第36回　幾何平均値とは？通常、私たちが使う平均値は、「平均年齢」「平均身長」「平均体重」などのように、データをすべて足し合わせ、データの個数（人数）で割って求める平均値です。これを「算術平均値」（Arithmetic average）と言います。では、「幾何平均値」（Geometrical average）とは、どのような平均値なのでしょうか。今回は、幾何平均値について解説します。■幾何平均値（Geometrical average）幾何平均値とは、「変化率の平均値」のことです。たとえば、ある医薬品の年間の処方量が1年後に2倍に伸び、その翌年にさらに前年の3倍に伸びたとします。その場合、1年あたりの平均伸び率のことを幾何平均値といいます。〔ここで算術平均値の計算を用いて、（2＋3）÷2＝2.5倍とするのは正しくありません！〕データ数がn個あった場合、n個の数値を掛け合わせ、そのn乗根をとることで得られます。ある疾患にとても有用性の高い医薬品Xの処方量が発売1年目から4年目までの処方量の伸長率を調べたところ、表のデータが得られました。処方量伸長率の幾何平均値を求めてみましょう。2年目の伸長率をx1、3年目の伸長率をx2、4年目の伸長率をx3として、前述の計算式に代入すると 以上より、処方量の年間の平均伸び率は2倍ということになります。■幾何平均値に関する留意点年平均2倍ずつ増えるということは、2年目の処方量は発売年からみて2倍、3年目は2×2＝4倍、4年目は2×2×2＝8倍となることを意味します。処方量を1年目d1、2年目d2、3年目d3、4年目d4とすると、各年の伸長率（x1、x2、x3）および幾何平均値は以下の式で求めることができます。つまり、伸長率の幾何平均値は最終年のデータ（8,000）を発売年のデータ（1,000）で割った値（8）の3乗根でも求めることができます。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第3回　理解しておきたい検定セクション2　量的データは平均値と中央値を計算せよ

第22回　うつ傾向、うつ病Q1 高齢者糖尿病とうつはどのような関係がありますか？糖尿病患者はうつ病や質問紙法で評価されるうつ傾向をきたしやすくなります。42の研究のメタ解析では、糖尿病患者は、約3割がうつ傾向を有し、約1割が面接法でうつ病と診断されます1）。1型、2型を問わず、糖尿病がない人と比べてうつ病の頻度が約2倍多くなっています1）。J-EDIT研究でも、高齢糖尿病患者の約39％は、GDS-15で評価したうつ傾向を有していました2）。うつ病があると糖尿病の発症は1.60倍で、一方、糖尿病があるとうつ病の発症リスクが1.15倍となり両者は双方向の関係があります3）。高齢糖尿病患者にうつ症状やうつ病が多い原因は高血糖、低血糖、糖尿病合併症、糖尿病治療、ADL低下、視力障害、尿失禁などが考えられます。糖尿病患者におけるうつ傾向は血糖コントロール状態と関連します。HbA1cが7.0％以上の糖尿病患者は、CES-Dで評価したうつ状態になりやすく、またうつ状態が再発しやすくなります4）。英国の追跡研究では、HbA1cが1％上昇するごとにうつ傾向のリスクが1.17倍になると報告されています5）。うつは血糖コントロールを悪化させ、さまざまな合併症を引き起こし、さらにうつを悪化させるという悪循環に陥る可能性もあります。一方、低血糖もうつ症状を増加させます。低血糖発作を起こした糖尿病患者はうつ病のリスクが1.73倍となりますが、この傾向は加齢とともに大きくなるとされています6）。J-EDIT研究でも、インスリン治療中でかつ低血糖の頻度が月1回以上あるとGDS-15で評価したうつ症状が多く見られました2）。一方、うつ病は重症低血糖のリスクになることが知られており7）、この両者も悪循環を形成しうることに注意する必要があります。糖尿病の合併症の中では神経障害による疼痛や身体の不安定さがうつ症状を引き起こします8）。また、糖尿病網膜症などによる視力障害、脳卒中、心血管障害などの大血管障害もうつのリスクとなります。糖尿病の治療状況自体もうつのリスクとなり得ます。逆に、社会的支援やボランティアなどの社会活動への参加、運動療法はうつに対し保護的に働きます。また、高齢者では肉親や友人との離別や死亡を意味するライフイベントが増加するとうつ病をきたしやすくなります。その他、女性、過去のうつ病の既往、社会的な孤立、家族関係の不良、介護環境の悪化もうつ傾向やうつ病発症の誘因となります。Q2 高齢者糖尿病にうつ（うつ傾向やうつ病）はどのような影響を及ぼしますか？うつは治療へのアドヒアランスを低下させ、血糖コントロール不良の原因となります。うつは高血糖のみならず、重症低血糖のリスクとなるため、治療に際しては十分な注意が必要です7）。うつがあると細小血管障害・大血管障害、要介護、死亡のリスクが高くなります。うつ傾向を合併した高齢糖尿病患者は、糖尿病もうつ傾向もない人と比べて、大血管症、細小血管症、要介護、死亡をそれぞれ2.4倍、8.6倍、6.9倍、4.9倍起こしやすく、うつ病を合併した場合も同様に糖尿病合併症、要介護、死亡をきたしやすいと報告されています9）。J-EDIT研究ではGDS-15が8点以上の糖尿病患者は年齢、性、HbA1c、収縮期血圧、non-HDL-C、HDL-Cを補正しても、脳卒中を2.56倍起こしやすいという結果が得られています2）。うつ病が脳卒中発症を増加させる機序は、1）視床・下垂体・副腎系の活性化によるコルチゾル増加や交感神経活性亢進、2）内皮細胞機能異常、3）血小板機能亢進、4）炎症マーカー増加などが考えられています。糖尿病患者におけるうつ病は認知症発症のリスクともなります10）。また、うつ病があるとフレイルのリスクは3.7倍、フレイルがあるとうつ病の発症は1.9倍起こりやすい11）ことが知られており、うつ傾向は心理的フレイルと呼ばれることもあります。糖尿病患者でうつ傾向やうつ病がある場合には認知機能障害やフレイルがないかをチェックすることが大切です。Q3 高齢者糖尿病ではどのようにうつを評価しますか？高齢者のうつ病ではうつの気分障害が目立たず、体重減少などの身体症状が前面に出るために、見逃されやすいことに注意する必要があります。うつ傾向は大うつ病とは異なり、一定期間持続する一定数以上のうつ症状を示し、GDS-15（高齢者うつスケール）などの質問票で評価します。一方、うつ病（大うつ病性障害）の診断はDSM-5に基づいて行います。うつ病は抑うつ気分、興味または喜びの喪失のいずれかがあてはまり、著しい体重減少（増加）または食欲低下、不眠または睡眠過多、易疲労感、精神運動制止または焦燥、無価値観・罪悪感、思考力・集中力の減退または決断困難、自殺企図の9項目中で5個以上満たすものを大うつ病と定義されます。スクリーニングツールとしてGDS-5、GDS-15、PHQ-9などが用いられていますが、GDS-5が簡便で使用しやすいと思います。GDS-5はうつ症状の評価に用いられますが、うつ症状と大うつ病の診断は必ずしも一致しないことに注意が必要です。うつ病の診断はDSM-5で行います。診断する際には、まず最初に物事に対してほとんど関心がない、楽しめないなど「興味・喜びの消失」や気分が落ち込む、憂うつになるなどの「抑うつ気分」の質問を行い、さらに食欲、睡眠などの質問をしていくとよいでしょう。不安・焦燥が強い、自殺念慮・企図がある、妄想、躁状態がみられる（既往がある）場合には早急に精神科専門医へのコンサルトが必要です。また、下記の治療で効果が得られない場合も精神科専門医へのコンサルトを行います。Q4 うつを合併した高齢者糖尿病はどのような治療を行いますか？うつ傾向、うつ病の対策では要因となる医学的要因を除去することが大切です。まず、低血糖を避けつつ、血糖をコントロールします。上記のように、低血糖は軽症でもうつ傾向を引き起こし、インスリン注射自体もうつの誘因となり得ます。したがって、2型糖尿病患者では可能な限りインスリンを離脱し、低血糖のリスクの少ない薬剤で治療することが大切です。一方で高血糖を下げることもうつの対策で重要です。軽度のうつ傾向であれば，心理的アプローチで医療スタッフによる傾聴やカウンセリングなどを行います。薬物療法単独と比較し、生活指導や心理療法を併用した方が治療効果は高まることが示されています12）。心理療法では認知行動療法が有効であるとされています。一般的に運動療法はうつ症状に対して有効であるとされ、運動を通して自信を取りもどし、他の人との関わりが増えることが利点です。運動教室やデイケアで運動療法を行うことで軽快するケースもあります。心理的アプローチで改善しない場合や中等度のうつ病の場合は抗うつ薬を使用します。実際に抗うつ薬による治療でうつだけでなく、血糖コントロールも有意に改善するという報告もあります13）。抗うつ薬ではまず、SSRI、SNRI、またはNaSSAが使用されます。SSRI やSNRI では服薬初期に嘔気・嘔吐の副作用が出やすいので，あらかじめそのことをお伝えし，必要であれば制吐薬を併用します。服薬初期に現れる副作用を乗り切れば，その後は問題なく服薬を継続できることが多いと思います。三環系抗うつ薬は不整脈、起立性低血圧、体重増加の関連が指摘されており、高齢者での使用は以前より少なくなっています。抗うつ薬は少量から開始し、忍容性を見ながら増量し、治療効果をみることが原則となります。通常量まで増量し、効果が得られない場合や自殺企図がある場合は精神科専門医への紹介が必要となります。糖尿病性合併症の有痛性神経障害はうつの原因になり得ます。両者は互いに影響を及ぼし、睡眠障害、移動度の低下、転倒、社会生活の制限をきたし、脳卒中、要介護のリスクを高めます（図1）。神経障害とうつを合併した患者では心理的アプローチ、フットケア、転倒予防を行います。また、セロトニン•ノルアドレナリン選択的再取り込み阻害薬(SNRI）のデュロキセチンはこうした患者に対してよい適応となります。神経障害に対してはカルシウムチャネルα2δ（アルファ2デルタ）リガンドのプレガバリンやミロガバリンも使用できますが、高齢者ではふらつき、転倒などに注意する必要があります。画像を拡大する1）Anderson RJ, et al. Diabetes Care 24:1069–1078, 2001.2）荒木 厚, 他.日本老年医学会雑誌52：4-10, 2015.3）Mezuk B, et al. Diabetes Care 31, 2383–2390, 2008.4）Maraldi C, et al. Arch Int Med 167: 1137-1141, 2007.5）Hamer M, et al. Psychol Med 41:1889-1896, 2011.6）Shao W, et al. Curr Med Res Opin 29:1609-1615, 2013.7）Katon WJ, et al. Ann Fam Med 11:245-250, 2013.8）Vileikyte L, et al. Diabetologia 52:1265-1273, 2009.9）Black SA, et al. Diabetes Care 26:2822-2828, 2003.10）Katon W et al. Arch Gen Psychiatry 69: 410–417, 2012.11）Soysal P, et al. Ageing Res Rev 36:78-87, 2017.12）Atlantis E, et al.BMJ Open 4, e004706,2014.13）Baumeister H, et al.Cochrane database Syst. Rev. 12, CD008381,2012.

