すでにご承知の読者も多いであろうが、非小細胞肺がんの臨床において2002年から登場した上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）は現在不可欠な薬剤となっている。2014年版日本肺癌学会編『EBMの手法による肺癌診療ガイドライン』1)においても、手術不能非扁平上皮がんでEGFR遺伝子変異陽性例に治療推奨グレードAと位置付けられた。　第1世代EGFR-TKI（ゲフィチニブ、エルロチニブ）導入後には、高度な薬剤性肺障害の合併、無効症例の存在、人種差、薬剤耐性獲得などの問題点が指摘された。これらの課題は、合併肺疾患の有無や、組織型選択、性別、組織検体でのEGFR遺伝子変異といった評価プロセスを経ることにより、ある程度の改善が得られている。そして最大の未解決点は1～2年程度で生じてしまう薬剤耐性問題である。治療当初は良好な腫瘍縮小効果が得られた症例も恒久的効果は困難であり、この解決を目指して新規EGFR-TKI薬の開発が進められている。　今回、新規2薬剤の臨床試験が同時にNEJM誌に掲載されたが、本稿ではアジア人主体で日本人を含む検討がなされた第3世代EGFR-TKI（AZD9291）についての、Janne氏らの論文を概説する。　薬剤耐性獲得の約60％はEGFR T790M変異と考えられているが、AZD9291は非小細胞肺がんのEGFR-TKI活性化変異とEGFR T790M耐性変異を選択的かつ不可逆的に阻害する第3世代経口EGFR-TKIであり、前臨床モデルではこれら変異に有効である一方、野生型EGFRに対する効果は少ない。　AZD9291の安全性と有効性評価のための第I相試験は2013年3月から2014年8月まで行われた。対象は、既治療で、EGFR-TKI活性化変異が確認された、または他のEGFR-TKI治療によっても病勢が進行している、進行非小細胞肺がんである。　253例が登録され、用量漸増コホートに31例、拡大コホートには222例が割り付けられた。内訳は女性が62％、アジア人が62％、腺がんが96％で、80％に細胞傷害性化学療法歴があった。拡大コホート登録症例の62％で EGFR T790Mが検出された。用量漸増コホート31例で、28日間の1日1回20～240mg経口まででは用量制限毒性が発現しなかったため、最大耐用量は確定されなかった。　有害事象として、下痢（47％）、皮疹（40％）、悪心（22％）などが認められ、グレード3以上の有害事象は32％に、重篤な有害事象は22％にみられた。アジア人と非アジア人で重症度や頻度に差はなかった。肺臓炎様イベントは6例（2例はアジア人、4例は非アジア人）にみられ治療中止となったが、データ解析時には回復したか、回復しつつあった。7例が有害事象で死亡したが、薬剤関連の可能性は1例（肺炎）であった。　登録症例中239例で治療効果が判定でき、123例が部分奏効、1例が完全奏効、奏効率51％（95％信頼区間[CI]：45～58％）、病勢安定33％（78例）であった。また、EGFR T790M陽性例のうち評価可能であった127例は奏効率61％（95％CI：52～70％）、陰性例61例では奏効率21％（95％CI：12～34％）だった。奏効例のうち奏効期間が6ヵ月以上の患者の割合は85％で、 EGFR T790M陽性例では88％、陰性例では69％であった。全体の無増悪生存期間中央値は8.2ヵ月、T790M変異陽性例で9.6ヵ月（95％CI：8.3～未到達）、陰性例では2.8ヵ月（95％CI：2.1～4.3）であった。　本邦では第2世代薬のアファチニブが2014年に導入されたが、薬剤耐性について十分な問題解決には到達していない。Janne氏らは、第3世代のAZD9291はEGFR-TKIによる前治療下で病勢が進行してしまった EGFR T790M変異陽性の進行非小細胞肺がん患者に腫瘍縮小効果を示し、EGFR T790Mが本薬有効性の予測マーカーでもあることが示唆された、と結論している。　彼らの成績はencouragingではあるものの、観察期間が短いことや比較試験ではないことなど、さらなる検討を待たなければならない。ただ、非小細胞肺がん治療では治療前だけでなく増悪期においても、組織検体からEGFR遺伝子変異を評価することがますます重要となることは間違いない。なお、肺がんとEGFR-TKIについての手引きが日本肺癌学会より発行されている2)。

　TAS-102（トリフルリジン・チピラシル塩酸塩配合薬）は、難治性の切除不能大腸がんの治療において、最良の支持療法（best supportive care：BSC）のみに比べ全生存期間（OS）が有意に延長することが、日本のほか欧米諸国とオーストラリアが参加した第III相試験（RECOURSE試験）で示された。研究の成果は、米国ダナ・ファーバーがん研究所のRobert J Mayer氏らにより報告された。本薬は、チミジンベースの核酸アナログであるトリフルリジンと、チミジンホスホリラーゼ阻害薬であるチピラシル塩酸塩を配合したヌクレオシド系経口抗がん剤。トリフルリジンはDNAに取り込まれることで抗腫瘍効果を発揮し、チピラシル塩酸塩はトリフルリジンの分解に関与するチミジンホスホリラーゼを阻害することでトリフルリジンの適切な血中濃度を維持するという。日本人を対象とするプラセボ対照無作為化第II相試験で、既治療の切除不能大腸がんに対する有用性が確認されていた。NEJM誌2015年5月14日号掲載の報告より。BSCへの追加効果をプラセボ対照無作為化試験で評価　RECOURSE試験は、切除不能な進行・再発大腸がんに対するTAS-102の有用性を評価する国際的な二重盲検プラセボ対照無作為化試験。対象は、年齢18歳以上、全身状態が良好（ECOG PS 0/1）で、生検で結腸または直腸の腺がんが確定され、2レジメン以上の標準的化学療法による前治療歴のある患者であった。　被験者は、TAS-102またはプラセボを投与する群に2対1の割合で無作為に割り付けられた。投与スケジュールは、TAS-102 35mg/m2（1日2回）の週5日投与、2日休薬を2週行ったのち2週休薬する4週を1サイクルとしてこれを繰り返した。また、全例にBSCが施行された。　主要評価項目は全生存期間（OS）、副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）、奏効率、病勢コントロール率などであった。　2012年6月17日～2013年10月8日に、日本を含む13ヵ国116施設に800例が登録され、TAS-102群に534例、プラセボ群には266例が割り付けられた。798例（533例、265例）が治療を開始し、760例（502例、258例）で腫瘍反応の評価が行われた。OS、PFS、病勢コントロール率のほか、PS増悪までの期間も改善　ベースラインの年齢中央値は、TAS-102群が63歳、プラセボ群も63歳、男性がそれぞれ61％、62％で、日本人が33％ずつ含まれた。KRAS変異陽性例は51％ずつ、前治療レジメン数≧4は60％、63％を占めた。また、全例がフッ化ピリミジン系薬、オキサリプラチン、イリノテカンを含むレジメンによる前治療を受けており、プラセボ群の1例を除きベバシズマブの投与歴があった。　OS中央値は、TAS-102群が7.1ヵ月であり、プラセボ群の5.3ヵ月に比べ有意に延長した（ハザード比[HR]：0.68、95％信頼区間[CI]：0.58～0.81、p＜0.001）。1年OSはそれぞれ27％、18％であった。また、事前に規定されたサブグループのほとんどで、プラセボ群よりもTAS-102群のOS中央値が良好であった。　PFS中央値も、TAS-102群が2.0ヵ月と、プラセボ群の1.7ヵ月に比し有意に延長した（HR：0.48、95％CI：0.41～0.57、p＜0.001）。また、すべてのサブグループでTAS-102群のPFS中央値が有意に優れた。　TAS-102群の8例で部分奏効（PR）が、プラセボ群の1例で完全奏効（CR）が得られ、奏効率はそれぞれ1.6％、0.4％であった（p＝0.29）。また、これに6週以上持続する病勢安静（SD）を加えた病勢コントロール率はそれぞれ44％、16％であり、TAS-102群で有意に優れた（p＜0.001）。　ベースラインのPS 0/1が試験期間中に2以上へと増悪した患者は、TAS-102群が72％（383例）、プラセボ群は81％（216例）であり、増悪までの期間中央値はそれぞれ5.7ヵ月、4.0ヵ月と、TAS-102群で有意に長かった（HR：0.66、95％CI：0.56～0.78、p＜0.001）。　Grade 3以上の有害事象の発現率は、TAS-102群が69％、プラセボ群は52％であった。TAS-102関連の臨床的に重要なgrade 3以上の有害事象として、好中球減少が38％、白血球減少が21％にみられた。また、発熱性好中球減少が4％に発現し、治療関連死が1例（敗血症性ショック）認められた。　そのほか、TAS-102群で頻度の高いGrade 3以上の有害事象として、貧血（18 vs. 3％）や血小板減少（5 vs. 1％）が認められた。一方、重篤な肝および腎機能障害、食欲不振、口内炎、手足症候群、心イベントには両群間に臨床的に重要な差はなかった。　著者は、「TAS-102は、日本人および西欧人において、フルオロウラシルに不応となった患者を含め、多種類の前治療歴のある切除不能大腸がんに対し臨床的な抗腫瘍効果をもたらした」とまとめ、「これらの知見は、TAS-102の作用機序はフッ化ピリミジン系薬とは異なるとの前臨床データを臨床的に支持するもの」と指摘している。

