肺癌手術記載・病理診断・肺がん検診の手引きをアップデート！主な改訂内容：1）肺癌手術記載；病理所見の記載を削除して簡潔化し、さまざまなリンパ節郭清のパターンに応じた記述法を新たに定義し、中葉・舌区についての系統的リンパ節郭清の定義変更を行った。2）病理診断；微少浸潤性腺癌非粘液性のICD-Oコードの変更を行った。また細部に実務上必要な補足を加えた。3）肺がん検診の手引き；加熱式タバコの取り扱い、読影医の条件などについて新たに説明を加えた。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    肺癌取扱い規約　第8版補訂版定価7,370円（税込）判型B5判頁数236頁・カラー図数：291枚発行2021年4月編集日本肺癌学会

新型コロナウイルスのワクチン接種の打ち手確保が難しくなる状況下、厚生労働省の検討会は4月23日、接種に必要な医師や看護師らを確保できない地域に限り、歯科医師が接種を行うことを特例で認める方針を決めた。厚労省は4月中にも各自治体に周知する。これに対し、各歯科医師会は4月24日現在、正式な声明を公表していない。これに対し、歯科医師からは前向きな声から反発までさまざまな声が上がっている。菅 義偉首相は19日、9月までにすべての対象者にワクチンが供給されるめどが立ったと胸を張った。しかし、ワクチンが確保できても、打ち手がいなければ、接種できないも同然だ。現行法上、ワクチン接種は原則として医師や看護師に限られており、実際すでに打ち手不足が表面化している。厚労省の3月25日時点の調査では、全国1,741市町村のうち、集団接種の予定会場で18.1％は医師が、22.8％は看護師が不足していると回答している。5月中旬以降、高齢者接種が本格化すれば、打ち手不足は一層深刻化するはずだ。そのような中、歯科医師のワクチン接種が認められたのだった。歯科医師は約10万5,000人おり、歯科医師によるワクチン接種が実施されたら、打ち手不足の緩和の助けにはなるだろう。「歯科医師を馬鹿にするな」の声もただ、歯科医師によるワクチン接種には、2時間程度の研修を受ける、接種を受ける人の同意を得る、医師らがいる集団接種会場に限定、などのいくつかの条件が設けられる。そもそも4月12日頃までの情報では、歯科医師の役割はワクチン接種を行う医師や看護師の補助を行うということになっていた。歯科医師会には、こうした状況に対しさまざまな声が寄せられているという。例えば、「医療従事者として可能な補助は行うべきだ」という前向きな声のほか、「手伝ってもいいが、報酬はどのくらいなのか」という現実的な疑問などだ。一方で、「歯科医師を馬鹿にするのもいい加減にしろ。医師のしもべ要請は、世界の笑いものだ」といった強い反発も見られるという。歯科医師のワクチン接種の話は、千葉県が千葉県歯科医師会に対しワクチン接種を依頼したことに端を発しているという。同会の役員はテレビ局の取材に対して、「大学で修業している時に採血とか、入院患者への点滴などは日常的に行っている。（注射そのものは）何も問題なくできると思う」と述べている。海外では薬剤師、医学生、ボランティアも担い手に感染者数が多い海外では、ワクチン接種に当たる職種は幅広い。米国の一部の州や英国では歯科医師や薬剤師も接種を行っている。米国の一部の州では、医学生や救急隊員も接種できる。英国では、医療資格を持たない一般のボランティアでも、条件を満たせば研修を受けて接種の資格が得られる。日本の場合、歯科医師の中から、どれだけの人数がワクチン接種の打ち手に名乗りを上げるか。ワクチン接種の安全性は重要だが、ここへ来て明らかに海外に遅れをとっている日本の現状もまた憂慮すべきである。接種のスピードを上げるには、さらなる医療職種の対象拡大を検討しなくて大丈夫なのだろうかと一市民ながら心配になる。

　前回の論評で考察したように、コロナウイルスは間断なく進化/変異を遂げ、世界に流布するウイルスは武漢原株からD614G株（S蛋白614位のアミノ酸がアスパラギン酸［D］からグリシン［G］に置換）へ、さらには、N501Y株（S蛋白501位のアミノ酸がアスパラギン［N］からチロシン［Y］に置換）に変化しつつある。2021年度には、N501Y変異株が世界に流布するウイルスの主流を占めるようになるものと予測される。本論評ではD614G株を“従来株”と定義し論を進める。　N501Y株に分類される変異株の主たるものとして、英国株（B.1.1.7）、南アフリカ株（B.1.351）、ブラジル株（P.1）の3種類が存在するが、これらの変異株の実効再生産数（R）は、英国株、南アフリカ株、ブラジル株の順であり、英国株が最も高い値を示す（WHO 2021年3月21日）。それ故、現時点では、英国株が流布する地域が最も多く、4月13日現在、世界132ヵ国/地域に及ぶ。次いで、南アフリカ株の流布する地域が多く世界82ヵ国、R値が最も小さいブラジル株の播種領域は少なく、世界52ヵ国で検出されている。これら3種類のN501Y変異株は1つの国/地域で1種類の変異株が流布しているわけではなく、3種類の変異株が共存していることが多い。本邦においては、2020年12月末より、検疫での検出を含めN501Y株の国内播種が始まっており、2021年4月13日現在、1,341名（検疫：200名、国内事例：1,141名）のN501Y変異株感染者が同定されている。国内事例のうち、英国株が94％、南アフリカ株が1.3％、ブラジル株が4.4％を占める（厚労省 2021年4月13日）。本邦での南アフリカ株の発生頻度は低いが世界的には英国株に次いで重要であり、本論評では南アフリカ株の特徴、とくに、武漢原株のS蛋白遺伝子配列を基に作成された種々のワクチンの効果について考察する。　南アフリカ株の遺伝子配列上の特徴に関する詳細は他紙（山口. 日本医事新報. 2021;5053:32-38.）に譲るが、S蛋白の構造を規定する遺伝子配列としてD614G変異を除いて9個の非同義変異が確認されている。これらの変異にあって重要なものは、ACE2との親和性を増強しウイルスの生体への侵入を助長、播種性を増加させるS1蛋白の受容体結合ドメイン（RBD）におけるN501Y変異と“免疫回避反応”を惹起するE484K変異（S蛋白484位においてグルタミン酸［E］がリシン［K］に置換）である（Tegally H, et al. medRxiv. December 22, 2020. [Epub ahead of print]）。この2つの遺伝子変異はブラジル株でも認められる（Sabino EC, et al. Lancet. 2021;397:452-455.）。英国株ではE484K変異を認めないが、代わりに69～70位と144位におけるアミノ酸欠損が“免疫回避反応”を惹起する。　以上のような遺伝子変異の結果として、従来株感染後の回復期血漿に含まれるS蛋白特異的IgG抗体による液性中和作用は、南アフリカ株に対して11～33倍低下していた（Wang P, et al. bioRxiv. January 26, 2021. [Epub ahead of print]）。同時に、南アフリカ株に対する液性中和作用は、Pfizer社のBNT162b2で8.8～14倍（Liu Y, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 8. [Epub ahead of print]）、Moderna社のmRNA-1273で6.4倍（Wu K, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 17. [Epub ahead of print]）、AstraZeneca社のChAdOx1で8.9倍（Emary KRW, et al. Lancet. 2021;397:1351-1362.）低下していることが報告された。その他、南アフリカ株に対する液性中和作用は、Novavax社のNVX-CoV2373で14.5倍、ロシアのGam-Covid-Vac（Sputnik V）で6.8倍、中国Sinovac社のCoronaVacならびにSinopharm社のBBIBP-CorVで2.4～3.3倍低下していた（WHO 2021年4月13日; Wang GL, et al. N Engl J Med. 2021 Apr 6. [Epub ahead of print]）。従来株感染後あるいはワクチン接種後に得られた血漿の南アフリカ株に対する液性中和作用の減弱は主としてE484K変異によってもたらされるが、その他、K417N変異（S蛋白417位でリシン［K］がアスパラギン［N］に置換）、242～244位のアミノ酸欠損も関与するとされている。一方、BNT162b2の英国株、ブラジル株に対する液性中和作用は維持されていた（Liu Y, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 8. [Epub ahead of print]）。すなわち、南アフリカ株に対するワクチンの液性中和作用は、mRNAワクチン（BNT162b2、mRNA-1273）、Adenovirus (Ad)-vectoredワクチン（ChAdOx1、Gam-Covid-Vac）、蛋白ワクチン（NVX-CoV2373）、不活化ワクチン（CoronaVac、BBIBP-CorV）とワクチンの種類によらず減弱しているものと考えなければならない。　南アフリカ株感染に対するワクチンの実際の予防効果を検討した報告は多くないが、Madhiらは、AstraZeneca社のAd-vectoredワクチンであるChAdOx1は南アフリカ株感染に対して有効な発症予防効果を示さないことを明らかにした（Madhi SA, et al. N Engl J Med. 2021 Mar 16. [Epub ahead of print]）。彼らの報告によると、南アフリカ株に対するChAdOx1の発症予防効果は、1回の接種後で33.5％（95％信頼限界[CI]：－13.4～＋61.7％で非有意）、2回接種後で10.4％（95％CI：－76.8～＋54.8％で非有意）でともに有意な予防効果ではなかった。一方、1回接種のAd-vectoredワクチンとして開発されたJohnson & Johnson社のAd26.COV2.Sの発症予防効果は、従来株に対して72％、南アフリカ株に対して57％であった（ENSEMBLE Study, PRNewswire. 2021年1月29日）。興味深い事実として、Ad26.COV2.Sのブラジルを中心とした南米での発症予防効果は66％で、従来株と南アフリカ株に対する予防効果の中間に位置した。Novavax社の蛋白ワクチンNVX-CoV2373の2回接種後の発症予防効果は、英国株（従来株を含む）に対して85.6％、南アフリカ株（対象はHIV陰性者）に対して55％であった（Brown. Evaluate Vantage. 2021年1月29日）。以上の結果を総括すると、武漢原株のS蛋白遺伝子情報を基に作成された種々のワクチンの変異株に対する液性中和作用は著明に減弱しているにもかかわらず、発症予防効果は英国株に対してはほぼ維持、南アフリカ株に対しては低下（しかし、有効）、ブラジル株に対しては両者の中間（有効）に位置するものと考えられる。以上の事実は、ワクチン接種後の液性中和作用の減弱がT細胞由来の細胞性免疫の賦活によって補完されていることを示唆する。　現状のワクチン接種が世界的に推進されていくと、従来株に加え変異株の中心的存在である英国株に対しても、今年中に集団免疫が確立されるものと予測される。その結果、コロナウイルスは集団免疫を回避するため、現状のワクチンに対して英国株より強い免疫回避作用を有する南アフリカ株、ブラジル株を近未来のウイルスとして選択する可能性がある。あるいは、現在の変異株と質的に異なる免疫回避作用を有する強力な新規変異株が形成される可能性も否定できない。ワクチン接種による従来株、英国株に対する集団免疫の確立は人類にとって必要不可欠な事項であるが、それでコロナ感染症が終焉を迎えるわけではなく、その先には、新たな未知の闘いが待っている可能性を念頭に置く必要がある。

