小児科最終判決判例時報 1790号119-131頁概要気管支喘息、上気道炎と診断されて入院治療を受けていた1歳男児。家族の常時付添を許可しない完全看護体制の病院であり、母親は普段から一番気に入っていたおもちゃのコップを病室に持ち込んだ。入院翌日13:30頃看護師が訪室してみると、おもちゃのコップによって鼻と口が塞がれ心肺停止状態であり、ただちにコップを外して救急蘇生を行ったが、重度脳障害が発生した。詳細な経過患者情報平成4年5月21日生まれの1歳男児。既往症なし経過平成5年5月31日発熱、咳を主訴として総合病院小児科を受診し、喘息性気管支炎と診断された。6月1日容態が改善しないため同病院小児科を再診、別の医師から気管支喘息、上気道炎と診断され、念のため入院措置がとられた。この時患児は診察を待っている間も走り回るほど元気であり、気管支喘息以外には特段異常なし。同病院では完全看護体制がとられていたため、平日の面会時間は15:00～19:00までであり、母親が帰宅する時には泣いて離れようとしないため、普段から一番気に入っていた玩具を病室に持ち込んだ（「コンビコップがさね」：大小11個のプラスチック製コップ様の容器で、重ねたり、水や砂を入れたり、大きなものに小さなものを入れたりして遊ぶことができる玩具）。6月2日10:00喘鳴があり、息を吸った時のエア入りがやや悪く、湿性咳嗽（痰がらみの咳）、水様性鼻汁がでていたが、吸引するほどではなかった。12:40～12:50担当看護師が病室に入って観察、床頭台においてあった「コンビコップがさね」を3～4個とって患児に手渡した。13:00担当看護師が検温のため訪室したが、「コンビコップがさね」を重ねたりして遊んでいたので、検温は後回しにしていったん退室。13:30再び看護師が検温のために訪室すると、患児は仰向けになってベッドに横たわり、「コンビコップがさね」によって鼻と口が塞がれた状態であった。ただちにコップを強く引いて取り外したが、顔面蒼白、チアノーゼ、心肺停止状態であり、駆けつけた医師によって心肺蘇生が行われた。何とか心拍は再開したものの低酸素脳症に陥り、精神発達遅滞、痙性四肢麻痺、てんかんなどの重度後遺障害が残存した。当事者の主張患者側（原告）の主張患児は気管支喘息の大発作を起こしていたので、担当医師は玩具によって患児の身体に危険が及ばないように、少なくとも10分おきに病状観察をするよう看護師に指示する義務があった。完全看護体制をとっている以上、ナースコールを押すことができず危機回避能力もない幼児を担当する看護師は、頻繁に（せめて10分おきに）訪室して監視する義務があった。ナースコールもできず、付添人もいない幼児を病室に収容するのであれば、ナースステーションに患者動静を監視する監視装置をつけなければならない安全配慮義務があった。病院側（被告）の主張担当医師、担当看護師ともに、「コンビコップがさね」のような玩具で窒息が生じることなどまったく予見できなかったため、10分毎に訪室する義務はない。そして、完全看護といっても、すべての乳幼児に常時付き添う体制はとられていない。病室においても、カメラなどの監視装置を設置するような義務があるとは到底いえない。裁判所の判断事故の原因は、喘息の発作に関連した強い咳き込みによって陰圧が生じ、たまたま口元にあった玩具を払いのけることができなかったか、迷走神経反射で意識低下が起きたため玩具が口元を閉塞したことが考えられる。患児の病状のみに着目する限り、喘息の観察のために10分おきの観察を要するほど緊急を要していたとはいえないので、医師としての注意義務を怠ったとはいえない。幼児の行動や、与えた玩具がどのような身体的影響を及ぼすかについては予測困難であるから、看護師は頻繁に訪室して病状観察する義務があった。そのため、30分間訪室しなかったことは観察義務を怠ったといえるが、当時は別の患者の対応を行っていたことなどを考えると、看護師一人に訪室義務を負わせることはできない。しかし、家族の付添は面会時間を除いて認めないという完全看護体制の病院としては、予測困難な幼児の行動を見越して不測の事態が起こらないよう監視するのが医療機関として当然の義務である。そして、喘息に罹患していた幼児に呼吸困難が発生することは予測でき、玩具によって危険な状態が発生することもまったく予見できなかったわけではないから、そのような場合に備えて常時看護師が監視しうる体制を整えていなかったのは病院側の安全配慮義務違反である。原告側合計1億5,728万円の請求に対し、1億3,428万円の判決考察今回の事故は、喘息で入院中の幼児が、おもちゃのコップによって口と鼻を塞がれ、窒息して心肺停止状態になるという、たいへん不幸な出来事でした。もしこのおもちゃを用意したのが病院側であれば、このような紛争へ発展しても仕方がないと思いますが、問題となったおもちゃは幼児にとって普段から一番のお気に入りであり、完全看護の病院では一人で心細いだろうとのことで母親が自宅から持ち込んだものです。したがって、当然のことながら自宅でも同様の事故が起きた可能性は十分に考えられ、たまたま発生場所が病院であったという見方もできます。判決文をみると、わずか30分間看護師が病室を離れたことを問題視し、常時幼児を監視できる体制にしていなかった病院側に責任があると結論していますが、十分な説得力はありません。完全看護を採用している小児科病棟で、幼児は何をするかわからないからずっと付きっきりで監視する、などということはきわめて非現実的でしょう。そして、「玩具によって危険な状態が発生することもまったく予見できなかったわけではない」というのも、はじめて幼児に与えた玩具ではなく普段から慣れ親しんでいたお気に入りを与えたことを考えれば、かなり乱暴な考え方といえます。ちなみに、第1審では「病院側の責任はまったく無し」と判断されたあとの今回第2審判決であり、医療事故といってもきわめて単純な内容ですから、裁判官がかわっただけで正反対の判決がでるという、理解しがたい判決でした。今回の事例は、医師や看護師が当然とるべき医療行為を怠ったとか、重大なことを見落として患者の容態が悪化したというような内容ではけっしてありません。まさに不可抗力ともいえる不幸な事件であり、今後このような事故を予防するにはどうすればよいか、というような具体的な施策、監視体制というのもすぐには挙げられないと思います。にもかかわらず、「常時看護師が監視しうる体制を整えていなかったのは病院側の安全配慮義務違反である」とまで言い切るのであれば、どのようにすれば安全配慮義務を果たしたことになるのか、具体的に判示するべきだと思います。ただし医療現場をまったく知らない裁判官にとってそのような能力はなく、曖昧な理由に基づいてきわめて高額な賠償命令を出したことになります。このケースは現在最高裁判所で係争中ですので、ぜひとも良識ある最終判断が望まれますが、同様の事故が起きると同じような司法判断が下される可能性も十分に考えられます。とすれば医療機関側の具体的な対策としては、「入院中の幼児におもちゃを与えるのは、家族がいる時だけに限定する」というような対応を考えること以外に、不毛な医事紛争を避ける手段はないように思います。小児科

便のニオイで病原微生物がわかる？面白い医学論文といえば、個人的にはクリスマスBMJがまず想起されます。世界的に有名なジャーナルであるBMJは、クリスマスの時期に一風変わったクリスマスBMJという興味深い医学論文を掲載しています。たとえば、訓練されたビーグル犬がClostridium difficileの同定のために便検体のニオイを嗅ぐことで、C.difficile感染かどうかを感度・特異度100％で鑑別できたなんていう報告があります（BMJ. 2012 Dec 13;345:e7396.）。クリスマスBMJはこういった面白おかしい内容を真面目に論じるところが読者の笑いを誘う企画なのですが、過去の論文を検索してみると、他の医学雑誌で便のニオイについて至極真面目に報告している報告がありました。Poulton J, et al.Diagnosis of rotavirus gastroenteritis by smell.Arch Dis Child. 1987 ;62:851-852.今から20年以上前に報告された東バーミンガム病院のPoulton医師らの論文で、「便のニオイによるロタウイルス胃腸炎の診断」という興味深いタイトルです。この臨床試験は、小児消化器病棟に勤務する看護師さんが便検体のニオイを嗅いで、ロタウイルス感染症かどうか判断するというものです。小児消化器病棟に勤務する看護師さんが、生後0～18ヵ月の小児23人から得られた下痢便検体を盲検下でニオイだけでロタウイルスかどうか判断しました。23人のうちロタウイルスは10人であることがわかっていますが、看護師さんには知らされませんでした。「わかりません」という回答は許可せず、「ロタウイルスである」と「ロタウイルスではない」の2種類の回答のみしか許されませんでした。3ヵ月にわたって合計33の検体が調査されました。その結果、便検体の69％がロタウイルス感染症か否かを正しく同定することができました。論文中では有意な結果と考察されていますが、どちらの回答でも2分の1の確率で正解するので、本当に有意といえるのかどうか微妙なラインだと思います。もう少し大規模な試験のほうが望ましかったかもしれません。ロタウイルス感染症で便が酸っぱいニオイになる原因として、ビフィズス菌や乳酸菌の代謝、スカトール、メルカプタン、硫化水素などの化合物のニオイがさまざまに組み合わさった結果ではないかと考えられています。研修医時代に小児科をローテートしている際、便の性状やニオイだけで「あー、これはロタだね」とベテランの看護師さんが言っていたのを思い出します。教科書的に白色がかった下痢便であればロタウイルスを疑うことはできますが、小児の下痢便のニオイだけでロタウイルスだと言い切る看護師さんってすごいなぁと感心した記憶があります。私もいくつかニオイを嗅いでみたのですが、小児の下痢便はおおよそ酸っぱいニオイを混じており、私にはロタウイルス感染症かどうか判断できるだけの嗅覚はありませんでした。最近小児科の看護師さんと話す機会があったのですが、「酸っぱい中に独特のニオイがするからわかる」という意見が多かったです。これはやはり、排泄物と接する機会が多いためだと思います。そういった経験もあってか、便に限らず看護師さんの「あのニオイは変だと思いますよ」という言葉を私は信じるようにしています。

