鼻血を繰り返す患児、最初にするべき検査は？講師国立病院機構 三重病院 耳鼻いんこう科部長　増田 佐和子 氏【今回の症例】3歳男児。2～3ヵ月前から時々鼻出血があり、ここ1週間はほぼ毎日のように左右から出血する。鼻を押さえていればじきに止まるが、繰り返すため心配になり受診した。朝起きた時にくしゃみと共に透明な鼻汁が出て、同時に出血することも多い。普段鼻をかむことはなく、鼻づまりを気にする様子もないが、夜間はいびきをかいていることがある。元気は良く食欲はあり、ほかに気になる症状はない。患児は診察室では活発で、鼻を手でこすったり、すすったりしている。

インフルエンザの流行が爆発中Unsplashより使用新型コロナはどこにいったのかというくらい、インフルエンザの感染が流行しています。うちの子供の学校でも学級閉鎖が相次いでいます。しかし、何となく一山越えた感じがあって、そろそろ落ち着いてくれるんじゃないかと期待しています。画像を拡大する図. インフルエンザと新型コロナの定点医療機関当たりの患者数（人）（筆者作成）1、2）新型コロナは定点医療機関当たりの患者数が2.75人とじわじわと増えてきているような印象があって、もしかしてこれは…と警戒しています。アルファ株やデルタ株のときほど怖がらなくてもよいと思っていますが、ワクチン接種を続けている人もだんだんと減ってきていますから、実生活に与える感染のインパクトは、まだ大きいかもしれません。ママ友に聞くと、子供に至ってはインフルエンザワクチンだけで2回受診しないといけませんし、ここに新型コロナワクチンは無理というのが本音のようです。ワクチン接種の手間が大きいので、早く混合ワクチンが登場してほしいところです。もはや複数回感染は新型コロナでは当たり前のように起こっているので、「もうかかっても大したことない」と思われる方が多いですが、どうも複数回感染するほど後遺症リスクは高くなってくるという報告もあって3）、そんな単純な問題ではなさそうです。咽頭結膜熱、溶連菌感染症、マイコプラズマ、そして…さらに、国内では小児を中心に咽頭結膜熱、溶連菌感染症が流行しています。いずれも過去最多水準で推移しており、小児科は大忙しです。にしても、それほどコロナ禍の感染対策が小児の免疫に影響を与えたのかと驚くばかりです。韓国や中国ではさらにマイコプラズマが流行し、そしてイギリスでは百日咳の報告数が増えていると報道されています。いやー、そんなに病原微生物が流行ったら、困りますね。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：インフルエンザの発生状況2）厚生労働省：新型コロナウイルス感染症に関する報道発表資料（発生状況等）2023年6月～3）Kostka K, et al. “The burden of post-acute COVID-19 symptoms in a multinational network cohort analysis.” Nat Commun. 2023;14:7449.

意外と知らない小児の薬物動態（2）2歳と14歳の投与量Question2歳（身長86cm、体重12kg）と14歳（身長175cm、体重75kg）は同じ小児投与量(mg/kg)で本当に正しい？

