砂糖で甘味を加えたソフトドリンク（コーラ、その他の炭酸飲料など）に多く含まれる果糖は血清尿酸値を上昇させることが知られているが、これらの飲み物や果糖と、痛風リスクの関連は明らかにされていない。カナダBritish Columbia大学バンクーバー総合病院のHyon K. Choi氏らは、大規模なコホート研究によってこれらの飲料が男性の痛風リスクを増大させることを確認、BMJ誌2008年2月9日号（オンライン版1月31日号）で報告した。4万6,393人の男性医療従事者を対象とした12年に及ぶ研究本試験は、進行中の医療従事者追跡研究（health professionals follow-up study）に登録された5万1,529人の男性医療従事者（歯科医、検眼師、整骨医、薬剤師、足治療医、獣医）のうち、ベースライン時に痛風の既往歴がなかった4万6,393人を対象とした12年に及ぶプロスペクティブなコホート研究。登録者の91%が白人で、年齢は1986年時に40～75歳であった。ソフトドリンクおよび果糖の摂取に関する情報は検証食物頻度質問票（validated food frequency questionnaires）を用いて収集した。主要評価項目は、米国リウマチ学会の判定規準を満たす痛風の発生率とした。フルーツジュース、リンゴ、オレンジもリスクを増大12年の追跡期間中に755人が痛風を発症した。砂糖で甘味を加えたソフトドリンクの摂取の増加にともなって痛風のリスクが増大した。ソフトドリンクの摂取が月に1杯未満の群に比べ、週に5～6杯の群の多変量相対リスクは1.29、日に1杯の群では1.45、日に2杯以上の場合は1.85であった（傾向性のp＝0.002）。ダイエット用のソフトドリンク（低カロリーのコーラなど）は痛風リスクを増大させなかった（傾向性のp＝0.99）。果糖の摂取量を5つの段階に分け、最も少ない群の痛風の多変量相対リスクを1.00とした場合、摂取量が増えるに従って相対リスクは1.29、1.41、1.84、2.02と上昇した（傾向性のp＜0.001）。また、果糖の摂取を高めるフルーツジュースや果糖が豊富な果物（リンゴ、オレンジ）も、痛風リスクを増大させた（傾向性のp＜0.05）。Choi氏は、「砂糖で甘味を加えたソフトドリンク、フルーツジュース、果糖が豊富な果物は男性の痛風リスクを著明に増大させたが、ダイエット用のソフトドリンクは増大させなかった」と結論したうえで、「従来の痛風予防の食事療法はプリン体の摂取制限に焦点を当てているが、低プリン体食は炭水化物を多く含み、果糖が豊富な食べ物が多いため、全体としてはかえって痛風発作のリスクを高める可能性がある」と注意を促している。（菅野守：医学ライター）

嚢胞性線維症（CF）は白人に高頻度でみられる単一遺伝子疾患だが、Johns Hopkins医科大学遺伝学部門のJ. Michael Collaco氏らは、本疾患をめぐる遺伝子－環境の相互連関を調べることで疾患変異の洞察を試みた。具体的に間接喫煙曝露とCF患者の肺機能やその他転帰との関連性、また間接喫煙曝露と肺疾患重症度との社会経済学的側面からみた関連性、肺機能に影響を与える間接喫煙曝露は特異的な遺伝子－環境なのかを検証。JAMA誌2008年1月30日号で結果が掲載された。2000年10月～2006年10月の米国人CF患者を調査対象はUS Cystic Fibrosis Twin and Sibling Studyから集められ、2000年10月から2006年10月の間にCFと診断された主として米国人。欠落データについては嚢胞性線維症財団の登録データで補完された。このデータについて、環境因子および遺伝的因子で階層化し、肺機能に関するレトロスペクティブな評価を実施。主要評価項目は、横断的および縦断的肺機能測定時の疾患特異性。間接喫煙曝露群は横断・縦断的肺機能とも有意に低下家庭での間接喫煙有無が確認できた812例のうち188例（23.2%）が曝露群。妊娠期間中に母親の能動喫煙有無が確認できた780例のうちでは129例（16.5%）が曝露群だった。家庭での間接喫煙曝露群は非曝露群と比較して、横断的評価でも（パーセンタイル値9.8ポイント減、P＜0.001）、縦断的評価でも（同6.1ポイント減、P=0.007）有意に肺機能が低かった。また回帰分析の結果、肺機能への間接喫煙曝露の有害性は社会経済的背景とは関連性は認められなかった。変異遺伝子と間接喫煙曝露の相互連関が肺機能の有意な低下を招いていることも明らかとなった（嚢胞性線維症膜コンダクタンス制御因子CFTR non-ΔF508 ホモ接合体はパーセンタイル値12.8ポイント（P=0.001）、トランスホーミング増殖因子TGFβ1-509 TTホモ接合体は同22.7ポイント（P=0.006）、トランスホーミング増殖因子TGFβ1codon10CCホモ接合体も同20.3ポイント（P=0.005）それぞれ低下）。このため「どのような間接喫煙曝露もCF患者の肺機能に悪影響を及ぼす。またCF遺伝子（CFTR）とCF変異遺伝子（TGFβ1）は、間接喫煙曝露の負の影響を増幅する」と結論付けている。（朝田哲明：医療ライター）