　出生後1年の間に抗菌薬に曝露された小児は、0～25歳時に湿疹を有するリスクが1.4倍高く、出生前の胎児期の曝露よりも湿疹を呈する頻度が高いことが明らかにされた。英国・Guy's and St Thomas' Hospital NHS財団トラストのT. Tsakok氏らがシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。これまで先行研究の多くで、誕生後間もない時期に抗菌薬に曝露されると、湿疹を呈するリスクが高まることが示唆されていた。British Journal of Dermatology誌2013年11月号の掲載報告。　研究グループは、先行研究で示唆された、抗菌薬曝露と湿疹リスクの増大について、胎児期の曝露または生後12ヵ月間での曝露について調べることを目的に、本検討を行った。　レビューは、両期間の曝露が、0～25歳の小児期～若年成人期にもたらす影響について評価していた観察研究を対象に行った。　主な結果は以下のとおり。・検索にて選定した20試験について、抗菌薬の出生前および出生後曝露と、湿疹発生との関連を調べた。・出生後の抗菌薬治療と湿疹発生との関連を評価していた試験は17件あった。それらのプールオッズ比（OR）は、1.41（95％信頼区間[CI]：1.30～1.53）であった。・追跡調査にて検討していた10試験のプールORは、1.40（95％CI：1.19～1.64）であった。それに対して、断面調査にて検討していた7件のプールORは、1.43（同：1.36～1.51）であった。・出生後の曝露には、有意な用量反応関係が認められた。・出生後1年の間に抗菌薬投与を受けるたびに、湿疹リスクは7％上昇することが示された（プールOR：1.07、95％CI：1.02～1.11）。・出産前の抗菌薬曝露と湿疹発生との関連を評価していた試験は4件で、プールORは1.30（95％CI：0.86～1.95）であった。・上記の結果を踏まえて著者は、「抗菌薬の曝露が、出生前ではなく出生後の1年間にあるほうが、湿疹を有する小児の頻度は高いと結論する」とまとめている。

　RSウイルス感染症は乳幼児期において重要な疾患であり、下気道の炎症を中心とした重篤な症状を引き起こす場合がある。RSウイルスは冬期に報告数のピークが見られ、夏季は報告数が少ない状態が続いていたが、2011年以降、7月頃から報告数の増加傾向がみられている。　本年（2013年）の報告数は6月中下旬から徐々に増加傾向がみられ、特に8月から9月にかけて急激な増加がみられており、第44週（10月28日の週）の報告数は4,195例と２週連続で増加し、6月中下旬以降で最多となった。年齢別では1歳以下の報告数が全体の約71%を占めている。感染症発生動向調査週報（IDWR)2013年第44号（2013年10月28日～11月3日）

　11月5日（火）、日本イーライリリー株式会社は、11月14日の「世界糖尿病デー」に先駆け、「多様化する糖尿病と患者さんの支援の重要性」と題して、プレスセミナーを開催した。　前半では、「多様化する糖尿病　～多様化する患者さん一人ひとりの、糖尿病への向き合い方とその治療～」として内潟 安子氏（東京女子医科大学 糖尿病センター長/ 内科学第三講座主任教授）を講師に迎え、糖尿病の概要についてレクチャーが行われた。　厚生労働省の統計資料によれば、わが国の糖尿病患者数は、依然として増加を続け、成人の約3割が糖尿病かその予備群であり、約4割は未治療のままである。内潟氏からは糖尿病の類型について、とくに1型糖尿病に焦点を絞り説明がなされた。一般に糖尿病は、生活習慣などの乱れから発症する2型糖尿病がほとんどと考えられている中で、1型糖尿病は、小児期から思春期での発症が多く（成人での発症数も多い）、遺伝的素因や免疫学的異常などによる発症がある、とコンパクトに解説が行われた。　そのうえで、医療者は、患者さんの「良好な血糖コントロールを行うこと」と「合併症を予防すること」を念頭に診療にあたっていること、その一方で、患者さんは治療のために、日常生活の中で食事時間や内容、そのカロリー、そして、定期的なインスリン注射、治療薬の服用と毎日の規則正しい生活を行っていることを述べた。そして、周りの方にも糖尿病患者さんへの理解を深めてもらいたい、とレクチャーを終えた。　後半では、同社の綱場 一成氏（糖尿病・成長ホルモン事業本部 事業本部長）が、「糖尿病治療におけるベストパートナーとして」と題し、同社の取り組みと今後の展望を説明した。1923年よりわが国でインスリンを発売してきた同社は、小児糖尿病患者のサマーキャンプなど、これまで社会貢献活動などを活発に行ってきている。　綱場氏は、先ごろ行われた「1型糖尿病の認知度調査」の結果について、次のように概略を発表した（調査は、20代以上の各年代から男女100名ずつを選出。1,000名にインターネットで調査したもの）。その結果、「1型糖尿病」という名称さえ聞いたことがない人が約6割。1型糖尿病を知っている人でもその半数以上が、発症原因として「食べ過ぎ、運動不足などの生活習慣」と回答したほか、患者タイプを「肥満型の人がなりやすい」と回答した人が約3割、発症により「日常生活の中で活動の制限を受ける」と回答した人が約9割に及び、認知度の低さ以外にも、さまざまな誤解があることが浮き彫りになった。　同社では、こうした状況を受けて、1型糖尿病患者のライフステージに応じて幅広いサポートをするため啓発小冊子を作成した。今後、医療機関で配布していくことで、1型糖尿病と診断された患者さんの心のケアに活用してもらい、糖尿病診療に寄与していきたいと抱負を語った。詳しくは、 日本イーライリリー（糖尿病・内分泌系の病気） ケアネットの特集「糖尿病 外来インスリン療法」　

　急性ウイルス性疾患の手足口病は、一般にコクサッキーウイルス（CV）-A16またはエンテロウイルス（EV）71感染により発症するが、近年、CV-A6が関連した非定型手足口病が報告されるようになっている。米国・エール大学のJason P. Lott氏らは、その臨床像および検査結果の特徴などを報告した。Journal of the American Academy of Dermatology誌2013年11月号（オンライン版2013年9月10日号）の掲載報告。　研究グループは、2012年1月～7月の間に受診した、非定型手足口病を示唆する患者の病歴と検査値を特定して分析した。　皮膚病変の形態、分布を記録し、EV感染の検査はリアルタイムPCR（RT-PCR）法を用いて調べられた。EV属型は、カプシド蛋白質遺伝子配列を測定して評価した。　主な結果は以下のとおり。・同期間中に、成人2例、小児3例の非定型手足口病患者が特定された。・それら5例のうち4例は、広範な皮膚疾患を有した。・アトピー性皮膚炎の病歴を有する患者は2例おり、病変の広がりがみられた。・5例のうち4例において、緊急治療を要する全身症状が認められた。また成人2例はいずれも検査入院を要した。・全患者で、CV-A6感染が確認された。・著者は、本検討の結果は単施設調査という点で限定的であるが、CV-A6感染に起因する非定型手足口病において皮膚疾患の拡大がみられたという点は、診断および治療において臨床医を支援する情報となりうると報告している。