　米国疾病予防管理センター（CDC）は、3月29日、成人において新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重症化リスクとなる病状リストにいくつかの新しい項目を追加した。以前から可能性が指摘されていた、「1型糖尿病（2型糖尿病に追加）」「中等度～重度の喘息」「肝疾患」「認知症またはその他の神経学的疾患」「脳卒中・脳血管疾患」「HIV感染症」「嚢胞性線維症」「過体重（肥満に追加）」のほか、新しく「薬物依存症」がリストアップされた。新しいリストでは、特定のカテゴリごとに病状が記載されている。COVID-19重症化リスクとなる成人の病状リスト（アルファベット順）・がん・慢性腎臓病・慢性肺疾患：慢性閉塞性肺疾患（COPD）、喘息（中等度～重度）、間質性肺疾患、嚢胞性線維症、肺高血圧症など・認知症またはその他の神経学的疾患・糖尿病（1型または2型）・ダウン症・心臓病（心不全、冠状動脈疾患、心筋症、高血圧など）・HIV感染・免疫不全状態（免疫力の低下）・慢性肝疾患：アルコール性肝疾患、非アルコール性脂肪性肝疾患［NAFLD］、とくに肝硬変、肝線維化など・過体重と肥満：BMI＞25（過体重）、BMI＞30（肥満）、BMI＞40（重度の肥満）・妊娠・鎌状赤血球症またはサラセミアなどの異常ヘモグロビン症・喫煙（現在または以前）・臓器または造血幹細胞の移植・脳卒中または脳血管障害・薬物依存症（アルコール、オピオイド、コカインの中毒など）　CDCは、これらの病状がある人は、周りの人の協力を得ながら注意深く安全に管理することが重要だとし、「現在の処方・治療計画の継続」「（病状に対応できる）常温保存食品の用意」「病状悪化のトリガーを避ける」「ストレスへの対処」「異変があった場合の迅速な救急要請」などを呼び掛けている。

　COVID-19パンデミックの当初11ヵ月間における英国での検査・追跡・隔離システムの順守について調査した結果、経時的に多少の改善は認めるものの順守率は低調だったという。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのLouise E. Smith氏らが、オンライン調査の結果を報告した。検査・追跡・隔離システムは全英のCOVID-19回復戦略の柱の1つであり、このシステムの成功は、症状が認められた場合は隔離し、発症した場合は検査し、感染が確認されたら濃厚接触者の情報提供を得ることに依存している。著者は、「実用的なサポートと金銭的補償がシステムの順守を改善する可能性がある。男性、若年層、医療福祉関連等の労働者を対象としたメッセージや政策も必要かもしれない」とまとめている。BMJ誌2021年3月31日号掲載の報告。オンライン調査のデータを解析　研究グループは、英国保健省に代わりBMG Researchが実施したオンライン調査を用い、「COVID-19 Rapid Survey of Adherence to Interventions and Responses（CORSAIR）study」の一環として解析した。対象は、2020年3月2日～2021年1月27日（調査開始第6週～第42週の計37週）の調査データで、16歳以上の英国在住者5万3,880例から得られた7万4,697件の回答（37週、各週約2,000件）。　調査項目は、COVID-19の主な症状の有無（咳嗽、高熱/発熱、嗅覚/味覚消失）、症状を有する場合は自己隔離しているか、症状が現れた場合は自己隔離する意思があるか、症状を有する場合は検査を要請したか、症状が現れた場合は検査を要請する意思があるか、濃厚接触者について詳細を共有する意思があるか、であった（いずれも自己報告）。症状を有し自己隔離した人は42.5％、検査を自ら受けた人は18％　参加者の51.5％（95％信頼区間[CI]：51.0～51.9、2万6,030/5万570例）のみに、COVID-19の主な症状が認められた。最新の調査週（2021年1月25日～27日）に収集されたデータでは、50.8％であった（95％CI：48.6～53.0、1,019/2,007例）。　すべての調査週にわたる期間補正後完全自己隔離順守率は42.5％（95％CI：39.7～45.2％、515/1,213例）であり、最新の調査週では同51.8％（40.8～62.8、43/83例）であった。　COVID-19検査の要請は、全週で18.0％（95％CI：16.6～19.3％、552/3,068例）であり、最新の調査週では22.2％まで上昇した（14.6～29.9％、26/117例）。　濃厚接触者の詳細を共有する意思があると報告した人の割合は、全週で79.1％（95％CI：78.8～79.5％、3万6,145/4万5,680例）、最新週で81.9％（80.1～83.6、1,547/1,890例）であった。　非順守は、男性、若年、扶養の子供がいる世帯、社会経済的に低階級、パンデミック中の経済困難の大きさ、主要セクター（医療福祉関連等）での労働と関連していた。

