第3回「肺炎(前篇)」第4回「肺炎(後篇)」 第3回「肺炎(前篇)」循環器専門医の伊賀幹二先生が「万年研修医」として聞き手を務めるシリーズ第2弾は「肺炎」です。 肺炎を疑ったとき、まず判断すべきことは、「いつレントゲンを撮るか」「採血はするべきか」「検尿はどうするか」「起炎菌をどう推定するか」「心電図は撮るべきか」「CTはどのタイミングで撮るか」。もし肺炎だとすれば、「抗生物質の投与、種類はどうするか」「投与方法はivか経口か」「検査なしでの抗生剤投与はやむを得ないか」の判断も必要です。また、「非専門医がどこまで肺炎の診断治療をしてもいいのか」「専門医に送らなければならないケースはどんな場合か」等々、多くの非専門医の方々にとって身近な疑問に2人のスペシャリストがズバリお答えします。第4回「肺炎(後篇)」循環器専門医である、おなじみ伊賀幹二先生が「万年研修医」となり聞き手を務める大好評の呼吸器講座。。 今回も「肺炎」の診断・治療をテーマとし、ややアティピカルな例も含めて詳しく解説いたします。特に、「抗菌薬の投与」については、その使い分けやさじ加減、効果的な投与のコツなどについて、当該分野のスペシャリストである鈴木先生に、詳しく、切れ味鋭くご講義いただきます。また、亀井先生による「非専門医のための(必要十分な)到達目標」で長年のモヤモヤを解消してください。その他にも見どころ満載。どうぞお見逃しなく!

5.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#26.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#37.Presentation & Discussion8.Case Mapping / Evaluation & Feedback 第5回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoning　Case #2」今回の症例は、目が見えづらいと救命救急室を訪れた48歳男性。その訴えから推測される可能性を洗い出していきます。また、強い頭痛に長期間悩まされている男性の場合、どのような問題が考えられるでしょうか。そして、2つのケースを検証後、もしもこれらが同一人物の訴えである場合は、さらにどのような分析が可能かディスカッションを展開します。患者さんの多様な主訴、身体所見、検査所見を前にして、どういった点を念頭に置いてアプローチするべきか?一見、無関係に思われる複数の現象が、一つの仮説で一元的に説明できるかどうかを多角的に探るスーパートレーニングです!第6回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoning　Case #3」今回の症例は、昏睡状態で家族に発見され、救急車で運ばれてきた75歳女性。ディスカッションの核となるのは、眼底所見です。人体で唯一、動静脈を直視できる部位である眼底から、頭の中の状態を推測する手掛かりを集めて、論理的に分析し、有効と考えられるアプローチを洗い出していきます。一見、無関係に思われる複数の現象が、一つの仮説で一元的に説明できるかどうかを多角的に探るスーパートレーニング!プレゼンテーション&ディスカッション第7回「Presentation & Discussion」今回は、第4回〜6回の3症例を検証する中で見つかった学習課題について、2時間の自習の後、各参加者がプレゼンテーションします。[1]強い頭痛を訴えて深夜に救命救急室を訪れた33歳男性[2]目が見えづらいと救命救急室を訪れた48歳男性[3]昏睡状態で家族に発見され、救急車で運ばれてきた75歳女性限られた時間で収集した情報を基に展開される発表を受けて、もう一度、3例の関連性について全員でディスカッションを進め、分析と理解を深めます。ケース・マッピング/評価&フィードバック第8回「Case Mapping / Evaluation & Feedback」最終回は、まず3つの症例に関して収集した事実と、ディスカッションを通じて導き出された仮説を、基に情報を整理していきます。そしてここで再度、病態生理の面から、患者の症状や徴候、その後の治療経過を矛盾なく説明することができるダイアグラムの作成を目指します。また、3日間に渡って行われたセミナーを締めくくる「Evaluation &Feedback」では、360度評価の手法を用いて、参加者全員が互いのとを洗い出します。

第1回 「EBMとはなんだ?」第2回 「単純明快!臨床統計学の基礎」第3回 「診断編① これでスッキリ!感度と特異度」 第1回 「EBMとはなんだ?」Evidence-Based Medicine(EBM)は、不確実な医療の現場において臨床判断をする際にエビデンス(臨床研究による実証)を活用するアクションです。このシリーズではEBM の実践法とそのために必要な臨床統計学について理論・数式ではなくイメージを通じて簡潔明快に解説していきます。第1回はEBM の正しい理解と実践法から始まりEBM の真髄に迫ります。EBM ではエビデンスの質の評価をし、エビデンスに振り回されることのない患者中心の医療を目指します。「患者に始まり患者に帰着する」ことを忘れてはいけません。エビデンスを適確に素早く読むワザや、EBM 実践法のコツなど、実用的な内容をお送りします。第2回 「単純明快!臨床統計学の基礎」「統計挫折者、全員集合!!」初心者にも分かりやすいと大好評の、数式を使わない臨床統計学の入門シリーズ。第2回は、EBM実践に必要な臨床統計学の基礎を体系的に解説します。多くの方にとって統計学は難解でとっつきにくい印象があるでしょう。それは実地教育実践者からの説明を受けたことがないからだと思います。数値は臨床的枠組みのなかで初めて意味を持ちます。よりよい医療のための活きた臨床統計学総論と相関について簡明に解説します。第3回 「診断編① これでスッキリ ! 感度と特異度」数式を使わない臨床統計学入門シリーズ。第3回のテーマは、「感度」と「特異度」。国試のために一夜漬けして覚えたもののすぐに忘れてしまったという方も多いのではないでしょうか。医療には不確実性が伴いますので、診断にはどうしても誤診を避けられないのが現実です。「感度」と「特異度」は検査特性の指標ですが、統計学的定義や式を覚えただけでは意味がありません。「感度=見落としの少なさ」と「特異度=過剰診断の少なさ」といった臨床的な枠組みの中で初めて意味を持つのです。診察に応用することで検査の限界を知り、かつ無駄な検査を避けるだけでなく、検査の選び方や判定の仕方が確実に身につきます。今回もイメージで理解できる簡明で実用的な解説をお送りします。