観察研究のメタ解析としては最も信頼性の高いProspective Studies Collaboration（PSC）が、血清脂質と心血管系イベントに関する解析をLancet誌12月1日号で公表した。虚血性心疾患死のリスクは予想通り、血清総コレステロール（TC）低値例で年齢を問わず低かった。一方、脳卒中死では、TC高値がリスクとなっていたのは、相対的若年者と収縮期血圧がほぼ正常である場合のみだった。約90万例、1千万例・年のデータを解析解析対象となったのは、観察開始時に心血管系疾患の既往がなかった40～89歳の89万2,337人。前向きコホート研究61件のデータが集められた。わが国からのデータも含まれているが、主として欧米人の成績である。また一般的なメタ解析と異なり、PSC解析では原則として、オリジナルデータが入手可能だった。1,160万人・年のサンプル（平均追跡期間13年）中、55,262例が血管系イベントで死亡していた。内訳は「虚血性心疾患死」が33,744例、「脳卒中死」11,663例、「その他の血管死」が9,855例である。虚血性心疾患リスクはTC低値に従い減少性別、年齢と参加した試験で補正後、血清脂質と死亡リスクの関係を検討すると、以下が明らかになった。まず虚血性心疾患死のリスクだが、リスク対数値とTC値の間に正の相関を認めた。年齢の高低、性別を問わず、TC値が37.8mg/dL（1mmol/L）低いと虚血性心疾患死のリスクも有意に低かったが、相対リスクの減少率は若年者で顕著であり、高齢になるに従ってTC低値による相対リスク減少率は小さくなっていた。また、このTC低値における虚血性心疾患リスクの減少は、収縮期血圧の高低、喫煙習慣の有無、BMIの高低を問わず認められた。脳卒中リスクは血圧145mmHg以上では有意に大きい一方、脳卒中死リスク（対数値）とTC値は、40～59歳で弱い正の相関が認められるのみで、それより高齢では相関していなかった。試験開始時の収縮期血圧別に検討すると、「145mmHg未満」ではTC値が37.8mg/dL低値であれば脳卒中死リスクは有意に低くなっていたが、「145mmHg以上」であった場合、リスクは逆に有意に大きくなっていた。この脳卒中と総コレステロールの関係については、更に検討する必要があると著者らは記している。なお本コホートにおける「非血管系死亡」は42,865例。TCが37.8mg/dL低値だとリスクは相対的に10%有意に増加していた（95%信頼区間：1.08～1.11）。この結果を著者らは、TCを低下させる基礎疾患などによりリスクが増加した結果であろうと記している。TC値と総死亡の関係は示されていないが、TC低値は「虚血性心疾患死」のリスクは低いが、血圧コントロール不良例では「脳卒中」抑制に注力が必要であり、また一般的にTC低値例では続発性の低コレステロール血症を除外する重要性が示された。 （宇津貴史：医学レポーター）

自動車衝突事故や身長以上の高さからの落下などによる高度外傷性骨折は、骨粗鬆症や二次的骨折とは無関係であると広く考えられ、高度外傷性骨折経験者は骨粗鬆症研究やその他観察研究の対象から除外されてきた。SOF・MrOS研究に参加したDawn C. Mackey氏らは、その考え方に疑問を呈し、低骨密度（BMD）は高度外傷性骨折のリスクを増大し、高度外傷性骨折は二次的骨折のリスクを増大するとの仮説を立て検証を行った。JAMA誌11月28日号掲載より。米国65歳以上女性8,022例、男性5,995例を対象高齢男女の骨密度（BMD）と高度外傷性骨折との関連、および高度外傷性骨折と二次的骨折との関連は、米国65歳以上成人を対象に行われた男女2つの大規模な前向きコホート研究で検証された。1つはSOF（Study of Osteoporotic Fractures：1988年～2006年、追跡調査9.1年）で解析対象は女性8,022例。もう1つはMrOS（Osteoporotic Fractures in Men Study：2000年～2007年、追跡調査5.1年）で男性5,995例。主要評価項目は、二重X線骨密度測定装置で測定された股関節および脊椎のBMD。脊椎以外の骨折インシデントは、Ｘ線撮影の報告によって確認。また骨折について、BMDの情報有無を問わず、高度外傷（自動車衝突事故、身長以上の高さからの落下による）、または軽度外傷（身長程度の高さからの転落および重度未満の外傷による）に分類された。BMD減少と骨折リスク上昇は高度・軽度問わず相関初発の高度外傷性骨折があったのは女性264例、男性94例。初発の軽度外傷性骨折については女性3,211例、男性346例だった。女性の解析で、股関節BMDの1-SD当たりの減少と高度外傷性骨折のリスク上昇（多変量解析による相対ハザード1.45）、あるいは軽度外傷性骨折のリスク上昇（同1.49）はいずれも同様の相関が示された。この結果は男性でも同様だった（対高度外傷骨折相対ハザード1.54、軽度外傷性骨折1.69）。二次的骨折リスクは骨折経験者で高い二次的骨折リスク（女性）は、高度外傷性骨折の経験有無で比較すると、ある女性のほうが高く34%、軽度外傷性骨折でも、ある女性のほうが高く31%だった。二次的骨折リスクのモデル化は男性では行われなかったが、Mackey氏らは、「外傷性骨折（脊椎以外）および高齢期の二次的骨折のリスク増加は、骨折の程度にかかわらず、いずれも低BMDとの相関が確認された。したがって彼らも骨粗鬆症研究などの対象として含めるべきである」と結論づけた。（武藤まき：医療ライター）