　開発中の上皮成長因子受容体（EGFR）チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）であるAZD9291は、既存のEGFR-TKIに耐性となった非小細胞肺がん（NSCLC）に対し高い抗腫瘍効果を発揮することが、米国・ダナファーバーがん研究所のPasi A Janne氏らの検討で示された。 EGFR T790M変異は、 EGFR 変異を認める肺がん（ EGFR 変異陽性肺がん）患者のEGFR-TKIに対する薬剤耐性の獲得機構として最も頻度が高いとされる。AZD9291は、EGFR-TKI活性化変異およびT790M耐性変異を選択的かつ不可逆的に阻害する第3世代の経口EGFR-TKIで、前臨床モデルではこれらの変異の双方に有効であることが確認されている。NEJM誌2015年4月30日号掲載の報告より。約6割がアジア人の国際的第I相試験　本研究は、既治療の進行NSCLC患者におけるAZD9291の安全性と有効性を評価する国際的な第I相試験。対象は、EGFR-TKI活性化変異が確認されているか、または既存のEGFR-TKIによる前治療中あるいは治療後に画像検査で病勢の進行が確認された局所進行・転移性NSCLC患者であった。　被験者は、用量漸増コホートまたは用量拡大コホートに分けられ、両コホートとも5段階の用量（20、40、80、160、240mg、1日1回、経口投与）に無作為に割り付けられた。拡大コホートの患者は、 EGFR T790Mの有無を中央判定で確証するために、試験前に腫瘍生検が求められた。　日本、韓国、台湾を含む9ヵ国の33施設に253例が登録され、用量漸増コホートに31例、拡大コホートには222例が割り付けられた。女性が62％（156例）、アジア人が62％（156例）、腺がんが96％（242例）で、80％に細胞傷害性化学療法薬の投与歴があった。拡大コホートの62％（138例）で EGFR T790Mが検出された。T790M耐性変異例で奏効率61％、PFS中央値9.6ヵ月　本研究は進行中であり、2013年3月6日に患者登録が開始され、データのカットオフ日は2014年8月1日であった。用量漸増コホートの31例では、28日間の評価期間中に用量制限毒性（DLT）が発現しなかったため、最大耐用量（MTD）は確定されなかった。　全原因による有害事象で頻度の高いものとして、下痢（47％）、皮疹（40％）、悪心（22％）、食欲減退（21％）などが認められた。下痢と皮疹は用量依存性に増加する傾向がみられた。　Grade 3以上の有害事象は32％に発現した。有害事象による減量が7％、治療中止は6％に認められた。重篤な有害事象は22％にみられ、そのうち担当医が治療関連と判定したのは6％だった。アジア人と非アジア人で重症度や頻度の差はなかった。　肺臓炎様イベントは6例（2例は日本人以外のアジア人、4例は非アジア人）にみられ、いずれも治療中止となったが、データ・カットオフ時にすでに回復したか、回復しつつあった。また、高血糖が6例、補正QT間隔の延長が11例にみられた。7例が有害事象で死亡したが、薬剤関連の可能性が報告されたのは1例（肺炎）であった。　全体の客観的奏効率は51％（95％信頼区間[CI]：45～58％）であり（123/239例、完全奏効[CR]は1例）、病勢安定（SD）は33％（78例）であった。また、 EGFR T790M陽性例のうち評価が可能であった127例の奏効率は61％（95％CI：52～70％）、陰性例61例の奏効率は21％（95％CI：12～34％）だった。　奏効例のうち奏効期間が6ヵ月以上の患者の割合は85％であり、 EGFR T790M陽性例は88％、陰性例は69％であった。また、全体の無増悪生存期間（PFS）中央値は8.2ヵ月で、陽性例が9.6ヵ月（95％CI：8.3～未到達）、陰性例は2.8ヵ月（95％CI：2.1～4.3）であった。　著者は、「AZD9291は、EGFR-TKIによる前治療で病勢が進行した、 EGFR T790M変異陽性例を含む進行NSCLC患者において高い抗腫瘍活性を示した」とまとめ、「 EGFR T790Mは、NSCLCの予後バイオマーカーとされるが、今回の知見は本薬の有効性の予測バイオマーカーでもあることを示唆する」「EGFR-TKI耐性例ではMET阻害薬などと本薬の併用によりさらなる臨床転帰の改善が期待される」と指摘している。

　小野薬品工業株式会社（本社：大阪市中央区、代表取締役社長：相良暁）は、ヒト型抗ヒトPD-1（programmed cell death-1）モノクローナル抗体ニボルマブ（商品名：オプジーボ）について、2015年4月22日、「切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん（非扁平上皮がんを除く）」に対する効能追加承認申請を行った。　ニボルマブはPD-1とPD-1リガンドの経路を阻害する免疫チェックポイント阻害剤。化学療法治療歴を有する進行期肺扁平上皮がん患者に対する海外第Ⅲ相臨床試験（CheckMate-017）の中間解析において、ドセタキセルと比較して死亡リスクを41％低減させ、全生存期間（OS）の改善を示した。OS中央値はニボルマブ群が9.2ヵ月（95％CI：7.3～13.3）、ドセタキセル群が6.0ヵ月（95％CI：5.1～7.3）であった。　ニボルマブは2014年7月に「根治切除不能な悪性黒色腫」を効能・効果として、日本で製造販売承認された。また、海外でも、2014年12月に米国で「イピリムマブでの治療後、かつ、BRAF V600変異陽性の場合は、BRAF阻害剤での治療後に病勢進行が認められた切除不能または転移性悪性黒色腫」の治療薬として迅速承認され、さらに2015年3月、「プラチナ製剤による化学療法での治療中または治療後に進行・再発が認められた進行期肺扁平上皮がん患者の治療」の適応が追加承認された。小野薬品工業のプレスリリースはこちら。

　現在の進行非小細胞肺がん（NSCLC）の標準治療の全生存期間（OS）中央値は約1年にすぎず、新たな治療薬の開発が切望されている。米国カリフォルニア大学ロサンゼルス校のEdward B Garon氏らは、進行NSCLCに対する免疫チェックポイント阻害薬ペンブロリズマブ（国内未承認）の国際的な第I相試験（KEYNOTE-001試験、Merck社の助成による）を行い、副作用プロファイルは許容範囲内であり、持続性の抗腫瘍活性を発揮することを示した。研究の成果は、米国がん学会（AACR、2015年4月18～22日、フィラデルフィア）で発表され、4月19日号のNEJM誌オンライン版に掲載された。有用性とバイオマーカーを評価する国際的第I相試験　現在の進行NSCLCの標準治療は、プラチナ製剤ベースの化学療法±維持療法後に細胞傷害性化学療法薬による2次治療を施行するアプローチである。一方、近年、プログラム細胞死-1（PD-1）などの免疫チェックポイントを標的とするがん免疫療法の有用性が示され、NSCLCでも持続性の抗腫瘍効果が確認されている。　PD-1は、活性化T細胞表面に発現する抑制性の共刺激受容体で、これに腫瘍細胞表面に発現するリガンド（PD-L1、PD-L2）が結合すると、細胞傷害性T細胞の応答が抑制される。腫瘍は、この経路を利用してT細胞による抗腫瘍活性を回避しているとされる。ペンブロリズマブは、PD-1に対するヒト型IgG4モノクローナル抗体であり、PD-1とPD-L1、PD-L2の結合を阻害することで、T細胞による腫瘍の認識を回復させ、抗腫瘍効果を発揮するという。　本試験の対象は、年齢18歳以上、全身状態（ECOG PS）0/1の局所進行・転移性NSCLCの患者であった。2012年5月～2014年2月までに本薬の投与を1回以上受けた495例が登録され、安全性と有効性に加え、本薬の効果が高い患者を検出するバイオマーカーとしてPD-L1の発現状況の評価が行われた。　被験者は、トレーニング群（182例、既治療171例、未治療11例）またはバリデーション群（313例、既治療223例、未治療90例）に割り付けられ、本薬を3週ごとに2mg/kgまたは10mg/kg、2週ごとに10mg/kgを投与する治療が行われた。　また、腫瘍サンプルを用い、免疫組織化学的解析により細胞膜上のPD-L1が染色された腫瘍の占有率（プロポーション・スコア）を算出した。抗腫瘍効果の評価は9週ごとに中央判定で行った。有害事象Grade 3以上は9.5％、奏効期間が1年以上　患者の背景因子は進行NSCLCに典型的なものであった。フォローアップ期間中央値は10.9ヵ月だった。　治療関連有害事象は70.9％（351例）に発現したが、用量や投与スケジュールによる差は認めなかった。最も頻度の高い有害事象として、疲労（19.4％）、そう痒（10.7％）、食欲減退（10.5％）がみられた。また、Grade 3以上の有害事象は9.5％（47例）に発現した。　炎症性または免疫性の治療関連有害事象として、注射関連反応が3.0％（15例）、甲状腺機能低下症が6.9％（34例）、肺臓炎が3.6％（18例）にみられた。肺臓炎のうち9例（1.8％）がGrade 3以上で、1例が間質性肺疾患で死亡した。　全体の客観的奏効率は19.4％（既治療例：18.0％、未治療例：24.8％）で、病勢安定（SD）は21.8％であり、奏効期間中央値は12.5ヵ月（同：10.4ヵ月、23.3ヵ月）であった。また、無増悪生存期間（PFS）中央値は3.7ヵ月（同：3.0ヵ月、6.0ヵ月）、OS中央値は12.0ヵ月（同：9.3ヵ月、16.2ヵ月）だった。プロポーション・スコア≧50％が有効性の改善と相関　トレーニング群の検討では、腫瘍細胞におけるPD-L1発現細胞の占有率≧50％（プロポーション・スコア≧50％）がカットオフ値に選定された。バリデーション群でプロポーション・スコア≧50％の患者の検討を行ったところ、奏効率は45.2％（既治療例：43.9％、未治療例：50.0％）と良好であった。　全体のプロポーション・スコア≧50％の患者のPFS中央値は6.3ヵ月（既治療例：6.1ヵ月、未治療例12.5ヵ月）であり、OS中央値には未到達であった。また、プロポーション・スコア≧50％の患者に比べ、1～49％、＜1％の患者は、PFS中央値およびOS中央値が短かった。一方、奏効期間中央値はプロポーション・スコアにかかわらず類似しており、≧50％が12.5ヵ月、1～49％が7.2ヵ月、＜1％は未到達だった。　著者は、「ペンブロリズマブは既治療および未治療の進行NSCLCに対し持続的な抗腫瘍活性を有し、安全性も良好で、用量や投与スケジュールの違いによる差はないことが示された。PD-L1検査は実行可能であり、本薬の臨床的有効性が高い患者の同定に有用である」としている。