第4回「診断編②これは使える ! 的中度」第5回「治療編①さっそくエビデンスを読もう！」第6回「治療編②さあ、エビデンスを活用しよう！」 第4回 「診断編② これは使える ! 的中度」臨床現場での検査結果(的中度)の解説です。どんなに性能のいい車でも道路状況や運転技術によって乗り心地が左右されるように、感度・特異度の高い検査であっても状況を考えて使い分けをしないと的中率が下がり、検査の意義も低下します。的中度を上げるには過剰診断(偽陽性)を減らすことが重要です。そのために、まずは特異度の高い検査を選択します。次に重要なことは漫然と無差別検査をするのではなく、病歴・症状・身体所見から疾患の可能性の高い対象者に絞り込み、有病率(検査前確率)を高めてから検査をすることです。的中度を上げるにはどのようなワザがあるのか、わかりやすい解説でお届けします。第5回 「治療編① さっそくエビデンスを読もう ! 」いよいよ臨床統計学を使って実際のエビデンスを読んでみます。数式などはもちろん不要、基礎的な知識だけあればエビデンスを的確にサクサクと読むことができます。エビデンスを読む際の第一歩は、エビデンスを盲信して鵜呑みにしないことです。どんなにすばらしく見える臨床研究であっても、ズレとブレという誤差を免れることはできません。誤差を評価して読む価値があるか、結果は確実かを判断します。結果の解釈にはリスクの比だけでなく差も査定します。エビデンスの捌き方・味わい方を、わかりやすく実践的に解説します。第6回 「治療編② さあ、エビデンスを活用しよう ! 」数式を使わない臨床統計入門の最終回です。第5回のエビデンス批評に続いて、結果の臨床的意義を評価します。治療対象は当然ながら検査値でなく患者さんですから、数値は臨床的枠組みの中で初めて意味を持ちます。そして実際、患者さんにそのエビデンスを適応できるか対話を通して協働判断し、個別化医療を目指します。EBM は、患者さんに始まり患者さんに帰着する一連のアクションです。臨床統計学をどのように実地診療で使いエビデンスを活用するか、いろいろなシチュエーションを想定してロールプレイで具体的に実践していきます。最後に、EBM による患者さん中心の医療の実現についてのまとめをお話しします。

19.胸痛　20.高血圧　21.高脂血症22.花粉症　23.喘息　　24.湿疹　25.意識障害　26.めまい　27.不眠　　28.不正出血　29.妊娠30.性感染症　31.バイタルサイン32.採血　33.尿検査　　34.禁煙外来35.退院指示書　36.処方箋 外来ですぐに使える英語表現が満載のシリーズ第2弾。胸が痛いとき、胸を押さえて訴える人もいれば、胃のあたりを押さえながら異常を訴える人もいる。めまいには目が回る場合とふらっとする場合、風邪の咳と喘息様の咳など、それぞれ違う英語の表現方法を知っていれば余裕を持って対応できるようになります。パペットたちと一緒に練習するコーナーも更にパワーアップ!楽しみながら自然な表現が身につきます。婦人科に限らず知っておきたい女性患者向けの表現や「日本人が間違えやすい医学英語」のワンポイントも多数紹介します。収録タイトル19. 胸痛　Chest Pain　～胸が痛くて息切れが…～20. 高血圧　Hypertension　～ストレスだらけの毎日で…～21. 高脂血症　Hyperlipidemia　～善玉、悪玉コレステロールって?～22. 花粉症　Hay Fever　～ツライ季節がやって来た～23. 喘息　Asthma　～咳が止まりません～24. 湿疹　Eczema　～痒い、かゆい、カユイ!～25. 意識障害　Confusion　～あなたのお名前は?～26. めまい　Dizziness　～そのめまい、どんなめまい?～27. 不眠　Insomnia ～羊が?匹～28. 不正出血　Vaginal Bleeding ～検査、受けてますか?～29. 妊娠　Pregnancy-first prenatal visit ～コウノトリがやって来た!～30. 性感染症　STI ～つけ忘れのないように～31. バイタルサイン　Vital Signs　～少し熱がありますね～32. 採血　Blood Test　～じっとしていてくださいね～33. 尿検査　Urine Test　～紙コップの1/3まで…～34. 禁煙外来　Smoking Cessation　～一日に何箱吸いますか?～35. 退院指示書　Discharge Instructions　～おだいじに!～36. 処方箋　Prescription　～その薬、どんな薬?～

