視神経脊髄炎（Neuromyelitis Optica、以下NMO）において、高頻度に発現する脳幹症状は嘔吐としゃっくりであり、これら脳幹症状の有病率が白人以外の人種で高かったことが、フランス・ストラスブール大学病院のL. Kremer氏らによって報告された。Multiple sclerosis誌オンライン版2013年10月7日掲載の報告。　NMOは、脊髄や視神経の病変を特徴とする中枢神経系の重篤な自己免疫疾患であり、近年、脳幹症状が出現することが報告されている。　本研究は、2006 Wingerchuk基準によりNMOと診断された258例を対象に行った前向き多施設共同研究である。目的は、NMOの患者群を人種や抗アクアポリン4抗体の血清学的状態に分け、脳幹症状の発現時期や、頻度、特徴を評価することである。　主な結果は以下のとおり：・脳幹症状は81例（31.4%）に認められた。・最も頻度が高かった症状は、嘔吐（33.1%）、しゃっくり（22.3%）などであり、続いて眼球運動障害（19.8%）、掻痒（12.4%）、その他、聴力損失（2.5%）、顔面神経麻痺（2.5%）、めまい、前庭性運動失調（それぞれ1.7%）、三叉神経痛（2.5%）、他の脳神経徴候（3.3%）であった。・44例の患者（54.3%）では、これらの症状が初めに出現した症状であった。・これらの脳幹症状の有病率は、白人（26%）よりも白人以外の人種（36.6%）において有意に高く（p＜0.05）、抗アクアポリン4抗体陰性患者（26%）よりも陽性患者（32.7%）のほうが高い傾向にあった（有意差なし）。

　株式会社日本医療企画は、主要都市で開催している「糖尿病透析予防指導管理料-～算定のための多職種実践ワークショップ～」を、12月10日に名古屋で開催する。　2012年度診療報酬改定において、糖尿病患者に対するチーム医療として、「糖尿病透析予防指導管理料」が350点というきわめて高い点数で新設された。しかし、臨床現場からは「算定推進の具体的な方法がわからない」、「連携をうまく機能させるにはどうしたらよいのか？」という声が多く聞かれている。　このような臨床現場の声に応えるために、ワークショップでは組織的算定のポイント解説に加え、多数算定している各地の病院の推進工夫も紹介する。過去開催の同セミナーはいずれも満員で、「指導するにあたり、具体的なイメージができた」などの参加者の声が寄せられている。当日は対象患者抽出のデータベース作成や栄養指導ツールの作成などの体験指導も行われる。　講師は、本管理料について通算1,500件以上の算定実績がある平井 愛山氏（千葉県立東金病院院長）。　概要は次のとおりである。・日時 2013年12月10日(火) 13:00～17:00・会場 株式会社日本医療企画 中部支社　　　（愛知県名古屋市中区栄2-12-12アーク栄白川パークビル3Ｆ）・対象 医師、看護師、管理栄養士、糖尿病療養指導士、事務職など・定員 40名・受講料 21,000円（税込・『「糖尿病透析予防指導管理料」算定ハンドブック』1冊含む）・プログラム　　1. ポイント解説 　　2. 疾病管理MAPパート1「腎症ステージ化」 　　3. 疾病管理MAPパート2「介入優先度」 　　4. あいうえお塩分表 　　5. 総合検討 ※ プログラム内容については、変更する場合があります。ご了承ください。詳しくは日本医療企画まで

自己免疫疾患最終判決判例時報 1166号116-131頁概要約10年来気管支喘息と診断されて不定期に大学病院などへ通院していた男子高校生の症例。しばらく喘息発作は落ち着いていたが、早朝から喘息発作が出現したため、知人から入手した吸入器を用いて気管支拡張薬を吸入した。ところがあまり改善がみられないため某大学病院小児科を受診。診察時チアノーゼ、肩呼吸がみられたため、酸素投与、サルブタモール（商品名：ベネトリン）の吸入を行った。さらにヒドロコルチゾン（同：ソル・コーテフ）の静注を行おうとした矢先に突然心停止・呼吸停止となり、ただちに救急蘇生を行ったが低酸素脳症となり、約10日後に脳死と判定された。詳細な経過患者情報約10年来気管支喘息と診断されて不定期に大学病院などへ通院していた男子高校生経過1978年（4歳）頃 気管支喘息を発症し、病院を転々として発作が起きるたびに投薬を受けていた。1988年（14歳）8月19日某大学病院小児科受診。8月20日～8月27日ステロイド剤からの離脱と発作軽減の目的で入院。診断は気管支喘息、アトピー性皮膚炎。IgE RAST検査にて、ハウスダスト（3＋）、ダニ（3＋）、カモガヤ（3＋）、小麦（1＋）、大豆（1＋）であったため、食事指導（小麦・大豆除去食）、アミノフィリン（同：ネオフィリン）静注により発作はみられなくなり、ネオフィリン®、オキサトミド（同：セルテクト（抗アレルギー剤））経口投与にて発作はコントロールされた。なお、経過中に呼吸機能検査は一度も施行せず。また、簡易ピークフローメーターも使用しなかった。10月20日喘息発作のため2日間入院。11月20日喘息発作のため救急外来受診。吸入用クロモグリク（同：インタール）の処方を受ける（途中で中止）。12月14日テオフィリン（同テオドール）の処方開始（ただし患者側のコンプライアンスが悪く不規則な服用）。1989年4月22日喘息発作のため4日間入院。6月6日プロカテロール（同：メプチン）キッドエアーを処方。1990年3月9日メプチン®キッドエアーの使用法に問題があったので中止。4月高校に入学と同時に発作の回数が徐々に少なくなり、同病院への通院回数・投薬回数は減少。母親は別病院で入手した吸入器を用いて発作をコントロールしていた。1991年6月7日同病院を受診し小発作のみであることを申告。ベネトリン®、ネオフィリン®、インタール®点鼻用などを処方された。8月17日07:30「喘息っぽい」といって苦しそうであったため知人から入手していた吸入器を用いて気管支拡張薬を吸入。同時に病院からもらっていた薬がなくなったため、大学病院小児科を受診することにした。09:00小児科外来受付に独歩にて到着。09:10顔色が悪く肩呼吸をしていたため、順番を繰り上げて担当医師が診察。診察時、喘息発作にあえぎながらも意識清明、自発呼吸も十分であったが、肺野には著明なラ音が聴取された。軽度のチアノーゼが認められたため、酸素投与、ベネトリン®の吸入を開始。09:12遅れて到着した母親が「大丈夫でしょうか？」と尋ねたところ、担当医師は「大丈夫、大丈夫」と答えた。09:15突然顔面蒼白、発汗著明となり、呼吸停止・心停止。ただちにベッドに運び、アンビューバック、酸素投与、心臓マッサージなどの蘇生開始。09:20駆けつけた救急部の医師らによって気管内挿管。アドレナリン（同：ボスミン）静注。09:35心拍再開。10:15人工呼吸を続けながら救急部外来へ搬送し、胸部X線写真撮影。10:38左肺緊張性気胸が確認されたため胸腔穿刺を施行したところ、再び心停止。ただちにボスミン®などを投与。11:20ICUに収容したが、低酸素脳症となり意識は回復せず。8月27日心停止から10日後に脳死と判定。10月10日11:19死亡確認。当事者の主張患者側（原告）の主張1.大学病院小児科外来に3年間も通院していたのだから、その間に呼吸機能検査をしたり、簡易ピークフローメーターを使用していれば、気管支喘息の潜在的重症度を知り、呼吸機能を良好に維持して今回のような重症発作は予防できたはずである2.発作当日も自分で歩いて受診し、医師の目前で容態急変して心停止・呼吸停止となったのだから、けっして手遅れの状態で受診したのではない。呼吸停止や心停止を起こしても適切な救急処置が迅速に実施されれば救命できたはずである病院側（被告）の主張1.日常の療養指導が十分であったからこそ、今回事故前の1年半に喘息発作で来院したのは1度だけであった。このようにほとんど喘息発作のない患者に呼吸機能検査をしたり、簡易型ピークフローメーターを使用する必要性は必ずしもなく、また、困難でもある2.小児科外来での治療中に急激に症状が増悪し、来院後わずか5分で心停止を起こしたのは、到底予測不可能な事態の展開である。呼吸停止、心停止に対する救急処置としては時間的にも内容的にも適切であり、また、心拍動が再開するまでに長時間を要したのは心衰弱が原因として考えられる裁判所の判断1.