1 疾患概要■ 概念・定義天疱瘡は、表皮細胞間接着に働くデスモグレイン：Dsg（カドヘリン型細胞接着分子）にIgG自己抗体が結合し、その接着機能を阻害するために皮膚・粘膜に水疱を形成する自己免疫性水疱症である。天疱瘡は、尋常性天疱瘡、落葉状天疱瘡と、尋常性天疱瘡の亜型とされる増殖性天疱瘡や、腫瘍随伴性天疱瘡、落葉状天疱瘡の亜型とされる紅斑性天疱瘡、疱疹状天疱瘡などを含むその他の天疱瘡の3型に大別される。■ 疫学2015年の天疱瘡による受給者証所持数は5,777人、2017年は3,347人、2019年は3,091人であった1）。2017年以降の減少については、2015年に「難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）」が施行され、制度が変更されたことや経過措置の期限に伴う変動が考えられる。受給者証保持数の年齢分布は50～60歳台が多く、60歳台が最も多い1）。発症年齢は50歳台に多く、男女比はおおむね1：1.5と女性にやや多いとされる。病型については、世界では落葉状天疱瘡が多いブラジルなど地域により病型の頻度が異なる地域もあるが、一般的には尋常性天疱瘡が最も多く、わが国では尋常性天疱瘡が65％程度を占めており、落葉状天疱瘡が次に多く20％程度を占める2）。■ 病因前述のように、IgG自己抗体がDsgに結合することにより表皮細胞間接着機能を阻害することが天疱瘡における水疱形成の主な病態であると考えられている。接着機能阻害の機序として、自己抗体の結合によりDsgを直接阻害するほか、自己抗体結合後の細胞内シグナル伝達を介したDsgの細胞内への取り込みや抗原特異的T細胞およびB細胞、制御性T細胞の病態への関与などが考えられているが、今なお自己抗体が産生される原因は不明である。■ 症状尋常性天疱瘡は、粘膜皮膚型と粘膜優位型に分類され、粘膜皮膚型では抗Dsg3抗体と抗Dsg1抗体が、粘膜優位型では抗Dsg3抗体がみられる。各病型の症状を説明する上で、デスモグレイン代償説が知られている。Dsg3は皮膚では表皮下層優位に、粘膜では全層に強く発現し、Dsg1は皮膚では表皮全層に上層優位に、粘膜ではほぼ全層で弱く発現している。粘膜皮膚型尋常性天疱瘡では、両抗体により粘膜・皮膚ともに障害され、基底層直上で水疱を形成する。口腔内粘膜症状が初発症状となることが多い。水疱は弛緩性で破れやすく容易にびらんとなり、また、一見正常にみえる部位にも圧力によってびらんを来すNikolsky現象がみられる。一方、粘膜優位型尋常性天疱瘡では、阻害されたDsg3の機能をDsg1が代償しきれない粘膜で主に症状を呈するが、皮膚ではDsg1が代償し、症状がみられないかもしくは軽度に留まる。落葉状天疱瘡では、抗Dsg1抗体により、Dsg3の代償がない表皮上層に水疱が形成される。頭部や胸背部などの脂漏部位に小紅斑を伴う水疱とびらんがみられることが多いが、広範囲の紅斑を呈する場合もある。粘膜では阻害されたDsg1の機能をDsg3が代償するため、通常粘膜病変はみられない。リンパ系疾患に伴うことが多い腫瘍随伴性天疱瘡では、難治性の口腔内びらん・潰瘍や眼粘膜病変が特徴的であり、消化管や陰部の病変を伴うこともある。閉塞性細気管支炎を併発し得る。■ 予後一般に尋常性天疱瘡は、落葉状天疱瘡に比し重症であることが多いが、2010年に天疱瘡診療ガイドラインが示され2）、治療導入期の集中的治療が標準的になった近年、天疱瘡は寛解や軽快を達成し得る疾患となっている。施設間にもよるが、治療導入により一旦臨床的に寛解した症例は80～90％超などの報告がある3、4）。しかし、重症難治例や軽快しても再燃を起こす例がみられ、寛解後も病勢の変化に注意して経過観察する必要がある。また、本疾患は第1選択であるステロイド内服療法が長期となる場合が多いことから、感染症、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、消化管潰瘍などの合併症に十分留意する必要がある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）天疱瘡診療ガイドラインに示されている診断基準を下記に示す2）。天疱瘡の診断基準（1）臨床的診断項目［1］皮膚に多発する、破れやすい弛緩性水疱［2］水疱に続発する進行性、難治性のびらん、あるいは鱗屑痂皮性局面［3］口腔粘膜を含む可視粘膜部の非感染性水疱、あるいはびらん［4］Nikolsky現象陽性（2）病理組織学的診断項目表皮細胞間接着障害（棘融解 acantholysis）による表皮内水疱を認める。（3）免疫学的診断項目［1］病変部ないし外見上正常な皮膚・粘膜部の細胞膜（間）部にIgG（時に補体）の沈着を直接蛍光抗体法により認める。［2］血清中に抗表皮細胞膜（間）IgG自己抗体（抗デスモグレインIgG自己抗体）を間接蛍光抗体法あるいはELISA法により同定する。［判定および診断］［1］（1）項目のうち少なくとも1項目と（2）項目を満たし、かつ（3）項目のうち少なくとも1項目を満たす症例を天疱瘡とする。［2］（1）項目のうち2項目以上を満たし、（3）項目の[1]、[2]を満たす症例を天疱瘡とする。前述した臨床症状の他、皮膚生検による組織学的および免疫学的項目が必須となる。病理組織学的に棘融解を伴う表皮内水疱をみとめ、免疫学的に蛍光抗体直接法（DIF）にて表皮細胞間にIgGの沈着や、蛍光抗体間接法（IIF）にて表皮細胞間にIgG自己抗体を認める。また、enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA法［現在は多くの場合、chemiluminescent enzyme immunoassay（CLEIA法）］に移行している）にて自己抗体を検出する。また、重症度の判定としては現在、皮膚・頭皮・粘膜の皮疹を元に算出するPemphigus Disease Activity Index（PDAI）が主に用いられている2）。PDAIは急性期の病勢指標として優れており、また、治療維持期の病勢指標としては、ELISAもしくはCLEIA法による抗Dsg抗体価の追跡が有用である。しかし、抗Dsg抗体価は臨床的に寛解後も陽性のまま経過する場合も散見され、急性期に比し寛解期では陽性であっても低値となることが多いことが報告されているが5）、その値や経過は個人間によって異なるため、抗体価による評価は他症例との間でなく患者個々の経過の中で行うべきである。また、症状とELISAもしくはCLEIA法、DIF・IIFなどの検査間の乖離がみられる例もあり、病勢や経過の評価には総合的な判断が必要である。鑑別診断としては、水疱性類天疱瘡やDuhring疱疹状皮膚炎、後天性表皮水疱症などを含む表皮下水疱症、また、TEN（toxic epidermal necrolysis）・Stevens-Johnson症候群を含む重症薬疹や伝染性膿痂疹、多型紅斑などが挙げられる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）天疱瘡の治療は治療導入期と治療維持期とに分かれる。治療導入期には、プレドニゾロン（PSL）が第1選択となり、重症から中等症ではプレドニゾロン1.0mg/kg/日の投与が標準的である。天疱瘡では初期治療が重要であり、ステロイド単剤で十分な効果が得られない場合には、速やかに免疫抑制剤やγグロブリン大量静注療法（intravenous immunoglobulin：IVIg）、二重膜濾過血漿交換療法（double filtration plasmapheresis：DFPP）を主流とする血漿交換、ステロイドパルス療法などの集中的治療を考慮すべきである。免疫抑制剤としては、アザチオプリンがガイドラインにて推奨度Bである他、シクロスポリン、シクロホスファミドなどがC1とされている2）。病勢が制御できた後の治療維持期においてはステロイドの減量を行い、PSL20mg/日以上では1～2週で1回に5～10mg/日、20mg/日以下では1～2ヵ月で1回に1～3mg/日を減量する。免疫抑制剤を併用している場合は、ステロイドを十分減量した後に免疫抑制剤を減量する。治療においては、PSL0.2mg/kg/日もしくは10mg/日以下で臨床的に症状を認めない状態、すなわち寛解を維持することを目標とする。4 今後の展望わが国において2010年に天疱瘡診療ガイドラインが作成され、診断、重症度、治療アルゴリズムなどが示された2）。治療導入期のDFPPやIVIgを含めた集中的治療が標準化した現在、適切な初期治療を行うことにより、多くの症例で寛解もしくは無症状の状態を維持することが可能となった。一方で、重症難治例や臨床的に寛解に至ってもステロイドを減量することが困難な例や再燃を繰り返す例が存在するのも事実である。近年、天疱瘡の病態機序については、自己抗体による直接的な細胞接着障害の他、細胞内シグナルの活性化によるDsgの細胞内への取り込みや、抗原特異的T細胞およびB細胞、さらには制御性T細胞の病態への関与が知られるようになった6-9）。抗原特異的B細胞をターゲットとしたヒトCD20に対するモノクローナル抗体であるリツキシマブやキメラ自己抗体受容体T細胞を利用した治療は、より標的を絞った今後の治療として注目されている10-12）。天疱瘡に対する治療は目覚ましく発展しており、今後さらに予後が改善されることが期待されている。5 主たる診療科皮膚科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本皮膚科学会ホームページ（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター 天疱瘡（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）稀少難治性皮膚疾患に関する調査研究班ホームページ（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報天疱瘡・類天疱瘡友の会（患者とその家族および支援者の会）1）難病情報センター 天疱瘡2）天谷雅行ほか. 日皮会誌. 2010;120:1443-1460.3）込山悦子,池田志斈. 日皮会誌. 2008;118:1977-1979.4）Kakuta R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;6:1324-1330.5）Kwon EJ, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:1070-1075.6）Jolly PS, et al. J　Biol Chem. 2010;285:8936-8941.7）Takahashi H, et al. J Clin Invest. 2011;121:3677-3688.8）Takahashi H, et al. Int immunol. 2019;31:431-437.9）Schmidt T, et al. Exp Dermatol. 2016;25:293-298.10）Joly P, et al. N Engl J Med. 2007;57:545-552.11）Ellebrecht CT, et al. Sience. 2016;353:179-184.12）Joly P, et al. Lancet. 2017;389:2031-2040.公開履歴初回2021年12月16日

