統合失調症では早期の正確な診断と治療が、患者に長期的な利益をもたらすとされている。英国・Enhance Reviews社のKarla Soares-Weiser氏らは、診断ツールとしてFirst Rank Symptoms（FRS）が有用であるかどうか、その診断精度についてレビューした。その結果、FRSの統合失調症の識別能は75～95％であること、トリアージでの使用においては100例につきおよそ5～19例に誤った診断が下る可能性があることや診断感度は60％であることなどを報告した。結果を踏まえて著者は、「FRSに依存すると治療の遅れや中断などが生じる可能性があるが、現状では、臨床症状のばらつきが大きな疾患に対する簡便、迅速かつ有用なツールである」と述べている。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2015年1月25日号の掲載報告。　研究グループは、統合失調症におけるFRSの診断精度を調べるため、非器質性精神症状を有すると思われる成人および青少年についての専門家（精神科医、看護師、ソーシャルワーカーなど）による診断歴や検査結果を照合した。ICDやDSMといった診断基準やチェックリスト使用の有無は問わなかった。MEDLINE、EMBASE、PsycInfo using OvidSPを介して、2011年4、6、7月と2012年12月に該当文献を検索、2013年12月にMEDIONの検索も行った。QUADAS-2を用いて、バイアスリスクを評価した。　主な結果は以下のとおり。・21試験、被験者6,253例（うち解析に包含したのは5,515例）を解析に組み込んだ。試験は1974～2011年に行われたもので、うち80％は1970年代、80年代または90年代に行われた試験であった。・大半の試験で、試験方法の報告が不十分であった。また多くに、適用可能性に関する強い懸念があった。・FRSが統合失調症とその他疾患を識別した感度は57％（50.4～63.3％）、特異度は81.4％（74％～87.1％）であった（20試験）。・また、FRSが統合失調症と非精神病性精神障害とを識別した感度は61.8％（51.7～71％）、特異度は94.1％（88～97.2％）であった（7試験）。・FRSが統合失調症とその他タイプの精神疾患を識別した感度は58％（50.3～65.3％）、特異度は74.7％（65.2～82.3％）であった（16試験）。・以上、分析に組み込んだ試験は過去のものが多く質的に限定的であるが、当時の時点で、FRSが統合失調症の人を正しく特定した割合は75～95％であった。・トリアージにおけるFRSの使用は、100例につき5～19例については統合失調症を有すると誤った診断をする（専門家はその診断に同意しない）可能性が示された。それでもなお、これらの人々は、専門家の評価を受けることが適当であったり、行動や精神状態の重度の障害により援助の対象となる可能性があった。・また、FRSの診断感度は60％であった。すなわちトリアージでFRSを参照することで、約40％の人（専門家は統合失調症であるとみなしているが）については誤った診断が下る可能性があった。トリアージでFRSに依存して統合失調症の診断を行った場合、適切な治療を受けることが遅れたり、早期に治療が中断される人が出る可能性があった。・そうしたエラーを回避するためには、FRSの限界を知ったうえで使用する必要がある。・今後のコクランレビューで、新たな試験のより良い結果が示されることが望まれる。しかし、新たな試験がない場合でも、FRSは統合失調症が疑われる人の初回スクリーニングでは、なお有用と考えられる。・現状ではFRSは、ばらつきの大きな疾患における簡便、迅速かつ有用な臨床指標である。関連医療ニュース 統合失調症患者を発症前に特定できるか：国立精神・神経医療研究センター 抗精神病薬は統合失調症患者の死亡率を上げているのか 抗精神病薬の種類や剤形はアドヒアランスに影響するのか  担当者へのご意見箱はこちら

解説事例では、虫刺されによる腫脹に対する処置をJ000 創傷処置100cm2未満で算定したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）にて査定となった。創傷処置とは、創や傷に対する処置であり、傷病名によって創や傷の存在が推定できる場合に算定できるとされている。創傷処置の留意事項には、「軟膏の塗布又はシップの貼付のみの処置では算定できない」とある。軟膏の塗布に対しては、J053皮膚科軟膏処置を算定することが定められている。事例の虫刺症と腫脹からは、創や傷の存在が推定できない。よって、創傷処置の算定基準から外れたとして査定となったものと思われる。もしも軟膏などの塗布が実施されたのであれば、皮膚科軟膏処置の算定が妥当であろう。しかし、皮膚科軟膏処置における処置範囲が100cm2以下の場合は、基本診療料に含まれて算定できない。創や傷の存在が不明瞭な病名で創傷処置を算定する場合には、掻き傷など明らかに創傷が存在することが審査機関に伝わるように病名や注記をあらかじめ記入することが必要となる。

　血液透析患者の実際の食事パターンと臨床転帰との関連性については、ほとんど知られていない。九州大学の鶴屋 和彦氏らは、わが国の血液透析患者における食事パターンを特定し、臨床転帰との関連を調べた。その結果、肉・魚・野菜のバランスが悪い食事（肉・魚に比べて野菜の摂取量がかなり多い）は重大な臨床転帰と関連していた。この結果から著者らは「血液透析患者は食物摂取の制限だけではなく、この3群についてバランスのよい食事をするように努力すべきであることを示している」と指摘した。PLoS One誌2015年1月21日号に掲載。　著者らは、久山町研究（2007年）における一般集団の参加者3,080人のデータ、およびJapan Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（JDOPPS、2005～2007年）における血液透析患者1,355人のデータを使用し検討した。食物摂取量は、簡易式自記式食事歴法質問票（BDHQ）を用いて測定した。食事パターンと有害な臨床転帰（心血管疾患による入院または全死亡）の関連性について、Cox回帰を用いて検討した。 　主な結果は以下のとおり。・肉、魚、野菜の3つの食品群を同定し、これらを基に「バランスのよい食事」「バランスの悪い食事」「その他」の3つの食事パターンに分類した。・潜在的交絡因子の調整後、「バランスの悪い食事」と重大な臨床イベントとの間に関連性が認められた（ハザード比1.90、95％CI：1.19～3.04）。

　抗精神病薬は統合失調症およびその他の精神障害に広く処方されているが、一方で有害事象およびアドヒアランスへのネガティブな影響が共通して認められる。しかしこれまで、有害事象の発現率やマネジメントに注目した検討はほとんど行われていなかった。英国・エディンバラ大学のSu Ling Young氏らは、抗精神病薬の有害事象の発現率およびマネジメントについて系統的レビューを行った。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2014年12月16日号の掲載報告。　研究グループは本検討で、抗精神病薬の9種の臨床的に重要な有害事象の発現率とマネジメントについてレビューした。9種は、錐体外路症状、鎮静作用、体重増加、2型糖尿病、高プロラクチン血症、メタボリックシンドローム、脂質異常症、性機能障害、心血管への影響であった。事前に検索基準を特定し、3つのデータベースの検索と引用・参考文献の手動検索でシステマティックレビューを行った。2人の研究者が要約または全文をレビュー後、包含基準について合意を得た。包含した論文の質的評価は、事前に同意確認した基準を用いて行った。　主な結果は以下のとおり。・合計53試験が、包含基準を満たした。・有害事象の発現頻度の増大は、抗精神病薬の多剤投与と関連していた。・投与期間の長さは、有害事象の重症化（例：BMI値が高値）と関連していた。・クロザピンは、3試験におけるその他抗精神病薬との比較において、代謝障害との関連がより強かった。・オランザピンは、3試験で体重増加と最も関連していた。・高プロラクチン血症は、男性よりも女性で一般的であった。・性機能障害は男性が50％に対し女性は25～50％であった。・臨床ガイドラインの推奨にもかかわらず、脂質および血糖値のベースラインでの検査率は低率であった。・7試験で有害事象のマネジメント戦略が述べられていたが、その有効性について調べていたのは2試験のみであった。そのうち1試験は、非投薬の集団療法により体重の有意な減少を、もう1試験はスタチン療法により脂質異常の有意な減少を認めた。・総括すると、抗精神病薬の有害事象は多様でしばしばみられる。しかし、系統的評価は多くない。・有害事象マネジメントに関する科学的研究を、さらに行う必要性がある。関連医療ニュース 最新、抗精神病薬の体重増加リスクランキング 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 抗精神病薬は統合失調症患者の死亡率を上げているのか  担当者へのご意見箱はこちら

