イタリア・パレルモ大学のGiuseppe Battaglia氏らは、精神疾患を有する患者について、QOLとスポーツパフォーマンス（SP）における“サッカープラクティス”の効果を調べる無作為化介入試験を行った。その結果、サッカーで身体を動かす介入プログラムが、統合失調症患者における抗精神病薬関連の体重増加を抑制することや、自己申告の健康関連の生活の質（SRHQL）やSPを改善可能であることが示されたと報告した。身体活動は誰にとっても健康のために重要であるが、とりわけ生活習慣が不健全となりがちな精神疾患を有する患者にとって重要である。研究グループは近年、重度の精神疾患患者の健康面を改善する手段としてサッカーに注目が集まっていることから本検討を行ったという。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2013年5月号（オンライン版2013年5月3日号）の掲載報告。　試験は、統合失調症とした診断された男性患者18例を対象とした。研究グループは被験者を無作為に、12週間にわたる週2回のサーカートレーニングセッションを受けるトレーニング介入群と、試験期間中にとくに定期的なスポーツ活動を行わない対照群に割り付け、試験期間前後に、身体測定、SRHQL、30m走の記録、ドリブルのスラロームテストを行い評価した。SRHQLは、SF-12質問票の身体・精神的スコアにて評価した。　主な結果は以下のとおり。・トレーニング期間終了後、介入群は体重とBMIがベースライン時より4.6％減少した。・一方で、対照群はベースラインから試験終了までに、体重、BMIが1.8％増大した。12週間後に、対照群は介入群と比較して体重が有意に増大したことが認められた（Δ＝5.4％、p＜0.05）。・トレーニング期間終了後、介入群のSF-12質問票スコアはベースラインと比べて、身体的領域については10.5％、精神的領域は10.8％改善したことが認められた。また、30m走とドリブルスラロームテストの記録も、対照群と比較した場合、ベースラインから介入後に有意な改善が認められた。・“サッカープラクティス”は、統合失調症患者の身体面および精神面の健康を改善することが示唆された。関連医療ニュース ・統合失調症患者とタバコ、どのような影響を及ぼすのか？ ・この25年間で統合失調症患者の治療や生活環境はどう変わったのか？ ・うつ病治療に「チューインガム」が良い！？

　統合失調症の発症年齢には個人差があるが、遅発性および超遅発性の統合失調症に関する研究は不十分であり、治療のさまざまな問題点は未解決のままである。島根大学の宮岡 剛氏らは、認知機能障害のない超遅発性統合失調症様精神障害の高齢患者に対する抑肝散（TJ-54）単独療法の有効性と安全性を評価した。Phytomedicine : international journal of phytotherapy and phytopharmacology誌2013年5月15日号の報告。　本試験は、最近の超遅発性統合失調症様精神病のコンセンサス基準およびDSM-IV-TR診断基準の両方を満たす患者（平均年齢73.1±4.8歳）40例を対象としたオープンラベル試験。簡易精神症状評価尺度、臨床全般印象重症度（CGI-SI）、PANSSについて、ベースライン時と抑肝散（2.5～7.5g/日）投与4週間後のスコアの変化量を評価した。加えて、異常不随意運動は、Scale Simpson-Angus 錐体外路系副作用評価尺度、Barnesアカシジア尺度、異常不随意運動評価尺度（AIMS）にて評価した。　主な結果は以下のとおり。・すべての患者において、精神症状の有意に高い改善が認められた（p＜0.001）。・抑肝散の忍容性は良好であり、臨床的に有意な有害事象は認められなかった。・すべての異常な不随意運動に関するスコアは、抑肝散の投与前後で有意な差は認められなかった。・超遅発性統合失調症様精神病患者に対する抑肝散による治療は、有用かつ安全であることが示された。関連医療ニュース 統合失調症患者に対するフルボキサミン併用療法は有用か？：藤田保健衛生大学 統合失調症治療にベンゾ併用は有用なのか？ 統合失調症患者の社会的認知機能改善に期待「オキシトシン」

　統合失調症および双極性障害患者では非がん性疼痛の発生頻度が高いことが、米国・退役軍人ヘルスケアシステムのDenis G. Birgenheir氏らによる断面調査の結果、明らかになった。結果を踏まえて著者は、「さらなる研究により、重度の精神疾患患者において十分な疼痛治療の障壁となりうる要因を調べる必要がある。同時に、慢性疼痛が精神疾患からの回復に与える影響についても調べる必要がある」と提言している。General Hospital Psychiatry誌オンライン版2013年4月29日号の掲載報告。　研究グループは、統合失調症および双極性障害の患者における非がん性慢性疼痛の発生状況を評価することを目的に、退役軍人健康管理局（VHA）システム登録者を対象とした断面調査を行った。VHA治療記録から2008年にVHAサービスを受けた個人診療データを抽出し、重度の精神疾患（統合失調症、双極性障害）と慢性疼痛（関節炎、腰痛、慢性疼痛、片頭痛、頭痛、精神・神経性障害）との関連について、ロジスティック回帰分析を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症および双極性障害を有する退役軍人は、有さない退役軍人と比べて、全体的に慢性疼痛を有する傾向が有意に高かった。オッズ比は、統合失調症を有する退役軍人が1.21、双極性障害を有する退役軍人が2.17であった。・上記の関連は、同一サンプルにおける、うつ病と疼痛の関連（オッズ比：2.61）よりもわずかであるが低かった。・特異的精神疾患との関連が最も強かった疼痛症状は、慢性疼痛、頭痛、心因性疼痛であった。関連医療ニュース ・検証！「痛み」と「うつ」関係は？：山口大学 ・「片頭痛の慢性化」と「うつ」の関係 ・慢性腰痛患者におけるオピオイド療法の効果はうつや不安に影響される

　抗精神病薬による治療歴のない統合失調症患者において、薬物治療開始後6ヵ月間は臨床反応が一律ではないことが、フランス・INSERM 669（パリ第11大学とパリ第5大学）のC. Nordon氏らにより、明らかにされた。結果を踏まえて著者は、「初回エピソード患者における治療戦略は、回復の機会を逸することのないよう、症状の重症度と治療早期の臨床反応に注意すべきである」と結論している。Acta Psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2013年4月18日号の掲載報告。　本検討は、抗精神病薬未投与の統合失調症患者の投与開始6ヵ月間の臨床反応の不均一性を調べること、およびアウトカムの予測因子を評価することを目的とした。フランス国内における467例の被験者を対象とし、6ヵ月間にわたって追跡した。臨床反応の軌跡は、臨床上の医師の印象による重症度（CGI-S）スコアを用いて、ベースライン、1、3、6ヵ月時点で測定し、潜在クラス成長分析（LCGA）を行い検討した。また、回帰モデルを用いて軌道の予測因子を特定した。　主な結果は以下のとおり。・被験者467例は、臨床反応によって5群に分類された。内訳は、迅速反応群（45例）、段階的反応群（204例）、症状軽度残存群（133例）、症状重度残存群（23例）、非持続的反応群（62例）であった。・6ヵ月間の臨床反応の予測因子は、ベースラインでのCGI-Sスコア（オッズ比[OR]：3.1、95％CI：2.1～4.4）と、陰性症状（同：1.5、1.2～1.9）であった。・段階的反応との比較における迅速反応の予測因子は、仕事を持っている（OR：2.5、95％CI：1.2～4.9）のみであった。関連医療ニュース ・抗精神病薬投与前に予後予測は可能か？ ・統合失調症患者の再発を予測することは可能か？ ・第一世代 vs 第二世代抗精神病薬、初回エピソード統合失調症患者に対するメタ解析

　英国・パーク大学のJulia Hippisley-Cox氏らは、脳卒中やTIA非既往の一般集団の同リスクを推定するための新たなアルゴリズム「Q Strokeスコア」を開発した。同スコアは、プライマリ・ケアで用いることを目的としたもので、従来のCHADS2などと比較検証した結果、より有効であることを報告した。特に抗凝固療法が必要となる可能性がある心房細動を有する患者においてリスクスコアを改善することが示された。今後は、プライマリ・ケアでの使用に値するのか費用対効果の検証が必要であるとまとめている。BMJ誌オンライン版2013年5月2日号掲載の報告より。初発脳卒中を定量化することを目的とした新たなアルゴリズム　CHADS2やCHA2DS2VAScなどは統計学的モデルに基づいたものではなく、確立したリスク因子が少なく、脳卒中の絶対推定リスクを提供できるものではないことから、研究グループは、新たなリスクアルゴリズムの開発を試みた。　新たなアルゴリズムは、初発脳卒中を定量化することを目的としたもので、心血管疾患アルゴリズム「QRISK2」を参考にデザインした。　本検討では、新たに開発した「Q Stroke」について、（1）心房細動患者においてCHADS2およびCHA2DS2VAScスコアとの比較を行うこと、（2）脳卒中またはTIAを有さない一般集団においてフラミンガム脳卒中スコアと比較したパフォーマンスを調べることを目的とした。　アルゴリズムの開発は、全英QResearchデータベースにリンクしているイングランドとウェールズの451人の開業医（GP）のデータに基づき行われ、検証は同データベースから異なる225人のデータを用いて行った。　主要評価項目は、フォローアップ中のGPの脳卒中またはTIA発生の診断記録あるいは死亡診断記録とした。Q Strokeアルゴリズムは心房細動患者についても従来スコアよりも識別を改善　開発コホートには、25～84歳の350万人の患者、計2,480万人・年が組み込まれた。脳卒中イベント件数は7万7,578件であった。検証コホートには、25～84歳の190万人の患者、計1,270万人・年が組み込まれた。試験登録時に、脳卒中またはTIAの既往がある患者、経口抗凝固薬の処方記録がある患者は除外した。　リスク因子は、「自己申告の人種」「年齢」「性」「喫煙状態」「収縮期血圧」「血清総コレステロール/HDL比」「BMI」「冠動脈心疾患の家族歴（一親等60歳未満）」「タウンゼンドうつ病スコア」「高血圧症治療歴」「1型糖尿病」「2型糖尿病」「腎疾患」「関節リウマチ」「冠動脈心疾患」「うっ血性心不全」「心臓弁膜症」「心房細動」の有無とした。　結果、Q Strokeアルゴリズムにより、脳卒中非既往の女性では57％、男性では55％の生存データに関する変動が示された。　D統計値は、女性2.4、男性2.3で、識別が改善されたことが明らかになった。　脳卒中非既往患者においてフラミンガムスコアと比較して、QStrokeはすべての識別および検定において改善が示された。　心房細動患者においては、QStrokeの識別能は低かったが、CHADS2およびCHA2DS2VAScよりもすべての識別指標についてパフォーマンスの改善が示された。