第49回　コロナワクチン、インフルワクチンとの違いは？ゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆いよいよ、医療従事者に加えて高齢者への新型コロナワクチン接種が始まりましたね。私の勤める病院でも職員への集団接種が始まり、先日1回目の接種を受けました。医局でも、やはりワクチン接種の話題で持ち切りで、筋注のこと、副反応のことなど情報が飛び交っています。周囲の人たちは、だいたい3割くらいが1回目の接種を受け終わっているような印象で、まだの人も予定はちらほらと決まってきました。なかには2回目の接種が終わっている医師も。よく耳にする副反応は、接種翌日の刺入部の筋肉痛。腕を動かさなければ気にならない程度という医師が多く、私自身も確かにそのような感じでした。（しかし、刺入部をうっかり壁にぶつけてしまうと、なかなかの痛みが……）私の周囲では、今のところ1回目の接種が終わったばかりの医師が多いため、2回目接種の副反応についてはまだあまり耳にしません。発熱、頭痛、全身倦怠感など、つらいのは2回目という話も聞くので、3週間後の2回目の接種も、心して挑みたいです。なお、肩の筋肉注射を受けたのは今回が初めてでしたが、想像以上に痛みが少なかったです。刺すときにわずかな痛みがあるのと、注入時に奥のほうが少し痛い気がする程度。インフルエンザワクチンの皮下注射のときのような、指の爪の先で思いっきり皮膚をつねるかのような注入時の痛みと比べれば、本当にごくわずか。皮下注射後によくある刺入部の腫脹発赤、痛痒さもなく、筋肉注射のほうが快適かもしれないという事実に気が付きました。施術者が筋注に慣れている人だったら、今後のインフルエンザワクチンもぜひ筋肉注射でお願いしたいくらいです。以上、コロナワクチン接種にまつわるあれこれでした。それでは、また～！

1 疾患概要アミロイドーシスとは、通常は可溶性である蛋白質が、さまざまな要因により不溶性の線維状構造物であるアミロイドヘと変性し、諸臓器に沈着することで種々の機能障害を来す疾患群である1）。全身の諸臓器にアミロイド沈着が起こり臓器障害を引き起こす全身性アミロイドーシス、1つの臓器に限局してアミロイド沈着を起こす限局性アミロイドーシスに分類されるが、これまで42のアミロイド前駆蛋白質が明らかになっている（表）。表　主なアミロイドーシスの分類画像を拡大する（Buxbaum JN, et al. Amyloid. 2022;29:213-219.より引用作成）その中で患者数も多く、治療できる疾患は以下の通りである。ALアミロイドーシス、家族性アミロイドポリニューロパチー（［familial amyloid polyneuropathy：FAP］、ATTRv）、老人性全身性アミロイドーシス（ATTRwt）は厚生労働省に難病指定されている。1）ALアミロイドーシス異常形質細胞が単クローン性に増殖し、その産物である免疫グロブリン（M蛋白）の軽鎖（L鎖）がアミロイドを形成する。まれに重鎖（H鎖）が前駆蛋白質となるAHアミロイドーシスもある。2）ATTRvアミロイドーシス遺伝的に変異を起こしたトランスサイレチン（transthyretin：TTR）が前駆蛋白となり末梢神経、自律神経系、心、腎、消化管、眼などの臓器に沈着する常染色体顕性遺伝形式のアミロイドーシスを言う。3）AAアミロイドーシス関節リウマチ（RA）など慢性炎症に続発し、血清アミロイドA蛋白が原因蛋白質となる。4）ATTRwtアミロイドーシスTTRが前駆蛋白となり、70歳代以降に発症しやすく、主に心臓や運動器に疾患を来す。5）透析アミロイドーシス長期の透析に伴いβ2ミクログロブリンが前駆蛋白となり、 手根管や運動器に沈着する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）アミロイド蛋白質の沈着臓器は、心臓、腎臓、消化管、神経、眼、運動器など多臓器にわたり、臨床症状は多彩である。初期にはALアミロイドーシスでは全身倦怠感、体重減少、浮腫、貧血などの非特異的症状があるが他の病型では特徴的な症状がない。経過中にうっ血他心不全、蛋白尿、吸収不良症候群、末梢神経障害、起立性低血圧、手根管症候群、肝腫大、巨舌、皮下出血などを呈する。1）心アミロイドーシス超音波エコーや心電図、MRI、血清NT-proBNPなどでスクリーニングができるが、ピロリン酸心筋シンチを行うと90％以上の感度でATTRvやATTRwt症例では陽性になることが明らかになっている。本症は最も生命予後を左右する。2）末梢神経障害ATTRvやATTRwtアミロイドーシス、ALアミロイドーシスなどで認められるが、皮膚パンチ生検、神経伝導速度、SudoScanなどで小径線維の障害を証明することが重要である。3）腎アミロイドーシスしばしばネフローゼ症候群を呈し、蛋白尿や浮腫、 低アルブミン血症を呈する。胸水や心嚢液貯留をみることもある。4）消化管胃および十二指腸に沈着しやすい。交替性下痢便秘が起こり吸収不良症候群や下痢がみられる。血管周囲へのアミロイドの沈着が起こり 消化管出血が起こることもある。■ 診断全身性アミロイドーシスの診断には、 少なくとも2臓器にわたる病変を認めることが重要であり、限局性アミロイドーシスと鑑別する必要がある。確定診断は病理検査が必要で、アミロイドーシス全般のスクリーニングとしては腹壁脂肪生検が広く行われている。低侵襲性で簡便であるが、ATTRv以外では感度が低いため、複数の臓器（消化管［とくに胃・十二指腸］、口唇、皮膚、唾液腺、歯肉生検など）での生検を行いコンゴレッド染色で陽性を確認する必要がある。その後、前駆蛋白を免疫組織染色で決定し（決定できないときは質量分析装置を使用する）、各種検査により病変臓器の範囲を決定し、治療の方針を決めていく。ALアミロイドーシスではM蛋白の検出には、血清・尿の電気泳動が行われてきたが、遊離軽鎖（free light chain：FLC）が保険適用となり感度が98％と高いことから、広く行われるようになっている。アミロイドーシスでは疾患特異的なマーカーがないので、既存の疾患に該当しない場合、まず本症を疑うことが重要である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）1）ALアミロイドーシスボルテゾミブ、サリドマイドなどの化学療法薬も用いられるが、ダラツムマブ＋ボルテゾミブ＋シクロフォスファミド＋デキサメタゾン（DCyBorD）療法が保険適用となっている。2）ATTRvアミロイドーシス（1）肝移植アミロイド原因蛋白質である異型TTRの95％以上が肝臓で産生されることから、1990年以来、世界各国で肝移植が試みられてきたが治療薬剤の登場と共に行われなくなった。（2）薬剤療法TTRの四量体を安定化させアミロイド沈着を防ぐdiflunisal（外国購入で使われている）、タファミジス（商品名：ビンダケル）が使用可能になり、ニューロパチー、心機能悪化が抑制されている。また、RNAi治療薬パチシランナトリウムを改良し3ヵ月に1回の皮下注射製剤、ブトリシラン（同：アムヴトラ）が開発され、ニューロパチーには改善効果が認められている（海外ではすでに心アミロイドーシスにも使用されている）。（3）眼科的治療緑内障や硝子体混濁に関しては手術を行う。3）ATTRwtアミロイドーシスタファミジスが心不全の改善効果を示し、死亡率を抑制することが明らかになっている。siRNA TTR製剤もATTRvに伴う心不全に対し改善効果があることが明らかになっている。4）AAアミロイドーシス本症を引き起こす原疾患はRAが大多数であるため、リウマチ治療薬が結果として本症の治療になる。抗IL-6受容体抗体トシリズマブ（同：アクテムラ）投与によりアミロイド沈着が完全に消失したとする報告もある。5）透析アミロイドーシス透析膜の改良により発症頻度が低下している。透析にアミロイド吸着カラム（リクセル）を用いることがある。6）その他の対症療法心アミロイドーシスは利尿薬による対症療法が中心となる。ジギタリスやカルシウム拮抗薬はアミロイド線維と結合し感受性が高まるため、中毒のリスクや血行動態悪化の危険があるので、注意が必要である。腎アミロイドーシス蛋白尿の減少にACE阻害薬が有効であることもある。末期の腎不全に関しては腹膜透析、血液透析を行う。腎移植は腎以外のアミロイドの沈着がない場合に考慮する。消化管アミロイドーシスでは下痢に注意が必要である。低栄養状態の患者には十分な栄養を経口、経静脈的に補給する。4 今後の展望ALアミロイドーシスでは、ミエローマ細胞に対する治療薬の開発が進んでいる。ATTRvアミロイドーシスではgene silencing治療に加え、CRISPR-Cas9システムによるゲノム編集治療がPhase studyIIに入っている。AAアミロイドーシスは原因疾患としては最も多いRAの生物製剤治療が進み、今後さらに患者数は減っていくものと思われる。透析アミロイドーシスは透析膜の改良によりさらに患者数が減少している。ALアミロイドーシスとATTRvの組織沈着アミロイドをターゲットとした抗体治療の開発が進みPhase studyに入っている。5 主たる診療科ALアミロイドーシスは血液内科、ATTRvアミロイドーシスは神経内科、循環器内科、消化器内科、整形外科、ATTRwtアミロイドーシスは循環器内科、神経内科、整形外科、AAアミロイドーシスはリウマチ科、透析アミロイドーシスは腎臓内科などの診療科が、これまで主に診療にあたってきたが、アミロイドーシス全体の啓発活動が活発化し、横断的な診療が行われるようになった。心アミロイドーシスを来すのはAL 、ATTRv、ATTRwt アミロイドーシスなどで高率にみられる。どの全身性アミロイドーシスも腎にアミロイド沈着がみられるので腎臓内科の関与が必要である。また、ATTRvアミロイドーシスにおいては眼アミロイドーシスを呈するため、眼科の関与が必要となる。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報「アミロイドーシス調査研究班」（厚生労働省）ホームページ（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報道しるべの会（FAP患者家族会）（患者とその家族および支援者の会）1）植田光晴 編集、安東由喜雄 監修. 21世紀の疾患:神経関連アミロイドーシス. 2020;医学と看護社.2）Kastritis E, et al. N Engl J Med. 2021;385:46-58.3）Ando Y, et al. Amyloid. 2022;29:143-155.4）Frederick L. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2872-2891.5）Buxbaum JN, et al. Amyloid. 2022;29:213-219.公開履歴初回2021年4月28日更新2024年6月21日

