＜先週の動き＞1.感染者の全数把握見直し、全国一律で／首相官邸2.高齢化で膨らみ続ける社会保障費、概算要求1.9％増／厚労省3.次の医療計画に病院薬剤師、看護師の確保と育成を求める／厚労省4.地域医療を担う医師を、文部科学省と厚生労働省に知事らが提言5.資格ない臨床工学技士が10針縫合、医師や技士に処分／千葉県6.治験促進センター廃止へ／日本医師会1.感染者の全数把握見直し、全国一律で／首相官邸8月27日、岸田文雄総理はオンライン記者会見で、新型コロナウイルス感染者の全数把握の見直しについて、今後は、全国一律の措置に移行し、報告対象外となる自宅療養者への支援体制などを整えた上で、移行時期を決定すると示した。現時点で、各自治体の判断で、報告対象を限定することについては、柔軟に対応することは可能とした。また、新型コロナ対策で実施している水際対策についても緩和を8月24日の記者会見で、ワクチンを3回の接種を条件に、日本に入国・帰国時に求めてきた海外での帰国前の検査については9月7日から免除すると発表した。（参考）岸田首相 新型コロナ 感染者の全数把握見直し 今後全国一律で（NHK）岸田首相、コロナ全数把握の見直しは「全国一律導入が基本」…ウィズコロナに向けた「新たな段階」（読売新聞）入国前の現地検査免除、9月7日から　全数把握は見直し　岸田首相が表明（日経新聞）2.高齢化で膨らみ続ける社会保障費、概算要求1.9％増／厚労省厚生労働省は、来年度の予算案の概算要求で、今年度予算に比べ6,300億円増の33兆2,644億円を財務省に要求した。高齢化の進展により社会保障費が31兆2,694億円と増加したため。今後も団塊の世代が後期高齢者となっていくため、医療費を含め社会保障費の抑制策について国としては取り組みを強化するとみられる。（参考）社会保障費増続く　厚労省の概算要求33.2兆円、実質過去最大（朝日新聞）厚労省概算要求1.9％増の33.2兆円　高齢化で増加続く（日経新聞）2023年度概算要求、社会保障費に約31.3兆円　自然増5,376億円、厚労省（CB news）3.次の医療計画に病院薬剤師、看護師の確保を求める／厚労省厚生労働省は8月25日に「第8次医療計画等に関する検討会」を開催し、不足しているとされる病院薬剤師や訪問看護師の確保に関する記載を都道府県に求めることとした。これまでの医療計画では薬剤師については資質向上を求めていたが、今後は調剤だけでなく、病棟薬剤業務やチーム医療、在宅医療への参加など、役割の充実が求められている。また、看護職員については、都心部では2025年に看護職員不足が見込まれる一方で、一部の都道府県においては、供給数より2025年の看護職員需要数が少ないなど、地域の実情を踏まえつつ、都道府県ナースセンターによる復職支援や、医療機関の勤務環境改善による離職防止などの取組を推進していくことを求めている。（参考）医師以外の医療従事者の確保について病院薬剤師や訪問看護師、特定行為研修修了看護師、医療計画に「ニーズ踏まえた確保策」規定へ-第8次医療計画検討会（Gem Med）薬剤師の確保策を医療計画に記載へ、厚労省方針　計画の作成指針に反映（CB news）4.地域医療を担う医師を、文部科学省と厚生労働省に知事らが提言「地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会」は、2022年8月21日、厚生労働省や文部科学省に対して、諸問題を解消するための提言書を提出した。提言は、大学医学部の定員上限の緩和や、すべての病院の管理者の要件に医師少数区域での勤務経験の義務付けを求める内容となっている。同会は2020年、医師の都市部偏在により地域で医師不足が課題となっている、人口当たりの医師数が少ない、青森、岩手、福島、新潟、長野、静岡の県知事らが発起し、現在12県が参加し、定期的にシンポジウムなどを開催している。（参考）地方病院の医師不足解消へ 12県の知事 厚労省と文科省に提言（NHK）令和4年度「地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会」提言決議地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会5.資格ない臨床工学技士が10針縫合、医師と技士が処分に／千葉県千葉市立海浜病院で、ペースメーカの交換術で、医師資格のない臨床工学技士に縫合をさせていた問題で、病院側による再調査の結果、技師の縫合は10針以上であり、技師が虚偽証言をしていたことが明らかとなった。病院側は臨床工学技士と執刀医にそれぞれ10分の1（1ヵ月）の減給、院長を訓告の懲戒処分とした。（参考）無資格縫合は、1針ではなく10針も　千葉市立病院の不正手術問題（朝日新聞）千葉 無資格の技士が胸の縫合手術　調査にも虚偽説明で減給処分（NHK）6.治験促進センター廃止へ／日本医師会日本医師会は、治験や臨床研究の基盤整備の推進を目的に、平成15年に設立した治験促進センターを、日本医師会理事会において廃止することを決定した。これまでは、活動の基盤整備などに厚生労働科学研究費を用いていたが、平成27年度から日本医療研究開発機構（AMED）委託研究費に変わり、厚生労働省・AMEDと連携してきた。今後については、臨床試験のための eTrainingCenterや臨床試験登録システム（CTR）は2023年1月31日に廃止など行い、令和5年度以降、治験に関する業務は、医療技術課の所管となる見込み。（参考）治験センター廃止に伴う業務整理について（日本医師会）治験促進センター廃止に伴う業務整理について（治験促進センター）

第13回　当直明け勤務を改善させた「振り返り」働き方改革において、「これだけやればうまくいく！」という特効薬は、残念ながらありません。ほとんどの課題は対策を講じ、効果を確認し、軌道修正を繰り返しながら少しずつ解決に向かいます。一見同じに見える問題でも、発生した要因が違えば解決策も変わりますし、やっているうちに状況が変わることもあります。変化の少ない時代であれば、綿密に調査して計画を立てて実行、その後時間をかけて検証、というサイクルでよかったですが、今のような変化の大きな時代には、早く何らかのアクションを起こし、動きながら改善を繰り返すほうが適しています。今回はPDCAサイクルに必要不可欠な施策をブラッシュアップする「振り返り」をテーマに、長崎大学病院小児科の佐々木 理代先生にお話を伺いました。長崎大学医学部小児科学教室・佐々木 理代氏（写真左）―働き方改革に取り組む初期から「当直明け勤務を改善したい」という声がありましたね。医局ではじめて働き方改革をテーマにした話し合いをしたときから、当直明け勤務の改善はテーマでした。小児科の場合、当直は午前11時から翌朝まで緊急入院や救急車の対応に追われ、そして翌日も夕方まで日勤が続くというのが基本の勤務スタイルです。24時間の急患対応後に日勤が続くため、精神的・身体的な負荷が高い状況でした。最初に取り組んだのは「当直明けの午後をフリータイムする」というものです。勤務時間、勤務体系はそのままですが、当直明けの医師は外来対応などの担当から外れ、自分の勉強などに自由に使える時間にしたのです。1ヵ月間挑戦してみましたが、検査や処置に人手が必要という小児科の特性から、フリータイムを予定してもほぼ実行できず、この試みは頓挫してしまいました。1ヵ月後に働き方改革チームで振り返りを行い、上記の問題点が見えてきました。軌道修正を図ろうと、当直明けでなく、当直帯前の負担に注目しました。次は、午後の急患対応を当番制にし、当直予定の医師は午前11時から夕方までの急患対応から外れるようにしました。日中の急患対応や緊急の呼び出しがなくなることで精神的負荷が減るとともに、検査の予定なども入れやすくなりました。午後の急患対応の当番は若手医師を中心に回しています。若手は経験を積みたい一方で、一人では不安な部分もあります。日中であればすぐ先輩医師に相談できるので、安心して対応できる、という声が上がっています。当直する中堅・ベテラン医師の負荷も減り、よい業務バランスができてきました。―振り返りで次の手を打ったことが奏功したのですね。そうですね。最初に取り組んだ「当直後フリータイム」は市中病院ではうまく回っているところもあると聞きますが、大学病院は専門性の高い患者が集まっており、すぐに当直明け医師の代わりを務める状況をつくることが難しかったのです。でも、「できなかったから」と諦めるのではなく、問題点を見つけて次の手を打つ、というサイクルをつくれたことがよかったです。かつて、主に女性医師は、出産などのタイミングで離職せざると得ないケースが多くありました。でも、もうそんな時代ではありません。組織は男性も含めた全員が、プライベートが多忙な時期も働き続けられるよう、いろいろな働き方を用意しなくてはなりません。これからも働き方改革を続けたいと思います。〈解説〉実際に取り組んではじめて施策の優先度や修正点がはっきりすることはよくあります。とくに働き方改革は、組織の複数の問題が複雑に絡み合っていることが多く、最初の取り組みだけで変化を起こせることは稀でしょう。大切なのは、うまくいかなくても諦めず、振り返りをしながら別のやり方を試み続けることです。振り返りをうまく機能させるポイントは3つあります。1）タイミングを決めておく施策を計画するときには、実施期間とともに振り返りのタイミングを決めておきます。振り返りは施策が終わってからではなく、実施中からはじめます。お勧めのタイミングは開始から2週間後です。施策の実施回数が少ないと振り返りができないので、頻度や内容によって調整します。2）うまくいったこと・いかなかったことをバランスよく振り返りでは、「うまくいかなかったこと＝反省点」ばかり上がることがあります。もちろんそれは次の一手の成功確率を高める重要な情報ですが、あわせて「うまくいったこと」もまとめましょう。チームのモチベーションアップや次につながります。思い出せないことがないよう、日ごろから気付いたことをメモするようにしましょう。3）解決したい問題を定義する働き方改革は長期に渡るプロジェクトです。現場でよく聞くのが、「これは、もともと何を解決したくて始めた施策なんだっけ？」という声です。チーム外の人や新しいメンバーにもすぐに理解してもらえるよう、「解決したい問題」を言語化して共有することが大切です。

