アトピー性白内障手術時の注意点まだまだ駆け出しの眼科医なので、初歩的な質問で失礼します。アドピー性白内障手術の場合、網膜剥離を併発している可能性も念頭に入れて手術を行うことを指導されました。このような場合、小早川先生が特に意識していることや注意していること等がありましたら教えて頂きたく存じます。(1)術前に眼底が全く観察できない程度に白内障が進行していた場合、術前の超音波検査はもちろんですが、術中に網膜剥離の有無を直接観察することになると思います。私は術中に発見したことはありませんが、術後すぐに(1週間以内)剥離を起こされたことが出張中にありました。(2)手術においては、極力大きめのCCC(5.5-6ミリ程度)を狙います。レンズ選択は以前、PMMAでしたが、今はアクリルを入れています。1P、3Pは問いません。(3)若い方が当然多いので縫合します。私はすべての症例で基本的に上方強角膜切開、輪部後方からトンネルを1.5ミリ程度作成していますので、縫合は容易です。結膜は縫合したりしなかったりですが、終了時にうまく元に戻らなければ縫合します。(4)術前ムンテラはRDの話もします。(5)硝子体脱出は極力避けてください。脱出したらたぶん剥がれます。(6)予想外に炎症が強い時があります。そういう時はステロイドを点滴します(リンデロン4ミリ相当を2-3日間)。基本、入院して頂いています。眼内炎を疑うほどの炎症は経験ありません。加齢黄斑変性の研究動向加齢黄斑変性の治療方法についての最近の動向など、御存知でしたら教えて下さい。滲出型の場合は、第一選択ルセンティス、第二選択マクジェンを月一で3回投与し、経過を見て追加、維持療法が基本ではないでしょうか。蛍光眼底造影(必要ならICG造影)は必須と思います。OCTは治療効果判定に有用ですが、なくても視力やアムスラーチャートなどで大体把握できます。ドライタイプにアバスチンを試しましたが、効果はありませんでした。ドライタイプの方には、希望があればルセンティスをやっていますが、効果がない場合がほとんどなので、その時点でムンテラして止めています。レーザーは最近やっていません。レーザーはアーケード内ですと、暗点が出たり自覚的な見え方の質の低下を経験しています。硝子体手術は出血がなければしません。高齢者に手術を勧めるべきか在宅をやっている開業医です。白内障と思われる高齢者の方を見かけますが、90歳や100歳になる高齢者の方の場合、ご家族の心配もあり、白内障の手術を勧めるべきかどうか、よく悩みます。その辺の考え方を教えていただければと思います。3年ほど前までは、85歳以上の方の時は手術については積極的に勧めませんでした。もちろん過熟白内障の時はします。緑内障になるからです。最近は85歳以上の元気な方が増えてきて、本人の希望があり、家族も希望していればします。ただし、ムンテラとして、破嚢や核落下のリスクが上がること、感染リスクも高いこと、は必ず言います。それほど黄ばみの強くない核白内障であれば、たぶん勧めませんし、家族がやってくれと言っても最初は乗り気でない姿勢をみせます。90歳代は経験ありますが、100歳の方は手術の経験がありません。チン小体脆弱、前部硝子体膜剥離がある、は予測して手術に入ります。中には60-70代と変わらない方もいますが、弱い方がやはり多いと思います。また、きちんと手術が終了しても、0.7程度にとどまる方が多く、1.0はあまりいない印象です。レンズを選ぶ眼内レンズの種類が増えるにつれ治療後にピントが合わずに再手術をすることになる例が出ております。大森病院さんでは、レンズを選ぶ際の注意点、できれば個人の感覚に頼るのものではなく、科としてのガイドラインの様なものがあれば教えて頂きたいと思います。(1)-3.0D以上の近視がある方を除いて、基本的には-0.5から0Dを狙っています。乱視が強い場合、最近はトーリックです。以前は乱視の分を考慮して、少しプラス気味に球面を狙ったりして、等価球面ができるだけ-0.5から0程度になるようにしています。(2)中等度から高度近視の方の場合、コンタクトをしていて老眼鏡を使用という方は(1)と同じく狙います。(3)中等度から高度近視の方で術前眼鏡使用の場合、患者さんとお話をして、-2.5から3程度に等価球面がいくように選択します。必ずピントが合う距離が今よりも遠くなることをお話します。(4)(2)や(3)のような近視の方はメガネの必要性をお話しています。(5)一般の患者さんに多焦点の話はしていますが、自費で36万円ということを話すとその時点であきらめる方が多いです。ただ、考えてくると言った方の場合、一度手術の予約のみ取って、日を変えて多焦点IOLのお話を再度しています。乱視適応は原則1D以内です。80歳以上の方には積極的に勧めていません。(6)トーリックは、乱視が強いのでそれも少し治るようなIOLを入れますとだけ言い、過剰な期待は抱かせないようにしています。適応は積極的にしており、1D以上角膜乱視があればトーリックです。術後感染症差し支えなければ、眼科手術の術後感染症を防ぐために行っている貴院ならではの取組、工夫をご教授下さい。(1)術前に結膜嚢培養(2)(1)で腸球菌、MRSAが出たら告知して術前に抗菌薬点眼処方(3)全例、極力、術3日前からの抗菌薬点眼(クラビッド)(4)皮膚消毒したあと1分間放置(5)穴あきドレープをかけて洗眼したあともう一度露出した皮膚を消毒。(6)30秒間放置して、テガタームなどを皮膚に貼り付け、開瞼器をかける術後は極力(主治医が診察できない場合もあるので)、当日より眼帯を外して抗菌薬点眼を開始する。こんな感じです。糖尿病専門医との連携について眼科をやっている者です。糖尿病専門医との連携で気をつけているポイントがあれば教えて下さい。どこも同じ状況だとは思いますが、糖尿病白内障や糖尿病網膜症の患者さんが増えてきたため血糖コントロールなど、糖尿病専門医と連携をとる機会が増えてきました。宜しくお願いします。白内障は急ぎませんが、網膜症の場合、特に硝子体手術が必要な程度まで進行している場合は連携が必要と思います。急ぎでオペの時は、コントロールしながら、というスタイルとなります。どのぐらい急ぎなのか、をはっきり伝え、手術までの時間にレーザーは1週間に2回程度、同じ眼でもかけています。血糖コントロールを高めに、とか低めにとかそのような指示はしません。こちらの状況をはっきり伝えるのみです。コントロールは程ほどで手術に入るか、コントロール後手術なのかは一度話し合いを持たれた方がよいとおもいます。白内障手術前に行うリスク説明時に、何か工夫をされていることあればお教え下さい。実は最近、テレビや雑誌の影響なのか、「白内障手術は気軽で簡単！」「術後は、メガネなしで若い頃の視力が手に入る（レーシックと勘違いしているのでしょうか？）」とのイメージを持つ患者さんが増えてきたと感じます。このような場合、手術前にいくらリスクを説明しても、この先入観が邪魔しリスク内容を安易に捉えられてしまっているように感じます。実際、昔と比べて、術後に「こんなはずでは！」とのクレームが多くなったと感じます。小早川先生が術前のリスク説明時に何か工夫されていることがあれば是非教えて下さい。過度な期待は抱かせない、ということに留意はしています。ただし、眼内炎や核落下について必要以上にムンテラすることは避けています。手術ですからやってみるまでは分からない、という話もします。術者の技量、土地柄も影響していると思います。また特別な症例、水晶体揺れている、90歳以上、mature、ぶどう膜炎、などは自分でムンテラしています。通常の症例は主治医にお願いしています(白内障は入院ですので主治医が付きますので)。CCCのコツを伝授下さい先生も書いておられるように、手術時は局所麻酔で行うことが多く、こちらの動きが患者さんに伝わってしまいます。特に、CCCが上手く行かなかった時には大変焦ってしまい、「絶対患者さんが不安に思っているな。」と感じることがあります。上級医から、学会時に小早川先生からCCCでトラぶった時の対処方法を教えて頂いたと聞きました。もし宜しければそれを伝授願えないでしょうか。宜しくお願いします。(1)道具にこだわる　セッシの積極的使用、いろいろなセッシを試してみる、針にこだわらない、(2)顕微鏡にこだわる　ツァイスの一番新しいモデル、ルメラは見えます。視野の中心で見ることも忘れない(3)ビスコにこだわる　ヒーロンVをすすめています。(4)染色　僕自身はめったにしませんが、見えなければ積極的に染めてもらっています。第一に前嚢が見えているかの確認です。次にヒーロンVを使用して確実に前房深度を保ちます。道具を厳選し、確実に前嚢を把持することに努めます。後は豚眼の練習通り、進めていきます。もし流れたらですが、下方で流れたら観音開きになるように逆回しでつなげるか、針を細かく動かしてカンオープナーにするか、を考えます。手前で流れたら、余分な前嚢を切除した後、前房虚脱に注意してオペを進めます。切開創の構築についてもセッシ使用の場合など考慮すべきでしょう。基本的には流さないように万全の準備をしてオペに臨み、流れたら、成書のごとく対処していくという指導をしています。糖尿病患者を診て頂く場合の注意点内科医です。糖尿病患者を眼科の先生に受診させる場合、どのような点に注意すべきでしょうか。また、東邦大学で内科・眼科の連携の際には、網膜症の分類をどのように使い分けていらっしゃいますか。白内障に関する質問でなくて恐縮ですが、よろしくお願いいたします。(1)血糖値、A1Cあたりがあれば十分と思います。通院歴がまじめ、ふまじめといった情報はさらにありがたいと思います。(2)網膜症は福田分類を使っています。AとBで大別し、レーザー治療は済でもう枯れてきた網膜症である、といった情報は内科に提供しています。逆に手術を急ぐべき、といったときはその旨明記します。コントロールについては原則お任せしています。海外留学について先生の記事、興味深く読ませて頂きました。現在初期研修中ですが、私も是非先生の様に研究発表もできる眼科医を目指したいと思っております。先生のプロフィールにも海外留学されたとありますが、やはり、基礎を習得するためには海外留学が必要なのでしょうか？症例の質問ではなくて恐縮ですが、実際に眼科の第一線で活躍されていて論文や発表も数多く出されている先生に伺う機会がないので教えて頂ければと願っています。また、大森病院のホームページには「積極的に海外留学も行えるようにしています。」とありましたが、具体的にどの様な支援をされていて、どの程度の方々が支援を受けているのでしょうか？色々と質問して申し訳ありませんがよろしくお願いします。海外留学で一番学んだことは問題解決能力でした。自分で解決する、その選択肢を多く持ったことです。基礎を習得するのは国内でも十分と思います。私は、知り合いの先生がいる微生物の教室で、実験をさせて頂いておりました。その後、眼内炎がやりたくなって、留学いたしました。日本でも実験はできますが、教室の垣根や動物センターの規約など、面倒くさいことが多いです。その点、システムがすでに出来上がったラボではそういった根回しにあまり力を入れなくて済みますので楽と思います。自分のやりたい研究ができる環境がアメリカだったとそのように考えてます。研究には臨床のような研修プログラムがなく、やりたい人間ができるようになればよい、というスタンスが多いと思います。もし、本気で考えていらっしゃるなら大学院という選択がよいと思います。眼内レンズの解析、微量検体の測定など、実験系を組むと費用がかかるものは企業のものも積極的に使用しています。SRL等、結構やってくれますし、仲良くなると研究員の方とお話しできることもあります。眼内レンズの解析は、旧メニコンにお願いすることも多いです。最近では電顕写真を外にお願いしたりもしています。わたくしたちの医局では、例えば大阪大学のように常に誰かがどこかに留学している状況ではないですから、留学希望者が順番待ちしているといったことはありません。研究が好きな人間や大学院生を中心に海外学会に連れて行って、雰囲気を味合わせ、少しやる気がある人に対しては、僕がもといたラボに連れて行って、ボスと話をさせたりします。で、行きたいとの希望が出れば、医局長に話をして人事面で考慮をしていくという状況です。僕は微生物でしたので、感染症のテーマでよいという人間を連れて出ています。東邦大学には給費留学制度(留学中助教の給料が保証)がありますので、教授とも話をしながら進めます。僕がもといたラボに行った人間はうちの医局からはまだいませんが、来年あたりに一人出せるかもしれない状況に来ています。海外留学は医局の責任者と十分に話し合い、穏便に行ける環境を作り、経済的な問題を解決してからが一番と思います。教室によっては定期的に人を出すシステムが作られているところもあるでしょうが、我々はまだまだです。なかなか、帝大クラスのようなシステムには到達できません。准教授 小早川信一郎先生「白内障手術の光と影」

