓服：40.3％）、夜間の興奮に対する睡眠薬の使用（継続的：40.3％、頓服：26.7％）であった。・適切な適応症に対する継続的なBZRA使用は、他のすべての項目については適切に使用されていなかった。・ほとんどの使用において、評価期間および使用期間は4週間超であった。　著者らは「BZRAは、認知症ナーシングホームの入居者に対して頻繁に使用されていた。使用されていた患者の大部分は、ガイドラインに従っておらず、推奨期間を超えて使用されており、タイムリーな評価が行われていなかった。エビデンスに基づくガイドラインと日常診療との不一致を考慮すると、不適切なBZRA使用の要因を明らかにするための調査が求められる」としている。

　医学界は常に移ろいでいる。社会は高齢化し、重視するものが根治から生活の質へと変わり、プライマリケアの存在感がじわじわと向上している。そのなかで近年注目されてきたのがマルチモビディティ（多疾患併存）である。通常は2つ以上の慢性疾患を持つことを指す。ちなみに「マルモ」などと呼ばれることもあるとかないとか。　マルチモビディティを持つ「高齢者」が認知症になりやすいという報告はある。では、若いころのマルチモビディティも認知症のリスク因子であるのでは、と考えるのは自然だ。　そうすると長い歴史のあるコホートを戦略的に持っている英国が断然有利だ。あらゆる仮説を、時代をさかのぼってある程度検証できるのだから。ジェームズ・ボンドの国だけあって情報戦に強い、ということか。　ここでマルチモビディティに使われている慢性疾患は、心筋梗塞、脳梗塞、心不全、糖尿病、高血圧、がん、腎不全、閉塞性肺疾患、肝疾患、うつ、精神疾患（うつ以外）、パーキンソン病、膠原病であり、ICD10のコードに準拠している。　さて、その結果は、若いころからマルチモビディティがあると、加齢に伴い、認知症を発症するリスクはどんどんと増えていく、というものであった（50代前半でマルチモビディティがあった人は、50代後半で初めてあった人よりリスクは高い。50代後半は60代前半よりリスクが高い…つまり若くして持っているほど危険）。　若いころからマルチモビディティがある人はヘルスリテラシーが低い可能性が高いが、学歴や健康行動で調整したモデルでも結果は同じであった。　プライマリケアの重要性を示す論文と言えよう。　以下、2点ほどコメントしよう。　第1点はポリファーマシーとの関連である。マルチモビディティを持つ人は増えているし、時代の変化を見誤って愚直に薬を出すと、ポリファーマシー（多剤併用）になる。ポリファーマシーはかかりつけ医の利益にはまったくならないのであるから、ポリファーマシーの原因は（1）あまりにも多くの疾患がありすぎる場合、（2）真面目に（愚かに？）処方し過ぎている場合、（3）患者さんが求めている場合、のどれかだろう。　ちなみに精神科病床に入院するBPSD（たとえば不穏）の著しい認知症患者さんでは、整形外科や内科など各所から鎮痛薬が大量に出ていることが多い。痛みを激しく訴える患者さんが外来に来たら鎮痛薬を出してしまうのはよくわかるし、批判するつもりはない。ただ「痛み」とは精神的なものであり、認知症のために頭がうまく回らない、体がうまく動かないといったことは変換されて「痛み」になる。　入院したら、多くの場合はほぼすべて切ってしまう。同時に内科薬も、重要な疾患のみに対してそれぞれ1剤にえいやっと整理する。するとあら不思議、患者さんの不穏は結構改善する。薬でぼんやりしていたのも一因だったのだ。私にできるのだから優秀な内科医にできないわけがない。これは入院しないと難しいのも事実で、認知症の人を入院させることは悪行のように言われるが、こういう場合もあるという例として出した。　ポリファーマシーがマスコミでこれほど有名になったのだから、次はマルモかなと、個人的には思っている。　第2点として、認知症の専門家として少し批判的にコメントしてみよう。「慢性疾患のうちどの組み合わせが高リスクなのか」というタッグマッチのような分析では、パーキンソン病が抜きんでて強い（心筋梗塞、糖尿病、高血圧、がん、うつ、精神疾患とのタッグが高リスク）。これには少し鼻白んでしまった。そもそもパーキンソン病は認知症に移行する（Parkinson's disease dementia：PDD）が、診断基準が確立したのが近年であり、古い記録では信頼性が低いのではないか。また、進行したパーキンソン病ではうつが合併するし、幻視なども出現するので精神疾患の診断もつきやすいだろう。また、パーキンソン病とされた人の中には血管性パーキンソン症候群もおそらく隠れているだろうから、心筋梗塞、糖尿病、高血圧との組み合わせは血管性認知症の高リスクの人を拾っているのではないか。一方で脳梗塞との組み合わせが関連なしになっているのも理由は明確で、G21（血管性パーキンソン）が今回の解析から外れているからだ。　要するにパーキンソン病が微小脳梗塞によるものである場合、この解析では丁度見えない位置にあることが、パーキンソン＋脳梗塞が高リスクになっておらず、パーキンソン＋生活習慣病（糖尿病、高血圧、心筋梗塞）が高リスクになっている原因だろう。　と、探偵みたいなコメントをしてしまったが、まあ当然著者たちも承知だろう。私も研究者なのでわかるが、昔のデータは不十分で解析が難しいこともある。有名ジャーナルであろうと、疑って読めという例として書きました。

　睡眠や概日リズムの乱れは、双極性障害患者にみられる顕著な症状であり、潜在的な補助的介入の標的となりうる。英国・オックスフォード大学のLampros Bisdounis氏らは、双極性障害患者の睡眠や概日リズムに対する心理学的および行動学的介入の有効性を評価するため、ランダム化比較試験のレビューを行った。Neuroscience and Biobehavioral Reviews誌2022年1月号の報告。　包括基準を満たした19研究を、必要に応じてナラティブ統合およびメタ解析によりサマライズした。　主な結果は以下のとおり。・研究の内訳は、光線療法6件、対人的および社会的リズム療法5件、ブルーライトカット眼鏡2件、不眠症に対する認知行動療法1件、断眠療法1件、併用療法4件であった。・研究の半数以上（10件、52％）において、介入の主要なターゲットであるにもかかわらず、睡眠や概日リズムの測定が行われていなかった。・全体的には、これらの介入の有効性に関するエビデンスは、限られていた。・介入ごとに少数の研究があり、プロトコルやアウトカムに一貫性が認められなかった。・うつ症状に対する光線療法の有効性に関してはメタ解析可能であり、中程度～高度な治療後の有効性が認められた（Nc＝6、g＝－0.74、95％信頼区間[CI]：－1.05～－0.42、p＜0.001）。

