米国におけるMRSA感染症は、2005年以降は市中型・院内型ともに減少傾向にあることが報告された。MRSA起因の市中型皮膚軟部組織感染症についても、2006年以降は減少しているという。米国・San AntonioMilitary Medical CenterのMichael L. Landrum氏らが、米国国防総省の医療保険受給者を対象に行った観察研究の結果明らかにしたもので、JAMA誌2102年7月4日号で発表した。これまでに、院内型MRSA感染症の発症率の減少傾向は報告されているものの、市中型MRSA感染症の動向については報告がなかった。延べ追跡期間5,600万人・年のうち、MRSA感染症は約2,600人、創部膿瘍感染は8万人超研究グループは、2005～2010年に、米国国防総省の医療保険「TRICARE」受給者について観察研究を行った。主要アウトカムは、10万人・年当たりのMRSAを起因とする感染症罹患率と、2005～2010年の年間罹患率の傾向とした。延べ追跡期間は5,600万人・年で、その間にMRSA感染症は2,643人、MRSAによる創部膿瘍感染は8万281人に、それぞれ発症した。MRSA感染症の年罹患率は3.6～6.0/10万人・年、MRSA皮膚軟部組織感染症は122.7～168.9/10万人・年だった。2010年のMRSA感染症年間罹患率、市中型1.2/10万人・年、院内型0.4/10万人・年追跡期間中の年間罹患率の変化についてみると、市中型MRSA感染症の発症率は、2005年の1.7/10万人・年から、2010年の1.2/10万人・年へと減少した（傾向p=0.005）。院内型MRSA感染症も、同期間に0.7/10万人・年から0.4/10万人・年へと減少した（傾向p=0.005）。また、MRSAが原因の市中型皮膚軟部組織感染症についても、2006年には創部膿瘍の62％を占めたのをピークに、2010年にはその割合は52％へと低下した（傾向p＜0.001）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

イングランドとウェールズでは2004年に、全国のNHS傘下病院の医療従事者に対し、「手洗いキャンペーン（Cleanyourhands campaign）」が開始された。背景には、MRSAやMRSSなどの感染症蔓延の報告に対する懸念、一方の医療従事者の手洗いコンプライアンスが低率という報告があったこと、それらの前提として医療従事者の手指を媒介として患者から患者への感染拡大の可能性があったことなどによるという。キャンペーンは、2008年までに3回にわたって発動され、その効果について、英国・University College London Medical SchoolのSheldon Paul Stone氏らが前向き調査にて評価をした。BMJ誌2012年5月26日号（オンライン版2012年5月3日号）掲載報告より。病院のアルコール手指消毒薬と液体石鹸の調達率と感染症発生との関連について調査「手洗いキャンペーン」は、ベッドサイドへのアルコール手指消毒薬の供給、医療従事者に手洗いを想起させるポスターの配布、コンプライアンスについての定期的検査とフィードバック、医療従事者に手洗いを想起させるための患者への資料提供から成った。アルコール手指消毒薬および液状石鹸はNHS物品供給会社を通して購入することとされ品質は保証されたものだった。キャンペーンは保健省が資金を提供し、国家患者安全丁（NPSA）の調整の下で展開された。キャンペーンの全国展開開始は2004年12月1日で翌2005年6月まで全国の急性期NHS病院に対し介入が続けられた。その後、2006年6月末、2007年10月に一新やポスターの再作成などが図られた。Stone氏らは、病院のアルコール手指消毒薬と液体石鹸の調達率、特定の医療従事者関連感染の報告におけるキャンペーンの影響について評価し、2004年7月1日～2008年6月30日の間の感染症発生と調達率との関連について、前向き生態学的断続時系列の手法を用いて調査した。調達率3倍に、MRSAとC. difficileは減少に転じたがMSSAには影響認められず四半期ごとに調べられた病院のアルコール手指消毒薬と液体石鹸の調達率は、1患者・床・日当たり21.8mLから59.8mLへと約3倍に増えていた。調達率は各キャンペーン発動と関連して上昇していた。感染報告症例は1万床・日当たり、MRSA菌血症は1.88から0.91に減少、C. difficile感染症も16.75から9.49に減少した。しかしMSSA菌血症は減少に転じなかった（2.67からピーク時3.23に、試験終了時は3.0）。石鹸の調達は、C. difficile感染症低減と独立した関連が試験期間を通して一貫して認められた（1mL/患者・床・日増大に対する補正後発生率：0.993、95％信頼区間：0.990～0.996、P＜0.0001）。アルコール手指消毒薬の調達は、MRSA菌血症低減と独立した関連が認められたが、それは試験最後の4四半期においてのみだった（同：0.990、0.985～0.995、P＜0.0001）。2006年発動のキャンペーンが最も強くMRSA菌血症低減（同：0.86、0.75～0.98、P=0.02）、C. difficile感染症低減（同：0.75、0.67～0.84、P＜0.0001）と関連していた。定期検査のための保健省改善チームのトラスト訪問も、MRSA菌血症低減（同：0.91、0.83～0.99、P=0.03）、C. difficile感染症低減（同：0.80、0.71～0.90、P＝0.01）と強く関連し、訪問後少なくとも2四半期はその影響が認められた。結果を踏まえてStone氏は、「手洗いキャンペーンは、病院の手指消毒薬等の調達継続と関連しており、医療従事者関連の感染症低減に重要な役割を果たすことが示された。医療従事者関連の感染症低減には、人目を引く政治組織的な推進力の下で行う国家的介入の感染症コントロールが有効である」と結論している。

　MRSAとバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）は、医療施設における感染症の主要な要因であり、これら細菌に起因する感染症は通常、患者の粘膜や皮膚などへの保菌（colonization）後に発症がみられ、保菌は医療従事者の手指や汚染媒介物などを介した患者から患者への間接的な伝播や、保菌医療従事者からのダイレクトな伝播によって発生することが知られる。米国・メイヨークリニックのW. Charles Huskins氏らICUにおける耐性菌伝播を減らす戦略研究グループは、MRSA、VREの伝播リスクが最も大きいICUにおいては、積極的監視培養やバリア・プリコーション（ガウン、手袋着用による）の徹底により、ICUにおけるMRSA、VREの保菌・感染発生率を低下すると仮定し、それら介入効果を検討する無作為化試験を実施した。NEJM誌2011年4月14日号掲載より。MRSA、VREの保菌および感染発生率を介入群と対照群で比較　研究グループは、MRSAやVREの保菌に対する監視培養とバリア・プリコーション徹底（介入）の効果について、ICU成人患者におけるMRSA、VREの保菌・感染発生率を通常実践（対照）との比較で検討することで評価するクラスター無作為化試験を行った。　介入群に割り付けられたのは10ヵ所のICUで、対照群には8ヵ所のICUが割り付けられた。　監視培養（MRSAは鼻腔内検査、VREは便・肛囲スワブ）は、被験者全員に行った。ただしその結果報告は、介入ICU群にのみ行われた。　また介入ICU群で、MRSAやVREの保菌または感染が認められた患者は、コンタクト・プリコーション（接触感染に注意する）・ケア群に割り付け、その他すべての患者は、退院もしくは入院時に獲得した監視培養の結果が陰性と報告されるまで、ユニバーサル・グロービング（手袋着用の徹底）群に割り付けた。　介入による伝播減少の効果は認められず、医療従事者のプリコーション実行が低い　介入は6ヵ月間行われた。その間に、介入ICU群には5,434例が、対照ICU群には3,705例が入院した。　ICU入室患者にMRSA、VREの保菌または感染を認めバリア・プリコーションに割り付けた頻度は、対照ICU群（中央値38％）よりも介入ICU群（中央値92％）のほうが高かった（P＜0.001）。しかし、介入ICU群の保菌または感染患者が、コンタクト・プリコーションに割り付けられた頻度は51％、ユニバーサル・グロービングに割り付けられた頻度は43％だった。　また介入ICU群における医療従事者の、滅菌手袋・ガウンテクニック・手指衛生の実行頻度は、要求レベルよりも低いものだった。コンタクト・プリコーション群に割り付けられた患者への滅菌手袋の実行頻度は中央値82％、ガウンテクニックは同77％、手指衛生は同69％で、またユニバーサル・グロービング群患者への滅菌手袋実行は同72％、手指衛生は同62％だった。　介入ICU群と対照ICU群で、MRSAまたはVREの保菌または感染イベント発生リスクに有意差は認められなかった。基線補正後の、MRSAまたはVREの保菌・感染イベントの平均（±SE）発生率は、1,000患者・日当たり、介入ICU群40.4±3.3、対照ICU群35.6±3.7だった（P＝0.35）。　Huskins氏は、「介入による伝播減少の効果は認められなかった。そもそも医療従事者によるバリア・プリコーションの実行が要求されたものよりも低かった」と結論。医療施設における伝播減少を確実のものとするには、隔離プリコーションの徹底が重要であり、身体部位の保菌密度を減らしたり環境汚染を減らす追加介入が必要かもしれないとまとめている。

米国・ピッツバーグ退役軍人病院は2001年より、同地方当局およびCDCとともに、米国の退役軍人病院およびその他で懸念が高まっていたMRSA施設感染を排除するため「MRSA bundle」プログラムに取り組み始めた。パイロット試験としての本取り組みは、4年間で外科病棟のMRSA感染を60％に、ICUは同75％に減少させた。その成功を踏まえ、2007年10月より全米の急性期退役軍人病院にプログラムは順次導入された。本論は、導入が完遂した2010年6月までの間の導入効果をまとめたもので、ピッツバーグ退役軍人病院MRSAプログラム事務局のRajiv Jain氏らが報告した。NEJM誌2011年4月14日号掲載より。「MRSA bundle」プログラムの導入効果を評価「MRSA bundle」は、鼻腔内検査によるユニバーサル・サーベイランス、MRSA保菌・感染患者に対するコンタクト・プリコーション、手指衛生、対応する全患者に対し感染管理を責務とする組織的文化の醸成から構成され、毎月、各施設の担当者により、中央データベースに、サーベイランス実行の厳守状況、MRSA保菌・感染の有病率、施設内伝播・感染率のデータが集積されていった。研究グループは、そのデータを基に、「MRSA bundle」プログラムのMRSA施設関連感染に関する導入効果を評価した。ICUにおける感染は62％減少、非ICUでは45％減少2007年10月～2010年6月に報告された入院・転院・退院は193万4,598件（ICU：36万5,139件、非ICU：156万9,459件）、患者総数は831万8,675人・日（ICU：131万2,840人・日、非ICU：700万5,835人・日）だった。期間中、入院時にスクリーニングが実施された患者の割合は82％から96％に上昇した。転院・退院時の実施は72％から93％へと上昇した。入院時MRSAの保菌・感染の平均（±SD）有病率は13.6±3.7％だった。ICUにおけるMRSA施設関連感染は、2007年10月より以前の2年間に変化はみられなかったが（傾向P＝0.50）、プログラムの実施後は減少し、1,000人・日当たりの感染率は1.64（2007年10月）から同0.62（2010年6月）、62％減少した（傾向P＜0.001）。非ICUにおいては、同0.47から0.26、45％の減少であった（傾向P＜0.001）。Jain氏は、「退役軍人省が先導し全米の関連急性期病院に導入した『MRSA bundle』プログラムは医療施設関連のMRSA伝播や感染の減少に関連していた」と結論。本研究では費用対効果の評価は行われなかったが、他の研究者により積極的監視の費用対効果の有効性は示されていることに触れ、プログラムの長期にわたる実行、さらに外来導入の必要性についても言及している。（武藤まき：医療ライター）