　米国ブリストル・マイヤーズ スクイブ社（NYSE：BMY/本社：米国・ニューヨーク/CEO：ランベルト・アンドレオッティ）は2015年4月20日、未治療の進行期悪性黒色腫患者を対象としたニボルマブ（商品名：オプジーボ）・イピリムマブ併用療法とイピリムマブ単剤療法を比較する第II相試験（CheckMate-069試験）の結果を発表した。　CheckMate-069試験は、未治療で切除不能のステージIIIまたはIVの悪性黒色腫患者に対してニボルマブ・イピリムマブ併用療法（以下、併用群）を評価した第II相二重盲検無作為化試験で、BRAF野生型とBRAF変異陽性の双方の悪性黒色腫患者を対象としている。142例の登録患者は、併用群95例とイピリムマブ単剤投与群（以下、単剤群）47例に無作為に割り付けられた。　主要評価項目はBRAF野生型患者の奏効率（ORR）。副次的評価項目はBRAF野生型患者における無増悪生存期間（PFS）、BRAF変異陽性患者におけるORRとPFS、EORTC-QLQ-C30/QoL composite scaleのベースラインからの変化であった。　その結果、主要評価項目であるBRAF野生型のORRは、併用群61%（72例中44例）に対し、単剤群11%（37例中4例）であった（p＜0.001）。BRAF野生型患者のPFS中央値は未達。BRAF変異陽性患者のPFS中央値は併用群8.5ヵ月、単独群2.7ヵ月であった。　治療関連有害事象の発現率は併用群（91%）、単独群（93%）であった。重度（グレード3または4）有害事象は併用群で54%、単独群で24%であった。併用群で最も多く報告された重度有害事象は大腸炎17%、下痢11%、アラニンアミノトランスフェラーゼ上昇11%であった。　ニボルマブは米国において、2014年12月にイピリムマブで治療されたBRAF V600変異陽性の切除不能・転移性悪性黒色腫における、BRAF阻害薬でPDとなった後の治療薬として迅速承認された。さらに2015年3月、プラチナ製剤による化学療法の治療中または治療後に進行・再発が認められた進行期肺扁平上皮がん患者の治療の適応が追加承認されている。ブリストル・マイヤーズ株式会社のプレスリリースはこちら。

　未治療の高齢者または併存疾患を有する慢性リンパ球性白血病（CLL）の治療において、標準治療薬であるクロラムブシル（国内未承認）にオファツムマブ（商品名：アーゼラ）を併用すると、臨床転帰が大きく改善され副作用プロファイルは管理可能であることが、英国・セントジェームズ大学病院のPeter Hillmen氏らが行ったCOMPLEMENT 1試験で示された。若年者や他の疾患がみられないCLL患者の標準治療は、プリン類似体であるフルダラビンをベースとする多剤併用レジメンであるが、高齢者や併存疾患を有する患者の多くは耐用不能である。オファツムマブは、リツキシマブとは異なる作用機序を持つヒト型抗CD20モノクローナル抗体であり、臨床試験でフルダラビン抵抗性CLLへの有効性が確認されている。Lancet誌オンライン版2015年4月13日号掲載の報告より。併用の効果と安全性を無作為化試験で評価　COMPLEMENT 1試験は、クロラムブシルへのオファツムマブ追加の有用性を検証する無作為化第III相試験（GlaxoSmithKline社などの助成による）。対象は、未治療の活動性のCLLで、高齢や併存疾患を理由にフルダラビンベースのレジメンが不適応と判定された患者であった。年齢制限は設けなかった。　被験者は、クロラムブシルを経口投与する群またはクロラムブシルにオファツムマブの静脈内投与を併用する群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。主要評価項目は無増悪生存期間（PFS）であった。　2008年12月22日～2011年5月26日までに、16ヵ国109施設に447例が登録され、オファツムマブ併用群に221例、クロラムブシル単独群には226例が割り付けられた。PFSが9ヵ月以上延長、若年患者と同等　全体の年齢中央値は69（35～92）歳で、65歳以上が69％、70歳以上が49％、75歳以上は27％含まれ、63％が男性であった。また、65歳以上または併存疾患が2つ以上、クレアチニンクリアランスが70mL/分未満の患者が87％を占めた。　PFS中央値は、併用群が22.4ヵ月であり、単独群の13.1ヵ月に比べ有意に延長した（ハザード比[HR]：0.57、95％信頼区間[CI]：0.45～0.72、p＜0.0001）。ほとんどのサブグループで、併用群のほうがPFS中央値が長かった。　また、65歳未満のPFS中央値のHRは0.54（95％CI：0.34～0.85）であるのに対し、65歳以上は0.57（95％CI：0.43～0.76）、75歳以上は0.56（95％CI：0.35～0.89）であり、高齢患者でも若年患者と同等のPFSが達成された。　寛解率は併用群が82％、単独群は69％（オッズ比[OR]：2.16、95％CI：1.36～3.42、p＝0.001）、完全寛解率はそれぞれ14％、1％であり、いずれも年齢、性別、Stage、予後因子にかかわらず併用群で良好であった。　一方、フォローアップ期間中央値28.9ヵ月の時点で、両群ともに全生存期間（OS）中央値には未到達で、有意な差は認めなかった（HR：0.91、95％CI：0.57～1.43、p＝0.666）。2年OSは併用群が89％、単独群は87％、3年OSはそれぞれ85％、83％だった。　Grade 3以上の有害事象の頻度は、併用群が50％、単独群は43％であり、好中球減少（26 vs. 14％）の頻度が最も高く、感染症（9 vs. 12％）は両群で同等であった。また、併用群でGrade 3以上の注射関連有害事象が10％に発現した。治療期間中に10例が死亡し（両群5例ずつ）、このうち5例（併用群3例、単独群2例）が治療関連死と考えられた。　著者は、「これらの知見に加え、最近のオビヌツズマブやリツキシマブとクロラムブシルの併用に関するデータを考慮すると、抗CD20抗体薬とクロラムブシルによる免疫化学療法は、未治療の高齢CLL患者の重要な治療選択肢と考えられる」と指摘している。