　サル痘は1970年にヒトの感染が報告され、近年はナイジェリアやコンゴ共和国などの地域で増加傾向となり、主に中央アフリカから西アフリカで流行する感染症と考えられていた。しかし、2022年5月以降に欧米などのこれまでサル痘の流行が認められていなかった複数の国で、渡航歴がなく疫学的リンクの確認できない患者が確認された。流行は拡大し、7月23日にはWHO事務局長から、緊急委員会の見解等を踏まえ、「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態」が宣言されている（厚生労働省検疫所 FORTH.「複数国におけるサル痘の発生に関しての国際保健規則［IHR2005］第2回緊急委員会会合の報告」）。この2022年以降の流行について、英国からは54例の症例報告がされ（Girometti N, et al. Lancet Infect Dis. 2022;S1473-3099(22)00411-X.）、過去のアウトブレイクといくつか様相が異なる点が指摘された。臨床症状としては、過去の報告と比較して患者の疲労感や、無気力感の有病率、発熱や悪寒の報告は減少していた。病変部位の特徴は、以前の報告では顔面や頸部の有病率が高かったが、本流行では性器あるいは肛門周囲の皮膚病変が頻繁に認められたことが指摘されている（Patel A, et al. BMJ. 2022;378:e072410.）。　先の報告は、英国からのみの報告であり、今回の特徴が世界的に流行しているサル痘の特徴と合致するかの追加報告を期待していたが、今回の論文からも、同様の傾向を読み取ることができた。本邦でも、今後サル痘患者が散発的に発生する懸念もあるため、今回の流行に基づいた臨床症状、経過を把握して、診断のポイントなどを理解することが臨床医には求められるだろう。今回のサル痘の流行については、英国からの報告後、7月21日にNEJM誌より16ヵ国で診断された528例のサル痘患者に関する報告がされており（Thornhill JP, et al. N Engl J Med. 2022 Jul 21. [Epub ahead of print]）、本論文が8月8日にLancet誌より報告されている。　本論文は、マドリードとバルセロナ、スペインの性に関する健康クリニックで実施された多施設、前向き、観察コホート研究であり、2022年5月11日から6月29日までの検査でサル痘の確定診断をされた患者を連続して登録している。　この論文では、181例が登録されたが、166例（92%）がゲイあるいはバイセクシャル、MSM（Men who have Sex with Men）で、15例（8％）が異性愛男性や異性愛女性だった。72例（40％）がHIV陽性で、31例（17％）が他の性感染症（STI）も診断されている。70例（39％）で治療を要する合併症があり、45例（25％）が直腸炎、19例（10％）が扁桃炎、15例（8％）に陰茎浮腫、6例（3％）に膿瘍性病変があり、3例（2％）が入院を要した。病変部位は、性的曝露部位の分布に近く、性行為における密接な接触が感染の原因と考えられた。　以上のように、本論文により、英国から発表されていた2022年に流行しているサル痘の特徴と同様の臨床的な特徴を有していることを確認でき、また英国の報告時点ではすべての患者がMSMだったが、本論文では異性愛男性や異性愛女性でも患者が発生していることが確認できた。また、サル痘に限った話ではないが、STIでは、複数の感染症に同時に感染しうるので、サル痘以外のSTIを診療したときにサル痘のリスクもあると考えられた場合にはサル痘のスクリーニングを検討するとともに、サル痘を診療時は、その他のSTIのスクリーニングも実施することが好ましいことが読み取れる。　さて、ここからは、本邦に目を向けてみる。　本稿執筆時点では、2022年において日本ではサル痘は4例が診断されている。現在までの症例は、海外渡航歴があるか、海外から日本を短期訪問中の者との接触歴がある症例のみである。本邦では、まだサル痘を疑うときにサル痘が報告されている国への滞在歴や滞在国での活動歴、本邦でサル痘が報告されている国からの短期訪問者との接触歴を参考にできるだろう。　しかし、海外のようにサル痘患者が増加し、本邦でも蔓延するようになると、サル痘が増加している国への滞在歴や、同国に滞在していた者との接触でリスク判定をすることが難しくなる。本邦では、疫学的リンクを追えない症例が散見されるようになった場合には、STIとして、サル痘を鑑別に想起するとともに、STIの検査を実施したが他の原因が指摘できない症例や、臨床経過からあるいは検査結果から、性器ヘルペスや梅毒などの治療を開始するも、改善しない場合には、サル痘を疑いにいく姿勢が必要になるだろう。　本邦において、疫学リンクが追えなくなる事態が発生するケースとしては、昨今のニュースを参考にすると、（1）性風俗業界へのサル痘の持ち込み、（2）複数人での性行為が行われる集会への持ち込み、（3）複数のコミュニティの属する性活動が活発な患者への感染、などが考えられる。ほかには、現時点ではそれほど懸念してはいないが、ヒトからイヌへの感染報告もあるので（Seang S, et al. Lancet. 2022 Aug 10. [Epub ahead of print]）、（4）ヒトから動物を介して感染が起こる可能性も否定はしきれない。　サル痘と同様に、特定の集団で初期に感染症が拡大した疾患としてHIV感染症がある。HIVの教訓から学ぶべきこととして、特定の感染症患者が偏見を持たれる機会が減るように努めることが望ましい。HIV感染症も、性行為で感染し、MSMなどの集団で感染が拡大していたため、HIV患者に特定のイメージができてしまった。しかし、必ずしも同性愛者や性活動が活発な患者のみが感染するわけではなく、当時のHIV感染症のように、サル痘患者にネガティブなイメージができてしまうと、かえって診断されることを嫌い、病院を受診しない患者も生じうる。もちろん、今後感染症に罹患する可能性が高くなりうるMSMのグループなどにサル痘に関する情報提供などを行うことはするべきではあるが、一般の方々への情報の提供の仕方は注意をする必要があるだろう。　本論文や英国からの報告を取り上げたが、NEJM誌の報告からも同様の傾向は読み取ることができる。和文では、「サル痘（Monkeypox）の診療指針 ver.1.0（2022年7月8日作成）. 国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター」が公開されており、診療の参考になるだろう。