花粉を避けるために外出時の注意飛散の多い時の外出を控えるマスク、メガネを着用する帽子をかぶる（つばの広いもの）髪を束ねたほうがよいスカーフで首筋をガードするけばだった毛織物などの衣類は避けるコンタクトレンズ使用者は花粉飛散期だけでもメガネに替えたほうがよい監修：日本医科大学大学院医学研究科頭頸部感覚器学分野 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.大久保 公裕氏花粉を避けるために帰宅時の注意玄関で衣服や髪をよく払ってから入室する洗顔・うがい・手洗いを行い、鼻をかむ監修：日本医科大学大学院医学研究科頭頸部感覚器学分野 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.大久保 公裕氏花粉を避けるために家の中での注意飛散が多い時は窓・戸を閉めておく飛散が多い時は洗濯物・布団を外に干さない掃除を励行する（とくに窓際を念入りに）■掃除の仕方 掃除機をかけた後、空気清浄機で舞い上がった花粉を取る フローリング・畳の部屋は掃除機をかけた後、雑巾で水拭き■空気清浄機の置き場所 顔の高さに空気清浄機を置く 寝るときは、ベッドや布団の近くに監修：日本医科大学大学院医学研究科頭頸部感覚器学分野 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.大久保 公裕氏花粉を避けるためにその他の注意タバコは避ける（粘膜が傷つく）規則正しい生活を送り、ストレスをためない監修：日本医科大学大学院医学研究科頭頸部感覚器学分野 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.大久保 公裕氏

1.疾患または病態の定義、概念 アナフィラキシーは、食物、薬物、蜂毒、ラテックスなどの原因物質により誘発される即時型アレルギー反応の一型であり、その症状は複数の臓器症状が短時間のうちに全身性に現れ、生命に危機を与えるものを指す。またアナフィラキシーのうち、血圧低下やそれに伴う意識レベルの変容を伴う場合を、アナフィラキシーショックという。 2.病態生理 アナフィラキシーは、典型的には原因物質が感作マスト細胞や好塩基球上のIgEを架橋することにより、系統的なメディエーターの放出および分泌により引き起こされる。メディエーターはヒスタミンやロイコトリエン、トロンボキサン、プロスタグランジン、PAFなどであり、これらは平滑筋攣縮、粘液分泌、血管拡張、血管透過性亢進などの作用を示す。 3.診断基準国際的には複数の診断基準があるが、わが国で採用されている診断基準を以下に示す。3つのクライテリアがあり、そのうちいずれかに該当すればアナフィラキシーと診断する。 1）患者が数分から数時間の経過において、「皮膚・粘膜のどちらか、または両症状」と「呼吸器症状か血圧低下または末梢循環不全」の合併がある。 2）患者が抗原に曝露されて数分から数時間に以下の症状が2つもしくはそれ以上出現した場合。（1）皮膚・粘膜のどちらか、または両症状、（2）呼吸器症状、（3）血圧低下または末梢循環不全、（4）消化器症状。 3）患者が既知の抗原に曝露されて数分から数時間の間の血圧低下。4.臨床症状アナフィラキシー症状は、その定義にもあるように全身的に現れる。このため、あらゆる症状が発現しうるといっても過言ではない。しかし症状出現頻度には大きな違いがある。1）皮膚症状最も現れやすい症状である（図）。皮膚症状は掻痒を伴う蕁麻疹が典型的であるが、掻痒は軽度もしくは伴わずに紅斑のみが広がっていくこともよく経験する。 図を拡大する 2）粘膜症状皮膚症状に次いで頻度が多い。主に口唇腫脹や、眼瞼腫脹、眼球粘膜症状、また口腔咽頭粘膜症状（イガイガ感、違和感など）がよく認められる。皮膚・粘膜症状は程度が強いと、外観的な重篤感をうかがわせるが、生命維持には関与しないので、重症度は高く捉える必要はない。3）喉頭症状（上気道）喉頭は容易には視認できないので、初期は患者の主観症状に依存する。しかし、進行すると窒息から致死の転帰をたどる可能性がある。患者は胸部圧迫感や胸部・喉頭絞扼感、喉頭違和感、嚥下困難感などの主観的症状、嗄声、無声など客観的症状、さまざま訴える。しかし、小児にはこれら主観症状の表出が不得手であり、検者は常に患児の喉頭症状に注意を払うべきである。4）呼吸器症状（下気道）喉頭症状も上気道、つまり呼吸器症状に本来は包含されるが、注意点が異なるので、便宜的に分けて表記した。下気道症状として散発的な咳嗽が、じきに連続性となり咳き込む。喘鳴などraleを伴うようになると呼吸困難症状も現れてくる。5）消化器症状腹痛、嘔吐が多く、時に下痢を認める。腹痛は主観的な症状であるので、重篤度を推し量るには難しい。まれであるが、腹痛の中に膵炎を発症している症例もあり、注意を要する。6）循環器症状血圧低下を代償するために、頻脈、顔面蒼白、四肢冷感、活動性の低下が初期に認められる（プレショック）。さらに低血圧に陥ると、意識レベルの悪化が進行し、持続すると多臓器不全に至る（ショック）。循環器症状は生命維持に直結するので、迅速で適切な対応が求められる。症状は抗原に曝露されてから速やかに出現する。食物・薬物で5分以内が25.8％、30分以内が56.1％、蜂毒では5分以内が41.4％にも及ぶ。ただし、なかには抗原曝露から1～2時間後に症状が誘発される場合もある。その進行はきわめて急速である。蜂毒によるアナフィラキシーの場合は秒単位、食物アレルギーや薬物では分単位で症状悪化を認めるため、急激な変化に即応できるような意識と体制が求められる。また初期症状がいったん収まった後、しばらくして再燃する二相性反応も知られる。その頻度は報告によりさまざまであるが、アナフィラキシー反応の6％で、初期反応の後1.3～28.4時間後に再燃したとする報告がある。初期症状におけるアドレナリン投与の遅れが二相性反応を誘発する指摘もある。5.治療1）アドレナリンアドレナリンがアナフィラキシー治療の第1選択薬であることはきわめて重要な知識である。アドレナリンは、アナフィラキシーによって生じている病態を改善させる最も効果的な薬剤である。アドレナリンの効果発現は早いが、代謝も早く（10～15分）、必要に応じて反復投与する。投与量は0.01mg/kg、投与経路は筋肉注射であり、添付文書には記載されているものの皮下注射は推奨されない。吸入による循環器系に対する効果は否定的であり、挿管時の経気道的投与とは一線を画して理解するべきである。アドレナリン投与の遅れが、致死と関連があるとする報告は枚挙にいとまがない。しかし日常診療においてアドレナリンは使い慣れない薬剤であり、治療指数（治療効果を示す量と致死量との比較）が狭く、また劇薬指定であることが影響して、その投与時期が遅れることがきわめて多い。致死の可能性がある症状、すなわちショックおよびプレショック、そして呼吸器（上下気道）症状に対して、迅速積極的に投与されるべきである。わが国では、アドレナリン自己注射薬（エピペン）が平成18年に小児にも適応となり、平成20年には学校・幼稚園、平成23年には保育所における注射が認められるようになった。医師は指導的な立場で、病院外でのアドレナリンの適正使用に貢献することが求められている。アドレナリンを米国だけはエピネフリンと公称するが、その歴史の事実は、高峰 譲吉氏が1900年に発見し、結晶化に成功した物質であり、そのときの命名がアドレナリンである。2）抗ヒスタミン薬（H1受容体拮抗薬）アドレナリン以外の薬剤のアナフィラキシー治療における位置づけは実は低い。それにもかかわらず漫然と使用されている臨床現場があるのも事実である。抗ヒスタミン薬の蕁麻疹や掻痒に対する効果は明らかであるが、紅斑にすらその効果は限定的である。ましてショックはもちろん、呼吸器、消化器症状に対する効果は期待できない。さらに注射薬はその鎮静効果から、かえって患者の意識レベルの評価を困難にする。このため、安易な投与はむしろ避け、投与対象を慎重に考え、使用後は継続的なモニタリングを行い急変に備える。3）ステロイド薬抗ヒスタミン薬と同様、アナフィラキシーの急性期の治療に対するステロイド薬の効果に関するエビデンスはきわめて乏しい。それにもかかわらず、経験的に多用されている特殊な薬剤である。二相性反応に対する効果を期待されて投与されることが多いが、そのエビデンスも乏しい。漫然と投与して、モニタリングもせずに経過を追うことがあってはならない。4）その他呼吸器症状にはβ2刺激薬吸入が効果的なことが多い。また十分な酸素投与および輸液管理は基本であり。ショック体位を早期から取らせ、不用意な体位変換も避けるべきである。6.臨床検査 アナフィラキシーにおける臨床検査所見の価値はきわめて限定的である。なぜなら検査結果が出た時点では、アナフィラキシー症状の趨勢は決しているからである。 事後的にアナフィラキシー症状を確認する目的としては、マスト細胞や好塩基球由来のメディエーター（血漿ヒスタミンや血清トリプターゼ、PAFなど）の上昇はアナフィラキシーの存在を支持する。特異的IgE値や皮膚テスト（プリックテスト）の結果は、アナフィラキシーのリスクと一定の相関性があるが、強くはない。 7.小児期のアナフィラキシー 小児期のアナフィラキシーの主な原因は食物である。一般的にソバや落花生のアナフィラキシーリスクが高いと考えられるが、鶏卵、牛乳、小麦のリスクが低いわけではなく、同様の管理が必要である。 症状は、小児に限って発症しやすいものはない。しかし、成人と異なり、症状の表出が十分にできないため、気道症状やショック症状の初期症状、たとえば喉頭違和感や閉塞感、立ちくらみ、元気がなくなるなどの症状を、見落とさないよう気を付ける必要がある。疫学調査で、小児期のショック発生率が成人に比べて少ないのは、こうした症状が見落とされているためと考えられる。小児のアナフィラキシーが、成人に比べて軽症であると安易に考えないほうが良い。 アナフィラキシーの治療は成人と変わらない。アドレナリンが第1選択薬であり、投与量は0.01mg/kgで0.5mgを上限とする。 自己判断ができない小児期のアナフィラキシー管理は、保護者や日々の管理者が代行することになる。このためリスクの認識と発症時の対応方法を、彼らに十分に習熟させることが求められる。