FIELD試験は、2型糖尿病に対するフェノフィブラートを用いた長期的な脂質低下療法の、大血管障害および細小血管障害に対する抑制効果を検討する国際的な大規模無作為化臨床試験である。2005年にLancet誌に掲載された観察期間5年の報告では、レーザー治療を要する糖尿病性網膜症の発症率が有意に低下していた。レーザー治療は視野狭窄などの副作用を伴うことが知られている。　そこで、A. C. Keech氏（オーストラリア、シドニー大学NHMRC臨床試験センター）らFIELD試験の研究グループは、フェノフィブラートの糖尿病性網膜症に対する進行遅延効果およびそのメカニズムを検討するサブ解析を実施。今回その結果がLancet誌上（11月7日付オンライン版、11月17日付本誌）で報告された。網膜写真で糖尿病性網膜症の重症度を判定FIELD試験には50～75歳の2型糖尿病患者9,795例が登録され、フェノフィブラート群（4,895例）とプラセボ群（4,900例）に無作為に割り付けられた。患者の来院時に、糖尿病性網膜症のレーザー治療に関する情報が収集され、治療群への割り付けを伏せられた眼科医が、黄斑浮腫、増殖性網膜症、その他の眼疾患に対するレーザー治療の適用を判定した。1,012例を対象としたサブ解析［フェノフィブラート群512例（網膜症24例、非網膜症488例）、プラセボ群500例（網膜症22例、非網膜症478例）］では、標準化された網膜写真を撮影し、Early Treatment Diabetic Retinopathy Study （ETDRS）の基準を用いて重症度を判定、糖尿病性網膜症の累積発症率とその構成病変が確定された。初回レーザー治療患者が、フェノフィブラート群で31%低下レーザー治療を要する患者は、血糖および血圧のコントロールが良好な症例よりも不良な症例で多く、臨床的な細小血管障害が重度な症例で多かったが、血漿脂質濃度との関連は認めなかった。　初回レーザー治療を要する患者は、フェノフィブラート群がプラセボ群に比し有意に低下した（3.4 vs. 4.9%、ハザード比：0.69、p＝0.0002、絶対リスク低下率：1.5%）。眼科領域のサブ解析では、主要エンドポイントである網膜症重症度の2段階進行について両群間に有意な差は認めなかった（9.6 vs. 12.3%、p＝0.19）。また、試験開始時に網膜症がみられなかった症例に限っても有意差はなかった（11.4 vs. 11.7%、p＝0.87）。試験開始時に網膜症がみられた症例では、フェノフィブラート群がプラセボ群に比し網膜症重症度の2段階進行が有意に少なかった（3.1 vs. 14.6%、p＝0.004）。探索的な複合エンドポイント（網膜症重症度の2段階進行、黄斑浮腫、レーザー治療）は、フェノフィブラート群がプラセボ群に比し有意に改善した（ハザード比：0.66、p＝0.022）。糖尿病性網膜症の改善効果のメカニズムは不明Keech氏は、「フェノフィブラート治療を受けた2型糖尿病患者では、レーザー治療を要する糖尿病性網膜症の発生頻度が低下した」と結論している。また、「フェノフィブラートによる糖尿病性網膜症の改善効果のメカニズムは不明だが、血漿脂質濃度とは関連がない」とし、「この実質的な有効性は、厳格な血糖および血圧のコントロールから得られるベネフィットを前提とし、これに付加的にもたらされる可能性がある」と推察している。（菅野 守：医学ライター）

退役軍人の精神保健問題を早期に発見するため米国国防総省は、大規模集団を対象に、前線配備から戻った直後と3～6ヵ月後の2回にわたるスクリーニングを推進している。W・リード軍事研究所のCharles S. Milliken氏らは、そのうち戻った直後のスクリーニングだけに焦点をあてた過去の論文は、「精神保健上の負荷を過小評価しているのではないか」と提言。あらためてイラク帰還兵の精神保健の必要性、そしてスクリーニングと精神保健サービス利用との関連を評価した。JAMA誌11月14日号掲載報告より。帰国直後より数ヵ月後に精神的問題が増加この研究は、前線から帰還した直後の1回目の健康評価（PDHA）と数ヵ月後に行う健康再評価（PDHRA）の2回（評価の間隔は中央値6ヵ月）ともに完了した、イラク帰還兵8万8,235例という大規模コホートを対象とした縦断的記述研究。主要評価項目は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、大うつ病、アルコール濫用、その他の精神的疾患それぞれにおいて、スクリーニング陽性で、精神保健サービス治療の必要ありとされた者あるいは利用した者。帰還兵はアンケートやインタビューで精神面の健康不安を訴え、治療の必要があると認められた割合は再評価時のほうが初回評価時より有意に高かった。2回のスクリーニングの結果から、20.3%の現役兵と42.4%の予備役兵について精神科治療の必要性が確認され、対人葛藤の疑いのある兵士の数は2回目には1回目の4倍に増えていた。また、アルコール依存への懸念も頻回に報告された。ただし治療はごく少数にしか勧められていない。精神保健サービスを利用した兵士の大半はスクリーニング後30日以内にケアを利用してはいたが、そのほとんどは治療の必要があるとの勧告は受けてはおらず、自らの判断で受診していた。兵士のPTSD症状は、初回評価時より再評価時で多かった（49%対59%）が、これは初回評価時で確認された症状が再評価時を受ける頃までに進行したためであり、治療の勧告、あるいは治療と症状進行との間に直接的な関係は認められなかった。集団スクリーニングの有効性を確認するに至らずMilliken氏らは、「帰国後数ヵ月で再スクリーニングを受けた兵士の中に、最初のスクリーニングで見落とされた大規模な集団のあることが確認された。退役軍人省の医療施設を訪れた退役兵において、帰還後数ヵ月以内に大きな臨床的負荷が現れることが最近報告され、この期間中に精神面のケアを強化する必要性が浮かび上がってきた」と報告。さらに、「家族関係の問題も増していたことも明らかとなり、家族へのサービスの不足も浮上した。一般人に戻った予備役兵が再評価時でより高率に、継続中の保険適用範囲について照会していたことも判明したが、これらは彼らの不安を映し出したものと言える。また、機密性が守られなければ、兵士はアルコール問題で治療を受けるのを躊躇するかもしれない」と述べ、受診を妨げるこうしたシステムのもとでは、集団精神保健スクリーニングの有効性を確認することは難しいと結んでいる。（朝田哲明：医療ライター）