　中等症から重症の気管支喘息の管理において、ビタミンDは標準治療の補助剤となることがインドのラオトゥーララム記念病院のMadhu Yadav氏らにより報告された。The Indian Journal of Pediatrics誌オンライン版2013年11月6日の掲載報告。　本研究の目的は、中等症から重症の気管支喘息を有する小児に対し、ビタミンDが標準治療の補助剤としてどのような治療的な役割を果たすのかを定義することである。　対象は、呼吸器または喘息のクリニックを受診した小児喘息の男女100例。喘息の診断は既往歴と臨床検査に基づき行い、割り付けは封筒法により無作為に行った。Global Initiative for Asthma(GINA）に基づいた治療に加え、一方のグループでは経口のビタミンD3製剤（コレカルシフェロール）60,000IU/月を6ヵ月間投与し、他方のグループでは、プラセボの粉末をオブラートに包み投与した（二重盲検）。　毎月の受診時に、重症度の変化、管理状況、最大呼気速度、ステロイドの投与量、増悪の回数、救急搬送の回数を調べた。　主な結果は以下のとおり。プラセボ投与群に比べて、ビタミンD投与群では・増悪の回数が有意に低かった（p=0.011）。・最大呼気速度が有意に増加した（p=0.000）。・ステロイドの使用と救急搬送が有意に低かった（それぞれ、p=0.013、p=0.015）。・より早期に症状が安定し、6ヵ月後の喘息重症度が有意に低下していた（p=0.016）。

自己免疫疾患最終判決判例時報 1166号116-131頁概要約10年来気管支喘息と診断されて不定期に大学病院などへ通院していた男子高校生の症例。しばらく喘息発作は落ち着いていたが、早朝から喘息発作が出現したため、知人から入手した吸入器を用いて気管支拡張薬を吸入した。ところがあまり改善がみられないため某大学病院小児科を受診。診察時チアノーゼ、肩呼吸がみられたため、酸素投与、サルブタモール（商品名：ベネトリン）の吸入を行った。さらにヒドロコルチゾン（同：ソル・コーテフ）の静注を行おうとした矢先に突然心停止・呼吸停止となり、ただちに救急蘇生を行ったが低酸素脳症となり、約10日後に脳死と判定された。詳細な経過患者情報約10年来気管支喘息と診断されて不定期に大学病院などへ通院していた男子高校生経過1978年（4歳）頃 気管支喘息を発症し、病院を転々として発作が起きるたびに投薬を受けていた。1988年（14歳）8月19日某大学病院小児科受診。8月20日～8月27日ステロイド剤からの離脱と発作軽減の目的で入院。診断は気管支喘息、アトピー性皮膚炎。IgE RAST検査にて、ハウスダスト（3＋）、ダニ（3＋）、カモガヤ（3＋）、小麦（1＋）、大豆（1＋）であったため、食事指導（小麦・大豆除去食）、アミノフィリン（同：ネオフィリン）静注により発作はみられなくなり、ネオフィリン®、オキサトミド（同：セルテクト（抗アレルギー剤））経口投与にて発作はコントロールされた。なお、経過中に呼吸機能検査は一度も施行せず。また、簡易ピークフローメーターも使用しなかった。10月20日喘息発作のため2日間入院。11月20日喘息発作のため救急外来受診。吸入用クロモグリク（同：インタール）の処方を受ける（途中で中止）。12月14日テオフィリン（同テオドール）の処方開始（ただし患者側のコンプライアンスが悪く不規則な服用）。1989年4月22日喘息発作のため4日間入院。6月6日プロカテロール（同：メプチン）キッドエアーを処方。1990年3月9日メプチン®キッドエアーの使用法に問題があったので中止。4月高校に入学と同時に発作の回数が徐々に少なくなり、同病院への通院回数・投薬回数は減少。母親は別病院で入手した吸入器を用いて発作をコントロールしていた。1991年6月7日同病院を受診し小発作のみであることを申告。ベネトリン®、ネオフィリン®、インタール®点鼻用などを処方された。8月17日07:30「喘息っぽい」といって苦しそうであったため知人から入手していた吸入器を用いて気管支拡張薬を吸入。同時に病院からもらっていた薬がなくなったため、大学病院小児科を受診することにした。09:00小児科外来受付に独歩にて到着。09:10顔色が悪く肩呼吸をしていたため、順番を繰り上げて担当医師が診察。診察時、喘息発作にあえぎながらも意識清明、自発呼吸も十分であったが、肺野には著明なラ音が聴取された。軽度のチアノーゼが認められたため、酸素投与、ベネトリン®の吸入を開始。09:12遅れて到着した母親が「大丈夫でしょうか？」と尋ねたところ、担当医師は「大丈夫、大丈夫」と答えた。09:15突然顔面蒼白、発汗著明となり、呼吸停止・心停止。ただちにベッドに運び、アンビューバック、酸素投与、心臓マッサージなどの蘇生開始。09:20駆けつけた救急部の医師らによって気管内挿管。アドレナリン（同：ボスミン）静注。09:35心拍再開。10:15人工呼吸を続けながら救急部外来へ搬送し、胸部X線写真撮影。10:38左肺緊張性気胸が確認されたため胸腔穿刺を施行したところ、再び心停止。ただちにボスミン®などを投与。11:20ICUに収容したが、低酸素脳症となり意識は回復せず。8月27日心停止から10日後に脳死と判定。10月10日11:19死亡確認。当事者の主張患者側（原告）の主張1.大学病院小児科外来に3年間も通院していたのだから、その間に呼吸機能検査をしたり、簡易ピークフローメーターを使用していれば、気管支喘息の潜在的重症度を知り、呼吸機能を良好に維持して今回のような重症発作は予防できたはずである2.発作当日も自分で歩いて受診し、医師の目前で容態急変して心停止・呼吸停止となったのだから、けっして手遅れの状態で受診したのではない。呼吸停止や心停止を起こしても適切な救急処置が迅速に実施されれば救命できたはずである病院側（被告）の主張1.日常の療養指導が十分であったからこそ、今回事故前の1年半に喘息発作で来院したのは1度だけであった。このようにほとんど喘息発作のない患者に呼吸機能検査をしたり、簡易型ピークフローメーターを使用する必要性は必ずしもなく、また、困難でもある2.小児科外来での治療中に急激に症状が増悪し、来院後わずか5分で心停止を起こしたのは、到底予測不可能な事態の展開である。呼吸停止、心停止に対する救急処置としては時間的にも内容的にも適切であり、また、心拍動が再開するまでに長時間を要したのは心衰弱が原因として考えられる裁判所の判断1.当時喘息発作は軽快状態にあり、ほとんど来院しなくなっていた不定期受診患者に対し呼吸機能検査の必要性を改めて説明したうえで、発作のない良好な時期に受診するよう指導するのは実際上困難である。簡易型ピークフローメーターにしても、不定期に受診したり薬剤コンプライアンスの悪い患者に自己管理を期待し得たかはかなり疑問であるので、慢性期治療・療養指導に過失はない2.小児科外来のカルテ、看護記録をみると、容態急変後の各処置の順序、時刻なども不明かつ雑然とした点が多く、混乱がみられる点は適切とはいえない。しかし、急な心停止・呼吸停止など救急の現場では、まったく無為無能の呆然たる状態で空費されているものではないので、必ずしも血管ルート確保や気道確保の遅延があったとはいえない患者側7,080万円の請求を棄却（病院側無責）考察このケースは結果的には「病院側にはまったく責任がない」という判決となりましたが、いろいろと考えさせられるケースだと思います。そもそも、喘息発作を起こしながらも歩いて診察室まできた高校生が、医師や看護師の目の前で容態急変して救命することができなかったのですから、患者側としては「なぜなんだ」と考えるのは十分に理解できますし、同じ医師として「どうして救えなかったのか、もしやむを得ないケースであったとしても、当時を振り返ってみてどのような対処をしていれば命を助けることができたのか？」と考えざるを得ません。そもそも、外来受診時に喘息重積発作まで至らなかった患者さんが、なぜこのように急激な容態急変となったのでしょうか。その医学的な説明としては、paradoxical bronchoconstrictionという病態を想定すればとりあえずは納得できると思います。これは気管支拡張薬の吸入によって通常は軽減するはずの喘息発作が、かえって死亡または瀕死の状態を招くことがあるという概念です。実際に喘息死に至ったケースを調べた統計では、むしろ重症の喘息とは限らず軽・中等症として経過していた症例に突然発症した大発作を契機として死亡したものが多く、死亡場所についても救急外来を含む病院における死亡例は全体の62.9％にも達しています（喘息死委員会レポート1995 日本小児アレルギー学会）。したがって、初診からわずか5分程度で容態が急変し、結果的に救命できなかったケースに対し「しょうがなかった」という判断に至ったのは、（同じケースを担当した場合に救命できたかどうかはかなり心配であるので）ある意味ではほっと胸をなで下ろすことができると思います。しかし、この症例を振り返ってみて次に述べるような問題点を指摘できると思います。1. 発作が起きた時にだけ来院する喘息患者への指導方針気管支喘息で通院している患者さんのなかには、決まったドクターを主治医とすることなく発作が起きた時だけ（言葉を換えると困った時にだけ）救急外来を受診するケースがあると思います。とくに夜間・深夜に来院し、吸入や点滴でとりあえずよくなってしまう患者さんに対しては、その場限りの対応に終始して昼間の外来受診がなおざりになることがあると思います。本来であればきちんとした治療方針に基づいて、適宜呼吸機能検査（本ケースでは経過中一度も行われず）をしたり、定期的な投薬や生活指導をしつつ発作のコントロールを徹底するべきであると思います。本件では、勝手に吸入器を入手して主治医の知らないところで気管支拡張薬を使用したり、処方した薬をきちんと飲まないで薬剤コンプライアンスがきわめて悪かったなど、割といい加減な受療態度で通院していた患者さんであったことが、医療側無責に至る判断に相当な影響を与えたと思います。しかし、もしきちんと外来受診を行って医師の指導をしっかり守っていた患者さんであったのならば、まったく別の判決に至った可能性も十分に考えられます（往々にして裁判官が患者に同情すると医師側はきわめて不利な状況になります）。したがって、都合が悪くなった時にだけ外来受診するような患者さんに対しては、「きちんと昼間の通常外来を受診し、病態評価目的の検査をするべきである」ことを明言し、かつそのことをカルテに記載するべきであると思います。そうすれば、病院側はきちんと患者の管理を行っていたとみなされて、たとえ結果が悪くとも責任を追及されるリスクは軽減されると思います。2. 喘息患者を診察する時には、常に容態急変を念頭におくべきである本件のように医師の目前で容態急変し、為すすべもなく死の転帰をとるような患者さんが存在することは、大変残念なことだと思います。判決文によれば心肺停止から蘇生に成功するまで、病院側の主張では20～25分程度、患者側主張（カルテの記載をもとに判断）では30～35分と大きな隔たりがありました。このどちらが正しいのか真相はわかりませんが（カルテには患者側主張に沿う記載があるものの、担当医は否定し裁判官も担当医を支持）、少なくとも10分以上は脳血流が停止していたか、もしくは不十分であった可能性が高いと思います。したがってもう少し早く蘇生に成功して心拍が再開していれば、低酸素脳症やその後の脳死状態を回避できた可能性は十分に考えられると思います。病院側が「その間懸命な蘇生努力を行ったが、不可抗力であった。時間を要したのは心衰弱が重篤だったからだ」と主張する気持ちは十分に理解できますが、本件では容態急変時に外来担当医がそばにいて（患者側主張では放置されたとなっていますが）速やかな気管内挿管が行われただけに、やりようによってはもう少し早期の心拍再開は可能であったのではないでしょうか。本件を突き詰めると、心臓停止の間も十分な換気と心臓マッサージによって何とか脳血流が保たれていれば、最悪の結果を免れることができたのではないかと思います。また、判決文のなかには触れられていませんが、本件で2回目の心停止を起こしたのは緊張性気胸に対する穿刺を行った直後でした。そもそも、なぜこのような緊張性気胸が発生したのかという点はとくに問題視されていません。もしかすると来院直後から気胸を起こしていたのかも知れませんし、その後の蘇生処置に伴う医原性の気胸（心臓マッサージによる損傷か、もしくはカテラン針によるボスミン®心腔内投与の際に誤って肺を穿刺したというような可能性）が考えられると思います。当時の担当医師らは、目の前で容態急変した患者さんに対して懸命の蘇生を行っていたこともあって、心拍再開から緊張性気胸に気付くまで約60分も要しています。後方視的にみれば、この緊張性気胸の状態にあった60分間をもう少し短縮することができれば、2回目の心停止は回避できたかもしれませんし、脳死に至るほどの低酸素状態にも陥らなかった可能性があると思います。病院側は最初の心停止から心拍再開まで20～25分要した原因もいったん再開した心拍動が再度停止した原因も「心衰弱の程度が重篤であったからだ」としていますが、それまでたまに喘息発作がみられたもののまったく普通に生活していた高校生にそのような「重篤な心衰弱」が潜在していたとは到底思えませんので、やはり緊張性気胸の影響は相当あったように思われます。3. 医師の発言裁判では病院側と患者側で「言った言わない」というレベルのやりとりが随所にみられました。たとえば、母親（顔色がいつもとまったく違うのに気付いたので担当医師に）「大丈夫でしょうか」医師「大丈夫、大丈夫」（そのわずか3分後に心停止となっている）母親（吸入でも改善しないため）「先生、もう吸入ではだめじゃないですか、点滴をしないと」医師「点滴をしようにも、血管が細くなっているので入りません」母親「先生、この子死んでしまいます。何とかしてください」（その直後に心停止）このような会話はどこまでが本当かはわかりませんが、これに近い内容のやりとりがあったことは否めないと思います。担当医は、患者およびその家族を安心させるために「大丈夫、大丈夫」と答えたといいますが、そのわずか数分後に心停止となっていますので、結果的には不適切な発言といわれても仕方がないと思います。医事紛争に至る過程には、このような医師の発言が相当影響しているケースが多々見受けられますので、普段の言葉使いには十分注意しなければならないと痛感させられるケースだと思います。自己免疫疾患