集団認知行動療法が、プライマリ・ケアにおける腰痛治療として有用なことが、イギリスWarwick大学医学部のSarah E Lamb氏らによる無作為化試験で示された。国際的なガイドラインでは、非特異的な腰痛が持続する場合は積極的に身体を動かすことが推奨されている。プライマリ・ケアでは、通常の治療よりも看護師による積極的な運動の指導の方が効果は高いが長期には持続せず、理学療法（体系的運動療法、鍼灸、マニピュレーション、姿勢指導）の長期効果もわずかなことが示されている。認知行動療法の長期効果については相反する結果が混在しているが、集団で行う場合は同じ問題を持つ患者同士の相互作用による改善効果やコストの軽減が期待できるという。Lancet誌2010年3月13日号（オンライン版2010年2月26日号）掲載の報告。集団認知行動療法の有無で無作為割り付け研究グループは、プライマリ・ケアにおいて腰痛患者へのアドバイスに加え集団認知行動療法を行うアプローチの効果を評価するために、多施設共同無作為化試験を実施し、費用効果分析も行った。イングランドの56の一般診療（GP）施設から亜急性あるいは慢性の成人腰痛患者701例が登録され、積極的な疾患管理の指導を受けた。これらの患者が、最大6セッションの集団認知行動療法を受ける群（468例）あるいはそれ以上の介入は受けない対照群（233例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、12ヵ月の時点におけるRoland Morris機能障害質問票および改訂Von Korff障害スコアのベースラインからの変化とした。評価は盲検下に行い、フォローアップデータが得られた全患者についてintention-to-treat解析を行った。有意な改善効果、医療コストの増加も少ない集団認知行動療法群の399例（85%）および対照群の199例（85%）で有効性の解析が可能であった。最も多い治療中止の理由は質問票への回答拒否であった。治療開始後12ヵ月の時点におけるRoland Morris機能障害質問票スコアのベースラインからの変化は、集団認知行動療法群が2.4と、対照群の1.1に比べ有意に優れていた（群間差：1.3、p＝0.0008）。改訂Von Korff障害スコアのベースラインからの変化は、集団認知行動療法群が13.8%と、対照群の5.4%に比べ有意に優れていた（群間差：8.4%、p＜0.0001）。改訂Von Korff障害スコアの疼痛スコアも、それぞれ13.4%、6.4%と、集団認知行動療法群が有意に優れた（群間差：7.0%、p＜0.0001）。集団認知行動療法による質調整生存年（QALY）の増分は0.099であった。1QALY当たりのコストの増加は1,786ポンドであり、1QALY当たり3,000ポンドを閾値とした場合の費用効果の確率は90%以上に達した。両群とも、重篤な有害事象は認めなかった。著者は、「亜急性あるいは慢性の腰痛に対し、集団認知行動療法は有効であり、その効果は1年間持続し、医療コストも安価であった」と結論し、「本試験には都市部、地方部、富裕層居住区、貧困層居住区の患者が含まれる。また、年齢の上限を設けなかったため平均年齢が他の試験より高く、人種の割合もイギリスの現状を反映するものだ。したがって、得られた結果は広く適用可能と考えられる」としている。（菅野守：医学ライター）