株式投資には「人の行く裏に道あり花の山」という投資格言があります。投資家は群集心理のために、他の人が注目しているホットな銘柄に投資しがちです。しかしこの格言は、「むしろ他人と反対のことをやったほうが成功する確率が高い」と説いています。私も他人と同じ行動とならないよう心掛けて株式投資をしたところ、約8年でいわゆる「億り人」になりました。他人と真逆の行動になることも多いので精神的プレッシャーはキツイですが、得られる果実は大きいと感じています。この格言は株式投資の真理の一端を捉えていますが、実は日常生活でも有効なことが多いです。株式投資だけにとどめておくのはもったいない…。今回は「人の行く裏に道あり花の山」のおトクな使い方を伝授しましょう！秋の紅葉シーズンはどのような行動が最適？今年の秋の紅葉シーズンは晴天に恵まれました。新型コロナウイルス感染症の新規感染者数が減少したことも相まって、全国各地の紅葉スポットは混雑したようです。しかし医療従事者としては、人混みに出て感染するわけにはいかないのが悩ましいところです。ここで登場するのが「人の行く裏に道あり花の山」の考え方です。人混みを避けつつ紅葉見物するには混雑する週末を避ける必要があります。「そんなこと言われても、週末しか休めないよ」という声が聞こえてきそうですね。しかし裏道とて「タダ」では通れません。ここでは平日に紅葉狩りに行くという代償が必要です。有給休暇のハードルは高いと思われがちですが、強いキモチがあれば意外と取れちゃうものです。本当に紅葉狩りに行きたいのならサクッと有給休暇を取得しましょう！ちなみに私は平日に休みまくって各地の紅葉狩りを楽しみました。週末は観光客でごった返す有名スポットも、平日ならさほど混雑せずに堪能できます。心の持ち方だけで快適な紅葉狩りを楽しめるのです。裏道を行くには代償が必要紅葉狩り以外にも、高級ホテルに宿泊する際には、できるだけ平日になるように旅程を調整しています。週末をできるだけ避けて高級ホテルに宿泊するという、人と異なる選択をすることで安価に快適な旅行を実現できるのです。この場合も平日に有給休暇を取得する必要がありますが、裏道を行くからには何らかの代償は払わざるを得ません。有給取得は高いハードルかもしれませんが、株式投資で裏道を行くために必要な極度の精神的プレッシャーまでは必要ない、と割り切りましょう。このように投資や日常生活でうまくやっていくには「人の行く裏に道あり花の山」の考え方がポイントになりますが、「フリーランチ」というわけにはいかず、何らかの代償は支払う必要があります。周囲の人と同じ選択をしてコスパの悪い人生を歩むのか、はたまた何らかの代償を支払いながらも素晴らしい成果を得続けるのか…。あなたならどちらを選びますか？

コロナ禍、受診者が激減したがん検診こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先週は約2年ぶりに人間ドックを受診しました。諸般の事情から、近所の民間病院のドックを受けたのですが、なかなか興味深い体験をしました。そこのドックを選んだ理由の一つは、胃の検査がX線ではなく内視鏡検査であること（未だにバリウムを飲むX線検査だけの医療機関が多い）でした。ただ、実際に行ってみると、人間ドック専用のスペースや検査機器があるわけではなく、受診者は通常の診療を受ける患者の間に入って、さまざまな検査を進めていくシステム（眼底検査は眼科外来に、というように）でした。ドック専門の医療機関ではない病院が、自費の人間ドック受診者を受け入れる際に用いられる手法です。しかし、このコロナ禍の中、健常な一般人（＝私）を、患者が診療を待つ各診療科を回らせるのはリスクが高過ぎるのではないでしょうか（そもそも、その病院はまだ面会禁止中でした）。所見があると内視鏡検査に進んで二度手間になるX線検査ではなく内視鏡検査を受けられたのはよかったのですが、コロナ感染の不安を感じた1日でした。ということで、今回はコロナ禍の中、受診者が激減し、大きな問題になっているがん検診について書いてみたいと思います。折も折、週刊文春の12月16日号では、「15種類のがんを判定できる」と鳴り物入りで全国展開中のHIROTSバイオサイエンスの線虫がん検査キット「N-NOSE」が、「『精度86%』は問題だらけ」と報道され、話題となっています。がん検診や、がんの簡易検査でいったい何が起きてきるのでしょう。がん診断件数、胃がん13.4％減、大腸がん10.2％減1ヵ月ほど前の11月4日、日本対がん協会は、2020年に新たに診断されたがんの件数が前年に比べて約1割減った、とする調査結果を発表しました。調査は、同協会とがん関連3学会（日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会）が共同で、全がん協会加盟施設、がん診療連携拠点病院、がん診療病院、大学病院など486施設に対し、今年7月〜8月に行ったものです。回答を得た105施設では、2020年のがん診断件数は8万660件で、2019年の8万8,814件より8,154件（9.2％）少なく、治療数（外科的・鏡視下的）も減ったことがわかりました。最も減少幅が大きかったのは胃がんで13.4％減。続いて大腸がん10.2％減、乳がん8.2％減、肺がん6.4％減、子宮頸がん4.8％減という結果でした。日本対がん協会はこの結果について、「がん診断の減少は早期が顕著なため、進行期の発見の増加が心配されます。さらに治療や予後の悪化、将来的にはがん死亡率の増加するおそれもあります」とコメントしました。調査結果を報道した11月4日付の朝日新聞は、全国から患者が集まる公益財団法人がん研究会有明病院（東京都江東区）の結果も伝えています。それによれば、「紹介されて来る患者が減り、去年の手術数は前年から15%減った。胃がん全体の手術数は32%減だった。進行度を表すステージ別でみると、ほかのステージでは大きな差がないのに、最も早期の『ステージIA』では50%も減っていた」とのことです。院内がん登録全国集計では全登録数が6万409件減少さらに11月25日には、国立がん研究センターが2020年の院内がん登録全国集計報告書を公表しました。この報告書でも日本対がん協会の調査と同様の傾向が見て取れます。同報告書によると、2019年と比較して、院内がん登録病院の約7割に当たる594施設で全登録数が6万409件（施設平均4.6％）減少した、とのことです。全国集計では、20年の1年間にがんの診断や治療を受けた患者の院内情報について、院内がん登録を実施した863施設から集めた104万379例のデータを分析。がん診療連携拠点病院等450施設での5大がんの全登録数の推移を見ると、肝臓がんは男女ともにほぼ横ばいでしたが、男性では胃・大腸がん、女性では乳房・胃がんの減少が大きかった、とのことです。とくに胃がんでは、前年の登録数に比べて男性で11.3％、女性で12.5％も減少していました。また、2016～2020年の院内がん登録全国集計のすべてに参加した735施設を対象に、診断月、発見経緯、病期等の要因別の登録数について、2016～2019年の4年平均と2020年を比較したところ、2020年の全登録数は4年平均と比べて98.6％減少。診断月別では、緊急事態宣言が出ていた5月に登録数の減少が見られ、がん検診発見例、検診以外の発見例ともに減少を認めたそうです。11月25日に開いた記者会見で同センターの担当者は、「自覚症状など検診以外の発見例でも登録数が減少している。新型コロナウイルスの感染拡大により、一定の受診控えが生じていた可能性がある」と説明したとのことです。がん検診受診者数の減少と医療機関の受診・通院控えが影響こうした診断件数の減少の原因の一つが、がん検診受診者数の減少であることは間違いありません。2020年4～5月の緊急事態宣言の際には、自治体などで実施されるがん検診が相次いで中止されました。日本対がん協会の調査では、20年のがん検診の受診者数は前年に比べて約3割減だったそうです。この他、医療機関への受診・通院控えの影響も指摘されています。コロナ禍、医療機関を受診すること自体が感染リスクを高めるため、少々体の具合が悪くても受診を先延ばしにしてしまう人が増えたわけです。この受診控えは、生活習慣病など、慢性疾患の患者にも起きたため、他の病気での通院をきっかけにがんが見つかるケースも減ったとみられています。そもそも低いがん検診の受診率にコロナが追い打ちそもそも日本は、欧米の先進諸国に比べ、がん検診の受診率が極めて低い状況にあります。コロナ禍前の2019年の受診率は、男性の肺がん検診受診率53.4％を最高に、その他の胃がん、大腸がん、乳がん、子宮頸がんは3〜4割台です。この数字は、OECD加盟諸国と比べて極めて低水準で、例えば乳がん検診、子宮頸がん検診の受診率は、米国では80%以上、英国では70％以上です。そんな状況で新型コロナウイルスの感染拡大が起こったわけで、数年後に進行がんの患者が医療機関に殺到する可能性も考えられます。今後、がん検診の受診率をどう上げていくかは、日本のがん医療にとって喫緊の課題と言えそうです。がん検診避け自費の線虫検査に走る人の意識とは日本のがんの早期発見がそのような深刻な状況に置かれた中、週刊文春の12月16日号では、「15種類のがんを判定できる」と全国展開中のHIROTSUバイオサイエンスの線虫がん検査キット「N-NOSE」が、「『精度86%』は問題だらけ」と報道し、医療界に衝撃を与えています。そもそも、死亡率減少のエビデンスが確立している5大がんの検診の受診は控えながら、エビデンス不透明かつ15のがんも発見できると喧伝する保険外の検査に走る人々の意識も謎です。苦しい検査よりラクで手軽な検査に手が伸びてしまうのは、「がんは切らずに治せる」という言葉にすがる人々との意識と、ある意味共通しているのかもしれません。では、線虫がヒトの尿を“嗅ぎ分けて”がんを判定するという「N-NOSE」のいったい何が問題視されているのでしょうか？（この項続く）。