先日、私はあるコーヒーチェーンの店舗にノートパソコンを持ち込んで仕事をしていた。電源のある席は窓際に位置する横一列のカウンター席。隣の席との間がアクリル板ならぬ、卵パック程度の薄さのプラスチックシートで区切られていた。私の隣には女性が座っていたが、その彼女がマスクを外した状態で時折軽い咳をする。私は気にしないふりをして実は気にしていた。「気にしないふり」を敢えてしていたのは、人によっては呼吸器感染症ではなくとも咳が出てしまう人もいるからだ。昨年、私がお世話になっている編集者が咳喘息と診断され、外出先でマスク越しに咳をしても周囲から白眼視されるのがつらいという話を聞いていた。そして私もごくまれにどうしても咳が出てしまうこともある。咳一つであまり神経質にはなりたくない。やせ我慢と言われようとも人にはそれぞれ事情があるのだからと、こうしたシーンでは努めて平静を装っている。仕事を始めて1時間半ぐらい経った時も隣にはその女性がいた。しかも数分おきに咳をしている。その彼女が突然スマートフォンを片手に話し始めた。「ああ、○○（人の名前）！うん、夕べさ38℃を超える熱が出てさ、すぐあの抗原検査キットっていうの？ で検査したけど陰性だった。今朝はまだ37℃台だったけどお昼には37℃切ったんで、たぶん何でもない。もう平気。今日の夜は行けるよ」これを聞いた瞬間、私は凍り付いた。この状況下を考えれば、抗原検査とはまさに新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）で使う抗原定性検査（以下、抗原検査）に他ならない。もやはここで書くのは釈迦に説法だが、抗原検査の感度は発売当初よりも改善されたとはいえ、PCR検査よりは劣る。しかも、現時点でインターネット上では国による性能確認が行われていない研究用のものが購入できる。念のため記述しておくと、発売当初は陽性判定をそのまま確定診断として用いることができたが、陰性の場合はPCR検査による確定診断が必要だった。その後、発症2～9日以内の有症状者では、抗原検査キットとPCR検査の結果の一致率が高いことが確認されたため、該当する人で鼻咽頭拭い液による抗原検査の陰性でも確定診断が行えるようになっている。私が遭遇したこの女性がもし新型コロナだったと仮定したら検査をしたのは発症当日。この段階の陰性という結果は信頼性が担保されているとは言えない。この女性には悪いが私はすぐさま荷物を持って席を立ち、そこからかなり離れた電源のない席に慌てて移動した。この後、3日間、私は仕事場とするアパートにほぼこもりきりになり、自宅に戻った際もマスクを着用したまま過ごすことになった。この日から既に2週間弱が過ぎているが、私も家族もとくに異常はない。現在の第7波の感染拡大と発熱外来のひっ迫を受け、国はインターネットで医療用の認可を受けた抗原検査の販売を解禁する方針を明らかにしている。販売に当たっては薬剤師がメールなどで正しい使用法や陽性時の対応を説明することにはなっている。しかし、こうしたものはかなり薬剤師が徹底して説明したとしても、消費者は自分に都合の良い情報しか記憶に残さないものだ。そしてこの抗原検査も唾液ではなく鼻咽頭ぬぐい液の場合、消費者が自分で正確に検体を採取することができるかはかなり疑問である。少なくとも自分はできる自信があまりない。また、有症状者ならばまだしも、そうした人と濃厚接触者あるいはその疑いのある無症状者が抗原検査で陰性と判定された場合、人との接触を一時的に控え目にするなどの対策を取るだろうか？ むしろ前述の女性のように安易に「セーフ」判定と思い込むのではないだろうか？「発熱外来の逼迫を避けるため」という目的で解禁される医療用抗原検査キットが逆に感染拡大傾向に拍車をかけてしまうのではないかと老婆心ながら危惧している。また、私はこのほかにも危惧していることがある。この第7波の影響で医療用の解熱鎮痛薬アセトアミノフェンが供給不安定な状態にあることは医療従事者ならご存じのはず。そして約2週間前にはこの余波でアセトアミノフェンの代替にもなる医療用のロキソニン、呼吸器症状の緩和に使うカルボシステインやトラネキサム酸も出荷調整中となった。さて、万が一の時に備えて、あるいは何らかの症状を感じてインターネットで抗原検査キットを購入する人は併せて解熱鎮痛薬も購入するだろうか？ 私には彼らの多くは抗原検査キットのみを購入し、万が一陽性となった時に慌てふためくだけの姿が思い浮かぶ。販売時に説明を行った薬剤師が適切に相談に応じ、OTC医薬品のアセトアミノフェンやそのほかの解熱鎮痛薬の購入を勧める、あるいは直接配達するなどの対応が取れれば良いかもしれないが、平時から多忙な薬局に単価の安いOTC医薬品の配達などをお願いするというのは酷である。結局のところ、有症状者・無症状者を含め陽性となった人は医療機関に向かうだけではないだろうか？ その結果、発熱外来などは逼迫し、アセトアミノフェンなどもさらに供給不安に陥ってしまうかもしれない。アセトアミノフェンと言えば、一般人も昨今の感染拡大や新型コロナワクチン接種後の発熱の緩和のために使用するようになり医療用の製品名「カロナール」として知っている人も増えてきた。しかし、こうした一般人はアセトアミノフェンを発熱患者だけでなく、がん性疼痛や高齢者では珍しくない変形性膝関節症や腰痛などの整形外科領域の症状でも使うメジャーな薬であるとはほとんど知らないだろう。先日、都内のある保険薬局の薬剤師と話していて、「すでに供給不安は現実になっていて、オピオイドと併用している患者では医師と相談しながら恐る恐るアセトアミノフェンを減量している」と聞かされ、私もその深刻度を改めて思い知った。この薬剤師によると、もし錠剤の供給が今以上に不足すれば、最悪は原末で提供しなければならなくなるという。がん性疼痛で使われるアセトアミノフェンの1日量は最大4,000mg。原末でこれだけの量を服用することになったら患者はどんなにつらいことだろうと思う。正直なところ、今回の国が決めた医療用抗原検査のインターネット販売解禁は、単に目先の患者の流れを変えるためだけに場当たりで行っているようにしか思われない。その司令塔、過去の本連載（第120回）で私が「延焼を続ける山火事の消火を部下の消防士に適当に指示して、自らは外出先で火遊びをする消防署長」と評した岸田 文雄首相は8月21日に新型コロナを発症し、現在はリモートで業務に当たっている。ちなみに首相とその周辺は1週間に2回ほど抗原検査を行い、頻繁に行っていた夜の会食時には出席者に事前に抗原検査の陰性確認を求めていたという。やらないよりはましだが、今風に言えば「もにょる」＊対応である。＊「もにょもにょする」というほかに形容しがたい感覚、感情、感触などを表現する言い回し。こそばゆい感じ、違和感やわだかまりを覚える感じ、すっきりしない印象、などを形容する場合に用いられることが多く、その意味では「むずむず」「もやもや」のニュアンスに近い。口ごもる様子をもにょると表現する例もある（実用日本語表現辞典より）その岸田首相を筆頭とする国へより緻密な対応を求めるのは「木に縁りて魚を求む」なのか？

　妊娠糖尿病の診断基準として低めの血糖値を用いても、高めの血糖値を用いた場合と比較し、在胎不当過大（LGA）児を出産するリスクは低下しないことを、ニュージーランド・オークランド大学のCaroline A. Crowther氏らが無作為化試験「Gestational Diabetes Mellitus Trial of Diagnostic Detection Thresholds：GEMS試験」の結果、報告した。妊娠糖尿病の治療は母子の健康を改善するが、その診断基準ははっきりしないままであった。NEJM誌2022年8月18日号掲載の報告。妊婦を低め/高めの基準値群に無作為化し、LGA児出生を比較　研究グループは、2015年4月～2020年8月の期間に、妊娠24～32週の妊婦を、妊娠糖尿病の診断基準として低めの血糖値を用いる群（低基準値群、2,022例）と高めの血糖値を用いる群（高基準値群、2,039例）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　低基準値群は、75g経口ブドウ糖負荷検査（OGTT）において、（1）空腹時血糖値≧92mg/dL（5.1mmol/L）、（2）1時間値≧180mg/dL（10.0mmol/L）、（3）2時間値≧153mg/dL（8.5mmol/L）のいずれかを満たした場合、高基準値群は、（1）空腹時血糖値≧99mg/dL（5.5mmol/L）、（2）2時間値≧162mg/dL（9.0mmol/L）のいずれかを満たした場合とした。　主要評価項目は、LGA児（出生時体重がFenton-WHO成長曲線の＞90パーセンタイルと定義）の出生、副次評価項目は母子の健康状態などであった。低基準値群で妊娠糖尿病の診断・治療は高頻度も、LGA児出生は高基準値群と同等　妊娠糖尿病と診断された妊婦は、低基準値群で2,022例中310例（15.3％）、高基準値群で2,039例中124例（6.1％）であった。出生後、退院時まで追跡調査が完了した新生児は、低基準値群で2,019例、高基準値群で2,031例であり、このうちLGA児はそれぞれ178例（8.8％）および181例（8.9％）であった（補正後相対リスク：0.98、95％信頼区間[CI]：0.80～1.19、p＝0.82）。　分娩誘発、医療サービスの利用、薬剤の使用、および新生児低血糖は、高基準値群と比較して低基準値群で高頻度であったが、その他の副次評価項目の結果は両群で類似しており、有害事象について実質的な群間差は確認されなかった。　75gOGTTの検査値が、低基準値と高基準値の間に位置していた妊婦のうち、妊娠糖尿病の治療を受けた195例は、治療を受けなかった178例と比較し、LGA児が少ないなど母子の健康への有益性が認められた。

