手術不能な局所再発または転移を有するPD-L1陽性のトリプルネガティブ（TN）乳がんの1次治療において、ペムブロリズマブ＋化学療法による治療ベネフィットが期待される患者の定義としてCPS 10以上が適切であることを示唆する、第III相KEYNOTE-355試験のサブグループ解析結果を、スペイン・International Breast Cancer CenterのJavier Cortes氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2021）で発表した。　本試験では、化学療法＋ペムブロリズマブが、未治療のPD-L1陽性（CPS 10以上）の手術不能な局所再発または転移を有するTN乳がん患者において、化学療法＋プラセボと比べ、有意に全生存（OS）および無増悪生存（PFS）を改善したことがすでに報告されている。しかし、CPS 1以上の集団では有意なベネフィットは示されなかった。今回は、CPS 1未満、1～9、10～19、20以上のサブグループに分けてOSとPFSを解析した。・対象：18歳以上の手術不能な局所再発または転移を有するTN乳がん（ECOG PS 0/1）847例・試験群：ペムブロリズマブ（200mg、3週ごと）＋化学療法（ナブパクリタキセル、パクリタキセル、ゲムシタビン/カルボプラチンの3種類のうちいずれか）566例・対照群：プラセボ＋化学療法　281例・評価項目：［主要評価項目］PD-L1陽性患者（CPS 10以上、1以上）およびITT集団におけるPFSとOS［副次評価項目］奏効率、奏効期間、病勢コントロール率、安全性　主な結果は以下のとおり。・最終解析時点（データカットオフ：2021年6月15日）で、無作為化～データカットオフの期間の中央値は44ヵ月だった。・OSについては、報告済みのハザード比（95％信頼区間）は、CPS 10以上で0.73（0.55～0.95）、CPS 1以上で0.86（0.72～1.04）、ITT集団で0.89（0.76～1.05）だった。今回のサブグループ解析では、CPS 1未満で0.97（0.72～1.32）、1～9で1.09（0.85～1.40）、10～19で0.71（0.46～1.09）、20以上で0.72（0.51～1.01）で、CPS 1～9ではペムブロリズマブ群とプラセボ群で変わらず、10～19と20以上ではペムブロリズマブの追加による治療ベネフィットが同等だった。 ・PFSについては、報告済みのハザード比（95%信頼区間）は、CPS 10以上で0.66（0.50～0.88）、CPS 1以上で0.75（0.62～0.91）、ITT集団で0.82（0.70～0.98）だった。今回のサブグループ解析では、CPS 1未満で1.09（0.78～1.52）、1～9で0.85（0.65～1.11）、10～19で0.70（0.44～1.09）、20以上で0.62（0.44～0.88）だった。

　最近のStageIIAからIIIBの非小細胞肺がん（NSCLC）に対する術後の5年生存率は50％以下であり、その治療効果は十分とはいえず、何らかの追加治療が必要とされてきた。　1990年代から化学療法を用いた術前補助療法が行われてきたが、最近は免疫チェックポイント阻害薬（ICI）が登場。周術期治療への可能性が期待されている。そこで、化学療法にICIを加えた周術期治療の有用性を検証するCheckMate 77T試験が現在進行しており、その概要が第62回日本肺癌学会学術集会において、神奈川県立がんセンターの伊藤宏之氏から紹介された。　StageIIIAのNSCLC患者46例を対象に、化学療法にニボルマブを併用する術前補助療法の後に手術を施行する第II相試験として、NADIM試験が実施された。その結果、残存するがん細胞の面積ががん組織中に占める割合が 10％以下の症例の割合を表すmajor pathological response（MPR）が83％、病理学的完全奏効（pCR）は59％との良好な成績を示し、18か月後の無増悪生存率は81％、全生存率は91％となっていた。この結果を受け、第III相試験としてCheckMate 77T試験がデザインされた。　CheckMate 77T試験は、切除可能なNSCLC患者を対象に、組織型に基づく化学療法にニボルマブ360mgまたはプラセボを加えた術前補助療法を行い、さらに術後補助療法としてニボルマブ480mgまたはプラセボを1年間投与する無作為化二重盲検第III相試験である。主要評価項目は盲検下独立中央評価委員会（BICR）による無イベント生存期間（EFS）、主な副次評価項目としてBICRによる全生存期間（OS）、pCR、およびMPR、安全性と忍容性などについても評価される。　対象は、切除可能なStage IIAからIIIBのNSCLCで、ECOG PS が0～1の患者。EGFR/ALK変異、脳転移、自己免疫疾患もしくはその疑いがある患者は除外された。　現在、日本を含む21ヵ国から115施設が参加し、2024年9月の修了を目指して試験が進行している。伊藤氏は、これまでICIは内科領域の治療で使われる薬剤であったが、今後は外科領域における周術期治療においても使用されるようになる可能性が高いとの期待を示した。

　進行がんの高齢患者への介入として、地域の腫瘍医（community oncology practice）に高齢者機能評価の要約を提供すると、これを提供しない場合に比べ、がん治療による重度の毒性作用の発現頻度が抑制され、用量強度の低いレジメンで治療を開始する腫瘍医が増えることが、米国・ロチェスター大学医療センターのSupriya G. Mohile氏らのクラスター無作為化試験「GAP70+試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2021年11月20日号で報告された。米国の40施設のクラスター無作為化試験　本研究は、患者管理上の推奨事項を含む高齢者機能評価の要約を地域の腫瘍医に提供することによる介入は、意思決定の改善をもたらし、高リスクのがん治療による重度の毒性を軽減するとの仮説の検証を目的とするクラスター無作為化試験であり、米国の40の地域腫瘍診療施設が参加し、2014年7月～2019年3月の期間に患者登録が行われた（米国国立がん研究所［NCI］の研究助成を受けた）。　対象は、年齢70歳以上、高齢者機能評価のドメイン（8項目）のうち、ポリファーマシーを除く少なくとも1つの機能障害がみられ、非治癒性の進行固形がんまたはリンパ腫（StageIII/IV）に罹患しており、4週間以内に毒性作用のリスクが高い新たながん治療レジメンを開始する予定の患者であった。　参加施設は、高齢者機能評価による介入群または通常治療群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。介入群の腫瘍医には、Webベースのプラットフォームを用いて作成された個別の高齢者機能評価の要約と患者管理上の推奨事項が提供され、通常治療群の腫瘍医には提供されなかった。　主要アウトカムは、3ヵ月間にGrade3～5の毒性作用（NCIの有害事象共通用語規準［CTCAE］の第4版で判定）が発現した患者の割合とされた。転倒の発生率も低下　40施設（腫瘍医156人）のうち、16施設が介入群、24施設は通常治療群に割り付けられた。患者718例が登録され、349例が介入群、369例は通常治療群であった。全体の平均年齢は77.2（SD 5.4）歳、311例（43％）が女性であった。がん種は、消化器がんが34％、肺がんが25％、泌尿生殖器がんが15％、乳がんが8％で、リンパ腫は6％だった。　ベースラインの高齢者機能評価で機能障害が認められた平均ドメイン数は4.5（SD 1.6）であり、両群間に差はなかった。介入群は通常治療群に比べ、黒人が多く（11％［40/349例］vs.3％［12/369例］、p＜0.0001）、化学療法による既治療例の割合が高かった（30％［104/349例］vs.22％［81/369例］、p＝0.016）。　新たな治療レジメン開始から3ヵ月以内にGrade3～5の毒性作用が発現した患者の割合は全体で61％（440/718例）であった。このうちGrade5（死亡）は5例（1％）で認められた。　Grade3～5の毒性作用が発現した患者の割合は、介入群が51％（177/349例）と、通常治療群の71％（263/369例）に比べて低く、高齢者機能評価による介入は毒性作用のリスクを有意に低減することが確認された（補正後リスク比[RR]：0.74、95％信頼区間[CI]：0.64～0.86、p＝0.0001）。Grade3～5の毒性作用のうち、非血液毒性には有意差が認められたが（補正後RR：0.72、95％CI：0.52～0.99、p＝0.045）、血液毒性には差がなかった（0.85、0.70～1.04、p＝0.11）。　化学療法は、タキサン系薬剤やプラチナ製剤を含むレジメンが多かった。化学療法のパターンには両群間に差がみられ（p＝0.011）、介入群では用量強度の低い併用療法や単剤療法、化学療法＋他の薬剤（モノクローナル抗体など）、化学療法以外のレジメンの割合が高い傾向が認められた。通常治療群では、2剤併用化学療法の使用頻度が高かった。　また、介入群では、1サイクル目の用量強度が標準よりも低い治療を受けた患者が多く（49％［170/349例］vs.35％［129/369例］、補正後RR：1.38、95％CI：1.06～1.78、p＝0.015）、3ヵ月間に毒性関連で減量が行われた患者は少なかったが有意差はなかった（43％［149/349］vs.58％［213/369例］、0.85、0.68～1.08、p＝0.18）。6ヵ月生存率（補正後ハザード比[HR]：1.13、95％CI：0.85～1.50、p＝0.39）と1年生存率（1.05、0.85～1.29、p＝0.68）には差が認められなかった。　さらに、介入群では、3ヵ月以内の転倒の発生率が低く（12％［35/298例］vs.21％［68/329例］、補正後RR：0.58、95％CI：0.40～0.84、p＝0.0035）、がん治療レジメン開始前に中止された薬剤の数が多かった（平均群間差：0.14、95％CI：0.03～0.25、p＝0.015）。　著者は、「進行がんや加齢に伴う疾患を有する高齢患者に対し、毒性作用のリスクが高い治療レジメンを新たに開始する場合は、高齢者機能評価とこれに基づく患者管理を、標準治療として考慮すべきである」としている。