　統合失調症は再発率が高い疾患である。再発は、患者だけでなくその家族にとっても大きな影響を及ぼすが、生物心理社会学的および精神医学的要因を見直すことで、改善する可能性がある。統合失調症の再発に影響を及ぼす潜在的なリスク因子を明らかにすることは、医師、患者およびその家族の意識を向上させるために役立つと考えられる。医師は、患者を診察し、マネジメントや教育を行い、再発を抑制することが求められる。インドネシア・エアランガ大学のMargarita M. Maramis氏らは、統合失調症患者の再発発生に影響を及ぼす生物心理社会学的および精神医学的要因について、分析を行った。International Journal of Social Psychiatry誌オンライン版2021年12月28日号の報告。　インドネシア・東ジャワの3施設Soetomo Academic Hospital Surabaya（33.2％）、Menur Hospital Surabaya（32.7％）、Radjiman Wediodiningrat Mental Hospital Lawang（34.1％）より統合失調症患者226例を対象とし、横断的観察分析研究を実施した。生物心理社会学的および精神医学的要因を含む33因子のデータを収集し、二変量および多変量ロジスティック回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・1年間の再発率は、59.73％であった。・統合失調症の再発に有意な影響を及ぼした因子は以下の12因子であった。　●妊娠中の母親における身体的疾患歴（p＜0.001、B＝27.31、95％信頼区間[CI]：3.96～188.52）　●トリガーの存在（p＜0.000、B＝6.25、95％CI：2.61～14.96）　●ネガティブな信念（p＜0.000、B＝4.94、95％CI：2.10～11.61）　●遺伝的要因（p＜0.001、B＝4.84、95％CI：1.93～12.10）　●洞察（p＜0.003、B＝4.27、95％CI：1.62～11.27）　●1年間のGAFスケール（p＜0.015、B＝3.79、95％CI：1.30～11.09）　●治療反応（p＜0.006、B＝3.68、95％CI：1.45～9.36）　●家族の理解（p＜0.011、B＝3.23、95％CI：1.31～7.93）　●頭部外傷歴（p＜0.029、B＝3.13、95％CI：1.13～8.69）　●薬剤の副作用（p＜0.028、B＝2.92、95％CI：1.12～7.61）　●薬物使用歴（p＜0.031、B＝2.86、95％CI：1.10～7.45）　●職業（p＜0.040、B＝2.40、95％CI：1.04～5.52）　著者らは「統合失調症の再発リスクを予測する生物心理社会学的および精神医学的要因の12因子が特定された。これらの因子は、介護や再発予防を目指すうえで、患者およびその家族の心理教育を行う際、取り入れるべきであろう」としている。

1 疾患概要■ 概念・定義痙攣性発声障害は、発声器官に器質的異常や運動麻痺を認めない機能性発声障害の1つで、発声時に喉頭筋の不随意的、断続的な収縮により音声障害を来す疾患である。1871年にTraubeが“spastic dysphonia”として初めて報告した。1968年にAronsonらが内転型と外転型の2つの病型に分類して“spasmodic dysphonia”という名称を提唱し、それ以降その名称が用いられている。発声時の声帯筋の筋緊張に関わるフィードバック機構の異常による喉頭の局所性ジストニア（focal dystonia）と考えられている。■ 病因痙攣性発声障害では約12％の患者でジストニアの家族歴がみられ、少なくとも一部の例では遺伝的要因が関与すると考えられている1）。ジストニア関連遺伝子のうちGNAL遺伝子変異の関与が指摘され、GNAL遺伝子変異を認めた例ではfunctional MRIにより前頭頭頂葉皮質の活動が亢進し、小脳の活動が低下していることが示されている。本症の病因は十分には解明されていないが、大脳白質における神経細胞の解剖学的異常、発声に関わる感覚－運動ネットワーク障害、中枢の神経伝達物質であるドーパミンやGABAの代謝異常などの関与が推測されている1）。■ 病型および症状本症は大きく内転型と外転型に分けられる。内転型では発声時に声帯が内転して声門が過閉鎖されることで発声中の呼気流が遮断され、発声時に断続的な声の途切れ、声の詰まり、努力性発声などを呈する。一方、外転型は発声時に声帯が外転して声門が開大することで、断続的な気息性嗄声、声の抜けなどの症状を呈する。いずれの病型においても、スムーズな会話が障害され日常生活上、大きな支障が生じる。■ 疫学筆者らが2013年に行った全国疫学調査などによると、病型別では内転型が90～95％と大部分を占め、男女比は約1：4で女性に多く、年齢は20および30歳代が約60％を占める2）。また、有病率は3.5～7.0人/10万人で、いわゆる希少疾病である。海外と比較するとわが国では女性の比率が高く、発症年齢は低い傾向にある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）数年前まで、国内外を通じて本症の明確な診断基準はなかったが、厚生労働省研究班により2017年に診断基準と重症度分類が作成された。