本論文は、オランダにおいて403名の高齢認知症入所者（16ユニット）と、390名の高齢身体入所者（17ユニット）を対象に、スタッフが疾病について学習したうえで対象者のうつ症状の評価を行い、スタッフ・心理士・医師等が、きちんと事前に考えられたマネジメントをすることの有効性を報告するものである。　結果であるが、うつ症状に関しては身体入所者では有意な効果がみられたが、認知症入所者では有意ではなかった。しかし、生活の質の評価では、両者とも介入が有効であった。　このほか、高齢者のうつ症状評価尺度のうちGDS（Geriatric Depression Scale）が使い物にならず、他者評価のCSDD（Cornell Scale for Depression in Dementia）が使用に耐えたことも書かれており、これは私たちがうすうす感じていることでもあり、興味深い。なお、CSDDの非認知症対象者における使用に関しても、専門家による操作診断を外的基準として十分な弁別能を有することがさくっと書かれており、本当にぬかりのない論文である。　それにしても、Depressionとは人生後半の課題である。一般には思春期の悩みや新入社員の五月病のイメージであろうし、その極限である自殺も、若者において深刻とみなされているように思われる。確かに若者の自殺も悲劇であるが、自殺はWHOに統計を報告する全ての国で中高年が最も多いのである。家族介護者（その多くが中高年であろう）の多くがうつ状態であるとか、認知症介護者の死亡率が高いといった報告もある。今回示されたように介護対象入所者においても、高齢認知症入所者の52％、高齢身体入所者の41％がCSDDで引っ掛かってしまっている・・・暗澹たる結果である。　それにもかかわらず、本論文は爽やかな輝きを持つ。その光源を2つ挙げたい。　1）ケアの領域で多数の施設を巻き込んでトライアルを遂行しきった点。著者らは「観念的な状況における介入の有用性を調べるトライアルではなく、現実の状況におけるプラグマティックなトライアルであり、一般臨床での応用ができるものだ」（意訳）と書いている。この研究は遂行においても結果においても実社会の役に立つべく綿密にデザインされている。　2）次に、科学的なケアの必要性のエビデンスを示している点。優れた職業ケアラーは、知識を学んだうえで対象を評価し、他職種で協働して、事前に考えられたマネジメントを行うことができる、すなわち科学的であるはずである。　根性とか優しい心はあって当たり前であり、こうした能力を備えたケアラーにケアしてもらいたいものだ。

　オランダ・ナイメーヘン・ラットバウト大学メディカルセンターのRuslan Leontjevas氏らは、うつ病に対する介入プログラムとして開発された、多職種による複合的治療プログラム「Act in Case of Depression」（AiD）について、身体的障害の介護施設入所者についてはうつ病改善の効果があることを報告した。一方で、認知症の介護施設入所者のうつ病については、同プログラムによる効果は認められなかったという。約800例の介護施設入所者を対象に、stepped-wedge法による無作為化比較試験を行い明らかにしたもので、Lancet誌オンライン版2013年5月2日号で発表した。認知症および身体的障害の施設単位でプログラムの効果について無作為化試験　AiDプログラムは、ナイメーヘン大学ナーシングホームネットワーク協会（UKON：加入者全体で認知症ユニット約5,500床、身体的障害ユニット3,300床からなる）が開発したもので、看護スタッフや行動療法士（activity therapist）、心理士（psychologist）、医師により提供される治療プログラムである。　Leontjevas氏は、2009～2011年にかけて、オランダの介護施設の認知症部門16ヵ所（入所者数403例）と身体的障害部門17ヵ所（同390例）を対象に、無作為化比較試験を行った。各部門の入所者をそれぞれ無作為に5群に分け、約4ヵ月タイミングをずらし、それぞれAiDプログラムを実施した。被験者は、同プログラムの実施時期や内容については知らされていなかった。研究スタッフも、同プログラムの内容やうつ病治療歴、前回アセスメントの結果は知らされていなかった。　主要エンドポイントは、各部門における、コーネル認知症抑うつ尺度（CSDD）スコアが＞7のうつ病罹患率だった。身体的障害部門入所者、AiDプログラムでうつ病罹患率7％減　その結果、身体的障害部門では、AiDプログラムによってうつ病罹患率の低下が認められた（補正後効果量：－7.3％、95％信頼区間：－13.7～－0.9）。一方、認知症部門では、同罹患率の有意な低下は認められず（同：0.6、－5.6～6.8）、身体的障害部門との有意差が認められた（p=0.031）。　うつ病評価手法に関するアドヒアランスは、身体的障害部門では82％（標準偏差：15）だったのに対し、認知症部門では69％（同：19）と有意に低かった（p=0.045）。また、治療パスウェイへのアドヒアランスは、身体的障害部門38％（同：40）、認知症部門43％（同：33）で有意差はみられなかった（p=0.745）。

　興奮を伴う急性期の精神疾患患者に対し、ベンゾジアゼピン系薬剤（BZD）の使用は一般的である。オーストラリア・カンバーランド病院のDonna Gillies氏らは、急性期精神疾患に対するBZDと抗精神病薬の有用性をCochrane Schizophrenia Groupレジストリ（2012年1月）に基づくレビューにて、比較検討した。その結果、BZD単独による効果は不良で、抗精神病薬との併用においても明確なアドバンテージがみられないことを報告した。結果を踏まえて、著者は「BZDをその他の薬剤に追加することによる明確なアドバンテージはみられず、むしろ不測の有害事象を起こす可能性がある。第一世代抗精神病薬を単独で使用することを正当化するのは難しく、本分野におけるより質の高い研究が望まれる」とまとめた。Cochrane Database of Systematic Reviewsオンライン版2013年4月30日発表の報告。　急性期精神疾患、とくに暴力行為あるいは激越を認める場合には緊急の薬理学的鎮静が求められ、いくつかの国ではBZD（単独または抗精神病薬との併用）がしばしば用いられている。本研究では、問題行動のコントロールおよび精神症状の軽減におけるBZDとプラセボ、またはBZDと抗精神病薬の効果を比較検討した。Cochrane Schizophrenia Groupレジストリ（2012年1月現在）を検索し、急性精神病患者を対象としBZD（単独または抗精神病薬との併用）と抗精神病薬（単独またはその他の抗精神病薬、BZD、抗ヒスタミン薬との併用）を比較したすべての無作為化臨床試験（RCTs）を抽出した。対となる変数のアウトカムに対しては、相対リスク（RR）と固定効果モデルによる95％信頼区間[CI]を算出した。連続変数のアウトカムに対しては、群間平均差（MD）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・臨床試験21件、1,968例について検討した。・BZDとプラセボの比較試験（1件）で、中期（1～48時間）の「改善なし」のリスクはプラセボ群でより高かったが、大半のアウトカムは2群間で有意差を認めなかった（102例、1試験、RR：0.62、95％CI：0.40～0.97、エビデンスレベル：きわめて低い）。・BZDと抗精神病薬の比較試験で、中期における「改善なし」の患者数に2群間で差はみられなかった（308例、5試験、RR：1.10、95％CI：0.85～1.42、エビデンスレベル：低）。しかし、BZD群では中期の錐体外路症状の出現が少なかった（536例、8試験、RR：0.15、95％CI：0.06～0.39、エビデンスレベル：中）。・BZD＋抗精神病薬とBZD単独の比較試験において、2群間に有意差は認められなかった。・BZD＋ハロペリドールとハロペリドール単独の比較試験において、中期の改善に差は認められなかったが（155例、3試験、RR：1.27、95％CI：0.94～1.70、エビデンスレベル：きわめて低い）、併用療法群でより大きな鎮静がみられた（172例、3試験、RR：1.75、95％CI：1.14～2.67、エビデンスレベル：きわめて低い）。ただし、併用療法群はオランザピン（60例、1試験、RR：25.00、95％CI：1.55～403.99、エビデンスレベル：きわめて低い）またはジプラシドン（60例、1試験、RR：4.00、95％CI：1.25～12.75、エビデンスレベル：きわめて低い、国内未承認）との比較では改善がみられなかった。・ハロペリドール＋ミダゾラムとオランザピンの比較では、改善、鎮静および行動において併用療法が優れるといういくつかのエビデンスが認められた。関連医療ニュース ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！ 統合失調症治療にベンゾ併用は有用なのか？ ベンゾジアゼピン系薬物による認知障害、α1GABAA受容体活性が関与の可能性

　ケアホームに入所するうつ症状を呈する高齢者に対し、中程度の強度の運動プログラムを行ったが、症状の改善は認められなかったことが、英国・ウォーリック大学のMartin Underwood氏らによる集団無作為化試験の結果、報告された。結果を踏まえて著者は「これら虚弱高齢者の精神的治療については、何か別の戦略が必要である」と指摘している。Lancet誌オンライン版2013年5月1日号掲載の報告より。施設単位で介入群と対照群に無作為化し、うつ症状の改善について評価　ケアホーム入所者ではうつ病がよくみられ、不良な予後と関連していることが知られる。著者らは、運動療法はうつ病に対して有望かつリスクの低い介入と考え、中等度の強度の運動プログラムがうつ症状を改善するとの仮説を立て実証を試みた。　試験は、ロンドン北東部と、コヴェントリーおよびウォーリックシャーの2地域にあるケアホームで行われ、入所者65歳以上を試験適格とした。ホーム単位で、介入群と対照群への無作為化を行い（2008年12月15日～2010年4月9日の間）、介入群には、ケアホーム職員に対するうつ病への気づきのトレーニングと、45分間の理学療法士による出張エクササイズセッション（週2回）が施設単位で行われ、また日常生活がより活動的になるように日々の生活が見直された。対照群には、うつ病への気づきのトレーニングのみが行われた。　主要アウトカムは、高齢者うつ病スケール15（GDS-15）によるうつ病症状の程度とし、12ヵ月間にわたってフォローアップが行われた。運動プログラムの介入によって、むしろうつ症状が悪化？　無作為化時点でのベースラインデータは、78施設（介入群35、対照群43）891例から成った。出張集団エクササイズは3,191セッション行われ、平均して被験者（うつ症状あり）5人、非被験者（うつ症状のなかった入所者）5人が参加して行われた。　ベースラインでGDS-15スコアを有した入所者は765例中374例（49％）であり、765例のうち484例（63％）が12ヵ月間のフォローアップを完了した。　結果、12ヵ月時点のスコアは、介入群のほうが対照群よりも0.13ポイント（95％信頼区間[CI]：－0.33～0.60）高かった（悪かった）ことが示された。　また、ベースラインでうつ病が認められた入所者におけるスコアは、6ヵ月時点では介入群のほうが対照群よりも0.22ポイント（同：－0.52～0.95）高かった。　試験終了時の断面解析の結果、介入群の対照群に対するうつ病の存在に関するオッズ比は0.76（95％CI：0.53～1.09）で、有意差は示されなかった（p=0.1304）。

　オーストリア・インスブルック医科大学のW Wolfgang Fleischhacker氏らは、統合失調症患者の維持療法としてのアリピプラゾール持効性注射剤の月1回投与製剤（ARI-OM、国内未承認）の、長期安全性と忍容性について無作為化試験を行った。その結果、経口剤に匹敵する安全性および忍容性プロファイルが認められたことを報告した。International Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2013年4月22日号の掲載報告。　ARI-OMの長期の安全性と忍容性を評価することを目的としたピボタル試験は、4期から構成された。第1期は切り替え期として経口投与によるアリピプラゾール投与が行われ（4～6週間）、第2期は経口剤による安定化を図る治療期とした（4～12週間）。第3期はARI-OMの安定化を図る治療期とし、最初の2週は経口剤の同時投与が行われた（12～36週）。そして第4期に、52週の無作為二重盲検プラセボ対照による維持治療の検討を行った。安全性の評価は全試験期間を対象とし、有害事象の初回発生までの時間とした。錐体外路症状の客観的測定、空腹時の代謝指標および体重の測定が行われた。　主な結果は以下のとおり。・登録被験者数は、第1期633例、第2期710例（210例は第2期から参加）、第3期は576例、第4期は403例であった。・第4期の被験者の内訳は、ARI-OM群269例、プラセボ群134例であった。・すべての試験期において、5％超の有害事象の発生が認められたのは、不眠、頭痛、不安症、アカシジア、体重の増加、注射部位の痛み、振戦であった。・頭痛、傾眠、吐気の初回発生は、治療導入後4週間以内にピークに達していた。・錐体外路症状の発生は、すべての試験期で同程度であった。・体重の予想外の変化や空腹時代謝指標の変化は、すべての試験期にわたっているわけではなかった。・ARI-OMは、統合失調症の維持療法におけて、経口アリピプラゾールと同等の安全性と忍容性プロファイルを有することが認められた。関連医療ニュース ・統合失調症、双極性障害の急性期治療に期待！アリピプラゾール筋注製剤 ・アリピプラゾール筋注に関するコンセンサス・ステートメント（英国） ・統合失調症患者における持効性注射剤：80文献レビュー