当時喘息発作は軽快状態にあり、ほとんど来院しなくなっていた不定期受診患者に対し呼吸機能検査の必要性を改めて説明したうえで、発作のない良好な時期に受診するよう指導するのは実際上困難である。簡易型ピークフローメーターにしても、不定期に受診したり薬剤コンプライアンスの悪い患者に自己管理を期待し得たかはかなり疑問であるので、慢性期治療・療養指導に過失はない2.小児科外来のカルテ、看護記録をみると、容態急変後の各処置の順序、時刻なども不明かつ雑然とした点が多く、混乱がみられる点は適切とはいえない。しかし、急な心停止・呼吸停止など救急の現場では、まったく無為無能の呆然たる状態で空費されているものではないので、必ずしも血管ルート確保や気道確保の遅延があったとはいえない患者側7,080万円の請求を棄却（病院側無責）考察このケースは結果的には「病院側にはまったく責任がない」という判決となりましたが、いろいろと考えさせられるケースだと思います。そもそも、喘息発作を起こしながらも歩いて診察室まできた高校生が、医師や看護師の目の前で容態急変して救命することができなかったのですから、患者側としては「なぜなんだ」と考えるのは十分に理解できますし、同じ医師として「どうして救えなかったのか、もしやむを得ないケースであったとしても、当時を振り返ってみてどのような対処をしていれば命を助けることができたのか？」と考えざるを得ません。そもそも、外来受診時に喘息重積発作まで至らなかった患者さんが、なぜこのように急激な容態急変となったのでしょうか。その医学的な説明としては、paradoxical bronchoconstrictionという病態を想定すればとりあえずは納得できると思います。これは気管支拡張薬の吸入によって通常は軽減するはずの喘息発作が、かえって死亡または瀕死の状態を招くことがあるという概念です。実際に喘息死に至ったケースを調べた統計では、むしろ重症の喘息とは限らず軽・中等症として経過していた症例に突然発症した大発作を契機として死亡したものが多く、死亡場所についても救急外来を含む病院における死亡例は全体の62.9％にも達しています（喘息死委員会レポート1995 日本小児アレルギー学会）。したがって、初診からわずか5分程度で容態が急変し、結果的に救命できなかったケースに対し「しょうがなかった」という判断に至ったのは、（同じケースを担当した場合に救命できたかどうかはかなり心配であるので）ある意味ではほっと胸をなで下ろすことができると思います。しかし、この症例を振り返ってみて次に述べるような問題点を指摘できると思います。1. 発作が起きた時にだけ来院する喘息患者への指導方針気管支喘息で通院している患者さんのなかには、決まったドクターを主治医とすることなく発作が起きた時だけ（言葉を換えると困った時にだけ）救急外来を受診するケースがあると思います。とくに夜間・深夜に来院し、吸入や点滴でとりあえずよくなってしまう患者さんに対しては、その場限りの対応に終始して昼間の外来受診がなおざりになることがあると思います。本来であればきちんとした治療方針に基づいて、適宜呼吸機能検査（本ケースでは経過中一度も行われず）をしたり、定期的な投薬や生活指導をしつつ発作のコントロールを徹底するべきであると思います。本件では、勝手に吸入器を入手して主治医の知らないところで気管支拡張薬を使用したり、処方した薬をきちんと飲まないで薬剤コンプライアンスがきわめて悪かったなど、割といい加減な受療態度で通院していた患者さんであったことが、医療側無責に至る判断に相当な影響を与えたと思います。しかし、もしきちんと外来受診を行って医師の指導をしっかり守っていた患者さんであったのならば、まったく別の判決に至った可能性も十分に考えられます（往々にして裁判官が患者に同情すると医師側はきわめて不利な状況になります）。したがって、都合が悪くなった時にだけ外来受診するような患者さんに対しては、「きちんと昼間の通常外来を受診し、病態評価目的の検査をするべきである」ことを明言し、かつそのことをカルテに記載するべきであると思います。そうすれば、病院側はきちんと患者の管理を行っていたとみなされて、たとえ結果が悪くとも責任を追及されるリスクは軽減されると思います。2. 喘息患者を診察する時には、常に容態急変を念頭におくべきである本件のように医師の目前で容態急変し、為すすべもなく死の転帰をとるような患者さんが存在することは、大変残念なことだと思います。判決文によれば心肺停止から蘇生に成功するまで、病院側の主張では20～25分程度、患者側主張（カルテの記載をもとに判断）では30～35分と大きな隔たりがありました。このどちらが正しいのか真相はわかりませんが（カルテには患者側主張に沿う記載があるものの、担当医は否定し裁判官も担当医を支持）、少なくとも10分以上は脳血流が停止していたか、もしくは不十分であった可能性が高いと思います。したがってもう少し早く蘇生に成功して心拍が再開していれば、低酸素脳症やその後の脳死状態を回避できた可能性は十分に考えられると思います。病院側が「その間懸命な蘇生努力を行ったが、不可抗力であった。時間を要したのは心衰弱が重篤だったからだ」と主張する気持ちは十分に理解できますが、本件では容態急変時に外来担当医がそばにいて（患者側主張では放置されたとなっていますが）速やかな気管内挿管が行われただけに、やりようによってはもう少し早期の心拍再開は可能であったのではないでしょうか。本件を突き詰めると、心臓停止の間も十分な換気と心臓マッサージによって何とか脳血流が保たれていれば、最悪の結果を免れることができたのではないかと思います。また、判決文のなかには触れられていませんが、本件で2回目の心停止を起こしたのは緊張性気胸に対する穿刺を行った直後でした。そもそも、なぜこのような緊張性気胸が発生したのかという点はとくに問題視されていません。もしかすると来院直後から気胸を起こしていたのかも知れませんし、その後の蘇生処置に伴う医原性の気胸（心臓マッサージによる損傷か、もしくはカテラン針によるボスミン®心腔内投与の際に誤って肺を穿刺したというような可能性）が考えられると思います。当時の担当医師らは、目の前で容態急変した患者さんに対して懸命の蘇生を行っていたこともあって、心拍再開から緊張性気胸に気付くまで約60分も要しています。後方視的にみれば、この緊張性気胸の状態にあった60分間をもう少し短縮することができれば、2回目の心停止は回避できたかもしれませんし、脳死に至るほどの低酸素状態にも陥らなかった可能性があると思います。病院側は最初の心停止から心拍再開まで20～25分要した原因もいったん再開した心拍動が再度停止した原因も「心衰弱の程度が重篤であったからだ」としていますが、それまでたまに喘息発作がみられたもののまったく普通に生活していた高校生にそのような「重篤な心衰弱」が潜在していたとは到底思えませんので、やはり緊張性気胸の影響は相当あったように思われます。3. 医師の発言裁判では病院側と患者側で「言った言わない」というレベルのやりとりが随所にみられました。たとえば、母親（顔色がいつもとまったく違うのに気付いたので担当医師に）「大丈夫でしょうか」医師「大丈夫、大丈夫」（そのわずか3分後に心停止となっている）母親（吸入でも改善しないため）「先生、もう吸入ではだめじゃないですか、点滴をしないと」医師「点滴をしようにも、血管が細くなっているので入りません」母親「先生、この子死んでしまいます。何とかしてください」（その直後に心停止）このような会話はどこまでが本当かはわかりませんが、これに近い内容のやりとりがあったことは否めないと思います。担当医は、患者およびその家族を安心させるために「大丈夫、大丈夫」と答えたといいますが、そのわずか数分後に心停止となっていますので、結果的には不適切な発言といわれても仕方がないと思います。医事紛争に至る過程には、このような医師の発言が相当影響しているケースが多々見受けられますので、普段の言葉使いには十分注意しなければならないと痛感させられるケースだと思います。自己免疫疾患

