正常血圧Q2一般成人の正常血圧について、高血圧治療ガイドライン2014（JSH2014）では120-129/80-84mmHg未満（家庭血圧の場合　125/80mmHg未満）とされていたが、JSH2019では？

　2022年1月19日、小野薬品工業とブリストル マイヤーズ スクイブは原発不明がんの治療薬として、適応追加承認を取得した免疫チェックポイント阻害薬ニボルマブ（商品名：オプジーボ）に関するプレスセミナーを開催した。　今回のセミナーでは、原発不明がんへの適応拡大の意義や臨床試験結果などについて、中川 和彦氏（近畿大学 内科学 腫瘍内科部門）が説明した。原発不明がん～診断・治療における課題～　原発不明がんは十分な検索にもかかわらず、原発巣が不明で、組織学的に転移巣と判明している悪性腫瘍のことを指す。全がん種のうち1～5％が原発不明がんとされている。しかし、原発不明がんに承認されている薬剤はこれまで存在せず、治療を行うためには何らかの病名を付ける必要があることから、正確な患者数は不明だ。　原発不明がんの治療における課題は治療方法が確立されていないことである。　15～20％存在する“予後良好群”（原発巣の推定が可能な患者群）では、ガイドラインで推奨される治療を実施するが、残りの80～85％の患者は“予後不良群”とされ、特定の治療方針が定められておらず、確立された標準治療が存在していなかった。NivoCUP試験の結果　今回は、原発不明がん患者の“予後不良群”を対象に、近畿大学病院の主導の下、ニボルマブを評価した医師主導治験「NivoCUP試験」の結果に基づき、適応拡大承認を取得した。　同試験では、56例の原発不明がん患者（化学療法既治療：45例、化学療法未治療：11例）に、ニボルマブを最大52サイクル（約2年）投与した。主要評価項目は化学療法既治療例における奏効率（独立した中央判定によるCRまたはPRの割合）であり、副次評価項目は全体集団での奏効率などだった。　主要評価項目である化学療法既治療例における奏効率は22.2％（95％CI：11.2～37.1）、さらに、奏効期間の中央値は12.4ヵ月だった。　化学療法未治療例を含めた全体集団における奏効率は21.4％（95％信頼区間：11.6～34.4）だった。　安全面については、全Gradeの副作用は62.5％、Grade3または4の副作用は19.6％で発現した。重篤な副作用は発現率16.1％、肺臓炎や腹水などであった。死亡に至った副作用は認められなかった。安全性プロファイルに関して、他の疾患におけるニボルマブのプロファイルと大きな差はなかった。ニボルマブ承認の意義　ニボルマブの適応追加承認により、原発不明がんに対して、世界に先駆けて日本で初めて抗悪性腫瘍剤が承認されることとなった。原発不明がんが保険適用の対象疾患として認められる、つまり、今後原発不明がんは研究の対象となり、生物学的な特性の解明や薬剤開発が進んでいくことが期待される。このことに大きな意義があると中川氏は語る。　「研究の対象にならないことほど患者さんにとって恐怖はない。自分の疾患がどの研究者からも研究されないということは、可能性がないということを意味する。しかし、今回ニボルマブが承認されたということが、日本の研究者に原発不明がんが伝わる“好機”になる」と、中川氏はニボルマブ承認の意義について述べ、講演を終えた。

　世界的な流行を見せている新型コロナウイルスの変異株・オミクロン株は、mRNAワクチンの3回目接種（ブースター接種）後の感染例も報告されている。感染例の患者背景や臨床像の詳細が、Lancet誌オンライン版2022年1月18日号のCORRESPONDENCEで報告されている。　2021年11月下旬～12月上旬に、SARS-CoV-2ワクチン（少なくとも2回のmRNAワクチンを含む）を3回接種したドイツ人のグループが、南アフリカのケープタウンでオミクロン株によるブレークスルー感染を経験した。このグループは、5人の白人女性と2人の白人男性で構成され、平均年齢は27.7歳（範囲：25～39）、平均肥満度は22.2kg/m2（範囲：17.9～29.4）、関連病歴はなかった。　このうち4人はケープタウンの異なる病院で臨床研修を受けており、その他は休暇中だった。また、これらの人々は2つの無関係なグループに所属し、ケープタウンでCOVID-19に関するルールに則った通常の社会生活を送っていた。2021年11月上旬にケープタウンに到着した際、各人のPCR検査は陰性で、同種（n=5）または異種（n=2）ワクチンによる、ブースターまたは3回目接種の完了記録を提出していた。　6人がBNT162b2（ファイザー製）の2回（完全）接種を受け、うち5人が2021年10月または11月初旬にファイザー製の3回目（ブースター）接種を受けていた。残り1人は2021年10月初旬にモデルナ製の全量接種を受けていたが、これは当時の欧州医薬品庁の半量接種の推奨に則ったものではなかった。　7人目はChAdOx1-S（アストラゼネカ製）の初回接種後、1次免疫完了のためにBNT162b2を接種し、同ワクチンのブースター接種を受けた。モデルナ製のブースター接種例を除き、全接種が勧告に従ったものだった。一部の1次およびブースター接種時期が早かったのは医療関係者であったためで、SARS-CoV-2感染歴を報告した人はいなかった。　西ケープ州でSARS-CoV-2感染が著しく増加していた時期に、7人は2021年11月30日～12月2日に呼吸器症状を発症し、認定の診断機関がSARS-CoV-2感染症の陽性判定を行った。　症状が出てから2～4日後に綿棒と血清を採取した。すべての患者は国内で隔離され、21日間の観察期間中、毎日症状日記を用いて病気の経過を記録した。　病状は、米国国立衛生研究所のCOVID-19治療ガイドラインに従って、軽症（n=4）または中等症（n=3：息切れあり）に分類された。観察期間終了時（21日目）には2名が無症状となった。血中酸素飽和度（SpO2）は例外なく正常範囲（94％以上）を維持し、入院を必要とした患者はいなかった。　7人全員がオミクロン株の感染であった。綿棒溶出液のウイルス量は、4.07～8.22（平均値：6.38）log10コピー/mlであった。抗スパイク抗体のレベルは1万5,000～4万AU/ml以上の範囲であり、血清における平均値は約2万2,000AU/mlであった。　2回目のワクチン接種から21～37週間後にブースターワクチンが接種され、その22～59日後にブレークスルー感染が発生した。これは、2回目のワクチン接種から4週間後に報告されているレベルと同様であり、ブースターワクチンの接種後に期待されるレベルでもあった。　今回の調査結果は比較的若く、その他疾患のない人（n=7）の少数症例に限られているが、オミクロン株が生体内でmRNAワクチンによって誘導される免疫を回避できる、という証拠をさらに追加するものとなった。　ブースター接種は、オミクロン株による症候性感染を十分に防ぐことはできなかったが、病気の経過が軽度～中等度であったことから、重症化を防ぐことができると考えられる。しかし、長期的な後遺症の可能性は除外できない。　これらの結果は、オミクロン株の症候性感染をより確実に予防するためには、最新のワクチンが必要であること、医薬品以外の対策も継続すべきであることを示している。