　統合失調症をめぐる治療については近年、入院から地域へという考え方の変化や、第二世代抗精神病薬の登場および心理・社会的介入の導入など大きな変化が起きている。英国・クライトンロイヤル病院のSomashekara Shivashankar氏らは、特定地域におけるそれら変化の影響を確認するため、過去25年間の有病率等の変化を調べた。その結果、陰性症状患者が減少する一方で陽性症状が増加している傾向が認められたが、社会的な介入機能レベルは変わっていないように見えることなどを報告した。Schizophrenia Research誌2013年5月号の掲載報告。　本研究の背景には、統合失調症をめぐる治療の変化を踏まえて、それらの介入が以前の治療よりも優れているかについてエビデンスが求められているという現状があった。研究グループは、特定地域における統合失調症の治療の変化の影響を確認することを目的とし、臨床症状と心理・社会的介入のアウトカムに的を絞って調べた。1981年に行われたサーベイを2006年に再度行い、スコットランド南西部ニスデール（Nithsdale）に住む統合失調症の人の割合を特定し、key informant法を用いて有病率を測定した。また、臨床症状と社会的機能について、同一のスケールを用いて評価し、両時点の程度を比較した。　主な結果は以下のとおり。・205例の統合失調者を特定した。ニスデールの住民における有病率は3.59/1,000人であった。・2006年の評価では、陰性症状を経験していた人がより少数であった一方、陽性症状を経験している人がより多かった。・また、振戦はより少なくなっていたが、遅発性ジスキネジアやパーキンソン病様症状の有病率に有意な変化は認められなかった。・2006年の評価において、配偶者/パートナーや両親と暮らしている人は少なかった。また1981年時と比べて一般雇用で働いている人は少なかった。社会全体の適応支援レベルに変化はみられなかった。関連医療ニュース ・10年先を見据えた抗精神病薬選択のポイント ・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者の「社会復帰」へ ・100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は自殺、とくに若者で

　近年、ビタミンD欠乏症とうつとの関連が指摘されており、賛否両論の知見が示されている。イラン・Yazd Shahid Sadoughi University of Medical SciencesのHassan Mozaffari-Khosravi氏らは、ビタミンD欠乏症を認めるうつ病患者におけるビタミンD投与の有用性を検討した。その結果、ビタミンD投与がうつ状態を改善すること、ビタミンDの用量は、15万IUよりも30万IUのほうがより有効であると報告した。Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2013年6月号の掲載報告。　本研究は、2011～2012年にイラン・イスラム共和国のヤズド市にて、ビタミンD欠乏症を認めるうつ病患者において、ビタミンD製剤の2用量（15万IUおよび30万IU）単回注射による、うつ改善効果を検討することを目的として実施された。対象は、ベックうつ病自己評価尺度II（BDI-II）で17点以上かつビタミンD欠乏症を認める120例であった。被験者をG300群（40例、ビタミンD30万IUを単回筋注）、G150群（40例、同15万IUを単回筋注）、NTG群（40例、何も投与しない）の3群に無作為に割り付け、試験開始3ヵ月後に、うつ状態、血清ビタミンD値、カルシウム値、リン値、副甲状腺ホルモン値を評価した。　主な結果は以下のとおり。・介入後の血清ビタミンD値（中央値）は、G300群で60.2 nmol/L、G150群で54.6 nmol/L、NTG群では28.2 nmol/Lであった（p＜0.001）。・介入後、ビタミンD欠乏症は、G300群18％、G150群20％、NTG群91.2％にみられた。・ビタミンDが投与された2群では、血清カルシウム値（中央値）の有意な増加が認められた。・G300群とNTG群の間においてのみ、BDI-IIスコアに有意差が認められ（p＝0.003）、ビタミンD投与がうつ状態を改善することが確認された。また、用量については30万IUが安全であること、かつ15万IUに比べて有効であることが示唆された。関連医療ニュース うつ病患者の食事療法、ポイントは「トリプトファン摂取」 うつ病治療に「チューインガム」が良い！？ アルツハイマー病にビタミンD不足が関連

　これまで、統合失調症患者に対するフルボキサミン（本疾患には未承認）併用療法に関する発表がいくつか行われている。藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、抗精神病薬で治療中の統合失調症患者に対するフルボキサミン併用療法のメタ解析結果の更新を行った。European archives of psychiatry and clinical neuroscience誌オンライン版2013年4月21日号の報告。　著者は、これまでSepehry氏らやSingh氏らによって行われた統合失調症患者に対するフルボキサミン併用療法のメタ解析結果を更新した。2013年1月までのPubMed、コクランライブラリデータベース、PsycINFOを検索し、フルボキサミン併用療法群とプラセボ群を比較したランダム化試験より抽出した患者データを用い、系統的レビューとメタ解析を行った。リスク比（RR）、95％CI、標準化平均差（SMD）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・7件の研究（クロザピン研究2件、オランザピン研究1件、第二世代抗精神病薬単剤研究1件、第一世代抗精神病薬単剤研究3件）が同定され、対象患者272例が抽出された。・フルボキサミン併用療法は、全体的（SMD＝－0.46、95％CI＝－0.75～－0.16、p＝0.003、I2＝0％、5試験、180例）および陰性症状（SMD＝－0.44、95％CI＝－0.74～－0.14、p＝0.004、I2＝0％、5試験、180例）に対し有意な効果が認められた。・しかしながら、陽性症状、抑うつ症状、何らかの原因や有害事象による中止への有意な効果は認められなかった。・主に第二世代抗精神病薬による治療を受けていた患者において、フルボキサミン併用療法は、全体的な改善は認められたが（p＝0.02）、陰性症状の改善は認められなかった（p＝0.31）。・一方、主に第一世代抗精神病薬による治療を受けていた患者では、プラセボ群と比較して、全体的および陰性症状の改善が認められた（各々p＝0.04、p＝0.004）。関連医療ニュース ・陰性症状改善に！5-HT3拮抗薬トロピセトロンの効果は？ ・統合失調症治療にベンゾ併用は有用なのか？ ・統合失調症患者の認知機能改善にフルボキサミンは有効か？

　統合失調症治療では、一般的にさまざまな薬理作用を有する薬剤を組み合わせた治療が行われている。ドイツ・ミュンヘン工科大学のMarkus Dold氏らは、抗精神病薬にベンゾジアゼピン系薬剤を追加投与した際の有用性をメタ解析により評価した。European neuropsychopharmacology誌オンライン版2013年4月17日号の報告。　対象は、単剤治療を行っていた統合失調症患者および統合失調症様症状を有する患者。ベンゾジアゼピンによる併用療法群とコントロール群を比較した1週間以上の無作為化比較試験（RCT）を、コクラン統合失調症グループの研究データベース（2011年2月まで）とPubmed／Medline（2012年7月まで）を用い検索した。研究の選択とデータ抽出は少なくとも2名の評価者が独立して行った。主要評価項目は治療反応とし、副次的評価項目はPANSSスコア、不安症状、何らかの理由による治療中止、無効例、有害事象とした。ランダム効果モデルを用いてリスク比（RRs）と95％CI、number-needed-to-treat/harm（NNT／H）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・16件のRCTより、1,045例の対象患者が抽出された。・ベンゾジアゼピン併用療法は、治療反応と有意な関係が認められなかった（6RCT、511例、RR：0.97、95％CI：0.77～1.22）。・ベンゾジアゼピンによる補助療法は、治療中止率の面からはおおむね良好な忍容性を示したが、めまい（3RCT、190例、RR：2.58、95%CI：1.08～6.15）と傾眠（2RCT、118例、RR：3.30、95%CI：1.04～10.40）が認められた。・統合失調症患者に対するベンゾジアゼピン追加投与は、抗精神病薬の有効性向上の根拠となりえなかった。そのため、ベンゾジアゼピンの中長期的な使用は避け、鎮静が必要な急性期患者に対し超短期間の使用にとどめるべきである。関連医療ニュース ・ベンゾジアゼピン系薬物による認知障害、α1GABAA受容体活性が関与の可能性 ・非定型抗精神病薬治療、忍容性の差を検証 ・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！

　米国・ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部シカゴリハビリテーション研究所のChristine M. Gagnon氏らは学際的疼痛リハビリテーションプログラムの効果について検討し、多くの患者で精神的苦痛と疼痛が減少するとともに、就労が可能となったことを示した。Pain Practice誌2013年4月号（オンライン版2012年8月3日）の掲載報告。　本研究の目的は、労災補償請求患者のための学際的な通所疼痛リハビリテーションプログラムの有効性を評価することであった。　対象は101例で、主に慢性腰痛を有していた（75％）。　1日8時間、4週間（月曜から金曜）にわたり、個人およびグループによる段階的なプログラムを進めた。プログラムには、疼痛心理学、理学療法、作業療法、弛緩訓練/バイオフィードバック、有酸素運動、プール療法、職業カウンセリング、患者教育および内科的治療が含まれた。　評価項目は、プログラム完了状況、就労状況、復職状況、ベックうつ病評価尺度（BDI）、状態・特性不安尺度（STAI）、疼痛破局的思考尺度（PCS）、マクギル疼痛質問票視覚的ア評価尺度（MPQ VAS）とした。　主な結果は以下のとおり。・プログラム完了者のほとんど（91％）が就労できる状態になり（80％はフルタイム、11％は徐々に）、約半数（49％）は復職した。・プログラム完了者において、うつ病（p＝0.000）、疼痛破局的思考（p＝0.033）および疼痛（p＝0.000）は有意に減少したが、不安については有意差はなかった（p＝0.098）。・プログラム未完了者（早期退所または中止した患者）では、統計学的有意差はないものの、疼痛スコア（MPQ VAS）がプログラム開始前（61.20）に比べ、最終観察時（70.33）のほうが高かった。・退所時または退所後早期の痛みの増加は、オペラント因子が原因である可能性が示唆された。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる

　妊娠中の抗うつ薬服用（SSRIと非選択的モノアミン再取り込み阻害薬）は、出生児の自閉症リスク増大と関連していたことを、英国・ブリストル大学のDheeraj Rai氏らによる住民ベースのネスティッドケースコントロール研究の結果、報告した。知的障害との関連はみられなかったという。しかし著者は、今回示された関連性について、妊娠中の重度のうつ病が自閉症リスクを増大する原因なのか、あるいは反映しているのかについてはさらなる研究が必要だとまとめている。また、「自閉症が認められたのは、服用者の1％未満の子どもについてであったことから、妊娠中の抗うつ薬服用が有意にリスクの増大に関与した可能性は低いと思われる」と言及している。BMJ誌オンライン版2013年4月19日号掲載の報告より。出生児59万例を対象にネスティッドケースコントロール研究　本研究は、父親のうつ病歴および母親の妊娠中の抗うつ薬使用と出生児の自閉症との関連を調べることを目的としたものであった。　研究グループは、2001～2007年のスウェーデン、ストックホルム住民の0～17歳児58万9,114例を対象に、自閉症例と年齢・性でマッチさせた対照群を特定しネスティッドケースコントロール研究を行った。症例群は4,429例（知的障害あり1,828例、なし2,601例）、対照群は4万3,277例であった（うち自閉症例1,679例、妊娠中の抗うつ薬使用データがある対照1万6,845例）。　主要評価項目は、知的障害ありなしでみた自閉症診断例とした。　父親のうつ病歴とその他の特性は小児の出生前のレジスターで前向きに記録された。1995年以降に生まれた子どもについては、母親の妊娠中の抗うつ薬使用の記録（出産前の初回面談時に記録）が利用可能であった。妊娠中に抗うつ薬服用、自閉症リスクは3.34倍、ただし発生ケースの割合は0.6％未満　結果、子どもの自閉症リスク増大と、母親のうつ病歴との関連が認められた（補正後オッズ比：1.49、95％信頼区間：1.08～2.08）が、父親のうつ病歴とは関連がみられなかった（同：1.12、0.69～1.82）。　服用薬について得られたデータに基づく解析の結果、この関連は妊娠中に抗うつ薬を服用していたと報告した母親のみに認められ（同：3.34、1.50～7.47、p＝0.003）、SSRIか非選択的モノアミン再取り込み阻害薬の種類は問わなかった。　またすべての関連は、知的障害はみられない自閉症のケースで高く、知的障害を伴う自閉症のリスクが増大するというエビデンスはなかった。　因果関係があると仮定しても、妊娠中の抗うつ薬服用における自閉症の発生ケースは0.6％であった。

　ドイツ・ゲオルク・アウグスト大学のT. Wobrock氏らは、初発統合失調症患者において、薬物使用障害（薬物乱用または依存：SUD）合併の有無による精神病理および神経認知機能に及ぼす影響を検討した。その結果、統合失調症患者のSUD合併例と非合併例の、精神薬理および神経精神機能は同様であることを報告した。先行研究およびメタ解析では、コントラバーシャルな結果が示されており、大半の研究は母集団が小さく、かつ初発統合失調症患者のみに焦点をあてたものではなかった。Schizophrenia Research誌オンライン版2013年3月25日号の掲載報告。　研究グループは、European First Episode Schizophrenia Trial（EUFEST）の事後解析を行い、SUD合併患者（初発統合失調症-SUDあり119例：内訳はベースライン時にSUDあり88例、SUDの既往31例）と、SUD非合併患者（初発統合失調症-SUDなし204例）のベースラインおよび観察期間6ヵ月における精神薬理と認知行動を比較検討した。神経認知機能は、Rey Auditory Verbal Learning Test（RAVLT）、Trail Making Tests A and B (TMT)、Purdue Pegboard and Digit-Symbol Codingにより評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者の31.1％がSUDを合併しており、22.2％が大麻を使用していた。・SUD合併患者と非合併患者の間で、PANSSスコア、錐体外路症状、神経認知機能において有意な差は認められなかった。ただし、観察期間6ヵ月時、SUD合併患者では精神運動速度に関してより良好な状況がみられた（TMT-A、p＝0.033、Cohen's d＝0.26）。・興味深いことに、観察時点で薬物使用中のSUD患者は、使用を控えている患者と比べて、陽性症状の増加がみられた（PANSS陽性スコア、p=0.008、Cohen's d=0.84）。・16歳以前にSUDを発症した患者では、ベースラインのPANSSスコアが高かった。・さらに、大麻を高頻度に使用している患者において、症状改善の減少および錐体外路症状との関連だけでなく、大麻の使用期間が長いほど認知機能が高いという関連が示された。関連医療ニュース ・統合失調症患者とタバコ、どのような影響を及ぼすのか？ ・薬剤誘発性高プロラクチン血症への対処は？ ・統合失調症の陰性症状有病率、脳波や睡眠状態が関連か

統合失調症統合失調症を描く映画やテレビドラマは、深刻で重い作品が多いようですが、「妹の恋人」は軽いタッチで現代風です。コミカルでラブロマンスもあり、安心して見ることのできる映画です。主役のサムは若かりし頃のジョニーデップが演じており、これは見逃がせません。ヒロインのジューンは、幼い頃に火事で両親を亡くして以来、そのショックで心を病んでしまい、統合失調症を発症してしまいます。家で気ままに好きな絵を描いて過ごしていますが、兄に雇われてやってくる家政婦が気に入らず難癖をつけてしまうので、家政婦は毎回すぐにやめてしまいます。遊びで兄と卓球をしていても、「ズルしたのは兄だ」と言い張り、挙句の果てにものを投げるなど聞き分けのない一面もあります。そして、腹いせに火遊びを部屋の中で悪びれもなくしてしまいます。また、外出する時にシュノーケルをかぶり片手に卓球のラケットを持ち交差点で騒ぎを起こし、事態を収拾させようとする警官に「私には外出する権利がある」と告げるなど、まとまりのない言動も見られます。これは、支離滅裂と呼べる病気の症状です。このように、もともとの気ままな性格に加えて病気の症状も重なると、自立して日常生活を送ることは難しくなっていきます。一方、兄ベニーはただ一人の家族であるそんな妹ジューンを自分のこと以上に大切に見守ってきました。町の自動車修理屋で働いていますが、仕事中もいつもジューンのことが気になり、しょっちゅう電話をしています。ジューンの世話に追われてしまうため、せっかく魅力的な女性からデートに誘われても断ってしまう始末です。このままだと自分の生活が潰れてしまうと思いつつも、妹の主治医から勧められるグループホームに入れるかどうかで頭を抱えます。そんな折、ポーカーゲームで負けた罰ゲームとして友人の従兄弟であるサムを居候させることになります。学習障害転がり込んできた居候のサムは、風変わりな出で立ちでほとんど無口ですが、パントマイムなどの大道芸に才能があり、彼のしぐさや芸は見る者を虜にしていきます。そして、そんなサムにジューンは好意を寄せていきます。サムはビデオ屋でちゃんと接客ができていますが、読み書きができないという点で学習障害が疑われます。ジューンとサムは出会った瞬間からお互い惹かれあい、その素朴で純粋に相手を思う気持ちが、見ている私たちにも伝わってきます。もともと、精神障害者も根は私たちと同じです。しかし、いまだに、精神障害者＝「頭がおかしい」＝「何をするか分からない」という図式が昔から根強く残っているのも事実です。実際、テレビや映画の中で怪物のような犯罪者が描かれ、よく誤解を招いています。この映画の中で触れられている劇中映画「高校生連続殺人鬼」でも相手を切り刻み返り血を浴びて高笑いしている殺人鬼のシーンがあり、衝撃的です。これはあえて反面教師として教訓的に出した脚本家の意図があると思いますが、皮肉なものを感じます。精神障害者と犯罪者は全く別の次元で捉えてほしいです。まれに凶悪な犯罪者が精神障害者であったというニュースが流れると、それが誇張されていくのではないかと悲しい気持ちになります。この映画では、ジューンとサムは偶然的な出会いをしますが、実際には作業所、デイケア、障害者のイベント、病院・クリニックの外来などで障害者同士が出会い仲良くなることは多々あり、結婚することも少なからずあります。2人の惹き合う気持ちがクライマックスに達し、手で油絵を描くシーンや風船でメロディを奏でるシーンは他愛もないですが、BGMがぴったりで幻想的でロマンチックです。一方、兄ベニーとウェイトレスで友達のルーシーとの恋仲は、お互いの気持ちを薄々感じつつもその気持ちの表し方が儀式的で遠回し、時にひねり過ぎて回りくどく、そして自分の気持ちとは裏腹の態度を示し駆け引きをしようとします。ちょうどジューンとサムとの純で正直な関係とは対照的で、その違いが際立っていておもしろいです。心理教育ベニーは自分の人生を犠牲にしてまでジューンのことを大切に思うわけですが、この兄ベニーの妹ジューンへの関わり方は、強く愛しているだけに過干渉で批判的になりがちです。これは、「家族の感情表出（EE, expressed emotion）」と呼ばれ、ベニーのような家族を「高EE家族」と呼んでいます。ベニーは、介護疲れのストレスも溜まるなか唐突に妹とサムとの恋仲の関係を聞かされたことを引き金に、ジューンに「おまえはクレイジーだ」「施設行きだ」と言い放ってしまいます。そして、ジューンの緊張と不安はピークに達してしていきます。ジューンは兄ベニーにサムとの恋愛を否定され、サムと駆け落ちしようとバスに飛び乗るわけですが、あまりの緊張と不安でストレスが極限状態に達します。バスの中で病状は悪化し、周りの物音に対して過敏になり、幻聴も聞こえてきます。その辛さでパニックになり、言動がまとまらなくなります。結局、バスの中で暴れてしまい、救急隊に取り押さえられて閉鎖病院に運ばれてしまいます。以前の診察の時に主治医の先生が兄ベニーに説明する場面でも「彼女にはストレスと神経のイラつきが一番の敵なの」と言っているように、ストレスは病状に大きく影響します。幸いにも、サムの人を惹きつける個性に影響を受けベニーの視野は広くなっていたのと、サムの「あんたは何を怖がっているんだ？」との一言で、自分と妹との関係を見直すようになります。ベニーは自分が妹のことで頭がいっぱいになり過ぎていたことにようやく気付いたのでした。心の病を持つ人に対しての適度な距離感を意識することの大切さをこの映画から学び取れることができます。その後のベニーとサムが協力して閉鎖病棟に忍び込むシーンはコミカルで楽しいですし、ジューンの3階の病室の窓の外にサムが宙にぶら下がって飛んでいるシーンはメルヘンチックで感動的です。グループホーム前半の部分でジューンの主治医が兄ベニーに勧めていた「グループホーム」は、日本語の字幕が「施設」となっているので、私は少し違和感を持ってしまいました。施設という言葉の響きが「孤児院」「矯正施設」などのネガティブなイメージを連想してしまうからです。「グループホーム」は、場所にもよりますが、もっと自由で寮みたいなところです。世話人さんと呼ばれる寮長さんみたいな人がいます。病院生活と独り暮らしの間を取り持つクッション的な存在で中間施設の一つです。主治医の先生自身がグループホームを勧める理由はいくつかありました。まず、そもそも家に閉じこもりっきりで、かかわるのは兄だけというのは人間関係がとても閉鎖的で社会性が乏しくなってしまう点です。さらに、兄のかかわり方にも問題があり病状に悪い影響を与えていた点です。さらに、グループホームで仲間ができるという点です。仲間との人間関係を築いていく中で社会性を養うことができるからです。最後に、そこで職業訓練を受ければ、パートの仕事に就ける可能性がある点です。ここまで来ると、精神障害者と言えども仕事をして自立して立派に社会適応できていると言えます。これは、本人のためにも当然いいことですし、また、自分の生活が潰れそうな兄にとっても妹の面倒を見続ける精神的、肉体的、経済的負担が減り、喜ばしいことです。最終的には、ジューンとサムは結ばれ、仲良く2人でアパート生活を始め、とても微笑ましいハッピーエンドで終わります。これはこれで人間関係を築き、社会生活を営んでいるという点で、素敵なことだと思います。果たしてこのままうまくいくかどうかは実際にやってみないと分かりませんが・・・主治医の先生の言うように「心配だけど試してみましょう」という気持ちは良く分かります。うまくいかないことがあったとしても、アパートの家主はベニーの恋人となったルーシーですし、ベニーも様子を見に伺うことをマメにすれば、すばらしいサポート体制になりそうです。ライフイベントジューンの統合失調症の発症は、幼い頃に両親を火事で亡くしたことがきっかけとなっているようで、これはストーリーの途中でエピソードとして触れられています。その影響からか、ジューンは火遊びをやめようとしませんでした。実際に、統合失調症の発症メカニズムは様々な要素が考えられていますが、その中で、「脳の機能異常」と「心理社会的なストレス」が大きな割合を占めています。「脳の機能異常」は遺伝負因、胎児期・出生時のトラブルなどの原因が上げられます。「心理社会的なストレス」は、そのまま心理的なストレスのことなのですが、よく「ライフイベント」と呼び、「人生の出来事」と言い換えることができます。例えば、受験、就職、学校や会社や家族（嫁姑関係）でのいじめなどです。その中で、統計的に最も発症の引き金となっているのが、この映画にもある親の死なのです。家族療法もともとの原題“Benny & Joon”は、そのまま兄のベニーと妹のジューンを並べたもので、なかなかアメリカの映画にありがちな淡白なタイトルだったのですが、邦題の「妹の恋人」は、聞いた瞬間にいろいろと想像力を描き立てられます。「妹の恋人」とはつまりサム（ジョニーデップ）のことで、確かに主役的に演出されているので、邦題でフォーカスをあえてサムに向けたことは納得がいきます。それをさらに、兄ベニーと妹ジューンの関係性で表している点はあっぱれだと思います。もともとの兄妹仲を描きつつ、そこに転がりこんできたサムを含めての3人の関係をうまく一言で言い表しています。紆余曲折ありましたが、結果オーライの「家族療法」とも言えそうです。

