2011年6月16日、抗悪性腫瘍剤ダサチニブ（商品名：スプリセル）が慢性骨髄性白血病（CML）のファーストライン治療薬としての新たな効能が承認されたことを受け、同月30日、ブリストル・マイヤーズ株式会社と大塚製薬株式会社による記者説明会が開催された。本会では、名古屋第二赤十字病院血液・腫瘍内科部長の小椋美知則氏より、CML治療の変遷と国際共同第3相試験「DASISION試験」の結果、さらにCML治療の今後の展望について講演が行われた。初発CMLに対する治療選択肢が3剤に　2001年、チロシンキナーゼ阻害薬イマチニブが登場し、CMLの治療成績は著明に改善した。その後、より強力なBCR-ABLチロシンキナーゼ阻害作用を持つ第2世代チロシンキナーゼ阻害薬、ニロチニブ、ダサチニブが開発され、イマチニブ抵抗性・不耐容のCMLに対して承認された。さらに、初発慢性期CMLに対してイマチニブと比較した臨床第3相試験の成績から、2010年12月にニロチニブが、また今月2011年6月にダサチニブが初発CMLに対して承認された。　これで、初発CML治療にイマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブの3剤が使用できることになり、年齢や合併症など患者さんの状態を考慮した治療薬の使い分けが可能となった。　現在、米国のNational Comprehensive Cancer Network（NCCN）の治療ガイドライン（CML Treatment Guideline Ver2. 2011）では、慢性期CMLと診断された場合の治療選択肢として、チロシンキナーゼ阻害薬（イマチニブ400mg、ニロチニブ300mg1日2回、ダサチニブ100mg1日1回）がCatedory1として推奨されている。国際共同第3相試験「DASISION試験」におけるダサチニブの成績　DASISION試験は、初発慢性期CMLを対象にダサチニブ100mg1日1回投与とイマチニブ400mg1日1回投与を比較した、非盲検・ランダム化・国際共同第3相試験である。519例（うち日本人49例）が登録され、ダサチニブ259例（同26例）、イマチニブ260例（同23例）がランダムに割り付けられた。主要評価項目は、12ヵ月間のConfirmed CCyR（細胞遺伝学的完全寛解）率、すなわち28日間以上の間隔で連続したCCyR率である。　本試験において、12ヵ月時点のConfirmed CCyR（ダサチニブvsイマチニブ：77％ vs 66％、p=0.0067）、CCyR（同：83％ vs 72％、p=0.0011）、分子遺伝学的Major寛解（MMR）（同：46％ vs 28％、p

骨髄異形成症候群（MDS）は、高齢者に多く見られる疾患で、高齢者の人口増加に伴い有病率の増加が懸念されている。MDS治療において、治癒を期待できるのは造血幹細胞移植のみであるが、高齢者には難しく、有効な治療手段がない。このような状況のなか、昨年から今年にかけてMDS治療における新薬の発売が相次ぎ、治療方法が大きく変化しつつある。　ここでは、2011年5月31日、帝国ホテル（東京）にて開催されたプレスセミナー「今だからこそ正しく知りたい『血液がん』～MDSの事例から～」（主催：セルジーン株式会社）での埼玉医科大学総合医療センター血液内科 教授 木崎昌弘氏の講演から、MDSの最新の治療についてレポートする。増加するMDS患者現在、日本におけるMDS患者は約10,000 人と推定され、高齢者の人口増加に伴い患者数は増加している。患者数の増加について、木崎氏は「疾患に関する理解が広まり、血液内科へ紹介、診断されるケースが増えていることも理由の1つではないか」と述べた。MDSは、骨髄不全と前白血病状態という2つの側面を持つ疾患である。男女比は2：1で、高齢者に多く発症し、他のがんに対する化学療法や放射線療法の前治療歴もリスク因子に挙げられている。MDSのリスク分類と治療の現状MDSの治療方針は、MDSの病型、リスク分類に加え、症状、年齢、全身状態、患者の意向を考慮し決定される。リスク分類については、国際予後判定システム（IPSS）では「骨髄中の芽球の割合」「血球減少が何種類か」「染色体異常の種類」の3項目により判定するが、各リスク群における生存期間中央値と急性骨髄性白血病（AML）移行率は、低リスク：5.7年／19％、中間リスク-1：3.5年／30％、中間リスク-2：1.2年／33％、高リスク：0.4年／45％である。現在、MDS治療で治癒を期待できるのは同種造血幹細胞移植のみであるが、高リスク群あるいは頻回の輸血を必要とする場合に適応となり、一般的には55歳位までに限られている。日本における移植成績は欧米よりも良好であり、MDS全体での移植後長期生存率は約40％と比較的良好といえる。比較的若年者には、AML治療に準じた強力な化学療法が行われるが、一般的に奏効率は低い。相次ぐ新薬発売このような状況のなか、2010年、新たな治療薬としてレナリドミド（商品名：レブリミド）が承認された。レナリドミドは、5番染色体長腕部欠失を伴うMDSに対して有用性が認められており、海外第3相試験において、プラセボ群に比べて赤血球輸血非依存率を有意に増加させ、ヘモグロビン値を増加させることが示されている。また、5番染色体異常が正常になる例も認められたことから、木崎氏は疾患の本態を改善している可能性もあると述べた。さらに自験例として、レナリドミドの投与により、へモグロビン値が徐々に増加し、5番染色体異常が正常となった症例（68歳女性）の治療経過を提示した。さらに今年、メチル化阻害剤であるアザシチジン（商品名：ビダーザ）が発売された。アザシチジンは高リスクMDSにおいて高い有効性を示し、多施設国際共同第3相試験において、従来の治療群と比較して全生存期間（24.5ヵ月 vs 15ヵ月）、2年生存率（50.8％ vs 26.2％）を有意に改善したことが報告されている。輸血依存による鉄過剰症の治療一方、MDS治療においては、輸血依存による鉄過剰症がしばしば問題となる。鉄過剰症はさまざまな臓器障害の原因となり、全生存率（OS）を低下させるが、過剰となった鉄分を除去する鉄キレート剤デフェラシロクス（商品名：エクジェイド）が2008年に発売されている。フランスでのプロスペクティブ調査では、赤血球輸血を実施するMDS患者において、デフェラシロクス投与によりOSを有意に改善したことが報告されている。新たな治療薬を含めたリスク別治療方針木崎氏は、米国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）ガイドライン2011年v.2を基にしたリスク別治療方針を紹介した。低リスク群では輸血頻度の軽減やAMLへの移行をできるだけ少なくするために、造血因子やレナリドミド、アザシチジンを投与する。高リスク群では生存期間の延長をゴールとして、アザシチジンの投与やAMLに準じた化学療法、同種造血幹細胞移植を行う。残念ながら、治療失敗あるいは治療に反応しない場合には臨床試験に頼るしかないという現状である。患者さんとの向き合い方MDS患者には、どのように向かい合えばよいのか。木崎氏はMDS患者に対して、MDSにはさまざまな治療の選択肢があること、加えて、治りにくい病気であるが病態解明に関する研究の進歩とともに新しい薬剤の開発も盛んなので、主治医と相談して最適な治療法を選択するように伝えていると紹介した。（ケアネット　金沢 浩子）

感染性心内膜炎のリスクが高いと思われる患者に対する抗菌薬の予防的投与は、いまだ多くの国で行われているが、英国国立医療技術評価機構（NICE）は2008年3月に、歯科の侵襲的治療に先立って行われる同抗菌薬予防的投与の完全中止を勧告した。シェフィールド大学臨床歯科学部門のMartin H Thornhill氏らは、このNICEガイドライン導入前後の同処置変化および感染性心内膜炎発生率の変化を調査した。BMJ誌2011年5月21日号（オンライン版2011年5月3日号）掲載より。ガイドライン後、予防的投与は78.6％減少、症例・関連死の増加傾向がストップ英国では全入院患者について、1次的退院診断名と最大12の2次的診断名がデータベース化されている。Thornhill氏らは、そのデータから、1次的退院診断名および2次的診断名として、急性または亜急性の感染性心内膜炎のデータがある患者を対象に、ガイドライン導入前後の比較研究を行った。主要評価項目は、予防的投与に用いられたアモキシシリン（商品名：サワシリンなど）3g単回経口投与またはクリンダマイシン（同：ダラシン）600mg単回経口投与の1ヵ月間の処方数、感染性心内膜炎の毎月の症例数、同疾患関連による病院死または口腔レンサ球菌によると考えられる感染性心内膜炎の症例数とした。結果、NICEガイドライン導入後、抗菌薬予防的投与の処方数は、月平均1万277例（標準偏差：1,068）から2,292例（同：176）と、78.6％（P＜0.001）減少という有意に大きな変化がみられた。一方で、ガイドライン導入前にみられていた感染性心内膜炎の普遍的な増加傾向が、導入後は一転してみられなくなっていた（P=0.61）。非劣性試験の結果、ガイドライン導入後、症例増加については9.3％以上、また感染性心内膜炎関連の病院死増加については12.3％以上を削減した可能性が示された。ハイリスク患者への予防的投与についてはさらなる検証をThornhill氏は、「NICEガイドライン導入後、抗菌薬予防的投与の処方は78.6％も減少したにもかかわらず、導入後2年間の感染性心内膜炎の発症例または死亡率の増加を大きく削減していた。このことはガイドライン支持に寄与するが、今後もデータのモニタリングを行い、さらに臨床試験によって、特にハイリスク患者を感染から守るには抗菌薬予防的投与が有用であるのかどうか決定する必要がある」と述べている。

