脳卒中患者への降圧治療、身体機能改善せず/Lancet

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脳卒中患者への降圧治療、身体機能改善せず/Lancetのイメージ

 高血圧を伴う脳卒中患者に対する降圧治療は、血圧の低下はもたらすものの、身体機能は改善しないことが、英国・ノッティンガム大学のPhilip M W Bath氏らが行ったENOS試験で示された。脳卒中発症後の高血圧は不良な予後と関連することが知られているが、発症後早期の降圧治療の必要性や、投与中の降圧薬継続の是非は明らかにされていないという。Lancet誌オンライン版2014年10月22日号掲載の報告。

GTNパッチによる脳卒中の機能改善効果を評価
 ENOS試験は、高血圧を伴う急性脳卒中に対するニトログリセリンの有用性を評価する国際無作為化試験。対象は、18歳以上、虚血性または出血性の脳卒中で入院し、四肢の運動障害がみられ、収縮期血圧が140~220mmHgの患者であった。

 被験者は、発症後48時間以内にニトログリセリン経皮吸収型製剤(5mg/日)の投与を開始し、7日間継続する群(GTNパッチ群)または投与を行わない群(対照群)に無作為に割り付けられた。また、脳卒中発症前に降圧薬の投与を受けていた患者は、継続投与する群(継続群)または中止する群(中止群)に無作為に割り付けられた。

 主要評価項目は90日後の身体機能(修正Rankinスケール)とし、治療割り付け情報を知らされていない研究者が判定を行った。

今後は超早期の降圧治療の試験を
 2001年7月20日~2013年10月14日までに、23ヵ国173施設から4,011例が登録され、GTNパッチ群に2,000例、対照群には2,011例が割り付けられた。2,097例(52%)が脳卒中発症前から降圧薬治療を受けており、継続群に1,053例、中止群には1,044例が割り付けられた。

 4つの群の平均年齢は70~73歳、男性が50~57%で、虚血性脳卒中が83~88%であった。アジア人の割合は10~14%であった。

 ベースライン(脳卒中発症から中央値で26時間後)の平均血圧は、GTNパッチ群が167(SD 19)/90(13)mmHg、非GTNパッチ群は167(19)/89(13)mmHgであり、継続群は166(19)/88(13)mmHg、中止群は168(19)/89(13)mmHgであった。

 第1日目の血圧低下の程度は、GTNパッチ群が対照群に比べ有意に大きかった(群間差:-7.0/-3.5mmHg、収縮期、拡張期ともp<0.0001)。また、第7日目の継続群の血圧低下の程度は中止群よりも有意に大きかった(群間差:-9.5/-5.0mmHg、収縮期、拡張期ともp<0.0001)。

 一方、90日目の身体機能は、GTNパッチ群および継続群のいずれにおいても改善しなかった。すなわち、不良な転帰に関する、対照群に対するGTNパッチ群の補正オッズ比(OR)は1.01(95%信頼区間[CI]:0.91~1.13、p=0.83)であり、中止群に対する継続群の補正ORは1.05(95%CI:0.90~1.22、p=0.55)であった。

 著者は、「病態が安定して薬剤の再導入が安全に行えるようになるまで、降圧治療を控えるのが適切と考えられる。急性期以降の血管イベントのリスク低減には血圧のコントロールが重要であり、降圧治療の再開が必要となるだろう」とし、「今後は、発症後数時間以内の超早期の降圧治療に焦点を当てた試験を行うべき」と指摘している。

(菅野守:医学ライター)

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コメンテーター : 石上 友章( いしがみ ともあき ) 氏

横浜市立大学医学部 循環器・腎臓・高血圧内科学教室 准教授

J-CLEAR評議員

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