多発性硬化症（MS）患者では認知機能障害がQOLに影響を及ぼしていること、また認知機能は抑うつや疲労感などと相関している可能性が示唆されていた。国立病院機構北海道医療センター臨床部長の新野 正明氏らは、日本人MS患者の認知機能障害について調べ、認知機能と無気力、疲労感、抑うつとの関連について評価を行った。その結果、同患者ではとくに情報処理速度の障害がみられ、認知機能障害が無気力や抑うつと関連していることなどを明らかにした。BMC Neurology誌2014年1月6日号の掲載報告。　患者184例と健康対照（年齢、性、教育レベルで適合）163例について、Brief Repeatable Battery of Neuropsychological（BRB-N）テストを行い、また、Apathy Scale（AS）、Fatigue Questionnaire（FQ）、ベックうつ病評価尺度第2版（BDI-II）を用いて評価を行った。両群の比較にはt検定を用いた。ピアソン相関分析にて2因子間の相関性を検討し、重回帰分析にて各因子がBRB-Nスコアに及ぼす影響を評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者184例（うち女性135例）は、全国18施設から登録され、平均年齢は39.3歳（SD 10.1歳）、罹病期間は平均9.3年（SD 7.2年）、神経症状評価尺度（EDSS）は2.38（SD 2.04）であった。・BRB-Nテストは9項目について行ったが、そのすべてにおいて、MS患者群のほうが対照群よりも得点が有意に低く認知機能障害が大きかった。9項目の中では、Symbol Digit Modalities Test（SDMT）の得点差が最も大きかった。・AS（p＜0.001）、FQ（p＜0.0001）、BDI-II（p＜0.0001）のスコアは、いずれもMS患者群で有意に高かった。・MS患者では、BRB-Nテストの大半のスコアと、ASおよびBDI-IIのスコアに相関が認められた。一方でFQのスコアとは相関がみられなかった。・以上のように、日本人MS患者では、認知機能の障害、とくに情報処理速度の障害がみられ、認知機能の低下と無気力、抑うつとが関連していた。ただし認知機能は、無気力/抑うつによる影響以上の低下がみられた。一方で、主観的疲労感と認知障害には関連がみられなかった。・これらの結果を踏まえて著者は、「MS患者の主観的疲労感や認知機能を改善しQOL向上を図るためには、それぞれ異なる治療アプローチが必要であることが示唆された」とまとめている。関連医療ニュース てんかん合併アルツハイマー病患者、より若年で認知機能が低下 多発性硬化症とてんかんの併発は偶然ではない！？ −大規模人口ベースの記録照合研究より 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学

カミナリ喘息呼吸器内科医として、研修医の方々に「雷やストレスは気管支喘息を悪化させるリスク因子なんだよ」と薀蓄（うんちく）を酒の肴に語ることがあります。「本当なんですか？」と言われて、「あれ、どうだったっけ？」と思い、調べなおしてみました。結論としては、雷によってある程度の気管支喘息の悪化が観察されるようです。今回紹介する論文以外にも、過去にいくつか報告があります（J Epidemiol Commun Health. 1997;51:233-238）。Dales RE, et al.Dales RE, et al.The role of fungal spores in thunderstorm asthma.Chest. 2003;123:745-750.この研究は雷による気管支喘息、すなわち「カミナリ喘息」について入院した小児に基づいて報告されたものです。東オンタリオ小児病院のデータを用いて解析されました。雷雲が観察された日（151日）は、そうでなかった日（919日）と比較して、1日あたりの気管支喘息による受診が8.6人/日から10人/日と15％増加しました（p＜0.05）。また、真菌の飛散胞子は雷雲が観察された日では約2倍に増えていたと報告されました（不完全菌類が1,512/m3から2,749/m3に増加）。真菌のほとんどがクラドスポリウムでした。また、担子菌類も雷雲が観察された日に有意に多かったそうです。過去の試験では、悪天候によって数倍から10倍という喘息発作の頻度の増加がみられたという報告もあるのですが、現時点ではこの東オンタリオ小児病院の15％程度の増加というのが現実的に妥当なデータだろうと考えられています。ただ、雷、雨、風のすべての因子を独立して検証することは気象学的に不可能ですので、雷単独が気管支喘息を悪化させるかどうかはわかりません。雨や雷といった悪天候の場合、花粉や真菌は雨とくっついて大気中から減るというイメージがあります。飛散量が確実に増えるのか減るのか、まだまだ議論の余地があります。しかし強い風によって飛散量が増えるため、悪化するのではないかという見解（Lancet. 1985; 2:199-204）があるだけでなく、悪天候の前の日が“晴れ”だった場合、舞い上がったアレルゲンが雨とともに落下してくるといわれています。そのため、雨であろうとアレルゲンが一時的に増えることがあります。とくに、小雨のときは上空から落下してくる雨粒が途中で蒸発してしまい、花粉や真菌だけが地表に落下してくると考えられています。

　米国・クリーブランドクリニックのRandall C. Starling氏らは、著者の施設を含めた3施設で行った調査の結果、植込み型補助人工心臓「HeartMate II」について、デバイスに関連したポンプ血栓症の発生が増加しており、病的状態や死亡と大きく関連していることが明らかになったと報告した。HeartMate IIの重要試験および市販後臨床試験の結果では、血栓症の発生は2～4％と報告されているが、著者の施設の質的レビューで、ポンプ血栓症の発生が予想外に突然、増大していることが観察され本検討を行ったという。NEJM誌オンライン版2013年11月27日号の掲載報告より。3施設で施術を受けた837例について調査　Starling氏らは複数施設において、ポンプ血栓症、乳酸脱水素酵素（LDH）値上昇の発生について調べ、LDH値が塞栓症（あるいは関連する溶血反応）の発生を予測するかどうか、また、異なる治療マネジメント戦略のアウトカムを調べた。　2004～2013年半ばまでに、3施設（クリーブランドクリニック、ワシントン大学バーンズ・ジューイッシュ病院、デューク大学医療センター）で施術を受けた患者837例（デバイス895個）のデータを解析した。被験者の平均年齢は55±14歳だった。　主要エンドポイントは、確認されたポンプ血栓症で、副次エンドポイントは、確認・疑い例を含む血栓症、LDH値の長期的変動、ポンプ血栓症後のアウトカムなどであった。2年間でポンプ血栓症が2.2％から8.4％へ上昇、前兆はLDH値の倍増　確認されたポンプ血栓症は総計72件（患者66例）だった。さらに36件の血栓症がデバイスと関連している可能性があった。　デバイス留置後3ヵ月時点の確認されたポンプ血栓症の発生率は、2011年3月頃では2.2％（95％信頼区間[CI]：1.5～3.4％）だったが、2013年1月1日には8.4％（同：5.0～13.9％）に上昇していた。　また、2011年3月1日以前は、デバイス留置から血栓症発生までの時間中央値は18.6ヵ月（95％CI：0.5～52.7）であったが、2011年3月1日以降は、2.7ヵ月（同：0.0～18.6）だった。　留置後3ヵ月以内のLDH値上昇の発生は、血栓症の発生を反映していた。確認されたポンプ血栓症の発生前6週間で、平均して同値が540 IU/Lから1,490 IU/Lへと上昇していたことが認められ、「LDH値の倍増」が血栓症発生の前兆であることが示された。　血栓症の治療管理は、患者11例は心臓移植によって（1例は移植後31日で死亡）、21例はポンプの代替によって行われた。これらの治療を受けた患者の死亡率は、血栓症が発生しなかった患者と同程度だった。心臓移植やポンプ代替を受けなかった患者は40例（血栓症40件）で、これら患者のポンプ血栓症発生後6ヵ月時点の保険統計上の死亡率は、48.2％（95％CI：31.6～65.2）であった。　結果を踏まえて著者は、「われわれは左室補助装置（LVAD）が、多くの進行性心不全患者の生命を維持する治療法であることは認める。しかし、LVADの治療レコメンデーションにおいて、この最新のリスクベネフィットの概要について説明されるべきである」と指摘している。

