新型コロナウイルス感染流行は、医療機関の救急外来受け入れや入院の制限など、他疾患の患者にも大きな影響を与えた。日本国内のこれまでの感染流行時において、その影響はどの程度であったのか。米国・ハーバード大学公衆衛生大学院の阿部 計大氏らによる研究がJAMA Network Open誌2023年6月22日号に掲載された。　研究者らは、最初の緊急事態宣言期間（2020年4月7日～5月14日）の前後における「ACSC」（＝Ambulatory Care-Sensitive Conditions：プライマリ・ケアの適切な介入により、重症化による入院を予防できる可能性のある疾患群）の患者の転帰を比較した。期間前は2015年1月1日～2019年12月31日、期間後は2020年1月1日～12月31日とし、日本全国242の急性期病院の退院サマリーデータを用いた。データ解析は2022年8月16日～12月7日に行われた。　主要アウトカムはACSC疾患の入院数、院内死亡数、院内死亡率であった。院内死亡数は病院到着後24時間以内と以降に分けられた。日本ではACSCの定義が確立されていないため、英国国民保健サービスの定義を使用し、全体解析と合わせ、慢性疾患（喘息やうっ血性心不全など）、急性疾患（脱水症や胃腸炎など）、ワクチンで予防可能な疾患（細菌性肺炎など）に分けて解析した。　主な結果は以下のとおり。・期間中に2万8,321例のACSC関連入院があり、男性1万5,318例（54.1％）、年齢中央値76（四分位範囲[IQR]：58～85）歳だった。2万4,261例が期間前、4,060例が期間後だった。・院内死亡数は2,117例（7.5％）であった。全体の入院件数は減少（発生率比[IRR]：0.84、95％信頼区間[CI]：0.75～0.94）しており、慢性疾患（IRR：0.84、95％CI：0.77～0.92）、ワクチンで予防可能な疾患（IRR：0.58、95％CI：0.44～0.76）で減少した。・一方、急性疾患では院内死亡数（IRR：1.66、95％CI：1.15～2.39）および24時間以内の院内死亡数（IRR：7.27×106、95％CI：1.83×106～2.89×107）が増加した。急性疾患は院内死亡率も増加し（IRR：1.71、95％CI：1.16～2.54）、24時間以内の院内死亡率も全体（IRR：1.87、95％CI：1.19～2.96）、急性疾患（IRR：2.15×106、95％CI：5.25×105～8.79×106）、ワクチンで予防可能な疾患（IRR：4.64、95％CI：1.28～16.77）で増加した。　研究者らは「パンデミック中にACSC関連の入院が全体的に減少したことは、日本や他国で行われた先行研究と一致している。医療現場での感染の恐れ、プライマリ・ケアへのアクセスの減少、医療を求める行動の変化などがこの説明となり得る。さらにワクチン接種キャンペーンなどの予防策が、ワクチンで予防可能な疾患による入院減少に寄与した可能性がある。しかし、急性疾患の院内死亡数と院内死亡率の増加は懸念され、入院後24時間以内の死亡リスク増加は適切な医療サービスを利用することが遅れた可能性を示唆している。今後は急性期の患者にとって必要不可欠な医療サービスの継続性と利用しやすさを確保する努力が極めて重要である」としている。

　メッセンジャーRNA（mRNA）治療薬とワクチンのパイオニアであるバイオテクノロジー企業 Moderna（米国）の日本法人モデルナ・ジャパンは2023年7月7日、「スパイクバックス筋注」において、12歳以上を対象にオミクロン株（XBB.1.5）に対応した追加免疫用1価ワクチンとして厚生労働省に承認事項一部変更申請を行ったことを発表した。　Modernaは、6月に開催された米国食品医薬品局（FDA）の諮問会議VRBPACにおいて、オミクロン株の派生型であるXBB.1.5、XBB.1.16およびXBB.2.3.2などのXBB亜系統に対して免疫応答を示すXBB.1.5対応の1価ワクチンに関する予備的な臨床データを発表している。　モデルナ・ジャパン代表取締役社長の鈴木 蘭美氏は、「今回承認事項一部変更を申請したModernaのワクチンは、現在流行しているオミクロン株の派生型であるXBB.1.5に対応している。新型コロナウイルス感染症は、日本の公衆衛生にとって引き続き警戒が必要であり、とくに高齢者や基礎疾患がある重症化リスクが高い人への接種が推奨される。この重要なワクチンを一刻も早く皆さまへ届けられるよう、引き続き厚生労働省と協力していく」としている。

　米国退役軍人の集団において、デルタ株およびオミクロン株の優勢期で、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染して30日以内の人を対象に、ワクチン接種の回数や種類と、入院や死亡などの重症アウトカムとの関連性を調べた後ろ向きコホート研究が、米国・Lieutenant Colonel Charles S. Kettles VA Medical CenterのAmy S. B. Bohnert氏らにより実施された。本研究の結果、ワクチンの種類にかかわらず、未接種者よりも接種者のほうが重症化率や死亡率の低下が認められた。また、mRNAワクチンに関しては、ファイザー製よりもモデルナ製のほうが高い効果が得られることが示唆された。BMJ誌2023年5月23日号に掲載の報告。　本研究の対象となったのは、デルタ株流行期（2021年7月1日～11月30日）およびオミクロン株流行期（2022年1月1日～6月30日）において、SARS-CoV-2感染が初めて記録された退役軍人会に所属する18歳以上の27万9,989例で、平均年齢59.4歳（SD 16.3）、男性87％であった。なお、対象者は試験登録以前の18ヵ月以内にプライマリケアを受診していない人に限られた。対象者が接種した新型コロナワクチンは、ファイザー/ビオンテック製（BNT162b2）、モデルナ製（mRNA-1273）、ヤンセンファーマ/ジョンソン・エンド・ジョンソン製（Ad26.COV2.S）のいずれかで、異なる種類のワクチンの組み合わせは除外した。主要評価項目は、SARS-CoV-2陽性判定から30日以内での入院、ICU入室、人工呼吸器の使用、死亡とした。　主な結果は以下のとおり。・デルタ株流行期では、9万5,336例が感染し、47.6％がワクチン接種を1回以上受けていた。2回接種は3万5,994例（37.8％）、3回接種は1,691例（1.8％）。・オミクロン株流行期では18万4,653例が感染し、72.6％がワクチン接種を1回以上受けていた。2回接種は5万6,911例（30.8％）、3回接種は5万6,115例（30.4％）。・デルタ株流行期では、mRNAワクチン2回接種は、ワクチン未接種と比較して、重症アウトカムの発生率低下と関連していた。入院 調整オッズ比（OR）：0.41（95％信頼区間[CI]：0.39～0.43）、ICU入室 OR：0.33（95％CI：0.31～0.36）、人工呼吸器 OR：0.27（95％CI：0.24～0.30）、死亡 OR：0.21（95％CI：0.19～0.23）。・オミクロン株流行期では、mRNAワクチン2回接種は、ワクチン未接種と比較して、重症アウトカムの発生率低下と関連していた。入院 OR：0.60（95％CI：0.57～0.63）、ICU入室 OR：0.57（95％CI：0.53～0.62）、人工呼吸器 OR：0.59（95％CI：0.51～0.67）、死亡 OR：0.43（95％CI：0.39～0.48）。・さらに、オミクロン株流行期でmRNAワクチン3回接種は、2回接種と比較して、入院OR：0.65（95％CI：0.63～0.69）、ICU入室 OR：0.65（95％CI：0.59～0.70）、人工呼吸器 OR：0.70（95％CI：0.61～0.80）、死亡 OR：0.51（95％CI：0.46～0.57）となり、すべてのアウトカムの発生率低下と関連していた。・ヤンセン製ワクチンは、ワクチン未接種と比較して転帰が良好であったが（オミクロン期における入院 OR：0.70［95％CI：0.64～0.76］、ICU入室 OR：0.71［95％CI：0.61～0.83］）、mRNAワクチン2回投与と比較して、入院およびICU入室の発生率が高かった（オミクロン期における入院 OR：1.16［95％CI：1.06～1.27］、ICU入室 OR：1.25［95％CI：1.07～1.46］）。・ファイザー製ワクチンは、モデルナ製ワクチンと比較して、より悪いアウトカムと関連している傾向が示された。オミクロン期で3回接種の場合、入院 OR：1.33（95％CI：1.25～1.42）、ICU入室 OR：1.21（95％CI：1.07～1.36）、人工呼吸器 OR：1.22（95％CI：0.99～1.49）、死亡 OR：0.97（95％CI：0.83～1.14）。・オミクロン株流行期でmRNAワクチン接種を3回受けた人では、最後のワクチン接種からの期間が7～90日よりも91～150日のほうが、より悪いアウトカムと関連していた。入院 OR：1.16（95％CI：1.07～1.25）、死亡 OR：1.31（95％CI：1.09～1.58）。　著者らは、「重症アウトカムを起こした患者の割合は、デルタ期よりもオミクロン期のほうが低かったが、ワクチン接種のステータスと結果については、2つの期間で同様のパターンが観察された。この結果は、治療薬がより普及していても、新型コロナの感染予防だけでなく重症化や死亡リスクを低減するための重要なツールとして、ワクチン接種が引き続き重要であることを裏付けている」とまとめている。