医療用医薬品には「処方箋医薬品」と「処方箋医薬品以外の医療用医薬品」がありますが、処方箋医薬品以外の医療用医薬品とは名ばかりで、実際に処方箋なしで販売している薬局は多くはないでしょう。薬剤師になったばかりの頃は「なんで処方箋なしで売らないんだろう？」「処方元との関係が悪くなるから？」と疑問に思ったものです。最近では、処方箋医薬品以外の医療用医薬品の販売を積極的に行っている薬局が増え、「処方箋応需以外の売り上げが得られるノウハウを伝授します！」などのコンサルティング活動も目にするようになってきました。これらに関して、薬局における処方箋医薬品以外の医療用医薬品の処方箋なしの販売（いわゆる零売）の方法や不適切な表現を周知する通知が厚生労働省から2022年8月5日に出されました。結論から言ってしまうと、今回の通知によって大きくルールが変わったわけではなく、実質的にやってはいけないということを強調する内容となっています。この通知の冒頭には、「薬局医薬品通知の趣旨を逸脱した不適切な販売方法が散見される」と記載されていて、不適切な販売方法や表現に対しては都道府県から指導するという注意喚起だと思われます。では、不適切な表現とはどういったものなのでしょうか。通知には、以下のような例が挙げられています。「処方箋がなくても買える」「病院や診療所に行かなくても買える」「忙しくて時間がないため病院に行けない人へ」「時間の節約になる」 「医療用医薬品をいつでも購入できる」 「病院にかかるより値段が安くて済む」思わず薬局に入ってしまいそうな魅力的なフレーズですが、このようなキャッチーな広告が目に余って規制の必要性を感じたのでしょう。この通知の背景として、ある医師団体からクレームがあったという噂を耳にしますが、「法律上は可能だけれど、実質的に販売してはいけない」というのは、患者さんの理解も得られにくく、医療へのアクセスが悪くなるのでどうなのかなとも思います。処方薬と同様にお薬手帳の活用、フォローアップも求められるでは、処方箋医薬品以外の医療用医薬品は、どのようなときに販売可能なのか確認してみましょう。通知には、処方箋医薬品以外の医療用医薬品は「処方箋医薬品と同様に、医療用医薬品として薬剤師などに使用されることを目的とする」「処方箋に基づく薬剤師による交付が原則である」「医療において用いられることが前提である」と、積極的に行うものではないという記載があちこちに散りばめられています。それでも処方箋なしで販売する場合は、まず同様の効能効果を有する一般用医薬品を販売するか、その在庫がない場合は他薬局を紹介するなど、一般用医薬品の使用を勧めます。さらにそれでも処方箋医薬品以外の医療用医薬品を販売せざるを得ない場合に、受診勧奨を行ったうえで、使用者本人に必要最低限の数量を販売し、販売記録を作成します。今回の通知では、お薬手帳の活用、薬剤使用期間中のフォローアップ、販売手順書の作成も求められています。処方箋による交付と同じように対応しなければならないということですね。今回の通知でいわゆる零売は少し落ち着くのではないかと思いますが、日本薬剤師会より出された2022年版の政策提言には、「医療用一般用共用医薬品（仮称）類型の創設」という項目がありました。医師と薬剤師の両者で患者対応を行う一般用医薬品の新たな類型ですが、そちらの議論もひと悶着あるだろうことは容易に想像できます。

第42回　英語で「息苦しさはありますか」は？I have a lot of phlegm in throat and cough.（痰や咳がよく出ます）Do you have a fever or trouble breathing?（熱や息苦しさはありますか？）《例文》医師Please call our office or emergency room immediately if you experience trouble breathing.（もし呼吸苦が出てきた場合は、私の［クリニック］オフィスまたは救急外来にすぐ連絡してくださいね）患者Okay, thank you very much for today.（分かりました、今日はありがとうございました）《解説》今回は患者さんとの会話でよく使われる「～に問題があります（～がよくできません）」ですが、これは簡単な表現の“have trouble ～ing”で表すことができます。“have trouble breathing”（呼吸が苦しい）以外にも、“have trouble seeing at night”（夜になるとよく見えない）、“have trouble falling asleep”（よく寝付けない）などシチュエーションに合わせてさまざまな言い方が可能で、かつ文法も簡単で使い勝手が良く、とても便利です。ややカジュアルなので、口語表現として使われることが多いです。「呼吸苦」のその他の表現もお伝えしましょう。非医療者、医療者間どちらでも通じる表現として“shortness of breath”がよく使われます。“Do you have shortness of breath?”（呼吸苦がありますか？）と口語的に使うこともあれば、カルテ上に略語として“SOB （Shortness Of Breath）”と記載されることも多いです。正式な医療用語としては“dyspnea”となりますが、医療者以外には通じません。カルテやレポートなどのフォーマルな際に使われることが多い印象です。“have trouble ～ing”と「呼吸苦」のさまざまな表現方法をマスターしてください。講師紹介

　ドイツ・University Medical Center GottingenのBorwin Bandelow氏らは、2002年に発行（2008年改訂）された、世界生物学的精神医学会連合（WFSBP）タスクフォースによる不安症・強迫症・PTSDの薬物治療のためのガイドライン第3版に関する報告を行った。本論文（パート2）では、強迫症およびPTSDの治療について、認知行動療法（CBT）と薬理学的治療が効果的であると報告している。The World Journal of Biological Psychiatry誌オンライン版2022年7月28日号の報告。　22ヵ国を代表する34人の国際的専門家で構成されたコンセンサスパネルにより、治療の有効性および受容性に基づき推奨事項が作成された。第3版では、薬物治療に限らず心理療法やその他の非薬理学的介入についても、薬物治療の標準的な評価と同様の厳格な方法を適用し、評価を行った。　主な内容は以下のとおり。・本論文（パート2）には、小児、青年、成人を対象とした公開済みのランダム化比較試験（RCT）（強迫症：291件、PTSD：234件）に基づき、強迫症およびPTSD治療に関する推奨事項を含めた。・パート1（https://www.carenet.com/news/general/carenet/54902）には、不安症治療に関する推奨事項が含まれている。・強迫症治療の第1選択は、SSRIとCBTが推奨される。・オンラインCBTにおいても、アクティブコントロールより優れた結果が得られていた。・第2選択薬として、クロミプラミンを含むいくつかの薬剤が使用可能である。・治療抵抗性強迫症では、SSRI治療に抗精神病薬や他の薬剤による増強療法を行うなど、いくつかの選択肢がある。・反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法や深部脳刺激（DBS）療法などを含む他の非薬理学的治療についても評価された。・PTSD治療では、SSRIおよびSNRIであるベンラファキシンが第1選択薬として推奨される。・最も優れたエビデンスを有する心理療法はCBTである。・治療抵抗性PTSDでは、SSRI治療に抗精神病薬による増強療法を行うことが、選択肢の1つとなりうる可能性が示唆されている。