第1回　そもそも“手術記録”って何ですか？はじめまして！「おぺなか」と申します。地方の総合病院で働く消化器外科医です。このたび、「手術記録」を連載のテーマとしていただきました。さっそくですが、初回なので基本から確認したいと思います。そもそも、手術記録とは何でしょうか？Wikipediaによると、広義の診療録に含まれるようです（「診療録」のページより）。つまり、手術記録とは法令で作成・保存が求められている診療録の1つであり、私たち外科医には作成が義務付けられているもの。一般的な手術記録の内容としては、患者名、手術日、術前・術後診断、予定術式・施行術式、そして手術の詳細などです（図1）。図1.文章のみの手術記録のイメージ画像を拡大するこのように文章だけでも手術記録として成り立ちますが、これだけでは読み手に手術内容を十分に伝えることはできません。よって、イラストを添えて手術の手順や術式のポイントを示し、手術記録をよりわかりやすくまとめることが、外科医のお作法となっています。では、私が作成したイラストの一例を提示します（図2）。図2.イラストを用いた手術記録のイメージどうですか？ これは胃がん手術について記したものですが、手術内容が一目瞭然ではないでしょうか。数時間にわたる複雑な手術を、短時間で把握してもらうためにはイラストが必須だと、外科領域になじみがない方にもご理解いただけたと思います。上達への近道は、下手でもとにかく描いてみること！手術のイラストをしっかりと描くことは、手術の上達につながると私は考えています。理由としては、手術内容や解剖がより深く理解できるセルフフィードバックができるイラストにより他者と詳細な手術内容を共有でき、より具体的な意見交換ができるなどが挙げられるでしょうか。とくに駆け出しの外科医にとっては、1回の手術で得られる成長を何倍にも大きくしてくれる大切な取り組みともいえます。イラストに自信がない人でも大丈夫です。私も最初はまったく上手くかけませんでした。手術のたびに手術書と向き合ってイラストを描き続けることで、次第に上達していきます。いいイラストが描けるようになれば、カンファレンスで自身の手術への熱意や理解度をアピールすることもできます！！具体的なイラストの描き方については、今後少しずつご紹介していく予定です。手術記録がうまい外科医は手術もうまい!?さて、ここからは少し自分のことを書こうと思います。かつての指導医は、私に「手術記録がうまい外科医は手術もうまい！」と熱弁しました。この言葉を信じ、上達したい一心で、毎日手術記録・イラストを書（描）いているわけですが、徐々に上達を感じなくなり、どんどん制作意欲が落ちていったのも事実。周りに高め合えるような仲間もおらず、手術イラストへの情熱が薄れつつありました。そんな中、「この状況を打破できるかもしれない！」と、ふと思い立ったのがSNSでの発信です。さっそく今年の始めごろ、Twitterに自作の手術イラストを恐る恐る投稿してみたところ、「ためになった」「手術に興味が湧いた」「もっとこう描いたほうがわかりやすい」などのうれしいご感想やアドバイスを多くの方にいただきました。今では毎日のようにイラストへのコメントをいただけるようになり、わかりやすく正しい手術イラストを発信するために、日々モチベーションを高めながら取り組んでいます。私も、外科医としてまだまだ駆け出しですし、当然、記事を執筆した経験もなく、自信もありませんが、手術記録（イラスト）の面白さや大切さ、そしてその秘めたる力！（大げさですね…笑）を、少しでも広めることができたらと、勇気を出して連載にチャレンジしました。この記事をきっかけに、「手術記録をしっかり書（描）こう！」と思う外科医が増えて、結果として外科医のレベル向上に寄与し、さらに多くの患者さんが救われるようになったら最高ですね！まとめそもそも、手術記録って何ですか？手術内容を診療録として記録するもの。さらに、外科医の術式や解剖への理解を助け、手術の向上につなげる重要な取り組みとしての側面を持つもの。今回は、手術記録とは何か？ という問いから、とくに手術イラストの目的と役割、重要性についてお伝えしました。今後は、手術記録にまつわるトピックや、手術イラストの描き方やコツを紹介するなど、どんどん掘り下げていく予定です。外科医はもちろん、外科医以外の医師、研修医、医学生、医療従事者の方々にも興味を持ってもらえるような内容にしていきたいと考えています。不慣れで至らぬ点も多いかと思いますが、どうぞよろしくお願いいたします！