解説腰痛と慢性胃炎が主病の患者に対して、B000 特定疾患療養管理料を算定したところ、C事由（医学的理由により不適当、重複〔国民健康保険連合会〕）で査定となった。初診日、再診日と診療内容からみて算定は妥当と思われた。カルテを確認したところ「○○病院、肺炎のため入院　12/3 ENT（退院証明書を拝見）」の記載があった。同管理料は、退院の日から1月以内に行った管理の費用は入院基本料に含まれるものとするとされている。したがって、他院の退院であっても退院後1月以内は同管理料の算定はできない。医療機関から問われないといわない患者も多い。しばらく来院のない患者には、入院の有無をかならず確認すべきであろう。この査定の件数が著しく増えている。その理由として審査機関のコンピュータチェックでは、レセプト請求後、すぐに他院レセプトも併せて電子的に突合が行われていることが考えられる。今回のように、診療録内に記載されていることを見逃さないようにするには、退院後1月以内の患者であることがわかるように、しおりを診療録に挟むなどの視覚に訴える工夫が有効である。電子カルテの場合は、退院日が登録できる機能を有効に活用して、画面上で警告もしくは算定制限がかかるようにするとよいであろう。※ なお2016年4月の診療報酬改定で本特定疾患療養管理料は、「退院日から」が「当該保険医療機関から退院した日から」に要件が変更され、該当する場合は算定可能となりますのでご注意ください。

　米国・大塚製薬のArash Raoufinia氏らは、統合失調症患者に対するアリピプラゾール月1回投与（アリピプラゾール持効性注射薬400mg：AOM400）の導入について、薬物動態学的（PK）データ、PKシミュレーションおよび臨床試験を概説し発表した。すべてのデータ所見は、統合失調症患者へのAOM導入時の投与量は400mgとすることを支持するものであり、すでに経口アリピプラゾールを服用し症状が安定している患者への導入の有効性、安全性、忍容性が確認されていることなどを報告した。Current Medical Research & Opinion誌オンライン版2015年1月14日号の掲載報告。　概説は、薬物動態学的（PK）試験データ、PKシミュレーションデータ、対照臨床試験および自然主義的研究のデータを対象としたものであった。　主な結果は以下の通り。・PKデータは、AOMの開始および維持用量について400mgを支持するものであった。・AOM400開始後のアリピプラゾールの血中濃度プロファイルは、経口アリピプラゾール10～30mg/日投与と一致していた。・PKシミュレーションおよび単剤投与臨床試験は、AOM400導入後7日間でアリピプラゾールの血中濃度が治療域に達することを示した。・患者間にばらつきがあったが、経口アリピプラゾールまたはその他抗精神病薬を服用時は、確実に治療域に達するのに必要と思われた重複期間は14日間であった。・臨床試験において、AOM400導入患者が経口アリピプラゾール（10～15mg/日で安定）を併用している場合、またはその他の抗精神病薬の継続服用が14日以内の場合は、4週間後に（平均血中濃度93～112ng/mL）、規定されているアリピプラゾールの治療濃度域（94.0～534.0ng/mL）に達した。・同じく臨床試験において、AOMの開始用量は400mgが有効であり忍容性が良好であった。・期間やデザインが異なる試験を包含して分析した結果、1,296/1,439例（90.1％）の患者がAOM400で開始し、用量の変更を必要としていなかった。・また同分析で、効果が認められず試験を中断したAOM400治療患者の割合は低かった（範囲：2.3～10.0％）。・自然主義的研究の事後解析では、AOM400開始前にその他経口抗精神病薬から経口アリピプラゾールに切り替える（cross-titration）場合、1週間超～4週間の期間が、1週間以内よりも忍容性が良好であった。このことは、切り替え期間中の有害事象発生による中断率の割合が低い（2.7％[7/239例] vs. 10.4％[5/48例]）というエビデンスで支持されるものであった。・主要な維持療法試験におけるAOM400開始月の有効性および安全性は、経口アリピプラゾール10または30mg服用の患者集団と類似したものであった。・以上のように、PKデータ、PKシミュレーション、臨床試験からの所見はすべて、統合失調症患者への適切なAOM導入用量は400mgであることを示していた。・AOM導入前に経口アリピプラゾールに切り替える際、経口アリピプラゾール用量を漸増（目標用量10～30mg/日）する一方でそれまでの経口抗精神病薬を漸減するにあたっては、期間を1週間超～4週間とするのが有効な戦略と思われた。・AOM400の有効性、安全性、忍容性は、患者がすでに経口アリピプラゾール10または30mg/日服用もしくはその他の抗精神病治療で安定していたか否かにかかわらず、また同一の経口抗精神病薬をAOM400導入後14日間継続していた場合でも、類似したものであった。関連医療ニュース アリピプラゾール注射剤、維持療法の効果は アリピプラゾール経口剤⇒注射剤への切り替え、その安全性は 統合失調症患者の突然死、その主な原因は  担当者へのご意見箱はこちら