第1回「輸液の基本的な考え方」第2回「水・Na代謝異常」 第1回「輸液の基本的な考え方」輸液をやりなおしたい臨床医のための入門講座です。講師は、「ビジュアル診断学」でも大評判の須藤博先生。その須藤先生が長年に渡り培ってこられたノウハウの集大成ともいうべき講義は、「本で理論は理解できても、実際の臨床の場ではどう使うのか」という悩みに、ズバリ答えてくれる内容です。 「輸液のボトルを見て、体内のどこに分布するもの?」、「浸透圧を一言で定義すると?」、「張度と浸透圧の違いは?」など、一見それほど重要ではないように思えますが、輸液を考える上では非常に重要な知識です。まずは基本からやりなおしましょう!第2回「水・Na代謝異常」輸液治療では避けて通れない「水・Na代謝異常」。複雑になりがちな代謝のプロセスをクリアカットに展開していきます。特に、須藤先生特製の「水・Naバランスの病態生理の図」は、須藤先生の苦労の結晶と言うべきもので、水Na代謝のエッセンスが集約されています。 　さらに、“ポテトチップスをたくさん食べたときのNa代謝”“大ジョッキでビールを飲んだときの水代謝”など、身近な例を用いた解説は、楽しみながら学べます。他にも、低Na血症や低K血症の鑑別診断など、教科書だけではわかりにくかった部分を漏れなくカバーします。これは必見です!

第5回「インスリン① BOTの考え方」第6回「インスリン② BOTの実践」第7回「インスリン③ 外来で出来る強化療法」 第5回 「インスリン① BOTの考え方」下巻では3回にわたってインスリンを用いた新しい治療法を解説していきます。近年、インスリン治療の選択肢は飛躍的に増加しています。最近では入院よりも外来でのインスリン導入が主流になってきました。そして外来における画期的な治療戦略として、BOT(Basal supported Oral Therapy)という治療法が注目を集めています。BOT を一言で説明すると、インスリンの基礎分泌部分については一日一回の基礎インスリン注射で補い、食事時の追加分泌部分のみを経口血糖降下薬で対処するという方法です。経口血糖降下薬だけでは血糖の値が十分改善しませんが、膵臓のインスリン分泌能はまだある程度残っており、全面的にインスリン治療に移行するには時期尚早・・・そんなケースでBOT は強い威力を発揮し、「実際やってみると、すごく良く効く」と久保田先生は実感しています。その他、治療の適応などの基礎的な話から、超速効型インスリン、持効型インスリン、近年新しく登場したアイテムの紹介など、豊富な内容です。第6回 「インスリン② BOTの実践」従来、なかなか打開策が見付からなかった症例(例えば、合併症が出始めていて、SU 薬の2次無効という症例)にも、BOT(Basal supported Oral Therapy)は非常に有効な手段だと言えます。今回はBOT治療の具体的な進め方を、実際の症例を挙げて解説します。導入時の持続型インスリン「ランタス」の量はどの位にするべきなのか? その後どれ位の期間でどの位の量を増やすべきなのか? その時に経口薬はどう調整すれば良いのか?…など数々の疑問に久保田先生がきわめて具体的に答えていきます。さらにBOT で行き詰まったときの次の一手も紹介。もちろん強化療法に移行することもそのひとつなのですが、「強化療法の前にやれることがある」と久保田先生。他にランタスの効果的な応用例など、様々なお役立ち情報を紹介します。いずれも久保田先生ご自身の症例による実感のこもった解説ばかり。明日からの診療に是非お役立て下さい!第7回 「インスリン③ 外来で出来る強化療法」シリーズ最終回にふさわしく(?)、今回登場するのはかなり重症の高血糖患者の症例です。空腹時血糖は288mg/dl,HbA1c は14.9% (JDS)、夕食をたっぷり食べることが何よりも楽しみで「その分インスリンを打つから、食べたいだけ食べさせてくれ」と言って久保田先生を悩ませたそうです。そんなケースでも治療を可能にしたのが、「ヒューマログミックス50×3回打ち」。インスリンアナログの超速効型と中間型の混合製剤の登場により健常な人のインスリン動態に近い状態を作ることが出来るようになりました。実際の治療経過を交えて詳しく解説します。また、「ヒューマログミックス50×3回打ち」が行き詰まった時の対応方法についても、実際の外来での症例を紹介しながら解説していきます。「我々は現在、個々の生活習慣に応じた幅広い治療手段を持っているのです」と、外来で出来るインスリン治療の可能性について久保田先生が熱く語ります !

第3回「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」第4回「症例で考える」 第3回「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」今回から実戦編として、「輸液に必要な臨床所見・検査の見方」を学んでいきます。教科書にはなかなか書かれていないのに、現場では非常に重要かつ悩ましい事例について、痒いところに手が届く解説でお届けします。 　細胞外液量と血管内容量の評価について、いくつかの身体所見を例にとり、体液量の異常は病歴と身体所見でかなり把握できるようになります。また、特に輸液の際に重要な尿所見についての今さら聞けない生理学的な知識のおさらいから、意外と知られていない利尿薬の投与法の基本などについて須藤流の解説で、楽しみながら学べます。第4回「症例で考える」「輸液がこんなに奥深い分野とは!」と好評を博したシリーズ最終回は実戦編の総まとめとして、臨床現場で必ず突き当たる壁と言える症例から、輸液を考えていきます。 　今回取り上げる症例は、「脱水症」、「高Na血症における水欠乏」、「乏尿」、「低Na血症の三つのケース」の4つです。これらの症例において、何を、どのくらい輸液していけばいいのかを、須藤先生がこれまでの経験から導き出した輸液の考え方、具体的な方法論をベースに解説します。特に、須藤先生考案の「輸液製剤・マグネット」を貼り付けながら、ビジュアルに理解してもらう試みは要チェックです。是非、明日の診療に役立ててください !