第35回　いなくなったいくら

　脳卒中罹患者が、55歳未満で有意に増大している一方、55歳以上では減少している。英国・オックスフォード大学のLinxin Li氏らが、イングランド・オックスフォードシャー州の住民について2002～10年vs.2010～18年の脳卒中罹患率を比較した検討の結果を報告した。他の主要血管イベントには同様の違いはみられず、著者は「脳卒中について示されたこの差の原因を明らかにする、さらなる検討が必要である」と述べている。先行研究で55歳未満の脳卒中罹患率が上昇していることが報告されていたが、多くが対象を限定した試験で、住民ベースのより多くの試験によるエビデンスが求められていた。JAMA誌2022年8月9日号掲載の報告。英国住民9万4,567人の罹患率、2002～10年vs.2010～18年を比較　研究グループは、若年者vs.高齢者の脳卒中およびその他の主要血管イベント罹患率の、経時的変化を明らかにする前向き住民ベース試験を、2002年4月～2018年3月にイングランド・オックスフォードシャー州の平均流域住民9万4,567人を対象に行った。　暦時間、発症前の血管リスク因子、職業を調べ、脳卒中、一過性脳虚血発作（TIA）、その他の主要血管イベント（心筋梗塞、心臓突然死、末梢血管イベント）の罹患率の変化を、年齢、性別、精密検査による診断、病因、重症度で層別化し評価した。IRRは55歳未満1.67、55歳以上0.85　合計2,429例（平均年齢73.6［SD 14.4］歳、女性51.3％）の脳卒中が確認された。　2002～10年から2010～18年に、脳卒中罹患率は、55歳未満の被験者では有意に上昇していた（罹患率比[IRR]：1.67、95％信頼区間[CI]：1.31～2.14）一方、55歳以上の被験者では有意に低下していた（IRR：0.85、95％CI：0.78～0.92、群間差のp＜0.001）。　55歳未満群の罹患率の有意な上昇は、年齢、脳卒中重症度、病理学的サブタイプ、調査の変更とは関係していなかった。同様の発生の傾向はTIAについても認められたが（IRR：1.87、95％CI：1.36～2.57）、心筋梗塞やその他の主要血管イベントでは認められなかった（IRR：0.73、95％CI：0.58～0.93）。　55歳未満群のTIAおよび脳卒中の罹患には、糖尿病（リスク比[RR]：3.47、95％CI：2.54～4.74）、高血圧症（2.52、2.04～3.12）、現在喫煙（2.38、1.92～2.94）、肥満（1.36、1.07～1.72）と有意に関連していた。2002～10年から2010～18年にかけての罹患率の有意な上昇は、これらリスク因子のない被験者にも認められた。　上昇が最も大きかったのは、専門職/管理職（IRR：2.52、95％CI：1.75～3.62）であり、最も小さかったのは、部分的に熟練を要する/熟練を要しない職種（1.17、0.79～1.74）であった。　既知の血管リスク因子を有していない55歳未満群のTIAおよび脳卒中罹患率は、時間の経過とともに顕著に上昇していた（45例［30.4％］vs.115例［42.4％］、絶対群間差：12.0％、95％CI：2.6～21.5）。とくに、潜在性イベント（cryptogenic events）を有する患者で有意に増大していた（10例［18.5％］vs.63例［49.2％］、絶対群間差：30.7％、95％CI：17.2～44.2、p＜0.001、異質性のp＝0.002）。

　2018年からスタートした新専門医制度は、昨年初の機構認定の専門医が誕生し、新制度への移行が進む予定となっている。一方、サブスぺ領域の認定や、学会認定の専門医との位置付けなど、課題も多く指摘されている。CareNet.comの20～50代の会員医師1,000人を対象に、現在の専門医取得状況や今後の取得・更新意向について聞いた（2022年7月28日実施）。専門医の取得数が多い傾向がみられた診療科は？　全体で、専門医取得数を2つ以上と回答した医師は51％だった。少数派ではあったが、1.7％の医師が6つ以上と回答した。年代別にみると、30代では2つ以上と回答したのが42.3％だったのに対し、40代では62.5％まで増加、40代と50代はほぼ横ばいだった。　診療科別にみた専門医取得数の平均値（中央値）は以下のとおり。消化器は外科・内科ともに専門医取得数が多かったほか、神経内科や腎臓内科も高い傾向がみられた。一方、精神科や皮膚科では少ない傾向がみられた。消化器外科[n＝24]：3.4（3）神経内科[n＝26] ：3.0（3）消化器内科[n＝58]：3.0（3）腎臓内科[n＝25]：2.9（3）感染症内科[n＝4]：2.8（3）腫瘍科[n＝10]：2.7（2.5）外科[n＝33]：2.7（2）脳神経外科[n＝25]：2.6（3）循環器内科[n＝59]：2.5（2）糖尿病・代謝・内分泌内科[n＝31]：2.4（2）呼吸器内科[n＝34]：2.2（2）心臓血管外科[n＝11]：2.1（2）救急科[n＝10]：1.9（2）整形外科[n＝55]：1.9（2）産婦人科[n＝18]：1.9（2）形成外科[n＝11]：1.8（1）内科[n＝183]：1.7（2）血液内科[n＝8]：1.6（2）小児科[n＝45]：1.6（2）呼吸器外科[n＝4]：1.5（1.5）リハビリテーション科[n＝12]：1.5（1）放射線科[n＝27]：1.5（1）総合診療科[n＝15]：1.5（1）病理診断科[n＝9] ：1.4（2）耳鼻咽喉科[n＝15]：1.3（1）泌尿器科[n＝20] ：1.3（1）その他[n＝21]：1.2（1）麻酔科[n＝27] ：1.1（1）眼科[n＝16]：1.0（1）膠原病・リウマチ科[n＝7]：1.0（1）皮膚科[n＝22] ：0.8（1）精神科[n＝76] ：0.8（1）臨床研修医[n＝59]：0.3（0）58％の医師が持っている専門医をすべて更新予定と回答　現在持っている専門医資格について聞いた質問では、認定内科医が24.5％と最も多く、総合内科専門医（18.8％）、外科専門医（8.4％）が続いた。新専門医制度の基本19領域と認定内科医、総合内科専門医以外の資格（“その他”として自由回答）を持つと回答した医師も14.4％おり、各学会認定の多様な専門医資格を取得している状況がわかる。　今後の更新予定については、現在持っている専門医資格について、58.6％の医師が「資格をすべて更新予定」と回答。「一部は更新しない予定」は3.0％、「すべてを更新しない予定」は1.1％に留まった。専門医取得による給与・待遇の向上があったと回答したのは14％　専門医を取得することによるメリットについては、「知識向上やスキルアップができた」が39.6％と最も多く、「開業時に役立った（15.8％）」「他の医師・スタッフから信頼が得られた（14.6％）」という回答が続いた。「給与や待遇が向上した」と回答したのは14.1％だった。　一方のデメリットについては、「受験料、更新料、学会参加などで費用がかかる」が36.3％と最も多く、「学会での単位取得など、時間的な負担が大きい（31.3％）」「評価システムへの登録等、手続きが煩雑（15.7％）」といった時間・手間等の負担を挙げる声が多く上がった。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。会員医師の専門医取得状況は―医師1,000人に聞きました

　ドイツ・University Medical Center GottingenのBorwin Bandelow氏らは、2002年に発行、2008年に改訂された、世界生物学的精神医学会連合（WFSBP）タスクフォースによる不安症・強迫症・PTSDの薬物治療のためのガイドライン第3版に関する報告（パート1）を行った。The World Journal of Biological Psychiatry誌オンライン版2022年7月28日号の報告。　22ヵ国を代表する33人の国際的専門家で構成されたコンセンサスパネルにより、治療の有効性および受容性に基づき推奨事項が作成された。各疾患を有する成人、青年、小児を対象とした、薬物治療、心理療法、その他の非薬理学的介入についてのランダム化比較試験（RCT）合計1,007件を評価した。心理療法やその他の非薬理学的介入については、薬物治療の標準的な評価と同様の厳格な方法を適用とした。　主な内容は以下のとおり。・本論文（パート1）には、パニック症/広場恐怖症、全般不安症、社交不安症、特定の恐怖症、小児および青年の混合不安症、分離不安症、選択性緘黙（かんもく）の治療に関する推奨事項が含まれる。・SSRIおよびSNRIが、第1選択薬とされる。・認知行動療法（CBT）は、不安症に対する精神療法の第1選択肢である。・標準治療に反応しない患者やエビデンスが不十分な介入についても、専門家パネルからの推奨事項が設けられた。