　以前より、NSAIDsの使用が大腸がんのリスクを低減するという実質的なエビデンスがあるが、どのようなサブグループで化学的予防効果が副作用のリスクを上回るかについては特定されていない。米国・Fred Hutchinson Cancer Research CenterのXiaoliang Wang氏らは、VITAL試験のコホートを対象に、大腸がんのあらゆるリスク因子とNSAIDs使用との関連性を調べた。その結果、NSAIDsの高頻度・長期投与と大腸がんリスクとの関連性について、サブグループ間の有意差は認められなかったとしたうえで、「NSAIDsは他の因子に大きく影響されることなく、大腸がん予防において全体的に有益な役割を持つ」と結論付けた。Cancer epidemiology, biomarkers & prevention誌オンライン版2015年1月22日号掲載の報告。　2000年から2002年の間に、計7万3,458例（50～76歳）がすべてのアンケートに回答した。そのうち674例が2010年までの間に大腸がんを発症した。主な結果は以下の通り。・層別解析において、いずれの種類のNSAIDsであっても高頻度・長期投与（週4日以上を4年以上）は、性別、BMI、身体活動レベル、喫煙、飲酒、スクリーニングや食事に関する因子で層別化したすべてのサブグループにおいて、統計的に有意な大腸がんリスクの減少に関与していた。・より強い関連性を示した群は、男性、肥満、大量飲酒者であった。しかしながら、これら3群ともその交互作用はその他の群との比較において統計学的な有意差に至らなかった。・この関連性は、大腸がんリスクの高スコア群（ハザード比：0.62、95％信頼区間：0.49～0.79）と低スコア群（ハザード比：0.61、95％信頼区間：0.42～0.88）において、ほぼ同じであった。・さらに、がんの部位や病期によって影響が異なるかを検討した。その結果、NSAIDsの使用は近位部vs遠位部の大腸がん（群間差のp＝0.06）、もしくは遠隔転移病期vs局所病期（同p＝0.04）のいずれにおいても大幅なリスク低減に関連していた。

　米国で浸潤性乳がんと診断された女性のうち、早期乳がんの診断率やStage I診断後の生存率は、人種や民族の違いによって多彩であり、これは腫瘍の生物学的悪性度の違いで説明できる可能性があることが、カナダ・Women’s College HospitalのJavaid Iqbal氏らの検討で示された。乳がん管理プログラムの目標は、Stage I乳がんの割合を相対的に多くすることで、がん死亡率を減少させることとされる。そのためには、Stage I診断の関連因子やStage Iの検出率がよくない集団を同定することが重要である。JAMA誌2015年1月13日号掲載の報告。 8つの人種/民族別の悪性度を観察研究で評価　研究グループは、米国における人種/民族別のStage I乳がんの同定率を調査し、腫瘍の早期検出や、悪性度の生物学的な違いで民族間の差を説明できるかの検証を目的に、観察研究を行った（Canadian Institute of Health ResearchおよびCanada Researchの助成による）。　Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）の18のレジストリー・データベースを用いて、2004～2011年に浸潤性乳がんと新規に診断された女性45万2,215例を同定した。8人種/民族（非ヒスパニック系白人、ヒスパニック系白人、黒人、中国系、日系、南アジア系、その他のアジア系、他の民族系）別に、2.0cm以下の小サイズの腫瘍の生物学的悪性度（トリプルネガティブ乳がん、リンパ節転移、遠隔転移）の評価を行った。　8人種/民族別に、診断時のStage Iとより進行したStageのオッズ比（OR）およびStage I乳がんによる死亡のハザード比（HR）を算出した。最終フォローアップ日は2011年12月31日であった。　主要評価項目は、診断時のStageと、診断時年齢、収入、エストロゲン受容体（ER）の状態で補正した乳がん特異的7年生存率であった。 黒人女性はStage I診断率が低く、死亡率が高い　Stage不明例やER不明例を除く37万3,563例が解析の対象となった。非ヒスパニック系白人が71.9％（26万8,675例）、黒人が10.4％（3万8,751例）、ヒスパニック系白人が9.4％（3万4,928例）、アジア系が6.7％（2万5,211例）、その他が1.6％（5,998例）であった。平均フォローアップ期間は40.6ヵ月、診断時平均年齢は60.5歳であった。　Stage I乳がん率は、非ヒスパニック系白人の50.8％に対し、日系人は56.1％と有意に高く（OR：1.23、95％信頼区間[CI]：1.15～1.31、p＜0.001）、黒人は37.0％と有意に低かった（OR：0.65、95％CI：0.64～0.67、p＜0.001）。　Stage I乳がんによる7年死亡率は、非ヒスパニック系白人の3.0％に比べ、黒人は6.2％と有意に高く（HR：1.57、95％CI：1.40～1.75、p＜0.001）、南アジア系は1.7％と低い値を示したものの有意差はなかった（HR：0.48、95％CI：0.20～1.15、p＝0.10）。　小サイズ乳がんによる死亡率は、非ヒスパニック系白人の4.6％に比し、黒人は9.0％と有意に高く（HR：1.96、95％CI：1.82～2.12、p＜0.001）、収入およびERの状態で補正後も有意差は保持されていた（HR：1.56、95％CI：1.45～1.69、p＜0.001）。　著者は、「このような早期乳がん診断率やStage I乳がんによる死亡率の人種/民族間のばらつきは、リンパ節転移や遠隔転移、トリプルネガティブ乳がんなどの生物学的な悪性度の差で統計学的に説明可能と考えられる」と結論している。

解説事例では、K000 創傷処理「注2」真皮縫合加算（露出部）がC事由（医学的理由による不適当）で査定となった。部位を確認すると右中指であった。指は露出部に分類されるが、真皮縫合加算は認められていない。診療報酬点数表には記載がないが、その理由を支払基金では「～（前略）～表在感覚（知覚）が不可欠な指において、この部分の損傷や瘢痕形成は可及的最小限にするべきであり真皮層に瘢痕を遺残する真皮縫合はむしろ有害である。指の背側面においては、真皮層が薄く真皮縫合は手技上不可能である。指の手術に際しては、特に手掌面において知覚障害の発生を防止するとともに、極力瘢痕拘縮を残さないことが重要である」と説明している。その他、手背は認められるが、真皮の存在しない眼瞼などへの算定は認められていないなど、細かく判断されている。真皮縫合を実施する部位が、加算可能な部位であることを確認して、算定をお願いしたい。

　米国・ピッツバーグ大学のD Arion氏らは、統合失調症患者では背外側前頭前皮質 （DLPFC）に存在する錐体細胞の活性に依存する作業記憶（ワーキングメモリー）の異常が生じていることに着目し、錐体細胞特異的な遺伝子発現の状況について検討を行った。その結果、統合失調症患者ではDLPFCの第3層および/または第5層に存在する錐体細胞に特異的な遺伝子の発現が低下していること、これらは統合失調感情障害ではみられないことを報告した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2015年1月6日号の掲載報告。　統合失調症はDLPFC回路の不全を反映する作業記憶の異常と関連する。作業記憶はDLPFCの第3層および第5層に存在する興奮性錐体細胞（第5層中には第3層よりも少なく分布）の活性に依存する。統合失調症患者のDLPFC灰白質の遺伝子発現プロファイルは複数の研究で示されているが、第3層および第5層に錐体細胞を認める2つのポピュレーションにおける細胞タイプ特異的なDNAからの転写産物発現に関してはほとんど知られていない。　そこで研究グループは、とくにDLPFCの第3層および第5層における遺伝子発現の情報は、統合失調症とそれに関連する疾患との相違について新しい、かつ明確な知見を提供するであろうと仮説を立てた。また、錐体細胞機能不全の自然史に関する新たな情報になるのではないかと考え、統合失調感情障害の診断、あるいは死亡時の薬物使用など、その他の因子が錐体ニューロンにおける遺伝子発現パターンに及ぼす影響の解明を試みた。検討は、統合失調症または統合失調感情障害を有する36例、および比較対照としてマッチさせた健常人を対象とし、各被験者のDLPFCの第3層または第5層における錐体細胞をレーザーマイクロダイセクション法により採取。同細胞のmRNAについて、マイクロアレイおよび定量PCRによりトランスクリプトーム解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・患者群では、ミトコンドリア（MT）内またはユビキチン-プロテアソーム系（UPS）機能における遺伝子発現が著しくダウンレギュレートされていた（MT関連経路およびUPS関連経路に対するp値はそれぞれ＜10－7、＜10－5）。・MT関連の遺伝子変異は第3層の錐体細胞で顕著に認められ、UPS関連の遺伝子変異は第5層の錐体細胞で顕著にみられた。・同じ被験者のDLPFC灰白質サンプルでは、これら変異の多くは発現が認められない、または発現程度が小さく、変異は錐体細胞特異的な所見であることが示唆された。・さらに、統合失調症患者における変異を反映する所見は、統合失調感情障害を有する被験者では発現がみられない、または発現程度が小さく（最も有意な共変数、p＜10－6）、頻繁な統合失調症併存に寄与する因子ではなかった。・所見を踏まえて著者は「統合失調症患者ではDLPFCの第3層および/または第5層に存在する錐体細胞に特異的なMTおよびUPS関連遺伝子の発現が低下していることが明らかとなった。これら細胞タイプ特異的なトランスクリプトームシグネチャーは、統合失調感情障害を特徴付けるものではないことから、分子細胞学を基盤とした臨床表現型の相違が生ずる可能性がある」と述べている。関連医療ニュース 統合失調症の病因に関連する新たな候補遺伝子を示唆：名古屋大学 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定 うつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大  担当者へのご意見箱はこちら