歴史的な物価上昇が続いた2023年。こんなときだからこそ、良い商品にお金を使っていきたいものではないでしょうか。CareNet.comの会員医師1,000人に、「今年買ってよかったモノ」をお聞きしました。先生方のおススメコメントとともにご紹介します。1.掃除機、洗濯機、トースターなど家電のおススメは？【家電部門】2.パソコンやスマホ、イヤホンなど周辺機器のおススメは？【PC＆ガジェット部門】3.電気自動車？ハイブリット車？それとも…？【自動車部門】4.寝具、キッチン用品など、さまざまなおススメ商品【その他】5.番外編：サブスクや宅配サービスのおススメ1．掃除機、洗濯機、トースターなど家電のおススメは？【家電部門】［掃除機］ルンバ「j9+はゴミの収集も自動（消化器外科、30代）」「勝手に掃除してくれてゴミも収集してくれて、時短になる（内科、60代）」「すごく性能が良く、いつもベッドの下まできれいになっている（消化器外科、30代）」ダイソン「あまり汚れてないと思ったところでもかなり埃が吸えている（内科、30代）」「モップがけもできて大変良い（消化器内科、60代）」「吸引力が違う（精神科、30代）」シャーク「ハンディクリーナー：ごみ捨てが簡単で細かいところまで掃除が行いやすい（整形外科、40代）」「スティック型掃除機：コードレスで置場所もとらない（その他、50代）」その他メーカー「シャープ コードレス掃除機（最上位機種）：ダイソンを使っていたが、シャープは音も静かで軽くて、吸引力も変わらなかった（心臓血管外科、50代）」「パナソニック ルーロ：スマホから操作できる（消化器内科、30代）」「エコバックス DEEBOT T20 OMNI：毎日帰るときれいな床が保たれていて最高（神経内科、30代）」［ドラム式洗濯乾燥機/乾燥機］「パナソニック：仕上がりがフワフワと口コミで見て購入したが本当だった。乾燥機つき洗濯機は乾燥がしっかりできるかが問題だが、満足できるレベル（内科、40代）」「東芝：圧倒的に生活が楽になった（臨床研修医、20代）」「アクア：コスパが良い（内科、40代）」「リンナイ 乾太くん：ガス式乾燥機は時短！（整形外科、40代）」［空気清浄機］「Airdog mini portable：車内の換気がすばらしかった（その他、50代）」「シャープ 加湿空気清浄機プラズマクラスター：今年ぜんそくにかかったが空気清浄機で改善した気がする（脳神経外科、30代）」［調理家電］トースター「アラジン：表面がカリッとしてめちゃくちゃ美味しく温まる（耳鼻咽喉科、40代）/立ち上がりが早い（呼吸器内科、60代）」「バルミューダ：パンがおいしく焼ける（血液内科、30代）」オーブンレンジ「バルミューダ：日々楽しい（心臓血管外科、50代）」「パナソニックビストロ：賢すぎる（臨床研修医、20代）」その他「Toffy ホットサンドメーカー：簡単においしいホットサンドが作れる（内科、60代）」「ソーダストリーム：家で気軽に炭酸が飲める（内科、20代）」「デロンギ コーヒーメーカー：おいしい（放射線科、30代）/エスプレッソメーカー：自宅で手軽にカフェラテが飲め、買ってよかった（小児科、30代）」「シャープ ヘルシオホットクック：発酵食品から煮物、煮込み料理まで料理の幅が広がる（皮膚科、40代）」「パナソニック ホームベーカリーSDMDX4：自宅でおいしいパンが焼ける（産婦人科、30代）」［その他］「ソニー 有機ELテレビ（BRAVIA）：画像がきれい（泌尿器科、50代）」「パナソニック15V型ハイビジョンポータブル液晶テレビ（プライベート・ビエラ）：家じゅう持ち歩けて便利（呼吸器内科、50代）」「ブラウン 電動歯ブラシOral-B：強力に汚れを落としてくれる（内科、40代）」「フィリップス 電動歯ブラシ：時短になる（小児科、30代）」「パナソニック ヘアドライヤーナノケアEH-NA0J：コンパクトなのに速乾・大風量で、熱くなり過ぎず、潤いを保った毛質をkeepできるすぐれもの（脳神経外科、50代）」2．パソコンやスマホ、イヤホンなど周辺機器のおススメは？【PC＆ガジェット部門】［パソコン］「MacBook Air：見た目がおしゃれで使い心地が良い（内科、50代）」「MacBook Pro：早い（消化器外科、40代）/おしゃれで高機能（精神科、40代）」「Mac mini：小型で性能が良く、価格も適切（血液内科、70代以上）」「マイクロソフト Surface Go 3：軽くて持ち運びしやすい。スライド作りにもweb講演聞くのにもネット見るのにも、wifi環境があれば使えてとても便利（リハビリテーション科、50代）」「パナソニック Let's note：壊れにくく優秀（小児科、60代）」「NEC LavieA23：Web会議に使用しやすいデスクトップを購入。オールインワン型で非常にコンパクトであり、かなりハイスペック（腎臓内科、40代）」「dynabook：毎日使用するものは高くても最新のものを買うと満足度がとても高い（外科、30代）」［スマートフォン］「iPhone15：写真がきれい（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）/快適（消化器内科、50代）」「iPhone15pro：カメラ、操作性が格段に向上（脳神経外科、60代）/散々な評判に反して、熱くならないし、電池持ちもよいし、ProMotionテクノロジーも想像以上に良い（放射線科、40代）/写真が誰でも超きれいにとれる（内科、60代）」「iPhone15ProMAX：カメラの5倍ズームで写真を撮る楽しみが倍増する（麻酔科、30代）」「iPhone SE3：コスパがよい（消化器内科、40代）」「Xperia：7年ぶりに機種変更したが、スピードも使い勝手も断然良い（精神科、50代」［タブレット］「iPad mini 6：携帯性と性能が良い（消化器内科、60代）」「iPad Pro：使い勝手がよく、作業がはかどる。モチベーションも上がる（小児科、30代）」「Amazon Fire：セールで買ったから安かったし、使い勝手も良い（整形外科、40代）」「Androidのタブレット：ほとんどの作業はこれですんでしまうので、最近Windowsはいらないかなと思うようになった（外科、50代）」［イヤホン・ヘッドホン］「AirPods Pro（第2世代）：低音の出がすごい（眼科、70代以上）」「OpenComm骨伝導イヤホン：骨伝導なので耳が痛くならず、周囲の環境にも注意を払える（放射線科、30代）」「オーディオテクニカ 骨伝導イヤホンATHCC500BT：待合室のような静かな環境で聴くのに最適（その他、50代）」「Anker Bluetooth5.0ワイヤレスヘッドホンSoundcoreLifeQ20+：性能が良かった（神経内科、50代）」［その他］「Apple Watch：体を動かすこと、睡眠を取ることを意識するようになった（眼科、50代）/スマホからの離脱ができる（腎臓内科、20代）/生活が便利になった（内科、20代）」「Google Chromecast：テレビでのプレゼンに便利（精神科、40代）」「Amazon Alexa：声だけでライトの点灯消灯、テレビ・エアコン・扇風機のオンオフ、カーテンの開け閉めまでらくちんになった。リモコンがほとんど不要になりサイドテーブルが広く使えるようになった（放射線科、60代）」「GERCEO モバイルバッテリー（GERCEOHP8）：複数の充電方法に対応しており、日常でも災害発生時でも役立つ（麻酔科、40代）」「エレコム パッド型iPhone充電器：iPhoneにわざわざケーブルを刺す必要がなく非常に重宝（整形外科、30代）」「EXARM ZETA モニターライト：買ってから目が疲れにくくなった（小児科、40代）」「ロジクールマウス：一度使うとやめられない（放射線科、40代）」「おもいでばこ：写真や動画の保管、整理に非常に便利。ふるさと納税の商品にある（膠原病・リウマチ科、30代）」「RayCue DisplayPortHDMI変換アダプタ：PCからモニタへ接続するDsubケーブルがごつくて邪魔でネジ止めが面倒。PCのモニタ出力からHDMIに変換して通常のHDMIケーブルで自在に接続できる（整形外科、70代以上）」3．電気自動車？ハイブリット車？それとも…？【自動車部門】［トヨタ］「シエンタ：多人数で乗ることができて燃費が良い（消化器外科、60代）」「ヤリス クロス：比較的安価で安全装備が充実（糖尿病・代謝・内分泌内科、60代）」「ノア：子連れには最適なファミリーカー（麻酔科、30代）」「プリウスの新車：安全装備が充実（消化器外科、60代）」［日産］「アリア：加速や走行性、静寂性が素晴らしい（内科、60代）」「サクラ：通勤の足に最高です（神経内科、50代）」「セレナ：運転が楽（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）」［他メーカー］「スバル レガシィアウトバック：いい車です（整形外科、50代）/とてもいい車です（内科、50代）」「スバル XV：オートクルーズ機能がとても良い。運転の負担が軽減された（臨床研修医、40代）」「マツダ CX8：6～7人乗りのSUV。国産車SUVの中で唯一まともに座れる3列目。インテリアの質感は国産SUVの中でも有数の出来。希少なディーゼルエンジンがある（循環器内科、40代）」「ホンダ フィット：エコカーでしっかりしていて満足（産婦人科、50代）」「メルセデス・ベンツ 新型Cセダン：ISGで電動化された（内科、60代）」「BMW X3：燃費良く静粛（小児科、60代）」「TESLA ModelX：多少値は張るものの優れた性能と唯一性がある（形成外科、30代）」「フォルクスワーゲン Golf GTI：加速の良さ、日常の走行の安定（脳神経外科、50代）」「ポルシェ 911：楽しい（糖尿病・代謝・内分泌内科、50代）」「ロータス エミーラ：ロータス最後の純ガソリンスポーツカー（脳神経外科、50代）」4．寝具、キッチン用品など、さまざまなおススメ商品【その他】［寝具など］「エマ・スリープ マットレス：睡眠の質が格段に上がった（糖尿病・代謝・内分泌内科、20代）」「コアラマットレス：寝心地がよい（内科、40代）」「トゥルースリーパー プレミアベッドマットレス：A社ポイントで入手したが、畳でも布団より快適（内科、60代）」「DryCool　高密凸凹ウレタンマットレス：反発性強いマットで、睡眠の質が上がった（糖尿病・代謝・内分泌内科、30代）」「西川 マットレス：大谷翔平も選んだ寝心地の良さ（循環器内科、40代）」「西川 オーダー枕：肩こりが解消され、毎晩眠ることが楽しみになった（精神科、30代）」「シルクの枕カバー：当直中も枕カバーを付け替えるだけで良い睡眠になる（内科、20代）」「リライブシャツ：途中で目が覚めることなく眠れる（皮膚科、30代）」［その他］「レンジメート：干物もギョーザもステーキも嘘みたいにうまくできる。片付けも楽。忙しい先生方にはうってつけと思う（整形外科、50代）」「ルピシア 茶こしマグモンポット：日々忙しい中でもおいしい紅茶を手軽に味わえる時間が今の癒し。食洗機も使える（精神科、20代）」「タイガー 真空断熱炭酸ボトル（MKB-T048）：炭酸、食洗器対応ながらシンプルな構造で、炭酸以外の普段使いにも良い（整形外科、50代）」「松徳硝子 うすはりタンブラー：飲み物が美味しく飲める（皮膚科、20代）」「SHINfilter ステンレスコーヒーフィルター：コーヒーの味の変化に驚かされる（小児科、40代）」「ロールシュライファー 包丁研ぎ：自炊する必要に迫られた時の相棒（ナイフ）の手入れに最適！（総合診療科、60代）」「パナソニック LEDネックライト：薄暗いところでの書類の記載等、細かい作業の際手元だけを照らしてくれるため、周囲に影響が少なく非常に便利（総合診療科、50代）」「SUWADA クラシックつめ切り：ニッパー式だが、切れ味が全然違う（精神科、50代）」「リファ ファインバブル：よく落ちる（内科、50代）」5．番外編：サブスクや宅配サービスのおススメ「Kindle Unlimited：好きな漫画がかなり読める、当直の暇つぶしになる（耳鼻咽喉科、40代）」「nosh 冷凍宅配おかず：冷凍食品だが、バランスがいい（臨床研修医、20代）/手軽においしいご飯が食べられる（臨床研修医、20代）」「ワタミの宅食 あっとごはん：子育てを機にはじめたが、とても便利で楽！（眼科、30代）」アンケート概要アンケート名『2023年を総まとめ！今年の漢字と他の医師にも薦めたい今年の購入品をお聞かせください』実施日   2023年11月8日～15日調査方法  インターネット対象    CareNet.com医師会員有効回答数 1,029件