　シミュレーション・ベースのコミュニケーション技能訓練は、内科研修医やナース・プラクティショナーの終末期ケアのコミュニケーションやケアの質を改善しないことが、米国・ワシントン大学のJ Randall Curtis氏らの検討で示された。終末期ケアに関するコミュニケーションは臨床技能の中心に位置づけられる。シミュレーションに基づく訓練により技能獲得が改善されることが示されているが、患者報告によるアウトカムへの影響は、これまで明らかにされていなかった。JAMA誌2013年12月4日号掲載の報告。コミュニケーション技能研修の効果を無作為化試験で評価　研究グループは、内科研修医およびナース・プラクティショナーに対するコミュニケーション技能に関する介入が、患者や家族の報告によるアウトカムに及ぼす影響の評価を目的とする無作為化試験を実施した。　2007～2013年までに、ワシントン大学およびサウスカロライナ医科大学の内科研修医391人、ナース・プラクティショナー81人が、8つの研修会からなるシミュレーション・ベースのコミュニケーション技能に関する介入を受ける群（介入群、232人）または通常の教育を受ける群（対照群、240人）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、患者の報告によるコミュニケーションの質（QOC）であった。QOCは17項目（0～10点、0＝不良、10＝完全）の平均値とした。副次評価項目は、患者の報告による終末期ケアの質（QEOLC：26項目、0～10点）、うつ症状（8項目から成る健康調査票[PHQ-8]、0～24点、得点が高いほど不良）、家族の報告によるQOC、QEOLCとした。うつスコアはむしろ上昇　介入群の211人（平均年齢30.5歳、女性57％）、対照群の234人（30.3歳、58％）が解析の対象となった。1,866人の患者（回答率44％）および936人の家族（同68％）が評価を行った。　介入により、QOCおよびQEOLCに有意な変化はみられなかった。すなわち、介入後の平均QOCは6.5点（95％信頼区間[CI]：6.2～6.8）、平均QEOLCは8.3点（同：8.1～8.4）であったのに対し、対照群はそれぞれ6.3点（同：6.2～6.5）、8.3点（同：8.1～8.5）であった。　補正後の比較では、両群間に患者報告によるQOC（p＝0.15）および家族報告によるQOC（p＝0.81）のいずれにおいても有意な差は認めなかった。また、QEOLCについても、患者報告（p＝0.34）および家族報告（p＝0.88）のいずれもが両群間で同等であった。　介入群では、うつスコアが対照群よりも有意に上昇した（10.0 vs 8.8点、補正後モデルを用いた介入効果：2.2、p＝0.006）。　著者は、「シミュレーション・ベースのコミュニケーション技能訓練は、内科研修医やナース・プラクティショナーの終末期ケアのコミュニケーションや、ケアの質を改善せず、わずかながら患者のうつ症状を増悪させた」とまとめ、「これらの知見により、シミュレーションによる訓練から実際の患者ケアへの技能の移行や、コミュニケーション技能評価の妥当性に疑問が生じる」と指摘している。

　ピモジドは1960年代に製剤化され、統合失調症あるいは妄想性障害のような統合失調症関連疾患に対する治療薬として市場に供された。ただし、心毒性や突然死との関連がみられるため、現在、本剤の使用前および使用中は心電図モニタリングが必要とされる。英国・シークロフト病院のMeghana Mothi氏らは、統合失調症に対するピモジド（商品名：オーラップ）の有効性を明らかにするため、Cochrane Schizophrenia Group's Registerを用いて代表的な無作為化臨床試験のレビューを行った。その結果、データに不備はあるものの、ピモジドはその他の一般的に用いられている抗精神病薬と同程度の有効性を示すことが確認されたことを報告した。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2013年11月5日号の掲載報告。　　本研究の主な目的は、統合失調症またはその関連疾患患者において、ピモジドの効果を、プラセボ、無治療、その他の抗精神病薬の効果と比較レビューすることであった。また、妄想性障害に対するピモジドの有効性についても検討した。Cochrane Schizophrenia Group's Register の2013年1月28日時点のデータをもとに、ピモジドとその他の治療について比較検討した代表的な無作為化臨床試験（RCT）すべてを検索した。入手した文献を精査し、臨床試験および抽出されたデータの質を評価した。均質な二分性のあるデータについては、相対リスク（RR）、95％信頼区間（CI）および平均差（MDs）を算出した。50％以上の期間を追跡できなかったデータは除外し、臨床試験のバイアスを評価してエビデンスの質をグレード分類した。　主な結果は以下のとおり。・合計32件の試験が抽出された。＜ピモジドとプラセボの比較試験＞・5件の試験が該当した。・再発の状況が示されていたのは1件のみで（1試験、20例、RR：0.22、95％CI：0.03～1.78、エビデンスの質きわめて低い）、中期において2群間で差はなかった。・改善を認めないという結果、あるいは精神状態の一級症状がみられた試験は1件もなかった。・短期（1試験、19例、RR：5.50、95％CI：0.30～101.28、きわめて低い）または中期（1試験、25例、RR：1.33、95％CI：0.14～12.82、きわめて低い）におけるパーキンソニズム（固縮）、中期（1試験、25例、RR：1、95％CI：0.2～4.95、きわめて低い）のパーキンソニズム（振戦）において、錐体外路症状の状況について2群間で差はなかった。・各試験とも、中期のQOLに関する報告はなかった。＜ピモジドと抗精神病薬との比較＞・26件の試験が該当した。・7件で中期の再発状況が示されており、それらの結果において2群間で差はなかった（7試験、227例、RR：0.82、95％CI：0.57～1.17、中程度）。・1件の試験で、中期（1試験、23例、RR：1.09、95％CI：0.08～15.41、きわめて低い）の精神状態（改善なし）において、2群間で差はみられなかった。・その他の試験では、中期（1試験、44例、RR：0.53、95％CI：0.25～1.11、低い）の一級症状において2群間で差はみられなかった。・短期（6試験、186例、RR：1.21、95％CI：0.71～2.05、低い）、中期（5試験、219例、RR：1.12、95％CI：0.24～5.25、低い）のパーキンソニズム（固縮）、または中期（4試験、174例、RR：1.46、95％CI：0.68～3.11、きわめて低い）のパーキンソニズム（振戦）において、錐体外路症状の状況に2群間で差はなかった。・各試験とも、中期のQOLに関する報告はなかった。＜ピモジド＋抗精神病薬と抗精神病薬単独との比較＞・1件の試験が該当した。・ピモジドと抗精神病薬の併用療法は、中期の再発が有意に少なかった（1試験、69例、RR：0.28、95％CI：0.15～0.50、低い）。・精神状態のアウトカム、錐体外路症状に関する記載はなかった。・メタ解析にQOLが含まれていなかったが、それとは別にQOLスコアのデータが示されており、データに歪みがみられた。＜ピモジド＋抗精神病薬と抗精神病薬＋プラセボの比較＞・2件の試験が該当した。・中期のパーキンソニズムとSpecific Level of Functioning scale（SLOF）によるQOLを除き、興味を引くデータはなかった。＜ピモジド＋抗精神病薬と抗精神病薬2剤併用の比較＞・1件の試験が該当した。・一般状態および精神状態に関する興味深いデータはなかった。・Extrapyramidal Symptom Rating Scale（ESRS）を用いてパーキソニズム（固縮と振戦）に関するデータが示されていたが、歪みがみられた。・以上を踏まえて著者は、「データに明らかな不備もあったが、異なるアウトカムやタイムケールにおいて全体的に十分な一貫性があり、統合失調症患者に対して一般的に使用されているクロルプロマジンなどと同様の有効性がピモジドにおいてもあることが確認された」と結論している。なお、妄想性障害に対するピモジドの使用を支持または否定するデータはなかったという。関連医療ニュース オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 統合失調症患者、合併症別の死亡率を調査 非定型抗精神病薬治療、忍容性の差を検証  担当者へのご意見箱はこちら

　過去20年間の脳卒中の疾患負荷について世界的および各国の状況を調べた結果、年齢標準化した死亡率は世界的に減少した一方で、脳卒中の発症者数、生存者数、関連死、および全身的な疾患負荷（障害調整生命年[DALY]損失）は大きく増大していることが報告された。国別では、高所得国で発生が減少した一方、低・中所得国では発生が増大し、とくに同国では小児～中高年（65歳未満）の増大が顕著であることも明らかにされた。ニュージーランド・オークランド工科大学のValery L Feigin氏らが、世界疾病負担研究（GBD）2010のデータおよび解析手法を基に1990～2010年に発表された研究調査論文119本のデータを分析して明らかにした。GBD 2010では、脳卒中が世界の死亡原因の第2位であることが明らかにされたが、大半の地域の発生率、有病率、死亡率、障害や疫学的傾向については評価されなかった。Lancet誌オンライン版2013年10月24日号掲載の報告より。1990年から2010年の世界各国の脳卒中の動向を分析　分析は、Medline、Embase、LILACS、Scopus、PubMed、Science Direct、Global Health Database、WHO libraryとWHOの関連地域データベース（1990～2012年）を検索し、1990～2010年に発表された関連研究を特定して行われた。GBD 2010の解析手法（DisMod-MR）を適用して、1990年、2005年、2010年時点の、地域および特定の国の脳卒中の発生率、有病率、死亡率、年齢ごと（75歳未満、75歳以上、全体）にみたDALYの損失、また国の所得レベル（高所得国、低・中所得国）について調べた。　解析には119本の研究報告が組み込まれた（高所得国報告58本、低・中所得国報告61本）。死亡率は低下、しかし疾患負荷は増大し、とくに低・中所得国の負荷が大きい　1990～2010年の間の脳卒中の年齢標準化発生率は、高額所得国では有意に12％（95％CI：6～17）減少した一方、低・中所得国では、有意ではなかったが12％（同：－3～22）増大していた。　死亡率は、全体で有意に25％低下し、高所得国（37％）、低・中所得国（20％）共に有意に低下していた。　しかし、1990年と比べて2010年では、初発脳卒中発症者（1,690万例、40％増）、脳卒中生存者（3,300万例、46％増）、脳卒中関連死（590万例、20％増）、DALY損失者（1億200万例、16％増）がいずれも有意に増大していた。また低・中所得国での負荷が大きい（脳卒中発生の68.6％、脳卒中罹患者の52.2％、脳卒中死の70.9％、DALY損失の77.7％）ことも明らかになった。　また、2010年における、小児（20歳未満）と若者・中高年（20～64歳）の脳卒中例は520万（31％）で、低・中所得国がその大半を占めていた。同国の小児発生例は7万4,000例（89％）、若者・中高年では400万例（78％）であった。　さらに、GBDでみた地域および国の間には、脳卒中の負荷に関する3～10倍の有意な地理的相違があることも認められた。　脳卒中新規発症者（62％）、脳卒中罹患者（69.8％）、脳卒中死（45.5％）、脳卒中によるDALY損失者（71.7％）は、75年未満者のほうが多かった。　今回の結果を踏まえて著者は「脳卒中の原因と負荷の理解を世界的に向上させること、また所得レベルが異なる国の間における脳卒中負荷の格差の原因と改善の要因を明らかにするために、さらなる研究が必要である」とまとめている。