　切除不能大腸がんの1次治療において、カペシタビン＋オキサリプラチン＋ベバシズマブ（CAPOX-B）による導入療法に加えカペシタビン＋ベバシズマブによる維持療法を行うと予後が改善することが、オランダ・アムステルダム大学のLieke H J Simkens氏らオランダ大腸がん研究グループ（DCCG）が実施したCAIRO3試験で示された。切除不能大腸がんに対する化学療法薬の間欠投与は持続投与に比べて生存期間が劣らず、OPTIMOX1試験ではフルオロウラシル＋ロイコボリンの継続投与下にオキサリプラチンを休薬し、病勢進行（PD）後に再投与しても生存期間は持続投与と同等であることが報告されている。一方、分子標的薬であるベバシズマブは、PD後も継続的に投与することで予後の改善をもたらすことが示唆されている。Lancet誌オンライン版2015年4月7日掲載の報告より。維持療法の意義を無作為化試験で評価　CAIRO3試験は、切除不能大腸がんに対する導入療法後のカペシタビン＋ベバシズマブによる維持療法の意義を評価する非盲検無作為化第III相試験（DCCGの助成による）。対象は、年齢18歳以上、全身状態（WHO PS）が0/1の未治療の切除不能大腸がんで、CAPOX-B（1サイクル3週）を6サイクル施行後にRECIST判定基準で病勢安定（SD）以上と判定された患者であった。　被験者は、カペシタビン＋ベバシズマブによる維持療法（1サイクル3週）または経過観察を行う群に1対1の割合で無作為に割り付けられ、9週ごとにCTによる病変の評価が行われた。病勢進行（PD）となった患者には、両群ともに2回目のPDとなるまでCAPOX-Bが再導入された。無作為割り付け時から初回PDまでの期間を初回無増悪生存期間（PFS1）、2回目のPDまでの期間をPFS2と定義した。主要評価項目はPFS2とし、副次評価項目はPFS1などであった。　2007年5月30日～2012年10月15日までにオランダの64施設に558例が登録され、維持療法群に279例が、経過観察群にも279例が割り付けられた。それぞれ279例、278例がITT解析の対象となった。フォローアップ期間中央値は48ヵ月であった。オキサリプラチン再導入率は47％、耐用性も良好、QOLは保持　PFS1は、維持療法群が8.5ヵ月であり、経過観察群の4.1ヵ月に比べ有意に延長した（層別化ハザード比[HR]：0.43、95％信頼区間[CI]：0.36～0.52、p＜0.0001）。PFS1後に維持療法群の47％（132例）、経過観察群の60％（168例）がCAPOX-Bの再投与を受け、全身療法を受けなかったのはそれぞれ16％（45例）、11％（31例）であった。　PFS2も、維持療法群が11.7ヵ月と、経過観察群の8.5ヵ月に比し有意に延長した（層別化HR：0.67、95％CI：0.56～0.81、p＜0.0001）。CAPOX-B中止の主な理由はPDまたは死亡（維持療法群：79％、経過観察群：67％）で、PFS1後の施行数中央値は両群とも6サイクルであった。また、再CAPOX-B療法の奏効率は維持療法群が0％、経過観察群は17％で、最良の効果がSDの患者の割合はそれぞれ69％、62％だった。　CAPOX-B以外の治療を受けた患者を含む全体の2回目のPDまでの期間は、維持療法群が13.5ヵ月、経過観察群は11.1ヵ月（層別化HR：0.68、95％CI：0.57～0.82、p＜0.0001）と有意差がみられたが、全生存期間（OS）中央値はそれぞれ21.6ヵ月、18.1ヵ月（層別化HR：0.89、95％CI：0.73～1.07、p＝0.22）であり、有意な差はなかった。　事前に規定されたサブグループ解析では、ほとんどのサブグループでPFS2、PFS1、全体の2回目のPDまでの期間が維持療法群で良好であった。割り付け前の導入CAPOX-B 6サイクルの奏効例（CR/PR）およびSD例のいずれにおいても、PFS2、OSは維持療法群で有意に優れた（それぞれ、p＜0.0001、p＝0.0002）。　維持療法は良好な耐用性を示したが、Grade 3/4の有害事象の発症率は維持療法群が60％であり、経過観察群の34％に比べ有意に高かった（p＜0.0001）。維持療法群で頻度の高いGrade 3/4の有害事象として、手足症候群（23 vs. 0％、p＜0.0001）、感覚性神経障害（10 vs. 5％、p＝0.0501）、高血圧（24 vs. 18％、p＝0.0582）が認められた。　QOLは維持療法中に増悪しなかったが、経過観察群でわずかに改善したため両群間に有意な差がみられたものの、その差は臨床的に意義があるとされる閾値を十分に下回っていた。　著者は、「CAPOX-B 6サイクルでSD以上が達成された患者に対するカペシタビン＋ベバシズマブ維持療法は、切除不能大腸がんの1次治療における標準治療となる可能性がある」と結論付けている。

　日本イーライリリー株式会社は3月26日、抗悪性腫瘍剤「サイラムザ点滴静注液100mg、同点滴静注液500mg」（一般名：ラムシルマブ［遺伝子組み換え］以下、サイラムザ）について、厚生労働省より「治癒切除不能な進行・再発胃癌」に対する治療薬として製造販売承認を取得したと発表した。　サイラムザは、ヒト型抗血管内皮細胞増殖因子（VEGF）受容体2モノクローナル抗体で、胃がん治療における初の血管新生阻害剤。進行胃がん患者を対象に行われた2つの第III相国際共同試験（RAINBOW、REGARD）において、全生存期間と無増悪生存期間の両方で統計学的に有意な改善を示したという。　今回の承認は、化学療法後に増悪が認められた進行胃腺がんまたは胃食道接合部腺がん患者を対象に、サイラムザとパクリタキセルの併用群と、プラセボとパクリタキセルの併用群とを比較したRAINBOW試験および、支持療法（Best Supportive Care:BSC）下において、サイラムザ投与群とプラセボ投与群とを比較したREGARD試験の結果に基づいているとのこと。　サイラムザは、2014年4月に米国で初めて承認され、昨年末には欧州で承認されている。詳細は日本イーライリリーのプレスリリース（PDF）へ

　去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）に対して、昨年わが国で3つの新薬が承認・発売された。これらの薬剤の特徴や注意点、さらに今後の治療戦略について、3月10日に東京都内で開催された第13回日本泌尿器科学会プレスセミナーにて、鈴木 啓悦氏（東邦大学医療センターさくら病院泌尿器科 教授）が紹介した。去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）に対する新規薬剤　CRPCに対する新規薬剤として、より強化されたホルモン療法を目指したエンザルタミド（商品名：イクスタンジ）とアビラテロン（同：ザイティガ）、ドセタキセル療法後の新規タキサン系化学療法薬であるカバジタキセル（同：ジェブタナ）がわが国で承認されている。また、国内では未承認であるが、免疫に作用する薬剤（ワクチン療法）であるSipuleucel-T、骨転移に対する薬剤である塩化ラジウム-223といった薬剤がある。エンザルタミドとアビラテロン　エンザルタミドはアンドロゲン受容体をより強力にブロックすることにより、またアビラテロンはアンドロゲン産生を強力に低下させることにより効果を発揮する。　エンザルタミドとアビラテロンの2剤は、当初はドセタキセル治療後のみに適応であったが、現在はドセタキセル治療の前にも適応を取得している。　ドセタキセルには抗がん作用のみだけでなく、アンドロゲン受容体を抑える作用があることから、ドセタキセル・エンザルタミド・アビラテロンの3剤の間には交差耐性があることが明らかになってきている。この交差耐性のため、ドセタキセル治療後にエンザルタミドやアビラテロンを投与した場合、必ず効果があるわけではないという。　両剤の大規模臨床試験での全生存期間の延長効果は、ともにドセタキセル治療前で約1年～1年半、ドセタキセル治療後で約5ヵ月程度という。また、主な有害事象として、エンザルタミドでは全身倦怠感、食欲低下、まれに痙攣発作、アビラテロンでは低カリウム血症と肝機能障害に注意が必要である。なお、アビラテロンはプレドニゾロン併用が必須である。カバジタキセル　エンザルタミドやアビラテロンで治療しても、3人に1人は効果がなく、3人に1人はしばらく経過後に効果がなくなってくるため、これらの患者に対する薬剤として、カバジタキセルが必要になってくる。カバジタキセルはエンザルタミド・アビラテロンと交差耐性がなく、海外ではよく使用されているという。　ただし、日本人の試験では重篤な好中球減少が100%、重篤な発熱性好中球減少症が55%発現しているため、注意が必要である。今後、持続型G-CSF製剤の予防投与で副作用の回避が期待できるが、やはり注意が必要という。個々の患者に応じた治療へ　最後に鈴木氏は、現在の前立腺がん治療薬について、「従来のホルモン製剤とドセタキセルのほかにエンザルタミドとアビラテロンが発売されたが、これら2剤とドセタキセルには交差耐性があるため、必ずしもそれぞれの薬剤が効果を示すわけではない。これら3剤に効果のない患者に対してカバジタキセルが期待されているが、副作用のマネジメントという点で注意が必要である」と述べた。そのうえで、「よい薬剤を、よいタイミングで、適切な患者に、適切な手順で使用されることが今後の課題である」と指摘した。