　ホモ接合性家族性高コレステロール血症（HoFH）患者について、38ヵ国を対象に調べたところ、世界的に診断年齢が高く、とくに非高所得国では、十分な治療がなされず初回の主要心血管有害イベントが20代で発生している現状が示された。オランダ・アムステルダム大学のTycho R. Tromp氏ら、HoFH患者の治療を行う医師らによるHoFH International Clinical Collaborators（HoFH国際臨床共同研究グループ）が明らかにし、Lancet誌オンライン版2022年1月28日号で発表した。38ヵ国、88ヵ所の医療機関で751例の患者を検証　研究グループは、38ヵ国、88ヵ所の医療機関を通じて、臨床または遺伝的にHoFHの診断を受けた751例の患者についてレジストリを作成し、後ろ向きコホート試験を行った。　HoFH患者の臨床・遺伝的特徴と、治療の現状、アウトカムへの影響を検証した。初回主要CV有害イベント発生、高所得国で中央値37.0歳、非高所得国では同24.5歳　被験者751例のうち565例（75％）で、両アレル病原性変異体が報告された。診断年齢中央値は12.0歳（IQR：5.5～27.0）だった。被験者751例のうち、女性は389例（52％）。人種が報告された527例のうち、白人は338例（64％）、アジア人は121例（23％）、黒人または混合人種は68例（13％）だった。　HoFH診断時点の65例（9％）で、すでにアテローム性心血管疾患（ASCVD）または大動脈弁狭窄の主な症状が認められた。　全体で、治療前のLDLコレステロール中央値は14.7mmol/L（IQR：11.6～18.4）だった。詳細な治療内容が得られた患者534例のうち、491例（92％）がスタチンを、342例（64％）がエゼチミブを、243例（39％）がリポ蛋白アフェレーシスをそれぞれ服用していた。　治療中のLDLコレステロール中央値は、非高所得国が9.3mmol/L（IQR：6.7～12.7）に対し、高所得国では3.93mmol/L（2.6～5.8）と低かった。3種以上の脂質低下療法（LLT）の実施率は、非高所得国より高所得国で高く（24％ vs.66％）、その結果、ガイドライン推奨LDLコレステロール目標値の達成率も高所得国で高かった（3％ vs.21％）。　初回主要心血管有害イベントの発生年齢は、非高所得国では中央値24.5歳（IQR：17.0～34.5）と、高所得国の中央値37.0歳（同：29.0～49.0）より10歳以上若い年齢で発生していた（補正後ハザード比：1.64、95％信頼区間：1.13～2.38）。　これらの結果を踏まえて著者は、「複数のLLTの実施率が高いほどLDLコレステロール値は低く、より良いアウトカムと関連する。治療レジメン、LDLコレステロール値のコントロール、および心血管イベントのない生存については、世界的に重大な格差が存在しており、こうした不平等を減らし、HoFHのすべての患者のアウトカムを改善するためには、世界的な健康政策の批判的な再評価が必要だ」としている。

診察室血圧測定の機器Q1診察室血圧測定の標準とされていたのは水銀血圧計だったが、高血圧治療ガイドライン2019（JSH2019）でこれに代わり推奨されているのは？

　抗CGRP（受容体）モノクローナル抗体による片頭痛治療は、患者の健康関連QOLに良い影響を及ぼす。ドイツの治療ガイドラインでは、抗CGRP抗体による治療に奏効後、6～12ヵ月間で治療を中止することが推奨されている。ドイツ・シャリテー-ベルリン医科大学のMaria Terhart氏らは、抗CGRP抗体治療中止後3ヵ月間における頭痛特有の一般的な健康関連QOLを評価した。The Journal of Headache and Pain誌2021年12月31日号の報告。　8～12ヵ月間の抗CGRP抗体治療後、予定された治療中止をこれから行う片頭痛患者を対象としたプロスペクティブ縦断的コホート研究を実施した。健康関連QOLの評価は、最後の抗CGRP抗体治療実施時（V1）、8週間後（V2）、16週間後（V3）に行った。頭痛特有の健康関連QOLの評価には、頭痛インパクトテスト（Headache Impact Test-6：HIT-6）を用いた。一般的な健康関連QOLの評価には、EuroQol-5-Dimension-5-Level（ED-5D-5L）およびPCS-12、MCS-12で構成されたSF-12を用いて評価した。3つの評価時点でのアンケート合計スコアの比較には、ノンパラメトリック手法を用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は61例（抗CGRP受容体抗体[エレヌマブ]：29例、抗CGRP抗体[ガルカネズマブまたはフレマネズマブ]：32例）。・HIT-6合計スコアは、V1で59.69±6.90であったが、V3で3.69±6.21増加しており（p＜0.001）、患者の生活に対する頭痛の影響が大きいことが示唆された。・平均ED-5D-5L合計スコアは、V1の0.85±0.17からV3の－0.07±0.18へ減少していた（p＝0.013）。・SF-12の精神的（MCS-12）および物理的（PCS-12）コンポーネントスコアは、治療中止中に有意な悪化が認められた。V1からV3への変化は、MCS-12スコアで－2.73±9.04減少（p＝0.003）、PCS-12スコアで－4.04±7.90減少（p＝0.013）であった。・すべての質問票のスコアに変化が認められたが、MCS-12ではV2ですでに有意な差が認められた。　著者らは「抗CGRP抗体治療中止により、片頭痛患者の頭痛への影響と健康関連QOLの有意な低下が認められた。これらの悪化は、各質問票における最低限の臨床的な影響を上回っており、臨床的な影響が表れていると見なすことができる。抗CGRP抗体の治療中止を行った際には、健康関連QOLをモニタリングすることで、予防治療の再開を決断しやすくなる可能性がある」としている。

　近年、ベンゾジアゼピン受容体アゴニスト（BZRA）の使用については、ガイドラインで慎重に検討すべきであることが示唆されているものの、日本におけるBZRAの使用状況の調査は十分に行われていなかった。九州大学の奥井 佑氏らは、大学病院の電子カルテデータを用いて、BZRAの使用傾向を調査した。Healthcare（Basel, Switzerland）誌2021年12月13日号の報告。　2009年4月～2021年3月のデータを用いて分析した。アウトカムは、次の3つとし、ベンゾジアゼピン系（BZD）および非ベンゾジアゼピン系（Z薬）について同様の分析を行った。［1］睡眠薬または抗不安薬の使用患者におけるBZRAの使用患者の割合［2］使用されたBZRAタイプの平均数［3］BZRAの1日量　主な結果は以下のとおり。・睡眠薬または抗不安薬の使用患者におけるBZRAの使用患者の割合は、75歳未満および75歳以上の患者において、とくに2015年以降より減少し始めていることが明らかとなった。・減少幅は、75歳以上の患者でより顕著であった。・75歳以上の患者では、研究期間中にBZDの使用が減少し、2016年よりZ薬の使用も減少し始めていた。　著者らは「ガイドラインで示されたことは、BZRA使用の減少に影響を及ぼした可能性があることが示唆された」としている。