　骨粗鬆症でない一般住民へのビタミンD補充はベネフィットが少ないことが、ニュージーランド・オークランド大学のIan R Reid氏らのシステマティックレビューとメタ解析の結果、示された。著者は「ビタミンD欠乏症に対する特異的なリスク因子のない一般住民は、骨粗鬆症予防目的でビタミンDを常用する必要がないことが示された」と結論している。Lancet誌オンライン版2013年10月10日号掲載の報告より。一般住民に対するビタミンD補充が骨密度に及ぼす影響をメタ解析　レビューは、Web of Science、Embase、Cochrane Databaseをソースに、2012年7月8日までに公表された、ビタミンD（D3またはD2、ビタミンD代謝物は除く）の骨密度への影響について評価した無作為化試験を対象とした。試験は、異なるビタミンD含有量を比較している試験、被験者が骨粗鬆症などの代謝性骨疾患を有していない成人（平均年齢20歳超）を含む試験のみを対象とした。　主要エンドポイントは、ベースライン時からの骨密度の変化（％）。ベネフィットが示されたのは大腿骨頸部のみ　3,930試験が検索でヒットし、そのうち23試験（平均試験期間23.5ヵ月、被験者4,082例、女性92％、平均年齢59歳）が適格基準を満たし解析に組み込まれた。19試験は、主に白人集団を対象とした試験だった。　8試験・1,791例の被験者の、ベースライン時の平均血清25-ヒドロキシビタミンD値は50nmol/L未満だった。また、10試験・2,294例の被験者は、ビタミンDの1日投与量が800 IU未満だった。　各試験の骨密度の測定は、5部位（腰椎、大腿骨頸部、股関節、転子、全身、前腕）のいずれか1部位で行われていた。統計的有意差の検証試験は70種類にわたっていた。　結果、骨密度に有意なベネフィットがあることが示されていたのは6試験（うち複数部位でのベネフィットが示されていたのは1試験のみ）で、有意な有害性（全身、p≦0.05）が2試験で示され、残りの試験は有意性が示されていなかった。　部位別の解析では、大腿骨頸部でわずかなベネフィットが示された（13試験、加重平均差：0.8％、95％信頼区間[CI]：0.2～1.4、試験間の異質性：I2＝67％、p＜0.00027）。ただし著者は、本結果にはプラスのバイアスがかかっているとしている。同様のバイアスは股関節部位の解析においてもみられたが、同部位を含め、その他の部位ではベネフィットがあることは示されなかった。　また、良好なアウトカムを示していた5試験のうち3試験は、被験者のベースライン時の25-ヒドロキシビタミンD値が低値だった（26、29、36nmol/L）。

産後の抑うつ症状を予防するとされる代表的な栄養補助食品として、ω-3脂肪酸、鉄、葉酸、s-アデノシル -L-メチオニン、コバラミン、ピリドキシン、リボフラビン、ビタミンD、カルシウムなどが挙げられる。オーストラリア・Flinders Medical CentreのBrendan J Miller氏らは、産前・産後における抑うつ症状の予防に有益な栄養補助食品を探索するため、Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Registerから抽出した2件の無作為化対照試験のデータをレビューした。その結果、セレニウム、DHAあるいはEPAに関する産後抑うつ予防におけるベネフィットは示されず、現時点において、推奨されるエビデンスのある栄養補助食品はないと報告した。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2013年10月24日号の掲載報告。　2013年4月30日時点のCochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Registerを用い、妊娠中の女性または出産後6週以内の女性で、試験開始時に抑うつ症状なし、または抗うつ薬を服用していない者を対象とした無作為化対照試験を検索した。栄養補助食品の単独使用、またはその他の治療と併用して介入した場合の成績を、その他の予防治療、プラセボ、標準的なケアと比較した。主な結果は以下のとおり。・2件の無作為化対照試験が抽出された。【試験1の概要】・酵母由来セレニウム錠100µgとプラセボを、妊娠初期3ヵ月から出産まで経口投与した際の有用性を検討した比較試験。・179人が登録され、セレニウム群とプラセボ群にそれぞれ83人が無作為化された。アウトカムデータが得られたのは85人にとどまった。 ・セレニウム群では61人が試験を完了し、44人でエジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）による評価が得られた。プラセボ群では64人が試験を完了し、41人でEPDSによる評価が得られた。・セレニウム群ではEPDSスコアに影響がみられたが、統計学的に有意ではなかった（p＝0.07）。・産後8週間以内の自己報告EPDSにおける平均差（MD）は、－1.90（95％信頼区間[CI]：－3.92～0.12）であった。・脱落例が多かったこと、EPDSを完了しなかった者が多数であったため、大きなバイアスが確認された。・副次アウトカムに関する報告はなかった。 【試験2の概要】・EPA、DHA、プラセボの比較試験。・産後抑うつのリスクにさらされている126人を、EPA群42人、DHA群42人、プラセボ群42人の3群に無作為化した。・EPA群の3人、DHA群の4人、プラセボ群の1人は追跡不能であった。登録時に大うつ病性障害、双極性障害、薬物乱用または依存、自殺企図または統合失調症を有する女性は除外された。ただし、介入中止例（EPA群5人、DHA群4人、プラセボ群7人）は、追跡可能であったためintention-to-treat解析に含めた。・服用期間（栄養補助食品またはプラセボ）は、妊娠12～20週から最後の評価時である出産後6～8週までであった。主要アウトカムは、5回目（出産後6～8週）の受診時におけるベックうつ病評価尺度（BDI）スコアであった。・産後抑うつの予防について、EPA-リッチ魚油サプリメント（MD：0.70、95％CI：－1.78～3.18）、DHA-リッチ魚油サプリメント（同：0.90、－1.33～3.13）のベネフィットは認められなかった。・産後抑うつへの影響について、EPAとDHAの間で差はみられなかった（同：－0.20、－2.61～2.21）。・副次アウトカムは「出産後6～8週時における大うつ病障害の発症」、「抗うつ薬を開始した女性の人数」、「分娩時における母親の出血」、または「新生児特定集中治療室（NICU）への入室」としたが、いずれにおいてもベネフィットはみられず、有意な影響も認められなかった。【結論】・セレニウム、DHAあるいはEPAが産後抑うつを防ぐというエビデンスは不十分である。・現時点において、産後抑うつの予防に推奨されるエビデンスのある栄養補助食品はない。関連医療ニュース 1日1杯のワインがうつ病を予防 日本人のうつ病予防に期待？葉酸の摂取量を増やすべき 日本語版・産後うつ病予測尺度「PDPI-R-J」を開発

呼吸器最終判決判例時報 1426号94-99頁概要グッドパスチャー症候群の疑いがもたれた52歳女性。確定診断のため経気管支肺生検（TBLB）が行われた。そのとき左舌区入口部に直径2～3mmの円形隆起性病変がみつかり、悪性病変を除外するために生検を行った。ところが、生検直後から多量の動脈性出血が生じ、ただちに止血処置を行ったがまもなくショック状態に陥り、人工呼吸、輸血などを行いながら開胸・左肺全摘手術が施行された。しかし意識は回復することなく、3週間後に死亡した。詳細な経過患者情報昭和42年3月28日生まれ32歳経過1987年3月腎機能障害のため某大学病院に入院し、血漿交換、人工呼吸器による呼吸管理、ステロイドなどの投与が行われた52歳女性。諸検査の結果、グッドパスチャー症候群が疑われた。4月10日精査治療目的で関連病院膠原病内科に転院。胸部X線写真では両肺野のびまん性陰影、心臓拡大、胸水などの所見がみられた。グッドパスチャー症候群に特徴的な症状（肺炎様の症状と血尿・蛋白尿）はみられたが、血中の抗基底膜抗体（抗GBM抗体）は陰性であったため、確定診断のために肺生検が予定された。4月20日経気管支肺生検（TBLB）施行。左下葉から4カ所、左上葉上腹側部から1カ所、合計5カ所から肺生検を行った。そのとき左舌区入口部に直径2～3mmの円形隆起性病変がみつかった。その性状から、良性粘膜下腫瘍、悪性新生物、肉芽腫性病変のうちいずれかであり、粘膜表面はやや赤みを帯び、表面は滑らかで、拍動はなく、やや硬い充実性の印象であったので、血管病変ではないと判断された。