1996～2007年にかけて、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者に対するエビデンスに基づく治療の導入率が上がるに従い、院内死亡率や30日・1年死亡率が低下していたことが明らかにされた。スウェーデン・カロリンスカ大学病院循環器部門のTomas Jernberg氏らが、同期間にSTEMIの診断を受け治療・転帰などを追跡された「RIKS-HIA」研究登録患者6万人超について調査し明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月27日号で発表した。エビデンスベースやガイドライン推奨の新しい治療の実施状況や実生活レベルへの回復生存との関連についての情報は限られている。再灌流、PCI、血行再建術の実施率、いずれも増大研究グループは、1つの国で12年間以上追跡された連続患者の新しい治療導入率と短期・長期生存との関連を明らかにすることを目的に、1996～2007年にかけて、スウェーデンの病院で初めてSTEMIの診断を受け、基線特徴、治療、アウトカムについて記録された「RIKS-HIA（Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission）」の参加者6万1,238人について、薬物療法、侵襲性処置、死亡の割合を推定し評価した。被験者の年齢中央値は、1996～1997年の71歳から、2006～2007年の69歳へと徐々に若年化していた。男女比は試験期間中を通じて有意な変化はなく、女性が34～35％であった。エビデンスベースの治療導入率は、再灌流が66％から79％へ、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が12％から61％へ、血行再建術は10％から84％へと、いずれも有意に増加した（いずれもp＜0.001）。スタチンやACEなどの薬剤投与率も増大、死亡率は院内・30日・1年ともに低下薬剤投与についても、アスピリン、クロピドグレル、β遮断薬、スタチン、ACE阻害薬の投与率がいずれも増加していた。具体的には、クロピドグレルは0％から82％へ、スタチンは23％から83％へ、ACE阻害薬もしくはARBは39％から69％へと、それぞれ投与率が増加した（いずれもp＜0.001）。同期間の推定死亡率についてみてみると、院内死亡率は12.5％から7.2％へ、30日死亡率は15.0％から8.6％へ、1年死亡率は21.0％から13.3％へと、それぞれ有意な低下が認められた（いずれもp＜0.001）。補正後、長期にわたる標準死亡率の一貫した低下傾向も認められ、12年生存解析の結果、死亡率は経年的に低下していることが確認された。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

日本老年医学会は今回の東日本大震災に対して、『高齢者災害時医療ガイドライン』と『一般救護者用・災害時高齢者医療マニュアル』を、現在行われている被災地での高齢者災害時医療に活用いただくため、試作版ではあるがいち早く学会ホームページを通して公開した。当ガイドラインの作成者の一人であり、日本老年医学会として被災地に赴いた東京大学大学院医学系研究科・加齢医学講座 飯島勝矢氏からの寄稿文を紹介する。【本ガイドラインおよび一般向けマニュアル作成にあたっての経緯】私自身は日本老年医学会の代議員であると同時に、この『高齢者災害時医療ガイドライン』作成の研究班の一員でもあり、そして、急遽立ち上げた「日本老年医学会　東北関東大震災対策本部」の中心として動いております。本国（日本）は地震、台風、津波などの様々な災害が多い国であります。その災害時において、「被災高齢者」に対する医療は非常に重要であると常日頃から考えております。特に避難所での生活に入らざるを得なかった高齢者の方々は、生活環境が一変し多くの精神的・身体的ストレスを受けます。さらに、もともとかかりつけていた慢性疾患（高血圧，糖尿病，脳心疾患なども含めて）の管理を継続しづらくなってしまいます。さらに、家屋倒壊や津波などによる直接の死亡だけではなく、避難所にどうにか収容されたにもかかわらずさまざまな疾患が発症し、最終的には亡くなってしまう、いわゆる『震災関連死』も高齢者では無視できません。実際、今回の東日本大震災においても、避難所にいる高齢女性が心筋梗塞によって搬送先の病院で亡くなってしまったなど、同様の現象が起きております。これからは被災高齢者において、認知機能やメンタル管理も含めて、慢性的な管理の重要性が問われていると考えております。すでに厚生労働省・厚生労働科学研究費補助金を受け「災害時高齢者医療の初期対応と救急搬送基準に関するガイドライン作成研究班を立ち上げ、平成23年度内完成を目標に作業を進めておりましたが、今回の東日本大震災発生により被災高齢者の方々に対する医療現場の厳しい現状が数多く報告されているため、本ガイドライン作成研究班および日本老年医学会は「高齢者災害時医療ガイドライン」および「一般救護者用・災害時高齢者医療マニュアル」を被災地の高齢者医療の現場で一刻も早く役立てていただきたく、現段階では試作版ではありますが、公表に踏み切ることと致しました。また、私自身がすでに日本老年医学会の代表としてとして、（短い時間ではありますが）福島県の相馬市にある避難所にて医療支援を行ってきました。その時に、お一人お一人の高齢被災者を診察しながら、この一般救護者向けのマニュアルを1冊ずつ手渡し、今後も続くであろう避難所生活において活用して頂くよう配布してきました。（相馬市避難所医療支援の様子はこちらから）『高齢者災害時医療ガイドライン』と『一般救護者用・災害時高齢者医療マニュアル』を日本老年医学会ホームページ上に掲載致します。少しでも現在行われている被災地での高齢者災害時医療の一助なって頂ければ幸いです。また、一般救護者向けマニュアルを、今後、各避難所に数多く配布できればと考え、現在準備中でございます。リンク　日本老年医学会ホームページhttp://www.jpn-geriat-soc.or.jp/　●医療者向け『高齢者災害時医療ガイドライン』一括ダウンロード 全329頁　（PDF：10.3MB）表紙・前付・目次　（PDF：68KB）I　：災害発生時の経時的な医療需要予測・評価　（PDF：545KB）II：避難所における高齢者急性期疾患発症と初期対応，搬送基準　（PDF：221KB）III：避難所における高齢者慢性期疾患発症と対応，搬送基準　（PDF：1.75MB）IV：災害現場，避難所，仮設住宅における高齢者の主要症候と初期対応法　（PDF：1.84MB）V：自治体の初期対応と福祉避難所設営　（PDF：246KB）VI：自治体他の医薬品，医療機材の備蓄　（PDF：220KB）VII：高齢者家屋の防災処置　（PDF：103KB）VIII：高齢者の災害時緊急持ちだし用品　（PDF：88KB）IX：様式集（PDF：5.39MB）X：過去の災害における高齢者医療出動の内容（65歳以上の高齢者を中心に）　（PDF：666KB）　●一般救護者向け「一般救護者用・災害時高齢者医療マニュアル」（試作版）（全25頁）（PDF：1.94MB）（ケアネット　細田 雅之）