医学と経営学の究極の共通点は「人間とはいかなる存在か」という本質的な課題に取り組むこと病院経営は、営利を目的とした企業の経営とは多くの点で異なります。診療や看護、医療技術や医療事務などの特定分野の管理能力、そして「全体最適」の視点が必要です。本書はメディカルエグゼクティブとなって医療管理職を目指す人のために、経営学の基本的な知識を理解しやすく解説したものです。また、医療職でない人には、医療現場の現状と課題を知り、医療界に貢献がきるかといった視点で読み進めることが可能です。本書は三部構成になっています。第Ⅰ部は古典的な経営戦略論から最新の経営戦略論までを網羅し、企業経営と医療経営の共通点と相違点を明らかにします。第Ⅱ部は人と組織の問題を、第Ⅲ部は医療マネジメントとして、実際のマネジメントと今後の医療経営の課題や展望を論じています。医学と経営学の究極の共通点は「人間とはいかなる存在か」という本質的な課題に取り組むことです。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    MBA的医療経営 目指せ!!メディカルエグゼブティブ定価1,980円（税込）判型四六判頁数267頁発行2017年12月著者角田 圭雄

オルミエント錠に新型コロナ肺炎の適応追加＜対象薬剤＞バリシチニブ錠（商品名：オルミエント錠2mg/4mg、製造販売元：日本イーライリリー）＜承認年月＞2021年4月＜改訂項目＞［追加］効能または効果SARS-CoV-2による肺炎（ただし、酸素吸入を要する患者に限る）＜Shimo's eyes＞ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬バリシチニブ（商品名：オルミエント錠）の効能または効果に、新型コロナウイルスによる肺炎が追加されました。わが国では、レムデシビル、デキサメタゾンに続いて3剤目の新型コロナウイルス感染症治療薬となります。現在、新型コロナウイルス感染症に係る入院加療は全額公費負担となっており、本剤もその対象となります。投与対象は、入院下で酸素吸入、人工呼吸管理、体外式膜型人工肺（ECMO）の導入が必要な中等症から重症の患者で、レムデシビルとの併用で最長14日間投与することができます。経口投与ができない患者には、同剤を粉砕・懸濁して、胃ろうや経鼻移管などの方法で投与します。使用にあたっては、RMP資材である、「適正使用ガイド　SARS-CoV-2による肺炎」を参照してください。バリシチニブの主な排泄経路は腎臓のため、透析患者または末期腎不全の患者は禁忌です。また、リンパ球数が200/mm3未満の患者にも禁忌となっています。治療成績としては、1,033人の患者が登録された国際共同第III相試験で回復までの期間を比較した結果、バリシチニブ＋レムデシビルの併用群（バリシチニブ群）は7日、レムデシビル単独群（対照群）は8日と有意差がありました。また、重症患者216人に絞って評価したところ、回復までの期間は、バリシチニブ群で10日、対照群は18日とより大きな差が見られました。なお、本剤は2020年12月にアトピー性皮膚炎の追加適応も得ています。参考日本イーライリリー プレスリリースイグザレルトがDOACで初の小児適応追加＜対象薬剤＞リバーロキサバン（商品名：イグザレルト錠・OD錠・細粒分包10mg/15mg、製造販売元：バイエル薬品）＜改訂年月＞2021年1月＜改訂項目＞［追加］効能または効果小児：静脈血栓塞栓症の治療および再発抑制＜Shimo's eyes＞抗凝固薬のリバーロキサバン（商品名：イグザレルト錠・OD錠・細粒分包）の効能または効果に、小児に対する「静脈血栓塞栓症の治療および再発抑制」が追加され、小児適応を持つ唯一の直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）となりました。また、新生児や乳幼児の服用にも適した剤型であるドライシロップ（同：イグザレルトドライシロップ小児用51.7mg/103.4mg）も承認されました。本剤は、エドキサバン（同：リクシアナ錠・OD錠）、アピキサバン（同：エリキュース錠）とともに経口活性化凝固第Xa因子阻害薬に分類されます。血液凝固系におけるXa因子の活性化部位を直接的に阻害することで、トロンビンの生成を阻害して抗凝固作用を発揮します。近年の疾患に関する認知や診断技術の向上により、静脈血栓塞栓症（VTE）と診断される小児患者数は増加しています。小児における従来のVTE治療では、ワルファリンのみが適応を持っていたため、採血による定期的な凝固系のモニタリングだけでなく、薬物相互作用や食事など多方面で配慮が必要でしたが、本剤の適応追加により、患児および介助者の負担を軽減できることが期待されています。参考バイエル薬品 プレスリリース同 イグザレルト.jp 小児：静脈血栓塞栓症の治療および再発抑制（小児VTE）オキシコンチンTR錠の適応に慢性疼痛＜対象薬剤＞オキシコドン塩酸塩水和物徐放錠（商品名：オキシコンチンTR錠5mg/10mg/20mg/40mg、製造販売元：シオノギファーマ）＜改訂年月＞2020年10月＜改訂項目＞［追加］警告慢性疼痛に対しては、本剤は、慢性疼痛の診断、治療に精通した医師のみが処方・使用するとともに、本剤のリスクなどについても十分に管理・説明できる医師・医療機関・管理薬剤師のいる薬局のもとでのみ用いること。また、それら薬局においては、調剤前に当該医師・医療機関を確認したうえで調剤を行うこと。［追加］効能・効果非オピオイド鎮痛薬またはほかのオピオイド鎮痛薬で治療困難な中等度から高度の慢性疼痛における鎮痛［追加］用法・用量慢性疼痛に用いる場合：通常、成人にはオキシコドン塩酸塩（無水物）として1日10～60mgを2回に分割経口投与する。なお、症状に応じて適宜増減する。＜Shimo's eyes＞オピオイド鎮痛薬のオキシコドン塩酸塩水和物徐放錠（商品名：オキシコンチンTR錠）の効能・効果に、慢性疼痛が追加されました。本剤は容易に砕けない硬さと、水分を含むとゲル化するという乱用防止特性を有する徐放性製剤です。本剤は、依存や不適正使用につながる潜在的なリスクがあるため、今回の適応追加に際しては、医薬品リスク管理計画を策定して適切に実施するなどの承認条件が付され、医療機関・医師・薬剤師による厳重な管理が求められています。【オキシコンチンTR錠を慢性疼痛で使用する際の確認事項】＜処方する医師＞1.製造販売業者が提供するeラーニングを受講し、確認テストに合格し、確認書をダウンロードする。2.処方時に確認書の内容を患者に説明し、医師・患者ともに署名をして確認書を患者に交付する。3.確認書の控えを医療機関で保管する。＜調剤する薬剤師＞1.患者が持参した麻薬処方箋と確認書について、処方医名、施設名、交付日が一致していることを確認する。なお、患者が確認書を持参しておらず、がん疼痛か慢性疼痛か判断できない場合は、処方医に患者の適応を問い合わせる。2.確認書の患者確認事項を説明し、患者の理解を確認し、確認書にチェックを入れ、調剤する。近年、がん患者だけでなく、非がん患者の痛みに関する身体的症状と精神症状のケアが課題となっています。このような背景から、非がん性疼痛に適応を持つオピオイド鎮痛薬が増えてきました。すでに、トラマドール、コデインリン酸塩、ブプレノルフィン貼付薬、モルヒネ塩酸塩、フェンタニル貼付薬がありますが、今回、オキシコドン製剤として初めて本剤が慢性疼痛への適応を取得しました。参考PMDA「オキシコドン塩酸塩水和物徐放製剤の使用に当たっての留意事項について」同「確認書を用いた管理体制の全体図」シオノギ製薬「オキシコンチンTR錠で慢性疼痛の治療を受けられる患者さまへ」