処方まる見えゼミナール（大橋ゼミ）糖尿病薬変更の意外すぎる理由講師：大橋　博樹氏 ／ 多摩ファミリークリニック院長動画解説ある糖尿病患者さんに、ガイドライン通りの治療を行っていた大橋先生。しかし、全然血糖コントロールができません。一体何が問題だったのでしょうか。そして、次の選択は？ 患者さんの生活スタイルや背景に合わせた薬剤選択、目標血糖値を紹介します。

　京都大学の降籏 隆二氏らは、統合失調症およびうつ病の入院患者に対する睡眠薬の使用率と睡眠薬と抗精神病薬使用との関連について調査を行った。Sleep Medicine誌オンライン版2021年11月22日号の報告。　全国の精神科病院200施設以上が参加する「精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究」（EGUIDEプロジェクト）の一環として、全国横断的研究を実施した。統合失調症入院患者2,146例とうつ病入院患者1,031例のデータを分析した。すべての向精神薬の投与量を記録し、退院時のデータを分析した。睡眠薬と抗精神病薬使用との関連を評価するため、多変量ロジスティック回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・睡眠薬を単剤または2剤以上で使用していた患者の割合は、それぞれ以下のとおりであった。　●統合失調症入院患者：睡眠薬単剤療法55.7％、併用療法17.6％　●うつ病入院患者：睡眠薬単剤療法63.6％、併用療法22.6％・多変量ロジスティック回帰分析では、統合失調症入院患者における睡眠薬使用と正の関連が認められた因子は、2種類以上の抗精神病薬の使用および抗コリン作用薬、抗不安薬、気分安定薬、抗てんかん薬の使用であった。・うつ病入院患者では、2種類以上の抗うつ薬、抗精神病薬の使用および抗不安薬、気分安定薬、抗てんかん薬の使用と睡眠薬使用との間に正の関連が認められた。　著者らは「睡眠薬の使用は、精神疾患を有する入院患者において、頻繁に認められることが明らかであった。統合失調症およびうつ病の入院患者のいずれにおいても、抗精神病薬の併用療法は、睡眠薬使用に影響を及ぼすことが示唆された」としている。

　双極I型障害（BD-I）および双極II型障害（BD-II）患者に対する向精神薬の使用に関して、入手可能なエビデンスは限られている。獨協医科大学の篠崎 將貴氏らは、BD-IおよびBD-IIの外来患者に対する薬物療法、とくに抗うつ薬の使用に関して、その特徴を調査した。Asian Journal of Psychiatry誌オンライン版2021年11月23日号の報告。　2017年に実施された日本の精神科クリニックにおける双極性障害の多施設治療調査（MUSUBI研究）に参加したBD-IまたはBD-IIの外来患者2,774例を対象に、現在の精神状態、治療薬およびその他の要因に関するデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・気分安定薬、抗精神病薬、抗うつ薬の使用率に関して、有意な差が認められた。・BD-I患者では、気分安定薬（BD-I：86.0％、BD-II：80.8％、p＜0.001）と抗精神病薬（BD-I：61.5％、BD-II：47.8％、p＜0.001）の使用率が高く、BD-II患者では抗うつ薬（BD-I：32.1％、BD-II：46.4％、p＜0.001）の使用率が高かった。・BD-I、BD-II患者ともに最も多く使用されていた抗精神病薬はアリピプラゾール、気分安定薬はリチウムであった。・最も多く使用されていた抗うつ薬は、BD-I患者ではエスシタロプラム、BD-II患者ではデュロキセチンであった。・BD患者に最も使用されていた抗うつ薬のクラスは、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）であった。・併用療法に関しては、抗うつ薬を含む併用療法がBD-II患者で用いられることが多かった。　著者らは「BD-IとBD-II患者では向精神薬の使用状況に違いが認められた。日本では、BD外来患者に対し気分安定薬や抗精神病薬が使用されており、一般的なガイドラインに準じていた。抗うつ薬の使用効果や躁病エピソードのリスクに関するエビデンスは十分ではなく、さらなるエビデンスの収集が必要とされる」としている。