　糖尿病を有する多枝冠動脈疾患患者の血行再建戦略では、冠動脈バイパス移植術（CABG）のほうが薬剤溶出ステント（DES）を用いた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）よりも、中期的な健康状態やQOLが良好なことが、米国Saint Luke’s Mid America Heart InstituteのMouin S Abdallah氏らが行ったFREEDOM試験のサブ解析で示された。本試験ではすでに、CABGはDESによるPCIに比べ死亡率や心筋梗塞の発生率は低いが、脳卒中の頻度が高いことが報告されている。JAMA誌2013年10月16日号掲載の報告。治療法別の全般的な健康状態への影響を評価　FREEDOM試験の研究グループは、今回、CABGおよびDESによるPCIが、糖尿病を合併する多枝冠動脈疾患患者の全般的な健康状態に及ぼす影響について評価を行った。　本無作為化試験には、2005～2010年までに18ヵ国から糖尿病と多枝病変を有する患者1,900例が登録された。初回治療としてCABGを施行する群に947例が、PCIを行う群には953例が割り付けられた。ベースラインの健康状態の評価は1,880例［CABG群935例（平均年齢63.0歳、男性69.8％）、PCI群945例（63.2歳、73.2％）］で行われた。　健康状態については、シアトル狭心症質問票（SAQ）を用いて患者の自己申告による狭心症の頻度、身体機能の制限、QOLの評価を行った（ベースライン、1、6、12ヵ月後、その後は年に1回）。個々の評価スケールは0～100でスコア化した（スコアが高いほど健康状態が良好）。混合効果モデルを用いて治療法の影響を縦断的に解析した。再血行再建術の施行率の差も一因か　ベースライン時のSAQ平均スコア（SD）は、CABG群の狭心症頻度が70.9（25.1）、身体機能制限が67.3（24.4）、QOLは47.8（25.0）で、PCI群はそれぞれ71.4（24.7）、69.9（23.2）、49.2（25.7）であった。　2年後のSAQ平均スコア（SD）は、CABG群がそれぞれ96.0（11.9）、87.8（18.7）、82.2（18.9）、PCI群は94.7（14.3）、86.0（19.3）、80.4（19.6）であり、いずれもCABG群で有意に良好であった。平均治療ベネフィット（＞0でCABG群が良好）は、狭心症頻度1.3ポイント（95％信頼区間[CI]：0.3～2.2、p＝0.01）、身体機能制限4.4ポイント（同：2.7～6.1、p＜0.001）QOL：2.2ポイント、95％CI：0.7～3.8、p＝0.003）であった（群間の比較のp＜0.01）。　2年以降は、2つの血行再建戦略における患者申告によるアウトカムに差はなくなり、全般に同等となった。　著者は、「糖尿病を有する多枝冠動脈疾患患者では、CABG施行例のほうがDESによるPCI施行例よりも中期的な健康状態やQOLが良好であったが、そのベネフィットの程度は小さなもので、2年以降は両群間の差はなくなった」とまとめ、「このような差の原因の1つとして、PCI施行例では再血行再建術の施行率が高かったことが挙げられる」と指摘している。

1 疾患概要■ 概念・定義クッシング症候群は、副腎からの慢性的高コルチゾール血症に伴い、特異的・非特異的な症候を示す病態である。高コルチゾール血症の原因に副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）が関与するか否かで、ACTH依存性と非依存性とに大別される。ACTH非依存性クッシング症候群では、ACTHとは無関係に副腎（腺腫、がん、過形成など）からコルチゾールが過剰産生される。ACTH依存性クッシング症候群のうち、異所（非下垂体）性ACTH産生腫瘍（肺小細胞がんやカルチノイドなど）からACTHが過剰分泌されるものを異所性ACTH症候群、ACTH産生下垂体腺腫からACTHが過剰分泌されるものをクッシング病（Cushing's disease：CD）と呼ぶ。■ 疫学わが国のクッシング症候群患者数は1,100～1,400人程度と推定されているが、その中で、CD患者は約40％程度を占めると考えられている。発症年齢は40～50代で、男女比は1：4程度である。■ 病因ACTH産生下垂体腺腫によるが、大部分（90％以上）は腫瘍径1 cm未満の微小腺腫である。ごくまれに、下垂体がんによる場合もある。■ 症状高コルチゾール血症に伴う特異的な症候としては、満月様顔貌、中心性肥満・水牛様脂肪沈着、皮膚線条、皮膚のひ薄化・皮下溢血や近位筋萎縮による筋力低下などがある。非特異的な徴候としては、高血圧、月経異常、ざ瘡（にきび）、多毛、浮腫、耐糖能異常や骨粗鬆症などが挙げられる（表）。一般検査では、好中球増多、リンパ球・好酸球減少、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、高カルシウム尿症、高血糖、脂質異常症などを認める。■ 分類概念・定義の項を参照。■ 予後治療の項を参照。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）高コルチゾール血症に伴う主症候が存在し、早朝安静（30分）空腹時採血時の血中コルチゾール（および尿中遊離コルチゾール）が正常～高値を示す際に、クッシング症候群が疑われる。さらに、同時採血時の血中ACTHが正常～高値（おおむね10 pg/mL以上）の場合は、ACTH依存性クッシング症候群が疑われる（表）。次にACTH依存性を証明するためのスクリーニング検査を行う。（1）一晩少量（0.5 mg）デキサメタゾン抑制試験にて翌朝の血中コルチゾール値が5μg/dL以上を示し、さらに、（2）血中コルチゾール日内変動の欠如（深夜睡眠時の血中コルチゾール値が5μg/dL以上）、（3）DDAVP試験に対するACTH反応性（前値の1.5倍以上）の存在（例外：異所性ACTH症候群でも陽性例あり）、（4）深夜唾液中コルチゾール値（わが国ではあまり普及していない）高値（1）は必須で、さらに（2）～（4）のいずれかを満たす場合は、ACTH依存性クッシング症候群と考えられる。ここで、偽性クッシング症候群（うつ病・アルコール多飲）は除外される。次に、CDと異所性ACTH症候群との鑑別のための以下の確定診断検査を行う。（1）CRH試験に対するACTH反応性（前値の1.5倍以上）の存在（例外：下垂体がんや巨大腺腫の場合は反応性欠如例あり、一方、カルチノイドによる異所性ACTH症候群の場合は反応例あり）（2）一晩大量（8mg）デキサメタゾン抑制試験にて、翌朝の血中コルチゾール値の前値との比較で半分以下の抑制（例外：巨大腺腫や著明な高コルチゾール血症の場合は非抑制例あり、一方、カルチノイドによる異所性ACTH症候群の場合は抑制例あり）（3）MRI検査にて下垂体腫瘍の存在以上の3点が満たされれば、ほぼ確実であると診断される。しかしながら、CDは微小腺腫が多いことからMRIにて腫瘍が描出されない症例が少なからず存在する。その一方で、健常者でも約10％で下垂体偶発腫瘍が認められることから、CDの確実な診断のためにさらに次の検査も行う。（4）選択的静脈洞血サンプリング（海綿静脈洞または下錐体静脈洞）を施行する。血中ACTH値の中枢・末梢比が2以上（CRH刺激後は3以上）の場合は、CDと診断される。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 外科的療法CD治療の第一選択は、経蝶形骨洞下垂体腺腫摘出術（trans-sphenoidal surgery：TSS）であるが、手術による寛解率は60～90％と報告されている。完全に腫瘍が摘出されれば術後の血中ACTH・コルチゾール値は測定感度以下となり、ヒドロコルチゾンの補充が6ヵ月～2年間必要となる。術後の血中ACTH・コルチゾール値が高値の場合は腫瘍の残存が疑われ、正常範囲内の場合でも再燃する場合が多いために注意が必要である。術後の非寛解例・再発例は、各々10％程度存在すると考えられている。手術不能例や術後の残存腫瘍に対しては、ガンマナイフやサイバーナイフを用いた定位放射線照射を行う。効果発現までには長期間かかるため、薬物療法との併用が必要である。また、従来の通常分割外照射ほどではないが、長期的には下垂体機能低下症のリスクが存在する。■ 薬物療法薬物療法は、下垂体に作用するものと副腎に作用するものに大別される。1）下垂体に作用する薬剤下垂体腺腫に作用してACTH分泌を抑制する薬剤としては、ドパミン受容体作動薬［ブロモクリプチン（商品名：パーロデル）やカベルゴリン（同：カバサール）］、セロトニン受容体拮抗薬［シプロヘプタジン（同：ペリアクチン）］、持続性ソマトスタチンアナログ［オクトレオチド（同：サンドスタチンほか）］やバルプロ酸ナトリウム（同：デパケンほか）などが使用されるが、有効例は20％未満と少ない。2）副腎に作用する薬剤副腎に作用する薬剤としてはメチラポン（同：メトピロン）やミトタン（同：オペプリム）が用いられる。とくに11β‐水酸化酵素阻害薬であるメチラポンは、高コルチゾール血症を短時間で確実に低下させることから、術前例も含めて頻用される。以前、同薬剤は、診断薬としてのみ認可されていたが、2011年からは治療薬としても認可されている。ミトタンは80％以上の有効性が報告されているが、効果発現までの期間が長く、副腎皮質を不可逆的に破壊することから、使用には注意が必要である。初回のTSSで寛解した場合の予後は良好であるが、腫瘍残存例や再発例は、高コルチゾール血症に伴う感染症、高血圧、糖尿病、心血管イベントなどのため、長期予後は不良である。4 今後の展望CD患者の長期予後改善のためには、下垂体に作用する新規薬剤の開発・実用化が急務と考えられる。近年、5型ソマトスタチン受容体に親和性の高い新規ソマトスタチンアナログSOM230（pasireotide）が開発されたが、わが国では治験中であり、まだ使用開始となっていない。また、最近では、レチノイン酸の有効性も報告されており、今後の臨床応用が期待される。5 主たる診療科内分泌代謝内科、脳神経外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 間脳下垂体機能障害に関する調査研究班（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター クッシング病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）