日米欧で活躍する日本人医師ら10人が、新型コロナワクチンに関する一般市民の不安や疑問を解決するために結成した「コロワくんサポーターズ」。代表は山田 悠史氏（米国内科専門医）が務め、LINEボット「コロワくんの相談室」などの情報提供プロジェクトを手掛ける。今回、プロジェクトの公式マスコット「コロワくん」と、ケアネットの公式マスコット「コム太」の対談が実現。ワクチンに関する真面目な話から、SNSで犬として発信する裏話まで、2人（匹）で語り合った。コロワくん「コロワくんサポーターズ」の公式マスコット。LINEボット「コロワくんの相談室」では、寄せられた疑問に日々真面目に答えている。秘めたる思いがあり、コム太に今回の対談を申し込んだ。好物は大福餅。コム太ケアネットの公式マスコット。主にTwitterに生息しているが、本サイトではとくに推されていない。バナーでの汎用性がウリで、社内に熱狂的なファンが数人いる。好物はサーロインステーキ。※いずれも、中の人は内科医ですが、この対談ではマスコットキャラクターになりきって話をしています。「コロワくんサポーターズ」公式HP副反応は大丈夫？新型コロナワクチンの疑問に答えるLINEボット医師が主体のプロジェクトにマスコット犬がいる理由 コロワくんはじめまして、コム太さん！「コロワ」というワン。SNSで活躍している先輩として、尊敬しているワン!! 今日はよろしくワンワン!!  コム太こちらこそよろしくだわん！センパイだなんて照れるわん。コロワくんにさっそく質問なんだけど、「コロワくんサポーターズ」は医師たちのプロジェクトなのに、どうしてマスコットキャラクターがいるの？ コロワくんそれはですね、一般的な注射やワクチンって、痛い、怖い、とがっている…など、どうしてもマイナスなイメージがありませんか？このプロジェクトでは、「注射やワクチンに対する不安の緩和につながるような、あたたかい存在が必要なんじゃないか」という話になったワン！ コム太なるほど。それでマスコットキャラとして、コロワくんが生まれたわんね！でも、なんで犬なの？ コロワくん実は、先に「コロワ」っていう名前が決まったワン。新型コロナワクチン…コロナワクチン…コロワ、みたいな。それで、「コロワ」っぽいキャラクターは犬だろうって、連想ゲーム的な発想で生まれたワン。コム太センパイは、なんで犬のアカウントになったワン？ コム太コム太は実は最初から犬だったわけではなくて、3年前に中の人が変わって、「研修医や若い世代にもリーチできるように」って方針になったわんけど、アカウント自体はニンゲンで、最初は全然うまくいかなかったわん。 コロワくんどんな感じだったんですかワン？ コム太キャラ作りに思いっきり迷走して、最初は「魁!!◯塾」の江◯島平八みたいなテイストにしてた時期もあったわん。「これが研修医にオススメなのである！見るべし！」みたいな。これがまぁ刺さらなくて…。そもそも世代的に合うわけがないわんけど（笑）。 コロワくん大変な時代もあったんですワンね。そこから犬アカウントに行き着いたのは？ コム太キャラをつかみかねた結果、上から「昔作った犬のキャラがあるんで、今後はこれで」って、言われるがまま犬になったわん。だから、コロワくんみたいに、「不安を和らげよう」という立派な志があったわけではなく、要するに社内事情だわんね。 コロワくん「ケアネットの犬コム太」っていうアカウント名の裏事情を垣間見た気がしますワン…（笑）。 コム太幸運なことに、犬キャラがハマって、そこからフォロワー数が伸び始めたわん。まさに「自然体でのアカウント運営が一番よい」って、SNS運用ノウハウ本とかに書かれがちなとおりになったわん。とりあえず「〜わん」をつけておけば丸く収まるみたいなとこもあって助かってるわん（笑）。ところで、コロワくんの活動は順調ですかわん？ コロワくんはい!! ありがたいことに、LINEボット「コロワくんの相談室」は、NHKをはじめとするテレビや朝日新聞などの全国紙、さらには米国のCNNやワシントン・ポスト、英国のBBC、ロイターなど海外のメディアでも紹介されたんですワン。 コム太すでに海外からも注目されているマスコット犬とは…！ところで、コロワくんは何犬なのかわん？ コロワくん柴犬です!! 誕生当初、犬種は決まっていなかったのですが、Twitterで柴犬愛好家の方のアカウントにフォローされて（笑）、それから柴犬ということになりましたワン。CNNの記事にも「Corowa-kun is a Shiba Inu-inspired chatbot」と書かれています。参考Why Japan took so long to start Covid-19 vaccinations, even with the Olympics looming（CNN） コロワくん別の取材では、代表の山田先生に対して、「この犬はあなたをモチーフにしたの？」と聞かれたこともあります。イメージして作ったわけではないのですが、山田先生からは「毎日向かい合っているからか、だんだん似てきている気がする」って言われてちょっとうれしかったですワンワン！ コム太「犬は飼い主に似る」ってことわざを体現しているわんね（笑）。ちなみにコム太の犬種は“純血種の社畜”って設定にしてるわんけど、愛好家の方にフォローしていただけるなら、今日から柴犬ってことでもいいかもしれないわん…！そういえば、先日、本の表紙でコロワくんを見つけたわん！2021年4月22日発売!! コロワくんそうなんです!! LINEボットやSNS公式アカウントには、日々たくさんの新型コロナワクチンに関する疑問が寄せられるので、その一部を一問一答形式でまとめましたワン。これをきっかけに、普段LINEを使わない人にも、正しい情報が届くといいなと思っています。LINEボットでは答えきれないことも書いているので、すでに使ってくださっている人にも役立つ内容になっていますワン!! コム太めちゃくちゃ社会貢献活動してるわん…！SNSでは、誰かを不用意に傷つけない発信が大前提 コロワくんコム太さんは、もう3年ほどTwitterをやっているそうですが、SNSでのキャラクター作りで気を付けていることはありますかワン？ コム太そうだわんねぇ…。一番大事にしてるのは、言いたいことを言うために、そうではない物事を否定しないこと。安易な「二項対立」にしないようにしてるわん。その分、表現がふんわりしてシャープさに欠けることもあるわんけど、傷つく人がなるべく少ない切り口を模索してるわん。 コロワくんそれって、日常的な患者さんとの対話で気を付けていることとも通じて、なんだか染みますワンね。僕も広く受け入れてもらえるキャラを目指していますが、ワクチン反対派からは辛辣なコメントがつくこともあって…。その言葉に僕たちが傷つくだけならまだいいのですが、「ワクチンを打とう」という前向きな気持ちを持っている人たちに対しても、ネガティブに響いてしまったらどうしようと思ってしまいますワン。 コム太ワクチンもそうだけど、人はそもそも「わからないもの」に対して不安を抱きやすいわん。確かに、そうやって不安が連鎖して、ワクチンの接種率が下がってしまうと困るけど、それに対する反論がストリクト（厳格）過ぎるのもよくないと思ってて。なぜなら、不安を抱えている人に正論を掲げても、わかり合えることってほとんどないからだわん。 コロワくんそうですよね。今の活動では、理論的なことやエビデンスを機械的に投げかけるようなことはしないように心掛けていますワン。 コム太うんうん。情報の正しさはもちろんだけど、相手の不安やいろんなネガティブな感情を理解しようとすることも同じくらい大事で、それがその先の相互理解につながる第一歩だと考えているわん。だから、コロワくんの活動にはとっても共感できるわん！まるっこいフォルムもやわらかいイメージにピッタリだわん!! コロワくんありがとうございます!!あと、これもぜひ聞いておきたいのですが、これまでSNSをやっていて、苦しい局面に出合ったことはありますかワン？ コム太うーん、「これ絶対おもしろいだろ！」っていう渾身のボケツイートに、まったく「いいね」がつかなかったときだわん…（笑）。 コロワくん（苦笑） コム太幸い、これまで大きな炎上経験もなく、たまにコム太のイラストを描いてくれる人もいて、フォロワーさんとのコミュニケーションは今のところうまくいってると思えているわん。ときには、「この情報古いですよ」ってご指摘を頂くこともあるわんけど、すぐに謝罪・訂正ツイートで対応して、ツイ消しはしないようにしてるわん。 コロワくん勉強になりますワン!! コム太逆に、公式アカウントで犬キャラをやっていると、個人アカウントでもつい「わん」って言っちゃって、焦ったことは何度もあるわん（笑）。 コロワくんわかります!!以前、僕も個人アカウントで「ワン」をつけてつぶやいてしまって、慌てて消したのですが、数人には見られてしまいました（汗）。 コム太あるある（笑）。それでは最後に、今後の目標を聞かせてもらってもいいかわん？ コロワくんLINE友達は数万人いるのに、Twitterのフォロワーが少ないので、SNS上での活動もしっかりやっていきたいと思っていますワン。今は時期的にもワクチン関係の活動に注力していますが、今後ワクチン接種が進んで活動が一段落したら、SNS上などでデマや誤情報が拡散されてしまうところにどうアプローチするかなど、もう少し手を広げて長期的な視野で考えていきたいと思っていますワンワン。 コム太いやぁ、大きくて素晴らしいビジョンだわんね！夢があるわん。コム太の目標はねぇ、そういう大きいのじゃなくて、まず「年内にフォロワー7,000人」っていう具体的な数値目標を果たさないと、中の人がクビになってしまうわん…（涙）。 コロワくん世知辛いですワン…。 コム太でも、今日の対談がとっても楽しかったから、これからも、このアカウントをきっかけに面白い人と対談する機会があればいいなと思うわん。仲良くなった証しに、顔交換するアプリで写真撮ろうわ〜ん！ コロワくんいいですね！犬同士盛り上げていきましょう!! 今日はありがとうございましたワン！参考Why Japan took so long to start Covid-19 vaccinations, even with the Olympics looming（CNN）2021年4月22日発売!!SNSでは、誰かを不用意に傷つけない発信が大前提

　2021年3月29日、がん関連3学会（日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会）は合同で「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）とがん診療についてQ&A―患者さんと医療従事者向け ワクチン編　第1版―」を公開した。昨年に公開された新型コロナとがん診療に関するQ＆Aに付随した「ワクチン版」となる。　「Q１：がん患者はワクチンを受けた方がよいのですか」　「A：前向きに検討しましょう。ベネフィットとリスクを理解し、主治医の先生と相談して判断することが大切です」　ワクチン開発段階の臨床試験では、がん患者が対象に組み入れられることは少なかったが、世界各国で接種が進み、がん患者に関するエビデンスが集まりつつある現状を紹介。現状国内で承認された唯一のワクチンであるファイザー製のワクチン（BNT162b2）について、「イスラエルで実際に多くの人にBNT162b2が接種され、60万人と非接種者60万人と比較し報告されていますが、両群にはがん患者さんが2%、約12,000人が含まれています1）。全体として90%以上の発症予防効果示され、併存疾患に関する検討では、がん患者さんだけのデータは示されていませんが、3つ以上の併存疾患を有する場合の予防効果は86～89%でありその差はごくわずかです」と解説している。　「COVID-19ワクチンには予防効果というベネフィットと様々な副反応が生じるかもしれないというリスクがあります。がん患者さんのワクチン接種のベネフィットとして、発症や重症化の予防、検査やがん治療を遅滞なくより安全に進められることがあります」としたうえで、「がん患者さんにおける副反応についての調査や報告はありませんが、がん患者さんにおける重症化の可能性を考慮すると、ベネフィットがリスクを上回ると思われ接種が推奨されます。がん患者さん一人一人がそのベネフィットとリスクを正しく理解して、主治医の先生と相談して、接種するかどうかを自分で判断することが必要です」としている。　その他、放射線や薬物など治療ごとに考慮すべき点や、接種後の注意点などがまとめられている。