インデックスページへ戻る特別編　カットオフ値とROC解析新型コロナウイルスの検査でもよく目にする「カットオフ値」と「ROC解析」。「カットオフ値」は検査で陽性・陰性を分ける値、「ROC解析」はカットオフ値を調べる方法の1つです。今回はこれらをテーマに、「わかる統計教室」の特別編として、統計・解析のエキスパート、菅 民郎氏が解説します。1　カットオフ値とは与えられた値から真（TRUE）か偽（FALSE）かを判断したいことがあります。たとえば模擬試験の点数から○○大学に合格（T）か不合格（F）かを予測したい、検査値から病気（T）か健康（F）かを判断したいなどです。「カットオフ値（cutoff value）」とは、定量データを区切るために用いる基準の値のことです。医療分野では、ある検査の陽性、陰性を分ける値のことで、病態識別値とも呼ばれます。検査結果によって、特定の疾患に罹患した患者と罹患していない患者を分ける境界値のことです。次にいくつかの事例を示します。（1）肥満を判定するBMIのカットオフ値は30以上である。（2）大腸がんをスクリーニングする便潜血検査のカットオフ値は、約100ng/mLである。（3）日本動脈硬化学会によって設定された、高コレステロール血症の診断基準、総コレステロールは220mg/dL以上である。（1）について、補足します。肥満は健康に重大な悪影響を及ぼします。肥満指数（BMI）は体重（kg）を身長（m）の2乗で割って算出され、測定・計算が簡単で、肥満・痩せの指標として広く使われており、その水準が健康リスクや死亡率と深く関係していることが、海外の多くの研究で報告されています。WHO（世界保健機関）では国際的な基準（カットオフ値）として、BMIは25以上を「過体重」、30以上を「肥満」としました。BMI（kg/m2）＝体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）2　真陽性、偽陽性、偽陰性、真陰性とは過体重であるかどうかのカットオッフ値は25ですが、ある生活習慣病をスクリーニングするBMIのカットオフ値は25とは限りません。そこで、ある生活習慣病のBMIのカットオフ値を算出するために、ある病院に来院した患者20人に次の検査をしました。表1BMIの検査結果と、ある生活習慣病の疾病有無（陽性、陰性）を調べたデータ表2表1のデータを陽性・陰性別にBMIを降順で並べ替えたもの表3表2のデータについて、陽性・陰性別BMI数値別に患者人数を集計したもの表1　BMIと疾病の有無表2　陽性・陰と性別表3　BMI数値別陽性・陰性別人数このデータにおけるカットオフ値を求めることが課題ですが、とりあえず、カットオフ値を「27」とします。そこでBMI27以上、27未満別の陽性・陰性別の患者人数を集計しました。表4の4つのセルの値は、表5に示す名前が付けられています。表4　カットオフ値27以上とした場合の陽性・陰性別人数表5　真陽性、偽陽性、真陰性、偽陰性の定義真陽性（A）実際に疾患がある人が陽性と判断されること偽陽性（B）実際には疾患がない人が陽性と判断されること偽陰性（C）実際に疾患がある人が陰性と判断されること真陰性（D）実際には疾患がない人が陰性と判断されること3　感度、特異度とは理想的なカットオフ値とは、検査陽性者（BMI検査で陽性と判定された患者）は全員疾患（疾病有無で陽性の患者）があり、検査陰性者は全員疾患がないと判定できる検査です。しかし、現実的にはどのようなカットオフ値を設定しても、疾患はあるが陰性と判定（偽陰性）、疾患はないが陽性と判定（偽陽性）される患者が出現します。したがって、適正なカットオフ値は、偽陰性および偽陽性と判定される患者が少なくなるように定められる検査です。裏返せば真陽性および真陰性と判定される患者が多くなるカットオフ値が適正だということです。表4における真陽性は3人、真陰性は13人です。真陽性が多いかの判断は、「疾患がある患者のうち検査陽性者がどれほどいるかの割合（真陽性者÷疾病有無陽性者）」で調べることができます。求められた値を「感度」といいます。表5の単語名を使って感度を求める式を示します。そこで、表4について感度を求めると「3÷（3＋3）＝0.5（50％）」です。真陰性が多いかどうかの判断は、「疾患がない患者のうち検査陰性者がどれほどいるかの割合（真陰性者÷疾病有無陰性者）」で調べることができます。そして、求められた値を「特異度」といいます。表5の用語名を使って特異度を求める式を示します。表4について特異度を求めると「13÷（13＋1）＝0.929（92.9％）」です。感度、特異度の両方が大きければ、設定したカットオフ値は「適正」といえます。このケースでは、特異度（92.9％）は大きいが感度（50％）は大きいといえません。そのため27以上に設定したカットオフ値は適正といえません。カットオフ値を26以上として、表3のデータについて、陽性・陰性別の患者人数を表6に集計しました。表6　カットオフ値を26以上とした場合の陽性・陰性別人数表6について感度と特異度を求めます。感度、特異度の両方が大きいので、設定したカットオフ値26以上は適正といえそうです。カットオフ値27以上と26以上について検討しましたが、その他のカットオフ値すべてについて感度、特異度を求め、どのカットオフ値が適正かを調べなければなりません（表7）。表7　感度、特異度感度、特異度どちらも高いのはBMI26以上で、この生活習慣病の疾病の有無を判定するBMIのカットオフ値は26以上であるといえます。4　カットオフ値を算出する方法の種類カットオフ値を算出するための方法は、今まで述べてきたものとは別の方法もあります。3つほど紹介します。（1）感度・特異度最小値法（今まで述べてきた方法）（2）2×2分割表のクラメール連関係数（3）ROC解析5　2×2分割表のクラメール連関係数表8に2×2分割表を示します。表8　2×2分割表クラメール連関係数は次式によって求められます。2×2分割表において、真陽性（A）と真陰性（D）が大きく、偽陽性（B）と偽陰性（C）が小さくなるほど、とクラメール連関係数は大きな値になります。値は0～1の間に収まります。BMI26の分割表についてクラメール連関係数を表9に求めます。表9　BMI検査26の2×2分割表BMI検査値を21～30に変化させ、クラメール連関係数を算出します。クラメール連関係数の最大値は0.762です。そのBMIは26です。最適なカットオフ値は26です（表10）。表10　クラメール連関係数6　 ROC解析ROC解析について説明します。この解析で使用されるROC曲線は第2次世界大戦中にレーダーの性能評価をするために開発されました。現在では、工業、医療などさまざまな分野で利用されています。ROCとは“Receiver operating characteristic”の略です。ROC解析は、カットオフ値を連続的に変化（例題のBMI値では30～21）させたときの、感度と100％から特異度を引いた値（1－特異度）を用います。縦軸（y軸）を感度とし、横軸（x軸）を1－特異度とするグラフ上に、感度および1－特異度をプロットして、グラフを作成します。こうして描かれた曲線が「ROC曲線」です。例題におけるROC曲線のグラフを表11と図1に示します。表11　感度、1-特異度図1　表11データのROC曲線グラフROC曲線を用いて、最適なカットオフ値の求め方を示します。2つの方法があります。【方法（1）】グラフの左上隅の点（0％、100％）から点までの距離が最小の検査結果が最適なカットオフ値です。例題は、横軸7.1％、縦軸83.3％の点まで距離が18.1％で最小です。そのBMIは26です。最適なカットオフ値は26です（表12、図2）。表12　起点から点までの距離図2　表12データのROC曲線【方法（2）】点（0％、0％）と点（100％、100％）を結ぶ直線を引きます。点から直線までの距離を求めます。距離が最大の検査結果が最適なカットオフ値です。例題では、横軸7.1％、縦軸83.3％の点から直線まで距離が53.1％で最大です。そのBMIは26です。最適なカットオフ値は26となります（表13、図3）。表13　点から斜線までの距離図3　表13データのROC曲線用いる方法によっては、求めた最適なカットオフ値が異なることがあります。どれを選ぶかは分析者の判断に委ねられます。7　検査の有用性を調べる方法について検査にどれくらい有用性があるのかを調べる方法を説明するために、2つのケースを示します。〔ケース1〕BMI26以上の10人は全員が陽性、BMI26未満の10人は全員が陰性です。検査陽性者（BMI検査で陽性と判定された患者）は皆疾患（疾病の有無で陽性の患者）があり、検査陰性者は皆疾患がないと判定できる検査です。クラメール連関数の最大は1.000で当然ながらカットオフ値は26です（表14）。表14　ケース1のデータ画像を拡大する図4にROC曲線を描きました。曲線で囲まれる面積は1（100％）となります。陽性と陰性を完璧に分ける理想的な検査の面積は100％となります。図4　ケース1のROC曲線〔ケース2〕疾患の有無で陰性10人のBMI検査は21～30です。陽性10人のBMI検査も21～30で、どのカットオフ値も陽性と陰性を判別することができていません。画像を拡大する図5にROC曲線を描きました。曲線で囲まれる面積は0.5（50％）となります。陽性と陰性をまったく判別できない検査における面積は50％となります。図5　ケース2のROC曲線8　 AUC（Area Under the Curve）について面積をAUC（Area Under the Curve）と言います。AUCとは、ROC曲線の下側の面積のことです。AUCは「ある検査が、どれくらい有用性があるのか」を調べる指標です。先の例からわかるように、でたらめな検査のときにAUCが0.50（50％）になり、完璧な検査のときにAUCは1（100％）になります。表1のAUCを図6に示します。　AUCは92.3％で100％に近く有用性のある検査といえます。図6　表1のデータのAUCこの検査が母集団についても有用性があるかは1群母比率検定で調べることができます。帰無仮説AUCは0.5（50％）である。対立仮設AUCは0.5（50％）より大きい。（片側検定）p値はExcel関数で求められます。NORMSDIST（1－検定統計量）→0.0001以上から「p＜0.05より、BMI検査は有用な検査であるといえる」となります。インデックスページへ戻る