　積極的な治療を受けている固形がん患者では新型コロナウイルス感染症により予後が悪化するリスクが高く、また、化学療法を受けているがん患者ではBNT162b2 mRNAワクチン（Pfizer/BioNTech）による体液性応答が低下することが報告されている。今回、イスラエル・Hadassah Medical CenterのYakir Rottenberg氏らが、主に化学療法を受けた固形がん患者でのBNT162b2ワクチンの3回目（ブースター）接種後30日未満の体液性応答を調査したところ、ほとんどの症例でブースター接種後早期に抗体反応がみられたことがわかった。JAMA Oncology誌オンライン版2021年11月23日号に掲載。ブースター接種後にほぼすべてのがん患者で高い抗体価　本研究の対象は、Hadassah Medical Centerにおいて化学療法、生物学的製剤、免疫チェックポイント阻害薬、もしくはこれらの組み合わせで治療された固形がん患者で、BNT162b2ワクチンを2回接種していた患者。血液サンプルの採取日の中央値は、ブースター接種後13日（範囲：1～29）で、スパイクタンパク質結合抗体について分析した。　がん患者のブースター接種後の体液性応答を調査した主な結果は以下のとおり。・2021年8月15日～9月5日に37例がブースター接種後に血清学的検査を受けた。2回目接種とブースター接種との間隔の中央値は214日（範囲：172～229）、2回目接種と2回目接種後抗体測定の間隔の中央値は86日（範囲：30～203）だった。・年齢中央値は67歳（範囲：43～88）で、11例（30％）は転移がなく、19例（51％）は化学療法を受けていた。・1例（40代、dose-dense AC療法後パクリタキセル＋トラスツズマブ＋ペルツズマブによる術後補助療法中）を除いた患者が血清学的検査で陽性だった。さらに、化学療法の有無に関係なく、2回目接種後の反応が中程度または最小だったがん患者で、ほぼすべてのがん患者が高い抗体価を示し、有意に抗体価が増加した。・多重線形回帰の結果、2回目接種後の抗体価（p＜0.001）と高齢者（p＝0.03）がブースター接種後の高い抗体価と関連した。一方、性別、化学療法の有無、3回目接種と抗体検査の間隔との関連はみられなかった。

　MSDは、2021年11月25日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（製品名：キイトルーダ）について、根治切除不能な進行・再発の食道癌に対する適応拡大に関する国内製造販売承認事項一部変更の承認を取得した。食道がんにペムブロリズマブと5-FU/シスプラチンの併用療法　今回のペムブロリズマブの食道がんに対する適応拡大に関する承認は、化学療法歴のない根治切除不能な進行・再発の食道扁平上皮がんおよび食道腺がん並びに食道胃接合部（Siewert分類typeI）の腺がん患者749例（日本人141例を含む）を対象とする、国際共同第III相試験KEYNOTE-590試験の結果に基づいている。　同試験において、ペムブロリズマブと5-フルオロウラシル（5-FU）/シスプラチンの併用療法により、プラセボと5-FU/シスプラチンのみの場合と比較して、全生存期間（OS）と治験担当医師が判定した無増悪生存期間（PFS）が有意に改善した。全集団（ITT）において、ペムブロリズマブ＋5-FU/シスプラチン群ではプラセボ＋5-FU/シスプラチン群と比較して、OSリスクが27%低下（HR=0.73）し、PFSリスクが35%低下（HR=0.65）した。　安全性については、安全性解析対象例370例中、高頻度（20％以上）に認められた副作用は、悪心（63.0%）、食欲減退（39.2%）、貧血（38.6%）、疲労（36.5%）、好中球数減少（36.5%）、嘔吐（29.7%）、下痢（26.2%）、好中球減少（25.9%）、口内炎（25.9%）および白血球数減少（24.1%）であった。

　まれな遺伝子変異である神経栄養因子チロシンキナーゼ受容体（NTRK）融合遺伝子を有するがんの治療薬として開発されたTRK阻害薬ラロトレクチニブは、NTRK融合遺伝子を有する肺がん患者にも奏効することが、第62回日本肺癌学会学術集会において名古屋大学の安藤雄一氏により発表された。　NTRK融合遺伝子陽性の固形がん患者159例を対象とした第I相および第II相のバスケット試験において、ラロトレクチニブは79%という高い奏効率（ORR）を示している。今回はこの中から肺がん症例を抽出し、ラロトレクチニブの有効性と安全性についての解析を行った。　解析対象患者20例の平均年齢は48.5歳であり、NTRK融合遺伝子を有する肺がん患者は一般の肺がんよりも若い年齢層である可能性が示唆された。NTRK融合遺伝子の解析には次世代シーケンサーが用いられ、NTRK1が80％、NTRK3が20％を占めていた。また、中枢神経系転移は50％の症例に認められ、50％が外科療法、45％が放射線療法、95％が全身化学療法を受けていた。なお、全体の50％にレジメン以上の全身化学療法歴があり、通常の化学療法が効きにくい症例集団であることが示唆された。　主な結果は以下のとおり。・有効性に関する15例の解析が終了し、主要評価項目のORRは73％で、全ての症例で腫瘍の縮小を認めた（頭蓋内の腫瘍が縮小した症例もあり）。・投与開始3か月以内の早期から良好なレスポンスが得られ、奏効期間（DoR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）の中央値はそれぞれ33.9ヵ月、35.4ヵ月、40.7ヵ月であった。ただし、中枢神経転移のある症例のDoR、PFS、OSは、それぞれ17.4ヵ月、7.2ヵ月、17.2ヵ月となっていた。・治療関連有害事象（TRAE）は16例（80％）に認められ、そのほとんどがGrade1〜2であり、2例（10％）にGrade3のTRAE（筋肉痛、過敏症、体重増加）を認めた。・2例（10％）がGrade2の肝機能障害や好中球減少のためラロトレクチニブを減量したが、有害事象のために治療を中断した症例はなかった。　以上の結果を受け、「中枢神経転移例も含めてNTRK融合遺伝子陽性の肺がんに対して、ラロトレクチニブによる早期からの有効性と長期にわたる安全性が期待される」と安藤氏はまとめた。