第2回　手術記録をデジタル化するメリットは何ですか？こんにちは！ 手術を描く外科医おぺなかです。前回は「手術記録とは何か？」というテーマでお話ししました。提示した手術イラスト（幽門側胃切除術）について、記事中ではほとんど触れなかったので、「実際はどうやって描いているの？」と疑問に思った方もいらっしゃったかもしれません。今回からは、その疑問にお答えするべく、具体的な描き方を説明していこうと思います。タブレットと紙のギャップは「画面フィルム」で解消！デジタルイラストレーションを作成するうえで必要な機材は、タブレット＆スタイラスペン（PCとペンタブレットでもOK）です。私は、iPadとApple Pencilを使用しています。アプリケーションは、レビュー評価が高かったProcreate（有料）を選びましたが、ほかにもさまざまなイラスト用アプリがありますので、自分に合ったものを探してみてください。実は、私が手術イラストのデジタル化に挑戦し始めたのはつい昨年のことで、外科医になってから4年ほどは、アナログ（紙とペンと色鉛筆）で手術イラストを描いていました。デジタルイラストの経験はまったくなかったので、タブレット導入前はうまく描けるか心配でしたし、当初は紙とは違う描き心地が不満で、デジタル化を諦めかけたこともありました。しかし、画面にペーパーライクフィルムを貼ってからは、描き心地が格段に良くなりました。その後も苦戦しながら描き続けたところ、試行錯誤を繰り返すうちに、だんだんとデジタル特有の操作方法や機能にも慣れてきて、ここまで習得できた形です。今では、デジタルの機能を駆使することで、アナログでは難しかった細やかな色彩や濃淡、奥行きなどを表現した手術イラストがようやく描けるようになったと感じています。デジタルイラストのメリット・デメリット私は、デジタルイラストに取り組んだこの1年あまりで、200枚以上のイラストを描き上げました。そこで、実際に感じたメリット・デメリットを記します。《メリット》書き損じの修正や変更が容易拡大・縮小が可能で、より精緻なイラストが描けるレイヤー機能や色彩パレットを用いた幅広い表現力がある過去のイラストを引用できる他者とイラストのデータ共有が可能画像を拡大する（左）過去のイラストを引用する様子／拡大して細かく描き込む様子（右）《デメリット》初期投資が必要（タブレット、スタイラスペン、アプリなどの購入費）慣れるまで少し時間がかかるかつての私と同じように、未経験の人がデジタルイラスト作成を始めるには少し勇気がいるかもしれません。でも、慣れたらこれほど快適なものはありませんよ。先述したように、効率化できるだけでなく、イラストの表現幅がぐっと広がるので、手術イラストをより細かく美しく描きたい人、より短時間で描きたい人、よりシンプルにわかりやすく描きたい人など、どんな人にもきっとメリットを感じてもらえることでしょう。この連載を読んで、少しでも「やってみようかな」と思った方は、ぜひ、デジタルイラストに挑戦してみてください！まとめ手術記録をデジタル化するメリットは何ですか？機材をそろえる必要があり、慣れるのに少々時間がかかるが、習得後は、効率的かつアナログでは描けないクオリティのイラスト作成が可能になる。デジタルイラストは、多忙な外科医にこそおすすめできる方法です！ 次回は、実際のデジタルイラストの作成手順についてお伝えする予定です。お楽しみに～！

奈良県、感染症法で50床確保へこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。ゴールデンウイークがやって来ます。私は、去年に断念した南会津の登山を計画していたのですが、再びの4都府県に対する緊急事態宣言で都道府県をまたぐ不要不急の移動の抑制が求められたことで、今年もどうやら行けそうにありません。「緊急事態宣言　3度目発令」を報じた4月24日付の日本経済新聞は朝刊一面で、論説委員が「1年間何をしていたのか」と国の医療提供体制の施策を厳しく批判していましたが、本当に1年間何をしていたのでしょう。今回の宣言発令でも、国の真剣さが感じられないのが気になります。「オリンピック止めます。だから…」くらいは言ってほしかった、と思う今日このごろです。前回（第54回　なぜ奈良県で？「県内全75病院に病床確保要請」をうがった見方をしてみれば…）で書いた奈良県の改正感染症法に基づく病床確保要請ですが、4月23日付の毎日新聞によれば、約15病院で計50数床確保できる見通しになった、とのことです。感染症法にも相応の効果があったということで、こうした要請は他の都道府県にも広がるかもしれません。さて、今回は厚労省が都道府県知事宛に発出していた通知について書いてみたいと思います。最近、複数の医療関係者と話していると、補助金がらみのややきな臭い話を聞くことがあります。曰く、「某大学病院はコロナの補助金で過去最高益になったらしい」「コロナ患者を受け入れていないのに、コロナで焼け太りしている病院がある」…。世の中、コロナ対応で医療現場は崩壊寸前という趣旨の報道が大半です。1年ほど前は、医療機関の患者が激減し、経営が大変だという報道もありました。しかし、ここに来て、あまり「経営が大変だ」という声が聞こえなくなってきたところに、この手の話です。現場は大変ですが、経営は良好なのでしょうか…。と首を傾げていたら、こんな厚労省通知に関する報道がありました。コロナ患者受け入れへ聴取、医療機関の状況確認へ4月20日付の産経新聞は、「コロナ患者受け入れへ聴取　医療機関の状況確認へ　厚労省が通知」という記事を掲載しました。それによれば、「厚生労働省が、正当な理由なく新型コロナウイルス感染症患者の入院を断っている医療機関に対し聴取を行い、受け入れを要請するよう求める通知を各都道府県に出したことが20日、分かった」とのことです。通知が発出されているのに「分かった」というのも変な話ですが、「感染拡大地域で病床が逼迫する中、すぐに受け入れが可能な『即応病床』を確保するのが狙い」と記事は書いています。なお、後追いする形で朝日新聞も4月23日付の朝刊で同内容の記事を掲載しています。今回取り上げられたのは、いったいどの通知だろうと調べてみました。コロナ関係の通知はそれこそ膨大にあるのと、通知したい内容とタイトルが微妙にズレているので、なかなか見つけ出すのが大変です。受け入れ困難と判断した場合は即応病床数見直しそんな中、多分、これだろうという通知が見つかりました。それは、2021年4月1日付けで、厚生労働省の医政局長 、健康局長、医薬･生活衛生局長連名で発せられた「令和3年度新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業（医療分）の実施について」です。内容的にはコロナ対策の支援事業の実施の概要を通知するものです。その中の病床確保料の補助対象について記述した部分がニュースになっていたのです。1日に発出され、20日に「分かった」と報道されたのは、記者たちは最初その意味が把握できなかったのかもしれません。「コロナ患者受け入れへ聴取、医療機関の状況確認対象」となる医療機関は、病床確保料の補助対象となる新型コロナウイルス感染症患者等入院医療機関です。具体的には、病棟単位で新型コロナ感染症患者、または、その疑いのある患者用の病床を確保している「重点医療機関」と、新型コロナ感染症の疑いのある患者専用の個室を持っている「協力医療機関」とのことです。通知では、各都道府県に対し、医療機関の稼働状況、病床や医療スタッフの状況、人工呼吸器などの医療機器の確保状況を一元的に把握する情報システム「G－MIS（ジーミス）」などを使って、患者の受け入れ状況を確認するよう求めています。その上でさらに、「適切に受入れを行っていない」「受入要請を正当な理由なく断っている」などの場合は、受け入れ体制について聴取し、受け入れるよう要請する。聴取の結果、受け入れるのが困難と判断した場合は、その医療機関の即応病床数（つまり、病床確保料の補助）を見直すと明記しています。厚労省によると、4月7日時点で全国に重点医療機関は1,058機関、協力医療機関は986機関あるとのことです。「手を挙げても受け入れない」病院の存在この通知の意味するところは明らかです。「コロナ病床確保します」と手を挙げて確保料をもらいながら、コロナ患者を受け入れていない病院が存在する、ということです。病床確保料の補助を見直す通知をわざわざ出すということは、そうした病院が相当数あるからでしょう。この連載でも、これまでに進まないコロナ患者受け入れ体制の原因として、コロナ受け入れに手を挙げない民間病院の消極性について書いてきましたが、「手を挙げても受け入れない」病院があるとは…。まさにコロナで“焼け太り”病院です。1床当たり最高1日43万6,000円現在、コロナ病床に対する診療報酬上の対応や国の補助は相当な金額となっています。病床に対する補助に限って言えば、病床が逼迫する都道府県において新型コロナの受入病床を割り当てられている医療機関に、重症者病床1床当たり1,500万円、その他の病床、および協力医療機関の疑い患者病床は1床当たり450万円を上限に補助が行われています。さらに、2020年12月25日～2021年2月28日に新たに割り当てられた確保病床については、緊急事態宣言が発令された都道府県では1床当たり450万円、それ以外の都道府県でも300万円が補助上限額に加算されています。つまり、最大で1床当たり1,950万円の補助を受けることができるのです。病床確保料はこれとは別に、新型コロナウイルス感染症患者の受け入れ態勢を確保するための確保病床および休止病床について補助されるものです。補助額の上限は、「重点医療機関」は1床当たり1日7万1,000円～43万6,000円、「協力医療機関」の疑い患者病床は5万2,000円～30万1,000円、「その他の医療機関」は1万6,000円～9万7,000円などとなっています。たとえば重点医療機関である一般病院でICU内の病床を1床確保すると、患者が入っているかどうかにかかわらず、1日30万1,000円が補助されます。「入院率」導入の意味そう考えてくると、感染状況を示す指標として4月16日から「入院率」が新たに加わったことにも納得が行きます。「入院率」とは、療養中の全感染者に対する入院者の割合です。これまで重視してきた「病床使用率」は各都道府県が確保した病床に占める入院患者の割合を示すものです。ただ、病床を（病院の都合等で）コロナに使用していないケースや、本来は入院の必要がない軽症者が入院しているケースなどを除外できず、病床の逼迫度を計るには不十分との指摘がありました。入院率という指標によって、国は病床数ではなく、無症状者も含む療養中の全感染者数に対する入院者数に着目することにしたわけです。数値が低くなるほど、入院できない人が増えている（病床が逼迫している）ことになります。入院率が25%以下だと最も深刻な「ステージ4」（感染爆発）、40%以下だと2番目に深刻な「ステージ3」（感染急増）に相当するとしています。ちなみに、4月23日更新のデータでは大阪府の入院率は12.0%、東京都は30.9%でした。「即応病床」として病床確保料をもらいながら、コロナ患者を避けてきた病院の存在は、税金の無駄遣いであるばかりでなく、病床逼迫度を推し量る上でも邪魔で困った存在だったわけです。今回の通知によって、そこにメスが入ることになったわけです。それにしても、ジャブジャブとも言われる医療機関に対するコロナ補助金を、国の財政を司る財務省はどう見ているのでしょう。次回は、それについて少し考えてみます（この項続く）。