非常に嫌な雰囲気だと思う。全国での新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の感染者が増加傾向にある件だ。感染症法上の5類移行により、現在の新型コロナ感染者報告は定点医療機関で行われているのは周知のこと。その数字を参照すると、全国の定点当たりの感染者報告数は、5類移行直後の5月8～14日の2.63人以降はじわじわと増加を続け、最新の6月19～25日では6.13人にまで達している。とりわけ増加傾向が顕著なのは沖縄県。同県の定点当たりの感染者数は、6月19～25日は39.48人で全国平均（6.13人）の6倍以上、すでに第8波のピークを越えたとの指摘もある。一部の民間検査センターでは、検査陽性率が5割に達するとも報じられており、この数字すら氷山の一角に過ぎないことがわかる。これまでのコロナ禍を振り返っても、沖縄県は日本国内でも最も新型コロナが流行しやすい地域の1つだが、その背景には活動性の高い若年人口比率が都道府県別で最も高く、これに対しワクチン接種率は都道府県別で最低などの事情があると思われる。以下は私個人の感覚に過ぎないのだが、コロナ禍の中で沖縄県での感染流行を話題にすると、友人・知人の多くはそれを「沖縄県特有のこと」と捉えがちと感じている。数日前にも友人との会話で今の感染状況が話題になったが、彼は「まあ、沖縄県とは距離があるし、即座に本州には波及しないでしょう」と言ってのけた。確かに前述のような人口構成比などに限らず、これまで抱えてきた歴史や風俗習慣の点でも沖縄県は独特である。これに加え、とくに首都圏在住者からすれば、物理的に離れていることも「沖縄県特有」との言葉で片付けられがちな大きな理由なのだろう。さらに友人は「そもそもたくさんの島が散らばっていて人口規模も小さいからさ」と言っていた。確かにこの友人が言うとおり、沖縄県の人口は約143万人で、都道府県別人口順位では真ん中より下の第25位。ただ、人口密度で見ると、全国第8位となる。ちなみに人口密度第10位までの都府県で、政令指定都市を含まないのは沖縄県だけである。その意味ではこの辺も沖縄県で新型コロナの感染が拡大しやすい要因の1つだろう。そして同じく友人が口にした「距離がある」のもそのとおりだが、今や一般人が「高嶺の花」と思わないコストで足を運べる時代だ。その証拠に沖縄県文化観光スポーツ部 観光政策課が公表している同県年間入域観光客数は、コロナ禍前の2019年度が1,016万3,900人。同県人口の約8倍で、うち7割以上が日本人である。コロナ禍でこの数字は大きく減ったとはいえ、2022年度は677万4,600人まで回復している。2022年度は外国人観光客数があまり回復していないため、このうちの97％が日本人、なおかつ半数弱が東京方面からである。この状況で、容易に時空を超える性質が最大の特徴である感染症が紛れ込めば、どうなるかは少し想像力を働かせればわかることだ。さらに付け加えれば、沖縄県外との行き来は多くが3密空間の代表格と言える航空機である。その意味で、沖縄県での感染流行を対岸の火事と思って眺めている間に、いきなり自分の背後から火の手が上がるというシナリオは、「とりあえず可能性がある」という程度の確率の低いものではないはず。少なくとも私自身、この状況を受けて行動制限まではしていないが、マスクを着用する局面（現在屋外では原則外している）は増やして対応している。

【7月6日　ワクチンの日】〔由来〕1885年の今日、細菌学者のルイ・パスツール（フランス）が開発した狂犬病ワクチンが、少年に接種されたことを記念し、ワクチンの大切さを多くの人に知ってもらうことを目的に日本ベクトン・ディッキンソン株式会社が制定。関連コンテンツ今、知っておきたいワクチンの話成人のワクチンキャッチアップの重要性「全ワクチン拒否」の医師は勤務可能？帯状疱疹ワクチンで認知症発現率低下 / タウリンでより健康に長生きできるかも【バイオの火曜日】肺炎の予防戦略、改訂中の肺炎診療GLを先取り／日本呼吸器学会

　新型コロナウイルス感染症罹患後、数週間から数ヵ月にわたってさまざまな症状が続くことがあり、海外では「long COVID」や「postacute sequelae of SARS-CoV-2 infection：PASC」、本邦では新型コロナウイルス感染症の罹患後症状と呼称されている。世界各国から報告されているが、この罹患後症状の明確な診断基準はなく、病態も判明しきってはいない。WHOは「post COVID-19 condition」について、新型コロナウイルス感染症に罹患した人で、罹患後3ヵ月以上経過しており、少なくとも2ヵ月以上症状が持続し、他の疾患による症状として説明がつかない状態を定義しており（詳細はWHO HP、Coronavirus disease (COVID-19): Post COVID-19 condition.［2023/06/18最終確認］を参照）、本邦の「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 別冊 罹患後症状のマネジメント 第2.0版」でも引用されている。　このPASC（本研究同様、コロナ罹患後症状をこの文章ではPASCと記載する）は世界各地から報告されているが、有病率や認められる罹患後症状の頻度は地域差がある。筆者らはこの有病率の違いについて、過去の報告は個々の症状の頻度に焦点を当てている点、後ろ向き研究である点や、非感染者といった比較群が存在しない点が理由ではないかと提案し、本研究では前向きコホート研究の結果に基づいてPASCの疾患定義を作成し、PASCの調査を行っている。　さて、一般に疾患定義は、医師や研究者に疾患の理解や研究を進めるための基準を提供し、原因や病態の推定・把握、治療方法の開発に役立ち、疾患の発生率や流行の推移を追跡するなどの疫学調査を行う場合にも重要である。PASCの定義を作成するに当たって、病態について考えると、PASCは単一の病態で説明することができるのか、先行するCOVID-19により引き起こされる複数の異なる病態なのかはわかっていない。病態が複合的に関与する可能性を提案する論文では（1）持続感染、（2）Epstein-Barrウイルスやヒトヘルペスウイルス6などのような再活性化、（3）腸内細菌叢に対するSARS-CoV-2の影響、（4）自己免疫、（5）微小血管血栓症、（6）脳幹・迷走神経の機能障害といった病態を指摘している（Davis HE, et al. Nat Rev Microbiol. 2023;21:133-146.）。PASCの病態が単一ではない場合は、患者の表現型となる症状も複数のパターンがある可能性があり、治療法も個々の病態で異なるかもしれない。　本研究でも、PASCが複数の病態から構成される可能性は検討しており、PASCのサブグループについても記載があるが、今後の研究によっては、PASCの診断は単一のスコアリングで判断するのではなく、PASCのクラスターごとに診断基準を作成する必要が出てくる可能性がある。また、仮に、診断基準が1つでまとめられることとなったとしても、筆者も述べているように、今回提案された診断定義は、今後のさらなるデータを追加して改良を重ねてゆくことが求められるとともに、世界的な基準とする場合は外的妥当性を確認するための追加研究も必要となる。　最後に、本研究から得られたPASCの特徴についても確認してゆく。　PASC陽性者の特徴は過去の報告と同様の傾向で、オミクロン株以前が流行していた時期の罹患者がオミクロン株流行時期よりもPASCの割合は高く、COVID-19ワクチン接種非完了者のほうが完了者よりも高く、初回感染よりも再感染の患者で罹患率が高かった。また、急性期に入院している患者や、女性でPASC陽性の割合は高かった。　PASCは、オミクロン株ではデルタ株などよりも罹患後症状有病率は低下しているが、COVID-19患者が増えれば、PASCも増加することが懸念される。抗ウイルス薬がPASC予防に有効であることを示唆する後ろ向きコホート研究（Xie Y, et al. JAMA Intern Med. 2023;183:554-564., Xie Y, et al. BMJ. 2023;381:e074572.）も報告されつつあるが、抗ウイルス薬は高価であり、不確定な情報を参考に、COVID-19患者というだけでやみくもに処方するわけにもゆかないだろう。PASCのために困っている患者さんがいることも事実であり、病態解明が進み、より正確な罹患後有病率や罹患因子の把握、抗ウイルス薬のエビデンスが確立して、現在および未来の患者さんによりよいCOVID-19の治療が行われることを願っている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が重症化した人は、急性期後も心血管疾患、神経疾患、精神疾患、炎症性疾患や自己免疫疾患などを発症するリスクが高まり、Long COVIDとして問題になっている。しかし、それはほかの感染症と比較した場合にも、リスクが高いと言えるのだろうか？ カナダ・トロント大学のKieran L Quinn氏らはカナダのオンタリオ州において、臨床データベースと医療行政データベースをリンクさせた集団ベースのコホート研究を実施し、研究結果はJAMA Internal Medicine誌オンライン版2023年6月20日号に掲載された。　2020年4月1日～2021年10月31日にCOVID-19で入院した全成人を試験群とし、「過去にインフルエンザで入院」「過去に敗血症で入院」した人を対照群とした。さらにパンデミック中に治療パターンや入院の閾値が変化した可能性を考慮するため「期間中に敗血症で入院」も対照群に加え、年齢、性別、過去5年内の肺炎による入院、COVID-19ワクチン接種状況などの交絡因子を調整した。　アウトカムは入院後1年以内の虚血性および非虚血性の脳血管障害、心血管障害、神経障害、関節リウマチ、精神疾患など、事前に規定した13疾患の新規発症だった。　主な結果は以下のとおり。・試験群として期間中のCOVID-19入院：2万6,499例、対照群として過去にインフルエンザで入院：1万7,516例、過去に敗血症で入院：28万2,473例、期間中に敗血症で入院：5万2,878例が登録された。年齢中央値75（四分位範囲[IQR]：63～85）歳、54％が女性だった。・COVID-19入院は、インフルエンザ入院と比較して、入院1年以内の静脈血栓塞栓症（VTE）の発症リスク上昇と関連していた（調整ハザード比：1.77、95％信頼区間：1.36～2.31）。しかし、インフルエンザまたは敗血症コホートと比較して、その他の規定された13疾患の発症リスクは上昇しなかった。　研究者らは「COVID-19入院後は、他疾患の発症リスクが高まると考えられるが、その程度はVTEを除けば他感染症と同じであった。このことは、COVID-19の急性期以降のアウトカムの多くは、SARS-CoV-2感染による直接的な結果ではなく、入院を必要とする重症の感染症に罹患したことに関連している可能性がある」としている。