　小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、2021年11月25日、ニボルマブについて、化学療法との併用療法による「治癒切除不能な進行・再発の胃癌」、および「食道癌の術後補助療法」に対する二つの効能又は効果並びに用法及び用量の追加に係る国内製造販売承認事項一部変更承認を取得した。治癒切除不能な進行・再発の胃がんへの適応　今回の承認は、CheckMate -649試験とATTRACTION-4試験のデータに基づいたもの。　CheckMate-649試験は、日本を含む世界規模で、未治療のHER2陽性以外の治癒切除不能な進行・再発の胃がん、胃食道接合部がんまたは食道腺がんを対象に、ニボルマブと化学療法の併用療法またはイピリムマブとの併用を、化学療法単独と比較評価した多施設国際共同無作為化非盲検第III相臨床試験。　同試験で、ニボルマブと化学療法の併用療法群は、化学療法単独群と比較して、主要評価項目である全患者およびCPS5以上の患者の全生存期間（OS）と、CPS5以上の患者の無増悪生存期間（PFS）で有意な延長を示した。　ATTRACTION-4試験は日本、韓国、台湾で未治療のHER2陰性の治癒切除不能な進行・再発の胃がんまたは胃食道接合部がんを対象に、ニボルマブと化学療法の併用療法をプラセボと化学療法の併用療法と比較評価した多施設共同無作為化第II/III相臨床試験。　同試験で、ニボルマブと化学療法の併用療法群は、プラセボと化学療法の併用療法群と比較して、主要評価項目の1つであるPFSの統計学的に有意な延長を示した。もう1つの主要評価項目であるOSでは統計学的に有意な延長を示さなかった。食道がん術後補助療法への適応　今回の承認は、食道がんまたは食道胃接合部がん切除後患者の術後補助療法として、ニボルマブ単剤療法をプラセボと比較評価した多施設国際共同無作為化二重盲検第III相試験であるCheckMate-577試験の結果に基づいたもの。　同試験において、ニボルマブ単剤療法群は、プラセボ群と比較して、主要評価項目である無病生存期間（DFS）で統計学的に有意な延長を示している。

　プラチナベース化学療法後に進行した胸膜・腹膜悪性中皮腫患者の生存改善を示した第III相試験はなかった。そのような中、ニボルマブの第III相試験が有望な結果を示した。　この試験は、ニボルマブの有効性と安全性を評価するために、多施設共同無作為化プラセボ対照二重盲検で行われたCONFIRM試験。英国の24施設で実施された。・対象：プラチナベース化学療法の1次治療で進行した胸膜または腹膜中皮腫成人患者（18歳以上、PS 0または1）・試験群：ニボルマブ240mg/日　2週間ごと疾患進行または最大12ヵ月まで投与・対照群：プラセボ　2週間ごと疾患進行または最大12ヵ月まで投与・主要評価項目：治験担当医評価の無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）　主な結果は以下のとおり。・2017年5月10日〜2020年3月30日に、332例の患者が登録され、221例がニボルマブ群に、111例がプラセボ群に無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値は11.6ヵ月である。・PFS中央値は、ニボルマブ群3.0ヵ月に対し、プラセボ群は1.8ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.67、95％CI：0.53〜0.85、p＝0.0012）。・OS中央値は、ニボルマブ群10.2ヵ月に対し、プラセボ群では6.9ヵ月であった（HR：0.69、95 ％CI：0.52〜0,91、p＝0.0090）。・重篤な有害事象は、ニボルマブ群の41％、プラセボ群の44％で発現したが、両群とも治療関連死亡はなかった。

　10月29日にWeb開催された日本抗加齢協会主催『第3回ヘルスケアベンチャー大賞』において、変形性膝関節症（以下、膝OA）の進行予後を推定するウェアラブルデバイスを開発した、株式会社iMUが大賞に選ばれた。　同社は慶應義塾大学医学部発のヘルスケアスタート・アップ＊であり、受賞に結び付いた製品は、変形性膝関節症の進行予後リスクが5m歩くだけで見える化できるウェアラブルデバイスだ。既存製品で90分を要した計測時間はわずか5分に短縮され、医師・患者の双方にメリットのある製品開発に成功した。＊：ベンチャー企業は既存ビジネスをスケール化したり中長期的に課題解決に取り組む。一方、スタート・アップは革新的なアイデアや独自性で新たな価値を生み出し、社会にインパクトを与える企業のこと。KAMを変形性膝関節症の国際基準へ導くことを目標「KAMという指標を変形性膝関節症の国際診断基準へ導く」ことを目標に掲げ、開発の起爆剤としているという名倉氏。彼らの原点は、医師、患者どちらにも痛みになっている変形性膝関節症診断のあいまいさを払拭させることだという。“KAM”（膝内反モーメント＝膝の力学的負荷）とはラテラルスラスト＊＊（以下、スラスト現象）を定量化したもので、変形性膝関節症の進行予測・治療効果判定に有用と考えられている。現時点で1,000以上もの論文報告がされ、変形性膝関節症の予後予測の精度はおおよそ感度90％、特異度85％と、世界から脚光を浴びるデジタルバイオマーカーだ。＊＊：歩行時の立脚中期に特徴的に観察される膝関節の横ぶれ　そもそも、変形性膝関節症の診断基準は“KLグレード分類”が1957年に確立された後、現代までそれが継承され続けてきた。すなわち、現在まで新たな診断基準の確立には至っておらず、2016年に変形性膝関節症のガイドラインが改訂されてもなお、「“痛み＋診断所見”のみというアナログな診断方法が用いられている」と名倉氏は説明。また、変形性膝関節症の治療戦略には保存療法から人工関節置換手術まで幅広い治療が存在するが、これらを選択するにも診断マーカーがないため医師の裁量にかかっているのが現状だという。そこで同氏らはKAMに注目し開発を推し進めてきた。変形性膝関節症の予後予測しながらの治療が実現！　これまでは、モーションキャプチャーを利用してKAMの計測を行っていたが、KAMを算出するまでに90分、結果報告を当日にできないというデメリットがあった。これらを解決したのが、同氏らの開発したiMU ver.1というウェアラブルデバイスによるKAM推定技術だ。加速度センサーとAIを組み合わせたことで、いつでもどこでも測定ができ、既存製品と比べ算出時間も大幅に短縮、さらに低コスト化も実現可能だ。これについて同氏は「スラスト現象に注目し、そこに加速度センサーを用いたからこそ実現できた」とコメントした。　このデバイスを使ってKAMを測定した場合、KAMが閾値未満であればマイルドな治療で経過観察と診断、一方でKAMが閾値以上なら変形性膝関節症の進行リスクが高く積極的な介入治療が必要と診断できる。これについて、「医者・患者の意識変革をもたらし、プレシジョンメディシンの実践に有用」と話した。KAM推定技術で変形性膝関節症の予後予測ができるメリット　本デバイスは医療機器として販売準備中で、現在、整形外科クリニック3施設においてプロトタイプを用いたヒアリングなどを行っている。2022年春に初期モデルの発売を目指し、最終調整に入っている。実証実験に参加している医師は「保険点数うんぬんよりも患者の治療モチベーション向上や受診機会を増やせる点がメリットにほかならない」とコメントを寄せた。　潜在患者が多い変形性膝関節症の領域において、KAM推定技術で予後予測ができるメリットは患者にも医師にも朗報であり、来春の発売に期待が高まりそうだ。＜会社情報＞株式会社iMU創業：2020年2月ホームページ：https://www.imujapan.com/　このほか、各受賞者は以下のとおり。―――・ヘルスケアベンチャー大賞（企業）iMU株式会社「ウェアラブルセンサーによる膝痛対策ツールの開発」・学会賞（企業）ペリオセラピア株式会社「化学療法抵抗性トリプルネガティブ乳癌への新規治療法の開発」・ヘルスケアイノベーションチャレンジ賞（企業）あっと株式会社「非侵襲指先皮下毛細血管スコープによるCapillary Function Index！」株式会社サイキンソー「腸内フローラからアプローチするスマート生活習慣病対策事業」株式会社トニジ「緑内障患者向け家庭用自己測定眼圧計の開発・事業化」・最優秀アイデア賞（個人）首藤 剛氏（熊本大学大学院生命科学研究部遺伝子機能応用学講座 准教授）「Cエレガンスを用いた健康寿命の指標化で挑む　新（ネオ）LIFESPAN革命!!」・アイデア賞（個人）藤本 千里氏（東京大学大学院医学系研究科 耳鼻咽喉科・頭頸部外科学分野）「ノイズ前庭電気刺激によるバランス改善治療」山下 積穂氏（つみのり内科クリニック）「人生100年時代の健康づくりを学ぶりんご教室」―――　年々、応募レベルが高くなっているヘルスケアベンチャー大賞。この賞はアンチエイジング領域においてさまざまなシーズをもとに新しい可能性を拓き社会課題の解決につなげていく試みとして、坪田 一男氏（日本抗加齢医学会イノベーション委員会委員長）らが2019年に立ち上げたもの。コロナ禍でありながら、設立間もない企業のみならず医師個人など多数の応募者が切磋琢磨し、書類審査、1次審査、最終審査の3段階で評価され表彰された。