　気象要因と通学状況の組み合わせにより、小児救急科に搬送された小児における喘息増悪が予測できることが、スペイン・バレアレス諸島大学のDavid Hervas氏らにより報告された。Allergol Immunopathol誌オンライン版2013年10月26日の掲載報告。　小児期に救急科に搬送される喘息増悪は、季節による影響がきわめて大きい。しかしながら、どの季節に増悪が起こるかは、人によってさまざまであるうえに、関係する要因はあまりわかっていない。本研究の目的は、地域病院の小児救急科に搬送された小児において、気象要因と通学状況が、喘息増悪とどのように関係しているのかを調べることである。　著者らは、2007年～2011年の間に喘息増悪で搬送された、5～14歳の医療記録を後ろ向きに調べた。気象データは研究対象が通う学校にごく近い気象台から収集し、回帰分析により、喘息増悪の回数と気温、気圧、相対湿度、雨量、風速、風向、紫外線、日射量、水蒸気圧の相関を検討した。　主な結果は以下のとおり。・試験期間中に喘息増悪で搬送された小児は371人で、年齢の中央値は8歳（四分位範囲は6～11歳）、59%は男児であった。・喘息増悪は、春と夏にピークを有する二峰性のパターンを示した。・年間を通じた喘息増悪の最大のピークは年初から39週目であり、これは夏期休暇終了後に新学期が開始してから15日以内の時期であった。・回帰分析の結果、月間の喘息増悪は平均気温、水蒸気圧、相対湿度、最大風速と通学状況で98.4%（p＜0.001）の説明がついた。

　プライマリ・ケアにおいて、レンサ球菌感染を予測する臨床スコアに基づく抗菌薬処方は、症状のコントロールを改善し抗菌薬の使用を減少させることが、英国・サウサンプトン大学のPaul Little氏らが実施したPRISM試験で示された。プライマリ・ケアでは、急性咽頭炎患者のほとんどに抗菌薬が処方されている。抗菌薬使用の可否や薬剤の選定には、迅速抗原検査や臨床スコアが使用されることが多いが、これを支持する強固なエビデンスはこれまでなかったという。BMJ誌オンライン版2013年10月10日号掲載の報告。臨床スコア、迅速抗原検査の有効性を無作為化試験で評価　PRISM（primary care streptococcal management）試験は、プライマリ・ケアにおけるレンサ球菌感染症の臨床スコアおよび迅速抗原検査に基づく抗菌薬処方の有効性を待機的抗菌薬処方と比較する無作為化対照比較試験。3歳以上の急性咽頭炎（発症後2週間以内）および咽頭の肉眼的異常（紅斑、膿）がみられる患者を対象とした。　被験者は、以下の3群に無作為に割り付けられた。（1）待機的抗菌薬処方（対照群）：処方薬を用意して保管し、患者には症状が安定しなかったり、かなり悪化した場合には、3～5日後に受け取るよう指示する、（2）レンサ球菌感染症を予測するよう設計された臨床スコア：0/1点の患者には抗菌薬を処方せず、≧4点にはただちに処方し、2/3点には待機的抗菌薬処方を行う、（3）臨床スコアに基づく迅速抗体検査：臨床スコアが0/1点の患者には抗菌薬の処方や迅速抗体検査は行わず、2点には待機的抗菌薬処方を行い、≧3点には迅速抗体検査を行って陰性の場合、抗菌薬は処方しない。　主要評価項目は、リッカート尺度（0～6の7点法による診察後2～4日の咽頭炎/嚥下困難の平均重症度）を用いた患者の自己申告による症状の重症度とし、症状発現の期間や抗菌薬の使用状況の評価も行った。合併症や再診率の増加はない　2008年10月～2011年4月までに、英国の21のプライマリ・ケア施設から631例が登録され、対照群に207例（平均年齢29歳、女性67％、受診時の罹病期間4.9日）、臨床スコア群に211例（31歳、60％、4.5日）、臨床スコア＋迅速抗体検査群には213例（29歳、65％、5.0日）が割り付けられた。症状の重症度のデータは、502例（80％）から得られた（各群168例、168例、166例）。　受診後2～4日の咽頭炎/嚥下困難の平均スコアは、対照群に比べ臨床スコア群で有意に低下し（補正後Likertスコアの平均差：－0.33、95％信頼区間[CI]：－0.64～－0.02、p＝0.04）、迅速抗体検査＋臨床スコア群でもほぼ同等の効果が得られた（－0.30、－0.61～0.004、p＝0.05）。　対照群では、「やや悪い症状または症状の増悪」の持続期間（中央値）は5日間であった。対照群に比べ、臨床スコア群ではこれらの症状がより速やかに改善した（ハザード比[HR]：1.30、95％CI：1.03～1.63、p＝0.03）が、迅速抗体検査＋臨床スコア群では有意差は認めなかった（1.11、0.88～1.40、p＝0.37）。　対照群の抗菌薬使用率は46％（75/164例）であった。これに対し、臨床スコア群の使用率は37％（60/161例）、迅速抗体検査＋臨床スコア群は35％（58/164例）であり、それぞれ29％（補正リスク比：0.71、95％CI：0.50～0.95、p＝0.02）、27％（0.73、0.52～0.98、p＝0.03）の有意な低下が認められた。　合併症（中耳炎、副鼻腔炎、化膿性扁桃腺炎、蜂巣炎）の発症率や、咽頭炎による再診率は3群間に差はなかった。　著者は、「急性咽頭炎に対する、臨床スコアを用いた抗菌薬処方により、症状のコントロールが改善され、抗菌薬使用が低下した。臨床スコアに基づく迅速抗体検査も同等のベネフィットをもたらしたが、臨床スコア単独を超える明確なベネフィットは確認できなかった」とまとめ、「2つの検査は共に臨床スコアを用いるため、電話トリアージに妥当かは不明である」と指摘している。