第1回「Presenting a Great Case」第2回「より良いOral Presentation とは!?」第3回「より良いOral Presentation とは!?」 第1回 「Presenting a Great Case」北米の臨床研修で重視される「プレゼンテーション能力」。北米式メソッドを活用し、短時間で、的確な症例プレゼンテーションを行うためのポイントや上達法を解説します。第1回は、英語でそのまま直送 ! より効果的な症例プレゼンテーションを進めるためには、どのような情報を集め、どのような順番で、どのように構成して伝えれば良いか。そこには、基本となる“フレームワーク”があるのです。デシュパンデ先生が様々な例を挙げながらプレゼンテーションの鉄則を解説していきます。この鉄則に従って日々実践すれば、あなたのプレゼンテーション能力は飛躍的に上達することでしょう。ゴールは、です。そして、より良い患者ケアへとつなげましょう !第2回 「より良いOral Presentation とは!?」「オーラルプレゼンテーションの能力は、医師としての能力を反映する」。尊敬するハワイ大学の教授が口にしたその言葉は、岸本先生にとって衝撃的だったと言います。米国臨床研修開始後に遭遇した最初の難関…それが、オーラルプレゼンテーションでした。果たして何を指針に学べばよいのか・・・?日本の卒前・卒後教育において、正式にオーラルプレゼンテーション法を教えてもらった経験がある人は少ないのではないでしょうか。第2回は、様々な文献を参考に、米国での臨床研修の経験を交えて、短時間でより効果的に成果が出るよう、現場ですぐに使える実践的な症例オーラルプレゼンテーションの上達法を伝授します !第3回 「より良いOral Presentation とは!?」身体所見/検査所見/アセスメント・プランなどをオーラルプレゼンテーションする際、だらだらと長くなってしまうことはありませんか?第3回は強調すべき点と省くべき点を、それぞれのステップで整理し、的確かつ簡潔に伝えるためのポイントを解説します。また、聴き手の心をしっかりと掴んで離さない秘訣も紹介。重要なのは“言葉”だけではありません。コミュニケーション能力を飛躍的に高めるコツは意外なところにあるのです。日本の卒前/卒後研修でもプレゼンテーション教育が浸透すると、臨床医学教育とともに患者ケアが一段と向上するでしょう。すぐに使える症例オーラルプレゼンテーション上達法を伝授します !

◆医療機関における安全衛生マネジメント　総論 ◆医療機関における暴言・暴力対策　総論と各論 ◆まとめ:効果的な暴言・暴力のリスクマネジメント 近年顕在化しつつある患者から医療従事者に向けられる暴言・暴力。理不尽な行為に対して場当たり的な対応しかできず、一貫した取り組みができていない医療機関は多いようです。医療従事者の安全と健康を守ることは医療機関として当然ですが、もし対策を講じていなければ、一般の患者さんからも信頼を損ないかねません。そこで、この問題の第一人者である講師らが豊富な対策事例を紹介しながら、予防・対策のあり方や進め方についてわかりやすく解説します。現場で役立つ、今日からできるアイデアが必ず見つかります !●20歳代看護師のケース50歳代男性患者。治療が順調にいかずイライラしていた。ある日、看護師に対して物を投げ、名札を引きちぎることがあった。その患者には、厳重に注意して対処した。管理者が被害にあった看護師のケアを行ったが、本人が「大丈夫」と繰り返したため、特に介入しなかった。その後、看護師は「眠れない」 「気持ちが沈む」などの症状がでた。●母親から過度な謝罪を求められケース小児科救急外来。タバコの誤飲疑いにて受診した女児(1歳)に付き添った母親。看護師が「誤飲について注意をするよう」に言ったことが、子育てに関する方針を非難したとして、母親は看護師に土下座で謝罪するように要求する。●暴言と過度な要求を求められるケース50歳代男性患者。交通事故後のリハビリ目的で受診。当初より、病院職員に対して「俺をだれだと思っているんだ」、「教育がなっていない。責任者をだせ」など暴言がひどい。次第に要求がエスカレートし、診療時間以外にもリハビリをおこなうよう要求している。医療機関での一部の患者による医療従事者を対象にした暴言暴力が課題となっている。しかしながら、医療機関として様々な予防策が自主的にできるにも関わらず、対策を全く行っていない医療機関やなんとなく対応して包括的な対応ができていない医療機関が多い。本DVDでは、わが国の医療機関ですでに行われている良好な事例や海外での先進的な取り組みを紹介することで医療機関での対策を考えるきっかけを提供するものである。リスクマネジメント委員会など暴言暴力に対応する委員会だけではなく、医師、看護師、コメディカル、事務などの教育用としても使用できる。また、医療機関では一度に集まって講演を聞くということは時間的にも難しいため、数回にわたって受講するようにできることはDVDの利点である。対策を立てる上で最も重要なことは、医療機関のトップが方針として医療機関で暴言や暴力は許さない、医療従事者を組織で守るということを明確にすることから始まる。医療機関のトップとしてどのように進めるかということが求められるようになる。ぜひ医療機関のトップである院長や理事長にもご覧いただき、対策を進めていただきたい。