悪性病変を除外するために生検を行ったところ、直後から動脈性出血を生じ、気管支粘膜直下の気管支動脈を破ったことが判明した。ただちに気管支ファイバースコープを出血部位に押しつけながら出血を吸引し、アドレナリン（商品名：ボスミン）、トロンビンを局所散布した。しかし止血は得られず危篤状態に陥り、人工呼吸、心臓マッサージ、輸血、薬剤投与などの緊急措置が行われたが、動脈性の出血が持続した。4月21日止血目的の開胸手術、さらには左肺全摘術を施行したが、意識は回復せず。6月9日心不全により死亡。病理組織学的検査の結果、問題の気管支動脈は内腔約1mm以下の血管が、ループ状ないしガンマー字状になって気管支粘膜上皮に突出した病変であり、ゴムホースをねじったような走行異常であった。そして、血管壁がむき出しになっていたわけではなく、粘膜の表面が扁平上皮化生（粘膜の表面が本来その場所にはない普通の皮のようになってしまう現象）を起こしていたと推定された。このような気管支動脈の走行異常は、今まで報告されたことのない特殊な奇形であった。当事者の主張患者側（原告）の主張1.予見可能性左舌区入口部の円形隆起性病変が動脈であることを予見することは可能であり、また、予見する義務があった2.生検の必要性そもそも気管支鏡検査の目的はグッドパスチャー症候群の確定診断をつけることであり、出血の原因となった生検は予定外の検査である。しかも、生検の1ヵ月以上前から血液透析を行っており、出血性素因を有していたのだから、膠原病内科の担当医とあらためて生検の必要性を確認してから検査をするべきであり、この時点で検査をする必要性はなかった3.説明義務違反今回の大出血につながった生検は予定外のものであり、患者に対し何の説明もなく、患者の承諾もなく、さらにただちに生命・健康に重大な危険を及ぼす緊急の事情もなかった以上、TBLB終了後施術内容や危険性につき説明を加え、その承諾を得る義務があったのに怠った病院側（被告）の主張1.予見可能性下行大動脈から分岐する気管支動脈が気管支壁を越えて気管支粘膜内に存在することはきわめてまれであり、観察時には動脈性病変を示唆する所見はみられなかった。実際に本件のように非常に小さく、著明な発赤や拍動を欠いたものについては報告はないため、動脈であることの予見可能性はなかった2.生検の必要性TBLBを行った当時は透析中でもあり、肺出血による呼吸不全の既往もあったため、今後気管支鏡検査を実施できる条件の整う機会を得るのは容易ではなかった。しかも今回の病変が悪性のものであるおそれもあったから、生検を実施しないで様子をみるということは許されなかった3.説明義務違反患者から同意を得たTBLBを行う過程で、新たに緊急で生じた必要性のある検査に対し、とくにあらためて個別の説明を行わないでも説明義務違反には当たらない裁判所の判断予見可能性今回の病変は通常動脈があるとは考えられない場所に存在し、しかも扁平上皮化生によって血管の赤い色を識別することができず、血管性病変であることを予見するのは医学的にまったく不可能とは言い切れないとしても、その位置、形状、態様、色彩そのほかの状況からして、当時の医学水準に照らしても血管性病変であることを予見することは著しく困難であった。生検の必要性今回の病変は正体が不明であり、悪性腫瘍の可能性もあり、後日改めて気管支鏡検査をすることができないかもしれないという状況であった。しかも気管支鏡以外にはその病変を診断する的確な方法がなかったため、むしろそのまま放置した時は医師として怠慢であると非難されるおそれさえあったといえる。説明義務違反検査に当たってはあらゆる事態を想定してあらゆる事柄について事前に説明を施し、そのすべてについて承諾を得なければならないものとはいえない。今回の生検は当初予定していたTBLBの一部ではなく、不可避的な施術であるとはいえないが、新たに緊急に必要性の判明した検査であった。通常この生検が身体に与える影響は著しく軽微であり、TBLBの承諾を得たものであれば生検を拒否するとは到底考えられないため、改めて説明の上その承諾を得なければならないほどのものではなく、医師としての説明義務違反とはいえない。原告側合計4,516万円の請求を棄却考察今回の事案をご覧になって、多くの先生方（とくに内視鏡担当医師）は、複雑な感想をもたれたことと思います。「医療過誤ではない」という司法の判断こそ下りましたが、もし先生方が家族の立場であったのなら、なかなか受け入れがたい判決ではないでしょうか。いくら「不可抗力であった」と主張しても、結果的には気管支動脈を「動脈」とは認識できずに生検してしまい、出血大量となって死亡したのですから、「見立て違い」であったことにはかわりありません。おそらく担当医師にとってはきわめて後味の悪い症例であったと思います。同じようなケースとして、消化器内視鏡検査で食道静脈瘤を誤って生検してしまい、うまく出血をコントロールできずに死亡した事案も散見されます。消化管の内視鏡検査であれば、止血クリップを使うなどしてある程度出血のコントロールは可能ではないかと思いますが、本件のように気管支内視鏡検査で気管支腔に突出した動脈をつまんでしまうと、事態を収拾するのは相当困難であると思います。本件でも最終的には左肺を全摘せざるを得なくなりました。このように、たいへん難しい症例ではありますが、以下の2つの点については強調しておきたいと思います。1. われわれ医師がよかれと思って誠実に行った医療行為の結果が最悪であった場合に、その正当性を証明するには病理学的な裏付けがきわめて重要である本件では気管支動脈からの出血をコントロールするために左肺が全摘されたため、担当医師らが動脈とは認識できなかった「血管走行異常」を病理学的につぶさに検討することができました。その結果、「動脈とは認識できなくてもやむを得なかった」という重要な証拠へとつながり、無責と判断されたのだと思います。もしここで左肺全摘術、もしくは病理解剖が行われなかったとすると、「気管支動脈を誤認した」という事実だけに注目が集まり、まったく異なる判決になっていたかもしれません。ほかの裁判例でも、病理解剖が行われてしっかりと死亡原因が突き止められていれば、医療側無責となったかもしれない事案が数多くみられます。往々にして家族から解剖の承諾を得ることは相当難しいと思われますが、治療の結果が悪いというだけで思わぬ医事紛争に巻き込まれる可能性がある以上、ぜひとも病理学的な裏付けをとっておきたいと思います。2. 侵襲を伴う検査を行う際には細心の注意を払う必要があるという、基本事項の再確認今回の裁判では病院側の主張が全面的に採用されましたが、検査で偶然みつかった病変に対し、はたして本当に生検が必要であったのかどうかは議論のあるところだと思います。そもそも、気管支鏡検査の目的はグッドパスチャー症候群の診断を確定することにありました。そして、検査の直前には腎機能障害のため、血漿交換、人工呼吸器による呼吸管理まで行われていたハイリスク例でしたので、後方視的にみれば「診断をつける」という目的が達成されればそれで十分と考えるべきであったと思います。つまり、今回の生検は「絶対的適応」というよりも、どちらかというと「相対的適応」ではないでしょうか。偶然みつかった正体不明の病変については、「ついでだから生検しておこう、万が一でも悪性であったら、それはそれでがんをみつけてあげたのだから診断に貢献したことになる」と考えるのも同じ医師として理解はできます。しかし、この判決をそのまま受け取ると、「この患者は気管支鏡検査を受けると、ほとんどの医師は気管支内に突出した気管支動脈を動脈とは認識できず、がんの鑑別目的で『誤認』された動脈を生検されてしまい、出血多量で死亡に至る」ということになります。そもそもわれわれ医師の役目は患者さんの病気を治療することにありますので、病気を治す以前の医療行為が直接の原因となって患者さんが死亡したような場合には、いくら不可抗力といえども猛省しなければならないと思います。ぜひとも多くの先生方に本件のような危険なケースがあることを認識していただき、内視鏡検査では「ちょっとおかしいから組織を採取して調べておこう」と気軽に生検する前に、このようなケースがあることを思い出していただきたいと思います。裁判では「気管支鏡以外にはその病変を診断する的確な方法がなかったため、むしろそのまま放置した時は医師として怠慢であると非難されるおそれさえある」という考え方も首肯されはしましたが、もう一度慎重に検討することはけっして怠慢ではないと思います。われわれ医師の責務として、このような残念なケースから多くのことを学び、同じようなことがくり返されることがないよう、細心の注意を払いたいと思います。呼吸器