　米国では2022年6月より、新型コロナウイルスの起源株に対する1価mRNAワクチンが、生後6ヵ月～4歳児に推奨となった。米国疾病予防管理センター（CDC）は、2022年7月～2023年9月における乳幼児への新型コロナワクチンの有効性を評価したところ、ワクチン未接種と比較すると、2回以上のコロナワクチン接種は、救急外来受診と入院の予防に40％有効であることが認められた。本結果はCDCのMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）誌2023年12月1日号に掲載された。　生後6ヵ月～4歳への新型コロナワクチンは、2022年6月に起源株対応1価ワクチン、2022年12月～2023年4月にオミクロン株BA.4/5対応2価ワクチンが米国にて承認された。この年齢層におけるワクチン接種率は成人よりも著しく低く、2023年1月以降、幼児における新型コロナワクチンの1次接種完了の割合は米国で約5％となっている。なお、1次接種の回数は、ファイザー製では3回、モデルナ製では2回。　本研究では、7つの小児医療センターの急性呼吸器感染症（ARI）に関する集団ベースの前向きサーベイランスであるNew Vaccine Surveillance Network（NVSN）にて、2022年7月1日～2023年9月30日の期間に登録された6ヵ月～4歳の小児7,434例を対象とした。COVID-19によるARI患児の救急外来受診および入院を予防するワクチンの有効性（VE）を、ロジスティック回帰モデルを用いて推定し、ワクチン未接種者と1回または2回以上のワクチン接種を受けた者のオッズをSARS-CoV-2陽性患者とSARS-CoV-2陰性患者で比較した。　主な結果は以下のとおり。・試験期間中、救急外来または病院で登録されたARIを有する6ヵ月～4歳児7,434例のうち、387例（5.0％、年齢中央値15ヵ月）がSARS-CoV-2検査で陽性となり、7,047例（95.0％、22ヵ月）が陰性となった。・SARS-CoV-2陽性群の140例（36.2％）でほかの呼吸器ウイルスが検出され、ライノウイルス/エンテロウイルス（RV/EV）がその約50％、RSウイルスが21.4％を占めていた。一方、SARS-CoV-2陽性群（7,047例）では、RV/EVが全体の36.7％、RSウイルスが17.1％を占めていた。・ARIを発症した乳幼児の85.8％が新型コロナワクチンを接種していなかった。1回接種者は3.8％、2回以上接種者は10.4％であった。・2回目接種率は地域差および人種差が大きかった。地域差は各施設で3.9～27.9％、白人で19.0％、黒人/アフリカ系で2.5％だった。・ワクチンを2回以上接種した小児は、未接種の小児よりも年齢が高かった（年齢中央値 2回以上接種：27ヵ月vs.未接種：21ヵ月）。・未接種者と比較した場合、ワクチンを2回以上接種した乳幼児のワクチンの有効性（VE）は、COVID-19関連の救急外来受診および入院の予防に対して40％（95％信頼区間[CI]：8～60）であり、最終接種からの間隔の中央値は93日（IQR：51～172）であった。・COVID-19関連の救急外来受診および入院の予防に対するワクチン1回接種の有効性は31％（95％CI：－27～62）であったが、95％CIにnull値が含まれていた。　著者は本結果について、ARIで救急受診または入院した乳幼児において、ワクチン2回以上の接種率は10.4％と低いものの、SARS-CoV-2陽性も5％と低い割合であり、この年齢層が過去に軽度のCOVID-19を経験するなど、免疫防御を有する可能性を示唆している。乳幼児へのワクチンは有効だが、ワクチン接種率と医療行為を受けたCOVID-19発生率が低いため、ワクチン効果の推定値の精度は制限されていると述べている。

解説新型コロナウイルス感染症が5類に変更されてから、インフルエンザや他のウイルス感染症が目立って報告されるようになりました。症状から各種の感染症の鑑別をするために、鼻腔や咽頭に長いスワブ綿棒を挿入して直接に体液を拭った検体を使用した定性検査が行われています。検査料の漏れはほとんど認められなかったのですが、長いスワブを適切な所定位置まで挿入して、検体を拭い採取する技術に認められている「D419 6 鼻腔・咽頭拭い液採取」が漏れている医療機関を複数確認しました。医療機関では、簡単な拭いだけなので診察料に含まれると考えられていました。採取料は1日に1回のみ算定できることを伝えて、手元の早見表などに採取を忘れないよう採取料を加えていただくように伝えました。鼻腔・咽頭拭い液採取の算定対象となる検査は、次の通り留意事項にて例示されています。採取料が含まれるとされる場合を除いて算定漏れの無いようにご参照ください。「クラミジア・トラコマチス抗原定性、ヒトメタニューモウイルス抗原定性、マイコプラズマ抗原定性（免疫クロマト法）、アデノウイルス抗原定性（糞便を除く）、RSウイルス抗原定性、細菌培養同定（口腔）、A群β溶連菌迅速試験定性、インフルエンザウイルス抗原定性、[SARS-CoV-2・インフルエンザウイルス抗原同時検出定性、その他鼻腔・咽頭粘液拭い液を検体とする検査）] 」※[　] 内、筆者追加。

【12月11日　胃腸の日】〔由来〕「いに（12）いい（11）」（胃にいい）の語呂合わせから日本大衆薬工業協会（現：日本OTC医薬品協会）が2002年に制定。師走に1年間を振り返り、大切な胃腸に負担をかけてきたことを思い、胃腸へのいたわりの気持ちを持ってもらうのが目的。胃腸薬の正しい使い方や、胃腸の健康管理の大切さなどをアピールしている。関連コンテンツ最新の便秘診療の知識【診療よろず相談TV】運動意欲を腸内細菌が支える【バイオの火曜日】短腸症候群【希少疾病ライブラリ】ESMO2023 レポート　消化器がんベジタリアン食で、胃がん罹患リスク6割減