　有痛性糖尿病性末梢神経障害（pDPN）の治療において、高齢で服薬アドヒアランスが高く維持されている患者の場合で医療コストを比較した結果、プレガバリン（商品名：リリカ）の服用患者で総医療費が低いことが明らかになった。米国・ファイザー社のMargarita Udall氏らが、保険データベースのデータを用いて、デュロキセチン（同：サインバルタ）、ガバペンチン（同：ガバペン）、アミトリプチリン（同：トリプタノールほか）服用と比較解析した結果で、同患者で薬剤経済学的なメリットを得るには、プレガバリンと服薬アドヒアランスの向上が鍵となることが示唆されたとまとめている。Pain Practice誌7月号（オンライン版2012年11月14日）の掲載報告。　保険請求データベースMarketScanを用い、2008年にプレガバリン、デュロキセチン、ガバペンチンまたはアミトリプチリンが処方され、処方開始日から60日以内に1回以上pDPN診断の請求があり、処方開始日の前後各1年連続して保険に加入していた患者を特定し、傾向スコアがマッチした患者群を解析対象とした。　解析対象は、プレガバリンが処方された987例のうち、デュロキセチンとの比較が349例、同様にガバペンチンが987例、アミトリプチリンが276例であった。　平均治療日数カバー比率（PDC）が80％以上および65歳以上の患者について、処方開始日前後の医療費の変化を比較した。 主な結果は以下のとおり。・全体コホートでみた処方前後の総医療費の変化は、同程度であった。　　プレガバリンvs. デュロキセチン：3,272ドルvs. 2,290ドル（p＝0.5280）　　プレガバリンvs. アミトリプチリン：3,687ドルvs. 5,498ドル（p＝0.5863）　　プレガバリンvs. ガバペンチン：3,869ドルvs. 4,106ドル（p＝0.8303）・しかし、高PDCおよび高齢の患者集団における処方前後の総医療費の変化は、プレガバリンが他の群と比較していずれも有意に低かった（p＜0.001）。　　プレガバリンvs. デュロキセチン：3,573ドルvs. 8,288ドル　　プレガバリンvs. アミトリプチリン：2,285ドルvs. 6,160ドル　　プレガバリンvs. ガバペンチン：1,423ドルvs 3,167ドル～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？・「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説