　小野薬品工業株式会社（本社：大阪府大阪市、代表取締役社長：相良 暁）とブリストル・マイヤーズ株式会社（本社：東京都新宿区、代表取締役社長：ダビデ・ピラス）は2015年3月17日、「がん治療の新たな選択肢 ～がん免疫療法～」と題し、プレスセミナーを開催した。講師の西川 博嘉氏（大阪大学免疫学フロンティア研究センター 特任准教授）は、がん免疫療法の特徴や作用機序、他の治療法との相違点などについて紹介した。　がん免疫療法は、手術、放射線治療、化学療法に続く、がん治療の第4の治療法として注目を集めている。がん免疫療法の近年の進歩は目覚ましく、2013年には世界的科学誌「Science」のBreakthrough of the yearに選ばれている。また、米国臨床腫瘍学会（ASCO）や欧州臨床腫瘍学会（ESMO）などの国際的ながん学会でも、主要演題として大きく取り上げられるテーマとなっている。がん免疫療法とは　免疫は体内に発生した異常細胞であるがんを異物としてとらえ排除する。この機能を高めるのが、がん免疫療法である。　免疫には自然免疫と獲得免疫がある。自然免疫は単純な機能で異物を攻撃し、その異物の情報が獲得免疫系に伝えられる。異物の緻密な情報が引き継がれた獲得免疫による攻撃は、異物を根底から排除する。この獲得免疫で働くのがヘルパーT細胞、キラーT細胞などの免疫担当細胞である。この免疫担当細胞は異物の抗原を攻撃の目印とする。がんの場合はがん抗原である。これら免疫担当細胞は、がん抗原に結合し、がん細胞を攻撃する。　一方、この免疫の攻撃から生き残ったがん細胞は、免疫からの逃避機構を獲得する。積極的に免疫反応から逃げるための分子を備えるのである。これらの分子はT細胞にある免疫活性化抑制分子（CTLA-4やPD-1など）に結合し、免疫応答を遮断して攻撃を逃れる。免疫チェックポイント阻害薬　免疫チェックポイント阻害薬は、そのCTLA-4やPD-1といったチェックポイントと呼ばれる分子に結合し、免疫抑制を解除して免疫系によるがん細胞への攻撃を復活させる。　免疫チェックポイント阻害薬の効果は、従来の殺細胞性抗がん剤や分子標的治療薬とは異なる。免疫応答を回復させるため効果発現に若干時間がかかる一方、一度かかった疾患に対しては再びかからないという免疫の特徴を反映し、がんの場合も奏効した患者においては非常に長期間効果が持続する。そのため、従来の抗がん剤とは異なる特徴的な生存曲線を描くという。　実際、抗CTLA-4抗体イピリムマブの悪性黒色腫に対する臨床試験の結果においても、ある程度の生存率になると、その曲線は定常となり、その状態は10年以上の間、継続している。一方、有害事象も従来の薬剤とは異なる。免疫応答の活性化により発生する有害事象については、長年の移植医療の経験から十分対応できると考えられるが、まったく新たな薬剤であるだけに、注意が必要だと西川氏は述べる。　さまざまな方法が試みられているが、その1つに免疫チェックポイント阻害薬との併用がある。すでに悪性黒色腫における抗PD-1抗体ニボルマブ（商品名：オプジーボ）と前出のイピリムマブの併用試験が行われている。4年の観察期間ではあるものの、2剤の組み合わせにより2年生存率が80％を超えるという、非常に高い効果が得られている。今まで非常に予後の悪かった悪性黒色腫においても、大きな変化が起こる可能性がある。　がん免疫療法はさまざまな流れがあるが、現在成功を迎えている免疫チェックポイント阻害薬を中心に、今後さらに発展していくであろう。また、免疫チェックポイントをはじめとした免疫抑制の分野は、日本が世界の基礎研究をリードしているという。日本の基礎研究の力を医療産業につなげるためにも、非常に重要な分野だといえる。

　リンパ節陽性早期乳がん患者に対し、エピルビシン、シクロホスファミド、パクリタキセル（EC-P）にフルオロウラシル（F）を追加し投与間隔を短縮して行うdose-dense化学療法としてのFEC-Pは、無病生存率を有意に改善することが示された。一方で、投与間隔を短縮しない場合は、フルオロウラシルを追加しても無病生存アウトカムは改善しなかった。イタリア・IRCCS AOU San Martino-ISTのLucia Del Mastro氏らが、第III相の非盲検2×2因子無作為化試験の結果、報告した。これまで、同患者へのdose-dense化学療法としてのFEC-P療法が有益性を増大するかどうかについては、議論の的となっていた。Lancet誌オンライン版2015年2月27日号掲載の報告より。FEC-P vs. EC-P、2週間隔vs. 3週間隔について無病生存率を評価　試験は、イタリア81施設から18～70歳の手術可能なリンパ節陽性早期乳がん患者を登録して行われた。被験者は、2週間隔で静注投与を行うFEC-P群（q2FEC-P）またはEC-P群（q2EC-P）、3週間隔（標準投与間隔）で行うFEC-P群（q3FEC-P）またはEC-P群（q3EC-P）の計4群に無作為に割り付けられた。　試験の主要エンドポイントは、無病生存率で、Kaplan-Meier法を用いてintention-to-treat集団で評価した。主要な比較は、投与スケジュール（2週間隔vs. 3週間隔）とレジメンタイプ（FEC-P vs. EC-P）についてであった。投与間隔を短縮することで無病生存率は改善することが示唆された　2003年4月24日～2006年7月3日に2,091例の患者を集めた。そのうち2,003例は4群に無作為に割り付けられた被験者であったが、88例はq3FEC-Pまたはq3EC-Pの2群への無作為化のみを受けた被験者であった。　追跡期間中央値7.0年（四分位範囲[IQR]：4.5～6.3年）後の無病生存率は、q3EC-P群26％（140/545例）、q3FEC-P群29％（157/544例）、q2EC-P群22％（111/502例）、q2FEC-P群23％（113/500例）であった。　投与スケジュールの比較分析において、5年時点の無病生存率は、2週間隔群81％（95％信頼区間[CI]：79～84％）、3週間隔群76％（同：74～79％）で有意な差が認められた（ハザード比[HR]：0.77、95％CI：0.65～0.92、p＝0.004）。全生存率についても同様に有意差が認められた（94％[93～96％] vs. 89％[87～91％]、HR：0.65[0.51～0.84]、p＝0.001）。　レジメンタイプの比較分析では、5年時点の無病生存率は、FEC-P群78％（95％CI：75～81％）、EC-P群79％（同：76～82％）であり（HR：1.06、95％CI：0.89～1.25、p=0.561）、全生存率はそれぞれ91％（95％CI：89～93％）、92％（同：90～94％）であった（HR：1.16、95％CI：0.91～1.46、p＝0.234）。　有害事象は、2週間隔群が3週間隔群と比較して、グレード3～4の貧血（1.4％[14/988例] vs. 0.2％[2/984例]、p＝0.002）、高トランスアミナーゼ血症（1.9％ vs. 0.4％、p＝0.001）、筋肉痛（3.1％ vs. 1.6％、p＝0.019）について有意な増大がみられた。一方、グレード3～4の好中球減少症の発生は有意な減少がみられた（14.9％ vs. 44.0％、p＜0.0001）。　有害事象について投与タイプで比較した結果、フルオロウラシルの追加はグレード3～4の好中球減少症発生の有意な増大（FEC-P群34.5％ vs. EC-P群24.2％、p＜0.0001）に結び付くことが示された。発熱（0.9% vs. 0.2％）、悪心（4.6％ vs. 2.7％）、嘔吐（3.1％ vs. 1.4％）の増大もみられた。

