ジャーナル四天王(NEJM ・ Lancet ・ JAMA ・ BMJ )最新ニュース|page:228

2型糖尿病の10年リスク予測スコアの決定版!? QDScore

広く認められ日常診療でも使用可能な2型糖尿病のリスク予測スコアのアルゴリズムは、いまだ開発されていない。イギリス、ノッティンガムの一般開業医Julia Hippisley-Coxらは、これまで開発されたアルゴリズムの反省点を踏まえ、人種および社会経済的に多様な集団を対象に、10年間の2型糖尿病診断結果を基にした新たな糖尿病10年リスク予測スコアのアルゴリズム(QDScore)を開発した。BMJ誌2009年4月4日号(オンライン版2009年3月17日号)で発表している。

患者カルテ情報の研究利用、過度な個人情報保護は結果に重大な影響招く

2003年4月にアメリカで発効されたHIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act;医療保険の携行と責任に関する法律)などによる患者情報の秘匿性への重視から、患者のカルテ情報の研究利用について、かつては必要とされていなかったインフォームドコンセントが義務付けられることが多くなった。しかし、“義務的”にインフォームドコンセントを行った上で集めたデータに基づく研究結果には“バイアス”がかかって有効性に重大な影響を与えているのではないか――。そのような懸念は、すでに1977年頃には言われていたが、最近富みに編集レビュー委員らが強調するようになっていることから、マクマスター大学(カナダ・ハミルトン)臨床疫学・生物統計学部のMichelle E Kho氏らは、実際にインフォームドコンセントが前向き観察研究でバイアスを先導しているのか、システマティックレビューで検証を行った。BMJ誌2008年4月4日号(オンライン版2009年3月12日号)より。

結核に対するモキシフロキサシン追加の有効性を確認

結核の初期治療として、標準治療へのモキシフロキサシン(国内商品名:アベロックス)の追加投与はエタンブトール(同:エブトール、エサンブトール)の併用に比べ有効性が高く、治療期間の短縮も期待できることが、ブラジルRio de Janeiro連邦大学のMarcus B Conde氏らが実施した第II相試験で確認された。結核の治癒を目指す治療薬の開発では、治療期間の短縮と薬剤耐性菌に対する有効性が求められている。フルオロキノロン系抗菌薬であるモキシフロキサシンは、既存の抗結核薬との併用で相加効果を示すとして有望視されていたという。Lancet誌2009年4月4日号掲載の報告。

冠動脈多枝病変に対するCABGとPCI、長期効果はどちらが優れる?

冠動脈多枝病変に対する冠動脈バイパス移植術(CABG)と経皮的冠動脈インターベンション(PCI)の長期予後は同等であり、いずれを選択するかは他の予後因子に関する患者の好みを考慮して決めるべきであることが、無作為化試験の共同解析の結果から明らかとなった。冠動脈多枝病変の治療選択肢としてのCABGとPCIについては、これまで手技に関する無作為化試験は実施されてきたが、代表的なサブグループの死亡率に及ぼす治療法別の長期的な効果は明確にされていなかったという。アメリカStanford大学医学部のMark A Hlatky氏が、Lancet誌2009年4月4日号(オンライン版2009年3月20日号)で報告した。

血液透析患者に対するロスバスタチン、心血管イベントの発症抑制効果なし

透析患者にロスバスタチン(商品名:クレストール)を投与しても心血管イベント発症の抑制効果はないことが、AURORA試験から報告された。LDL-Cは低下するも、主要複合エンドポイント(心血管系の原因による死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中)に有意な効果は認められなかったという。NEJM誌2009年4月2日号で発表されている。

ホームレスへの住居提供で、医療費など公的サービス費用が半減

 慢性的ホームレスの人(Chronically Homeless Persons)は、様々な問題を抱えており、医療サービス提供や刑務所への収容といったことに、多くの公的費用が費やされている。しかし、ホームレスに無料で住居を提供することで、そうした費用をおよそ半分に減らすことができるとする、研究結果が報告された。ワシントン大学のMary E. Larimer氏らの研究で明らかになったもので、JAMA誌2009年4月1日号で発表した。