第4回「MAPSOとは?その②『不安障害』と『精神病症状』」第5回「治療編 その①『うつと診断したら・・・』」第6回「治療編 その②『自殺を防ぐには・・・』」 第4回「MAPSOとは?その②『不安障害』と『精神病症状』」MAPSOとは、患者さんの心理コンディション(M:うつ・躁エピソードチェック、A:不安5種、P:精神病症状、S:アルコール、O:器質的)の聴取方法のことです。MAPSOをマスターすることにより、まず用語と疾患概念が内科臨床の中で使えるように整理できます。そしてパターン認識により素早く疾患の存在に気づけるようにもなります。第4回では、「M」の後のAnxiety、Psychoses、Substances、Organicについて一気に解説します。内科一般診療で診る精神科疾患を理解するために必要な精神科用語解説もあります。第5回「治療編 その①『うつと診断したら・・・』」前回までのMAPSOによって、患者さんの心理コンディションを把握できるようになったところで、いよいよ治療について解説します。　うつと診断された場合の具体的な指導の仕方や非精神科医にとって最も苦手とされる精神科系の薬物治療などに関して詳細に説明します。翌日からの診療に自信を持って望めるように、パターンをしっかりアタマに入れておきましょう。　今回は、主にうつ病に対する投薬のポイントを解説。内科医にもできる心理療法を、井出先生の実体験に基づいて伝授します。第6回「治療編 その②『自殺を防ぐには・・・』」「自殺を止める責務はプライマリ・ケア医にあります」という井出先生の信念の下に、いかに自殺をブロックするか、有効な説得法を井出先生が自ら体験したリアルな教訓とともに解説します。　その他、「躁転した!」と判断するためのチェックポイントや有効な対処法、“不安の治療”において、その安直な薬剤投与でごまかさないようにするための留意点などについて触れます。特に、井出先生と模擬患者さんによる“自殺をさせないための”ロールプレイング演習は必見です。

第1回「どのがん検診を受けるべき?」第2回「がんを疑う症候」 第1回「どのがん検診を受けるべき?」がん検診編では、癌の検診の是非について様々な角度から検討していきます。厚生労働省の推奨項目として、胃癌検診、肺癌検診、大腸癌検診があげられていますが、その根拠となった日本のデータはランダム化比較試験に基づくものでなく、さまざまなバイアスが指摘され、信頼性が疑問視されています。一方、米国のUSPSTF は多数のランダム化比較試験に基づいたエビデンスレベルの高いデータですが、果たしてそのデータをそのまま日本で当てはめられるのでしょうか。さらに胃癌や肺癌の検査は欧米では有用性が認められず、あまり行われていません。CT で癌の診断率は向上するものの擬陽性の率がかなり高く、最終的に患者のメリットになっているのかは疑問が残るというわけです。この見識をどう捉えたらいいのか。逆に、近年増加傾向にある大腸癌の検診については、欧米において有用性に関する明確なエビデンスが認められていますが、日本では全例に内視鏡検査を行うべきとされています。大腸癌の検診で便潜血が陰性だった場合、除外して大丈夫なのか、どのようなケースで除外できないのか、最終的にどのような精査を行うべきなのかを考えていきます。X 線検査による発がんは日本が最も多いという報告(Lancet) もあり、それでもメリットがデメリットを上回っているのかを考えましょう。その他、乳癌、子宮癌、前立腺癌についても取り上げます。第2回「がんを疑う症候」癌の早期発見のために最も重要なことは日常診療で症候を見逃さないことです。たとえば、あるケースでは痔核のある患者が軟便時に出血していて、適切に出血をスクリーニングしていれば癌を発見できた可能性は高かったにも関わらず見逃したために訴訟になり、敗訴しました。またあるスタディによると、外来フォローの中から一定数の癌患者が確実に見つかっているといいます。今回は、癌の早期発見のための症候の見極め方を伝授します。まず癌が症候を起こす10 の機序、そして癌を疑う4つの主要症候と7つの準主要症候について解説します。不明熱、寝汗、腰痛…など、7つの準主要症候のなかにはすぐには癌に結びつかないものもあり、目から鱗の情報が満載です。

第1回「咽頭炎」第2回「尿路感染症」 第1回「咽頭炎」「のどが痛い」と訴えてくる患者は多数いますが、その原因はさまざま。最も多いのが、急性上気道炎や伝染性単核球症などの感染症。その他に、扁桃周囲膿瘍や急性咽頭蓋炎など、頻度は低いものの緊急性の高いもの、あるいはアレルギー性鼻炎、胃・食道逆流など感染症以外の要因によるものもあります。今回は、咽頭炎をテーマに、緊急性の高い症例の鑑別法をはじめ、風邪と溶連菌の見分け方、Modified Centor Scoreによる溶連菌の判定、溶連菌感染症と伝染性単核球症の見分け方など診断のポイント、治療法について解説します。第2回「尿路感染症」65歳の女性は、発熱が5日経っても下がらず受診するが、それ以外には特に症状はありません。このように、発熱のみで他に症状がほとんどない感染症には、尿路感染、腹腔内感染、稀に循環器系の感染性心内膜炎などがあります。逆に、他に症状がない時にこそ、急性腎盂腎炎など尿路感染症を疑うことがポイント。高齢になるほど増加するのはなぜか?クランベリージュースが予防に効果がある?エストロゲンクリームは?主に急性腎盂腎炎について、その症状の特徴と鑑別法、画像診断、治療法、またリスクのある患者として妊婦が罹患した場合の診断と治療についてもお伝えします。