今回のキーワード読字の障害（ディスレクシア）書字の障害算数の障害知的障害発達性言語障害ADHD合理的配慮障害者権利条約話すことは普通にできるのに、読むのがとても苦手なお子さんはいませんか？ 読めても書くのがとても苦手なお子さんはいませんか？ 計算するのがとても苦手なお子さんはいませんか？ このような場合、学校や医療の現場では、学習障害と呼ばれています。これは、発達障害の1つです。今回は、この学習障害をテーマに、ラブコメ映画「イン・ハー・シューズ」を取り上げます。この映画を通して、学習障害の特徴を整理し、その起源に迫ります。それを踏まえて、その本質的な対策を考えてみましょう。学習障害の特徴は？主人公のマギーは、誰もが羨むルックスとスタイルを持ち、人当たりが良い魅力的なキャラクターです。それなのに、あるハンディキャップによって、仕事は長続きしません。まず、彼女のハンディキャップを主に3つ挙げ、学習障害の特徴を整理してみましょう。（1）読むのが苦手マギーがテレビ局のアナウンサーのオーディションに挑むシーン。目の前のプロンプターに流れて表示される文章を読み上げるよう指示されますが、彼女は読むのが遅く、読み間違えも連発していました。1つ目の問題は、読むのが苦手であることです。これは、読字の障害（ディスレクシア）と呼ばれます。流暢に読めず、読み間違いが目立ち、読解力がないなどの特徴があります。（2）書くのが苦手マギーがケンカ別れをしてしまった姉のローズに手紙を書こうとするシーン。宛名だけは書きますが、その先はずっと白紙のままです。そして、書きかけと思われる紙がいくつもくしゃくしゃに丸められて、バッグの中に入れられていました。2つ目は、書くのが苦手であることです。これは、書字の障害と呼ばれます。マギーのように、読むのが苦手であるということは、必然的に書くのも苦手になります。書き間違いが多く、文章構成力がないなどの特徴があります。なお、読むことやこの後の計算することとは違い、書くことについては、速さについての診断基準はありません。一方、読むのが苦手ではなくても、書くのだけ苦手な場合もあります。この場合は、書字の障害のみと診断されます。（3）計算が苦手マギーがアルバイトでジーンズ屋のレジ係をしていた時の回想シーン。彼女は、レジのスキャナーが反応しないことで戸惑うなか、15%引きのクーポン券を差し出した女性客から、「クーポンは15%割引。合計金額から引くだけ。42ドルの15%、すぐに自分で計算できないの!?」と怒鳴られます。そして、その女性の後ろには長い列ができていたのでした。3つ目は、計算が苦手であることです。これは、算数の障害と呼ばれています。スムーズに計算ができず、計算間違いが目立ち、数学的推理力がないため、日常生活で算数の応用ができないなどの特徴があります。このように、マギーは大人になるまで読み書きや計算ができないというハンディキャップによって、自信（自己効力感）をなくしていました。姉から学校に戻って勉強し直すよう勧められても、「バカの学校（学習障害向けの学校）には戻りたくない」とも言っていました。生活するお金がないなか、男をたらし込んでおごらせたり、ケチな盗みを繰り返して、その日暮らしの生活をし、自尊心（自己肯定感）も低くなってしまっているのでした。他の発達障害との関係は？学習障害の特徴は、読むのが苦手、書くのが苦手、計算が苦手であることがわかりました。それでは、他の発達障害との関係はどうなるのでしょうか？ ここから、主に3つの発達障害を挙げて、鑑別診断をしてみましょう。（1）知的障害マギーは、ずっと音信不通だと思っていた祖母を頼って訪ねます。そして、祖母の勧めから、近くの老人ホームで食事を運ぶ仕事に就きます。彼女は、読み書きや計算を必要としない仕事なら続けることができています。買物や交通機関の利用など日常生活は普通に送れています。1つ目は、学習障害は知的障害（トータルIQ 75以下）を除外することです。知的障害であれば、書き言葉だけでなく、話し言葉の理解や生活の自立が難しくなってきます。つまり、知的障害であった場合は、学習障害とは診断しません。（2）発達性言語障害マギーは老人ホームで、目の見えない老人から詩の本を読んでくれと何度も頼まれます。実はその老人は元教授で、マギーが学習障害であることを見抜いたのでした。マギーは渋々教授に詩を読みます。詰まりながらも、勧められたとおりゆっくり読みきったあと、教授から詩の意味を聞かれます。すると、彼女は詩の描写にある隠れた意味を言い当てたのでした。マギーは、教授から「Aプラスだ。君は頭がいい」と褒められます。このシーンから、マギーは読み書きがうまくできないものの、抽象的な言葉を使いこなせることがわかります。つまり、彼女の言語理解IQ（言語能力）は少なくとも正常範囲（85以上）、Aプラスと評価された点では110以上であることが推定できます。2つ目は、学習障害は発達性言語障害（言語理解IQ 75以下）と区別することです。もともと発達性言語障害があれば、そもそも話し言葉の理解でさえ難しくなってきます。つまり、その後に学習障害を併発する可能性がとても高くなります。一方、マギーのように、もともと発達性言語障害がない学習障害の場合は、話し言葉の能力を生かすことができます。なお、文部科学省の定義では、発達性言語障害は学習障害に含まれています。国際的な診断基準（ICD-11）や米国精神医学会の診断基準（DSM-5）とは違うことに注意する必要があります。（3）ADHDマギーは、老人ホームの仕事に就く前に、トリマーの見習いをします。しかし、段取りを覚えきれず、動物が動き回るなどのちょっとしたアクシデントですぐにパニックになっていました。3つ目は、学習障害はADHDの合併が最も多いことです。学習障害もADHDも、ワーキングメモリーのIQが低くなることが共通しています。ワーキングメモリーとは、同時に複数の違う記憶を保持するマルチタスクのことです。老人ホームで食事を運ぶだけの仕事なら、マルチタスクではなく自分のペースでできるため、マギーには合っていることがわかります。次のページへ　>>

読み書きや計算の能力はいつ生まれたの？学習障害は、知能（IQ）に問題がないのに、読むこと（読字）・書くこと（書字）・計算すること（算数）における学習のどれかまたはすべてに困難がある状態であることがわかりました。それでは、これらの能力はいつ生まれたのでしょうか？ ここから、その起源に迫ってみましょう。約20万年前に、現在の私たち人類（ホモサピエンス）が誕生し、言葉を話すようになりました。約8万年前に、人類は石片に格子模様を刻むようになりました。約5万年前に、洞窟の中で壁画を描くようになりました。これが、描く起源です。この詳細については、関連記事1をご覧ください。約2万年前には、獲物の数を数え、その数を動物の骨に縦線として刻むようになりました。これが、数字の起源です。約5千5百年前には、粘土板に当時の数字と動物の絵の形を模式化した絵文字を一緒に刻むようになりました。これが、文字の起源です。こうして、家畜などの数の情報管理が可能になり、より大きな集団（都市）を維持することができるようになりました。その後に、絵文字はどんどん簡素化されていき、アルファベットのような一字で音だけを表す文字（表音文字）と漢字のように一字で意味を表す文字（表語文字）が生まれました。そして、聖書や般若経などのように、話し言葉が文字に変換されるようになりました。これが、読み書きの起源です。7世紀には、インドで0の概念が発見され、物の売買において、数えるだけでなく計算もできるようになりました。これが、計算の起源です。18世紀後半の産業革命以降、読み書きや計算は、職業的により多くの人に必要とされるようになり、学校が増えるととともに広がっていきました。同時に、このころから、読み書きや計算がもともとできない人があぶりだされてしまったのでした。これが、学習障害の起源というわけです。なんで学習障害になるの？約20万年の私たち現世人類（ホモサピエンス）の歴史のなかで、多くの人が読み書きや計算をするようになったのは、たかだか200年ちょっとであり、ごくごく最近のことであることがわかります。読み書き計算をすべての人ができるようになるには、進化の歴史としては短すぎます。つまり、読み書きや計算の能力は、これまで人類が進化の歴史で獲得した別の能力を流用し、文字の音韻化（デコーディング）、音韻の文字化（インコーディング）、数操作（ナンバースキル）の神経ネットワークを、まさに学習によって構築しているわけです。だからこそ、これらの神経ネットワークがもともとうまくつながらない人が一定数いるのです。実際の画像研究では、学習障害の原因は脳の特定の部位の機能障害があることが指摘されています1）。たとえば、子供はよく左右反転した文字（鏡文字）を書きますが、これを書かないようになっていくのは、顔認識をする脳の部位（ビジュアル・ワード・フォームエリア）の発達と関係があることが指摘されています2）。つまり、文字の形を認識するのは、人の顔を認識する脳の部位を流用していることがわかります。また、読むことを繰り返すことで、文字認識の自動化が促進され、文字・文章を速く読むことができるようになります。一方で、そのために、「ヘリプコター」と書いてあっても、「ヘリコプター」と読んでしまい、誤字脱字に気付きにくくもなります2）。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