心臓カテーテル検査適応患者の選別に関して、ガイドラインではリスクアセスメントと非侵襲検査を推奨している。米国デューク大学臨床研究所のManesh R. Patel氏らの研究グループは、実施されている非侵襲検査の種類と、冠動脈疾患が疑われる患者に施行するカテーテル検査の診断精度について、米国の最新サンプルデータを用いて検討を行った。NEJM誌2010年3月11日号掲載より。待機的心カテ検査の精度は3分の1強にとどまる試験は、2004年1月から2008年4月にかけてAmerican College of Cardiology National Cardiovascular Data Registryに参加する663病院で、待機的カテーテル検査を受けた冠動脈疾患の既往のない患者を同定し対象とした。患者の人口統計学的特性、リスクファクター、症状、非侵襲検査の結果について、閉塞性冠動脈疾患との関連性を調査。その際、閉塞性冠動脈疾患は左主幹冠動脈の直径50%以上の狭窄または主要心外膜血管の直径70%以上の狭窄と定義された。この研究では、合計39万8,978例の患者が対象となり、年齢中央値は61歳、男性が52.7%、26.0%に糖尿病が、69.6%に高血圧症がみられた。非侵襲検査は患者の83.9%に実施された。カテーテル検査から37.6%（14万9,739例）に閉塞性冠動脈疾患が認められ、冠動脈疾患なし（狭窄が全血管の20%未満と定義）は39.2%だった。リスク層別化の優れた方策の必要性を強調解析の結果、閉塞性冠動脈疾患の独立予測因子として、「男性」（オッズ比：2.70、95%信頼区間：2.64～2.76）、「高齢」（5歳加齢当たりオッズ比：1.29、95%信頼区間：1.28～1.30）、「インスリン依存性糖尿病を有する」（オッズ比：2.14、95信頼区間：2.07～2.21）、脂質異常症（同：1.62、1.57～1.67）だった。非侵襲検査の結果が陽性の患者は、検査を一つも受けなかった患者と比べ閉塞性冠動脈疾患を有する割合が高かったが、わずかだった（41.0%対35.0%、P

ショック時における昇圧薬の第一選択薬は、ドパミン、ノルエピネフリンいずれが優れているのか。コンセンサス・ガイドラインでは両剤ともが第一選択薬と推奨されているが、ドパミン使用の方が死亡率が高いとの試験報告がある。しかしノルエピネフリンが優れているとの試験報告はないことから、ベルギー・Erasme大学病院病院集中治療部門のDaniel De Backer氏らの研究グループは、ノルエピネフリンの方が死亡率が低いのかどうかを評価する多施設共同無作為化試験「SOAP II」を行った。NEJM誌2010年3月4日号掲載より。28日後の死亡率を主要転帰に比較試験は2003年12月～2007年10月に、ベルギー、オーストリア、スペインの3ヵ国・8施設で、ショック症状を起こした患者（心原性ショック、敗血症性ショック、乏血性ショック）を対象、血圧を回復・維持するため第一選択の昇圧薬としてドパミン（20μg/体重kg/分）またはノルエピネフリン（0.19μg/体重kg/分）のいずれかを投与するよう割り付けられ行われた。患者は、割り付けられたドパミンまたはノルエピネフリンで血圧が維持できなかった場合は、ノルエピネフリン、エピネフリンまたはバソプレシンを非盲検で追加投与された。試験には1,679例の患者が登録され、そのうち858例がドパミン群に、821例がノルエピネフリン群に割り付けられた。ベースライン時の特性は両グループで同様だった。主要転帰は、無作為化後28日の死亡率。副次エンドポイントには、代用臓器を必要としなかった日数、有害事象の発生などを含んだ。死亡率に差はないが、有害事象はドパミンで有意に増加28日時点の死亡率は、ドパミン群52.5%、ノルエピネフリン群48.5%で、両群間に有意差はみられなかった（ドパミン群のオッズ比：1.17、95%信頼区間：0.97～1.42、P=0.10）。しかし、不整脈性イベントについて、ドパミン群（207件24.1%）の方がノルエピネフリン群（102件、12.4%）より多かった（P