　心房細動患者の脳卒中予防について、新規抗凝固薬の間接的な比較解析が、デンマーク・Aalborg UniversityのLars Hvilsted Rasmussen氏らによって行われた。検討されたのは、アピキサバンとダビガトラン（商品名：プラザキサ）またはリバーロキサバン（同：イグザレルト）との比較、リバーロキサバンとダビガトランの比較についてで、相互間の相対的な有効性と安全性について、主として2次予防に焦点を当てて解析が行われた。BMJ誌2012年11月17日号（オンライン版2012年11月5日号）掲載より。2次予防について、3剤間に有効性と大半の安全性に有意差みられず　研究グループは、2012年6月までにアップされたMedline and Centralや臨床試験レジスターなどをデータソースとして、心房細動の脳卒中予防についてリバーロキサバン、ダビガトラン、アピキサバンとワルファリンとを比較した無作為化対照試験を選んだ。　解析は、アピキサバンとダビガトラン（110mgを1日2回投与または150mgを1日2回投与の2つの投与量）の比較試験と、リバーロキサバンとダビガトラン（同2投与量）の比較試験について行い、2次予防コホートの解析を行ったのち、1次予防コホートについても同様に解析を行った。　結果、2次予防（脳卒中既往）群について、アピキサバンとダビガトラン（2投与量）との比較では、有効性および安全性のエンドポイントについて有意差が認められたのは、アピキサバンとダビガトラン150mgとの比較での心筋梗塞（ハザード比：0.39、95％信頼区間：0.16～0.95）に関してのみであった。　アピキサバンあるいはダビガトラン150mgとリバーロキサバンについて、有効性と大半の安全性のエンドポイントに有意差は認められなかった。　ダビガトラン110mgとリバーロキサバンとの比較では、ダビガトラン110mgで出血性脳卒中（ハザード比：0.15、95％信頼区間：0.03～0.66）、血管系による死亡（同：0.64、0.42～0.99）、大出血（同：0.68、0.47～0.99）、頭蓋内出血（同：0.27、0.10～0.73）が少なかった。1次予防は多少の差があるが、直接比較の無作為化試験で確認すべき　1次予防（脳卒中既往なし）群については、アピキサバンがダビガトラン110mgよりも身体障害あるいは致死的脳卒中の発生に関しては優れていた（同：0.53、0.36～0.97）。　またダビガトラン150mgとの比較では、アピキサバンのほうが脳卒中の発生が多かったが（同：1.45、1.01～2.08）、大出血（同：0.75、0.60～0.94）、消化管出血（同：0.61、0.42～0.89）、その他出血（同：0.74、0.58～0.94）は少なかった。　リバーロキサバンとの比較では、ダビガトラン110mgのほうが心筋梗塞イベントの発生が多かった。　ダビガトラン150mgとリバーロキサバンの主要有効性と安全性には有意差はみられなかった。　アピキサバンとリバーロキサバンとの有効性についても有意差はみられなかったが、アピキサバンはリバーロキサバンよりも大出血が少なかった（同：0.61、0.48～0.78）。　これら結果を踏まえて著者は、「アピキサバン、リバーロキサバン、ダビガトランの主要有効性エンドポイントは概して同程度であったが、出血性脳卒中、血管系による死亡、大出血、頭蓋内出血のエンドポイントについて、リバーロキサバンよりもダビガトラン（1日2回110mg）のほうが低かった。また1次予防については3剤間で有効性および出血に関して多少の差異が認められた」とまとめたうえで、「これらの結果は、仮説を生み出したに過ぎず、直接比較の無作為化試験で確認すべきである」と結論している。

　心房細動患者に対して抗凝固療法を実施する際には、腎機能、出血リスク、脳卒中発症リスクなどを考慮する必要がある。　バイエル薬品株式会社は、それらを評価するための計算機アプリとして、2012年11月14日、医療従事者向けのiPadおよびiPhoneアプリ「診療計算App」の提供を開始した。　本アプリには、以下の5種類の計算機が内蔵され、オフラインでも使用が可能である。・クレアチニンクリアランス・Child-Pughスコア・HAS-BLEDスコア・CHADS2スコア・CHA2DS2-VAScスコア本アプリの詳細はこちら↓診療計算App for iPad診療計算App for iPhone

　片頭痛を有する男女のMRI所見を9年前のものと比べて比較した結果、女性では深部白質病変の発生が高率にみられたが、その他のMRIで確認されていた脳病変の進行は有意にはみられなかったことが、また男性ではあらゆるMRI既往脳病変の進行との関連がみられなかったことが報告された。オランダ・ライデン大学医療センターのInge H. Palm-Meinders氏らが、先行研究で片頭痛とMRI脳虚血病変との関連が示されていたことを踏まえて行った検討で、結果について著者は、「脳血管の構造的変化に果たす片頭痛の役割について疑問を呈する所見となった」と述べている。JAMA誌2012年11月14日号掲載報告より。片頭痛のある平均年齢57歳男女を対象にMRI所見を9年前のものと比較　研究グループは、片頭痛を有する（前兆ありなし含む）男女のMRI所見を9年前のものと比べて、新規病変発生が高率にみられるか、病変部位の進行はみられるか、また認知低下との関連を調べた。対象は、オランダで行われている住民ベースの前向き観察研究CAMERA（Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis）-1スタディの参加者で、片頭痛群［ベースライン平均年齢57歳（範囲：44～71歳）、女性69％］と、対照群（片頭痛・年齢・性で適合）について追跡した。両群被験者は全員、2000年にMRI検査を受け、2009年にも全員に脳病変の進行を確認するためのMRI検査の紹介が行われた。　2回の検査を完了したのは、片頭痛群203/295例、対照群83/140例であり、年齢、性、高血圧、糖尿病、教育レベルで補正後に両群の比較が行われた。　主要評価項目は、MRIで認められた深部脳白質病変、テント下腫瘍病変、後側循環系梗塞様病変であった。認知機能の変化も評価した。テント下腫瘍病変や後側循環系梗塞様病変の進行、認知機能の変化との関連は認められず　片頭痛群の女性145例のうち122例（77％）が、対照群は55例のうち33例（60％）が、深部脳白質病変の進行がみられた［補正後オッズ比（OR）：2.1、95％信頼区間（CI）：1.0～4.1、p＝0.04］。　片頭痛とテント下腫瘍病変進行との有意な関連はみられなかった。片頭痛群では21例（15％）、対照群では57例中1例（2％）で進行がみられた（同：7.7、1.0～59.5、p＝0.05）。　新たな後側循環系梗塞様病変の発生は、片頭痛群203例中10例（5％）、対照群は83例中0例（0％）だった（p＝0.07）。　片頭痛の回数や頻度と病変進行との関連も認められなかった。　深部脳白質病変がある群での認知機能スコアの変化についても有意な差はみられなかった（片頭痛群－3.7vs. 対照群1.4、95％CI：－4.4～0.2、補正後p＝0.07）。