1979年東北大学医学部卒業。東北大学医学部第二内科、鹿島台町国民健康保険病院内科科長を経て2004年4月より慈泉会相澤病院 統括医長を勤め、現職に至る。床ずれ治療「ラップ療法」の創案者。ラップで床ずれを治す！それが「ラップ療法」だ床ずれを治癒できるのがこのラップ療法です。しかも簡単な方法で治そうというのがラップ療法の考え方です。まず、ラップを用意していただきます。床ずれを水で洗い、ラップを当ててテープで貼るだけでいいのです。簡単でしょう？今まで外用薬を試す、体位変換をする、栄養管理をするなどの対応で治らなかった床ずれがラップを貼るだけで治ったということで、驚かれています。それも約3ヵ月で治癒するというデータが出ています。ラップ療法を創案する以前は、床ずれは治癒することなく悪化して死亡退院する患者さんを見ることが、ほとんどでした。しかし、この方法で患者はある程度快方に向かうことができます。ポイントは消毒と、ガーゼを貼布しないことです。特にガーゼを当てることで傷口とガーゼが固まってしまい、交換する際にまた傷口を作ってしまうという悪循環をなくすことです。このラップ療法は3ヵ月で治癒するということから患者さんのためにもなり、また看護する側も今まで以上の負担が少ないというのが一番の特徴です。そして、痛みもなく簡単にできるラップ療法は、患者、家族、看護師にも好評であることを実感しました。ラップ療法の効果を広く知ってもらうために、論文・雑誌で発表したり、全国に向けて講演で紹介するようになりました。在宅でも床ずれが治療できるラップ療法は「ラップを貼るだけの治療」という受け止め方をされがちですが、床ずれ治療の新しい考え方を提案しているのです。ラップ療法以前の床ずれ治療は、消毒してガーゼを貼り、またガーゼを貼り直すという処置の繰り返しでした。ラップ療法で入院患者の床ずれが治れば、次は在宅で治療されている患者さんの番です。訪問治療先で1年以上治らない床ずれの患者さんにラップ療法を試してもらうため、ご家族にお願いしました。まず、ラップと洗剤の空き容器を用意してもらいました。次にお湯で洗ってラップをテープで貼るということを毎日やってもらいました。だんだんと治ってくると、ご家族も喜んで続けてくださいます。これも3ヵ月で治りました。その評判に最も敏感だったのが訪問診療をしている開業医の先生方でして、ラップ療法の指導で往診を頼まれたり、勉強会を開催したりするようになりました。ラップ療法はこうして生まれた一見簡単そうなラップ療法ですが、学会に認められるまでは長い道のりでした。それまでは、軟膏を塗ってガーゼを当てるというのが治療の定番でした。ヨード系の外用薬が使えるようになって、床ずれのMRSAや緑膿菌感染は治療できるようになりましたが、床ずれが治るという手ごたえを実感できませんでした。1996年、看護師が床ずれの研修会に出席して、創傷被覆材のサンプルをもらってきました。看護師たちが試してみたいというので許可しました。パンフレットを読んでみると、「湿潤療法」という言葉が書いてあり、使ってみると少しずつ治ってくるんですね。治るまで使いたかったのですが、直径15センチもある床ずれが3ヵ所あって、1日の治療費が5000円、１ヵ月では15万円になる計算で、保険請求したら審査に引っかかるかもしれないし、そもそも3週間分しか請求できないというんですね。残念ながら当時は、病院経営の点から床ずれの治療は以前の軟膏とガーゼ治療に逆戻りしました。それから、創傷被覆材の代用品を探した末、たどり着いたのが食用品ラップでした。さっそく食用品ラップを買ってきて床ずれに貼ってみました。始めは軟膏も使っていました。すると、1週間たって、ずいぶん良くなることが実感。だいたい3ヵ月で治ってしまいました。他にも床ずれの患者さんに何人かラップ療法を試してみたところ、ほとんどみんな治ってしまいました。なぜ「ラップ療法」が話題なのか？軟膏を使い分けたり、創傷被覆材を使い分けたりと、苦労してもなかなか治らなかった床ずれが、水で洗ってラップを貼るだけの簡単なやり方で治ってしまう、というところに尽きます。学会や講演会でこの話をすると、はじめのうちはほとんど信用されませんでしたね。床ずれの写真を見せられて半信半疑でやってみた方からは、「目から鱗」という評価をいただきました。簡単で、病院でも、訪問診療先でも、どこでもできて、患者家族にわかりやすい、指導しやすいと評判を獲得することができました。実は床ずれが治ってくると家族の心が癒される、とよく言われます。ラップ療法は、そんな方々の手で育ってきたと思います。ラップ療法の普及には、インターネットの役割は大きかったですね。ホームページを立ち上げたのは、2001年のことでした。床ずれに関しては素人の内科医が思いついた治療法が、わずか10年余りで全国に普及したのは、インターネットで直接発信し続けたおかげだと思います。ラップ療法が衛生材料として商品化されたため、社会的認知が早まった台所用品を使うという手軽さがラップ療法の売りである反面、医療安全を第一に考える病院などでは、拒否反応というか、嫌悪感が強いですね。医療用ラップが使えれば、ラップ療法と同じ考え方で治療してもらうことができます。そこで、医療用ラップを商品化してもらうべく、食品用ラップのメーカーや、被覆材のメーカーに相談しましたが、どこからも相手にされませんでした。採算などを考えれば無理な相談だったと思います。2005年に、水切り袋と紙おむつを組み合わせた「床ずれパッド」を使い始めました。それまでのラップを使った治療法と比べたら格段の進歩でした。臭いは少ないし、かぶれも少ない、使用感もよくなりました。床ずれパッドを商品化しようと考えて、ガーゼ類のメーカーに相談しました。試作品を何度か作り直した末に完成したのが、「モイスキンパッド」です。衛生材料なので、ガーゼと同じようにどこの病院でも安心して使えます。入院中から退院後まで一貫してモイスキンパッドを使って治療するのは当然ですが、退院後は床ずれパッドを使うように指導すれば、患者の負担も少なくて済みます。ラップ療法に「食わず嫌い」だった方にはモイスキンパッドをお使いいただき、ラップ療法の治療の考え方（Open Wet-dressing Therapy; OpWT）の良さを実感していただければいいなと思います。OpWTという創傷治癒理論が、国内のみならず海外でも広く認められるようになることを願っております。編集部追記：ラップ療法の危険性への指摘があったため、鳥谷部先生より見解をいただき、2011年9月15日に追加記事を掲載しました。質問と回答を公開中！