医療安全指標SPSと院内死亡率

米国の病院の、医療安全基準指標の一つにSafe Practices Score(SPS)がある。これは、病院の未然に防ぐことが可能な医療ミス削減などを目的にした非営利団体「Leapfrog Group」が、医療の安全性を向上するために実行している対策事項について、病院自らの報告を元にスコア化したもの。これまで、同スコアと死亡率といったアウトカム間との関連は明らかになっていなかったが、カリフォルニア大学サンフランシスコ校のLeslie P. Kernisan氏らによる調査結果では、院内患者死亡率との相関関係は見られなかったと報告された。JAMA誌2009年4月1日号掲載より。

かかりつけ医に、うつ病重症度判定の報酬インセンティブを導入したが……:イギリス

イギリスでは2006年4月以降、NHS(国民健康保険制度)のQOF(quality and outcomes framework)契約を結ぶかかりつけ医に対し、初診時全患者について、公認された3つの評価表(PHQ-9、HADS、BDI-II)のいずれかを用いて、うつ病重症度評価を行う報酬インセンティブを導入している。目的は、中等度~重度うつ病患者の過少治療(特に抗うつ薬投与)を改善することにある。サウサンプトン大学プライマリ・ケア部門のTony Kendrick氏らは、制度導入後のかかりつけ医の抗うつ薬の処方率と精神科専門医等への紹介率をカルテデータから調べ、狙い通り改善が図られているのか調査を行った。BMJ誌2009年3月28日号(オンライン版2009年3月19日号)掲載より。

患者と医師で分かれるうつ病重症度判定表に対する評価:イギリス

イギリスのNHS(国民健康保険制度)では1998年以降、QOF(医療の質とアウトカムの枠組み)が導入され、プライマリ・ケアを担うかかりつけ医の業績を、数値化した指標で評価している。この枠組みの中で2006年4月以降、初診時全患者について、公認された判定表を用いてうつ病重症度を評価するようインセンティブが与えられるようになった。目的は、中等度~重度うつ病患者の過少治療(特に抗うつ薬投与)を改善することにある。しかし、実際には臨床的な判断を優先し、必ずしも判定表の結果に即した治療は行われていない実態が指摘されている。この問題について、リバプール大学プライマリ・ケア部門のChristopher Dowrick氏らが、医師と患者を対象に調査を行った。BMJ誌2009年3月28日号(オンライン版2009年3月19日号)掲載より。

外傷性脳損傷後のてんかん発症リスクは10年以上持続する

外傷性の脳損傷後のてんかん発症リスクは、10年以上にわたり持続することが、デンマークAarhus大学病院神経内科のJakob Christensen氏らが実施したコホート研究で判明した。重症例やてんかんの家族歴があると、リスクはさらに増大していたが、その一方で著者は予防的介入の可能性も示唆している。外傷性脳損傷後は早期のてんかん発症リスクが高いとされるが、この高リスク期がどれくらい持続するかは不明であったという。Lancet誌2009年3月28日号(オンライン版2009年2月23日号)掲載の報告。

BMI最適値が判明、90万人の解析から

BMIは単独で死亡の強力な予測因子であり、死亡率は22.5~25.0kg/m2で最も低く、この範囲以上でも以下でも死亡率が上昇することが、Prospective Studies Collaboration(PSC)の研究グループが実施した共同解析で明らかとなった。BMIは肥満の優れた指標であり、虚血性心疾患、脳卒中、大腸癌、腎臓病、子宮内膜症、閉経後乳癌による死亡のリスク因子として確立されている。Lancet誌2009年3月28日号(オンライン版2009年3月18日号)掲載の報告。なお、PSCは心血管リスク因子と死亡の関連をプロスペクティブに検討している61の試験のメタ解析を目的とした研究グループであり、対象は世界で100万人に及ぶという。今回の研究を含めその成果はウェブサイト上に公開されている(http://www.ctsu.ox.ac.uk/projects/psc)。