薬局で新型コロナウイルス感染症に対する医療用の抗原定性検査キット（以下、検査キット）を販売できるようになって2ヵ月半がたちました。いざ販売しようと思うと、選定や陳列で迷った方も多いのではないかと思います。厚生労働省から11月19日に事務連絡「新型コロナウイルス感染症流行下における薬局での医療用抗原定性検査キットの取扱いに関する留意事項について」が出され、追加の留意事項が示されました。検査キットを販売する際の注意事項が明確になりましたので、気になった点をピックアップしてみます。1. 陳列などについて入手希望者が容易に認識できるよう、調剤室以外での陳列や空箱の陳列は差し支えない。販売に当たっては、薬剤師による説明、使用に当たっての留意事項を理解していることの確認などが必要である。2. 広告などについて「医療用検査キットを取り扱っている」旨を薬局内・薬局の店頭・隣接店舗へ掲示、薬局のホームページやチラシなどへ掲載することも差し支えない。入手希望者がその製品が医療用検査キットであることをより容易に認識できるよう、名称・製造販売者名・販売価格・医療用検査キットと空箱の写真を使用することは差し支えないが、受診が不要であるなどの不適切な表示やその他の事項に関する広告を行ってはいけない。入手希望者が研究用検査キットと医療用検査キットとを混同することがないよう、また、研究用検査キットについて診断目的と誤認することがないように特段留意する必要がある。3. その他薬局が、他の薬局の求めに応じて医療用検査キットを分割して当該薬局に販売（授与）することも差し支えない。医療用検査キットは体外診断用医薬品であることから、これまで薬局での陳列が認められていませんでした。また、広告は医薬品等適正広告基準にのっとる必要があり、研究用検査キットに比べて表示や販売方法が限定されていました。今回の事務連絡により、医療用検査キットの陳列・広告が緩和されることになります。空箱を陳列しているだけでも調剤を待つ患者さんの興味を引くことができるのではないかと思います。事務連絡には、販売可能な医療用検査キットのリスト（11月17日時点）や、消費者庁と厚生労働省の連名で作成されたポスターも入っていますので、ぜひ一読をおすすめします。ポスターには、研究用検査キットと医療用検査キットの違いや購入希望者は薬剤師に相談することなど、一般の方々への注意事項が記載されていて、そのまま薬局へ掲示ができるものです。最後に検査後の説明について。医療用検査キットの販売の目的は新型コロナウイルス感染症の拡大防止です。陽性や症状のある場合はすぐに医療機関を受診してもらい、陰性の場合であっても偽陰性の可能性を考慮して外出時の感染対策を続けてもらうなどの指導もしっかり行ってください。参考1）事務連絡「新型コロナウイルス感染症流行下における薬局での医療用抗原定性検査キットの取扱いに関する留意事項について」｜厚生労働省（mhlw.go.jp）

第6回　英語で「また連絡します」は？Thank you for seeing our patient.（私たちの患者を診てくれてありがとうございます）Anytime. I’ll touch base with you later.（もちろんです。あとでまた連絡しますね）《例文1》I believe ischemia is unlikely, but I will dig into this case and touch base with you later.（虚血の可能性は低いと思いますが、もう少し症例の詳細を見てからまた連絡します）《例文2》Let’s touch base on our project today.（私たちのプロジェクトについて今日話し合いましょう）《解説》“I’ll touch base with you later.”英語圏で働いたことのない方には、あまりなじみのない表現かもしれません。意味は“I’ll contact you.”と同じで、「また連絡するよ」といった意味です。しかし、“contact”では味気がないので、ちょっとスパイスの効いたこの表現が頻繁に用いられるのでしょう。“base”は野球の「ベース」がその由来となっているようです。野球の世界でベースに触れていればセーフ（＝安心）、という意味から派生して、さまざまな意味で「アウト」にならないように「連絡を取り合う」という意味の慣用句となったようです。この“touch base”を用いる場合、単なる「連絡する」ではなく、「何か共通の課題やプロジェクトがある際に連絡を取る」というニュアンスで用いられます。米国の病院で研修医として働いていると、たとえば指導医から「あの症例についてあとでまた話そう、いろいろ調べてまた伝えるよ」といった状況で、よくこの“I’ll touch base with you.”と声を掛けられます。臨床現場に限らず、とても使いやすい表現なので、ぜひ身に付けてください。英語表現で1つ先の“塁”を狙えるかもしれません。講師紹介

100年前から唱えられていたヨーグルト「不老長寿論」「ヨーグルト不老長寿説」で知られるノーベル賞学者・メチニコフ（Elie Metchnikoff）が1907年に仏語で発表した老化研究の名著『Essais Optimistes（楽観主義的試論）』の完全翻訳版。老化プロセスの解明だけでなく、「生命とは」「死とは」「人間とは」といった根源的なテーマを追求した原著完訳に、「現代の視点から見た専門用語の定義づけとその今日的意義」の脚註を加え、巻末には「メチニコフ小伝」および写真や年譜を掲載。なお、脚注等の執筆に村上 陽一郎氏、岩田 誠氏、池田 清彦氏、五十嵐 隆氏、細野 明義氏の編集協力を得た。また、パスツール研究所名誉教授のジャン＝マルク・カヴァイヨン氏よりカバー原画提供、「日本語新版刊行によせて」を寄稿いただいた。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    メチニコフの長寿論―楽観主義的人生観の探求定価2,970円（税込）判型菊判上製頁数432頁発行2021年12月著者エリ・メチニコフ訳者森田 由紀（オランダ語公認翻訳家）