　米国・ワイルコーネル大学医学部のWendy N. Moyal氏らは、自閉症スペクトラム障害（ASD）を有する小児・若年者のQOLに及ぼす薬物療法の影響についてレビューを行った。その結果、アリピプラゾールとオキシトシン（本疾患には未承認）は、QOLにプラスとなる効果をもたらすことが明らかであること、その他の抗精神病薬については、リスクとベネフィットについての有用な情報はあるがQOLに関する特定データはなかったことを報告した。Pediatric Drugs誌オンライン版2013年10月24日号の掲載報告。　ASDを有する小児は88人に1人の割合でいると推定されている。同障害は、社会的なコミュニケーションや意思疎通の障害、興味対象が限定的であること、反復行動がみられることで診断される。ASDの小児の大半では適応スキル障害がみられ、多くが知的障害を有し、そのほか精神障害や精神症状が共通してみられる。このような複合的な障害によって、患者および家族はQOLに相当な影響を受けていると考えられる。精神医学的な問題による機能障害への対処のために、医師や家族によって薬物治療が考慮されており、実際、小児・若年者のASDの3分の1が1剤以上の抗精神病薬を服用している。また、その多くは補完・代替医療も利用している。そのような背景を踏まえて研究グループは、ASDの小児について抗精神病薬治療のQOLに関するベネフィットとリスクについて、どのようなことが明らかになっているかをレビューした。　主な結果は以下のとおり。・自閉症患者における、QOLの評価を含む抗精神病薬治療の研究はまれであった。小児を対象としたアリピプラゾールの興奮症状に関する研究と、成人対象のオキシトシン研究1例であった。・アリピプラゾール研究では、オキシトシン研究と同様に、治療を受けた患者においてQOLにプラスとなる効果をもたらすことが示されていた。・その他の抗精神病薬は、小児のASD治療に用いられており、リスクとベネフィットに関する情報は得られたが、QOLへの影響に関する特異的なデータはなかった。・著者は、「アリピプラゾールとオキシトシン研究は、研究者にとってQOL評価の手法を組み込む際の例証となり、また臨床医に有用な情報を提供するものである」と述べ、「そのうえで、ASDの小児について、薬物療法およびQOLにおけるさらなる研究を行うことを推奨する」とまとめている。関連医療ニュース 自閉症スペクトラム障害への薬物治療、国による違いが明らかに 自閉症スペクトラム障害に対するSSRIの治療レビュー 統合失調症患者の社会的認知機能改善に期待「オキシトシン」

　NTTドコモのiPhone参入で戦いが激しくなってきたスマートフォン市場。タブレット型端末も各社が新製品を投入して活況を呈しているかにみえるが、実際にどのくらいの医師が、スマートデバイスを所有しているのか。ケアネットは10月31日、ケアネット・ドットコム医師会員1,000人に対して実施したスマートデバイスの利用状況の調査結果を発表した。電子カルテや遠隔画像診断など、医療分野でもICT化が進むなかで、医師のスマートデバイスの利用状況に変化があったのか、2011年、2012年に実施した調査結果と比較して報告する。　アンケートは10月18日にインターネット上で行った。主な結果は以下のとおり。　全体ではスマホ・タブレットのいずれかを所有している医師が37.9％、いずれも所有していない医師が35.4％、両方所有していると答えた医師は26.7％となり、医師の4人に1人がスマホとタブレットを両方所有しているという結果になった。　スマホの所有率は、医師全体では、2012年の調査から9ポイント増えて47.6％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から6ポイント増えて60.2％、40代が12.3ポイント増えて54.8％、50代が9.6ポイント増えて38％、60代以上が4.8ポイント増えて30.6％となった。若い世代だけでなく、40代、50代の世代でもスマホが普及している様子が見受けられた。　今回の調査では、タブレット所有率の急増が顕著に見られた。医師全体では、2012年の調査から14.5ポイント増えて43.7％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から16.7ポイント増えて48％、40代が14.1ポイント増えて46.3％、50代が14.7ポイント増えて39.1％、60代以上が12.6ポイント増えて41.8％となり、年代を問わずにタブレットの所有率が急増していることがわかった。　医師が所有しているスマホのOSを尋ねたところ、iOSが55.3％、Androidが45.4％と、iOSが過半数を超える結果となった。MM総研が発表した一般市場のスマホOSのシェア※は、Androidが63％、iOSが35.6％と、Androidが過半数を超えているだけに、医師の中では未だiOSが根強い人気を誇っていることがわかった。また、医師の所有するタブレットのOSは、iOSが76.7％、Androidが25.9％となっており、iOSが圧倒的に強い結果となった。　所有者に対し医療での用途を聞いたところ、スマホで最も多かったのは「医学・医療関連のニュース閲覧」で37.2％。タブレットで最も多かったのは、「医学・医療に関する書籍・論文閲覧」で46.9％であった。コメントでは、「新薬や検査の種類が多く、ガイドラインも増えたため、iPadやiPhoneに頼らざるを得ない」「学会の重い抄録集がアプリになったので便利」「パソコンを開けない外来の合間に情報を収集できる」「動画を見せながら患者に説明でき、理解を得やすくなった」「分娩監視装置がリアルタイムで見ることができる」など、医師ならではの活用方法が寄せられた。　また、スマートデバイスを所持することでライフスタイルで変化した点や利用方法、所持していない理由など、寄せられたコメントや意見もあわせて公開した。医師の4割がタブレットを所有、年代を問わず利用者が急増！

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個人情報保護方針個人情報保護規程個人情報保護方針株式会社ケアネット 代表取締役社長　藤井　勝博株式会社ケアネット（以下、「ケアネット」といいます。）は、社員の個人情報を安全に管理することに加え、当社の基幹事業であるインターネットを媒介にした医療情報提供サービスを実施する上でお客様の個人情報に関する管理が重大であると認識し、以下の目的を実現する為に基本方針を制定し、全社員に周知徹底します。1.　個人情報の収集・利用および提供について個人情報の収集は、目的を明確にし、その目的達成に必要な限度において適法かつ公正な手段を用います。又、個人情報の利用および提供は、法令に基づき、事前に明確にした目的の範囲内で行うものとし、ケアネットは、目的外利用を行わないための措置を講じます。2.　開示、訂正請求等への対応についてケアネットは、当社の保有する個人情報のうち、当社が開示等の権限を有するもの（以下「保有個人データ」といいます。）について本人から開示の要求があった場合は、合理的な期間、妥当な範囲内で対応致します。また、個人情報に誤りや変更があり、本人から訂正等の要求があった場合は、合理的な期間、必要な範囲内で対応致します。3.　安全対策の実施についてケアネットは、個人データの正確性および安全性を確保するために、情報セキュリティ対策をはじめとする個人データ（当社が取得し、又は所得しようとしている個人情報であって、当社が個人データとして取扱うことを予定しているものを含む）の安全対策を実施し、不正アクセス、または紛失、破壊、改ざん、漏えい等を確実に防止します。尚、内部監査の結果、セキュリティ事故の実例およびお客様や社内からの要望等により改善が必要とされたときには、速やかにこれを是正します。4.　法令・規範の遵守についてケアネットは、個人情報の取り扱いにおいて個人情報の保護に適用される法令、国が定める指針その他の規範を遵守します。