学習障害にどうする？学習障害の原因は、脳の機能の障害であり、学習環境ではないことがわかりました。これを踏まえて、学習障害の本質的な対策を大きく3つの時期にわけてみましょう。（1）小学校マギーは、実際に学習障害者向けの特別な学校に行っていました。小学校では、読み書き計算への特別なトレーニングをすることです。日本では、米国のような特別な学校はありませんが、たとえば、週1回2時間の特別支援教室を利用することができます。また、学習障害専門の医療機関で指導を受けることもできます。小学校は、読み書き計算の敏感期であることが考えられるため、この対策を優先的に行うことが必要です。（2）中学校・高校マギーは、自信も自尊心も低くなり、軽はずみな行動（逸脱行動）を繰り返していました。これは、学習障害による二次障害です。しかし、おばあちゃんや教授のサポーティブなかかわりによって、マギーは自信と自尊心を取り戻し、真面目に働くようになりました。中学校・高校では、このような二次障害の予防のために、もはや特別なトレーニングをするのではなく、読み書き計算へのサポートツールを使うことです。たとえば、読字の障害なら読み聞かせの音読機能のアプリを使う、書字の障害ならパソコンを持ち込む、計算の障害なら計算機を使うことです。また、字の書き順が間違っていても、形がほぼ合っていて読めるなら問題なしとすることです。このように、学習の形にこだわらないようにする必要があります。これは、学習条件を合理的に配慮する取り組みで、障害者差別解消法の一環の合理的配慮として推進されています。そもそも小学校で特別なトレーニングをしても限界があるなら、これ以上トレーニングを続けるメリットがなくなります。むしろ「どうせ自分はできないしだめだ」という二次障害のリスクを高めます。そうではなくて、「自分にもできることはあるし、大丈夫だ」という心を育むことがまず必要です。この点では、場合によっては、小学校高学年からこの取り組みを検討することが必要です。（3）成人後マギーは、やがて自分の美的センスを生かして、高齢者向けの服のコーディネートのビジネスを始めます。受付は、おばあちゃんが代わりにやっていました。成人後は、読み書き計算をなるべくしなくて済む仕事を選ぶことです。たとえば、専門職よりも一般職です。事務職よりも営業職です。デスクワークよりもフィールドワークです。ほとんどの能力（機能）の敏感期が20歳までであることを踏まえると、読み書き計算も20歳までであることが推定されます。成人してからの学習の効果があまり期待できないことから、やはり自分に合った、自分にできる仕事を見つけることが必要です。なお、敏感期の詳細については、関連記事2をご覧ください。「イン・ハー・シューズ」とは？マギーの姉は、弁護士という最も読み書き計算を駆使する職に就いていましたが、地味で容姿に自信がありませんでした。姉は、そんなマギーとは真逆なキャラクターですが、唯一同じなのが足のサイズなのでした。2人は反発し合いながらも、最後は仲直りします。そして、マギーは姉の結婚式で詩をゆっくり読み上げます。その中で「私の心を重ねて」（I carry your heart with me.）という言い回しが繰り返されます。「イン・ハー・シューズ」とは、「彼女の立場だったら（彼女の靴を履いたら）」という意味で、まさに「私の心を重ねて（わかり合えれば）」という言い回しに重なります。これは、この2人だけのことではなく、まさに社会としても学習障害を理解し、サポートすることであることをこの映画はほのめかしているように思われます。現代の社会は、ICT（情報通信技術）によって、学習障害へのサポートツールがますます充実してきています。そんななか、「自分だけずるい」「特別扱いだ」という周りのクラスメートの目も気になってきます。これは、「教育の平等」というこれまでの価値観によるものです。そして、個人の学習という内容を優先するか、それとも教育の平等という形式を優先するかという教育理念のぶつかり合いでもあります。この時、何が一番大事なのかを考えることが必要になってきます。それは、なんのために学んでいるのかということです。それは、たとえ障害があってもその子その子が成長するためです。足並みを揃えるためではないです。優劣をつけるためでもないです。この考え方は、先ほど紹介した合理的配慮（障害者差別解消法）が根拠としている障害者権利条約に通じており、グローバルスタンダードになっています。今回の「イン・ハー・シューズ」を通して、まさにその子その子の身になってみたら、持っている能力に寄り添う学びのあり方が必要であることをより理解できるのではないでしょうか？1）医療スタッフのためのLD診療・支援入門　P20：玉井浩（監）、診断と治療社、20222）ヒューマニエンス　40億年のたくらみ「“文字”　ヒトを虜にした諸刃の剣」：NHKオンデマンド、2022<<　前のページへ■関連記事ピカソ「泣く女」【なんでこれがすごいの？だから子供は絵を描くんだ！（アートセラピー）】Part 1海外番組「セサミストリート」【子供をバイリンガルにさせようとして落ちる「落とし穴」とは？（言語障害）】Part 1

今回は化学眼外傷についてです。洗顔料や洗剤、化粧品などの化学物質が目に入ったという経験は誰でも一度はあると思います。私も皿洗い中に洗剤が目に入って痛い思いをしたことがあります。私の場合は目を洗えば症状が消失しましたが、化学物質の種類や経過によっては失明の恐れがあることが知られているため、ちょっとした受傷でも恐怖を覚える患者さんは少なくありません。救急外来に化学眼外傷の患者さんが来るのはたいてい夜です。日中であれば眼科を受診するため、眼科以外の開業医の先生が診察する機会はまれかもしれません。しかし、万が一来院したときのために初療を知っておくことは重要です。今回は、化学眼外傷患者が受診した際にどのような対応が必要かを解説します。＜症例＞30歳、男性主訴目に殺虫剤が入った受診2時間ほど前、家に虫が入ったため殺虫剤を使用した。目を離したすきに子供が殺虫剤を使用し、それが患者の顔面にかかった。その後、目がひりひりするため電話で問い合わせをしてから受診。既往歴、アレルギー歴、内服薬、バイタル：特記事項なし両目に結膜充血ありこれは、私が近くに眼科がないとある南方の島の病院で働いていたときの症例です。眼科を受診するためには、船＋車で３～４時間程度かかります。「眼科に電話で相談する」が最も適切な回答だとは思いますが今回はそれはナシにして…。眼表面の異物に対して非専門医ができる治療は「洗浄」です。とにかく洗います。上記の症例では電話で問い合わせがあったため、私は「まず10分間水道水で洗ってから来て」と伝えました。化学眼外傷の初療で重要なことは「なるべく早く洗浄して、化学物質を洗い流す」です1）。診療ストラテジー（1）視力評価視力は眼のバイタルサインと呼ばれるほど重要ですので、視力を必ず確認しましょう。視力検査のランドルト環があればよいのですが、なければ「いつもと見え方が違いますか？」と質問し、視力障害がないかを判断しましょう。（2）化学物質の評価次に、何が目に入ったか聞いてpHを調べてみましょう。目に入った成分のpHを調べる最も優れた方法はインターネットで検索することです。多くの患者は眼に入ったものが何かわかっていますので、「商品名、SDS※」もしくは「商品名、pH」と検索すれば大抵の商品のpHはわかります。※SDS：Safety Data Sheet（安全データシート）目に入ったものがわからない、もしくは商品名を調べてもわからない場合は、pH試験紙で眼表面のpHを調べて、正常範囲を逸脱しているかどうかを確認します。人間の眼のpHは大体6.5～7.0、高くて8.0で日内変動があります2,3）。これより大きく外れた場合は緊急性が高いです。眼表面のpHの測定をするには、尿試験紙のpHの部位を当ててもよいですし、pH測定用の試験紙でも構いません。pH試験紙のpHごとの色アルカリだとどす黒くなり、酸性だと明るい赤になります。試しに家にあったハイター（pH12）を試験紙に付けてみたところこんな色でした。ハイターをpH試験紙につけてみたちなみにこの患者さんの目に入った殺虫剤を検索したところ「pH 該当しない」となっていました。そのため眼表面のpHを測定したところ、pH7.0と正常範囲内でした（後日、「該当しないとはどういう意味？」と経済産業省に問い合わせたところ、「本当は掲載しなければならないそうで対応します」と返事をいただきました）。（3）pHで組織障害を推測成分が強酸（pH＜4）もしくは強アルカリ（pH＞10）の場合は可及的速やかに眼球の洗浄が必要となります。とくに強アルカリの場合、「水酸化イオンと陽イオンに解離し、細胞膜の脂肪酸を鹸化しながら、眼球の上皮、間質、内皮を破壊する」という事象が生じます。わかりにくいのですが、端的に言うと「傷が深い」です。この患者さんは眼表面のpHが正常範囲内なので組織障害は低いと考えました。（4）鎮痛、洗浄治療は洗浄です。とにかく洗うことが重要です。しかし、結膜や角膜に障害が強い場合は、痛みで目が開けられなかったり、水をかけられなかったりすることがあります。その場合は、オキシブプロカイン点眼薬を投与して除痛します。除痛ができたら洗浄を開始します。多くの文献では最低2Ｌの水道水もしくは生理食塩水での洗浄を推奨しています4,5）。瞼の裏などに洗い残しがあることがあるため、必ず上眼瞼、下眼瞼を順番に反転させて眼球を動かしながら奥まで洗浄しましょう。強酸や強アルカリの成分の場合、化学物質が洗い流されていることを確認することが重要です。洗浄後に再度pH試験紙を使用し、正常pHである6.5～8.0になっていることを確認できれば洗い流せたと判断します。強アルカリはなかなか落ちませんので注意が必要です。ハイターを触ったことがある方は、あのネトネトした感じが洗っても洗っても落ちないという経験があると思います。私は実際にアルカリ眼症の洗浄をしたことがありますが、10Lの生理食塩水で洗ってもまだpH試験紙がどす黒い色をしていました。結局眼科に相談し、さらに10Lを追加して洗いましたが、やはりどす黒く、再度眼科と相談して引き継ぎました。なお、本症例の疼痛は違和感程度であったため、鎮痛薬は使用せず2Lの水道水で洗浄して終了としました。（5）洗浄後洗浄後の対応ですが、私は強酸や強アルカリ成分による外傷、視力障害がある場合は必ず緊急で眼科に相談するようにしています。pHが逸脱していなくても、オキシブプロカイン点眼を使わなければいけないほど疼痛が強い場合は眼表面に強い障害を起こしている可能性が高いので、抗菌薬入りの点眼薬と内服の鎮痛薬を処方して後日眼科に相談しています。オキシブプロカイン点眼薬でなく、内服の鎮痛薬を処方する理由は、オキシブプロカイン点眼薬の連続使用により創傷治癒遅延が生じる可能性があるという報告があるためです。しかし、創傷治癒遅延が起こったと記載しているのは症例報告のみで、近年の複数のメタアナリシスでは有害事象の増加は認めなかったという報告もあり、今後のプラクティスは変化するかもしれません6）。オキシブプロカイン点眼薬の効果はとても良好なので、点眼して痛みがなくなったら「治った」と思い、その後眼科に行かずに悪化したという事例を聞いたことがあるので、もしオキシブプロカイン点眼薬を処方するときは必ず眼科に受診するように念押ししましょう。軽い疼痛や無症状であれば、2Ｌの水道水で洗浄して帰宅、何かしらの症状が生じるようなら眼科を受診するように指示します。本症例は洗浄後に症状が消失したのでとくに処方はなく、目の見えにくさや目の強い痛みが出た場合は眼科を受診するよう指示しました。化学眼外傷は非専門医にはとっつきにくいですが、なるべく早く洗浄することが重要です。万が一対処が求められたときの参考になれば幸いです。●成分がわからずpH試験紙もない場合眼に入ったものが何かわからず、pH試験紙もない場合はどうしましょう？ 何があってもまずは洗浄です。先述したとおり2Ｌの水道水または生理食塩水で洗浄し、その後は症状に合わせて方針を決めます。軽い痛みで物もしっかり見えていれば洗浄で終了。強い痛みもしくは視力障害があれば、角膜に障害があると考えて眼科に紹介します。●オキシブプロカイン点眼薬がない場合鎮痛用の点眼薬がない施設もあるかもしれません。代替薬として比較的多くの病院にあるのがリドカイン製剤（スプレー、ゼリー、局所注射用）だと思いますが、眼球に滴下し使用することは推奨されていません。これは完全に私の見解ですが、疼痛が強いということは眼表面に強い障害が起きており、洗浄が必要な状態です。リドカイン製剤しかない場合であっても、リスク・ベネフィットを考えてその場にあるリドカインを使用して洗浄しても許容されるのではないかと考えます。●眼洗浄の裏技大量の生理食塩水などで洗い続けるのは大変ですし、洗浄のためにずっとそばにいなければなりません。そのため、ある程度洗浄したところで私は点滴の先を切り取って眼瞼の内側に当てて自然滴下で洗浄します。点滴を用いた目の洗浄1）Gelston CD. Am Fam Physician. 2013;88:515-519.2）佐々木 克哉. 日本眼科學会雜誌. 1995;99:676-682.3）Abelson MB, et al. Archives of Ophthalmology. 1981;99:301.4）Rodrigues Z. Emergency Nurse. 2009;17:26-29.5）Solim MAＮ, et al. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211030429.6）St.Louis WUSoMi. Topical Anesthetics for Corneal Abrasions.