　MMRワクチン2回接種率の高い地域では、耳下腺炎流行時に3回目の接種を行うことで、接種後すみやかに発生率の減少がみられ、流行のコントロールに有用である可能性が示された。米国CDCのIkechukwu U Ogbuanu氏らが、耳下腺炎流行コントロールに対するMMRワクチン3回目接種の影響を評価した初の試験結果として報告した。米国では2009～2010年に北東部の宗教コミュニティにおいて、MMRワクチン2回接種率が高率であったにもかかわらず耳下腺炎の大規模な流行が発生した。その際、同地域の学生に対し、流行のコントロール効果を目的にMMRワクチンの3回目の接種が行われた。Pediatrics誌オンライン版2012年11月5日号の掲載報告。　MMRワクチンの3回目の接種に関する試験は、3校の6～12学年の学生に対して行われた。　ベースライン評価とフォローアップ評価、および医師の症例報告によって、耳下腺炎罹患率（接種前後3週間の期間について算出）をモニタリングした。　主な結果は以下のとおり。・試験適格であった学生2,265例のうち、2,178例（96.2％）に対し追加接種に関する文書を提供した。接種を選択した学生は高率（1,755例、80.6％）であった。・6～12学年全体の耳下腺炎罹患率は、ワクチン接種前は4.93％であったが、接種後は0.13％に低下した（p＜0.001）。・コミュニティ全体の罹患率は、介入後75.6％まで低下した。・罹患率の低下は全年齢群でみられたが、ワクチン接種を行った11～17歳群での低下は、その他のどの年齢群よりも有意に大きかった（96.0％）。・有害事象発生の報告は、MMRワクチン接種1回目または2回目の既存報告の範囲内、もしくはより低率であった。

　毎日のマルチビタミン剤服用の効果は、総合的にみたがんリスク抑制については、わずかであるが有意であることが示された。しかし個別にみると有意差はなく、またがん死亡の抑制も有意差は示されなかった。ブリガム＆ウィメンズ病院・ハーバードメディカルスクールのJ. Michael Gaziano氏らが、米国男性（医師コホート）を10年間追跡した無作為化試験「Physicians' Health Study II」の結果、報告した。マルチビタミン剤は最も一般的な栄養補助食品で米国では成人の3人に1人が服用しているという。しかしこれまで、マルチビタミン剤摂取と、総合的あるいは特異的がんの発生率および死亡率との関連を検討した観察研究は行われていなかった。JAMA誌2012年11月14日号掲載報告より。50歳以上男性医師1万4,641例を追跡し、前立腺がん、大腸がんなどとの関連を調査　試験は、マルチビタミンサプリメントの長期服用が男性における総合的あるいは特異的ながんイベントリスクを減少するのかを比較検討した無作為化二重盲検プラセボ対照試験で、1997年に開始され、2011年7月1日まで追跡した。　登録被験者は米国医師1万4,641例（無作為化時点でがん既往歴のあった1,312例含む）で、試験開始時50歳以上（平均年齢64.3歳、SD 9.2）であった。　主要アウトカムは、すべてのがん（非黒色腫皮膚がんは除く）で、副次アウトカムには前立腺がん、大腸がん、他の部位特異的ながんなどが含まれた。ベースラインでのがん病歴有無でも検討、病歴ありの人では有意に抑制　追跡期間中央値11.2年（範囲：10.7～13.3）の間に、2,669例のがん発生が確認された（前立腺がん1,373例、大腸がん210例含む）。　総合的がんリスクは、毎日のマルチビタミン服用群のほうがプラセボ群と比較して統計的に有意に抑制された［1,000人・年当たりマルチビタミン群17.0 vs. プラセボ群18.3、ハザード比（HR）：0.92（95％信頼区間：0.86～0.998）、p＝0.04］。 　しかし、特異的がんリスク抑制については、いずれも有意な差はみられなかった。前立腺がん（同9.1 vs. 9.2、0.98、0.88～1.09、p＝0.76）、大腸がん（同：1.2 vs. 1.4、0.89、0.68～1.17、p＝0.39）、その他、肺がん（p＝0.26）、血液がん（p＝0.10）、膵臓がん（p＝0.45）、リンパ腫（p＝0.40）、白血病（p＝0.33）、黒色腫（p＝0.42）であった。　また、がん死亡リスクについても有意な差はみられなかった（同：4.9 vs. 5.6、0.88、0.77～1.01、p＝0.07）。　ベースラインでがん病歴のあった1,312例の検討では、マルチビタミン服用群のほうが総合的がんリスクは有意に抑制されたが（HR：0.73、0.56～0.96、p＝0.02）、がん病歴のなかった1万3,329例の検討では有意ではなかった（同：0.94、0.87～1.02、p＝0.15、相互作用p＝0.07）。