　科学技術の進歩と、その高度な技術を駆使する優れた外科医の存在により、日本の胃がん切除術は大きく変化しつつある。今後、胃がんの外科的治療はどのように展開していくのだろうか。2015年3月11日、都内にて「胃がんの切除術」をテーマにメディアセミナー（主催：日本イーライリリー株式会社）が開催された。演者の吉田 和弘氏（岐阜大学大学院 腫瘍制御学講座腫瘍外科学分野 教授）は、日本が世界を牽引し、胃がん切除術のエビデンスをつくっていくと力説した。胃がんの疫学　日本において、胃がんはがん全体の第1位（男女計）で、2010年の時点で最も頻度の高いがんである。男性に多くみられるがんで、年齢調整罹患率は減少傾向にあるものの、患者数は増加傾向にある。検診や医療技術の進歩により、死亡率は年々減少しており、現在は肺がんに次いで第2位である。　世界においては、胃がんは5番目に多いがんで、地域別の罹患率をみると、中国・日本・韓国など東アジアや南米で高く、欧米では低い傾向にある。胃がん治療の現状　遠隔転移のある場合を除き、胃がん治療の大部分は外科的手術が第1選択となる。従来は開腹手術が中心であったが、昨今はEMR（内視鏡的粘膜切除術）とESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）など内視鏡的切除の普及により、低侵襲治療が可能となっている。内視鏡治療適応外には、腹腔鏡胃切除も選択することができる。　さらに先進的な医療として、ロボット支援手術があり、きわめて少ない組織裂傷で、より緻密で正確な手術が可能になった。しかし、非常に高額な機器であるため、現在は限られた医療機関にしか導入されていない。このように、医療の進歩により、新しい治療法が次々と認可され、患者の治療の選択肢が増加しつつある。2014年『胃癌治療ガイドライン』の変更点　2014年に改訂された『胃癌治療ガイドライン』において、腫瘍の状態、進行度（病期）の表現は、TNM分類の第7版が採択され、治療法の国際的な整合性が生まれた。今回の改定によって、本邦の胃がん治療の効果を他国のものと比較することが可能になり、胃がん治療において高い治療成績を誇るわが国が、世界のオピニオンリーダーになる可能性が出てきた。切除不能進行胃がんに対する新たな治療戦略　前述のように、手術可能な早期がんの治療の選択肢は増加傾向にある。さらに治療成績を上げていくには、手術不能な進行がんに対するアプローチが重要になってくる。　がんの種類や進行度に応じてさまざまな治療を組み合わせて行う集学的治療では、stageIVの切除不能進行胃がんにおける術前化学療法や切除不能がんに対するConversion Therapyも検討されている。Conversion Therapyにおける治療概念とは、現存する切除不能ながんを、化学療法によって縮小させ、切除することで治療成績を上げていくというものである。このような新たな治療戦略においては、外科分野における抗がん剤治療・分子標的治療の重要性を示唆している。また、より多くのエビデンスの蓄積が望まれる。胃がん治療の未来とは　外科的切除とD2リンパ節郭清はわが国から世界へ広まった治療法である。胃がんの罹患率が高い日本では、世界に先立ち、さらなる標準治療法を確立できる可能性がある。吉田氏は「日本など東アジアが中心となってさらなる胃がん治療のエビデンスをつくっていく必要があり、そのためには外科治療の充実が欠かせない。外科医の増員と育成が胃がん全体の治療成績の向上につながる可能性があるため、今後の課題となるであろう」と結んだ。

　化学療法中の乳がん患者にゴセレリン（商品名：ゾラデックス）を併用することで、卵巣機能不全を予防し、早期閉経リスクの低下や、妊娠の可能性が向上することが報告された。米国・クリーブランドクリニックのHalle C.F. Moore氏らPOEMS/S0230研究グループによる無作為化試験の結果、示された。卵巣機能不全は、化学療法の頻度の高い毒性作用である。これまでに行われた卵巣機能の保護を目的としたゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）を用いた試験では、混在した結果が示され、妊娠アウトカムについてのデータは不足していた。NEJM誌2015年3月5日号掲載の報告より。化学療法単独vs. ゴセレリン併用の無作為化試験で評価　研究グループは2004年2月～2011年5月に、18～49歳、手術可能なホルモン受容体陰性乳がんの閉経前女性患者計257例を、標準化学療法＋GnRHアゴニストのゴセレリンを投与する群（ゴセレリン群）と、標準化学療法のみを行う群（化学療法単独群）に無作為に割り付けた。　試験の主要エンドポイントは、2年時点の卵巣機能不全で、評価前6ヵ月間に月経がないことと、卵胞刺激ホルモン(FSH)値が閉経後の範囲値にあることで定義し、発生率を条件付きロジスティック回帰法にて比較した。副次エンドポイントは、妊娠アウトカム、無病生存率、全生存率などであった。ゴセレリン併用群、2年時点の卵巣機能不全発生オッズ比は0.30　ベースラインで218例（ゴセレリン群105例、化学療法単独群113例）が適格であると判断され、評価可能であった。エンドポイント分析時に生存していた患者の追跡期間中央値は4.1年であった。患者特性は両群でバランスが取れており、年齢中央値は38歳、91％がアントラサイクリン系薬ベースの治療を受けていた。　主要エンドポイント評価は135例（66例、69例）が完了した。結果、卵巣機能不全が認められたのは、ゴセレリン群8％、化学療法単独群22％であった（オッズ比：0.30、95％信頼区間[CI]：0.09～0.97、両側p＝0.04）。　主要エンドポイントデータの欠測のため感度分析を行ったところ、結果は主要所見と一致するものであった。欠測データについて、治療群別や、年齢、予定されていた化学療法レジメンといった層別化因子による差はなかった。　評価可能であった218例の患者について、妊娠した女性はゴセレリン群のほうが化学療法単独群よりも有意に多く（21％vs. 11％、p＝0.03）、無病生存率(p=0.04)、全生存率（p＝0.05）についてもゴセレリン群が有意に高かった。

　2015年3月4日、米国FDAは、完全ヒト型抗PD-1抗体ニボルマブ（商品名：オプジーボ）について、プラチナ製剤による化学療法での治療中または治療後に進行が認められた転移性の扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）患者に対する治療への適応拡大を承認した。　扁平上皮NSCLCに対するニボルマブの有効性は無作為比較試験で確認されている。試験対象患者272例をニボルマブ群135例、およびドセタキセル群137例に無作為に割り付け、比較分析した。その結果、ニボルマブ群の全生存期間平均値はドセタキセル群に比べ3.2ヵ月長かった。　また、ニボルマブの安全性および有効性は、プラチナベースの化学療法を含む複数の全身療法後にもかかわらず進行した117例に対する単群試験で確認された。結果、ニボルマブ奏効率（ORR）は15％であり、そのうち59％で6ヵ月以上の奏効期間が認められた。詳しくはFDA Press Announcementsへ