　米国・ワイルコーネル大学医学部のWendy N. Moyal氏らは、自閉症スペクトラム障害（ASD）を有する小児・若年者のQOLに及ぼす薬物療法の影響についてレビューを行った。その結果、アリピプラゾールとオキシトシン（本疾患には未承認）は、QOLにプラスとなる効果をもたらすことが明らかであること、その他の抗精神病薬については、リスクとベネフィットについての有用な情報はあるがQOLに関する特定データはなかったことを報告した。Pediatric Drugs誌オンライン版2013年10月24日号の掲載報告。　ASDを有する小児は88人に1人の割合でいると推定されている。同障害は、社会的なコミュニケーションや意思疎通の障害、興味対象が限定的であること、反復行動がみられることで診断される。ASDの小児の大半では適応スキル障害がみられ、多くが知的障害を有し、そのほか精神障害や精神症状が共通してみられる。このような複合的な障害によって、患者および家族はQOLに相当な影響を受けていると考えられる。精神医学的な問題による機能障害への対処のために、医師や家族によって薬物治療が考慮されており、実際、小児・若年者のASDの3分の1が1剤以上の抗精神病薬を服用している。また、その多くは補完・代替医療も利用している。そのような背景を踏まえて研究グループは、ASDの小児について抗精神病薬治療のQOLに関するベネフィットとリスクについて、どのようなことが明らかになっているかをレビューした。　主な結果は以下のとおり。・自閉症患者における、QOLの評価を含む抗精神病薬治療の研究はまれであった。小児を対象としたアリピプラゾールの興奮症状に関する研究と、成人対象のオキシトシン研究1例であった。・アリピプラゾール研究では、オキシトシン研究と同様に、治療を受けた患者においてQOLにプラスとなる効果をもたらすことが示されていた。・その他の抗精神病薬は、小児のASD治療に用いられており、リスクとベネフィットに関する情報は得られたが、QOLへの影響に関する特異的なデータはなかった。・著者は、「アリピプラゾールとオキシトシン研究は、研究者にとってQOL評価の手法を組み込む際の例証となり、また臨床医に有用な情報を提供するものである」と述べ、「そのうえで、ASDの小児について、薬物療法およびQOLにおけるさらなる研究を行うことを推奨する」とまとめている。関連医療ニュース 自閉症スペクトラム障害への薬物治療、国による違いが明らかに 自閉症スペクトラム障害に対するSSRIの治療レビュー 統合失調症患者の社会的認知機能改善に期待「オキシトシン」