また、ケアネットの個人情報保護マネジメントシステムを、これらの法令、国が定める指針その他の規範に適合させます。5.　個人情報保護・管理の継続的改善ケアネットは、個人情報のために策定された個人情報保護マネジメントシステムの有効性を保つため、定期的な内部監査や代表取締役社長による個人情報保護マネジメントシステムの見直しの機会を通じて、個人情報保護マネジメントシステムを継続的に改善し、常に最良の状態を維持します。6.　個人情報に関する苦情または相談についてケアネットは、お客様からお預かりしている個人情報の取扱、管理体制に関するお客様からの苦情、相談について適切に対応し、確実に是正処置を講じていきます。2004年03月01日　策定2006年12月01日　改定2011年04月25日　改定2014年08月07日　改定2015年01月13日　改定2015年03月09日　改定2017年03月01日　改定2024年04月01日　改定個人情報保護規程1.　収集する個人情報についてケアネットでは、医療情報の提供、商品のお届け、本人確認またはご請求等のために、皆さまから以下の情報を収集することがあります。お名前ご住所生年月日性別診療科目勤務先の情報電子メールアドレス電話番号およびファックス番号その他CareNet.com（ケアネット・ドットコム）会員規約に基づき収集する個人情報株主情報監視カメラ・防犯カメラの映像なお、ケアネットは、収集した個人情報につき、公知・公用の情報または公正に取得した情報により変更を知り得たときは、皆さまへの事前の通知なくして、これを変更することができるものとします。また、ケアネットが提供する各種サービスに必要な個人情報の全部または一部をご提供いただけない場合は、各種サービスのご利用をお断りする場合がございます。2.　個人情報の利用目的についてケアネットでは、皆さまの個人情報を以下の目的で利用いたします。（1）サービス利用者の皆さまの個人情報医療情報の提供アンケート調査ケアネットおよびグループ会社の商品やサービスに関するご案内および資料請求への対応ケアネットが運営する各種会員制サービスの提供ケアネットが提供する各種会員制サービスにおける映像コンテンツの提供ケアネットが提供する各種会員制サービスにおける会員ポイントプログラムの管理ケアネットが提供する各種会員制サービス利用料の請求ケアネットが提供する各種会員制サービス内で購入した商品の発送処理ケアネットの商品やサービス開発のための調査・分析ケアネットの提携企業や団体における支払い等の確認法令に許容されている範囲および手段での広告・宣伝・マーケティング等の施策の実施（2）お問い合わせをいただいた皆さまの個人情報各種お問い合わせへの対応（3）取引先の皆さまの個人情報取引等に関する連絡取引開始に必要な事項の確認および取引に関する支払い、その他取引に必要な管理オフィスに来社された場合の監視カメラ・防犯カメラ等による防犯、安全管理（4）株主の皆さまの個人情報会社法等法令に基づく株主の権利行使に対する義務の履行株主としての地位に対する各種便宜の供与会社法等法令に基づく株主管理各種株主施策の実施（5）採用応募者の皆さまの個人情報求人に関する情報提供およびお問い合わせに対する回答面接日時の連絡および選考結果の通知採用選考（6）従業者等の皆さまの個人情報通常の業務および連絡等人事関連業務福利厚生の提供給与支給ならびに源泉徴収手続きおよび社会保険業務健康管理ならびに適正な就業環境の確保および労働時間管理業務上必要な連絡法律上必要な諸手続き3.　個人情報の第三者への提供について（1）ケアネットは、皆さまの事前の同意がある場合、法令に基づく場合、必要な範囲内で個人情報を委託する場合および下記（3）または（4）に該当する場合を除き、皆さまの個人情報を第三者に提供することはありません。（2）ケアネットは、より良いサービスを提供するために、ケアネットが提供するサービスの運営サポート等、利用目的の達成に必要な範囲において、皆さまの個人情報の取扱いを委託する場合があります。皆さまの個人情報を委託する場合、当該委託先は「個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）」その他の関連法令および「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」（以下、総称して「個人情報保護法令等」といいます。）を遵守し、組織的、人的、物理的および技術的な安全管理措置を講じている組織であることを、ケアネットが確認した企業に限るものとし、また、ケアネットは、事前に当該委託先との間で秘密保持義務および個人情報保護義務に係る契約を締結します。（3）ケアネットは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）その他の規制当局および製薬企業等（以下「規制当局等」といいます。）の要求に従い、医薬品医療機器法第68条の10に定める報告義務の対象となる副作用その他の有害事象に係る情報の提供者の個人情報（お名前、勤務先の情報、電話番号、電子メールアドレス等）を開示・提供できるものとします。（4）ケアネットは、医師、薬剤師、看護師その他の医療従事者や医療機関勤務者（以下「医師等」といいます。）の情報を必要としている下記提供先に対し、以下に定めるところに従い、医師等に関する後記情報を提供します。当該情報で識別できるご本人は、後記6）に定めるところにより、第三者への提供を行わないよう請求することができ、当社は当該請求に応じるものとします。1）個人データ（当社が取得し、または取得しようとしている個人情報であって、当社が個人データとして取扱うことを予定しているものを含みます）の提供先a.当社サービスまたは当社関連会社の提供するサービスを利用する者であって、医薬品、再生医療等製品もしくは医療機器の製造業、販売業、輸入業もしくは賃貸業を営む者または医療機関その他ヘルスケア、医療関係事業を現に営む者b.aの事業に参入することを予定する者c.医師等の職業紹介事業もしくは労働者派遣業を現に営みまたは営むことを予定する者d.当社有価証券報告書に記載された当社企業集団に属する会社e.当社と契約を締結した広告配信サービス等を提供する提携会社（提携会社には、以下の企業が含まれます。）及びそれらの子会社・関連会社Google LLC（アメリカ合衆国）Meta Platforms, Inc.（アメリカ合衆国）X Corp.（アメリカ合衆国）LINEヤフー株式会社2）第三者に提供される個人データの項目a.氏名b.性別c.医療従事者識別番号・識別コードd.診療科目e.専門医・指導医・認定医等の保有資格、肩書、学位f.執筆論文・書籍等の文献情報g.講演・発表に関する事項の情報h.研究・試験（治験を含む）に関する事項（実施者名、参加研究・試験名等）i.所属学会名j.勤務先情報（住所、電話番号、所属部課・診療科、肩書等）その他会員登録などの際に登録のコンタクト情報（電子メール、希望連絡先電話番号など）k.勤務先識別番号・識別コードl.外来担当情報m.文献情報に記載している病名・臓器等の医療専門領域n.学歴・経歴o.医師登録年p.論文等の公表情報を分析して得られた情報q.インターネットその他のメディアでの公開情報を分析して得られた情報r.アンケートの回答その他アンケートで得られた情報3）第三者に提供される個人データの取得の方法a.インターネット上で公開されている情報の閲覧またはダウンロードによる取得b.新聞、雑誌、書籍または動画の閲覧による取得c.厚生労働省（地方厚生局、都道府県労働局を含みます）その他国または地方公共団体の公開情報からの取得d.当社が自らまたは第三者に委託して実施するアンケートまたは当社のサービスの提供に関連して当社が当該サービスに関する規程・約款に基づき皆さまからの同意を得た上で直接取得4）第三者に提供される個人データの更新取得した情報に基づきデータベースを作成し、新たに情報を取得した場合は、既存の情報と新たに取得した情報を比較の上でデータベースの情報を更新します。5）第三者への提供方法a.当社ウェブサイトに掲載b.電子メール添付、クラウドストレージやファイル転送システムを用いた送信、データ授受のために指定されたサーバーへの格納等、インターネットや電磁的方法を用いた提供（提供形式は、txt/csv/tsv形式等の電子ファイル等）c.外部記録媒体形式（CD-R、DVD-RおよびUSBメモリ）での交付d.