　Stage IB～IIIA期の非小細胞肺がん（NSCLC）には、術後補助化学療法が推奨されているが、その評価は必ずしも芳しくはないようだ。　そのような中、EGFR変異陽性NSCLCに対する術後補助療法の第III相ADAURA試験において、オシメルチニブが有意に無病生存期間（DFS）の改善を示した。このたび、化学療法による前治療の有無と、オシメルチニブの有効性を検討した、同試験の探索的研究の結果がJournal of Thoracic Oncology誌に発表されている。・対象：EGFR変異陽性（ex19del/L858R）でStage IB/II/IIIAの完全切除された非扁平上皮NSCLC患者、PS 0〜1・試験群：オシメルチニブ80mg/日　最大3年間治療・対照群：プラセボ　化学療法による前治療も許容された・評価項目：［主要評価項目］治験担当医師評価によるStage II/IIIA患者の無病生存期間（DFS）、推定HR＝0.70［副次評価項目］全集団のDFS、全生存期間（OS）、安全性、健康関連QOL　主な結果は以下のとおり。・術後補助化学療法の前治療を受けたのは、全対象682例中410例（オシメルチニブ群203例、プラセボ群207例）であった。治療サイクルの中央値は4.0であった。・補助化学療法の実施は70歳以上の患者に比べ、70歳未満の患者（70歳以上対70歳未満：42％対66％）、Stage II〜IIIAの患者（Stage IB対 II〜IIIA：26％対76％）、アジアで登録された患者（アジア以外で登録対アジアで登録：53％対65％）で多かった。・DFSはオシメルチニブ群が良好で、対プラセボのハザード比（HR）は、補助化学療法施行患者で0.16（95％CI：0.10～0.26）、補助化学療法非施行患者では0.23（95％CI：0.13～0.40）であった。この傾向はStage関係なく観察されている。 　今回の探索的研究の結果は、前治療の補助化学療法の実施にかかわらず、Stage IB～IIIA のEGFR変異NSCLCに対するオシメルチニブの術後補助療の有効性を支持するものだ、と筆者は結論付けている。

　HER2陽性大腸がんに対するトラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）の多施設共同第II相試験DESTINY-CRC01の最終解析が第59回日本癌治療学会学術集会で発表された。中間解析に引き続き、良好な成績が示されている。　転移のある大腸がんのうち、HER2陽性腫瘍は2～3％と少ない。また、標的治療は承認されておらず、薬物治療の主体はいまだに化学療法である。そのような中、T-DXdは中間解析で良好な結果を残していた。・対象：2次治療以上の治療歴を有するHER2陽性切除不能・転移大腸がん患者78例　コホートA（53例）：HER2 IHC3＋またはIHC2＋/ISH＋　コホートB（15例）：HER2 IHC2＋/ISH－　コホートC（18例）：HER2 IHC1＋・介入：T-DXd 6.4mg/kg 3週ごと・評価項目：［主要評価項目］コホートAでの独立中央判定による確定奏効率（confirmed ORR）［副次評価項目］ORR（コホートBとC）、病勢制御率（DCR）、奏効期間（DoR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、安全性と忍容性　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は、コホートA 62.4週、コホートB 27.0週、コホートCは16.9週であった。・独立中央判定によるconfirmed ORRは、コホートA 45.3% 、コホートBとコホートCはともに0％であった。 ・DCRは、コホートA 83.6%、コホートB 60.0%、コホートCは22.2%であった。・DoRは、コホートA 7.0ヵ月、コホートBとコートCはともに評価不能であった。 ・PFS中央値は、コホートA 6.9ヵ月、コホートB 2.1ヵ月、コホートCは1.4ヵ月であった。・OS中央値は、コホートA 15.5ヵ月、コホートB 7.3ヵ月、コホートCは7.7ヵ月であった。・安全性は従来のT-Dxdの報告と一貫しており、主なものは低Gradeの消化器系の有害事象であった。 ・間質性肺炎/肺臓炎の発現は全Gradeで9.3%、Grade5は3.5%であった。　T-DXd（6.4mg/kg 3週ごと）は、長期追跡においても、HER2陽性大腸がんに対し良好な抗腫瘍活性と持続性を示していた。発表者である近畿大学の川上 尚人氏は、この探索的研究の結果は、HER2陽性の転移を有する大腸がんへのT-DXdの有用性を引き続き支持するものだと述べている。

　腸内細菌叢の多様性は、固形がん患者の免疫チェックポイント阻害薬の有効性および生存改善に関連していた。　この研究は、全国的がんゲノムスクリーニングプロジェクトMONSTAR-SCREENのコホート3として行われたもの。国立がん研究センター東病院の洞澤 智至氏が第59回日本癌治療学会学術集会のプレナリーセッションで発表した。免疫チェックポイント阻害薬治療と腸内細菌叢の多様性はORRとPFSに有意に関連　対象は免疫チェックポイント阻害薬単独または併用療法を受けた固形がん患者で、2019年9月～2020年9月に登録された。治療直前に血液サンプルと糞便サンプルが採取され、腸内細菌叢などのバイオマーカーの状況と免疫チェックポイント阻害薬の有効性が解析されている。　評価項目は客観的奏効率（ORR）と無増悪生存期間（PFS）で、OTUスコア（Operational Taxonomic Unit：細菌叢を構成する菌種の数を表す）、MSI、血液中の腫瘍変異量（bTMB）、組織腫瘍変異量（tTMB）、といったバイオマーカーとの関係が評価された。OTUのカットオフ値は240以上、TMBのカットオフ値は10mt/Mbと定義されている。　腸内細菌叢などのバイオマーカーの状況と免疫チェックポイント阻害薬の有効性を解析した主な結果は以下のとおり。・データ入手可能な症例は167例であった。・がんの種類としては、頭頸部がん（43例）、悪性黒色腫（26例）、胃がん（25例）が多かった。・免疫チェックポイント阻害薬単剤治療を受けた症例は31例（19％）、免疫チェックポイント阻害薬＋化学療法を受けた症例は136例（81％）であった。・単変量解析によるバイオマーカーとORRのオッズ比（OR）は、OTU高値が0.37（p＝0.01）、MSI高値が0.27（p＝0.16）、bTMB高値が0.57（p＝0.28）、tTMB高値が1.28（p＝0.86）と、OTUが唯一の独立因子であることが示された。・OTUとPFSの関係をみると、高OTU患者のPFSは8.6ヵ月、低OTU患者は2.6ヵ月、と高OTU患者で有意に長かった（ハザード比：0.48、95％CI：0.30〜0.78、p＝0.002）。　中間解析ではあるが、進行固形がん患者の免疫チェックポイント阻害薬治療において、腸内細菌叢の多様性は、ORRとPFSの成績に有意に関連していた。これらのデータは、免疫チェックポイント阻害薬の腫瘍横断的なバイオマーカーとしてのOTUの可能性を示すものだ、と洞澤氏は述べている。