大塚 頼隆 氏福岡和白病院循環器内科はじめに糖尿病（DM）および境界型糖尿病（IGT）患者の罹患数は、今後も全世界で増加の一途をたどると推測されている1）。現在、日本のDM有病率は全世界の第6位であり1）、また、厚生労働省のDM実態調査からもDM患者数は年々増加傾向にあり、2007年時点でDMかDMの可能性が否定できない人数は2,210万人に達すると報告されている2）。日本人において、DM（特に2型DM）患者は非DM患者に比べて心血管疾患、特に冠動脈疾患の発症のリスクが2～4倍に増加することが、久山町研究3）やJapan DiabetesComplications Study（JDCS）4）などの疫学調査から明らかである。また、舟形町研究からも、DMばかりでなく、IGTも心血管病のリスクファクターであることは明らかである3）。DMやIGTは、高血糖や酸化ストレスの増大ばかりでなく、インスリン抵抗性、高血圧、脂質代謝異常などの合併により複合的な病態を呈し、動脈硬化が進展すると考えられている。特に、食後過血糖（glucose spikes）は炎症・酸化ストレス増加により動脈硬化進展およびプラークの不安定化を招き、血管不全を起こす重要な因子と考えられている5）。事実、DM患者を長期観察したDiabetes Intervention Study（DIS）により、食後過血糖が心筋梗塞症の発症を増加させることが明らかとなり6）、食後過血糖が動脈硬化の強い促進因子であることも報告されている7）。本稿では、日本でも今後も増加し、他のリスクファクターよりも未だ解決されていないことが多いDMやIGTを有する患者における経皮的冠動脈インターベンション（PCI）のエビデンスについて概説する。1）糖尿病合併の虚血性心疾患患者の冠動脈の特徴欧米の報告によると、DM患者の死因の約80％が動脈硬化性疾患によるものであり、その約7割以上が冠動脈疾患によるものである。DM患者の冠動脈疾患の死亡率が高い原因として、（1）無症候性であることがしばしばあり、発見が遅れる（2）多枝病変、重症左主幹部病変、びまん性病変であることが多く、重症かつ治療難治性である（3）心機能低下症例（拡張能障害を含めた）が多い（4）経皮的冠動脈形成術後の再狭窄率が高い（5）多数のリスクファクター合併や他の合併症が多いなどの特徴があるなどが考えられる8）。また、2型DM患者における心血管病発症率や死亡率は、非DM患者に比し、男性の場合約2倍、女性の場合は約4倍で、特に女性においてDMと非DMとの差は顕著である9）。われわれは、耐糖能異常患者の冠動脈病変の特徴を明らかにするために、冠動脈造影を施行しOGTTを施行した534名の冠動脈の定量的冠動脈解析を行い、平均血管径および平均狭窄病変長を算出した10）。また、その2つの冠動脈指標に寄与している因子も同時に解析した。その結果、平均血管径は「正常耐糖能」「IGT」「preclinical DM」「treated DM」の順に小さくなり、平均狭窄病変長もその順に長くなることが証明された（本誌p21の図1を参照）。つまりこの結果は、耐糖能の病状が進むほどプラーク増加に伴い血管径が細くなり、びまん性の病変になることを示している。また、血管径および狭窄病変長に食後過血糖が強く関与していることがこの検討からは示唆された。このような特徴は、血管内超音波で調べられた研究におけるプラーク量が、非DM患者に比しDM患者において有意に多いことと一致するデータと考えられる11）。2）PCI後の予後上記のような冠動脈の特徴を持つDM患者は、PCI後の再狭窄率が高く、長期的な心血管イベント率が高いことが以前から知られている。われわれは、この冠動脈の特徴と耐糖能異常が、PCI後の長期の予後にどのように関与しているかを検討した12）。PCI対照血管径を、2.5mm以上と未満で大血管径、小血管径とに分け、「小血管径＋耐糖能異常グループ」「小血管径＋正常耐糖能グループ」「大血管径＋耐糖能異常グループ」「大血管径＋正常耐糖能グループ」の4群に分類し、PCI後の長期予後を検討した。小血管径＋耐糖能異常グループは早期から心血管イベントが多く予後は不良であるが、大血管径であっても耐糖能異常があるグループは特に5年後より心血管イベントが増加し、長期的に予後不良であることが判明した（本誌p22の図2を参照）。また、多変量解析により、耐糖能異常が心血管イベントおよび死亡に大きく関与することが示され、PCI後の患者において長期的な予後に耐糖能異常そのものが大きな因子であることが明らかとなった。最近のimaging modalityを用いた研究では、急性冠症候群患者において、DM患者は非DM患者に比べて、不安定プラークを意味するTCFA（thincap fibroatheroma）が多く存在していることが明らかとなった13）。また、DMの罹病歴が長い患者ほどプラーク量が多く、TCFAの比率が高いことも証明されている14）。つまり、耐糖能異常をもつ患者は血管性状も悪く、“質も悪い”ということになる。局所治療のPCIのみでは、血管全体が悪いDM患者の長期予後の改善効果には結びつかないのである。このことはPCI（局所治療）を行った後も、DM患者においてはよりintensiveな動脈硬化治療を長期に行わなければならないことを意味している。3）PCIまたはCABG経皮的バルーン血管形成術（POBA）およびベアメタルステント（BMS）時代のDM患者は、非DM患者に比べて再狭窄率が高く、治療に難渋する症例も多々存在した。しかし、薬剤溶出性ステント（DES）の登場により再狭窄率は激減し、再狭窄率が高かったDM患者においても再狭窄率は激減している15）。DESを用いたPCIが標準治療となった現在、複雑病変や多枝病変についても良好な成績が示されている。しかしながら、DMが合併した多枝病変の治療において、血行再建の選択は難しい問題である。POBA時代のBARI研究においては、DMを有する患者において、冠動脈バイパス術（CABG）の方がPOBAによるPCI治療に比べて、長期的に死亡率が有意に低いことが示されている16）。POBA（6 trials）およびBMS（4 trials）を用いたPCI治療とCABGを比較したメタ解析によると、約5年予後において全体では死亡、心筋梗塞の発生率に両群間に差はなく、再血行再建率はCABGが有意に低いという結果であった17）。一方、DM患者のみのサブ解析では、BARI研究と同様にPCI治療群において死亡率が有意に高いという結果であった17）。再狭窄の問題とは別に、PCIがlesion treatmentであるのに対して、CABGはvessel treatmentであるため、血管全体が悪いDM患者においてCABGの方が血管保護的に働く（バイパスされている血管にイベントが生じても、心血管イベントに繋がらない）のではないかと推測される。一方、薬物療法が発達した現在、DM患者に対してDESを用いたPCIとCABGを比較した最近の研究においては、短期から中期予後において、少なくとも死亡・心筋梗塞・脳卒中の発生率において両群間に差がないことが示されている（本誌p23の図3を参照）18-20）。CARDia試験においてはDESまたはBMS vs. CABGが、SYNTAX試験のサブグループにおいてはpaclitaxel-eluting stent vs. CABGが比較検討されている（本誌p24～25の図4を参照）。これらの報告からは、DM患者における血行再建において未だ再血行再建率はPCI群が高いが、脳血管イベントに関してはCABGが高いことが示されている。また、SYNTAX scoreを用いた解析で、冠動脈が重症な患者ほどCABGの心血管イベントが低いことが報告されており（本誌p24～25の図4を参照）21）、DM患者の治療選択の際に冠動脈の重症度は大きな因子である。われわれも、多枝病変を有するDM患者に対するoff-pump CABGとDES（sirolimus-eluting stent）を用いたPCIの3年予後を検討しており、3年の死亡、心筋梗塞を含めた総心血管イベントに両群間で差は認めないが、PCIは再血行再建率が有意に高く、CABGは脳血管イベントが有意に高いという結果が得られた（本誌p26の図5を参照）22）。また、SYNTAX scoreはCABGで有意に高値であった。このデータはrandomized controlled trialではないので、すべての多枝病変を有するDM患者にこの結果を当てはめることはできない。しかし、内科医・外科医が患者背景および冠動脈の重症度からPCIまたはCABGの選択を適切に判断すれば、DM合併多枝病変患者においてもDESを用いたPCIで良好な成績が期待できると思われる。また、PCIとCABGの直接比較試験ではないが、DM合併の虚血性心疾患患者を対象に、「早期血行再建＋積極的薬物療法」と「積極的薬物療法単独」とを比較したBARI-2D研究では23）、積極的薬物療法単独群の42％が血行再建へ移行したが、両群間に死亡率の差はなく、より重症冠動脈病変が多いCABG群のほうが薬物療法群より心筋梗塞発症率が少ないことが報告された。つまり、血行再建を行う上で積極的薬物療法は不可欠であるのは間違いなく、重症冠動脈病変にはCABGがより有効であることが示唆される。長期のイベントにおいては、未だ十分なデータの蓄積はないが、RAS系降圧薬、スタチンや抗血小板薬などの内科的治療が発達した現在、多枝病変をもつDM患者におけるPCI治療の位置づけが今後のデータによりはっきりするのではないかと考えられる。特に、第1世代のDESに比べ、安全性および有効性が良好な第2・第3世代のDESでのデータが待たれる。現状では、DM合併の虚血性心疾患患者は予後不良と認識し、積極的薬物療法を行いつつ、個々の患者背景、冠動脈病変の重症度を十分評価した上で、心臓血管外科医との適切な検討のもと治療戦略を立てて治療に当たるべきであると考えられる。4）再狭窄への対応DMは、ステント留置後のステント内再狭窄において最も重要なリスク因子の1つである。ステント留置後の再狭窄の原因は新生内膜の増生であるが、DM患者へのステント留置後のステント内新生内膜の増生は、非DM患者へのステント留置後に比べて多いことが知られている。それは、DM患者の血管性状（4つの重要な因子）が大きく関与している（本誌p27の表1を参照）24）。DMでは、高血糖、インスリン抵抗性だけでなく、先にも述べたように高血圧や脂質代謝異常の合併により複合的な病態を有しており、DM患者に合併した多数のリスク因子の合併が新生内膜の増生や動脈硬化進展に寄与しているところが大きい。DMは慢性高血糖状態によりprotein kinase Cの活性化に伴う酸化ストレスの産生亢進や、NF-κBの活性化を介した炎症性サイトカインや増殖因子の分泌を促進し、内皮障害、血管拡張障害および動脈硬化進展を引き起こしている25）。しかし、血糖を下げる糖尿病治療薬において、現在のところ、再狭窄を予防できる確立したエビデンスはない。また、転写調節因子のperoxisome proliferator-activated receptor（PPAR）-γは、インスリン抵抗性の改善や脂肪細胞の分化誘導、および抗炎症作用などと関連していることが報告され、それにより動脈硬化進展や再狭窄予防に作用することが知られている25）。PPAR-γのアゴニストでインスリン抵抗性改善薬であるチアゾリジン薬は、炎症反応、LDLコレステロール、中性脂肪などの減少効果を持ち合わせ、動物実験により平滑筋細胞の増殖抑制や再狭窄予防効果が確認されている26）。また、いくつかの臨床研究において、チアゾリジン薬がステント内再狭窄を抑制することが報告されており27-29）、最近のメタアナリシスでもチアゾリジン薬がDM患者の再狭窄を予防するばかりでなく30）、非DM患者においても再狭窄予防効果があることが報告されている31）。このことは、チアゾリジン薬が血糖降下作用ばかりでなく、他の多面的効果により再狭窄を予防する可能性が示唆されるデータと考えられる。また、PERISCOPE試験におけるスルホニルウレア（SU）薬との比較では、チアゾリジン薬が動脈硬化進展抑制（むしろ退縮）する可能性を示した32）。一方、SU薬やインスリンに比べ、心筋梗塞症および死亡の減少に効果があることがUKPDS 80において報告されたメトホルミンが33）、PCI後のDM患者の心筋梗塞症や再血行再建術の発生を減らすことがいくつかの臨床試験で報告されており34, 35）、現在のところ、チアゾリジン薬、メトホルミン、後述するDPP-4阻害薬は、再狭窄を予防する糖尿病治療薬として期待できる薬剤であり、PCIを施行したDM患者に選択すべき薬剤ではないかと考える（本誌p27の表2を参照）。5）2次予防このように、長期的に予後不良なDMおよびIGT患者は、血行再建を行うと同時に長期的予後改善を目指して、厳重なる2次予防が重要である。DM患者を対象としたSteno-2 試験では、厳格かつ集学的な治療（血糖コントロールばかりでなく、厳密な脂質コントロールや血圧コントロールなど）を行うと、特に長期的に心血管イベントを有意に抑制できることや、legacy effect（遺産効果）を認めることが証明されている36）。従来療法群に比較して、強化療法群では心血管死、非致死性心筋梗塞および脳卒中を含めた複合1次エンドポイントが50％低下している。現在のところ、虚血性心疾患患者の2次予防としてエビデンスがあるのはピオグリタゾンのPROactive研究である37）。PROactive研究の中で心筋梗塞症の既往のあるサブグループ解析では、placeboに比べピオグリタゾンは急性冠症候群の発症を有意に（37％）減少させている。また、先にも述べたPERISCOPE研究において、SU薬のグリメピリドでは冠動脈プラークの進展が認められたが、ピオグリタゾンでは冠動脈プラークがむしろ退縮させることが確認され、抗動脈硬化作用があることが証明されている32）。また、新規DM患者を対象としたUKPDS 80では、SU薬とインスリンによる厳格な血糖コントロールを行った群の方が、通常治療群よりも心筋梗塞症の発症率や死亡率を減少させることが証明され、特にメトホルミンを使用した群では、さらに心筋梗塞症の発症率や死亡率を低下させることが証明されている33）。メトホルミンは、血糖コントロール以外にも心血管保護作用があることが報告されており、虚血性心疾患の2次予防にも期待できる薬剤である。インクレチン（GLP-1）の働きを利用する薬剤として、最近使用可能となったDPP-4阻害薬が注目されている。GLP-1受容体は心筋細胞や血管内皮細胞に存在しているため、DPP-4阻害薬は心血管保護作用をもつのではないかと推測されている。最近の動物実験により、DPP-4阻害薬はApo Eノックアウトマウスの内皮機能改善効果および動脈硬化進展予防が確認されている38）。また、この論文では、虚血性心疾患のない患者の血中活性型GLP-1濃度は、虚血性心疾患のある患者の血中活性型GLP-1濃度よりも有意に高値であることが示され、それは非DM患者においても同様であることが報告されている。このことは、血糖コントロールによる動脈硬化進展予防効果以外に、活性型GLP-1上昇による抗動脈硬化作用がDPP-4阻害薬には期待できる可能性を示唆している38, 39）。よって、DPP-4阻害薬も虚血性心疾患患者の2次予防に期待できる薬剤と考えられる。また、IGT患者に対しては、STOP-NIDDM研究40）や日本人のVICTORY研究41）においてα-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）が有意に新規DM発症を予防することが報告されており、STOP-NIDDMにおいては、心血管イベントを49％低下させることが報告されている42）。特に、心血管イベントの中で、急性心筋梗塞症の発症を有意に低下させていることは注目すべき点である。このことは、DM患者を対象にしたメタ解析のMeRIA7における、α-GIが心血管イベント特に心筋梗塞症の発症リスクを有意に減少させるとした結果と一致しており43）、食後過血糖を抑制するα-GIは、虚血性心疾患患者の2次予防に期待できる薬剤であるといえる。現在のところ、虚血性心疾患の2次予防という観点において、DM患者にはチアゾリジン薬、メトホルミン、DPP-4阻害薬、IGT患者にはα-GIまたはDPP-4阻害薬が期待できる薬剤ではないかと考えられる。最後にDM患者に対するPCIは、DESの登場により再狭窄は激減しているが、未だDM患者はPCI後のハイリスク因子であることに変わりはない。DM患者を治療する上での留意点としては、上記のようなDM患者の冠動脈の特徴を理解しつつ、血管（狭窄）のみを診て治療するのではなく、患者全体を診て、長期的な予後改善の観点に立ちインターベンション治療と同時に積極的薬物的なインターベンションも考慮して治療を行わなければならないと考えている。また、早期の耐糖能異常の検索も重要である。われわれは急性心筋梗塞症患者に対して退院前に75g OGTTを施行している44）。その結果、正常耐糖能の 25％に対し、IGT 33％、preclinical DM 16％、DM 26％という割合であり、いわゆる“隠れ耐糖能異常”の存在が多いことが明らかとなった。これは、欧米からの報告45）とまったく同じ結果であり、虚血性心疾患患者における隠れ耐糖能異常の存在は日本人にとっても“対岸の火事”ではない。また、虚血性心疾患発症後は耐糖能異常を発症するリスクが高まることも報告されている46）。このように、虚血性心疾患を発症した患者には耐糖能異常が多く存在することを認識し、また、耐糖能異常の発症リスクが高いことも理解し、早期からの検索および治療介入を行う必要があるのではないか。そのためにも、日本人におけるDMまたはIGT合併の虚血性心疾患患者に対する検索の意義および治療介入のエビデンスがさらに必要である。さいたま医療センターの阿古潤哉先生、神戸大学の新家俊郎先生らとともに、糖尿病専門医の先生方も交えて心疾患と糖尿病に関する研究会「Cardiovascular Diabetology meeting」を発足し、日本人におけるエビデンス構築に一役買いたいと考えている。興味のある方は、ぜひともご参加いただきたい。文献1）http://www.eatlas.idf.org/media/2）http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/12/h1225-5.html3）Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, et al. 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　アセチルコリンエステラーゼ阻害薬ガランタミン（商品名：レミニール、本邦ではアルツハイマー型認知症治療薬として承認）が緑内障治療に有望であることが、カナダ・モントリオール大学のMohammadali Almasieh氏らにより報告された。緑内障における網膜微小血管系および網膜神経節細胞（RGC）消失の状況を検討した結果、早期からこれら両方の消失が同時に生じており、ガランタミンの投与により、血管密度の維持および網膜血流の改善が認められることを報告した。結果を踏まえて著者は、「緑内障治療において、網膜微小血管を保護し、血液供給を改善するための早期介入は有益だと思われる」と結論している。Investigative Opthalmology&Visual Science誌2013年5月号の掲載報告。　緑内障における血管系の消失と網膜神経節細胞（RGC）消失との明確な関連は立証されていない。網膜内層血管が消失し、続いて眼内圧（IOP）上昇が惹起されるのか否か、もしそうであれば、付随して生じるRGC死の前に起こるのか、それとも後かという疑問があり、Almasieh氏らはその回答を得るべく検討を行った。また、実験的緑内障モデルを用いて、RGCの生存を促すアセチルコリンエステラーゼ阻害薬ガランタミンの、網膜微小血管系の保護ならびに血流増加作用の有無について検討を行った。　Brown Norwayラットの上強膜静脈内に高張生理食塩水を注入し、高眼圧モデルを作製した。緑内障眼と対照眼において、網膜微小血管系とRGCを同時に観察できるよう網膜を処理した。網膜血流は、N-isopropyl-p-[14C]-iodoamphetamineを用いた定量オートラジオグラフィーにより測定した。さらに、in vitro網膜微小血管系プレパレーションを用いて血管反応性を評価した。主な結果は以下のとおり。・高眼圧誘発後、網膜毛細血管の大量の消失が観察された。・微小血管系およびRGCの消失はいずれも早期の段階で起こり、最初のダメージから少なくとも5週間は同様の進展経過をたどった。・ガランタミン全身投与により、緑内障性網膜における微小血管密度の維持および網膜血流の改善が認められた。・ガランタミンは、ムスカリン性アセチルコリン受容体の活性化を介して網膜微小血管に作用していることがin vitroおよびin vivoで示された。・実験的緑内障モデルにおいて、微小血管系とRGCの消失は同時に起こっており、これら細胞分画の強い共依存が示唆された。 ・緑内障治療において、ガランタミンにより網膜微小血管を保護し、血液供給を改善するための早期介入は有益だと思われる関連医療ニュース ・重度の認知障害を有する高齢者、視力検査は行うべき？ ・NMDA拮抗薬メマンチンによる再発低血糖症の拮抗ホルモン減弱のメカニズム ・アセチルコリンエステラーゼ阻害薬の長期曝露、ミツバチの生態行動に影響