診断基準は必須条件、主要症状、参考となる所見、発声時の所見、治療反応性からなる（表1）3）。主な鑑別疾患は、音声振戦症、過緊張性発声、心因性発声障害、吃音がある。表1　痙攣性発声障害の診断基準（概要）画像を拡大する重症度分類はまず主観的重症度と客観的重症度に分けて評価する（表2）。主観的重症度は、音声障害の自覚度評価法であるVoice Handicap Indexと社会的・心理的支障度（声の障害により社会生活にどの程度の支障があるか）をそれぞれ点数化する。客観的重症度は規定文朗読や自由会話を検者が聞きとって、声の異常度を点数評価する。そして、両者の点数の組み合わせから、疾患の総合的重症度を決定する（表3）3）。表2　主観的および客観的重症度基準画像を拡大する表3　痙攣性発声障害の総合的重症度分類3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 保存的治療1）音声治療内転型痙攣性発声障害は発声時に声門が過閉鎖することによる音声障害であることから、発声時の喉頭筋の緊張を軽減させることで、症状を軽減できる場合がある。具体的な手技として、発声と呼吸のパターンを整えて楽な発声を誘導する腹式発声、喉頭筋の過緊張を軽減するための喉頭リラクゼーション法、高音での発声などがある。ただし、いずれも根本治療ではなく音声治療のみでの効果は限定的である。2）ボツリヌストキシン治療ボツリヌストキシンを喉頭筋に注入することで、筋の異常収縮を抑えて音声症状を改善させる治療法である。侵襲性が少なく奏効率が高いことから、米国耳鼻咽喉科・頭頸部外科学会の「嗄声の診療ガイドライン」、わが国における「ジストニア診療ガイドライン」や「音声障害診療ガイドライン」において、本症に対する標準治療と位置付けられている。通常、内転型では輪状甲状間膜経由で甲状披裂筋に、外転型では輪状軟骨外側からのルートで後輪状披裂筋に、筋電図モニター下に投与する（図1）。治療効果は注入の1、2日後より現れ、平均15週間程度持続する。治療に伴う副作用としては、一過性の気息性嗄声や液体嚥下時のむせがある。国内では2018年にA型ボツリヌストキシン（商品名：ボトックス）の適用承認が得られた4）。先進国ではオーストラリアに次いで2ヵ国目である。図1 ボツリヌストキシン治療内転型では輪状甲状間膜経由で、外転型では輪状軟骨外側からのルートでそれぞれ標的筋に投与する。■ 外科的治療内転型痙攣性発声障害に対しては、以下に示す外科的治療があり、近年、適用症例が増えつつある。一方、外転型に対しては有効性が確立された外科的治療はない。1）甲状披裂筋切除術全身麻酔下に経口的に喉頭へアプローチし、声帯上面に切開を加えて責任筋である甲状披裂筋を両側性に鉗除する。手術手技が比較的簡単で皮膚切開を要しないという利点があるが、術後に気息性嗄声がみられる短所がある。2）選択的反回神経内転筋枝切断－再支配手術反回神経の内転筋枝を一旦切断したのちに再支配させる選択的反回神経内転筋枝切断－再支配手術（selective laryngeal adductor denervation-reinnervation surgery）が米国を中心に行われている。手技がやや煩雑でやはり術後に嗄声を来すことが多く、わが国ではあまり行われていない。3）甲状軟骨形成術2型局所麻酔下に甲状軟骨上に皮膚切開を置き、甲状軟骨を正中で縦切開して離断する。離断した軟骨を左右に開大することで、声帯前方を拡げて声帯の過閉鎖が起こらないようにする（図2）。術直後より音声が改善し、長期的にも安定した治療効果が得られることから5）、わが国を中心に手術例が増加しつつある。図2　内転型痙攣性発声障害に対する甲状軟骨形成術2型の模式図甲状軟骨を正中で切開し左右に開大してチタンブリッジにより固定することで、声帯内転による声門の過閉鎖を防止する。4 今後の展望近年の国内外における研究により、本症の病態は明らかになりつつある。また、治療においてもボツリヌストキシン治療や外科的治療の有効性が普及してきた。一方、本症に対する根治的治療法はまだない。発声に関わる中枢へのアプローチによる根治的治療法開発も進められており、今後のさらなる研究の発展が期待される。また、患者は耳鼻咽喉科のみならず、脳神経内科、脳神経外科、心療内科、精神科などさまざまな診療科を受診することが考えられる。本症の認知度はまだ十分とは言えず、早期診断や適切な治療に向けて、これらの診療科の医師や国民に対する啓発活動も望まれる。5 主たる診療科耳鼻咽喉科、脳神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診断・治療に関する情報日本音声言語医学会ホームページ（痙攣性発声障害の診断基準および重症度分類、ボツリヌストキシン治療実施可能施設一覧を掲載）患者会情報SDCP発声障害患者会（痙攣性発声障害を含む発声障害患者さんの交流と情報交換）1）兵頭政光. Clinical Neuroscience. 2020;38:1122-1124.2）Hyodo M, et al. Auris Nasus Larynx. 2021;48:179-184.3）鈴木則宏ほか編. Annual Review 神経 2020. 中外医学社;2020:229-235.4）Hyodo M, et al. Eur J Neurol. 2021;28:1548-1556.5）Sanuki T, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157: 80-84.公開履歴初回2022年2月21日