がん患者における血栓症は、頻度が多いにも関わらず見逃されやすい病気です。慎重な身体診察と適切な検査を行うことで、早期診断、早期治療を行うことが重要です。近年、がん患者の血栓症の発症頻度は増加傾向にあり、がん関連血栓症（CAT ：Cancer-Associated Thrombosis）と呼ばれて注目されています。とくに、深部静脈血栓症（DVT）と肺血栓塞栓症（PTE）を合わせた静脈血栓塞栓症（VTE ：venous thromboembolism）の頻度が高く、入院中のがん患者では約20％に起こると報告されています1)。主な原因は、がんや治療による血液凝固能の異常な活性化、長期臥床や血管の圧迫などによる血流のうっ滞、検査や治療による血管内皮障害により静脈血栓が形成されやすくなることです。さらに、診断率の向上、がん治療の長期化、がん患者の高齢化、心血管毒性を有する抗がん剤の使用なども増加の一因と考えられています。一方、がん患者の動脈血栓塞栓症の頻度は1％以下ですが、脳梗塞、心筋梗塞、末梢動脈疾患などの重篤な病態の原因となり注意が必要です。本稿では、VTEの診断と治療のポイントを解説します。症状と診断VTEを診断するための重要なポイントは、症状を見逃さないように注意深く病歴を聴取し、全身の診察を怠らないことです。DVTの症状では、四肢の腫脹、疼痛、皮膚の色調変化が重要ですが、時に症状に乏しく突然のPTEを来たして診断されることもあります。PTEの症状では、呼吸困難、胸痛が多く、そのほかに咳嗽、喘鳴、動悸、失神などが見られます。急性PTEは致死率が高いため、Dダイマー上昇などの検査所見からVTE を疑うことも重要です。（表1）にDVT、PTEの診断を予測する代表的な「Wellsスコア」「改訂ジュネーブスコア」を示します。「Wellsスコア」では合計点数が3点以上では高リスクで精査が必要ですが、2点以下（低or中リスク）でDダイマー陰性であればDVTの可能性は低くなります2)。「改訂ジュネーブスコア」においてPTEの頻度は1点以下で7.7％（95％信頼区間[CI]：5.2～10.8）、2～4点で29.4％（％同：26.6～33.1）、5点以上では64.3％（同％：48.0～78.5） と予測されています3)。日本のガイドラインでも、問診・診察・Dダイマー検査を行い、DVTが疑われる場合は下肢静脈超音波検査・造影CT、PTEの場合は胸部造影CTなどで確定診断を行うことを推奨しています4)。（表1）DVT、PTE診断における代表的なスコア画像を拡大するVTEのリスク因子がん患者におけるVTE発症のリスク因子は（表2）に示すように患者・がん・治療関連の因子に大別されます。先天性血栓素因やVTEの既往などの一般的な患者関連リスク因子に加えて、がん関連またはがん治療関連リスク因子が報告されています。がんの原発部位別にみると、膵臓がん、胃がん、脳腫瘍でVTEのリスクが高く、組織型、進行度も重要です。また、大手術や中心静脈カテーテル留置もリスクを上げます5)。化学療法中のがん患者は、非がん患者と比べるとVTE発症のリスクが6～7倍上昇すると報告され6)、とくに血管新生阻害薬、血液がんの治療に用いる免疫調整薬、ホルモン療法（タモキシフェンなど）では注意が必要です。（表2）がん患者のVTE発症リスク因子画像を拡大する管理法・治療法VTEの標準治療は抗凝固療法です。本邦で使用可能な抗凝固療法には点滴製剤である未分画ヘパリン（海外では低分子ヘパリンが推奨）、経口製剤としてワルファリン、直接経口抗凝固薬（DOAC）のアピキサバン、エドキサバン、リバーロキサバンなどがあり、経口製剤単独もしくは点滴製剤と組み合わせて治療を行います。DOACは、がん患者を対象とした大規模臨床試験（Hokusai-VTE Cancer7)、CARAVAGGIO8)、SELECT-D9)）において、VTE再発や重篤な出血に関して低分子ヘパリンと比較して遜色ない良好な成績が示されたことから、海外の最新のガイドラインではがん患者の急性VTEに対する治療として推奨されています10)。しかし、がん患者では抗がん剤と抗凝固薬との薬物相互作用（例：ワルファリンと5−FU）、抗凝固療法による出血リスクの上昇など、患者ごとに慎重な抗凝固療法の適応判断と薬剤選択を検討する必要があります。抗凝固療法の継続期間は、がん患者では再発リスクの観点から3ヵ月以上の長期的な使用が推奨されています。（表3）DOAC3剤とワルファリンの注意点画像を拡大するそのほかの治療として、血行動態が不安定となるような重症PTEに対して血栓溶解療法（商品名：クリアクター）や外科的血栓除去術を行うこともあります。また抗凝固療法が困難な症例や、抗凝固療法を行っているにもかかわらずVTEが増悪する症例に対しては下大静脈フィルターを留置し突然死を予防することもあります。VTEを発症した症例において、がん治療を中断・中止すべきかどうかは、個々の例の状況に応じて、腫瘍内科医と循環器内科医とが緊密に連携して検討する必要があります。1）Lecumberri R, et al. Thromb Haemost. 2013;110:184-190.2）Wells PS, et al. Lancet.1995;345:1326-1330.3）Klok FA, et al. Arch Intern Med. 2008;168:2131-2136.4）日本循環器学会編. 日本循環器学会編. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン）2017年改訂版）5）Ay C, et al. Thromb Haemost. 2017;117:219-230.6）Blom JW, et al. JAMA. 2005,;293:715-722.7）Raskob GE, et al. N Engl J Med. 2018;378:615-624.8）Agnelli G, et al. Engl J Med. 2020;382:1599-1607.9）Young AM, et al. J Clin Oncol. 2018;36:2017-2023.10）Stevens SM, et al. Chest. 2021 Aug 2.［Epub ahead of print］講師紹介

　がん患者は、新型コロナ感染時の重症化リスクが高いとされるが、その要因は化学療法や免疫療法によるもので、こうした治療を受けていない患者では、死亡・重症化リスクは非がん患者と同等だったという。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのMariana Chavez-MacGregor氏らによる研究結果が、JAMA Oncology誌オンライン版2021年10月28日号に掲載された。　研究者らは、非識別化された電子カルテデータを使い、2020年1月1日～12月31日までにCOVID-19と診断された50万人以上の成人を分析した。最終的に507例のCOVID-19患者を（1）非がん患者群、（2）最近治療を受けていないがん患者（非治療群）、（3）COVID-19診断前3ヵ月以内に放射線療法または全身療法のがん治療を受けたがん患者（治療群）に割り付けた。　主要評価項目はCOVID-19診断後の死亡、人工呼吸装着、ICU入室、診断後30日以内の入院とした。有害事象の未調整の発生率と調整後のオッズ比（OR）を群別に示した。　主な結果は以下のとおり。・COVID-19患者50万7,307例（平均［SD］年齢48.4［18.4］歳、女性28万1,165例［55.4％］）が確認され、うち49万3,020例（97.2％）は非がん患者だった。・がん患者1万4,287例（2.8％）のうち、9,991例（69.9％）は非治療群、4,296例（30.1％）は治療群だった。・調整前の解析では、治療の有無にかかわらず、がん患者は非がん患者に比べ有害な転帰をとる可能性が高かった（死亡率：非がん患者群：1.6％、非治療群：5.0％、治療群：7.8％）が、調整後、非治療群は非がん患者群と同等以上の転帰となった（死亡率OR：0.93［95％CI：0.84～1.02］、人工呼吸器装着：0.61［95％CI：0.54～0.68］）。・一方、治療群は、死亡（1.74、95％CI：1.54～1.96）、ICU入室（1.69、95％CI：1.54～1.87）、入院（1.19、95％CI：1.11～1.27）のリスクが有意に高かった。・転移のない固形がん患者と比較して、転移のある固形がんと造血器腫瘍患者は転帰が悪かった（死亡率：2.36［95％CI：1.96～2.84］、人工呼吸器装着：0.87［95％CI：0.70～1.08］）。・直近の化学療法および免疫療法も転帰の悪化と関連していた（化学療法を受けた患者の死亡率：1.84［95％CI：1.51～2.26］）。　著者らは、直近のがん治療が有害な転帰のリスクと関連していることが明らかになり、この知見はリスクの層別化と効率的な医療資源の利用に役立つとしてる。

　ブリストルマイヤーズスクイブは、2021年11月8日、Stage IB～IIIAの非小細胞肺がん（NSCLC）の術前補助療法を評価する第III相CheckMate -816試験で、主要評価項目である無イベント生存率（EFS）の改善を達成したことを発表した。　事前に指定された中間分析において、ニボルマブと化学療法の併用による手術前補助療法は、化学療法単独と比較して、統計的に有意かつ臨床的に意味のあるEFSの改善が示した。　この併用では、すでにほかの主要評価項目である病理学的完全奏効の有意な改善が報告されている。