ジョン・ナッシュ―統合失調症のノーベル経済学賞受賞者私たちは、統合失調症の人に接する時、つい身構えてしまうことはありませんか？「頭がおかしい」「何をするか分からない」という先入観にとらわれていることはありませんか？確かに、かつて「精神分裂病」と言われ、治療が難しい時代には、暗い過去がありました。しかし、現在、薬物療法の大きな進歩により、状況は変わってきており、将来的な見通しは明るくなってきていると言えます。今回は、私たちが統合失調症の人たちのことをもっとよく知るために、映画「ビューティフルマインド」を取り上げます。主人公の天才数学者ジョン・ナッシュは、統合失調症を発症しますが、家族や友人の支えによって回復し、そして、晩年には、かつての功績が認められ、ノーベル経済学賞（1994年）を受賞するという実話に基づいたストーリーです。統合失調症の世界が主人公の視点で描かれているため、この病気のつらさや支えられるありがたさが、見ている私たちに生々しく伝わってきます。そこから、私たちが統合失調症の人を目の前にして、どう寄り添っていくことができるか気付かされます。さらには、統合失調症を詳しく知ることを通して、「なぜ統合失調症という病気が存在するのか？」という文化人類学的な謎解きに、みなさんといっしょに迫っていきたいと思います。統合失調型パーソナリティ―奇妙で神秘主義的な性格時代は、第二次世界大戦直後。主人公のナッシュがプリンストン大学に入学した時から、ストーリーは始まります。野外パーティで、ナッシュは、独りでグラスを光にかざして、その分光を目の前の初対面のクラスメートのネクタイに重ね合わして、突拍子もなく「君のネクタイの趣味の悪さを数学的に説明できそうだ」と言い放ちます。関係性やパターンを見抜くという彼ならでは天才的なひらめきが描かれたワンシーンです。また、「全てを支配する真理、真に独創的なアイデアを見つけたい」という発言からは、彼の直感的で神秘主義的な一面が見えます。しかし、同時に、周りのクラスメートたちの目には、発言も行動もあまりにも独特すぎて、風変わりで奇妙に映っています。その後もナッシュは、授業にほとんど出席せず、友達付き合いも悪く、恋人もつくらず、部屋にこもって独学を続けます。マイペースなだけに、非社交的で非社会的であることが伺えます。彼は自ら打ち明けます。「小学生の時に『脳みそは2倍だが、心は半分』と担任教師から言われた」と。彼は、自分が無感情で冷淡な一面があることをよく分かっており、孤立していることを好んでいます。周りも彼を数学の天才として一目置いています。このような、奇妙で神秘主義的な性格（統合失調型パーソナリティ）は、統合失調症を発症する前のくすぶった状態の性格（病前性格）として見受けられることがよくあります。そして、この特徴は、同時に、ミステリアスな魅力を醸し出すこともあります。これが、後に妻となるアリシアのハートを射止めたとも言えそうです。つまり、ナッシュの性格には、以下（表1）のような二面性があると言えます。困った面良い面「無感情」「冷淡さ」「孤立」「非社交性」「非社会性」「奇妙」「独りよがり」「エキセントリック」「ミステリアス」「孤高」「マイペース」「神秘主義」「独特」「独創性」「創造性」「直感」「ひらめき」幻覚妄想―真に迫る生々しい世界ナッシュは、論文で功績をつくり、卒業後は、エリートとして政府機関の研究所で、暗号解読などの極秘任務に就きます。この頃から、徐々に、彼の周りでは、奇妙なことが起こり始めます。アリシアとのデートでも、怪しげな男たちに監視され、国際スパイ組織の接触があり、不特定の雑誌の記事に隠された暗号の解読の極秘任務を本業とは別に受けるようになります。その後、命を狙われ、カーチェイスの末に、銃撃戦があり、敵の車は川に沈んでしまうというエピソードもあります。極秘任務だけに、彼は妻のアリシアに打ち明けることができず、妻にとっては、彼の言動はますます奇妙で突飛になっていきます。見ている私たちは、主人公はとんでもない事件に巻き込まれたとハラハラし、アリシアに状況がうまく伝わらないもどかしさにヤキモキしてしまいます。しかし、やがて、精神科医と名乗る男の登場により、ナッシュが強制入院してから、事態は急展開します。実は、彼が体験していた様々な奇妙な出来事は、全て彼の幻覚や妄想の産物だったのでした。幻覚とは、見えないものが見えて（幻視）、聞こえないものが聞こえること（幻聴）です。妄想とは、理屈に合わないこと（不合理）をかたくなに思い込むことです。実際に、膨大な雑誌の文字と隠されたわずかな暗号を関係付けることはあまりに不合理です（関係妄想）。また、ロシアのスパイ組織の陰謀により、理屈に合わない身の危険を感じることです（被害妄想）。ちなみに、実際の統合失調症の症状として幻聴はよくみられますが、幻視はあまりみられません。この映画で幻視の症状が描かれているのは、やはり、ナッシュの視点に立って、彼が感じている真に迫る生々しい世界を私たちに伝えたいという映画製作者の意図があったからではないかと思います。だからこそ、見ている私たちも彼といっしょに、「事件」に巻き込まれる恐怖を味わうことができました。自傷他害行為―幻覚妄想が現実を乗っ取ってしまうナッシュの入院後、画面の視点はナッシュからアリシアに移っていきます。精神科医は彼女に「彼は現実を見失っている」と説明し、ナッシュの精神状態が徐々に明らかになっていきます。アリシアは、ナッシュが幻覚妄想に陥っている証拠を探し出し、突き付けます。それは、すでにスパイ組織に行き渡っているはずの暗号解読入りの封筒の束です。ナッシュが思い込んでいた「秘密」のポストに未開封のままで貯まっていたのでした。しかし、彼はその現物を目の当たりにしても、現実を受け入れようとはしません。それどころか、幻覚妄想の中で腕に埋め込まれたダイオードのチップを探すため、爪で手首を掻き分けるという流血騒ぎを起こします。このシーンで、彼にどんなに説得しても無理であることを私たちも悟ります。これがまさに精神科医が言う「妄想が現実を乗っ取ってしまう」ということなのです。退院して自宅療養している時期、こっそり薬を飲むのをやめたために、幻覚妄想が再び現れるシーンがあります。ナッシュは銃口を突き付けられたのに反応して、とっさに赤ん坊を抱いているアリシアを突き飛ばしてしまいますが、彼女はわけが分からず、身の危険を感じてしまい、精神科医に助けを呼ぶのでした。このように、幻覚妄想に振り回されて自分を見失い（心神喪失）、自分を傷付けたり他人を害したりすること（自傷他害）のおそれがある場合は、速やかに保護のために警察通報する必要があります。身体療法―インスリンショック療法から電気けいれん療法へ入院中に自傷行為に至ったナッシュの心の状態は、かなり切迫していることが分かります。もはや薬の治療（薬物療法）の効果を待っている猶予はなく、体への直接的な治療（身体療法）が行われます。それは、インスリンを体内に投与することで、人工的に低血糖によるけいれん発作を引き起こすものです（インスリンショック療法）。けいれんが起きることで、頭の中がリセットされ安定するという仕組みです。この治療により、彼は幻覚妄想による危機（急性期）を脱していきます。このインスリンショック療法は脳へのダメージのリスクが高いために、現在は治療方法として認められていません。現在行われている身体療法は、頭に電気を流してけいれん発作を引き起こす治療方法（電気けいれん療法）です。さらには、麻酔科医の立会いのもと筋弛緩薬を使用して体のけいれんを起こさせず、頭の中だけけいれんを起こさせる治療方法（無けいれん電気療法）も確立しています。頭に電気を流すと聞くと、みなさんはびっくりされるかもしれませんが、適切な電気の量を流すため副作用や後遺症はほとんどありません。かつて懲罰的に使用された歴史があったこともあり、一時期は治療法として忌み嫌われ廃れていましたが、現在は、見直されてきています。薬物療法―予防薬としても大事退院後、自宅療養しているナッシュは、尋ねてきた元同僚に「薬を飲んでると頭がぼうっとして（数学の問題を解こうとしても）答えが見えない」と漏らし（集中力低下）、落ち込んで引きこもってしまいます。精神科医には、「（薬のせいで）夜に妻を愛せない」と嘆いてもいました（性機能障害）。一方で、妻も日常生活や夫婦生活がうまく行かないことでいら立ち、苦しんでいる様子が率直に描かれています。この彼らの葛藤があったからこそ、乗り越えた後の支え合う穏やかな生活のありがたみも自ずと私たちに伝わってきます。再発予防のために、薬は長期的に飲む必要がありますが、当時の薬は、効果はあるものの、副作用もいろいろありました。現在は、薬の飛躍的な進歩により、副作用も少なくなり、内服を続けることに抵抗感がなくなってきています。もはや予防薬として薬を飲み続けていれば、症状が落ち着いて生活に支障をきたすことなく、かなりの人が社会復帰しているという点では、糖尿病や高血圧などの治療とほとんど変わりはありません。治療可能な心の病というふうに見方が変わってきています。周りのかかわり―説教から支持へ自宅療養をし続けているナッシュは、アリシアと精神科医に打ち明けます。