　双極性障害患者では、睡眠障害が頻繁に認められる。そのため、双極性障害患者の睡眠を正確に評価することは重要である。双極性障害患者の睡眠を評価するうえで、睡眠日誌や質問票などの主観的な睡眠評価ツールが用いられることが多いが、これらのツールがアクチグラフなどの客観的なツールと同程度の精度があるかはよくわかっていない。藤田医科大学の藤田 明里氏らは、双極性障害患者の睡眠を評価するための主観的および客観的ツールについての比較を行った。Journal of Psychiatric Research誌オンライン版2021年12月13日号の報告。　双極性障害外来患者164例を対象に横断的研究を実施した。客観的な睡眠評価は、アクチグラフを用いて、7日間連続してプロスペクティブに評価し、主観的な睡眠評価は、睡眠日誌を用いてプロスペクティブに評価した。　主な結果は以下のとおり。・総睡眠時間と入眠潜時の評価では、睡眠日誌（r＝0.81）とアクチグラフ（r＝0.47）の相関性は高く、中程度であった。・これらの関連は、多重検定（総睡眠時間、入眠潜時のいずれもp＜0.001）および正常状態（総睡眠時間：r＝0.86、入眠潜時：r＝0.51）と残存症状状態（総睡眠時間：r＝0.77、入眠潜時：r＝0.40）の患者いずれにおいて、補正後も有意なままであった。・総睡眠時間の割合の差（睡眠日誌パラメータからアクチグラフパラメータを引き、アクチグラフパラメータで割った値）の中央値（四分位範囲）は、比較的小さかった（6.2％[－0.2～13.6％]）。　著者らは「アクチグラフまたは睡眠ポリグラフが実施できない場合、睡眠日誌を用いた総睡眠時間の評価は、臨床的に有用であると考えられる」としている。

　統合失調症患者に対するベンゾジアゼピンの使用について、未使用、短期使用、長期使用の場合の疾患経過に対する影響を、トルコ・Usak UniversityのOkan Ekinci氏らが、検討を行った。International Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2022年1月17日号の報告。　2015年1月～2019年1月に精神科病院に入院した統合失調症患者を対象にレトロスペクティブ研究を実施した。患者の臨床経過の特徴について、最初の入院から観察期間終了（24ヵ月）までレトロスペクティブに追跡した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者1,710例のデータを分析に含めた。・ベンゾジアゼピンを短期使用している患者は、未使用患者や長期使用患者と比較し、精神科入院が少なく、精神科サービスの利用期間も短かった。・抗精神病薬の中止率および自殺関連行動の出現率についても、ベンゾジアゼピンを短期使用している患者は、未使用患者や長期使用患者と比較し、有意に低かった。　著者らは「統合失調症患者に対するベンゾジアゼピンの短期使用は、より良い臨床経過と関連していることが示唆された。今後の研究において、さまざまなベンゾジアゼピンの使用パターンが疾患予後に及ぼす影響を、長期フォローアップ調査やプロスペクティブ研究で評価し、併せて精神病理学的因子についても調査する必要がある」としている。

今回のキーワード小学校受験インクルーシブ教育自己愛性パーソナリティ障害非認知能力ギャング・エイジ（仲間時代）ストレス関連成長（SRG）性格の機能「グッド・イナッフ・スクール」皆さんは、自分の子どもに小学校受験をさせたいですか？　もちろん子どもがエリート学校に入学して、やがてエリート職に就けば、将来が輝かしく、それが子どもの幸せだと信じている親は多いでしょう。そのベネフィットがある一方で、そのリスクはないでしょうか？　ベネフィットばかりに目が向き、そのリスクについてはあまり気にしていない親が多いようです。この答えを探るために、今回は、アニメ「ちびまる子ちゃん」のキャラクターを使います。このアニメのキャラクターたちは、過去の回で、性格（パーソナリティ）の分類のために登場してもらいました。今回は、ちびまる子ちゃんのクラスメイトを選抜したエリート学校を想定し、そこからエリート教育のリスクを明らかにします。そして、その根拠を行動遺伝学的に掘り下げます。さらに、性格を「能力」として捉え直し、性格の機能を解き明かしてみましょう。どんなキャラクターがエリート学校にいそう？ちびまる子ちゃんのクラスメイトは、まる子をはじめとするいろんなキャラクターがいました。その中で、エリート学校にいそうなキャラクターは誰でしょうか？エリート学校に選ばれる基準は、その学校によって多少違うかもしれませんが、多くに共通するのは、最終的にエリート大学に入学するための学力（認知能力）と育ちの良さ（厳格な家庭環境）があることでしょう。なぜなら、そもそも親がそれを望み、学校がそれを“売り”にしているという利害関係があるからです。それでは、ここから、男子と女子に分けて、誰が選ばれるかを一緒に想像してみましょう。（1）男子男子として、まず挙げられるのは、花輪クンです。セレブキャラで賢そうな彼が公立小学校にいることのほうが不思議です。次に挙げられるのが、丸尾君です。生真面目キャラの彼は、エリート学校にも多くいるでしょう。一方で、永沢、藤木君、はまじは、セレブでも生真面目でもないので、その学校にはいないでしょう。サッカー少年の大野君やガキ大将キャラの杉山君もいないでしょう。ましてや、おバカキャラの山田君、口癖キャラのブー太郎、胃弱キャラの山根、食いしん坊キャラの小杉など変わったキャラは、エリート学校には決して選ばれないでしょう。（2）女子女子として、まず挙げられるのは、城ヶ崎さんです。お嬢様キャラの彼女は、まる子のクラスではパーソナリティとして際立っていないですが、その育ちの良さからエリート学校には好まれるでしょう。次に挙げられるのが、みぎわさんです。彼女は、思い込みキャラではありますが、丸尾君と並んで学級委員を務めあげている点で前に出ていく積極的なタイプであり、表向きは優等生です。一方で、まる子、前田さん、野口さんは、お嬢様でも優等生でもないので、選ばれないでしょう。なお、しっかり者キャラのたまちゃんは、優等生ではあるのでエリート学校に好まれそうです。しかし、父親が変わり者であるため、親子面接の時点で落とされるでしょう。エリート教育のリスクとは？エリート学校にいるキャラクターは、花輪クン、丸尾君、城ヶ崎さん、みぎわさんとかなり限られていることが分かります。よくよく考えると、だからエリート（選ばれし者）なのです。