　統合失調症をめぐる治療については近年、入院から地域へという考え方の変化や、第二世代抗精神病薬の登場および心理・社会的介入の導入など大きな変化が起きている。英国・クライトンロイヤル病院のSomashekara Shivashankar氏らは、特定地域におけるそれら変化の影響を確認するため、過去25年間の有病率等の変化を調べた。その結果、陰性症状患者が減少する一方で陽性症状が増加している傾向が認められたが、社会的な介入機能レベルは変わっていないように見えることなどを報告した。Schizophrenia Research誌2013年5月号の掲載報告。　本研究の背景には、統合失調症をめぐる治療の変化を踏まえて、それらの介入が以前の治療よりも優れているかについてエビデンスが求められているという現状があった。研究グループは、特定地域における統合失調症の治療の変化の影響を確認することを目的とし、臨床症状と心理・社会的介入のアウトカムに的を絞って調べた。1981年に行われたサーベイを2006年に再度行い、スコットランド南西部ニスデール（Nithsdale）に住む統合失調症の人の割合を特定し、key informant法を用いて有病率を測定した。また、臨床症状と社会的機能について、同一のスケールを用いて評価し、両時点の程度を比較した。　主な結果は以下のとおり。・205例の統合失調者を特定した。ニスデールの住民における有病率は3.59/1,000人であった。・2006年の評価では、陰性症状を経験していた人がより少数であった一方、陽性症状を経験している人がより多かった。・また、振戦はより少なくなっていたが、遅発性ジスキネジアやパーキンソン病様症状の有病率に有意な変化は認められなかった。・2006年の評価において、配偶者/パートナーや両親と暮らしている人は少なかった。また1981年時と比べて一般雇用で働いている人は少なかった。社会全体の適応支援レベルに変化はみられなかった。関連医療ニュース ・10年先を見据えた抗精神病薬選択のポイント ・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者の「社会復帰」へ ・100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は自殺、とくに若者で

　2013年4月23日（火）、日本イーライリリー株式会社開催のセミナーにて、近畿大学医学部奈良病院の宗圓 聰氏（整形外科・リウマチ科）と聖隷浜松病院の森　諭史氏（骨・関節外科）が、原発性骨粗鬆症の診断基準ならびに椎体骨折評価基準の改訂がもたらす積極的な診断・治療の広がりと、臨床に潜む「かくれ骨粗鬆症」の実態について語った。　講演の中で、宗圓氏は「新たな診断基準を知ってもらうことで、自覚症状のない『かくれ骨粗鬆症』への積極的な治療介入につながれば」と期待を述べた。以下、内容を記載する。痛みを伴わない場合も・・・骨粗鬆症の脊椎骨折　わが国の骨粗鬆症の患者数は推計1,280万人だが、治療を受けている患者さんは200万人にとどまっている。要因として、骨粗鬆症と診断されていない「かくれ骨粗鬆症」の存在が考えられている。なぜ、診断されないのか。一つには、骨粗鬆症の脊椎骨折には痛みがなく、変形が進行する例が多いことが考えられている。実際、痛みを伴う骨折は全体の3分の1にすぎないとの報告もある。このため、背骨の骨折により円背の状態になっていても、痛みを伴わないため、いわゆる「老化」と判断されて、放置されている可能性がある。1～2回目の骨折を防ぐことを目標に治療介入を　しかし椎体骨折は1度起こると、2回目以降の骨折リスクが高まるとの報告もあり、いわゆる「骨折ドミノ」の状態を助長してしまう。また大腿骨近位部骨折や椎体骨折は死亡率を増加させるとの報告もある。このことから、骨折に至る前の骨密度が下がってきた時点から介入し、最初の骨折を防ぐことが重要といえる。しかし、現実的には、まだ骨折を起こしていない方への治療介入は難しい。そこで、一旦骨折を起こした人が次の骨折を防ぐことを目標に診断、治療を行うことが望ましい。原発性骨粗鬆症の診断基準：改訂のポイント　こうした背景から診断基準の改訂が行われ、「原発性骨粗鬆症の診断基準 2012年度改訂版」が作成された。旧診断基準では、WHOとの整合性がとれていないという問題点のほか、脆弱性骨折がある場合でも骨密度を測定し低骨量（骨密度がYAM※の80％未満、あるいは脊椎X線像で骨粗鬆化がある場合）であることを確認する必要がある、といった治療介入までのハードルがあった。※YAM：Young Adalt Mean若年成人平均値（20～44歳）　今回の改訂により、すべての脆弱性骨折が対象ではないものの、とくにリスクとなる椎体骨折または大腿骨近位部骨折がある場合は骨密度と無関係に診断ができるようになった（※その他の部位の脆弱性骨折については骨密度のしばりあり）。これにより、椎体もしくは大腿部の骨折があれば薬物治療を行ってもよいことになり、治療介入の可能性が広がったといえる。椎体骨折評価基準も改訂　さらに椎体骨折評価基準の改訂によって、多くの診療科で共通に使える尺度が導入された。具体的には、椎体変形をX線画像で判定する際に、椎体の形のみから骨折のグレードを判定するSQ法（semi-quantitative method）の導入がある。計測が必要な従来のQM法（quantitative method）より簡便なことから、実臨床での有用性も高い。またMRIによる診断も付記された。これにより椎体骨折の評価がより簡便になったといえる。体型変化や患者の症状にも注意を　ただし、すべての患者に検査を行うわけにはいかないとの指摘もある。自覚症状がないため診断は難しいが、閉経後女性や50歳以上の男性で、短期間で円背などの体型変化がある、－2～3cmの身長低下がみられる、といった場合には「かくれ骨粗鬆症」を疑ってみてもよいだろう。また、円背に伴って逆流性食道炎の症状を訴えるケースも多いので、参考にしていただきたい。まとめ　講演後、森氏から「今回の改訂内容を、内科や婦人科といった『かくれ骨粗鬆症』を診る可能性のある多くの医師に知ってほしい」といったコメントがあった。整形外科に来院した時にはすでに骨粗鬆症が進行し、処置が困難なケースもあるという。新たな診断基準が広く普及し、患者が健康的な生活を送る機会が増えることを期待したい。