アトピー性白内障手術時の注意点まだまだ駆け出しの眼科医なので、初歩的な質問で失礼します。アドピー性白内障手術の場合、網膜剥離を併発している可能性も念頭に入れて手術を行うことを指導されました。このような場合、小早川先生が特に意識していることや注意していること等がありましたら教えて頂きたく存じます。(1)術前に眼底が全く観察できない程度に白内障が進行していた場合、術前の超音波検査はもちろんですが、術中に網膜剥離の有無を直接観察することになると思います。私は術中に発見したことはありませんが、術後すぐに(1週間以内)剥離を起こされたことが出張中にありました。(2)手術においては、極力大きめのCCC(5.5-6ミリ程度)を狙います。レンズ選択は以前、PMMAでしたが、今はアクリルを入れています。1P、3Pは問いません。(3)若い方が当然多いので縫合します。私はすべての症例で基本的に上方強角膜切開、輪部後方からトンネルを1.5ミリ程度作成していますので、縫合は容易です。結膜は縫合したりしなかったりですが、終了時にうまく元に戻らなければ縫合します。(4)術前ムンテラはRDの話もします。(5)硝子体脱出は極力避けてください。脱出したらたぶん剥がれます。(6)予想外に炎症が強い時があります。そういう時はステロイドを点滴します(リンデロン4ミリ相当を2-3日間)。基本、入院して頂いています。眼内炎を疑うほどの炎症は経験ありません。加齢黄斑変性の研究動向加齢黄斑変性の治療方法についての最近の動向など、御存知でしたら教えて下さい。滲出型の場合は、第一選択ルセンティス、第二選択マクジェンを月一で3回投与し、経過を見て追加、維持療法が基本ではないでしょうか。蛍光眼底造影(必要ならICG造影)は必須と思います。OCTは治療効果判定に有用ですが、なくても視力やアムスラーチャートなどで大体把握できます。ドライタイプにアバスチンを試しましたが、効果はありませんでした。ドライタイプの方には、希望があればルセンティスをやっていますが、効果がない場合がほとんどなので、その時点でムンテラして止めています。レーザーは最近やっていません。レーザーはアーケード内ですと、暗点が出たり自覚的な見え方の質の低下を経験しています。硝子体手術は出血がなければしません。高齢者に手術を勧めるべきか在宅をやっている開業医です。白内障と思われる高齢者の方を見かけますが、90歳や100歳になる高齢者の方の場合、ご家族の心配もあり、白内障の手術を勧めるべきかどうか、よく悩みます。その辺の考え方を教えていただければと思います。3年ほど前までは、85歳以上の方の時は手術については積極的に勧めませんでした。もちろん過熟白内障の時はします。緑内障になるからです。最近は85歳以上の元気な方が増えてきて、本人の希望があり、家族も希望していればします。ただし、ムンテラとして、破嚢や核落下のリスクが上がること、感染リスクも高いこと、は必ず言います。それほど黄ばみの強くない核白内障であれば、たぶん勧めませんし、家族がやってくれと言っても最初は乗り気でない姿勢をみせます。90歳代は経験ありますが、100歳の方は手術の経験がありません。チン小体脆弱、前部硝子体膜剥離がある、は予測して手術に入ります。中には60-70代と変わらない方もいますが、弱い方がやはり多いと思います。また、きちんと手術が終了しても、0.7程度にとどまる方が多く、1.0はあまりいない印象です。レンズを選ぶ眼内レンズの種類が増えるにつれ治療後にピントが合わずに再手術をすることになる例が出ております。大森病院さんでは、レンズを選ぶ際の注意点、できれば個人の感覚に頼るのものではなく、科としてのガイドラインの様なものがあれば教えて頂きたいと思います。(1)-3.0D以上の近視がある方を除いて、基本的には-0.5から0Dを狙っています。乱視が強い場合、最近はトーリックです。以前は乱視の分を考慮して、少しプラス気味に球面を狙ったりして、等価球面ができるだけ-0.5から0程度になるようにしています。(2)中等度から高度近視の方の場合、コンタクトをしていて老眼鏡を使用という方は(1)と同じく狙います。(3)中等度から高度近視の方で術前眼鏡使用の場合、患者さんとお話をして、-2.5から3程度に等価球面がいくように選択します。必ずピントが合う距離が今よりも遠くなることをお話します。(4)(2)や(3)のような近視の方はメガネの必要性をお話しています。(5)一般の患者さんに多焦点の話はしていますが、自費で36万円ということを話すとその時点であきらめる方が多いです。ただ、考えてくると言った方の場合、一度手術の予約のみ取って、日を変えて多焦点IOLのお話を再度しています。乱視適応は原則1D以内です。80歳以上の方には積極的に勧めていません。(6)トーリックは、乱視が強いのでそれも少し治るようなIOLを入れますとだけ言い、過剰な期待は抱かせないようにしています。適応は積極的にしており、1D以上角膜乱視があればトーリックです。術後感染症差し支えなければ、眼科手術の術後感染症を防ぐために行っている貴院ならではの取組、工夫をご教授下さい。(1)術前に結膜嚢培養(2)(1)で腸球菌、MRSAが出たら告知して術前に抗菌薬点眼処方(3)全例、極力、術3日前からの抗菌薬点眼(クラビッド)(4)皮膚消毒したあと1分間放置(5)穴あきドレープをかけて洗眼したあともう一度露出した皮膚を消毒。(6)30秒間放置して、テガタームなどを皮膚に貼り付け、開瞼器をかける術後は極力(主治医が診察できない場合もあるので)、当日より眼帯を外して抗菌薬点眼を開始する。こんな感じです。糖尿病専門医との連携について眼科をやっている者です。