それでは、ここから、この4人のキャラクターたちばかりが30人いるエリート小学校のクラスをイメージしながら、エリート教育のリスクを大きく3つ挙げてみましょう。（1）勉強以外が軽視される－消極性そのクラスでは、もちろん勉強をすることが最優先されます。先取り学習や家庭学習も多いでしょう。競争意識を煽る仕組みもあるでしょう。そして、この4人のキャラクターなら頑張って取り組んでいくでしょう。一方で、勉強以外のことはあまり好ましく思われなくなります。学業につながる習いごとには力を入れますが、友達と遊んだりスポーツや課外活動をすることにそこまで力を入れないでしょう。高学年にもなれば、異性のことが気になりますが、学業が疎かになる恐れがある点で、あまり好ましくは思われないでしょう。この点で、花輪クンラブのみぎわさんは不満を持つかもしれませんが。エリート教育のリスクの1つ目は、勉強（認知能力）以外が軽視される、つまり勉強以外への消極性です。勉強に対しては意欲的または執着的になりますが、そのほかの活動には相対的に労力をかけなくなります。そもそも学校とは、勉強だけでなく、人間関係（社会性）を学ぶところです。それは、生身の人間関係で揉まれるという実体験です。この社会性を学ぶチャンスが減っていけば、それだけ深い人間関係を築く能力が高まらなくなるでしょう。つまり、それだけ「世間慣れ」ができないリスクがあります。（2）うまく行かない状況が軽視される－ストレス脆弱性そのクラスでは、自分たちが選ばれし者であることが自覚され、うまく行っていることが当然とされます。エリートになるだけの家庭環境にも恵まれ、勉強ができるというアドバンテージがあり、経済的にも心理的にも困ることがないでしょう。一方で、勉強以外の活動への消極性によって、うまく行かない経験を積むことが必然的に減ってしまい、ストレスがかかることに慣れていないでしょう。城ヶ崎さんは、良く言えば「育ちが良い」のですが、悪く言えば「苦労を知らない」と言えます。エリート教育のリスクの2つ目は、うまく行かない状況が軽視される、つまりうまく行かない状況へのストレス脆弱性です。うまく行く状況においてはイケイケですが、うまく行かない状況においては実はビクビクです。うまく行っているのが当たり前になってしまうと、ちょっとでもうまく行かないことは恐怖でしかないのです。ひと言で言うと、攻めには強いが守りには弱いです。つまり、「ストレス慣れ」ができないリスクがあります。（3）自分たち以外が軽視される－排他性そのクラスには、自分と似た恵まれた人しかいません。性格も家庭環境も近いために、とても仲良しになるでしょう。一方で、先ほどあげた際立ったキャラはいません。火事で家を失った永沢に同情したり、卑怯なことをする藤木君に怒ったり、ふざけてばかりのはまじに笑ったり、怒ってばかりの前田さんに反論したりする経験はありません。もちろん変わり者キャラもいません。おバカキャラの山田君、口癖キャラのブー太郎、胃弱キャラの山根と一緒に過ごすことで、知的障害、チック症、心身症を見慣れることもありません。ちびまる子ちゃんのアニメのエピソードで毎回ワクワクしたりハラハラする展開はほぼ起こりません。エリート教育のリスクの3つ目は、自分たち以外が軽視される、つまり自分たち以外への排他性です。自分たちとは結束（同調）を強めるために、それだけ自分たち以外の人とはあまり一緒にいたくないと思いがちになります。なぜなら、多様な人たちのことを生身の体験としてよく知らないからです。苦労をしておらず、苦労をしている人を見ていないことは、それだけ苦労している人の気持ちが分かりにくくなってしまうからです。もちろん、エリート学校も、表向きは教育カリキュラムに障害者・障害児、マイノリティへの理解を盛り込んでいます。しかし、現実的には、知識として知ったとしても、実感として受け入れるのはまったくの別問題です。なぜなら、とくに子どもにとっては、実際に触れ合うのと触れ合わないのとでは、感受性（嗜癖性）の点では、天と地の差だからです。そして、そもそもエリート教育は、多様性を受け入れるインクルーシブ教育とは真逆の理念だからです。つまり、「弱者慣れ」ができないリスクがあります。ちなみに、先ほどの「ストレス慣れ」ができないとは、自分自身が弱者になるという意味での「弱者慣れ」ができないことであるとも言えます。なお、以上のエリート教育のリスクである消極性、ストレス脆弱性、排他性は、自己愛性パーソナリティ障害の診断基準（DSM-5）である特権意識、万能感、共感性欠如にそれぞれ言い換えられます。また、これらの対になる言い回しとしてご紹介した「世間慣れ」「ストレス慣れ」「弱者慣れ」は、それぞれ自発性、セルフコントロール、共感性という非認知能力に言い換えられます。この詳細については、関連記事1をご覧ください。次のページへ　>>

学校環境は性格にどれくらい影響を与えるの？エリート教育のリスクとは、勉強以外が軽視されること（消極性）、うまく行かない状況が軽視されること（ストレス脆弱性）、自分たち以外が軽視されること（排他性）であることが分かりました。それでは、いったい学校環境は性格にどれくらい影響を与えるのでしょうか？　その程度と根拠を行動遺伝学的に掘り下げてみましょう。なお、行動遺伝学の基本知識については、関連記事2をご覧ください。まず、どの性格の特性（ビッグ・ファイブなど）の研究においても、遺伝、家庭環境、家庭外環境の影響度は、概ね50%：0%：50%であることが分かっています。つまり、性格に影響があるのは、遺伝と家庭外環境であることが分かります。逆に、家庭環境の影響の違いはないことが分かります。なお、性格に、家庭環境の影響の違いがないことは驚きです。この原因については、性格を非認知能力に置き換えて、癖になりやすさ（嗜癖性の強さ）の観点から、関連記事3で詳しく解説しています。さらに、性格への影響度について、児童期、青年期、成人期の各年齢でそれぞれ分けて見てみると、児童期は70%：0%：30%、青年期は50%：0%：50%、成人期は40%：0%：60%となります。つまり、年齢が上がっていくにつれて、遺伝の影響は70%→50%→40%とどんどん減っていく一方、家庭外環境の影響は30%→50%→60%とどんどん増えています。