　ハワイで認知症と診断され入院している患者を調べたところ、ネイティブ・ハワイアンと日系人の高齢者が多いことが、米国・ハワイ大学のTetine L. Sentell氏らによる調査の結果、明らかにされた。結果について著者は、「ネイティブ・ハワイアンと日系人高齢者集団に対する公衆衛生および臨床ケアにおいて、重要な意味がある」と指摘している。認知症入院患者はそうではない入院患者と比べて、コスト、入院期間、また死亡率が高いが、米国においてこれまでネイティブ・ハワイアンおよびアジア系サブグループの認知症に関するデータは限定的であった。Journal of the American Geriatrics Society誌2015年1月号（オンライン版2014年12月23日号）の掲載報告。　研究グループは、2006年12月～2010年12月にハワイで入院した全成人を対象に、認知症と診断された入院患者について、年齢階層別（18～59歳、60～69歳、70～79歳、80～89歳、90歳以上）にアジア系住民および太平洋諸島系の原住民（ネイティブ・ハワイアン、中国系、日系、フィリピン系）の割合を調べ、白人の割合と比較した。認知症診断はICD-9コードを用いて特定した。集団分母は、米国国勢調査を利用した。　主な結果は以下のとおり。・認知症診断歴のある入院患者1万3,465例を特定し分析した。・全年齢階層群で、ネイティブ・ハワイアンの認知症入院患者の割合（未補正）が最も高く、その他の人種よりも年齢は若い傾向がみられた。・補正後モデル（性別、居住地、加入保険）において、白人と比べてネイティブ・ハワイアンの認知症入院患者は90歳以上群を除き有意に高率であった。18～59歳群（aRR：1.50、95％信頼区間[CI]：0.84～2.69）、60～69歳群（同2.53、1.74～3.68）、70～79歳群（同2.19、1.78～2.69）、80～89歳群（同2.53、1.24～1.71）。・日系人では高齢者群で有意に高率であった。70～79歳群（aRR：1.30、95％CI：1.01～1.67）、80～89歳群（同1.29、1.05～1.57）、90歳以上群（同1.51、1.24～1.85）。・日系人の若い年齢群（18～59歳）は、白人よりも認知症患者は有意に少ないと思われた（aRR：0.40、95％CI：0.17～0.94）。関連医療ニュース アルツハイマー病への薬物治療は平均余命の延長に寄与しているのか：東北大学 低緯度地域では発揚気質が増強される可能性あり：大分大学 冬季うつ病、注意が必要な地域は  担当者へのご意見箱はこちら

　喘息は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の新規発症リスク増大と関連していることが明らかにされた。米国・ウィリアム S. ミドルトン記念退役軍人病院のMihaela Teodorescu氏らが、ウィスコンシン州で行われている住民ベースの前向き疫学研究Wisconsin Sleep Cohort Studyの参加者を対象に、喘息とOSA発症との関係性を調べ報告した。OSAは喘息患者に多いことが知られている。しかしこれまで喘息とOSA発症との関連は検討されていなかったという。JAMA誌2015年1月13日号掲載の報告より。住民ベースの前向き試験で検討　Wisconsin Sleep Cohort Studyは1988年にスタートし、無作為抽出で集められたウィスコンシン州の成人労働者が、4年ごとに終夜睡眠ポリグラフ検査と健康関連のアンケート調査を受けていた。　研究グループは2013年3月までのデータを集めて、ベースライン時の2回の睡眠ポリグラフ検査で非OSAであった被験者（無呼吸低呼吸指数[AHI] 5回/時未満、治療歴なし）を適格とし評価の対象とした。　該当者が自己申告した医師に診断された喘息の罹患と罹病期間を入手し、その後の4年ごとの検査時点で認められたOSA（AHI 5回/時以上または持続陽圧呼吸療法を受けている）、または日中の傾眠を伴うOSAとの関連を評価した。喘息があると睡眠時無呼吸症候群の発症リスクは1.39倍　適格患者は547例（女性52％、ベースライン時平均年齢50[SD 8]歳）で、喘息を有していた被験者は81例、有していなかった被験者は466例であった。これら被験者が合計1,105件（喘息被験者167件、非喘息被験者938件）の4年ごとの追跡データを報告していた。　最初の4年時検査でOSA発症が認められたのは、喘息被験者群は22例（27％）、一方、非喘息被験者群は75例（16％）であった。　全追跡期間でのOSA発症の報告例は、喘息被験者群は45例（27％）、一方、非喘息被験者群は160例（17％）で、性別、年齢、ベースラインと追跡時変化のBMI、その他因子で補正後の喘息患者のOSA発症の相対リスク（RR）は1.39（95％信頼区間[CI]：1.06～1.82、p＝0.03）であった。また、喘息は、傾眠を伴うOSAの新規発症とも関連していた。同発症報告は、喘息被験者群12例（7％）、非喘息被験者群21例（2％）で、RRは2.72（95％CI：1.26～5.89、p＝0.045）だった。　喘息の罹病期間についても、OSA発症（喘息罹病期間が5年増大するごとのRR：1.07、95％CI：1.02～1.13、p＝0.01）、傾眠を伴うOSA発症（同：1.18、1.07～1.31、p＝0.02）との関連が認められた。　結果を踏まえて著者は、「この関連の基礎的メカニズムおよび喘息患者への定期的なOSA評価について調べる研究が求められる」と指摘している。

　重症肥満患者で胃バイパス術などの肥満外科手術を受けた人は受けなかった人と比べて、長期死亡率が有意に低いことが報告された。米国・ダーラム退役軍人医療センターのDavid E. Arterburn氏らが、肥満外科手術を受けた患者2,500例について行った後ろ向き多地域適合対照コホート試験の結果、1年時点では死亡率に有意差は示されなかったが、5年、10年時点の全死因死亡率は、肥満外科手術群が有意に低かったことが判明した。これまでの検討で肥満外科手術が重症肥満患者の生存を改善するというエビデンスは蓄積されてきたが、中高年（veteran）における有益性のエビデンスは示されていなかったという。著者は、「今回の結果は若い世代、それも女性が大半を占める集団で示された肥満外科手術の有益性を、さらに後押しするものとなった」とまとめている。JAMA誌2015年1月6日号掲載の報告より。肥満外科手術を受けた2,500例の長期生存を評価　試験は、2000～2011年にかけて全米の退役軍人医療センターで肥満外科手術を受けた患者2,500例を特定し、長期生存について、年齢、性別などで適合した対照群7,462例と比較した。生存比較はKaplan-Meier法を用いて推算し、層別化・補正後Cox回帰分析を用いて評価した。　肥満外科手術術式の内訳は、胃バイパス術74％、スリーブ状胃切除術15％、調節性胃バンディング術10％、その他1％であった。　主要アウトカムは全死因死亡率で、2013年まで追跡評価した。1年時点は有意差なし、5年、10年時点で肥満外科手術群は有意に延長　肥満外科手術群2,500例は平均年齢52歳、平均BMI値47、適合対照群7,462例は同53歳、46と両群の特性は同等であった。　14年間の試験終了時点で、死亡は肥満外科手術群263例（平均追跡期間6.9年）、適合対照群1,277例（同6.6年）であった。　Kaplan-Meier算出の推定死亡率（手術群vs. 適合対照群）は、1年時点2.4％vs. 1.7％であったが、5年時点は6.4％vs. 10.4％、また10年時点は13.8％vs. 23.9％であった。　補正後分析の結果、両群間の全死亡率はフォローアップ初年度には有意差は示されなかったが（ハザード比[HR]：1.28、95％信頼区間[CI]：0.98～1.68）、1～5年（同：0.45、0.36～0.56）、5～14年（同：0.47、0.39～0.58）は肥満外科手術群で死亡が有意に低下した。　両群間の中間時点（1年超～5年）および長期（5年超）の関連性は、糖尿病有無、性別、手術時期で定義したサブグループすべてにわたっており、有意差は認められなかった。