日本小児科学会からのInjury Alert（傷害速報）Unsplashより使用日本小児科学会から定期的に更新される「Injury Alert（傷害速報）」で、気になる症例がありました1）。あるクリニックの午前外来に、発熱で受診した1歳2ヵ月の男児がいました。新型コロナ、インフルエンザ、RSウイルス、アデノウイルス…いろいろな病原微生物を疑う必要があります。となると、当然ながら鼻咽頭スワブによる検査が必要になるわけですが、多くの場合、母親が抱っこし、看護師が頭を固定した状態で、医師がすばやくスワブを鼻腔に挿入することになります。今回の症例では、患児が暴れることはなかったそうですが、綿棒が途中で折れ、引き抜いたときには先っぽが鼻腔に残ってしまったそうです。すぐに高次医療機関の耳鼻咽喉科へ紹介されました。折れた綿棒の先は中鼻道にあり、外来での摘出を試みたものの、摘出困難な状況でした。そのため、全身麻酔のもと、直視鏡で異物をカメラ越しに確認し、ニシハタ氏鋭匙鉗子によって摘出されました。とくに合併症なく、翌日退院となっています。綿棒の安全性と脆弱性はトレードオフ鼻咽頭スワブの先にある綿棒は、安全性と脆弱性がトレードオフの関係になっています。つまり、安全を重視するのであれば綿棒の脆弱性が増し、簡単に折れないようにカチコチにすれば安全性に懸念が生じるということです。そのため、グニャリと曲がってしまうと、力を入れる方向によっては折れ曲がってしまうことがあるわけです。成人でも同様の報告があり、「Dr. 倉原の“おどろき”医学論文」で過去に紹介しています。その症例は、協力が得られにくい基礎疾患がある患者だったため、「すみやかに拭い検査を実施しなければならない」という小児例と類似した状況でした。鼻腔にスワブを挿入する場合、上咽頭に到達させるため、迷入を避けるために口蓋と平行に鼻腔底に沿わせて挿入する必要がありますが、もしこれが頭側に迷入した場合、先端が折れて鼻腔異物になるリスクがあります。こういった鼻腔異物を回避するための策として、以下の4点がInjury Alertで啓発されています。（1）不測の動きに備えて児の頭部をしっかり固定する（2）綿棒の挿入は必ず鼻腔底に沿わせる（3）綿棒の挿入に少しでも抵抗がある時は反対側の鼻腔で行う（4）後咽頭に達する最低限の長さで綿棒を把持する参考文献・参考サイト1）日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会. Injury Alert（傷害速報）. No. 133 新型コロナウイルス抗原検査キットによる鼻腔異物