　無作為化臨床試験の多くは統計学的に有意でない結果をもたらすが、このような知見は一般的な統計学的枠組みで解釈することは困難とされる。スイス・ジュネーブ大学のThomas Perneger氏らは、尤度比を適用することで、有意でない主要アウトカムの結果のうち、効果なしとする帰無仮説を支持するエビデンスの強度と、事前に規定された有効であるとする対立仮説を支持するエビデンスの強度を推定した。その結果、対立仮説（尤度比＜1）が支持されたのは8.9％に過ぎず、91.1％では帰無仮説（尤度比＞1）が支持された。研究の成果は、JAMA誌2023年6月20日発行号に掲載された。2021年の有意でないアウトカム169件の横断研究　研究チームは、2021年に主要医学ジャーナル6誌（JAMA、New England Journal of Medicine［NEJM］、PLoS Medicine、BMJ、Lancet、Annals of Internal Medicine）に掲載された無作為化臨床試験の論文130件の、統計学的に有意でない主要アウトカムの結果169件について横断研究を行った。　これら169件の結果について、効果なしとする帰無仮説と、試験プロトコールに記載された有効性の仮説（対立仮説）の尤度比を算出した。また、ベイズの定理を用いて治療が有効でない事後確率を計算した。　尤度比は、これらの仮説に対する支持を定量化するもので、＞1の場合は帰無仮説を、＜1の場合は対立仮説を支持し、たとえば尤度比5はそのデータが対立仮説の5倍の強度で帰無仮説を支持することを意味する。尤度比10は「強いエビデンス」、100は「決定的なエビデンス」であり、尤度比100以上の場合は一般的な事前信念（prior belief）のレベルでは特定の対立仮説ではなく、帰無仮説が真である事後確率が高いことを示唆する。約7割で強い、約5割で決定的な帰無仮説のエビデンス　130件の論文のうち掲載数が最も多かったジャーナルはJAMA（41件［31.5％］）で、次いでNEJM（26件［20.0％］）であった。105件（80.8％）は2群の比較試験で、62件（47.7％）は化学物質（薬剤、栄養補助食品、バイオ医薬品、ワクチン）、52件（40.0％）は薬物以外の介入（デバイス、手術、診断法、行動介入など）に関する試験であり、49件（37.7％）は通常治療との比較、45件（34.6％）はactive controlとの、36件（27.7％）はプラセボ/シャムとの比較だった。　解析の結果、有意でない主要アウトカム169件のうち、15件（8.9％）は有効であるとする対立仮説（尤度比＜1）を支持し、154件（91.1％）は効果なしの帰無仮説（尤度比＞1）を支持した。117件（69.2％）では尤度比が10（強いエビデンス）を超え、88件（52.1％）では100（決定的なエビデンス）を、50件（29.6％）では1,000を上回った。　一方、尤度比とp値との間には弱い相関しかなかった（Spearman相関係数 r＝0.16、p＝0.45）。また、信頼区間（CI）内に対立仮説の有効性のパラメータが含まれたのは39件（23.1％）で、残り130件（76.9％）では含まれていなかった。95％CI内に両仮説のパラメータの値が含まれる場合の尤度比は0.2～6.2の範囲であり、含まれない場合の範囲は3.0～10146だった。　著者は、「多くの統計学的に有意でない臨床試験の結果は、新たな治療法は効果がないという決定的なエビデンスを示している」と結論し、「主要アウトカムの差に統計学的有意差がない場合は、尤度比を報告することで、臨床試験の解釈が改善される可能性がある」と指摘している。

　概日リズム（体内時計）によってワクチンによる防御効果に差が出るという研究結果が報告された。米国・ワシントン大学のGuy Hazan氏らによる本研究はJournal of Clinical Investigation誌2023年6月1日号に掲載された。　研究者らは、イスラエルの大規模コホートに登録された1回以上COVID-19ワクチンを接種した151万5,754例（12歳以上、99.2％がファイザー製BNT162bを接種）を後方的に分析、ワクチンの接種時間とCOVID-19感染予防効果との関連を分析した。エンドポイントはブレークスルー感染、COVID-19関連の救急外来受診および入院だった。ワクチン接種の時間帯は、午前（8時～11時59分）、午後（12時～15時59分）、夜間（16時～19時59分）に分けた。年齢、性別、合併症の有無の差を調整するためにCox回帰を採用した。　主な結果は以下のとおり。・2020年12月19日～2022年4月25日に27万8,488例がCOVID-19検査で陽性となり、COVID-19関連の救急外来受診（陽性判定から前後7日以内と定義）が4,501件、COVID-19関連の入院が3,824件あった。・ブレークスルー感染率はワクチン接種の時間帯によって異なり、午前中～午後の早い時間に接種した場合に最も低く、夕方に接種した場合に最も高くなった。この差異は、患者の年齢、性別、および併存疾患を調整した後も有意なままで、2回接種とブースター接種との比較でも一貫していた。・午前の接種者は高齢で併存疾患が多い人の割合が高く、人口統計学的変数調整後は午前と夜間群の差はさらに広がった。・日中接種の優位性は、若年層（20歳未満）と中高年層（50歳以上）で最も顕著であった。・COVID-19の関連入院は、2回目のブースター接種のタイミング（試験期間中は高齢の高リスク者のみが対象）によって大きく変化した（午前と夜間のハザード比：0.64、95％信頼区間：0.43～0.97、p＝0.038）。　研究者らは「COVID-19の接種時刻とその効果とのあいだに有意な関連があった。このことは、集団予防接種プログラムに示唆を与えるものである」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）について、5月8日に感染症法上の位置付けが5類に移行した。ワクチンや治療薬によってパンデミックの収束に貢献してきたファイザーは6月2日、「5類に移行した新型コロナウイルス感染症への対策や心構えとは～一般市民への最新意識調査の結果を交え～」と題してメディアに向けたラウンドテーブルを開催した。講師として石和田 稔彦氏（千葉大学 真菌医学研究センター感染症制御分野 教授）と舘田 一博氏（東邦大学 医学部 微生物・感染症学講座 教授）が登壇した。小児に対する新型コロナワクチン接種の意義　石和田氏は講演「小児に対する新型コロナワクチン接種の意義」にて、第6派以降の小児の新型コロナの感染経路や症状の傾向、ワクチン接種率の低い背景などについて解説した。　小児の新型コロナ感染は、第5波（デルタ株）までは主に成人が中心で小児患者は少なく、成人家族からの感染が主体だったが、第6波（オミクロン株）以降は小児患者も急増し、小児の集団感染例もみられるようになった。また、小児の入院受け入れ先が不足しており、流行時に小児患者の収容が困難な状態が続いている。　小児のコロナ入院患者の症状としては、発熱、呼吸苦、咳嗽、下痢、川崎病様症状などがあるが、とくにオミクロン株流行以降は、けいれん、クループ、嘔吐といった症状が増加しているという。また、コロナ罹患後症状（コロナ後遺症、long COVID）は、小児においても懸念されている。　一方で、国内の小児の新型コロナワクチン接種率は、成人の接種率と比べて極めて低いままとどまっている。2023年6月20日時点での接種率は、全年齢では2回接種80.0％、3回接種68.7％に対して、小児（5～11歳）では2回接種（初回シリーズ）23.4％、3回接種（追加接種1回）9.7％、乳幼児（生後6ヵ月～4歳）では3回接種（初回シリーズ）2.8％である1）。　米国の2023年5月11日時点での接種率は、全年齢の初回シリーズ接種69.5％、追加接種17.0％に対して、5～11歳の初回シリーズ32.9％、追加接種4.8％、乳幼児の初回シリーズでは2～4歳6.1％、2歳未満は4.7％であり2）、11歳以下の初回シリーズの接種率はいずれも日本を上回っている。　石和田氏は本邦における小児のワクチン接種が低い背景として、成人へのワクチンよりも導入が遅れたこと、流行の初期では小児の感染例が少なかったこと、ウイルス変異による軽症化、先に接種した保護者がワクチン副反応について懸念を抱いていたことを挙げた。小児科医の間でも、当初は国内での臨床試験結果がなかったことで副反応への懸念があったという。　より高い感染予防効果を得るためには、接種率を上げて集団免疫を得ることが必要とされる。コロナ感染によって基礎疾患のない小児でも重症化・死亡する例も認められており、なおかつ現状では小児に使用できる治療薬も極めて少ないことも危惧されている。　同氏は最後に、3月28日にWHOが発表したワクチン接種ガイダンス3）において、「健康な小児・青少年が低優先度」と記載されたことについて誤解のないように解釈することの重要性を指摘した。諸外国では感染またはワクチンによる高い集団免疫が得られつつあり、その他の疾病負担や費用対効果、医療体制の維持を考慮することが前提にある。　一方で、日本では新型コロナに対する免疫を持たない小児がいまだに多く、集団免疫が不十分である。また、医療資源が限定される国ではないため、接種に優先順位を付ける必要性は低く、小児へのコロナワクチン接種の意義は高い。本件については6月9日に、日本小児科学会からも「小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方（2023.6追補）」のなかで、すべての小児への初回シリーズおよび適切な時期の追加接種を推奨するという提言が発表された4）。どの患者に抗ウイルス薬を推奨するか　続いての舘田氏の講演「新型コロナウイルス感染症の総括と今後心掛けるべきこと」では、新型コロナが5類移行となったことを受けてファイザーが実施した意識調査の結果が紹介された。　本調査では、2023年4月に全国の20～79歳の1,200人を対象に、新型コロナウイルス感染症について人々が抱くイメージなどを聞いたところ、流行当初は8割近くが「怖い病気である」と認識されていたものの、現在は逆に、全体の65.4％が「流行当初よりも怖い病気でないと感じている」と認識していた。一方、重症化に対する意見では全体の8割以上が不安に思っており、「非常に怖いと思う」と答えた人は、60代で38％、20代では27％であった。舘田氏は、若い世代でも恐怖感を抱いている人の割合が高いことは注目に値すると言及した。　本アンケートによると、新型コロナの経口抗ウイルス薬の認知度は、「詳しく知っている」9.3％、「あることは知っているが、詳しく知らない」65.1％、「あることを知らなかった」25.7％であり十分な認知度ではなかったが、新型コロナに感染した場合は「抗ウイルス薬を使ってほしい」割合は70.9％に上った。その理由として多い順に「重症化したくない」「早く治したい」「後遺症が怖い」が挙げられた。　舘田氏は、抗ウイルス薬は医療経済的な視点からも、リスクの高い患者から優先順位を付けて投与することが望ましく、推奨する患者の特徴を次のように挙げた。・高齢者で基礎疾患から重症化しやすいと思われる人・抗がん剤、免疫抑制剤などを服用している人・呼吸苦、低酸素血症、肺炎像など、主治医の判断で重症化が否定できない人・インターフェロン（INF）-λ3検査で高値を示す人・I型INFなどに対する自己抗体を有している人・ワクチン接種を受けていない人/受けられない人・不安が強く早期の治療を希望する人　上記を踏まえて、感染した場合は早期受診と早期治療という感染症の基本原則が重要だと訴え、また今後発表されるエビデンスを注視しながら、使用方法を考慮していかなければならないとした。