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NTTドコモのiPhone®参入で戦いが激しくなってきたスマートフォン（以下、スマホ）市場。タブレット型端末（以下、タブレット）も各社が新製品を投入して活況を呈しているかにみえます。しかし、実際にどのくらいの医師が、スマートデバイスを所有しているのでしょうか？2010年、2011年、2012年に続き、今年も医師のスマートデバイスの利用状況について調査しました。お隣の先生がどのようにスマートデバイスを使っているのか？その活用方法が見え隠れするフリーコメントもぜひチェックしてみてください。コメントはこちら結果概要医師の4人に1人がスマホとタブレットを両方所有全体ではスマホ・タブレットのいずれかを所有している医師が37.9％、いずれも所有していない医師が35.4％、両方所有していると答えた医師は26.7％となり、医師の4人に1人がスマホとタブレットを両方所有しているという結果になった。40代50代を中心にスマホへの移行が進むスマホの所有率は、医師全体では、2012年の調査から9ポイント増えて47.6％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から6ポイント増えて60.2％、40代が12.3ポイント増えて54.8％、50代が9.6ポイント増えて38％、60代以上が4.8ポイント増えて30.6％となった。若い世代だけでなく40代50代の世代でもスマホが普及している様子が見受けられた。年代を問わずタブレットの所有率が急増今回の調査では、タブレット所有率の急増が顕著に見られた。医師全体では、2012年の調査から14.5ポイント増えて43.7％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から16.7ポイント増えて48％、40代が14.1ポイント増えて46.3％、50代が14.7ポイント増えて39.1％、60代以上が12.6ポイント増えて41.8％となり、年代を問わずにタブレットの所有率が急増していることがわかった。医師の中ではiOSが根強い人気、スマホ、タブレットともに過半数を占める医師が所有しているスマホのOSを尋ねたところ、iOSが55.3％、Androidが45.4％と、iOSが過半数を超える結果となった。MM総研が発表した一般市場のスマホOSのシェア※は、Androidが63％、iOSが35.6％と、Androidが過半数を超えているだけに、医師の中では未だiOSが根強い人気を誇っていることがわかった。また、医師の所有するタブレットのOSは、iOSが76.7％、Androidが25.9％となっており、iOSが圧倒的に強い結果となった。※「スマートフォン市場規模の推移・予測（2013年10月）：株式会社MM総研」　医師ならではの活用方法所有者に対し医療での用途を聞いたところ、スマホで最も多かったのは「医学・医療関連のニュース閲覧」で37.2％。タブレットで最も多かったのは、「医学・医療に関する書籍・論文閲覧」で46.9％であった。コメントでは、「新薬や検査の種類が多く、ガイドラインも増えたため、iPad®やiPhone®に頼らざるを得ない」「学会の重い抄録集がアプリになったので便利」「パソコンを開けない外来の合間に情報を収集できる」「動画を見せながら患者に説明でき、理解を得やすくなった」「分娩監視装置がリアルタイムで見ることができる」など、医師ならではの活用方法が寄せられた。設問詳細スマートフォン・タブレット型端末についてお尋ねします。Q1．先生は現在iPhone®のようなスマートフォンを所有していますか。所有している（長期貸与も含む）所有していないが、いずれ購入したい購入するつもりはない（Q1で「スマートフォンを所有している」を選択した方にお聞きします）Q1-2．スマートフォンのOSは何ですか。（複数回答）iOSAndroidその他（Q1で「スマートフォンを所有している」を選択した方にお聞きします）Q1-3．先生はスマートフォンを、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。（複数回答）医学・医療に関する書籍・論文閲覧医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）医学・医療関連のニュース閲覧臨床に役立つアプリの利用患者とのコミュニケーション医師・医療従事者とのコミュニケーション医療をテーマにしたゲーム特に利用しているものはないその他Q2．先生は、iPad®のようなタブレット型端末を使用していますか。所有している（長期貸与も含む）所有していないが、いずれ購入したい購入するつもりはない（Q2で「タブレット型端末を所有している」を選択した方にお聞きします）Q2-2．タブレット型端末のOSは何ですか。（複数回答）iOSAndroidその他（Q2で「タブレット型端末を所有している」を選択した方にお聞きします）Q2-3．先生はタブレット型端末を、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。（複数回答）医学・医療に関する書籍・論文閲覧医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）医学・医療関連のニュース閲覧臨床に役立つアプリの利用患者とのコミュニケーション医師・医療従事者とのコミュニケーション医療をテーマにしたゲーム特に利用しているものはないその他Q3．コメントをお願いいたします（ライフスタイルで変化した点、院内・移動中・プライベートでどのように利用されているか、所有していない方はその理由など、どのようなことでも結構です）。2013年10月18日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員の医師　コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）その場で医学書を持っていなくても必要な情報を瞬時に捕まえることができるようになったので良かった。（40代,男性,心療内科）外来のちょっとした合間に、パソコンを開けない状況でも、スマートフォンなら直ぐに情報を収集できる。（50代,男性,代謝・内分泌科）通勤中、移動中など空いた時間でも情報収集に役立っている。（50代,男性,内科）以前はノートパソコンの持ち運びが面倒で病院以外では仕事をしていませんでしたが、今はどこでも好きな時間にある程度の事は出来ます。（40代,男性,精神・神経科）メーカーに踊らされている。（40代,男性,外科）治療方法を調べるときなどに使用する。（60代,男性,神経内科）学会場にもっていき、抄録などはそちらを用いて検索している。パソコンを持参するより荷物がコンパクトになった。（40代,女性,内科）職場のコンピューターと連動しているのでメールの確認など大変役に立っています。（50代,男性,外科）PC タブレットなしでは仕事が出来ないがスマートフォンは携帯電話で足ります。（60代,男性,外科）職場にはネットがすぐ使えるパソコンがあるので、また移動は車でありモバイル端末は使用頻度と経費を考慮すると所有するつもりはありません。（40代,男性,精神・神経科）スマホを利用する機会が増えたが、PCの利用もそれほど減っていない。このため、全体として、インターネットの利用時間が、増えた印象。代わりに、TV、新聞は減った。（30代,男性,精神・神経科）学会の抄録がアプリになっている、重い抄録集がなくなって便利。気軽にネットを閲覧できるので、医療ニュースも見る機会が増えた。（40代,男性,外科）院内はすべてオンラインコンピュータで事足りる。外で使うことはほとんどない。訪問診療も紙記録で事足りる程度。（50代,男性,内科）ときどき『イヤーノート』はiphone®でみる。（40代,男性,脳神経外科）パソコンを扱っている時間の方が多いので、それほど活用していない。（40代,男性,神経内科）本棚の教科書がとても少なくなりました。外来でも患者説明用に使っています。（40代,男性,循環器科）分娩監視装置がリアルタイムで見られるので、他の業務中にもチェック可能で有用である。同僚との連絡にも便利となった。（50代,男性,麻酔科）所有すると、それにふりまわされるような気がする。（50代,男性,精神・神経科）いまだノートパソコンのほうが重宝する。（30代,男性,内科）電車で論文を読みやすくなった。（30代,男性,代謝・内分泌科）出張先でもネットを使えるので便利になった。（50代,男性,産業医）老眼で使いづらい。（50代,男性,内科）移動中も手軽に利用できる。診察中もパソコンの横において薬剤情報の検索などで便利。（50代,男性,精神・神経科）ちょっとした情報収集がスピーディになった。余暇に無料の電子書籍やYouTubeを楽しむようになった。（60代,男性,外科）便利。もはやITリテラシー無しでは、臨床は遂行できない。（40代,男性,内科）公共交通機関での移動中に使用する。（40代,男性,循環器科）携帯端末に縛られる生活を希望していないため。（50代,男性,整形外科）患者を対象とした活用はまだしていない。主に自宅で活用。医学関連情報やさまざまな検索、ニュースを閲覧している。（50代,男性,脳神経外科）現時点では外出時のインターネットの使用が少ないためスマートフォンは所有していないが、あれば便利なのでいずれ購入したい。（40代,女性,循環器科）本を持ち歩くことが減った。しかし、ちょっと依存しすぎかな。（30代,男性,外科）タブレットは学会参加時の抄録、プログラムの閲覧、出張時にはメールを転送してメールチェック等に主に使用している。（50代,男性,麻酔科）動画を見せながら患者に説明することで、理解が非常に得られやすくなった。診察の合間にいろいろなチェックができ、時間の有効利用ができ便利である。（50代,男性,循環器科）通勤中に本などを持たずに、スマホで済ましている。学会などで出張時もノートパソコンを持ち歩く頻度が減って、荷物が軽くなった。（40代,男性,内科）iPad®に必要最小限の医学関係書籍を入れてあるので、書籍を持ち歩かなくてもよくなった。（50代,男性,基礎医学系）スマートフォンやタブレット端末は今後ますます医療においても有用となる可能性があると思う。（40代,男性,精神・神経科）論文・雑誌・本等をスキャナーで電子化しPC,iPadで閲覧している院内メールをiPhoneでやり取りし自身のスケジュール管理も行っている。（50代,男性,外科）診療環境のICTが急速に進んでいます。（60代,男性,循環器科）タブレットにて遠隔画像診断を行っている。教科書を100冊ほどPDF化していて、それを参照している。その他、医療の情報収集等はPCで行うので、モバイルはプライベートのみに使用している。（40代,男性,放射線科）患者様の住所などを検索して、紹介先を探すのに非常に有用。（30代,男性,整形外科）薬剤や疾患などすぐに調べられるので、分厚い教科書を持ち歩く頻度が少なくなった。（30代,男性,神経内科）自由で拘束されない時間が欲しい。（60代,男性,内科）外来で簡単に検索できる（疾患、紹介先の病院と担当Drの名前、地図など）のが便利で良い。また、もともと手帳派だったが、スケジュール管理をスマホでするようになった。（30代,男性,小児科）重たい書籍を持たなくても、資料や本（すでに所有している書籍を自炊した）の閲覧ができるのが利点。（40代,男性,その他）パソコン、タブレット、スマートフォンを、移動、場所、時間帯などによって使い分けています。（60代,男性,消化器科）学会出張時も抄録をDLして便利です。（50代,男性,外科）講演会や勉強会でわからない言葉の検索に使用。（60代,男性,脳神経外科）医学英語アプリがもっと増えればよいです。（40代,男性,形成外科）辞典、事典、医薬品集などの持ち運びが不要。いつでも閲覧可能。麻酔中の薬物血中濃度予測のような従来PCが必須であったアプリ使用の自由度が高くなった。（50代,男性,麻酔科）薬の添付文書などの閲覧が便利。（30代,男性,その他）基本的に、院内では使っていません。一番使っているのは、電子書籍として。本を保管するスペースを心配することはなくなったので、携帯電話としてはスマートフォンでなくてもガラケーで十分。（40代,男性,外科）ずっと携帯電話だったがこの10月に変更したばかり。しかし思ったより自然に生活に溶け込んでいる。既に社会がスマートフォンに合わせて変わってきているという事だと実感した。（30代,男性,循環器科）新薬が多くなり、検査の種類が多く、ガイドラインも増えた。年齢からか物忘れが多くiPad®やiPhone®に頼らざるを得ない。（60代,男性,腎臓内科）書籍購入が明らかに減った一方で、知識の吸収において深みがなくなった気もします。（50代,男性,神経内科）学会の抄録などがデジタル化している。（50代,男性,整形外科）なるべく使用しないようにしている。ストレスの元だから。（60代,男性,内科）肝性脳症の診断のナンバーコネクションテストを行っている。（50代,男性,消化器科）往診先でも使用可能。必要なアイテム。（50代,男性,内科）出かけたときの隙間時間を埋めるのに、紙媒体で持ち歩かなくて良いので楽です。動画でも勉強できますし。（20代,男性,救急医療科）在宅医療に従事しているため、専門外の訴えに対応しなくてはいけないことが多い。つねに大量の参考書を電子書籍として持ち歩いており、私にとってタブレットは診療になくてはならないものである。（50代,女性,内科）持ってみて初めてわかりますが、不要なものです。頼れば自身の学力は低下するでしょう。医師個人の能力低下につながる機器です。（40代,男性,内科）セキュリティに不安があるので、医療情報関連はノートパソコンで、プライベートはタブレットやスマホでとしています。（30代,男性,脳神経外科）ソファに座りながら、ネットサーフィンが出来る。電子書籍は保管場所を気にする必要がなくなり、購入が増えた。sky drvive、one note for ipadを使用することで、出張している病院でパソコンを用いることなく、論文のまとめが出来る。（40代,男性,外科）軽く目を通したい論文を印刷しなくなった。保管していつでも見られる、記録にもなるので非常に便利。（30代,男性,眼科）院内移動用のカルテにしようしている。（50代,男性,整形外科）田舎で従来の携帯電話では電波が入らなくなったので、スマホに替えざるを得なかった。（30代,男性,泌尿器科）講演会の纏めをその場で作成できるようになりました。（40代,男性,内科）

　大日本住友製薬は24日、経口血糖降下剤「メトグルコ錠250mg/500mg」（一般名：メトホルミン塩酸塩）について、2型糖尿病における小児の用法・用量を追加する一部変更承認申請を同日付で行ったと発表した。　メトグルコは、肝臓における糖新生抑制作用、末梢組織における糖取り込み促進作用、小腸における糖吸収抑制作用等を介して血糖降下作用を示すビグアナイド系経口血糖降下剤である。メトホルミン製剤は2型糖尿病の第一選択薬として幅広く用いられている。　2型糖尿病におけるメトグルコの小児の用法・用量の追加については、「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」での検討結果を受けて、2010年に厚生労働省より同社に対して開発要請がなされた。同社はこの要請を受け、メトグルコの小児の用法・用量を追加するための臨床試験を実施し、今回の申請に至ったとのこと。詳細はプレスリリースへ（PDF）