「仕事ができない」「赤ん坊の世話もできない」「夜に妻を愛せない」「それでも生きる価値があるのか」と。ナッシュは、何もすることもなく（無為）、家に閉じこもってばかりいる状況（自閉）の情けなさに気付いていくのです。ナッシュが薬を一時期こっそりやめて幻覚妄想が悪化したことで、アリシアは家を出ていこうと思い立った時がありましたが、最終的には、彼を支え続けることを決意し、接し方も変わっていきます。口うるさく説教する（高い感情表出）のではなく、彼の気持ちの揺れに粘り強く寄り添っていくのです（支持）。すると、彼も変わっていきます。ナッシュは一大決意して、なんと思い切って母校の教官になっているかつてのライバルの所に行き、大学の出入りの許可をもらうのです。彼は元ライバルに言います。「アリシアと相談して、社会の一員として生活するのがいいんじゃないかって」「慣れ親しんだ場所で親しい人たちと付き合うことで病気を癒していきたいと。そして、この元ライバルの友情にも支えられて、彼は、毎日、大学の図書館に通い、研究を続け、学生とかかわり、慕ってくれる教え子ができるようになったのです。これは、現代にも通じる統合失調症の精神科リハビリテーションです。ナッシュの性格は、もともと前向きでひたむきでしたが、妻や友人に支えられることにありがたみや喜びを素直に感じることができ、ユーモアも加わっていきます。この心のあり方こそが、タイトルでもある「ビューティフルマインド（すばらしい心）」と言えます。さらには、支えることに喜びを感じることができる妻や友人も、「ビューティフルマインド（すばらしい心）」の持ち主であると言えそうです。これらの周りのかかわりや本人の心のあり方は、病気が回復していくための大きな強み（ストレングス）となります。レジリエンス―心の回復力ナッシュは、日々の生活において、研究を続けること、学生たちなどの周りとかかわることをとても大事にしています。これこそが、彼が人生で望んでいること（アスピレーション）です。妻を始めとする周りは、この彼の姿勢を尊重し、支えています。実際、統合失調症の人が、具体的に、最終的にどんな仕事を望むのか、どんな人間関係（友人やパートナーなど）を望むのかは人それぞれです（生活特性）。だからこそ、私たちがこれらを本人といっしょに見極めていくことです。そして、本人が「自分にはやることがある」という役割や「自分を認めてくれる場所がある」という居場所を見いだしていくことです。そこには、日課や目標という心のメリハリが生まれ、日々の生活が生き生きとしていきます。そして、日課をこなして目標に向かうことが、病状の回復や安定に大きくつながっていくのです。この病状を回復させていく力（レジリエンス）の源は、病気に対する本人や周りの強み（ストレングス）や本人が人生で何を望んでいるかはっきりしていること（アスピレーション）です（表2）。ちなみに、現代の精神科リハビリテーションの核となるデイケアや作業所も、日課をこなす点、仲間とつながる点で大きな強み（ストレングス）であると言えます。人生で望んでいること（アスピレーション） 強み（ストレングス）本人周り研究を続ける学生とかかわる数学の能力前向きでひたむきな性格ユーモアがある妻アリシアの支え友人の支え母校の受け入れ慕う教え子がいる際立ち（サリエンス）仮説―ワクワク感やハラハラ感の正体晩年、ナッシュは、かつての功績が認められてノーベル経済学賞を受賞します。その授賞式の壇上でのスピーチで彼は言います。「私はいつも方程式や論理の中に『答え（reason）』を求めてきました」「そして、ついに、人生で最大の発見をしました」「それは愛の方程式です」「今夜、私がここにいるのは君のおかげだ」「君がいてくれたからこそ僕がいるんだ」「君が僕の全ての『答え』だ」と。支えてくれた妻アリシアへの感謝のメッセージを込めた彼らしい言い回しです。とても感動的なラストシーンでした。ナッシュの若い頃からの究極的な「答え」を求めようとする心構えは、ものごとパターン化して、関係付けを見いだそうとする人間本来の特性と言えます。そこには、気になって意味付けし、特別視する好奇心の心理（新奇希求性）があります。この人間本来の本能的な心理モデルから、統合失調症のメカニズムを説明する仮説があります。「際立ち（サリエンス）仮説です。人間はそもそも、いつもと違う状況（新奇）に遭遇すると、ドパミンという神経伝達物質が脳内で分泌され、感覚が研ぎ澄まされて覚醒します。それはまさに、私たちが新しく何かを経験したり珍しいものを見たりした時に感じるワクワク感や、普段にはない怪しいものを見たり身の危険が迫った時に感じるハラハラ感です。そして、この心理に衝き動かされ（動機付け）、特別であると意味付け（価値観）、その正体である「答えを突き止めることで、原因と結果の関係付け（因果関係）をします。いつもと違う状況には、いつもと違う行動ができるようになります。そうやって、原始時代から、よりワクワク感で新しい獲物を見つけ、よりハラハラ感で危険から身を守った種が、より生き延びてきました（適者生存）。また、いつもと違う状況には、いつもと違う原因や理由があります。この因果関係をより見抜くことで（パターン認識）、様々な関係付けができるようになるわけです（パターン学習）。 そこから、世界をよりいっそう認識していくのです（学習）。ナッシュは、酒場で、女性グループと自分たち男性グループがいかにカップリングできるかという状況に好奇心を抱き、「最良の結果は、自分とグループの利益を同時に考えることである」という新しいパターン（因果関係）がひらめきました。これは、「自分の利益を考えることこそのみがグループ全体の利益につながる」という当時常識であった理論を根底から覆すものでした。彼は、酒場のこの状況に際立ち（サリエンス）を感じたからこそ「自分とグループの利益を同時に考える →「最良の結果」という因果関係を導いたのでした。ちなみに、この考え方は、日本で今をときめく人気アイドルグループの組織作りにも応用されています。また、別の例として、多くの登山家は、「なぜエベレストに登るのか？」と問われたら、「そこに山があるから」と答えるでしょう。それはまさに、エベレストが世界で最も高い山であり、その登山家にとってエベレストは特別に際立っており（サリエンス）、命を預ける価値があるからだと言えます。こうして、ドパミンによって衝き動かされた私たちの行動による学習の積み重ねが、現在の私たちの高度な文明であり、豊かな文化であると言えます。サリエンスの異常―統合失調症のメカニズムサリエンスのメカニズムは、私たち人類の繁栄になくてはならないものだったということが分かりました。それでは、もし先ほど登場したドパミンが誤作動して出すぎてしまうと（ドパミン過剰分泌）、どうなるでしょうか？新奇な状況とドパミン分泌はセットで連動しています。よって、もしもドパミンが勝手に分泌しすぎて溢れてしまうと、逆に、いつもと同じ状況がいつもと違う状況（新奇）に勝手に際立って感じてしまいます（サリエンスの異常）。何気なかった物音や人込みの雑踏がうるさく聞こえ、景色が鮮やかに眩しく見えるなど過敏に感じ、考え過ぎで深読みや裏読みをしてしまいます（神経過敏）。実際、ナッシュは、自分の家の前に黒い車が止まっただけでビクビクしています。そして、その車から子どもたちが出てきて、ホッとするシーンが分かりやすいです。さらにドーパミンの分泌が暴走してしまうと、頭の中で出てくる声（「内なる声」）や思い描くイメージが、敏感な知覚として幻覚になってしまいます。また、何かとんでもないことが起きてしまうと思い込み、関係があるかどうかの確かさが勝手に高まってしまい、あり得ない関係付け（関係妄想）やあり得ない嫌がらせや陰謀（被害妄想）に発展し、敏感な思考として妄想になっていくのです。幻覚妄想と創造性―人類の進化の必然の産物ノーベル賞受賞の候補に上がっていると聞かされた時にナッシュは言います。「いまだにないものが見えてしまうから」「薬で頭のダイエットをしている」「そして、パターン（因果関係）の発見や自由な想像や夢に対しての『食欲』を抑えている」と。サリエンスのメカニズムを考えると、文化人類学的には、創造性を発揮するかあるいは幻覚妄想を発症するかは、言わば紙一重であるとも言えそうです。ナッシュは、創造性を発揮して功績を残した一方で、幻覚妄想は長らく続いてしまいました。そして、最終的には、薬物療法と妻アリシアを始めとする周りの支えで、回復することができました。統合失調症という病は、私たちの進化の中で生まれてしまった必然の産物とも言えます。そして、この病気のメカニズムである「際立ち（サリエンス）」は、私たちの文明や文化に恩恵をもたらしています。だからこそ、私たちも、この統合失調症の人たちを支えることによって、ビューティフルマインド（素晴らしい心）であり続けて、いっしょに乗り越えていく必然もあるのではないでしょうか？1）「ビューティフルマインド」（新潮社）　シルヴィア・ナサー　塩川優（訳）2）「天才と分裂病の進化論」（新潮社）　デイヴィッド・ホロボン　金沢泰子（訳）3）「統合失調症を生きる」（新興医学出版社）　長嶺敬彦4）「生活臨床の基本」（日本評論社）　伊勢田尭