＜先週の動き＞1.第6波で救急搬送困難が過去最多、コロナ病床活用の新Q＆A2.医療従事者の濃厚接触者、無症状等を条件に毎日検査で就業可能に3.公立病院改革、コロナの影響で持続可能な経営強化プランに変化4.新Web研修システム、都道府県医師会で1年間無料／日医5.製薬企業、学会での広告費についても開示へ／製薬協6.広島県の医師が特殊詐欺で1.3億円の被害／広島県警1.第6波で救急搬送困難が過去最多、コロナ病床活用の新Q＆A総務省消防庁は18日、救急車の受け入れを3回以上断られ、救急車が現場に30分以上とどまった「搬送困難事案」が、1週間で4,151件と、昨年8月の第5波ピーク時の3,361件を超え過去最高となったことを発表した。オミクロン株の急拡大が続く東京において、複数の病院に搬送を断られた心筋梗塞患者の死亡が病院で確認されたケースも報道された。これらを受け、厚労省は20日、事務連絡「即応病床等への救急患者の受入れに係る病床確保料の取扱いについて」を発出し、Q＆A形式で補助金が支給されるコロナ病床（即応病床または休止病床）において、COVID-19患者以外の一般救急も一時的に受け入れが可能とした。なお、病床確保料の算定に当たっては、G-MISなどを活用し、1日単位での患者の有無から算定を行うことになる。（参考）各消防本部からの救急搬送困難事案に係る状況調査の結果 R4.1/10～16分（消防庁）即応病床等への救急患者の受入れに係る病床確保料の取扱いについて（厚労省）コロナ病床で一般救急受け入れ可、厚労省が通知　搬送困難が過去最多（朝日新聞）2.医療従事者の濃厚接触者、無症状等を条件に毎日検査で就業可能に厚労省は18日、オミクロン株の濃厚接触者の待機期間について改正し、濃厚接触者とされた以下の要件を満たす医療従事者については、毎日業務前にPCR検査または抗原定量検査（やむを得ない場合は抗原定性検査キットでも可）により陰性を確認すれば、管理者の了承の下、就業可能とした。《要件》ほかの医療従事者による代替が困難な医療従事者であること新型コロナウイルスワクチンを2回接種済みで、2回目の接種後14日間経過した後に濃厚接触があり、濃厚接触者と認定された者であることさらに、19日に更新された「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」によると、エッセンシャルワーカーについては自治体の判断により、10日を待たずとも検査が陰性であった場合には待機を解除できる。PCR検査の場合は最終曝露日から6日目、抗原定量検査（あるいは抗原定性検査キット）は6日目と7日目に陰性であれば就労可能であるとしている。（参考）医療従事者である濃厚接触者に対する外出自粛要請への対応について（事務連絡）オミクロン株感染者の「濃厚接触者」である医療従事者、無症状・毎日陰性などで医療業務への従事可―厚労省（Gem Med）濃厚接触者となったエッセンシャルワーカーの待機期間、必要に応じ見直し検討…後藤厚労相（読売新聞）3.公立病院改革、コロナの影響で持続可能な経営強化プランに変化総務省は、これまで公立病院の経営悪化に対して、「公立病院改革ガイドライン」を策定し、病院の再編やネットワーク化、経営形態の見直しなどに取り組んできたが、今回、パンデミック下における公立病院の役割の重要性をあらためて認識し、持続可能な地域医療提供体制を確保するため、検討会を立ち上げた。新たに「公立病院経営強化ガイドライン」を定め、2023年度までに公立病院を運営する自治体などにプラン策定を求める。地域医療構想の実現や地域包括ケアシステムの構築に向けて果たすべき役割を踏まえ、（1）機能分化・連携強化の推進、（2）医師・看護師等の確保など働き方改革の推進、（3）経営形態の見直し、（4）新興感染症に備えた平時からの対応などを主なポイントとしている。（参考）「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドライン」の方向性について（総務省）公立病院改革プラン「第3弾」策定へ　コロナ禍を経て役割再認識　機能分化と連携強化を図る　総務省が「経営強化」へガイドライン（読売新聞）4.新Web研修システム、都道府県医師会で1年間無料／日医日本医師会は19日、コロナの影響で研修会の開催が困難になっていることから、新たに開発したWeb研修システムを都道府県医師会や郡市区医師会に提供することを発表した。このシステムでは座学と同等レベルの受講が可能であり、講義中のキーワード表示やテスト・アンケートの実施、チャットによる質問などが可能となっている。これにより産業医の認定講習などもオンラインで受講が可能となる見込み。システム利用料に関しては、まずは同システムを実際に体験してもらいたいという考えから、2023年3月31日まで開催分のWeb配信使用料は無料。今後、全国での使用実績等を勘案の上使用料を検討し、来年度以降は有料とする意向を示した。（参考）「日本医師会Web研修システム」の都道府県医師会への提供について（医師会）研修システム、地方医師会に提供　日医（時事通信）5.製薬企業、学会での広告費についても開示へ／製薬協日本製薬工業協会（製薬協）は、20日に「透明性ガイドライン」を一部改定することを了承した。これまで開示されてこなかった製薬企業が協賛して行う学会での広告、展示ブース出展などの費用も含めて開示される。なお、日本医学会はCOI管理ガイドラインをすでに改定しており、一部学会では製薬企業の医療機関や研究者への資金提供について開示を行っているが、2023年度支払い分から今回のガイドラインを適用し、24年度から学会側に公開を義務付ける。（参考）製薬協「透明性ガイドライン」を改定　B項目の学会等共催費で「広告、展示ブース出展費用等」開示へ（ミクスオンライン）日本医学会 COI管理ガイドライン（日本医学会）6.広島県の医師が特殊詐欺で1.3億円の被害／広島県警広島県警は18日、広島県福山市の50代医師が、特殊詐欺のため1.3億円の被害にあったことを明らかにした。「未納料金が発生している」というSMSをきっかけに架空の料金を請求する手口で、未納料金の支払いやトラブルの解決金の名目で100回以上指定された口座に入金していたが、その後、相手と連絡が取れなくなったため警察署に相談したところ、被害が発覚した。警察は「電話で金を要求されたら詐欺を疑い、周囲に相談してほしい」と呼び掛けている。（参考）1.3億円、医師が特殊詐欺被害　示談金や資産移動かたり　広島最大（毎日新聞）福山市の医師、1億3800万円の特殊詐欺被害　広島県内で過去最多額（中国新聞）男性医師が1億3,800万円の被害　“NTT関連会社”騙る特殊詐欺　福山（テレビ新広島）

　疫学について細論することは本稿の目的とするところではないので、日本循環器学会のガイドライン中の疫学の欄をご参照いただきたい（『肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2017年改訂版）』）。骨子は、欧米においては静脈血栓・肺塞栓症が虚血性心疾患、脳血管疾患に次ぐ3大致死的血管疾患であるのに対して、わが国における肺塞栓症の発生が100万人当たり30人に達しない程度の頻度であるという事実である。近年人口の高齢化により血栓性疾患の頻度が増したとはいえ、それでも発生率は単位人口当たり欧米の8分の1以下という頻度にとどまっている。　とくにこの差は産科領域で大きい。欧米における妊婦の死亡原因の第1位が肺塞栓症であるのに対し、わが国における発生頻度は軽度のものまで含めても1,000件に1件（0.1％）にとどまるからである。産科領域で造影CT、核医学検査が行われた場合の胎児の被曝の問題は軽視できるものではない。このような被曝や侵襲を伴う検査に訴えることなく、血液検査など、できるだけ非侵襲的かつ簡便な検査で診断をつけることが、大きな課題となることが理解されるだろう。　ただ、もうひとつの重要な背景として（たびたび指摘していることだが）、国民皆保険制度の存在がある。わが国で診療を行っている限り、怪しいと疑った患者に対して（その診断精度に対する議論はあるにせよ）造影CTや肺換気・血流シンチを施行することにためらいはないだろう。しかし多くの諸外国において、こうした高価な検査は簡単には施行できないのが現実なのである。　著者らは、議論はあるとしながらも主なPEの診断法を3つにまとめて紹介している。これは参考になるのでここでもまとめ直してみよう。1）従来の（最もオーソドックスな）アルゴリズム：　検査前確率が高いと考えられる患者で、閾値を越えるD-dimer値の患者に造影CTないし肺換気・血流シンチを行う。2）検査前確率が低い患者に対して：　PERC（PE rule-out criteria）8項目（［1］年齢≧50歳、［2］心拍数≧100/min、［3］動脈血酸素飽和度＜95％、［4］片側の下肢の腫脹、［5］血痰、［6］直近の外傷or手術、［7］PEや深部静脈血栓症の既往、［8］エストロゲン製剤使用）に該当しない、もしくはD-dimer値のcutoff値に年齢×10ng/mLを使用する。3）YEARS rule：　YEARS criteria（［1］PEが最も可能性がある診断、［2］深部静脈血栓症の臨床症状、［3］血痰）を満たさない患者に対してD-dimer cutoff値1,000ng/mLを併用する。　一見してわかるように、criteriaといいつつ、医師の主観がかなり影響することがわかる。どの方法によるにせよ、医師がどの程度積極的にPEを疑うか否かがキーポイントになっていることには変わりがないからである。なお、YEARS ruleはランダム化試験で検証されているわけではないことには注意が必要だろう。　このような現状に鑑み、本研究は救急部（ED）においてPERC ruleで除外されていないPE疑いの患者に対し、YEARS ruleと年齢調整D-dimer値を併用することによりPEが安全に除外できるかどうかを検討したものである。対照は上記の従来型の診断アルゴリズムである。ただ、ここまでお読みの読者の多くが「ちょっと待てよ」と思っていらっしゃるのではないだろうか。なぜなら、医師の主観が大きく介入するという点においては変わるところがないからである。本研究のプロトコールには確かに議論の余地がある。primary outcomeが3ヵ月後の静脈血栓症の有無であるのは適当か、secondary outcomeに「あらゆる原因による死亡」「3ヵ月後におけるあらゆる原因による入院」が含まれていることは適当かなどがまず挙げられるだろう。またsecondary outcomeには「ED滞在時間」が含まれているが、重症病変を診断することに時間の経済が含まれるのだろうか。こうした疑問はあるものの、結局、医師の主観を排除した診断アルゴリズムを模索することになっていないという点がすべてであると考える。　翻ってわが国のEDの現場を考えてみてほしい。胸痛と息苦しさを訴えて来院した患者に対して、心電図、胸部レントゲン写真、採血、動脈血酸素飽和度などの一通りの検査（場合により心エコー図検査も含む）がルーチンに行われないというケースは考えられない。そしてEDの通常採血項目にFDPやD-dimerが含まれていないというケースはないと言ってよい。そして、どれか1つにでも疑わしい所見があった場合、適切な画像診断を緊急で行うことを躊躇する救急医はいないと思う。このようなやり方について「あまりにもマニュアル化され過ぎている」とか「余計な検査をするケースが多い」という批判があることは承知しているが、これはすべて医師の主観をできるだけ排除して、客観的な診断を行うことを目的としているのである。　本研究の結果の部分に、胸部画像診断を行った例がintervention群で22.9％、control群で37.2％であり、14.3％の減少幅が得られたとあるが、結局本研究の目的はここにあったのではないかというのは、うがち過ぎではないだろう。結局、上述した国民皆保険問題に帰り着く。医療経済の追求が、多くの国・地域において大きな課題なのである。かつCT検査と私たちは簡単に言うが、世界のCTの10台に1台はわが国にあるといわれる。つまりここには医療資源の問題も絡んでくるのである。上記したように、このプロトコールでは医師の主観を排除しているとは言えないと批判したが、その根本には医療経済の問題をcriteriaの議論にすり替えていることがあると言ったら言い過ぎだろうか。　論文評のまとめとしてはいささか逸脱したものと言われるかもしれないが、いろいろと批判はあるもののわが国の医療体制は世界的に見て誇るべきものであり、この長い経済停滞の時期を乗り越えて医療経済をいかに守っていくかが、私たちに課せられた課題であることを痛感したものである。近年わが国では年金制度の議論ばかりがやかましいが、健康保険制度を維持することこそ、私たちが子供たちの世代に残せる大きく貴重な財産であることを、恐縮ながらこの場をお借りして再度訴えたいと思う。