　2019年の末に発生した新型コロナの原型である武漢原株は、2020年2月末ごろからD614G株（S蛋白614位のアミノ酸がアスパラギン酸（D）からグリシン（G）に置換、その他、4個の遺伝子変異を伴う）に置換された。D614G変異は生体へのウイルス侵入量を増加させ武漢原株より高い感染性を示す（山口. 医事新報 No.5026:26-31, 2020）。2020年9月ごろまではD614G変異株が世界の中心的ウイルスであったが、9月以降、英国、南アフリカ、ブラジルを中心にD614G株からさらなる変異を遂げたN501Y株（S蛋白501位のアミノ酸がアスパラギン（N）からチロシン（Y）に置換）が蔓延するようになった。以上のような背景を鑑み、本論評ではD614G株を“従来株”と定義する。英国、南アフリカ、ブラジルで播種しているN501Y変異株は同じウイルスではなく互いに独立したものであるが3種の変異株の共通項がN501Y変異である（山口. 医事新報 No.5053:32-38, 2021）。PANGO lineageに則った名称として、英国株はB.1.1.7、南アフリカ株はB.1.351、ブラジル株はP.1と命名された。別名として、英国株はVOC 202012/01、20I/501Y.V1、南アフリカ株はVOC 202012/02、20H/501Y.V2、ブラジル株はVOC 202101/02、20J/501Y.V3とも呼称される。2021年4月13日現在、世界206ヵ国/地域の中で英国株は132ヵ国/地域（64％）、南アフリカ株は82ヵ国/地域（40％）、ブラジル株は52ヵ国/地域（25％）で検出され、N501Y株がD614G株を凌駕し世界に流布するコロナウイルスの中心的存在になりつつある（WHO 2021年4月13日）。これら代表的なN501Y変異株に加え、フィリピンではN501Y変異を有するが英国株、南アフリカ株、ブラジル株とは異なる変異株が同定されている（B.1.1.28.3/P.3）。以上のN501Y関連変異株以外にN501Y変異を有さない5種類の変異株が米国（B.1.427/B.1.429、B.1.526）、英国（B.1.525）、フランス（B.1.616）、ブラジル（B.1.1.28.2/P.2）、ナイジェリア（B.1.525）において同定されている。以上の変異株にあって英国株の流布範囲が最も広く、アフリカ、中南米の一部を除き多数の感染者が確認されている。アフリカ、中南米の一部で英国株が検出されていないのは、検査不十分である可能性が高く、実際は、これらの地域にも英国株は侵入しているものと考えなければならない。すなわち、今後の世界的ウイルス播種として、この数ヵ月の間に従来株が英国株を中心とするN501Y株に置換されていくものと推察される。　本邦においてもN501Y株の播種は始まっており、2020年12月25日に英国株が英国からの帰国者において、2020年12月28日に南アフリカ株が南アフリカからの帰国者において、2021年1月6日にはブラジルからの渡航者からブラジル株が検出された。2021年4月6日現在、1,038例のN501Y株の感染者（検疫：152例、国内発症：886人）が確認されている（厚生労働省2021年4月6日）。国内事例は、47都道府県の81％に当たる38都道府県で発生しているが、英国株が92％、南アフリカ株が1.7％、ブラジル株が6.3％を占めている。1週後の4月13日には、変異株の検出は42都道府県（89％）まで増加している（厚生労働省2021年4月13日）。N501Y株感染者の多くは、大阪府、兵庫県を中心とする関西圏で検出されており、北海道、関東圏がこれに続く。変異株陽性率（変異株陽性/変異株総検査数）は、3月初旬で6.6％であったものが3月下旬では20.1％に上昇しており、この傾向が持続するならば、この数ヵ月の間に英国株を中心とするN501Y株が従来株を凌駕し本邦で播種するウイルスの主流を占めるようになるものと予測される。英国では、9月末の発症から3ヵ月間でウイルスの75％が英国株に置換（Challen R, et al. BMJ. 2021;372:n579.）、カナダのトロント地域でも12月中旬より3ヵ月の間にウイルスの75％が英国株に置換された（Brown KA, et al. JAMA. 2021 Apr 8. [Epub ahead of print]）。　以上のような播種ウイルスの質的変化を考えるならば、今後のコロナ感染症は従来株で明らかにされた内容から英国株を中心に考え直す必要がある。まず遺伝子配列の変化を考えていく。英国株は従来株から発生した変異株でD614G変異を含めウイルス全体で18個の非同義変異（アミノ酸配列の変化あり）と6個の同義変異（アミノ酸配列の変化なし）を発現している（Public Health England）。S蛋白にはD614G変異を除いて8個の非同義変異を有し、N501Y変異はS蛋白とACE2の親和性を高め感染性を増強する。同様に、P681H（S蛋白681位のアミノ酸がプロリン（P）からヒスチジン（H）に置換）は生体のserine proteaseによるS蛋白の切断力を高めN501Y変異と同様に感染性を増強する。69～70位のアミノ酸欠損（Δ69～70、69位、70位におけるヒスチジン（H）とバリン（V）の欠損）とY144変異（144位におけるチロシン（Y）の欠損）はS蛋白に対する抗体（自然感染、ワクチン接種により形成された抗体）の結合を阻害し“免疫回避反応”を惹起する（英国株の免疫回避反応は南アフリカ株に比べ弱い）。興味深い事実として、Δ69～70はS蛋白を標的としたPCR反応を阻害する（SGTF：S-gene test failure）。そこで、nucleocapsid（N）、open reading frame-1ab（ORF1ab）を標的としたPCRが陽性であるにもかかわらずSGTFを示す場合には、遺伝子解析を施行せずとも英国株感染と診断できる（診断精度：99.5％）。　上記の遺伝子変異を背景として英国株の臨床的特徴を従来株と比較しながら考察する：（1）英国株の播種性は従来株より43～90％高く（Davies NG, et al. Science. 2021;372:eabg3055.）、実効再生産数（R）は1.5～2.0倍に達する（Volz E, et al. Nature. 2021 Mar 25. [Epub ahead of print]）。（2）本論評で採り上げたChallen氏らの論文（Challen R, et al. BMJ. 2021;372:n579.）では、英国株は従来株に比べ重症度が高く、死亡率を1.64倍上昇させると報告されたが、英国株が重症度、死亡率を変化させないという逆の報告もあり（Frampton D, et al. Lancet Infect Dis. 2021 Apr 12. [Epub ahead of print]）、この問題に関してはさらなる検討が必要である。（3）英国株感染者の男女比、年齢分布は従来株とほぼ同様である（Public Health England）。（4）再感染率に関しても従来株と明確な差を認めない（従来株：0.2～0.65％、英国株：0.7％）（Boyton RJ, et al. Lancet. 2021;397:1161-1163.、Graham MS, et al. Lancet Public Health. 2021 Apr 12. [Epub ahead of print]）。（5）mRNAワクチン（Pfizer社BNT162b2、Moderna社mRNA-1273）は、英国株に対する液性中和反応を維持した（Liu Y, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 17. [Epub ahead of print]、Wu K, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 17. [Epub ahead of print]）。この基礎的結果を支持する知見として、データ集積時に英国株が80％を占めたイスラエルでの解析においてBNT162b2の発症予防効果は94％であり、従来株に対する発症予防効果（95％）と同一であることが示された（Dagan N, et al. N Engl J Med. 2021;384:1412-1423.）。（6）一方、AstraZeneca社のadenovirus-vectoredワクチン（ChAdOx1）の英国株に対する液性中和反応は従来株に比べ約9倍低かった。それにもかかわらず、ChAdOx1の英国株感染に対する実際の発症予防効果は70.4％であり、従来株に対する予防効果（81.5％）より低いものの有効な範囲に維持されていた（Emary KRW, et al. Lancet. 2021;397:1351-1362.）。ChAdOx1に関する液性中和反応と臨床的予防効果の解離は、T細胞性免疫の維持によって説明できる。ワクチン接種によって記憶T細胞を介する細胞性免疫が賦活されるが、このT細胞性免疫機能は限局した変異に規定されるものではない（山口. 医事新報 No.5053:32-38, 2021）。それ故、たとえ、遺伝子変異によって液性中和反応が低下したとしてもT細胞性免疫機能の賦活によって英国株に対する発症予防効果が維持されたものと考察される。　本邦においても小数例（n＝874、92％までが英国株）であるが英国株を中心とするN501Y変異株感染に関する臨床的特徴が発表された（国立感染症研究所2021年4月5日）。内容は海外で報告されたものとほぼ一致し、実効再生産数は従来株の1.32倍であった。海外の報告と異なった点は、15～29歳の若年層におけるN501Y株感染率が従来株の場合に比べ少し高値であったことである。再感染率、入院率、死亡率などは検討されていない。英国株感染に起因する臨床像には人種差が存在する可能性があり、本邦を含め世界各国においてさらなる解析を期待するものである。