　大うつ病性障害のない認知症患者の抑うつ症状の治療において、認知活性化療法やマッサージ/接触療法などを用いた非薬物的介入は、臨床的に意義のある症状の改善効果をもたらすことが、カナダ・セント・マイケルズ病院のJennifer A. Watt氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2021年3月24日号で報告された。抑うつや孤立感、孤独感などの症状を軽減するアプローチとして、地域で患者に非薬物的介入を行う「社会的処方（social prescribing）」への関心が高まっている。また、非薬物療法（たとえば、運動）が認知症患者の抑うつ症状を低減することが、無作為化試験で示されている。一方、大うつ病性障害の診断の有無を問わず、認知症患者の抑うつ症状に関して、薬物療法と非薬物療法の改善効果を比較した研究は知られていないという。抑うつ症状の軽減効果をネットワークメタ解析で評価　研究グループは、認知症の神経精神病学的症状としての抑うつを経験するか、大うつ病性障害の診断を受けた認知症患者における抑うつ症状の軽減効果を、薬物療法と非薬物療法とで比較する目的で、系統的レビューとネットワークメタ解析を行った（カナダ・Alberta Critical Care Strategic Clinical Networkの助成による）。　2020年10月15日の時点で、5つのデータベース（Medline、Embase、Cochrane Library、CINAHL、PsycINFO）に登録された文献を検索した。また、灰色文献（grey literature）や、選出された研究の引用文献も調査した。対象は、認知症患者の抑うつ症状に関して、薬物療法または非薬物療法を、通常ケアまたはその他の介入と比較した無作為化試験とした。通常ケアは、「患者の要求や好みに基づく、医療（医師または看護師への受診）および社会的ケア（入浴などの日常生活動作の介助）の適切な利用」と定義された。　8人の研究者が2人1組で、個々の文献から集計レベルのデータを抽出し、Cochrane risk of bias toolを用いて個々の無作為化対照比較試験のバイアスのリスクを評価した。次いで、ベイズ流の変量効果ネットワークメタ解析と従来のペアワイズメタ解析を行い、コーネル認知症抑うつ尺度（CSDD）の標準化平均差と逆変換平均差を導出した。大うつ病性障害を有する患者の解析はできなかった　256件の試験（認知症患者2万8,483例）が系統的レビューに含まれた。試験の91％は平均年齢が70歳以上であり、73％は女性が50％以上を占めていた。個々の試験の知見をレビューする際の最大のリスクは、データの欠損であった。　抑うつ症状を経験し、大うつ病性障害の診断を受けていない認知症患者のネットワークメタ解析（213件の試験、2万5,177例、試験間分散［τ2］0.23［中等度］）では、以下の7つの非薬物的な介入法が、通常ケアと比較して抑うつ症状の低減効果が優れていた。　認知活性化療法（平均群間差：－2.93、95％信用区間：－4.35～－1.52）、認知活性化療法とコリンエステラーゼ阻害薬の併用（－11.39、－18.38～－3.93）、マッサージ/接触療法（－9.03、－12.28～－5.88）、集学的ケア（－1.98、－3.80～－0.16）、作業療法（－2.59、－4.70～－0.40）、運動と社会的交流と認知活性化療法の併用（－12.37、－19.01～－5.36）、回想法（－2.30、－3.68～－0.93）。　大うつ病性障害の診断を受けていない認知症患者における抑うつ症状の低減に関して、マッサージ/接触療法、認知活性化療法とコリンエステラーゼ阻害薬の併用、認知活性化療法と運動と社会的交流との併用は、いくつかの薬物療法と比較して改善効果が優れていた。これら以外では、薬物療法と非薬物療法の効果には、統計学的に有意な差は認められなかった。　大うつ病性障害を有する認知症患者の抑うつ症状の低減に関しては、介入の効果を比較した研究（22件、1,829例）では、臨床的および方法論的な異質性のため、ネットワークメタ解析を行うことはできなかった。　著者は、「薬物療法単独では、通常ケアを超える効果はないことも明らかとなった」としている。

子宮頸がんの原因となるHPV型の約90％をカバーする「シルガード9水性懸濁筋注シリンジ」今回は、「組換え沈降9価ヒトパピローマウイルス（HPV）様粒子ワクチン（商品名：シルガード9水性懸濁筋注シリンジ、製造販売元：MSD）」を紹介します。本剤は、子宮頸がんなどの原因となる7つのHPV型と、尖圭コンジローマなどの原因となる2つのHPV型の感染を予防する9価のHPVワクチンです。＜効能・効果＞本剤は、HPV6、11、16、18、31、33、45、52および58型の感染に起因する以下の疾患の予防の適応で、2020年7月21日に承認され、2021年2月24日より発売されています。なお、本剤の予防効果の持続期間は確立していません。子宮頸がん（扁平上皮細胞がんおよび腺がん）およびその前駆病変（子宮頸部上皮内腫瘍［CIN］1、2および3ならびに上皮内腺がん［AIS］）外陰上皮内腫瘍（VIN）1、2および3ならびに腟上皮内腫瘍（VaIN）1、2および3尖圭コンジローマ＜用法・用量＞9歳以上の女性に、1回0.5mLを合計3回（2回目は初回接種の2ヵ月後、3回目は6ヵ月後）、筋肉内に注射します。1年以内に3回の接種を終了することが望ましいですが、2回目は初回から少なくとも1ヵ月以上、3回目は2回目から少なくとも3ヵ月以上の間隔を置いて接種することとされています。9歳以上15歳未満の女性は、初回接種から6～12ヵ月の間隔をおいた合計2回の接種とすることができます（2023年3月改訂）。9歳以上15歳未満の女性に合計2回の接種をする場合、13ヵ月後までに接種することが望ましいとされています。なお、医師が必要と認めた場合には、他ワクチンと同時に接種することができますが、本剤と他ワクチンを混合して接種することはできません。＜安全性＞日本人を含む後期第II相／第III相国際共同試験（001試験）において、注射部位の副反応は、本剤接種後5日間で7,071例中6,414例（90.7％）に認められ、主なものは疼痛6,356例（89.9％）、腫脹2,830例（40.0％）、紅斑2,407例（34.0％）、そう痒感388例（5.5％）、内出血137例（1.9％）、腫瘤90例（1.3％）、出血69例（1.0％）でした。また、全身性の副反応は、本剤接種後15日間で7,071例中2,090例（29.6％）に認められ、主なものは頭痛1,033例（14.6％）、発熱357例（5.0％）、悪心312例（4.4％）、浮動性めまい211例（3.0％）、疲労166例（2.3％）、下痢87例（1.2％）、口腔咽頭痛73例（1.0％）、筋肉痛69例（1.0％）でした。日本人を対象とした国内第III相臨床試験（008試験）では、注射部位の副反応は、本剤接種後5日間で100例中95例（95.0％）に認められ、主なものは疼痛93例（93.0％）、腫脹42例（42.0％）、紅斑33例（33.0％）、そう痒感4例（4.0％）、出血3例（3.0％）、熱感3例（3.0％）でした。また、全身性の副反応は、本剤接種後15日間で100例中14例（14.0％）に認められ、主なものは発熱3例（3.0％）、頭痛2例（2.0％）、悪心2例（2.0％）、感覚鈍麻2例（2.0％）、腹痛2例（2.0％）でした。なお、重大な副作用として、過敏症反応（アナフィラキシー、気管支痙攣、蕁麻疹）、ギラン・バレー症候群、血小板減少性紫斑病、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）（いずれも頻度不明）が設定されています。国内外の臨床試験における安全性検討対象1万3,408例では、過敏症3例および蕁麻疹20例が副反応として報告されています。ギラン・バレー症候群、血小板減少性紫斑病およびADEMは臨床試験において認められていませんが、本剤と同一の有効成分を含むワクチン（商品名：ガーダシル）と同様に設定されました。＜患者さんへの指導例＞1.ワクチン接種により、子宮頸がんや尖圭コンジローマなどの原因となる9つのHPV型に対する抗体ができ、今後の感染を予防します。2.接種後に血管迷走神経反射として失神が現れることがあります。接種後30分程度は、背もたれや肘掛けのある安全ないすに座っていてください。3.本剤接種後に、注射部位だけでなくほかの部位に激しい痛み（筋肉痛、関節痛、皮膚の痛みなど）やしびれ、脱力などが現れて長時間持続する場合は、速やかに医師に相談してください。4.十分な予防効果を得るために、必ず本剤を3回接種してください。通常の接種スケジュールは、初回接種の2ヵ月後に2回目、初回接種の6ヵ月後に3回目となります。＜Shimo's eyes＞わが国において、年間約１万人が子宮頸がんに罹患し、毎年約2,900人が死亡しています。患者数・死亡者数ともに近年増加傾向にあり、子宮頸がん発症のピークが出産年齢と重なることが問題となっています。子宮頸がんの95％以上はHPV感染が原因で、感染経路は主に性的接触です。性交渉の経験がある女性のうち、50～80％が生涯で一度以上の感染を経験すると推計されていて、そのうちの一部が将来的に高度前がん病変や子宮頸がんを発症します。本剤は、わが国で3番目に発売されたHPVワクチンです。いずれの製剤も筋肉内注射で、計3回接種が必要です。既存薬の1つである2価ワクチン（商品名：サーバリックス）は、子宮頸がんの主な原因となるHPV16型と18型の感染を予防します。もう1つの既存薬である4価ワクチン（同：ガーダシル）は、上記に加えて尖圭コンジローマなどの原因となる6型と11型の感染も予防します。4価ワクチンは、2020年12月に男性も接種が可能となりました（公費助成の対象外）。本剤は、2021年2月に発売された9価ワクチンで、前述の4つのHPV型に加えて、31型・33型・45型・52型・58型の5つのHPV型のウイルス様粒子も含有することで、約90％の子宮頸がんを予防することが期待されています。既存2剤は定期接種の対象で、小学6年生～高校1年生相当の女子は公費助成によって無料で接種を受けることができます。発売当初は本剤は任意接種でしたが、2023年4月から本剤についても定期接種の対象となりました。HPVワクチンは、今後のHPVの感染を予防するものであり、すでにHPVに感染している細胞からのウイルス排除や進行抑制には効果はありません。したがって、性交渉を経験する前に接種することが最も効果的ですが、性交渉の経験があっても、予防対象のHPV型に感染していなければ効果が期待できます。HPVワクチンについては、過去に疼痛や運動障害などの副反応が大きく報道され、2013年6月に厚生労働省より「積極的な勧奨の一時差し控え」が発表されました。世界では接種完遂率が80％を超える国もある中、わが国の接種率は0.3％と非常に低い水準にとどまっています。一方で、2017年11月に、厚生労働省専門部会は、HPVワクチン接種後に報告された多様な症状とHPVワクチンとの因果関係を示す根拠は報告されていないと発表しています。近年、国が地方自治体に定期接種対象者への周知を徹底するよう求めるなど、接種率向上に向けた動きがみられています。※2023年8月、厚生労働省の情報などをもとに、一部内容の修正を行いました。参考1）PMDA 添付文書　シルガード9水性懸濁筋注シリンジ2）子宮頸がんとHPVワクチンに関する正しい理解のために（日本産科婦人科学会）3）海外のHPVワクチンの現状（MSD）