1.Essentials of Clinical Problem Solving2.Tips for History Taking & Physical Examination3.Nuts & Bolts　of　Case Presentation & Discussion4.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#1 第1回「Essentials of Clinical Problem Solving」第1回は入門編として、臨床問題を発見、検討、そして解決するための手順とルールに焦点を当てます。また、アメリカ人と日本人の思考方法の違いを文化的側面から捉え直すことで、日本的思考の長所をさらに伸ばし、短所を長所に変える逆転発想法も指南します。あらゆる可能性を洗い出して、いかに分析し適切な診療の実践につなげるか。少人数グループによる臨場感溢れるセミナーを丸ごとお届けします!第2回「Tips for History Taking & Physical Examination患者さんの病歴と身体所見(History Taking & Physical Examination)を取るために必要な、手順と知識を分析していきます。その上で、参加者自らの経験や実際に出会った患者さんの具体例をお互いにシェアして、臨床問題の解決に必要なアプローチとその基本的構造を一緒に検討します。第3回「Nuts & Bolts　of　Case Presentation & Discussion症例を検討するにあたって、その症例をいかに提示するか(Case Presentation)。そして、提示された症例をどのように構造化して議論を進めるか(Case Discussion)。今回は、その技術と方法を具体的に学びます。また、番組後半では「Evaluation & Feedback」として、セミナー初日の内容を参加者全員で評価し、問題点を討論します。文化的背景から、多くの日本人が苦手とするこれらのアプローチを身につけることで、さらなるステップアップを図りましょう。第4回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoni今回から実践編として、3つの救急症例を具体的に検討していきます。最初のケースは、深夜に救命救急室を訪れ、強い頭痛を訴える33才男性の症例です。患者さんの病歴と身体所見を論理的に分析しながら有効なアプローチについてディスカッションを展開します。また、同様の症状を66歳男性が訴えている場合、鑑別診断にどのような違いが生じるかも考えていきます。

本報告を行った米国保健統計センター/疾病予防管理センターのKatherine M. Flegal氏らは2000年時点の検討報告として以前に、低体重、過体重、肥満それぞれの全死因死亡率との関連について報告を行っている。すなわち正常体重群と比べて、低体重群と肥満群では全死因死亡率の有意な増加との関連が認められたが、過体重群では有意な減少が認められたとするものだった。　本報告では、BMI値と全原因死亡率との関連（2004年時点における）を調査。JAMA誌11月7日号で掲載された。各BMI値カテゴリーと、心血管疾患・癌・その他疾患との関連を調査低体重（BMI ＜18.5）、過体重（BMI 25～30）、肥満（BMI ＞30）とし、心血管疾患、癌、その他（癌、心血管疾患以外）疾患それぞれを死因とする死亡率との関連性が調べられた本研究は、全米対象の国民健康栄養調査（NHANES）の調査期間I（1971～1975年）、II（1976～1980年）、III（1988～1994年）の参加者571,042人年が対象。2000年までの死亡率追跡調査、1999～2002年期間調査からBMI値等のデータ、2004年人口動態統計データの25歳以上230万人の死因情報を加味して検討された。BMI値と各死因死亡率とには特異的関連がある？その結果低体重群では、癌と心血管疾患を除くその他疾患を死因とする死亡率で有意な増加（超過死亡：23,455例）が、過体重群ではこの点に関して有意な減少（超過死亡：－69,299例）が認められ、また肥満群では心血管疾患を死因とする死亡率に関してのみ有意な増加（超過死亡：112,159例）が認められた。より詳細な解析結果からは、過体重＋肥満は、糖尿病、腎疾患で死亡率の増加（超過死亡：61,248例）が認められた一方、癌と心血管疾患を除くその他疾患については減少（超過死亡：－105,572例）していることが認められたと報告。また肥満群では、肥満との関連が指摘される癌の死亡率の増加（超過死亡：13,839例）が認められた一方で、それ以外の癌死亡との関連は認められなかったという結果も得た。調査期間間の死亡率の比較からは、肥満と心血管疾患との関連は経時的減少傾向にあるという示唆が得られたとも報告。Flegal氏らは、「今回の結果は、BMI値と全死因死亡率との関連性を明らかにすることに結びつくだろう」と結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

国連ミレニアム開発目標（MDGs）は、世界的に重大な貧困、健康および持続的な諸問題に関して具体的目標を立て2015年までに達成するというものである。しかし現状では目標日時までの達成は非常に難しいことがわかってきており、目標達成のための計画および資源配分を効果的に行い、1つの介入で複数のMDG達成に寄与できないかが検討課題となっている。　ハーバード大学（アメリカ）Initiative for Global HealthのEmmanuela Gakidou氏らは、環境および栄養改善を目標とするMDGsへの介入の、乳幼児死亡率低下への寄与、および介入対象が置かれている経済状況によっての差異などを調査し、より有効な介入のあり方について検討を行った。JAMA誌10月24日号掲載の報告から。環境・栄養改善介入の影響を乳幼児死亡率の低下で比較検証栄養改善を目標とするMDGでは小児栄養の改善を掲げており、環境改善を目標とするMDGはクリーンな水・衛生環境・燃料を提供するというものである。小児栄養および環境に関するリスク因子に対する介入の影響を、経済状況によって5段階に階層化したモデル集団の乳幼児死亡率をを比較することで評価を行った。経済状況、小児低体重、水・衛生・家庭用燃料に関するデータは、ラテンアメリカおよびカリブ海、南アジアとサハラ以南のアフリカ42カ国を対象として統計されたDemographic Health Surveysを参照。疾患特有の乳幼児死亡率に関するデータは、WHOのものを参照した。その他MDGに関するリスク因子の各データは、システマティックレビューおよびメタ解析による疫学研究を参照した。貧困層からの介入で改善率はさらにアップする5歳未満のすべての小児を対象に実行した小児栄養の改善、クリーンな水・衛生環境・家庭用燃料の提供は、ラテンアメリカとカリブ海地域で49,700人（14%）、南アジアでは80万人（24%）、サハラ以南のアフリカでは147万人（31%）の小児死亡の年次低下をもたらすことが推定された。これらは、乳幼児死亡率のMDGにおける低下目標値と現状格差との30～48%に相当する。MDGs全体で想定した場合、同様の環境・栄養改善の介入の半分の範囲を、もし最初に貧困層から行いやや裕福な層へと展開していった場合、乳幼児死亡率は前述の各地域でそれぞれ26,900人、51万、102万となると推定された。反対に裕福な世帯から行った場合は、これらの期待値は貧困層から行った場合の30%～75%に留まる。Gakidou氏らは、MDGs全体を想定しての環境・栄養改善の介入が、実質的に乳幼児死亡率を目標とするMDGにも寄与する。統合的な介入マネジメントを、貧困層を優先して行うことで、その効果は最大のものにできると結論付けた。（武藤まき：医療ライター）