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染者に対しては、結核スクリーニングが、早期診断と抗レトロウイルス療法とイソニアジド予防投与を安全に開始するために推奨されている。しかし、慢性的な咳についてのスクリーニングは一般的に行われているものの、その最適方法について、エビデンスに基づく国際的に認められたガイドラインは今のところない。米疾病管理予防センター（CDC）のKevin P. Cain氏らの研究グループは、その開発に取り組んだ。NEJM誌2010年2月25日号より。慢性的な咳による結核の検出感度は低い研究グループは、カンボジア、タイ、ベトナムの、計8つの外来診療所からHIV感染者を継続的に登録した。各々の患者から喀痰3検体と、尿、便、血液、リンパ節吸引液（リンパ節腫脹がある場合）を各1検体採取し、マイコバクテリア培養検査を行った。そのうえで、結核のスクリーニングと診断アルゴリズムを導き出すため、培養検査で陽性だった検体が1つ以上あり結核と診断されたHIV感染者と、結核と診断されなかった患者の特性を比較した。試験の結果、HIV感染者1,748例［CD4+Tリンパ球数の中央値242/mm（3）、四分位範囲：82～396）のうち、267例（15%）が結核と診断された。慢性的な咳（過去4週間で2～3週間以上続いた）を指標とした場合の結核の検出感度は、22～33%だった。継続しない咳、発熱、長く続く寝汗も問診すべき一方、過去4週間で、「継続期間を問わない咳」と「発熱」、さらに「3週間以上続く寝汗」の3つの症状がみられた場合の結核の検出力は、感度は93%、特異度は36%だった。これら症状のいずれかを伴う1,199例の患者において検討した結果、結核陽性の診断除外には、「喀痰スミア：2検体陰性」「胸部X線：正常」「CD4+細胞数：350/mm（3）以上」が有用だった。「喀痰スミア：1検体以上陽性」で結核陽性と診断された患者は113例（9%）に過ぎず、大半の患者はマイコバクテリア培養検査を要した。これらから研究グループは、HIV感染者における結核スクリーニングは、慢性的な咳の症状の有無だけでなく、複合的な症状についても問診しなければならないと述べている。そして、3つの症状（咳、発熱、寝汗）が陰性の患者は、抗レトロウイルス療法とイソニアジドの予防投与は問題なく開始できるとしつつも、大半のHIV患者の結核診断にはマイコバクテリア培養検査が必要だろうと結論づけた。（医療ライター：朝田哲明）

イングランド北部で実施された地域住民研究の結果、一つ以上の先天異常を有する患者の20年生存率は85.5%で、各疾患のサブタイプ間には差がみられることがわかった。先天異常は周産期および幼児期の死亡の主要原因とされる。治療法の進歩によって予後の改善がもたらされた疾患やサブタイプもあるが、多くの先天異常の生存率（特に1歳以降）はよく知られていないという。イギリスNewcastle大学保健・社会研究所のPeter W G Tennant氏らが、Lancet誌2010年2月20日号（オンライン版2010年1月20日号）で報告した。NorCASの18年間のデータを解析研究グループは、先天異常およびそのサブタイプの20歳までの生存率について検討する地域住民研究を実施した。イングランド北部地方における先天異常の地域住民ベースのレジスターであるNorCAS（Northern Congenital Abnormality Survey）のデータを用いて、1985～2003年に一つ以上の先天異常がみられた子どもの情報を収集した。EUROCAT（European Surveillance of Congenital Anomalies）のガイドラインに基づいて、疾患群、サブタイプ、症候群に分類した。生児として出生した子どもの生存率の確認には地方病院と国の死亡記録を用いた。20歳までの生存率はKaplan-Meier法で推算し、生存に関与する因子の解析にはCox比例ハザード回帰モデルを用いた。20年生存率85.5%、サブタイプ間にはばらつきが13,758例の先天異常が同定され、生児として出生した10,964例のうち生存状況が確認できたのは10,850例（99.0%）であった。20年生存率は、一つ以上の先天異常を有する全症例では85.5%であった。また、心血管系異常（総動脈幹、大血管転位、単心室など）は89.5%、染色体異常は79.1%、泌尿器系異常（嚢胞性腎疾患）は93.2%、消化器系異常（食道閉鎖、十二指腸閉鎖・狭窄、横隔膜ヘルニア）は83.2%、口唇・口蓋裂は97.6%、神経系異常（神経管欠損、水頭症）は66.2%、呼吸器系異常は64.3%であった。同一の先天異常疾患のサブタイプ別の生存率にはばらつきがみられた。出生前診断での胎児異常による妊娠中絶率は、1985年の12.4%から2003年には18.3%と有意に増加した（p＜0.0001）。この妊娠中絶率の増大（補正ハザード比：0.95、p＝0.023）および出生年（同：0.94、p＜0.0001）が、生存の独立予測因子であった。「先天異常の疾患別、サブタイプ別の予測生存率は、先天異常が見つかった場合に、その家族や医療者にとって有用と考えられ、個々の患者の将来のケアの立案に役立つであろう」と著者は結論している。（菅野守：医学ライター）

米国ワシントン大学心血管ヘルス研究ユニットのInbal Boger-Megiddo氏らは、利尿薬を第一選択薬とし降圧療法を受けている高血圧患者の、併用療法移行時の選択薬は、β遮断薬、Ca拮抗薬、RA系阻害薬いずれが至適かを明らかにするため、心筋梗塞および脳卒中の発生率を主要評価項目に、住民ベースの症例対照研究を行った。結果、Ca拮抗薬追加群の心筋梗塞発生リスクが、他の2群よりも高いことが明らかになったという。BMJ誌2010年2月6日号（オンライン版2010年1月25日号）より。症例群353例、対照群952例で検討研究グループは本研究を実施した背景について、「ALLHAT試験で、低用量利尿薬が第一選択薬としてCa拮抗薬やRA系阻害薬よりも優れていることが示唆され、そのエビデンスを踏まえたガイドラインが米英で作成されている。一方で、降圧療法を受ける高血圧患者の半数は併用療法を要する。だが利尿薬ベースの患者の心血管疾患予防を見据えたセカンドラインの選択薬はどれが至適か明らかになっておらず、米国NHLBI（National Heart, Lung, and Blood Institute）は、試験実施の勧告を出しているが、いまだ実施されていない」と述べている。試験は、ワシントン州シアトル市に拠点を置くヘルスケアシステム「Group Health Cooperative」の加入者データから、症例群353例、対照群952例の被験者を選定し行われた。症例群は、30～79歳の降圧療法を受けていた高血圧患者で、1989～2005年に致死性または非致死性の初回の心筋梗塞か脳卒中を発症したと診断記録があった人だった。対照群は、降圧療法を受けていた高血圧患者が無作為にGroup Health Cooperative加入者から選ばれた。なお、心不全、冠動脈疾患、糖尿病、慢性腎不全患者は除外された。＋Ca拮抗薬は心筋梗塞リスクを増大する結果、心筋梗塞リスクについて、利尿薬＋Ca拮抗薬群が、＋RA系阻害薬群、＋β遮断薬群よりも高いことが認められた。＋β遮断薬群を基準とした、＋Ca拮抗薬群の心筋梗塞リスクの補正後（年齢、性、服薬期間、喫煙、飲酒）オッズ比は、1.98（95%信頼区間：1.37～2.87）だった。脳卒中リスクについては、増大は認められず、オッズ比は1.02（同：0.63～1.64）だった。一方、＋RA系阻害薬群の心筋梗塞および脳卒中リスクは、ともに有意ではなかったものの低く、心筋梗塞リスクの同オッズ比は0.76（同：0.52～1.11）、脳卒中は0.71（同：0.46～1.10）だった。研究グループは結果を踏まえ、「低リスクの高血圧患者を対象とした本試験で、セカンドラインにCa拮抗薬を選択することは、他の薬剤を選択するよりも心筋梗塞リスクが高いことが明らかになった。この結果はNIHCE（National Institute for Health and Clinical Excellence）ガイドラインを支持するもので、米国NHLBIが勧告する大規模試験を行うべきであろう」とまとめている。