末梢神経再生の基礎から最先端の知見までを網羅「整形・災害外科」65巻5号（2022年4月臨時増刊号）末梢神経障害の治療には、迅速かつ正確な診断力に加え、適切なタイミングを逃さない決断力も要求される。また、神経内科疾患との鑑別も非常に重要である。本号では梢神経再生の基礎とポイント、診察の要点、鑑別診断、電気生理学的検査、手根管症候群などのcommon diseaseの診断・治療、末梢神経に関する最近の話題までを網羅した。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    末梢神経 Current Concept in 2022定価8,520円（税込）判型B5判頁数272頁発行2022年4月企画大村 威夫電子版でご購入の場合はこちら

1日1回投与に改良した高純度EPA製剤「エパデールEMカプセル2g」今回は、高純度EPA製剤「イコサペント酸エチルカプセル2g（商品名：エパデールEMカプセル2g、製造販売元：持田製薬）」を紹介します。本剤は、既存のエパデールカプセルおよびエパデールS（以下、既存薬）の消化管吸収を高めて1日1回投与にした薬剤であり、トリグリセリド（TG）高値を示す脂質異常症患者の新たな選択肢として期待されています。＜効能・効果＞本剤は、高脂血症の適応で、2022年6月20日に承認されました。なお、既存薬は「高脂血症」と「閉塞性動脈硬化症に伴う潰瘍、疼痛および冷感の改善」の適応を有していますが、本剤の適応は「高脂血症」のみです。＜用法・用量＞イコサペント酸エチルとして、通常、成人には1回2gを1日1回、食直後に経口投与します。TG高値の程度により、1回4gを1日1回まで増量することができます。本剤は抗血小板作用を有するため、抗凝固薬や血小板凝集を抑制する薬剤との併用により、相加的に出血傾向が増大するため注意が必要です。＜安全性＞国内第III相試験において、副作用の発現頻度は本剤2g/日群で9.8%（6/61例）、本剤4g/日群で8.2%（5/61例）でした。2%以上に認められた副作用は、本剤2g/日群で下痢3.3％（2/61例）、本剤4g/日群で軟便3.3％（2/61例）でした。重大な副作用として、肝機能障害、黄疸（いずれも頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、肝臓における過剰な中性脂肪の合成を抑制するとともに、余分な中性脂肪の代謝を促進することで、脂質異常症を改善します。脂質異常を改善することで、動脈硬化性疾患の進行を抑えることが期待できます。2.血が止まりにくくなることがあるので、手術や抜歯の予定がある場合は事前に相談してください。3.空腹時の服用では薬剤の吸収が低下するため、食後すぐに服用してください。4.軟カプセルの中には魚の臭いがする油状の成分が入っているため、噛まずに服用してください。5.脂質異常症の治療の基本は、食事・運動・禁煙などの生活習慣の改善です。本剤の服用中も継続して行うことが大切です。＜Shimo's eyes＞エパデールEMカプセルは、既存のEPA製剤であるエパデールカプセル、小型軟カプセルのエパデールSを消化管で吸収されやすくした高純度改良版です。既存薬は1日2回または3回の服用が必要ですが、本剤は1日1回の単回投与です。エパデールSと同様にアルミスティック包装となっています。既存薬からの切り替えの場合、既存薬1.8g（エパデールS900を1日2回）が、本剤2g 1日1回に相当するように開発されています。エパデールEMカプセル2gの薬価は113.00円、エパデールS900の薬価は62.7円/包（2包で125.4円）、エパデールS600の薬価は46.5円/包（3包で139.5円）ですので、1日薬価の負担は本剤のほうが少なくなっています。なお、本剤の粒子径（約6mm）は、既存薬のエパデールS（約4mm）と比較してやや大きくなっています。EPAの成分は脂肪酸であり、胆汁の主成分である胆汁酸がないと吸収が低下しますが、本剤は体内で脂質成分が界面活性剤と自己乳化することで吸収性が向上し、1日1回投与が可能になりました。本剤は既存薬に比べて食事の影響を受けにくい製剤ですが、食直後の服用でより吸収が高まるため、本剤も食直後の服用となっています。生活習慣病患者はしばしばアドヒアランスの不良が問題となりますが、本剤は1日1回の単回投与であるため、アドヒアランスの向上が期待できます。とくに併用される機会の多いHMG-CoA還元酵素阻害薬の主な用法が1日1回であることからも、本剤のニーズは高いと考えられ、TG高値を示す脂質異常症患者の選択肢を増やす薬剤として意義があるでしょう。

肝胆膵外科領域の手術アトラスが6年ぶりのアップデート「手術」76巻4号（2022年4月臨時増刊号）肝胆膵外科領域の手術アトラスが6年ぶりのアップデート。大幅にボリュームアップした本特集では、従来のシリーズで取り上げられてきた定型手術に加え、内視鏡外科手術（腹腔鏡下肝・膵切除、ロボット支援下膵切除）の話題が充実。また、肝臓・胆道・膵臓の外科解剖、シミュレーション・ナビゲーション、肝切除・胆道手術・膵切除の手術記録、肝切除に必要な4つの基本手技を収載し、初学者からベテランまで活用できる内容とした。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    高難度肝胆膵外科手術アトラス2022定価8,800円（税込）判型B5判頁数356頁発行2022年4月企画齋浦 明夫電子版でご購入の場合はこちら