米国疾病管理予防センター（CDC）のメチシリン耐性黄色ぶどう球菌（MRSA）研究者チームによって行われた本研究は、MRSA感染症の疫学的状況を正確に把握することで、必要に応じ新たな予防対策を講じることを目的としたものである。　従来は病院発症、院内感染ばかりが注目されていたが、ER（救急救命室）受け入れ患者の感染症の原因として最も多いのがMRSAであるなど疫学的変化が起きており、コミュニティを対象とする調査の必要性が提起されていた。JAMA誌10月17日号報告より。コミュニティを対象に調査調査はCDCのActive Bacterial Core Surveillance（ABCs）/Emerging Infections Program Networkに関与している全米9つのコミュニティを対象に行われた。2004年7月から2005年12月までの同ネットワークデータからMRSA感染の発現率と分布状況を調べ、2005年の米国におけるMRSA感染症の負担の度合いが推定するというもの。MRSA感染報告は、疫学的定義として、「医療機関関連：コミュニティで感染（Community-onset）あるいは病院で感染（Hospital-onset）」と「コミュニティ関連（community-associated）：医療機関関連のリスク因子を有さない患者」を定め分類された。推定MRSA発現率は10万人当たり31.8対象調査期間中に観察されたMRSA発症例は8,987例。大部分が「医療機関関連」に分類されるもので、内訳は58.4％（5,250例）がコミュニティで感染、26.6％（2,389例）が病院で感染となっている。一方、医療機関関連のリスク因子を有さない「コミュニティ関連」の感染は13.7％（1,234例）だった。その他に「分類不可」に類するものが1.3％（114例）あった。2005年におけるMRSA発現率は、10万人当たり31.8と推定された。出現率は65歳以上で最も高く（10万人当たり127.7）、黒人（同66.5）、男性（同37.5）も高い。調査期間中の病院での死亡は1,598例。2005年における死亡率は10万人当たり6.3と推定された。また、すべての調査対象地域で「医療機関関連」後に「コミュニティ関連」が発生するという傾向があった。CDCは、「MRSA感染は主に医療機関に関連しているが、集中治療室、急性期病院など施設に限ったことではなく、公衆衛生問題として取り組む必要がある」と結論づけた。（武藤まき：医療ライター）

7価を有する複合ワクチン（PCV7）には含まれておらず、小児の急性中耳炎（AOM）を引き起こす原因となる肺炎球菌に、多剤耐性菌出現の可能性が懸念されている。　アメリカ・ロチェスター大学小児科のMichael E. Pichichero氏らは、AOMに罹患した患児の原因肺炎球菌の抗原型を調べ、その抗生物質感受性を調査した。JAMA誌10月17日号より。肺炎球菌の抗原型と抗生物質感受性を調査本研究は前向きコホート研究で、AOMを引き起こす肺炎球菌の負担変動を、特に抗原型と抗生物質感受性に注意を払いながら、複合ワクチンPCV7投与後継続的にモニタリングされた。対象となったのは、2003年9月～2006年6月の間にPCV7の投与を受けた小児。AOMの原因肺炎球菌の確認は鼓室穿刺術を用いて行われた。小児は全員、ロチェスター、ニューヨークの小児科で診療を受けている。AOMと診断された小児は1,816例。鼓室穿刺術は212例で実行され、59例で肺炎球菌感染が確認された。多剤耐性を有する抗原型19Aの肺炎球菌を9/59例で確認このうち9例で確認された菌株（2003～2004年：2例、2004～2005年：2例、2005～2006年：5例）は、新規の遺伝子型を有する抗原型19A。これはAOMに罹患した小児に用いることができるすべてのFDA承認抗生物質に耐性だった。4例の感染小児は2種類以上の抗生物質（高用量amoxicillinあるいはamoxicillin-clavulanateを含む）を用いても治療が失敗に終わった。結局、中耳腔換気用チューブが挿入されている。3例はceftriaxone注射剤投与で反復性AOMを、その他2例の感染は乳幼児期の早い段階で確認されていた。これらには手術以外の感染消散の手段としてlevofloxacinの投与が行われた。Pichichero氏らは、「PCV7ワクチン導入数年で、小児AOM治療に対するすべてのFDA承認抗生物質に耐性の肺炎球菌が出現していることが本研究で明らかとなった」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）