糖尿病専門医との連携で気をつけているポイントがあれば教えて下さい。どこも同じ状況だとは思いますが、糖尿病白内障や糖尿病網膜症の患者さんが増えてきたため血糖コントロールなど、糖尿病専門医と連携をとる機会が増えてきました。宜しくお願いします。白内障は急ぎませんが、網膜症の場合、特に硝子体手術が必要な程度まで進行している場合は連携が必要と思います。急ぎでオペの時は、コントロールしながら、というスタイルとなります。どのぐらい急ぎなのか、をはっきり伝え、手術までの時間にレーザーは1週間に2回程度、同じ眼でもかけています。血糖コントロールを高めに、とか低めにとかそのような指示はしません。こちらの状況をはっきり伝えるのみです。コントロールは程ほどで手術に入るか、コントロール後手術なのかは一度話し合いを持たれた方がよいとおもいます。白内障手術前に行うリスク説明時に、何か工夫をされていることあればお教え下さい。実は最近、テレビや雑誌の影響なのか、「白内障手術は気軽で簡単！」「術後は、メガネなしで若い頃の視力が手に入る（レーシックと勘違いしているのでしょうか？）」とのイメージを持つ患者さんが増えてきたと感じます。このような場合、手術前にいくらリスクを説明しても、この先入観が邪魔しリスク内容を安易に捉えられてしまっているように感じます。実際、昔と比べて、術後に「こんなはずでは！」とのクレームが多くなったと感じます。小早川先生が術前のリスク説明時に何か工夫されていることがあれば是非教えて下さい。過度な期待は抱かせない、ということに留意はしています。ただし、眼内炎や核落下について必要以上にムンテラすることは避けています。手術ですからやってみるまでは分からない、という話もします。術者の技量、土地柄も影響していると思います。また特別な症例、水晶体揺れている、90歳以上、mature、ぶどう膜炎、などは自分でムンテラしています。通常の症例は主治医にお願いしています(白内障は入院ですので主治医が付きますので)。CCCのコツを伝授下さい先生も書いておられるように、手術時は局所麻酔で行うことが多く、こちらの動きが患者さんに伝わってしまいます。特に、CCCが上手く行かなかった時には大変焦ってしまい、「絶対患者さんが不安に思っているな。」と感じることがあります。上級医から、学会時に小早川先生からCCCでトラぶった時の対処方法を教えて頂いたと聞きました。もし宜しければそれを伝授願えないでしょうか。宜しくお願いします。(1)道具にこだわる　セッシの積極的使用、いろいろなセッシを試してみる、針にこだわらない、(2)顕微鏡にこだわる　ツァイスの一番新しいモデル、ルメラは見えます。視野の中心で見ることも忘れない(3)ビスコにこだわる　ヒーロンVをすすめています。(4)染色　僕自身はめったにしませんが、見えなければ積極的に染めてもらっています。第一に前嚢が見えているかの確認です。次にヒーロンVを使用して確実に前房深度を保ちます。道具を厳選し、確実に前嚢を把持することに努めます。後は豚眼の練習通り、進めていきます。もし流れたらですが、下方で流れたら観音開きになるように逆回しでつなげるか、針を細かく動かしてカンオープナーにするか、を考えます。手前で流れたら、余分な前嚢を切除した後、前房虚脱に注意してオペを進めます。切開創の構築についてもセッシ使用の場合など考慮すべきでしょう。基本的には流さないように万全の準備をしてオペに臨み、流れたら、成書のごとく対処していくという指導をしています。糖尿病患者を診て頂く場合の注意点内科医です。糖尿病患者を眼科の先生に受診させる場合、どのような点に注意すべきでしょうか。また、東邦大学で内科・眼科の連携の際には、網膜症の分類をどのように使い分けていらっしゃいますか。白内障に関する質問でなくて恐縮ですが、よろしくお願いいたします。(1)血糖値、A1Cあたりがあれば十分と思います。通院歴がまじめ、ふまじめといった情報はさらにありがたいと思います。(2)網膜症は福田分類を使っています。AとBで大別し、レーザー治療は済でもう枯れてきた網膜症である、といった情報は内科に提供しています。逆に手術を急ぐべき、といったときはその旨明記します。コントロールについては原則お任せしています。海外留学について先生の記事、興味深く読ませて頂きました。現在初期研修中ですが、私も是非先生の様に研究発表もできる眼科医を目指したいと思っております。先生のプロフィールにも海外留学されたとありますが、やはり、基礎を習得するためには海外留学が必要なのでしょうか？症例の質問ではなくて恐縮ですが、実際に眼科の第一線で活躍されていて論文や発表も数多く出されている先生に伺う機会がないので教えて頂ければと願っています。また、大森病院のホームページには「積極的に海外留学も行えるようにしています。」とありましたが、具体的にどの様な支援をされていて、どの程度の方々が支援を受けているのでしょうか？色々と質問して申し訳ありませんがよろしくお願いします。海外留学で一番学んだことは問題解決能力でした。自分で解決する、その選択肢を多く持ったことです。基礎を習得するのは国内でも十分と思います。私は、知り合いの先生がいる微生物の教室で、実験をさせて頂いておりました。その後、眼内炎がやりたくなって、留学いたしました。日本でも実験はできますが、教室の垣根や動物センターの規約など、面倒くさいことが多いです。その点、システムがすでに出来上がったラボではそういった根回しにあまり力を入れなくて済みますので楽と思います。自分のやりたい研究ができる環境がアメリカだったとそのように考えてます。研究には臨床のような研修プログラムがなく、やりたい人間ができるようになればよい、というスタンスが多いと思います。もし、本気で考えていらっしゃるなら大学院という選択がよいと思います。眼内レンズの解析、微量検体の測定など、実験系を組むと費用がかかるものは企業のものも積極的に使用しています。SRL等、結構やってくれますし、仲良くなると研究員の方とお話しできることもあります。眼内レンズの解析は、旧メニコンにお願いすることも多いです。最近では電顕写真を外にお願いしたりもしています。