欧米、日本などの先進国では、心血管疾患の従来のリスク因子である収縮期血圧、糖尿病の既往歴、脂質値の情報がある場合に、さらに体格指数（BMI）や腹部肥満（ウエスト周囲長、ウエスト/ヒップ比）のデータを加えても、リスクの予測能はさほど改善されないことが、イギリス・ケンブリッジ大学公衆衛生/プライマリ・ケア科に運営センターを置くEmerging Risk Factors Collaboration（ERFC）の検討で明らかとなった。現行の各種ガイドラインは、心血管疾患リスクの評価における肥満の測定は不要とするものから、付加的な検査項目とするものや正規のリスク因子として測定を勧告するものまでさまざまだ。これら肥満の指標について長期的な再現性を評価した信頼性の高い調査がないことが、その一因となっているという。Lancet誌2011年3月26日号（オンライン版2011年3月11日号）掲載の報告。58のコホート試験の個々の患者データを解析研究グループは、BMI、ウエスト周囲長、ウエスト/ヒップ比と心血管疾患の初発リスクの関連性の評価を目的にプロスペクティブな解析を行った。58のコホート試験の個々の患者データを用いて、ベースラインの各因子が1 SD増加した場合（BMI：4.56kg/m2、ウエスト周囲長：12.6cm、ウエスト/ヒップ比：0.083）のハザード比（HR）を算出し、特異的な予測能の指標としてリスク識別能と再分類能の評価を行った。再現性の評価には、肥満の指標の測定値を用いて回帰希釈比（regression dilution ratio）を算出した。むしろ肥満コントロールの重要性を強調する知見17ヵ国22万1,934人［ヨーロッパ：12万9,326人（58％）、北米：7万3,707人（33％）、オーストラリア：9,204人（4％）、日本：9,697人（4％）］のデータが収集された。ベースラインの平均年齢は58歳（SD 9）、12万4,189人（56％）が女性であった。187万人・年当たり1万4,297人が心血管疾患を発症した。内訳は、冠動脈心疾患8,290人（非致死性心筋梗塞4,982人、冠動脈心疾患死3,308人）、虚血性脳卒中2,906人（非致死性2,763人、致死性143人）、出血性脳卒中596人、分類不能な脳卒中2,070人、その他の脳血管疾患435人であった。肥満の測定は6万3,821人で行われた。BMI 20kg/m2以上の人では、年齢、性別、喫煙状況で調整後の、心血管疾患のBMI 1 SD増加に対するHRは1.23（95％信頼区間：1.17～1.29）であり、ウエスト周囲長1 SD増加に対するHRは1.27（同：1.20～1.33）、ウエスト・ヒップ比1 SD増加に対するHRは1.25（同：1.19～1.31）であった。さらにベースラインの収縮期血圧、糖尿病の既往歴、総コレステロール、HDLコレステロールで調整後の、心血管疾患のBMI 1SD増加に対するHRは1.07（95％信頼区間：1.03～1.11）、ウエスト周囲長1 SD増加に対するHRは1.10（同：1.05～1.14）、ウエスト/ヒップ比1 SD増加に対するHRは1.12（同：1.08～1.15）であり、いずれも年齢、性別、喫煙状況のみで調整した場合よりも低下した。従来のリスク因子から成る心血管疾患リスクの予測モデルにBMI、ウエスト周囲長、ウエスト/ヒップ比の情報を加えても、リスク識別能は大幅には改善されず［C-indexの変化：BMI －0.0001（p＝0.430）、ウエスト周囲長 －0.0001（p＝0.816）、ウエスト/ヒップ比 0.0008（p＝0.027）］、予測される10年リスクのカテゴリーへの再分類能もさほどの改善は得られなかった［net reclassification improvement：BMI －0.19％（p＝0.461）、ウエスト周囲長 －0.05％（p＝0.867）、ウエスト/ヒップ比 －0.05％（p＝0.880）］。再現性は、ウエスト周囲長（回帰希釈比：0.86、95％信頼区間：0.83～0.89）やウエスト/ヒップ比（同：0.63、0.57～0.70）よりもBMI（同：0.95、0.93～0.97）で良好であった。ERFCの研究グループは、「先進国では、心血管疾患の従来のリスク因子である収縮期血圧、糖尿病の既往歴、脂質値に、新たにBMI、ウエスト周囲長、ウエスト/ヒップ比の情報を加えても、リスクの予測能はさほど改善されない」と結論したうえで、「これらの知見は心血管疾患における肥満の重要性を減弱させるものではない。過度の肥満は中等度のリスク因子の主要な決定因子であるため、むしろ心血管疾患の予防における肥満のコントロールの重要性を強調するものだ」と注意を促している。（菅野守：医学ライター）

中等症～最重症の慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の増悪予防には、LABA（長時間作用性β2刺激薬）のサルメテロール（商品名：セレベント）よりも、長時間作用性抗コリン薬のチオトロピウム（商品名：スピリーバ）のほうが有効であることが、7,300例超を対象とした1年間の無作為化二重盲検ダブルダミー並行群間比較試験の結果示された。COPD治療ガイドラインでは、同患者の症状軽減と増悪リスク低下に対して長時間作用性の吸入気管支拡張薬が推奨されているが、LABAもしくは長時間作用性抗コリン薬のいずれが推奨されるかは明らかではない。ドイツ・Giessen and Marburg大学病院Claus Vogelmeier氏ら「POET-COPD」研究グループは、長時間作用性抗コリン薬がLABAよりも優れているのかどうかを検討するため、25ヵ国725施設共同で本試験を行った。NEJM誌2011年3月24日号掲載より。チオトロピウム群とサルメテロール群に無作為化、初回増悪発生までの期間を主要エンドポイントに試験は、中等症～最重症COPD（40歳以上、喫煙10箱・年以上、GOLD II～IVなど）で前年に増悪の既往がある患者を対象とし、無作為に、チオトロピウム18μg・1日1回投与群もしくはサルメテロール50μg・1日2回投与群に割り付け、中等度～重度の増悪発作に対する治療効果を比較した。主要エンドポイントは、初回増悪発生までの期間とした。被験者は2008年1月から2009年4月の間、計7,376例（チオトロピウム群3,707例、サルメテロール群3,669例）が登録された。基線での両群被験者の特徴は均衡しており、おおよそ75％が男性、平均年齢63歳、現喫煙者48％、COPD歴8年などだった。チオトロピウム群のほうが42日間遅く、17％のリスク低下結果、初回増悪発生までの期間は、チオトロピウム群187日、サルメテロール群145日で、チオトロピウム群の方が42日間遅く、17％のリスク低下が認められた（ハザード比：0.83、95％信頼区間：0.77～0.90、P＜0.001）。またチオトロピウム群のほうが、初回重度増悪の初回発生までの期間も延長（ハザード比：0.72、95％信頼区間：0.61～0.85、P＜0.001）、中等度または重度増悪の年間発生回数の減少（0.64対0.72、発生率比：0.89、95％信頼区間：0.83～0.96、P＝0.002）、重度増悪の年間発生回数の減少（0.09対0.13、発生率比：0.73、95％信頼区間：0.66～0.82、P＜0.001）も認められた。なお重篤な有害事象、治療中止となった有害事象の発現率は、総じて両群で同程度だった。死亡例は、チオトロピウム群64例（1.7％）、サルメテロール群78例（2.1％）だった。（武藤まき：医療ライター）

心血管疾患のガイドラインの中には、主要なリスク因子である脂質値、高血圧、喫煙に関するセクションを欠くものが多く、記述があっても十分でない場合が高率に及ぶことが、イギリス・オックスフォード大学プライマリ・ケア科のIvan Moschetti氏らによる調査で示された。心血管疾患の3つのリスク因子のモニタリングは、患者の予後、臨床的な判断、医療コストに大きな影響を及ぼす可能性がある。臨床ガイドラインの目的は、診断、患者管理、治療法の決定過程を標準化するために、最良のエビデンスに基づいてケアの質を全体的に向上させることだが、心血管疾患管理のガイドラインのほとんどがモニタリングを十分には取り扱っておらず、モニタリングの勧告について系統的になされた検討はないという。BMJ誌2011年3月19日号（オンライン版2011年3月14日号）掲載の報告。リスク因子のモニタリングの記述を系統的にレビュー研究グループは、心血管疾患の予防や治療に関するガイドラインで勧告されているモニタリングの記述の妥当性を評価するために系統的なレビューを行った。Medline、Trip database、National Guideline Clearinghouseなどのデータベースを検索し、2002年1月～2010年2月の間に新規に、あるいは改訂版が公表されたガイドラインのうち、心血管疾患の主要リスク因子である脂質値、高血圧、喫煙に関する記述を含むものを抽出した。主要評価項目は、ガイドラインにおけるリスク因子のモニタリングの取り扱い頻度とした。また、モニタリング勧告の完全性を評価するために、モニタリングすべき項目やその時期、異常値を示す場合の対処法、さらにエビデンスレベルが明記されているか否かについて検討した。エビデンスがない場合はその旨を明記し、必要な研究を示すべき選択基準を満たした117のガイドラインのうち、脂質値に関するセクションを設けていたのは84（72％）だった。そのうち44（53％）にはモニタリングすべき項目に関する情報や具体的な勧告の記述がなく、43（51％）はいつモニタリングすべきかの情報を記述しておらず、54（64％）は正常値でない場合に実施すべき対処法に関する指針を記載していなかった。高血圧に関するセクションを設定していたガイドラインは79（68％）、喫煙については65（56％）にすぎず、それぞれ50（63％）、35（54％）のガイドラインにはモニタリングすべき項目の記述がなかった。エビデンスのレベルを明記したガイドラインは少なく、ほとんどの勧告がレベルの低いエビデンスに基づいていた。著者は、「心血管疾患のガイドラインの多くにはモニタリングすべき項目や、異常値が検出された場合の指針の記述がなかった」とし、「特定のモニタリングを支持するエビデンスがない場合は、その旨をガイドラインに明記すべきであり、この欠落を埋めるために必要とされる新たな研究について記述すべき」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