第1回　あらゆる“傷”のプロフェッショナルといえば？こんにちは！ 田舎の病院で形成外科医をしている「びたみん」と申します。形成外科というと、学生時代にそこまで詳しく習う機会もなく、国家試験にもほとんど出てこず、あまりぴんとこない人も多いかもしれません。しかしながら、医療現場では決して珍しくない外傷や褥瘡に対し、プロフェッショナルとして対応している診療科です！外来で、外傷の初期対応に困ったことはありませんか？ 後医への引き継ぎは問題なかったでしょうか？ 本連載では、マイナーなようで実は基本手技のノウハウが満載の形成外科知識を中心に、知って役立つ創傷治療のコツを、オリジナルキャラクターの「肉芽ちゃん」と共に紹介していきたいと思います。次回は、小児の擦り傷処置について解説する予定です。

　この1年間、新型コロナの影響で院内カンファレンスや学会のオンライン化が一気に進んだとされる。実際のところ、医療機関ではどんなツールが導入され、どんな目的に使われているのか。20床以上の医療機関に勤務する会員医師にオンラインアンケートを行い、1,019人から回答を得た。　「『2020年以降』に、勤務先の医療機関で導入されたオンラインツール」（複数回答可）を聞いた設問では、オンライン会議ツール「zoom」が620人（61％）と最多となり、「LINE」が122人（12％）、「Skype」が66人（6％）と続いた。「2020年以降に導入されたツールはない」との回答は329人（32％）だった。　医療機関の規模別にみると、「（導入時期を問わず）導入されているオンラインツールはない」と回答した人の割合は20～99床では40％、100～199床では34％、200床以上では28％と減少し、医療機関の規模が大きくなるにつれツールの導入が進んでいる状況が見えた。導入ツールの種類に大きな差はないが、複数のツールが一気に導入された医療機関がある一方で、現在に至るまでまったく導入されていない医療機関もあった。　オンラインツールを使う目的（複数回答可）としては「学会・講演会への参加」が最も多く326人、「組織内の会議」が289人、「組織内のカンファレンス・勉強会」が247人などとなった。　導入済みのツールの「優れている点」を自由回答で聞いた設問では、「皆が使っているので使い方を聞ける」、「学会の指定だったため」、「他のツールを使っていないのでわからない」と、半ば強制的に使い始めたものの、大きな不便はなく利用できている旨の回答が目立った。とくに地方で勤務する医師からは「学会に参加しやすくなった」「患者さんとご家族が負担なくコミュニケーションをとれる」（すべてzoomの利用者）と歓迎の声が見られた。　一方で、問題点としては「途中で途切れる」「音声が聞こえなくなることがある」というシステム面のほか、「無料版だと時間が限られる」（いずれもzoom利用者）という点への指摘が多かった。他には、「双方向の議論をしにくい」というコミュニケーションの難しさを挙げる声や、「組織内のIDでしか使えないのが不便」「用途が制限されている」「ツールに不満はないが、院内の回線状況が悪過ぎる」といった、勤務先のルールやシステム面への不満を指摘する声が上がった。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。病院のオンライン化、この1年でどのくらい進みましたか？

　4月12日以降に予定されている高齢者への新型コロナワクチン接種開始を前に、厚生労働省は3月26日、新型コロナワクチン「予診票の確認のポイント」を公開した。予診票記載の14項目について接種前に確認すべき点がまとめられている。事務職員が確認可能な項目、最終的に医師の確認が必要な項目についても整理されている。既往症、現在の治療内容についての確認ポイント　予診票には、「現在何らかの病気にかかって治療（投薬など）を受けていますか」という問いが設けられ、抗凝固薬（血をサラサラにする薬と表記）の利用状況を問う項目が設けられている。確認ポイントとしては、とくに以下に該当するかに注意して接種の判断をするよう求めている：・基礎疾患の状態が悪化している場合や全身状態が悪い場合　体調が回復してから接種することが大切なため、体調が悪いときの接種は控える。体調がよくなった頃に、改めて次の接種を相談するよう説明する。接種後の軽度の副反応が重篤な転帰に繋がることのないよう、とくに慎重に予防接種の適否を判断する必要がある。・免疫不全、血が止まりにくい病気のある場合や、抗凝固薬を服用している場合　免疫不全のある方は、新型コロナウイルス感染症の重症化のリスクが高いとされている。米国CDCの見解では、現時点で、有効性と安全性に関する確立されたデータはないが、他の接種不適当者の条件に該当しなければ、接種は可能としている。　血が止まりにくい病気のある方や、抗凝固薬を服用している方は、筋肉内出血のリスクがあるため、接種後2分以上、強めに接種部位を圧迫してもらう必要はあるが、接種は可能（なお、抗血小板薬を服用している方は、筋肉内出血のリスクではないとされているので、接種は可能。ただし、止血に時間がかかる可能性があることに留意が必要）※なお厚労省では、「血をサラサラにする薬を飲まれている方へ」と題した情報提供用資料も公開している。・アレルギー疾患のある方　アレルギー歴についての確認ポイントを参照。アレルギー歴についての確認ポイント　予診票には、「薬や食品などで、重いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがありますか」という問いが設けられ、「薬・食品など原因となったもの」が記載できる。ここでの確認のポイントとしては、下記のようにまとめられている：・接種するワクチンの成分に対し重度の過敏症の既往のある人は、接種不適当者に該当・1回目の接種でアナフィラキシーを起こした人は、2回目の接種はできない・食物アレルギー、気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎（花粉症含む）、蕁麻疹、アレルギー体質等だけでは、接種不適当者にはならず、接種するワクチンの成分に関係のないものに対するアレルギーを持つ方も接種は可能・ただし、即時型のアレルギー反応の既往歴がある人は、接種要注意者として、接種後30分間の経過観察をする　さらに、「接種するワクチンの成分」について、ファイザー社のワクチンに含まれるポリエチレングリコールや、交差反応性が懸念されているポリソルベートが含まれる製品例や、接種判断の考え方が解説されている。　今回発表された「予診票の確認のポイント」では、上記2項目を含め、下記の全14項目について、確認のポイントとその解説がまとめられている。1～4、13は事務職員等が確認可能とされ、その他の項目も、記入の有無などの確認は事務職員等が行うことができるとされている。5～12、14については、最終的に医師が確認した上で接種を判断する必要があるとしたうえで、これらの項目も、記載内容を医師以外の医療従事者があらかじめ確認することで、医師の予診の時間が短縮されると考えられるとしている。［確認のポイントが示された予診票記載の14項目］1.新型コロナワクチンの接種を初めて受けますか。2.現時点で住民票のある市町村と、クーポン券に記載されている市町村は同じですか。3.「新型コロナワクチンの説明書」を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか。4.接種順位の上位となる対象グループに該当しますか。5.現在何らかの病気にかかって治療（投薬など）を受けていますか。6.その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。7.最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。8.今日、体に具合が悪いところがありますか。9.けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。10.薬や食品などで、重いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがありますか。11.これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。12.現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか。または、授乳中ですか。13.2週間以内に予防接種を受けましたか。14.今日の予防接種について質問がありますか。