PSA検診で前立腺癌死亡率を2割減少:ヨーロッパでの無作為化試験の結果

前立腺癌のPSA検診を行うことで、前立腺癌による死亡率を約2割引き下げることができるとする研究結果が出た。これは、ヨーロッパ7ヵ国の18万2,000人を対象に行った、前向き無作為化試験の結果で、オランダErasmus Medical CenterのFritz H. Schroder氏らが、NEJM誌2009年3月26日号(オンライン版2009年3月18日号)で発表した。 

PSA検診による前立腺癌死亡率の減少効果なし:アメリカでの無作為化試験の結果

PSA検診を実施しても、前立腺癌による死亡率を減少する効果はないとする研究結果が出た。これは、前立腺癌、肺癌、大腸癌、卵巣癌の4種類の癌のスクリーニングについて米国で行われている、PLCO(Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian)癌スクリーニング試験の結果。米ワシントン大学のGerald L. Andriole氏らが、NEJM誌2009年3月26日号(オンライン版2009年3月18日号)で発表した。

ICU患者への強化血糖コントロールは死亡率を増加

集中治療室(ICU)患者への強化血糖コントロールは、より緩やかな従来型の管理方法に比べ、死亡率を増加することが明らかにされた。高血糖はICU患者に多く見られるものの、血中グルコース値をどこまで引き下げるべきかについては、これまで意見が分かれていた。今回、6,000人超を対象に行った大規模試験で、ICU患者については、血糖値の目標値を81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)で管理をするよりも、目標値180mg/dL(10.0mmol/L)以下で管理をしたほうが、死亡率が低下したという。

慢性疼痛、うつ症状はプライマリ・ケアで改善できる

プライマリ・ケアでよく見られる慢性疼痛について、コラボレートケア介入(プライマリ・ケアベースでサイコロジスト・ケアマネジャーと内科医が疼痛治療補助の介入を行う)で、統計的に有意な改善が見られことが報告された。ポートランド退役軍人病院(アメリカ)のSteven K. Dobscha氏らによる、同院関連の5つのプライマリ・ケア診療所で行った集団無作為化試験SEACAP(Study of the Effectiveness of a Collaborative Approach to Pain)の結果で、JAMA誌2009年3月25日号で掲載されている。

間欠性跛行患者へのナフチドロフリルの臨床的有用性確認

間欠性跛行に対する経口ナフチドロフリルの有効性について、Ghent大学(ベルギー)Heymans薬理学研究所のT De Backer氏らが、個々の患者データに基づくメタ解析を実施。プラセボとの比較で臨床的な有用性が確認されたと、BMJ誌2009年3月21日号(オンライン版2009年3月10日号)で発表した。血管作用薬の治療薬として提案されて30年以上になるが、強力な有効性データが不足しており、使用については議論が続いている。ナフチドロフリルは1968年に発売され、European and transatlanticガイドラインでも有効性が言及されているが、メタ解析による有効性の提示が行われていない。唯一行われたシステマティックレビューによるメタ解析は、取り上げた試験間の不均一性を理由に見送られていたが、Backer氏らは、個々の患者データに基づくメタ解析で補正可能と判断し本研究を実施した。

急性胸痛を訴え救急外来を受診した患者へのアドバイス

急性胸痛を訴え救急外来を受診する患者の大半は、即時診断は困難で、さらなる診断評価を必要とする。通常はそのことを患者に口頭で伝えるだけだが、診断に対する不安を患者に与えることになったり、急性胸痛を繰り返すことになるなどQOLに重大な影響をもたらし、うまく伝えることが求められている。Northern General HospitalのJane Arnold氏らは、年間70万人(イングランドとウェールズで)に上る急性胸痛患者への有用な情報伝達方法として、循環器外来患者のコミュニケーションツールとして開発されたインフォメーションシートをアレンジ。患者の不安解消および健康QOL、治療満足度、二次的症状の改善に役立つか試験した。BMJ誌2009年3月21日号(オンライン版2009年2月26日号)より。