小児の心拍数と呼吸数の正常範囲は、既存のガイドラインの定義と実際とで著しく異なることが、英国・オックスフォード大学プライマリ・ケア科のSusannah Fleming氏らの調査で明らかとなった。心拍数と呼吸数は、小児の心肺蘇生中の救命介入への反応の予測において重要な因子であり、疾患急性期の標準的な臨床評価やトリアージにおいても不可欠な要素である。しかし、既存のガイドラインの正常範囲の多くは臨床的なコンセンサスに準拠しており、エビデンスに基づくものではないという。Lancet誌2011年3月19日（オンライン版2011年3月15日号）掲載の報告。新たなパーセンタイル曲線を作成して既存データと比較研究グループは、健常小児のバイタルサインに関する観察研究の系統的なレビューを行い、心拍数と呼吸数についてエビデンスベースの新たな正常範囲の基準値の定義を試みた。Medline、Embase、CINAHLおよび文献リストを検索して、1950～2009年4月までに発表された0～18歳の健常小児の心拍数あるいは呼吸数について検討した試験を抽出した。ノンパラメトリックカーネル回帰を用いて、年齢別の心拍数と呼吸数のパーセンタイル曲線を作成した。次いで、得られたデータを既存の基準範囲と比較した。心拍数、呼吸数とも既存値と顕著に相違選択基準を満たした69試験から、小児の心拍数（14万3,346人）および呼吸数（3,881人）のデータを抽出して0～18歳のパーセンタイル曲線を作成した。呼吸数は出生から青年期にかけて低下しており、2歳以下の幼児期における低下度が最も急激であった。すなわち、呼吸数中央値は出生時の44回/分から2歳時には26回/分にまで低下した。心拍数は、生後1ヵ月に小さなピークがみられた。心拍数中央値が出生時の127拍/分から約1ヵ月後には145拍/分と最大値に達し、その後2歳時には113拍/分にまで低下した。これらのデータを、公表されている既存の心拍数、呼吸数の基準範囲と比較したところ、顕著な相違がみられた。既存のガイドラインの正常範囲の基準値は、今回得られた0～18歳の99パーセンタイルおよび1パーセンタイルの曲線を逸脱したり、中央値の曲線と交差する場合もみられた。著者は、「これらのエビデンスベースのパーセンタイル曲線は、小児の疾患急性期の臨床評価とともに、蘇生ガイドラインの改訂やトリアージスコアの策定などに有用と考えられる」と結論している。（菅野守：医学ライター）

都市部に住む小児、青年、若年成人の喘息患者に対して、ガイドラインベースの治療に加えてヒト化抗ヒトIgEモノクローナル抗体omalizumabを投与することで、喘息コントロールを改善し、増悪の季節性ピークはほとんどなくなり、喘息コントロールのためのその他薬剤の必要性が低下したことが示された。米国・ウィスコンシン大学マディソン校医学・公衆衛生部のWilliam W. Busse氏らによるプラセボ対照無作為化試験の結果による。これまでに行われた都市部に住む小児の喘息患者の調査研究で、アレルゲンへの曝露やガイドラインベースの治療の徹底で増悪を減らせることは示されているが、重症例における疾患コントロールには限界があることが示されていた。NEJM誌2011年3月17日号掲載より。ガイドラインベースの治療にomalizumabを追加した場合の有効性を検討抗IgE抗体omalizumabは、最新の全米喘息教育・予防プログラム（NAEPP）ガイドラインで、より高次の治療ステップでもコントロールできない喘息患者への治療として推奨されており、投与した患者の一部で増悪や症状発現、疾患コントロール維持のための吸入ステロイド薬の投与量を減らすことが示されている。一方で、都市部住民における罹患率増加の背景には、アレルギー体質の人が多いことや、大量のアレルゲンに曝露されていることがあり、Busse氏らは、omalizumabが特にこれら住民にベネフィットをもたらすのではないかと考え試験を行った。2006年11月～2008年4月に、8施設から、都市部に住む持続性喘息を有する小児、青年、若年成人を登録し、無作為化二重盲検プラセボ対照パラレルグループ試験を行った。ガイドラインベースの治療に加えてomalizumabによる治療を行うことの有効性について検討した。試験は60週間行われ、主要アウトカムは喘息症状とされた。omalizumab 群では、症状発現、増悪が有意に低下、吸入ステロイド薬とLABAの使用も減少スクリーニング後無作為化されたのは419例（omalizumab群208例、プラセボ群211例）、平均年齢は10.8歳、58％が男子、60％が黒人、37％がヒスパニック系だった。また73％が、疾患分類が中等度または重度だった。結果、omalizumab群がプラセボ群と比べて、喘息症状発現日数が2週間で1.96日から1.48日へと有意に24.5％減少したことが認められた（P＜0.001）。同様に1回以上の増悪を有した被験者の割合についても、omalizumab群では48.8％から30.3％へと有意な低下が認められた（P＜0.001）。またomalizumab群では、吸入ステロイド薬およびLABA（長時間作用性β2刺激薬）の使用が減少した。しかしそれにもかかわらず改善が認められた。（武藤まき：医療ライター）

　ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori：以下、ピロリ菌）の除菌効果は、プロトンポンプ阻害薬オメプラゾールと次クエン酸ビスマス＋メトロニダゾール＋テトラサイクリンの4剤併用レジメンが、標準的な3剤併用療法よりも優れることが、ドイツ・Otto-von-Guericke大学のPeter Malfertheiner氏らの検討で示された。ピロリ菌は、消化性潰瘍、胃がん、胃MALTリンパ腫など上部消化管の良性/悪性疾患を引き起こすが、先進国では国民の20～50％が、開発途上国では最大で80％が感染しているとされる。日本を含め国際的なガイドラインでは、標準的な1次治療としてオメプラゾールにアモキシシリンとクラリスロマイシンを併用する方法が推奨されるが、最近の耐性菌の増加に伴い新たなレジメンの開発が求められているという。Lancet誌2011年3月12日号（オンライン版2011年2月22日号）掲載の報告。除菌率を比較する非劣性試験、優越性も評価　研究グループは、ピロリ菌の除菌治療における標準治療とオメプラゾール＋3つの抗菌薬を含有するカプセル薬併用療法の有効性および安全性を比較するオープンラベルの無作為化第III相非劣性試験を行った。　2008年6月～2009年6月までに、7ヵ国（フランス、ドイツ、アイルランド、イタリア、ポーランド、スペイン、イギリス）の39施設から、ピロリ菌感染が確認され、上部消化管症状を呈する18歳以上の患者が登録された。　これらの患者が、オメプラゾール20mg（1カプセルを朝夕食後の1日2回）＋3剤含有カプセル薬（次クエン酸ビスマス140mg、メトロニダゾール125mg、テトラサイクリン125mg、3カプセルを毎食後と就寝前の1日4回）を10日間服用する群（4剤併用群）、あるいはオメプラゾール20mg＋アモキシシリン500mg＋クラリスロマイシン500mg（朝夕食前の1日2回）を7日間服用する群（標準治療群）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目はピロリ菌除菌率とし、治療終了後28日以降と56日以降に13C尿素呼気試験（UBT）を行い、2回とも陰性の場合に「除菌」と判定した。本研究は非劣性試験としてデザインされたが優越性の検出能も備えていた。非劣性の評価ではper-protocol（PP）解析を行い、優越性についてはintention-to-treat（ITT）解析を実施した。除菌率：PP解析で93％ vs. 70％、ITT解析で80％ vs. 55％　ITT集団の440例（4剤併用群：218例、標準治療群：222例）のうち、UBT非施行例など101例（それぞれ40例、61例）を除く339例（178例、161例）がPP集団となった。　PP解析における除菌率は、4剤併用群が93％（166/178例、95％信頼区間：88.5～96.5％）、標準治療群は70％（112/161例、同：61.8～76.6％）であった。両群間の差の95％信頼区間は15.1～32.3％（p＜0.0001）であり、4剤併用群の95％信頼区間の下限値は事前に規定された非劣性の境界値である－10％よりも大きく、標準治療に対する非劣性が確認された。　ITT解析でも、4剤併用群の除菌率は80％（174/218例）と、標準治療群の55％（123/222例）に比べ有意に優れていた（p＜0.0001）。　安全性プロフィールは両群で同等であり、主な有害事象は消化管および中枢神経系の障害であった。著者は、「ピロリ菌の除菌治療においては、標準的な3剤併用レジメンの7日間服用よりも、ビスマス製剤を含む抗菌薬3剤＋オメプラゾールの4剤併用レジメンの10日間服用のほうが有意に優れる」と結論し、「4剤併用は安全性と耐用性が標準治療と同等で、除菌効果は有意に優れるため、クラリスロマイシン耐性ピロリ菌増加の観点からは、4剤併用レジメンを1次治療として考慮すべき」と指摘している。