　従来の片頭痛に対する長期的な予防効果は、早期の治療中止やアドヒアランス不良による影響を受ける。そのため、長期にわたり安全性が良好な片頭痛予防薬が求められる。埼玉精神神経センターの坂井 文彦氏らは、日本人の慢性または反復性片頭痛患者に対するフレマネズマブによる予防的治療の長期的な安全性および忍容性を評価するため、検討を行った。Drug Safety誌2021年12月号の報告。　本研究は、52週間のランダム化非盲検並行群間試験として実施された。新たにエントリーされた日本人の慢性または反復性片頭痛患者を対象に、フレマネズマブを月1回投与する群と四半期ごとに投与する群にランダムに割り付けた。安全性は、注射部位の反応、検査値、バイタルサインを含む、治療による有害事象（TEAE）のモニタリングにより評価した。新たにエントリーされた患者、以前の第IIb/III相試験でフレマネズマブが投与されなかったロールオーバー患者、合計587例を免疫原性試験コホートに含めた。有効性アウトカムは、1ヵ月当たりの平均片頭痛日数のベースラインからの変化、1ヵ月当たりの中等度～高度の頭痛日数のベースラインからの変化などであった。その他の有効性アウトカムとして、障害スコアの変化を評価した。　主な結果は以下のとおり。・新たにエントリーされた日本人患者数は50例で、慢性片頭痛患者では、フレマネズマブ月1回投与群17例、フレマネズマブ四半期ごと投与群17例、反復性片頭痛患者では、フレマネズマブ月1回投与群8例、フレマネズマブ四半期ごと投与群8例であった。・最も多く認められたTEAEは、鼻咽頭炎（64.0％）、次いで注射部位の反応（紅斑：24.0％、硬結：10.0％、痛み：8.0％、そう痒：6.0％）であった。・治療中止率は低く（有害事象による中止：4.0％、有効性不十分による中止：2.0％）、死亡例は認められなかった。・抗薬物抗体の発生率は低かった（2.4％）。・フレマネズマブは、初回投与1ヵ月後から1ヵ月当たりの片頭痛日数および中等度以上の頭痛日数の減少が認められ、その効果は12ヵ月間持続していた。・フレマネズマブにより、12ヵ月時点での急性頭痛薬の使用および頭痛関連障害の持続的な減少が認められた。　著者らは「日本人の慢性または反復性片頭痛患者に対するフレマネズマブ使用は、十分に許容されており、12ヵ月間を通じて1ヵ月当たりの片頭痛日数および中等度以上の頭痛日数の持続的な減少が期待できる」としている。

　抗TROP2抗体薬物複合体datopotamab deruxtecan（Dato-DXd、DS-1062）の固形がんを対象とした第I相TROPION-PanTumor01試験のうち、切除不能なトリプルネガティブ（TN）乳がんにおける安全性と有効性に関する最新データについて、米国・Dana-Farber Cancer InstituteのIan Krop氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS 2021）で発表した。本データから、Dato-DXdが管理可能な安全性プロファイルと有望な抗腫瘍活性を示すことが示唆された。　本試験は進行中の多施設非盲検第I相試験で、進行/転移乳がん、非小細胞肺がん（NSCLC）、その他のがんを対象に安全性と有効性が評価されている。今回、TN乳がんコホートにおける更新結果を発表した。・対象：標準治療後に病勢進行した切除不能なTN乳がん（ECOG PS 0～1）44例・投与スケジュール：42例はDato-DXd 6mg/kgを3週間ごとに静脈内投与、2例は8mg/kgを投与・評価項目：［主要評価項目］安全性、忍容性［副次評価項目］有効性（盲検下独立中央評価［BICR］による奏効率）、薬物動態など　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ（2021年7月30日）時点で、44例中13例（30％）が治療を継続し、30例（68％）が病勢進行、1例（2%）が有害事象により治療を中止していた。・年齢中央値は53歳（範囲：32〜82歳）で、30例（68％）が前治療を2ライン以上受けていた。前治療は、19例（43％）が免疫療法、13例（30％）は別のトポイソメラーゼ阻害薬が結合した抗体薬物複合体（うち10例はsacituzumab govitecan）が投与されていた。・BICRによる奏効率は34%（確定したCR/PR：14例、確定前のCR/PR：1例）で、病勢コントロール率（DCR）は77%だった。・別のトポイソメラーゼI阻害薬が結合した抗体薬物複合体による治療歴のない27例のサブグループ解析において、奏効率は52%（確定したCR/PR：13例、確定前のCR/PR：1例）で、DCRは81％だった。・奏効期間中央値は未到達（範囲：2.7〜7.4+ヵ月）だった。・治療中の有害事象（TEAE）は、全Gradeが98%、Grade3以上が45％に発現し、治療関連TEAEは全Gradeが98%、Grade3以上が23%に発現した。重篤な治療関連TEAEは5％に発現し、死亡例はなかった。・発現の多かった有害事象は、悪心、口内炎、嘔吐、倦怠感、脱毛症で、血液毒性と下痢の頻度は低かった。薬物関連の間質性肺疾患は報告されていない。　なお、本試験におけるHR+/HER2-乳がんコホートについては登録が完了している。ほかにも、TN乳がんに対してDato-DXd＋デュルバルマブの有効性と安全性を評価するBEGONIA試験が進行中である。また、HR+/HER2-乳がんに対する第III相TROPION-Breast01試験が開始されており、今後、TN乳がんに対する第III相試験も予定されている。