　先行研究において、アトピー性皮膚炎は、皮膚および皮膚以外の感染症の素因となる異常な免疫反応との関連が示唆されている。米国セント・ルークス・ルーズベルトホスピタルセンターのJonathan I .Silverberg氏らにより、小児のアトピー性皮膚炎がイボ、皮膚以外の感染症、その他のアトピー性疾患のリスク増加に影響するかどうか調査、報告された。その結果、小児のアトピー性皮膚炎、その他のアトピー性疾患、イボと皮膚以外の感染症との関連から、バリア機能の破壊や異常な免疫反応（どちらかまたは両方）が、イボと皮膚以外の感染症の感受性に影響することが示唆された。Journal of Allergy and Clinical Immunology誌2013年10月3日掲載報告。　調査には、2007年国民健康インタビュー調査の代表サンプルが用いられた。対象は、0歳から17歳までの9,417例であった。　主な結果は以下のとおり。・アトピー性皮膚炎に加え、何らかのアトピー性疾患を有する小児では、イボを有する割合が高かった。・一方で、何らかのアトピー性疾患の有無にかかわらず、少なくともアトピー性皮膚炎を有する小児では、皮膚以外の感染症（連鎖球菌性咽頭炎、他の咽頭炎、鼻風邪、咳風邪、インフルエンザ/ 肺炎、副鼻腔感染症、再発性中耳炎、水痘、尿路感染症を含む）を有する割合が高かった（p＜0.0001）。・アトピー性皮膚炎に加え、何らかのアトピー性疾患を有する小児では、どちらか一方のみを有する小児に比べて、罹患した感染症の数が多かった（p＜0.0001）。・イボの保有は、皮膚以外の感染症（再発性中耳炎を除く）の増加に影響していた（p＜0.0001）。・イボとアトピー性皮膚炎の両方を有する小児では、どちらかのみを有する小児に比べて、罹患した感染症の数が多かった（p＜0.0001）。また、喘息の現症または既往歴、過去1年間の喘息の悪化、花粉症、食物アレルギーを有する割合が高かった。・イボとアトピー性皮膚炎の両方を有する小児では、イボを有しないアトピー性皮膚炎の小児に比べ、喘息、花粉症、食物アレルギーを有する割合が高かった。

1 疾患概要■ 定義シスチン尿症は、腎近位尿細管と小腸上皮における二塩基性アミノ酸のシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンの先天性吸収障害で、常染色体劣性の遺伝性疾患である。■ 疫学発生頻度は、日本では1.6万人に1人1）、欧米諸国では0.1～1.7万人に1人であり、人種差がある。シスチン尿症は、全尿路結石の1～2％を占めるシスチン結石の原因疾患である。■ 病因前述の吸収障害のため、尿中に多量のシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンが排泄され、尿中の濃度が上昇する。このなかでもとくに溶解度の低いシスチンが、結晶化し、結石を形成する。■ 症状シスチン尿症の臨床症状は尿路結石のみであり、症状は結石が形成されてから出現するため、結石に伴う肉眼的血尿や腰背部痛などが挙げられる。また、結石に伴う尿路感染症や腎不全を認めることもある。最初に結石が診断されるまでの平均年齢は12.2歳と比較的若年者である2）ことから、若年者の尿路結石を診察した場合は、シスチン結石を念頭に置く必要がある。■ 分類1966年以降、Rosenbergによってアミノ酸の排泄量や取り込み率で分類したタイプI～IIIが広く用いられている3）。I型は小腸上皮からのシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンの吸収が完全に阻害されており、II型は小腸上皮でのシスチンの吸収はわずかに認められるが、リジン、アルギニンの吸収は認められない。III型は小腸上皮でのアミノ酸吸収がわずかに低下しており、アミノ酸負荷により血中シスチン濃度が上昇する。その後1999年にスペインのバルセロナ大学を中心にICC（International Cystinuria Consortium）が設立され、表に示すような遺伝子分類が提唱されている4）。画像を拡大する1）A型：第2染色体上にあるrBAT遺伝子の両アレルの変異（rBAT：2q 16.3のSLC3A1 geneで約78kDaの1回膜貫通型の蛋白質）2）B型：第19染色体上にあるBAT1遺伝子の両アレルの変異（BAT1：19q 13.1のSLC7A9 geneで約40kDaの12回膜貫通部位を持つ蛋白質）3）AB型：rBAT遺伝子とBAT1遺伝子の変異■ 予後シスチン尿症の発見が遅れたり、再発性難治性の経過をとった場合は腎不全を来すことがあり、約17％に腎機能障害を認めたという報告もある5）。そのため、シスチン結石の再発予防や薬物療法が重要な予後決定因子と考えられる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）シスチン尿症は、家族歴や既往歴を聴取し、尿pH測定で継続する酸性尿の存在や尿沈渣での正六角形（ベンゼン環）のシスチン結晶の存在、尿シスチン定性反応をみることが診断の第一歩となる。正常人の尿中シスチン排泄量は30mg/日程度であるが、同型遺伝子接合体では400～500mg/日となる。また、24時間尿中アミノ酸定量でシスチン以外のアミノ酸（リジン、オルニチン、アルギニン）の異常排泄の有無を確認して病型分類を行うが、その間冷所保存し、遮光が必要など注意を要する。画像診断では、X線で透過性がある結石として知られているが、淡い陰影として描出されることもある。CTはほぼ100％検出可能（図1）であり、CT値が700HU前後であればシスチン結石と考えられる。最終的には、排石された結石を成分分析に提出し、確定診断する必要がある（図2）。画像を拡大する画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）外科的治療、飲水指導、食事指導に加え、薬物治療も積極的に行う6）。■ 保存的治療シスチン結石は丸みを帯びていることからサイズの大きな結石も自然排石する傾向があるため、薬物療法と鎮痛薬や鎮痙薬の使用と飲水指導を先行する。薬物療法は尿のアルカリ化を目的とした尿アルカリ化薬であるクエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム水和物（商品名：ウラリット）を使用する。ただし、過度のアルカリ化はリン酸カルシウム結石形成の危険因子となるため尿pHを7.0～7.5に調整することが望ましい。また、チオプロニン（同：チオラ）やペニシラミン（同：メタルカプターゼ）、カプトプリル（同：カプトリルほか）なども使用される。これらは尿中でシスチンと易溶性の複合体を形成し、シスチンの結晶化を抑制する。小児の場合は、副作用や内服のコンプライアンスが低いため、後述の飲水指導を中心とし、薬物投与を行わないことも少なくない。■ 外科的治療大きい結石やサンゴ状結石の場合は、外科的治療として体外衝撃波結石砕石術（extracorporeal shock wave lithotripsy：ESWL）や経尿道的尿管砕石術（transurethral ureterolithotripsy：TUL）も適応となりうる。ESWLの場合、シスチン結石は一般に硬く、複数回行っても砕石できない場合があるが、大まかに砕石できれば、薬物療法によって溶解が可能となる7）。■ 再発予防飲水は1日尿量が、2,500mL以上を維持できるように指導する。十分な飲水により尿量を増やし、尿中のシスチン濃度を飽和溶解度の250mg/L未満にすることが重要である。水分補給源としての清涼飲料水、甘味飲料水の摂取は避ける。食事は尿の酸性化を助長する食べ物（砂糖や動物性蛋白質）の制限は有効である。動物性蛋白質は、尿中クエン酸排泄を減少させるため、1.0g/kg/日、動物性/植物性蛋白質の比率を1にすることが理想である。4 今後の展望現在、シスチン尿症の責任遺伝子がrBAT/SLC3A1、BAT1/SLC7A9と判明し、さらなる解析が行われている。シスチン尿症の診断は、尿中のアミノ酸量の測定や排石された結石の成分分析にて行われ、治療は現段階では、結石ができてからの外科的治療や薬物療法のみである。今後は、遺伝子レベルでの早期発見や遺伝子治療による早期治療が期待される。5 主たる診療科泌尿器科、小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報The International Cystinuria Foundation（ICF）（英文サイト）（医療従事者向けの情報）1）Ito H, et al. J Urol. 1983; 129: 1012-1014.2）Akakura K, et al. Urol Int. 1998; 61: 86-89.3）Rosenberg LE, et al. J Clin Invest. 1966; 45: 365-371.4）Palacin M, et al. Physiology（Bethesda）. 2005; 20: 112-124.5）Dello Strologo L, et al. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2547-2553.6）日本泌尿器科学会、日本Endourology・ESWL学会、日本尿路結石症学会編.尿路結石症診療ガイドライン. 金原出版; 2002.7）長島政純ほか. 泌尿器科紀要. 2007; 53: 809-812.日本尿路結石症学会編. 尿路結石症のすべて. 医学書院; 2008.日本泌尿器科学会、日本泌尿器内視鏡学会、日本尿路結石症学会編. 尿路結石症診療ガイドライン第2版. 金原出版; 2013.