　オランダ・エラスムス大学医療センターのC. Holterhues氏らは、1991～2010年のオランダのメラノーマ登録患者のデータを解析した結果、オランダ社会においてメラノーマが重大な疾患負荷となっていることを報告した。疾患負荷は、疾患による健康損失や死亡を表すが、これまで一般集団におけるメラノーマについて十分に研究されていなかったという。British Journal of Dermatology誌オンライン版2013年3月29日号の掲載報告。　研究グループは、1991～2010年の間のオランダがんレジストリ登録者のうちメラノーマ全患者の年齢・性特異的発生率データを入手し、オランダ統計局からメラノーマの特異的死亡率と平均余命のデータを入手した。世界保健機関（WHO）のDISMODソフトウエアを用いてメラノーマの発症期間を算出し、オランダ身体障害度、メラノーマの発生率と死亡率、寿命を用いて、障害生存年数（YLD）と損失生存年数（YLL）を算出した。またYLDとYLLを加味した障害調整生存年数（DALY）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・メラノーマの世界標準発生率は、男女とも20年間で2倍以上増大していた。男性は、1991年の住民10万人当たり7.1人から2010年は17.0人に、女性は同9.4人から19.8人へと増大していた。・メラノーマの社会的負担も急速に増大していた。男性のYLDは4,795（1991～1994年）から1万2,441（2007～2010年）に、女性は同7,513から1万6,544に増大していた。・2007～2010年のメラノーマによる総YLLは男性3万651、女性2万6,244であった。1991～1994年当時の同値はそれぞれ1万7,238、1万6,900であった。・DALYは男性では96％増加し、2万2,033（1991～1994年）から4万3,092（2007～2010年）となっていた。女性では75％の増加で、同2万4,475から4万2,788となっていた。

　中～重度の急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）の成人患者に対する早期の高頻度振動換気法（high-frequency oscillation ventilation：HFOV）による治療は、低1回換気量法（low tidal volume）や呼気終末高陽圧換気法（high positive end-expiratory pressure）を用いた治療戦略に比べ予後を改善しないことが、カナダ・トロント大学のNiall D. Ferguson氏らの検討で示された。ARDSは重症疾患で高頻度にみられる合併症で、死亡率が高く、生存例にも長期的な合併症をもたらすことが多い。いくつかの報告により、HFOVは成人ARDS患者の死亡率を抑制することが示唆されているが、これらの試験は比較群が旧式の換気法であったり、症例数が少ないなどの限界があるという。NEJM誌オンライン版2013年1月22日号掲載の報告。HFOVの有用性を最新の換気法と比較　OSCILLATE（Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome Treated Early）試験は、成人の早期ARDS患者に対するHFOVの有用性を評価する多施設共同無作為化対照比較試験。　対象は、年齢16～85歳、2週以内に肺症状を発症した中～重度のARDS患者とした。これらの患者が、HFOVを行う群または低1回換気量や呼気終末高陽圧換気法を用いた治療戦略を施行する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は院内死亡率とした。院内死亡率：47％vs 35％（p＝0.005）、試験は早期中止に　2007年7月～2008年6月まで2ヵ国（カナダ、サウジアラビア）12施設でパイロット試験を行い、引き続き2009年7月～2012年8月まで3ヵ国（米国、チリ、インド）27施設を加えて患者登録を行った。　1,200例を予定していたが、548例の割り付けを行った時点で、HFOV群の高い死亡率が強く示唆されたため、事前に規定された中止基準には抵触していなかったものの、データ監視委員会の勧告により試験は中止された。PaO2:FiO2　HFOV群に275例（平均年齢55歳、女性39％、平均APACHE IIスコア 29、平均PaO2/FiO2 121mmHg）が、対照群には273例（同：54歳、44％、29、114mmHg）が割り付けられた。ベースラインの患者背景は両群間でよくバランスがとれていた。HFOV群のHFOV施行日数中央値は3日、対照群の34例（12％）が難治性の低酸素血症でHFOVを受けた。　院内死亡率はHFOV群が47％と、対照群の35％に比べ有意に高率であった［相対リスク：1.33、95％信頼区間（CI）：1.09～1.64、p＝0.005］。この院内死亡率はベースラインの酸素供給や呼吸器コンプライアンスの異常とは関連がなかった。　HFOV群は対照群に比べ、鎮静薬（ミダゾラム）の投与量が有意に多く（199mg/日vs 141mg/日、p＜0.001）、神経筋遮断薬の投与率（83％vs 68％、p＜0.001）が高かった。さらに、HFOV群は血管作用薬の投与率が高く（91％vs 84％、p＝0.01）、投与期間も長かった（5日vs 3日、p＝0.01）。　著者は、「中～重度の成人ARDS患者に対する早期HFOV療法は、低1回換気量や呼気終末高陽圧換気法による治療戦略に比べ院内死亡率を抑制しない」と結論し、「これらの知見は、たとえ生命を脅かすほど重度の低酸素血症の場合でも、HFOVのベネフィットは確実とはいえないことを示唆する」と指摘している。

　台湾（人口約2,300万人）では、1990～2010年までの20年間に、産業化の進展にともなって「頻度の高い精神障害（common mental disorder：CMD）」の疑い例が倍増し、並行して全国的に失業率、離婚率、自殺率が増加したことが、台湾・中央研究院（Academia Sinica）のTiffany Szu-Ting Fu氏らの調査で示された。マクロ社会の変動は精神的健康に影響を及ぼす可能性がある。CMDは、一般集団におけるほとんどの非精神病性障害、うつ状態、不安障害を含む広範な診断カテゴリーで、WHOによればうつ状態は2020年までに、障害調整生存年（DALY）の主要因になると予測されるという。Lancet誌2013年1月19日号（オンライン版2012年11月12日号）掲載の報告。CMD有病率の横断的調査を繰り返し、その変遷を解析　研究グループは、台湾の産業化が進んだこの20年間におけるCMDの有病率の変遷について、5年ごとに横断的調査を行った。　1990年、1995年、2000年、2005年、2010年に、12項目からなる中国版健康質問票を用いて成人台湾人の精神的健康状態を評価した。スコアが3点以上の場合に、CMDの可能性ありと判定された。　コクラン・アーミテージ検定を用いてCMDの傾向を評価し、多変量ロジスティック回帰モデルでリスク因子（性別、年齢、配偶者の有無、教育程度、就労状況、身体的健康状態）の解析を行った。得られた結果を全国的な失業率、離婚率、自殺率のデータと比較した1990年の11.5％から2010年には23.8％へ　1万548人の回答者のうち、質問票にもれなく答えたのは9,079人（86.1％）であった。CMD疑い例の割合は、1990年の11.5％から2010年には23.8％と倍増した（時間的傾向：p＜0.001）。5回の調査年のすべてにおいて、全国的に失業率、離婚率、自殺率が並行して上昇していた。　CMDを疑う有意なリスク因子として、女性［調整済みオッズ比（OR）：1.6、95％信頼区間（CI）：1.4～1.8］、教育期間が6年未満（同：1.3、1.1～1.5）、失業（同：1.4、1.1～1.7）、日常活動を制限する身体的不良（同：6.5、5.4～8.0）が挙げられた。これらの因子を多変量モデルで解析したところ、有意な時間的傾向が維持されていた（p＜0.0001）。　著者は、「台湾ではCMD疑いの有病率の増加と並行して全国的に失業率、離婚率、自殺率が増加していた」と結論し、「経済市場や労働市場の変動期には、臨床的、社会的な予防対策が重要と考えられる」と指摘している。