＜先週の動き＞1.医師79人の残業代未払い計1億円、3回目の勧告で支払いへ2.オミクロン株懸念、海外渡航歴のある全陽性者に入院要請／厚労省3.年収200万円以上の後期高齢者の自己負担2割、来年10月から4.コロナ病床確保のため、感染症法改正案を来年の通常国会に提出へ5.自宅療養者へアビガンの不適切処方が問題に／千葉県6.介護老人保健施設で殺人事件、看護師が逮捕／茨城県警1.医師79人の残業代未払い計1億円、3回目の勧告で支払いへ医師の時間外労働について、すべての医師を管理職と位置付けて割増賃金を支給していなかったとして、宮城県の気仙沼市立病院が労働基準監督署から是正勧告を受けた。勧告に従い、未払いの賃金について、医師79人に計約1億円を年度内に支払う。これまでに同院は2017～2021年にかけて3回、同じ趣旨の勧告を受けていた。現在は診療科長以上を管理職とするよう規則を改めている。（参考）「医師は全て管理職」に是正勧告　残業代1億円支払いへ　気仙沼市立病院（河北新報）医師79人に残業代計1億円を未払い　宮城・気仙沼市立病院　病院側は全員に計1億円余り支払う方針（東日本放送）2.オミクロン株懸念、海外渡航歴のある全陽性者に入院要請／厚労省厚生労働省は、国内での新型コロナウイルスの変異型「オミクロン株」の感染予防策として、新型コロナウイルスの陽性者のうち、過去14日以内に海外渡航歴があるすべての人を入院させるよう、自治体に要請した。陽性者がオミクロン株に感染しているかどうかを調べるには時間がかかるため、結果が出るまではオミクロン株感染疑い例として扱うこととなる。オミクロン株の感染症例は、症状がある人は回復後に、無症状の場合は陽性確認6日後に、それぞれ2回連続で陰性を確認後に退院が可能となる。（参考）入国2週間以内の全陽性者を入院へ　厚労省、オミクロン警戒で要請（朝日新聞）オミクロン株　検疫外で初確認…岐阜の男性（読売新聞）3.年収200万円以上の後期高齢者の自己負担2割、来年10月から政府は、75歳以上の高齢者の医療費負担について、原則1割負担から年収200万円以上の場合2割へ引き上げる時期を来年10月とする方向で検討に入った。来年以降、団塊世代が後期高齢者に入ることを踏まえ、医療費の増加が見込まれている。政府は現役世代の負担増加を抑えるため、今年6月に医療制度改革関連法で2割負担の導入を決めており、来年の予算編成で導入時期を正式に決める。75歳以上の高齢者の窓口負担が2割となる対象者は約370万人だが、今後の医療費抑制策についてさらに検討を進めると見られる。（参考）75歳以上の医療費2割負担 来年10月から実施で検討 政府（NHK）75歳以上医療費2割負担、22年10月から　厚労省調整（日経新聞）4.コロナ病床確保のため、感染症法改正案を来年の通常国会に提出へ政府は、新型コロナウイルス感染症対策を強化するため、来年の1月に開会される通常国会に感染症改正案などを提出する見通しだ。新型コロナ患者に対応する病床を確保するために、国や自治体と医療機関が結ぶ協定を法律上の仕組みで実効性を高め、民間病院に対しても協議に応じるよう義務付け、平時から取り組みを進めるのが狙い。また、都道府県に対しても、自宅や宿泊施設での療養者の健康観察を義務付け、新たな公費負担医療制度を創設する見込み。（参考）感染症法改正案、22年国会提出　コロナ病床確保、検疫強化へ（東京新聞）医療機関と協定法定化　感染症法改正案全容判明（産経新聞）5.自宅療養者へアビガンの不適切処方が問題に／千葉県今年の8～9月、千葉県いすみ市の公立病院「いすみ医療センター」で、自宅療養中の新型コロナウイルス感染者90例以上に対して、抗インフルエンザ薬「ファビピラビル（商品名：アビガン）」を処方していた問題で、12月7日に記者会見を開き、不適切な処方だったとして謝罪した。厚労省は、ファビピラビルのコロナ患者への投与については研究名目で、患者の同意を前提に入院患者に限って認めていた。病院によれば、8月中旬は病床が逼迫した状況であり、当時同院のアドバイザーだった医師が、いすみ市が開催した会議で自宅療養者に対してファビピラビルを含めた複数の薬剤を投与する旨を発言し、保健所長も同意していたという。現在のところ、重篤な健康被害は確認されていない。（参考）自宅療養者へのアビガン処方　担当医「やむをえなかった」（朝日新聞）アビガン処方、車の窓越しに医師「コロナに打ち勝つぞ」…患者「説明理解できず」（読売新聞）10代含む自宅療養者90人にアビガン投与　厚労省通知に違反か　千葉・いすみ医療センター（東京新聞）コロナ未承認薬のアビガン処方、保健所長も同意…病院関係者の聞き取り開始（千葉日報）6.介護老人保健施設で殺人事件、看護師が逮捕／茨城県警茨城県古河市の介護老人保健施設「けやきの舎（いえ）」で、去年7月に入所中の男性が殺害されたとして、殺人容疑で当時介護職員として勤務していた元職員を茨城県警が8日に逮捕した。捜査関係者によると、この施設では複数の入所者の不審死が確認されており、県警が関連について調べている。死亡した76歳男性の死因は空気塞栓による急性循環不全であり、当日に同容疑者が普段は使わないシリンジ（注射筒）を使っているのを目撃され、同日に退職していた。容疑者は看護師の資格を持ち、昨年4月から介護職員として同施設で勤務し、研修中だった。（参考）76歳死亡の介護施設　複数不審死を確認　県警、関連調べる　茨城（毎日新聞）注射筒使用を同僚が目撃　逮捕の元職員、通常扱わず（日経新聞）古河の入所者男性殺害事件 遺体に「多量の空気注入」痕跡（NHK）

第31回　1日の集患数がわかる？「診療圏調査」を信じて開業すると…漫画・イラスト：かたぎりもとこ「診療圏調査」、開業を検討したことのある方であれば、一度は耳にしたことがあるのではないでしょうか。開業時のテナントや物件を検討する際に、この場所で開業するとどれくらい患者さんが集まるかを把握するための調査を指します。「どうやって計算するの？」と思われるかもしれませんが、開業支援を行う各社が開発したシステムがあり、わずか数分で1日当たりの外来数の推定値を出すことができるのです。計算の基になるのは「該当エリアに住む人口」「競合医院の数」などです。ここでひとつ問題なのは、いずれの数値も現時点での動向を反映していない可能性があることです。人口については、5年に一度実施される国勢調査を基にすることが多く、時期が悪ければ5年前のデータで計算されています。競合医院の数についてもしかりで、直近1年で開設された診療所は含まれていないことが一般的です。こうしたデータの特性を知らせないまま、診療圏調査で算出された情報を、あたかも実際に集患できるかのように開業希望の医師に伝えている事業者が多いのです。こうしたことを前提に、診療圏調査で出た数値は参考程度にし、新規開業の場合は予定地の周囲を自分の足で歩いて調査する、承継においては承継予定の診療所の決算データなどの実勢値を重視して意思決定することをお勧めします。

第44回　相関関係とは？関数関係がある場合には、xの値が決まると必然的にyの値が決まります。ところが、xの値が決まったからといってyの値が正確には定まらず、そうかといって両者がまったく関係がないともいえないこともあります。このような現象の代表例としてよく取り上げられるのが「身長と体重との関係」です。以下に相関関係について説明します。■相関関係（Correlation）次の表はある10人の学生について身長と体重を測定した結果です。表　対象者の体重と身長の一覧身長をy軸（縦軸）、体重をx軸（横軸）にとり、点グラフを描くと図になります。この図のことを「相関図」または「散布図」といいます。図　身長と体重の相関図（散布図）相関図で体重と身長の関係をみると「体重が決まれば身長が決まる」という明確な関係はみられません。そのため、体重と身長との関係を関係式で表すことはできません。しかし、体重が重ければ身長が高くなる傾向はみてとれ、体重と身長は「まったく無関係」ともいえません。このように、2つの項目がかなりの程度の規則性をもって、同時に変化していく性質を「相関」といいます。また、2つの項目xとyについて、xの値が決まれば必然的にyの値が決まるわけではないにしろ、両者の間に関連性が認められるとき「xとyとの間には相関関係がある」といいます。相関関係の程度の強さを表す指標を「相関関係」といいます。また、相関関係を用いて変数相互の因果関係を調べることを「相関分析（Correlation analysis）」といいます。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第42回　相関分析とは？「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！一問一答質問10　2項目間の関連性を把握する際の統計学的手法の使い分けは？（その1）質問10　2項目間の関連性を把握する際の統計学的手法の使い分けは？（その2）質問10　2項目間の関連性を把握する際の統計学的手法の使い分けは？（その3）

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するBNT162b2（Pfizer/BioNTech製）、mRNA-1273（Moderna製）、Ad26.COV2.S（Janssen/Johnson & Johnson製）の3種類のワクチンの有効性は、デルタ変異株が優勢になるに伴ってやや低下したものの、COVID-19による入院に対する有効性は高いまま維持されていた。ただし、65歳以上でBNT162b2またはmRNA-1273ワクチン接種者に限ってみると、COVID-19による入院に対する有効率はわずかに低下していたという。米国・ニューヨーク（NY）州保健局のEli S. Rosenberg氏らが、同州データベースを用いた前向きコホート研究の解析結果を報告した。FDAが承認した3種類のCOVID-19ワクチンの有効性に関する、米国の地域住民を対象としたデータは限られており、ワクチンの有効性の低下が、免疫の減弱、デルタ変異株または他の原因に起因するかどうかについても不明であった。著者は、「今回の結果は、COVID-19患者を減少させるためには、予防行動に加えてワクチンが引き続き有効であることを支持するものである」とまとめている。NEJM誌オンライン版2021年12月1日号掲載の報告。NY州869万人における3種類のワクチンの有効性を検証　研究グループは、NY州における4つのデータベース（CIR、NYSIIS、ECLRS、HERDS）※を連携して、同州居住18歳以上の成人869万825例を対象とするコホートを構築し、BNT162b2、mRNA-1273およびAd26.COV2.Sワクチンの有効性を評価した。　評価項目は、2021年5月1日～9月3日における検査で確認されたCOVID-19に対するワクチンの有効性、ならびに2021年5月1日～8月31日におけるCOVID-19による入院（入院時または入院後にCOVID-19と確定診断）に対するワクチンの有効性で、接種したワクチンの種類、年齢、ワクチン接種完了月に準じて定義したコホートと、年齢別のワクチン未接種コホートを比較した。※CIR（Citywide Immunization Registry）：NY市居住者のCOVID-19ワクチン接種に関する全データ、NYSIIS（New York State Immunization Information System）：NY州およびその他の地域のCOVID-19ワクチン接種に関するデータ、ECLRS（Electronic Clinical Laboratory Reporting System）：NY州のすべてのCOVID-19検査結果、HERDS（Health Electronic Response Data System）：NY州内全入院施設の日次電子調査（COVID-19の診断が確認された人の全新規入院に関するデータ日次新型コロナ入院データを収集）2021年5月～8月に、3種類すべてで有効性が低下　対象期間中に、COVID-19は15万865例、COVID-19による入院は1万4,477例確認された。　流行中の変異株に占めるデルタ変異株の割合が1.8％だった2021年5月1日の週において、COVID-19に対する有効率中央値は、BNT162b2で91.3％（範囲：84.1～97.0）、mRNA-1273で96.9％（93.7～98.0）、Ad26.COV2.Sで86.6％（77.8～89.7）であった。　その後、有効率は全コホートで同時に低下し、全体の有効率中央値は5月1日の週の93.4％（範囲：77.8～98.0）から、デルタ変異株が85.3％を占めた7月10日頃には73.5％（13.8～90.0）、デルタ変異株が99.6％を占めた8月28日の週には74.2％（63.4～86.8）となった。　一方、COVID-19による入院に対する有効率は、18～64歳では明らかな経時変化はみられず、ほぼ86％以上で維持されていた。65歳以上では、BNT162b2またはmRNA-1273は5月から8月にかけて有効率が低下し（それぞれ94.8％→88.6％、97.1→93.7％）、Ad26.COV2.Sは経時的な変化はないものの他のワクチンよりも有効率が低かった（範囲：80.0～90.6％）。