1955年2月4日生まれ。80年岐阜大学医学部卒業。専門分野は眼科で主に緑内障。86年緑内障学研究のため米国留学。92年客員研究員としてフィンランド留学。93年岐阜大学医学部眼科講師。99年東京大学医学部眼科助教授。07年東邦大学医療センター大橋病院眼科診療部教授就任。日本緑内障学会理事、データ解析委員会委員、ガイドライン作成委員会委員。眼科医の魅力眼科医というのは自分で所見を取って、そのまま自分で治療ができます。外科疾患ですと最初は内科で診断を受けても、腫瘍が発見された場合、薬物治療以外は外科医の担当となります。ですが、眼科は診断から治療まで一貫して担当することができるのです。眼科というと全身を診る医師のイメージから離れているので魅力を感じないという医学生もいますが、実は私もそう考えていました。眼底にはいろいろな変化が現れてきますので、それを診て今までわからなかった身体の状態、もしくは病気が発見されることが多々あります。眼底の変化から高血圧や糖尿病などが発見されることも多いのです。これらの病気を眼科医に指摘されて、あらためて内科を受診することは少なくありません。循環器内科の先生や生活習慣病などを専門にしている先生からは「眼科医が常駐していない病院は不安だ」という意見を聞いたこともあるほど、内科医の先生方からは頼りにされていると自負しています。医師にとって眼を診るのは診断の第一歩であり大切な所見過程の一つです。しかし、私見ではこのような診断方法が多少なりとも軽視されているのではないかと危惧していますし、眼の所見を取らない医師がいることについては嘆かわしいことと思っています。人は眼をつぶると80％の情報量がさえぎられるそうです。哲学的にいうと、眼を診ているというのは存在すべてをみている。このような意味でも、眼科医は誇りを持ってよいと思います。眼の診断からわかることたとえば眼底出血の場合、網膜の浅い部分からの出血であれば、視神経の疾患を疑うか、高血圧症や動脈硬化症などの疾患も考えられます。また、深い層からの出血であれば糖尿病や貧血、白血病などが疑われます。このように全身疾患が眼に現れることは明確です。さらに、がんの転移が眼に現れてわかる場合もあります。「眼が見え難くなった」という症状を訴えて来診した患者さんの場合、明らかに眼が原発の腫瘍ではない腫瘍が認められました。これは身体のどこかに悪性腫瘍があるに違いない、となって内科系の検査をしたところ、がんが発見された例がありました。また、自覚症状はなく、健康診断ということで視野検査をしたところ異常がみつかりましたが、それは眼の異常でないことは明白で、結果、脳腫瘍が発見された例もありました。視野の欠損にはパターンがあって、眼病からなるものとそうでないものは明確にわかります。このようなケースがままあるので、眼科学会としては40歳を過ぎたら年に一度は眼の検診を受けてほしい旨を推奨しています。「眼は心の窓」といいますが、極端にいえば病態を知るための身体の窓でもあるのです。40歳以上は20人に1人が罹患する緑内障緑内障は眼圧の影響を強く受けて視神経が障害される疾患で、なかなか完治させることが難しい病気です。放置すれば、重篤な視覚障害をもたらします。ですから、早期に発見し眼圧を下げて軽度のうちに進行を止めることが重要です。近年40代以上の20人に1人は緑内障があるともいわれるほど身近な病気ですので、何らかの理由で眼科を受診した患者さんの中に緑内障を疑われる人は意外と多いのです。また、急性緑内障の場合は激烈な症状として、強い頭痛、嘔吐など内科的発作が現れます。これらの症状を訴えて救急に行った場合、たいていは脳出血などを疑ってCTやMRIの検査をします。その後症状が落ち着いたら、脳神経外科の受診を勧められるでしょう。しかし、まったく眼の診断がなされず、緑内障も疑われなかったために、治療が遅れて残念な結果になってしまった例も少なからずあります。どの科の専門であっても医師ならば必ず眼科の講義は受けているはずですが、眼の疾患がおざなりになっている現状を危惧せずにはいられません。緑内障診断の正確性を高めたい緑内障は眼球の内圧により、視神経が圧迫または障害されて、視野狭窄や視力が低下する病気です。検査は眼圧測定、視野検査、眼底検査が行われますが、日本人の場合、眼圧は正常なのに視神経が障害される「正常眼圧緑内障」が多いので、早期発見のためには視神経乳頭の状態をみる眼底検査が重要です。しかし、従来の眼底検査は平面写真で診断するため、視神経乳頭の凹み具合の判定は、眼科医の技量・経験によって判断が異なるという問題がありました。私が研究の主体としているのは、誤診が多いとされている緑内障の診断について、これをより正確にするための標準化――スタンダリゼーションを目指しています。そこで、客観的かつ的確に眼底を診断する手段として生まれたのが、眼底三次元画像解析装置です。これはまだ完成には至っていませんが、緑内障の診断が得意ではないような方、または緑内障との判断が難しい場合や自信がない場合、装置の結果をみることによって判断材料が増えると考えています。補助的な診断材料としては有効であると思います。もちろん、機械ですべて判断できればそれに越したことはありませんが、それはこれからの課題です。適切に診断し、適切に治療することが難しい病気であることは認識しておりますので、経験を積んだ指導医のもとで学ぶことが必要だと考えております。また、これは緑内障学会としてきちんとした指導システムを構築しなければいけないのではないかとも考えております。医学生の皆さんへ白内障の手術であれば自らの執刀が20件以上、助手であれば100件以上の実績が前提になりますが、ほとんどの人が後期研修医から5～6年で専門医になれます。眼科医は視覚が何らかの理由によって衰えた患者さんが、自分の診断、治療によって治癒していくのをつぶさに確認できる。私自身もそうでしたが、医師となって比較的早い時期に達成感を得られる可能性が高いと思います。研修を始めてから10年ほどで患者さんを満足させる十分な医療技術を身につけることができるのは、眼科医ならではの特徴です。さらに、マイクロサージェリーは実体顕微鏡（マイクロスコープ）を使うため老眼の影響を受けないので、現役でいられる時間が長いのです。医師にはなりたいけど手術には向いていないという人ならば、網膜の病気であってもレーザー治療などメスを持たない眼科の診療もあります。逆に、自分は手術が好きだという人であったら、それを主に選択することもできるのです。医学生の皆さんは、とかく近い未来しか考えていない面があり、20年後、30年後の自分のビジョンを持っている人は少ないようです。長い目でみた場合、眼科ほど息が長く医師としての活動が行える分野はないように思えます。また、家庭の事情があって出産などによる数年のブランクがあっても復帰しやすいのも眼科医です。当大学の眼科で行っている最新治療としては、網膜黄斑症などの疾患に対して、硝子体の手術を行うのですが、その後、眼の中に空気を入れて穴を塞ぎます。その場合、術後1週間はうつ伏せ状態でいなくてはなりませんでした。これは患者さんにとって大変な負担です。そこで、うつぶせ状態でなくてもよい状態の研究を始めています。また、学術活動にも力を入れており、国内学会での研究発表はもとより、海外での国際学会にも積極的に参加し、高い診療レベルを維持するよう努めています。質問と回答を公開中！