「院長を呼べ！」皆さんが医療の現場で仕事をしている時、「院長を呼べ！」「あの看護師、辞めさせろ！」「あの研修医を担当から外して！」などとハラハラするようなことを言う患者に遭遇したことはありませんか？そして、彼らの言い分は、「看護師としてなっていない」「研修医のくせに偉そうだ」「患者をバカにしている」「ひどい人間だ」などと様々ですが、多くはとても感情的です。そして、その要求や言い分があまりにも理不尽で、接遇などの組織の取り組みでも太刀打ちできない人たちが世の中にはいます。このような人たちは、度を超えているので、「モンスターペイシェント（怪物患者）」と呼ばれることがあります。そして、そんな彼らに、私たちがある一定の確率で遭遇するのも現実です。そんな時、どうすれば良いのでしょうか？今回は、2008年のテレビドラマ「モンスターペアレント」を取り上げます。モンスターペアレントとは、怪物のような親という意味で、ドラマでは、「問題児ならぬ問題親」と紹介されています。ドラマに登場するモンスターペアレントたちは、モンスターペイシェントたちとかなり似た行動パターンをしています。このドラマのエピソードを追いながら、モンスターペイシェントの行動パターンを整理して、最悪のシナリオと最善の対応を、みなさんといっしょに見極めていきたいと思います。叩きのめすのではなく、手懐（てなず）ける主人公の高村樹季（いつき）は、企業の合併買収を専門とするスゴ腕の弁護士です。美貌と才能を兼ね備え、大企業のクライエントをいくつも抱え、忙しく優雅に駆け回る人生の勝ち組と言えます。そんな彼女は言い放ちます。「勝たなきゃ生きていく意味ないでしょ」「それ（お金）以外に働く意味ってある？」と。勝ち負けの世界で、相手を叩きのめして生き抜く勝ち組のドライな発想です。そんな樹季に、新しい仕事が舞い込んできます。それは、教育委員会の顧問です。そして、訪れた現場の学校で、次々とモンスターペアレントに出会うのです。法務の会議と違い、教育現場は論理やルールが通じにくく、彼女はくじけそうになります。しかし、教育委員会のメンバーといっしょになって、日々、モンスターたちを叩きのめすのではなく手懐けることで、揉まれながらも彼女は自己成長していくのでした。学校や病院にモンスターが多い理由―公的な組織の弱み企業法務での樹季の活躍を描く会議のシーンと、訪問した先の学校での保護者との話し合いのシーンが対照的です。企業組織では、ルールに従って、白黒はっきりさせることができます。話が通じない場合は、相手にしないこともできます。例えば、飲食店などのサービス業であっても、害をもたらす者を「出入り禁止」にできるということです。一方、学校や病院などの公的な組織はどうでしょうか？実は、この公的な組織にこそモンスターが生まれてしまう理由が大きく3つあります。まず1つ目は、そこはみんなのために開かれた場所であるということです（公共性）。裏を返せば、理不尽な要求をする人を相手にしないことができず、「出入り禁止」にもしにくいという縛りがあります。つまり相手を選べないということです。医師には、診療拒否の禁止の原則（医師法第19条1項）という法律的な縛りもあります。2つ目は、同じような対応をすることが求められているということです（公平性）。ここに、少しでも「自分に不利になった」と不満を噴出させる人の強みがあり、公的な組織としての弱みがあります。例えば、ある親が給食費を滞納していることで、別の親たちが「不公平」だから自分も払いたくないと言い張るという現状です。3つ目は、教育関係者や医療関係者の職業倫理です。「子どもは悪くない」「病気は治したい」という聖職者としての心理も働いており、「他へ行ってください」とは言いづらいのです。【構造化】―枠組みを設ける医療者の私たちは、モンスターペイシェントから自分たちの身を守らなければなりません。そのためには、モンスターの行動を「攻撃パターン」として見極め、決して「丸腰」で襲われることのないように、「武装」した防御の心構えが必要です。この心構えは、「孫子の兵法」にとても通じるところがあるので、この戦術に重ね合わせながら、具体的に見ていきましょう。最初のポイントは、枠組みを設けることです（構造化）。奇襲―怒鳴り込み、呼び出しドラマでは、ある保護者が、いきなり授業中の教室に押し掛け、「お話があります」と言い、教師の手を離しません。別の保護者は、会議中の職員室に「謝ってください！」と怒鳴りこんできます。これは、典型的な攻撃パターンの「奇襲」、つまり不意打ちです。授業中であろうと会議中であろうとお構いなしです。しかし、ターゲットの教師は、応戦してしまい、その場で、口論が始まります。職員室のシーンでは、他の教職員たちを目の前にして、取っ組み合いの修羅場に発展します。また、別のエピソードでは、担任教師を勤務時間外に急に呼び出すシーンがありますが、これも「奇襲」に当てはまります。私たちが、これらのシーンから学べることは、興奮していたり、急に迫ってくる相手には、その場ですぐに応じないことです。私たちは絶対に感情的にならず、「おっしゃっていただきありがとうございます」と感謝の意を示し、敵対的にならない心掛けがまず大切です。まずは、おもむろに時間と場所をあえて改めることです。「大事なお話の場合、アポを取る決まりです」と伝え、1時間後以降のお互いの都合の良い時間を確保して、対応します（時間の構造化）。ポイントは、時間があったとしてもすぐに応じないことです。自分も相手も1時間後以降のその日に都合が悪ければ、翌日以降の時間を約束します。わざと待たせる理由は、3つあります。1つは、相手の頭を冷やす時間を作るためです。2つ目は、初回ですぐに応じてしまうと、次回もすぐに応じてくれるものだと気軽に思われ、枠組みを甘く見られて、要求がエスカレートしやすくなるからです。最初が肝心です。3つ目は、自分の心の準備をして、態勢を整えるための時間稼ぎのためです。また、話し合いの場所は、事務の応接間など決まった場所にして、変えないことです（場所の構造化）。同じ場所で話し合いをすることが、他の場所では話し合いをしないという枠組みのメッセージになります。消耗戦―居座りある保護者が話し合いのシーンで言います。「（担任を外れるという約束の一筆を）書いていただくまで、私、ここを一歩も動きませんから」と。これは、要求が通るまで居座るパターンの「消耗戦」です。校長が「（担任教師は）授業に戻らなければ」と言い、その場を切り抜けようとしても、「（話し合いのテーマとなっている）うちの子は大事じゃないんですか？」と切り返されてしまいます。そして、数時間の無言の話し合いが続くのでした。最後は、保護者が根負けして、理由を付けて立ち去ってはいますが、お互いにかなりの心身の負担がかかります。実際の医療現場での話し合いの場面では、患者が納得いかず、いつの間にか3、4時間経っていたというケースもよく耳にします。こうならないようにするには、どうしたら良いのでしょうか？ヒントが樹季の法務会議のやり取りにありました。樹季のチームが相手チームを追い込んだところで、「それでは時間ですので」と話を打ち切るシーンです。つまり、話し合いのアポを取る時には、話し合いの持ち時間もいっしょに設定することです（所要時間の構造化）。そして、話し合いの前に、その時間の区切りをはっきり告知し、時計をお互いに見える位置に置きます。こちらとしては、1時間と決めたら、その約束した時間は必ず守り、遅れたり、途中で退席したりしないことです。話し合いの最中は電話対応もなるべく控えることが望ましいです。そして、1時間が経過したら、途中でも話し合いを止めて、次回の約束をして、次回に持ち越すことです。このような枠組みを重視する姿勢がモンスターへの強いメッセージになります。樹季の弁護士事務所のボスが「期待していますよ」と穏やかな口調で張り詰めた空気を醸し出すクールさとは対照的に、そのボスの同級生でもある教育委員会の教育長は、人情味溢れています。好感は持てるのですが、その反面、時間へのルーズさがにじみ出てもいます。樹季との最初の面会で、会って早々に、対応を人任せにして、次の約束のためにいなくなります。「普通、アポ取っといて、途中で出て行ったりしないわよね」と樹季をいら立たせてもおり、彼のルーズさが、モンスターに付け込まれるスキとして描かれています。実際に、医療現場は救急対応が求められる場合があり、必ずしも時間通りに動けないという状況から、医師は時間にルーズになりがちという点では、教育長と似ています。モンスターとの話し合いをする時は、それが時間限定の最優先の「救急患者」であるという心構えが必要です。弱点攻め―言いがかりある保護者の「うちの子には特別に注意深く目を配ってほしいんです」「もう他の子はどうでもいい」という発言に対して、樹季はつい口を滑らせてしまいます。「そういうお考えはまさに典型的なモンスターペアレントではないでしょうか？」と。すると、その保護者は感情的になり、樹季に噛みつきます。「子どもを心配するのがモンスターですか」「謝ってください」「私、今、心の底から傷付きました」とまくし立てます。樹季がいくら「一般論を申し上げているだけです」と言っても聞き入れられず、けっきょく謝るはめになってしまうのです。法務会議や法廷で活躍する樹季にとって、一般論で相手を挑発するのはお得意でした。そこには、すでに従うべき共通のルールや中立的な第三者がいます。一方、教育現場や医療現場での当事者同士のみの話し合いはどうでしょうか？そこには、ルールや中立性という枠組みがとても弱いのです。だからこそ、相手の言葉尻をとらえる揚げ足取り、言いがかりが出やすくなります。いわゆる「因縁を付ける」という弱点攻めの攻撃パターンです。これは、特に反社会的集団の常套手段でもあります。このシーンから学べることは、私たちは、「他の子はどうでもいいかどうか」や「モンスターかどうか」などの抽象的なことについては話をせず、流すことです。つまり、余計なことは言わないこと、あくまで問題となる具体的な話に絞ることです。ラストシーンで、ホールに集まった大勢の保護者の前で樹季が一般論で呼びかけるシーンがあります。これは、大勢の人がいるという状況であったため、効果がありました。しかし、実際の閉ざされた話し合いの場では、説教になってしまい、リスクがあると言えます。波状攻撃―要求の並べ立てドラマ全体を通して、話し合いの場面で、「だいたいねえ」と前置きをする保護者をよく見かけます。次から次へと不満や要求を並び立てるパターン、つまり「波状攻撃」です。特徴としては、過去の不平不満を蒸し返し、「ちゃんとしていない」「傷付いた」「誠意を見せろ」などとやはり感情的で抽象的な言葉で繰り返しが多く、急に話がすり替わり、とてもまとまりが悪いです。この攻撃パターンに、樹季がよく使っている言葉に私たちは気付きます。それは、「具体的にどういうことですか？」です。つまり、対応のポイントは、要求を細かくはっきりとさせることです（具体化）。また、並べられた要求を分けて整理することです（分散化）。さらには、書かせることです（書面化）。書くことで、本人にクレームが形に残ることを意識させ、頭の整理を促すことになります（セルフモニタリング）。また、こちらとしてはクレームの全体像が見えて、見通しが立てやすくなり、1回に話し合うテーマを限定することができます（内容の構造化）。兵糧攻め―電話攻撃、付きまといある教師は、保護者から、昼夜を問わず、携帯電話へのしつこいクレームで、電話が鳴っただけで、緊張から倒れ込むほどの発作に襲われています。また、ある教師は、過保護な保護者から子供の安否を報告するよう電話がかかってくるのを逐一対応していました。さらに、別の教師は、教育のスキルの特訓という名のもとに、高学歴の保護者の目の前で問題集を解かされるなどして付きまとわれています。このように、教師が保護者に時間的にも精神的にも縛られることで、担任のクラスが自習となり、子どもが騒ぎ、他のクラスなどの周りに迷惑がかかると、職場で孤立しやすくなります。別の教師が、保護者に怪ファックスを流されて、他の教職員によそよそしくされているシーンは痛々しいです。これは、「兵糧攻め」のパターンです。この状況を打開するには、まず援軍を呼ぶこと、つまり、早めに上層部と連携してチームを組むことです。電話対応の窓口は学校の電話番号に一本化して、話し合いのアポを設定し、具体的な内容はその場で取り合わないよう足並みを揃えることです（標準化）。決して、自分独りだけで解決しよう（一騎討ち）としないことです。ドラマに登場するある校長のように、管理者が事なかれ主義で取り合わなかったり、全ての責任を担任のような担当者に押し付けるなどはもっての外です。奇策―難問を吹っかける給食費を滞納しているある保護者は、「なんで払わなきゃならないの？」「小学校は義務教育でしょ」「国がみんなを守る義務があるんじゃないの」「ほら、答えらんないじゃないの」「払う理由の分からないお金を払えって言うの」「ちゃんと説明してよっ」と迫ります。みなさんも、「○○を知っていますか？」と難しい質問をされ、答えられないと、「そんなことも知らないのか！」「それでも医者か！？」などと罵倒されたことはありませんか？