1 疾患概要■ 概念・定義骨巨細胞腫は、病理組織学的に破骨細胞様多核巨細胞がみられる良性骨腫瘍であり、1818年にCooper氏により初めて報告された1）。2013年に改訂されたWHO分類（第4版）では2）、「OSTEOCLASTIC GIANT CELL RICH TUMOURS」の項にIntermediate （locally aggressive、rarely metastasizing） として分類されている。そして「A benign but locally aggressive primary bone neoplasm」と記載されているように、組織学的に良性であっても、局所再発や、まれに肺転移も来す腫瘍である。また、骨巨細胞腫に併存して、あるいは以前骨巨細胞腫が存在した部位に高悪性度肉腫が発生することがあり、これは2013年のWHO分類でmalignancy in GCTと総称されている。■ 疫学発生頻度は原発性骨腫瘍の約8.5％、原発性良性骨腫瘍の約12.3％であり3）、好発年齢は20～30代である。好発部位は、脛骨近位や大腿骨遠位、上腕骨近位、橈骨遠位などの長管骨骨端部であるが、比較的早期に発見された腫瘍は骨幹端に存在するものが多く、骨幹端に発生して速やかに骨端に広がる腫瘍と考えられる。しばしば、脊椎、骨盤などの体幹にも発生する。■ 病因骨巨細胞腫は、主に単核の単球細胞、多核巨細胞、紡錘形細胞で構成されており（図1）、腫瘍の本体は、間質に存在する紡錘形細胞と考えられている。そして、これらの細胞の起源については、単球細胞と多核巨細胞がマクロファージ由来、間質の紡錘形細胞が間葉系幹細胞由来と考えられている4）。本腫瘍に関するこれまでの分子生物学的研究から、間質の紡錘形細胞がRANKLを、多核巨細胞はその受容体であるRANKを高率に発現しており5）、このRANKL-RANKシグナルが骨巨細胞腫の病態形成に深く関わっていることが明らかとなっている。画像を拡大する■ 症状特異的な症状はなく、発生部位の腫脹、熱感、疼痛が主で、関節周囲に発生することから、荷重による疼痛や関節可動域制限を認めることが多い。また、腫瘍の増大が速く、これらの症状が発現してから進行するまでの期間が短く、病的骨折を生じて発見されることもある。■ 分類一般的にX線所見による病期分類6）を用いることが多く、再発などの予後と相関する。Grade1境界明瞭で薄い辺縁硬化を伴い骨皮質が正常Grade2境界明瞭だが辺縁硬化がなく骨皮質の菲薄化を認めるGrade3境界不明瞭で浸潤性および活動性を示し骨皮質の破壊と軟部組織への進展を認める■ 予後エアドリルを併用した病巣掻爬や電気メス、アルゴンビームなどの補助療法を追加する手術を行った場合、再発率は10～25％と報告されており、腫瘍を一塊として切除した場合の再発はこれより少ない。局所再発の多くは、術後2年以内であるが、長期経過後の再発も報告されている。また、約1～2％の例で肺転移を認めることがあり、非常にまれではあるが、肺転移巣の大きさや数、部位によっては死亡する例も存在する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査1）画像検査（1）単純X線腫瘍は長管骨の骨幹端から骨端にかけての骨溶解像として描出される（図2）。腫瘍は偏心性に存在することが多く辺縁硬化像を伴うことは少ない。腫瘍が進行した場合、皮質骨は菲薄化と膨隆を伴いシェル状となる。また、時に皮質骨が消失することもある。その他、特徴的な所見としては腫瘍内部の隔壁構造がsoap-bubble appearanceを呈する場合がある。画像を拡大する（2）CT菲薄化した皮質骨の評価に有用である。（3）MRI骨髄内や骨外への腫瘍進展を捉えるために有用である。一般的に、腫瘍はT1強調像で等～低信号、T2強調像で高信号を示し、ガドリニウム（Gd）によりよく造影される。しかし、進行した場合、病巣内に出血に伴うヘモジデリン沈着、嚢胞形成、壊死などの多彩な変化を生じる。出血に伴い2次性の動脈瘤様骨嚢腫に発展した場合は、液面形成像（fluid-fluid level）を呈することもある。2）病理検査破骨細胞類似の多核巨細胞と単核の間質細胞からなる組織像を示す。腫瘍の辺縁に反応性骨形成がみられることがあるが、腫瘍による骨形成は通常みられない（図1）。■ 鑑別診断画像上の鑑別診断としては、良性では単純性骨嚢腫、動脈瘤様骨嚢腫、軟骨芽細胞腫など、悪性では通常型骨肉腫、血管拡張型骨肉腫、未分化高悪性度多形肉腫、がんの骨転移などが挙げられる。骨巨細胞腫は、好発年齢・部位と特徴的な画像所見により、診断は可能だが、最終診断には生検による病理検査が必要である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 外科的治療他の良性骨腫瘍と同様に掻爬を行い、骨欠損部は骨移植や骨セメントで充填することが一般的である。ただし、鋭匙などによる単純な掻爬では再発率が高く、エアドリルの使用、掻爬後のフェノール処置、電気メスやアルゴンビームなどで焼灼など補助療法を追加した外科的治療を行うことが必要である7）。また、関節に浸潤し、軟骨下骨の温存が困難な例や、腫瘍により骨構築が破綻した場合は、切除を行い、骨欠損部を腫瘍用人工関節や人工骨頭で再建することもある。橈骨遠位端発生例では、腫瘍の活動性が高く、切除を行い関節固定で再建することが多い。■ 薬物療法骨転移による病的骨折などの骨関連事象を制御する目的で用いられているゾレドロン酸を切除困難な骨巨細胞腫に使用し、その有用性を述べた報告もある8）。筆者も使用経験があり、骨巨細胞腫に対する治療選択肢の1つと考えている。しかし、明らかな骨形成など明確な変化が得られることは少なく、また、保険適用外であることが問題である。骨巨細胞腫の治療上、革新的な変化が起きたのは、本疾患に対して抗RANKL抗体であるデノスマブの臨床試験が行われ、その結果を受けて2013年6月に米国食品医薬品局（FDA）が、骨巨細胞腫に対する適応を承認したことである。デノスマブは、すでに「多発性骨髄腫による骨病変および固形がん骨転移による骨病変」に対して2012年4月に保険収載され、現在多くの骨転移患者に用いられている。2013年3月には「骨粗鬆症」に対しても保険適用されている。骨巨細胞腫に関しては、FDAの承認後、わが国でも「切除不能または重度の後遺障害が残る手術が予定されている骨巨細胞腫患者」を対象として国内第II相臨床試験が行われ、2014年5月に骨巨細胞腫に対する追加承認を取得、骨巨細胞腫に対して用いることが可能となった。デノスマブは、RANKLを標的とするヒト型モノクローナル抗体製剤である。RANKL は、破骨細胞および破骨細胞前駆細胞表面のRANKに結合し、破骨細胞の形成、機能、生存に関わる分子であり、骨巨細胞腫の病態形成にも深く関与している5）。デノスマブによりRANKLが阻害されることにより、破骨細胞様多核巨細胞が消失し、腫瘍による骨破壊が抑制される。また、腫瘍内に骨形成が起こり、疼痛などの自覚症状も改善する。■ その他脊椎や骨盤など、解剖学的に切除が困難な部位に発生した場合には、腫瘍の進行を制御する目的で動脈塞栓術が試みられている。同じく切除不能例に対する放射線治療も行われてきたが、照射後の悪性化が問題となり、現在ではあまり行われていない。4 今後の展望骨巨細胞腫患者に対するデノスマブの有用性と安全性を明らかにする目的で、米国Amgen社により、骨巨細胞腫患者を対象とした臨床試験（20040215試験および20062004試験）が海外で実施された。いずれの試験においても、安全性と高い抗腫瘍効果が認められ9-11）、これら2試験の成績を基に、骨巨細胞腫に対する承認申請が米国Amgen社により行われ、米国では2013年6月に承認された。わが国においても、「切除不能または重度の後遺障害が残る手術が予定されている骨巨細胞腫患者」を対象に臨床試験が行われ、2013年6月にデノスマブが希少疾病用医薬品に指定され、「骨巨細胞腫」を効能・効果として、2014年5月に承認が得られている。筆者は、現時点での本疾患に対するデノスマブの適用を、「骨格の成熟した12歳以上の骨巨細胞腫患者で切除不可能な場合、もしくは切除に伴い重篤な機能障害を生じる場合」と限定して考えている。デノスマブの出現は、切除困難な骨巨細胞腫患者に大きな変化をもたらしたことは明らかである。しかし、エビデンスのある治療戦略はまだ明らかにされていない。術前投与と縮小手術の詳細や中長期の治療成績に関してもまだ不明である。今後、前向き多施設臨床試験などで、これらの問題を明らかにする必要があると考える。5 主たる診療科整形外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本整形外科学会　骨・軟部腫瘍相談コーナー（一般利用者向けのまとまった情報）特定非営利活動法人 骨軟部肉腫治療研究会（医療従事者向けのまとまった情報）1）Cooper A, et al. Surgical essays. 3rd ed. Cox & Son; 1818.2）World Health Organization Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. IARC Press; 2013.3）日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会 編. 全国骨腫瘍登録一覧表(平成23年度）. 国立がん研究センター; 2011.4）Wulling M, et al, Hum Pathol. 2003; 34: 983-993.5）Morgan T, et al. Am J Pathol. 2005; 167: 117-128.6）Campanacci M, et al. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 106-114.7）岩本幸英 編. 骨・軟部腫瘍外科の要点と盲点(整形外科Knack & Pitfalls). 文光堂; 2005. p.210-213.8）Balke M, et al. BMC Cancer. 2010; 10: 462.9）Thomas D, et al. Lancet Oncol. 2010; 11: 275-280.10）Branstetter DG, et al. Clin Cancer Res. 2012; 18: 4415-4424.11）Chawla S, et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 901-908.