　デオドラント製品を日常的に使用している日本人女性は多いが、放射線治療期間中に使用を継続した場合に放射線皮膚炎への影響はあるのだろうか？ 齋藤 アンネ優子氏（順天堂大学）らは、放射線治療期間中のデオドラント使用に関連する放射線皮膚炎について調査した無作為化試験のメタ解析を実施し、第59回日本癌治療学会学術集会（10月21～23日）で報告した。なお、本解析は「がん治療におけるアピアランスケアガイドライン 2021年版」のために実施された。　2020年3月までに、PubMed、医中誌、Cochrane Library、CINAHLより、デオドラント使用が放射線皮膚炎に与える影響を検討した無作為化比較試験を中心に検索がされた。評価項目は腋窩の放射線皮膚炎の重症度（Grade2以上/ Grade3以上、NCI-CTC v5.0による評価）で、金属含有デオドラントと金属非含有デオドラントを別々に評価した。メタアナリシスの効果指標はリスク比（RR）とした。　主な結果は以下のとおり。・乳がん患者を対象とした前向き比較第III相試験が5編、アンケート調査1編の計6編の論文が特定され、定性的・定量的システマティックレビューが実施された。・金属含有デオドラント使用群とデオドラント禁止群の比較では、Grade2以上の皮膚炎（RR：1.01、95％信頼区間[CI]：0.85～1.20）、Grade3以上の皮膚炎（RR：0.79、95％CI：0.22～2.84）のいずれも有意な差はみられなかった。・金属非含有デオドラント使用群とデオドラント禁止群の比較では、Grade2以上の皮膚炎（RR：0.9、95％CI：0.5～1.6）、Grade3以上の皮膚炎（RR：0.76、95％CI：0.33～1.78）のいずれも有意な差はみられなかった。・QOLの評価は2編の論文で行われた。デオドラント使用群で汗の量は有意に少なかったが、QOLについては使用群と対照群の間で有意な差はなかった。しかし、1編のアンケート調査では、習慣的にデオドラントを使用しているとした乳がん患者のうち64％は、デオドラントを使用できないことで体臭が気になったと回答していた。　皮膚炎の評価にかかわる主な交絡因子としては、喫煙、化学療法、照射範囲・線量、体型などが考えられ、デオドラントの使用方法が規定されておらず、盲検化が行われていないため、エビデンスの強さとしては「非常に弱い」とされた。また金属非含有デオドラント使用群との比較については研究数が3～4編となった一方、金属含有デオドラント使用群との比較については研究数が2編のみとなり、さらにこの2編が類似のバイアスの影響を受けていると考えられるもので、エビデンスとしてはより脆弱と考えられた。　以上より、害と益のバランスとしては、下記のように評価された：・金属非含有のデオドラントによる放射線皮膚炎の増悪は、エビデンスは弱いが、認められなかった・習慣的にデオドラントを使用している患者には益が害を上回る　ガイドラインにおける推奨文としては、「放射線治療中のデオドラント使用の継続を弱く推奨する」とされた。ただし、金属含有のデオドラントについては皮膚炎への評価をした研究のエビデンスの確実性が非常に低く、注意をしながら使用を継続することが推奨される。　実臨床で質問を受けたときに医療者が提供できる情報として、齋藤氏は、習慣的に使用している場合であれば金属非含有のものを使用するのがいいのではないかという点に加え、商品としてはアルミニウムフリーと明記されて販売されていることを挙げた。また、ミョウバン入りの商品について、ミョウバン＝アルミニウムということを認識していない患者さんも多いため、補足して伝えることができればよいのではないかと話した。

　アテゾリズマブ+ベバシズマブ+カルボプラチン/パクリタキセル（ABCP）またはアテゾリズマブ+カルボプラチン/パクリタキセル（ACP）とベバシズマブ+カルボプラチン/パクリタキセル（BCP）を評価する第III相IMpower150試験の、EGFR変異および肝臓または脳転移サブグループに関する全生存（OS）の最終解析が報告された。　IMpower150試験の対象は、化学療法未治療の切除不能な進行・再発の非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）患者1,202例。安定した既治療の脳転移症例は許可されている。　試験群はABCP群とACP群で対照群はBCP群である。対象患者は各群に無作為に割り付けられた。　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ時（2019年9月13日）の追跡期間中央値は39.3ヵ月であった。［ABCP群対BCP群］・EGFR変異症例全体のOSハザード比[HR]は0.60（95％CI：0.31～1.14）、EGFR-TKI既治療例のHRは0.74（95％CI：0.38～1.46）、とABCP群はBCP群に比べOSの改善を維持した。・ベースライン時に肝転移を有する症例のOS HRは0.68（95％CI：0.45～1.02）、とABCP群のOS改善が維持されていた。［ACP群対BCP群］・EGFR変異症例全体のOS HRは1.0（95％CI：0.57～1.74）、EGFR-TKI既治療例のHRは1.22（95％CI：0.68～2.22）、とACP群は生存ベネフィットを示せなかった。・ベースライン時に肝転移を有する症例のOS HRは1.01（95％CI：0.68～1.51）、とACP群の生存ベネフィットを示されなかった。[脳転移]・新たな脳転移の発症全体は100例（8.3％）にみられた。・正式な評価ではないが、ABCP群ではBCP群に比較して、新たに脳転移が発現するまでの時間（TTD）に改善が見られた（HR：0.68、95％CI：0.39～1.19）。　今回の探索的研究の最終解析は、EGFR変異症例および肝転移を有する症例において、ABCP群のBCP群に対するOSベネフィットを示した。一方、ABCP群の脳病変のTTD延長については、さらなる調査が必要だと筆者は述べている。

　アストラゼネカは、2021年10月25日、第III相TOPAZ-1試験の中間解析の結果を発表。　進行胆道がん患者の1次治療において、デュルバルマブと標準化学療法の併用療法は、化学療法単独と比較して統計学的に有意かつ臨床的に意義のある全生存期間（OS）の延長を示した。また、主要な副次評価項目である無増悪生存期間（PFS）および全奏効率でも改善を示した。　デュルバルマブと化学療法の併用療法は良好な忍容性を示しており、化学療法単独となる対照群と同様の安全性プロファイルであった。また、有害事象を原因とする投与中止率も化学療法単独と比較して増加は認めらなかった。　米国、欧州および日本で約5万人、世界では約21万人が毎年胆道がんと診断されている。患者の予後は不良で、5年生存率は5～15％である。　試験のデータは今後の医学学会で発表予定。