第48回　芯が残ったウオノメ削りのコツゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆今回は、前回に続き「ウオノメ（鶏眼）」について、もう少し踏み込んで解説していきます。足底の鶏眼・胼胝処置、いわゆるウオノメ削りは、以前は月1回までしか算定できませんでしたが、今は月2回まで算定できるようになりました。カミソリやコーンカッターなどを用いて、足の裏の硬くなった角質や、芯になっている角質を削り取ります。以下に、私が普段気を付けているポイントやちょっとしたコツなどを軽くまとめてみました。（1）皮膚軟化薬は使わない私が入局したばかりのころは、「鶏眼・胼胝はサリチル酸絆創膏（商品名：スピール膏M）でふやかしてから削る」と教わりました。確かにこうすると角質が軟らかくなり、削りやすくなるのですが、貼った部分全体が白くふやけてしまい、削るべき角質がどこまでなのかがわかりにくくなってしまいます。また、一度患者さんに薬を渡して、貼ってから再度来ていただかなければならず、手間がかかります。これらの理由から、私は鶏眼・胼胝処置に皮膚軟化薬は使いません。（2）濡らしながら削る鶏眼や胼胝を削るとき、患部を濡らすと角質の透明度が上がり、芯や肥厚している部分が見えやすくなります。外来では、アルコール綿でしっとりと角質を濡らし、削るべき部分がよく観察できる状態で削り始めます。分厚い爪を切るときのように、ぬるま湯で足浴して角質を軟らかくしておくと、より削りやすくなります。（3）削るときは力を入れ過ぎない硬い角質を削っていると、刃が引っ掛かり、余計な力がかかってしまうことがよくあります。このとき、無理をすると健常な皮膚まで傷つけてしまい、出血しかねないので、刃が引っ掛かったら一度戻し、別の方向から軽い力でアプローチします。一度にごっそり削ろうとするよりは、複数回に分けて軽く削ったほうが安全です。（4）芯の部分はつまむようにする表面の角質が取れてきて、芯の部分が残っているとき、そのままだとなかなか中央の芯が削れません。グラインダーなどの機材があれば、芯の部分だけ削り取れますが、そうした設備がないとき、芯の部分をつまむようにすると削りやすくなります。指がじゃましてうまく削れないときは、親指で芯の手前あたりを押さえ、皮膚を奥に寄せ、盛り上がった頂上部分の角質を芯ごと削り取るようにすると、ピンポイントで中央だけ削れます。個人的にはこのようにするとよいな～と感じています。皮膚科医をはじめとする各先生方、若手の先生方、いろいろなやり方があるとは思いますが、いかがでしたでしょうか？ 参考になりましたら幸いです！それでは、また～！

第18回　いくらの居場所

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で中等度～重度の低酸素血症患者において、ヘルメット型非侵襲的換気法は高流量経鼻酸素療法と比較して、28日間のうち呼吸補助が不要だった日数について有意差はないことが、イタリア・Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCSのDomenico Luca Grieco氏らによる無作為化試験「HENIVOT試験」の結果で示された。急性低酸素呼吸不全の初期治療に推奨されている高流量経鼻酸素療法は、COVID-19患者に広く適用されている。ヘルメット型非侵襲的換気法は最近提唱された急性低酸素呼吸不全の代替管理法だが、有効性に関するエビデンスはなく使用は限定的とされていた。結果を踏まえて著者は、「さらなる研究で、気管挿管の必要性など、その他のアウトカムへの影響も確認する必要がある」と述べている。JAMA誌オンライン版2021年3月25日号掲載の報告。28日間で呼吸補助が不要だった日数を主要アウトカムに評価　研究グループは、ヘルメット型マスクによる非侵襲的換気が高流量経鼻酸素療法単独と比較して、COVID-19患者の呼吸補助のない日数を増やせるか否かを評価するため、2020年10月～12月にイタリアの4つの集中治療室（ICU）で多施設無作為化臨床試験を実施した（フォローアップ終了は2021年2月11日）。対象は、COVID-19で中等度～重度の低酸素呼吸不全（動脈血分圧/吸気酸素濃度比が200以下）の患者109例。　参加者は、ヘルメット型非侵襲的換気（呼気終末陽圧10～12cm H2O、プレッシャーサポート10～12cm H2O）による継続治療を少なくとも48時間受け、その後に高流量経鼻酸素療法を受ける群（ヘルメット群：54例）、または高流量経鼻酸素療法（60L/分）のみを受ける群（高流量経鼻酸素群：55例）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、登録後28日間で呼吸補助が不要だった日数とした。副次アウトカムは、登録後28日以内で気管挿管を必要とした患者の割合、28日時点の評価で侵襲的人工換気が不要だった日数、60日時点の評価で侵襲的人工換気が不要だった日数、ICU内死亡率、入院中死亡率、28日死亡率、60日死亡率、ICU入室期間、および入院期間などであった。高流量経鼻酸素療法と有意差なし　無作為化を受けた110例のうち、109例（99％）が試験を完了した（年齢中央値：65歳［IQR：55～70］、女性21例［19％］）。　無作為化後28日間で呼吸補助が不要だった日数の中央値は、ヘルメット群20日（IQR：0～25）、高流量経鼻酸素群18日（IQR：0～22）であり、統計学的有意差はなかった（平均差：2日［95％信頼区間[CI]：－2～6］、p＝0.26）。　事前規定の9つの副次アウトカムのうち7つで有意差はなかったが、気管挿管率は、ヘルメット群が高流量経鼻酸素群よりも有意に低かった（30％ vs.51％、群間差：－21％［95％CI：－38～－3］、p＝0.03）。また、28日間で侵襲的人工換気を不要とした日数の中央値も、ヘルメット群が高流量経鼻酸素群よりも有意に多かった（28日［IQR：13～28］vs.25日［4～28］、平均群間差：3日［95％CI：0～7］、p＝0.04）。有意差はなかったが、院内死亡率はヘルメット群24％、高流量経鼻酸素群25％だった（絶対群間差：－1％［95％CI：－17～15］、p＞0.99）。