アナフィラキシーの診断 詳細は別項に譲る。皮膚症状がない、あるいは軽い場合が最大20%ある。 治療（表1）発症初期には、進行の速さや最終的な重症度の予測が困難である。数分で死に至ることもあるので、過小評価は禁物。 ※筆者の私見適応からは、呼吸症状に吸入を先に行う場合があると読めるが、筆者は呼吸症状が軽症でもアナフィラキシーであればアドレナリン筋注が第1選択と考える。また、適応に「心停止」が含まれているが、心停止にはアドレナリン筋注は効果がないとの報告9)から、心停止の場合は静注と考える。表1を拡大する【姿勢】ベッド上安静とし、嘔吐を催さない範囲で頭位を下げ、下肢を挙上して血液還流を促進し、患者の保温に努める。アナフィラキシーショックは、distributive shockなので、下肢の挙上は効果あるはず1)。しかし、下肢拳上を有効とするエビデンスは今のところない。有害ではないので、薬剤投与の前に行ってもよい。【アドレナリン筋肉注射】気管支拡張、粘膜浮腫改善、昇圧作用などの効果があるが、cAMPを増やして肥満細胞から化学物質が出てくるのを抑える作用（脱顆粒抑制作用）が最も大事である。α1、β1、β2作用をもつアドレナリンが速効性かつ理論的第1選択薬である2)。緊急度・重症度に応じて筋注、静注を行う。血流の大きい臀部か大腿外側が薦められる3)。最高血中濃度は、皮下注で34±14分、筋注で8±2分と報告されており、皮下注では遅い4)。16～35%で2回目の投与が必要となる。1mLツベルクリンシリンジを使うと針が短く皮下注になる。1）アドレナリン1回0.3～0.5mg筋注、5～30分間隔 [厚生労働省平成20年（2008）5)]2）アドレナリン1回0.3～0.5mg筋注、5～15分間隔 [UpToDate6)]3）アドレナリン1回0.01mg/kg筋注 [日本アレルギー学会20141)]4）アドレナリン1回0.2～0.5mgを皮下注あるいは筋注 [日本化学療法学会20047)]5）アドレナリン（1mg）を生理食塩水で10倍希釈（0.1mg/mL）、1回0.25mg、5～15分間隔で静注 [日本化学療法学会20047)]6）アドレナリン持続静脈投与5～15µg/分 [AHA心肺蘇生ガイドライン20109)]わが国では、まだガイドラインによってはアドレナリン投与が第1選択薬になっていないものもあり（図1、図2）、今後の改訂が望まれる。 ※必ずしもアドレナリンが第1選択になっていない。 図1を拡大する ※皮膚症状＋腹部症状のみでは、アドレナリンが第1選択になっていない。図2を拡大する【酸素】気道開通を評価する。酸素投与を行い、必要な場合は気管挿管を施行し人工呼吸を行う。酸素はリザーバー付マスクで10L/分で開始する。アナフィラキシーショックでは原因物質の使用中止を忘れない。【輸液】hypovolemic shockに対して、生理食塩水か、リンゲル液を開始する。1～2Lの急速輸液が必要である。維持輸液（ソリタ-T3®）は血管に残らないので適さない。【抗ヒスタミン薬、H1ブロッカー】経静脈、筋注で投与するが即効性は望めない。H1受容体に対しヒスタミンと競合的に拮抗する。皮膚の蕁麻疹には効果が大きいが、気管支喘息や消化器症状には効果は少ない。第1世代H1ブロッカーのジフェンヒドラミン（ベナスミン®、レスタミン®）クロルフェニラミンマレイン酸塩（ポララミン®）5mgを静注し、必要に応じて6時間おきに繰り返す。1）マレイン酸クロルフェニラミン（ポララミン®）2.5～5mg静注 [日本化学療法学会20047)]2）ジフェンヒドラミン（ベナスミン®、レスタミン®）25～50mg緩徐静注 [AHA心肺蘇生ガイドライン20109)]　保険適用外3）ジフェンヒドラミン（ベナスミン®、レスタミン®）25～50mg静注 [UpToDate6)]4）経口では第2世代のセチリジン（ジルテック®）10mgが第1世代より鎮静作用が小さく推奨されている [UpToDate6)] 経口の場合、効果発現まで40～60分【H2ブロッカー】心収縮力増強や抗不整脈作用がある。蕁麻疹に対するH1ブロッカーに相乗効果が期待できるがエビデンスはなし。本邦のガイドラインには記載がない。保険適用外に注意。1）シメチジン（タガメット®）300mg経口、静注、筋注 [AHA心肺蘇生ガイドライン9)] シメチジンの急速静注は低血圧を引き起こす [UpToDate6)]2）ラニチジン（ザンタック®）50mgを5％と糖液20mLに溶解して5分以上かけて静注 [UpToDate6)]【βアドレナリン作動薬吸入】気管支攣縮が主症状なら、喘息に用いる吸入薬を使ってもよい。改善が乏しい時は繰り返しての吸入ではなくアドレナリン筋注を優先する。気管支拡張薬は声門浮腫や血圧低下には効果なし。1）サルブタモール吸入0.3mL [日本アレルギー学会20141)、UpToDate6)]【ステロイド】速効性はないとされてきたが、ステロイドのnon-genomic effectには即時作用がある可能性がある。重症例ではアドレナリン投与後に、速やかに投与することが勧められる。ステロイドにはケミカルメディエーター合成・遊離抑制などの作用により症状遷延化と遅発性反応を抑制することができると考えられてきた。残念ながら最近の研究では、遅発性反応抑制効果は認められていない10)。しかしながら、遅発性反応抑制効果が完全に否定されているわけではない。投与量の漸減は不要で1～2日で止めていい。ただし、ステロイド自体が、アナフィラキシーの誘因になることもある（表2）。とくに急速静注はアスピリン喘息の激烈な発作を生じやすい。アスピリン喘息のリスクファクターは、成人発症の気管支喘息、女性（男性：女性＝2：3～4）、副鼻腔炎や鼻茸の合併、入院や受診を繰り返す重症喘息、臭覚低下。1）メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム（ソル・メドロール®）1～2mg/kg/日 [UpToDate6)]2）ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム（ソル・コーテフ®）100～200mg、1日4回、点滴静注 [日本化学療法学会20047)]3）ベタメタゾン（リンデロン®）2～4mg、1日1～4回、点滴静注11) 表2を拡大する【グルカゴン】βブロッカーの過量投与や、低血糖緊急時に使われてきた。グルカゴンは交感神経を介さずにcAMPを増やしてアナフィラキシーに対抗する力を持つ。βブロッカーを内服している患者では、アドレナリンの効果が期待できないことがある。まずアドレナリンを使用して、無効の時にグルカゴン1～2mgを併用で静注する12)。β受容体を介さない作用を期待する。グルカゴン単独投与では、低血圧が進行することがあるので注意。アドレナリンと輸液投与を併用する。急速静注で嘔吐するので体位を側臥位にして気道を保つ。保険適用なし。1）グルカゴン1～5mg、5分以上かけて静注 [UpToDate6)]【強力ミノファーゲンC】蕁麻疹単独には保険適用があるがアナフィラキシーには効果なし。観察 いったん症状が改善した後で、1～8時間後に、再燃する遅発性反応患者が4.5～23％存在する。24時間経過するまで観察することが望ましい。治療は急いでも退室は急ぐべきではない13)。 気管挿管 上記の治療の間に、嗄声、舌浮腫、後咽頭腫脹が出現してくる患者では、よく準備して待機的に挿管する。呼吸機能が悪化した場合は、覚醒下あるいは軽い鎮静下で挿管する。気道異物窒息とは違い準備する時間は取れる。 筋弛緩剤の使用は危険である。気管挿管が失敗したときに患者は無呼吸となり、喉頭浮腫と顔面浮腫のためバッグバルブマスク換気さえ不能になる。 気管挿管のタイミングが遅れると、患者は低酸素血症の結果、興奮状態となり酸素マスク投与に非協力的となる。 無声、強度の喉頭浮腫、著明な口唇浮腫、顔面と頸部の腫脹が生じると気管挿管の難易度は高い。喉頭展開し、喉頭を突っつくと出血と浮腫が増強する。輪状甲状靭帯穿刺と輪状甲状靭帯切開を含む、高度な気道確保戦略が必要となる9)。さらに、頸部腫脹で輪状軟骨の解剖学的位置がわからなくなり、喉頭も皮膚から深くなり、充血で出血しやすくなるので輪状甲状靭帯切開も簡単ではない。 絶望的な状況では、筆者は次の気道テクニックのいずれかで切り抜ける。米国麻酔学会の困難気道管理ガイドライン2013でも、ほぼ同様に書かれている（図3）14)。 1）ラリンゲアルマスク2）まず14G針による輪状甲状靭帯穿刺、それから輪状甲状靭帯切開3）ビデオ喉頭鏡による気管挿管 図3を拡大する心肺蘇生アナフィラキシーの心停止に対する合理的な処置についてのデータはない。推奨策は非致死的な症例の経験に基づいたものである。気管挿管、輪状甲状靭帯切開あるいは上記気道テクニックで気道閉塞を改善する。アナフィラキシーによる心停止の一番の原因は窒息だからだ。急速輸液を開始する。一般的には2～4Lのリンゲル液を投与すべきである。大量アドレナリン静注をためらうことなく、すべての心停止に用いる。たとえば1～3mg投与の3分後に3～5mg、その後4～10mg/分。ただしエビデンスはない。バソプレシン投与で蘇生成功例がある。心肺バイパス術で救命成功例が報告されている9)。妊婦対応妊婦へのデキサメタゾン（デカドロン®）投与は胎盤移行性が高いので控える。口蓋裂の報告がある15)。結語アナフィラキシーを早期に認識する。治療はアドレナリンを筋注することが第一歩。急速輸液と酸素投与を開始する。嗄声があれば、呼吸不全になる前に準備して気管挿管を考える。 1） 日本アレルギー学会監修．Anaphylaxis対策特別委員会編．アナフィラキシーガイドライン. 日本アレルギー学会；2014． 2） Pumphrey RS. Clin Exp Allergy. 2000; 30: 1144-1150. 3） Hughes G ,et al. BMJ.1999; 319: 1-2. 4） Sampson HA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 391-397. 5） 厚生労働省．重篤副作用疾患別対応マニュアルアナフィラキシー．平成20年3月.厚生労働省（参照2015.2.9） 6） F Estelle R Simons, MD, FRCPC, et al. Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment. In:Uptodate. Bruce S Bochner, MD(Ed). UpToDate, Waltham, MA.(Accessed on February 9, 2015) 7） 日本化学療法学会臨床試験委員会皮内反応検討特別部会．抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策のガイドライン（2004年版）．日本化学療法学会（参照2015.2.9） 8） 日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会．第9章治療．In：食物アレルギー診療ガイドライン2012．日本小児アレルギー学会（参照2015.2.9） 9） アメリカ心臓協会．第12章 第2節 アナフィラキシーに関連した心停止．In：心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイドライン2010（American Heart Association Guidelines for CPR & ECC）. AHA; 2010. S849-S851. 10） Choo KJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4: CD007596. 11） 陶山恭博ほか. レジデントノート. 2011; 13: 1536-1542. 12） Thomas M, et al. Emerg Med J. 2005; 22: 272-273. 13） Rohacek M, et al. Allergy 2014; 69: 791-797. 14） 駒沢伸康ほか．日臨麻会誌．2013; 33: 846-871. 15） Park-Wyllie L, et al. Teratology. 2000; 62: 385-392.