　ホルモン受容体陽性/ HER2陰性の転移を有する閉経後乳がん患者への2次および3次治療において、経口選択的エストロゲン受容体分解薬（SERD）elacestrantが、医師選択の標準治療と比較して死亡または疾患進行リスクを有意に減少させ、無増悪生存期間（PFS）を改善した。第III相EMERALD試験の中間解析結果を、米国・Mass General Cancer CenterのAditya Bardia氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2021）で発表した。　現在、同患者に対しては主に内分泌療法とCDK4/6阻害薬による治療が行われているが、ほとんどの患者は最終的にこれらの治療に対する耐性を獲得し、その耐性機序の一つとしてESR1変異が考えられている。　SERDとして乳がん治療で唯一承認されているフルベストラントは筋肉内注射による投与であり、経口SERDとして第III相試験が実施されたのは今回のelacestrantが初。Bardia氏はelacestrantはフルベストラントと比較して吸収が大きく、薬物動態が改善され、ERの阻害が強化されていると説明した。EMERALD試験は多施設共同無作為化比較試験で、北米・ヨーロッパの他アルゼンチン、韓国、オーストラリアなど17カ国228施設が参加。日本からの参加はない。・対象：ホルモン受容体陽性/ HER2陰性の転移を有し、CDK4/6阻害薬治療後に進行した男性および女性の閉経後乳がん患者（1～2ラインの内分泌療法歴[うち1ラインはCDK4/6阻害薬との併用]と1ライン以下の化学療法歴有、ECOG PS 0/1）　477例・elacestrant群：elacestrant（400mg/日）　239例・標準治療群：治験担当医選択によるフルベストラントまたはアロマターゼ阻害薬　238例・評価項目：［主要評価項目］ITT集団およびESR1変異を有する患者におけるPFS［副次評価項目］全生存期間（OS）　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時点での患者特性は両群でバランスがとれており、年齢中央値はelacestrant群63.0歳vs.標準治療群63.5歳、内臓転移を有する患者は68.2％ vs.70.6％、1ラインの化学療法歴を有する患者は20.1％ vs.24.4％だった。・主要評価項目であるITT集団におけるPFS中央値は、elacestrant群2.79ヵ月に対し標準治療群1.91ヵ月となり、elacestrant群で有意に改善した（ハザード比[HR]：0.697、95％信頼区間[CI]：0.552～0.880、p＝0.0018）。・ESR1変異を有する患者におけるPFS中央値は、elacestrant群3.78ヵ月に対し標準治療群1.87ヵ月となり、elacestrant群で有意に改善した（HR：0.546、95％CI：0.387～0.768、p＝0.0005）。・ITT集団における6ヵ月時点でのPFS率は34.3％ vs.20.4%、12ヵ月時点では22.32％ vs.9.42%だった。ESR1変異を有する患者においては6ヵ月時点でのPFS率は40.8％ vs.19.1%、12ヵ月時点では26.76% vs.8.19%だった。・elacestrantによるPFSのベネフィットは、フルベストラントによる治療歴（HR：0.679、 95％CI：0.438～1.029）および内臓転移を有する患者（HR：0.665、95％CI：0.607～0.869）を含む、事前に設定されたほとんどのサブグループにおいて観察された。 一方、アジア人（HR：1.091、95％CI：0.456～2.642）およびその他の人種（HR：1.075、95％CI：0.309～3.580）ではみられなかった。ただし、これらのサブグループは例数が少ない（32例、14例）。・副次評価項目であるOS中央値は、未成熟なデータではあるが、ITT集団 (HR：0.751、 95%CI：0.542～1.038、p＝0.0821) およびESR1変異を有する患者(HR：0.592、95%CI：0.361～0.958、p＝0.0325)においてともにelacestrant群で良好な傾向がみられている。・全Gradeの治療関連有害事象（TRAE）で多くみられたのは悪心（35.0％ vs.18.8％）、倦怠感（19.0％ vs.18.8％）、嘔吐（19.0％ vs.8.3％）、食欲不振（14.8％ vs.9.2％）、関節痛（14.3％vs.16.2％）。Grade3/4では、悪心（2.5％ vs.0.9％）、背部痛（2.5％ vs.0.4％）、ALT上昇（2.1％ vs.0.4％）がみられた。TRAEによる治療中止はelacestrant群3.4％、標準治療群0.9％で報告され、両群とも治療関連の死亡は発生していない。　Bardia氏は同患者に対するelacestrant単剤療法は新しい標準治療となる可能性があるとし、OSの最終結果は来年以降発表される見通しとした。また、より早期の治療ラインにおける有効性および他の治療薬と組み合わせたときの有効性を評価する必要があるとし、脳転移のある患者を対象に、アベマシクリブと組み合わせたelacestrantの有効性を評価する第II相試験が計画されているとした。

毎年12月に発表される「今年の漢字」（主催：日本漢字能力検定協会）に先立ち、CareNet.com会員の先生方にも今年の漢字を選んでいただきました！ 皆さんは、今年1年の世相を漢字1文字で表すとしたら、何を思い浮かべますか？それでは、医師に選ばれた「2021年の漢字」TOP5を発表します。イラスト内の漢字は、日本習字高等師範免許を持つケアネット社員による書き下ろしです！第1位「禍」第1位は、第2位と倍の差をつけた「禍」。2021年も、昨年に続き新型コロナウイルス感染症の影響が色濃い1年でした。医療現場にとっての第5波は、東京オリンピックよりも大きいインパクトだったようです。来年こそは、平穏な日常を取り戻したいですね。「禍」を選んだ理由（コメント抜粋）コロナ禍という一言に尽きると思う。（60代 整形外科/大阪）コロナ第5波が印象に残っているから。（30代 消化器内科/東京）まだまだコロナの影響が根強いため。（40代 内科/福岡）コロナに巻き込まれ、国も自治体も、個人も人生がかき回された1年だった。（30代 心臓血管外科/大分）コロナによる医療崩壊や度重なる自然災害など禍が絶えない年でした。（50代 泌尿器科/岩手）第2位「輪」第2位にランクインした「輪」は、1年遅れで開催された東京オリンピック・パラリンピックを連想させます。五輪の「輪」だけでなく、世界や人とのつながりを感じたという趣旨のコメントも多数寄せられました。開催には賛否両論ありましたが、無事に閉会でき安堵した方も多かったのではないでしょうか。同じく五輪から連想される「金」や「五」と答えた方もいらっしゃいました。 「輪」を選んだ理由（コメント抜粋）五輪があったとともに、「人の輪」を再認識したから。（30代 糖尿病・代謝・内分泌内科/京都）オリンピック。ワクチン接種が世界各国で行われており世界の輪を感じたから。（30代 精神科/茨城）諸外国と比較しまずまずの感染水準で東京オリンピック、パラリンピックを遂行できたため。記念すべきイベントだったと思います。（30代 耳鼻咽喉科/東京）激動の時代だったと思うがそこからの回復、復興をしている皆の協力をもっての輪、オリンピックの輪。（40代 麻酔科/静岡）■第3位「耐」第3位は「耐」でした。長らく続いた緊急事態宣言による大型商業施設や飲食店の休業、移動制限など、全国民が我慢を強いられた1年でした。医療従事者はさらに第5波への対応やワクチン接種業務などもあり、耐えに耐え抜いた年だったことと思います。1年間本当にお疲れさまでした。 「耐」を選んだ理由（コメント抜粋）2020年に続き、コロナウイルスのために耐える1年だった。（50代 内科/茨城）なかなか収束しない感染状況、自粛生活に耐え、勤務先でも急な退職が相次ぎ、業務増加に耐え…と耐える1年だった。（40代 精神科/熊本）生活、仕事のさまざまな局面で自粛を求められ、耐える一年であったから。（40代 消化器内科/茨城）第4位「忍」第4位の「忍」は、コメントにもあるように、「耐え忍んだから」という理由で選んだ方が多かったようです。とくに医療従事者の皆さんは我慢を強いられる場面も少なくなかったことでしょう。新たな変異株が現れ、先行きが不透明な状況ではありますが、年末年始は少しでも気の休まる時間が取れるとよいです。 「忍」を選んだ理由（コメント抜粋）コロナで国民みんなが耐え忍んだ年だから。（40代 内科/新潟）県外への移動禁止、3密回避など、我慢の一年だったから。（30代 その他診療科/静岡）コロナ禍も2年目となり、オリンピックや選挙などもあったが、大きな混乱もなくさまざまな社会活動を行えるようになっているのは、大勢の人々の忍耐力によるものだったと思う。（50代 麻酔科/兵庫）第5位「乱」第5位は、過去にも何度か登場している「乱」でした。コロナによる世の中や生活の「混乱」を連想した方が多かったようです。来年こそは、落ち着いた気持ちで過ごしたいものですね。同様の理由で「混」を選んだ方もいらっしゃいました。 「乱」を選んだ理由（コメント抜粋）コロナ、政治などいろいろなところで混乱があったから。（30代 泌尿器科/神奈川）新型コロナですべてが乱されたから。（50代 内科/埼玉）自分の生活が目まぐるしく変化して乱れた。（40代 呼吸器内科/大阪）これまで未経験な事態が重なった。（40代 循環器内科/東京）アンケート概要アンケート名『2021年振り返り企画！今年の漢字と印象に残ったオリパラ選手をお聞かせください』実施日   2021年11月15日～21日調査方法  インターネット対象    CareNet.com会員医師有効回答数 1,059件