12月12日は漢字の日。毎年年末に1年の世相を表す漢字1字が募集され、最も応募数の多かった漢字が「今年の漢字」として発表されます（主催：日本漢字能力検定協会）。本家の発表に先立ち、CareNet.com医師会員の皆さんに選ばれた「2023年の漢字」TOP10を発表します。2023年を表す漢字として、どのような漢字をイメージしましたか？第1位「戦」（155票）第1位は、昨年に引き続き「戦」が選ばれました。2022年に始まったロシアのウクライナへの軍事侵攻に加え、2023年10月7日にはイスラム組織ハマスによるイスラエル急襲が発生し、戦争状態となっています。戦争に関するニュースを目にすることも多く、戦争に関するコメントが多く寄せられました。一方、野球のワールド・ベースボール・クラシック（WBC）で日本代表「侍ジャパン」が優勝したことなど、ポジティブな「戦」に関するコメントもみられました。「戦」を選んだ理由（コメント抜粋）ウクライナ‐ロシア間の戦争、パレスチナでのイスラエルの無差別攻撃、中国の海洋進出、北朝鮮の弾道ミサイルなど戦争につながる事態が多かった。（60代 外科/群馬）コロナとの戦い、ガザ地区やウクライナの戦争などがあるから。（50代 耳鼻咽喉科/北海道）争いが絶えない。（70代以上 内科/宮城）良い戦いから悪い戦いまで、いろいろな戦いがあった。（70代以上 内科/大阪）WBC優勝。（20代 整形外科/長野）第2位「税」（62票）第2位には、「税」がランクイン。物価上昇や増税、減税に関する報道が多く、票を集めました。税負担の大きさを感じているというコメントもみられました。岸田 文雄総理大臣がインターネット上などで「増税メガネ」と揶揄され、話題となったことも理由に挙げられました。2023年10月にインボイス制度が始まったことも記憶に新しいのではないでしょうか。 「税」を選んだ理由（コメント抜粋）税金が増える話ばかりで嫌になった1年だった。（30代 神経内科/福岡）今年は税負担の大きさを強く感じたため。（50代 小児科/群馬）増税、減税など税に関わる報道が多く、値上げなどにも関連しているため。（30代 小児科/宮城）「増税メガネ」の言葉が話題になった。（30代 内科/北海道）政府の税金対策、インボイスなど。（40代 内科/東京）■第3位「争」（46票）第3位は「争」。第1位の「戦」と同様に戦争に関するコメントが多く寄せられました。ロサンゼルス・エンジェルスの大谷 翔平選手についての話題など、スポーツの「争い」に言及するコメント、個人的な「争い」に関するコメントもみられました。 「争」を選んだ理由（コメント抜粋）ウクライナに続いてパレスチナでも戦争が始まり、争いが絶えなくなり今後が不安な世の中になってきた。（50代 その他/茨城）世界的な紛争。スポーツ界でも良い意味での争い（大谷選手のホームラン王、MVPなど）がみられたように思う。（40代 小児科/鹿児島）世界のあちこちで紛争があり、さまざまなスポーツで勝利を目指して争われ、メジャーリーグでは大谷選手の争奪戦が始まりそう。（50代 放射線科/福岡）争いが絶えない1年であった。（60代 小児科/福島）第4位「高」（43票）第4位は「高」。今年は、物価や気温など「高い」ものが多く、話題となった1年でした。生活に直結するものが多かったため、票を集めたのではないでしょうか。皆さんは「高」といえばどのようなものを思い浮かべますか？ 「高」を選んだ理由（コメント抜粋）物価が高い、株価が高い、気温が高い。（50代 内科/滋賀）商品の値段が次々値上げ。価格を見て「高っ」と何度つぶやいたか。（50代 眼科/福岡）物価高、賃金上昇、金高騰など、なにかと高くなる出来事が多い1年でした。（40代 整形外科/徳島）高齢化、高税率など。（40代 小児科/静岡）医療費高騰のため。（30代 血液内科/東京）第5位「暑」（42票）第5位は「暑」。気象庁は、2023年の夏（6～8月）の全国の平均気温が、1898年の統計開始以来最高となったことを発表しています。この記録的な暑さは、印象的だったのではないでしょうか。また、アンケートを実施した11月上旬も季節外れの暑さとなり、夏日を記録した地域があったことに言及するコメントも複数寄せられました。 「暑」を選んだ理由（コメント抜粋）記録的な夏の暑さだったから。（60代 内科/三重）夏自体も暑かったが、東京では11月に夏日が３日もあってなかなか暑さがおさまらないから。（40代 消化器内科/東京）歴史的な猛暑の夏と暖冬。（40代 内科/奈良）第6～10位惜しくも第5位と1票差で第6位となった漢字は「虎」。阪神タイガースが1985年以来38年ぶりとなる日本一を達成したことで票が集まりました。第6～10位は以下のとおりでした。第6位：「虎」（41票）「言うまでもなく、阪神タイガースの38年ぶりの日本一！」など第7位：「乱」（40票）「混乱、戦乱、乱暴、騒乱、落ち着きの無い年だった。」など第8位：「明」（21票）「コロナが明けて、生活スタイルがもとに戻ったから。」など第9位：「変」（18票）「いろいろな価値観、常識、観念の変化が見え出した。」など第10位：「貧」（16票）「物価上昇が著しく、国民生活は苦しくなるばかり。」など アンケート概要アンケート名『2023年を総まとめ！今年の漢字と他の医師にも薦めたい今年の購入品をお聞かせください』実施日   2023年11月8日～15日調査方法  インターネット対象    CareNet.com医師会員有効回答数 1,029件