院外心配蘇生（CPR）中のリアルタイム音声画像フィードバックシステムは、その手技をガイドラインにより即したものへと変化させることは認められたが、自己心拍再開やその他臨床転帰の改善には結びつかなかったという。米国・ピッツバーグ大学救急医学部のDavid Hostler氏らが、前向き集団無作為化試験を行った結果から報告した。BMJ誌2011年2月12日号（オンライン版2011年2月4日号）より。CPRの手技は改善されたが試験は、院外CPR中のリアルタイム音声画像フィードバックシステムを実行することによって、病院到着前に自己心拍再開する患者の比率が高まるかが検討された。Hostler氏らは、米国とカナダの蘇生転帰協会（Resuscitation Outcomes Consortium）に加入する3地域の救急医療サービスを対象に、モニター付き除細動器に取り付けられたリアルタイム音声画像フィードバックシステムを使ったCPRによる介入を行った。被験者は、救急隊員によって院外CPRが試みられた心停止患者1,586例で、フィードバックありが815例、なしは771例だった。ベースラインにおける患者および救急医療サービスの特徴に群間差はなかった。主要評価項目は、CPR後の病院到着前の自己心拍再開率とした。試験の結果、フィードバック中に救急隊員の14％がフィードバック音を消していることが示された。また、フィードバックなし群と比較して、フィードバックあり群の方が、心臓マッサージ継続時間が増加（64％対66％、群間補正後差：1.9、95％信頼区間：0.4～3.4）、圧迫の深さが増加（38mm対40mm、補正後差：1.6、95％信頼区間：0.5～2.7）、圧迫後の不完全リリースの減少（15％対10％、補正後差：－3.4、95％信頼区間：－5.2～－1.5）との関連が認められた。自己心拍再開率、生存退院率とも改善に結びつかずしかし、到着前自己心拍再開率は、フィードバックの有無における有意な差は認められなかった（45％対44％、補正後差：0.1％、95％信頼区間：－4.4％～4.6％）。同様に、病院到着時に脈拍あり（32％対32％、補正後差：－0.8、95％信頼区間：－4.9～3.4）、生存退院率（12％対11％、補正後差：－1.5、95％信頼区間：－3.9～0.9）退院時覚醒率（10％対10％、補正後差：－0.2、95％信頼区間：－2.5～2.1）においても有意差は認められなかった。

心房細動患者のリスク層別化に、CHA2DS2-VAScスコアがCHADS2スコアよりも優れることが報告された。デンマーク・コペンハーゲン大学Gentofte病院循環器部門のJonas Bjerring Olesen氏らが、デンマーク国内登録心房細動患者データをベースにコホート研究を行った結果による。CHADS2スコアは脳卒中リスクの層別化に最もよく用いられてきたが、その限界も指摘され、2006年以降のACC・AHA・ESC各ガイドラインでは、その他リスク因子を加味することが示され、その後エビデンスが蓄積しCHA2DS2-VAScスコアとして示されるようになっていたという。BMJ誌2011年2月5日号（オンライン版2011年1月31日号）掲載の報告より。7万3,538例を対象に、CHADS2とCHA2DS2-VAScの血栓塞栓症の予測能を評価研究グループは、CHADS2スコアのリスク因子（うっ血性心不全、高血圧、≧75歳、糖尿病、脳卒中既往）と、CHA2DS2-VAScスコアのリスク因子（CHADS2因子に加えて、血管系疾患、65～74歳、性別、また75歳以上で脳卒中既往の場合はリスクの重みづけを倍加する）を評価し、いずれが血栓塞栓症の予測能に優れるシェーマかを検証することを目的とした。対象とした被験者は、1997～2006年にデンマーク国内データベースに登録された、ビタミンK拮抗薬を服用していなかった心房細動患者で、非弁膜症性心房細動患者12万1,280例のうち、適格であった7万3,538例（60.6％）を対象に検証を行った。主要評価項目は、脳卒中と血栓塞栓症であった。10年追跡時点のC統計量、CHADS2スコア0.812、CHA2DS2-VAScスコア0.888低リスク群（スコア0）における1年追跡時点での血栓塞栓症発生率は100人・年当たり、CHADS2では1.67（95％信頼区間：1.47～1.89）であったのに対し、CHA2DS2-VAScでは0.78（同：0.58～1.04）であった。中等度リスク群（スコア1）においては、同CHADS2スコアでは4.75（95％信頼区間：4.45～5.07）であったのに対し、CHA2DS2-VAScスコアでは2.01（同：1.70～2.36）だった。これら発生率について示されたパターンは5年、10年追跡時点でも同様の結果が示された。また高リスク群はいずれのスコアも同じように、低・中等度リスク群よりも著しく高率な血栓塞栓症の発生を示した。血栓塞栓症の発生率は、スコアを構成しているリスク因子に依り、また両スコアとも血栓塞栓症イベントの既往に関連するリスクは過小に評価することが認められたという。低・中・高の各リスク群に層別化された患者の10年追跡時点でのC統計量は、CHADS2スコアが0.812（95％信頼区間：0.796～0.827）であったのに対し、CHA2DS2-VAScスコアは0.888（同：0.875～0.900）であった。

コレステロール値のモニタリングは、プラバスタチン（商品名：メバロチンなど）治療における完全服薬不履行（complete non-adherence）の検出にある程度は有効だが、部分的服薬不履行（partial non-adherence）の検出能は劣ることが、オーストラリア・シドニー大学のKaty J L Bell氏らの検討で示された。脂質低下薬の服薬遵守（adherence）には患者間にばらつきがみられる。ガイドラインでは、コレステロール値をモニターすることで服薬不履行を評価するよう勧告しているが、脂質モニタリングによる服薬不履行の検出能は不明だという。BMJ誌2011年1月29日号（オンライン版2011年1月21日号）掲載の報告。LIPID試験のデータを用いた解析研究グループは、脂質低下薬治療の服薬不履行の検出におけるコレステロール値モニタリングの正確度（accuracy）を評価するために、服薬不履行に関する三つの評価項目（治療中止、プラセボ群への割り付け、処方薬の服薬率80％未満）を用いて、LIPID（long term intervention with pravastatin in ischaemic disease）試験のコレステロール値に関する2回目の解析を行った。オーストラリアとニュージーランドで実施されたLIPID試験は、冠動脈心疾患の既往歴を有し、総コレステロール値が4.0～7.0mmol/L（≒154.8～270.9mg/dL）の9,014人を対象にプラバスタチン40mg/日とプラセボの有用性を比較する無作為化試験。今回の解析の主要評価項目は、コレステロール値のモニタリングによる服薬不履行検出の感度、特異度、受信者動作特性（ROC）曲線下面積（AUC）、検査後確率であった。あくまで補助データとして考慮すべきコレステロール値のモニタリングにより、完全服薬不履行がある程度は検出可能であった。治療開始1年の時点で、完全服薬不履行者の50％（1,957/3,937人）、服薬遵守者の6％（253/3,944人）においてLDLコレステロール値が上昇しており、中等度の正確度が得られた（AUC：0.89）。一方、部分的服薬不履行の検出能は低かった。治療1年後にLDLコレステロール値の上昇がみられたのは、部分的服薬不履行者の16％（34/213人）、服薬遵守者では4％（155/3,585人）にすぎず、正確度は劣っていた（AUC：0.65）。服薬不履行の典型的な検査前確率が低（25％）～高（75％）の範囲であったのに対し、脂質測定後の検査後確率については不確定性が持続することが示された。すなわち、LDLコレステロール値に変化がみられない場合、完全服薬不履行者の検査後確率は67～95％で、部分的服薬不履行者では48～89％であった。LDLコレステロール値が1.0mmol/L（≒38.7mg/dL）低下した場合は、完全服薬不履行者の検査後確率は7～40％、部分的服薬不履行者では21～71％であった。著者は、「LDLコレステロール値（あるいは総コレステロール値）のモニタリングは、プラバスタチン治療における完全服薬不履行あるいは服薬中止の検出に中等度の有効性を示したが、部分的服薬不履行の検出能は劣っていた」と結論し、「モニタリングの結果は、患者の服薬遵守状況を慎重に検討する際の補助データとしてのみ考慮すべきであろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