　イチゴ腫（yaws、framboesia）の治療において、アジスロマイシンの集団投与を6ヵ月間隔で3回行う方法は、標準治療である集団投与を1回行ってからイチゴ腫様病変がみられる集団に標的治療を2回行う方法に比べ、地域有病率が大幅に低下し、小児の潜在性イチゴ腫の有病率も低くなることが、パプアニューギニア保健省のLucy N. John氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2022年1月6日号に掲載された。イチゴ腫は梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）の亜種であるpertenueに起因する感染症で、主に熱帯地方の貧しい農村に住む子供の皮膚や長骨が侵される。撲滅キャンペーンを行わなければ、2015～50年の間に160万の障害調整生存年数が失われるとされる。ナマタナイ地区38行政区のクラスター無作為化第III相試験　本研究は、イチゴ腫の治療において、標的治療に切り換える前にアジスロマイシンの集団投与を3回行う方法の有用性を示唆する仮説の検証を目的に、パプアニューギニアのニューアイルランド州ナマタナイ地区で行われた地域住民ベースの非盲検クラスター無作為化第III相試験であり、2018年4月～2019年10月の期間に実施された（“la Caixa”財団などの助成を受けた）。　地区内の38の行政区（クラスター）に居住する生後1ヵ月以上の全住民が対象となった。38行政区は、アジスロマイシンの集団投与を3回行う群（試験群）または同集団投与を1回行った後に標的治療を2回行う群（対照群）に無作為に割り付けられた。　集団投与は、ベースラインで1回目が行われ、6ヵ月後に2回目、12ヵ月後に3回目が実施された。アジスロマイシンは、WHOのガイドラインで推奨されている年齢別の用量が投与された。標的治療は、参加者全員にイチゴ腫の有無を確認するスクリーニングを行い、イチゴ腫様病変を有する参加者とその同居者、学校での接触者に対して実施された。　複合主要エンドポイントは2つで、試験集団全体における活動性イチゴ腫の有病率（ポリメラーゼ連鎖反応［PCR］法で確定）と、1～15歳の無症状の小児サブグループにおける潜在性イチゴ腫の有病率（血清検査で確定）であった。有病率の評価は18ヵ月の時点で行われ、群間差が算出された。試験群の3例でマクロライド耐性　38行政区の住人5万6,676例が対象となった。試験群と対照群に19区ずつが割り付けられ、参加者はそれぞれ2万6,238例および3万438例だった。全体で、4万2,362例（74.7％）が1回目（ベースライン）の投与を受け、6ヵ月後に3万6,810例（64.9％）、12ヵ月後には4万8,488例（85.6％）が投与を受けた。　アジスロマイシンは、試験群で5万9,852回、対照群では2万4,848回（1回目の集団投与は2万2,033回、2回目と3回目の標的治療は2回の合計でイチゴ腫様病変を有する参加者に207回、その接触者に2,608回）投与された。　試験期間中に、PCR検査で297例がイチゴ腫と確定され、1,026個の潰瘍が同定された。活動性イチゴ腫の有病率は、試験群ではベースラインの0.43％（87/2万331例）から18ヵ月時には0.04％（10/2万5,987例）へと低下し、対照群では0.46％（102/2万2,033例）から0.16％（47/2万9,954例）に減少した。クラスターの割り付けを補正した相対リスクは4.08（95％信頼区間[CI]：1.90～8.76、p＜0.001）であり、試験群で有病率の減少効果が優れた。　活動性イチゴ腫の有病率は15歳未満の小児で高く、再燃例はとくに対照群の6～10歳の小児で多い傾向がみられた。　18ヵ月の時点で、試験群の小児945例と対照群の小児994例で血清検査による潜在性イチゴ腫の有病率の評価が行われた。潜在性イチゴ腫の有病率は、試験群が3.28％（95％CI：2.14～4.42）と、対照群の6.54％（5.00～8.08）に比べ低かった（クラスター割り付けと年齢を補正した相対リスク：2.03、95％CI：1.12～3.70、p＝0.02）。　18ヵ月時に、試験群の3例で、マクロライド耐性と関連するA2058G変異のあるイチゴ腫が認められた。　著者は、「これらのデータは、イチゴ腫根絶の一環として、複数回の薬剤の集団投与を検討する必要があることを示唆する。また、3回の集団投与後に抗菌薬耐性がみられ、イチゴ腫の根絶には至らなかったことから、臨床および分子レベルで抗菌薬耐性の出現と拡大を慎重に監視する必要がある」としている。