2021年4月14日に中央社会保険医療協議会（中医協）の総会がオンラインで開催され、2022年度の診療報酬改定のスケジュールが示されました。この総会ではほかの案件も議論されているため、報酬改定に関してはスケジュールや議論の進め方の提示のみとなっており、現時点では議論の項目や内容については具体的に提示されていません。前回2020年の改定は介護保険と同時改定でしたが、今回の改定は同時ではないため大きな変更はなく、調整の改定になりそうとも言われています。今回の改定のスケジュール案は、2022年3月末までを3つの段階に分けて提示されています。まず、2021年7月から9月に次期改定の論点を挙げ、意見の整理を行います。次に、2021年9月から12月にその議論を行い、最後の2022年1月から3月にかけて諮問・答申・附帯意見の取りまとめが行われます。数年前の報酬改定では議論が長引いてスケジュールがかなり押したため、その対応に追われてバタバタしたことがありましたが、このように事前にスケジュールを提示してもらえると、改定の影響を受ける側としては早めに準備を開始できてとても助かります。今回の議論では、選定療養に導入すべき事例に関する提案・意見募集などがあります。選定療養と聞いてもぴんとこないかもしれませんが、いわゆる例外として認められる混合診療のことで、一部実費徴収できるサービスなどを指します。厚労省はこれらに関して整理を行うとしており、2021年4月より提案の募集を開始し、5月以降に提案を踏まえて中医協で議論するとしています。現時点では薬局がらみの選定療養はありませんが、過去に行われたパブリックコメントではいくつか候補が挙げられています。関係団体からの意見募集が基本ですが、今回もパブリックコメントが行われると予想されますので、何か意見や提案のある人はコメントしてみるといいでしょう。2020年度の調剤報酬改定では、対物業務から対人業務へのシフトという大きい動きがあり、調剤基本料や地域支援体制加算、薬剤服用歴管理指導料などで変更がありました。これらは、さらに厳しくなる可能性があります。前回議論になりつつも結論に至らなかった市販薬類似品の保険適用除外とフォーミュラリーについては、次回の改定の対象となるか要チェックです。また、2021年1月に公布された「医薬品医療機器等法（薬機法）施行規則の一部を改正する省令」がいよいよ8月より施行されます。この大きな変更点は、「地域連携薬局」と「専門医療機関連携薬局」という認定制度の新設ですが、それらについても2022年度の調剤報酬改定で加算が付くのか気になるところです。個人的には、今年度中に認定制度の成果を出すのは難しいことや、健康サポート薬局など既存の認定制度の認知度の低さなどが問題となって、まだ加算は付かないと予想していますがどうなることやら。今後の議論の内容についても見守りたいと思います。

＜先週の動き＞1.上がらないワクチン接種率、歯科医参入が打開策となるか？2.基礎疾患者のワクチン、高齢者の接種待たずに開始／厚労省3.元三重大の准教授、カルテ捏造で執行猶予4年の有罪判決4.75歳以上の医療費負担引き上げ法案、収入に応じた制度に5.コロナの影響大、けんぽ組合の8割が赤字に転落／健保連6.病室Wi-Fi導入は申請で全額補助、患者団体らの申し入れから1.上がらないワクチン接種率、歯科医参入が打開策となるか？厚労省は、全国1,741市町村のうち、集団接種を予定する会場で18.1％が医師不足、22.8％が看護師不足とする3月25日時点の調査結果をもとに、歯科医の協力なしに集団接種が困難であるとし、歯科医も（1）筋肉注射の経験がある、（2）必要な研修を受けている、（3）接種者の同意を得ている、などの条件を満たせば、新型コロナワクチンの実施を特例的に認める方針を決めた。首相官邸によると、22日時点で1回以上接種した医療従事者等は約162万人、高齢者は約5万人（全例1回接種）で、全人口に対する接種率は先進国と比べると極端に低い水準にある。（参考）新型コロナワクチン注射、歯科医も　厚労省が方針決定（朝日新聞）新型コロナワクチン 歯科医師が接種 特例で認める方針 厚労省（NHK）これまでのワクチン総接種回数（首相官邸）2.基礎疾患者のワクチン、高齢者の接種待たずに開始／厚労省厚労省は、新型コロナウイルスワクチンの接種について、65歳以上の高齢者向けの接種が完了する前でも、がんや慢性心臓病などの基礎疾患を持つ者に対しての接種を認める方針を示し、自治体にも通知を発出した。認知症の高齢者などで、意思確認が難しい場合についても、ほかの季節性インフルエンザなどの定期接種と同じく、状況に応じて、家族やかかりつけ医、高齢者施設の介護者などの協力を得て、本人の意向を丁寧にくみ取って行う。また、意思は確認できても、自署ができない場合には、家族などによる代筆を行うなど適切な運用を求めている。（参考）基礎疾患者の接種、高齢者の完了待たず可能　厚労省（日経新聞）コロナのワクチン優先接種の基礎疾患（NHK）資料 新型コロナウイルスワクチンに係る予防接種の高齢者に次ぐ接種順位の者（基礎疾患を有する者等）への接種の開始等について（事務連絡 令和3年4月21日）資料 新型コロナ予防接種の実施に係る留意事項について（事務連絡 令和3年4月23日）3.元三重大の准教授、カルテ捏造で執行猶予4年の有罪判決22日、津地方裁判所は、三重大学附属病院で行われた手術において、使っていない薬の電子カルテを改ざんし、診療報酬をだまし取ったとして詐欺罪などを問われた元准教授に、懲役2年6ヵ月、執行猶予4年の判決を言い渡した。判決理由は、「自らの立場を悪用した犯行で、医療現場での重要な記録に対する社会の信用が害された程度は大きい」と非難し、懲戒解雇された点などを考慮し、執行猶予となった。この事件を巡っては、被告の上司にあたる元教授も詐欺罪で起訴されている。（参考）カルテ改ざん有罪判決　津地裁、三重大元准教授に（日経新聞）当院臨床麻酔部における不正事案に対する取り組みについて（三重大学）4.75歳以上の医療費負担引き上げ法案、収入に応じた制度に菅総理大臣は23日に開催された衆議院厚生労働委員会で、75歳以上の医療費の自己負担を年収200万円以上の人を対象に2割に引き上げる医療制度改革関連法案について、「現在の社会保障制度を次の世代に引き継いでいくため、負担能力に応じた制度に改める必要がある」と述べ、理解を求めた。なお、法案は2022年1月1日からの施行を予定しており、単身世帯で年収200万円以上、複数世帯では75歳以上の年収合計が320万円以上の場合に対象となる者は約370万人。引き上げ後3年間は、激変緩和措置を設ける方針が打ち出されている。（参考）菅首相 社会保障制度「負担能力に応じた制度に改める必要」（NHK）全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案概要（衆議院）5.コロナの影響大、けんぽ組合の8割が赤字に転落／健保連22日、健康保険組合連合会（健保連）が、全国の大企業の社員が加入している健康保険組合の財政について、2021年度は77.9％の赤字が見込まれると推計を発表した。実質保険料率が初めて10％を超え、義務的経費に占める拠出金割合が50％超の健保組合が全体の26.2％を上回っている。加入者の所得減に伴う保険料収入の減少など、さらに厳しくなっている財政状況に、今後の展開が危ぶまれる。2022年以降は団塊世代が後期高齢者入りするため、さらに拠出金負担が増大することが見込まれ、想定より早く保健財政に危機が到来したと考えられる。国民皆保険制度の維持、現役世代の負担軽減のため、現在、国会で法改正について審議を行なっているが、後期高齢者2割負担導入による現役世代の負担軽減は必須とし、早期の施行を求めている。（参考）健保組合、8割が赤字の見通し　21年度予算を公表（毎日新聞）コロナ響き、健保組合の8割が赤字　保険料率引き上げも（朝日新聞）資料 令和3年度 健康保険組合の予算早期集計結果（概要）について（健保連）医療保険制度改革関連法案に関する資料（同）6.病室Wi-Fi導入は申請で全額補助、患者団体らの申し入れから23日、新型コロナ感染拡大時に闘病生活を送ったフリーアナウンサーの笠井 信輔氏を始め、神経難病患者らで作る団体や病院に入院中の患者らが、院内で無線LAN（Wi-Fi）を使えるようにしてほしいと厚労省に申し入れをした。これは、笠井氏が悪性リンパ腫を患って入院中、コロナの影響で友人などのお見舞いも受けられず孤立していた時に、スマホのデータ通信で毎月1万円近くの追加料金がかかったことや、オンラインでお見舞いの会を開いてもらったことなどをきっかけとして、難病患者らとともに病院がWi-Fiを設置できるよう国に政策として予算をつけてほしいと訴えた形。今回、補正予算で通信関連設備への補助がつき、上限はあるものの、申請があれば全額補助可能となった。電波環境協議会の2019年のサンプル調査によると、医療機関のうち81.1％がWi-Fiを導入し、電子カルテなどの医療系システムやインターネットサービスを利用しているが、患者にWi-Fiアクセスを提供しているのは27.3％に過ぎない。申請に当たっては、「令和3年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金に関するQ＆A」を参照されたい。（参考）病室にWiFi「今やライフライン」　笠井アナら訴え（朝日新聞）#病室WiFi協議会 ホームページ【拡散希望】病室のWi-Fi開設に国の予算が付きました（笠井信輔氏のブログ）