院外心停止例に対する能動的圧迫-減圧心肺蘇生法（ACD-CPR）は、標準的CPRよりも神経機能温存退院率および1年生存率が優れることが、アメリカ・ウィスコンシン医科大学救急医療部のTom P Aufderheide氏らが行った無作為化試験で示された。ACD-CPRは、1）胸部に吸着させる吸引カップ、2）胸部の押し下げ/引き上げ用のハンドル、3）80拍/分にセットされた可聴式メトロノーム、4）操作中に圧迫、減圧の程度を表示するゲージからなる携帯式医療機器で、インピーダンス閾値弁装置（より効果的に心臓に陰圧をかけるための装置）を併用するとより高い効果が得られるとされる。胸骨圧迫が解除された拡張期圧に胸腔内圧の陰圧が増強された状態でACD-CPRを施行すると、標準的なCPRに比べ良好な血行動態が得られる可能性があるという。Lancet誌2011年1月22日号（オンライン版2011年1月19日号）掲載の報告。退院時の良好な神経機能温存率を評価する無作為化試験研究グループは、院外心停止に対するACD-CPRが、良好な神経機能を温存した生存に及ぼす効果および安全性を評価する多施設共同無作為化試験を実施した。アメリカの都市部、都市周辺部、地方部の46の救急医療施設（地域住人：230万人）において、院外心停止患者のアウトカムをUtsteinガイドラインに準拠して評価した。対象患者は、標準的CPRあるいはインピーダンス閾値弁装置で胸腔内圧の陰圧を増強させた状態でACD-CPRを施行する群に無作為に、暫定的に割り付けられた。心臓が原因と推定される非外傷性の心停止で、初期的および最終的な選択基準を満たした成人患者（18歳以上、確認できない場合は推定年齢）が、割り付けられたCPRを受け、最終解析の対象とされた。主要評価項目は、退院時の良好な神経機能温存率（modified Rankin scaleスコア≦3）とし、初期救助者以外の全研究者には治療割り付け情報は知らされなかった。神経機能温存退院率：6％ vs. 9％、1年生存率：6％ vs. 9％仮登録された2,470例が無作為に各CPRに割り付けられ、標準的CPR群（対照群）1,201例のうち813例（68％）が、ACD-CPR群1,269例のうち840例（66％）が実際に治療を受け、最終解析の対象となった。対照群では6％（47/813例）が良好な神経機能を温存した状態で退院したのに対し、ACD-CPR群は9％（75/840例）であり、有意な差が認められた（オッズ比：1.58、95％信頼区間：1.07～2.36、p＝0.019）。1年生存率も対照群が6％（48/813例）、ACD-CPR群は9％（74/840例）と有意差を認め（p＝0.03）、この間の認知能力、身体障害度、情緒的/心理的状態は両群で同等に保持されていた。全般に重篤な有害事象の発現率は両群間に差はなかったが、肺水腫は対照群［7％（62/813例）］よりもACD-CPR群［11％（94/840例）］で多くみられた（p＝0.015）。著者は、「ACD-CPRは標準的CPRに比べ高い有効性と一般化可能性（generalizability）を有することが示された」と結論し、「この知見に基づくと、心停止後の長期生存を改善するには、標準的CPRの代替治療として胸腔内圧の陰圧増強下におけるACD-CPRの施行を考慮すべきと考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

低用量アスピリンの毎日服用により、食道がん、膵がん、肺がん、胃がん、結腸・直腸がん、前立腺がんなどの主要ながんによる死亡が有意に抑制されることが、イギリス・オックスフォード大学脳卒中予防研究部門のPeter M Rothwell氏らが実施した血管イベント予防に関する無作為化試験のメタ解析で示された。すでに、アスピリンを5年以上毎日服用すると結腸・直腸がんのリスクが低減することが無作為化試験などで示されている。加えて、アスピリンは他臓器のがん、特に消化管のがんのリスクを抑制する可能性を示唆するエビデンスがあるが、ヒトでは確証されていないという。Lancet誌2011年1月1日号（オンライン版2010年12月7日号）掲載の報告。アスピリン治療が平均4年以上の無作為化試験が対象研究グループは、血管イベントの予防効果に関してアスピリンと対照を比較した無作為化試験の、試験期間中および試験後のがん死について調査を行った。平均治療期間が4年以上にわたるアスピリン常用（毎日服用）例とアスピリン非服用例を比較した無作為化試験の個々の患者データを用い、予定治療期間との関連において消化器がんまたは非消化器がんによる死亡のリスクに及ぼすアスピリンの効果を評価した。イギリスの3つの大規模試験では、死亡診断書およびがんレジストリーから、個々の患者の試験終了後の長期フォローアップ・データが得られ、これを用いて20年がん死リスクの評価を行った。日本のJPAD試験を含む8試験、約2万5,500例の解析で、がん死リスクが21％低下適格基準を満たした8つの試験（BDAT、UK-TIA、ETDRS、SAPAT、TPT、JPAD、POPADAD、AAA試験に参加した2万5,570例、がん死674例）では、アスピリン群でがん死が有意に低下していた［オッズ比：0.79（95％信頼区間：0.68～0.92）、p＝0.003］。SAPAT試験を除く7試験（2万3,535例、がん死657例）から得られた個々の患者データの解析では、明確なアスピリンのベネフィットはフォローアップ期間が5年を経過した後に認められた［全がんのハザード比：0.66（95％信頼区間：0.50～0.87）、p＝0.003、消化器がんのハザード比：0.46（95％信頼区間：0.27～0.77）、p＝0.003］。20年間にがんで死亡するリスク（3試験の1万2,659例、死亡1,634例）はアスピリン群が対照群に比べて有意に低く［全固形がんのハザード比：0.80（95％信頼区間：0.72～0.88）、p＜0.0001、消化器がんのハザード比：0.65（同：0.54～0.78）、p＜0.0001］、ベネフィットは治療期間が長くなるに従って増大した［治療期間≧7.5年における全固形がんのハザード比：0.69（95％信頼区間：0.54～0.88）、p＝0.003、消化器がんのハザード比：0.41（同：0.26～0.66）、p＝0.0001］。死亡リスクの抑制効果が現れるまでの治療期間は、食道がん、膵がん、脳腫瘍、肺がんが約5年であったが、胃がん、結腸・直腸がん、前立腺がんではさらに長期間を要した。肺がんと食道がんではベネフィットは腺がんに限られ、全体の20年がん死リスクの抑制効果は腺がんで最も大きかった［ハザード比：0.66（95％信頼区間：0.56～0.77）、p＜0.0001］。ベネフィットはアスピリンの用量（75mg超）、性別、喫煙状況とは関連しなかったが、無作為割り付け時の年齢が高いほど改善され、20年がん死の絶対リスクの低下率は55歳未満が1.41％、55～64歳が4.53％、65歳以上は7.08％に達しており、全体では3.49％であった。著者は、「低用量アスピリンの毎日服用により、試験期間中および終了後において、いくつかの主要ながんによる死亡が抑制された。ベネフィットは治療期間が長くなるほど増大し、個々の試験を通じて一貫していた」と結論し、「これらの知見は、アスピリンの使用ガイドラインや、発がんおよび薬剤に対するがんの感受性のメカニズムの解明において重要である」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