　国立がん研究センター東病院の布施 望氏らは、標準化学療法を受けた進行胃がん患者において、ヒト上皮成長因子受容体2（HER2）、上皮成長因子受容体（EGFR）、およびc-METの発現状況が独立した予後予測因子であるかどうかを検討した。その結果、c-METが陽性の場合に予後不良であることが示唆された。著者らは「これらのデータは今後、進行胃がんに対する治療薬剤の臨床試験のベースとして利用できる」としている。Gastric Cancer誌オンライン版2015年2月15日号に掲載。　組織学的に腺がんが確認され、1次化学療法としてS-1＋シスプラチンの治療を受けた、切除不能・再発胃がんまたは胃食道接合部がん患者を適格とした。HER2、EGFR、c-METの状態は、ホルマリン固定パラフィン包埋腫瘍サンプルを用いてIHC法で調べた。また、HER2の遺伝子増幅はFISH法を用いて調べた。陽性の定義は、HER2については、IHCスコア3＋またはIHCスコア2＋/FISH陽性、EGFRおよびc-METについては、IHCスコア2＋または3＋とした。　主な結果は以下のとおり。・9施設293例の患者のうち、HER2陽性が43例（15％）、EGFR陽性が79例（27％）、c-MET陽性が120例（41％）であった。10例（3％）がHER2、EGFR、c-METとも陽性であった。・追跡期間中央値は58.4ヵ月で、それまでに280例が死亡した。・HER2およびEGFRの発現状況（陽性/陰性）で全生存期間（OS）に有意差は認められなかったが、c-MET陽性例と陰性例ではOSに有意差が認められた[中央値：11.9ヵ月vs 14.2ヵ月、ハザード比：1.31（95％CI：1.03～1.67）、log-rank p＝0.024]。・多変量解析によっても、c-MET陽性はOSの予後予測因子のままであった [ハザード比：1.30（95％CI：1.02～1.67）、p＝0.037]。

　乳頭腺がん、濾胞腺がんは、甲状腺がんの80～90％を占め、分化型甲状腺がんと呼ばれる。一般に分化型甲状腺がんは、転移があっても緩徐な進行を示し、予後が良好とされる。一方、遠隔転移のある分化型甲状腺がんで、高齢者、ヨード治療に抵抗性になった場合には、予後不良となる。その場合、これまではこれといった有効な治療法はなかった。発育がきわめて緩徐であるため、化学療法剤にはほとんど反応せず、化学療法の適応になることはなかった疾患である。　しかし、ここ数年間で、分化型甲状腺がんに期待できる薬剤が開発されている。1つはSorafenibであり、もう1つが、今回New England Journal of Medicine誌に掲載されたLenvatinibである1)。両者とも、VEGFR（血管内皮細胞増殖因子受容体）に対するチロシンキナーゼ阻害剤で、VEGFRを阻害することにより、腫瘍増殖を抑制する。Sorafenibは、ヨード耐性分化型甲状腺がん患者に対し、無増悪生存期間（Progression-free Survival： PFS）をプラセボ群5.8ヵ月に対して、10.8ヵ月と有意に延長した結果をもたらした(hazard ratio [HR] 0.587、95％ CI 0.454～0.758)2)。　　　この結果をもって、分化型甲状腺がんに対して、Sorafenibはわが国でも承認となった（2014年6月）。Lenvatinibは、VEGFRだけでなく、分化型甲状腺がんの増殖に関わるfibroblast growth factor receptors （FGFR）、BRAFにも作用し、作用の増強が期待される薬剤である。Sorafenibの試験と同様のヨード耐性分化型患者を対象として、臨床試験が行われ、プラセボ群3.6ヵ月と比較して、18.3ヵ月と大幅に無増悪生存期間を延長させた。ハザード比も、0.21（99％信頼区間0.14～0.31）というのは、 かなり驚異的な数字である。　注意しなければならないのは、副作用である。半数以上の患者に、高血圧、下痢、食欲不振、疲労、体重減少などが出現する。重篤な副作用として、肺塞栓なども出現した。加えて、Lenvatinib投与群では、副作用によると思われる治療関連死が6例（2.3％）あった。　前述のSorafenibと同様、この臨床試験のプライマリーエンドポイントが、真のエンドポイントであるOverall survivalではなく、PFSであったことは、この研究のウィークポイントである。プラセボ群の患者は、倫理的な面も配慮し、病状が悪化した際に、Lenvatinib投与、すなわち、クロスオーバーが認められている。クロスオーバーを認めたせいもあり、Overall survivalには、有意差を認めていない。著者らは、クロスオーバーを調整した解析も行っている（RPSFT解析）が、完全にクロスオーバーした影響を排除できるものではない。クロスオーバーしたことによりOverall survivalに影響を与える（プラセボ群の治療効果がよくなる）ということは、この対象患者に対して、すぐに治療を開始する必要がないとも考察できる。患者のQOLを評価していないことは、この研究のもう1つのウィークポイントである。　分化型甲状腺がんに対するLenvatinibは、2014年6月に承認申請されており、早ければ今年中にも承認される可能性がある。有効性に関しては、期待がされるものの、Overall survivalには影響を与えていないということ、重篤な副作用が報告されていて、治療関連死も存在することを認識すべきであり、決して安易に投与すべき薬剤ではない。投与を考慮する際にも、個々の患者に対して、十分にリスク・ベネフィットを考慮すべきである。　投与に際しては、分子標的薬に知識・経験が豊富な腫瘍内科医（がん薬物療法専門医）によって、投与されることが望ましい。すでに、Sorafenib投与に際して、日本甲状腺外科学会、日本内分泌外科学会、日本臨床腫瘍学会が連携して、甲状腺癌診療連携プログラムを施行することにより、患者に不利益がないように考慮されている。こうしたプログラムは有益なものと考えるが、より幅広く認知してもらうための工夫も必要と考えられる。

　化学療法＋トラスツズマブはHER2陽性乳がんの再発を抑制し、全生存期間を延長するが、これらの臨床試験は腫瘍径が1cmあるいは2cmを超えるものが対象となっており、1cm以下を対象としたランダム化比較試験は行われていない。そのため、「乳癌診療ガイドライン2013年版」、「NCCNガイドライン2014年版」では0.5cm以下（T1a）のN0症例には術後補助化学療法は推奨されず、0.6～1.0cm（T1b）には考慮するとされている。　後ろ向き解析でMD Anderson Cancer Centerより、1cm以下、N0のHER2陽性乳がん98例（術後化学療法なし）の5年無再発生存率は77.1%と報告されている1)。NCCNデータベースでは、T1bN0症例の5年IDFS（invasive disease free survival）はホルモン受容体および補助療法の有無により68～94%と報告されている2)。　この試験は、腫瘍径3cm以下かつリンパ節転移陰性のHER2陽性乳がん406例（うち1cm以下49.5%）を対象に、パクリタキセルとトラスツズマブによる治療を単アームで検証している。結果は3年IDFSが98.7％であり、有効と判断された。腫瘍径（1cm以下と1cm超）、ホルモン受容体（陽性と陰性）により効果に差は認めなかった。有害事象はGrade2以上の末梢神経障害が13.1％、うっ血性心不全は0.5%に認められたが、トラスツズマブ中止により回復した。　腫瘍径1cmを超える症例が50%登録されていることを考慮すると良好な結果であるが、問題点は比較試験でないこと、対象が3cmまで含まれており従来の試験と重複があること、観察期間が4年と短いことである。従来のアンスラサイクリン＋タキサンを中心とする標準治療を塗り替える程の試験ではないが、より毒性の軽い治療としてのオプションになりうる。全症例とも10年までの観察が予定されており、長期予後を確認する必要がある。

患側上肢の採血、静脈注射、血圧測定および飛行は腕のボリュームの増加にはつながらないようである：前向き試験乳がん術後のリンパ浮腫に関する研究である。リンパ浮腫の一般的なリスク因子として、腋窩郭清や所属リンパ節領域への照射、術前の高いBMIが挙げられる。患者はしばしば採血や静脈注射、血圧測定、傷、飛行機による旅行、過度な運動を避けるようにアドバイスされている。しかしこれらの推奨は症例レベルの情報に基づいており、これらを避けた方がよいという確かなデータはない。そこで、患側上肢の採血、静脈注射、血圧測定、外傷および飛行が与える上肢ボリュームへの影響を大規模前向きコホート試験にて評価した。新規乳がん患者で術前、化学療法と放射線治療終了後および3～7ヵ月ごとに、ペロメトリーで両側上肢の測定を行い、上肢のボリューム変化を、片側術後では相対的ボリューム変化（RVC）、両側術後では体重で補正したボリューム変化（WAC）で定量化した。また、患者に対する質問紙も用いた。組み入れ基準は、3ヵ所以上上肢の測定がなされていること、術後6ヵ月以上経過していること、片側または両側乳房術後であることである。710人（片側560人、両側150人）、計860乳房で手術が行われた。治療の内訳は、センチネルリンパ節生検のみ64.5％、郭清18.8％、所属リンパ節領域までの照射は19％、化学療法38％、内分泌療法77％であった、リンパ浮腫をRVCまたはWAC 10％以上と定義したとき、24ヵ月で7.05％に認められた。単変量解析によるリスク因子評価は図のごとくである。多変量解析でRVCまたはWACの増加に関して、腋窩郭清はp＜0.0001と有意に高く、外傷はp＝0.0524とボーダーラインながら有意に高かった。【図】図を拡大する結論として、患側上肢の採血、静脈注射、血圧測定および飛行のようなリスク因子と上肢のボリュームとの間に、有意な関係は認められなかった。多変量解析で外傷は上肢のボリューム増加と関連していた。これらのデータは現在のガイドラインをサポートするものではなく、患者教育を改善するために有用であろうと著者は結んでいる。考えてみれば、患側上肢への針刺しなどがリンパ浮腫に与える影響に関して、しっかりとした研究はなかった。そのため臨床上有益なものとして紹介させていただいた。