なお、家庭環境の影響は0%→0%→0%と影響度は見られません。家庭外環境の影響度は、児童期から青年期にかけて急増する一方、成人期以降は一気に鈍化しています。このことから、児童期から青年期に多くの時間を過ごす学校環境は経時的に遺伝を上回り性格に影響を与えていると結論付けることができます。これは、従来から発達心理学で指摘されている「ギャング・エイジ」（仲間時代）を裏付けます。そして、成人すると性格形成の可塑性がなくなるというパーソナリティ特性の定義を裏付けます。この点で、青年期が終わる20歳までが、性格形成の臨界期と言えるでしょう。逆に言えば、臨界期がないとしたら、自分はこういう人間であるというアイデンティティ（性格）が定まらず、そして相手とはこういう人間であるという他者のアイデンティティ（性格）も定まらず、人間関係（社会環境）を安定して築いていくのが難しくなってしまうでしょう。ちなみに、学力（認知能力）への家庭外環境の影響度については、児童期25%→青年期30%→成人初期20%と大きな変化はありません。むしろ、学力（認知能力）に影響を与えるのは、年齢が上がれば上がるほど遺伝になることが分かっています。つまり、学校環境は、学力よりも圧倒的に性格に影響を与えていると結論付けることができます。そして、エリート教育（学校環境）は、そのベネフィットとされていた学力（認知能力）への影響力が思ったほどなく、むしろ自己愛性パーソナリティになるリスクを高めているだけという可能性も出てきます。なお、認知能力への遺伝、家庭環境、家庭外環境のそれぞれの影響度の詳細については、関連記事4をご覧ください。家庭環境ではなく学校環境で高まる心理は？性格に影響を与えるのは、家庭環境ではなく、学校環境であることが分かりました。それでは、家庭環境になく学校環境にあるもの、つまり家庭環境ではなく学校環境で高まる心理とは何でしょうか？　その心理を大きく3つ挙げてみましょう。（1）相手にしてほしいという好奇心―快感1つ目の心理は、相手にしてほしいという好奇心です。これは、友達をはじめとしていろいろな人と仲良くなる状況によって、ドパミンが活性化して得られる快感です（社会的報酬）。ひと言で言うと「人好き」になることです。これが、「世間慣れ」（自発性）を高めます。つまり、「出会いが人をつくる」と言えます。この心理は、新しい出会いの刺激（嗜癖性）がない家庭環境では高まりません。ちなみに、この心理が高まり過ぎたのが、好かれることにハマってしまう状態（共依存）です。この詳細については、関連記事5をご覧ください。（2）相手にされないという恐怖心―不安2つ目の心理は、相手にされないという恐怖心です。これは、仲違いや仲間外れなど友達が自分を受け入れてくれない状況によって、セロトニンが不活性化して得られる不安です（社交不安）。この不安への曝露が、「ストレス慣れ」（セルフコントロール）を高めます。つまり、「ストレスが人をつくる」と言えます。昨今、このメカニズムは、ストレス関連成長（SRG）と呼ばれています。これは、むしろほどほどのストレスが人間的成長を促すという考え方です。この心理は、人間関係のストレスの刺激がない（ストレス耐性ができない）家庭環境では高まりません。ちなみに、この心理が高まり過ぎたのが、気を使い過ぎてしまう状態（過剰適応）です。この詳細については、関連記事6をご覧ください。（3）相手にされているという連帯感―同調3つ目の心理は、相手にされているという連帯感です。これは、いろいろな友達と一緒にいて同じことをする状況によって、オキシトシンとドパミンが連動的に活性化して得られる同調です。これが、「弱者慣れ」（共感性）を高めます。つまり、「つながりが人をつくる」と言えます。この心理は、友達とずっと一緒にいるという刺激（嗜癖性）がない家庭環境では高まりません。ちなみに、この心理が高まり過ぎたのが、いじめ被害者が罪悪感を抱くこと（ストックホルム症候群）です。この詳細については、関連記事7をご覧ください。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

なんで性格は「ある」の？家庭環境ではなく学校環境で高まる心理は、相手にしてほしいという好奇心（快感）、相手にされないという恐怖心（不安）、相手にされているという連帯感（同調）であることが分かりました。そして、これらの心理が、「世間慣れ」（自発性）、「ストレス慣れ」（セルフコントロール）、「弱者慣れ」（共感性）という非認知能力を高め、性格に影響を与えることが分かりました。それでは、そもそもなぜ性格は「ある」のでしょうか？　その答えを、心の進化の歴史から掘り下げて見ましょう。約700万年前に人類が誕生し、約300万年前に家族をつくり、さらにその血縁から部族をつくるようになりました。この時、部族（社会環境）の中で狩りや子育てのためにお互いに協力し合うように進化しました（社会脳）。たとえば、それが、周りの人とうまくやっていくために自分で考えて行動すること（自発性）、周りの人に対して自分を落ち着かせること（セルフコントロール）、周りの人と心を通わせること（共感性）などの非認知能力です。そして、この非認知能力を高めた「性格」の人類が、より生き残り、より子孫を残したでしょう。つまり、性格はただ「ある」のではなく、生存と生殖のために「ある」のです。これが、なぜ性格が「ある」かの答えと言えるでしょう。そもそも性格とは？進化心理学的に考えると、性格は、人類が社会環境の中で生存と生殖の適応度を上げるために「ある」ことが分かりました。つまり、性格とは、社会適応するための機能であり、非認知能力と同じ「能力」であると言えます。その能力を名付けるなら、社会適応能力です。逆に言えば、この社会適応能力を、私たちが「性格」と定義し、その評価尺度をつくっただけに過ぎないとも言えます。そう考えれば、性格に家庭環境の影響に違いがないのは何も不思議なことではないことが分かります。