■今回のテーマのポイント1.乳腺疾患で一番訴訟が多いのは乳がんである2.乳がんに関する訴訟では、診断、手術適応、説明義務違反が主として争われている3.本事例における病理診断に対する裁判所の過失判断の枠組みには問題があり、再考の必要がある■事件のサマリ原告患者X被告Y病院　Z医師（病理医）争点診断ミスによる債務不履行責任結果原告勝訴、1,645万円の損害賠償事件の概要45歳女性（X）。平成13年10月、市の乳がん検診を受診し、左乳腺腫瘤を指摘されたことから、近医を受診し、超音波検査を受けたところ、やはり、同部に腫瘤が認められました。Xは、同月23日に精査のためY病院を受診し、A医師により、触診、超音波検査、マンモグラフィーおよび吸引細胞診などが行われました。超音波検査の結果は、乳がんを疑うとされましたが、マンモグラフィーではがんは指摘されませんでした。Y病院の病理医のZ医師は、Xの吸引細胞診の検体を観察し、細胞診検査報告書に、「血性で汚い背景です。クロマチン増量、核小体腫大、核大小不同を示す不規則重積性のみられるatypical cell（異型細胞）がみられます。Papilo tubular Ca（乳頭腺管がん）を考えます。診断PAP ClassⅤ（パパニコロウ分類）」などと記載してA医師に報告しました。以上から、A医師は、Xに対し、検査の結果、左乳腺腫瘤はがんであったと伝え、11月7日に、左乳房の非定型乳房切除術を行いました。ところが、切除検体を用いた病理診断の結果は、「全体像を総合的に検討すると、病変は、増殖が強く、典型的とはいえないが、乳管内乳頭腫である可能性を第一に考える」と診断されました。これに対し、Xは、不必要な手術を受けた結果、左肩関節の可動域制限および乳房再建手術を受けることとなったなどとして、Y病院および、病理医のZ医師に対し、約2,720万円の損害賠償請求を行いました事件の判決細胞診の判定としては、従来より、パパニコロウ分類が用いられている。このパパニコロウ分類においては、細胞診所見において異型細胞をみないものがクラスI、異型細胞はあるが悪性細胞をみないものがクラスII、悪性を疑わせる細胞をみるが確診できないものがクラスIII、悪性の疑いが極めて濃厚な異型細胞を認める場合がクラスIV、悪性と診断可能な異型細胞を認める場合がクラスVとされている。このように、クラスVとの診断は、疑いを超えて確診に至ったものであるから、クラスVというためには、診断時の所見に照らし、悪性と診断できる確実な根拠があることが必要であるというべきである。上記のとおり、本件では、術前の細胞診の結果、クラスVと診断されているにもかかわらず、術後の組織検査においては、被告病院を含む3つの医療機関において、いずれも良性である乳管内乳頭腫との診断がされており、術前の細胞診のプレパラートについても、他院において、クラスIIとの判定がされている。その上、本件当時被告病院に勤務していた細胞検査技師は、他施設の検査技師も悪性を疑うという意見であったこと及び被告病院で再度検討した結果としてもがんの可能性がないとは言い切れないとの判断であったことを陳述しているところ、これらの判断を上記分類に当てはめた結果については何ら言及されていないが、悪性を確診するとか、これを強く疑うとの記載がないことからすると、せいぜいクラスIIIに分類すべきとの判断と理解でき、この陳述からしても、被告Z医師の判定は誤りであったとうかがわれるところである。・・・・（判決文中略）・・・・上記で認定説示した事実と弁論の全趣旨によると、被告Z医師には、細胞診の検体からは良性の可能性も否定できず、さらに生検等によってこの点を精査すべきであったにもかかわらず（この点は、仮に、判定がクラスIVであっても同様である）、良性の可能性を疑う余地がないかのような判定をした点において、細胞診の診断を誤った過失があると認められる。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（東京地判平成18年6月23日判タ1246号274頁）ポイント解説■乳腺疾患の訴訟の現状今回は乳腺疾患です。乳腺疾患で最も訴訟が多いのは乳がんであり、疾患全体の中でその多くを占めています。乳がんに関する訴訟の原告勝訴率は、55.6％と高いのですが、平均認容額は、約1,387万円とそれほど高額とはなっていません（表1）。これは、乳がんに関する訴訟では、悪性疾患であるにもかかわらず、生存患者からの訴訟が多く、かつ、がん自体が根治していてもなお訴訟に到っていることが原因となっています。参考までに肝細胞がんに関する訴訟（20件）では、患者転帰が生存である率は4.8％しかなく、膵がんに関する訴訟（4件）では0％です。一方、乳がんに関する訴訟では、55.6％と高率であり、かつ、乳がん自体は根治している事例が3件（33.3％）もあります（表2）。乳がんに関する訴訟は大きく分けて3つの類型があります。1つは、本件で取り扱ったような誤診事例であり、もう1つは、不必要に拡大手術を行ったとして争われる事例であり、最後の1つが、説明義務違反の事例です。悪性疾患であることからか、不必要な拡大手術を行ったとして争われている事例では、原告勝訴事例はありません。しかし、良性の腫瘍を誤って悪性と診断し、切除した場合（誤診事例）には、原告が勝訴しています。やはり、結果が（後になってからではありますが）明らかである分、裁判所の判断が厳しくなるものと思われます。■病理医が訴えられ敗訴本件の判決で大きな問題といえるのは、病院とともに、病理医が個人として訴えられており、かつ、敗訴している点です（約1,645万円の損害賠償）。本判決の判断枠組みは非常にシンプルで、「ClassVは、悪性と診断できる確実な根拠があることが必要」であるところ、「他の病理医がClassIIと診断している」したがって、「良性の可能性を疑う余地があるのにClassVとしたのは過失」というものです（図）。しかし、この判断枠組みに従うと、後に他の病理医が良性と診断すると、過失と認定されることとなってしまいます。ご存じのとおり、病理診断には診断基準はあるものの、経験に基づく総合判断によることから、病理医により診断が分かれることがしばしばあります。そのような場合、結果として誤って悪性度を高く判断をしたら、過失と認定されるとなると、病理医は、ClassVと診断できなくなってしまいます。誰がみても明らかなものでない限り、Class Vと書けなくなってしまうとなると、Class IIIやIVとして要再検査とする病理診断が跋扈することとなり、患者は無駄な検査の負担を負うこととなりますし、場合によっては、治療の時期が遅れて生命に関わることもありえます（もし、仮に結果として悪性であったのに萎縮診断によりClass IIIと書いたため治療が遅れたとして訴訟された場合には、同一の判断枠組みを用いて過失はないと判断するのでしょうか）。もちろん、誰がみても明らかな水準の誤診であった場合には、病理医に責任があるとされることは止むを得ません。本事例がどちらであったかは判断できませんが、すくなくとも、本判決における判断の枠組みは、病理医に対し強い萎縮効果を持たせることは明白であり、その結果、過剰な検査などによる負担を負うのは患者です。現在は、だいぶ改善していますが、福島大野病院事件以前の判決では、このような現場を無視した過剰かつ、過酷な判決がしばしば見受けられました。司法と医療の相互理解を深め、萎縮効果を生むような判決が示されないよう努力していく必要があります。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）東京地判平成18年6月23日判タ1246号274頁