　対面式の学術集会参加後の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染率を調べた報告はあるが1,2）、オミクロン株流行期に開催された感染対策義務のない学術集会参加後のSARS-CoV-2感染率は報告されていない。そこで、Saarland University Medical CenterのAlaa Din Abdin氏らは、オミクロン株流行期に感染対策義務なしで開催された、ドイツ眼科学会年次総会2022の参加者4,463人を対象として、学術集会参加後のSARS-CoV-2感染率と感染に関連する因子を検討した。その結果、調査対象者の8％が学術集会後にSARS-CoV-2検査陽性となり、ほかの研究1,2）で報告されている割合（0～1.7％）よりも高かった。また、過去にSARS-CoV-2感染歴があると学術集会での感染は少なく、民泊利用者は感染が多かった。本研究結果は、JAMA Network Open誌2023年6月13日号のリサーチレターで報告された。　ドイツ眼科学会年次総会2022は、2022年9月28日～10月2日にドイツ・ベルリンで開催された。参加にあたり、SARS-CoV-2感染の自己検査やワクチン接種、マスク着用などは求められなかった。学術集会後の2022年10月22日に、参加者にオンラインでアンケートを送付し、SARS-CoV-2検査陽性率、SARS-CoV-2感染に関連する因子を検討した。　主な結果は以下のとおり。・学術集会参加者4,463人のうち、38.2％（1,709人）がアンケートに回答し、有効回答率は30.4％（1,355人）であった。・学術集会後にSARS-CoV-2陽性になったと回答したのは8.0％（109人）であった。・SARS-CoV-2検査を実施した786人の検査実施時期は、学術集会後1週間以内が88％（690人）であった。・SARS-CoV-2感染歴ありは、学術集会後にSARS-CoV-2陽性になった参加者の17.4％（19人）であったのに対し、陰性の参加者では62.5％（423人）であり、学術集会後のSARS-CoV-2陰性と関連していた（p＜0.001）。・民泊の利用は、学術集会後のSARS-CoV-2検査陽性と関連していた（p＝0.01）。・ワクチン接種者（2回以上の接種）の割合は97.8％（1,342人）であり、ワクチン接種歴は、学術集会後のSARS-CoV-2検査結果と関連がなかった。・移動手段、移動中・学術集会中のマスク着用、学術集会への参加期間は、いずれも学術集会後のSARS-CoV-2検査結果と関連がなかった。

新型コロナワクチンの推奨が相次いで追補Pixabayより使用最近、「6回目の接種券が届いたんですけど…接種したほうがよいでしょうか？」と患者さんから質問を受けることが増えました。今日も外来だったのですが、10人以上に質問を受けました。これまでは、接種券が届いたら周囲に相談することなく接種していた患者さんのほうが多かったのですが、最近は「本当に接種し続ける意味があるのか」と疑問を持っている人が増え、躊躇しておられる印象です。そんな国民の逡巡を見越してか、日本感染症学会と日本小児科学会から相次いでワクチンに関する提言が追補されました。■日本感染症学会：「COVID-19ワクチンに関する提言（第7版）」の公表に際して1）「わが国での流行はまだしばらく続くためワクチンの必要性に変わりはありません。COVID-19ワクチンが正しく理解され、安全性を慎重に検証しながら、接種がさらに進んでゆくことを願っています。」■日本小児科学会：小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方（2023.6追補）2）「国内小児に対するCOVID-19の脅威は依然として存在することから、これを予防する手段としてのワクチン接種については、日本小児科学会としての推奨は変わらず、生後6か月～17歳のすべての小児に新型コロナワクチン接種（初回シリーズおよび適切な時期の追加接種）を推奨します。」新型コロナワクチンのエビデンスは驚異的なスピードで積み上げられていて、パンデミック初期の頃と比べると不明な点が減りました。患者さんを相手に診療をしていると、リスクとベネフィットを天秤にかける瞬間というのは何度か経験しますが、新型コロナワクチンについてはほぼエビデンスは明解を出しているので接種推奨の意見を持つ人のほうが多いはずですが、なぜか医療従事者でも接種しなくなった人が増えている現状があります。EBM副反応がしんどいというのは1つの理由です。「しんどい思いをしてまで接種する理由がない」というのはまっとうな理由ですし、私もそれに否定的な見解は持っていません。そのほかの理由として、「もういいや」といワクチン疲れしている人が増えていることです。ワクチン接種に懐疑的な報道やSNSのコメントがあるという理由で、「もう接種しなくていいと思う」と患者さんに持論を伝える医療従事者も次第に増えてきました。さすがに政府や学会が上記のような推奨を出しているさなか、それはまずいなと思います。私は対象の集団が多いほどエビデンスの威力は大きいと思っていて、たとえば喘息の初期治療にロイコトリエン受容体拮抗薬単剤を使うより吸入ステロイドを使うほうが患者さんのQOLは向上しますし、市中肺炎のエンピリック治療ではテトラサイクリン系抗菌薬よりもβラクタム系抗菌薬のほうがおそらく多くの人を救えます。普段の診療でわりとEBMを重視するのに、対象の集団が多いワクチンについてEBMを軽視するというのが、私にはよく理解できないです。まとめ繰り返しますが、個々でワクチンを接種しないと決めるのは個人の自由です。ただ、医療機関に勤務している人については通常の推奨度よりも高く、また基礎疾患のある患者さんに対しては学会も接種を推奨しているということは、納得できないとしても「医療従事者として理解しておく」必要があります。おそらく次第に接種間隔を空けていくことになるでしょうが、ひとまず9月以降はXBB対応ワクチンを接種することになります。参考文献・参考サイト1）日本感染症学会：「COVID-19ワクチンに関する提言（第7版）」の公表に際して2）日本小児科学会：小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方（2023.6追補）