性格を機能として見ると、性格とは、家庭環境の刺激にある程度一様に反応した非認知能力を基盤として（家庭環境の影響の違いはないながら）、さらに特定の学校環境（家庭外環境）の刺激に多様に反応したそれぞれの非認知能力の高まり具合（または高まらない具合）のバリエーションの結果であると言えるでしょう。そもそも、家庭環境は、親などの家族から無条件に守られているため、家庭環境だけでは社会適応能力としての性格を形成することができないとも言えます。逆に、教育虐待を含むマルトリートメント（不適切な子育て）は、無条件に守られていない家庭環境である点で、「マルトリートメント適応能力」が高まってしまいます。その分、社会適応能力が偏って高まるリスクがあるとも言えます（代償性過剰発達）。ということは、逆に、学校環境（社会環境）にいながら人間関係が抑制されたエリート教育のような特殊な状況においては、「エリート適応能力」が高まってしまう分、社会適応能力が必ずしも高まらないリスクがあるというわけです。これが、先ほどにもご紹介した自己愛性パーソナリティ障害です。なお、現時点で、エリート教育と自己愛パーソナリティ障害の因果関係を明らかにした研究はあまり見当たりません。しかし、エリート意識という言葉があるように、エリートならではの認知の偏り（自己愛性パーソナリティ）があるのは明らかでしょう。この傍証として、児童期・青年期の性格への家庭外環境の影響力が挙げられるのです。ちなみに、この自己愛性パーソナリティをはじめとして、最初にご紹介した性格の分類におけるキャラクターたちは、社会適応能力が偏ることに伴い、それぞれの性格の特性が顕在化していることが分かります。じゃあどんな学校がいいの？エリート教育のリスクを踏まえて、その性格形成への影響を掘り下げました。それでは、どんな学校が良いのでしょうか？　その答えは、その学校が社会の縮図であるような、ほどほどに良い学校です。そんな学校が、社会適応のための性格という「能力」をバランス良く高めるでしょう。その点で、いくらエリート教育にリスクがあるからと言って、学級崩壊をしている学校に無理に通う必要もありません。そこは、エリート学校と同じく、もはや社会の縮図ではないため、転校を検討するべきでしょう。この「ほどほどに良い」という言い回しは、完璧な子育てを目指さない「グッド・イナッフ・マザー（ほど良い母親）」という発達心理学の用語に重なります。つまり、学校に置き換えると、完璧な教育を目指さない「グッド・イナッフ・スクール」です。なぜなら、それが結果的に、最適な子育てと同じように、最適な教育になるからです。ちびまる子ちゃんの教室のように、そこにはいろんなクラスメイトがいたほうが良いです。極端な話、変わった（性格に偏りのある）教師がいても良いです。なぜなら、世の中にはそんな人がいるからです。なお、「グッド・イナッフ・マザー」の詳細については、関連記事3をご覧ください。もちろん、これは、ちびまる子ちゃんたちがいる小学校の話です。中学校になると、エリート教育を受けるかはもはや本人の意思です。そして、その決断を強いるのではなく、ほど良くサポートすることが、「グッド・イナッフ・マザー」であり、その子どもがほど良く希望して進む学校が「グッド・イナッフ・スクール」と言えるのではないでしょうか？　さらに、そうする子どもが大人になって人生にほど良く幸せを感じることができるのではないでしょうか？1）ちびまる子ちゃん大図鑑DX：フジテレビ、扶桑社、20152）DSM-5（精神疾患の分類と診断の手引）、アメリカ精神医学会、医学書院、20143）「心は遺伝する」とどうして言えるのか：安藤寿康、創元社、2017<<　前のページへ■関連記事そして父になる（続編・その1）【英才教育で親がハマる「罠」とは？（教育虐待）】Part 1そして父になる（続編・その2）【子育ては厳しく？　それとも自由に？　その正解は？（科学的根拠に基づく教育（EBE））】Part 1そして父になる（続編・その2）【子育ては厳しく？　それとも自由に？　その正解は？（科学的根拠に基づく教育（EBE））】Part 3そして父になる（続編・その2）【子育ては厳しく？　それとも自由に？　その正解は？（科学的根拠に基づく教育（EBE））】Part 2だめんず・うぉ～か～【共依存】Mother（前編）【過剰適応】美女と野獣【実はモラハラしていた!? なぜされるの？どうすれば？（従う心理）】

　神経ペプチドオレキシンは、覚醒促進、温度調節、閉経後に増加、女性に対しエストロゲン療法により正常化することから、血管運動神経症状（VMS）関連の不眠症治療においてオレキシン拮抗作用が重要な役割を果たしていることが示唆されている。米国・ハーバード大学のShadab A. Rahman氏らは、夜間のVMSに関連する慢性不眠症に対するデュアルオレキシン受容体拮抗薬スボレキサントの有効性について評価を行った。Sleep誌オンライン版2022年1月11日号の報告。　夜間のVMS、不眠症重症度尺度（ISI）スコア15以上、日誌による入眠後覚醒30分超を有する慢性不眠症の女性患者56例を対象に二重盲検プラセボ対照ランダム化試験を実施した。対象患者は、スボレキサント群（10～20mg）27例またはプラセボ群29例にランダムに割り付けられ、4週間就寝前経口投与を行った。個人内のISIスコアの変化についての分析では、ベースライン時のISIと人種を考慮し、調整を行った。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の平均ISIスコアは、スボレキサント群で18.1（95％信頼区間[CI]：16.8～19.4）、プラセボ群で18.3（95％CI：17.2～19.5）であった（p＝0.81）。・スボレキサント群のベースラインから4週間後における個人内の平均ISIスコアの変化（－8.1、95％CI：－10.2～－6.0）は、プラセボ群（－5.6、95％CI：－7.4～－3.9）と比較し、減少が認められた（p＝0.04）。・スボレキサント群の夜間VMSの頻度（日誌で評価）は、プラセボ群と比較し、有意な減少が認められた（p＜0.01）。・入眠後覚醒と総睡眠時間については、スボレキサント群で改善傾向が認められたが、多重比較の調整後、有意な差は認められなかった。・日中VMSおよびその他の睡眠関連アウトカムについては、両群間で差が認められなかった。・スボレキサント群の忍容性は良好であった。　著者らは「スボレキサントは、VMS関連の不眠症に対し、忍容性が高く、効果的な治療薬であり、夜間VMSを低下させる可能性が示唆された。オレキシン受容体の拮抗作用は、VMS関連の慢性不眠症を有する女性に対する新規治療オプションとなりうる可能性がある」としている。