　1型糖尿病への血糖コントロール強化治療は、長期的な全死因死亡の低下に結び付くことが示された。米国・ピッツバーグ大学のTrevor J. Orchard氏らDCCT/EDIC研究グループが、同試験で平均6.5年間強化治療を行った被験者1,441例を、平均27年間追跡した結果、ハザード比（HR）0.67と死亡発生の低下が認められたという。また、血糖値と死亡との有意な関連も判明した。これまで、1型糖尿病への強化治療が死亡に影響するかどうかは明らかにされていなかった。JAMA誌2015年1月6日号掲載の報告より。6.5年間強化治療をした患者を27年間追跡、従来治療群と死亡を比較　研究グループは、DCCT（Diabetes Control and Complications Trial）コホートを長期に追跡し、強化治療群と従来治療群とで死亡率が異なるかを調べた。　DCCTは1983～1993年に行われ、その後被験者は複数施設（米国とカナダの大学医療センター27ヵ所）で観察研究（Epidemiology of Diabetes Control and Complications[EDIC]）により2012年12月31日までフォローアップを受けた。　被験者は、糖尿病を有するが健康なボランティア1,441例で、ベースライン時の年齢が13～39歳であった。罹病期間は1～15年で、微小血管合併症はなく、高血圧症、心血管疾患、その他致死的疾患は有していなかった。　DCCTの間に被験者は、強化治療（血糖値が非糖尿病域となるよう）を受ける群（711例）または従来治療群（730例）に無作為に割り付けられる介入を受けた。平均6.5年間のDCCT終了後、強化治療は全被験者に教授・推奨され、糖尿病治療は各医師に移行された。　主要評価項目は、全死亡および特異的死亡で、毎年の家族・友人とのコンタクトで評価された。またその記録は平均追跡期間27年にわたって記録された。強化治療群のハザード比0.67、さらにHbA1c値と死亡との関連が有意　被験者のうち1,429例（99.2％）について情報を追跡できた。　全体では107例の死亡が報告され、従来治療群64例、強化治療群は43例であった。絶対リスク差は、10万人当たり－109例（95％信頼区間[CI]：－218～－1）で、全死因死亡リスクは強化治療群で低かった（ハザード比[HR]：0.67、95％CI：0.46～0.99、p＝0.045）。　主な死亡要因は、心血管疾患（24例、22.4％）、がん（21例、19.6％）、急性糖尿病合併症（19例、17.8％）、そして事故または自殺（18例、16.8％）であった。　また、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値と、全死因死亡との有意な関連が認められた（HbA1cが相対値で10％増加するごとのHR：1.56、95％CI：1.35～1.81、p＜0.001）。同様に、蛋白尿の発症も有意であった（同：2.20、1.46～3.31、p＜0.001）。

解説事例では、D002-2 尿沈渣（フローサイトメトリー法）とそれに対する尿・糞便等検査判断料がD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの/重複: 国保）にて査定となった。尿沈渣フローサイトメトリー法は、「D000尿中一般物質定性半定量検査若しくはD001尿中特殊物質定性定量検査において何らかの所見が認められ、又は診察の結果からその実施が必要と認められ、赤血球、白血球、上皮細胞、円柱及び細菌を同時に測定した場合に算定する」とあり、「D002 尿沈渣（鏡検法）を併せて実施した場合は主たるもののみ算定する」とある。事例では尿沈渣（鏡検法）の実施がないので算定をしたという。しかし、S-M（D017 3 排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査）も併施されている。尿沈渣（フローサイトメトリー法）の注1には、「同一検体について当該検査とD017に掲げる排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査を併せて行った場合は、主たる検査の所定点数のみ算定する」とある。したがって、主たる所定点数であるS-Mのみが算定できるとして尿沈渣が査定となったものである。

　カナダ・トロント大学のGagan Fervaha氏らは、統合失調症患者における錐体外路症状（EPS）と、認知障害との関連を調べた。結果、EPSの重症度と認知テストの低スコアとが強く結び付いていることを実証した。EPSは統合失調症における最も一般的な運動障害である。同患者の運動障害は、抗精神病薬を服用していない患者でも認められるが、認知といった疾患のその他の特性との関連については十分に解明されていなかった。Schizophrenia Research誌オンライン版2014年12月1日号の掲載報告。　検討は、統合失調症患者で、あらゆる抗精神病薬または抗コリン薬の投与を受けていない325例を対象に行われた。被験者は、Clinical Antipsychotic Treatment of Intervention Effectiveness試験のベースライン訪問に関与していた患者であった。EPSの評価には、Simpson-Angus尺度が用いられ、認知の評価は、総合的な神経心理学的テストにて行われた。EPSと認知テスト結果との関連性について、数的および分類学的両面から評価した。　主な結果は以下のとおり。・EPSの重症度がより大きいと、複合スコア評価による認知テストの結果は、より悪化するという有意な関連が認められた。・86例の患者はパーキンソン症候群を有していることが特定された。これらの患者は非パーキンソン症候群患者と比べて認知テストの結果は悪かった。・同所見は、精神病理、鎮静、アカシジア、ジスキネジアなどの重症度といった変数で補正後も有意なままであった。・これらの結果は、神経筋および神経認知の障害の基礎を成す病態生理が共通していることを示す。ただし、パーキンソン症候群がテストを受ける能力を障害している可能性もある。・いずれにせよ機序に関係なく、認知障害に関する推論は、EPSの存在を考慮すべきであることを示唆するものであり、認知試験の所見を媒介するその他の変数と同様の示唆を与えるものと思われた。関連医療ニュース 統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は 統合失調症患者の認知機能低下への関連因子は 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学  担当者へのご意見箱はこちら