　厚生労働省は6月16日に厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会を開催し、2023年度秋冬の接種に使用する新型コロナワクチンについて、XBB.1系統を含有する1価ワクチンを用いることが妥当であるという方針を示した1）。現在の主流であるオミクロン株XBB.1系統に対して、現行のBA.4/5対応2価ワクチンでは中和抗体価の上昇が低く、移行しつつある主流流行株に対してより高い中和抗体価を誘導するためには、最も抗原性が一致したワクチンを選択することが適切であるという。XBB.1系統を含むワクチンを秋接種に用いることが妥当　6月16日に国立感染症研究所が公表した、民間検査機関の検体に基づくゲノムサーベイランスによる系統別検出状況によると、XBB.1.16（25.13％）、XBB.1.9.1（7.04％）、FL.4（XBB.1.9.1の下位系統、5.53％）といった、いずれもXBB.1系統が上位3位を占めている2）。今秋以降もXBB系統の流行が続くことが想定され、XBB.1系統内におけるさまざまな変異体の抗原性の差は小さいことがこれまでの調査で確認されていることから、本会議では秋冬の接種にXBB.1系統を含むワクチンを用いることが妥当とされた。　また、従来株成分の必要性については、免疫刷り込み現象を理由として従来株成分を排除すべき状況ではないものの、現時点では、今後にわたり、従来株を含める必要性はないため、新たなワクチンはXBB.1系統に対する1価でよいという見解が示されている。なお、今年度春開始の重症化リスクが高い者に対する接種では、重症化予防の観点から現在入手可能な既存の2価ワクチンを用いて引き続き実施される。　XBB.1系統を含むワクチンに関する知見は限られているが、製薬企業から提出されたマウスを用いた非臨床試験によると、XBB.1.5の成分を含む1価ワクチンは、追加接種として、既存の2価ワクチンと比較して、XBB.1.5に対する中和抗体価が約4倍高かったという。　今後のコロナワクチン接種についてXBB系統の使用を推奨する動きは、世界保健機関（WHO）3）や、欧州医薬品庁（EMA）/欧州疾病予防管理センター（ECDC）4）、米国食品医薬品局（FDA）5）が、5月から6月にかけて相次いで出した声明にも同様にみられる。■参考1）第47回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会　資料（令和5年6月16日）2）国立感染症研究所：新型コロナウイルス感染症サーベイランス週報 2023年第22週（2023年5月29日～2023年6月4日）3）WHO：Statement on the antigen composition of COVID-19 vaccines4）EMA and ECDC statement on updating COVID-19 vaccines to target new SARS-CoV-2 virus variant5）FDA：Updated COVID-19 Vaccines for Use in the United States Beginning in Fall 2023

＜先週の動き＞1.新型コロナウイルス、アドバイザリーボードが夏の感染拡大の可能性を指摘／厚生労働省2.骨太の方針を閣議決定、防衛費増額とともに子育て支援を強化へ／内閣府3.391項目の規制緩和策を盛り込んだ新たな規制改革実施計画を決定／政府4.ドクターカーの運用に関する全国調査、人員不足が課題／厚労省5.旧優生保護法下での強制不妊手術問題、調査報告書全文が判明／国会6.医療脱毛クリニックが破産手続き、被害者は900人以上に1．新型コロナウイルス、アドバイザリーボードが夏の感染拡大の可能性を指摘／厚生労働省厚生労働省は6月16日に新型コロナウイルス対策を助言する「アドバイザリーボード」を開催した。厚労省の定点把握データに基づき、新型コロナウイルス感染者数が夏の間に一定の拡大が生じる可能性があるとの見解をまとめた。定点把握による感染者数は前週比で1.12倍増加し、全国で36都府県で感染者数は増加していた。会合では高齢者など重症化リスクのある人々に対するワクチン接種の検討を求める一方、基本的な感染対策の重要性も強調された。専門家からは、感染拡大の可能性や医療提供体制についての懸念が述べられた。また、変異ウイルスのオミクロン株の亜系統「XBB」の増加や免疫逃避性の変異などにも注意が必要とされた。これに先立ち、日本小児科学会は6月6日に、新型コロナワクチンの子どもへの接種を「すべての小児に推奨する」と発表しており、「コロナ対策の緩和によって多くの子供が感染する可能性があるため、ワクチン接種は重要であり、重症化を防ぐ手段として有効だ」と主張している。同学会側は、WHOが子供へのワクチン接種を支持しており、複数の研究でも予防効果が確認されていることを指摘している。参考1）第122回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（令和5年6月16日）2）コロナ感染「夏に拡大恐れ」＝定点把握は前週比1.12倍－「5類」後初会合・厚労省助言組織（時事通信）3）コロナ1カ月で2倍に、沖縄注意 専門家組織「夏に拡大の可能性」（朝日新聞）4）新型コロナワクチン「すべての小児に接種推奨」日本小児科学会（NHK）5）小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方［2023.6追補］（日本小児科学会）2．骨太の方針を閣議決定、防衛費増額とともに子育て支援を強化へ／内閣府政府は6月16日に「経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）」を閣議決定した。少子化対策の財源について具体的な言及はなく、新たな税負担も考えていないとした。防衛費の財源については増税の実施時期を2025年以降と先送りする方針だが、具体的な財源の確保は困難であり、実現するためには安定した財源が必要とされている。政府は年末までに具体化を進める予定。骨太の方針の中で、社会保障分野については、引き続き経済・財政一体改革の強化・推進を行い、限りある資源を有効に活用して質の高い医療介護サービスを提供するために、医療の機能分化と連携のさらなる推進を行い、医療・介護人材の確保や育成にあたるほか、働き方改革の実現のために医療DXの推進、医療費適正化や地域医療構想の推進のために、地域医療連携推進法人制度の有効活用などの推進が盛り込まれた。介護の分野では、高齢者の自己負担2割の対象者を拡大するか否かを年末に判断することを正式に決めた。参考1）経済財政運営と改革の基本方針2023 加速する新しい資本主義～未来への投資の拡大と構造的賃上げの実現～（内閣府）2）政府、骨太の方針を閣議決定 防衛増税後ろ倒し示唆、歳出増ずらり（朝日新聞）3）骨太の方針のポイント 物価安定・賃金上昇狙う 少子化対策 児童手当や育休給付拡充（日経新聞）4）終身雇用など日本の“常識”見直しへ 骨太方針閣議決定（産経新聞）3．391項目の規制緩和策を盛り込んだ新たな規制改革実施計画を決定／政府政府が391項目の規制緩和策を盛り込んだ新たな規制改革実施計画を6月16日の閣議で決定した。この中には、医療データの個人情報を加工すれば同意が不要で研究開発に利用できる法整備や、AIを活用した契約書審査のガイドライン作成、医師の業務を一部看護師にも許可するなど、さまざまな分野での規制緩和が含まれている。また、都市部でもオンライン診療のための診療所を開設できるよう検討し、診療所管理者の常勤要件の緩和や特定行為の範囲拡充も検討する。これにより、医療のデジタル化や効率化が進む見込み。さらに、医療データの2次利用の同意不要化や、在宅患者への薬剤提供体制整備、プログラム医療機器の保険適用の検討なども行われている。この実施計画は2023年中に結論を出す予定。参考1）『規制改革実施計画』［令和5年6月16日閣議決定］（内閣府）2）参考資料［内閣府規制改革推進室作成］（同）3）規制緩和策 391項目盛り込んだ政府の計画 閣議決定（NHK）4）都市部でも公民館でオンライン診療、年内に結論 新たな規制改革実施計画を閣議決定（CB news）4．ドクターカーの運用に関する全国調査、人員不足が課題／厚労省厚生労働省が行なったドクターカーの運用に関する全国調査の内容が判明した。これによると、24時間体制で運用している病院は全体の約20％に過ぎず、手術可能なドクターカーは約30％、輸血可能なドクターカーは約10％であることが明らかになった。この中で人員不足が主な課題とされており、厚労省は効率的な運用のための指針を策定し、救命率の向上につなげたいと考えている。調査は厚生労働省調査研究事業「ドクターカーの運用事例等に関する調査研究事業」として全国ドクターカー協議会によって実施され、約140病院が回答した。調査によると2021年1月～2022年9月にかけて、ドクターカーで診療された患者は約5万4,800人。しかし、夜間運用や手術能力、輸血能力に関しては課題があり、運用している病院は限られていた。また、ドクターカーの購入費用は装備を含めて1台当たり1,000～4,000万円かかり、国の補助もあるが、病院の負担も大きい。全国ドクターカー協議会は、データ収集と分析を行い、ドクターカーの診療能力向上のために、車内診療の訓練コースなどを設けるなどの取り組みを行っていく考えを示している。参考1）ドクターカー「24時間」運用2割、人員不足など課題…「手術可能」は3割（読売新聞）5．旧優生保護法下での強制不妊手術問題、調査報告書全文が判明／国会旧優生保護法下で障害者らに不妊手術が強制された問題について、衆参両院がまとめた調査報告書原案の全文が判明した。調査では、手術の65％が本人の同意なしに行われ、盲腸など別の手術と偽って手術が行われたり、審査会を開催せずに書類だけで手術を決定するなど、ずさんな実態が浮かび上がった。最年少の被害者は9歳で、児童施設や福祉施設の入所条件として手術が行われた事例も認められた。報告書によれば、旧法に基づき全国で実施された手術は2万4,993件で、本人の同意なしの手術は1万6,475件だった。被害の背景には経済的な困難や家族の意向、福祉施設の入所条件などがあった。報告書の原案は衆参両院に提出され、公表される予定。この問題について、国会の議長や厚生労働委員会の委員長は謝罪の意を表明した。参考1）盲腸と偽り不妊手術、最年少9歳 同意なし65％、旧優生報告判明（東京新聞）2）強制不妊、最年少は9歳 国の報告書全文判明 旧優生保護法、衆参議長提出へ（時事通信）3）旧優生保護法 いきさつなど調べた国会の報告書案まとまる（NHK）6．医療脱毛クリニックが破産手続き、被害者は900人以上に医療脱毛クリニック「ウルフクリニック」が突如として全店舗を休業し、破産手続きの準備を進めていることが明らかになった。クリニックはコース契約を結んだ患者に対する返金も行わず、従業員の給与も未払いのままで、被害総額は約1億8,000万円と推定されている。男性の医療脱毛を扱うウルフクリニックは東京、神奈川、愛知、大阪に5店舗を展開していたが、今年4月に全店舗を休業し、先月末に突然の破産を発表した。被害者たちは、返金対応がずさんであることを、クリニックの会議の録音や返金対応マニュアルから明らかにした。運営会社の幹部の会議の録音データからは、クリニックが自転車操業に陥っており、客からの入金がなくなったために従業員への給与支払いができなくなったことが判明している。被害者は900人以上を上回っており、被害者らは集団訴訟を起こす見込み。参考1）「通い放題」トラブル相次ぐ脱毛サロン、倒産が過去最多に 年度内には業界大手「脱毛ラボ」が破綻、一般利用者3万人に被害（産経新聞）2）「マジ終わった」脱毛クリニック破産手続き準備 被害総額1億8,000万円か　集団提訴へ（テレビ朝日）