印刷物での提供6）第三者提供の停止の求めを受け付ける方法以下に宛てた郵送または電子メールによるものとします。郵送の場合〒102-0071東京都千代田区富士見一丁目8番19号　住友不動産千代田富士見ビルケアネット　カスタマーセンター（オプトアウト係）電子メールの場合ケアネット　カスタマーセンターoptout@carenet.co.jp7）第三者提供開始日2022年11月1日4.　共同利用について（1）ケアネットは、株式会社日本アルトマークが管理するメディカルデータベース（以下、略称「MDB」といいます。）について、製薬企業を中心とした医療・福祉・保健等の分野に限定した会員企業（以下「会員企業」といいます。）と共同利用いたします。共同して利用する個人データの項目、共同して利用する者の範囲および利用する者の利用目的等については、株式会社日本アルトマークのウェブサイト（https://www.ultmarc.co.jp/privacy/shared_use/index.html）をご参照ください。【共同利用する個人データの管理について責任を有する者の名称】株式会社日本アルトマーク詳細は下記ウェブサイトをご参照ください。https://www.ultmarc.co.jp/privacy/shared_use/index.html【共同利用する個人データの取得方法】専用のネットワーク回線を通じて取得（2）ケアネットは、皆さまの個人情報を、当社グループ企業の間で共同利用いたします。【共同利用する個人情報】お名前ご住所生年月日性別診療科目勤務先の情報電子メールアドレス電話番号およびファックス番号その他CareNet.com（ケアネット・ドットコム）会員規約に基づき収集する個人情報【共同して利用する者の範囲】株式会社ケアネットワークスデザイン、その他ケアネットが株式・持分の過半数以上を保有する企業と共同して利用いたします。【利用する者の利用目的】お問い合わせ等への適切な対応サービスの提供に必要な情報の収集・検討サービス開発のための調査・分析文書等による求人情報に関するサービス提供職業紹介で応募を希望する求人先への応募情報の提供職業紹介で求職者に開示の許諾を得た業務提携先への提供【共同利用する個人データの管理について責任を有する者の名称】〒102-0071　東京都千代田区富士見一丁目8番19号　住友不動産千代田富士見ビル株式会社ケアネット代表取締役社長　藤井　勝博【共同利用する個人データの取得方法】書面またはメール等電子的方法により取得します。5.　匿名加工情報についてケアネットは、特定の個人を識別することができないように個人情報を加工して得られる個人に関する情報であって、当該個人情報を復元することができないようにしたもの（以下「匿名加工情報」といいます。）を作成したときは、個人情報保護法令等に従い、当該匿名加工情報に含まれる個人に関する項目を公表します。また、ケアネットは、匿名加工情報の作成に際しては個人情報保護法令等で定める基準に従うものとし、作成した匿名加工情報を、元の個人情報に係る本人を識別する目的で他の情報と照合いたしません。なお、ケアネットが作成した匿名加工情報を第三者に提供する場合は、個人情報保護法令等に従い、当該匿名加工情報に含まれる個人に関する情報の項目および提供の方法を公表するとともに、当該第三者に対して、提供に係る情報が匿名加工情報である旨を明示します。6.　仮名加工情報についてケアネットは、他の情報と照合しない限り特定の個人を識別することができないように加工することで得られる個人に関する情報（以下「仮名加工情報」といいます。）を作成したときは、個人情報保護法令等に従い、当該仮名加工情報の利用目的を公表します。7.　端末情報やクッキー等の利用についてケアネットは、管理運営するウェブサイトのアクセスログに記録された利用者の皆さまのIPアドレスや、オペレーティングシステム、ブラウザ、リファラ等の端末情報（以下「端末情報等」といいます。）を、主に以下の目的で利用します。サーバーで発生した問題の原因を突き止め、解決するためウェブサイト管理のためケアネットは、クッキーやウェブビーコン、その他技術（以下、総称して「クッキー等」といいます。）を使用することがあります。クッキー等は、ウェブサイトが利用者のブラウザに送信する小規模の情報で、利用者の接続端末にファイルとして格納されることもあります。クッキー等の使用により、ウェブサイトは利用者がどのページを訪れたか等の個人関連情報を収集し、記録できます。ケアネットは、以下の目的でクッキー等を使用します。利用者の皆さまがウェブサイトにアクセスする際に、毎回パスワードを入力しなくても済むようにするため利用者の皆さまのアクセス状況を把握するため利用者の皆さまの閲覧履歴や購買履歴等の情報を分析して、ケアネットや第三者の商品に関する広告をウェブサイト内およびその他広告媒体において提供するため利用者の皆さまは、ブラウザの設定を変更することによって、クッキー等の受け取りを拒否したり、クッキー等を受け取ったときに警告を表示させたりすることができます。ただし、すべてのクッキー等を拒否する設定にした場合、サービスの利用上制限を受けることがあります。端末情報等やクッキー等、その他ケアネットの取得した情報が個人関連情報に該当する場合、利用者の皆さまからの同意なくして、それらの情報を第三者に提供することはありません。【アクセス状況の把握について】ケアネットは、利用者の皆さまのアクセス状況を把握するために、Google LLC（以下「Google」といいます。）のサービス『Google アナリティクス』（https://marketingplatform.google.com/about/analytics/terms/jp）を利用しています。このサービスは、Googleがクッキー等を利用し、利用者の皆さまのアクセス履歴を収集、記録し、ケアネットに提供するものです。ケアネットは、Googleから提供されたデータを、すでに保有している皆さまの情報と関連付けて分析に利用します。なお、Google アナリティクスの利用により収集されたデータは、Googleのプライバシーポリシーに基づいて管理されています。詳細については以下に記載するリンク先をご確認ください。Google アナリティクス利用規約https://marketingplatform.google.com/about/analytics/terms/jpGoogle ポリシーと規約https://policies.google.com/また、Google アナリティクスを無効にしたい場合は、Google アナリティクス オプトアウト アドオン（https://tools.google.com/dlpage/gaoptout?hl=ja）記載の手順により無効にすることができます。【広告計測について】ケアネットは、利用者の皆さまに掲示する広告などの計測精度を高めるために、Googleのサービス『Google 拡張コンバージョン）』（https://support.google.com/google-ads/answer/9888656?hl=ja）を利用しています。利用者の皆さまよりお預かりしているメールアドレス、電話番号等を暗号化したものと、Googleユーザを照合した情報を元に、広告を計測しています。【広告の提供について】ケアネットは、皆さまの個人が特定されない形での利用者ごとの識別子（以下「識別子」といいます。）やクッキー等を、より皆さまにカスタマイズ・最適化した広告・宣伝・マーケティング活動を行うために利用することがあります。なお、それらの活動に際し、広告配信事業者や広告運用事業者（以下「広告配信事業者等」といいます。）に業務を委託することがあり、広告配信事業者等においてクッキー等、識別子の情報の突合を行った上で、ケアネットや第三者の商品に関する広告を配信することがあります。なお、クッキー等を広告配信事業者等において情報の突合を行う場合には、不可逆変換であるハッシュ化を行い、直接的に個人関連情報が特定されない加工を行い、取扱われます。委託先の選択、監督はケアネットの規定に基づき適正に行います。広告配信事業者等によって取得されたそれらの情報は、広告配信事業者等のプライバシーポリシーに従って取扱われます。