「人工妊娠中絶は現代の最高度の人権に関わるジレンマであるがゆえに、科学的かつ客観的な情報が必須である」と著者は記す。そして、「微妙な問題であるためデータソースが限られ、正確な情報の入手が困難」とも。　望まない妊娠の低減を目的とする指針の策定には、人工妊娠中絶数の情報が重要である。また、妊婦の罹病および死亡の主な原因は安全でない妊娠中絶であることから、ミレニアム開発目標（Millennium Development Goals; MDGs、http://www.undp.or.jp/aboutundp/mdg/）のひとつ「妊産婦の健康の改善」（MDG5）の達成に向けた進捗状況のモニタリングには危険な中絶の発生状況の把握も重要である。Guttmacher Institute（アメリカ・ニューヨーク市）のGilda Sedgh氏らは中絶率を世界規模で推計し、望まない妊娠や危険な中絶を減少させ安全な中絶を増加させる方策について考察を加えた。10月13日付Lancet誌掲載の報告から。1995～2003年の中絶数、中絶率を世界および地域レベルで解析各国の公式発表システムや調査報告、および公表された研究報告を用いて2003年度に実施された安全な人工妊娠中絶数を世界および地域レベルで算出した。危険な中絶の施行率の算出には病院データ、調査、その他の研究報告を用いた。中絶数の推計、中絶率の算出には人口統計学的方法を用いた。女性集団および出生数は国連の推計値を、地域の定義には国連分類を使用し、1995～2003年の中絶数、中絶率を解析した。中絶数、中絶率は低下、危険な中絶は増加、危険な中絶は途上国に集中1995年の中絶数4,600万件に対し、2003年は4,200万件に減少していた。2003年の人工妊娠中絶率は15～44歳の女性1,000人あたり29件であり、1995年の35件よりも低下していた。中絶率は、西ヨーロッパが1,000女性あたり12件と最も低く、北欧が17件、南欧が18件、北米（アメリカ、カナダ）が21件であった。全中絶のうち危険な中絶の割合は1995年の44%から2003年には48%に増加し、その97%以上が開発途上国で行われていた。2003年の全世界における100出生あたりの中絶率は31件であり、地域別には東欧で最も頻度が高かった（100出生あたり105件）。妊産婦死亡率低減の実現に向け、避妊の必要を満たし、中絶の安全を確保せよSedgh氏によれば、人工妊娠中絶の根本的な原因は望まない妊娠であるが、開発途上国では1億800万人の既婚女性が必要な避妊を行えず、避妊法を使用できない女性が毎年5,100万件の望まない妊娠をしているという。同氏は、「1995年から2003年にかけて全体の中絶率は開発途上国と先進国で同等であったが、危険な中絶は途上国に集中していた」「妊産婦死亡率の本質的な低減を実現し、妊産婦の健康を保護するには、避妊の必要を満たし、すべての中絶の安全を確保する必要がある」と総括している。（菅野 守：医学ライター）

関節置換術後のリスクとして静脈血栓塞栓症があり、その予防治療が術後および退院後も一定期間行われる。本稿は、その新しい予防治療剤として開発中の新規経口トロンビン阻害剤dabigatran etexilateに関する臨床試験RE-NOVATEの結果報告。LANCET誌9月15日号より。3,494例対象に無作為化二重盲見試験RE-NOVATEは欧州、南アフリカ、オーストラリアの115の医療センターにわたって行われた無作為化二重盲見試験で、人工股関節全置換術後の計3,494例を対象とする。対象は、dabigatran etexilate 220mg投与群1,157例または150 mg投与群1,174例（いずれも1日1回投与、術後1～4時間に半量投与で開始）と、エノキサパリン40mg投与群1,162例（1日1回投与、術前投与で開始）に無作為に割り付けられ実施された。主要評価項目は、静脈造影あるいは症候性に認められたすべての静脈血栓塞栓症の発生と、原因を問わない治療中のすべての死亡。試験結果には有効性解析の手法が用いられ、エノキサパリンとプラセボによる静脈血栓塞栓症発生率の絶対差を基礎とし、本試験の有効性マージンは7.7%と定義された。静脈血栓塞栓症予防への有効性および有害事象への安全性を確認投与期間の中央値は33日。有効性解析にかけられたのは220mg投与群880例、150 mg投与群874例、エノキサパリン投与群（対照群）897例だった。その他の症例は、主として静脈造影データの不足のため除外されている。主要評価項目が認められたのは、対照群6.7％（60/897例）に対し220mg投与群6.0％（53/880例、絶対差－0.7%、95％信頼区間：－2.9～1.6%）、150 mg投与群8.6％（75/874例、同1.9％、－0.6～4.4％）で、dabigatran etexilateはエノキサパリンと比べて非劣性であることが示された。また大出血の発生率に関しては、dabigatran etexilate投与群と対照群に有意差は認められなかった（220 mg投与：p = 0.44、150 mg投与：p = 0.60）。肝酵素濃度の上昇および急性冠動脈イベント発生についても有意差は認められなかった。以上の結果を踏まえ研究グループは、dabigatran etexilateの有効性と安全性はエノキサパリンと同程度であると結論付けている。