＜先週の動き＞1.世界の科学論文、中国が世界一に、日本は低落傾向明らかに／文科省2.コロナ検査キット、インターネットでの販売を審議／厚労省3.看護職員らの処遇改善、今年10月から／中医協4.マイナ保険証、追加負担引き下げ、10月から新たな加算へ／厚労省5.特定保健指導の見直し、アウトカム評価を導入へ6.海外で腎移植、臓器売買で入手か、術後に日本人が重篤に1.世界の科学論文活動、中国が世界一に、日本は低落傾向明らかに／文科省文部科学省の科学技術・学術政策研究所は、8月9日に日本の科学技術活動について、研究開発費、研究開発人材、高等教育と科学技術人材、研究開発のアウトプット、科学技術とイノベーションの5つのカテゴリー分類で評価した「科学技術指標」を公表した。これによると、日本の研究開発費、研究者数は主要国（日米独仏英中韓の7ヵ国）中第3位であるが、日本の論文数（分数カウント法）は世界第4位から第5位へ、注目度の高い論文数のうち引用上位1％に入るトップ論文数は第9位から第10位と低下し、いずれもインドに抜かれたことが明らかとなった。また、トップ1％補正論文数で中国が初めて米国を上回り、世界第1位となった。日本の博士号取得者数は2006年度をピークに減少傾向にあり、韓国、中国、米国では2000年度と最新年度で比較すると2倍以上になっていることと対照的な結果となっている。（参考）「科学技術指標2022」 [調査資料-318]論文被引用率、中国が世界1位に…日本は？（日刊工業新聞）中国、最上位論文数も世界一　日本の低落傾向続く―文科省（時事通信）中国、科学論文で世界一　「質」でも米抜き3冠（日経新聞）2.コロナ検査キット、インターネットでの販売を審議／厚労省厚生労働省は、8月10日に開催された新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードにおいて、新型コロナウイルスの抗原定性検査キットのOTC化について説明をした。これまで専門家から提言もあり、「医療現場への供給を優先することを前提にOTC化の検討を進める」として、具体的な検討を進めることとした。なお、キットのメーカーの在庫は8月1日時点で、約1.65億回分あり、自治体や医療機関、薬局に対して在庫に余裕のある製品への切り替えを依頼している。今後は、8月17日の厚生労働省の審議会において議論を進める見込み。（参考）抗原定性検査キットの確保などについて（新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード）コロナ抗原検査キットのネット販売、検討表明　厚労省（日経新聞）コロナ検査キットのネット販売、17日審議　厚労相表明（同）3.看護職員らの処遇改善、今年10月から／中医協厚生労働省は、8月10日に中医協総会を開催した。看護職員の賃金を引き上げる答申を行った。賃上げ対象となる病院の条件は、救急医療管理加算の届け出施設で、救急搬送を年200台以上受け入れる医療機関、あるいは三次救急病院。これらに勤務する看護師や助産師らが対象。詳しい内容は9月上旬に官報で告示される。（参考）個別改定項目について（中医協総会）看護職員処遇改善評価料を答申、10月開始（日経ヘルスケア）【看護職員処遇改善評価料】を答申、病院ごとの看護職員数・入院患者数に応じた点数を設定-中医協総会（2）（Gem Med）看護職員処遇改善評価料、最大で1日340点に　165通りの点数設定、中医協が答申（CB news）4.マイナ保険証、追加負担引き下げ、10月から新たな加算へ／厚労省厚生労働省は8月10日に中央社会保険医療協議会（中医協）の総会を開催し、マイナンバーカードを健康保険証に代用した患者に上乗せされてきた追加の医療費負担が、今年10月から引き下げられることとなった。逆に、マイナンバーカードの代わりに、従来の健康保険証を利用した際は自己負担が9円から12円に引き上げられる。（参考）マイナンバーカードの健康保険証　追加の医療費負担軽減へ（NHK）医療DXの推進で「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」を新設－10月改定（医事新報）現行の電子加算を廃止し、医療情報・システム基盤整備体制充実加算を新設（医療経営研究所）5.特定保健指導の見直し、アウトカム評価を導入へ厚生労働省の「第4期特定健診・特定保健指導の見直しに関する検討会」のワーキンググループは特定健診・特定保健指導の効率的・効果的な実施方法について、取りまとめを12日に公表した。この中で、特定保健指導の成果を重視したアウトカム評価の導入すべきであり、あわせてプロセス評価（保健指導実施の介入量の評価）も併用して評価するとした。また「見える化」の推進やICTを活用した特定保健指導の推進も行うとした。（参考）特定健診・特定保健指導の効率的・効果的な実施方法等について（議論のまとめ）特定保健指導の見直し、WGで取りまとめ　アウトカム評価を導入（Medifax）6.海外で腎移植、臓器売買で入手か、術後に日本人が重篤に東京都内のNPO法人が海外での生体腎移植手術を仲介し、移植手術後に重篤な状態になっていたことが明らかとなった。ドナー（臓器提供者）は経済的困窮を抱えるウクライナ人で、他のルートから同様に移植手術を受けていたイスラエル人は死亡していた。このため当初は4人が腎移植を受ける予定だったが、残りの日本人への手術は中止された。日本国内の腎移植は家族が臓器提供を行わない場合は、待機期間が14年と長く、ドナー不足のため海外での移植を希望する患者も多く、今回は氷山の一角と言える。今後、海外での臓器売買に対する批判の高まりもあり、国内での臓器移植推進のために新たな方策が望まれる。（参考）海外での移植手術で臓器売買か、都内NPOが仲介…術後に日本人患者が重篤に（読売新聞）臓器売買疑惑のNPO「貧乏な人から買ったと言われる」…虚偽のドナー脳死証明書も用意（読売新聞）国内の腎移植は「14年待ち」、深刻なドナー不足…海外で移植希望する患者も（読売新聞）

病態と治療薬の関係が一目でわかる！「皮膚科の臨床」64巻5号（2022年5月臨時増刊号）病態と治療薬の関係が一目でわかる！「1.病態　2.治療の基本方針　3.治療薬の意義」について、各分野のエキスパートが疾患ごとに解説。病態と治療を絡めて説明しているので、治療薬の“意味”をしっかりと理解できます。近年の皮膚科領域では、新薬の導入が進み、治療が様変わりした疾患もあります。目まぐるしく変化する知識のアップデートに、本書を是非ご活用ください！画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    病態から考える薬物療法定価8,800円（税込）判型B5判頁数382頁発行2022年4月編集「皮膚科の臨床」編集委員会電子版でご購入の場合はこちら

　英国・オックスフォード大学のPeter W. Horby氏ら「RECOVERY試験」共同研究グループは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の入院患者に対する経口ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬バリシチニブの死亡リスク低減効果は約13％と、これまでに発表されたJAK阻害薬の無作為化比較試験8件のメタ解析によるリスク低減効果（約43％）よりも小さかったことを報告した。また、RECOVERY試験を含めたメタ解析の結果、JAK阻害薬（主にバリシチニブ）によるCOVID-19入院患者の死亡低減効果は約20％であったことも報告した。Lancet誌2022年7月30日号掲載の報告。バリシチニブを最大10日投与し、28日死亡率を通常治療のみと比較　研究グループは、COVID-19で英国内の病院に入院した患者を1対1の割合で無作為に2群に分け、一方には通常の治療のみを、もう一方には通常の治療に加え、バリシチニブ（4mg/日、経口投与）の10日間投与、または退院までのいずれか短い期間の投与を行った。主要アウトカムは、intention-to-treat（ITT）集団における28日死亡率だった。　また、同試験結果と、COVID-19入院患者を対象に行ったバリシチニブまたはその他JAK阻害薬の無作為化比較試験について、メタ解析を行った。RECOVERY試験を含む9試験のメタ解析で死亡を20％低減　2021年2月2日～12月29日にかけて、1万852例が試験に登録され、うち8,156例が無作為化を受けた。無作為化の時点で、コルチコステロイドを95％が服用、またトシリズマブを23％（24時間以内の使用予定者を含むとさらに9％追加）が服用していた。　全体で、無作為化後28日以内の死亡は、通常治療群14％（546/4,008例）に対しバリシチニブ群12％（514/4,148例）だった（年齢補正後率比：0.87、95％信頼区間[CI]：0.77～0.99、p＝0.028）。　一方で、これまでに発表されたJAK阻害薬の無作為化比較試験8件（被験者総数3,732例、死亡425例）のメタ解析の結果では、JAK阻害薬による死亡低減率は43％（率比：0.57、95％CI：0.45～0.72）で、RECOVERY試験の結果（死亡を13％低減）に比べると減少は大きかった。　それら8試験とRECOVERY試験を統合した9試験のメタ解析（被験者総数1万1,888例、死亡1,485例）の結果、通常治療のみと比べたJAK阻害薬の死亡低減率は20％だった（率比：0.80、95％CI：0.72～0.89、p＜0.0001）。　なお、RECOVERY試験において、COVID-19に関連のない死亡または感染症、および血栓症やその他の安全性に関わるアウトカムの顕著に過剰な発生は認められなかった。

がん医療の現場で役立つ、適切なコミュニケーションを行うための指針を刊行がん医療では、がんの診断や再発・進行、抗がん治療の中止など、患者にとって衝撃的な情報を伝えたうえで最善の意思決定を行うという、難しいコミュニケーションが必要となる。本書では、そのような「悪い知らせ」を伴う治療選択などの場面における、医療者と成人がん患者のコミュニケーションを対象とし、7件の臨床疑問を設けてエビデンスに基づく解説と推奨を提示した。コミュニケーションに関する基礎知識の解説や、各臨床疑問の補足資料なども多く盛り込まれた、がん医療に携わる医療者必携の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    がん医療におけるこころのケアガイドラインシリーズ 2がん医療における患者-医療者間のコミュニケーションガイドライン 2022年版定価2,420円（税込）判型B5判頁数160頁・図数：19枚発行2022年7月編集日本サイコオンコロジー学会／日本がんサポーティブケア学会電子版でご購入の場合はこちら