第16回　診療所の後継者は自分で育てる！が失敗してしまう理由とは？漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継で承継するパターンには、前回もお伝えしたように（1）親子間で承継するパターン（2）従業員へ承継するパターン（3）第三者へ承継するパターンがあります。今回は、（2）の従業員への承継について解説します。従業員への承継と聞くと、「雇った人にお願いするのだから簡単では？」と思われる方がいますが、これは大きな間違いです。従業員への承継は簡単なようでいて難易度が高いのです。なぜでしょうか？従業員への承継を行う際には、下記のようなプロセスが必要となります。（1）承継者候補として採用を行う（2）一定期間、売り手の院長と承継者候補が一緒に働く（3）承継に当たっての条件と期日を決める（4）承継を行う実は、上記のプロセスそれぞれに障壁が存在するのです。（1）承継者候補として採用を行う承継者候補を採用する場合は、必ずお金の話がセットになります。その後を引き継いでもらうわけですから、自院の資産状況や院長の年収なども明らかにする必要があります。ですが、従業員である承継者候補に財務状況をすべて明かすのは抵抗があるでしょう。利益額によっては、給与交渉の根拠になる可能性もあります。機密保持契約などを締結していない場合は、こうした重要情報を口外されるリスクもあります。（2）一定期間、売り手の院長と承継者候補が一緒に働くここが最大の難関です。承継を結婚に置き換えてみるとわかりやすいですが、生活環境や時間を多く共にするほど相手への理解が深まりつつも、同時にささいなことで衝突することも増えるでしょう。当初は仲良くやれていても、慣れてきたころに衝突が増え、破談となるケースが非常に多いのです。（3）承継に当たっての条件と期日を決める（1）の段階で承継の大まかな内容に合意していても、数年後の実際の引き継ぎ時には、財務諸表の数値が大きく変わっていることもあります。こうした場合は、再度、現在の財務諸表を基に譲渡条件を決定しますが、距離が近い人同士の交渉となり、非常に難航することが多いのです。上記のような障壁が背景となって、診療所に限らず、一般の事業会社においても従業員への承継が成功するケースは非常にまれです。それでも従業員への承継を希望される場合は、慎重に、また強い決意で推進する必要があるでしょう。

＜登場人物＞少し前から、友人でコンサルタントの田中に、定期的に相談を始めた宮路。財務諸表のうち、損益計算書と賃借対照表について学び、だいぶ調子が出てきたようだが…。宮路：田中さんに財務諸表のことを教えてもらって、少し自信がついてきたよ。実家の病院を継ぐためには、とりあえず損益計算書と賃借対照表を見ることができれば十分だよね？田中いやいや。財務諸表にはもう1つ、「キャッシュフロー計算書」という欠かせないものがあるよ。とくに宮路さんの実家の病院は最近赤字だから、キャッシュフロー、つまりお金の動きもきちんと押さえておくことが大事だよ。宮路そうなんだ…。まだまだ学ぶことがあるんだね。キャッシュフロー計算書についても教えてほしいな。田中：了解！ 今回からより詳しい内容を説明するために、病院の経営危機を幾度となく救ってきた、友人の公認会計士、安田 憲生さんと一緒に解説するよ！公認会計士・安田の解説キャッシュフロー計算書とは、「病院がどのような経緯でお金を手に入れて、どう使ったか。結果として、お金がどう増減したか」を表すものです。損益計算書と似ているけど、異なるものです。表1：キャッシュフロー計算書の主な区分と意味画像を拡大する損益計算書は、「売上から費用を差し引いて利益を計算する書類」です。実際のお金の動きとは異なり、取引が行われた時点で売上や費用を計上（発生主義と呼びます）します。たとえば、先に商品を渡して代金を後で回収する、いわゆる「掛け売り」の場合を考えてみましょう。損益計算書上では、商品の「売上」が計上されていますが、実際に商品代金（キャッシュ）が入金されるのはその翌月だったりします。つまり、「売上」はあるのに、実際には、手元にお金が入ってきていない状態です。このように、損益計算書だけ見ていても、「実際のお金の動き」はわかりません。キャッシュフロー計算書はこの点を解決するものであり、入金・出金があった時点で計上するために、「実際のお金の動き」を見ることができるんですよ。コンサルタント・田中の解説医療機関の場合は、診療行為を行って売上が発生しても、患者自己負担分以外の約7割の保険収入は、レセプト請求を行ったうえで診療月の2ヵ月後に入金される制度になっているため、損益計算書上のお金の動きと実際のキャッシュフローに大きな差が出る。この入金タイミングの差によって、資金繰りに苦慮する医療機関も少なくないんだ。とくに、開業間もない診療所の経営者は、始めの2ヵ月間は収入が極端に少ないため資金繰りに苦労するケースが多い。それからもう1つ重要な点としては、「借入金の動き」も損益計算書では見えないため、キャッシュフロー計算書で確認する必要があるんだ。いくら損益計算書上で一定の利益が出ていても、実際にはその何倍も借り入れがあったうえで経営が成り立っている場合には、経営がうまくいっているとはいえない可能性がある。このように、損益計算書上では利益が出て黒字であっても、実際には手元にお金がない場合は支払いができなくなり、最悪の場合には倒産してしまう（＝黒字倒産）病院もある。資金繰りに課題がある場合は早めに対処することが大切だ。宮路：黒字倒産…、聞いたことはあっても、実際に病院でもあるんだね。田中そうなんだ。医療機関のように、毎回売上のタイミングと報酬の大部分の入金のタイミングにズレがあるような取引では、実際のお金の動きを見るために、キャッシュフロー計算書をきちんと読むことが大切だよ。宮路そうか。まずは実家の病院のキャッシュフロー計算書を見てみるよ！安田毎月、当月から翌々月くらいまでの資金繰りを管理する必要があります。資金繰り管理をどうやっていくかわからない場合は、早めに専門家に相談してくださいね。

　英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのRobin Carhart-Harris氏らは、6週間の第II相無作為化二重盲検比較試験の結果、中等度～重度大うつ病性障害に対しpsilocybinは選択的セロトニン再取り込み阻害薬のエスシタロプラムと比較して、6週時のQIDS-SR-16うつ症状スコアの変化に基づく抗うつ作用に有意差はないことを明らかにした。psilocybinおよびその代謝物のシロシンは催幻覚物質で、その作用は主に5-HT2A受容体アゴニスト作用による。これまでに、治療抵抗性うつ病患者を対象とした小規模な非盲検試験ではpsilocybinの抗うつ症状改善効果が報告されていた。しかし、確立された既存のうつ病治療薬とpsilocybinの直接比較は行われていなかった。著者は今回の結果に基づき、「psilocybinと既存の抗うつ薬を比較検証する、より大規模で長期的な試験が必要である」とまとめている。NEJM誌2021年4月15日号掲載の報告。psilocybin 25mgの3週間ごと2回投与の有効性をエスシタロプラムと比較　研究グループは、長期間持続する中等度～重度大うつ病性障害患者を、psilocybin群（psilocybin 25mgを3週間隔で2回投与＋プラセボを1日1回6週間投与）、およびエスシタロプラム群（psilocybin 1mgを3週間隔で2回投与＋エスシタロプラムを1日1回6週間投与）のいずれかに1対1の割合で割り付けた。なお、全例に心理学的サポートを行った。　主要評価項目は、16項目版自己記入式簡易抑うつ症状尺度（QIDS-SR-16：スコア範囲0～27、スコアが高いほどうつ症状が重症であることを示す）のベースラインから6週時までの変化であった。副次評価項目は、6週時のQIDS-SR-16による奏効率（＞50％のスコア減少）、寛解率（スコアが5点以下）などの16項目とした。6週時のQIDS-SR-16の変化量は両群で有意差なし　59例が登録され、psilocybin群30例、エスシタロプラム群29例に割り付けられた。　ベースラインのQIDS-SR-16平均スコアは、psilocybin群14.5点、エスシタロプラム群16.4点であった。6週時におけるベースラインからの変化量（平均±SE）は、psilocybin群が－8.0±1.0点、エスシタロプラム群が－6.0±1.0点であり、群間差は2点であった（95％信頼区間[CI]：－5.0～0.9、p＝0.17）。　QIDS-SR-16による奏効率は、psilocybin群70％、エスシタロプラム群48％、群間差22ポイント（95％CI：－3～48）、寛解率はそれぞれ57％、28％で群間差28ポイント（95％CI：2～54）であった。　その他の副次評価項目は、全般的にエスシタロプラムよりもpsilocybin群のほうが良好であったが、多重比較の補正は行われなかった。有害事象の発現率は、両群で類似していた。

いかなる発見も、論文に書かれなければ何も残らないそして自分の研究成果を世界中の1人でも多くの人に知らしめたければ論文は英語で書くに限る。エレガントな表現など必要ない。冗長・曖昧さを排した簡潔で的確な英語表現技術、論文各パーツにおける論理性・一貫性を重視した論述・構成のノウハウ等々、初版を大幅に改訂し、それらの具体的な手法をさらに厚く説明した。本書が掲げる50の鉄則がアクセプトへの最短の道を照らす。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    必ずアクセプトされる医学英語論文 改訂版定価3,520円（税込）判型A5判頁数200頁　発行2021年3月著者康永 秀生電子版でご購入の場合はこちら

循環器疫学のエキスパートが実践する「塩」無添加の生活塩を使わない料理なんて、「おいしくなさそう」「悲惨な食生活になりそう」と思っていませんか？　しかし、減塩ならぬ食塩無添加（塩切り）生活に挑んでいる一人の医師がいます。循環器疾患死亡のリスクや認知症発症のリスクが高くなってしまう、とても怖い高血圧。血圧が高めの人は誰でも一度は減塩の指導を受けたことがあるのではないでしょうか。しかし、誰もが減塩に挑戦しては挫折を繰り返す……。本書では、循環器疫学の専門家である上島 弘嗣氏が実践する、おいしく、楽しい食塩無添加生活を紹介します。また、塩分摂取と高血圧の関係や疫学研究をわかりやすく解説した、「塩切り」レクチャーもお楽しみください。この本を読んだら、「塩切り」料理を試してみたくなるかも！画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    ドクターうえしまの塩切り奮闘記～循環器疫学の専門家が実践する究極の食塩無添加生活～定価1,650円（税込）判型四六判頁数256頁発行2021年2月著者上島 弘嗣（滋賀医科大学アジア疫学研究センター特任教授）Amazonでご購入の場合はこちら