　本研究は発症から6～24時間経過した主幹動脈閉塞患者に対する経皮的脳血栓回収術についての6試験のデータを対象としたメタアナリシスである。505症例のデータが解析され、主要評価項目である90日後のmRSの改善について血管内治療の有効性が確認され、調整済みオッズ比は2.54と高いものであった。また副次評価項目である90日後の死亡率および症候性頭蓋内出血の発生率には差はなかった。　本試験の意義はサブグループにおいても均一な結果が示されたことで、年齢（＜70/70～80/＞80）、性別、脳卒中の重症度（NIHSS ≦17/≧18）、閉塞部位（ICA/M1）、ASPECTS（≦7/≧8）、発症形態（眼前発症/wake-up stroke）、いずれの群でも血管内治療の有効性が示された。すでに脳卒中ガイドラインにもあるように、発症から6時間以上経過した患者についての血管内治療は実施されているものの、高齢者や重症患者であっても治療をためらう必要はないということが明確に示された意義は大きい。ただし、軽症群にNIHSS 5点以下の患者は含まれておらず、ASPECTSが低値の群に0～5点は含まれていないことは留意する必要がある。　虚血コア体積を評価して治療適応を決定するに当たってDAWN、DEFUSE 3はRAPIDの使用が必須となっており、他の4試験は単純CTまたはMRI検査のASPECTSスコアによる判定が条件となっている。興味深いことに評価方法が違う2群間でも血管内治療の効果に差がなかった。この結果からただちに単純CTまたはMRI検査のみによる判定が有効であるとは言えないものの、RAPIDシステムが普及していない本邦ではclinical-ASPECTS mismatchによる判定が広く行われており、スコアの閾値設定など参考になる結果といえるだろう。　発症から6～12時間と12～24時間の患者群で比較したところ、後者のほうが血管内治療の効果が高かった。この結果は自然再開通が起きる可能性が時間経過とともに低くなることや、6時間未満に治療を受けた群ではtPA投与を受けた患者が多いことが影響している可能性がある。

　診療ガイドラインの質に関する調査結果である。エビデンスベースの土俵で比較したら、エビデンスベースの診療ガイドライン（GL）のほうがコンセンサスベースGLよりも良かった、という当然の結果であった。　循環器関係のACC/AHAガイドラインが12本（1,434推奨）、がん関係のASCOガイドラインが69本（1,094推奨）、合計2,528推奨を研究対象とした。各推奨について、著者の2人がペアとなり、次のことを調べた。コンセンサスベースGLかエビデンスベースGLかの別、用いたグレーディングシステム、推奨度（強・弱）、エビデンスの質（高・中・低）である。推奨度の付け方としては、GRADEシステムというのが有名である。日本の診療ガイドラインは、近年では、ほぼそれに準拠して作られているのではないかと思う。　エビデンスが低質である推奨は、どれくらいあっただろうか。循環器のほうは、コンセンサスGLで100％（200/200）が低質、エビデンスベースGLで25％（304/1,234）が低質であった。がんのほうは、コンセンサスベースGLで82％（292/358）、エビデンスベースGLで15％（112/736）が低質であった。いずれもコンセンサスベースGLのほうで、低質なエビデンスの割合が顕著に多かった。　次に、GRADEシステムに準拠した方法で推奨度が付与されていないと、それは「不適切」と評価された。そして、エビデンスの質が低いのに、強く推奨されるとなっていたら、それは「不一致」と評価された。エビデンスの質が低ければ、推奨度は弱くなるはずだからであろう。コンセンサスベースGLのほうが2.1倍（循環器）、2.9倍（がん）、「不一致」の傾向が強かった。「不適切かつ不一致」については、コンセンサスベースGLのほうが2.6倍（循環器）、5.1倍（がん）と高かった。　コンセンサスに基づく診療ガイドラインは、不適切かつ不合理だと言わんかのような結果であった。しかし、その評価基準はエビデンスベースのGRADEシステムであり、当然の結果だと思う。コンセンサス派はそれに対抗しているので、不満足な結果になったのも当たり前だと思う。コンセンサスベースGLの中にはいい加減なものが多いかもしれないが、イデオロギーの違いを浮き彫りにしただけのように思えてならない。

2022年となりました、本年もよろしくお願いします。＜先週の動き＞1.相次ぐオミクロン市中感染、3回目接種は間に合うのか？2.オミクロン株も診療の手引きに追記、原則入院見直しへ3.融資未返済で倒産の医療法人、コロナ協力金で回収／大阪市4.サイバー攻撃から電子カルテ復旧、通常の外来診療再開へ／半田病院5.医療機器メーカー納入汚職で講師にも有罪判決／三重大1.相次ぐオミクロン市中感染、3回目接種は間に合うのか？政府は、正月明けのコロナ感染者数の急激な増加、相次ぐオミクロン株の感染例に対して、都府県での無料検査や濃厚接触者に対する宿泊施設への待機要請などを実施し、対応を進めている。東京都は、4日までにオミクロン株感染が確認された55例のうち、およそ7割はワクチンを2回以上接種していたと公表した。岸田総理大臣は、3日に関係閣僚会合を開催し、翌日の年頭記者会見において、医療提供体制のフル稼働や、医療従事者・高齢者を対象とした3回目接種の前倒し、治療薬の普及などの措置を機動的に講じると語った。SNSでは、3回目ワクチンの進捗状況に医師からの不安の声も見られる。広がるオミクロン株の市中感染に危機感を持ち、対応していかなければならない。（参考）コロナワクチンの3回目接種、政府が高齢者に前倒し実施へ 気になる副反応は？オミクロン株への効果は？（東京新聞）東京都 オミクロン株感染者 約7割はワクチン2回接種済み（NHK）岸田首相、コロナ対策「臨機応変に」指示　関係閣僚会合（毎日新聞）2.オミクロン株も診療の手引きに追記、原則入院見直しへ厚労大臣は5日の記者会見で、コロナ感染者急増のため、病床の逼迫が予想される地域では原則全員入院の対応を自宅療養などに切り替えることを認めると発表した。年始に沖縄県、山口県の米軍キャンプなどをきっかけに急増した感染者に対して、まん延防止等重点措置が申請され、政府はこれを認める方針だ。最新の「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第6.1版」では、オミクロン株や経口治療薬モルヌプラビルについて追記されている。（参考）宿泊・自宅療養可能に、厚労省　オミクロン株の拡大地域で（中日新聞）オミクロン株 感染急拡大の地域で自宅療養認める通知 厚労相（NHK）B.1.1.529系統（オミクロン株）の感染が確認された患者等に係る入退院及び濃厚接触者並びに公表等の取扱いについて（厚労省）3.融資未返済で倒産の医療法人、コロナ協力金で回収／大阪市医療法人 友愛会が大阪市から無担保で融資を受け、約2億円を返済しないまま昨夏に経営破綻したため、市は交付予定だったコロナ受け入れ協力金を未返済分の回収目的にて相殺していたことを明らかにした。法人は相殺は不当だとして、市に1億8,000万円の支払いを求めている。融資は、友愛会の元理事長が運営していた社会福祉法人が特別養護老人ホームを建設するために5億1,000万円、さらに病院との複合施設であったため、整備費用として4億9,000万円を貸し付けており、昨年10月時点で、利息を含めて約2億円が未返済となっていた。（参考）大阪市、コロナ協力金で融資回収　医療法人「不当」と1.8億円求め提訴（産経新聞）大阪市の融資未返済で倒産　医療法人にコロナ協力金「支給せず」（毎日新聞）4.サイバー攻撃から電子カルテ復旧、通常の外来診療再開へ／半田病院昨年電子カルテにサイバー攻撃を受けた徳島県つるぎ町の半田病院は、システムの復旧を終え、4日からすべての診療を再開したことを発表した。同院は昨年10月末、データ暗号化によるランサムウェア（身代金ウイルス）によって、電子カルテ約8万5,000人のデータが使用不能となったため、新規患者の外来診療を停止していた。報道によれば、国内の電子カルテシステムを標的としたランサムウェア被害は、2016年以降少なくとも11病院で発生しており、厚労省は安全管理に関するガイドラインを今年度中に改定する見込み。医療機関向けの新たな情報セキュリティー指針では、電子カルテのバックアップデータを病院のネットワークから切り離して保管することを明記し、各医療機関に対策を求める。（参考）サイバー攻撃受けた町立病院　すべての診療再開 徳島 つるぎ町（NHK）「身代金」ウイルス、国内11病院が被害…救急搬送や手術に支障も（読売新聞）病院サイバー対策、カルテデータ「独立保管」…厚労省が新たな指針策定へ（同）5.医療機器メーカー納入汚職で講師にも有罪判決／三重大津地方裁判所は、三重大学への医療機器納入をめぐる贈収賄事件で、12月28日の公判にて、元講師に対して懲役1年、執行猶予3年（求刑：懲役1年2ヵ月）を言い渡した。すでに汚職やカルテ改ざん事件で起訴されている元上司・臨床麻酔部の元教授の指示の下、医療機器メーカーの担当者に対して寄付金を要求し、機器選定に大きな影響を与えるようなメールを送るなどとして、共謀共同正犯が成立するとされた。（参考）三重大病院元講師に有罪　医療機器納入汚職―津地裁（時事通信）三重大元講師に有罪判決　医療機器納入めぐる汚職事件で津地裁（ミクスオンライン）