中～高リスクの待機的非心臓手術を受ける患者は、術前の非侵襲的心臓負荷検査によって1年生存率が改善され、入院期間が短縮することが、カナダ臨床評価学研究所（ICES）のDuminda N Wijeysundera氏が実施したコホート研究で示された。術前の非侵襲的心臓負荷検査は術後の心臓合併症を予防する可能性があるという。また、虚血性心疾患を検出したり、術前のインターベンション、術中の積極的な血行動態管理、術後のサーベイランス、手術の回避が有効な患者を同定するだけでなく、周術期のβ遮断薬使用の指針ともなる。それゆえ、ACC/AHAガイドラインは術前心臓検査を推奨しているが、対象は心臓合併症のリスク因子を有する患者に限られ、リスク因子のない患者を含めた術後の予後への影響は明確ではないという。BMJ誌2010年1月30日号（オンライン版2010年1月28日号）掲載の報告。10年間の後ろ向きコホート研究研究グループは、中～高リスクの待機的非心臓手術施行前の非侵襲的心臓負荷検査が生存率および入院期間に及ぼす影響を評価するために、レトロスペクティブなコホート研究を行った。対象は、1994年4月1日～2004年3月31日までにカナダ・オンタリオ州の救急施設に収容され、中～高リスクの待機的非心臓手術を施行された40歳以上の患者で、術前6ヵ月以内に非侵襲的心臓負荷検査を受けた者とした。全体の1年生存率、入院期間は改善されたが、低リスク患者ではむしろ有害な可能性も全コホート27万1,082人のうち、非侵襲的心臓負荷検査を受けたのは2万3,991人（8.9%）であった。傾向スコア法で術前心臓負荷検査を受けた患者と受けない患者の差を補正し、背景因子をマッチさせたコホート（4万6,120人）を設定した。術前心臓負荷検査により、1年生存率が有意に8%上昇し（ハザード比：0.92、p＝0.03）、入院日数は有意に0.24日短縮した（p＜0.001）。サブグループ解析として、改訂版心リスク指標（Revised Cardiac Risk Index；RCRI）に基づく検討を行ったところ、術前心臓負荷検査は低リスク（RCRIスコア：0）患者ではむしろ有害であった（ハザード比：1.35）が、中リスク（RCRIスコア：1～2）患者（ハザード比：0.92）および高リスク（RCRIスコア：3～6）患者（ハザード比：0.80）では有意なベネフィットが得られた。著者は、「術前の非侵襲的心臓負荷検査により、中～高リスクの待機的非心臓手術施行例患者の1年生存率が改善され、入院期間が短縮された」と結論し、「このベネフィットがもたらされるのは、主に3つ以上のリスク因子を有する周術期心臓合併症の高リスク患者である。一方、リスク因子が1～2つの中リスク患者ではベネフィットが少なくなり、リスク因子のない低リスク患者ではむしろ有害な可能性が示唆される。これらの知見は、術前心臓検査を推奨するACC/AHAガイドラインを支持するものである」としている。（菅野守：医学ライター）

世界的な癌診療ガイドラインである「NCCNガイドライン」の日本語版が、先端医療振興財団臨床研究情報センターのＷｅｂサイトにて公開されました。まずは結腸癌、直腸癌の２種を掲載。今後、各種のガイドラインを増やしていくという。●サイトはこちらhttp://www.tri-kobe.org/nccn/index.html

長期的な治療を要すると考えられる双極性I型障害患者の再発予防には、リチウム（商品名：リーマスなど）とバルプロ酸（同：デパケンなど）の併用がバルプロ酸単剤よりも有効なことが、イギリス・オックスフォード大学精神科のJohn R Geddes氏らが行った無作為化試験（BALANCE試験）で示された。双極性障害は寛解が得られても多くが再発、慢性化し、世界的に15～44歳の障害の原因として最も重要な疾患の一つとされる。炭酸リチウムとバルプロ酸セミナトリウムはいずれも単剤で双極性障害の再発予防薬として推奨されているが、十分な効果が得られない患者も多い。再発例には、エビデンスがほとんどないにもかかわらず両薬剤の併用療法が推奨されているのが現状だという。Lancet誌2010年1月30日号（オンライン版2009年12月23日号）掲載の報告。単剤と併用を比較するオープンラベル無作為化試験BALANCE試験の研究グループは、リチウムとバルプロ酸の併用療法がそれぞれの単剤療法よりも双極性I型障害の再発予防に有効か否かを検討する、オープンラベル無作為化試験を実施した。イギリス、フランス、アメリカ、イタリアの41施設から16歳以上の双極性I型障害患者330例が登録され、リチウム単剤群（血漿濃度0.4～1.0mmol/L、110例）、バルプロ酸単剤群（同750～1,250mg、110例）、両薬剤併用群（110例）に無作為に割り付けられた。患者と医師には治療割り付け情報が伝えられたが、予後イベントの評価を行う試験管理チームには知らされなかった。最長で24ヵ月間のフォローアップが行われた。主要評価項目は「緊急の気分障害エピソードに対する新たな介入の開始」とし、intention-to-treat解析を行った。併用がリチウム単剤より優れるかは確証できない緊急の気分障害エピソードで介入を受けた患者は、併用群が54%（59/110例）、リチウム単剤群が59%（65/110例）、バルプロ酸単剤群は69%（76/110例）であった。併用群は、バルプロ酸単剤群よりもエピソードに対する介入が有意に低減した（ハザード比：0.59、p＝0.0023）が、リチウム単剤群との比較では有意な差は認めなかった（ハザード比：0.82、p＝0.27）。リチウム単剤群はバルプロ酸単剤群よりも介入の低減効果が高かった（ハザード比：0.71、p＝0.0472）。16例に重篤な有害事象がみられた。そのうち7例がバルプロ酸単剤群で、3例が死亡した。5例がリチウム単剤群で2例が死亡、4例は併用群で死亡は1例であった。著者は、「臨床的に長期の治療を要すると考えられる双極性I型障害患者の再発予防には、リチウムとバルプロ酸の併用あるいはリチウム単剤がバルプロ酸単剤よりも有効なことが示唆される。このベネフィットは、試験開始時の重症度とは関連せずに認められ、2年間持続した。併用がリチウム単剤より優れるかは確証できない」と結論している。さらに、「アメリカやイギリスの双極性障害治療ガイドラインでは、長期的治療の1次治療としてバルプロ酸単剤を推奨しているが、リチウムとの併用あるいはリチウム単剤を考慮すべきである。また、リチウム単剤療法中に再発を繰り返す患者にはバルプロ酸単剤への切り替えが推奨されているが、この場合は併用療法がより有効であろう」と考察している。（菅野守：医学ライター）