心血管系高リスクあるいは既往を認める糖尿病患者では、血圧に関わりなくACE阻害薬＋利尿薬を用いた降圧により血管系イベントが減少することが、 Lancet誌9月8日号に掲載されたADVANCE試験の結果より明らかになった。本研究は論文掲載に先立ち、欧州心臓病学会（ESC）において報告されている。高リスク糖尿病を対象、血圧は不問本試験の対象は55歳以上の2型糖尿病患者11,140例だが、心血管系イベント既往あるいは心血管系リスクを有する「心血管系高リスク」患者だった。心血管系リスクとされたのは「細小血管症」、「糖尿病性眼症」、「喫煙」、「脂質異常症」、「微量アルブミン尿」、「糖尿病歴10年以上」か「65歳以上」 ──である。試験参加に関し、血圧値は問われなかった。これら11,140例はACE阻害薬ペリンドプリルと利尿薬インダパミドの合剤を服用する「降圧薬群」（5,569例）と「プラセボ群」（5,571群）に無作為割り付けされ、二重盲検法で追跡された。試験開始時の背景因子は、平均年齢66歳、2型糖尿病発症平均年齢が58歳、32％に心血管系イベント既往を認めた。また降圧治療を受けていたのは69%、血圧平均値は145/81mmHgだった。1次評価項目は9％有意に減少4.3年間の平均追跡期間の血圧平均値は、「降圧薬群」で5.6/2.2mmHg有意に低かった。特に収縮期血圧は「降圧薬群」では試験開始6ヵ月後以降135mmHg前後が保たれていたのに対し、プラセボ群では常に140mmHg前後だった。その結果、1次評価項目である「大血管症（心血管系イベント）＋細小血管症」の発生率は「プラセボ群」16.8%に対し「降圧薬群」では15.5%で、相対的に9％の有意な減少となった（95%信頼区間：0－17%、p=0.041）。年齢、試験開始時高血圧の有無や血管症既往の有無などで分けて検討しても、「降圧薬群」で1次評価項目が増加傾向を示すサブグループはなかった。また1次評価項目を大血管症と細小血管症に分けて比較すると「降圧薬群」における減少は有意差ではなくなるが、「主要冠動脈イベント」と「その他の冠動脈イベント（血行再建術施行や無症候性心筋虚血、不安定狭心症による入院）」を併せた「全冠動脈イベント」のリスクは相対的に14%、「降圧薬群」で有意に低下していた。同様に、「微量アルブミン尿出現」も「降圧薬群」において相対的に21%、有意にリスクが低下していた。これらより報告者らは、「ペリンドプリルとインダパミド合剤は、血圧の高低にかかわらず2型糖尿病患者の大血管症＋細小血管症を減少させるだろう」と結論している。なお同号に掲載された「論評」ではUniversity of Texas（米国）のNorman M. Kaplan氏が、プラセボ群の83%が何らかの降圧薬（55%はペリンドプリル）を服用していたにもかかわらず5.6/2.2mmHgの血圧差があった点など、いくつか考慮すべきポイントを指摘している。（宇津貴史：医学レポーター）

うつ病は世界中で重要な公衆衛生問題であり主要な病因の1つとなっている。また他の慢性疾患との共存で健康状態を悪化させることは、少数ではあるが先行研究として伝えられてきた。　Lancet誌9月8日号に掲載された本報告は、世界保健機構（WHO）のSaba Moussavi氏らによる世界健康調査（World Health Survey：WHS）からの、うつ病の健康状態への影響を分析した結果。うつ病単独の有病率は3.2%WHSは18歳以上成人の健康状態および健康に関するデータ収集を目的とした調査で、世界60ヵ国、245,404例の参加者データから、うつ病と、ICD-10に基づく4つの慢性疾患（狭心症、関節炎、喘息、糖尿病）に関する有病率および健康スコアの分析が行われた。単独疾患の1年有病率は糖尿病が最も低く2.0%（95%信頼区間1.8－2.2）、次いで低かったのがうつ病で3.2%（同3.0－3.5）、その他は喘息3.3%（同2.9－3.6）、関節炎4.1%（同3.8－4.3）、狭心症4.5%（同4.3－4.8）だった。有病率9.3％～23.0％のうつ病＋慢性疾患の状態が最も健康を悪化一方で、うつ病＋4つの慢性疾患のうちのどれか1つ以上の有病率は、平均9.3％～23.0％までにわたっており（うつ病＋糖尿病：9.3％、うつ病＋狭心症：10.7％など）、前述のうつ病単独有病率よりも有意に高い（p＜0.0001）。また社会経済的要因と健康状態を調整した後の健康スコアの比較からは、国や各人口統計学的特性を問わず、うつ病が健康スコアのマイナス要因として最も大きく影響していることが明らかとなった。Saba 氏らは、「うつ病が慢性疾患よりも健康状態を大きく減退させることが明らかとなった。特にうつ病＋慢性疾患が共存する疾病状態は、うつ病単独よりも、慢性疾患単独よりも、また複数の慢性疾患共存状態よりも健康を悪化させる。うつ病対策に最優先で取り組なければならない」とまとめている。

「正常高値」血圧の中年女性は、「正常血圧」の同年代女性に比べ、10年間の心血管系イベントリスクが2倍近く有意に増加することが、米国における約4万人の女性を追跡した結果、明らかになった。Harvard Medical School（米国）のDavid Conen氏らによるWomen’s Health Studyのサブ解析。BMJ誌オンライン版8月19日付で早期公開された。本誌では9月1日号で掲載。「正常高値」群では「正常血圧」群に比べ有意にイベントが増加本解析に含まれたのは。45歳以上で心血管系疾患やその他重篤な疾患を有さない医療従事者の女性39,322例である。平均年齢は約55歳、喫煙者が15%弱、40%前後がホルモン補充療法を受けていた。28,863 例（73.4％）では高血圧を認めなかったが、そのうち17.3%（4,988例）は血圧130～139/85～89mmHgの「正常高値」血圧だった。一方、「正常血圧」（120～129/80～84mmHg）は39.2%（11,326例）、至適血圧（120/75mmHg未満）は43.5%だった（血圧分類は1999年WHO-ISH規準）。次に10.2年間の主要心血管系イベント発生リスクを上記血圧カテゴリー別に、多変量解析で年齢や肥満度などの背景因子を補正して比較した。「正常高値」群では「正常血圧」群に比べ有意にリスクが増加していた。すなわち、「正常高値」群のリスクを１とした場合、「正常血圧」群のリスクは0.61（95%信頼区間：0.48～0.76）だった。「正常血圧」群と「至適血圧」群のリスクには有意差はなかった。なお、主要心血管系イベントとされたのは「心筋梗塞、脳卒中、心血管死、死亡」である。「高血圧」移行後は2年間でイベントリスクが50%上昇観察期間中の「高血圧」への移行リスクも同様で、「正常血圧」群に比べ「正常高値」群では2倍近く、有意に上昇していた。ここで興味深いのは、「至適血圧」群では「正常血圧」群に比べ、高血圧移行リスクが有意に低い点である。「正常高値」群の移行リスクを1とすると、背景因子補正後の「正常血圧」群におけるリスクは0.42（95%信頼区間：0.40～0.44）だったのに対し、「至適血圧」群では0.17（95%信頼区間：0.16～0.18）となっていた。また、ひとたび「高血圧」に移行すると、48ヵ月以内の主要心血管系リスク発生のイベントは「非移行」群の約1.5倍へ有意に増加することも本研究では明らかになっている。筆者らは「正常血圧」と「正常高値」を「preheypertension（前高血圧）」と分類する現在の米国高血圧ガイドライン（JNC7）を批判し、「正常高値」群を特に高リスクとして予防に努める必要があると述べている。（宇津貴史：医学レポーター）