これは、難しい質問を吹っかけるという奇策であり、「落とし穴」の攻撃パターンです。この攻撃が「落とし穴」という罠である点は、私たちが質問されて、たとえ1つ答えられたとしても、モンスターはさらに難しい次の質問を用意していることです。つまり、私たちが答えられない状況に確実に追い込んで、威圧して優位に立とうとします。この対処法は、質問を質問で返す「質問返し」です。つまり、難しい質問を吹っかけられた時は、「どうしてそのことをお聞きになるのですか？」「どういう意味でそのことに触れられているのかを正確に把握するため、まずあなたの知っていることを言ってください」と逆に質問することです。たとえこちらが答えを知っていたとしても、決してすぐに答えない、または分からないとすぐに言わない、つまり、その手に乗らない、相手のペースに持っていかれないことです。【限界設定】―できることの限度を示す次のポイントは、できることとできないことの線引きをすること、つまり、できることの限度を示すことです（限界設定）。取り引き―要求水準が高すぎるある保護者がここぞという時に言うセリフがあります。それは、「（要求を受け入れずに）何かあったら責任とってくれますよね」です。これは、責任の押し付けで、一方的に優位な取り引きに持ち込もうとします。また、「謝ってくれたら帰ります」という甘い取り引きに乗るのも罠です。根負けして、責任を了承したり、謝ってしまうと、後々にまたこれらの弱みをネタにされて、話し合いが長期化します。さらに、ある高学歴の「エリートモンスター」の保護者は、「息子の成績が上がらない原因は、○○先生（担任教師）にある」と言い、高いスキルを求め、担任教師に問題集を解かせて、「この程度の問題がおできにならないでよく教壇にお立ちになっていましたね」と言い、教師の学力を上げようと連日、問題集を解かせて追い詰めていくシーンがあります。これは、要求水準が高すぎて、口出しが多すぎる取り引きです。対応のポイントは、できることの限界をはっきり示すこと、つまり線引きすることです（限界設定）。取り引きに応じてはなりません。例えば、「これが私たちにできる精一杯です」「私たちにも、できることとできないことがあります」などと言うことです。また、公平な決まりに従って動いており、他の学校または病院でも対応は同じであると伝えることです（標準化）。例えば、「病院の決まりにのっとってやっています」「これが日本の医療水準です」とはっきり伝えることです。大軍攻め―大人数での押しかけ十数人の保護者たちが、アポなしで教育委員会に押し掛けるシーンがあります。また、ホールを貸し切り、数十人の保護者たちが1人の教育長を公開で吊るし上げようとするシーンもあります。その最悪のシナリオに、見ている私たちはとてもハラハラしてしまいます。不満のある患者が、家族や関係者を引き連れて大人数で私たちの病院に押しかけてきた場合は、どうでしょうか？まずはそのままでは応じないことです。数で圧倒されているわけですから、話し合いの場への参加は、3人までと人数制限することです（参加人数の限界設定）。話し合いの部屋の狭さなどで理由付けができます。一方、こちらは、担当者、現場責任者、記録者の役割分担を3人で行い、連携することです。「院長を出せ」というような組織のトップを呼ぶ要求には基本的に応じないことです。院長は直接、現場の状況を把握しているわけではないので、話し合いに混乱を招くリスクがあるからです。あくまで、まずは現場の担当者と責任者が対応することが規則であることを強調することが大切です（対応者の構造化）。窮鼠、猫を噛む―窮地で反撃、逆恨みある教師は、保護者や校長に追い詰められた逆恨みで、よりによって対応していた教育委員会の職員を刺すというエピソードがありました。このエピソードは教師の問題でしたが、教師や保護者に限らず、人は追い込まれると、突発的にとんでもない反撃をしてしまう可能性があるということが描かれています。「窮鼠、猫を噛む」パターンです。また、後々に根に持ち、逆恨みをする可能性もあります。このような、最悪のシナリオに陥らないようにするために、私たちが心掛ける対応のポイントがあります。それは、最後には相手に逃げ道を残し、相手を立てることです。理屈で説明ができたとしても、その理屈が相手を納得させて、円満解決へと導くことにはならないのです。逆に、その理屈で相手を追い込んでしまうことになりかねません（理責め）。よって、例えば、「気持ちはよく分かりますが、私たちも決まりに従わなければなりません」「（規則に従ってやっているので）お互いにどうしようもないです」という手詰まり感へ持っていくのが落とし所です。「こちらとしても残念です」という共感と弔意を示し、相手も自分もルールを守るという意味では、同じ立場にあることを強調するのが大切です。掟破り―話し合いの枠組みを守らないこれまでに紹介してきた話し合いの枠組み、つまりルールを守ろうとしない相手には、そもそもどうすれば良いでしょうか？これは、「掟破り」のパターンです。例えば、「規則を盾にとって私の権利を蹂躙（じゅうりん）するのか？」と開き直って、迫って来る場合です。対応の基本は、「逃げるが勝ち」です。つまり、負け戦はしないことです。例えば、「規則に従っての話し合いが難しいのでしたら、残念ですが、今日のところはお引き取りください」ときっぱり言い、話を打ち切り、取り合わないことです（対応の限界設定）。【客観化】―第三者にも分かるようにするラストシーンで、ホールに集まった大勢の保護者の前で、ステージに立った樹季は呼びかけます。「子どもたちはいつも大人を見ています」「もっと目線を下げて考えて」と。この呼びかけは、「子どもにどう見られているか」という視点を気付かせたことで、保護者たちに響く言葉でした 。最後のポイントは、第三者にも分かるようにする（客観化）ことです。掟破り―暴言・暴力お引き取りを願っても引き下がらない場合は、どうしたら良いでしょうか？例えば、その場で暴言を吐き始め、他の患者や職員に迷惑が及ぶようになった場合は？さらに、立腹して暴れた場合は？そこで、騒ぎを起こすまいとしてこちらが折れて、譲歩しないことです。逆に、助けを呼んで騒ぎにして、人を集めることです。集まった人はその場の目撃者になります（客観化）。相手は、人に囲まれることになり、数で圧倒されることになります。そして、このままでは警察通報することを伝えます。この時点で、たいていのモンスターは引き下がりますが、それでも引き下がらない場合は、実際に警察官に来てもらいます（客観化）。もう1つ重要な対策があります。それは、書面に残すという記録だけでなく、録音もすることです。これは、記録者の役割です。録音は証拠として残るため、自分自身の言葉を振り返る心理（自己内省）を相手に促し、無言の抑制力にもなります。録音をすることを事前に相手に伝えるわけですが、「録音してもいいか」と伺うのではなく、「録音をとらせていただきます」「重要な案件に対してきちんとした対応をするため、必ず録音をとって万全な対応をとるのが当院の決まりとなっております」と笑顔で宣言するのがポイントです。さらには、防犯カメラが露骨に見えるような部屋を話し合いの場にするのも手ですし、あえてダミーの防犯カメラを設置する一工夫も有効です。そして、了承されないのであれば、やはりお引き取りを願うことになります。私たちも患者も、後で誰かに「見られる（知られる）」可能性があるという視点を持つことで、私たちは「やるべきことをやっている状況だ」、患者は「しょうがない状況だ」とお互いに納得することができて、ルールと中立性を得ることができるのです。表1　要求のパターンと対応のポイント要求（攻撃）対応（防御）パターン例奇襲（不意打ち）怒鳴り込み呼び出しすぐに応じない時間と場所を改める構造化消耗戦居座り話し合いの前に持ち時間を設定する弱点攻め（因縁付け）言いがかり抽象的な話はしない波状攻撃要求の並べ立て細かくはっきりさせる（具体化）分けて整理する（分散化）書かせる（書面化）兵糧攻め電話攻撃付きまとい自分だけ（一騎討ち）で応じないチームで対応する（援軍）奇策（落とし穴）難問を吹っかける分からないとすぐに言わない質問を質問で返す（質問返し）窮鼠、猫を噛む窮地で反撃逆恨み理屈で追い詰めること（理責め）は避ける相手の逃げ道を残し、相手を立てる大軍攻め大人数で押しかける対応者は、担当者、現場責任者、記録係の3人とする相手の参加人数は3人までとする限界設定取り引き要求水準が高すぎる口出しが多すぎるできることの限度を示す他でも対応は同じであると伝える（標準化）掟破り話し合いの枠組みを守らないお引き取りを願う暴言・暴力人（目撃者）を集める警察通報録音客観化「先手必勝」―先回りして手を打つこれまでは要求を突き付けられてからの対応を見てきました。しかし、その前に、私たちにはまだできることがあります。孫子の兵法で「勝ってから戦え」、つまり、明らかに勝てる状況を作ってから戦えという教えがあります。これは、私たちの対応において、先回りして手を打つ「先手必勝」、つまり、事前対策です。さらに、理想的には、潜在モンスターがモンスター化せずに、つまり普通の人のままでいてくれる、つまりは、「戦わずして勝つ」ことが一番望ましいわけです。表2　モンスターのタイプタイプ話を通じさせない話が通じない話が通じる特徴金銭目的愉快犯因縁付け嫌がらせ精神障害により理解力に限度がある。例）精神遅滞、認知症、統合失調症実際に問題が起きて、一時的に感情的になっているだけの場合。対応早い段階で警察や司法の介入早い段階で家族または警察の保護時間と場所を改めてルールを提示「敵を知る」―モンスターのタイプ先回りして手を打つには、まず、「相手を知る」、つまり、相手の特徴をよく分かっている必要があります。その特徴を、対応別に、3タイプに分けてみましょう（表2）。どのタイプかを見極めることで、接し方も変わってきます。まずは、話を通じさせないタイプです。ドラマでは給食費を払いたくないために、言い訳を次々と用意して煙に巻こうとする保護者がいました。このタイプの特徴は、金銭目的や愉快犯で、反社会的集団が関わっている場合もあり、早い段階で、警察や司法の介入が必要になります（客観化）。次に、話が通じないタイプです。「遠足を延期してください」「「私、（不吉な未来が）見えるんです」と言い張る「霊感モンスター」の保護者も登場しました。樹季に「そんなの思い込みよ」と一蹴されても、聞く耳を持ちません。このように「霊感」で周りを巻き込むなど、もはや理屈やルールなどへの理解力に限度がある場合（疎通性不良）は、精神障害の疑いとして、早い段階でその人の家族や警察の保護が必要になります。最後に、話が通じるタイプです。実際に問題が起きて、一時的に感情的になっているだけですので、時間と場所を改めて、話し合いのルールを提示すれば、解決の見通しが比較的に立てやすいです。「己を知る」―自分にできることとできないことを先に伝える提案書例事前に手を打つために、自分たちはどこまでできるかという自分たちの限度を知ることが大切です。そして、それを病院の掲示板や患者への案内書などで目に見える形にすることです（客観化）。みなさんがよく聞くモンスターの常套句は、「聞いてないよ」ではないでしょうか？何ごとも先に伝えることが大切ということになります。例えば、意見箱や相談窓口に寄せられた実際の不満とその対応を目に見える形にすることです。同時に、暴言・暴力は断固反対とのメッセージの貼り紙を貼るのも有効です。さらに、要求を記入するための「提案書」を定型化し、具体的な内容と解決策の項目を盛り込み、話し合いの時間、場所の記入欄を設け、人数制限や録音する決まりを明記することも効果的です。提案書（日付・場所無記入版）をダウンロード※リンクを右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」「対象ファイルに保存」を選択ください。提案書（JPG）提案書（PDF）提案書（PPTX）「敵を知り、己を知れば、百戦危うからず」ある教育委員会のメンバーの口癖が、「モンスターと気安く呼ぶな」でした。確かに、「モンスター」というネーミングはとてもウケが良い例えで、レッテル貼り（ラベリング）になる心配もあり、このネーミングを使う時は慎重になる必要があります。ただ、世の中にはこういう人たちが実際にいるのも現実です。そして、樹季自身、教育委員会の仕事を通して、世の中にはいろいろな価値観があり、分かり合う必要があることに気付いていきます。ドラマ「モンスターペアレント」を通して、彼らの存在や生まれる状況をよりもっと知っていくことで、私たちは「ああはなりたくない」と自分自身を振り返ることができます（客観化）。そして、「どうすべきなのか」との新たな職業倫理や、もっと言えば、「自分はどう生きていけばいいのか」との人生哲学の枠組みを見いだすことができます（構造化）。さらには、「自分には何ができるか」との見極めをするようになることで（限界設定）、世の中をより良く生きていくことができるのではないでしょうか？1）「モンスターペアレント」（中経出版）　本間正人2）「モンスターペイシェント対策ハンドブック」（メタ・ブレーン）　JA徳島厚生連　阿南共栄病院　教育委員会　編