レポーター紹介2021年のESMOは、9月16日から21日まで、フランスのパリで開催されましたが、いまだCovid-19感染が世界的に終息していない状況を反映し、完全バーチャルの形式でした。発表形式は、Presidential Symposium、Proffered Paper session、Mini Oral session、e-Posterとして発表され、泌尿器領域からも各セッションで注目演題が並びました。LBA5 mHSPCにおけるUp frontアビラテロン療法の第III相試験：PEACE-1試験A phase III trial with a 2x2 factorial design in men with de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer: Overall survival with abiraterone acetate plus prednisone in PEACE-1. Fizazi K, et al. Presidential Symposium 2.PEACE-1試験は、フランスを中心として実施された国際共同第III相試験で、転移性去勢感受性前立腺がん（mHSPC）に対する初回治療として標準治療にアビラテロン（Abi）1,000mg＋プレドニゾロン10mgを加えることと、局所放射線照射74Gy/37frを加えることの効果を検証する2×2のFactorial designで計画されました。2013年から2018年まで登録を行った試験であり、途中の2015年にUpfrontでのドセタキセル（DTX）のエビデンスが報告されるという大きなパラダイムシフトがありました。そのため試験デザインは、標準治療が2015年まではアンドロゲン除去療法（ADT）のみであったのに対し、2015年からはADT＋DTX 75mg/m2×6回が追加できることに、変更されました。Abiを加えた群とAbiなしの群を比較したデータの報告は、6月に行われた米国臨床腫瘍学会（ASCO）で無増悪生存期間（PFS）が報告されましたが、今回のESMOでは全生存期間（OS）の結果が初めて報告されました。標準治療がADT＋DTXであった症例の患者背景は、各群バランスよく臓器転移が10％強、High burdenは60％強でした。PFSはすでに報告があったとおり、radiologic PFSは中央値4.5年と2.0年、ハザード比[HR]： 0.50、95％信頼区間[CI]： 0.40～0.62、p＜0.0001であり、あらかじめ設定された両側α＝0.001を下回り、有意にAbiの追加が優れていました。OSの解析には両側α＝0.049が設定され、全体集団でのAbiあり群とAbiなし群の中央値は5.7年と4.7年、HR：0.82、95％CI：0.69～0.98、p＝0.030でした。また、標準治療がADT＋DTXであった集団でのAbiあり群とAbiなし群の中央値は到達せずと4.4年、HR：0.75、95％CI：0.59～0.95、p＝0.017であり、OSでも優越性が示されました。興味深いことに、サブグループ解析ではHigh volume症例においては、HR：0.72、95％CI：0.55～0.95、p＝0.019と差が維持されるのに対し、Low volume症例においては、HR：0.83、95％CI：0.50～1.38、p＝0.66と差がなくなる方向にシフトしていました。Low volumeではとくにイベント数が少ないため解釈には注意が必要ではありますが、少なくともHigh volumeでのADT＋DTX＋Abiは、既報の中で最も長いOS中央値を報告しており、もはやこれが標準治療ではないかと演者は締めくくりました。日本では、UpfrontでのDTXに関し本年8月に添付文書の改訂が行われ、ようやく保険上使用可能になりました。Abiを併用することが可能かどうかは未知数ですが、High volume症例へのUpfront療法の有用性は強く意識せざるを得ない結果だと思います。652O 筋層浸潤性膀胱がんに対する周術期化学療法dd-MVAC vs. GCの第III相試験：VESPER試験Dose-dense methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin（dd-MVAC）or gemcitabine and cisplatin（GC）as perioperative chemotherapy for patients with muscle-invasive bladder cancer（MIBC）: Results of the GETUG/AFU VESPER V05 phase III trial.Pfister C, et al. Proffered Paper session - Genitourinary tumours, non-prostate 1.dd-MVAC療法は、メトトレキサート30mg/m2 day1、ビンブラスチン3mg/m2 day2、ドキソルビシン30mg/m2 day2、シスプラチン70mg/m2 day2を2週間ごとに繰り返す、顆粒球コロニー形成刺激因子 （G-CSF）を用いたIntensiveなレジメンであり、転移性膀胱がんではGC療法と同等の効果が報告されています。GC療法は転移再発の膀胱がんにおいては4週サイクルで用いられますが、Intensiveなレジメンとしてゲムシタビン1,250mg/m2 day1、8、シスプラチン70mg/m2 day1を3週ごとに繰り返すレジメンも海外では用いられています（日本のゲムシタビンの保険承認用量は1,000mg/m2であることに注意）。周術期治療は、強度を上げることで生存の改善が望まれていますが、VESPER試験はそれに一定の答えを与えてくれる、重要なランダム化比較第III相試験です。2013年から2018年にかけてフランスの28施設で登録された試験であり、Primary endpointは3年PFSでした。術前治療の場合はT2以上N0M0、術後治療の場合はpT2以上かpN＋でM0の症例を対象とし、dd-MVAC療法 6サイクルとGC療法4サイクルに1：1に割り付けました。GC群（N＝245）とdd-MVAC群（N＝248）の患者背景は、おおよそ同じではありましたが、術後化学療法ではN＋がGC群に若干多く73％と60％でしたが、T3/4は27％と40％でありdd-MVAC群に多いようでした。また術前化学療法ではT2は95％と90％でGC群に若干多く、T4は1.8％と4.1％でdd-MVAC群に若干多いという偏りが見られました。有意差があったかどうかは言及がありませんでした。3年PFSは両群とも中央値に達さず、HR：0.77、95％CI：0.57～1.02、p＝0.066でdd-MVAC群が上回るKaplan-Meier曲線でした。術前化学療法例に限ると、HR：0.70、95％CI：0.51～0.96、p＝0.025と、dd-MVAC群の効果が際立つ結果でした。また今回の報告で初めてOSのデータが提示されました。全体集団ではOSのHRは0.74、95％CI：0.55～1.00、術前化学療法例ではHR：0.66、95％CI：0.47～0.92でdd-MVAC群が上回っていました。試験全体のPrimary endpointがPFSであることを鑑みると、Negativeな結果であり、周術期治療においてdd-MVAC療法のGC療法に対する優越性は示せなかったという結論になると思います。しかしながら、演者の論調もDiscussantの話しぶりも、術前化学療法にはdd-MVAC療法がより優れているのが明らかになったと解釈しており、論点はdd-MVAC療法を6サイクル行うか4サイクルで手術に行くか？ という別の次元の問題がトピックになっていました。術前治療の効果を最大限高めることを目標にする場合は、明日からの診療はdd-MVAC療法となると思います。個人的な感想ですが、今回の報告からは安全性の情報は省かれていたことや、統計設定とその解釈についての情報はなかったことから、論文化を待って再度吟味したいと考えています。LBA29 転移性腎細胞がん1次治療のイピリムマブ＋ニボルマブ療法の投与スケジュール変更の安全性と効果を検討するランダム化第II相試験：PRISM試験Nivolumab in combination with alternatively scheduled ipilimumab in first-line treatment of patients with advanced renal cell carcinoma: A randomized phase II trial （PRISM）.Vasudev N, et al. Proffered Paper session - Genitourinary tumours, non-prostate 2.CheckMate-214試験において、転移性淡明腎細胞がんのIntermediate/Poorリスク例におけるイピリムマブ＋ニボルマブ療法は、スニチニブ単剤と比較しOSの延長が報告され、現在標準的な治療となっています。イピリムマブとニボルマブの併用により、重篤な免疫関連有害事象は47％で発生し、22％は治療中止に至ると報告されています。PRISM試験は、英国で行われた多施設共同ランダム化第II相試験であり、イピリムマブ＋ニボルマブの投与スケジュールを3週間ごとと3ヵ月ごとに1：2に割り付け比較しました。標準治療群（N＝64）は、イピリムマブ1mg/kgとニボルマブ3mg/kgを3週ごとで4回投与後、ニボルマブ480mgを4週ごとで継続します。試験治療群（N＝128）は、イピリムマブ1mg/kgとニボルマブ3mg/kgを3ヵ月ごとで4回投与、ニボルマブ240mgを最初の3ヵ月は2週ごと、次の3ヵ月以降は480mgを4週ごとで投与します。Primary endpointは、12ヵ月以内のGrade 3/4有害事象の比較であり、Secondary endpointはその他の有害事象、PFS、客観的奏効率（ORR）、OS、Quality of life；QOLでした。両群の患者背景は、バランスが取れており、追跡期間中央値は19.7ヵ月でした。Primary endpointのGrade 3/4の治療関連有害事象は、試験治療群で32.8%、試験治療群で53.1%、オッズ比0.43、90%CI：0.25～0.72、p＝0.0075であり、試験治療群で安全性が上回っていました。とくに両群に違いが見られた有害事象は、関節痛（1.6% vs.7.8%）、大腸炎（3.9% vs.6.3%）、リパーゼ上昇（1.6% vs.9.4%）、下垂体機能低下症（0.8% vs.3.1%）であり、治療中止に至った症例はそれぞれ22.7%と39.1%でした。PFS中央値はmodified Intention to Treat；ITT（1回以上の治療を行った患者）では、試験治療群で10.8ヵ月、標準治療群で9.8ヵ月であり、Kaplan-Meyer曲線はほぼ重なっていました。Intermediate/Poorリスク群でのPFS曲線や、全体集団でのOS曲線も同様であり、2群の治療の効果は互角と読み取れました。本研究により、イピリムマブを3ヵ月ごとに投与するスケジュールは、効果を損なわず安全性が向上することが示されました。イピリムマブ＋ニボルマブ療法の最適な治療のスケジュールはまだ探索の余地があることが示唆されます。654MO 集合管がんに対するカボザンチニブの第II相試験：BONSAI試験A phase II prospective trial of frontline cabozantinib in metastatic collecting ducts renal cell carcinoma: The BONSAI trial （Meeturo 2）Procopio G, et al. Mini Oral session - Genitourinary tumours, non-prostate.イタリアのがんセンターで行われた単施設の単群第II相試験で、標準治療のない転移性集合管がんに対する1次薬物療法として、カボザンチニブ60mg連日内服を実施しその効果と安全性を報告しました。統計設定はSimonの2ステージデザインで行われ、1stステージでは2/9例、2ndステージでは6/14例の奏効で有効性を判断することになっていました。2018年1月から2020年11月にかけて25例を登録し23例で治療が行われました。年齢中央値は66歳、19例が男性でした。追跡期間中央値8ヵ月時点において、奏効は8/23例で認められORR 35％、PFS中央値は6ヵ月でした。有害事象は全例でGrade 1/2の毒性が見られ、頻度の高いものは倦怠感43％、甲状腺機能低下症28％、口腔粘膜炎28％、食思不振26％、手足症候群13％などでした。DNAシークエンスを行った結果、奏効例には脱ユビキチン関連遺伝子、細胞間伝達関連遺伝子、TGF-βシグナル伝達関連遺伝子が認められていました。本研究の結果、集合管がんにおいてカボザンチニブは有効な治療選択肢であることが示されました。演者のProcopio氏はさらに、これら遺伝子プロファイルの結果、カボザンチニブのような血管新生阻害薬や、免疫チェックポイント阻害薬、あるいは化学療法が適しているのかを個別に治療選択する臨床試験（CICERONE試験）も始めていると報告しました。日本において腎細胞がんに対するカボザンチニブは、保険適用となっています。集合管がんの治療は、尿路上皮がんとして治療されたり腎細胞がんとして治療されたりしていますが、本研究の報告は治療選択の参考になるものと思われます。