小遣いが多い子どものBMIは高いいらすとやより使用子供のいらっしゃるケアネット会員の皆さんは、どのくらいのお小遣いをあげているでしょうか。私は、小学生の子供がいますが、学年×100円の小遣いをあげています。お小遣い帳に記入させて、マネーリテラシーを学んでもらっていますが、これが正しいのかどうか、よくわかりません。Ma L, et al.A 3-year Longitudinal Study of Pocket Money, Eating Behavior, Weight Status: The Childhood Obesity Study in China Mega-CitiesInt J Environ Res Public Health . 2020 Dec 7;17(23):9139.これは、中国の縦断的データを使用して、子供の小遣いと食事行動・体重の関連性を調べた研究です。2015年、2016年、2017年に、中国全土の大都市（北京、上海、南京、西安、成都）の学齢期の子供と親にアンケートを実施し、データが収集されました。子供の体重、身長、胴囲を測定し、お小遣いについては、子供に「いくら受け取っているの？」と質問しました。また、過去3ヵ月間の食事行動については、ファストフード、赤身肉、スナックなど不健康なカテゴリーと、緑黄色野菜、穀物、白身肉、乳製品など健康的なカテゴリーに分類しました。その結果、学齢期の年齢が高い子供は、年齢が低い子供よりも多くの小遣いを受け取っていることがわかりました（発生率比［IRR］：1.21、95％信頼区間［CI］：1.15～1.26）。ま、そりゃそうですね。また、父親は母親よりも多くの小遣いを子供に与えていました（IRR：1.22、95％CI：1.16～1.30）。そして、大学教育以上の教育水準にある父親を持つ子供は、その他の子供よりも多くの小遣いを受け取っていました（IRR：1.20、95％CI：1.04～1.40）。ひー、インテリパパ、注意ですよ！！図. 小遣いと子供のBMIの関連（10人民元は約160円）小遣いを受け取っている額が多いほど、不健康な食品を消費する頻度が高く、BMIも上昇しました。単純に解釈すると、金持ちの子供は肥満が多い、ということになりますかね……。とはいえ、BMIの中央値は大きくても0.5程度の差なので、そこまで懸念する現象ではないかもしれません。――皆さんは、どのくらいの小遣いが妥当だと考えますか？

このような仕事をしていると、昨今は医療と関係のない友人と電話やオンラインでやり取りする時も、話題の中心は新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）になりがちだ。つい先日も友人と電話でやり取りしていると、その友人が「あの新型コロナの専門家のおじさん、いきなり国会で魚の話始めちゃったよね。大丈夫かね？」と言い出した。こっちは「は？魚？なにそれ」と返すと、「だってさ、コロナの話の最中にマンボウの話なんてさ」ときた。これには久々に大声をあげて笑ってしまった。思わず「大丈夫と心配しなきゃならないのはどっちか？」と言いそうになったが、その言葉はぐっと飲み込んだ。このサイトの読者ならこうした勘違いはほぼないだろうと思う。友人が言っていたのは、国会の委員会審議に出席した政府の新型コロナウイルス感染症対策分科会の尾身 茂会長が、改正新型インフルエンザ等特別措置法で新設された「まん延防止等重点措置」の略称「まん防」に関して言及していたことを指す。この「まん防」を感染者が急増する大阪府、兵庫県、宮城県に4月5日から初めて適用されることが決定した。ここで「緊急事態宣言」と「まん防」がどう違うのかを改めて整理しておきたい。まず、どの時点で発令するかは、政府の新型コロナウイルス感染症対策分科会が定義した市中の感染状況を示すステージ1～4が目安といわれる。前者が感染爆発段階とも称されるステージ4、後者が感染急増段階のステージ3である。つまり「まん防」は感染急増の初期でステージ4となるのを食い止める措置。炎症性疾患の制御での経口ステロイド薬の服用開始が「まん防」、それでも制御不能な際の静注ステロイドの投与開始が「緊急事態宣言」と例えても良いかもしれない。その上で「緊急事態宣言」では対象地域は都道府県単位全体となるのに対し、「まん防」は対象都道府県の知事がそのなかで特定地域に指定を限定できる。いわば理論上は局地的対策で、都道府県単位全体に及ぶ甚大な影響を回避できる。また、「緊急事態宣言」では、飲食店などに時短と休業を要請できるのに対し、「まん防」では時短要請のみが可能。ともに要請に従わない場合に命令を出すことができ、従わない事業者への過料は前者が30万円以下、後者が20万円以下。ちなみにまん防では、都道府県が飲食店などに対し、従業員への検査受診の勧奨や発熱などの症状がある人の入場の禁止を要請するなどの措置も可能である。今回のまん防適用のきっかけは大阪府で感染者が急増し、時には東京都を上回る感染者数が報告される事態となり、吉村 洋文知事がその適用を要請したからである。その吉村知事は緊急事態宣言中の2月1日に宣言解除を政府に求める独自基準を知事主導で唐突に発表し、府の行政幹部や大阪府の対策本部会議に参加する専門家などを唖然とさせた。その後、基準を満たしたか否か、政府への解除要請の是非を巡って対策本部と丁々発止を繰り広げ、2月23日には京都府、兵庫県とともに宣言解除を政府に要請。その結果、2月末で大阪府を含む6府県では緊急事態宣言は解除となった。当時は「新しい波をできるだけ回避する。併わせて社会経済活動を維持する。難しい判断だが、それを模索していきたい」と語っていた吉村知事だが、その「理想」は約1ヵ月であっけなく潰えたことになる。とはいえ宣言解除後も大阪市内の飲食店への時短要請は1時間緩和されたに過ぎず、実質的には制限された生活が続いている。そして今回のまん防の適用により、大阪市の飲食店では緩和を解除して再び夜8時まで、その他の府内全域では夜9時まで時短を要請する見込みだ。ただ、実質的には大阪府全体の3分の1の人口（もちろん流入人口が別途あることは承知している）の大阪市で、飲食店の営業時間を1時間短縮させる程度ではどう考えてもその効果はかなり限定的になると考えられる。その意味で既存の対策をさまざまな観点から見直す時期に来ているのではないかと考えている。まず、感染のきっかけになりやすい「会食」の自粛を今以上にどう進めたらよいかだが、私個人は今以上にこれを推し進めるのはかなり難しいと考えている。そもそも人は食事をしなければ生物学的な生存は不可能である。ならば他人との会食に限って減らせばいいだろうという指摘は可能だが、それとて限界はある。そもそもヒトが他の哺乳類と明確に違うのは言語を有してコミュニケーションする生き物であるということ。たとえば、短命の最大のリスクファクターの一つが独身であるとの研究は数多く見かけるし、最近では家族と同居状態であっても「孤食」の人は死亡リスクが5割高いとの報告もある。これらの研究の多くは、この傾向は男性に顕著だと指摘しているが、ここで性差を深く追求するつもりはない。要は他人とのコミュニケーションや会食機会の有無はヒトの寿命にも影響しうる重要なファクターであるということだ。そのような背景を考えれば、そもそも他人との会食制限には倫理的にも問題を含むものであり、加えて今のように会食自粛が叫ばれて約1年が経過して不満が鬱積している人も少なくないと考えられるなかで、これ以上の自粛効果を得られる手法はほとんどないのではなかろうか？先ごろ厚生労働省の職員23人が時短要請を破っている飲食店で夜遅くまで会食していたことが明らかになり批判を浴びている。もちろんこの状況下では言語道断だが、そもそも事態の深刻さを最も認識しているはずの人たちですらこの事態ということは、もはや市中の我慢は限界に達している証左でもある。また、たとえ夜の営業時間を短縮したとしても、昼間に会食すればそれなりにリスクはある。さらにこういう事態になってから、市中で「昼飲みできマス」という看板が散見されるようになっている。今は飲食店も感染対策に気を配り、入口で検温、アルコール消毒、カウンターに着席すると隣との間に飛沫拡散防止用のアクリル板設置、隣席との間隔を空ける、隣席とのビニールカーテン設置、窓や扉を開けた換気などは日常的になってきた。とはいえ、これが穴だらけの対策であることは多くの専門家が同意することだろう。しかし、この穴をどう補完することでリスクを下げられるかを提言する専門家は少ない。そもそも専門家は何らかのリスク回避のための制限を提言することは得意だが、科学的に厳格であればあるほど制限緩和に後ろ向きになってしまうきらいがあるのは確かだ。そして専門家の中には「そうした提言をすることは、対策をやれば会食の機会を減らさなくともよいとの誤ったメッセージを伝えることになる」との懸念の声があるのは承知している。しかし、繰り返しになるが、もはや会食の自粛要請、時短要請の効果は限界が見えてきているといって差し支えない状況ではないだろうか。その意味ではこの飲食問題については、スイスが1994年に開始した重度のヘロイン中毒患者対策、つまり医師らのコントロール下でヘロインを使用させ、注射器の使い回しによる感染症や過剰摂取のリスクを減少させた経験と似たような考え方が必要な段階ではないかと個人的には感じている。