肺気腫および気道閉塞がより重症であるほど、左室充満の障害が大きく、1回拍出量、心拍出量が減少するという負の相関が、一般住民ベースの研究によって確認された。その関連は、喫煙者ほど大きいことも判明したという。報告は米国コロンビア大学医学部のR. Graham Barr氏らによる。Barr氏らは、きわめて重症の慢性閉塞性肺疾患（COPD）では、肺血管抵抗が高まり肺性心を生じ、2次的に左室充満、1回拍出量、心拍出量が減少するが、重度の肺疾患を有していなくとも、肺気腫や気道閉塞と心機能とには負の相関があるのではないかと仮定し検討を行った。NEJM誌2010年1月21日号掲載より。45～84歳の2,816例を対象に評価Barr氏らは、45～84歳の2,816例を対象に評価を行った。左室構造と左室機能の評価はMRIを用いて行い、肺気腫の重症度（肺気腫率：％）は心臓CTによって定義（－910ハウンスフィールド単位未満のボクセルのパーセンテージの肺野条件）され、スパイロメトリー検査は、米国胸部疾患学会（ATS）ガイドラインに基づき行われた。そのうえで、一般化加法モデルを用いて、閾値効果の検討を行った。現喫煙者のほうが負の相関関係は強い被験者のうち、現喫煙者は13％、元喫煙者は38％、非喫煙者は49％だった。肺気腫の重症度の10ポイント上昇と、左心室拡張末期容積の減少（－4.1ml、95％信頼区間：－3.3～－4.9、P＜0.001）、1回拍出量の減少（－2.7mL、同：－2.2～－3.3、P＜0.001）、心拍出量の減少（－0.19L/分、同：－0.14～－0.23、P＜0.001）とには直線的な関連がみられた。この関連は、現喫煙者が、元・非喫煙者に比べて強かった。気道閉塞の重症度は、左室構造と左室機能にも関連しており、喫煙状況による影響も同様にみられた。なお、肺気腫の重症度および気道閉塞の重症度と、左室駆出率との関連は認められなかった。（医療ライター：朝田哲明）

大鵬薬品工業株式会社は20日、5-HT3(セロトニン)受容体拮抗型制吐剤 「アロキシ静注0.75mg」（一般名：パロノセトロン塩酸塩）の製造販売承認を取得したと発表した。アロキシは2004年1月の大鵬薬品とスイスのヘルシン社（HELSINN HEALTHCARE SA）とのライセンス契約に基づき、同社が国内開発した薬剤。海外においては、2003年7月に米国、2005年3月に欧州で承認され、2009年 12月現在、世界62ヵ国で承認されている。アロキシは、がん化学療法（シスプラチン等）実施前の1回投与で、急性悪心、嘔吐のみならず、現行の治療薬では効果の不十分であった遅発性悪心、嘔吐にも有効性が確認されている。同剤は、血中消失半減期が約40時間と非常に長く、5-HT3受容体に対して高い結合親和性と選択性を有している。また、 NCCNの「制吐療法ガイドライン」で、高度催吐性化学療法に伴う悪心、嘔吐の予防に用いる薬剤として推奨されているという。詳細はプレスリリースへhttp://www.taiho.co.jp/corporation/news/2010/20100120.html

2010年1月14日、国内2番目の配合喘息治療薬、シムビコートに関して、アステラス製薬株式会社／アストラゼネカ株式会社両社の営業責任者による発売会見が開催された。シムビコートは、吸入ステロイド薬のブデソニドと即効性・長時間作用性吸入β2刺激薬のホルモテロールからなる配合剤である。国内ではグラクソ・スミスクラインのアドエアについで2番目の発売となる。シムビコートは平均粒子径が2.4～2.5μｍであり、他剤と比較して小さい。そのため末梢気道まで到達しやすく、肺全体に薬剤が広がるので、強力かつ速やかな効果の出現が期待できる。昨年改訂された『喘息予防・管理ガイドライン2009』では、治療ステップ2から、配合剤の使用が認められている。会見の中で、アストラゼネカ　プライマリーケア事業本部長の金子潔氏は、喘息患者530万人のうち、およそ6割の患者がガイドラインの治療ステップ2から4にあたるとし、「対象患者さんに少しでも早く使っていただければ」と語った。また、アステラス製薬　営業本部長の山田活郎氏は、この薬剤が日本の喘息治療に大きく貢献できると確信し、「早い段階での国内シェアナンバーワンを実現したい」とコメントした。シムビコートは2009年10月に承認、2010年1月13日に発売された。アストラゼネカが製造・開発を、アステラス製薬が流通・販売を担当し、両社合わせて2,700名のＭＲがプロモーション活動にあたる。（ケアネット　吉田 直子）

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施行例への抗血小板薬として、新規開発中の非チエノピリジン系のADP受容体P2Y12阻害薬cangrelorの前投与（静注）は、チエノピリジン系のクロピドグレル（商品名：プラビックス）との比較で優越性は認められないことが報告された。現行ガイドラインでは、PCI時のリスク低減のためにクロピドグレル投与が推奨されているが、その効果は非常に不安定である。そのためcangrelorに、迅速性、予測可能性、可逆性という点での優越性が期待され大規模国際的な第III相無作為化試験が行われた。試験は薬剤投与がPCI前「CHAMPION PCI」とPCI後「CHAMPION PLATFORM」の2試験が行われたが、いずれも同様の結果が報告されている。本論は、CHAMPION PCIからの報告で、NEJM誌2009年12月10日号（オンライン版2009年11月17日号）で掲載された。全死因死亡・心筋梗塞・虚血による血行再建術の複合を主要エンド有効性ポイントにCHAMPION PCIは、急性冠動脈症候群でPCIを受ける患者を、cangrelor群（30μg/kgをボーラス静注後、4μg/kg/分を注入）とクロピドグレル群（600mgを経口投与）に無作為に、二重盲検ダブルダミーの実薬対照に割り付け行われた。cangrelor静注は、PCIの30分前より2時間以上もしくはPCI終了時（いずれか長時間の方）まで行われた（担当医の判断で4時間継続静注も可）。有効性の主要エンドポイントは、48時間時点での全死因死亡・心筋梗塞・虚血による血行再建術の複合とした。試験は70％の中間解析時点で、cangrelorの優越性が低いことが判断され、もう一方のCHAMPION PLATFORMでの70％中間解析でも同様の結果が得られた時点（2009年5月）で、試験登録は打ち切られた。そのためCHAMPION PCIには14ヵ国268施設から8,877例（当初予測の98.6％）が参加、PCI施行例はそのうち8,716例だった。48時間時点のオッズ比1.05主要エンドポイントの発生は、cangrelor群は7.5％、クロピドグレル群7.1％で、cangrelor群がクロピドグレルに優れることはなかった（オッズ比：1.05、95%信頼区間：0.88～1.24、P=0.59）。30日時点でも同様だった。また大出血（ACUITY基準に準拠）の発生率は、cangrelor群（3.6％）がクロピドグレル群（2.9％）に比べ、統計的に有意に近い差で高かった（オッズ比：1.26、95%信頼区間：0.99～1.60、P=0.06）。ただしその症例は、TIMI基準による大出血、GUSTO基準の重大あるいは致死的出血ではなかった。第2エンドポイント（予備解析）の全死因死亡・Q波心筋梗塞・虚血による血行再建術の複合は、cangrelor群で低下の傾向が見られたが、有意ではなかった（0.6%対0.9%、オッズ比：0.67、95%信頼区間：0.39～1.14、P=0.14）。（医療ライター：武藤まき）