意外と知らない小児の薬物動態（1）小児投与量の年齢Question肝代謝の薬剤での小児投与量は、何歳でも同じmg/kgでよい？

厚労省改定骨子案、「医師、歯科医師、薬剤師及び看護師以外の医療従事者」の賃上げの必要性を強調こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。厚生労働省は11月29日、2024年度診療報酬改定の基本方針の骨子案を社会保障審議会の医療部会と医療保険部会に示しました。両部会で出た意見を踏まえ、同省はまもなく年内にも基本方針案を提出する予定です。厚労省の骨子案では、24年度改定の基本的視点として次の4つが挙げられました。（1）現下の雇用情勢も踏まえた人材確保・働き方改革等の推進（2）「ポスト2025」を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進と、医療DXを含む医療機能の分化・強化、連携の推進（3）安心・安全で質の高い医療の推進（4）効率化・適正化による医療保険制度の安定性・持続可能性の向上このうち、1）の「人材確保・働き方改革等の推進」が重点課題に位置付けられています。「医療分野では賃上げが他の産業に追い付いていない状況にある」として、「医療現場を支えている医療従事者の人材確保のための取組を進めることが急務」と指摘、「その際、特に医師、歯科医師、薬剤師及び看護師以外の医療従事者の賃金の平均は全産業平均を下回っており、また、このうち看護補助者については介護職員の平均よりも下回っていることに留意した対応が必要」としました。「医師、歯科医師、薬剤師及び看護師“以外”の医療従事者」の賃上げを特に強調した点は画期的だと言えます。世間では医療業界全体を高給と捉えがちですが、看護助手や放射線技師、理学療法士・作業療法士などの給与水準は決して高くはなく、それが人材不足にもつながっているからです。12月3日付の日本経済新聞朝刊は、「医療従事者の賃上げ促す」という記事で、厚労省と財務省が医師・看護師・薬剤師以外のコメディカルの賃上げに向けて調整に入ったと報じています。 医療経済実態調査においても「診療所が儲かっている」実態が明らかにというわけで、来年の診療報酬改定を巡っては、財務省と日本医師会をはじめとする医療関係団体とのバトルが日に日に激しさを増しています。その経緯は本連載の「第187回　診療報酬改定シリーズ本格化（前編）」、「第188回　同（後編）」でも詳しく書きました。11月24日には診療報酬の改定に合わせて2年に1度行われる医療経済実態調査の結果も公表され、さらに混迷の度合いが増しています。財務省の調査と同様、医療経済実態調査においても「診療所が儲かっている」実態が明らかになったためです。財務省調査では診療所の経常利益率2022年度8.8%で他産業を大きく上回る先に公表された財務省の数字をおさらいしておきましょう。11月1日の財政制度等審議会・財政制度分科会で財務省が示したのは、全国38都道府県のおよそ2万2,000の医療法人における2020〜2022年度の経営状況を、財務局を活用して調査した結果です。病床を持たず診療所のみを運営する1万8,207の医療法人の平均の経常利益率は20年度3.0%、21年度7.4%、22年度8.8%と改善が目立っており、全産業3.4%、サービス産業3.1%を大きく上回る、としました。こうした実情を踏まえ、財務省の財政制度等審議会・財政制度分科会は、11月20日に2024年度の予算編成に向けた意見書（令和6年度予算の編成等に関する建議、通称「秋の建議」）をとりまとめ、鈴木 俊一財務相に提出しました。その中で診療報酬の改定については11月1日の主張と同様「本体マイナス改定」が適当だとし、とくに診療所に入る報酬単価を5.5％程度引き下げるよう求めました。医療経済実態調査では一般診療所の2022年度の利益率は8.3％の黒字一方、11月24日に公表された医療経済実態調査では、医療法人の一般診療所の2022年度の利益率は8.3％の黒字で、コロナ補助金を含めると9.7％の黒字でした（ちなみに個人の診療所の利益率は32.0％の黒字）。財務省が示した数字とほぼ同じ結果です。コロナ報酬特例やワクチン接種による収益が大きく影響したとみられています。かたや病院ですが、国公立を含む一般病院の2022年度の利益率は6.7％の赤字で、新型コロナ関連の補助金を含めてやっと1.4％の黒字でした。うち公立病院は19.9％の赤字でした。水道代、光熱費など物価の高騰が影響したとしています。2020年度についてもコロナ補助金を除くと6.9％の赤字となっていました。「収益が下がれば赤字施設の割合がさらに増え、地域の医療提供体制が維持できなくなる」と日医財務省の調査結果に対して、日本医師会の松本 吉郎会長は11月2日の記者会見で、「この3年間はコロナ禍の変動が顕著であり、とくにコロナ特例による上振れ分が含まれている。そもそもコロナ禍で一番落ち込みが厳しかった2020年をベースに比較すること自体がミスリードであり、儲かっているという印象を与える恣意的なものである」と反論しました。しかし、医療経済実態調査においても同様の結果が出てしまっては、政府も改定財源の配分について相応の考慮が必要になりそうです。なお、12月1日に開かれた中央社会保険医療協議会総会では、支払側と診療側が医療経済実態調査の結果に対する見解を示しています。m3.comなどの報道によれば、支払側（健康保険組合連合会理事の松本 真人氏）は「医療機関の経営は総じて堅調だ」と述べたのに対し、診療側（日本医師会常任理事の長島 公之氏）は「医療機関等はコロナ前と比較しても厳しい経営を強いられている。2024年度診療報酬改定が担う役割は非常に重要。さらに収益が下がることがあれば、赤字施設の割合がさらに増え、地域の医療提供体制が維持できなくなる。経営基盤が脆弱な診療所の倒産が相次ぐ恐れがある」と述べています。病院と診療所の利益率の違いこそが「分断」そのものでは？ところで、日本医師会の松本会長は、11月15日に四病院団体の幹部とともに合同記者会見に臨んだ際、「財務省による医療界を分断するような動きがある」と述べていますが、そもそも、現在の病院と診療所の利益率の大きな違いこそが「分断」そのものといえるのではないでしょうか。財政審分科会長代理の増田 寛也氏は、秋の建議公表後の11月20日の記者会見で「日本医師会と財務省の戦いだと矮小化して捉えられると本質を見誤る。足元の経営状況が良好な診療所の収益を守るのか、それとも勤労者の賃上げやそれに伴う生活を守るのかという大きな文脈の中で検討する必要がある」と語りました。診療報酬には国民が払った保険料と税金が入っています。診療報酬を上げるということは、そのまま国民に負担増を強いることでもあります。診療所院長の平均年俸は2,500〜3,000万円と言われていますが、国民に負担増を強いつつその年俸レベルを上げるというのはいかがなものでしょう。増田氏の指摘は正鵠を得たものと言えるでしょうか。病院を二の次に、中医協で診療所を最優先してきた日医診療所と病院の間になぜこのような「分断」が起きてしまっているのでしょうか。振り返ってみると、そもそも中医協の診療側委員に病院代表者が日医の推薦に関係なく入ることになったのが2007年と非常に遅かったことが多分に影響しているでしょう。今でこそ、日本医師会と病院団体は仲が良い関係と言われていますが、2007年以前は、中医協の診療側委員の病院代表者は日医の推薦がなければなれませんでした。つまり、それまでの中医協の診療側の意向は、日医（主として診療所経営者）の考えが最優先されていたのです。さらに言えば、そのもう一昔前は、公立・公的病院が会員病院に多かった日本病院会は日本医師会と仲が悪く、病院の診療報酬が割りを食っていた時代もありました。分断はそのころからじわりじわりと進み、今の利益率の大きな差に至っているわけです。医療関係団体は物価高騰と賃上げの動きを背景に、診療所、病院関係なく診療報酬の大幅引き上げを求めていますが、今こそ、長年の「分断」解消に向けて、診療所は下げ、病院は上げる、さらには医師・看護師・薬剤師以外のコメディカルを大幅に賃上げする、といった、“メリハリ”のついた改定が求められているのではないでしょうか。

手洗いは自分が病気になったり、ほかの人に病気を広げるのを防ぐ簡単で効果的な方法です！こまめな手洗いで手を清潔に保ちましょう石けんを使った手洗い、どんな効果が報告されている？・下痢になる人の数を23～40％削減・免疫力が低下している人が下痢になる可能性を58％削減・風邪などの呼吸器系の病気を16～21％削減・お腹（胃腸）の病気による子どもたちの学校の欠席を29～57％削減・下痢になる幼児の3人に1人、肺炎などの呼吸器感染症にかかる幼児の5人に1人を病気から守ります手や指に付着しているウイルスの数は、石けんやハンドソープで10秒もみ洗いし、流水で15秒すすぐと1万分の1に減らせます出典：米国疾病予防管理センター（CDC）「Show Me the Science – Why Wash Your Hands?」森功次ほか.感染症学雑誌.2006;80:496-500.Copyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

プール熱（咽頭結膜熱）ってどんな病気？• アデノウイルスというウイルスへの感染が原因となり、プールで感染が広がるケースがあることから「プール熱」と呼ばれます• 発熱（38～39度）、のどの痛み、結膜炎（目の充血・目やになど）といった症状が多く、リンパ節の腫れ、下痢や吐き気、頭痛、せきなどがみられることもあります• 症状は多くが1～2週間でおさまります• 小児を中心に主に夏に流行しますが、最近の傾向として冬にも流行がみられます治療法は？他の人にうつさないようにするには？•特別な治療法はなく、症状に合わせた対症療法が行われます•アルコール消毒は効きにくいため、石けんと流水でこまめな手洗いをしましょう•高熱が続く、ぐったりしている、吐き気や頭痛の強いとき、せきが激しいときは早めに医療機関に相談しましょう•むやみに目や口に触れたり、こすったりしないようにしましょう•タオルの共用はしないようにしましょう•症状がなくなった後も約1ヵ月は尿・便からウイルスが排泄されるので、排泄後の念入りな手洗い、排せつ物の処理に注意しましょう•目の症状が強い場合は、眼科を受診しましょう出典：東京都保険医療局「咽頭結膜熱（プール熱）が流行しています！」厚生労働省「咽頭結膜熱について」Copyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

　第一三共は11月28日付のプレスリリースにて、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するオミクロン株XBB.1.5対応1価mRNAワクチン「ダイチロナ筋注」（DS-5670）について、追加免疫における製造販売承認事項一部変更承認を取得したことを発表した。本ワクチンが特例臨時接種に使用されるワクチンとして位置付けられ次第、厚生労働省との供給合意に基づき、国産初のmRNAワクチンとして供給を開始し、2023年度中に140万回分を供給する予定。　厚労省が11月27日に公表した資料（一変承認前の情報）によると、本ワクチンは、既SARS-CoV-2ワクチンの初回免疫完了者（12歳以上）に対する、「追加免疫」として使用することができる。季節性インフルエンザワクチンの取扱いと同様に、冷蔵（2～8℃）での流通・保管が可能となるため、医療現場での利便性の向上が期待される。外箱開封後は遮光して保存し、有効期間は7ヵ月となっている。　ダイチロナ筋注は、同社が開発した新規核酸送達技術を活用し、新型コロナウイルススパイク蛋白質の受容体結合領域（RBD）を標的としたCOVID-19に対するmRNAワクチンだ。本ワクチンの研究開発および生産体制整備は、国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）の「ワクチン開発推進事業」および厚生労働省の「ワクチン生産体制等緊急整備事業」の支援を受けて実施している。

インフルエンザワクチン（2）ワクチンの種類Q94前回に続き、インフルエンザワクチンの話題をもう1つ本邦で認可されているインフルエンザワクチンは、不活化ワクチンのみである。○か×か

インフルエンザワクチン、鶏卵アレルギー患者は打っていい？講師国立病院機構 三重病院　長尾 みづほ 氏【今回の症例】3歳男児。重度の鶏卵アレルギーがあり、これまでインフルエンザワクチンを接種したことがない。今回、インフルエンザワクチンの接種について相談するために来院した。