日本初のがん悪液質治療薬「エドルミズ錠50mg」今回は、グレリン様作用薬「アナモレリン塩酸塩錠（商品名：エドルミズ錠50mg、製造販売元：小野薬品工業）」を紹介します。本剤は、国内初のがん悪液質の治療薬であり、食欲増進や筋肉増強、体重増加作用によって患者QOLや薬物療法の忍容性が向上することが期待されています。＜効能・効果＞本剤は、非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がんにおけるがん悪液質の適応で、2021年1月22日に承認され、4月21日に薬価収載されています。なお、切除不能な進行・再発の適応がん、栄養療法などで効果不十分、6ヵ月以内に5％以上の体重減少と食欲不振があり、かつ以下の（1）〜（3）のうち2つ以上を認める患者に使用することとされています。（1）疲労または倦怠感（2）全身の筋力低下（3）CRP値0.5mg/dL超、ヘモグロビン値12g/dL未満またはアルブミン値3.2g/dL未満のいずれか1つ以上食事の経口摂取が困難または消化吸収不良の患者には使用できません。＜用法・用量＞通常、成人にはアナモレリン塩酸塩として100mg（2錠）を1日1回、空腹時に経口投与します。本剤は食事の影響を受けるため、服用後1時間は食事摂取を控えます。本剤投与により体重増加または食欲改善が認められない場合は、投与開始3週後をめどに原則中止します。なお、12週間を超える本剤の投与経験はなく、体重や問診により食欲を確認するなど、定期的に投与継続の必要性を検討します。＜安全性＞国内第II相試験および第III相試験（ONO-7643-03、04、05試験）の安全性評価対象187例中84例（44.9％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、γ-GTP増加12例（6.4％）、グリコヘモグロビン増加11例（5.9％）でした（承認時）。重大な副作用として、刺激伝導系抑制（10.7％）、高血糖（4.3％）、糖尿病の悪化（4.3％）、肝機能障害（6.4％）が報告されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、がんによる食欲不振や体重減少などの症状を改善します。脳の視床下部に作用して食欲を増進させ、脳下垂体に作用して成長ホルモンの分泌を高めることで筋肉がつくられ、体重が増加します。2.本剤は空腹時に服用し、服用後1時間は食事をしないでください。食後服用では効果が低下することがあります。3.服用中に検査で心電図の異常がみられた場合や、めまい、気を失う、立ちくらみ、脈が遅くなる、息切れなどが現れた場合は、すぐに主治医に相談してください。4.糖尿病の悪化や高血糖を引き起こすことがあります。体がだるい、体重が減る、喉が渇く、水を多く飲む、尿量が増えるなどの症状が現れた場合は、速やかに病院か薬局に連絡してください。＜Shimo's eyes＞日本初の「がん悪液質」に対する治療薬が誕生しました。がん悪液質とは、がんに伴う代謝異常により、食欲低下と骨格筋の持続的な減少を認める多因子性の症候群です。がん患者のQOLを低下させ、予後を悪化させる因子であると考えられていますが、これまで有効な治療方法は確立されていませんでした。本剤は、食欲を制御する体内ペプチドホルモンの一種であるグレリンと同様の働きをする経口低分子のグレリン様作用薬です。食欲中枢へ作用して食欲を増進させるとともに、分泌された成長ホルモンが肝臓に働くことでインスリン様成長因子-1が放出され、筋タンパク合成を促進して体重を増加させます。使用に当たってまず注意すべきは、すべてのがん種が適応ではなく、非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がんに限られている点です。また、がん悪液質は「前悪液質」「悪液質」「不応性悪液質」の3つのステージに分類されますが、前悪液質は本剤による治療の対象からは除外されます。本剤は、食事の影響を受けるため、服用時間の指導が重要ですが、アドヒアランスが低下しないように患者の生活リズムに合わせた服用タイミングのアドバイスを行いましょう。一方で、経口の食事摂取が困難または消化吸収不良の患者には使用できない点にも注意が必要です。服薬後のフォローアップとしては、治療開始3週後をめどに効果が認められない場合は、原則投与を中止します。患者向け資材の中に「効果と副作用のチェックシート」があるので、こちらも活用しましょう。重大な副作用として「刺激伝導系抑制」が現れる恐れがあるため、うっ血性心不全、高度の刺激伝導系障害がある患者には禁忌です。中等度以上の肝機能障害のある患者や、クラリスロマイシン、イトラコナゾール、ボリコナゾールなどを服用中の患者にも禁忌となっています。なお、警告として、「本剤はがん悪液質の診断および治療に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、本剤の投与が適切と判断される症例にのみ投与すること。また、本剤投与開始に先立ち、患者またはその家族に本剤のベネフィットおよびリスクを十分説明し、理解したことを確認したうえで投与を開始すること」とされています。現時点ではがん悪液質に関する明確な基準や共通認識が確立されているとは言えないため、しっかりと患者さんの状態をフォローしましょう。参考1）PMDA 添付文書　エドルミズ錠50mg

　英・アストラゼネカ社製の新型コロナウイルス感染症に対するアデノウイルスベクターワクチン（ChAdOx1 nCov-19、以下AZD1222）接種後、異常な血栓イベントや血小板減少症の発生が世界各国で相次いで報告されている。今回、ドイツ・グライフスヴァルト大学のAndreas Greinacher氏らがそれらを発症した患者について調査した結果、AZD1222接種者は、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）を引き起こすHIT抗体（血小板第4因子［PF4］・ヘパリン複合体を抗原として作られる抗体）によって血小板減少症を発症する可能性があることを明らかにした。NEJM誌オンライン版4月9日号掲載の報告。　研究者らは ドイツとオーストリアでAZD1222接種後に血栓症または血小板減少症を発症した11例の臨床および検査値の特徴について、標準的酵素免疫法を用いて評価。さまざまな反応条件下で、血小板が活性化するHIT抗体とPE4・PVS複合抗体（PF4 Enhanced®）の検出を確認した。また、ワクチン関連の血栓イベント調査用の紹介患者の血液サンプルを含めて測定したところ、PF4-ヘパリン抗原・抗体検査で28件が陽性だった。　主な結果は以下のとおり。・11例のうち9例は女性、年齢中央値は36歳（範囲：22〜49歳）だった。・ワクチン接種5〜16日後から、致命的な頭蓋内出血を呈した1例を除き、1つ以上の血栓イベントが発生した。・1つ以上の血栓イベントを呈した患者のうち、9例は脳静脈血栓症（CVT）、3例は内臓静脈血栓症（STV）、3例は肺塞栓症（PE）、4例はその他の血栓症を発症した。・6例が死亡し、5例は播種性血管内凝固症候群（DIC）だったが、いずれも症状出現前にヘパリン投与はなかった。・HIT抗体陽性の28件の検査全例で、ヘパリンとは関係なくPF4の存在下、血小板活性化を示した。また、この活性化は高濃度ヘパリン、FcRレセプターブロッキングモノクローナル抗体および免疫グロブリン（10mg/mL）によって阻害された。・2例を対象としたPF4またはPF4-ヘパリン抗原アフィニティー精製された抗体を用いた追加研究では、PF4とは関係なく血小板の活性化が確認された。

　音楽療法は、患者の興奮状態を落ち着かせる手助けとなるだけでなく、全体的な頓服薬の投与を減少させる可能性がある。米国・SUNY Upstate Medical UniversityのTrevor Scudamore氏らは、精神科病棟での興奮のマネジメントにおいて薬理学的な介入の補助または代替として音楽療法が有効であるか、その実現可能性について、検討を行った。BMC Psychiatry誌2021年3月6日号の報告。　対象は172例。試験期間は、音楽なしの3ヵ月間と音楽のde-escalation（段階的縮小）オプションのある3ヵ月間で構成された6ヵ月間。音楽療法期間中、患者は好みのジャンルを選択し、最大30分間ワイヤレスヘッドホンの提供が行われた。興奮および不安症状に対して投与された頓服薬（経口、舌下、筋注）の数は、薬局の記録より収集した。患者および看護師より、音楽介入に関する自己報告調査を収集した。　主な結果は以下のとおり。・音楽療法実施期間中の頓服薬の週間平均投与量は、音楽なしの期間と比較し、ハロペリドールおよびオランザピンのいずれにおいても有意な減少が認められた。　●ハロペリドール：8.46±1.79（p＜0.05）→5.00±1.44（p＜0.05）　●オランザピン：9.69±2.32（p＜0.05）→4.62±1.51（p＜0.05）・一方、ロラゼパムの投与量は、有意ではないものの増加傾向が認められた。　●ロラゼパム：3.23±1.09（p＜0.05）→6.38±2.46（p＜0.05）・音楽療法に対する患者の回答は、96％が鎮静効果に同意するまたは強く同意するであった。・看護師の回答では、音楽療法の簡便性に同意が得られ、56％が患者を落ち着かせるうえで役立つことに同意するであった。・その他の探索的な結果として、平均入院期間の減少、隔離回数の減少が観察された。　著者らは「音楽療法は、急性期精神科病棟における鎮静薬の頓服使用を減少させるうえで、重要な役割を果たす可能性がある。音楽療法が、その他の治療結果に及ぼす影響を調査するためには、さらなる研究が求められる」としている。