ライオン株式会社は9日、同社と財団法人北里環境科学センターが、手指用消毒液のインフルエンザウイルスに対する効果を確認する中で、「ベンザルコニウム塩化物に低濃度アルコールを組み合わせた手指用消毒液」に、インフルエンザウイルスに対して殺菌効果があることを確認したと発表した。厚生労働省の「事業者・職場における新型インフルエンザ対策ガイドライン」によると、インフルエンザウイルスを殺菌するには、60～80vol％のアルコール濃度が有効であると言われている。今回の結果により、低濃度のアルコールでも殺菌成分を組み合わせることで、インフルエンザウイルスに対して、殺菌効果を発現することを確認したとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.lion.co.jp/ja/company/press/2009/2009103.htm

冠疾患との関連が指摘されるリスクマーカーは心理社会的、行動的、生物学的など多様である一方、それぞれが現にガイドラインに含まれている。そうした中で、これまでのシステマティックレビューは、1つのリスクマーカー、1つの研究デザインに焦点を合わせた「縦」の比較検討がされてきたが、異なるタイプのリスクマーカー、異なる固有の限界や不足を有する異なる研究デザインを組み込んでの「水平」比較が必要ではないかとの指摘が高まった。ロンドン大学衛生熱帯医学校のHannah Kuper氏らは、この「水平」比較に取り組み、BMJ誌2009年11月28日号（オンライン版2009年11月5日号）で結果を発表した。うつ、運動、CRP、2型糖尿病の4つのリスクマーカーを水平比較冠疾患の多様なリスクマーカーのエビデンスを系統的に比較するための新しい方法論を開発し、さらに求められたエビデンスとガイドラインにおける勧告とを比較するため、Kuper氏らは、Medlineとガイドラインを基に水平システマティックレビューを行った。2人のレビュアーにより、4つのリスクマーカー（うつ、運動、C反応性蛋白：CRP、2型糖尿病）のエビデンスを求めた3つの異なる試験デザイン（観察研究、遺伝子研究、無作為化試験）の適格性を判定。4つのリスクマーカーについて、観察研究の大規模メタ解析、遺伝学的研究、メタ解析と個々の無作為化試験の分析が行われた。現行ガイドラインは、うつとの関連に重きを置きすぎている観察研究のメタ解析による冠疾患の補正相対リスクは、うつが1.9（95%信頼区間：1.5～2.4）、運動の最高と最低との4分位の比較で0.7（0.5～1.0）、CRPの最高と最低との3分位の比較で1.6（1.5～1.7）、そして糖尿病では女性は3.0（2.4～3.7）、男性は2.0（1.8～2.3）だった。事前特定された試験の限界は、うつと運動で最も多く見られたという。遺伝的変化を用いて交絡因子を排除するメンデル無作為化試験のメタ解析では、CRPを特定することはできた（ただしそれがもたらす影響の裏づけはできなかった）が、運動、糖尿病、うつの影響については確認できなかった。無作為化試験の検討からは、冠疾患の発病率とうつ、運動、CRPとの関連を示すエビデンスは求められず、糖尿病患者の試験において、血糖コントロールが冠疾患リスクに対する予防効果があることがわずかに認められた。冠疾患患者にうつ病治療を行っていた4つの無作為化試験は、いずれも冠動脈イベントリスクの低下は示されていなかった。これらを踏まえ、2007年に公表された2つのガイドラインと今回の水平エビデンス・レビューとを比較した結果、ガイドラインではうつに重きを置きすぎているという点で明らかな食い違いが見られたという。研究グループは、今回の水平システマティックレビューによって、うつ、運動、CRP、糖尿病を冠疾患の原因とするエビデンスの弱みと強みを特定することができたと述べ、この新しい手法が、今後のガイドラインおよび研究開発に寄与するであろうと報告をまとめている。

糖尿病患者の主要な心血管イベントの1次予防に、ほとんどのガイドラインで、低用量アスピリンの投与が推奨されている。しかし一方では、その効果については論争の的ともなっている。イタリアのConsorzio Mario Negri SudのGiorgia De Berardis氏らのグループは、最新の無作為化試験を含むメタ解析を行った結果、明白な利点は証明されなかったことを報告した。BMJ誌2009年11月28日号（オンライン版2009年11月6日号）掲載より。アスピリンとプラセボを比較した無作為化試験をメタ解析Berardis氏らは、心血管疾患のない糖尿病患者に対する低用量アスピリンの有効性と有害性を評価することを目的として、無作為化試験のメタ解析を行った。Medline（1966年～2008年11月）、コクランライブラリー2008にて文献検索を行い、データを収集・解析した。試験適格としたのは、糖尿病患者で心血管疾患の既往のない患者についてアスピリンとプラセボとの比較を無作為化試験で行っていたもので、文献検索された157試験のうち適格となったのは6試験だった（患者10,117例）。主要な心血管イベント（心血管系による死亡、非致死性の心筋梗塞、非致死性の脳卒中、全死因死亡）に関するデータを抽出し、ランダム影響モデルを用いて分析。結果は相対リスクで表し、95%信頼区間とともに報告された。明らかなベネフィットは見いだせず結果、アスピリン投与がプラセボと比べて、主要心血管イベントリスク（5研究：9,584例）の相対リスクは0.90（95%信頼区間：0.81～1.00）、心血管系による死亡（4研究：8,557例）は0.94（0.72～1.23）、全死因死亡（4研究：8,557例）は1.05（0.93～0.82）で、統計学的に有意に心血管イベントを減少することは見いだされなかった。心筋梗塞（I2=62.2%; P=0.02）と脳卒中（I2=52.5%; P=0.08）に関する解析では有意な不均一性が見つかった。アスピリンは男性で有意に心筋梗塞のリスクを低下させたが（0.57、0.34～0.94）、女性では認められなかった（1.08、0.71～1.65）。脳卒中では投与量（100mg/日以下と超）、投与期間（5年以下と超）の違いによる影響が見られた。有害関連エビデンスは一貫していなかった。Berardis氏は、糖尿病患者のアスピリンの主要な心血管イベントの1次予防に対するメリットは明らかにできなかったと述べ、男女差による効果の影響の可能性を指摘し、さらに毒性についてはさらなる調査が必要と述べている。