これまでのメタ解析では確認されなかった75歳以上の心房細動（AF）患者に対するワルファリンの有用性だが、Lancet誌8月11日号に掲載された BAFTA（Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged）スタディの結果によれば、ワルファリンによる出血性合併症の増加は必ずしも脳塞栓症・脳梗塞の減少による有用性を相殺しないという。英国 University of BirminghamのJonathan Mant氏らが報告した。平均年齢81.5歳、血圧140/80mmHgの973例が対象BAFTA スタディの対象は一般医を受診している75歳以上のAF患者973例（平均年齢81.5歳）。ワルファリン（目標INR：2～3）群（488例）とアスピリン75mg/日群（485例）に無作為化され、オープンラベルで追跡され、イベント評価は割り付けをブラインドされた研究者が行なった。両群とも約 40%がワルファリンを服用していたが試験薬以外は服用を中止した。42%が服用していたアスピリンも同様だった。試験開始時の血圧は約140/80mmHg、収縮期血圧が160mmHgを超えていたのはワルファリン群13%、アスピリン群16%だった。ワルファリン群に出血性合併症増加なし平均2.7年間の追跡期間後、1次評価項目である「脳卒中死、後遺症を伴う脳卒中、その他の脳出血、確定診断のついた脳塞栓症」発生頻度はワルファリン群 1.8%/年（24件）、アスピリン群3.8%/年（48例）で、ワルファリン群において相対的に52%の有意（p=0.0027）な減少が認められた。年齢、性別等のサブグループ別に比較しても、ワルファリン群で増加傾向の見られたグループはなかった。一方、ワルファリン群で懸念されていた脳出血は、「死亡・後遺症を伴う脳出血」発生率が0.5%/年でアスピリン群の0.4%/年と同等（p=0.83）、また「その他の脳出血」も発生率はワルファリン群0.2%/年、アスピリン群0.1%/年と差はなかった（p=0.65）。筆者らはこれらより、高齢者AFに対する抗凝固療法の有用性は過小評価されているのではないかと主張する。しかし本試験で用いられたアスピリン75mg/日という用量はAFASAK試験においてすでに、虚血性脳イベント予防作用がプラセボと同等だと明らかになっている。（宇津貴史：医学レポーター）

1960年代に行われた小規模試験の結果を受け、血友病性関節症の予防に第VIII因子の投与が有効であることが推奨され臨床家の間に広がった。その後 1980年代に、血漿由来の第VIII因子がヒト免疫不全や肝炎ウイルスに汚染されていることが判明し予防的治療は激減。1992年にアメリカで血友病患者への安全投与を見据えた組み換え型第VIII因子が承認されたが、投与の開始時期、投与量、期間については明らかになっていない。　コロラド大学保健科学センターのMarilyn J. Manco-Johnson氏らは、重症の血友病Aの男児を対象に無作為化試験を行い、有効な方法について検証した。NEJM誌8月9日号の報告から。生後30ヵ月未満65例を予防治療群と発症時治療群に割り付け無作為化試験は、生後30ヵ月未満の重症の血友病Aの男児（65例）を、予防的治療群（32例）と関節内出血発症時に強化注入を行う対照群（33例）とに割り付け行われた。前者は、組み換え型第VIII因子を1日おきに25 IU/kg投与。関節内出血が起きた場合は40 IUを投与し、その後また予防的投与が続けられた。後者は発症時に、第VIII因子を3回以上、最低80 IU/kg投与した（最初に40 IU、24時間後と72時間後に20 IU）。主要評価項目は、X線またはMRIによってindex joint（足関節、膝、肘）で検出された骨・軟骨傷害の発生率とした。予防治療群のほうが正常の割合高く出血回数少ない男児6歳時に、MRI上で正常なindex joint構成が認められたのは、予防群93%、発症時治療群55%だった。MRIで発見された発症時治療群の関節障害の相対リスクは、予防治療群に比べて6.1だった（95%信頼区間1.5－24.4）。研究終了時点での関節内出血およびその他部位を含めた総出血の平均年間回数は、発症時治療群で予防治療群より多かった（両群間比較に関してP＜0.001）。また、予防治療群の2例で第VIII因子の高い抗体価が認められ、発症時治療群の3例で致命的な出血を呈する症例があった。中心静脈カテーテル留置に関連した入院と感染症については両群間で有意差は見られなかった。Manco-Johnson氏らは、「組み換え型第VIII因子の予防的投与は、関節障害を予防し、重篤な血友病A男児の関節およびその他の出血頻度を減少させる」と結論付けている。（朝田哲明：医療ライター）