　日本がんサポーティブケア学会が作成した『がん治療におけるアピアランスケアガイドライン2021年版』が10月20日に発刊した。外見（アピアランス）に関する課題は2018年の第3期がん対策推進基本計画でも取り上げられ、がんサバイバーが増える昨今ではがん治療を円滑に遂行するためにも、治療を担う医師に対してもアピアランス問題の取り扱い方が求められる。今回のがん治療におけるアピアランスケアガイドライン改訂は、分子標的薬治療や頭皮冷却法などに関する重要な臨床課題の新たな研究知見が蓄積されたことを踏まえており、患者ががん治療に伴う外見変化で悩みを抱えた際、医療者として質の高い治療・整容を提供するのに有用な一冊となっている。　がん治療におけるアピアランスケアガイドライン2021年版は、これまで“がん患者に対するアピアランスの手引き 2016年版”として公開してきたものをMinds診療ガイドライン作成マニュアル2017に準拠し作成、ガイドラインに格上げされたものだが、この作成委員長を務めた野澤 桂子氏（目白大学看護学部 看護学科/国立がん研究センター中央病院 アピアランス支援センター）に注目すべき点やアピアランスケアにおける患者への寄り添い方について伺った。アピアランスケアガイドラインと医学的エビデンス　今回、がん治療におけるアピアランスケアガイドライン2021年版を発刊するにあたり、野澤氏は「僅少の研究からエビデンスとなるものを抽出し推奨度を決定するのは困難を極めた。さらに、下痢や発熱などの副作用と異なり、直接は命に関わらない外見の副作用に対するケアを患者QOLと医学的エビデンスとのバランスの中でどうアピアランスケアガイドラインに反映させるか、今回の課題だった」と言及した。その一方で、エビデンスを重視し過ぎる医療者に危機感も感じたという。「支持療法の評価を、がん治療の効果を評価するのとまったく同じ手法で評価する必要がどこまであるのだろうか。ハードルが高すぎて、同じ労力なら支持療法より治療法の研究をしようとする研究者も増えるかも知れない」とし、「医療者は、ゼロリスクにするために少しでも危険を避けようとするが、たとえば、日用整容品の注意事項に書かれている“病中病後の使用はお控えください”という言葉もがん患者のエビデンスがあるとは限らない」と指摘した。また、「炎症や肌荒れがなく患者さんの希望があれば挑戦してほしい。医療者は、患者さんがその挑戦のメリットデメリットを判断できるような情報を提供することが重要」と説明した。アピアランスケアガイドラインが医療者のエビデンス呪縛を解く　また、同氏は医療者のアピアランスケアの現状について「医療者は根拠なく患者さんの生活を限定させるような指導を行うべきではない。人間は息をするためだけに生きているのではない。その人らしく豊かに過ごすための時間にできなければ、患者さんにとって意味がないともいえる」と強調した。　そんな野澤氏も以前はざ瘡様皮疹が出現した患者さんには、当時言われていたように、症状の悪化を懸念してフルメイクではなくポイントメイクを推奨していた。しかし、ある患者さんの一言でケアの在り方を見直したのだという。“ポイントメイクでは隠したいブツブツが隠せない。私は可愛いおばあちゃんと言われることが生きがいだったのに、これでは孫に会えない。効いてる限り死ぬまで使う薬なのに、そもそも生きている意味がないじゃない”と患者さんに迫られた経験談を話し、「その時にケアに対する認識の転換期を迎えた。アピアランスケアがほかの副作用対策と異なるのは、“命に直接関わらない”ということ。ケアに挑戦して何かあってもそれに対する対策はある。重要なのは、患者さんが納得した選択ができること、その人らしさを表現できることではないか」と語った。がん治療におけるアピアランスケアガイドライン2021年版はある意味、医療者のエビデンス呪縛を解くための指南書の役割もあるのだろう。アピアランスケアガイドライン、治療に応じた患者管理がスムーズに　今回のがん治療におけるアピアランスケアガイドライン改訂では、各章の項目がひと目でわかる「項目一覧」というページが追加されている。ここでは分類（症状や部位）、番号（BQ：background question、CQ：clinical question、FQ：future research question）の項目分類が一覧になっており、研究の状況がわかると同時に、気になるページにすぐたどり着くようになっている。また、各章に総論が設けられており、治療ごとの現状など、本書の読者の理解が促される仕様になっている。たとえば、化学療法編では、「レジメン別脱毛の頻度」や「レジメン別の手足症候群の頻度」が表として掲載され副作用の発現率に注目することで、実際の治療に応じた患者管理がしやすくなっている。　各章の変更点については、5月に開催された日本がんサポーティブケア学会の特別シンポジウム『アピアランスケア研究の現状と課題～アピアランスケアガイドライン2021最新版を作成して～』にて、作成委員会の各領域リーダーらがトピックを解説。そこで挙げられた注目すべき点やアピアランスケアガイドラインの改訂にて変更されたquestionを以下に示す。＜アピアランスケアガイドライン項目ごとの追加・改訂点＞―――治療編（化学療法）・CQ1：化学療法誘発脱毛の予防や重症度軽減に頭皮クーリングシステムは勧められるか（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B［中］、合意率：100％）→周術期化学療法を行う乳がん患者限定。また、レジメンごとの脱毛治療の成功・不成功を踏まえた上で患者指導やケアが必要とされる。・CQ8：化学療法による手足症候群の予防や重症度の軽減に保湿薬の外用は勧められるか（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：D［とても弱い］、合意率：94％）・CQ10：化学療法による手足症候群の予防や発現を遅らせる目的で、ビタミンB6を投与することは勧められるか（推奨の強さ：3、エビデンスの強さ：B［中］、合意率：94％）治療編（分子標的療法）・CQ17：分子標的治療に伴うざ瘡様皮疹の予防あるいは治療に対してテトラサイクリン系抗菌薬の内服は勧められるか（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：B［中］、合意率：100％）→皮膚障害のなかで代表的なのが「ざ瘡様皮疹」だが、無菌性であることが特徴。テトラサイクリン系は抗菌作用のみならず抗炎症作用を持ち合わせており、この効果を期待して使用される。・FQ16：分子標的治療に伴うざ瘡様皮疹に対して過酸化ベンゾイルゲルの外用は勧められるか。治療編（放射線療法）・CQ28：放射線治療による皮膚有害事象に対して保湿薬の外用は勧められるか（推奨の強さ：2、エビデンスの強さ：C［弱］、合意率：乳がん－100％、頭頸部－94％）→強度変調放射線治療（IMRT）の普及に伴い、線量に関する規定が削除され、“70Gy相当”の文言が削除された。・FQ31：軟膏等外用薬を塗布したまま放射線治療を受けてもよいか日常整容編スキンケア（洗顔やひげ剃りなど）、カモフラージュとしてのメイクやつけまつげに関する項目は漠然としていたので今回は項目より削除。また、手術瘢痕へのテーピングについてはカモフラージュという表現から“顕著化を防ぐ方法”に変更されている。・BQ32：化学療法中の患者に対して、安全な洗髪等の日常的ヘアケア方法は何か→頭皮を清潔→決まった回数は存在せず、臭いや痒みに応じてでも構わない。シャンプーも指定品があるわけではないので患者の嗜好に応じたものをアドバイスする。・BQ37：がん薬物療法中の患者に対して勧められる紫外線防御方法は何か→前回あまり触れられていなかった衣服について盛り込まれた。・FQ42：乳房再建術後に使用が勧められる下着はあるか―――　今回は43項目（FQ:19、CQ:10、BQ：14）が出来上がったものの、患者の生命に直接関わるわけではない点がボトルネックとなりエビデンスレベルの高い研究が今後望まれる。次回の課題として「研究の蓄積、免疫チェックポイント阻害剤の皮膚障害に関する項目が盛り込まれること」と同氏は話した。アピアランスケア実践でがん患者を治療ストレスから開放　アピアランスケアを実践することは患者の自己表現を容認するものであり、治療効果ひいては生存率にもかかわってくるのではないだろうか。同氏は「患者さんにはもっと安心して治療をしてもらいたい。今は外見の副作用コントロールのための休薬・減量のスキルも進歩してきており、不安なことはケア方法含めて医療者に聞いて欲しい。そして、医療者はエビデンスをベースとしつつも、個々に応じた対応を心がけることが必要」と締めくくった。