広告の提供に関するクッキー等の利用を無効にしたい場合は、広告が掲載されている各ウェブサイトのオプトアウトページにアクセスし、手順に沿って無効にすることができます。一般的に、クッキー等を利用して表示されている広告には、オプトアウトページにアクセスするためのマークが当該広告の右上等に表示されています。このマークをクリックすると、オプトアウトページにアクセスすることが可能です。オプトアウトの手続き後は、クッキー等を利用した広告は表示されなくなりますが、ブラウザの変更、クッキー等や閲覧履歴の削除、新しい接続端末への変更等を行った場合には、再度オプトアウトの手続きが必要になります。【ソーシャルネットワーキングサービス（SNS）の利用について】一部のSNSにログインした状態で、当該SNSの「ボタン」等が設置されたウェブサイトを閲覧した場合、「ボタン」等を押さなくとも、閲覧したウェブサイトから当該SNSに対し、ユーザーID、アクセスしているサイト等の情報が自動で送信されることがあります。詳細については以下に記載するリンク先をご確認ください。個人情報保護委員会　SNSの「ボタン」等の設置に係る留意事項https://www.ppc.go.jp/news/careful_information/sns_button/なお、各SNSのプライバシーポリシー等は、各運営会社のウェブサイトでご確認ください。8.　保有個人データその他個人情報に関するお問い合わせへの対応ケアネットは、保有個人データその他個人情報について、皆さまから（1）利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加もしくは削除（以下「訂正等」といいます。）、利用の停止、消去もしくは第三者提供の停止（以下「利用停止等」といいます。）、または（2）第三者に提供し、もしくは提供を受ける際の記録の開示（以下「開示等」といいます。）のお申し出があった場合は、遅滞なく調査を行い、適切に対応いたします。開示等のお求めは、下記お問い合わせ窓口にお申し出ください。※電磁的手続きによる開示等をご希望の場合には、その旨を下記お問い合わせ窓口まで個別にお申し出ください。【お問い合わせ窓口】【手数料】以下のお申し出への対応にあたっては、500円の手数料をいただいております。個人情報の利用目的の通知個人情報の開示第三者提供記録の開示訂正等および利用停止等につきましては、手数料は不要です。【必要書類】（ご本人による開示等のご請求の場合）開示等のお申し出をいただいた後、下記いずれかの写しを郵送にてご提出いただきます。利用目的の通知、保有個人データまたは第三者提供記録の開示のお申し出をいただく場合のご郵送の際は、500円分の郵便切手または定額小為替証書をご同封ください。運転免許証各種健康保険証各種年金手帳各種福祉手帳住民票旅券（パスポート）在留カード、特別永住者証明書印鑑証明書（代理人による開示等のご請求の場合）前号の確認書類に加えて、代理人本人であることを確認できる書類（戸籍全部事項証明書の写し、住民票の写し、成年後見人等の権限の範囲の記載のある登記事項証明書）を郵送にてご提出いただきます。※各書類に含まれる本籍地情報は都道府県までとし、それ以降の情報には黒塗り等の処理をしてください。※各書類は個人番号を含まないものをお送りいただくか、全桁に黒塗り等の処理をしてください。代理人が利用目的の通知、保有個人データまたは第三者提供記録の開示をお申し出いただく場合の郵送の際は、500円分の郵便切手または定額小為替証書をご同封ください。【お申し出への対応について】お受けした開示等のお申し出については、出来るだけ早く対応いたしますが、事情により遅れることがございます。※開示請求の電磁的記録による提供をご希望の場合は、個別にお問い合わせください。 また、以下の場合、開示等のお申し出に応じられない場合がございます。その際は、その旨と理由を通知いたします。ご本人確認ができない場合代理人によるご請求の場合で、代理人であることが確認できない場合ご提出書類に不備がある場合開示等の求めの対象が「保有個人データ」でない場合ご本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合当社の業務に著しい支障を及ぼす恐れのある場合その他法令に違反する場合【お問い合わせ先】ケアネットにおける、保有個人データその他個人情報の取扱いに関するご意見、ご質問等は前述のお問い合わせ窓口までお寄せください。ケアネットは、会員等から当社の個人情報の取扱いについて苦情のお申し出を受けた場合、適切かつ迅速に対応するものといたします。9.　安全管理措置に関する基本的な考え方ケアネットは、個人データを取扱うにあたり、個人データを安全に管理するため、以下のような措置を適切に実施するよう努めます。（1）基本方針の策定個人データの適正な取扱いの確保のため、「法令・規範等の遵守」、「苦情・相談窓口」等に関する個人情報保護方針／個人情報保護規程を策定しています。（2）個人データの取扱いに係る規律の整備取得、利用、保存、提供、削除・廃棄等の取扱い方法、責任者・担当者等について規定を策定しています。（3）組織的安全管理措置個人データの取扱いに関する責任者（以下「責任者」といいます。）を設置するとともに、個人データを取扱う従業者および当該従業者が取扱う個人データの範囲を明確化し、個人情報保護法令等や当社規程に違反している事実または兆候を把握した場合の責任者への報告連絡体制を整備しています。個人データの取扱い状況について、他部署や外部の者による監査を実施しています。（4）人的安全管理措置個人データの取扱いに関する留意事項について、従業者に定期的な研修を実施しています。個人データについての秘密保持に関する事項を就業規則に記載しています。（5）物理的安全管理措置個人データを取扱うことのできる従業者および本人以外が容易に個人データを閲覧できないよう措置を実施しています。個人データを取扱う機器、電子媒体および書類等を持ち運ぶ場合、事業所内の移動を含め、容易に個人データが判明しないよう措置を実施しています。（6）技術的安全管理措置アクセス制御を実施して、担当者および取扱う個人情報データベース等の範囲を限定しています。個人データを取扱う情報システムを外部からの不正アクセスまたは不正ソフトウェアから保護する仕組みを導入しています。（7）外的環境の把握個人情報を外国に保存する、または外国にある第三者に提供する等、外国で取扱う場合には、各国の個人情報の保護に関する制度を把握して適切な措置を講じます。10.　従業者等の個人情報の取扱いについてケアネットは、従業者および退職者の個人情報については、「従業者等の個人情報の取扱いについて」（https://www.carenet.co.jp/.assets/jugyouin_230801.pdf）、採用応募者の個人情報については、「採用応募者の個人情報の取扱いについて」（https://hrmos.co/pages/1760535597133414400/treatment）のとおり、取扱うものとします。11.　個人情報保護管理者についてケアネットが管理運営するウェブサイトでご提供いただいた個人情報の保護管理者への連絡・お問い合わせ等は、以下の、【お問い合わせ窓口】で承ります。【お問い合わせ窓口】2004年03月01日　策定2006年12月01日　改定2011年04月25日　改定2014年08月07日　改定2015年01月13日　改定2015年03月09日　改定2015年04月01日　改定2015年09月01日　改定2015年10月01日　改定2016年07月01日　改定2017年03月01日　改定2017年09月01日　改定2017年12月08日　改定2018年03月01日　改定2018年07月01日　改定2019年04月01日　改定2019年08月01日　改定2020年04月01日　改定2020年10月15日　改定2021年02月01日　改定2022年02月01日　改定2022年03月01日　改定2022年04月01日　改定2022年10月20日　改定2023年03月03日　改定2023年08月01日　改定2023年10月16日　改定2024年03月01日　改定2024年04月01日　改定2024年05月01日　改定2025年03月10日　改定※プライバシーマークについてケアネットは、「プライバシーマーク」付与事業者です。認定番号：第10820369号