　アトピー性皮膚炎またはアトピー性疾患に関して、接種時期が早期か否かにかかわらずBCGワクチンの有意な影響はなかったが、新生児へのビタミンA補給はアトピー性皮膚炎の増加と関連していることが、無作為化比較試験の長期追跡調査の結果、明らかになった。また調査ではBCG瘢痕があることとアトピー性皮膚炎減少との関連も明らかになったという。オーストラリア・Indepth NetworkのN. Kiraly氏らが報告した。Allergy誌2013年9月号（オンライン版2013年8月31日号）の掲載報告。　最近の報告で、ワクチン接種や微量栄養素補給などの免疫原性介入が、アトピー感作やアトピー性疾患に影響を及ぼす可能性があるというエビデンスが示唆されていた。そこで研究グループは、無作為化試験の長期追跡調査から、新生児へのBCG接種、ビタミンA補給、その他のワクチン接種が小児期のアトピー性皮膚炎に影響を及ぼすかについて評価を行った。　試験は、アフリカ西部のギニアビサウで行われた。BCG接種については、低体重出生児を早期接種群（介入群）または後期接種群（通常群）に無作為化し、さらにサブグループについて2×2要因配置でビタミンAまたはプラセボの補給群に無作為に割り付けた。　被験者は3～9歳時まで追跡し評価した。主要アウトカムは、皮膚プリックテスト結果3mm以上を定義としたアトピー性皮膚炎の発症とした。副次アウトカムは、湿疹、喘息、食物アレルギーの症状が認められたこととした。　主な結果は以下のとおり。・281例の小児が、評価が有効な皮膚プリックテストを受けた。そのうち14％（39/281例）でアトピー性皮膚炎が認められた。・BCGの接種時期の違いによるアトピー性皮膚炎発症の有意差はみられなかった（OR：0.71、95％CI：0.34～1.47）。・BCG瘢痕を有する小児では、アトピー性皮膚炎の有意な減少が認められた（同：0.42、0.19～0.94）。・ビタミンA補給は、アトピー性皮膚炎増大と関連していた（同：2.88、1.26～6.58）。とくにBCGを同時投与された例での関連が大きかった（同：5.99、1.99～18.1、ビタミンA補給とBCGの相互作用のp＝0.09）。・BCG接種はアトピー性疾患と関連していなかった。しかしビタミンA補給は、過去12ヵ月以内の喘息オッズ比増大と関連していた（同：2.45、1.20～4.96）。

　都市部の学校において、食物アレルギーのある子どもは喘息の有病率が高いことがボストン小児病院のJames L. Friedlander氏らにより報告された。また、食物アレルギーのある子どもは喘息の有病率だけでなく、呼吸機能の低下による健康資源の利用も多かった。そして、多数の食物アレルギーを有する子どもほど、この関連は強かった。The journal of allergy and clinical immunology in practice誌2013年10月1日の掲載報告。　喘息を有する子どもの食物アレルギーの有病率は高いことが知られているが、逆に食物アレルギーと喘息の有病率との関係は、これまではっきりしていなかった。　本研究は、都市部の子どもたちのリスクファクターと喘息の有病率を評価するプロスペクティブ研究であるSchool Inner-City Asthma (SICAS)を用いて、食物アレルギーが喘息の有病率を増加させる独立したリスクファクターとなるかを検討することを目的としている。　SICASで臨床評価から喘息と診断された300人の子どもを前向きに調査した。食物アレルギーは食物摂取後1時間以内に何らかの症状がみられた場合とし、喘息有病率、呼吸機能、健康資源の利用状況を食物アレルギーのある子どもとない子どもで比較した。　主な結果は以下のとおり。・300人の喘息を有する子どものうち73人（24％）に食物アレルギーがあり、36人（12％）は複数の食品に対する食物アレルギーがあった。・何らかの食物アレルギーのある子どもは、入院リスクが高く（オッズ比[OR]：2.35、 95%信頼区間[Cl]：1.30～4.24、 p＝0.005）、喘息管理のための薬物使用も多かった（OR：1.99、 95%Cl：1.06～3.74、 p＝0.03）。・複数の食物アレルギーのある子どもたちは、過去の入院リスク、喘息関連の入院リスク、喘息管理のための薬剤使用のリスクが独立して高く（それぞれ、OR：4.10 [95% Cl：1.47～11.45]、p＝0.007、OR：3.52 [95%Cl：1.12～11.03]、p＝0.03、OR：2.38 [95%Cl：1.00～5.66]、p＝0.05）、医療機関の受診も有意に多かった（中央値4.5回vs 3.0回、p＝0.008）。・さらに、食物アレルギーのある子どもでは、呼吸機能も有意に低かった［%予測1秒量（% predicted FEV1 ）と1秒率FEV1（1秒量）/FVC（努力性肺活量）］。

　フィンランド・スコーネ大学病院のLaura B. von Kobyletzki氏らにより、幼児におけるアトピー性皮膚炎について、寛解に関連する因子が分析・報告された。Acta Dermato-Venereologica誌2013年9月16日掲載の報告。　本試験は1～3歳の幼児（894例）を対象とした人口ベースのアトピー性皮膚炎コホート研究。2000年に横断調査を実施し、2005年までフォローアップ調査を行った。寛解と患者背景、健康状態、生活様式、環境的な変数との関連については、粗解析および多変量ロジスティック回帰分析を用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・52%の幼児において、フォローアップ中にアトピー性皮膚炎が寛解した。・寛解のベースラインにおける独立予測因子は、より軽度のアトピー性皮膚炎（補正後オッズ比：1.43、95%CI：1.16～1.77）、遅発性アトピー性皮膚炎（補正後オッズ比：1.40、95%CI：1.08～1.80）、関節部以外のアトピー性皮膚炎（補正後オッズ比：2.57、95%CI：1.62～4.09）、食物アレルギーの既往なし（補正後オッズ比：1.51、95%CI：1.11～2.04）、農村部の居住（補正後オッズ比：1.48、95%CI：1.07～2.05）であった。・アトピー性皮膚炎の特定の病態と農村部の居住が寛解には重要であったものの、初期の仮説と異なり、今回の検討において環境要因は有力な予測因子とはならなかった。

　カナダ・王立オタワ精神保健センターのNatalie Sochocky氏らは、アスペルガー障害（AD）および高機能自閉症（HFA）に対する第二世代抗精神病薬の有用性についてシステマティックレビューとメタ解析を実施した。その結果、ADおよびHFAの行動症状は第二世代抗精神病薬により改善するが、有害事象として体重増加に注意が必要であることを報告した。Current Clinical Pharmacology誌オンライン版2013年9月20日号の掲載報告。　小児および思春期の低機能自閉性障害の興奮性および攻撃性の治療における、第二世代抗精神病薬に関するエビデンスが蓄積されつつある。ADおよびHFA患者は大きな感情的および行動的な問題、精神的合併症を抱えており、研究グループは、これら患者に対し、より効果的な治療選択を提供するため、第二世代抗精神病薬の有効性に関する発表論文をレビューする必要があるとして本検討を行った。Medline、PubMedおよびPsychINFOのデータベースを用いて、小児および思春期（0～24歳）のADならびにHFAに対する第二世代抗精神病薬使用に関する最近の英語文献について、システマティックレビューとメタ解析を実施した。キーワードとして、「アスペルガー」「高機能自閉症」「自閉症スペクトラム（ASD）」「広汎性発達障害（PDD）」を、「第二世代抗精神病薬」「アリピラゾール」「オランザピン」「クエチアピン」「リスペリドン」「ジプラシドン（国内未承認）」と組み合わせて検索した。　主な結果は以下のとおり。・引用文献214件が抽出された。そのうちIQ 71以上の被験者が25％以上を占める非盲検試験あるいは無作為化対照試験（RCT）のみをレビューの対象とした。・レビュー適格試験は11件であり、8試験についてメタ解析を実施した。・方法論の正確性に限界があったものの、解析の結果、ADおよびHFAの行動症状が第二世代抗精神病薬により改善することが示唆された。・大多数の試験で、有害事象として体重増加が報告されていた。・以上を踏まえて著者は、「各試験には頑健性の欠如による限界がみられ、薬理学的ならびに精神社会的治療に関するさらなる研究が求められる。臨床医は、ベネフィットと心血管代謝リスクとのバランスを考慮して慎重に治療を行うべきである」と結論している。関連医療ニュース 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか？ 自閉症スペクトラム障害への薬物治療、国による違いが明らかに 若年発症統合失調症への第二世代抗精神病薬治療で留意すべき点