この論文でも最初に触れられているが、うつ病はWHOの健康指標の一つであるDALY（死亡損失と障害損失）において、第１位である（低所得国を除く）。筆者もこの事実を大学病院の精神科短期研修者に毎月強調している。すなわち高所得国のDALYにおいては、うつ病（1位）、脳血管障害（3位）、認知症（4位）、アルコール性疾患（5位）であり、精神疾患の社会的負荷はきわめて大きく、社会の役に立ちたいと思う若い医師の諸君は決して当科研修を疎かにしてはならない（すべての科で誠実に努力すべし）。万が一にも社会貢献に興味薄であっても、社会においてまともに機能する医師になりたければ、やはり精神科研修にも励むべし、と。蛇足であるが、これを伝える場面は筆者の担当する「認知症」の小講義の冒頭のつかみに位置している。これらの疾患は高齢者においてはより深刻であり、高齢化がますます進む本邦はまさに瀬戸際にいるのである。　さらに本邦では、うつ病患者がまさに差別を恐れて精神科ではなく内科を受診する（平均月６名）という川上らの1990年の報告があった。プライマリ・ケアにおいて精神疾患はますます重要な領域と思われる。意を決して内科等を受診したうつ病患者が救われるような包括的医療提供が必要である。　差別をなくすにはどうすればいいだろうか？ 一臨床医の私見であるが、差別の基盤には恐怖があるので、対象のことを知り、自分ももしかしたらそうであったかもしれない「仲間」として見ることができれば差別は減るのではないだろうか？ となると、彼らがどう感じているのかを目に見える形にすることはとても有効だ。この研究は、当事者自身の体験や感じ方を評価している点で卓越している。また、この国際共同研究に日本も参加していることは勇気を与えてくれる。　以上が感想である。ここで終わってしまうと単なる感想文であるので、学術的なことにも触れたい。　DISCとは聞き慣れない評価尺度であるが、参考文献を見ると妥当性の検討は現在掲載待ちのようだ（原著 参考文献19）。寡聞にして知らなかったが、2009年のLancet誌では統合失調症を対象に同じような報告がなされている。今後要注目の評価尺度と言えそうだ。　この論文のポイントは簡単にまとめると、1）うつ病患者の約8割が何らかの差別体験を報告している、2）3人に1人は人から避けられるという差別経験がある、3）3人に1人は差別を恐れて仕事に応募しなかったり親密な人間関係を持たないなどしている、4）差別経験が多いものはうつ病エピソードが複数回あるものや入院歴があるなどの重症者である、であろう。入院歴の評価はこの結果からこれ以上のことは言えず、慎重であるべきだ。

　重症外傷性脳損傷に対する頭蓋内圧モニタリングによる治療を行っても、アウトカムは画像・臨床診断に基づく治療を行った場合と同等であることが示された。米国・ワシントン大学のRandall M. Chesnut氏らが、300人超について行った無作為化試験の結果、明らかにした。頭蓋内圧モニタリングは、重症外傷性脳損傷への標準的治療とされ頻繁に用いられているが、アウトカムの改善については厳密な評価はされていなかったという。NEJM誌12月27日号（オンライン版2012年12月12日号）掲載より。生存期間や意識障害などを21項目で統合評価　研究グループは、ボリビアとエクアドルの医療機関で、13歳以上で重症外傷性脳損傷を受けICUで治療中の324人を対象とし無作為化試験を行った。一方の群には、頭蓋内圧モニタリングを行い、もう一方の群には、画像・臨床診断に基づく治療を行った。　主要アウトカムは、生存期間、意識障害、3・6ヵ月後の機能状態、6ヵ月後の神経心理学的状態に関する、21項目から成る統合評価指標とした。なお、神経心理学的状態の評価者は、患者の受けている治療プロトコルについて、知らされていなかった。統合アウトカム、6ヵ月死亡率、ICU滞在日数は両群で同等　結果、主要アウトカムについては、頭蓋内圧モニタリング群のスコアが56に対し、画像・臨床診断群は53と、両群で有意差はなかった（p＝0.49）。　また6ヵ月死亡率も、頭蓋内圧モニタリング群39％に対し、画像・臨床診断群は41％と両群で同等だった（p＝0.60）。ICUでの脳に特化した治療日数は、画像・臨床診断群が頭蓋内圧モニタリング群に比べ有意に長かったものの（4.8日対3.4日、p＝0.002）、ICU滞在日数の中央値は頭蓋内圧モニタリング群が12日間、画像・臨床診断群が9日間と、有意差はなかった（p＝0.25）。　重度有害事象の発症率についても、両群で同等だった。

　がんによる疾病負担は世界のどの地域でも重く、深刻なものであることが、国際がん研究機関（IARC、フランス・リヨン市）のIsabelle Soerjomataram氏らの調査で明らかとなった。2008年、世界で760万人ががんで死亡した。保健医療計画の立案には、致死的および非致死的ながんのアウトカムを考慮した国別の比較を要するが、これには障害調整生命年（disability-adjusted life-years：DALY）が有用な指標になるという。Lancet誌2012年11月24日号（オンライン版2012年10月16日号）掲載の報告。DALYに基づく疾病負担を国別、地域別に比較　研究グループは、2008年のがんによるDALYを算定することで、その疾病負担の評価を行った。　DALYは、疾病、障害、早世によって失われた健康的な生活の年数を表し、総合的な疾病負担の指標として有用とされる。DALYは、損失生存年数（years of life lost：YLL、死亡が早まることで失われた年数）と、障害生存年数（years lived with disability：YLD、障害によって失われた健康的な生活の年数）の和で表される。　主にがん登録から得た地域住民ベースのデータ（罹患率、死亡率、余命、罹患期間、発症時および死亡時の年齢、治療率、合併症発生率、治癒率など）を用いてYLLおよびYLDを算出した。　世界12地域、184ヵ国について、27のがん種のYLLとYLDからDALYを推算した。国連開発計画の定義による人間開発指数［human development index：HDI、人間開発の3つの因子（余命、教育、国内総生産）による複合指標］に基づいて各国を4つのカテゴリー（超高、高、中、低）に分け、各カテゴリー別のDALYを解析し、国別、地域別の比較を行った。全疾病負担の90％以上がYLLで、HDIが低い国でYLLが高い　2008年に全世界で、1億6,930万年の健康的な生活が、がんによって失われたと推算された。全DALYに最も寄与した主ながん種は、大腸がん、肺がん、乳がん、前立腺がんで、この傾向は世界のほとんどの地域で同様であり、それぞれががんによる全疾病負担の18〜50％を占めた。　感染関連がん（肝、胃、子宮頸部）による疾病負担のさらなる増大が、サハラ砂漠以南のアフリカで25％、東アジアでは27％に及ぶと推計された。　国や地域で、DALYに占めるがん種の割合などには大きな違いがみられたが、どの国でも全がん種についてYLLが重要な要素であり、全疾病負担の90％以上に達していた。一方、人的資源が乏しい国は、豊富な国に比べDALYに占めるYLLの割合が高かった。　著者は、「世界のどの地域でも、がんによって失われた年齢調整DALYは大きなものであった」と結論づけ、「YLLはHDIが高い国よりも低い国で大きかったことから、診断後の予後の大きな隔差は、人間開発の程度と関連することが示唆される。それゆえ、人的資源の少ない国では、がん診療の根本的な改善が必要である」と指摘する。

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、CETP阻害薬によるHDL-C増加が心血管イベント抑制に及ぼす効果について報じたが、この発表に対する吉岡 成人氏(NTT東日本札幌病院 内科診療部長)のコメントを得たため合わせて掲載する。吉岡 成人氏(NTT東日本札幌病院 内科診療部長)のコメント　コレステロール・エステル転送蛋白(CETP)は、末梢組織から受け取ったHDL-コレステロール（HDL-C）のコレステロール・エステルをVLDL、LDLに転送し、コレステロールをリサイクル（再利用）するという重要な役割を担っている蛋白である。そのため、CETPを阻害することでHDL-Cへのトリグリセリド転送やLDLへのコレステロール転送を抑制し、HDL-Cの増加やLDL-Cの減少をもたらすことが考えられ、CETP阻害薬がポストスタチンの一翼を担う脂質治療薬として期待されている。　CETP阻害薬としては、ファイザー、JT(ロッシュとの共同開発)、メルク、リリーの各社がトルセトラピブ（torcetrapib）、ダルセトラピブ（dalcetrapib）、アナセトラピブ（anacetrapib）、エヴァセトラピブ（evacetrapib）をそれぞれ開発している。しかし、トルセプトラピブは5mmHg程度の血圧上昇と心血管イベントと総死亡の増加のため臨床第III相試験が中止され、ダルセトラピブについても45歳以上の安定した急性冠症候群（ACS）患者を対象とした第III相試験(dal-OUTCOMES試験)では効果が不十分として2012年6月に中止されている。　今回の報告はdal-OUTCOMESの最終報告であるが、スタチンやアスピリン、抗血小板薬、レニン・アンジオテンシン系阻害薬によって十分に治療されている患者では、CETP阻害によってHDL-Cを増加させ、脂質プロフィールが改善しても、そのことによる相加的な効果はないことが確認されたといえる。