わたくしたちの医局では、例えば大阪大学のように常に誰かがどこかに留学している状況ではないですから、留学希望者が順番待ちしているといったことはありません。研究が好きな人間や大学院生を中心に海外学会に連れて行って、雰囲気を味合わせ、少しやる気がある人に対しては、僕がもといたラボに連れて行って、ボスと話をさせたりします。で、行きたいとの希望が出れば、医局長に話をして人事面で考慮をしていくという状況です。僕は微生物でしたので、感染症のテーマでよいという人間を連れて出ています。東邦大学には給費留学制度(留学中助教の給料が保証)がありますので、教授とも話をしながら進めます。僕がもといたラボに行った人間はうちの医局からはまだいませんが、来年あたりに一人出せるかもしれない状況に来ています。海外留学は医局の責任者と十分に話し合い、穏便に行ける環境を作り、経済的な問題を解決してからが一番と思います。教室によっては定期的に人を出すシステムが作られているところもあるでしょうが、我々はまだまだです。なかなか、帝大クラスのようなシステムには到達できません。准教授 小早川信一郎先生「白内障手術の光と影」

新たに開発されたDNAマイクロアレイによる敗血症アッセイは、従来のgold standardである血液培養法に比べ、細菌の同定における感受性、特異度が優れるうえに、より迅速に結果が得られることが、フィンランド・ヘルシンキ大学病院検査部のPaivi Tissari氏らが行った観察試験で明らかとなった。細菌性敗血症は生命を脅かす疾患であり、世界的に罹患率、死亡率がともに高く、有効な抗生物質が利用可能な先進国でさえも重要な課題となっている。罹患率や死亡率増大の原因として、原因菌の種類を同定せずに不適切な広域スペクトラムの抗菌薬を使用したり、適切な治療の遅れが挙げられるという。Lancet誌2010年1月16日号（オンライン版2009年12月10日号）掲載の報告。培養陽性の2,107検体を、従来法と新規のアッセイで検査研究グループは、DNAマイクロアレイをプラットフォームとして新たに開発された敗血症アッセイ「Prove-it Sepsis」の感受性、特異度、所要時間の検討を行った。臨床的に敗血症が疑われる患者の3,318の血液検体のうち、血液培養で陽性を示した2,107の検体について、従来の培養法と新規の敗血症アッセイにより細菌の種類の同定を行った。アッセイに用いられた新たなPCR/マイクロアレイ法は、50種類のバクテリアのgyrB、parE、mecA遺伝子を増幅して検出するもの。検査アッセイを取り扱う検査員には培養結果は知らされなかった。臨床・検査標準協会（CLSI）の勧告に基づいて、感受性、特異度、所要時間が算出された。感受性94.7%、特異度98.8%、所要時間は従来法より18時間短縮培養陽性の2,107検体のうち1,807検体（86%）から、アッセイが検出対象とする病原菌が検出された。アッセイの感受性は94.7%、特異度は98.8%であり、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の感受性と特異度はともに100%であった。検出までの所要時間は、従来の培養法が実働日数で1～2日を要するのに対し、アッセイはこれより平均18時間早かった。3,284検体のうち34検体（1.0%）が、技術的な問題や検査員の誤操作のために除外された。著者は、「PCR/マイクロアレイを用いた敗血症アッセイは、細菌種の最終的な同定において高い感受性と特異度を示し、従来法よりも迅速な検査が可能である」と結論し、「本アッセイはプライマリ・ケアの日常診療に容易に導入できる。現在、先進国、開発途上国の双方で、このアッセイが患者の予後やマネジメント、さらに種々の病原菌のルーチンな迅速診断の実行にどの程度貢献するかについて、プロスペクティブな調査を行っている」としている。（菅野守：医学ライター）

シャープは、北里研究所　北里大学北里研究所メディカルセンター病院と共同で、高濃度プラズマクラスターイオンが代表的な院内感染菌である「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）」の活動を、付着および浮遊両状態において抑制することを実証したことを発表した。今回、同社らが行った実験では、高濃度プラズマクラスターイオン（イオン濃度約2万5千個/cm3）が、付着MRSA（シャーレに滴下）の活動を8時間で約99.9％抑制、浮遊MRSA（容積1m3ボックス内に浮遊）の活動を20分で約99.9％抑制することを実証したとのこと。さらに、同じく院内感染菌である「浮遊多剤耐性緑膿菌（MDRP）の活動」および「浮遊コクサッキーウイルスの感染力」を約99.9％抑制する効果も実証したという。詳細はプレスリリースへhttp://www.sharp.co.jp/corporate/news/091113-a.html

アステラス製薬株式会社は6日、米国テラバンス社より導入した抗生物質「VIBATIVTM（一般名：テラバンシン）」について、当社の米国子会社アステラス ファーマ US, Inc.が「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）およびメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）を含むグラム陽性菌に起因する複雑性皮膚・軟部組織感染症（cSSSI）」を適応症として新発売した。テラバンシンは、細菌の細胞壁合成を阻害するとともに細胞膜透過性の増大作用をあわせ持つ、1日1回投与の脂質化グリコペプチド系の注射剤。同剤については、2006年12月にテラバンス社がcSSSIの適応症で米国食品医薬品局（FDA）に申請しており、2009年9月に承認を取得している。また、追加適応の院内肺炎については、現在、FDAにおいて審査中とのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/vibativtm-1.html