うつ病は、糖尿病や冠動脈心疾患患者で多くみられ、セルフケア力を弱めるため、合併症や死亡のリスク因子になっているという。また、これら複数の慢性疾患を有する患者は多くの医療コストも必要とする。そこで米国ワシントン大学精神・行動学部門のWayne J. Katon氏らは、プライマリ・ケアベースで複数疾患の疾病管理を、患者中心で協同介入することが、これら患者の疾病管理を改善するかどうかを検討する単盲検無作為化対照試験を行った。結果、内科的疾患、うつ病ともにコントロールの改善が認められたという。NEJM誌2010年12月30日号掲載より。ともに働く看護師とガイドラインに即し、リスク因子のコントロール達成を目指す試験は、ワシントン州の統合医療システムに参画する14の診療所で行われた。被験者は2007年5月～2009年10月の間に募集された214例で、糖尿病のコントロール不良、冠動脈心疾患のいずれかもしくは両方を有し、かつうつ病を有しており、通常ケアを受ける群か介入群かに無作為に割り付けられ、追跡された。介入群には、各患者のかかりつけ医とともに働き医学的指導を受けた看護師が、疾病ガイドラインに即して、複数疾患のリスク因子のコントロールを目標に協同的なケアマネジメントを提供した。主要転帰は、12ヵ月時点での患者のリスク因子の目標達成の割合で、糖化ヘモグロビン、LDL-C、収縮期血圧、SCL-20尺度によるうつ病転帰を同時モデル化し、単一全般的な治療効果の評価が行われた。介入群の方が改善度は大きく、患者QOL・満足度も高い結果、通常ケア群との比較で介入群は、12ヵ月時点の全般的改善度が大きかった。糖化ヘモグロビン値の通常ケア群とのコントロールの差は0.58％、LDL-Cは同6.9mg/dL、収縮期血圧は5.1mmHg、SCL-20スコア差は0.40ポイントであった（いずれもP＜0.001）。また、介入群の患者は、インスリン（P=0.006）、降圧薬（P＜0.001）、抗うつ薬（P＜0.001）の調整を1回以上行われることが多く、良好なQOL（P＜0.001）、糖尿病と冠動脈心疾患のいずれかもしくは両方のケアに対する満足度が高く（P＜0.001）、うつ病のケアに対する満足度も高かった（P＜0.001）。（武藤まき：医療ライター）

米国で、液状経口の小児用市販薬（OTC）について調べたところ、調査対象で付属計量器が付いていた製品のうち約99％で、付属の計量器と説明書で示されている投与量単位とが一致しておらず、また投与量単位が製品によって異なり、複数の単位が使われていることが認められたという。米国ニューヨーク医科大学／ベルビュー・ホスピタルセンター小児科のH. Shonna Yin氏らが、2009年時点で最も売れている200製品について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2010年12月15日号（オンライン版2010年11月30日号）で発表した。付属計量器が付いていたのは74％米国食品医薬品局（FDA）では液状経口小児用OTCを過剰服薬するケースが頻発している事態を受け、2009年11月、業界に対し、計量器を付属することや計量器の単位と説明書の単位を一致するなどを盛り込んだ自主規制ガイドラインを発表した。本調査は、このガイドライン発表に合わせて行われたもので、Yin氏らは、2009年10月30日までの52週間にわたり、米国で最も売れている液状経口小児用OTCについて、付属計量器の有無や説明書に書かれた投与量単位との整合性、使用されている計量単位、省略形の定義の有無などについて調査を行った。調査対象となったのは200製品で、12歳未満への投与量に関する説明があり市場の99％を占める、鎮痛薬、咳・かぜ薬、アレルギー薬、胃腸薬であった。結果、調査対象200製品のうち、付属計量器が付いていたのは、74.0％にあたる148製品であった。81％の付属計量器に余計な印付属計量器の付いていた148製品のうち、説明書の投与量と計量器の印が一致していないものが、98.6％にあたる146製品あった。具体的には、計量器の印が欠けているものが36製品（24.3％）、余計な印がついているものが120製品（81.1％）だった。投与量の単位としては、ミリリッター単位を使っていたのは調査対象の71.5％にあたる143製品、ティースプーンが77.5％の155製品、テーブルスプーンが18.5％の37製品だった。その一方で、通常は使われない「ドラム」（drams）や「cc」といった単位を使っていたのが、5.5％にあたる11製品あった。また、「mL」以外の通常は使用しないミリリッター単位の省略形を使っていたのは、97製品あった。投与量単位の省略形を使っていた165製品のうち、省略形の定義を一つ以上示していなかったものは163製品に上った。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

　2010年12月7日、「変わる！！心房細動治療」をタイトルとしたプレスセミナーが開催された。演者は、財団法人心臓血管研究所常務理事（研究本部長）の山下武志氏。　このプレスセミナーにおいて、山下氏は、心房細動治療における「CHANGE」と「SIMPLE」を強調した。その内容をレポートする。患者と治療ツールの変化　今後の心房細動治療を考える中で、まず、患者側の変化を考えなければならない。ここ30年の間に患者数は増加し、背景因子も多様化した。その結果、心房細動を原因とする心原性脳塞栓症の発症が増加した。久山町研究では、第一集団（1961-1973年）に比べ、第三集団（1988-2000年）では、ラクナ梗塞は約0.8倍、アテローム血栓性脳梗塞では約1.3倍、心原性脳塞栓症では約2.3倍と報告されており、いかに心原性脳塞栓症が増加してしまったかがわかる。　次に、治療ツールにも変化が起こった。新しい抗不整脈薬が次々に開発されたのである。それは、新たな分類としてSicilian Gambit分類が生まれるほどであった。また、これまでの単純な電気生理学から、より広範な理論構築が行われるようになった。　その結果、21世紀の心房細動治療では、患者ごとに最適の治療を行う「個別化診療」という複雑な診療が模索され始めた。しかし、その裏で、誰がその複雑な診療を担うのか、それほど複雑化する必要があるのか、どういう形で患者の役に立ちたいのか、といった疑問も生じてきた。エビデンスが変えた治療戦略　「疾患を病態生理から理解する」ことと、「疾患を病態整理から治療する」ことは違う。現在の知識レベルは、疾患の病態整理をすべて網羅しているわけではないため、妥当だと思われる治療を行っても、それが必ずしも臨床的メリットにつながるとは限らない。臨床的メリットにつながっているかを検証するのが臨床試験である。　例えば、有名なCAST試験では、心筋梗塞後の心室性不整脈を有する患者に心室性不整脈薬を投与すると、死亡率が増加することが示された。　AFFIRM試験では、心房細動症例に対してリズムコントールを行った群とレートコントロールを行った群での死亡率に変化はなかった。これは日本人のみを対象としたJ-RHYTHM試験でも同様の結果が示されている。　ACTIVE-W試験では、脳卒中の危険因子を有する心房細動患者にクロピドグレル＋アスピリンを投与した群は、ワルファリン投与群に比べ、脳心血管疾患の発症抑制という点で劣ることが示された。日本人を対象としたJAST試験でも、抗血小板薬による治療が無投薬群と有意な差がないことが示された。　さらに、心房細動の再発抑制を一次エンドポイントとしたGISSI-AF試験では、心房細動既往例において通常治療にARBを追加投与しても、心房細動の再発を抑制できなかったと報告された。同様に、CCB群とARB群で心房細動の発症抑制を比較検討したJ-RHYTHM IIでも、ARBがCCBに比べて心房細動の発症を抑制することは認められなかった。　これらの心房細動に関連したエビデンスを受け、ある二つの概念が重要視されてきた。それは、「“心房細動”から、心房細動を有する“患者さん”へ」「“複雑”から“シンプル”へ」という二つの概念である。今後の心房細動治療は3ステップで考える　今後の心房細動は、3つのステップで考えるべきである。その３つとは「命を護る」「脳を護る」「生活を護る」の3つで、むしろ、他のステップや考えは必要ない。実際、2010年のESCから発表された心房細動ガイドラインは、従来に比べ、驚くほどシンプルな内容になっている。(1)命を護る　心房細動患者の生命予後は、心房細動の背景因子により規定されており、これはすべての試験で共通した結果である。つまり、患者の生命予後を是正するには、一度心房細動の存在を頭から解き放ち、患者の背景因子を再確認して、それを改善すれば良い。(2)脳を護る　心房細動患者において、脳を守るツールは現在のところワルファリンのみである。ワルファリンの投与対象患者は、CHADS2スコアを用いればすぐに割り出すことができる。(3)生活を護る　患者のQOLを向上させる必要があれば、洞調率維持を目指す。唯一残された「複雑」も「シンプル」に　唯一残された「複雑」はワルファリンである。ワルファリンは説明事項、注意事項といった制約が多く、医師からみても、患者から見ても複雑である。しかし、新しい抗凝固薬の登場により大きく緩和されると予想されている。　新しい抗凝固薬は、ワルファリンと異なり、薬物相互作用、食事制限の必要性、血中濃度の測定の必要がなく、誰もがわかりやすい薬剤である。また、脳卒中の発症予防効果は、ワルファリンに対する非劣性を示した。　最後に山下氏は、「心房細動の治療は、今後、“心房細動”から、心房細動を有する“患者さん”へ、さらに、“複雑”から“シンプル”へと変化し、誰でも同じ治療が行えるようになる。心房細動治療が激変する時は、もうすぐそこまで来ている」と結んだ。