　アジア太平洋地域におけるCOVID-19パンデミックに伴ううつ病の有病率やそのリスク因子について、マレーシア・マラヤ大学のVimala Balakrishnan氏らは、文献報告のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2021年11月18日号の報告。　2021年1月～3月30日までの文献をPubMed、Google Scholar、Scopusより検索した。PRISMAガイドラインに従ってシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。スクリーニングの結果、82文献（20万1,953人）が抽出された。　主な結果は以下のとおり。・プールされたうつ病の有病率は34％（95％信頼区間[CI]：29～38％、I2＝99.7％）であった。コホート、タイムライン、地域間での有意な差は認められなかった（p＞0.05）。・主なリスク因子は、COVID-19感染に対する恐怖（13％）、女性（12％）、基礎疾患の悪化（8.3％）であり、グループ間での差は認められなかった。・COVID-19感染に対する恐怖は、一般集団（研究数：14）および医療従事者（研究数：8）において最も報告されたリスク因子であった。・リスク因子として、医療従事者では女性（研究数：7）、作業負荷の増加（研究数：7）が報告されたのに対し、学生では教育の混乱（研究数：7）が報告された。・なお、今回のレビューは、3つの電子データべースからの論文に限定されている。　著者らは「COVID-19パンデミックは、アジア太平洋地域の一般集団、医療従事者、学生のうつ病発症に影響を及ぼしていることが示唆された。この問題に対処するためにも、関係当局による迅速な対応や介入が求められる」としている。

　カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）を標的とした新規薬剤の片頭痛予防薬としての相次ぐ承認、2018年の「国際頭痛分類 第3版（ICHD-3）」の発表等、頭痛診療における重要な変化を反映する形で、8年ぶりの改訂となった「頭痛の診療ガイドライン 2021」1）が10月に刊行された。ガイドライン作成委員会委員長を務めた荒木 信夫氏（よみうりランド慶友病院院長）に、頭痛の診療ガイドライン改訂のポイントについてインタビューを行った（zoomによるリモート取材）。　「頭痛の診療ガイドライン 2021」は前回の「慢性頭痛の診療ガイドライン 2013」をもとに改訂が行われているが、二次性頭痛の項目を加え、その記載を大幅に拡充したことから、タイトルは従来の「慢性頭痛」から「頭痛」に変更されている。頭痛の診療ガイドライン2021で慢性片頭痛が頭痛のサブタイプに　ICHD-2では慢性片頭痛は片頭痛合併症の1つとして分類されていたが、ICHD-3では片頭痛のサブタイプの1つとして分類され、その概念・診断法が明確に定義された（CQII-1-12）。荒木氏は、「CGRP関連薬剤の慢性片頭痛への有効性が明らかになり、この診断はとても重要」と話す。また、薬物の使用過多による頭痛（MOH）との鑑別において、今版では慢性片頭痛と両方の診断基準を満たす場合は両方の診断名を与えることが可能とされた。MOHについては、頭痛の診療ガイドライン旧版では薬物乱用頭痛とされていたが　「頭痛の診療ガイドライン 2021」では訳語が変更され、そのサブタイプや診断時の基準となる服薬日数などが一部変更されている（CQVI-1）。頭痛の診療ガイドライン2021における片頭痛急性期治療　今回の「頭痛の診療ガイドライン 2021」において、片頭痛の急性期治療におけるトリプタンとNSAIDsを文献から比較・分析した結果、トリプタンで有意に投与2時間後の頭痛消失率が高く、24時間以内の再発率が低いことが示された。一方で有害事象はトリプタンで多かったが、重篤なものはなく、多職種および患者代表も参加したGRADE方式による検討の結果、トリプタンを使用できない症例を適切に除外することで利益が不利益を上回るとされた。なお、推奨文の付帯事項として、片麻痺性片頭痛、脳幹性前兆を伴う片頭痛でのトリプタンの使用は非推奨となっている（CQII-2-3）。　また、トリプタンにはノンレスポンダーや血管収縮作用のために使用できない症例も存在する。そこで現在、血管収縮作用をもたない選択的5-HT1F受容体作動薬（ditan）やCGRP受容体拮抗薬（gepant）の開発が進められている。今回、米国FDAですでに認可された、ditanのlasmiditan、gepantのubrogepant、rimegepantが片頭痛急性期治療薬としてトリプタンと同じGroup 1（有効）に位置付けられた（CQII-2-1）。頭痛の診療ガイドライン2021で片頭痛予防薬にCGRP関連薬剤　2021年、本邦では抗CGRP抗体ガルカネズマブ、フレマネズマブ、および抗CGRP受容体抗体エレヌマブが片頭痛予防薬として相次いで承認された。「頭痛の診療ガイドライン 2021」でも予防薬としてGroup 1（有効）に位置付けられ（CQII-3-2）、強い推奨/エビデンスの確実性Aとされている（CQII-3-14）。「月に一度の投与で、1週間ほどで改善がみられる患者さんが多い。片頭痛治療においては、トリプタン登場以来のインパクトといえるのではないか」と荒木氏。3剤の効果はほぼ同等といえるが、初回本数の違いによるコストの違い、12週間隔を選択できることによる間隔の違いなどがある。荒木氏は、「医師がそれらの違いをしっかり説明して、合うものを選んでもらえるようにしていくことが望ましい」とした。　なお、日本頭痛学会では、ホームページ上で今回の「頭痛の診療ガイドライン 2021」とは別に「CGRP関連新規片頭痛治療薬ガイドライン（暫定版）」2）を公開しており、3剤それぞれの使用に関する手順や留意事項をまとめている。投与が可能な医師要件としては、日本神経学会、日本頭痛学会、日本脳神経外科学会の専門医、日本内科学会の総合内科専門医のうちいずれかを有していることなどが挙げられている。　2つのガイドラインについて荒木氏は、適正使用に関しては「CGRP関連新規片頭痛治療薬ガイドライン（暫定版）」、学問的な根拠については「頭痛の診療ガイドライン2021」としてそれぞれ活用してほしいと話した。　その他、CGRP受容体拮抗薬（gepant）、海外で良好な成績が報告されているA型ボツリヌス毒素、適応外使用が認められた抗うつ薬のアミトリプチリンが予防薬のGroup 1（有効）として今回新たに追加されている（CQII-3-2）。また、ニューロモデュレーションについても新たにCQが設けられ、弱い推奨/エビデンスの確実性Aとされた（CQII-3-18）。荒木氏は「日本では治験も行われていない状況だが、海外ではエビデンスが蓄積してきており、電気刺激療法についても、将来の治療法の選択肢の1つといえるだろう」と期待感を示した。頭痛の診療ガイドライン2021で片頭痛予防療法の対象を改訂　CGRP関連薬剤を含む予防療法の対象について、今回の　「頭痛の診療ガイドライン 2021」では推奨事項が変更されている。頭痛の診療ガイドライン旧版では、「片頭痛発作が月に2回以上、あるいは生活に支障をきたす頭痛が月に6日以上ある患者」とされていたが、今回「片頭痛発作が月に2回以上、生活に支障をきたす頭痛が月に3日以上ある患者」に改訂された（CQII-3-1）。海外のガイドラインなどを検証した結果、ほとんどの国で3日を超える場合として定義されており、委員会での検討のうえ変更され、より多くの患者が対象となる。頭痛の診療ガイドライン2021は小児・思春期の頭痛を大幅拡充　三叉神経・自律神経性頭痛に関しては、群発頭痛に対して在宅酸素療法（HOT）が保険適用で使えるようになったことが大きいと荒木氏。新たにCQが設けられ、強い推奨/エビデンスの確実性Aとされた（CQIV-7）。　小児・思春期の頭痛については、「頭痛の診療ガイドライン 2021」では記述が大幅に拡充され、「CQVII-7　不登校・不規則登校を伴う頭痛はどのような頭痛か、どう対処すればよいか」が加えられるなど、診療現場で重要な頭痛についてまとめられている。　今回の「頭痛の診療ガイドライン 2021」では、二次性頭痛が新項目として加えられた。頭痛の診療ガイドライン旧版ではくも膜下出血など一部しか掲載がなかったが、今版ではICHD-3の二次性頭痛をほぼ網羅、より細分化して整理している。「例えばRCVS（可逆性脳血管攣縮症候群）はICHD-2にはなかった新しい概念」と荒木氏。ICHD-3では一次性頭痛でも二次性頭痛でもない3番目の分類に位置付けられているニューロパチーやその他の顔面痛についても、本ガイドラインでは二次性頭痛の項目の1つとして取り上げ、診断・治療法を整理している。

関連研究のネットワークを可視化するこれまで、関連研究レビューのための質の高い2次情報源（連載第3回参照）として、診療ガイドライン、UpToDate®、コクラン・ライブラリーの活用法を解説してきました。今回はその他の有用な情報源として”CONNECTED PAPERS”を紹介します。”CONNECTED PAPERS”は「Key論文」（連載第8回参照）と内容の「類似性」の高い論文をネットワーク化して図示する無料のオンラインツールです。”CONNECTED PAPERS”のホームページのヘッダーにある”About”をクリックすると”How does it work?”とあり、このツールの「からくり」についての説明があります。それによると、ここで言う論文の「類似性」とは、互いに引用している関係に限らないようです。それぞれの論文の引用文献の多くが重複していると関連したトピックを扱っている可能性が高い、と推定するなどして関連研究のネットワークを可視化しているそうです。それでは、実際の論文を用いて“CONNECTED PAPERS”を使ってみたいと思います。前回読み込んだコクラン・フル・レビュー論文1）ですが、出版年は2007年と10年以上前です。コクラン・ライブラリーで”Version history”を確認すると（連載第13回参照）、このトピックに関する初版のフル・レビュー論文2）は1997年に出版され、現行の2007年版1）はその「アップデート論文」でした。この2つのフル・レビュー論文のコクラン・ライブラリーでの固有IDは”CD002181”と同じですが、筆頭著者が違います1, 2）。一方、Digital Object Identifier（DOI）は個別のコンテンツ（ここでは論文）の電子データに与えられる恒久的な識別子です。コクラン・ライブラリーでもPubMedでも論文タイトルの直下にDOIが示されています。1997年版2）と2007年版1）のフル・レビュー論文のDOIを比較してみます。DOI: 10.1002/14651858.CD002181.pub2（2007年版）1）DOI: 10.1002/14651858.CD002181.（1997年版）2）「アップデート論文」1）のDOIの末尾には”.pub2”が追記されており、個別の論文ごとの識別子であることがわかります。コクラン・ライブラリーを見る限り、2007年版のフル・レビュー論文1）以降はアップデートされていないようです。そこで、このトピックに関して2007年以降に新たなエビデンスが出版されているかを”CONNECTED PAPERS”で調べてみましょう。”CONNECTED PAPERS”の使い方は簡単です。そのホームページを開くと”To start, enter a paper identifier”と注釈のついた検索窓が出てきます。そこに、「Key論文」のタイトルもしくはDOIをコピー＆ペーストするだけです。実際に2007年版のコクラン・フル・レビュー論文1）を「Key論文」として、そのDOIを検索窓にコピー＆ペーストしてみます。すると、「Key論文」を中心とした関連研究との関係性がリンクのように可視化されます。 類似の論文は矢印で結ばれ、個々の論文は円型の節点（ノード）で示されます。ノードの大きさは被引用回数の多さを、色は出版年を表しています（色が濃いほど新しい論文）。”CONNECTED PAPERS”を使えば、関連研究の見逃しが減るかもしれません。1）Robertson L et al. Protein restriction for diabetic renal disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2007 Oct. 17:CD002181.DOI: 10.1002/14651858.CD002181.pub22）Waugh N et al. Protein restriction for diabetic renal disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2000:CD002181.DOI: 10.1002/14651858.CD002181