先日、久しぶりに会った友人から次のように言われた。「半年ほど肩こりがひどかったんだけど、近くのクリニックに行って薬をもらって飲んだら、驚くほど良くなってさ。本当にびっくり。いつもお前（筆者）に『薬を不当に悪者にするな』と言われていたけど、その意味がよくわかった」ちなみにこの友人は大の医療機関嫌い、薬嫌いである。もちろんワクチンはもってのほかという人物である。ただし、余計なワクチン陰謀論にはまっていないことだけは唯一の救いでもある。約1年前に会った時は新型コロナウイルス感染症のワクチンも接種していなかったが、この肩こりが治ったのを機に新型コロナワクチンを接種したと聞いて驚いた。これほど人は変わるものかと思いながら話を聞いていると、彼が微妙に引っかかることを口にした。「その肩こりの薬がすごいのよ。気分もすっきりしてさ」嫌な予感がした。さりげなく、どのような薬を飲んでいるのかを尋ねてみると、ごそごそとカバンから取り出して見せてくれた。ああ、やっぱりか。2錠ほどすでに服用済みのシートには、はっきりと「デパス0.5mg」と印刷されていた。精神安定薬のデパスこと、エチゾラムという薬そのものに罪はないし、個人的にもまったく恨みつらみもない。しかし、本連載の読者にはもはや言うまでもなく、依存をはじめとする問題が少なくない薬である。「うん？ どうした？ なんかまずい薬？」友人は私の表情の変化に気付いてしまったらしい。私がとっさに「まあ、効果が強めの薬だからね。肩こりが治ったのなら、次の受診の時に先生と話して、薬を終わりにするのも選択肢の1つかな」と言ったのに対し、「うん、そのつもり。治ったのに薬を飲み続ける必要もないしね」とにっこり笑ったのを見て、少し安堵した。しかし、非医療従事者と医療の話をするのは本当に難しい。とりわけこの友人のように医療不信を根底に抱えた人だと余計に気を遣う。しかも、この薬がきっかけで、今まで拒否していた新型コロナワクチンの接種まで至ったならば、なおさらである。そんなこんなで久しぶりにNDBオープンデータを開いてみた。最新の令和2年度のレセプト情報によると、デパスの汎用規格である0.5mg錠の外来（院外）処方量は約2億5,334万錠。同データの精神神経用剤の分類では堂々の第1位である。この数字は年々減少してはいるが、ジェネリック品（以下、GE）で最も処方が多いエチゾラム錠0.5mg「トーワ」の外来（院外）処方量が約9,830万錠であり、先発品であるデパスはダブルスコアで上回っている。昨今のGE使用促進策、とくに後発医薬品調剤体制加算の影響で処方量の多い薬ほどGEに切り替えが進んでいる。GE登場から約半年で、数量ベースで先発品の約7割がGEに置き換わるというアメリカ市場に限りなく近い状況が日本でも珍しくなくなった。にもかかわらず、デパスについてはこの“有様”である。念のためNDBオープンデータをざっと眺めまわしてみたが、GE登場から10年以上経過してもなお、先発品の処方量が、同一規格で適応症も同じGEの最多処方量の銘柄を上回っているのはデパスと認知症治療薬のアリセプトD錠5mg（一般名・ドネペジル）くらいだ。実際、過去に私がデパスの依存性問題を取材した際、「この薬の場合、GEに切り替えようとしても服用者が拒否をしがち。『デパスという名前が入っていないと嫌』とまで言われる」という趣旨の話を複数の薬剤師から聞かされている。まさにこれこそ依存の極みと言っても過言ではないだろう。そしてNDBオープンデータの性別・年齢別の処方量を見ると、相変わらず70～80代前半にボリュームゾーンがある。ざっくり言えば、現役世代の頃に服用し始めた人が依存性のために止められず、キャリーオーバーしていると捉えるのが最も妥当な解釈だろう。しかし、肩こりを訴えた現役世代にポンとこの種の薬が処方されてしまう現象がいまだあることにはやや首をかしげざるを得ない。そんなこんなをつらつら思ってしまったのは、厚生労働省で6月12日に開催された「医薬品の販売制度等に関する検討会」での議論に関する報道を目にしたからである。報道によると、同検討会では若年者で増加しているOTC薬の鎮咳薬や総合感冒薬の濫用問題に関して、防止策としてこれらOTC薬の“小包装化”を厚生労働省が提案。これに賛同する医師側委員などと、家庭内常備薬として大包装販売を訴える販売者側が意見対立したというもの。厚生労働省の提案には一理あるが、改めてこのデパスの問題に遭遇し、データで現実を俯瞰すると、それと同時というか、むしろその前にやらなければならないことがあるのでは？ と思うのだが。

　Moderna（米国）とMerck（米国とカナダ以外ではMSD）は、2023年6月5日付のプレスリリースで、切除された高リスク悪性黒色腫患者に対する個別化がんワクチンmRNA-4157/V940と抗PD-1治療薬ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）の併用療法について、ペムブロリズマブ単剤療法と比較して、遠隔転移または死亡のリスクを65％減少させたと発表。本結果は、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）で報告された。　なお、本試験の主要評価項目である無再発生存期間（RFS）については、2022年12月、mRNA-4157/V940とペムブロリズマブの併用治療で、ペムブロリズマブ単独と比較し再発または死亡のリスクが44％減少した、と発表されている。　試験概要と結果は以下のとおり。　無作為化非盲検第IIb相試験であるKEYNOTE-942試験には、StageIII/IVの悪性黒色腫患者157例が登録された。完全な外科的切除後、患者は無作為にmRNA-4157/V940（mRNA-4157［1mg］を合計9回筋肉内投与）とペムブロリズマブ（200mgを3週間ごとに最大18サイクル［約1年間］）を併用する群と、ペムブロリズマブを約1年間単独で投与する群に、2：1で割り付けられ、再発または許容できない毒性が発現するまで治療が継続された。主要評価項目はRFSで、副次評価項目は遠隔転移のない生存期間（DMFS）と安全性である。　本研究の主要な副次評価項目であるDMFSについて、統計学的に有意かつ臨床的に意味のある改善を示し、遠隔転移または死亡のリスクを65％減少させた（ハザード比[HR]：0.347、95％信頼区間[CI]：0.145～0.828、片側検定のp＝0.0063）。　mRNA-4157/V940で観察された有害事象は、第I相試験で報告されたものと一致していた。また、ペムブロリズマブの安全性プロファイルは、以前に報告された試験で観察されたものと一致していた。治療に関連した重篤な有害事象は、mRNA-4157/V940とペムブロリズマブの併用群では25％、ペムブロリズマブ単独群では18％で認められた。すべてのグレードにおける主な有害事象は、疲労（60.6％）、注射部位疼痛（55.8％）、悪寒（50.0％）であった。　これに対し、Modernaの上級副社長兼がん治療開発責任者のKyle Holen氏は「遠隔転移や遠隔再発を来すと予後不良である。これらのデータは、ネオアンチゲン療法の可能性を広げる結果となった。他のがん種に対しても期待できるだろう」と述べた。　さらにMerckの上級副社長兼グローバル臨床開発担当のEric H. Rubin氏は「これらDMFSの結果は以前に第IIb相試験のRFSで観察されたデータに基づいており、今年後半にModernaと協力して第III相試験を開始することを楽しみにしている」と展望を語った。