東京大学医科学研究所先端医療社会コミュニケーションシステム社会連携研究部門特任研究員　児玉　有子2012年11月20日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。11月15日の日経新聞に「高額療養費に年間上限－自己負担減最大60万円　厚労省検討」という記事が掲載されました。私は、2009年から高額療養費制度について研究を続けています。我々の研究結果は様々な方々に注目して頂き、この4月から高額療養費制度の支払いのしくみが変わるのに、少しは貢献できたと感じています。新しい仕組みとなり7ヶ月。今回の新聞報道では、さらに問題解決が進むのかと、期待していました。ところが、日経の新聞報道を知って驚きました。【低所得世帯への配慮】最も驚いたのは、今回、年間上限として示された負担額が、従来の額と殆ど変わらなかったことでした。2010年10月27日、厚労省が社保審医療保険部会に示した試算では、高所得世帯（800万以上）から多く徴収し、300万円以下の世帯では最初の3回は現行の約半額の44,400円、4回目からは35,400円をとることに「改善」しようとしていました。ところが、11月15日の同部会で示された案は、300万円以下の世帯では44, 400?12月。これでは、現制度下と変わりません。日経の記事では、低所得世帯に配慮したことになっていますが、2010年に示された案より負担が増えているのが実情です。なぜ、日経は、このような記事を書いたのでしょうか。【突然減った公費負担】問題は、これだけではありません。従来の主張とは全く違う部分があります。それは、「新規制度を導入した場合、公費負担が20億増える（2012年11月15日日経新聞）」という記載です。厚労省はこれまで、高額療養費制度の見直し案を3年連続で出しています。しかしながら、大きな財政負担が必要になることを理由に、見直しは見送られてきました。その規模は、2010年は2600億（うち公費900億）、2011年（公費）1300億円でした。納得せざるを得ない金額です。ところが、今回の報道では、その金額は20億となっています。多くの患者の年間自己負担額はほぼ横ばい、高額所得者のみ年間60万円減る仕組みなのに、なんでこんなことになるのでしょうか。どのように計算したか、是非、情報を開示して頂きたいと思います。【次政権への期待：疾患ごとの対立を生まない解決策を】この秋、日本ではうれしいニュースがありました。iPSを研究している京大山中伸弥・京大教授のノーベル賞受賞です。臨床研究が進めば、新しい治療が生まれるかもしれません。研究が進み、新しい薬ができても安心してその治療を受けることができることは、誰もが望むことです。先日、MRICに岩田健太郎・神戸大学教授が「HIV感染症を難病指定に」（ http://medg.jp/mt/2012/11/vol655hiv.html#more ）という論文を寄稿されました。HIV感染者へのサポートには異存はありません。ただ、厚労省が難病に指定するという、これまでと同様の対応でいいのでしょうか。それは、疾患ごとに区切ることで、制度の狭間に苦しむ患者が生まれるからです。新しい疾患概念や新薬が登場するたびに問題が顕在化します。疾患や治療で区切らない医療費助成の方法について冷静な幅広い国民的議論が必要です。ここで重要なのが「高額療養費問題の解決」なのです。この問題、今回の選挙では医療はどう扱われて行くのでしょうか。どのような疾患であっても、よりよい薬を安心してつかえる制度への変更、長期的に高額な負担が必要になる患者への配慮を新政権に期待します。

　日本人において、コーヒーの消費量は、NCEP ATP III基準でメタボリックシンドロームと診断された場合の有病率と負の相関関係があることが、徳島大学大学院 高見栄喜氏らの研究で示された。Journal of Epidemiology誌オンライン版2012年10月6日付の報告。　本研究は、日本多施設共同コホート研究（J-MICC STUDY）のベースライン調査に参加した554人を対象とした横断研究。コーヒー・緑茶の消費量は、アンケートを用いて評価された。メタボリックシンドロームは、National Cholesterol Education Program Adult treatment Panel III(NCEP ATP III)、または日本におけるメタボリックシンドロームの診断基準に基づいて診断された。コーヒー・緑茶の消費量とメタボリックシンドローム有病率との関連はロジスティック回帰分析を用いて評価された。　主な結果は以下のとおり。・NCEP ATP IIIの診断基準に基づいた場合、性別、年齢、その他の潜在的な交絡因子にて調整後、コーヒーの消費量が多いほど、メタボリックシンドローム有病率の有意な減少を認めた(傾向性p ＝0.03）。・コーヒーをより多く飲んだ参加者ほど、高トリグリセリド値に対し、有意に低いオッズ比を認めたが(傾向性p ＝0.02）、血圧上昇またはウエスト周囲径増加については当てはまらなかった。・日本におけるメタボリックシンドロームの診断基準に基づいた場合、適度なコーヒー消費量（1日1.5～3杯以下）は、高血漿グルコース濃度値に対し、有意な低いオッズ比を認めた（OR 0.51、95％CI ：0.28～0.93）。・緑茶消費量は、メタボリックシンドロームあるいはその要素のいずれの有病率とも関連を認めなかった。