2009年12月4日、日本記者クラブにて開催された喘息プレスセミナー（主催：アステラス製薬株式会社／アストラゼネカ株式会社）で、昭和大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー内科部門教授の足立満氏が「日本の喘息治療の現状と新展開」について講演を行った。近年、わが国の喘息の死亡率は、吸入ステロイド薬の普及に伴い、大きく低下し続けている。その減少率は主要疾患の中でもひと際目立つといえる。しかし、人口10万人あたりの喘息死亡率は1.9人（2008年）と、フィンランドの0.3人（2003年）、米国の1.3人（2004年）に比べ、先進国中では、依然高いのが現状である。その理由としては、喘息治療が進んでいる北欧に比べ、わが国の吸入ステロイド薬の使用率が低いことがあげられている1）。吸入ステロイド薬使用率の低さの原因としては、吸入手技の指導やステロイド薬に対する不安があるものの、足立氏は別の視点で見る必要があると話した。今年3月に行ったインターネットの調査によると、喘息治療に用いる吸入薬に期待する特性としては、医師は「効き目の速さ」と、発作・増悪の抑制といった「効果の持続」を同程度に重要視している一方で、患者さんのおよそ8割は「効き目の速さ」を期待している。つまり、「症状消失に対する患者ニーズが高い」現状に対して、吸入ステロイド薬は、速やかな症状消失効果はないため、治療の実感が得られないというギャップがあると考えられる。2009年10月に承認されたシムビコートは、吸入ステロイド薬のブデソニドと即効性・長時間作用性吸入β2刺激薬のホルモテロールからなる配合剤である。本剤1剤で気管支喘息の病態である気道炎症・気道狭窄両方に対して優れた効果を示す。また、本剤に含まれるホルモテロールは、吸入3分後にも呼吸機能を大きく改善し、強い気管支拡張効果を持続的に発揮することから、患者さんは治療効果を実感しやすく、アドヒアランスの向上が期待される。喘息予防・管理ガイドライン2009では、治療ステップ２から、配合剤の使用が認めてられている。今後、配合剤の普及が期待される。最後に、足立氏は、喘息の治療における配合剤の有用性は明らかであり、長期にわたる優れた喘息コントロールと速やかな効果発現を示すシムビコートは、今後日本の喘息治療に変化をもたらす薬剤ではないかと講演を締めくくった。（ケアネット　呉 晨／吉田 直子）　出典：1）　足立満ほか：アレルギー 51: 411-420, 2002.2）　足立満ほか：アレルギー 57: 107-120, 2008.3）　K.F. Rabe et al.: Eur Respir J 16: 802-807, 2000.4）　大田健ほか：アレルギー・免疫 16: 1430-1440, 2009.

二次救命処置（ACLS）における薬剤の静脈内投与に関して、投与を行わなかった場合と退院時生存率などが同等であることがわかったという。ノルウェー・オスロ大学病院実験医学研究所のTheresa M. Olasveengen氏らが、無作為化対照試験を行い明らかにしたもので、JAMA誌2009年11月25日号で発表した。現行のACLSガイドラインには、薬剤の静脈内投与が盛り込まれているものの、投与によるアウトカム改善に関するエビデンスは不明だった。入院時生存率は投与群が高率Olasveengen氏らは、2003年5月1日～2008年4月28日にかけて、ノルウェーの首都オスロの救急医療サービスを利用した、院外で非外傷性の心停止のあった18歳以上、合わせて851人について追跡した。被験者は無作為に、薬剤の静脈内投与を行うACLS群（418人）と、静脈内投与を行わないACLS群（433人：対照群）に分けられた。入院時の心拍再開生存率は、対照群が21％だったのに対し、静脈内投与群は32％と有意に高率だった（p

2000年、イギリス保健省は救命救急医療改革の提唱を支持し、ベッド数を35%増やすための資金を投入した。その結果、治療プロセスや患者転帰（死亡リスク）が大幅に改善したといわれている。ロンドン大学公衆衛生・熱帯医学校のAndrew Hutchings氏らの研究グループは、2000年後半にイギリス全土を対象に始まった救命救急医療改革を評価するため、時系列で費用対効果の分析を行った。BMJ誌2009年11月14日号（オンライン版2009年11月11日号）より。改革前後のインプット、プロセス、アウトカムをコスト換算し財政効果を算出研究では、医療制度改革前後（1998～2000年と2000～2006年最終四半期）の、インプット、プロセス、アウトカムの評価が行われた。対象施設は英国内96の救命救急診療ユニットで、分析対象は同ユニットへの入院患者34万9,817例。各ユニットは、2000年時の改革の鍵となった「ケアバンドル」（臨床ガイドライン群）の導入状況と受け入れ体制増量の状況によって分類され評価された。主要評価項目は、インプット（ベッド数、コスト）、プロセス（他ユニットへの転送、退院時の状況、入院期間、再入院率）、アウトカム（ユニット内死亡率、院内死亡率）で、いずれもケースミックス補正が行われた。またケースミックス補正後の年間コストとQALYs（生活の質を調整した生存年）との差で正味財政効果が算出された［このとき個々人の生涯QALYは20,000ポンド（33,170ドル、22,100ユーロ）と見積もられ正味財政効果から差し引かれた］。最終的に、2000年の改革以前と以後との差の正味財政効果が報告された。救命救急医療改革はひとまず成功と評価2000年の改革以後6年間は改革前3年間と比べて、ユニット内死亡率リスクは11.3%減少し、院内死亡率リスクも13.4%低下していた。このことによってユニット間の転送、予定外の夜間退院もかなり低下していた。平均の年次正味財政効果の増大は、2000年以降は402ポンド（667ドル、445ユーロ）から1,096ポンド（1,810ドル、1,210ユーロ）と有意で、費用対効果が優れていることが見て取れた。ただし、これらの改善にどのようなことが寄与しているかは確認できなかった。研究グループは、英国NHSの救命救急医療は2000年以降、実質的にかなりの改善がもたらされたとしたうえで、どの因子が主要な要因であったかは不明だが、様々な要素をあわせて介入したことが、NHS資源の高度な費用対効果をもたらす活用に結びついたと結論づけている。