アステラス製薬株式会社は10月29日、米国テラバンス社（本社：カリフォルニア州サウス・サンフランシスコ）より導入した抗生物質「テラバンシン（一般名）」について、同社の欧州子会社アステラス ファーマヨーロッパB.V.が、成人における「人工呼吸器関連肺炎を含む院内肺炎」および「複雑性皮膚・軟部組織感染症（cSSTI）」を目標適応症として10月26日（現地時間）に欧州医薬品審査庁（EMEA）に承認申請を行ったと発表した。テラバンシンは、細菌の細胞壁合成を阻害するとともに細胞膜透過性の増大作用をあわせ持つ、1日1回投与の脂質化グリコペプチド系の注射剤。米国においては、「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）およびメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）を含むグラム陽性菌に起因する複雑性皮膚・軟部組織感染症（cSSSI）」の適応症について9月に承認を取得しているほか、「院内肺炎」についても現在、申請中とのこと。また、日本では「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症」を目標適応症として第I相臨床試験段階にあるという。詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/post-70.html

アステラス製薬株式会社は14日、米国テラバンス社より導入し、同社が米国において申請していた抗生物質「VIBATIV（一般名：テラバンシン）」に関し、9月11日（現地時間）に「メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）およびメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）を含むグラム陽性菌に起因する複雑性皮膚・軟部組織感染症（cSSSI）」の適応症について米国食品医薬品局（FDA）より承認を取得したと発表した。テラバンシンは、細菌の細胞壁合成を阻害するとともに細胞膜透過性の増大作用をあわせ持つ、1日1回投与の脂質化グリコペプチド系の注射剤。同剤については、2006年12月にテラバンス社がFDAに申請していた。また、本剤の追加適応の院内肺炎については、現在FDAにおいて審査中とのこと。VIBATIVの販売は、同社の米国子会社アステラス ファーマ US, Inc.より、2009年中に開始される予定。詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/vibativtm.html

米国の主な集中治療室（ICU）では、過去7年間で、中心静脈カテーテル関連のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の血流感染率が大幅な減少傾向にあることがわかった。ICUの種類により減少率は異なるものの、50％を超える減少幅だという。米国疾病対策センター（CDC）のDeron C. Burton氏らが、全米の医療機関がCDCに報告したデータを分析して明らかにしたもので、JAMA誌2009年2月18日号で発表した。7年間でMRSA血流感染率が約52～69％減少1997～2007年にかけてCDCには、1,684のICUから、3万3,587件の中心静脈カテーテル挿入による血流感染が報告された。ICUの種類は、成人用ICUが6種と、新生児ICUを除く小児ICUだった。調査期間は、1,622万5,498患者・日だった。そのうち、MRSA感染は7.4％、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）感染は4.7％だった。2001～2007年にかけて、小児ICU以外で、中心静脈カテーテル挿入によるMRSA血流感染率は、大幅に減少した。減少率は、外科系ICUで最も大きく、感染率は0.58/1,000中心静脈カテーテル・日から0.18/同へと、－69.2％（95％信頼区間：－57.9～－77.7％、p

入院時にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の全数スクリーニングとしてpolymerase chain reaction（PCR）法による迅速検査を実施しても一般病棟のMRSA感染率は低減しないことが、英国Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust感染症科のDakshika Jeyaratnam氏らの検討で明らかとなった。MRSA感染症は罹患率および死亡率が高く、入院期間を延長し、医療コストの増加をもたらす。英国では、MRSAを含む感染症関連保健医療の低減が政府の優先課題とされる。BMJ誌2008年4月26日号（オンライン版2008年4月16日号）掲載の報告。迅速PCR法と従来の培養検査のMRSA感染率を比較研究グループは、MRSAスクリーニングへの迅速検査の導入が一般病棟のMRSA感染率を低減させるか否かを評価するために、クラスター無作為化クロスオーバー試験を実施した。試験期間は2006年1月～2007年3月。3ヵ月のベースライン期間、5ヵ月の介入期間ののち、1ヵ月のウォッシュアウト期間を置いてクロスオーバーを行い、さらに5ヵ月間の介入を行った。対象はロンドン市の2つの地区（Guy's、St Thomas'）の教育病院に入院した症例であり、入院時にMRSA陰性で、退院時にスクリーニング検査を受けた患者とした。MRSAの入院時スクリーニング検査としての迅速PCR法を従来の培養検査と比較した。主要評価項目はMRSA感染率（入院時MRSA陰性例が退院時に陽性となった割合）とした。退院時のMRSA感染率は両群間で有意差なし病棟に入院した9,608例のうち8,374例が症例選択基準を満たし、データをすべて取得できたのは6,888例（82.3%）であった。そのうち3,335例が培養検査群（対照群）に、3,553例が迅速検査群に割り付けられた。全体の入院時MRSA感染率は6.7%であった。入院から検査結果の報告までの所要時間（中央値）は、対照群の46時間に対し迅速検査では22時間と有意に短縮した（p＜0.001）。不適切な予防的隔離の日数も、対照群の399日に対し迅速検査では277日と有意に減少した（p＜0.001）。退院時のMRSA感染率は対照群が3.2%（108例）、迅速検査群は2.8%（99例）であった（非補正オッズ比：0.88、p＝0.61）。事前に規定された交絡因子を考慮した場合の補正オッズ比は0.91（p＝0.63）と両群間に有意な差は見られなかった。MRSA感染、創傷感染、菌血症の発現率も両群間に差を認めなかった。Jeyaratnam氏は、「迅速検査は検査結果の報告を速やかにし、病床稼働率にもインパクトを与えたが、MRSA感染率を低減させるというエビデンスは得られなかった」と結論し、「従来の培養検査との比較において、迅速検査に伴う医療コストの上昇は正当化されない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