予定より1ヵ月早く出産切迫早産を乗り切り、36週で双子の女の子が誕生しました（緊急カイザーでした。ドイツでは“Kaiserschnitt”［カイザーシュニット］と言います）。NICUには10日ほど滞在し、無事に退院することができました。生後10分の娘2人とスリーショット子供が産まれた！　と言うことを職場に伝えたら、いつもよくしてくれる医事課のおばさんから電話がかかってきました。「“Elternzeit”の申請と、“Elterngeld”の申請はちゃんとできてる？　忘れずに申請しなさい！」とのことでした。“Eltern”はドイツ語で「親」と言う意味です。“Zeit”は「時間」、“Geld”は「お金」です。直訳すると「両親の時間」「両親のお金」、ざっくり言うと「育休」と「両親手当」と言ったところでしょうか。そう言う制度があるのは知っていたのですが…。出産予定日が1ヵ月先だったので、正直あんまり調べてなくて…慌ててネットで調べました。日本も見習って欲しい手厚いドイツの出産育児制度ドイツは両親のどちらも育休を取る権利があります。最大で3年だったかな？　申請すれば必ず取れます。まとめて取らなくてもよい制度です。子供が3歳になるまで、気が向いたときに親はいつでも取れるという、素晴らしいシステムです。育休の後は、育休前のポジションが法律で保証されています。ちなみにその間の給料については、父母のうちの「働く側の親」に関して2ヵ月間は支払われます。「育児に専念する側の親」はもっと長い期間支払われるそうです（うちの奥様は専業主婦だったので請求できなかったんです…）。そして、それとは別に子供1人に対し、ベーシックインカムが支払われます。一人当たり月に200ユーロ（約2万5,000円）が18歳まで支払われます。オムツは安くて病院もタダ。とにかくドイツは育児に費用がかからない国なので、子供ができると黒字になるようにできています。休みも取れて、お金も儲かる。私の同僚は子供ができたときに「休みが取れる！」と言ってガッツポーズをしていました。ドイツも少子化が大きな社会問題となっていますので、国が非常に明解な対策を取っていることがわかります。

　今回は、腎機能低下時の中心静脈栄養（以下、TPN）の設計についてです。腎機能低下時はタンパク質の利用制限があるため負荷量の制限が必要です。そのため、タンパク質の利用効率の指標であるNPC/N比（非タンパクカロリー/窒素比）を考慮して輸液設計を提案しました。患者情報80歳、男性（在宅）基礎疾患びまん性大細胞型B細胞リンパ腫、前立腺がん（多発骨転移・リンパ節転移）、慢性心不全、心房細動、陳旧性脳梗塞、慢性腎不全、腹部大動脈瘤術後介護度要介護4服薬管理妻（点滴交換も妻が実施）介護状況毎週月曜日ルート交換、訪問看護処方内容　※内服薬は誤嚥リスクのため中止1.エルネオパNF2号輸液 1,000mL 24時間投与2.フロセミド注20mg 1Ａ 静脈注射本症例のポイントこの患者さんは、在宅医療で介入した当初よりBUN：49.8mg/dL、血清クレアチニン値：2.66mg/dLと高度の腎機能低下がありました。心不全もあるため水分量が多く、浮腫を繰り返して治療に難渋している状態でした。ある日、医師より電話連絡があり、「Alb値（1.9g/dL）、総タンパク（5.4g/dL）が低いので、がん末期で悪液質があることは承知のうえだが、栄養改善のために今の輸液内容にアミノ酸輸液を追加したいと考えているがどうか」と相談がありました。そこでポイントを整理することにしました。＜NPC/N比（非タンパクカロリー/窒素比）＞アミノ酸は十分な糖質や脂質を摂取できている状態ではタンパク合成に利用されるが、糖質や脂質が不足している状態ではエネルギーとして消費され、タンパク合成に利用されない。アミノ酸が効率よくタンパク質の合成に利用されるかどうかをみる指標としてNPC/N比が用いられる。NPC/N比＝（総エネルギー量）－（タンパク質エネルギー量）/（タンパク質重量）÷6.25現行のエルネオパNF2号輸液1,000mLのNPC/N比は149で、腎不全時の推奨NPC/N比は300～500です。患者は腎不全があることからアミノ酸合成能力は低下しており、タンパク質の異化（分解）が亢進している状態と考えられます。タンパク質負荷が増加してアミノ酸利用能を超えると、BUN上昇から尿毒症や高NH3血症などが惹起される可能性が高くなります。輸液内容全体を見直して、アミノ酸利用効率の高い輸液設計が必要と考えました。処方提案と経過医師への折り返し電話の前に、トレーシングレポートで下記の輸液設計プランを送付しました。現在のエルネオパNF2号は電解質＋糖質＋アミノ酸＋ビタミン剤＋微量元素を含有した製剤であり、ここにアミノ酸輸液を上乗せするとさらにNPC/N比が低下します。そのため、電解質＋糖質の製剤であるハイカリックRF輸液への変更を提案しました。ハイカリックRFの「RF」はRenal Failure（腎不全）の略で、腎不全患者用に調整された製剤です。また、本剤のみでは不足する成分もあるため、総合ビタミン剤や微量元素も追加し、アミノ酸輸液も腎不全用の低タンパク質製剤で個々に調整することが適当と考えました。提案内容1.ハイカリックRF輸液 500mL2.10％塩化ナトリウム注射液キット 20mL3.塩化カリウム注射液キット 20mEq4.高カロリー輸液用総合ビタミン剤キット 1キット5.腎不全用アミノ酸製剤（1-2）注射液200mL 2袋Total：1,094.4kcal、NPC/N比：312.5、水分量：900mL医師より上記の設計プランが承認され、投与内容を変更するよう指示がありました。変更対応後10日目に高Na血症（155mEq/L）が発現したことで10％塩化ナトリウム注射液キットが中止になりましたが、それ以外の輸液内容は継続となりました。その後、栄養評価に関する検査値の改善は認められませんでしたが、電解質も含めて悪化なく経過し、看取りまで点滴内容は継続となりました。日本静脈経腸栄養学会・大塚製薬工場. やさしく学ぶための輸液・栄養の第一歩 第4版.