　身勝手な患者による極悪非道な事件が昨年12月から2件も立て続けに発生したことを受け、CareNet.comでは各施設での患者からの迷惑行為（ペイシェントハラスメント1））対応策についてアンケート調査を実施した。本サイトでは2017年にも同様のアンケートを実施しており、両者の結果を照らし合わせると、なんとこの5年間でペイシェントハラスメントを受けた医師が20％も増加していることがわかった。また、2017年時点でペイシェントハラスメント対応マニュアルやガイドラインを設けている施設は30％超だったが、現在はどうなのだろうか。ペイシェントハラスメントを7割が経験、患者本人やその家族から　Q1『ペイシェントハラスメントを受けたことがありますか？』との問いには、勤務医、開業医ともに7割もの人が「はい」と回答。年代別に見ると、40代の中堅医師が最も多く（81％）、次いで30代が72％も経験していた。一方、50代以降になると63～68％とペイシェントハラスメント経験はやや低下傾向だった。　続いて、Q2『誰にハラスメントされましたか？』については、患者本人からが3割、本人以外（家族、知人・友人、会社同僚など）からも3割が受けていた。患者本人からのハラスメントを受けたのは20代（59％）が突出して多かった。　さらにアンケートによると、2件の事件によって4割超の医師が影響を受け、その多くがペイシェントハラスメントの対策やマニュアルの再確認を行ったと回答している。　主なペイシェントハラスメント対応策は以下のとおり。＜＜ペイシェントハラスメント対応策＞＞・診察室には患者の目の前に警察の電話番号を掲示してしておく（60代、皮膚科）・ボイスレコーダー（60代、小児科）・紹介状に”大変神経質な方です”と書く（40代、皮膚科）・患者さんとは違う逃げ道［避難通路］を作る（60代、精神科/心療内科）・法人関連にて、各医療機関の診察券を共通化し、非常識な患者さんを当法人は何処でも受診拒否出来るようにしている（50代、内科）・タクティカルペン［護身具としての機能を持つペン］を常備（60代、その他）ペイシェントハラスメントから医療者を守るマニュアル　ペイシェントハラスメントをする患者を、モンスターペイシェント（MP）と呼ぶこともある。これについて、医療従事者のためのモンスターペイシェント対策ハンドブック（執筆：滝川 稚也医師、編者：JA徳島厚生連 阿南共栄病院 教育委員会）2）では『病院の一般的なルールに沿って診療行為ができない患者』と定義付けている。なお、本書ではMPを3グループに分類している。1）職業的なMP　交渉を有利に進めるための手段のひとつとして、暴力を一つのリソースとして確信犯的に日常的に使うヒト　※暴力的行為による利益獲得が目的2）メンタルヘルス的な問題を抱えた患者　疾患のため社会的な適応能力が低下し、表現方法のひとつとして、暴力的な行動をとってしまうヒト　※障害・疾患や薬物・飲酒に起因3）ごく普通の患者　ごく普通の患者が、些細な意思疎通の手違いのため、本来はそういうヒトではないのに暴力という手段を使ってしまうヒト　さらにこの書籍によると、このような患者対応を「個人の力量に任せるのではなく、組織全体で解決することが重要」ということにも触れていた。ところが、実際のアンケート結果を見ると、Q5『ハラスメントを受けた際、どのように対応しましたか？』（勤務医のみ、Q1で「はい」と回答した350人）では、53％は「上長らに相談」しているが、35％は「独断で対応した」と回答していた。年齢別にみると、50代が最も多く、責任者や部長という立場が影響しているのかもしれない。また、上記回答者の半数以上が外来診察室でペイシェントハラスメントを受けているという結果からも、上級医であったとしても、問題を抱え込まずに周囲のスタッフと連携して対応する必要があるかもしれない。　一方で、開業医の“モンスターペイシェント”対策状況を見ると、患者からのハラスメントを受けている医師が7割もいたにもかかわらず、ペイシェントハラスメント対策のためのマニュアルを用意していたのは、なんと1割強に留まった。また、開業医の4割はペイシェントハラスメントに遭遇した際にすぐに相談できる相手がいないことも明らかになった。　なお、今回の事件を受け、日本在宅医療連合学会では、今年7月に開催される大会において大会長の谷水 正人氏（四国がんセンター院長）の提案により、シンポジウム「在宅医療・ケア関係者の安全確保、訪問員を守る対策」が開催される予定だ。　現時点では、医療者をペイシェントハラスメントから守るマニュアルは各施設で制作するしか手立てがなく、開業医にとってはややお手上げ状態だが、今後、各学会で医療者を守るための方策が進められるかもしれない。患者に寄り添いひたむきな姿勢が評判だった2名の医師への哀悼の意を表するとともに、同様の事件を繰り返さないためにも本アンケートが少しでも現場の医師・医療者のお役に立てることを願って止まない。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中『患者の迷惑行為、勤務医/開業医の対応法は？』＜アンケート概要＞●タイトル：“モンスターペイシェント”からの迷惑行為、どんな対策してますか？●内容：医療者が巻き込まれる事件が相次いでいることを受け、病院・クリニックが取り組んでいる患者の迷惑行為対策、診療に対する心境の変化などを調査●実施期間：2022年2月1日（火）～2日（水）●調査方法：インターネット●対象：会員医師 1,000人（開業医：500人、勤務医：500人）