メチシリン耐性黄色ぶどう球菌（MRSA）による院内感染を減らすため、医療政策担当者らが、入院する患者全員にユニバーサル・スクリーニング実施を要求していることに対して、スイスのジュネーブ病院・医科大学のStephan Harbarth氏らが、外科患者のMRSA院内感染初期の検出戦略効果を評価する大規模な研究を行い、「ユニバーサル・スクリーニングを行ってもMRSA手術部位感染率やMRSA院内獲得率は有意に変化しない」とスクリーニングに疑問を提示している。JAMA誌2008年3月12日号より。12の外科病棟で患者21754人を対象に実施研究では、2004年7月から2006年5月の間、スイスの教育病院のうち異なる専門領域を含む12の外科病棟で、外科患者計21,754例を対象として、入院時に迅速スクリーニングと標準的な感染症管理対策を行う介入群と、標準的な感染症管理対策だけを行う制御群に分け、両者を交叉法で比較した。各病棟は初めの9ヵ月間、介入群と制御群に割り付けられ、その後9ヵ月間は、割り付ける群を切り替えた。介入期間に介入病棟へ24時間以上入院する患者は、入院前または入院時に迅速な多重ポリメラーゼ連鎖反応検査でスクリーニングされた。介入期間の患者数は10,844例、制御期間は10,910例だった。全病棟で、MRSAキャリアとの接触隔離、専用道具（ガウンや手袋、必要ならマスクも）使用、MRSAキャリアの周術期抗生剤予防処置、コンピュータ化されたMRSA警戒システム、ムピロシン軟膏の鼻腔塗布とクロルヘキシジン身体洗浄による局所無菌化処置から成る5日間の標準感染症管理処置がとられた。主要評価項目は、MRSA院内感染の発生率、MRSA手術部位感染およびMRSA感染の院内獲得率とした。手術部位感染率も院内獲得率も有意な変化なし介入期間中の患者10,844例中10,193例（94%）をスクリーニングした結果、事前に未知のMRSAキャリア337例を含むMRSA陽性患者515例（5.1%）を特定。スクリーニングからMRSAキャリア試験結果通知までに要した時間の中央値は22.5時間（四分位数間領域は12.2～28.2時間）だった。このうち院内でMRSA感染症を発症したのは、介入期間中は93例（患者1,000人日につき1.11）だったが、制御期間中は76例（患者1,000人日につき0.91、調整された罹患率比率1.20、 95%信頼区間：0.85～1.69、P=0.29）だった。手術部位感染率と院内獲得率は有意に変化しなかった。介入区域で感染した患者93例中53例（57%）は、入院時にはMRSAと無縁だったが入院中に発症していた。これらからHarbarth氏らは「入院時に患者全員をスクリーニングする戦略は、標準的な感染症管理対策より有利とは言えない」とし、疑問を呈している。（朝田哲明：医療ライター）

米国疾病管理予防センター（CDC）のメチシリン耐性黄色ぶどう球菌（MRSA）研究者チームによって行われた本研究は、MRSA感染症の疫学的状況を正確に把握することで、必要に応じ新たな予防対策を講じることを目的としたものである。　従来は病院発症、院内感染ばかりが注目されていたが、ER（救急救命室）受け入れ患者の感染症の原因として最も多いのがMRSAであるなど疫学的変化が起きており、コミュニティを対象とする調査の必要性が提起されていた。JAMA誌10月17日号報告より。コミュニティを対象に調査調査はCDCのActive Bacterial Core Surveillance（ABCs）/Emerging Infections Program Networkに関与している全米9つのコミュニティを対象に行われた。2004年7月から2005年12月までの同ネットワークデータからMRSA感染の発現率と分布状況を調べ、2005年の米国におけるMRSA感染症の負担の度合いが推定するというもの。MRSA感染報告は、疫学的定義として、「医療機関関連：コミュニティで感染（Community-onset）あるいは病院で感染（Hospital-onset）」と「コミュニティ関連（community-associated）：医療機関関連のリスク因子を有さない患者」を定め分類された。推定MRSA発現率は10万人当たり31.8対象調査期間中に観察されたMRSA発症例は8,987例。大部分が「医療機関関連」に分類されるもので、内訳は58.4％（5,250例）がコミュニティで感染、26.6％（2,389例）が病院で感染となっている。一方、医療機関関連のリスク因子を有さない「コミュニティ関連」の感染は13.7％（1,234例）だった。その他に「分類不可」に類するものが1.3％（114例）あった。2005年におけるMRSA発現率は、10万人当たり31.8と推定された。出現率は65歳以上で最も高く（10万人当たり127.7）、黒人（同66.5）、男性（同37.5）も高い。調査期間中の病院での死亡は1,598例。2005年における死亡率は10万人当たり6.3と推定された。また、すべての調査対象地域で「医療機関関連」後に「コミュニティ関連」が発生するという傾向があった。CDCは、「MRSA感染は主に医療機関に関連しているが、集中治療室、急性期病院など施設に限ったことではなく、公衆衛生問題として取り組む必要がある」と結論づけた。（武藤まき：医療ライター）