無作為化試験様の解析で帯状疱疹ワクチンと認知症が生じ難いことが関連おのずと無作為化試験のようになった英国・ウェールズの2集団の比較で帯状疱疹ワクチンzostavax接種と認知症が生じ難いことの関連が示されました1）。同地では2013年9月1日からzostavaxの接種が始まりました。zostavaxは80歳までの人にどうやらより有効とのことで、1933年9月2日以降に生まれた80歳未満の人が接種の対象となり、1933年9月2日より前に生まれた人は対象外でした。その日を挟む1925～42年生まれの約30万人（29万6,603人）の電子診療情報が解析され、zostavax接種対象の人はそうでない人に比べて認知症の発現率が8.5％低いことが示されました。接種対象者のうち実際に接種したのは半数ほどであることを踏まえた解析結果によるとワクチン接種は認知症発現率の約20％（19.9％）低下をもたらしました。生まれが1933年9月2日以降かその前かで区切った2集団の誕生日以外の全般的な違いといえばzostavax接種対象かそうでないかのみであり、その2集団はおのずから無作為化試験のような集団となっています。とはいえあくまでも診療録の解析結果であり、その効果の確証には試験が必要です。より新しい帯状疱疹ワクチンの試験がいくつか進行中で、それらの被験者の認知機能を検査してみたらどうだろうと著者は言っています2）。アミノ酸・タウリン補給でマウスの寿命が伸び、中年サルの体調が改善真核生物の世界で最も豊富なアミノ酸の1つであるタウリンはイカやタコそれに貝類などに多く含まれ、多くの栄養ドリンクやエナジードリンクの成分としても知られ、サプリメントとしても販売されています。ヒトにとってタウリンは準必須アミノ酸で、合成できるものの発達に十分な量を作ることができない幼いころには体外から取り込まねばなりません3）。幼いころのタウリン不足は老化関連疾患と関連する骨格筋、眼、中枢神経系（CNS）機能障害を引き起こします。そのタウリンの体内の巡りが老化に伴って減ることがマウス、サル、さらにはヒトで認められ、タウリンの体内の巡りを増やすことでマウスの健康で生きられる期間や寿命が伸び、中年サルの体調が改善しました4,5,6,7）。マウスやサルで認められたようなタウリンの健康増進効果がヒトでも期待しうることも英国の試験の記録の解析で示唆されました。解析されたのは英国・ノーフォーク州でのEPIC-Norfolk試験の被験者1万人超（1万1,966人）の記録で、血中のタウリンやタウリン関連代謝物が多いことはより痩身であることを示す体型指標と関連しました。また、2型糖尿病の有病率が低いこと、糖濃度が低いこと、炎症指標であるC反応性タンパク質（CRP）が少ないことなどとも関連し、タウリン欠乏のヒトの老化への寄与に見合う結果が得られています。アスリートやそうでない人を募って実施した試験で運動が血中のタウリンやタウリン関連代謝物を増やしうることも確認され、運動の健康向上効果のいくらかにタウリンやタウリン関連代謝物が寄与しているという予想に沿う結果も得られています。しかし早まってタウリンを補給するのは得策ではありません。ヒトがタウリンを補給することで健康が改善するかどうかや寿命が伸びるかどうかはわかっておらず、店頭で売られているタウリン含有サプリメントを健康維持や老化を遅らせることを目当てに早まって服用すべきでないと著者は言っています7）。タウリンの健康や寿命への効果は無作為化試験で検証しなければなりません5）。参考1）Causal evidence that herpes zoster vaccination prevents a proportion of dementia cases, May 25 2023. medRxiv.2）Does shingles vaccination cut dementia risk? Large study hints at a link / Nature3）MCGAUNN J, et al. Science. 2023;1010:380.4）SINGH P, et al. Science. 1012;380:eabn9257.5）Taurine May Be a Key to Longer and Healthier Life / Columbia University6）Amino acid in energy drinks makes mice live longer and healthier / Science7）Taurine supplement makes animals live longer － what it means for people is unclear / Nature

＜先週の動き＞1.はしか感染の拡大、ワクチン接種率低下に警鐘／国立感染症研究所2.骨太方針の原案、賃上げ継続と少子化対策を強化／経済財政諮問会議3.急性期充実体制加算未届け出の病院、手術実績が主な理由と判明／中医協4.新マイナンバーカード導入と母子健康手帳の統合を決定／内閣府5.ゲノム医療法が成立、ゲノム解析による新薬開発を促進へ／国会6.初の経口人工妊娠中絶薬、オンライン診療では処方不可、入院可能な有床施設で使用を／厚労省1．はしか感染の拡大、ワクチン接種率低下に警鐘／国立感染症研究所新型コロナウイルス感染の沈静化とともに、はしか感染が各地で相次いでいることが報じられている。国立感染症研究所などの報告によると、今年1月から6月1日までの感染者数は計11人に達しており、去年の報告者数を上回り、注意喚起を行っている。国内土着のウイルスの報告ではないため、新型コロナウイルスの水際対策の緩和により、海外から入国してきた渡航者によって持ち込まれたウイルスが広がったとされている。はしかは非常に感染力が強く、免疫がない大人でも重い症状が出ることがある。症状としては、高熱や発疹が現れ、肺炎や中耳炎を合併することもあり注意が必要。特別な治療薬はなく、先進国でも千人に1人が死亡すると言われ、感染は空気感染や飛沫感染、接触感染によって広がる。わが国ではワクチン接種が進んでおり、世界保健機関（WHO）も「排除状態」と認定しているが、入国制限の緩和に伴い、茨城、東京、神奈川、大阪、兵庫などで感染者が報告されている。専門家は接種率の低下と感染者増加の関連性を指摘し、ワクチン接種を呼びかけている。とくに1回目の接種率が93.5％、2回目の接種率が93.8％であり、前年度より減少していることが指摘され、未接種者への対応が急がれる。参考1）【医療機関のみなさまへ】麻しん発生状況に関する注意喚起［2023年5月23日現在］（国立感染症研究所）2）はしか感染、各地で相次ぐ 専門家「大人でも重い症状」（日経新聞）3）大阪市で2人のはしか感染確認 2020年以来（毎日新聞）4）はしか急増中！ワクチン2回打ってる？大人世代は特に要注意！23歳～51歳に迫る危機（毎日放送） 2．骨太方針の原案、賃上げ継続と少子化対策を強化／経済財政諮問会議政府の経済財政諮問会議は7日、「経済財政運営と改革の基本方針2023」（骨太方針）の原案を示した。新型コロナウイルス感染症の対応から一転して、財政健全化への姿勢を強調する内容となった。また、長年据え置かれてきた賃金の引き上げを持続的なものとし、中間層の復活を促すために、リスキリング支援や税制対応策などの具体策も含まれている。さらに子ども・子育て政策も抜本的に強化され、少子化の傾向を反転させる政策の充実を図るとしている。医療面では、新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置付けが5類に変更されたことに伴い、医療体制、公費支援など段階的に通常体制へ移行を進めるとともに、来年度の診療報酬と介護報酬の同時改定で、物価高騰や賃金の引き上げへの対応、患者負担の抑制を踏まえ、「必要な対応」を取る方向性を盛り込んだ。そのほか、医薬品については、革新的な医薬品の開発強化などイノベーションを推進する一方、長期収載品などの自己負担のあり方の見直し、バイオシミラーの使用促進、後発医薬品などの安定供給確保、後発医薬品の産業構造の見直しを盛り込んでいる。一方、財政の健全性を保つために黒字化目標は維持しつつ、中期的な経済財政の枠組み作りのための検証も行われる。この原案は与党との調整を経て、今月中に閣議決定される予定。参考1）経済財政運営と改革の基本方針2023（仮称）原案（経済財政諮問会議）2）物価高と患者負担抑制への対応を併記、骨太原案 24年度のトリプル改定で（CB news）3）「骨太の方針」原案 “賃上げ持続” “少子化反転へ対策強化”（NHK）4）コロナで緩んだ財政を「平時に」 骨太の原案、社会保障費減に懸念も（朝日新聞）3．急性期充実体制加算未届け出の病院、手術実績が主な理由と判明／中医協厚生労働省は、6月8日に中央社会保険医療協議会の「入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催した。この中で、令和4年度に行われた実態調査の結果報告が行われ、2022年度の診療報酬改定で新設された施設基準の「急性期充実体制加算」を届け出ていない病院が、取得できない理由として「手術実績」が主な理由であることが明らかにされた。届け出をしていない理由について病床規模別に集計したところ、200床以上の病院で手術実績を挙げる割合が最も高かった。また、急性期充実体制加算の未取得の400床以上の病院では「門内薬局、敷地内薬局」が設置されているためと回答する施設もあった。急性期充実体制加算は、手術件数の実績や感染防止対策、早期回復などが要件とされており、加算を届け出ている病院の方が入院期間が短く、病床利用率が高い傾向もみられた。急性期充実体制加算と総合入院体制加算とは、一方の算定しか認められないため、「どちらの加算を取得すべきか」を悩む病院も少なくないが、より点数の高い「急性期充実体制加算」に移行を選択して、「総合入院体制加算」で要件となっていた分娩対応・精神科対応を廃止する病院が一部にあることが問題視されている。参考1）令和5年度 第2回 入院・外来医療等の調査・評価分科会（厚労省）2）急性期充実加算、届け出の課題「手術実績」「200-399床」「400床以上」でトップに（CB news）3）スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル－入院・外来医療分科会（2）（Gem Med）4．新マイナンバーカード導入と母子健康手帳の統合を決定／内閣府6月9日に政府はデジタル施策に関する「重点計画」を閣議決定した。重点計画では、2026年中にプライバシーに配慮した新しいマイナンバーカード（マイナカード）を導入し、今年度中に母子健康手帳とマイナカードの一体化を一部自治体で始めることが盛り込まれているほか、マイナンバー制度におけるトラブルに対応するための安全対策も取り入れられている。また、各種証明書との一体化も計画されており、健康保険証は2024年秋に廃止され、運転免許証の機能もマイナカードに統合される。今後は、マイナカードの利用機会を拡大し、トラブルに対しては万全の対策を実施する。さらに、オンラインでの本人確認にもマイナカードを使用する方針が示された。参考1）令和5年度「デジタル社会の実現に向けた重点計画」（デジタル庁）2）今回の「デジタル社会の実現に向けた重点計画」の主なポイント（同）3）母子手帳、免許証…マイナとの一体化が続々 「重点計画」閣議決定（朝日新聞）4）マイナカード利用機会拡大 26年に新カード発行、閣議決定（東京新聞）5．ゲノム医療法が成立、ゲノム解析による新薬開発を促進へ／国会6月9日、遺伝情報を活用したゲノム医療の推進と差別防止を目指す「ゲノム医療法」が与野党の賛成多数により参院本会議で可決・成立した。この法律は遺伝情報に基づく治療の推進と差別の防止を目指しており、ゲノム医療の研究と開発を進め、遺伝情報や健康情報の管理・活用の基盤整備を行う。法律には、医師や研究者がゲノム情報の取得や管理に関して守るべき指針も含まれている。ゲノム医療は、個人の遺伝情報を解析し、病気の診断や最適な治療法や薬の選択に役立つ一方、保険や雇用、結婚などでの差別や不利益の懸念があり、とくにがん患者の40％以上が懸念を示しており、3％以上が遺伝情報による差別的な扱いを経験したと回答している。遺伝情報に基づく差別などに対しては、罰則のある法律が必要とする意見もあり、具体的な事例や罰則の必要性について検討が進められることが期待されている。参考1）良質かつ適切なゲノム医療を国民が安心して受けられるようにするための施策の総合的かつ計画的な推進に関する法律案（参議院）2）ゲノム医療法成立…難病治療・遺伝差別防止 国費投入（読売新聞）3）ゲノム医療法 参院本会議で可決・成立 差別防止なども掲げる（NHK）6．初の経口人工妊娠中絶薬、オンライン診療では処方不可、入院可能な有床施設で使用を／厚労省厚生労働省は、国内で初めて承認された経口の中絶薬「メフィーゴパック」（一般名：ミフェプリストン/ミソプロストール）について、母体保護法指定医師の確認下での投与が必要であり、病院や有床診療所での使用が必要であると発表した。この薬はオンライン診療では処方できず、緊急対応が可能な施設で使用する必要がある。厚労省は適正な使用体制を確立するまで、「入院可能な有床施設」での使用を求めている。また、医療現場に対しては、適切な管理と医療連携体制の確立を呼びかけている。この経口中絶薬には重大な副作用のリスクがあり、使用者は下腹部痛、嘔吐、重度の子宮出血、感染症などに注意する必要がある。厚労省は使用者向けに留意事項を示し、オンライン診療ではなく医療機関に来院する必要があることを強調している。参考1）いわゆる経口中絶薬「メフィーゴパック」の適正使用等について（厚労省）2）ミフェプリストン及びミソプロストール製剤の使用にあたっての留意事項について（同）3）初の経口人工妊娠中絶薬、厳格運用で慎重スタート（産経新聞）4）経口の中絶薬「メフィーゴパック」、母体保護法指定医師の確認下で、病院・有床診での投与が必要、オンライン診療で処方不可？厚労省（Gem Med）