新作用機序のアトピー性皮膚炎外用薬「モイゼルト軟膏0.3％/1％」今回は、アトピー性皮膚炎治療薬「ジファミラスト（商品名：モイゼルト軟膏0.3％/1％、製造販売元：大塚製薬）」を紹介します。本剤は、ホスホジエステラーゼ4（PDE4）阻害作用を有する外用のアトピー性皮膚炎治療薬であり、既存薬とは異なる作用機序で皮膚の炎症を抑制します。＜効能・効果＞本剤は、アトピー性皮膚炎の適応で、2021年9月27日に承認されました。＜用法・用量＞通常、成人には1％製剤を1日2回、小児には0.3％製剤を1日2回、適量を患部に塗布します。小児でも、症状に応じて1％製剤を使用することができますが、症状が改善した場合は0.3％製剤への変更を検討します。なお、1％製剤で治療開始4週間以内に症状の改善が認められない場合は、使用を中止します。＜安全性＞国内でアトピー性皮膚炎患者を対象に行われた第III相試験では、本剤1％を投与した15歳以上182例中1例（0.5％）、2～14歳85例中3例（3.5％）、同様に本剤0.3％を投与した2～14歳83例中5例（6.0％）で副作用が報告されました。また、長期投与試験では本剤1％を投与した15歳以上166例中14例（8.4％）、2～14歳56例中8例（14.3％）、同様に本剤0.3％を投与した2～14歳144例中8例（5.6％）で副作用が報告されました。主な副作用は、色素沈着障害、毛包炎、掻痒症、ざ瘡などでした。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、体内の炎症物質の活性を阻害することで、皮膚の炎症を抑えてアトピー性皮膚炎の症状を改善します。2.通常、人差し指の指先から第一関節まで（約2.5cm）チューブから押し出した量が、成人の手のひら2枚分の広さを塗るために必要な量です。3.粘膜や傷がある部位には塗らないでください。4.（女性に対して）この薬を使用している間および使用終了から一定期間は確実な方法で避妊してください。＜Shimo's eyes＞アトピー性皮膚炎（AD）の薬物療法は、ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏、保湿薬を中心として行われてきました。近年は新しい治療薬として、2018年に皮下注射薬のデュピルマブ（商品名：デュピクセント）、2020年に外用薬のヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬のデルゴシチニブ軟膏（同：コレクチム）が発売され、治療選択肢が増えています。本剤は、既存のAD外用薬とは作用機序が異なり、PDE4の酵素活性を選択的に阻害して抗炎症作用を示す油脂性軟膏です。既存のPDE4阻害薬としては、2017年3月にアプレミラスト錠（同：オテズラ）が乾癬などの適応で発売されています。本剤の塗布量は、ステロイド外用薬を塗る際の目安となる1FTU（finger-tip unit）に順じ、人差し指の先端から第一関節まで押し出した量（約2.5cm、0.35g）が成人の手のひら約2枚分の皮疹面積に必要な塗布量となります。小児についても同様に、1FTUが小児の手のひら約2枚分の面積に相当すると考えてよいでしょう。服薬指導では、皮膚の清潔や保湿などのスキンケア、室内の清潔、適度な室温・湿度の保持、ストレスを避けるなど生活指導についてもフォローしましょう。なお、2歳未満の幼児を対象とした臨床試験は行われていません。妊婦への使用については、ラットにおいて大量に使用した場合に胎児死亡率などが高くなったことが報告されており、投与しないことが望ましいとされています。授乳婦については、ラットにおいて授乳中の移行が報告されているので有益性投与です。参考1）PMDA 添付文書　モイゼルト軟膏0.3％／モイゼルト軟膏1％

第5回　英語で「検査をしてほしい」は？I might have been exposed to COVID.Can I get tested for it?（コロナウイルスに曝露してしまったかもしれません。検査を受けることはできますか？）Okay,do you have any symptoms?（わかりました、何か症状はありますか？）《例文1》He needs to get tested for Hepatitis B before the surgery.（彼は手術前にB型肝炎検査を受ける必要があります）《例文2》You haven’t got tested for STI for the past three years. Would you like?（ここ3年間性病検査を受けていないようですね。検査されますか？）《解説》“get tested for A”で、「Aの検査を受ける」という表現になります。医療現場でも“want to get tested for COVID”という表現で、患者から検査を要求されることが頻繁にあります。この言い回しは使い勝手が良く、たとえば医師が患者に説明する際にも、“You need to get tested for A（Aの検査を受ける必要があります）”などと説明することができます。ちなみに、日本ではメディアが「新型コロナウイルス」という表現を使って報道しているのに対して、医療現場を除いた日常会話では「コロナ」という略称を使うことが多いかと思います。一方、米国のメディアは“COVID-19”や“Coronavirus”という表現で報道することが多いです。そして、日常ではほとんどの人が“COVID（コービッ）”と言います。“Coronavirus”や“Corona”を聞くことはまずありません。「COVID-19の検査を受けたい」という表現では、“I want a COVID test”という非常にシンプルな伝え方もあります。こちらの表現も日常的によく使われます。“I want to get tested for COVID”と同じ意味ですが、ネイティブからすると、“I want a COVID test”のほうがやや楽観的な印象を受けるようです。講師紹介

　厚生労働省は12月3日、新型コロナウイルス感染症のmRNAワクチンに対し『重大な副反応』の項に「心筋炎」と「心膜炎」を追記するよう、使用上の注意の改訂指示を発出した。対象製剤はファイザー社の「コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）」（商品名：コミナティ）とモデルナ社の「コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）」（商品名：（COVID-19ワクチンモデルナ筋注）。　今年7月の時点で重要な基本的注意に追記されていたが、その後の解析で各2回接種後の若年男性（10～20代）で頻度が高いことが示唆された。　このほか、『その他の注意』の項に注射部位反応に関する記載が新設され、「海外において、皮膚充填剤との関連性は不明であるが、皮膚充填剤注入歴のある被接種者において、コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）接種後に、皮膚充填剤注入部位周辺の腫脹（特に顔面腫脹）が報告されている」旨が追記された。

第9回　臓器間癒着や切除部の表現～腹腔鏡下S状結腸切除術～こんにちは！ 手術を描く外科医おぺなかです。本連載ではこれまで、オペレコの作成手順や活用方法を中心に紹介してきましたが、今回からはもう少し踏み込んだ内容として、実際のオペレコ※を題材に、おぺなか流のこだわりポイントについてご紹介します！ 今回は、腹腔鏡下S状結腸切除術のオペレコから、臓器間の癒着と切除部位の表現方法について解説します。オペレコを描く楽しさや重要性がさらに伝わるとうれしいです。※個人情報保護の観点から、オペレコは本連載用に描き下ろしています。《術式解説》腹腔鏡下S状結腸切除術は、S状結腸がんに対する標準的な術式です。S状結腸がんを中心にその前後の腸管と周囲のリンパ節を一塊りに切除します。切除した腸管は臍の小開腹創から摘出します。切除後の再建は、腸管同士を自動吻合器で吻合します。例：腹腔鏡下S状結腸切除術のオペレコ（完成図）大まかな手術の流れがひと目でわかるオペレコになっているでしょうか？ イラストの細部に注目し、こだわりポイントをいくつか紹介したいと思います。こだわり1：臓器や組織間のつながり（癒着）は線の密度で表現する腹腔内臓器は、腹膜などにより固定されています。がんの手術では、そのような固定や臓器間の癒着を適切に外し、標的臓器を摘出できる状態にしなければなりません。とくに癒着の程度は、がんの進行度や症例ごとにさまざまで、たとえば腹部手術の既往があれば想定以上に癒着していることもありえます。僕は、癒着やがんの浸潤など、臓器間のつながりを、線の密度に差をつけて描いています。癒着が強い部分は密に、弱い部分は疎に線を描き込むと、強弱が生まれわかりやすくなります。参考：臓器間癒着の表現部分を拡大こだわり2：剥離や切除の範囲を矢印などで図示同じ手術でも、臓器や病変部の状態によって剥離や切除の範囲が異なるので、その範囲をイラストに矢印などを用いて図示するとわかりやすいです。正確に手術内容を記載するためにも重要なポイントですね。参考：矢印で図示した部分を拡大僕流のこだわりポイントを紹介しましたが、いかがでしたか？ オペレコの描き方は人それぞれですが、目指すところは一緒で「手術内容がわかりやすく伝わる」ことです。今後も僕の専門である消化器外科分野の手術を中心に、“伝わるオペレコ”のポイントをお伝えしていきたいと思います。次回もお楽しみに！