　感染前にワクチン未接種であった重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染者の約18％に、感染後2年まで新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の罹患後症状が認められ、未感染者と比較して感染者には症状の過剰リスクがあることが、スイス・チューリッヒ大学のTala Ballouz氏らが実施した「Zurich SARS-CoV-2 Cohort研究」のデータ解析で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年5月31日号で報告された。スイスの人口ベースの前向き縦断コホート研究　Zurich SARS-CoV-2 Cohort研究は、スイス・チューリッヒ州の一般住民を対象とする進行中の前向き縦断コホート研究である。研究グループは同データを用いて、SARS-CoV-2感染者における罹患後症状に関連する長期的な症状および健康アウトカムの評価を行った（Swiss School of Public Health［SSPH+］の助成を受けた）。　SARS-CoV-2感染が確認された感染前ワクチン未接種の成人参加者1,106例（年齢中央値50.0歳［四分位範囲[IQR]：35.0～66.0］、女性51.2％）と、未感染の成人参加者628例（65.0歳［45.0～72.0］、51.3％）が解析に含まれた。　主要アウトカムは、感染から6、12、18、24ヵ月時点の自己報告による健康状態およびCOVID-19関連症状の推移と、未感染の参加者と比較した感染後6ヵ月時点での症状の過剰リスクであった。1割以上が無症状と有症状を交互に繰り返した　SARS-CoV-2感染から6ヵ月の時点で、感染者の22.9％（95％信頼区間[CI]：20.4～25.6）が、完全に回復していないと報告した。その後、未回復と報告した患者の割合は、12ヵ月時には18.5％（16.2～21.1）、24ヵ月時には17.2％（14.0～20.8）へと減少した。　自己報告による健康状態の変化の評価では、多くの感染者が経時的に、回復を続けている（68.4％、95％CI：63.8～72.6）か、全体として改善している（13.5％、10.6～17.2）と答えた。一方、5.2％（3.5～7.7）は健康状態が悪化している、4.4％（2.9～6.7）は回復と健康障害を繰り返していると報告した。　また、経時的に、COVID-19関連症状の点有病率も減少し、重症度は軽減した。24ヵ月の時点で、症状を訴えたのは18.1％（95％CI：14.8～21.9）だった。　感染者の8.9％（95％CI：6.5～11.2）が、フォローアップの4つの時点（6、12、18、24ヵ月）のすべてで症状を報告し、12.5％（9.8～15.9）は、無症状と有症状の時期を交互に繰り返していた。味覚・嗅覚の変化や労作後倦怠感などの過剰リスクが高い　症状の有病率は、6ヵ月の時点で感染している参加者のほうが、この時点で未感染の参加者よりも高かった（補正後群間リスク差：17.0％、95％CI：11.5～22.4）。　未感染者と比較した感染者における個々の症状の過剰リスク（補正後群間リスク差）は、2～10％の範囲であった。感染者で最も過剰リスクが高かった症状は、味覚・嗅覚の変化（9.8％、95％CI：7.7～11.8）、労作後倦怠感（PEM）（9.4％、6.1～12.7）、集中力低下（8.3％、6.0～10.7）、呼吸困難（7.8％、5.2～10.4）、記憶障害（5.7％、3.5～7.9）、疲労（5.4％、1.2～9.5）の順であった。　著者は、「COVID-19の罹患後症状の負担軽減に資する、効果的な介入法を確立するための臨床試験が求められる」としている。

新型コロナはともかく麻疹などは？Unsplashより使用某組合消防本部で、新型コロナワクチン接種を受けなかった30代の職員に対し、「接種拒否者」として廊下脇で業務をさせていたことが報道されました。接種したくないということで打たなかった人を「ワクチン拒否者」と表現することは字面としては間違ってはいないのですが、日本語としてはトゲのある言葉だなと感じます。さて、私たち医療従事者においてもワクチン接種率は当然ながら100％ではありません。副反応がかなり強く出てしまい、1回目で終了した人もいれば、アレルギー体質で最初から接種を希望しなかった人もいます。3回目接種以降の接種率は段階的に低下しており、私の知り合いもフルで接種を続けている人は全体の半数くらいです。新型コロナワクチンに限らず、患者さんと接触する以上、そのほかの感染症に対する免疫を有しているかどうかは病院の安全を守る上でも重要になります。具体的には、麻疹、風疹、水痘、ムンプス、B型肝炎です。私が医学生の頃は、これらの接種歴・罹患歴がなければ臨床実習はできなかったと記憶していますが、現在も法的には解釈が難しいところがあります。ワクチン未接種を理由とした不利益は法的に禁止麻疹や風疹など、ありとあらゆるワクチンが未接種の状態で、現場で働きたいという医師がいた場合、法的には可能でも現実的にはちょっと厳しいかもしれません。接種しないと働けないとする法的根拠は明示できず、むしろ雇用者は従業員に対して「ワクチン接種拒否を理由とした不利益がないように」扱われるべきとされています（予防接種法第9条）。―――つまり、話し合いや職場配置転換などで対応するしかないのが現状です。かといって、正当な理由でない「自然派志向」によるワクチン未接種で、それによって患者に感染を広げてしまったような場合、そちらの責任のほうが問われかねません。ただ、その医師から感染したというコンタクトトレースができない場合、そのような責任に至ることもないでしょう。クリニックを経営している医師の中に、新型コロナ以外のワクチンも含めて強固なワクチン反対派もいます。自分が経営者であることから、現状は法的な対応が難しいと思われます。